ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB

Transkript

1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB Jméno a příjmení žadatele Rodné číslo Datum narození Zdravotní pojišťovna Adresa trvalého bydliště, PSČ Místo narození Adresa, na které se žadatel t.č. zdržuje, příp. adresa, kam je možné zasílat poštu (nevyplňuje se v případě, že je shodná s trvalým bydlištěm): Kontaktní telefon/ Termín nástupu: Žádám o zdravotní službu (zakřížkujte): Podání léků p.o. Aplikace injekcí i.m. a s.c. + materiál Aplikace injekcí i.m. a s.c. Aplikace inzulínu a odběr glykémie, podání odvážené stravy Převaz rány + materiál Převaz rány Katetrizace moč. měchýře Měření fyz. funkcí TK, P, TT Krmení sondou PEG Aplikace Diazepamu p.r. + péče o uživatele po EPI záchvatu Jiné (napište jaké) Rehabilitační péče (fyzioterapie, ergoterapie) Hipoterapie Animoterapie Logopedie 1

2 Žadatel/ navštěvuje / bude navštěvovat školu: mateřská škola základní škola střední školu Rodiče (zákonní zástupci) Matka Otec Jméno a příjmení Datum narození Bydliště Rodinný stav Zaměstnání Telefon Mobilní telefon Opatrovník (poručník) ustanovený rozhodnutím soudu ze dne Jméno a příjmení Bydliště Telefon Mobilní telefon Prohlášení zákonného zástupce /žadatele/ Svým podpisem uděluji souhlas k poskytování zdravotních služeb, které jsou ordinovány lékařem. Souhlasím s následujícím hrazením zdravotních služeb: hrazeno z veřejného pojištění na podkladě vyplněného poukazu ORP, FT a K (lze pouze nasmlouvané úkony s jednotlivými pojišťovnami viz příloha) hrazeno v hotovosti dle platného ceníku zdravotních služeb do 15. dne následujícího měsíce na pokladně nebo převodem dle odvedených zdravotních výkonů. Pokud nebude uhrazena platba, nebudou další měsíc poskytovány žadateli zdravotní služby. Platba hotově: ano - ne Platba převodním příkazem z účtu: Číslo účtu Centra Kociánka: /0710 Variabilní symbol Dále beru na vědomí, že změnu léčby nahlásím bez prodlení na zdravotní úsek. Do 8 dnů ohlásím změny týkající změny bydliště, zdravotní pojišťovny, čísla telefonu atd. Centrum Kociánka je výukovým pracovištěm zdravotnických škol a lékařských fakult. Souhlasím / nesouhlasím s přítomností studentů u terapie a s nahlížením do zdravotní dokumentace. V dne Podpis žadatele /zákonného zástupce Informace o poskytovaných zdravotních službách: Zdravotní služby jsou poskytovány dle zákona č. 372/2011 O zdravotních službách a dle zákona č. 108/2006 Sb. Zákona o sociálních službách. 2

3 Zdravotní služby jsou poskytovány zdravotnickými pracovníky, jejichž odborná a specializovaná způsobilost odpovídá oborům, druhu a formě poskytované zdravotní péče a zdravotním službám a řídí se zákonem č. 95/2004 Sb. a 96/2004 Sb. ZDRAVOTNÍ ZÁZNAM (vyplňuje praktický lékař) Jméno a příjmení Trvalé bydliště PSČ Datum narození Zdrav. pojišťovna Zákonný zástupce Rodné číslo Pohlaví Telefon Telefon Diagnóza Číslo Dg. Rodinná anamnéza Osobní anamnéza 3

4 Podávané léky (přesný rozpis užívaných léků) Alergie Používání kompenzačních pomůcek (označte křížkem) Brýle Sluchadla Berle Vozík Korzet Jiné jaké? Upoután trvale na lůžko ano ne Schopen sebeobsluhy ano ne Inkontinentní ano ne Potřebuje zvláštní péči, jakou: Výška: Hmotnost: TK: Úrazy Operace 4

