METODIKA KRÁTKÉHO INTERVENČNÍHO PROGRAMU K LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA PERVITINU

Transkript

1 Československá psychologie 2011 / ročník LV / číslo 5 Z klinické praxe METODIKA KRÁTKÉHO INTERVENČNÍHO PROGRAMU K LÉČBĚ ZÁVISLOSTI NA PERVITINU ROMAN PROCHÁZKA, VLADIMÍR ŘEHAN Katedra psychologie FF UP, Olomouc ABSTRACT Brief intervention program for methamphetamine addiction treatment R. Procházka, V. Řehan The project Can I Do It? was based on the formation of a new methodology to work with people who are addicted to methamphetamine. In developing of this methodology, authors work with the Foundation 66 in London, which has been treating people for substance abuse. This methodology deals with brief intervention programs for methamphetamine addiction treatment. The method consists of 12 steps. Topics that are discussed with the client are based on the mapping of client problems and direct the client to abstinence. The principle method of work with clients is based on cognitive behavioral therapy. The benefits of this lies in its application especially in outpatient work with people addicted to methamphetamine. key words: Can I Do It? brief intervention program, methamphetamine, cognitive behavioral therapy klíčová slova: Dokážu to? krátký intervenční program, pervitin, kognitivně behaviorální terapie V tomto stručném příspěvku bychom rádi představili metodiku krátkého intervenčního programu, který je zaměřen na léčbu závislosti na pervitinu. Zaměření se na tuto metodiku vychází z naší zkušenosti ze setkávání s klienty závislými na pervitinu 1. Pervitin je dle studií jednou z nejrozšířenějších drog v České republice. Podle studie Genacis je celoživotní zkušenost s amfetaminy u 2,3 % zkoumané populace ve věku let, jejich užití v posledním roce pak 1,1 % (Zábranský, 2004). Dle sofistikovaných výpočtů se odhaduje kolem problémových uživatelů pervitinu (Mravčík, Zábranský, 2002). S ohledem na tato data žádala o léčbu závislosti na pervitinu pouhá pětina těchto uživatelů (Zábranský, 2004). Došlo: ; R. P., V. Ř., P-centrum, katedra psychologie FF UP, Křížkovského 10, Olomouc; roman.prochazka@upol.cz 1 Tato metodika vzniká pod projektem s názvem DOKÁŽU TO? s registračním číslem CZ.1.04/5.1.01/ , který realizuje P-centrum v Olomouci jako příjemce z podpory OPLZZ, a který je zaměřen na tvorbu intervenčního programu vedoucího k zvládání závislosti na pervitinu. Projekt je realizován v rámci operačního programu Lidské zdroje a zaměstnanost a je spolufinancován Evropským sociálním fondem a rozpočtem České republiky. Z klinické praxe / 459

2 V rámci projektu jsme navázali pracovní vztah ze společností Rugby House (nyní Foundation 66) v Londýně, a to konkrétně s Aidanem Grayem. Aidan Gray vytvořil k léčení závislosti na cracku a kokainu původní 12týdenní intervenční program, který jsme s jeho souhlasem a po zaškolení převzali a dále upravujeme na specifika českého prostředí. Místo cracku a kokainu však tuto metodiku převádíme na pervitin. Jako výhodu tohoto počinu vnímáme, že v České republice zatím neexistuje jednotná koncepce či metodika jak pracovat se závislými na pervitinu. V rámci práce se závislými na pervitinu se užívají techniky z nejrůznějších psychoterapeutických směrů. Mnohdy však terapeut neví, jak postupovat dál v řešení potíží daného klienta a může ocenit tematicky strukturovaný nástroj. Uvědomujeme si, že názorová heterogennost na směry a techniky terapie je předmětem diskuse mimo tento příspěvek, přesto musíme reflektovat, dle vyjádření S. Kratochvíla v předmluvě publikace Umění psychoterapie, že na poli české psychoterapie více probleskuje tendence k integrativnímu pojetí různých psychoterapeutických