Pihláška do florbalového oddílu FbC Skute

Rozměr: px

Začít zobrazení ze stránky:

Download "Pihláška do florbalového oddílu FbC Skute"

Luboš Marek
před 7 lety
Počet zobrazení:

1 Pihláška do florbalového oddílu FbC Skute Jméno a píjmení dítte: Bydlišt:... Datum narození: Zákonný zástupce dítte: Jméno a píjmení: Bydlišt:... Vztah k nezletilému: Telefon:. .. Podpisem této pihlášky prohlašuji, že: 1) Souhlasím s poskytnutím svých osobních údaj ve smyslu zákona o poskytování osobních údaj v platném znní, za úelem evidence v souvislosti s lenstvím ve sportovním florbalovém klubu FbC Skute. 2) Souhlasím s uveejováním fotek na webových stránkách a facebookovém profilu sloužících výhradn k propagaci oddílu. Datum a místo:. (podpis zákonného zástupce dítte) Prohlášení o zdravotním stavu estn prohlašuji, že mj syn/má dcera netrpí žádným onemocnním, které by bránilo hraní florbalu. Nejsem si vdom/vdoma žádných zdravotních rizik, které by mohla jakkoliv ohrozit, i zhoršit jeho/její zdravotní stav. ANO (je zcela zdráv/a) - NE (není zcela zdráv/a) (nehodící se škrtnte) Podmínkou pro pijetí je potvrzení od lékae o zdravotní zpsobilosti k hraní florbalu. Datum a místo:. (podpis zákonného zástupce dítte) 1

2 Platba lenských píspvk Jméno a píjmení dítte:... Bydlišt:.. Datum narození:.. estn prohlašuji, že za svého syna/svoji dceru budu v ádném termínu platit lenské píspvky ve výši 1200,- K za rok. Podpisem se zavazuji k jejich uhrazení vždy nejpozdji do 15. íjna. Pokyny k platb íslo útu: /2010 ástka: 1200 K/rok Splatnost: 15. íjna Zpráva pro píjemce: celé jméno a píjmení lena Variabilní symbol: datum narození ve tvaru DDMMRRRR (P ve tvaru ) Vnujte prosím zvýšenou pozornost veškerým údajm k platb! Dkujeme. 2

3 Souhlas s dojíždním na zápasy ANO, souhlasím, aby mj syn /moje dcera/: jméno a píjmení dítte:... trvalé bydlišt:.. datum narození: mohl /mohla/ cestovat ve vozidle zodpovdného lena FbC Skute nebo jednoho z rodi na zápasy konané mimo MSH Skute v sezón 2015/2016. Zárove beru na vdomí a souhlasím, že výdaje spojené s cestovným ve výši 4 K 7 K za kilometr/vozidlo (podle velikosti automobilu a potu cestujících v nm) uhradím v hotovosti zptn vždy za pedchozí msíc. NE, nesouhlasím, aby mj syn /moje dcera/: jméno a píjmení dítte:... trvalé bydlišt:.. datum narození: cestoval na zápasy konané mimo MSH Skute v sezón 2015/2016 s kýmkoliv cizím, budu svého syna /dceru/ na zápasy dopravovat sám /sama/. 3

