Pediatrie 7 8/14. Ošetřovatelské školy slaví letos sto let od svého zřízení. Resuscitace v dětském věku

Transkript

1 7 8/14 červenec srpen 2014 / ročník X Kč, 2,90 / Odborný časopis pro ošetřovatelství a ostatní zdravotnické profese Odborné téma Pediatrie s. 6 / Výročí Ošetřovatelské školy slaví letos sto let od svého zřízení s. 8 / Odborné téma Resuscitace v dětském věku s. 27 / Výzkumné sdělení Hodnocení kvality poskytované péče v porodnicích Pardubického kraje s. 38 / Z konferencí Výzkum odhalil nedostatky ve výživě dětí. Pomoci by mohlo nutriční programování časopis obsahuje recenzované články

2 48

3 editorial florence 7 8/14 1 Historie je nejlepší učitelkou s obzvlášť nepozornými žáky (Indira Gándhí) Neuplyne snad rok, aby na něj nepřipadalo nějaké významné výročí. Ani ten letošní není výjimkou. V lednu uplynulo 30 let od první úspěšné transplantace srdce v IKEM, v březnu 75 let od okupace našeho území německými nacistickými vojsky, v dubnu jsme oslavili 15 let v NATO, v červenci uplyne sto let od chvíle, kdy Rakousko-Uhersko vyhlásilo válku Srbsku, čímž odstartovalo první světovou válku, a v listopadu u nás vyvrcholí oslavy pětadvaceti let od pádu komunismu. Ovšem ne všechny události, jejichž výročí letos slavíme, jsou dostatečně připomínány a oslavovány, ačkoli jejich dopad cítíme dodnes. Například nebýt zavedení Všeobecného školního řádu v prosinci roku 1774 panovnicí Marií Terezií, který nařídil povinnou školní docházku pro děti od 6 do 12 let, možná byste si dnes tyto řádky ani nepřečetli. A nebýt nařízení rakouského ministerstva vnitra č. 139 z 25. června 1914 o profesionálním ošetřovatelství, kdo ví, jak by to dnes u nás s ošetřovatelstvím vypadalo. Právě díky tomuto nařízení se totiž na území Rakouska-Uherska, pod které spadaly i naše země, započalo se systematickým vzděláváním ošetřovatelek nemocných. Které školy vznikly jako první, co všechno musely uchazečky o vzdělání ošetřovatelky splňovat a jak vypadala jejich výuka, se dočtete v tomto letním dvojčísle našeho časopisu. Další článek věnovaný počátkům ošetřovatelských škol u nás naleznete i na našich webových stránkách v rubrice Florence plus. A protože prázdniny, které právě začínají, jsou neodmyslitelně spjaté s dětmi, rozhodli jsme se toto číslo věnovat právě jejich zdraví. Na následujících stránkách se proto mj. dočtete, jak se má provádět resuscitace u dětí, na kazuistice osmiletého chlapce se dozvíte, jaké jsou v krajní nouzi klíčové intervence sester, když je pacient ohrožen anafylaktickou reakcí, nebo jaký vliv má plavání na zdraví kojenců a batolat. Nechybějí samozřejmě ani články z praxe tentokrát se s námi kolegyně ze Slovenska podělí o první výsledky fungování jednoho ze dvou nových specializačních studijních programů na Prešovské univerzitě v Prešově. V rubrice nazvané Zprávy našich partnerů/z konferencí se zase dočtete mj. o tom, jak vypadaly letošní oslavy Dne ošetřovatelství, které každoročně pořádá Česká asociace sester a které se letos konaly v Brně. Je toho zkrátka hodně, co jsme pro vás připravili, a tak doufám, že vám následující stránky přinesou nejen nové poznatky využitelné v praxi, ale že vám třeba i zpříjemní nadcházející dovolenou. Přeji vám krásné čtení a pohodové léto. A chystáte-li se o prázdninách cestovat, pak mějte na paměti slova Susan Heller: Když se chystáte na cestu, připravte si všechno potřebné šatstvo a peníze. S sebou pak vezměte polovinu šatstva a dvakrát více peněz. Přeji vám krásnou dovolenou. florence Hledáte konkrétní článek? K bleskové orientaci vám pomohou naše webové stránky Najdete tu i rejstříky všech vydaných čísel. Více odborných článků najdete na webu v rubrice Florence + Florence je také na facebooku. Přidejte se k nám! Magda Hettnerová, šéfredaktorka magda.hettnerova@ambitmedia.cz

4 2 obsah florence 7 8/14 téma čísla Pediatrie Pediatrie neboli dětské lékařství je obor vnitřního lékařství, který se zabývá péčí o zdraví kojenců, dětí a mladistvých. Léčba dětí a dospělých se od sebe v mnoha ohledech liší. Menší tělo kojenců a novorozeňat se fyziologicky podstatně liší od těla dospělého člověka. Pediatři si také musejí více všímat vrozených a vývojových vad či genetických odlišností. 8 1 / Editorial 3 / Seriál / právo Nový občanský zákoník V: Odpovědnost za škodu 6 / Výročí Ošetřovatelské školy slaví letos sto let od svého zřízení Odborné téma Pediatrie 8 / Resuscitace v dětském věku 11 / Jak plavání ovlivňuje zdraví kojenců a batolat? 15 / Kľúčové intervencie sestier pri ohrození života pacienta anafylaktickou reakciou v krajnej núdzi 19 / Úloha pediatra při hubnutí dětí z dalšího obsahu Výročí Ošetřovatelské školy slaví letos sto let od svého zřízení 6 Jak plavání ovlivňuje zdraví kojenců a batolat? 11 Recenzované články Přehledová studie 21 / Význam dĺžky dojčenia v prevencii chorôb u dieťaťa Výzkumné sdělení 24 / Péče porodní asistentky o šestinedělky v domácím prostředí jako prevence zdravotních komplikací žen v šestinedělí Výzkumné sdělení 27 / Hodnocení kvality poskytované péče v porodnicích Pardubického kraje Praxe 30 / Prvé absolventky nového špecializačného študijného programu v Prešove Motivace studentů nezdravotníků ke studiu ošetřovatelství Výzkum odhalil nedostatky ve výživě nejmenších dětí. Pomoci by mohlo nutriční programování Ročník X., číslo 7 8, červenec srpen 2014 Redakční uzávěrka pro toto číslo: Foto na titulní straně: Profimedia fota: profimedia, archiv Mgr. Lucie Pohanové, AHMP, Nutricia a. s. 32 / Pro školy Motivace studentů nezdravotníků ke studiu ošetřovatelství 34 / Nové knihy Zprávy našich partnerů / Z konferencí 36 / Klinické aspekty sesterské péče u dialyzovaných pacientů 37 / XV. volební konference pneumologické sekce ČAS 38 / Výzkum odhalil nedostatky ve výživě nejmenších dětí. Pomoci by mohlo nutriční programování 40 / Den zdravé nemocnice přilákal do ÚVN dvě stovky lidí 40 / Šťastný úsměv pomáhá rodičům i dětem s rozštěpem 41 / K svátku popřáli sestrám v Brně i Romeo s Julií 42 / Public relation Zdravotnické oděvy kolekce Care společnosti Altreva přinášejí řadu inovací 44 / Personální inzerce 44 / Lekce angličtiny

5 3 seriál / právo text: Mgr. et Mgr. Eva Prošková, Ústav veřejného zdravotnictví a zdravotnického práva, 1. lékařská fakulta UK Nový občanský zákoník V: Odpovědnost za škodu Nový občanský zákoník podstatně mění i civilní odpovědnost za škodu. Odpovědnost za škodu je institutem soukromého práva, jehož účelem je odstranění, kompenzování či alespoň zmírnění újmy majetkového i nemajetkového charakteru, kterou poškozený utrpěl v důsledku zaviněného protiprávního jednání škůdce (subjektivní odpovědnost), nebo ve zvláštních případech, kdy zákonodárce považoval za potřebné zlepšit postavení poškozeného tím, že nemusí prokazovat zavinění a protiprávní jednání škůdce (objektivní odpovědnost). Nárok u soudu ve všech případech civilní odpovědnosti uplatňuje poškozený, pokud je škoda způsobena trestným činem, může tak učinit i v rámci trestního řízení (tzv. adhezní řízení). Bez aktivity poškozeného nelze škůdce vést k odpovědnosti, výjimkou je pouze aktivita zákonných zástupců poškozeného a dále institut postmortální ochrany osobnosti, který je podstatným způsobem rozšířen. Důkazní břemeno nese poškozený, pokud zákon výslovně nestanoví jinak. Mezi nejpodstatnější změny nové právní úpravy ve vztahu ke zdravotnictví patří zpřesnění uplatnění náhrady nemajetkové újmy, zmírnění objektivní odpovědnosti za škodu způsobenou použitou věcí, avšak na druhou stranu i zavedení některých nových případů objektivní odpovědnosti zejména odpovědnosti za nesprávnou odbornou radu. Výraznou změnou je i zrušení stanovených částek za způsobenou újmu na životě, bolestném a snížení společenského uplatnění právními předpisy a ponechání stanovení výše odškodnění nemajetkové újmy na úvaze soudu podle zásad stanovených zákonem. Dlužno ovšem podotknout, že změna není tak výrazná, jak se jeví na první pohled, a to jednak vzhledem k tomu, že soudy se již za účinnosti staré právní úpravy překračovaly stanovené částky (a to několikanásobně), dále proto že u nemajetkové osobnostní újmy žádné limity zákon nestanovoval, a byla tak i dosud na úvaze soudu, a v neposlední řadě proto, že Nejvyšší soud veden snahou o posílení právní jistoty vydal metodiku, podle které lze určit náhradu nemajetkové újmy na zdraví. (1) Odpovědnost za škodu je podle pojetí nového občanského zákoníku (dále NOZ) tzv. civilním deliktem a nalezneme ji v hlavě III Závazky z deliktů. Odpovědnost za škodu upravuje NOZ v přibližně dvojnásobném počtu ustanovení oproti dosavadní právní úpravě ( ). V následujících dílech tohoto seriálu se zaměříme na změny proti současnému stavu, a to zejména ve vztahu k poskytování zdravotní péče. Vznik a rozsah odpovědnosti Odpovědnost za škodu vzniká porušením zákona, dobrých mravů nebo smlouvy, nejde-li o zvláštní případy objektivní odpovědnosti. Charakter zvláštní odpovědnosti bez zavinění má i odpovědnost ze smlouvy. Odpovědnosti se nelze zprostit jednostranným prohlášením. Nepřihlíží se ani k smluvním ujednáním, kterými by někdo chtěl předem vyloučit či omezit náhradu újmy na přirozených právech člověka, škody způsobené úmyslně nebo z hrubé nedbalosti, nepřihlíží se ani k ujednáním, která omezují právo slabší strany na náhradu jakékoli újmy nebo která se odchylují od těch ustanovení zákona, jimiž je chráněno právo slabší strany. Jak již bylo řečeno v první části tohoto seriálu, za slabší stranu se považuje i pacient. Kromě povinností, které stanovuje jak NOZ, tak jiné zákony (např. zákon o zdravotních službách), NOZ obdobně jako předchozí OZ koncipuje tzv. obecnou prevenční povinnost, tedy povinnost každého počínat si tak, aby nedošlo k nedůvodné újmě na svobodě, životě, zdraví nebo vlastnictví jiného, kterou však v souladu s judikaturou výslovně zužuje na případy, kdy tak vyžadují okolnosti případu nebo zvyklosti soukromého života. Zákon tedy vyžaduje běžnou míru opatrnosti, tedy povinnost chovat se obvyklým způsobem, přičemž NOZ v 4 výslovně zakotvuje vyvratitelnou domněnku schopností průměrného člověka, tedy jak běžné schopnosti, tak i běžné znalosti. Z toho plyne, že každý má právo očekávat, že se každý bude chovat, jako by měl průměrný rozum, průměrnou pečlivost a byl průměrně opatrný, pokud není zřejmé, že věděl, musel vědět o snížených schopnostech konkrétního člověka. NOZ již nerozlišuje nedbalost na vědomou a nevědomou. Pokud je však s nějakým následkem spojena vědomost, definuje ji tak, že jde o vědomost, jakou si důvodně osvojí osoba případu znalá při zvážení okolností, které jí musely být v jejím postavení zřejmé. ( 4 odst. 2) Není tedy relevantní, zda je skutečně subjektivně znala, ale že je objektivně znát musela, tedy její nevědomost se zakládá na hrubé nedbalosti.

