ženy v těhotenství, strava,

Transkript

1 Životospráva a pracovní zařazení spánek, cvičení, tělesná hygiena ženy v těhotenství, strava, M. Větr Ukončení těhotenství před 37. týdnem je hlavní příčinou nízké hmotnosti plodu a úmrtnosti. o Incidence předčasných porodů dosahuje v západních zemích 6-10% a nesnižuje se o U černé populace je riziko předčasného porodu dvojnásobné. Přesný mechanismus ani důvody rozdílů mezi etnickými skupinami nejsou vysvětleny. Výzkum - vlivy prostředí a sociální kontext (sociokulturní, psychologické a behaviorální vlivy). Randomizované studie mají tento problém vysvětlit. Demografické faktory Životní úroveň a etnický původ jsou indikátory komplexu spojení mezi prostředím, psychickým stavem a fyziologickými faktory, které mohou vést k porodu plodu s nízkou hmotností či k předčasnému porodu. Protože není známa přesně patogeneze, mohou ekonomické podmínky ovlivnit zdraví např. přístupem ke kvalitní zdravotní péči. Rasový, etnický původ Etiologie rasových rozdílů je pravděpodobně multifaktoriální, většinou není přítomen pouze jeden faktor. nižší vzdělání podíl faktorů rodinného prostředí vyšší počet neprovdaných žen častější používání návykových látek kouření, alkohol, drogy z důvodu jiných onemocnění (zdravotní stav černé populace je horší, je vyšší nemocnost - častější je hypertenze a anémie) Etnické rozdíly nejsou plně vysvětleny ekonomickými faktory, nebo známými zdravotními či behaviorálními okolnostmi životního prostředí. Životní úroveň Ekonomické nevýhody mohou být rizikovým faktorem nízké porodní hmotnosti, částečně z důvodu vysoké hladiny stresu a negativních životních událostí, které jsou spojené s chudobou. 1

2 Předpokládá se jak fyzický stres a únava částečně ve vztahu k práci během těhotenství a psychický stres. Stres a negativní životní události jsou spojené se škodlivým zdravotním chováním jako je kouření. Ukazateli používanými k charakteristice socioekonomických podmínek.jsou věk, manželský stav, dosažené vzdělání, příjem. Věk matky a manželský stav odráží socioekonomickou úroveň, která má dopad na nízkou porodní hmotnost. Manželský stav se jeví nepřímo spojený s nízkou porodní hmotností a tento vztah se zhoršuje s věkem matky a rasovým původem. Spojení neprovdané ženy s nízkou porodní hmotnosti je pravděpodobně silnější u bílé populace nad 25 roků. Manželský stav může sloužit jako marker chtěného dítěte, socioekonomického stavu matky a sociální podpory, která je poskytována matce. Je dvakrát více předčasných porodů u žen se základním vzděláním, ve srovnání se skupinou žen s vyšším vzděláním Životní styl Životní styl významně ovlivňuje perinatologické výsledky. Nevhodné návyky, nedostatečná výživa, kouření, alkohol a drogy mají prokazatelný negativní dopad na růst a vývoj plodu a špatný zdravotní stav matky. Vztah mezi rizikovými faktory životního stylu a nízkou porodní hmotností je komplikovaný a je ovlivněn psychosociálními, socioekonomickými, a biologickými faktory. Přestože jsou popsány nezávislé účinky různého chování a socioekonomických rizikových faktorů, musíme vzít v úvahu, že tyto faktory nejsou izolované události v životě žen, ale součástí vzájemných vztahů, chování a rizik životního prostředí. Výživa a nárůst hmotnosti v těhotenství Nárůst hmotnosti v těhotenství je ovlivněn mnoha faktory. Vedle příjmu stravy má na něj vliv hmotnost před těhotenstvím, výška těhotné, vliv těhotenství a velikost plodu. Úroveň výživy je klíčovým problémem a ukazatelem zdravotního stavu matky a perinatologických rizik. 2

