Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba

Save this PDF as:
 WORD  PNG  TXT  JPG

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba"

Transkript

1 Žádost o poskytování sociální služby: odlehčovací služba 1. Jméno a příjmení žadatele: Bydliště:.. 3. Telefon: Kontaktní osoba:... Bydliště: Telefon:. 5. Žádám o poskytnutí pobytové odlehčovací služby v termínu od do. 1

2 DOTAZNÍK ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (hodící se zakřížkujte, případně doplňte) Oblékání o zvládám sám/a bez pomoci o potřebuji pomoc druhé osoby o neprovedu - potřebuji úplnou pomoc druhé osoby Stravování o dieta ANO. o najím se sám/a o potřebuji nakrájení stravy o potřebuji pomoc při přijímání stravy o dieta NE Použití WC o zvládám sám/a bez pomoci o zvládám s pomocí druhé osoby o trpím inkontinencí, používám inkontinenční pomůcky... Péče o osobní hygienu o zvládám sám/a bez pomoci o potřebuji částečnou pomoc při mytí a koupání o neprovedu, potřebuji úplnou pomoc druhé osoby Užívání léků o samostatně v určenou dobu, správnou dávku o samostatně, jsou-li mi připraveny a připomenuty o léky žádám podávat, popř. inzulin aplikovat zdravotní sestrou Dorozumívání - řeč o mluvím zřetelně o mluvím s obtížemi o nemluvím 2

3 V případě uskutečnění odlehčovací služby mám zájem o variantu péče: o varianta A cena 200,- Kč/den a) pomoc a podpora při podávání jídla a pití (10 minut/den) b) pomoc při úkonech osobní hygieny (10-15 minut/den) pomoc při celkové koupeli (5 minut/den) c) pomoc při základní péči o vlasy a nehty (5 minut/den) d) pomoc při přípravě stravy přiměřené době poskytování služby + donáška jídla na pokoj (5 minut/den) e) pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob + volnočasové aktivity (1 hodina/den) f) příprava a podávání léků na pokoj (5minut/den) o varianta B cena 320,- Kč/den a) pomoc a podpora při podávání jídla a pití - namazání a krájení stravy (15 minut/den) donáška čaje (5 minut/den) b) pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (30 minut/den) c) pomoc při přesunu na lůžko nebo na vozík (20 minut/den) d) pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru (20 minut/den) e) pomoc při úkonech osobní hygieny + celková koupel (30 minut/den) f) pomoc při základní péči o vlasy a nehty (10 minut/den) g) pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob + volnočasové aktivity ( 30 minut/den) h) příprava a podávání léků na pokoj (5minut/den) i) hygiena inkontinentního klienta (30minut/den) j) asistence 2osoby při chůzi (15minut/den) 3

4 o varianta C cena 410,- Kč/den a) pomoc a podpora při podávání jídla a pití, krájení stravy a krmení + donáška čaje (30-40 minut/den) b) pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (30 minut/den) c) pomoc při přesunu na lůžko nebo na vozík (15 minut/den) d) pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru (30 minut/den) e) pomoc při úkonech osobní hygieny + celková koupel (30 40 minut/den) f) pomoc při základní péči o vlasy a nehty (10 minut/den) g) pomoc při použití WC (10-15 minut/den) h) pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob + volnočasové aktivity ( 30 minut/den) i) hygiena inkontinentního klienta (30 minut/den) j) příprava a podávání léků na pokoj (5minut/den) k) asistence 2 osoby při chůzi (15minut/den) o varianta D cena 500,- Kč/den a) pomoc a podpora při podávání jídla a pití, krájení stravy (krmení strava mletá, mix + donáška čaje (45-60 minut/den) b) pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek (45-60 minut/den) c) pomoc při přesunu na lůžko nebo na vozík (30 minut/den) d) pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním prostoru (30 minut/den) e) pomoc při úkonech osobní hygieny + celková koupel (30 minut/den) f) pomoc při základní péči o vlasy a nehty (10 minut/den) g) polohování (30 minut/den) h) pomoc při obnovení nebo upevnění kontaktu s rodinou a pomoc a podpora při dalších aktivitách podporujících sociální začleňování osob + volnočasové aktivity ( 30 minut/den) i) příprava a podávání léků na pokoj (5 minut/den) j) hygiena inkontinentního klienta (30minut/den) k) asistence 2 osoby při chůzi (20minut/den) 4