6 4 florence 7 8/14 seriál / právo Zároveň však v souladu s právní teorií a judikaturou výslovně zakotvuje i tzv. zvláštní povinnost aktivně zabránit škodě pro ty, kdo vytvořili nebezpečnou situaci nebo nad ní mají kontrolu, anebo odůvodňuje-li to povaha poměru mezi osobami. Půjde tedy například o odpovědnost sestry vůči pacientovi, vůči němuž použila omezující prostředky, ale i odpovědnost sester při péči o pacienty, jejichž bezmocnost nezpůsobily, ale převzaly péči o ně, anebo o odpovědnost rodiče za to, že zavolá lékařskou pomoc svému nemocnému dítěti. Tyto osoby mají nejen povinnost počínat si opatrně, ale i povinnost aktivně škodě zabraňovat jsou tedy odpovědné i za nekonání, jelikož mají zvláštní povinnost konat. Zcela novou povinností je aktivně zabránit škodě v případě, že ji lze odvrátit snadno vzhledem k možnostem a schopnostem svědka hrozící škody, pokud taková osoba zároveň ví nebo musí vědět, že hrozící závažností zjevně převyšuje, co je třeba k zákroku vynaložit. NOZ již nedefinuje formy zavinění, pokud jde o definice úmyslu, je tedy nutné odkázat na trestní zákoník. Obdobně jako dosavadní zákon však stanovuje domněnku nedbalosti, tedy obrací důkazní břemeno v případě porušení zákonné povinnosti je na škůdci, aby prokázal, že škodu nezavinil, pokud se poškozenému podaří prokázat, že se škoda stala, že se stala v příčinné souvislosti porušení právní povinnosti, a výši újmy. Zároveň však nově stanovuje, že nedbale škůdce jedná tehdy, když nejedná tak, jak lze od osoby průměrných vlastností v soukromém styku důvodně očekávat, pokud jde o osobu běžnou, laickou. Přísnější definice nedbalosti je však u odborníků, respektive osob, které se za ně vydávají, tedy v případech, kdy dá škůdce najevo zvláštní znalost, dovednost nebo pečlivost, nebo zaváže-li se k činnosti, k níž je zvláštní znalosti, dovednosti nebo pečlivosti zapotřebí, a neuplatní-li tyto zvláštní vlastnosti. Obdobně i 5 stanovuje, že taková osoba dává najevo, že je schopna jednat se znalostí a pečlivostí, která je s jeho povoláním nebo stavem spojena. Každá sestra je tedy povinna jednat tak, jak lze od běžné, řádně vzdělané sestry očekávat, sestra specialistka je pak povinna jednat tak, jak lze očekávat od osoby s takovými specifickými znalostmi a dovednostmi, a to i v jejím soukromém životě, pokud své zvláštní znalosti vyplývající z profese dala najevo samotná skutečnost prezentace toho, že je odborníkem, zakládá dobrou víru druhé strany v její schopnosti a k její tíži jdou případné nedostatky v jejích odborných znalostech. I na osobu, která odborníkem vůbec není, se vztahují stejné nároky. Zvýšení nároků se však neprojevuje pouze vyššími požadavky na kvalitu jednání, tedy jednání, které lze rozumně očekávat od řádné sestry či řádného fyzioterapeuta v souladu s pravidly příslušného oboru, ale též tím, že náhradu škody způsobené těmito osobami není přípustné snížit ( 2953 odst. 2). Povinnost zakročit proti hrozící újmě má i osoba, které újma hrozí; nezakročí-li, je odpovědná za tu část újmy, které mohla zabránit. Půjde např. o pacienta, který nedbá pokynů ošetřujícího zdravotnického pracovníka či obecně známých preventivních opatření k ochraně zdraví. Tak jako dosud je za škodu odpovědná osoba, která použila při své činnosti zmocněnce, zaměstnance nebo jiného pomocníka. Typicky půjde o vztah zaměstnavatele a zaměstnance, přičemž zaměstnavatel má vůči svému zaměstnanci v případě zaviněné škody právo regresu ve výši limitované zákoníkem práce. Pomocníkem však mohou být i případy jiné, např. činnost studentů, dobrovolníků, neformálních pomocníků. NOZ však výslovně formuluje výjimku pro osoby, které se výslovně zavázaly činnost provést samostatně; za takové osoby ručí ten, kdo činnost provádí (tedy např. poskytovatel zdravotní péče), pouze tehdy, když je nepečlivě vybral či na ně nedostatečně dohlížel. Pokud škodu způsobilo společně více osob, odpovídají stejně jako doposud všichni škůdci společně a nerozdílně (solidárně), poškozený může tedy celou částku vymáhat od kteréhokoli z nich a je na škůdcích, aby se mezi sebou vypořádali podle své účasti na jejím vzniku. Výjimkou je možnost soudu v případech zvláštního zřetele hodných rozhodnout o povinnosti škůdce uhradit škodu podle své účasti na škodlivém následku. Porušením dobrých mravů odpovědnost za škodu nevzniká vždy, ale jako dosud pouze tehdy, je-li toto porušení úmyslné. Nově NOZ rozlišuje případ, kdy by porušení dobrých mravů bylo zároveň právem škůdce (šikanózní výkon práva) v tomto případě vzniká odpovědnost za škodu pouze tehdy, kdy by škůdce svým jednáním nesledoval primárně uplatnění svého práva, ale jeho hlavním motivem by bylo poškození práv pacienta. S tím koresponduje i povinnost každého jednat poctivě ( 6 odst. 1), přičemž NOZ zakotvuje vyvratitelnou právní domněnku poctivosti a dobré víry ( 7) a odejmutí právní ochrany zjevnému zneužití práva ( 8). Bez větších změn zůstávají okolnosti vylučující protiprávnost, z nichž NOZ výslovně upravuje nutnou obranu, krajní nouzi a svépomoc ( 14), a to způsobem obdobným dosavadní právní úpravě. Novinkou je však výslovná povinnost přihlédnout i k omluvitelnému vzrušení mysli toho, kdo odvracel útok nebo jiné nebezpečí, jinak řečeno soud musí přihlédnout k tomu, že osoba v takové výjimečné situaci může vyhodnotit okolnosti pod tlakem nouze ne zcela přesně. Odpovědnost za škodu způsobenou ne zcela svéprávnou osobu zůstává bez větších změn, tak jako doposud nahradí škodu taková osoba pouze tehdy, pokud byla způsobilá ovládnout své jednání a posoudit jeho následky. Nově je však doplněno, že poškozenému náleží náhrada škody i tehdy, nebránil-li se škůdci ze šetrnosti k němu. Zcela nová je možnost přiznat náhradu újmy i za škodu způsobenou takovou osobou, která nebyla způsobilá ovládnout své jednání a posoudit jeho následky, je-li to spravedlivé se zřetelem k majetkovým poměrům škůdce a poškozeného. Bude tomu tak zejména tehdy, neodpovídal-li by za nezpůsobilé dítě nebo osobu s duševní poruchou nikdo, protože nikdo nezanedbal náležitý dohled, avšak vzhledem k majetkovým poměrům škůdce a poškozeného by takové řešení neodpovídalo zásadám spravedlnosti. V příštím díle se dočtete pokračování této rozsáhlé problematiky konkrétně o zvláštních případech odpovědnosti, způsobu a rozsahu náhrady újmy a promlčení ns_web.nsf/metodika

7 Inzerce 5 Wobenzym dlouhodobá pomoc proti opakovaným vaginálním mykózám V první fázi projektu byl sledován v 7 ambulantních centrech ( ) počet recidiv vaginální mykózy (VM) u 62 žen, kterým byl ke standardní antimykotické léčbě přidán Wobenzym (2x8 drg. denně po dobu 10 týdnů). Průměrný počet recidiv VVK: V prvním roce po zahájení desetitýdenní léčby Wobenzymem poklesl průměrný počet opakování ze 4,4 v roce před léčbou na 0,5 mykózy na 1 pacientku za rok po léčbě. Jedná se o pokles o 88%. Ke zlepšení došlo u všech sledovaných žen. Téměř dvě třetiny z nich neměly mykózu v roce po léčbě ani jednou. Ve druhé fázi projektu ( 2012) bylo zjišťováno, zda tento příznivý efekt léčby Wobenzymem přetrval i v následujících třech letech. Bylo zjištěno, že počet opakování vaginálních mykóz u žen v tomto období zůstal v porovnání s rokem před podpůrnou léčbou Wobenzymem nadále velmi nízký (0,91; 0,57; 0,52 proti 4,4 před léčbou) i přes to, že řada sledovaných žen v tomto období otěhotněla (těhotenství výrazně podporuje vznik mykóz). Průměrný počet opakování vaginálních mykóz / pac./ rok ,41 0,5 0,91 0,57 0,52 0 rok před léčbou 1.rok 2.rok 3.rok 4.rok Závěr: 10 týdnů trvající podávání léku Wobenzymu ženám s recidivující vulvovaginální kandidózou statisticky významně snížilo počet opakování tohoto onemocnění nejen po dobu jednoho roku od začátku užívání, ale i v následujících 3 letech, kdy již Wobenzym neužívaly. Unzeitig V et al. Systémová enzymoterapie v léčbě recidivující vulvovaginální kandidózy. Čes. Gynek., 2013, 78, č. 2, s Zkrácená informace o přípravku: S: pancreatinum 300 Protease Ph. Eur.-j., trypsinum 360 F.I.P.-j., chymotrypsinum 300 F.I.P.-j., bromelaina 225 F.I.P.-j., papainum 90 F.I.P.-j., amylasum 50 F.I.P.-j., lipasum 34 F.I.P.-j., rutosidum trihydricum 50 mg. Celková proteolytická aktivita: 570 F.I.P.-j., celková amylolytická aktivita: 4030 F.I.P.-j., celková lipolytická aktivita: 4525 F.I.P.-j. v 1 enterosolventní tabletě. IS: Jiná léčiva pro poruchy muskuloskeletálního systému, enzymy. I: Jako alternativa k dosud užívaným postupům poúrazové otoky, lymfedém, fibrocystická mastopatie. Jako podpůrná léčba některé pooperační stavy v chirurgii, záněty povrchových žil, potrombotický syndrom dolních končetin, revmatoidní artritida, revmatismus měkkých tkání, artróza (pokročilá stádia), mnohočetná mozkomíšní skleróza, chronické a recidivující záněty (v oblasti ORL, horních i dolních cest dýchacích, močového a ohlavního ústrojí, trávicí trubice, kůže aj.), jako podpůrná léčba při podávání antibiotik. KI: Přecitlivělost na složky přípravku, situace spojené se zvýšeným sklonem ke krvácení nebo se zvýšenou fibrinolýzou. Před operacemi vzít v úvahu fibrinolytický účinekpřípravku, podávání v těhotenství zvážit. NÚ: Ojediněle změny konzistence, barvy a zápachu stolice, alergické reakce. Při užívání vyšších jednotlivých dávek se mohou objevit pocity plnosti, nadýmání, výjimečně nevolnost. D: Léčba se zahajuje dávkou 3x5 až 3x10 tbl. denně. S ústupem chorobných projevů se dávkování postupně snižuje až na udržovací dávku 3x3 tbl. denně. Při infekčních zánětech nenahrazuje léčbu antibiotiky, ale zvyšuje jejich účinek. Volně prodejný lék. Bez úhrady VZP. Držitel rozhodnutí o registraci: Mucos Pharma GmbH &Co. KG, Německo, reg.č.: 87/322/91-C. Datum po slední revize SPC: Úplné informace o léku jsou k dispozici v Souhrnu údajů o přípravku a na adrese: MUCOS Pharma CZ, s. r. o., Uhříněveská 448, Průhonice, tel.: , mucos@mucos.cz