3 Zájem týkající se výživy v těhotenství se rozděluje na dvě oblasti 1. Nárůst mateřské hmotnosti během těhotenství 2. Nutriční režim Obojí může potenciálně ovlivnit zdraví matky a dítěte. Stejně jako jiné faktory životního stylu je mateřská výživa a nárůst hmotnosti těsně spojen se socioekonomickým stavem, kouřením a jiným chováním ovlivňujícím zdravotní stav. Výška a váha před těhotenstvím je podmíněna geneticky, důsledkem nutričního stavu v minulosti a faktorů prostředí. Vztah mezi kalorickým příjmem v těhotenství a hmotnosti plodu je komplexní a je o ovlivňován nárůstem hmotnosti v průběhu gravidity. Váhový přírůstek pod 10 kg je spojen s 2-3x častěji s růstovou retardací, v porovnání s těhotnými, které mají váhový přírůstek nad 10 kg. Starší matky nebo nezletilé, neprovdané ženy a matky s nižším vzděláním mají pravděpodobně neadekvátní (nízký) nárůst hmotnosti. Horší situace je u černé populace (15-33% žen nemá optimální nárůst hmotnosti, méně než 10 kg). Možný podíl na tom má nedostatek informací týkajících se výživy a osobní přesvědčení těhotné. Dokonce ¼ těhotných věří, že nesmí v těhotenství přibrat více jak 10 kg. Převládá přesvědčení, že menší děti se snadněji rodí a nárůst hmotnosti a porodní hmotnosti plodu by měl být limitován. Obávají se, že se po porodu nadváhy obtížně zbaví. Vyšší riziko obezity podporují i poslední studie. (horší u černochů) Bez ohledu na uvedenou skutečnost by program redukce nárůstu váhy měl být pro některé ženy až po porodu, nikoliv během těhotenství. Nutriční režim Dostatečný kalorický příjem (Požadavky plodu jsou hned na druhém místě za požadavky mozku matky Vybalancovaný příjem živin determinován individuálními fyziologickými požadavky na výživu Z velkých studií vyplývá, že příjem energie je u těhotných pod doporučenou hladinou a množství vitamínu a minerálů je podstatně nižší než denní doporučené dávky. V průměru příjem bílkovin, riboflavinu, vitaminu B12, niacinu a C vitaminu překračoval doporučené denní dávky 3

4 Rizikové skupiny zahrnují ženy vědomě omezující příjem kalorií Stres Jedná se většinou o nezletilé, S nízkým příjmem, limitovaným rozpočtem na stravu, potíže s rozpočtem domácnosti. Vědomě praktikující diety, zejména striktní vegetariánky, S emoční poruchou, Kuřačky, Nevzdělané se špatnými znalostmi v problematice výživy. Se speciálními potížemi pokud jde o zajišťování zdrojů potravy z důvodu omezení fyzických schopností či neschopností si jídlo připravit Ačkoliv definice stresu je různá, jde o schopnost organizmu se adaptovat, nebo odpovídat na zevní stimuly k udržení homeostázy. V patogenezi vlivu stresu na zdravotní stav je i efekt na snížení imunitních funkcí. Úzkost a deprese vyvolává změny ve funkci T a B lymfocytů, NK buněk a monocytů. Stres je široce uváděn literatuře jako významné riziko pro matku a dítě. Ale současný výzkum tento účinek nepotvrdil. Odborná literatura popisující vztah stresu k výsledku těhotenství a porodu není jednoznačná. Stres může ovlivnit výsledek těhotenství přímo (z aspektu fyziologie) a nepřímo (aspekt zdravotního chování). Fyziologicky je stres spojen s úzkostí a depresí. Předpokládá se, že úzkost může zvýšit metabolický výdej a vést k nižšímu nárůstu hmotnosti v těhotenství, nebo úzkostí vyvolané změny neuroendokrinních funkcí a imunitního systému, vedou k provokaci předčasného porodu. Chronická expozice ke stresorům nebo trvalé stresové situace ve všech aspektech života může interferovat s prenatální péčí a vést ke škodlivému způsobu života (kouření, alkohol, drogy). Fyzická aktivita Většina žen omezuje fyzickou aktivitu v těhotenství. Přiměřené cvičení v těhotenství nemá negativní účinek na jeho výsledek, ale naopak. Přínos cvičení je zejména na snížení dyskomfortu v těhotenství a snížení psychického napětí. Příznivý účinek je i na snížení rizika vývoje gestačního diabetu. 4