přístupů (Zeig, 2005). Tímto nabízíme odborné společnosti k seznámení a verifikaci ucelenou metodiku směřující k pomoci lidem závislých na pervitinu. Metodika, se kterou v P-centru v Olomouci pracujeme, vychází z kognitivně-behaviorální terapie. Kognitivně-behaviorální terapie (KBT) je psychoterapeutický směr, který se od svého vzniku dynamicky rozvíjí, proměňuje a vychází z kognitivní terapie a terapie behaviorální. Vývojem času došlo k tomu, že nynější KBT klade zvýšený důraz na vnitřní kognitivní procesy, čímž se výrazněji přibližuje psychodynamickým směrům (Praško et al., 2007). Za určitý přínos této metodiky považujeme strukturovanou práci s jedincem ambulantní formou, čímž nedochází k jeho odtržení od přirozeného prostředí, v němž se nachází. Často se setkáváme s tím, že klienti zpočátku nechtějí zvolit léčbu v komunitě či v léčebně a vyhovuje jim z nejrůznějších důvodů forma ambulantní. Metodika má v sobě zahrnuta tato obecná indikační kritéria pro vstup do programu. - Problémové užívání návykových látek, resp. pervitinu. - Diagnóza závislosti na pervitinu nebo škodlivé užívání na hranici syndromu závislosti. - Dobrovolnost a motivovanost k vstupu do tohoto typu ambulantního programu. - Nepřítomnost akutního psychotického onemocnění. - Alespoň podprůměrný inteligenční kvocient. - Klienti nechtějí z nějakého důvodu vstoupit do ústavní léčby. - Věk min. 15 let. Metodika má dva různé směry postupu práce. První směr je určen pro klienty, kteří nechtějí přestat užívat pervitin, a druhý směr je zaměřen na klienty, kteří chtějí přestat s jeho užíváním. První směr obsahuje 4 sezení zaměřené na mírnění škod (harm reduction). Druhý směr obsahuje 12 sezení zaměřujících se na celkovou intervenci směrem ke klientovi. Tato jednotlivá sezení a jejich stručný obsah si představíme dále v textu. Metodika se skládá z informačních listů pro terapeuta a klienta a z listů pracovních. S pracovními listy klient a terapeut pracují společně. Metodika obsahuje pro každou část sezení informace, jak strukturovat sezení a instrukce o používání pracovních a informačních listů pro klienty, dále informace pro terapeuta poskytující rozšíření jeho znalostí v dané problematice, a tím jednodušší zodpovězení možných klientových otázek. Tyto základní informace poskytují podklad pro práci s tímto programem a také umožňují terapeutovi rozvíjet svůj osobitý přístup a budovat vztah s klientem. Z hlediska kognitivně-behaviorální terapie je potřebné, aby informace předávané klientovi byly přesné a klient je pochopil. Tímto vytváříme zázemí pro následující sezení. Výhodou stanovené tematické osy práce s klientem je orientační struktura in- 460 / Z klinické praxe

3 tervenční práce, která může být důležitá zvláště pro začínající pracovníky v drogové problematice. Ze strany klienta se pro účast v tomto programu intervence předpokládá jistá úroveň čtení a psaného projevu. Samozřejmě tento předpoklad automaticky z programu nevyloučí klienty mající problémy s gramotností. Tito klienti mohou vyplňovat formuláře společně s pracovníkem, protože nejdůležitější je, aby klient informace pochopil a budoval své poznání sám. Z hlediska hodnocení této metodiky poukážeme na zkušenosti našich kolegů ze společnosti Foundation 66, kteří získali tyto výsledky. Zaměřovali se jak na vliv této metodiky na terapeutickou práci, tak na vliv této metodiky na uživatele cracku a kokainu. Vliv metodiky na terapeutickou práci u 58 terapeutů a 23 manažerských pracovníků uzavírají tím, že kvalitativně dvě třetiny těchto pracovníků díky metodice lépe pochopily mechanismy závislosti pervitinu a dále došlo i ke zlepšení hodnocení své schopnosti práce s klientem (Arnull et al., 2007). V oblasti