5 Upozornění: - klient musí být vybaven dostatečným množstvím uvedených léků na celou délku pobytu již v den nástupu na odlehčovací službu - v případě, že klient používá inkontinenční pomůcky, musí být vybaven dostatečným množstvím uvedených inkont. pomůcek na celou délku pobytu již v den nástupu na odlehčovací službu - v případě, že mezi podáním žádosti a začátkem poskytování odlehčovací služby nastanou u klienta žádajícího o odlehčovací službu zásadní změny zdravotního stavu a medikace, je nezbytné dodat nově aktualizovaný formulář vyjádření lékaře 6. Prohlášení žadatele, nebo zákonného zástupce: Prohlašuji, že veškeré údaje v této žádosti, jejíž součástí je dotazník - odlehčovací služba a formulář vyjádření lékaře, jsem uvedl pravdivě. Jsem si vědom/a toho, že nepravdivé údaje by měly za následek případné požadování náhrady vzniklé škody. V dne... podpis žadatele, nebo jeho zákonného zástupce Tato žádost bude zařazena do evidence čekatelů o poskytování sociální služby - odlehčovací služba. 5

6 Vyjádření lékaře o zdravotním stavu žadatele pro pobyt v DS TGM odlehčovací služba 1. Žadatel Narozen. Rodné číslo Bydliště Zdravotní pojišťovna.. 2. Aktuální zdravotní stav (motorické schopnosti, mobilita, příp. délka současné hospitalizace, schopnost sebeobsluhy ): 3. Duševní stav (orientace žadatele, popř. projevy narušující kolektivní soužití a další důležité údaje): 4. Trpí žadatel demencí? Typ demence: Stupeň:

7 5. Trpí žadatel závislostí (na omamných, psychotropních, případně jiných látkách)? Ano jaké: Ne 6. Potřebuje lékařské ošetření: Trvale ano ne Občas ano ne 7. Je schopen chůze bez cizí pomoci? Ano Ne Používá kompenzační pomůcky: hole vozík chodítko Sluch: normální nedoslýchá zbytky sluchu neslyšící Zrak: normální zhoršené vidění zbytky zraku nevidomý Je upoután trvale převážně na lůžko Je schopen polohy v sedě Je schopen sám se najíst, napít ano ne ano ne ano ne Inkontinence trvale ano ne občas ano ne v noci ano ne Defekty kůže: ano ne dekubity opruzeniny jiné

8 8. Dg. souhrn: 9. Medikace: Inzulín: ano ne (název a dávkování) Opiáty: ano ne (název a dávkování) 10. Jiné: Datum: Podpis a razítko lékaře:

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok

Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory. 1. Žadatel:. příjmení a jméno. 2. Narozen(a): den, měsíc, rok Domov seniorů Beroun, příspěvková organizace Pod Studánkou 1884 266 01 BEROUN Žádost o poskytování sociální služby - domov pro seniory 1. Žadatel:. příjmení a jméno 2. Narozen(a): den, měsíc, rok 3. Bydliště:

Více

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice

ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově

Více

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s.

PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. PODROBNÁ ŽÁDOST O PŘIJETÍ v Domově Alma Mater,o.p.s. I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE (*) Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení) Narozen:... (den, měsíc, rok) (místo) Státní příslušnost: Rodné číslo:

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč

Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,

Více

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.

DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny. Datum podání žádosti: Evidenční číslo žádosti: Datum zrušení žádosti: DOMOV LAGUNA PSÁRY poskytovatel sociálních služeb se sídlem Jílovská 138, 252 44 Psáry tel.: 241940607, 241940609, e-mail: lagunapsary@volny.cz

Více

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM

Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM Žádost o poskytování sociální služby v Domově seniorů TGM 1. Zájem o poskytování sociální služby (zakroužkujte): Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem 1 2. Zájemce o službu Jméno a příjmení:...

Více

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava

ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Otisk podacího razítka: ŽÁDOST O POBYT v domově pro seniory Vila Vančurova o.p.s. Vančurova 1217/5, 746 01, Opava Žádost podána dne: Tel.: +420 731 152 926 socialni.pracovnice@vilavancurova.cz www.vilavancurova.cz

Více

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby

Dotazník pro žadatele o poskytování pobytové sociální služby Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel ŽÁDOST, která je prvním krokem k tomu, abyste se stal naším klientem. Tímto Vás žádáme o PŘESNÉ, ČITELNÉ a SROZUMITELNÉ

Více

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243

Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 Žádost o přijetí do Domova seniorů Havířov, příspěvková organizace ul. Jaroslava Seiferta č. p. 1530/14, 736 01 Havířov - Město, IČ: 75139243 středisko HELIOS, Havířov - Město středisko LUNA, Havířov -

