Klinické protokoly, reportingové podklady pro jejich implementaci. Daniel Hodyc Kurz Controlling produkce zdravotních služeb v nemocnici

Transkript

1 Klinické protokoly, reportingové podklady pro jejich implementaci Daniel Hodyc Kurz Controlling produkce zdravotních služeb v nemocnici 3. LF UK v Praze,

2 Klinické protokoly Co je to Proč se tím zabývat Jak fungují Jak se tvoří Jak se zavádějí do praxe Co mohou ovlivnit 2

3 Co je to klinický protokol

4 léčení pacienta Co je to klinický protokol

5 léčení pacienta Co je to klinický protokol standardizace, formalizace

6 Klinický protokol je algoritmus péče o pacienta založený na nejlepší reálné praxi

7 Kdo se v tom má vyznat? Klinický protokol Guidelines Doporučený klinický postup Clinical pathways Evidence Based Medicine Best practice

8 Všechno to spolu souvisí Evidence Based Medicine Podkladem pro klinickou praxi jsou randomizované studie a jejich agregáty Důkazy mají různou váhu

9 Všechno to spolu souvisí Evidence Based Medicine Guidelines = doporučené klinické postupy Návrh klinického postupu založený na principu EBM Národní či alespoň lokalizovaný

10 Všechno to spolu souvisí Evidence Based Medicine Guidelines = doporučené klinické postupy Klinický protokol Algoritmus specifický pro konkrétní výkon a pracoviště

11 Všechno to spolu souvisí Evidence Based Medicine Guidelines = doporučené klinické postupy Klinický protokol = clinical pathways = critical pathways = care pathways

12 Jak klinický protokol vypadá Standardizovaný popis průběhu léčby konkrétní skupiny pacientů Laparoskopická cholecystektomie -1. den 0.den 1.den 2. den 3. den OPERACE

13 Jak klinický protokol vypadá Laparoskopická cholecystektomie -1. den 0.den 1.den 2. den 3. den OPERACE Lékařský postup Ošetřovatelský postup Anesteziologický postup Cíle terapie Ostatní postupy

14 Jak klinický protokol vypadá Laparoskopická cholecystektomie -1. den 0.den 1.den 2. den 3. den OPERACE Lékařský postup Ošetřovatelský postup Anesteziologický postup Cíle terapie Ostatní postupy Vyšetření, výkony Medikace Konzilia Edukace pacienta Plán propuštění

15 Jak klinický protokol vypadá

16

17 Další ukázky KP

18

19

20 Čeho chci zavedením klinického protokolu nejčastěji dosáhnout? Standardizovat průběh, snížit variabilitu Méně zbytných vyšetření Kratší délka pobytu Standardní medikace Snížit náklady

21 Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 1. Jednoduše popsatelný, standardizovatelný průběh 2. Velká variabilita v nákladech, délce hospitalizace, klinických stylech 3. Vysoká četnost těchto případů na pracovišti/rok

22 Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 1. Jednoduše popsatelný, standardizovatelný průběh Plánované výkony Málo komplikací

23 Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 2. Velká variabilita v nákladech, délce hospitalizace, klinických stylech Různá délka pobytu pacientů Rozdílná medikace Různé diagnostické testy

24 Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 3. Vysoká četnost těchto případů na pracovišti/rok Nejlépe stovky pacientů/rok

25 Pro jaké výkony je protokol nejvhodnější 1. Jednoduše popsatelný, standardizovatelný průběh 2. Velká variabilita v nákladech, délce hospitalizace, klinických stylech 3. Vysoká četnost těchto případů na pracovišti/rok Laparoskopická cholecystektomie Operace kýly, varixů Totální endoprotéza kyčle, kolene Časté gynekologické, neurochirurgické výkony

26 Jak se klinický protokol vytváří Identifikace problému Analýza dat Spolupracující pracoviště Literární rešerše Návrh protokolu