5 Ortopedická péče ano ne (přiložit poslední zprávu z ortopedického vyšetření) Neurologická péče ano ne (přiložit poslední zprávu z neurologického vyšetření) Psychiatrické péče ano ne (přiložit poslední zprávu z psychiatrického vyšetření) Psychologické péče ano ne (přiložit poslední zprávu z psychologického vyšetření) Ostatní specializované ambulance Vypsat: (přiložit poslední zprávy z vyšetření) Očkování Hepatitis B Hepatitis A Va Polio Te Pneumococ Papilomavirus Klíšť. Encephalitida jiné jaké: Registrace u praktického lékaře (jméno, adresa, telefon) Léčebná rehabilitace (pokud požadujete nutné naordinovat rozsah léčebné rehabilitace např. fyzioterapie, ergoterapie, vodoléčby, hydrokinezioterapie, hipoterapie) 5

6 Ošetřovatelská péče poskytovaná všeobecnou sestrou (pokud požadujete nutné naordinovat jakou a v jakém rozsahu např. katetrizace močového měchýře 5x denně) Vzhledem ke zdravotnímu stavu žadatele navrhuji nenavrhuji */ poskytování zdravotních služeb v Centru Kociánka Datum: Razítko a podpis lékaře */ nehodící škrkněte. 6

7 Příloha: Odborná zdravotní ošetřovatelská péče v Centru Kociánka Je komplexní odborná péče. Je především zaměřena na udržení a podporu zdraví, navrácení zdraví, rozvoj soběstačnosti, zmírnění utrpení. Ošetřovatelská péče, jako praktická aplikace ošetřovatelských poznatků bere v úvahu základní lidské fyziologické, psychosociální a spirituální potřeby. Ošetřovatelská péče je vedena formou ošetřovatelského procesu. Personální zajištění: Ošetřovatelský tým je složen z registrovaných všeobecných sester s dlouholetou praxí pracujících samostatně bez odborného dohledu (Zákon č. 96/2004 Sb., O nelékařských zdravotnických povoláních). Na doporučení lékaře- hrazena z veřejného pojištění Je poskytována nepřetržitě na základě doporučení lékařů podle platných právních předpisů (dle 40 zákona 108/ 2006 Sb., o sociálních službách v platném znění). Zdravotní a ošetřovatelská péče je hrazena na základě uzavřených smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami. Pokud péči indikuje lékař, je pro uživatele zdarma a služby jsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Jsou uzavřeny smlouvy s těmito pojišťovnami: 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 201 Vojenská zdravotní pojišťovna 205 Česká průmyslová pojišťovna 211 Pojišťovna ministerstva vnitra 213 Revírní bratrská pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Nasmlouvané výkony odbornosti 913: Číslo výkonu: Název výkonu: Zavedení nebo ukončení odborné zdravotní péče, administrativní činnost sestry Ošetřovatelská intervence časová dispozice 10 min Komplex odběr biologického materiálu, event. orientační vyšetření biologického materiálu Aplikace léčebné terapie p.o., i.m., i.v., UV, event. další způsoby aplikace terapie či instalace léčiv Péče o ránu Komplex- klysma, laváže, ošetření pernamentních katétrů a zavádění pernamentních katétrů u žen Bonifikační kód za práci zdravotní sestry v době od 22,00 do 06,00 hod Bonifikační kód za práci zdravotní sestry v době pracovního volna nebo pracovního klidu Na doporučení lékaře nehrazena z veřejného pojištění Péče požadována uživatelem či zákonným zástupcem ordinována ošetřujícím lékařem, prováděná kvalifikovanou všeobecnou sestrou, nehrazena z veřejného pojištění, hrazena smluvně uživatelem dle platného ceníku. 7