vlivu metodiky na uživatele cracku a kokainu vychází tato zjištění. Autoři ověřovali metodiku v 11 městech v Anglii. Výsledky jejich evaluace jsou následující. Celkem v tomto období provedli plný program u klientů o souboru N = 119. Retence klientů v programu byla přes 60 % a zlepšení v potížích způsobených užíváním cracku a kokainu referovalo 44 % klientů (Arnull et al., 2007). Z hlediska účinnosti a retence klientů v programu v ČR disponujeme prozatím stovkou sebraných kazuistik. Každá z těchto kazuistik se skládá z dotazníku EuropeASI (anamnestický dotazník), DES (škála disociativních projevů - zajímá nás úroveň psychické disociace u závislých na pervitinu a její vztah k úspěšnému dokončení, či nedokončení programu), pracovních listů, na kterých terapeut a klient společně pracují. Sezení a individuální léčebný plán Sezení jsou uspořádána do časového intervalu 12 týdnů (nebo 2 týdnů v případě, kdy klient nechce skončit s užíváním pervitinu). Tematická sezení programu lze zařadit jako hlavní, nebo vedlejší. V případě vedlejšího zařazení metodika zastává doprovodnou funkci mimo hlavní práci s klientem a může sloužit jako doplnění hlavních témat přinášených klientem. Pro práci s klientem touto metodikou je důležité naplnění těchto bodů. - Obsah programu je realizován s minimálním přerušením. - Plán specifické péče je zaměřen a integrován do všeobecného plánu klienta. - Postup klienta je týdně sledován. - V případě lapsu či relapsu jsou tyto jevy diskutovány mimo 12týdenní program tak, aby struktura sezení byla zachována. Metodika samotná mimo specifické účinné faktory kognitivně-behaviorálního přístupu se snaží naplnit obecné účinné faktory terapie, které jsou dle Vymětala (2004) terapeutem navozené děje, které vyvolávají změny v prožívání, jednání, tělesných funkcích anebo sociálních vztazích u pacienta, přičemž tyto změny jsou v přímé souvislosti s činností terapeuta. Podle Kratochvíla (2006) mezi společné faktory různých směrů patří: vztah mezi pacientem (klientem) a terapeutem, výklad poruchy, emoční uvolnění, konfrontace s vlastními problémy, posílení žádoucího chování. Struktura sezení v metodice V této kapitole si přiblížíme strukturu sezení s klientem, který je motivován pro ukončení užívání pervitinu. Z klinické praxe / 461

4 Tab. 1 Témata jednotlivých sezení 1. sezení Úvod a cíle na 12 týdnů 4. sezení Zavření dveří za nákupem drog 7. sezení Pochopení spouštěčů 10. sezení Spojitost s kriminalitou 2. sezení Jak účinkuje pervitin 5. sezení Cykly užívání 8. sezení Pochopení bažení 11. sezení Nebezpečné situace 3. sezení Zdravotní důsledky užívání pervitinu 6. sezení Vzorce užívání 9. sezení Euphoric recall 12. sezení Doléčování a podpora V tab. 1 uvádíme přehled postupu základních sezení v průběhu 12-ti týdnů. V případě, že klient nechce ukončit užívání pervitinu, tak je možno s ním realizovat sezení, která jsou orientována na: - nejnaléhavější problémy, - jak pervitin působí, - zdravotní důsledky užívání pervitinu, - mírnění škod (Harm reduction) Stručný popis obsahu jednotlivých sezení Sezení 1: úvodní sezení a cíle na 12 týdnů Úvodní sezení by mělo následovat po prvním setkání s klientem, který splňuje obecná indikační kritéria pro zařazení do tohoto intervenčního programu a získali jsme od něho anamnestická data. Samozřejmostí může být klientova anonymita. V tomto úvodním sezení je důležité postupně získávat důvěru klienta, která bude postupně vyúsťovat k vzniku vztahu mezi klientem a terapeutem. Důležitá je motivace klienta k plnému zapojení se do programu. Ústředním tématem tohoto sezení jsou následující body, které je s klientem potřeba probrat: - Tematické zaměření každého sezení. - Cíle každého sezení. - Důležitost