27 Jak se klinický protokol vytváří Identifikace problému Analýza dat Spolupracující pracoviště Literární rešerše Návrh protokolu

28 Spektrum diagnóz u případů v bazi 0601 s výkonem resekce

29 Podíl případů dle věku 29

30 Podíl případů dle počtu dní do operace 30

31 Podíl případů dle délky hospitalizace 31

32 Podíl případů dle počtu dní na JIP 32

33 Četnost výkonů a vyšetření l. cholecystektomie

34 Klinická vyšetření KLINICKÁ VYŠETŘENÍ den 9 přijetí den propuště KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 2 2% 1% 8% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ INTERNISTOU 2 15% 3% 4% 7% 1% 2% 1% 3% 1% 15% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ GASTROENTEROLOGEM 1% 1% KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ KARDIOLOGEM 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ODBORNÍKEM NA INFEKČNÍ CHOROBY CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ODBORNíM LÉKAŘEM TRN 1% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ NEUROLOGEM 2 1% 1% 1% 1% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ONKOLOGEM CÍLENÉ VYŠETŘENÍ RADIOTERAPEUTEM 1% 1% 13% 21% 13% 1% 4% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ DERMATOLOGEM 2 1% 1% KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNÝM CHIRURGEM 1 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNÝM CHIRURGEM 1 1% 1% KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNÝM CHIRURGEM 2 75% 13% 5% 5% 1% 73% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ VŠEOBECNÝM CHIRURGEM 2 9% 3% 4% 9% 6% 3% 1% 2% 2% 1% 4% 26% 31% 12% 91% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ORTOPÉDEM 2 1% 1% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OTOLARYNGOLOGEM 2 1% 1% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ OFTALMOLOGEM 2 1% 2% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ UROLOGEM 2 2% 1% 1% 1% 1% 2% 1% 1% 1% 4% 2% 1% KOMPLEXNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 2 5% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 2 71% 24% 13% 3% 2% 3% 2% 1% 1% 1% 3% 2% 11% 1% KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ANESTEZIOLOGEM 2 1% 1% 1% CÍLENÉ VYŠETŘENÍ ODBORNÍKEM PRO LÉČBU BOLESTI - ALGEZIOLOGEM 6% KONTROLNÍ VYŠETŘENÍ ODBORNÍKEM PRO LÉČBU BOLESTI - ALGEZIOLOGEM 1% 37% 25% 6% 3% 3% MINIMÁLNÍ KONTAKT LÉKAŘE S PACIENTEM 1% 3% 17% 22% 28% 28% 1% 1% 2% 2% 1% 4% 34