Více

Žádost o přijetí do domova pro seniory

Žádost o přijetí do domova pro seniory Domov Příbor, příspěvková organizace Masarykova 542, 742 58 Příbor Moderní, bezbariérové zařízení s 60. letou tradicí, pro seniory nad 65 let, kteří jsou zcela, nebo těžce závislí na pomoci jiné fyzické

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem Razítko/den přijetí žádosti: Žadatel:..... jméno příjmení (popř. rodné příjmení) titul Státní příslušnost:.. Rodinný stav:

Více

Holení Stříhání nehtů Péče o dutinu nosní, ušní Polohování - vertikalizace - fyzioterapie Posazení na lůžku ( mimo podávání stravy ) 12,- 12,- Pomoc

Holení Stříhání nehtů Péče o dutinu nosní, ušní Polohování - vertikalizace - fyzioterapie Posazení na lůžku ( mimo podávání stravy ) 12,- 12,- Pomoc Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČO 71 23 27 45, č.ú. 35 4327880247/0100 Sazebník fakultativních služeb pro uživatele sociální služby

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov Maják, o.p.s., domov se zvláštním režimem Brodská 140, 261 01 Příbram IČO 242 55 874 + 420 734 899 025 (výkonný ředitel) + 420 733 588 982 (soc. pracovnice) info@domov-majak.cz

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO CENTRA SOCIÁLNÍCH SLUŽEB HRABYNĚ 747 67 Hrabyně 3/202 DOMOV PRO OSOBY SE ZDRAVOTNÍM POSTIŽENÍM POBYTOVÁ SOCIÁLNÍ SLUŽBA (7776586) ODLEHČOVACÍ SLUŽBA (9346727) Číslo jednací Došlo dne:

Více

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník

Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:

Více

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav

Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...

Více

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy

Domov klidného stáří v Žinkovech, příspěvková organizace Žinkovy 89, 335 54 Žinkovy Tel: 371 593 121, Fax: 371 593 113, Email: dks@dkszinkovy.cz Vážený žadateli o sociální službu domov pro seniory celoroční pobyt, právě jste obdržel DOTAZNÍK, který je prvním krokem k tomu, abyste se stal

Více

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ

Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ Uvedené údaje jsou přísně důvěrné a slouží výlučně k ochraně zájmů žadatele. ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU DOMICILU AKTIVNÍCH SENIORŮ V OLEŠNÉ Jméno, příjmení a titul žadatele:... Datum

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Podání žádosti: č.j., datum: ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ POBYTOVÉ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná Tel.: 383 413 121, 383 413 102 - soc. pracovnice E-mail: info@domovpetra.cz Internet:

Více

Příloha č. 1 Rozsah poskytování sociální služby. v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Příloha č. 1 Rozsah poskytování sociální služby. v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Příloha č. 1 Rozsah poskytování sociální služby v Domově se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Rozsah poskytování sociální služby pro pana. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Poskytnutí ubytování

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 20 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby

Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby Nabídka poskytovaných úkonů odlehčovací služby Tato nabídka je pouze rámcová, s každým uživatelem bude jednáno dle jeho individuálních potřeb, kterým bude přizpůsoben druh a četnost poskytování jednotlivých

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice

ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace. se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Datum podání žádosti ŽÁDOST O PŘIJETÍ do Domova pro seniory Sokolnice, příspěvková organizace se sídlem Zámecká 57, 664 52 Sokolnice Jméno a příjmení: Titul: Datum narození: Státní příslušnost: ) Místo

Více

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY 1 ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Doručovací razítko: Datum přijetí žádosti: Název zařízení: Centrin CZ s.r.o. poskytovatel sociálních služeb Požadovaná sociální služba: Domov pro seniory Domov se

Více

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě

Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Žádost o poskytování služby v Domově sv. Anežky ve Velkém Újezdě Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen. den, měsíc, rok místo kraj 3. Trvalé bydliště, PSČ.

Více

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o.

Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05. Žádost o poskytnutí sociální služby v Domově důchodců Libina, p.o. Domov důchodců Libina, p.o., Libina 540, 788 05 Tel: 583 233 203, 583 233 204 IČO: 75 00 39 88 e-mail : ddlibina@ddlibina.cz www.ddlibina.cz Datum přijetí žádosti: Razítko DD Libina: Žádost o poskytnutí

Více

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice

ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice V období: ŽÁDOST o odlehčovací pobyt v Domově důchodců Sušice ZÁKLADNÍ ÚDAJE O POSKYTOVATELI SOCIÁLNÍ SLUŽBY Sociální služby Města Sušice, příspěvková organizace Nábřeží Jana Seitze 155, 342 01, Sušice

Více

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby

Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Datum doručení (vyplní domov): Evidenční číslo (vyplní domov):. Zájemce o poskytování sociální služby:. příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:. den,

Více

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory

AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory AMICA CENTRUM s.r.o., domov pro seniory, Na Vyhlídce 20, 350 02 Cheb, 354 415 111 Informace o chodu a charakteru domova pro seniory Určeno zájemcům o pobytovou sociální službu AMICA CENTRUM s.r.o, domov

Více

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí

Více

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb. (část) Změna: 340/2007 Sb. Změna: 239/2009 Sb.

