ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ

Transkript

1 ZÁKLADNÍ ŠKOLA A MATEŘSKÁ ŠKOLA STEHELČEVES, okres Kladno Řánkova 87, Stehelčeves, ŽÁDOST O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ Registrační číslo: Otisk podacího razítka: Pořadové číslo žádosti: 1. ÚDAJE O ŽADATELI (ZÁKONNÉM ZÁSTUPCI, ÚČASTNÍKOVI ŘÍZENÍ) Jméno a příjmení žadatele: Datum narození žadatele: Místo trvalého pobytu žadatele: Adresa pro doručování písemností: pro doručování písemností: Telefonický kontakt žadatele: ÚDAJE O DALŠÍM ÚČASTNÍKOVI ŘÍZENÍ (DRUHÝ ZÁKONNÝ ZÁSTUPCE) Jméno a příjmení: Místo trvalého pobytu: pro doručování písemností: Telefonický kontakt: 2. ÚDAJE O ŠKOLE A ŘEDITELCE ŠKOLY Jméno a příjmení ředitelky: Mgr. Šárka Holečková Škola: Základní škola a Mateřská škola Stehelčeves, okres Kladno Řánkova 87, Stehelčeves

2 3. ÚDAJE O DÍTĚTI Datum a místo narození dítěte: Rodné číslo dítěte: Státní občanství: Místo trvalého pobytu dítěte: Dětský lékař (jméno a příjmení, adresa, telefonický kontakt) Zdravotní pojišťovna (název, kód): 4. DALŠÍ ÚDAJE ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ K PŘEDŠKOLNÍHO VZDĚLÁVÁNÍ Žádám o přijetí výše uvedeného dítěte k docházce do mateřské školy při Základní škole a Mateřské škole Stehelčeves, okres Kladno pracoviště (uveďte jen v případě, že máte zájem pouze o docházku na pracoviště MŠ Stehelčeves nebo MŠ Dřetovice, jinak ponechte prázdné) od (uveďte datum požadovaného zahájení vzdělávání, zpravidla k začátku školního roku). INFORMOVANÉ SDĚLENÍ (INFORMACE PŘEDANÉ PŘI PŘIJETÍ ŽÁDOSTI) Jako zákonný zástupce dítěte jsem obdržel srozumitelné a písemné poučení v následujících oblastech: o přiděleném registračním čísle o možnosti nahlížet do spisu a vyjádřit se k podkladům rozhodnutí před jeho vydáním dle 36 zákona 500/2004 Sb., správního řádu o výši úplaty za vzdělávání a výši stravného k příslušného školního roku o způsobu dokládání zdravotní způsobilosti dítěte o způsobu zajištění dopravy dítěte na pracoviště Dřetovice Přílohy: 1. Dohoda o docházce dítěte do mateřské školy 2. Přihláška ke školnímu stravování 3. Posudek lékaře o zdravotní způsobilosti a očkování dítěte (na platném tiskopisu školy) 2

3 DOHODA O DOCHÁZCE DÍTĚTE DO MATEŘSKÉ ŠKOLY (PŘÍLOHA Č. 1) Mgr. Šárka Holečková, ředitelka Základní školy a Mateřské školy Stehelčeves, okres Kladno a zákonný zástupce dítěte (jméno a příjmení): se dohodli dle 1a vyhlášky 14/2005 Sb. o předškolním vzdělávání o této docházce dítěte do mateřské školy: PŘEDMĚT DOHODY Dohoda upravuje rozsah docházky dítěte do mateřské školy. Změna dohody je možná pouze písemně, formou dodatku k Dohodě o docházce dítěte do mateřské školy. Datum narození dítěte: ROZSAH DOHODY 1 a) BEZ OMEZENÍ: Docházka do mateřské školy byla dohodnuta jako neomezená, tj. docházka dítěte je možná po celou provozní dobu pracoviště mateřské školy. b) OMEZENÁ DOCHÁZKA: Docházka do mateřské školy byla dohodnuta jako omezená, tj v přesném rozsahu stanoveném touto dohodou a přiloženým rozpisem. (Tento způsob docházky zpravidla využívají zákonní zástupci na rodičovské dovolené, v domácnosti nebo ti, kdo chtějí nabídnout nevyužitou část provozní doby pro jiné dítě.) Den v týdnu Lichý týden (uveďte čas od - do) Sudý týden (uveďte čas od - do) PONDĚLÍ ÚTERÝ STŘEDA ČTVRTEK PÁTEK DOBA PLATNOSTI DOHODY 1 Dohoda se uzavírá a) na dobu neurčitou, tj. po celou dobu docházky dítěte do mateřské školy b) na dobu určitou, tj. od do Návrh předložen dne Schváleno dne (podpis ředitelky školy) 1 Nehodící se škrtněte 3