8 Léčebná rehabilitace v Centru Kociánka Léčebně rehabilitační péče: jejím účelem je maximálně možné obnovení fyzických, poznávacích, řečových, smyslových a psychických funkcí uživatele cestou odstranění, nebo náhradou některé funkce jeho organismu, zpomalení nebo zastavení nemoci, stabilizace zdravotního stavu. Personální zajištění: Tým je složen z registrovaných fyzioterapeutů a ergoterapeutů s dlouholetou praxí pracujících samostatně bez odborného dohledu (Zákon č. 96/2004 Sb., O nelékařských zdravotnických povoláních). Na doporučení lékaře- hrazena z veřejného zdravotního pojištění. Rehabilitační péče je poskytována dle ordinací lékařů podle platných právních předpisů a je hrazena na základě uzavřených smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami. Aktuálně jsou uzavřeny smlouvy s těmito pojišťovnami: 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 205 Česká průmyslová pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Na doporučení lékaře - nehrazena z veřejného pojištění Péče požadována uživatelem či zákonným zástupcem a ordinována ošetřujícím lékařem, prováděná kvalifikovaným pracovníkem rehabilitace, která je hrazena smluvně uživatelem dle platného ceníku. Hiporehabilitace a animoterapie: Je poskytována na doporučení lékaře. Tato péče není hrazena z veřejného zdravotního pojištění a je smluvně hrazena uživatelem dle platného ceníku. Klinická logopedie v Centru Kociánka Cíl logopedické péče: pomocí různých metod a technik zlepšit příjem potravy, srozumitelnost řeči, rozvíjet obsahovou stránku řeči, ovlivnit salivaci a vytvářet pomůcky pro AAK. Personální zajištění: Metodický vedoucí úseku klinická logopedie je registrovaný klinický logoped s dlouholetou praxí, pracující samostatně bez odborného dohledu (Zákon č.96/2004 Sb., O nelékařských zdravotnických povoláních). Ostatní kvalifikovaní logopedové pracují pod odborným dohledem. Poskytování logopedické péče: Péče je poskytována na základě doporučení lékaře. Uživatelé Centra Kociánka s lehkými vadami (převážně s diagnózou dyslalie) docházejí na logopedii 1x za 14 dní. Uživatelé s těžšími vadami (opožděným vývojem řeči, vývojovou dysfázií, dysartrií, dysfagií, balbuties a tumultussermonis) docházejí na logopedii zpravidla 1x týdně. Každý uživatel má nastavený krátkodobý a dlouhodobý terapeutický plán. 8

9 Na doporučení lékaře- hrazena z veřejného zdravotního pojištění Je poskytována na základě doporučení lékařů podle platných právních předpisů Logopedická péče je hrazena na základě uzavřených smluvních vztahů se zdravotními pojišťovnami.aktuálně jsou uzavřeny smlouvy s těmito pojišťovnami: 111 Všeobecná zdravotní pojišťovna 205 Česká průmyslová pojišťovna 207 Oborová zdravotní pojišťovna zaměstnanců bank, pojišťoven a stavebnictví Na doporučení lékaře nehrazena z veřejného zdravotního pojištění Péče požadována uživatelem či zákonným zástupcem ordinována ošetřujícím lékařem, prováděná kvalifikovaným klinickým logopedem či logopedem, nehrazena z veřejného pojištění, hrazena smluvně uživatelem dle platného ceníku. 9

10 Ceny jsou uvedeny včetně DPH v rozsahu celého ceníku, pokud není uvedeno jinak. Zdravotní služby OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE NEHRAZENA Z VEŘEJNÉHO POJIŠTĚNÍ PRÁCE SESTRY (1hod.) PRÁCE SESTRY (1/2 hod.) PRÁCE SESTRY (1min.) PODÁVÁNÍ LÉKŮ p.o. (5 min.) APLIKACE INJEKCÍ i.m. a s.c. + MATERIÁL (5 min) APLIKACE INZULÍNU, ODBĚR GLYKÉMIE, PODÁNÍ ODVÁŽENÉ STRAVY (10 min) PŘEVAZ RÁNY + MATERIÁL (5 min) PŘEVAZ RÁNY (5 min) MĚŘENÍ FYZ. FUNKCÍ TK, P, TT (5 min) KRMENÍ SONDOU PEG (5 min) KATETRIZACE MOČ. MĚCHÝŘE (5 min) 180,- Kč 90,- Kč 3,- Kč 15,- Kč 15,- Kč + 5 Kč materiál 30,- Kč 15,- Kč + 5 Kč materiál 15,- Kč 15,- Kč 15,- Kč 15,- Kč LOGOPEDICKÁ TERAPIE NEHRAZENA Z VEŘEJNÉHO POJIŠTĚNÍ Terapie vedená klinickým logopedem VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ (45 MIN) LOGOPEDICKÁ TERPAIE (30 MIN) LOGOPEDICKÁ TERAPIE (60 MIN) 500,- Kč 300,- Kč 500,- Kč Terapie vedená logopedem VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ (45 MIN) LOGOPEDICKÁ TERPAIE (30 MIN) LOGOPEDICKÁ TERAPIE (60 MIN) 300,- Kč 150,- Kč 300,- Kč Kontakt pro objednání ošetřovatelské péče: Martina Oháňková telefon: mobil: Kontakt pro objednání logopedické terapie: Mgr. Barbora Červenková telefon:

11 Ceny jsou uvedeny včetně DPH v rozsahu celého ceníku, pokud není uvedeno jinak. LÉČEBNÁ REHABILITACE NEHRAZENA Z VEŘEJNÉHO POJIŠTĚNÍ FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (30 min. UŽIVATEL I) FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (30 min. UŽIVATEL II) FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (45 min. UŽIVATEL I) FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (45 min. UŽIVATEL II) FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (60 min. UŽIVATEL I) FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (60 min. UŽIVATEL II) FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (90 min. UŽIVATEL I) FYZIOTERAPIE NEBO ERGOTERAPIE (90 min. UŽIVATEL II) LASER (15 min.) LASER (30 min.) LÉČEBNÁ REHABILITACE V BAZÉNU (45 min.) VÍŘIVKA DKK (20 min.) VÍŘIVKA HKK (20 min.) HUBBARDOVA VANA (45 min.) MASÁŽE (15 min.) MASÁŽE (30 min.) MASÁŽE (45 min.) MASÁŽE (60 min.) MASÁŽE (90 min.) 60,- Kč 100,- Kč 90,- Kč 150,- Kč 120,- Kč 200,- Kč 180,- Kč 300,- Kč 50,- Kč 100,- Kč 200,- Kč 50,- Kč 40,- Kč 180,- Kč 100,- Kč 200,- Kč 250,- Kč 400,- Kč 500,- Kč Rehabilitační služby nad rámec ordinovaných masáží (po vyčerpání limitu 10x za pololetí uživatelé CK) MASÁŽ (15 min.) 30,- MASÁŽ (30 min.) 60,- MASÁŽ (45 min.) 90,- Rehabilitační služby pro zaměstnance MASÁŽ (15 min.) 50,- MASÁŽ (30 min.) 100,- MASÁŽ (45 min.) 150,- 11

12 Ceny jsou uvedeny včetně DPH v rozsahu celého ceníku, pokud není uvedeno jinak. Lávové kameny MASÁŽ (30 min.) 120,- MASÁŽ (45 min.) 180,- Tejpování (kinesiotejping) 1 cm TEJPU 1,- APLIKACE TEJPU 50,- Vysvětlivky: uživatel I (uživatel navštěvující MŠ, ZŠ, SŠ- bez smlouvy s CK do 18 roků) uživatel II (uživatelé, kteří nenavštěvují školská zařízení v CK a dospělí od 19 roků) Kontakt pro objednání léčebné rehabilitace: Marcela Záděrová telefon: Kontakt pro objednání tejpování: Markéta Bočková telefon: Kontakt pro objednání masáže: Dagmar Janštová telefon: HIPOTERAPIE A ANIMOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ HIPOTERAPIE (30 min.) INDIVIDUÁLNÍ HIPOTERAPIE (15 min) AKTIVITY S VYUŽITÍM KONÍ - INDIVIDUÁLNÍ (60 min.) AKTIVITY S VYUŽITÍM KONÍ SKUPINOVÉ, max. 3 osoby (60 min.) AKTIVITY SE PSEM INDIVIDUÁLNÍ (60 min.) AKTIVITY SE PSEM SKUPINOVÉ (45 min.) max. 2 osoby ANIMOTERAPIE INDIVIDUÁLNÍ (60 min.) ANIMOTERAPIE SKUPINOVÁ (60 min.) max. 2 osoby Interaktivní programy se zvířaty (výukový program) max. do 25 žáků (terapii je možno doplnit expresivními terapiemi) 150,- Kč/osoba 75,- Kč/osoba 150,- Kč/osoba 50,- Kč/osoba 140,- Kč/osoba 70,- Kč/osoba 120,- Kč/osoba 60,- Kč/osoba 40,- Kč/osoba Kontakt pro objednání hipoterapie: Marta Kotasová telefon: mobil: