HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (PZS) - 2

Transkript

1 Ministerstvo zdravotnictví Schváleno SÚ pro Ministerstvo zdravotnictví. V 146/2016 ze dne v rámci Programu statistických zjiš ování na rok Vypln ný výkaz p edložte pracovišti státní statistické služby resortu zdravotnictví podle závazných pokyn ÚZIS R. Ochrana d v rnosti údaj je zaru ena zákonem. 89/1995 Sb., o státní statistické služb, ve zn ní pozd jších p edpis. Údaje se zjiš ují pro pot ebu Ministerstva zdravotnictví, které odpovídá za jejich ochranu. HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB (PZS) - 2 Z (MZ) 1-99 I. Základní údaje I O.j. Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování ZS: P Z P DP Sídlo poskytovatele / za ízení: kraj právního subjektu: kraj Název poskytovatele / za ízení: okres okres Adresa místa poskytování zdravotních služeb v. jeho kontakt : Ulice: íslo domu orienta ní popisné Obec: PS íslo obce Datová schránka: ano ne Statutární zástupce titul, p íjmení, jméno, v decká hodnost: editel (vedoucí) titul, p íjmení, jméno, v decká hodnost: www stránky: Z izovatel Forma hospoda ení Rezort 1 MZ 2 Kraj 4 Obec, m sto 5 Fyzická osoba 7 Církev 8 Jiná právnická osoba 9 Ostatní centrální orgány Datum 1 Oprávn ní PZS 2 Zahájení innosti PZS 10 Organiza ní složka státu 11 Organiza ní složka územ.samospr.celku 20 P ísp vková 30 Fyzická osoba 40 Právnická osoba - v.o.s. 41 Právnická osoba - k.s. 42 Právnická osoba - s.r.o. 43 Právnická osoba - a.s. 44 Právnická osoba - družstvo 45 Právnická osoba - nadace 46 Právnická osoba - jiná 47 Právnická osoba - o.p.s. 50 Státní podnik den den m s. rok m s. rok 3 Zm ny v údajích PZS 4 Ukon ení innosti PZS 1 Zdravotnictví 2 Obrana 3 Vnitro 4 Spravedlnost 5 Doprava 7 Práce a sociální v ci 8 Ostatní den den m s. rok m s. rok Z (MZ) 1-99/2 str. 1

2 Siln orámované položky vypl uje pracovišt ÚZIS R II. Specifické údaje O zak ížkování pouze jedné možnosti Zp sob vzniku 0 Nezjišt no 1 Nové bez p edch dce 2 Vy len ním z p edch dce 3 Slou ením ástí p edch dc 4 Slou ením p edch dc 5 Rozd lením p edch dc 6 Jako jediný nástupce 8 P est hování do okresu Druh vlastnictví 0 Zatím nezjišt no 1 Osobní 2 Soukromé 3 Družstevní 4 Státní 5 Komunální 6 Vlastnictví sdružené, politických stran a církví 7 Zahrani ní (cizí) 8 Mezinárodní (dom. + zahr.) 9 Smíšené (komb. 2 až 6) Právní forma organizace 101 Živnostník nezapsaný v obchodním rejst íku 102 Živnostník zapsaný v obchodním rejst íku 105 Fyzická osoba ostat. nezapsaná v obch. rejst. 106 Fyzická osoba ostatní zapsaná v obch. rejst. 111 Ve ejná obchodní spole nost 112 Spole nost s.r.o. 113 Spole nost komanditní 115 Spole ný podnik 117 Nadace 121 Akciová spole nost 141 Obecn prosp šná spole nost 205 Družstvo 231 Výrobní družstvo 234 Jiné družstvo 301 Státní podnik 325 Organiza ní složka státu 331 P ísp vková organizace 421 Zahrani ní osoba 501 Odšt pný závod zapsaný v obch. rejst. Kód aktivity 0 Nezjišt no 1 Zjišt na aktivita 2 Zjišt na neaktivita 3 Nenalezen 4 S pozastavenou inností 5 Zjišt na neaktivita - p erušení innosti 6 Zjišt na neaktivita - nezahájení innosti 7 Zjišt na neaktivita - ukon ení innosti Zp sob zániku 00 Nezjišt no 01 Zrušení právnické osoby likvidací 02 Zrušení práv.osoby bez likvidace s 1 nástupcem 03 Zrušení práv.osoby bez likvidace s více nástupci 04 Zrušení právnické osoby bez nástupc 05 Oznámení fyzické osoby - ukon ení innosti 06 Odejmutí oprávn ní fyzické osoby 07 Úmrtím fyzické osoby 08 Odst hováním z okresu 09 Rozhodnutí z d vodu nep eregistrace 10 Neoprávn né vydání I O Ú etnictví 1 da ová evidence (p vodn jednoduché ú etnictví) 2 ú etnictví (p vodn podvojné ú etvnictví) O zak ížkování pouze jedné možnosti Z (MZ) 1-99/2 str. 2