5 Zaměstnání Značně kolísají fyzické a psychické nároky. Různé jsou i expozice ke škodlivým faktorům, chemickým, fyzikálním a mikrobiálním. Definice konkrétní expozice, charakterizující potenciální riziko zaměstnání není snadná. Pozitivní vliv zaměstnání spočívá ve zlepšení sociálních podmínek, lepším přístupu ke zdravotní péči a všeobecně lepším životním stylu. Významné riziko bylo u zaměstnaných žen vystaveným vysoké fyzické námaze. Další výzkumy v této oblasti jsou ztíženy faktem, že nejsme schopni pochopit komplex vztahů mezi socioekonomickým stavem, zaměstnáním, stresem a životním stylem. Charakteristiky zaměstnání a pracovních podmínek. Olomoucký region (EUROPOP, 1996) Předčasné Porody v porody termínu týdnů 37 týdnů Statistická významnost (P) Odds ratio 95% Confidence interval Zaměstnání během těhotenství 51,0 % 55,2 % NS 0,85 0,64-1,11 (n) (298) (790) Práce vestoje více než 6 h 32,0 % 27,9 % NS 1,21 0,80-1,85 (n) (153) (433) Namáhavé pozice při práci méně než 25 času 28,3 % 30,9 % NS 0,88 0,57-1,35 více jak 25% času 48,0 % 39,5 % NS 1,42 0,96-2,09 (n) (152) (433) Nošení těžkých břemen >5kg často nebo velmi často 26,8 % 24,2 % NS 1,14 0,74-1,78 (n) (153) (433) Nošení těžkých břemen > 20 kg často nebo velmi často 7,2 % 3,5 % NS 2,15 0,90-5,11 (n) (153) (432) Fyzické násilí a rodinné konflikty Rodinné konflikty a násilí jsou signifikantní rizikové faktory (Prevalence je 8-17%) Možné důsledky traumat iniciujících abrupci placenty, infekci a děložní kontrakce vedoucí k nástupu předčasné děložní činnosti. Rodinné problémy a konflikty v těhotenství jsou spojené s chronickým stresem a zvýšenou izolací, depresivními syndromy. Mohu vést k zanedbávání zdravotní péče a k jejímu pozdějšímu zahájení. 5

6 Neurovnané rodinné poměry Neurovnané rodinné poměry (n) Předčasné porody týdnů 9,3 % (291) Olomoucký region (EUROPOP, 1996) Porody v Statistická termínu Významnost 37 týdnů (P) 3,8 % (769) Odds ratio 95%Confidence interval 0,0006 2,61 1,47-4,64 Infekce a sexuálně přenosné nemoci Infekce genitálního traktu přispívá přibližně ke 40% předčasných porodů. Riziko infekce je spojené se sexuálním chováním obou partnerů a zvyšuje se úměrně s počtem sexuálních partnerů Vedle známého devastujícího efektu na plod u syfilis, kapavky, toxoplasmosy, listeriosy, HIV, cytomegaloviru i ostatní infekce genitálního traktu ohrožují plod přímo nebo jako závažné etiologické faktory předčasného porodu. Bakteriální vaginóza byla nalezena u 16% žen mezi týdnem gravidity a má signifikantní vztah k předčasným porodům a symptomatologie není vždy patrná. Přibližně 12-22% všech těhotných žen má tuto infekci, ale jen u části je tato infekce diagnostikována Afroamerické ženy mají 2-3x častěji bakteriální vaginózu než bílé ženy. (výplachy pochvy?) Vliv fokálních infekcí (onemocnění parodontu) (Podle literárních údajů periodontální procesy mohou být příčinou až 18% předčasných porodů ) Klinické studie zkoumající použití antibiotik ale nevedly jednoznačně ke zlepšení těhotenských výsledků. Kouření Přibližně 30 roků je popisován negativní dopad kouření na těhotenství. Pevné spojení mezi kouřením a růstovou retardací plodu a rizikem úmrtí plodu. Kouření má dopad na jiné aspekty zdravotního stavu ženy a dítěte, dlouhodobé účinky (fyzické, mentální, poznávací poruchy). Účinky pasivního kouření ukazují zvýšenou frekvenci respiračních a ušních infekcí u dětí exponovaných tomuto kouření. 6