35 Laboratoře klinická biochemie klinická biochemie LAB den přijetí den propuštění SODÍK STATIM 2% 2% 4% 17% 1% 1% 2% 1% 1% UREA STATIM 2% 2% 4% 10% 1% 1% 1% 1% 15% VÁPNÍK CELKOVÝ STATIM 2% 1% 2% 3% 1% 1% 1% 9% DRASLÍK STATIM 2% 2% 4% 19% 2% 1% 2% 1% 1% 1% 1% 15% 1% FOSFATÁZA ALKALICKÁ STATIM 2% 2% 4% 5% 13% GAMA-GLUTAMYLTRANSFERÁZA (GMT) STATIM 2% 2% 4% 5% 13% GLUKÓZA KVANTITATIVNÍ STANOVENÍ STATIM 2% 2% 4% 17% 2% 1% 2% 1% 1% 15% 1% CHLORIDY STATIM 2% 2% 4% 13% 1% 1% 2% 1% 1% 13% 1% KREATININ STATIM 2% 2% 4% 7% 1% 1% 1% 14% KYSELINA MLÉČNÁ (LAKTÁT) STATIM 7% 1% 1% 1% PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) - VOLNÝ 1% TUMORMARKERY CA 19-9, CA 15-3, CA 72-4, CA 125 2% 1% 1% 3% 5% 1% TROPONIN - T NEBO I ELISA 1% 3% 1% LAKTÁTDEHYDROGENÁZA (L D) 1% FOSFOR ANORGANICKÝ 5% 3% 1% 1% 1% 2% 2% 1% HOŘČÍK 5% 3% 1% 1% 1% 1% 1% 1% LAKTÁT (KYSELINA MLÉČNÁ) 10% 9% 5% 3% 1% 2% 1% 3% 4% 5% 2% 1% LIPÁZA 1% 1% 5% 4% 4% 1% 1% 1% 1% 12% 1% VÁPNÍK CELKOVÝ 5% 2% 6% 8% 33% 17% 23% 22% 18% 15% 17% 9% 8% 10% ŽELEZO CELKOVÉ 1% 2% 1% 5% A L T STATIM 2% 2% 4% 5% 13% A S T STATIM 2% 4% 5% 11% AMYLASA (SÉRUM, MOČ) STATIM 1% 4% 2% 7% BILIRUBIN CELKOVÝ STATIM 2% 2% 4% 5% 13% BILIRUBIN KONJUGOVANí STATIM 2% 1% 3% CEA (MEIA) 2% 1% 1% 3% 5% 1% ALBUMIN (SÉRUM) 1% 3% 4% 5% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 8% 1% AMYLÁZA 1% 1% 2% 5% 1% 1% 1% 1% 5% 1% BILIRUBIN KONJUGOVANí 5% 1% 4% 1% 7% 4% 2% 2% 3% 1% 2% 1% 7% 1% BÍLKOVINA KVANTITATIVNĚ (MOČ, MOZKOM. MOK, VÝPOTEK) 1% ACIDOBAZICKÁ ROVNOVÁHA 17% 11% 6% 3% 1% 2% 1% 3% 4% 5% 2% 2% 35

36 Laboratoře ostatní LAB den přijetí den propuštění SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY 15% 10% 25% 61% 111% 70% 74% 78% 55% 51% 58% 51% 39% 44% 9% STANOVENÍ TRANSFERINU 1% 2% 1% 1% 5% STANOVENÍ PREALBUMINU 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU 10% 4% 11% 10% 52% 38% 53% 60% 43% 41% 41% 36% 28% 33% 5% STANOVENÍ KONCENTRACE PROCALCITONINU 1% 1% 1% 1% 2% 3% 5% 8% 3% 3% 5% 2% 4% 3% KREVNÍ OBRAZ S PĚTI POPULAČNÍM DIFERENCIÁLNÍM POČTEM LEUKOCYTŮ 1% 1% 7% 2% 1% 1% 1% 3% 1% 3% 1% ANALÝZA KREVNÍHO NÁTĚRU PANOPTICKY OBARVENÉHO. INDIVIDUÁLNÍ VYŠETŘENÍ 1% 7% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 3% 1% POČET TROMBOCYTŮ MIKROSKOPICKY 1% 1% FIBRINOGEN (SÉRIE) 1% 1% 1% AKTIVOVANí PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVí TEST (APTT) 8% 5% 23% 22% 15% 5% 4% 3% 3% 3% 2% 3% 1% 31% 1% PANOPTICKÉ OBARVENÍ NÁTĚRU PERIFERNÍ KRVE NEBO ASPIRÁTU 1% 7% 2% 1% 1% 1% 1% 1% 3% 1% ANTITROMBIN III, CHROMOGENNÍ METODOU (SÉRIE) 1% 1% 1% 1% ostatní FIBRIN/FIBRINOGEN DEGRADAČNÍ PRODUKTY SEMIKVANTITATIVNĚ 1% 1% 1% 1% 1% 1% CÍLENÁ IDENTIFIKACE C. ALBICANS 1% MYOGLOBIN V SÉRII 1% 1% FERRITIN 1% 2% 5% TYROXIN VOLNí (FT4) 1% 1% TYREOTROPIN (TSH) 1% 1% PROSTATICKÝ SPECIFICKÝ ANTIGEN (PSA) 1% 1% 2% TRIJODTYRONIN VOLNí (FT3) 1% SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY A ZÁROVEŇ STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU 10% 3% 8% 3% 46% 34% 50% 55% 41% 38% 36% 30% 24% SEPARACE SÉRA NEBO PLAZMY A ZÁROVEŇ STANOVENÍ C - REAKTIVNÍHO PROTEINU A ZÁROVEŇ AKTIVOVANí PARTIALNÍ TROMBOPLASTINOVí TEST (APTT) 5% 2% 5% 3% 5% 3% 1% 2% 1% 2% 1% 0% 0% 36

37 Radiodiagnostika den přijetí den propuště ní RTG LEBKY, PŘEHLEDNÉ SNÍMKY 1% 1% RTG RAMENNÍHO KLOUBU 1% 1% RTG HRUDNÍKU 2% 5% 8% 8% 5% 5% 11% 5% 6% 2% 3% 2% 2% 15% 1% RTG BŘICHA 1% 2% 4% 6% 1% 1% 1% 1% 5% 14% CT VYŠETŘENÍ HLAVY NEBO TĚLA NATIVNÍ A KONTRASTNÍ 1% CT VYŠETŘENÍ S VĚTŠÍM POČTEM SKENŮ (NAD 30), BEZ POUŽITÍ KONTRASTNÍ LÁTKY 2% 1% CT VYŠETŘENÍ KTERÉHOKOLIV ORGÁNU NEBO OBLASTI S APLIKACˇ K.L. INTRAVAZÁLNĚ, PŘÍPADNĚ INTRATHEKÁLNĚ NEBO INTRAVENTRIKULÁRNĚ 3% 1% 2% 1% 1% 2% 2% 1% 1% 2% 2% 4% CT VYŠETŘENÍ TĚLA S PODÁNÍM K. L. PER OS, EVENT. PER RECTUM. 3% 1% 2% 1% 1% 2% 2% 1% 1% 2% 2% 4% MR ZOBRAZENÍ KRKU, HRUDNÍKU, BŘICHA, PÁNVE (VČETNĚ SCROTA A MAMMY) 1% OPAKOVANÉ ČI DOPLŇUJÍCÍ VYŠETŘENÍ MR 1% 37

38 Antibiotika den přijetí den propuštění AMPICILIN 1,0 BIOTIKA 1% UNASYN 1x 1% 53% 48% 29% 21% 20% 5% 5% 5% 6% 7% 1% UNASYN 2x 32% 2% 3% UNASYN 3x 3% TAZOCIN 4 G/0,5 G 1% 1% 1% 1% 2% 4% 4% 4% 5% 7% 1% CEFAZOLIN SANDOZ 1 G 1% VULMIZOLIN 1,0 7% 2% 1% 3% 1% 1% AXETINE 1,5 G 1% 1% 1% CEFUROXIM KABI 1500 MG 1% 1% 1% 1% 2% 2% ZINACEF 1,5 G 1% 1% 1% 1% MAXIPIME 1 G MERONEM 1 G 1% INVANZ 1 G BISEPTOL 480 DALACIN C 1% 1% 1% 1% CLINDAMYCIN KABI 150 MG/ML 1% GENTAMICIN LEK 80 MG/2 ML 1% 1% 1% 2% 1% 1% 1% 1% 2% 2% CIPHIN PRO INFUSIONE 200 MG/100 ML 1% 1% 1% METRONIDAZOL B. BRAUN 5 MG/ML 1% 1% 1% 1% 2% 1% 1% 1% 2% 2% 1% 1% 38

