DERM/8 Arthropoda Scabies, pediculosis pubis (phthiriasis)

Transkript

1 Programy kvality a standardy léčebných postupů Kožní str. 1 Scabies, pediculosis pubis (phthiriasis) (STD sexually transmitted diseases) Standard efektivní léčebné péče A. Identifikační údaje Autor: Editor: Verze provedení: Za zpracování a další aktualizaci doporučeného postupu odpovídá: Autorská doména: prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc. MUDr. Aleš Bourek, PhDr. Miroslav Bílek Verze pro projekt měření výkonnosti zdravotní péče Národní rada pro medicínské standardy ČR NRMS prof. MUDr. Vladimír Resl, CSc. Kdo péči poskytuje: Dominantní obor: dermatovenerologie Další obory: praktické lékařství, gynekologie, urologie, interna, neurologie, oční lékařství, psychiatrie Odbornosti (dle číselníku VZP): 404, 001, 603, 706, 101, 705, 305 Komu je péče poskytována: Poznámka: Pacienti se scabies, pediculosis pubis Standard není v konečné verzi a bude upravován na základě připomínek dalších odborníků a Národní rady pro medicínské standardy. Práce vznikla za podpory grantu IGA MZ ČR NO/

2 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 2 Kožní B. Věcný rámec standardu B1. Vymezení věcného rámce standardu Definice onemocnění Etiologie-Epidemiologie Klinika Scabies Definice onemocnění: Svrab je poměrně časté nakažlivé parazitární onemocnění kůže, přenosné také pohlavním stykem. Etiologie-Epidemiologie: Je způsobeno Sarcoptes (Acarus) scabiei, samička délky asi 0,3 mm ryje chodbičky v rohové vrstvě 0,5 2 cm dlouhé, sameček o třetinu menší žije většinou na povrchu kůže. Živí se tkáňovým mokem. Vývojový cyklus z vajíčka přes šestinohou larvu a osminohou nymfu trvá dní. Přenos se děje většinou tělesným kontaktem (často zjišťujeme podezřelou soulož), ale též nepřímo prádlem, pokrývkami v hotelích, noclehárnách. Zvýšený výskyt nemoci nastává v dobách sníženého hygienického standardu (války), ale pozorují se i po létech opakované cykly zvýšené incidence. Inkubační doba je dní. Klinika: Většinou nalézáme světlečervené, drobné papulky obvykle dvě blízko sebe v místech jemné a tenké kůže, (meziprstí, předloktí, přední axilární řasy, areola mammae, okolí pupku, hýždě, penis, labia). U dospělých je nalézáme jen vzácně v horní části zad, na šíji, na obličeji, dlaních, ploskách a ve kštici. Chodbičky vidíme zřídka. Nemoc intenzivně svědí, zvláště po zahřátí v lůžku. Vlivem škrábání dochází záhy k sekundární impetiginizaci. Často se setkáváme i s projevy urtikariálními, ekzematózními, případně s perzistujícími papulami až hrboly (nodozitami). Rozeznáváme tedy klasický scabies papulosa, s. abortiva (u čistotných lidí s minimem příznaků), s. impetiginisata (s folikulitidami, furunkly, impetigem, ev. i ekthymaty), s. eczematisata, vzniklou buď senzibilizací na zákožku nebo vlivem použitých léčebných prostředků. Zvláštní formou je scabies norvegica seu crustosa, popisovaný u osob duševně nemocných, kachektických, léčených imunosupresivy a nově uváděná u AIDS. Projevuje se zánětlivou infiltrací kůže s navrstvenými krustami barvy špinavě šedé nebo zelenošedé. Změny jsou i na kůži hlavy a zad. Obraz může mít až příznaky erytrodermie. Diagnostické rozpaky mohou působit perzistující papuly nebo hrboly, které mohou být alergickou reakcí na antigeny zákožky či trusu. Definice Pediculosis pubis (muňky) Phtiriasis Definice onemocnění: Parazitární svědivé onemocnění ochlupené kůže.

3 Programy kvality a standardy léčebných postupů Kožní str. 3 Etiologie-Epidemiologie: Nákaza je vyvolána vší ohanbí (Pediculus pubis). Parazit sedí u folikulu, hnidy klade na silnější chlupy. Inkubace je asi 30 dní. Šíří se téměř výhradně při sexuálním styku. Záchytnost činí asi 10 % výskytu kapavky a muňky jsou asi 5krát častější než čerstvá syfilis. Klinika: Příznakem je svědění, někdy malé. Veš postihuje hlavně mons pubis, méně axily, obočí, vousy a řasy. U zarostlých mužů se může rozšířit po celém těle. V pubické krajině zjišťujeme někdy drobné hemoragické skvrny (maculae coeruleae), které vznikají přeměnou hemoglobinu působením fermentů slinných žláz vší. Diagnóza: Muňky i hnidy jsou viditelné pouhým okem nebo lépe lupou. Etiologie-Epidemiologie Klinika Diagnóza B3. Kvalifikační předpoklady Kvalifikace instituce (viz DERM/1) Personální předpoklady (viz DERM/1) Technické předpoklady (viz DERM/1) Kvalifikační předpoklady C. Proces péče (viz vývojový diagram DERM/1) C1. Vstupní podmínky procesu péče Základní diagnostický postup u scabies a phthiriasis (při podezření na další STD se rozšíří podle DERM/1 STD) klinické vyšetření (eventuálně lupou), odběr biologického materiálu k mikroskopickému, eventuálně sérologickému vyšetření (HIV?), eventuálně imunologické vyšetření, vyžaduje-li to klinický obraz, zákožku, nymfy nebo vejce zjistíme mikroskopicky z materiálu získaného seškrábnutím povrchu kůže skalpelem s použitím minerálního oleje nebo louhovým preparátem (vhodné je vyšetření zpod nehtů), doporučuje se serologické vyšetření na syfilis, zároveň s odběrem na HIV protilátky. Základní diagnostický postup

4 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 4 Kožní C2. Vlastní proces péče Hospitalizace Hlavní zásada léčby Scabies Phthiriasis Obecné zásady léčby Léčebný postup Hospitalizace nemocného: přichází v úvahu u těžších impetiginizovaných forem nebo diagnosticky nejasných onemocnění, je vhodná při recidivách u partnerů, v rodinách, z epidemiologických důvodů ve veřejných sociálních či zdravotních zařízeních, následuje pochybném postupu nebo nedodržování zásad léčby. Hlavní zásada léčby: Léčíme sexuální partnery a všechny kontakty a zdroje současně! Ošetřujeme celý povrch těla! Scabies: Hlavní zásadou je léčení všech osob, které s nemocným přišly do styku současně. Má předcházet očistná koupel s odstraněním strupů, a pak aplikace místního léku důsledně na celé tělo mimo obličej. Účinnou látkou je hexachlorcyklohexan v l% krému, emulzi či v lotiu (Skabicid, Lindan, Jacutin). Látka se nechá působit hod. Následuje horká koupel a výměna veškerého osobního i ložního prádla. Kúru je možno opakovat za 8 dní. Použití je kontraindikováno u gravidních a kojících žen a malých dětí.v tomto případě nutno aplikovat 10 20% sirnou mast. Jestliže se zbytečně léčba opakuje, může dojít k podráždění a přesušení pokožky, což se mnohdy interpretuje jako recidiva či nesprávný postup léčby. Proto v tomto případě užíváme indiferentních krémů a při impetiginizaci antibakteriálních prostředků. Phthiriasis: Místní aplikace krémů, lotií nebo šamponů s obsahem hexachlorcyklohexanu (Skabicid, Lindan), DDT (Nerakain), případně 5 10% xylol. vazelínu. Rovněž je možné použít Orthosan a Difusil. Léčení se má opakovat po 4 5 dnech a současně je nutno léčit sexuální partnery. Podléhá hlášení! Upraven navíc zvláštním metodickým pokynem České dermatovenerologické společnosti s přihlédnutím k doporučením WHO. Obecné zásady léčby: dbát na řádný postup léčby, volit přiměřené prostředky stavu i věku pacienta, počítat s možnou rezistencí přípravků, nezaměňovat podrážděnou nebo ekzematizovanou či impetiginizovanou pokožku s recidivou onemocnění.

5 Programy kvality a standardy léčebných postupů Kožní str. 5 C3. Podmínky ukončení procesu péče Po skončené léčbě se provádí klinická kontrola. Dobu zákazu pohlavního styku a kontaktu osob určí lékař na základě zjištění neinfekčnosti a vyloučením jiných STD. Definování stavu, ve kterém by se měl pacient nacházet na výstupu Individuální výsledky: Stavy, které doprovázejí těžká celková onemocnění (imunodeficience) se léčí svízelněji, ale při dodržení všech zásad léčby se zdaří zcela vyléčit. Časté jsou recidivy i reinfekce. Obecné výsledky a kritéria vedoucí k omezení nemocnosti viz gudelines STD. Podmínky ukončení procesu péče Výsledky výstupní kritéria D. Výsledky kritéria a indikátory kvality péče Měření průběhu procesu a výsledku dekomponovanými kritérii a indikátory Zásady depistážní práce: dodržet obecná pravidla depistáže, zjištění kontaktů a zdrojů je rovněž důležité. Zásady dispenzární péče: nemocní jsou dispenzarizováni po dobu léčení a kontrolního vyšetření, dobu zákazu pohlavního styku určí lékař na základě zjištění neinfekčnosti a vyloučením jiných STD, spolupráce s dermatovenerologickým oddělením nemocnice, případně laboratořemi, mezioborová spolupráce. Před léčbou a 3 měsíce po léčbě se doporučuje u fertilních osob sérologické vyšetření na syfilis, zároveň s odběrem na HIV protilátky. Při negativním kontrolním klinickém, laboratorním a sérologickém vyšetření je pacient vyřazen z evidence za 4 měsíce od infekce, tj. po získání negativních sérologických vyšetření (syfilis, HIV). Zásady depistážní práce Zásady dispenzární péče E. Odkazy na literaturu (viz DERM/1)

6 Programy kvality a standardy léčebných postupů str. 6 Kožní