NÁVRH NA UZAVRETIE POISTNEJ ZMLUVY ŽIVOTNÉ POISTENIE (ŽP) Štátne občianstvo. Dátum narodenia.. Meno, priezvisko, titul (Obchodné meno)

Transkript

1 Nevpisujte text - miesto pre podateľňu Nevpisujte text - miesto pre čiarový kód Wüstenrot poisťovňa, a.s. Karadžičova 17, Bratislava 26, SR IČO: DIČ: , IČ pre DPH: SK Obchodný register Okresného súdu Bratislava I, oddiel Sa, vložka č. 757/B ÚDAJE O POISTENÍ ŠPORTOVÉ A ZÁUJMOVÉ AKTIVITY Právnická osoba Fyzická osoba: Žena Muž Štátne občianstvo, titul (Obchodné meno) Rodné číslo (IČO) / Adresa trvalého pobytu ulica, súpisné číslo (sídlo) Obec PSČ Korešpondenčná adresa (vyplniť iba v prípade, ak je iná ako adresa trvalého pobytu) Obec PSČ Druh a číslo dokladu totožnosti Tel. číslo poistenému 1 : Povola: zamestnanec SZČO / SZČO a súčasne zamestnanec Špecifikujte povola Svojím podpisom potvrdzujem, že mám miesto narodenia v Spojených štátoch amerických, som štátny občan Spojených štátov amerických, mám daňovú povinnosť v Spojených štátoch amerických. Ak, uveďte v akom postavení: OSOBA OPRÁVNENÁ KONAŤ V MENE PRÁVNICKEJ OSOBY 1 vzťah v čase podpísania návrhu na uzavretie poistnej zmluvy, titul Žena Muž Štátne občianstvo narodenia, titul 1/5 Rodné číslo Adresa trvalého pobytu ulica, súpisné číslo Obec PSČ Druh a číslo dokladu totožnosti Tel. číslo Povola: zamestnanec SZČO / SZČO a súčasne zamestnanec Špecifikujte povola.. Svojím podpisom potvrdzujem, že mám miesto narodenia v Spojených štátoch amerických, som štátny občan Spojených štátov amerických, mám daňovú povinnosť v Spojených štátoch amerických. Začiatok správy poistenia Ak, uveďte v akom postavení: Poistná doba 2 rokov Prvá platba dňa.. Poistná zmluva je uzavretá dňom doručenia poistky poistníkovi. Ak deň uzavretia poistnej zmluvy predchádza dňu uvedenému v návrhu ako deň začiatku správy poistenia, poiste začína nultou hodinou dňa uvedeného v návrhu ako deň začiatku správy poistenia, inak nultou hodinou dňa nasledujúceho po dni uzavretia poistnej zmluvy. Forma úhrady poštová poukážka trvalý príkaz na úhradu zrážka zo mzdy Chcete mať svoje poiste ochránené pred infláciou? POISTNÍK/POISTENÝ materská/rodičovská dovolenka 3 nezamestnaný invalidný dôchodca dôchodca Ak ste bez zárobkovej v domácnosti materská/rodičovská dovolenka činnosti, špecifikujte: 3 študent invalidný dôchodca 3 v kolónke povola na strane 1/5 uveďte posledné vykonávané povola pred materskou/rodičovskou dovolenkou Názov športu Názov športu Vykonávate pravidelne nejaký šport? Ak, uveďte podrobnosti: Spôsob vykonávania profesionálne registrovaný v športovom klube inak profesionálne Rozsah celoštátne/ medzinárodné súťaže regionálne súťaže celoštátne/ medzinárodné súťaže Vykonávate iné rizikové aktivity? Uveďte aké: 2 Viď vysvetle na strane 5/5 NÁVRH NA UZAVRETIE POISTNEJ ZMLUVY ŽIVOTNÉ POISTENIE (ŽP) Pozícia (napr. konateľ, poverený zamestnanec) Ak, uveďte v akom postavení: Rodné číslo / (pre rýchlejšie spracova návrhu prosím priložte doklad o zaplatení poistného) nezamestnaný dôchodca / registrovaný v športovom klube regionálne súťaže i Ak v návrhu na uzavretie poistnej zmluvy (ďalej len návrh ) pri jednotlivých otázkach je označená odpoveď, ani odpoveď,platí ako odpoveď ; to neplatí ak je pri otázke alebo vyhlásení uvedené inak. v domácnosti študent inak