4 M a t r i n í k o m i s e F b U, V y s k o i l o v a / 1 b, , P r a h a 4 t e l. : ; m o b i l : ; e - m a i l : m a t r i k c f b u. c z Pihláška do!eské Florbalové Unie(!FbU) * Jméno: * Píjmení: * Rodné!íslo: * Ulice: * M"sto: * PS#: Telefon (mobil): Tu!n" uvedené údaje a ozna!ené * jsou povinné! Na kontaktní adresu Vám bude zaslána!lenská karta a p"ístupové údaje do Florbalového informa!ního systému (FIS). Své kontaktní informace v rámci tohoto systému pr#b$žn$ aktualizujte. Registrace do oddílu Pokud se nechcete zaregistrovat do oddílu a chcete být pouze!lenem %FbU tuto!ást proškrtn$te. Název oddílu %íslo oddílu Razítko oddílu Podpis zmocn$nce: Pihlašuji se za!lena #FbU. Souhlasím ve smyslu zákona. 101/2000 Sb., o ochran osobních údaj v platném zn ní, se shromaž!ováním, evidencí, úschovou a zpracováním shora uvedených osobních údaj. Vstupuji do "FbU dobrovoln, beru na v domí a zavazuji se dodržovat Stanovy, Sm rnici "FbU o ochran osobních údaj zve#ejn nou na internetových stránkách ostatní p#edpisy "FbU a pod#izovat se rozhodnutím orgán "FbU. Dne. Podpis!lena (u!len# mladších 15 let podpis zákonného zástupce) Individuální hrá!ská licence: CHCETE PLATIT INDIVIDUÁLNÍ LICENCI: ANO NE (Nehodící se škrtnte) Individuální licenní poplatek je ve výši 500 K za sezónu (hradí jej pouze hrái, kte#í cht jí být na soupisce družstva junior i dosp lých). Hrái z mladších soupisek (dorostenci, dorostenky, žáci, žákyn, elévové, p#ípravka) nemusí platit individuální licenci, protože ji získají za!azením na soupisku družstva. POKYNY K PLATB$ IND. LICENCE ZASLAT: HRÁ#I ODDÍLU (Nehodící se škrtn te) Hrái je možné zaslat informace k platb pouze v p#ípad uvedení u Stanovisko MK #FbU: Dne Podpis pracovníka MÚ %FbU: Ž á d o s t i p o s í l e j t e b u d o p o r u e n ý m d o p i s e m, n e b o o s o b n d o r u t e n a a d r e s u u v e d e n o u v z á h l a v í

5 ŽÁDOST O POSOUZENÍ ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K TĚLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU Související právní předpisy: Zákon 373/2011 Sb., Vyhláška 391/2013 Sb. vydané MZ ČR Žádáme o provedení lékařské prohlídky pro účely zjištění zdravotní způsobilosti k: výkonnostnímu sportu (organizované sportovní soutěže) organizovanému sportu, neorganizovanému sportu nebo předmětu tělesná výchova Upozornění: Registrující poskytovatel není kompetentní k posuzovaní zdravotní způsobilosti k a) vrcholovému sportu, b) vzdělávání ve školách se zaměřením na sport, tělesnou výchovu a v průběhu výuky. Sportovní disciplína, k níž je posudek požadován:. Požadovaný druh lékařské prohlídky (výkonnostní sport): Vstupní (před zaregistrováním ve sportovní organizaci, organizované sportovní soutěže) Ostatní o pravidelná (pokud to vyžaduje zdravotní stav, intenzita a objem tréninku posuzované osoby) o mimořádná (Při změně zdravotního stavu posuzované osoby, zdravotní obtíže při sportu) uveďte důvod:.. Jednorázová prohlídka před sportovní soutěží, sportovní akci, kdy je podmínkou účasti na akci organizovaného nebo neorganizovaného sportu či předmětu TV Posuzovaná osoba: Jméno, příjmení:..,. narozen dne.:. trvalý pobyt:... V.. dne:.. LÉKAŘSKÝ POSUDEK O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI K TĚLESNÉ VÝCHOVĚ A SPORTU Posuzovaná osoba je k výše uvedené sportovní disciplíně a kategorii: Zdravotně způsobilá* Zdravotně nezpůsobilá* Zdravotně způsobilá s podmínkoui: evid.číslo Doba platnosti posudku (uvádí se pouze u organizovaného sportu, neorganizovaného sportu nebo předmětu tělesná výchova):. Datum vydání lékařského posudku:. podpis a razítko Poučení: Proti tomuto lékařskému posudku je možno podat podle 46 odst. 1 zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách, ve znění pozdějších předpisů, návrh na jeho přezkoumání do 10 pracovních dnů ode, kdy byl posuzované osobě předán. Návrh se podává písemně výše uvedenému lékaři. Návrh na přezkoumání lékařského posudku nemá odkladný účinek, jestliže z jeho závěru vyplývá, že posuzovaná osoba je pro účel, pro nějž byla posuzována, zdravotně nezpůsobilá či zdravotně způsobilá s podmínkou. Posuzovaná osoba/zákonný zástupce převzal lékařský posudek do vlastních rukou V dne... podpis i Nehodící se škrtněte.

Podobné dokumenty

Přihláška do florbalového oddílu na sezónu 2018/2019

FBS Olomouc z. s. Sukova 874/4 779 00 Olomouc IČO: 26548798 DIČ: CZ 26548798 Přihláška do florbalového oddílu na sezónu 2018/2019 DRUŽSTVO FBS OLOMOUC (zaškrtněte křížkem) muži A muži B muži C junioři