Více

Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014

Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativa Centrin CZ s.r.o. Poskytovatel sociálních služeb Domov pro seniory Domov se zvláštním režimem IČ 27656535 č.ú. 434893379/0800 Sazebník fakultativních služeb s platností od 1.1.2014 Administrativní

Více

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY

ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY Centrum sociálních služeb Znojmo, příspěvková organizace U Lesíka 3547/ 11 669 02 Znojmo ŽÁDOST O POSKYTOVÁNÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY ZVOLTE POŽADOVANOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV PRO SENIORY DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM

Více

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, ČÁST PRVNÍ

505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, ČÁST PRVNÍ Změna: 166/2007 Sb. Změna: 340/2007 Sb. (část) Změna: 340/2007 Sb. Změna: 239/2009 Sb. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA ze dne 15. listopadu 2006, kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách

Více

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice

Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování

Více

Telefon:... mobil. nepobírám

Telefon:... mobil. nepobírám ŽÁDOST O ZAVEDENÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY Města Rokytnice v O.h. Horská 303,517 61 Rokytnice v O.h. Tel.: 491 616 996,491 616 997 IČ 00275301, DIČ: CZ 00275301 Žadatel: Jméno a příjmení:...titul:... Datum

Více

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu

Žádost o umístění do Domova pro seniory a vstupní dotazník pro zájemce o sociální službu G-centrum Mikulov, příspěvková organizace, Republikánské obrany 945/13 692 01 Mikulov gcentrum@gcentrummikulov.cz web: www.gcentrummikulov.cz Datum podání žádosti: (nevyplňujte) Žádost o umístění do Domova

Více

Záznam ze sociálního šetření

Záznam ze sociálního šetření Záznam ze sociálního šetření Jméno a příjmení žadatele o službu:.... Datum narození: Trvalé bydliště (případně místo pobytu v době šetření):..... Svéprávnost/zástupce:..... Žadatel o sociální službu: Domov

Více

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách:

Ministerstvo práce a sociálních věcí stanoví podle 119 odst. 2 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách: Exportováno z právního informačního systému CODEXIS 505/2006 Sb. Vyhláška, kterou se provádějí některá ustanovení zákon... - znění dle 389/13 Sb. 505/2006 Sb. VYHLÁŠKA Ministerstva práce a sociálních věcí

Více

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Název organizace : Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Zpracovala: Ing. Alena Pokorná Zpracoval

Více

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK

ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz

Více

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem)

Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem) Podrobný informační materiál o poskytované službě: Dům Naděje Brno-Vinohrady (domov se zvláštním režimem) Druh služby: domov se zvláštním režimem dle 50 zákona o sociálních službách Forma služby: Kapacita:

Více

SAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB

SAZEBNÍKY. Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK FAKULTATIVNÍCH SLUŽEB Předmět: Zpracoval: Schválil: SAZEBNÍKY Fakultativní služby a úkony Tým sociálních pracovnic DS / DZR Centrin Mgr. et Bc. Helena Franclová, DiS. Datum vydání: 1. října 2014 Vydání: 6 Počet stran: 5 SAZEBNÍK

Více

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory)

Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory) Podrobný informační materiál o poskytované službě: Dům Naděje Brno-Řečkovice (domov pro seniory) Druh služby: domov pro seniory dle 49 zákona o sociálních službách Forma služby: Kapacita: Místo: pobytová

Více

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A.

Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Část A. Úřad městské části Praha 4, Antala Staška 2059/80b, 140 45 Praha 4 Nusle odbor obecního majetku (tel., fax, e-mail viz. telefonní seznam, webové stránky MČ Praha 4) Ž Á D O S T o nájem bytu v domě s pečovatelskou

Více

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516

Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Název organizace : Domov sociálních služeb Meziboří Právní forma : příspěvková organizace Sídlo : Okružní čp. 104, 435 13 Meziboří IČO : 49872516 DIČ : DIČ : CZ49872516 Zpracoval Zpracovala: tým: Ing.