3 II. Specifické údaje - pokra ování LSPP 1 pro dosp lé 2 pro d ti 3 zubní Centra (vyhlášená Ministerstvem zdravotnictví) 01 Centrum lé by bolesti 02 Kardiologické centrum 03 Perinatologické centrum 04 Transplanta ní centrum 05 Centrum lé by HIV / AIDS 06 Traumatologické centrum 07 Centrum lé by popálenin 08 Onkologické centrum 09 Centrum lé by mnoho etného myelomu a chronické lymfatické leukémie 10 Centrum lé by roztroušené sklerózy mozkomíšní 11 Centrum lé by cystické fibrózy 12 Centrum jiné 1 (uvést) 13 Centrum jiné 2 (uvést) Smlouvy se zdravotními pojiš ovnami 111 Všeobecná zdravotní pojiš ovna 201 Vojenská zdravotní pojiš ovna 205 eská pr myslová zdravotní pojiš ovna 207 Oborová zdravotní pojiš ovna bank a pojiš oven 209 Zam stnanecká pojiš ovna Škoda 211 Zdravotní pojiš ovna Ministerstva vnitra R 213 Revírní bratrská pokladna 000 Poskytovatel nemá uzav enou smlouvu s žádnou pojiš ovnou Ordina ní doba LSPP Pond lí Úterý St eda tvrtek Pátek Sobota Ned le Pro dosp lé Pro d ti Zubní od do od do od do III. Kapacity poskytovatele zdravotních služeb / za ízení k datu vzniku 1. Po et zam stnanc a zam stnavatel Kategorie pracovník Léka i Zubní léka i Farmaceuti Úvazek (p epo tený po et) a 1 Zdravotni tí pracovníci neléka i všeobecné sestry a porodní asistentky (SPBD, 5-6) ostatní zdrav. pracovníci s odbornou zp sobilostí bez odb. dohledu (OZPBD, 7-21) zdravotni tí pracovníci s odbornou a specializovanou zp sobilostí (ZPSZ, 22-28) zdravotni tí pracovníci pod odb. dohledem (ZPOD, 29-42) Jiní odborní pracovníci (JOP, 43) a dentisté Pedagogi tí pracovníci THP D lníci a provozní pracovníci Celkový po et za všechny kategorie pracovník Siln orámované položky vypl uje pracovišt ÚZIS R zak ížkování více možností Z (MZ) 1-99/2 str. 3

4 III. Kapacity poskytovatele zdravotních služeb / za ízení k datu vzniku - pokra ování 2. Kapacita za ízení Odd lení (obor) profil poskytované pé e P DP P OD PRACOV. po et míst celke m Ambulantní ást po et zam stnanc (sou et úvazk ) léka i ZPBD P OD PRACOV. L žková ást l žek *) po et l žek typ z toho celkem pro nadd ti stand. po et zam stnanc (sou et úvazk ) léka i a ZPBD Poskytování nadstandardní pé e 1 ano Akreditace 2 ne 1 pro výuku léka a farmaceut 2 pro výuku zdravotnických pracovník - neléka *) dopl te: A - u akutních l žek N - u l žek následné pé e 3 pro výuku jiných odborných pracovník 4 pro poskytování zdrav. pé e Vybrané lé ebné metody *) Odd lení Lé ebná metoda a 1 *) Do tabulky se uvedou názvy odd lení a názvy lé ebných metod, které chce zdravotnické za ízení uvést v registru. Registra ní kartu sestavil (jméno): Razítko za ízení: Dne: Podpis: UPOZORN NÍ: Zm ny v identifikaci poskytovatele ZS / za ízení nebo jeho zánik nahlaste do 5 dn pracovišti ÚZIS R Siln orámované položky vypl uje pracovišt ÚZIS R O zak ížkování pouze jedné možnosti zak ížkování více možností Z (MZ) 1-99/2 str. 4

5 P ÍLOHA K HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZS - 2 Odd lení (obor) - profil poskytované pé e 00 bez specifikace 50 protetické 01 interní 51 transfuzní služby 02 kardiologické 52 rehabilitace a fyzikální medicíny 03 revmatologické 53 nukleární medicíny 04 diabetologické 54 patologické 05 gastroenterologické 55 soudního léka ství 06 endokrinologické 56 hrudní chirurgie 07 klinické farmakologie 57 hygieny obecné a komunální 08 geriatrické 58 hygieny a epidemiologie 09 infek ní 59 d tské onkologie a hematoonkologie 10 alergologie a klinické imunologie 60 cévní chirurgie 11 pneumologie a ftizeologie 61 d tské dermatovenerologie 12 nervové (neurologické) 62 epidemiologické 13 psychiatrické 63 mikrobiologické 14 sexuologické 64 pracovní léka ství 15 nemocí z povolání 65 hemodialýzy 16 d tské (pediatrické) 66 d tské a dorostové psychiatrie 17 angiologie 67 centrální p íjem 18 ženské (gynekologické, porodnické) 68 tká ové banky 19 novorozenecké (neonatologické) 69 lé by popálenin 20 chirurgické 70 opera ní sály 21 neurochirurgické 71 d tské o ní 22 plastické chirurgie 72 funk ní diagnostiky 23 kardiochirurgické 73 d tské urologie 24 traumatologické 74 d tské ORL 25 anesteziologie a intenzivní medicína 75 intenzivní pé e 26 ortopedické 76 d tské kardiologie 27 urologické 77 d tské nefrologie 28 ORL (ušní, nosní, kr ní) 78 d tské neurologie 29 foniatrické 79 d tské gynekologie 30 o ní (oftalmologické) 80 lékárenské 31 stomatologické 81 zdravotnických prost edk 32 kožní (dermatovenerologické) 82 krevní banka 33 klinické onkologie 83 stacioná 34 radia ní onkologie 84 gerontopsychiatrické 35 dorostové 85 hyperbarické medicíny a oxygenoterapie 36 t lovýchovného léka ství 86 DIP 37 léka ské genetiky 87 lé by bolesti 38 urgentní medicína 88 paliativní pé e 39 d tské chirurgie 89 následná a ošet ovatelská pé e (dom./úst.) 40 praktický léka pro dosp lé 90 DIOP 41 praktický léka pro d ti a dorost 91 reproduk ní medicína 42 praktický léka stomatolog 92 AT - návykových nemocí 43 praktický léka gynekolog 94 ortodoncie 44 balneologie a fyziatrie 95 zdravotnická dopravní služba 45 korektivní dermatologie 96 maxilofaciální chirurgie 46 nefrologické 97 ostatní odd lení 47 klinické biochemie 98 sdružené interní obory 48 klinické hematologie 99 sdružené chirurgické obory 49 radiologie a zobrazovací metody Ozna te zatržením všechna odd lení, která dané za ízení má Z (MZ) 1-99/2 str. 5

6 P ÍLOHA K HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZS - 2 Základní údaje pro detašovaná pracovišt I O P Z P DP Sídlo poskytovatele ZS / za ízení: právního subjektu: kraj: kraj: okres: okres: Název poskytovatele ZS / za ízení: Adresa místa poskytování zdravotních služeb v. jeho kontakt : Ulice: íslo domu orienta ní popisné Obce: PS íslo obce Vedoucí detašovaného pracovišt titul, p íjmení, jméno, v decká hodnost: Siln orámované položky vypl uje pracovišt ÚZIS R Datum zahájení provozu den m s rok P ÍLOHA K HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZS - 2 Základní údaje pro detašovaná pracovišt I O P Z P DP Sídlo poskytovatele ZS / za ízení: právního subjektu: kraj: kraj: okres: okres: Název poskytovatele ZS / za ízení: Adresa místa poskytování zdravotních služeb v. jeho kontakt : Ulice: íslo domu orienta ní popisné Obce: PS íslo obce Vedoucí detašovaného pracovišt titul, p íjmení, jméno, v decká hodnost: Siln orámované položky vypl uje pracovišt ÚZIS R Datum zahájení provozu den m s rok Z (MZ) 1-99/2 str. 6