8 6 výročí text: Mgr. Renata Vytejčková, Ústav ošetřovatelství 3. LF UK v Praze, renatavytejckova@seznam.cz zdroj obrazové dokumentace: Österreichische Nationalbibliothek a AHMP florence 7 8/14 Ošetřovatelské školy slaví letos sto let od svého zřízení Přesně sto let letos uplynulo ode dne, kdy došlo k zásadnímu zvratu v ošetřovatelství ve střední Evropě. Nařízením rakouského ministerstva vnitra o profesionálním ošetřovatelství č. 139 z 25. června 1914 (obr. 1) bylo započato systematické vzdělávání ošetřovatelek nemocných. Tento legislativní dokument dal vzniknout síti ošetřovatelských škol v tehdejším rakouském mocnářství, pod které patřily i české země. Jako první vznikla pětice škol: ošetřovatelská škola při Všeobecné nemocnici ve Vídni, ošetřovatelská škola v Terstu, ošetřovatelská škola Červeného kříže ve Vídni a dvě ošetřovatelské školy při Všeobecné nemocnici v Praze. Byly to Česká ošetřovatelská škola (obr. 2) a Německá ošetřovatelská škola (obr. 3). První ošetřovatelské školy v Praze V Praze existovala ošetřovatelská škola již před vydáním tohoto usnesení. Její činnost trvala od roku 1874 do roku 1881 a byla zřízena při Všeobecné nemocnici. Výuka v ní byla zajištěna pedagogy z pražské univerzity. Byla to vůbec první ošetřovatelská škola na území Rakouska-Uherska. Až legislativní výnos z roku 1914 dal vzniknout následujícím ošetřovatelským školám na našem území. Podmínky zřízení a vedení dvou pražských ošetřovatelských škol jsou zaneseny v dokumentu Zřízení škol k ošetřování nemocných v c. k. všeobecné nemocnici v Praze, který přímo vychází z rakouského ministerského nařízení č. 139/1914. Se státní podporou byla při Všeobecné nemocnici v Praze zřízena škola pražského nemocničního fondu k ošetřování nemocných s českým vyučovacím jazykem (sídlila na adrese Ječná ulice č. 4, Praha II) a s německým vyučovacím jazykem (sídlila na Karlově náměstí č. 30). Obě školy zahájily vyučování v roce Jejich správou byl pověřen ředitel c. k. všeobecné nemocnice v Praze. Hlavním úkolem obou škol bylo ve dvou letech vycvičit ošetřovatelky nemocných zejména pro službu v c. k. všeobecné nemocnici pod vedením vynikajících vyučujících. Nebyly však určeny pouze pro vzdělávání ošetřovatelek pro potřeby Všeobecné nemocnice v Praze. Přijímány do nich byly žačky světského i duchovního stavu, které se chtěly věnovat službě v jiných nemocnicích či jiných odvětvích ošetřovatelského povolání (např. službě terénní, kojeneckým útulkům apod.). Žačky duchovního stavu směly zůstat ve svazku svého řádu, ale světské žákyně musely po dobu studia bydlet na školním internátě. Výnos upravoval podobu internátu tak, aby zařízení vedlo k povznesení ošetřovatelského povolání a domácímu pohodlí žaček (obr. 4). V čele každého internátu stála představená školy, která měla dohlížet na osobnostní rozvoj žaček. Současně s tím byly upraveny i podmínky pro životosprávu a byl ustanoven školní lékař. Uchazečky, které se reversem zavázaly, že po dvouletém výcviku a získání diplomu vstoupí nejméně na tři roky do služby v c. k. všeobecné nemocnici v Praze, měly studium zdarma, spolu se zajištěnou stravou, prádlem, lékařskou službou apod. Ostatním žačkám ubytovaným v internátě byl účtován poplatek v prvním roce studia 70 korun za měsíc. Za žačky mohly být do ošetřovatelské školy přijímány dívky a paní, jež byly rakouskými státními občankami, dokonaly 18. rok svého věku, pokud byly nezletilé, musely doložit souhlas otce nebo poručného úřadu. Dále musely prokázat bezúhonný život, musely být tělesně i duševně způsobilé pro ošetřovatelské povolání a musely úspěšně vychodit měšťanskou školu. Do školy nebyly přijímány uchazečky, které pečovaly o nedospělé dítě a vedly vlastní domácnost. Sestry duchovních řádů se směly ke studiu hlásit pouze se svolením řádových představených. Přijímací zkoušky se skládaly ze dvou částí. Písemná zkouška obsahovala diktát, slohový úkol a dva početní příklady z praktického života. Ústní zkouška měla za cíl zjistit stupeň inteligence uchazečky. Byly preferovány ty uchazečky, které se po ukončení studia dobrovolně hlásily k nejméně tříleté službě při epidemiích a ve válce při ošetřování nemocných a raněných. Po přijímacím řízení byly studentky prozatímně přijaty na tři měsíce během této doby mohly dobrovolně, bez udání důvodu, školu a internát opustit. Poté se přijetí stávalo definitivním. Definitivně přijaté žákyně dostávaly odznak ošetřovatelek nemocných. Studium se skládalo z tzv. roku učebného (teoretického) a z roku zkušebného (praktického). Co se týče vyučovacích hodin, byl (ve 30. letech 20. století) poměr mezi teorií a praxí 1:8 a posléze 1:6. Po dobu učebného roku se žačky nazývaly žákyně ošetřovatelství po uplynutí učebného roku ošetřovatelka na zkoušku. Po prvním roce studia musely žákyně splnit zkoušku, na základě které mohly být připuštěny do roku zkušebného, tudíž k praktickému vyučování. Ošetřovatelky na zkoušku, které splnily kladené podmínky, jevily se zvláště spolehlivými a důvěryhodnými, získaly právo být připuštěny ke státní

9 Obr. 1 / Nařízení rakouského ministerstva vnitra o profesionálním ošetřovatelství č. 139 z 25. června 1914 úvodní strana Obr. 2 / Oficiální označení korespondence České ošetřovatelské školy v Praze Obr. 3 / Oficiální razítko Německé ošetřovatelské školy v Praze Obr. 4 / Společenská místnost internátu České ošetřovatelské školy Obr. 5 / Diplom absolventky z roku 1949 s uvedením příslušného zřizovacího nařízení č. 139/1914 zkoušce diplomové. Diplom opravňoval k užívání titulu diplomovaná ošetřovatelka nemocných. Kromě dvouletého studia měly být zřízeny i teoreticko-praktické pokračovací kurzy pro personál z c. k. všeobecné nemocnice v Praze a z ústavů spojených s ošetřovatelskou školou. Tyto kurzy byly pořádány za účelem připravit frekventantky k diplomové zkoušce i bez nutnosti navštěvovat ošetřovatelskou školu. Ostatní ošetřovatelské školy na našem území Dle uvedeného ministerského výnosu vznikaly ošetřovatelské školy na našem území ještě ve 40. letech 20. století, což dokládají diplomy absolventek (obr. 5). Např. v meziválečném období vyučovalo na našem území dvanáct ošetřovatelských škol. Dle výše zmíněného výnosu byly založeny školy např. v Chomutově (1917), Opavě (1926), Hradci Králové (1935), v Brně, Sirotčí ulici (1936), ve Znojmě (1937), Moravské Ostravě (1937), Kroměříži (1939), v Olomouci (1939), Brně, Černé ulici (1939), v Praze III Ošetřovatelská škola kongregace Mil. Sester sv. Karla Boromejského (1939) a další. Dle sborníku Spolku diplomovaných sester bylo v roce 1947 na území Čech, Moravy a Slezska registrováno 33 ošetřovatelských škol. Závěr Abychom pochopili význam tohoto výnosu, který zásadně posunul prestiž ošetřovatelského povolání, musíme si uvědomit poměry doby, v níž vznikl. Na jedné straně sociální poměry ošetřovatelek v nemocnicích, které v té době pracovaly pouze za stravu a ubytování, které bylo často v pokojích nemocných (sociální a platové poměry ošetřovatelského personálu byly upraveny až vládním nařízením v roce 1927), a naproti tomu životní poměry žaček ošetřovatelských škol. Během jejich studia byl kladen důraz nejen na jejich vzdělávání, ale též na výchovu. Z dostupných archivních materiálů je zřejmé, že snaha o osobnostní a společenský rozvoj žaček byla veliká. Jen kolik finančních prostředků bylo věnováno na nákup zahraničních knih, ladění piana na internátě apod. Málokteré legislativní usnesení proto znamenalo tak zásadní předěl v dějinách středoevropského, potažmo českého ošetřovatelství jako toto nařízení rakouského ministerstva vnitra z 25. června roku Literatura Tento text vznikl za podpory grantu GA UK č Verordnung des Ministers des Innern vom 25. Juni 1914, betreffend die berufsmäßige Krankenpflege. Österreichische Nationalbibliothek, ALEX Historische Rechts- und Gesetzestexte Online 2. Sborník pracovního sjezdu Spolku diplomovaných sester v ČSR, vydáno nákladem Zemské ošetřovatelské školy v Praze, Sbírky fondů, Archiv hlavního města Prahy, Česká státní škola ošetřovatelská Praha II. Ječná 4. Walter I, Seidl E, Kozon V. Wider die Geschichtslosigkeit der Pflege. Wien: ÖGVP Verlag, ISBN Kozon V, Seidl E, Walter I. Geschichte der Pflege Der Blick über die Grenze. Wien: ÖGVP Verlag, ISBN