4 PŘÍLOHA Č. 2 K ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ PŘIHLÁŠKA DÍTĚTE KE STRAVOVÁNÍ Žádám o přihlášení níže uvedeného dítě ke stravování ve školní jídelně Základní školy a Mateřské školy Stehelčeves, okres Kladno. Začátek stravování je určen platným Rozhodnutím dítěte o přijetí k předškolnímu vzdělávání vydaným ředitelkou školy a rozsah stravování je dán rozsahem platné Dohody o docházce do mateřské školy. Datum narození dítěte: ÚDAJE O PLÁTCI STRAVNÉHO Jméno a příjmení zákonného zástupce (plátce): Trvalý pobyt plátce: Telefonický kontakt: pro doručování informací: Číslo bankovního účtu, ze kterého bude hrazeno stravné: Inkaso z účtu ode dne: Potvrzuji správnost údajů a zavazuji se, že budu hradit stravné dle podmínek daných Školním řádem uvedené školy a ve výši stanovené platným Rozhodnutím ředitele školy. Dále se zavazuji oznámit vedoucí školní jídelny každou změnu výše uvedených údajů. ZAHÁJENÍ STRAVOVÁNÍ (vyplňuje vedoucí školní jídelny) Stravování bylo zahájeno dne _ (podpis vedoucí školní jídelny) 4

5 PŘÍLOHA Č. 3 K ŽÁDOSTI O PŘIJETÍ DÍTĚTE K PŘEDŠKOLNÍMU VZDĚLÁVÁNÍ POSUDEK PRAKTICKÉHO LÉKAŘE PRO DĚTI A DOROST O ZDRAVOTNÍ ZPŮSOBILOSTI DÍTĚTE Jméno a příjmení dítěte Datum a místo narození Místo trvalého pobytu dítěte ČÁST A - ZDRAVOTNÍ POSUDEK DÍTĚTE K ÚČASTI NA UVEDENÉ ČINNOSTI Posuzovaná činnost Dítě je zdravotně způsobilé. Je zdravotně způsobilé za podmínky (s omezením). Uveďte: škola v přírodě, zotavovací akce plavecká výuka, saunování tělesná výchova a sport docházka do mateřské školy (jen pro děti MŠ) Posudek je platný 12 měsíců od data jeho vydání, pokud v souvislosti s nemocí v průběhu této doby nedošlo ke změně zdravotní způsobilosti. *) Nehodící se škrtněte. ČÁST B - POTVRZENÍ O TOM, ŽE DÍTĚ a) se podrobilo stanoveným pravidelným očkováním b) je proti nákaze imunní (typ/druh) c) má trvalou kontraindikaci proti očkování (typ/druh) d) je alergické na e) dlouhodobě užívá léky (typ/druh, dávka) Datum vydání posudku: Podpis a jmenovka lékaře Razítko zdravotnického zařízení Bez písemného prohlášení rodičů a posudku lékaře nelze dítě dle zákona 258/2000 ve znění 309/2004 o ochraně veřejného zdraví ( 9), vyslat na školu v přírodě nebo zotavovací akci. Posudek je v souladu s metodickým pokynem MŠMT ze dne Posudek nesmí být starší 12 měsíců a musí obsahovat požadované údaje dle Vyhlášky č.106/2001 Sb. Pojmem dítě je rozuměno dítě v MŠ i žák v ZŠ.