Více

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce

Vám byl soudem stanovený opatrovník / zástupce Vážený pane, vážená paní, děkujeme Vám za Váš zájem o náš Domov se zvláštním režimem Senior Rezidence Chrudim. Uvědomujeme si, že prožíváte nelehké období a velice náročnou životní situaci. Abychom mohli

Více

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb

Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Cíle a způsoby poskytování sociálních služeb Poslání: V rámci pobytové služby je našim posláním komplexní péče o osoby se sníženou soběstačností, jejichž situace vyžaduje pravidelnou pomoc jiné fyzické

Více

Popis činností poskytované služby ve Stacionáři Jasněnka

Popis činností poskytované služby ve Stacionáři Jasněnka O B Č A N S K É S D R U Ž E N Í Jasněnka, občanské sdružení IČO : 63729521 tel : 585 051 076 Jiráskova 772, Uničov 783 91 jasnenka-os@volny.cz www.jasnenka.cz Popis činností poskytované služby ve Stacionáři

Více

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice

ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice ŽÁDOST o umístění do Zámečku Střelice Typ služby: Domov pro osoby se zdravotním postižením (celoroční pobyt) Týdenní stacionář Domov pro osoby se zdravotním postižením - Tréninkové bydlení Denní stacionář

Více

Žádost o sociální službu azylový dům

Žádost o sociální službu azylový dům SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA SVITAVY DATUM PŘIJETÍ ŽÁDOSTI: Azylový dům pro muže Číslo žádosti: Máchova alej 16 Žádost přijal: 568 02 Svitavy Podpis pracovníka : tel: 461535925,e-mail: vladimír.stupka@svitavy.cz

Více

Veřejný závazek. Odlehčovací služba

Veřejný závazek. Odlehčovací služba Účinnost od: 23.7.2015 Strana / Počet stran: 1/5 Verze číslo: 4 Garant: Ryjáčková Romana Vedoucí služby Ověřovatel: Bc. Ludmila Lacinová Schvalovatel: Správce dokumentace Mgr. Eva Šulcová Představitel

Více

službách ze dne 15. listopadu 2006,kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ČÁST PRVNÍ

službách ze dne 15. listopadu 2006,kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ČÁST PRVNÍ VYHLÁŠKA č 505/2006 Sb., kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách ze dne 15. listopadu 2006,kterou se provádějí některá ustanovení zákona o sociálních službách DATUM AKTUALIZACE:

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo

Více

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli

ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová

Více

Domov důchodců Roudnice nad Labem příspěvková organizace Sámova 2481, 413 01 Roudnice nad Labem. SAZEBNÍK ÚHRAD platný od 1.6.2013

Domov důchodců Roudnice nad Labem příspěvková organizace Sámova 2481, 413 01 Roudnice nad Labem. SAZEBNÍK ÚHRAD platný od 1.6.2013 SAZEBNÍK ÚHRAD platný od 1.6.2013 ÚHRADA ZA UBYTOVÁNÍ (hrazeno z příjmu uživatele) část A TYP POKOJE I. II. III. IV. V. POPIS POKOJE Jednolůžkový ošetřovatelské oddělení Jednolůžkový pečovatelské oddělení

Více

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů

Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Vnitřní předpis směrnice č. 13 Pravidla pro ochranu osobních údajů Organizace: Centrum sociálních služeb Jindřichův Hradec Oblast působnosti: celá organizace Směrnice vychází ze zákona č. 101/2000 Sb.

Více

Smlouva o poskytnutí sociální služby odlehčovací služby poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních

Smlouva o poskytnutí sociální služby odlehčovací služby poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace Smlouva o poskytnutí sociální služby odlehčovací služby poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních č.

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Strana 1 (celkem 5) Zařízení následné rehabilitační a hospicové péče, p. o. Perninská 975 362 21 Nejdek IČ: 69979821 Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Níže uvedeného dne,

Více

NABÍDKA NAŠICH SLUŽEB

NABÍDKA NAŠICH SLUŽEB PRAGOM CS, spol. s.r.o. Domov pro seniory Školní 50, 289 41 Pňov Předhradí www.domovpredhradi.cz NABÍDKA NAŠICH SLUŽEB V tomto dokumentu naleznete, jaká je naše NABÍDKA SLUŽEB. Více informací Vám rádi

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Druhy sociálních služeb

Druhy sociálních služeb Druhy sociálních služeb V materiálu jsou souhrnně uvedeny jednotlivé druhy sociálních služeb podle zákona č.108/2006 Sb., o sociálních službách (tj. část třetí zákona 37 až 70). U každé sociální služby

Více

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:

3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní

Více

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P.

Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY. DpS. DpS se zvláštním. režimem. Ubytovna. Rodné číslo: Rodinný stav: : Pojišťovna: P. Domov pro seniory Pampeliška Adresa: PAMPELIŠKAA DOMOV PRO SENIORY Jáchymovská 2352 470 01 Česká Lípa IČO: 27284506 DpS Příjmení žadatele: Kontaktníí osoba: sociální pracovnice Telefon: 484 842 254 Mobil:

Více

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu

SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: 1) dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu SOCIÁLNÍ ANAMNÉZA Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele:.. 1) Vzhledem ke svému dlouhodobě nepříznivému zdravotnímu stavu nezvládám nebo zvládám jen s pomocí nebo dohledem jiné osoby tyto

Více

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

V / Individuální plánování průběhu sociální služby STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO, Domov se zvláštním režimem Drhovle 44, 397 01 Písek IČO: 70 86 98 12 ZŘIZOVATEL: JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ

Více

V / Individuální plánování průběhu sociální služby

V / Individuální plánování průběhu sociální služby STANDARDY KVALITY SOCIÁLNÍCH SLUŽEB 2014 DOMOV PRO SENIORY SVĚTLO Drhovle 44, 397 01 Písek IČO: 70 86 98 12 ZŘIZOVATEL: JIHOČESKÝ KRAJ U ZIMNÍHO STADIONU 1952/2 370 76 ČESKÉ BUDĚJOVICE V / Individuální

Více

Žádost o umístění do domova pro seniory

Žádost o umístění do domova pro seniory Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko

Více

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru

pomoc při oblékání a svlékání včetně speciálních pomůcek pomoc při prostorové orientaci, samostatném pohybu ve vnitřním i vnějším prostoru Smlouva o poskytnutí sociální služby v domově pro seniory uzavřená v souladu s 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách. 1. Domov pro seniory Soběsuky, příspěvková organizace IČ : 70939284 se sídlem

Více

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti

ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti SLEZSKÁ HUMANITA, obecně prospěšná společnost Sokolovská 1761, 735 06 Karviná Nové Město, IČ 42864917 ŽÁDOST O PŘIJETÍ DO DOMOVA PRO SENIORY SLEZSKÉ HUMANITY, obecně prospěšné společnosti v Karviné v Orlové

Více

Osobní asistence 17. listopadu 373/36, 743 01 Bílovec

Osobní asistence 17. listopadu 373/36, 743 01 Bílovec Smlouva o poskytnutí služeb osobní asistence Město Bílovec se sídlem: Slezské náměstí 1, 743 01 Bílovec IČ: 00297755 zastoupený: Bc. Vlastou Szotkowskou, vedoucí organizační složky (dále jen poskytovatel

Více

Datum zpět vzetí žádosti:

Datum zpět vzetí žádosti: Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:

Více

I. Předmět smlouvy. II. Rozsah poskytování sociální služby. 1. Poskytovatel nabízí uživateli tyto základní činnosti při poskytování služby:

I. Předmět smlouvy. II. Rozsah poskytování sociální služby. 1. Poskytovatel nabízí uživateli tyto základní činnosti při poskytování služby: Smlouva o poskytování sociálních služeb (dále jen Smlouva ) dle ustanovení 44 a 91 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách, v platném znění uzavřená níže uvedeného dne měsíce a roku mezi smluvními

Více

Žádost o poskytování sociální služby

Žádost o poskytování sociální služby Žádost o poskytování sociální služby v domově pro osoby se zdravotním postižením Paprsek p.o. Velké Opatovice Datum podání ţádosti: Datum a způsob vyřízení ţádosti: 1. Jméno a příjmení zájemce:. (popř.

Více

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s.

Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p. s. Domov se zvláštním režimem Bílsko o. p.s. IČ: Telefon: E-mail: vyplňuje poskytovatel Podací podací razítko: pořadové číslo: Pořadové číslo: Žádost o poskytování sociální služby v zařízení Domov se zvláštním

Více

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb)..

pan/í... V době zahájení poskytování sociální služby je osobním cílem uživatele (dle aktuálních potřeb).. DOTAZNÍK - pro zájemce o Domov pro osoby se zdravotním postižením Barborka Vážení rodiče, opatrovníci, rodinní příslušníci, požádali jste o poskytování sociální služby v naší službě pro (uveďte jméno a

Více

Katalog sociálních služeb v Moravskoslezském kraji OBSAH

Katalog sociálních služeb v Moravskoslezském kraji OBSAH OBSAH Úvod... 2 O sociálních službách... 3 Sociální poradenství ( 37)... 6 Osobní asistence ( 39)... 7 Pečovatelská služba ( 40)... 8 Tísňová péče ( 41)... 10 Průvodcovské a předčitatelské služby ( 42)...