2 2/5 i Ak v návrhu pri jednotlivých otázkach je označená odpoveď, ani odpoveď, platí ako odpoveď Vykonávate rizikový šport, záujmovú činnosť alebo rizikové povola podľa čl. 2 bod 26 a 27 VPP-ŽP? Ste nepoistiteľnou osobou podľa čl. 6 ods. 1 VPP-ŽP? POISTENIE PRE PRÍPAD: dožitia alebo smrti 4 (je možné dojednať len pre jednu z poistených osôb) smrti s konštantnou poistnou sumou 4 smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou 4 diagnostikovania kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti dennej dávky za hospitalizáciu dennej dávky za pracovnú neschopnosť invalidity smrti spôsobenej úrazom 4 trvalých následkov úrazu s progresiou 400 % 4 trvalých následkov úrazu 4 dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity Poistné obdobie* x Sporiaci účet (je automaticky súčasťou poistnej zmluvy) mesačné polročné V prípade kladnej odpovede vyplňte Zdravotný dotazník a časť Športové a záujmové aktivity bez ohľadu na výšku dojednaných PS! Poistná suma (PS) Poistné za zvolené Poistná suma (PS) poistné obdobie* 0 % 25 % štvrťročné ročné 28 dní / mesačne 8 dní V prípade kladnej odpovede vyplňte Zdravotný dotazník a časť Športové a záujmové aktivity bez ohľadu na výšku dojednaných PS! Poistné za zvolené poistné obdobie* UPOZORNENIE k denným dávkam: Deti do dovŕšenia veku 18 rokov a osoby bez trvalého príjmu zo zamestnaneckého pomeru alebo podnikateľskej činnosti si môžu dojednať dennú dávku za dobu nevyhnutného liečenia úrazu len vo výške minimálnej poistnej sumy. Dennú dávku za pracovnú neschopnosť je možné dojednať pre osoby bez trvalého príjmu zo zamestnaneckého pomeru alebo podnikateľskej činnosti. 0 % 25 % 28 dní / mesačne 8 dní Celkové poistné za zvolené poistné obdobie** ** Všetky kalkulácie poistného opíšte z ponuky poistenia z kalkulačky Einstein alebo WOP. Poiste pre prípad: 4 bez ocenenia rizík poisteného: dožitia alebo smrti Pri dojednaní kombinácie týchto poistení vyplňte Zdravotný dotazník a časť Športové a záujmové aktivity. smrti s konštantnou poistnou sumou smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou na 0 % alebo 25 % trvalých následkov úrazu trvalých následkov úrazu s progresiou 400 % smrti spôsobenej úrazom Ak dojednaná PS prekročí uvedenú hranicu, alebo je dojednané akékoľvek iné poiste, vyplňte Zdravotný dotazník a časť Športové a záujmové aktivity. ZVLÁŠTNE DOJEDNANIA OPRÁVNENÉ OSOBY PRE PRÍPAD SMRTI POISTNÍKA/POISTENÉHO OPRÁVNENÉ OSOBY PRE PRÍPAD SMRTI DRUHÉHO POISTENÉHO 5 vzťah v čase podpísania návrhu na uzavretie poistnej zmluvy Vzťah k poistníkovi 5 percento % % Vzťah k poistníkovi 5 percento % % 5 vzťah v čase podpísania návrhu na uzavretie poistnej zmluvy poistenému 5 poistenému 5 percento percento % % % %

3 i ZDRAVOTNÝ DOTAZNÍK Ak v návrhu pri jednotlivých otázkach je označená odpoveď, ani odpoveď, platí ako odpoveď. 1. Aká je vaša telesná výška a hmotnosť? 2. Ste fajčiar? Ak, uveďte koľko kusov cigariet vyfajčíte denne. 3. Kto je váš ošetrujúci lekár? Uveďte meno a presnú adresu ambulancie. 4. Ste v súčasnej dobe pracovne neschopný? h) kože (napr. psoriáza, ruža (erysipel)), iné ochorenia kože, i) kostí, kĺbov alebo svalov (napr. choroby chrbtice, dlhšie pretrvávajúce bolesti v končatinách, reumatizmus), iné choroby kostí a svalov, j) mozgu, nervov alebo duševné ochorenia (napr. silné bolesti hlavy, závrate, epilepsia, záchvaty, ochrnutie, mŕtvica, skleróza multiplex, duševné poruchy, depresie, pokus o samovraždu), iné choroby nervového systému, k) zhubné nádorové ochorenia (rakovina) alebo nezhubné nádorové ochorenia (napr. cysty, myómy, adenómy, lipómy, polypy atď.), l) infekčné, vírusové, bakteriálne alebo plesňové ochorenia (napr. Lymská borelióza, mononukleóza, malária, HIV-vírus atď.), m) úrazy, ktoré vám zanechali trvalé následky? Ak, uveďte druh a rozsah trvalých následkov, n) iné tu neuvedené ochorenia, poškodenia zdravia alebo telesné chyby. 6. Boli u vás kedy zistené nepriaznivé výsledky pri špeciálnych vyšetreniach (EKG, MRI, počítačová tomografia (CT), röntgenové vyšetre, ultrazvuk, HIV test na AIDS, vyšetre moču a krvi, genetické testy alebo iné špeciálne vyšetrenia)? 7. Užívate alebo užívali ste pravidelne lieky? 8. Užívate alebo ste užívali návykové látky (napr. drogy) alebo ste sa kedy podrobili liečbe zo závislosti na alkohole, návykových látkach, hráčstve alebo vám táto liečba bola nariadená prípadne odporučená? 9. Podstúpili ste nejaké hospitalizácie (z dôvodu diagnostiky, vyšetrenia, operácie, liečenia a pod.), alebo je u vás hospitalizácia plvaná, prípadne vám bola odporučená? Ak, prilož-te kópiu prepúšťacej správy (správu je potrebné prikladať z operácie slepého čreva a z operácie mandlí). 10. Ste invalidný dôchodca alebo ste žiadali o invalidný dôchodok, prípadne bola u vás posudzovaná invalidita? Ak, bola vám invalidita priznaná? 11. Bola vaša žiadosť o uzavretie životného poistenia odmietnutá inou poisťovňou alebo prijatá za sťažených podmienok? Ak, akou poisťovňou a prečo? 12. Vyskytli sa u ktorého z vašich biologických rodičov alebo súrodencov pred dosiahnutím veku 60 rokov srdcovo-cievne ochorenia (napríklad hypertenzia, infarkt myokardu, náhla cievna mozgová príhoda, hypertrofická kardiomyopatia); cukrovka; zhubné nádory; polycystické ochore obličiek; Alzheimerova choroba; Parkinsonova choroba; Skleróza multiplex; Huntingtonova chorea a iné? Poistník / Poistený Druhý poistený OTÁZKA POISTNÍK /POISTENÝ cm kg cm kg Boli ste v posledných 12 mesiacoch pracovne neschopný nepretržite dlhšie ako jeden mesiac? 5. Uveďte, či trpíte alebo ste trpeli ochoreniami, ťažkosťami alebo bolesťami: a) srdca a ciev (napr. vysoký alebo kolísavý krvný tlak, búše srdca, bolesti na prsiach, poruchy srdcového rytmu, šelest na srdci, ischemická choroba srdca, angína pectoris, infarkt myokardu, embólia, trombóza, kŕčové žily), iné choroby srdca a ciev, b) dýchacích orgv (napr. chronický zápal priedušiek, astma, tuberkulóza) iné choroby pľúc, dýchacích ciest, c) pažeráka, žalúdka, dvanástornika, tenkého alebo hrubého čreva, konečníka, pečene, žlčníka alebo pankreasu; žltačkou, inými chorobami tráviacich orgv, d) pohlavných orgv, obličiek a močových ciest (napr. bielkovina alebo krv v moči), e) látkovej výmeny alebo žliaz s vnútorným vylučovaním (napr. cukrovka, poruchy funkcie štítnej žľazy, zvýšený cholesterol, zvýšené triglyceridy, dna), iné choroby metabolizmu, f) krvi alebo imunitného systému (napr. zmeny krvného obrazu, porucha zrážanlivosti krvi, hemofília, anémia (chudokrvnosť), leukémia, ochorenia sleziny, alergie, HIV-infekcia, AIDS), g) očí alebo uší (napr. poruchy videnia, slepota, ochore sietnice, poruchy sluchu, hluchota, hluchonemosť), 13. Ak ste nepoistiteľnou osobou podľa čl. 6 VPP-ŽP, špecifikujte či ste osoba: 13. Ak ste nepoistiteľnou osobou podľa čl. 6 VPP-ŽP, špecifikujte či ste osoba: pracovne neschopná pracovne neschopná pripútaná na lôžko pripútaná na lôžko infikovaná vírusom HIV infikovaná vírusom HIV 3/5 Poistník/poistený Rodinný vzťah poberajúca invalidný dôchodok alebo invalidná poberajúca invalidný dôchodok alebo Vek v čase diagnostikovania choroby pozbavená spôsobilosti na právne úkony alebo spôsobilosť na právne úkony je obmedzená pozbavená spôsobilosti na právne úkony alebo spôsobilosť na právne Choroba zdravotne ťažko postihnutá, aj keď neuznaná ako osoba invalidná zdravotne ťažko postihnutá, aj keď neuznaná ako osoba invalidná invalidná úkony je obmedzená 14. Ak ste na ktorú z otázok odpovedali ÁNO, tu prosím uveďte podrobnosti, s číslom otázky, ktorú dopĺňate: Číslo otázky Popis Kedy? Ako dlho? Poistník/poistený počet ks počet dioptrií: počet dioptrií: pravé oko pravé oko ľavé oko ľavé oko počet ks

4 4/5 DOPLŇUJÚCE INFORMÁCIE ŽIADOSŤ O VINKULÁCIU POISTNÉHO PLNENIA: Poistník Vinkulovaná suma: Poiste: Vinkulovaná suma: Poiste: Poiste: Poiste: Vinkulovaná suma: Vinkulovaná suma: VYHLÁSENIA A ZÁVEREČNÉ USTANOVENIA Vyhlásenia poistníka/poisteného a druhého poisteného: Súhlasím s tým, aby poisťovňa na účely priameho marketingu a reklamy v kontakte so mnou využívala automatické volacie a komunikačné systémy bez ľudského zásahu, telefax a elektronickú poštu, vrátane služby krátkych správ, a zároveň dávam súhlas na spracúva osobných údajov uvedených v poistnej zmluve, vrátane ich poskytovania zmluvným partnerom, za účelom marketingovej činnosti poisťovne a zmluvných partnerov, vzájomnej podpory predaja a poskytovania komplexného finančného servisu a poradenstva poistníkovi a poistenému. Bol som poučený o tom, že tento súhlas je kedykoľvek písomne odvolateľný. Poistník/poistený dáva podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy súhlas Wüstenrot poisťovni, a.s., aby podľa potreby preverovala jeho zdravotný stav u lekárov a v zdravotníckych zariadeniach, v ktorých sa liečil, lieči alebo sa bude liečiť, ako aj na spracúva osobných údajov o jeho zdravotnom stave, ktoré sú uvedené vo vyhotoveniach lekárskych správ, výpisu zo zdravotnej dokumentácie, alebo vyplynú z jej zapožičania, a ktorých spracúva je nevyhnutné na účely prijímania poistných rizík poisťovňou (uzaviera a zmena poistnej zmluvy), ohodnocovania rizík a ich riadenia, správy poistných zmlúv, likvidácie poistných udalostí a poskytovania poistných plnení. Súhlas je platný po celú dobu platnosti poistnej zmluvy a po jej zániku až do skončenia likvidácie akýchkoľvek poistných udalostí, ktoré trvajú po zániku poistnej zmluvy. Zároveň na tieto účely zbavuje povinnosti zachovávať mlčanlivosť voči Wüstenrot poisťovni, a.s. všetkých lekárov, ktorí ho liečili, alebo s ktorými konzultoval svoj zdravotný stav a splnomocňuje Wüstenrot poisťovňu, a.s. na získava alebo preskúma údajov o zdravotnom stave alebo príčine smrti, na obstaráva údajov o zdravotnom stave a zdravotnej anamnéze zo zdravotnej dokumentácie a na získava údajov z lekárskej správy Sociálnej poisťovne a z výpisu účtu poistenca zdravotnej poisťovne. Poisťovňa je oprávnená požiadať poistníka aj o nahliadnutie do jeho zdravotnej dokumentácie a podľa potreby aj o úradné overe jeho podpisu na plnomocenstve. dáva podpisom tohto návrhu poistnej zmluvy súhlas Wüstenrot poisťovni, a.s., aby podľa potreby preverovala jeho zdravotný stav u lekárov a v zdravotníckych zariadeniach, v ktorých sa liečil, lieči alebo sa bude liečiť, ako aj na spracúva osobných údajov o jeho zdravotnom stave, ktoré sú uvedené vo vyhotoveniach lekárskych správ, výpisov zo zdravotnej dokumentácie, alebo vyplynú z jej zapožičania, a ktorých spracúva je nevyhnutné na účely prijímania poistných rizík poisťovňou (uzaviera a zmena poistnej zmluvy), ohodnocovania rizík a ich riadenia, správy poistných zmlúv, likvidácie poistných udalostí a poskytovania poistných plnení. Súhlas je platný po celú dobu platnosti poistnej zmluvy a po jej zániku, až do skončenia likvidácie akýchkoľvek poistných udalostí, ktoré trvajú po zániku poistnej zmluvy. Zároveň na tieto účely zbavuje povinnosti zachovávať mlčanlivosť voči Wüstenrot poisťovni, a.s. všetkých lekárov, ktorí ho liečili, alebo s ktorými konzultoval svoj zdravotný stav a splnomocňuje Wüstenrot poisťovňu, a.s. na získava alebo preskúmava údajov o zdravotnom stave alebo príčine smrti, na obstaráva údajov o zdravotnom stave a zdravotnej anamnéze zo zdravotnej dokumentácie a na získava údajov z lekárskej správy Sociálnej poisťovne a z výpisu účtu poistenca zdravotnej poisťovne. Poisťovňa je oprávnená požiadať poistníka aj o nahliadnutie do jeho zdravotnej dokumentácie a podľa potreby aj o úradné overe jeho podpisu na plnomocenstve. Neoddeliteľnou súčasťou poistnej zmluvy Životného poistenia sú Všeobecné poistné podmienky pre životné poiste pre zdravie a dôchodok, Oceňovacie tabuľky pre poiste trvalých následkov úrazu alebo trvalých následkov úrazu s progresiou 400%, Oceňovacie tabuľky pre poiste dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacie tabuľky pre chirurgický zákrok v dôsledku choroby, ako súčasť poistenia kritických chorôb, Štatút vlastného Fondu Wüstenrot a ak poistná zmluva spĺňa podmienky pre dojedna cestovného poistenia alebo poistenia zdravotných asistenčných služieb, aj Osobitné poistné podmienky pre cestovné poiste alebo Osobitné poistné podmienky pre poiste asistenčných zdravotných služieb, s ktorými sa poistník oboznámil a v písomnej podobe ich prevzal. Poistník/ poistený, druhý poistený a osoby oprávnené konať v mene poistníka sú povinné poisťovni bezodkladne oznámiť vznik alebo zánik statusu politicky exponovanej osoby podľa zákona č. 297/2008 Z.z. Poistník a druhý poistený zároveň svojím podpisom na tomto návrhu na uzavretie poistnej zmluvy potvrdzuje, že súčasťou tohto návrhu sú aj vyhlásenia a iné ustanovenia uvedené na strane číslo 5/5 tohto návrhu, ktoré tvoria jeho neoddeliteľnú súčasť. Poistník/ poistený a druhý poistený svojim podpisom potvrdzujú, že všetky údaje v návrhu na uzavretie poistnej zmluvy sú uvedené pravdivo a úplne. Podpis poistníka alebo jeho zákonného zástupcu (ak za poistníka, maloletého, podpisuje zákonný zástupca, uveďte vzťah k poistníkovi, napr. matka) Podpis druhého poisteného alebo jeho zákonného zástupcu (ak za poisteného, maloletého, podpisuje zákonný zástupca, uveďte vzťah k druhému poistenému, napr. matka) Nižšie uvedený zástupca svojím podpisom potvrdzuje, že preveril totožnosť poistníka a poisteného a údaje uvedené v tomto návrhu zodpovedajú dokladu totožnosti predloženého poistníkom a poisteným. Zástupca potvrdzuje, že vykonal identifikáciu a overe identifikácie poistníka, poisteného v prípade, že je osobou inou ako poistník, v súlade so zákonom č. 297/2008 Z.z. o ochrane pred legalizáciou príjmov z trestnej činnosti a o ochrane pred financovaním terorizmu a o zmene a doplnení ktorých zákonov v znení neskorších predpisov. Získateľské číslo zástupcu: Telefonický kontakt zástupcu: Tipérske číslo Meno a zástupcu: ová adresa zástupcu: Meno a tipéra Podpis a pečiatka zástupcu

5 5/5 VYHLÁSENIA A INÉ USTANOVENIA Poisťovňa vystaví poistku ako oznáme o prijatí návrhu poistníka. začiatku poistenia je uvedený na poistke. Pre účely uzavretia poistnej zmluvy sa poistka zasielaná poisťovňou do vlastných rúk alebo doporučene na poslednú známu adresu poistníka považuje za doručenú piatym dňom odo dňa prevzatia zásielky odosielajúcim poštovým podnikom, ktorý je vyznačený na odtlačku pečiatky odosielajúceho poštového podniku. Vyhlásenia poistníka/poisteného a druhého poisteného: Vyhlasujem, že som sa oboznámil/a so Všeobecnými poistnými podmienkami pre životné poiste pre zdravie a dôchodok, Formulárom o dôležitých zmluvných podmienkach uzatváranej poistnej zmluvy Životného poistenia pre zdravie a dôchodok, Oceňovacími tabuľkami pre poiste trvalých následkov úrazu alebo trvalých následkov úrazu s progresiou 400%, Oceňovacími tabuľkami pre poiste dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacími tabuľkami pre chirurgický zákrok v dôsledku choroby, ako súčasť poistenia kritických chorôb, Štatútom vlastného Fondu Wüstenrot a s ďalšími údajmi podľa 792a Občianskeho zákonníka (sú obsiahnuté v poistnej zmluve a Všeobecných poistných podmienkach pre Životného poistenia pre zdravie a dôchodok, Štatúte vlastného Fondu Wüstenrot a v ponuke poistenia predloženej finančným sprostredkovateľom) a ak poistná zmluva spĺňa podmienky pre dojedna cestovného poistenia alebo poistenia zdravotných asistenčných služieb aj s Osobitnými poistnými podmienkami pre cestovné poiste alebo s Osobitnými poistnými podmienkami pre poiste asistenčných zdravotných služieb. Zároveň poskytujem súhlas na spracúva osobných údajov za účelom zaistenia zaisťovňou so sídlom v zahraničí. Svojím podpisom potvrdzujem, že som bol poučený o rizikách spojených s investovaním, a to najmä, že doterajšie výnosy sú určujúcim faktorom budúcich výnosov. Vyhlásenia poistníka: Vyhlasujem, že som sa oboznámil/a so Všeobecnými poistnými podmienkami pre životné poiste pre zdravie a dôchodok, Formulárom o dôležitých zmluvných podmienkach uzatváranej poistnej zmluvy Životného poistenia pre zdravie a dôchodok, Oceňovacími tabuľkami pre poiste trvalých následkov úrazu alebo trvalých následkov úrazu s progresiou 400%, Oceňovacími tabuľkami pre poiste dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, Oceňovacími tabuľkami pre chirurgický zákrok v dôsledku choroby, ako súčasť poistenia kritických chorôb, Štatútom vlastného Fondu Wüstenrot a s ďalšími údajmi podľa 792a Občianskeho zákonníka (sú obsiahnuté v poistnej zmluve a Všeobecných poistných podmienkach pre Životného poistenia pre zdravie a dôchodok, Štatúte vlastného Fondu Wüstenrot a v ponuke poistenia predloženej finančným sprostredkovateľom) a ak poistná zmluva spĺňa podmienky pre dojedna cestovného poistenia alebo poistenia zdravotných asistenčných služieb aj s Osobitnými poistnými podmienkami pre cestovné poiste alebo s Osobitnými poistnými podmienkami pre poiste asistenčných zdravotných služieb a v písomnej forme som tieto dokumenty prevzal. Zároveň poskytujem súhlas na spracúva osobných údajov za účelom zaistenia zaisťovňou so sídlom v zahraničí. Vyhlasujem, že uzavretie poistnej zmluvy vykonávam na vlastný účet a finančné prostriedky použité na plate poistného sú v mojom vlastníctve. Podpisom návrhu sa zároveň zaväzujem, že ak použijem na plate poistného finančné prostriedky vo vlastníctve inej osoby alebo uzavriem poistnú zmluvy na účet inej osoby bezodkladne písomne oznámiť Wüstenrot poisťovni, a.s. túto skutočnosť, vrátane identifikačných údajov tejto osoby, v súlade s 78 ods. 6 zákona č. 39/2015 Z.z. o poisťovníctve. Tento návrh dáva poistník. Lehota na prijatie návrhu zo strany poisťovne je dva mesiace odo dňa doručenia návrhu do sídla poisťovne, najviac však desať týždňov od podpísania návrhu poistníkom, za podmienky splnenia ostatných podmienok uvedených vo Všeobecných poistných podmienkach pre poiste pre životné poiste pre zdravie a dôchodok. VYHLÁSENIA A INÉ USTANOVENIA Súčasťou návrhu je aj návrh na dojedna Okamžitej poistnej ochrany. Okamžitá poistná ochrana je dojednaná prevzatím návrhu zástupcom poisťovne a začína nultou hodinou dňa nasledujúceho po podpísaní návrhu po splnení podmienok uvedených vo Všeobecných poistných podmienkach pre životné poiste pre zdravie a dôchodok. 2 Poistenia pre prípad smrti s konštantnou poistnou sumou, smrti s lineárne klesajúcou poistnou sumou, smrti spôsobenej úrazom, trvalých následkov v dôsledku úrazu a trvalých následkov v dôsledku úrazu s progresiou 400 % automaticky prestávajú byť súčasťou poistnej zmluvy uplynutím poistného roka, ktorého koc pripadne na kalendárny rok, v ktorom poistený / druhý poistený dovŕši vek 75 rokov. Poistenia diagnostikovania kritickej choroby alebo vzniku diagnostikovanej skutočnosti, dennej dávky za dobu nevyhnutného liečenia úrazu, dennej dávky za hospitalizáciu, dennej dávky za pracovnú neschopnosť, poiste pre prípad invalidity a poistenia oslobodenia od platenia poistného v prípade invalidity automaticky prestávajú byť súčasťou poistnej zmluvy uplynutím poistného roka, ktorého koc pripadne na kalendárny rok, v ktorom poistený / druhý poistený dovŕši vek 65 rokov.