7 ZÁVAZNÉ POKYNY PRO VYPL OVÁNÍ HLÁŠENÍ VZNIKU, ZM NY, ZÁNIKU POSKYTOVATELE ZDRAVOTNÍCH SLUŽEB - 2 (tiskopis NZIS 009 9) Hlášení vypl uje každý nov vzniklý poskytovatel zdravotních služeb, bez ohledu na z izovatele za vlastní právní subjekt a samostatn za každé zdravotnické za ízení, v kterém poskytuje zdravotní pé i, pokud takové za ízení má. Tento tiskopis slouží pro v tší poskytovatele/za ízení s více než jedním odd lením. Obecn platné zásady pro vypl ování tiskopisu Údaje se vypl ují slovem, íslem do kódovacích okének nebo zak ížkováním vhodné odpov di ve vyzna ených tvercích lze zaškrtnout pouze jedna možnost ze všech uvedených nebo kroužcích možnost zaškrtnutí více možností. Siln orámované položky vypl uje ÚZIS R. Oddíl I. - Základní údaje I O - P Z - identifika ní íslo osoby (právnické, fyzické, organiza ní složky státu) po adové íslo za len ného za ízení v rámci právního subjektu - toto íslo p id luje pracovišt ÚZIS R (týká se hlavn v tších zdravotnických za ízení) P DP- po adové íslo detašovaného pracovišt v rámci právního subjektu - toto íslo p id luje pracovišt ÚZIS R.j. Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování ZS - íslo jednací z Rozhodnutí o oprávn ní k poskytování zdravotních služeb p íslušného krajského ú adu Sídlo poskytovatele ZS / za ízení Kraj a okres sídla poskytovatele/za ízení (slovn ) Sídlo právního subjektu Kraj a okres sídla právního subjektu (slovn ) Název poskytovatele / za ízení musí odpovídat názvu v Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování zdravotních služeb, u obchodních a obecn prosp šných spole ností musí být shodný s názvem v obchodním rejst íku nebo úprava po dohod s poskytovatelem. Další údaje týkající se adresy se vyplní podle p edtisku na hlášení v souladu s údaji v Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování zdravotních služeb i zápisu v Obchodním rejst íku. Kontaktní údaje jsou na za ízení (nejedná se o soukromé telefony nebo y) a budou zve ejn ny. íslo obce doplní pracovišt ÚZIS R. Statutární zástupce - uvede se statutární zástupce právního subjektu a kontakty na n j. editel (vedoucí) - uvede se editel (vedoucí) daného za ízení a kontakty na n j. V p ípad, že je shodný se statutárním zástupcem, nemusí se vypl ovat. Z izovatel, Forma hospoda ení - vybraná odpov se ve tverci vyzna í k ížkem. Rezort - zak ížkujte p íslušnou odpov. Kód doplní pracovišt ÚZIS R. Datum - oprávn ní PZS - datum uvedené na Rozhodnutí o ud lení oprávn ní k poskytování zdravotních služeb. Vyplní se ve tvaru dvoj íslí dne, m síce a ty íslí roku (nap.: je 3. ledna 2007). - zahájení innosti poskytovatele ZS - datum skute ného zahájení innosti vyplní se ve tvaru dvoj íslí dne, m síce a ty íslí roku - zm ny v údajích poskytovatele ZS - vyplní se ve tvaru dvoj íslí dne, m síce a ty íslí roku - ukon ení innosti poskytovatele ZS - vyplní se ve tvaru dvoj íslí dne, m síce a ty íslí roku Z (MZ) 1-99/2 str. 7

8 Oddíl II. - Specifické údaje Zp sob vzniku, Druh vlastnictví, Právní forma organizace, Typ zjišt ní pro RES, Typ fyzické osoby, Kód aktivity, Zp sob zániku, Ú etnictví - vybraná odpov se ve tverci vyzna í k ížkem. LSPP, Centra, Smlouvy se zdravotními pojiš ovnami - vybrané odpov di se v kroužcích vyzna í k ížkem. Oddíl III. Kapacity poskytovatele ZS / za ízení 1. Po et zam stnanc a zam stnavatel - uvede se p epo tený po et zam stnanc v etn zam stnavatel - tj. sou et úvazk pro stanovenou pracovní dobu. Do uvedené tabulky se úvazek rozepíše podle p edepsaných kategorií pracovník (viz zákony. 95, 96 / 2004 Sb.). 2. Rozpis poskytované pé e - v p edtišt ném Seznamu odd lení (P íloha) ozna te všechna odd lení, která daný poskytovatel/za ízení má. sl. a - sl. 1 - sl. 2,6 - napište slovn obor poskytované pé e (viz Seznam odd lení) Má-li poskytovatel/za ízení více odd lení jednoho druhu, nap. dv interní odd lení a ješt JIP na jednom z interních odd lení, uvede se každé z nich na samostatné volné ádce. Kapacitní údaj se uvádí samostatn pro každé odd lení p ípadn pracovišt, a to zvláš za ambulantní a za l žkovou ást. Pokud má poskytovatel/za ízení n které z odd lení na detašovaném pracovišti (na jiné adrese), vyplní se údaje o n m na další volný ádek. P DP vypl uje pracovišt ÚZIS R. Vyplní se po adové íslo detašovaného pracovišt (P DP), k n muž toto odd lení náleží. P DP pak musí být shodné s položkou v oddíle IV. (P íloha), která ur uje adresu tohoto detašovaného pracovišt. P OD, PRACOV vypl uje pracovišt ÚZIS R P OD - po adové íslo daného druhu odd lení v rámci poskytovatele ZS / za ízení, které vypovídá o charakteru odd lení (A, B, C.. nel žkové, 1-9 l žkové) PRACOV - dvoumístné íslo pracovišt sl. 3 - uvede se po et míst celkem (p.: dialyza ní stanice, kojenecký ústav, stacioná ap.) sl. 4,5,11,12 - uvede se p epo tený po et zam stnanc v etn zam stnavatel, tj. sou et úvazk léka a ZPBD pro dané odd lení, zvláš za ambulantní a l žkovou ást sl. 7,8,9,10 - uvede se typ l žek (A - akutní, N - následná), po et l žek celkem na p íslušném odd lení a z toho po et l žek vy len ných pro d ti a po et l žek nadstandardních Poskytování nadstandardní pé e - zak ížkujte p íslušnou odpov. Ordina ní doba LSPP - konkrétn uve te v jednotlivých dnech týdne v ase od - do. Akreditace - vybrané odpov di se vyzna í k ížkem. Vybrané lé ebné specializované metody - uve te v tabulce. Pokud poskytovatel/za ízení má detašovaná pracovišt (jedno nebo více) mimo sídlo základního za ízení, pak se adresy t chto pracoviš, v etn data zahájení provozu a oboru innosti, uvedou na další volný list ve stejném tvaru (viz P íloha). Tiskopis Hlášení vzniku, zm ny, zániku poskytovatele ZS p edejte níže uvedenému pracovišti ÚZIS R. Tomuto pracovišti, vždy v termínu do 5 dn, nahlašte na hlášení, nebo na p íslušnou E- mail adresu nebo telefonicky, konkrétní zm ny nebo zánik poskytovatele/za ízení. Poznámka: P i vzniku poskytovatele ZS / za ízení se vždy vyplní celé hlášení; p i zm n se vždy uvede I O, P Z, P DP + p íslušný zm n ný údaj s datem zm ny v údajích ZZ; p i zániku se vždy uvede I O, P Z, P DP + zp sob zániku s datem ukon ení innosti ZZ. Razítko pracovišt ÚZIS R: Z (MZ) 1-99/2 str. 8