7 Kouření může přispět asi ke 14% předčasných porodů. Dokonce přestane-li těhotná v 7-8 měsíci kouřit, je patrný kladný efekt na fetální růst. Podle literárních údajů přibližně 20-25% žen kouří během těhotenství. Mladé svobodné, nezaměstnané, s nižším vzděláním, všeobecně s nižší životní úrovní častěji kouří v těhotenství. Více než polovina těhotných žen pobývá v zakouřeném prostředí. Podle epidemiologické studie organizované Center for Disease Control USA, ÚPMD Praha a Českým statistickým úřadem v roce 1993 ve 12 tisících dotazníků bylo zjištěno: o že 30% žen ve fertilním věku kouří. o Horší výsledky byly u žen s nižším vzděláním - 40% a zejména svobodných matek o 68% žen kouřilo již před těhotenstvím o 11% jich uvedlo, že kouří v těhotenství o Jedna třetina uvádí více než 10 cigaret denně. Kouření v těhotenství Jedna čtvrtina žen, které kouří před těhotenstvím přeruší kouření po poučení, Další 1/3 sníží počet cigaret. Starší ženy a vzdělanější častěji přerušují kouření během těhotenství. Slabé kuřačky častěji přerušují kouření v těhotenství než silné kuřačky. Sociální podpora se zdá být kritickým faktorem ve změně chování pokud jde o návyk kouření. Jen něco více než 50% kuřaček je schopno snížit kouření v těhotenství, 40% se pokusilo, ale selhalo. U žen, které přeruší kouření během těhotenství, přibližně 1/3 pokračuje v kouření před porodem, 80 % pokračuje během jednoho roku po porodu. Velmi vysoké procento relapsu kouření potvrzuje, jak je vysoká závislost na nikotinu. Vysoké procento recidivy po porodu zčásti ovlivňuje snížený kontakt matky se zdravotním systémem, po ukončení návštěv v prenatální poradně. Nejhorší je situace jde-li o kombinaci kouření a pití alkoholu. U obou závislostí postižené omezí spíše pití alkoholu než kouření. Více než polovina žen, které kouří se bojí kouřit v těhotenství a že 10 procent kuřaček naopak v těhotenství kouří více. Předčasné porody týdnů Olomoucký region (EUROPOP, 1996) Porody v termínu 37 týdnů Statistická Významnost (P) Odds ratio 95% Confidence interval (n) (291) (769) 1 9 cigaret/den 7,2 % 4,3 % NS 1,73 0,95-3,15 10 a více cigaret/den 5,2 % 0,7 % 0, ,29 2,79-26,3 Pasivní kouření 23,4 % 16,6 % 0,01 1,53 1,08-2,15 7

8 Požívání alkoholu během těhotenství Používání, abusus alkoholu v těhotenství je spojován jak s krátkodobými i dlouhodobými negativními zdravotními účinky. Abusus je vztahován k sérii malformací popisovaných jako fetální alkoholový syndrom, ale účinek mírného pití na plod není dobře znám. Používání alkoholu mezi ženami fertilního věku a zejména těhotnými ženami významně poklesává v posledních dekádách. Tento snižující trend je všeobecně častěji u starších a vzdělanějších žen. Nenastala však žádná změna u kuřaček, mladších žen a u žen s nižším vzděláním (nižším než středoškolským). Silné pití alkoholu během těhotenství Fetální alkoholový syndrom je charakterizován soustavou vážných defektů plodu ve vztahu k požívání alkoholu v těhotenství. Zahrnuje prenatální a postnatální růstovou retardaci, poruchy centrálního nervového systému a určité abnormální kraniofaciální rysy. (Prevalence fetálního alkoholového syndromu je 1-3 promile - na 1000 živě narozených). Skupina s tzv. fetálními alkoholovými účinky, kdy nejsou vyjádřeny všechny symptomy. Prevalence této skupiny může být třikrát větší než fetálního alkoholového syndromu. Ženy používající jednu dávku alkoholu denně během těhotenství mají signifikantně menší děti s menším obvodem hlavy než ženy abstinující. Vývojové poruchy jsou spojeny s pravidelným příjmem nejméně 28,5 ml alkoholu denně. Byl dokonce popsán případ postižení při jednorázové velké expozici Riziko menší porodní hmotnosti u matek požívajících 3-5 dávek alkoholu denně bylo dvakrát zvýšené než u abstinentek a třikrát vyšší u těch, které pijí 6 a více dávek denně. Děti mají průměrně o 200 gramů nižší hmotnost. Mírné pití alkoholu v těhotenství Je méně důkazů o dopadu mírného požívání alkoholu a jeho vlivy nejsou dostatečně zhodnoceny. Přibližně 40-60% těhotných konzumuje 1 či méně dávek denně. Používání více jak jedné dávky denně je asi 3-13%. Abstinence je u těhotných uváděna v rozmezí 16-53%. Ženy konzumující méně jak jeden alkoholický nápoj denně mají 11% riziko porodu růstově retardovaného dítěte. Snížení hmotnosti gramů je u dětí matek konzumujících 1-3 dávky denně. Dlouhodobá sledování poukazují na zhoršující krátkodobý a dlouhodobý efekt (růstová, mentální a motorická opoždění). Při používání nízkých dávek lze vlivy jen obtížně prokázat. Většina studií prokazuje nízký nebo žádný účinek mírného pití. 8

9 Problémem bývá i anxiosita z požití alkoholu, neznáme-li prahovou hladinu, vedoucí k postižení plodu. Alkohol může nejvíce škodit v době, kdy ještě těhotná neví o těhotenství. Období začátku gravidity spojené s úzkostí a depresí často vede ke konzumpci alkoholu k uvolnění tenze. Není dosud znám stupeń rizika kolem koncepce. Používání alkoholických nápojů v těhotenství Předčasné porody týdnů Olomoucký region (EUROPOP, 1996) Porody v termínu Statistická 37 týdnů Významnost (P) Odds ratio 95% Confidence interval (n) (323) (833) Pití jakéhokoliv 16.4% 17.8% NS 0, alkoholu (prevalence) Pivo 12,4% 14,5% NS 0,83 0,93-1,03 Víno 5,6% 5,8% NS 0,97 0,53-1,75 Koncentrovaný alkohol 0,9% 0,5% NS 1, Profil těhotné alkoholičky Charakteristika kolísá podle typu pití. Jakékoliv používání alkoholu v těhotenství je spojeno častěji s kouřením u žen, které nejsou provdané. Používání alkoholu více jak dvě dávky denně zahrnuje častěji rizikové etnické skupiny, starší ženy, multipary, s nižším školním vzděláním. Ženy abstinující během těhotenství byly mladší, s dostatečným příjmem. Většina žen v těhotenství pití omezuje a to u všech stupňů abusu. Podíl žen které pijí s pokračující graviditou poklesává. 55% žen používalo alkohol týden před otěhotněním.50% po 32. týdnu, ale jen 20% v posledním týdnu. Bohužel velkou slabostí všech studií je metodologický nedostatek, že vycházejí údajů poskytovaných těhotnou a vzhledem k závažnosti problému mohou být tyto údaje zkreslené a nepřesné. Používání kofeinu Kofein je jedna z nevíce používáních drog vůbec, nejméně 52% lidí používá kávu, 29% čaj, 58% nealkoholické nápoje obsahující kofein pravděpodobně vysoké procento konzumuje čokoládu. Vztah k nízké porodní hmotnosti a předčasným porodům však většina studií neprokázala, nebo snad jen v kombinaci s kouřením. 9

10 Používání nápojů obsahujících kofein Předčasné porody týdnů Olomoucký region (EUROPOP, 1996) Porody v termínu 37 týdnů Statistická významnost (P) Odds ratio Confidence interval (n) (323) (833) Nápoj s kofeinem bez 85.4% 90.0% 0,03 0, určení (prevalence) Čaj 76,2% 84.9% , Káva 57.0% 64.8% Cola 13.0% 12.2% NS Zakázané drogy V posledních letech je popisován nárůst používání drog prenatálně Jsou předpokládány vedlejší účinky na těhotenství, ale nejsou brány v úvahu jiné faktory v životním stylu drogově závislých (malnutrice, sexuálně přenosná onemocnění a závislost na více látkách) Je nesnadné zjistit zda některé z účinků drog jsou důsledkem expozice k drogám, či následkem všeobecně horšího zdravotního stavu a špatné prenatální péče u drogově závislých žen. Většina výzkumů byla provedena u žen z velmi nízkých sociálních skupin a s větším stresem než kontrolní skupiny tvořené průměrnou sociální skupinou. Přes značná omezení mnoho studií se ukazuje zvýšený podíl růstové retardace, perinatální úmrtí a těhotenských a porodnických komplikací, např. preeklampsie, abrupce placenty. Kokainový abusus 2-3%, marihuany 3-12%, opiátů (heroin) 2-4%. Přibližně 14% těhotných žen zařazených do dvou či více rizikových chování během těhotenství. U 2,5% těhotných je popsána kombinace kouření, pití a rekreační používání drog. Méně je známo o ženách, které přeruší používání drog a důvod. Rekreační používání drog byly častěji schopny přerušit během těhotenství vysokoškolsky vzdělané ženy než matky nezletilé. Nacházíme významné rasově etnické pozadí a sociální podmínky, s horšími výsledky u rizikovější černé populace. Používání kokainu je spojeno s IUGR, předčasnými porody, abrupcí placenty, fetálním distresem. Poškození mozku a genitourinární malformace a poruchy chování u novorozenců Efekt marihuany na zdraví žen a jejich dětí není jasný. Pozorování jsou často založena na malých nereprezentativních souborech matek a vycházejí z údajů získaných od matek. Je velmi obtížné získat validní informace o ilegálním používání drog a jejich množství. Je málo údajů o počtu žen, které užívají drogy v těhotenství, zejména o způsobu užívání drog a její intenzitě. 10

11 Závěry pro prevenci a intervence Rizikové faktory součástí komplexu sociální situace, vlivu prostředí a individuálních faktorů. Nemáme dostatečné znalosti o mnoha rizikových faktorech a interakcích V poslední době je patrný posun od rasové k sociální oblasti. Zdůrazňován je zejména chronický stres v životě těhotných, škodlivé vlivy frustrací a nezdravé zdravotní návyky, které jsou důsledkem neschopnosti se vypořádat s nepříznivou situací. Úsilí zaměřené na chtěné těhotenství, směřuje ke zdravému způsobu života, vyvolává pocity, které jsou rozhodně důležité pro emoční zdraví matky. Správná prenatální výchova orientovaná ke zdravému způsobu života může snížit riziko nízké porodní hmotnosti spojené s předčasným porodem. Snaha zlepšit zdravotní stav ženy a dítěte zahrnuje období před těhotenstvím (v prekoncepčním období), v těhotenství a za porodu. Zvýšení zájmu o zdraví. Očekávat, že se změní chování těhotné bez podpory a pozornosti zdravotního systému a lidí, kteří ho mohou ovlivnit je nereálné. Zastavení dlouhodobých návyků je velmi nesnadné a žena trpící zlozvyky vyžaduje pomoc okolí a to nejen od rodiny, ale i od zdravotního systému a společnosti. Změna v okolí může usnadnit individuální změny v chování. Mnoho žen, je obklopeno nevhodným prostředím. Ve špatných životních okolnostech není zdravý životní styl prioritou ve srovnání s požadavky každodenního přežití. Překonání těchto sociálních okolností vyžaduje zvýšený přístup a dostupnost kvalitní zdravotní péče stejně jako jiné zdroje a sociální služby apod. Jde nepochybně o velmi obtížný úkol. Sociální podpora má funkci jakéhosi nárazníku mezi stresem a onemocněním, snížením vulnerability stresu a zvýšením odolnosti k negativním faktorům prostředí. Studie posuzující vliv sociální podpory ukazují, že tato nebyla efektivní na zvýšení porodní hmotnosti. Nelze ale jednoznačně vyloučit, že může v prevenci mít kritickou roli. Je zde metodologický problém, jak měřit její úroveň. Je málo zmínek o tom, že podpora by měla vycházet přímo z rodiny. Návštěvy sociálních pracovnic nejsou přiměřeným prostředkem, jelikož dlouhodobé vystavení nepříznivým situacím převažuje nad zdravotním efektem zásahu sociální podpory. Riziková populace může být rezistentní na tyto zásahy. Je potřeba vyhodnocení metodiky jak má v praxi vypadat a určit účinnost těchto snah. Prenatální péče posiluje ženy užitečnými znalostmi, aby mohly vědomě rozhodovat o svém zdraví. Poskytovatelé mohou používat informací získaných z prenatální péče a vyvinout screeningové postupy a provádět léčbu na snížení nežádoucích dopadů rizik. Posuzování dostupnosti, kvality prenatální péče potvrzuje rasový rozdíl v této oblasti. O 10% méně černých začíná prenatální péči v I. trimestru. Navíc černé ženy dostávají méně doporučení v prenatální péči týkající se kouření a alkoholu. Vysoká incidence předčasných porodů a dětí s nízkou hmotností je významným celospolečenským problémem. Jeho úspěšné řešení je možné jen koordinovaným celospolečenským úsilím s cílem dát každému dítěti šanci zdravého začátku života. 11

12 Úsilí musí být vícesměrné. Zahrnuje úkoly jak pro poskytovatele zdravotní péče tak i pro její uživatele: Výchova poskytující informace o rizikách má přimět pacientky, aby se zamýšlely nad svým těhotenstvím. Celospolečenské šíření informací zaměřených na snížení předčasného porodu a propagaci zdravého životního stylu. Využit všech prostředků (médií, výuky ve školách apod.) Provádět aktivní screening bakteriální vaginózy.jako rutinní součást prenatálních vyšetření. (V současném systému prenatální péče je tomuto problému věnována malá pozornost.) Nabádat těhotné, aby si pravidelně nechaly vyšetřovat chrup a dodržovaly úzkostlivě ústní hygienu. Screening na alkohol a užívání drog by běl být součástí prenatální péče. Posílit prevenci zajištěním poradenských služeb orientovaných na program aktivního posilování zdraví, program omezování kouření, redukce stresu, pomoc při problémech s násilím, drogami a poradenství v problematice výživy. Redukce stresu v zaměstnání, požadováním jeho flexibility. Podpora výzkumu rizikových faktorů předčasného porodu, zejména rasových a sociálních rozdílů, stresu a infekce. Vypracovat úspěšnou strategii prevence pro ovlivnění chování a odstranění překážek, které brání zlepšení prenatální péče, nutričního stavu, omezení kouření, pití alkoholu a užívání drog. Je třeba zjistit, proč některé ženy v podobném prostředí nepropadnou rizikovému chování, nebo které jsou schopné své chování změnit. Zdravotní politiku a plány legislativy orientovat na zlepšení péče o ženy, na podporu rodiny a sociálně slabších skupin. Prevence by měla být hrazena ze zdravotního pojištění. Závěr: Většina metodologických problémů je dána nízkou spolehlivostí a validitou nástrojů a přítomností faktorů, které mohou ovlivňovat výsledky (confounding). Potíže vyvstávají z multifaktoriální povahy stresu, sociální podpory a z problémů vnitřně daných snahou charakterizovat a srovnávat těžko pochopitelné situace lidského života. Je velmi obtížné určit expozici ke stresorům, a zhodnotit vliv protektivních faktorů. Instrumenty pro měření stresu jsou hrubé a nepřesné. Mnoho studií měří mateřský stres pomocí životních událostí, které není nesnadné porovnávat. Sebehodnocení pacientkou bývá často zkreslené. Údaje mnoha uvedených rizikových faktorů nejsou výsledkem metaanalýz, ale byly získány z četných národních studií a odráží demografická specifika určitého souboru. 12