39 Antibiotika jiný příklad ZULP ZULP název Celko vý souč 7 et XENETIX XENETIX ERYTROCYTY BEZ BUFFY COATU RESUSPENDOVANÉ METRONIDAZOL 500MG BRAUN OPTIRAY SULPERAZON 2 G IM/IV UNASYN TAZOCIN 4.5 G IOMERON IOMERON SCANLUX 370 MG/ML CEFAZOLIN BIOCHEMIE 1GM AXETINE 1.5GM AXETINE 750 MG MYCOMAX INF AMOKSIKLAV 1.2 G ANTITHROMBIN III IMMUNO ANTITHROMBIN III IMMUNO GENTAMICIN LEK 80MG/2ML HUMAN ALBUMIN 200 G/L BAXTER TROMBOCYTY Z AFERÉZY DELEUKOTIZOVANÉ CIPROFLOXACIN KABI 400 MG/200 ML INFUZNÍ ROZTOK CIPROFLOXACIN KABI 400MG/ PLAZMA Celkový součet

40 Pobyt na JIP POČET PŘÍPADŮ PODÍL 1% 1% 3% 99% 99% 99% 88% 76% 59% 44% 25% 19% 20% 40

41 Nejčastější oblasti standardizace formou klinického protokolu Délka hospitalizace Délka předoperační hospitalizace Délka pobytu na JIP Medikace ATB, bolest, prevence TEN Plánování propuštění Před- nebo Po-operační vyšetření a konzilia 41

42 Co klinické protokoly většinou neřeší Operační postup, přístup Použitý materiál Dlouhodobá medikace pacienta 42

43 Jak se klinický protokol zavádí do praxe v nemocnici Návrh protokolu Sestavení týmu

44 Vytvoření skutečného týmu pro zavádění KP spolu s vybranými chirurgy a sestrami kliniky Garant protokolu vedoucí lékař-chirurg Chirurg, který bude protokol skutečně vytvářet Vrchní sestra Pověřený zástupce managementu nemocnice Oddělení kvality Analytik se znalostí problematiky Externí konzultant

45 Jak se klinický protokol zavádí do praxe v nemocnici Návrh protokolu Sestavení týmu Připomínky k protokolu Nová verze protokolu Stanovení parametrů hodnocení

46 Příklady výsledků používání klinických protokolů Výkony na tlustém střevu Kratší hospitalizace Méně pooperačních komplikací a reoperací Vyšší subjektivní spokojenost 46

47 Příklady výsledků používání klinických protokolů Totální endoprotéza kolenního a kyčelního kloubu: Snížení délky pobytu, průměrných nákladů Zkrácení délky pobytu na operačním sále Nižší náklady na léky 47

48 Příklady výsledků používání klinických protokolů Laparoskopická cholecystektomie: Snížení délky pobytu, průměrných nákladů Zvýšení podílu pacientů léčených v režimu JDCH 48

49 Jak se klinický protokol zavádí do praxe v nemocnici Návrh protokolu Sestavení týmu Vyhodnocení výsledků, odchylek Připomínky k protokolu Nová verze protokolu Implementace protokolu Stanovení parametrů hodnocení

50 Co úspěšné zavedení klinických protokolů skutečně přináší Nemocnice Pacient Plátce Méně komplikací Nižší náklady Pomoc mladým lékařům Méně komplikací Kratší hospitalizace Informovaný souhlas Méně komplikací Prosazení změn v kontraktech jednodenní chirurgie

51 Co obnáší implementace klinických protokolů Klinický protokol Týmová spolupráce Respektování stávající praxe Analýza dat Znalost doporučených postupů Schopnost vyhodnotit výsledky Motivace něco měnit

52 Děkuji Vám za pozornost Daniel Hodyc

53 Zadání úkolu před příštím soustředěním Popište příklady z praxe dané nemocnice v oblasti řízení klinických procesů, konkrétně: ukázku problému s popisem postupu jeho řešení ovlivněním klinických procesů ukázky reportů, které jsou představeny klinikům jako podklad pro návrh oblastí změny z jejich strany popis osob (z hlediska profese a kompetencí), které mají na starosti řízení klinických procesů s popisem procesu harmonogram, forma, účastníci, výstupy atp. hlavní problémy, které v této oblasti vidíte 53