Více

Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytování služby sociální péče v domově pro seniory Město Bílovec se sídlem: Slezské náměstí 1, 743 01 Bílovec IČ: 00297755 zastoupený: Bc. Vlastou Szotkowskou, vedoucí organizační složky (dále

Více

Centrum pomoci pro zdravotně postižené a seniory o.p.s. Kochova 1185, Chomutov 430 12 IČO 27270955 tel. 474 332 816 mobil 606 156 714

Centrum pomoci pro zdravotně postižené a seniory o.p.s. Kochova 1185, Chomutov 430 12 IČO 27270955 tel. 474 332 816 mobil 606 156 714 Směrnice č. 11 Název směrnice: Provozní řád Tento provozní řád je přílohou smlouvy o poskytování služby osobní asistence a je závazný jak pro klienty CP ZPS, tak pro zaměstnance Centra pomoci pro zdravotně

Více

Popis realizace sociální služby

Popis realizace sociální služby Popis realizace sociální služby Druh poskytované služby: Osobní asistence Název zařízení: Osobní asistence Novojičínsko Poslání osobní asistence Posláním Osobní asistence je individuálně pomáhat osobám

Více

I. DENNÍ STACIONÁŘ. 1. Vize. Nebýt ve službě vidět. II. Cílová skupina. III. Cíl denního stacionáře

I. DENNÍ STACIONÁŘ. 1. Vize. Nebýt ve službě vidět. II. Cílová skupina. III. Cíl denního stacionáře I. DENNÍ STACIONÁŘ 1. Vize Nebýt ve službě vidět Posláním denního stacionáře při Domově Dědina je formou celoročních ambulantních služeb poskytovat pomoc a podporu dospělým osobám s mentálním a kombinovaným

Více

I. Předmět smlouvy. II. Účel smlouvy

I. Předmět smlouvy. II. Účel smlouvy Smlouva o poskytování sociálních služeb (dále jen Smlouva ) dle ustanovení 48 a 91 zákona č.108/2006 Sb. o sociálních službách, v platném znění uzavřená níže uvedeného dne měsíce a roku mezi smluvními

Více

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby

Žádost na uzavření smlouvy o poskytnutí sociální služby Domov Kopretina Černovice, Dobešovská 1, 394 94 Černovice IČO: 70659001, tel. 565 427 111, fax 565 427 198 http://web.telecom.cz/dusp-cernovice, e-mail: dusp-cernovice@iol.cz Datum podání žádosti: Žádost

Více

Smlouva o poskytování služby sociální péče v Domově Modrý kámen, poskytovateli sociálních služeb. tuto. I. Rozsah poskytování sociální služby

Smlouva o poskytování služby sociální péče v Domově Modrý kámen, poskytovateli sociálních služeb. tuto. I. Rozsah poskytování sociální služby Domov Modrý kámen, poskytovatel sociálních služeb Příspěvková organizace SK Nerudova 1470, Mnichovo Hradiště, 295 01,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Více

Maturitní témata profilová část

Maturitní témata profilová část Složení zkoušky: 1. Samostatný výkon na odborném pracovišti- Dům sv. Antonína Moravské Budějovice (max. 50 bodů) 2. Písemná zkouška ze Sociálního poradenství a práva učebna VT, písárna (max. 50 bodů) Témata

Více

II. Ubytování. 2) Za poskytnutí ubytování a služeb s ním spojených je klient povinen hradit částku:.. Kč/den

II. Ubytování. 2) Za poskytnutí ubytování a služeb s ním spojených je klient povinen hradit částku:.. Kč/den Domov Modrý kámen, poskytovatel sociálních služeb Příspěvková organizace SK Nerudova 1470, Mnichovo Hradiště, 295 01,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

Více

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o.

Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Žádost o umístění do zařízení sociálních služeb Sociální služby města Kroměříže, p.o. Datum podání žádosti a razítko Sociální služby města Kroměříže Rodné číslo žadatele: Evidenční číslo žádosti 1. Žadatel:

Více

NABÍDKA ZÁKLADNÍCH A FAKULTATIVNÍCH ČINNOSTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY GERIATRICKÉ CENTRUM TÝNIŠTĚ NAD ORLICÍ OD 1. 1. 2014

NABÍDKA ZÁKLADNÍCH A FAKULTATIVNÍCH ČINNOSTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY GERIATRICKÉ CENTRUM TÝNIŠTĚ NAD ORLICÍ OD 1. 1. 2014 NABÍDKA ZÁKLADNÍCH A FAKULTATIVNÍCH ČINNOSTÍ PEČOVATELSKÉ SLUŽBY GERIATRICKÉ CENTRUM TÝNIŠTĚ NAD ORLICÍ OD 1. 1. 2014 Základní činnosti pečovatelské služby POMOC PŘI ZVLÁDÁNÍ BĚŽNÝCH ÚKONŮ PÉČE O VLASTNÍ

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Nemocnice Valašské Meziříčí a.s.