10 8 resuscitace v dětském věku jak plavání ovlivňuje zdraví kojenců a batolat? kl účové intervencie sestier pri ohrození života pacienta anafylaktickou reakciou Úloha pediatra při hubnutí dětí odborné téma pediatrie foto: Profimedia Resuscitace v dětském věku Ing. Bc. Lucie Lidická Koronární jednotka, Oblastní nemocnice Kladno Podle základní definice je resuscitace soubor intervencí, znalostí a dovedností vedoucí k obnově a udržení základních životních funkcí. Aby byla resuscitace úspěšná, musí být prováděna efektivně, podle pravidel, která se v různých intervalech obnovují a upřesňují. Základní rozdělení resuscitace Základní neodkladná resuscitace (Basic Life Support BLS) znamená kardiopulmonální resuscitaci bez pomůcek s výjimkou protektivních pomůcek, které chrání zachránce. Rozšířená neodkladná resuscitace (Advanced Life support ALS) připojuje v rukách kvalifikovaných zdravotníků další vybavení, což zahrnuje celou řadu elektro- i farmakopostupů, a při úspěchu pokračuje navazující poresuscitační péčí. Příčiny resuscitace V kojeneckém věku jsou nejčastějšími příčinami poruchy základních životních funkcí ucpání dýchacích cest, tonutí, syndrom náhlého úmrtí novorozenců, onemocnění dýchacích cest, sepse a neurologická onemocnění. Po prvním roce života jsou to pak úrazy, které u dětí obecně způsobují více úmrtí než všechny ostatní příčiny v dětském věku dohromady, dále aspirace, infekce a vrozené vývojové vady. U dětí školního věku a adolescentů jsou příčinou selhání životních funkcí úrazy, infekce a intoxikace. Resuscitace novorozence Potřeba resuscitace donošených novorozenců s porodní hmotností nad 2500 g se pohybuje jen kolem 1 %. Asi osm dětí z tisíce vyžaduje ventilaci maskou a dvě děti z tisíce intubaci. U novorozenců narozených v termínu se při poporodní resuscitaci doporučuje zahájit resuscitaci vzduchem. Pokud i přes účinnou ventilaci není oxygenace (ideálně při monitorování oxymetrem) dostatečná, je nutné zvážit vyšší frakci kyslíku. Nedonošenci před 32. týdnem těhotenství nemusejí při podávání vzduchu dosáhnout stejné transkutánně měřené saturace kyslíku jako plně donošené děti, proto se v takovém případě podává směs vzduchu a kyslíku za stálého monitorování oxymetrie. Nedonošenci před 28. týdnem těhotenství mají být plně zabaleni do plastikové fólie ihned po porodu a bez osušení. Měli by být uloženi do vyhřívaného inkubátoru a stabilizováni. Doporučuje se měřit teplotu i během procesu stabilizace novorozence s tím, že ten má i nadále zůstat zabalen. U takovýchto novorozenců má být teplota na porodním sále nejméně 26 C.

11 pediatrie odborné téma 9 Známkou intrauterinní hypoxie může být mekoniem zkalená plodová voda. Pokusy o odsátí mekonia z nosu a úst dosud nenarozeného dítěte s hlavičkou v perineu se nedoporučují. U atonického a apnoického novorozence s bradykardií, narozeného v mekoniové plodové vodě, je vhodné pomocí laryngoskopu rychle revidovat nosohltan a odstranit všechny případné překážky. Donošení nebo téměř donošení novorozenci s projevy středně těžké nebo těžké hypoxicko-ischemické encefalopatie by měli být léčeni terapeutickou hypotermií (33,5 34,5 C). Tu zahajujeme do šesti hodin po narození a ukončujeme po 72 hodinách chlazení. Pakliže zdravotnické zařízení nedisponuje přístrojem určeným k terapeutické hypotermii, musí být co nejdříve zajištěn transport indikovaného novorozence na specializované pracoviště. Tento způsob léčby sice nemá vliv na bezprostřední resuscitaci, ale je velmi důležitý v poresuscitační péči, protože snižuje úmrtnost a neurologická postižení. Pro resuscitaci novorozenců zůstává platný poměr stlačení k ventilaci 3:1, což představuje 90 kompresí hrudníku/min a 30 vdechů/min, přičemž úvodních pět vdechů má být hlubších, kdy jeden vdech má trvat přibližně 1,5 vteřiny (viz obr. 1, 2). Nepřímá srdeční masáž novorozence Technika pomocí palců: pomocí palců obou rukou se provádějí jednotlivé komprese sterna v jeho dolní třetině, prsty rukou přitom objímají hrudník ze stran, směřují na záda novorozence a tvoří tak pevnou podložku. Technika pomocí dvou prstů: konečky prstů (ukazovák a prostředník nebo prostředník a prsteník) jedné ruky stlačují sternum v jeho dolní třetině. Druhá ruka může sloužit jako podložka pod zády novorozence. Prsty směřují kolmo na sternum. V případě resuscitace za přítomnosti 2 3 osob kompletně vyškolených v resuscitaci je jejich rozdělení následující: 1. osoba zajišťuje intubaci a ventilaci, 2. osoba monitoruje srdeční ozvy, případně provádí zevní srdeční masáž, 3. osoba připravuje a podává léky. Obr. 1 Obr. 2 Obr. 3 zdroj: Sedlářová P et al., Základní ošetřovatelská péče v pediatrii U vícečetných těhotenství je doporučována přítomnost odpovídajícího počtu oddělených týmů. Vlastní resuscitace novorozence pak probíhá v několika na sebe navazujících krocích: 1. Úvodní fáze rychlé zhodnocení stavu zabezpečení průchodnosti dýchacích cest teplo taktilní stimulace 2. Ventilace dýchání přes masku intubace 3. Oběh nepřímá srdeční masáž 4. Aplikace léků a tekutiny adrenalin bikarbonát volumoexpanze (viz algoritmus 1) Resuscitace v dětském věku Guidelines 2010 doporučují u dětí v situaci, kdy je přítomen pouze jediný zachránce, na rozdíl od postupu pro dospělé nejprve zahájit resuscitaci a teprve následně volat pomoc. K diagnostice zástavy oběhu u dětí mohou zdravotníci použít zjištění pulzu, a to na a. brachialis u malých dětí, a. karotis u dětí nebo a. femoralis u obou skupin. Cizí těleso se z horních cest dýchacích doporučuje odstraňovat pouze tehdy, je-li dobře viditelné. Samotná KPR se pak opět zahajuje pěti vdechy. Důležitost umělých vdechů je zdůrazňována právě u primárně asfyktických zástav oběhu. Pro všechny věkové skupiny je rychlost kompresí stanovena na nejméně 100, ale ne více než 120 stlačení za minutu (viz obr. 3). Kompresní technika se liší podle věkové skupiny: pro malé děti volíme kompresi dvěma nebo více prsty podle vzrůstu, cílem je stlačit hrudník o 1/3 (tj. přibližně 4 cm u kojenců a 5 cm u dětí). větším dětem stlačujeme sternum všemi prsty nebo jednou dlaní tak, abychom opět stlačili hrudník o 1/3 zadopředního průměru. pro dítě se známkami puberty se použijí guidelines pro dospělé. Poměr mezi stlačením hrudníku a ventilací u dětí vychází z toho, zda se na resuscitaci podílí jeden nebo více zachránců. Laičtí zachránci, kteří jsou většinou školeni v technice jednoho zachránce, by měli používat poměr 30 stlačení hrudníku a 2 vdechů, což je stejný poměr jako v doporučeních pro dospělé. Zdravotníci, kteří mají povinnost poskytnout první pomoc zakotvenou v zákoně, by měli kromě základní resuscitace ovládat i resuscitaci s poměrem stlačení a vdechů 15:2, nicméně jsou-li sami, mohou také používat poměr 30:2, obzvláště když se nacházejí v situaci, kdy se jim nedaří dosáhnout potřebného počtu stlačení hrudníku. Důraz je také kladen na následné úplné uvolnění tlaku a hrudník. Za kontinuální resuscitace kontrolujeme pulz na velkých cévách, nejlépe po čtyřech cyklech, dále stav a reakci zornic, barvu pokožky. Defibrilace Použití automatizovaného externího defibrilátoru (AED) se doporučuje u dětí starších než jeden rok věku. AED s malými dětskými elektrodami a softwarem

12 10 odborné téma pediatrie florence 7 8/14 Algoritmus 1 Algoritmus 2 EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL EUROPEAN RESUSCITATION COUNCIL Resuscitace novorozence po porodu Resuscitace dítěte Rozšířená neodkladná resuscitace PO CELOU DOBU SE PTEJTE: NEPOTŘEBUJEME DALŠÍ POMOC? Novorozence osušte Odstraňte veškeré mokré roušky a přikrývky Spusťte stopky nebo si poznamenejte čas Zhodnoťte svalový tonus, dýchání a srdeční frekvenci Pokud dýchá lapavě nebo nedýchá vůbec: Zprůchodněte dýchací cesty Proveďte 5 umělých vdechů Zvažte monitoraci SpO 2 Znovu zhodnoťte stav Pokud se srdeční frekvence nezvýšila, sledujte pohyby hrudníku Pokud se hrudník nezvedá: Znovu zkontrolujte správnou polohu hlavy Zvažte udržování průchodnosti dýchacích cest pomocí dvou osob nebo použití dalších manévrů za tímto účelem Zopakujte umělé vdechy Zvažte monitoraci SpO 2 Zkontrolujte reakci novorozence Pokud se srdeční frekvence nezvýšila, sledujte pohyby hrudníku Pokud se hrudník zvedá a srdeční frekvenci nelze zjistit nebo je pomalá (< 60): Zahajte srdeční masáž 3 stlačení hrudníku na každý vdech Srdeční frekvenci znovu kontrolujte každých 30 vteřin Pokud srdeční frekvenci nelze zjistit nebo je pomalá (< 60): Zvažte zajištění žilního vstupu a podání farmak P o r o d 30 sekund 60 sekund Uspokojivá preduktální SpO 2 2 min: 60% 3 min: 70% 4 min: 80% 5 min: 85% 10 min: 90% BĚHEM KPR Defibrilovatelný rytmus (fibrilace komor/ bezpulzová komorová tachykardie) 1 defibrilační výboj 4 J/kg Okamžitě pokračujte 2 minuty v KPR Minimalizujte přerušování masáže stlačování hrudníku i jeho úplné uvolňování vstup) masáž Zajistěte léčbu reverzibilních příčin Bezvědomí Zástava dechu nebo jen občasné lapavé nadechnutí KPR (5 umělých vdechů, dále 15:2) Připojte defibrilátor/monitor Minimalizujte přerušování masáže Zhodnoťte srdeční rytmus Obnovení spontánního oběhu OKAMŽITÁ LÉČBA PO SRDEČNÍ ZÁSTAVĚ Přivolejte resuscitační tým (samotný zachránce provádí nejdříve 1 minutu KPR) Nedefibrilovatelný rytmus (bezpulzová elektrická aktivita/asystolie) Okamžitě pokračujte 2 minuty v KPR Minimalizujte přerušování masáže REVERZIBILNÍ PŘÍČINY Hypoxie Hypovolémie Hypokalémie/hyperkalémie/metabolické příčiny Hypotermie info@erc.edu - Vydáno v říjnu European Resuscitation Council Secretariat vzw, Drie Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgium Referenční číslo: Poster_10_NLS_01_01_CZE Autorská práva: European Resuscitation Council info@erc.edu - Vydáno v říjnu European Resuscitation Council Secretariat vzw, Drie Eikenstraat 661, 2650 Edegem, Belgium Referenční číslo: Poster_10_PALS_01_01_CZE Autorská práva: European Resuscitation Council zdroj: Česká resuscitační rada, sníží výkon přístroje na J a je doporučen pro děti ve věku 1 8 let. Jestliže AED s malými dětskými elektrodami či softwarem není dostupný, může být u dětí starších než jeden rok použit nepřizpůsobený AED pro dospělé včetně větších elektrod, určených pro dospělé. Nalepovací elektrody se pak u dětí nalepí předozadně. Abychom co nejvíce snížili dobu zástavy oběhu, pokračuje se ve stlačování hrudníku jak během aplikace elektrod, tak během nabíjení (pokud to velikost dětského hrudníku umožní). Nepřímá srdeční masáž se proto přeruší pouze krátce po nabití defibrilátoru k aplikaci výboje (viz algoritmus 2). Literatura 1. Lebl J et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN Novák I. Intenzivní péče v pediatrii. 1. vydání. Praha: Galén, s. ISBN Sedlářová P et al. Základní ošetřovatelská péče v pediatrii. 1. vydání. Praha: Grada Publishing, a. s., s. ISBN Liška K. Novinky v resuscitaci novorozence. [online] [cit ]. Dostupné z: ped/2012/04/15.pdf 5. Česká resuscitační rada. Algoritmy neodkladné resuscitace. Oficiální dokumenty ČRR. [online] [cit ]. Dostupné z: Zika J. Kardiopulmonální resuscitace (podle guidelines z r. 2010). [online] [cit ]. Dostupné z: Více o autorce Ing. Bc. Lucie Lidická 1997: ukonč. SZŠ Kladno obor Všeobecná sestra; 2002: ukonč. dopl. pedagogické studium obor Učitel odborné praxe, Vysoká škola J. A. Komenského, Praha; 2009: ukonč. Bc. studium obor Zdravotní vědy, 3. LF UK, Praha; 2013: ukonč. Ing. studium obor Systémová integrace procesů ve zdravotnictví, FBMI ČVUT; : Oblastní nemocnice Kladno, Interní oddělení sestra na interním oddělení; : Oblastní nemocnice Kladno, Interní oddělení sestra na interním oddělení; od 2010: Oblastní Nemocnice Kladno, Koronární jednotka sestra na jednotce intenzivní péče

13 pediatrie odborné téma 11 Jak plavání ovlivňuje zdraví kojenců a batolat? recenzovaný článek Mgr. Lucie Pohanová Univerzita Komenského v Bratislavě, Fakulta tělesné výchovy a sportu, Katedra plavání a sportu v přírodě Souhrn / Cílem příspěvku je seznámit čtenáře s plaváním kojenců a batolat, odpovědět na často kladené otázky: Co je plavání kojenců a batolat? Má plavání pro kojence smysl, nebo je to pouze módní záležitost? Dále řeší vliv plavání na zdraví, seznamuje s náplní odborně vedených lekcí a přináší závěry z výzkumu z roku 2014, který prováděla autorka příspěvku v rámci svého doktorandského studia na UK v Bratislavě. Klíčová slova / plavání kojenec batole somatický vývoj motorická dovednost. The Influence on young Children s Health Summary / The aim of the paper is to acquitant the public with infants and toddlers swimming and reply to frequently asked questions: What is infants and toddlers swimming? Is there any reason to do infants and toddlers swimming or it is only fashionable thing to do with children? Article examines the impact of swimming on health, introduces the methodology of lessons and brings the results of expert research of the author of the Keywords / swimming infant toddler motor skill somatic development. Úvod Po devíti měsících vývoje v plodové vodě je možné tvrdit, že novorozenec je přirozeně adaptován a cítí se bezpečně ve vodním prostředí. To je dobrým předpokladem pro to, aby děti kurzy zaujaly a byly otevřeny novým dovednostem. Chuť experimentovat přináší dítěti nové zkušenosti, proto je tak důležité, aby si zachovalo kladný vztah k vodě (Faerch, 2001). Hochová a Čechovská (1989) uvádějí, že tzv. kojenecké plavání je nejzažitější, byť ne zcela vyhovující označení pro pohybové činnosti nejmenších dětí ve vodě, zpravidla nejen kojenců do jednoho roku, ale i o něco starších dětí. Pod pojmem kojenecké plavání rozumíme převážně spontánní pohybovou aktivitu dítěte tohoto věku ve vodě. Kojenci dovedou plavat ve vodě nikoli z důvodů vrozených plaveckých pohybů, ale proto, že jsou adaptováni k vodnímu prostředí, mají nízkou hustotu těla a vysokou adaptabilitu rovnovážného analyzátoru. Takzvaný postnatální plavecký reflex je z hlediska plavání nepoužitelný. Nazývá se tak nikoli proto, že kojenci pomocí něj plavou, ale proto, že struktura tohoto pohybu připomíná plavecké pohyby (Hoch, 1991). Dle Mihála a Jandy (2010) je cílem plaveckých lekcí, aby dítě získalo cit pro vodu a dokonale se seznámilo s jejími vlivy. Smyslem kojeneckého plavání je vytváření podmínek k pohybovým projevům kojenců, rozvoj těchto projevů, a to příjemnou pohybovou aktivitou. Kojenecké plavání je vhodné pro zdravé kojence, ale i pro kojence se zdravotními problémy nebo se zdravotním postižením. Zdravotní potíže Pod pojmem kojenecké plavání rozumíme převážně spontánní pohybovou aktivitu dítěte tohoto věku ve vodě. v kojeneckém věku zpravidla vedou k opoždění dítěte v psychomotorickém vývoji. Díky vhodné pohybové stimulaci může plavání přispět ke zmírnění dopadů zdravotních problémů podporou celkového vývoje dítěte. Konkrétní pozitivní vliv může mít plavání na kojence s odchylkami svalového tonu (Čechovská, 2007). Plavání kojenců a batolat se v poslední době stává oblíbenou aktivitou. Za velmi významný posun považujeme skutečnost, že pediatři začínají plavání propagovat pro jeho velmi dobrý vliv na rozvoj dítěte po psychomotorické, duševní, pohybové a sociální stránce (Hlavatý, 2008). Vliv kojeneckého a batolecího plavání na podporu zdraví Velký zdravotní význam pravidelného plavání byl konstatován již u kojenců. Pozitivní funkční změny, které vznikají při adekvátně se zvyšující intenzitě námahy, posilují zdraví a zvyšují tělesnou zdatnost. Pokud děti nemají plavání od lékaře zakázané kvůli problémům s dýcháním, srdcem nebo atopickým ekzémem, můžeme plavání vřele doporučit. Plavání a otužování Otužování je mnohostranný proces, který má velký význam zvláště pro dětský organismus. Důležitou řídící úlohu při něm hraje prokrvení kůže podrážděné teplotou vody. Voda vyvolává zpočátku pocit chladu, takže se cévy zúží, aby se snížil tepelný výdej. Tím je organismus nucen zvýšit produkci tepla, což vede ke zlepše-

14 12 odborné téma pediatrie florence 7 8/ Obr. 1 / Nácvik s kruhem Obr. 2 / Motorické cvičení Obr. 3 / Nácvik potápění Obr. 4 / Nácvik polohy na zádech Obr. 5 / Cvičení ve vaně foto: autorka ní krevního oběhu v kůži. Zvýšení produkce tepla je spojeno se zvýšením látkové výměny. Po příliš dlouhém pobytu ve vodě se cévy znovu zúží, to vede k prochladnutí. Proto musíme děti bedlivě sledovat, aby nedošlo k prochladnutí. Z toho důvodu by měla být teplota vody v bazénech v rozmezí C. Délka plavecké lekce by neměla přesahovat 30 minut. Pokud se jedná o plavání v domácím prostředí nebo ve speciálně upravené vaně, teplota vody na začátku je 36 C a postupně se snižuje. Roční dítě by mělo snést teplotu 30 C. Díky otužování se dětský organismus lépe přizpůsobuje vnějším, někdy i extrémním a často se měnícím podmínkám okolí. Dítě se stává otužilejším a nepodléhá tak lehce nemocem (Hoch, 1991). Plavání a oběhový systém Dle Lewina (1982) má plavání velký význam i pro oběhový systém. Ve vodě působí zcela odlišné síly než na suchu. Na práci srdečně-cévního systému má vliv odpor vody. Tělo je v normální plavecké poloze vystaveno vedle tlaku vzduchového sloupce jestě tlaku hydrostatickému, kdy 1 cm vodního sloupce nad ponořeným tělem působí vahou 1 g na cm 2 povrchu těla. Při potápění se tento tlak zvyšuje úměrně s hloubkou a měnícími se fyzikálními podmínkami. Na plaveckou zátěž organismus odpovídá zesílením srdečního svalu a zvětšením srdečních komor. Systolický tlak v klidu klesá a diastolický tlak mírně stoupá, zlepšuje se krevní oběh, pružnost cév se zvyšuje. Vliv na oběhovou soustavu vyplývá přímo z vodního prostředí a z pracovní aktivity. Krevní oběh usnadňuje vodorovná poloha tím, že podstatně snižuje vliv zemské gravitace. Navíc je hydrostatický tlak příčinou tzv. periferního srdce. Stlačuje periferní žíly a tlačí krev k srdci. Tím se centrální objem krve zvyšuje o 100 až 400 ml a množství krve vypuzené do krevního oběhu je významně vyšší. Při ponoření do vody po kyčle stoupne minutový objem srdce o 5 %, při ponoření po krk až o 60 % (Hoch et al., 1987). Plavání a dýchací systém Plavání příznivě působí na rozvoj dýchacího ústrojí, neboť při překonání tlaku a odporu vody se při plaveckém dýchání zvyšuje maximální exspirační síla a vitální kapacita plic (Ondřej, 1988). Ve vodě se zvyšuje spotřeba kyslíku. Při ponoření po pás ve vodě teplé 25 C je vyšší o 35 %, při ponoření po krk o 55 %. Správná technika dýchání při kojeneckém plavání zajišťuje dostatečnou výměnu kyslíku i v okrajových částech plic. Následkem je zvýšení vitální kapacity plic, pružnosti a rozpínavosti hrudního koše. Objem plic je u plavajících dětí v kojeneckém věku o % větší než u neplavajících. Dýchání je kvalitnější, neboť funguje celá plicní plocha. Nácvik správné techniky dýchání je u plavání usnadněn tlakem vody na hrudní koš a žaludek, jenž usnadňuje výdech. Pokud se do vody nevydechuje, pak je vlivem hydrostatického tlaku ztížen vdech (Hoch et al., 1987).