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. Smlouva o poskytnutí služby sociální péče ve zdravotnickém zařízení Nemocnice Valašské Meziříčí a.s. Níže uvedeného dne, měsíce a roku uzavřeli 1) Pan/ paní..... (jméno a příjmení) narozen/a.. (datum narození)

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče - asistenční služby

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče - asistenční služby Smlouva o poskytnutí služby sociální péče - asistenční služby Níže uvedeného dne, měsíce a roku u z a v ř e l i 1) Pan(paní)..., nar...., bydliště..., v textu této smlouvy dále jen "Klient" a 2) Charita

Více

Smlouva o poskytnutí sociální služby domov pro seniory poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních

Smlouva o poskytnutí sociální služby domov pro seniory poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních DOMOV PRO SENIORY A DŮM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MARIÁNSKÉ LÁZNĚ příspěvková organizace Smlouva o poskytnutí sociální služby domov pro seniory poskytované v domově pro seniory v Mariánských Lázních č. v

Více

Správní rada Diakonie ČCE střediska v Brně vydává toto rozhodnutí:

Správní rada Diakonie ČCE střediska v Brně vydává toto rozhodnutí: Správní rada Diakonie ČCE střediska v Brně vydává toto rozhodnutí: NÁZEV DOKUMENTU : CENÍK CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ LETOVICE PRAVIDLA PRO ÚHRADU PLATBY ZA SOCIÁLNÍ SLUŽBU CHRÁNĚNÉ BYDLENÍ LETOVICE OZNAČENÍ DOKUMENTU:

Více

INFORMACE PRO ZÁJEMCE. Centrum sociálních služeb Znojmo, p. o., U Lesíka 3547/11, 669 02 Znojmo

INFORMACE PRO ZÁJEMCE. Centrum sociálních služeb Znojmo, p. o., U Lesíka 3547/11, 669 02 Znojmo INFORMACE PRO ZÁJEMCE Centrum sociálních služeb Znojmo, p. o., U Lesíka 3547/11, 669 02 Znojmo CENTRUM DENNÍCH SLUŽEB, Mikulášské náměstí 482/12, 669 02 Znojmo Centrum denních služeb je zařízení s denním

Více

Žádost o poskytnutí pobytové služby

Žádost o poskytnutí pobytové služby Seniorcentrum-Domov pro seniory OASA Petřvald Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 e-mail: m.borkova@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost o poskytnutí pobytové

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče Smlouva o poskytnutí služby sociální péče č /ze dne. Smluvní strany: Správa zdravotních a sociálních služeb Cheb příspěvková organizace Pastýřská 4, Cheb 350 02 zastoupená MUDr. Ing. Robertem Plachým ředitelem

Více

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory

Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Smlouva o poskytnutí služby sociální péče v domově pro seniory Domov pro seniory Pohoda, příspěvková organizace s právní subjektivitou se sídlem Budějovická 159, 384 11 Netolice, IČ 70947571, zastoupená

Více

Příloha ke Smlouvě o poskytování sociální sluţby. Vnitřní pravidla pro poskytování sociální sluţby - ODLEHČOVACÍCH SLUŢEB Aktualizace od 1. 5.

Příloha ke Smlouvě o poskytování sociální sluţby. Vnitřní pravidla pro poskytování sociální sluţby - ODLEHČOVACÍCH SLUŢEB Aktualizace od 1. 5. Příloha ke Smlouvě o poskytování sociální sluţby Vnitřní pravidla pro poskytování sociální sluţby - ODLEHČOVACÍCH SLUŢEB Aktualizace od 1. 5. 2015 Poslání odlehčovacích sluţeb Posláním odlehčovacích služeb

Více

Žádost o poskytnutí sociální služby

Žádost o poskytnutí sociální služby Žádost o poskytnutí sociální služby Chráněné bydlení Sv. Michaela, Diecézní charita Brno - Služby Brno, Gorkého 34, 602 00 Brno Vážený žadateli, tato žádost nám poskytne základní informace o Vás a o motivaci,

Více

Smlouva o poskytnutí sociální služby v ÚSS Milíčeves

Smlouva o poskytnutí sociální služby v ÚSS Milíčeves Ústav sociálních služeb Milíčeves Smlouva o poskytnutí sociální služby v ÚSS Milíčeves Smlouvu o poskytnutí sociální služby domov pro seniory, dle 49 a 91 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách,

Více