15 pediatrie odborné téma 13 Plavání a pohybový aparát Plavání velmi kladně ovlivňuje pohybový aparát. Účastní se ho velké komplexy svalových skupin všech končetin. Většinou jde o rotační pohyby, které mají příznivý vliv na rozsah kloubní pohyblivosti. Hustota vodního prostředí přispívá k tomu, že pohyby jsou vláčnější, bez prudkých a trhavých fází. Pohyby končetin v nadlehčení v poloze na prsou nebo na zádech mají příznivý vliv na správný vývoj páteře (Hoch et al., 1987). Plavání má pozitivní vliv na děti s poruchou svalového tonu, s poruchou smyslových orgánů, na děti s psychickou retardací a na děti s opožďujícím se psychomotorickým vývojem. Plavání v žádném případě nenahrazuje rehabilitační péči, ale doplňuje ji! Pro ilustraci uvádíme komentář maminky chlapečka s Downovým syndromem: Začali jsme plavat s malým ve vaně, moc se mu to líbilo, rychle se naučil potápět a ve vodě se choval přirozeně. Přestože dlouho nelezl a půl roku se jen plazil, ve vodě se choval jako ostatní zdravé děti. Voda mu poskytuje úplně nové, jiné možnosti pohybu, nežli nabízí souš. Odpadly zde bariéry, které má na suchu. Cvičíme Vojtovu metodu, plavání se s ní vhodně doplňuje. Hodně si posílil břišní svalstvo a dýchací cesty. Máme pocit, že má méně rým a infekcí horních cest dýchacích. Možná rizika spojená s plaváním kojenců a batolat Literatura uvádí, že děti v prvním a druhém roce života jsou náchylnější např. na onemocnění horních cest dýchacích, jelikož nemají dostatečně vyvinutý imunitní systém. Díky kolektivu dětí, kde se mohou šířit viry, je pravděpodobnost nákazy ještě vyšší. Aby nedocházelo k přenosu onemocnění mezi dětmi v rámci kurzů kojeneckého plavání, je v 22 vyhlášky č. 238/2011 Sb., který stanovuje hygienické požadavky na bazény, uvedeno, že zákaz vstupu mají děti nemocné a děti, které trpí přenosnými chorobami (SZÚ, 2011). Někteří autoři ve svých výzkumech tvrdí, že vinou vyšší koncentrace chlóru může vzniknout atopický ekzém (Mihál et al., 2010; Voisin, 2008). V současné době jsou hodnoty koncentrace chlóru v bazénech velmi striktně kontrolovány, aby nedocházelo právě například k vyvolání atopického ekzému (SZÚ, 2011). V poslední době se začínají objevovat speciální plavecké bazény se slanou vodou. Jde o chlór, který je vyráběn elektrolýzou slané vody, kdy se slaná voda rozloží na některé prvky, které se opět sloučí a vzniká slaný roztok. 0,4% roztok slané vody likviduje organismy, které se běžně vyskytují v bazénové vodě, odstraňuje nepříjemný zápach chlóru, nezpůsobuje pálení očí a lidé s astmatem mohou plavat bez symptomů. Chlór totiž zůstává ve vodě a nevznáší se nad hladinou. Slaná voda je šetrnější k pokožce, blahodárně působí na kožní onemocnění a nezpůsobuje alergické reakce. Obava při polknutí malého množství slané vody u dětí je zcela zbytečná. Bazény se slanou vodou bohužel nejsou zatím tolik rozšířené, i když takováto úprava vody není nákladnější než úprava vody chlórem (Knížková, 2012). V odborné literatuře v USA se uvádí, že kojenecké plavání je příčinou zvyšujícího se počtu úmrtí dětí utonutím. Programy, které proklamují zvýšení bezpečnosti dítěte ve vodě či prevenci proti utonutí, zkreslují reálné možnosti a dávají rodičům falešný pocit bezpečí ohledně pobytu jejich dětí ve vodě (American Academy of Pediatrics, 2000). Děti ztrácejí respekt z vody, jsou bez zábran a vrhají se bezhlavě do vody. Pravdou je, že děti se vody nebojí, ale respektují ji. V lekcích plavání jsou k tomu vedeny. Dětem i rodičům je vštěpováno, že i když se dítě potápí, tak není plavec a nesmí zůstat bez dozoru. Proto by plavání kojenců a batolat nemělo být propagováno jako cesta ke snížení rizika utonutí. V roce 2003 proběhla v Evropě kampaň proti tonutí dětí. Zvláště úspěšná byla kampaň v Portugalsku. Emblémem byl topící se plyšový medvídek a slogan Smrt utonutím je rychlá a tichá. Tento emb lém byl na všech sáčcích s cukrem. Výsledkem této dvouleté kampaně bylo prokazatelné snížení dětských úrazů spojených s vodou (Centrum prevence úrazů a násilí, 2008). Náplň odborně vedených lekcí plavání kojenců a batolat Každá lekce má konkrétní cíl, začíná od jednoduchého ke složitějšímu. Základem je polohování dětí ve vodě a spontánní hravá činnost. Děti začínají polohováním v klubíčku, poté v poloze na zádech, dále na břiše a ve svislé poloze. Učí se adaptovat na vlastnosti vody, procvičují jemnou motoriku pomocí hraček ve vodě a v neposlední řadě se učí potápět. Všechny aktivity jsou doprovázeny říkankami a písničkami pro navození příjemné atmosféry, hry a rytmizace. Od jednoho roku využívají plavecké pomůcky, např. nafukovací kruh, různé druhy desek, plavecké pontony atd. Plavecké pomůcky slouží ke zpestření hodiny, ne k učení správné plavecké polohy. Plastové hračky, kelímky, míčky, kostky atd. slouží k pobavení a hře dítěte. Kojenci a batolata dělají velké pokroky v motorickém vývoji a je důležité je v těchto pokrocích podporovat. Plavání příznivě stimuluje základní motorické dovednosti. Náplň lekcí musí být v souladu s motorickým vývojem dítěte na suchu. Každé dítě je individualita v bio-psycho-sociálním vnímání a obsah konkrétních cvičení mu musí být přizpůsoben. Závěry z výzkumu: Vliv pohybového programu ve vodním prostředí na somatický vývoj a motorické dovednosti dítěte od šesti do osmnácti měsíců Cílem výzkumu bylo zjistit vliv pohybového programu ve vodním prostředí na somatický vývoj a motorické dovednosti dětí od šesti do osmnácti měsíců. Výzkum probíhal od září 2011 do prosince 2012 v dětském centru Hrošík v Táboře. Vybrali jsme soubor dětí stejného věku, rozdílného pohlaví. Experimentální soubor navštěvoval cvičební program jednou týdně po dobu 30 minut vždy ve stejný den a čas po dobu 12 měsíců. V souboru bylo maximálně 5 dětí a každé dítě mělo doprovod jednoho rodiče. Kontrolní soubor cvičební program ve vodním prostředí neabsolvoval. Cvičební program probíhal v bazénu o rozměrech 6 3 m, hloubka 120 cm, teplota vody v rozpětí 29,5 30 C. Voda v bazénu byla upravena dle přílohy č. 6 vyhlášky o veřejném zdraví č. 135/2004 Sb. Při řešení výzkumného záměru jsme si stanovili následující hypotézy: H1 Dlouhodobý, systematický pohybový program ve vodním prostředí pozitivně ovlivní základní somatický parametr hmotnost u dětí ve věku osmnácti měsíců. H2 Pohybový program ve vodním prostředí pozitivně ovlivní základní motorické dovednosti související s vertikalizací dětí ve věku od sedmého do osmnáctého měsíce.

16 14 odborné téma pediatrie florence 7 8/14 hmotnost v gramech P(X x) Graf 1 Hmotnost neúčastnící se kurzu účastník kurzu Graf 2 Postaví se u opory nenavštěvující kurz účastník kurzu ,0 0,8 0,6 0,4 0, věk v měsících zdroj: výzkum autorky Z porovnání rozdílů hmotnostně-výškového poměru mezi oběma soubory v konkrétním období sledování se statisticky významné rozdíly prokázaly v závěru pedagogického experimentu, tj. v 15. a 18. měsíci věku dětí. Děti z experimentálního souboru jsou v souladu s celostátní normou z roku 2001 nebo mírně pod ní. Děti z kontrolního souboru naopak tuto normu překračují a blíží se k hranici mírné obezity. Na základě měření parametru hmotnost můžeme tvrdit, že do patnáctého měsíce věku dětí u obou souborů není statisticky významný rozdíl. Změna nastává až v patnáctém a osmnáctém měsíci, kdy na základě naměřených dat se na hladině významnosti 0,05 podařilo prokázat statistickou významnost. Úroveň motorického vývoje jsme sledovali po celou dobu výzkumu. V průběhu celého pedagogického experimentu děti z experimentálního souboru dosahují lepších výsledků v motorickém vývoji. Z devíti motorických dovedností bylo v šesti dovednostech (leze po čtyřech, sedí ve volném sedu, stojí s oporou, postaví se u opory, udělá první krok a samo chodí) statisticky dokázáno, že experimentální soubor byl v předstihu v uvedených motorických dovednostech před kontrolním souborem. Práce přinesla výsledky, které rozšiřují a obohacují poznatky z oblasti plavání kojenců a batolat. Za nejdůležitější poznatky v naší práci považujeme, že sestavený pohybový program ve vodním prostředí pozitivně ovlivní základní motorické dovednosti dětí na suchu a má příznivý vliv na somatický vývoj z hlediska parametru hmotnost. Literatura 1. Čechovská I. Plavání dětí s rodiči. Praha: Grada, ISBN Vyhláška č. 135/2004 Sb., kterou se stanoví hygienické požadavky na koupaliště, sauny a hygienické limity písku v pískovištích venkovních hracích ploch. 8 32, Příloha 6. Hygienické požadavky na bazény pro kojence a batolata. [online]. [cit ]. Dostupné z: cz/t.py?t=15&i= Faerch U. Developing sensory-motor skills in infant and baby swim. 6th world aquatic babies congress. [online]. Buenos Aires: 2001 [cit ]. Dostupné z: 4. Hlavatý R. Motorika 7 až 8-mesačných detí vo vodnom prostredí. In: O výskume pohybových aktivít vo vodnom prostredí. Bratislava: Univerzita Komenského v Bratislavě, s ISBN Hoch M. Ontogeneze plaveckého pohybu v etapě prvních let života. In: Sborník k 25. výročí založení FTVS UK. Praha: FTVS UK, s Hoch M. Učte děti plavat. Praha: Olympia, ISBN Hoch M et al. Plavání (teorie a didaktika). Praha: SPN, ISBN /2 8. Hochová J, Čechovská I. Plavecká výuka předškolních dětí. In: Metodický dopis ČÚV ČSTV. Praha: Sportpropag, s Knížková J. Slaná voda v bazénech není přesnou kopií mořské vody. [online]. Vitalia.cz, 2012 [cit ]. Dostupné z: clanky/slana-voda-v-bazenech/ 10. Lewin G. Slabikář malého plavce. Praha: Oly mpia, Mihál V, Janda J. Kurzy plavání pro kojence a batolata co by měly vědět jejich rodiny. Československá Pediatrie. 2010;65(12): [online]. [cit ]. Dostupné z: Stanovisko Státního zdravotního ústavu ke kurzům plavání kojenců a batolat (SZÚ). [online] [cit ]. Dostupné z: cz/uploads/documents/chzp/voda/pdf/plavani_kojencu_2011.pdf 13. Prevence utonutí u dětí. Aktuality v prevenci úrazů. [on-line] [cit ]. Dostupné z: Aktuality pdf 14. Swimming programs for infants and toddlers. Pediatrics. 2000;105(4): [online]. [cit ]. Dostupné z: Voisin C. Riziko alergických onemocnění spojené s návštěvou bazénů s chlorovanou vodou. Hygiena. 2008;53(3): ISSN Více o autorce Mgr. Lucie Pohanová 2000: ukonč. Táborské soukromé gymnázium (Tábor) všeobecné gymnázium; 2005: ukonč. Mgr. studium učitelství pro druhý stupeň ZŠ, PF JCU, České Budějovice; od 2008: Centrum šťastného dětství o. s., Tábor instruktorka kojeneckého a batolecího plavání; od 2010: doktorandské studium sportovní edukologie, FTVS UK, Bratislava; od 2013: Církevní základní škola Orbis Pictus s. r. o., Tábor učitelka Recenzovaly Mgr. Petra Válková fyzioterapeutka, Studio Kytka, s. r. o. Mgr. Lucie Marková, DiS. jednatelka Maternity Care Bc. Dana Zachová Fakultní nemocnice Královské Vinohrady, Praha

17 pediatrie odborné téma 15 Kľúčové intervencie sestier pri ohrození života pacienta anafylaktickou reakciou v krajnej núdzi recenzovaný článek PhDr. et Bc. Marek Šichman Fakulta zdravotníctva, Katolícka univerzita v Ružomberku Súhrn / Príspevok rozoberá problematiku anafylaktickej reakcie od definície, etiológie, klinického obrazu, diagnostiky až po jednotlivé intervencie, ktoré je potrebné realizovať na jej úspešné zvládnutie z pohľadu sestry. Bližšie analyzujeme kazuistiku 8-ročného chlapca s anafylaktickou reakciou, ktorý v doprovode matky hľadal pomoc na ambulancii Lekárskej služby prvej pomoci, kde v tom čase nebola lekárka. Venujeme sa možnosti prekročenia kompetencií sestrou v rámci krajnej núdze, definovanej trestným zákonom Slovenskej republiky. kl účové slová / sestra intervencia anafylaktická reakcia krajná núdza kompetencia. Key interventions of nurses during the threat to patient s life caused by anaphylactic reactions in extreme emergency Summary / The contribution discusses the issue of anaphylactic reaction such as: definition, etiology, clinical picture clinical features, diagnosis, and individual interventions to be implemented on successful management of reaction, from the perspective of nurses. Further, we analyze a case report of 8-years-old boy suffering from anaphylactic reaction, who accompanied by mother sought help at outpatient medical first aid department, where at that time was not a physician present. We are focusing to the possibility of exceeding the nurse competencies within extreme emergency, as defined by the Criminal Law of the Slovak Republic. Keywords / nurse intervention anaphylactic reaction extreme deprivation competence. Kazuistika Dieťa, 8-ročný chlapec, alergik bol dňa v čase 18:48 uštipnutý včelou do oblasti krku. Dieťa už v minulosti malo alergickú reakciu po uhryznutí bodavým hmyzom. Matka mu ihneď po uhryznutí chcela podať Epipen, no pri otváraní a odistení jej Epipen vypadol z ruky na zem, čím došlo k jeho nechcenej aktivácii. Dieťa, podľa udania matky, sa začalo bezprostredne po incidente sťažovať na pocit opuchnutia jazyka, pier a problémy s dýchaním. Vzhľadom ku skutočnosti, že bývali asi 50 metrov od Lekárskej služby prvej pomoci, rozhodla sa matka s dieťaťom okamžite navštíviť túto pohotovosť. Dieťa v doprovode matky prišlo na ambulanciu v čase o 18:51, kde bola prítomná sestra, lekárka bola v tom čase na návšteve. Zo zdravotnej dokumentácie sestry: Dieťa pri príchode pri vedomí, bez kvalitatívnej poruchy vedomia, prítomný výrazný angioedém, na koži v oblasti tváre, končatín i trupu prítomná žihľavka, voľným uchom počuteľný inspiračný stridor, prítomné známky akrálnej cyanózy, TK 70/40 mm Hg, P 140/min, slabo hmatný na periférii. Sestra v čase 18:54 aktivovala linku tiesňového volania s udaním dôvodu výzvy: Alergická reakcia u 8-ročného dieťaťa po uštipnutí bodavým Výskyt anafylaktickej reakcie sa podl a dostupných u dajov pohybuje na u rovni prípadov na obyvatel ov, pričom rizikovými skupinami su deti a mladí l udia. hmyzom, dieťa je alergik, pri vedomí. Operátorka Operačného strediska záchrannej zdravotnej služby v čase 18:55 vyslala na miesto zásahu najbližšiu voľnú posádku. Medzitým u dieťaťa došlo k progresii ťažkostí, objavilo sa zvracanie, profúzne potenie, dieťa bolo postupne dezorientované, prehĺbila sa cyanóza a v čase 18:58 došlo k poruche vedomia spojené so zástavou obehu a následne dýchania. Sestra v čase 18:58 opäť kontaktovala linku tiesňového volania, pričom urgovala svoju výzvu a operátorku upozornila, že u dieťaťa došlo k zástave obehu a že ho resuscituje. Základnú kardio pulmonálnu resuscitáciu vykonávala sestra až do príchodu ambulancie záchrannej zdravotnej služby. Z dokumentácie záchrannej zdravotnej služby: Čas príchodu 19:03, 8-ročný chlapec, uštipnutý včelou, alergik, leží na zemi, sestra vykonáva základnú kardiopulmonálnu resuscitáciu, GCS 3, zrenice mydriatické, bez výbavnej fotoreakcie, prítomná areflexia, bez spontánnej dychovej aktivity, pulz na periférii i centrálne neprítomný, periférny žilový systém skolabovaný, prítomná akrálna cyanóza, TK, P, SaO 2 nemerateľné, glykémia 6,4 mmol/l, EKG asystólia vo všetkých zvodoch. Posádka záchrannej zdravotnej služby pokračovala na mieste

18 16 odborné téma pediatrie florence 7 8/14 v rozšírenej kardiopulmonálnej resuscitácii. Po 45 minútach lekár záchrannej služby vzhľadom na ireverzibilitu klinického stavu zastavil resuscitáciu a skonštatoval exitus letalis na podklade anafylaktickej reakcie na uštipnutie bodavým hmyzom so zástavou obehu a dýchania. Sestra, ktorá v tom čase pracovala na ambulancii Lekárskej služby prvej pomoci, mala ukončené vysokoškolské vzdelanie I. stupňa, 10-ročnú prax v primárnej zdravotnej starostlivosti. Na ambulancii mala k dispozícii kompletné vybavenie protišokovej skrinky, ktorej súčasťou bol adrenalín, kryštaloidy, pomôcky na oxygenoterapiu a iné. Výskyt alergických reakcií má v súčasnosti stúpajúcu tendenciu. Najťažšou formou alergickej reakcie je anafylaktická reakcia, ktorá môže vyústiť do anafylaktického šoku. Výskyt anafylaktickej reakcie sa podľa dostupných údajov pohybuje na úrovni prípadov na obyvateľov, pričom rizikovými skupinami sú deti a mladí ľudia. Definícia anafylaktickej reakcie je dôležitá vzhľadom k špecifickosti zásahov potrebných na jej zvládnutie. European Academy of Allergy and Clinical Immunology navrhla, aby sa anafylaktická reakcia definovala ako: ťažká, život ohrozujúca, generalizovaná, systémová hypersenzitívna reakcia. Vo vše obecnosti možno povedať, že sa jedná o rýchlo sa rozvíjajúci život ohrozujúci stav, v rámci ktorého môže dôjsť k nepriechodnosti dýchacích ciest, k ťažkostiam s dýchaním alebo obehovou nestabilitou, pričom je zvyčajne spojený so zmenami na koži a slizniciach. Anafylaxia môže byť vyvolaná niektorým z veľmi širokej škály spúšťačov, medzi ktoré najčastejšie patria lieky, cudzorodé bielkoviny či polysacharidy v podobe hmyzieho a hadieho jedu a rôzne potraviny. Je dôležité si uvedomiť, že v mnohých prípadoch nie je možné identifikovať vyvolávajúcu príčinu. Mortalita nesprávne diagnostikovanej či neliečenej anafylaktickej reakcie je veľmi vysoká. Ak je spúšťačom anafylaxie potravina, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do minút od jej požitia. Ak je spúšťačom anafylaxie bodnutie hmyzom, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do minút od vpravenia jedu do organizmu. Ak je spúšťačom anafylaxie liek podávaný intravenózne, smrť bez adekvátneho zásahu nastáva v priemere do 5 minút od jeho podania. Pre diagnostikovanie anafylaktickej reakcie podľa Resuscitation Council United Kingdom je potrebné, aby boli splnené všetky nasledovné kritériá: 1. náhly nástup a rýchly priebeh príznakov, 2. problémy v rámci udržania priechodnosti dýchacích ciest, problémy s dýchaním alebo problémy s obehovou nestabilitou, 3. zmeny postihujúce kožu a sliznice v podobe angioedému, začervenania či žihľavky. Treba mať však na pamäti, že zmeny prejavujúce sa na koži a slizniciach samy o sebe nie sú známkou svedčiacou pre anafylaktickú reakciu a zároveň sa nemusia vyskytnúť až v 20 % anafylaktických reakcií. Súčasne sa môžu vyskytnúť príznaky z gastrointestinálneho systému v podobe vomitu, abdominalgií či inkontinencie. Pokorný (2010) uvádza, že pre diagnostikovanie anafylaktickej reakcie je potrebné, aby boli postihnuté minimálne dva alebo viaceré telesné systémy. V rámci respiračného systému sa môže vyskytnúť opuch jazyka, nosohltana, hrtana, inspiračný stridor, čo sú symptómy svedčiace pre problémy s udržaním priechodnosti dýchacích ciest, a dyspnoe, tachypnoe, cyanózy až apnoe. V rámci kardiovaskulárneho systému sa môže vyskytnúť tachykardia či bradykardia, hypotenzia, ischemické zmeny v EKG zázname až zástava obehu. Medzi základné liečebné opatrenia u pacienta s anafylaktickou reakciou patrí: 1. polohovanie protišoková poloha, pri dyspnoe Fowlerova poloha 2. oxygenoterapia podávanie kyslíka pomocou tvárovej masky s rezervoárom s prietokom l/min. 3. podanie adrenalínu pri šokových prejavoch a dyspnoe v nasledovnej dávke: dospelý 500 μg adrenalínu/0,5 ml dieťa staršie ako 12 rokov 500 μg adrenalínu/0,5 ml dieťa 6 až 12 rokov 300 μg adrenalínu/0,3 ml dieťa mladšie ako 6 rokov 150 μg adrenalínu/0,15 ml inzerce Česká asociace sester ve spolupráci s Fakultní nemocnicí Hradec Králové, Oddělením ošetřovatelství LF UK Hradec Králové, Nadací pro rozvoj v oblasti výživy, metabolismu a gerontologie pořádají XX. KRÁLOVÉHRADECKÉ OŠETŘOVATELSKÉ DNY UNIVERZITA HRADEC KRÁLOVÉ HLAVNÍ TÉMATA: Bezpečná nemocnice Co přineslo uplynulých 20 let? Vzdělávání Ošetřovatelská péče v klinických oborech Aktuální informace a přihláška na PŘEDBĚŽNÝ PROGRAM (přednášky): čtvrtek , pátek GENERÁLNÍ PARTNER

19 pediatrie odborné téma 17 Odporúča sa podávať ho do svalu, pričom miesto aplikácie je anterolaterálna strana stehna v jeho strednej tretine. Podmienkou úspešnej aplikácie je dostatočne dlhá injekčná ihla, ktorá zabezpečí, aby bol adrenalín podaný do svalu. Podanie je možné opakovať v 5 15-minútových intervaloch podľa aktuálneho stavu pacienta. Intramuskulárna cesta podania je výhodná aj v prípade, ak bol adrenalín podaný v neindikovanom prípade, nakoľko sa minimalizuje možný výskyt jeho nežiadúcich účinkov v porovnaní s intravenóznym spôsobom podania. Vše obecne platí pravidlo, že skúsený zdravotnícky pracovník môže adrenalín podať aj venóznou cestou, pričom dávku treba titrovať, dospelým sa jednorazovo podáva 50 μg adrenalínu a u detí 1 μg/kg adrenalínu. Objemová terapia pomocou kryštaloidov u dospelých v dávke 30 ml/kg a u detí v dávke 20 ml/kg. Podávanie koloidov nie je indikované, nakoľko v súčasnosti neexistujú žiadne vedecké dôkazy, ktoré by poukazovali na výhody použitia koloidov pred kryštaloidmi. 4. Podanie antihistaminík aj napriek tomu, že vedecká sila dôkazov pre ich použitie je slabá, no i napriek tomu existujú logické dôvody pre ich použitie. Aplikujú sa intramuskulárne alebo pomaly intravenózne. Podať sa môže Dithiaden v úvodnej dávke 1 mg u dospelého človeka a detí starších ako 6 rokov, u detí mladších ako 6 rokov je úvodná dávka 0,5 mg. Pozornosť treba venovať riedeniu Dithiadenu, nakoľko podľa výrobcu sa môže riediť len 5% glukózou. 5. Podávanie kortikoidov intramuskulárnym spôsobom alebo intravenóznym spôsobom, pričom je potrebné sa vyvarovať rýchlej venóznej aplikácie pre riziko prehĺbenia hypotenzie. V rámci dávkovania hydrocortisonu je odporúčané dodržať nasledovnú schému: dospelý a deti nad 12 rokov hydrocortison v dávke 200 mg deti 6 až 12 rokov hydrocortison v dávke 100 mg deti 6 mesiacov až 6 rokov hydrocortison v dávke 50 mg deti mladšie ako 6 mesiacov hydrocortison v dávke 25 mg 6. Podávanie symptomatickej liečby v podobe bronchodilatačných liekov, podanie glukagónu u pacientov, ktorí užívajú betablokátory, a v prípade závažnej bradykardie je možné podanie atropínu. Anafylaktická reakcia je život ohrozujúci stav, ktorý vyžaduje akútny medicínsky i ošetrovateľský zásah, ktorého účelom je jej efektívne zvládnutie a stabilizácia klinického stavu pacienta. V rámci ošetrovateľských intervencií môže sestra na základe svojho vzdelania a v rámci svojich kompetencií v prípade podozrenia na anafylaktickú reakciu samostatne indikovať a rea lizovať polohovanie a aplikáciu oxygenoterapie. Podanie adrenalínu a objemovej terapie sú mimo rámec rozsahu kompetencií sestry, ale v prípade, ak sa jedná o záchranu života pri stave ohrozujúcom život postihnutého bez okamžitej liečby, čo anafylaktická reakcia predstavuje, za súčasne splnenej podmienky, že lekár nie je k dispozícii, môže sestra tieto intervencie samostatne indikovať i realizovať. Tieto intervencie foto: Profimedia Podanie adrenalínu pri šokových prejavoch a dyspnoe patrí medzi základné liečebné opatrenia u pacienta s anafylaktickou reakciou môže sestra vykonať podľa právnej analýzy len v prípade, ak sa podľa trestného zákona Slovenskej republiky nachádza v stave krajnej núdze. Podanie kortikoidov, antihistaminík či inej symptomatickej liečby sú intervencie mimo rámec kompetencií sestry, v tomto prípade nie je možné využiť situáciu krajnej núdze podľa trestného zákona, nakoľko ich realizáciu je možné odložiť o pár desiatok minút a vyčkať tak na indikáciu lekára v prípade jeho neprítomnosti. *Krajná núdza je definovaná trestným zákonom č. 300/2005 Z. z. v 24: Čin inak trestný, ktorým niekto odvracia nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom, nie je trestným činom. O krajnú núdzu nejde, ak bolo možné nebezpečenstvo priamo hroziace záujmu chránenému týmto zákonom za daných okolností odvrátiť inak alebo ak spôsobený následok bol alebo je zjavne závažnejší ako ten, ktorý hrozil. Rovnako nejde o krajnú núdzu, ak ten, komu nebezpečenstvo priamo hrozilo, bol podľa všeobecne záväzného právneho predpisu povinný ho znášať. Vo všeobecnosti v prípade využitia právneho inštitútu krajnej núdze v rámci zdravotníctva je potrebné zabezpečiť, aby bola skutkovo naplnená podstata zásady subsidiarity a proporcionality. Zásadu subsidiarity je možné charakterizovať ako potrebu, aby sa najskôr vyčerpali všetky iné možnosti na zamedzenie hroziacemu nebezpečenstvu, ak to okolnosti dovoľujú. Zásadu proporcionality je možné charakterizovať ako príkaz, aby hroziaci následok a následok spôsobený konaním v krajnej núdzi boli v určitom vzájomnom pomere. Platí zásada, že spôsobený následok pri dodržaní ostatných podmienok krajnej núdze môže byť aj rovnako závažný ako ten, ktorý hrozil, nesmie však byť zjavne závažnejší. To znamená, že spôsobený závažnejší následok nesmie byť v hrubom nepomere k tomu, ktorý hrozil. Ak právny výklad krajnej núdze aplikujeme na vyššie uvedenú kazuistiku, sestra mohla využiť tento právny inštitút

20 18 odborné téma pediatrie florence 7 8/14 a mohla prekročiť svoje kompetencie v rámci kroku 3 a 4, ale za dodržania nasledovných podmienok: 1. Cieľom by bolo odvrátenie nebezpečenstva hroziaceho pacientovi, ktoré v tomto prípade predstavovalo zhoršenie klinického stavu až smrť. 2. Nebezpečenstvo by muselo hroziť záujmu chránenému trestným zákonom, teda v tomto prípade bol v ohrození život neplnoletého pacienta, ktorý bol v doprovode matky. 3. Nebezpečenstvo by hrozilo pacientovi priamo, čo aj hrozilo. 4. Nebezpečenstvo za daných okolností by nebolo možné odvrátiť inak, čím by bola dodržaná zásada subsidiarity. Keďže lekárka nebola v dosahu a nebola iná možnosť, táto zásada by bola dodržaná. 5. Spôsobený následok konaním sestry by nesmel byť zjavne závažnejší ako ten, ktorý pacientovi hrozil, čím mala byť dodržaná zásada proporcionality. Podanie adrenalínu i objemovej terapie a možné komplikácie plynúce z ich podania by neprevýšili fatálny následok neliečenej anafylaktickej reakcie. 6. Ten komu nebezpečenstvo hrozilo, nie je povinný ho znášať. V tomto prípade súhlas mohla dať matka. Sestra musí poznať svoj rozsah kompetencií a nemala by ich prekračovať. Jedinou legislatívne prípustnou situáciou, kedy sestra v rámci svojej praxe môže prekročiť svoje kompetencie, je inštitút krajnej núdze definovaný v Slovenskej republike v trestnom zákone. Každá sestra by už počas svojho štúdia mala byť oboznámená s inštitútom krajnej núdze a možnosťami jeho použitia v praxi. Len ak sú splnené všetky podmienky definujúce krajnú núdzu, je možné považovať prekročenie kompetencií sestrou za postup lege artis. * Pozn.: V ČR je krajní nouze definována dle 28 tr. zákoníku: Čin jinak trestný, kterým někdo odvrací nebezpečí přímo hrozící zájmu chráněnému tímto zákonem, není trestným činem. Podmínky krajní nouze dle 28 tr. zákoníku: Odvrací se nebezpečí Nebezpečí hrozí přímo, tj. bezprostředně Nebezpečí nelze za daných okolností odvrátit jinak Způsobený následek nesmí být zřejmě stejně závažný nebo ještě závažnější než ten, který hrozil Ten, komu nebezpečí hrozí, nemá povinnost je snášet pozn. red. Literatúra Recenzovaly 1. Resuscitation Council (UK). Emergency treatment of anaphylactic reactions. [online] [cit ]. p Dostupné na: resus.org.uk/pages/reac tion.pdf 2. Simons FE, Ardusso LR, Bilò MB et al Update: World Allergy Organization Guidelines for the assessment and management of anaphylaxis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2012;12(4): Simons FER. Anaphylaxis in infants: Can recognition and management be improved? Current Allergy & Clinical Immunology. 2009;22(2): Pokorný J a kol. Lékařská první pomoc. 2. vyd. Praha: Galén, s. ISBN Rosen P et al. Rosens emergency medicine: concepts and clinical practice. 7th edition. Philadelphia: Mosby Elsevier, s. ISBN Russell WS et al. Evaluating the management of anaphylaxis in US emergency departments: Guidelines vs. Practice. World J Emerg Med. 2013;4(2): Zákon č. 300/2005 Z. z., trestný zákon, v znení neskorších predpisov 8. Nowak R et al. Customizing Anaphylaxis Guidelines for Emergency Medicine. J Emerg Med. 2013;45(2): Mgr. Helena Michálková, Ph.D. Katedra ošetřovatelství a porodní asistence, Zdravotně sociální fakulta, Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích Mgr. Monika Dlouhá, DiS. Zdravotnická záchranná služba Libereckého kraje, zdravotnický záchranář inzerce LEGENDÁRNÍ DISCO MUZIKÁL ve spolupráci s Robert Stigwood HUDBA BEE GEES OD 30. ZÁŘÍ 2014 V DIVADLE KALICH POUZE 100 EXKLUZIVNÍCH PŘEDSTAVENÍ MIMOŘÁDNÁ AKCE PRO PRACOVNÍKY VE ZDRAVOTNICTVÍ! Využijte možnost slev až 50% na vybraná muzikálová i činoherní představení z repertoáru Divadla Kalich. Akce platí do 31. srpna 2014 při hromadných objednávkách na fakturu. Informace o aktuální nabídce zvýhodněných termínů v obchodním oddělení na tel.: , objednavky@kalich.cz IMM media