docházky na každé sezení vzhledem k tomu, že na získaných informacích bude terapeut stavět v následujících sezeních. Je důležité, aby se terapeut ubezpečil, že klient všemu správně porozuměl, a dal mu najevo, že se může kdykoliv zeptat, pokud něčemu nebude rozumět. Dalším krokem práce s klientem je určení nejzávažnějších problémů a jejich seřazení dle závažnosti a míry neodkladnosti v jejich řešení. Po formulaci problému si klient stanovuje cíle, kterých bude chtít dosáhnout, resp. na nich pracovat. Terapeut s klientem pracuje na tom, aby cíle byly měřitelné, dosažitelné, reálné a jasně časově ohraničené (Kalina et al., 2008). Důraz je zvláště kladen na vytváření důvěryhodného vztahu s klientem. Sezení 2: jak účinkuje pervitin V tomto sezení probíráme s klientem jeho znalosti o fungování pervitinu v mozku vztažně k tělesným projevům. Případně popíšeme klientovi, jak pervitin v mozku působí, na které neurotransmitery, vysvětlíme systém odměny v mozku, vztah ke stresu apod. Důležitým úkolem sezení je kreativně vysvětlit klientovi, co se vlastně děje po užití pervitinu, tak aby v základech pochopil, jak jej pervitin a vlastní užívání po psychic- 462 / Z klinické praxe

5 ké stránce z hlediska krátkodobého a dlouhodobého ovlivňuje. Na pervitin nevzniká tělesná závislost, ale závislost psychická. Terapeut vysvětlí, že pervitin způsobuje masivní vylití neurotransmiteru do synaptické štěrbiny, čímž dochází k neustálé stimulaci receptorů na druhém neuronu, dále, že pervitin blokuje na druhém neuronu monoaminooxidázu, která metabolizuje právě neurotransmiter dopamin. S klientem terapeut dále probere otázky fungování pervitinu v mozku pomocí sekvenčního videa či kreslených názorných modelů, např. v našem pojetí pomocí létacího balónu s příznačným názvem Jde o to, jak lítáš. Sezení 3: zdravotní důsledky užívání pervitinu S klientem probíráme témata zdravotních důsledků vztažných k užívání pervitinu. Těmito tématy jsou krví přenosné choroby, rizika spojená se způsobem aplikace pervitinu apod. Dále se také zaměřujeme na problematiku aktuálních zdravotních potíží a problémů a podporujeme klienta v řešení jeho zdravotního stavu. Klient obdrží informace, které se týkají lokálních komplikací (vpichů) spojených s aplikací drog. Dále jej informujeme o vlivu pervitinu na kardiovaskulární systém, na mozkové cévy vztažně k cerebrálním iktům a epileptickým paroxysmům, na respirační systém, imunitní systém a také na graviditu. Další blok, který s klientem společně procházíme, objasňuje vztah užívání pervitinu k symptomatice duševních poruch. Toto sezení navazuje na předchozí, které je zaměřeno na vliv pervitinu na mozek. Pracujeme na tom, aby si klient utvořil představu o fungování pervitinu v těle a možných rizikových následcích, které jeho užívání přináší. Těmito sezeními naplňujeme důležitý faktor společný všem psychoterapiím ve smyslu výkladu onemocnění či poruchy. Sezení 4: zavření dveří za nákupem drog V tomto sezení mapujeme klientovy možnosti ke koupi pervitinu, které dále probíráme a společně pracujeme na postupech, jak tyto možnosti, resp. otevřené dveře, postupně uzavřít. Zaměřujeme se tedy na otázky, kde klient může sehnat či koupit pervitin a sbíráme informace o okolnostech, pomocí nichž si pervitin klient obstarává. Tématy se stávají telefonní kontakty na dealery, známosti, které klient má mezi uživateli, skupina lidí kolem vařiče (slangový výraz pro výrobce pervitinu) a v neposlední řadě místa, kde se dá droga sehnat. Pomocí těchto okolností, které si klient mapuje, dále analyzujeme, co klientovi otvírá dveře k nákupu drog. Po analýze těchto situací s klientem pracujeme na tom, jak tyto otevřené dveře zavřít, resp. s ním vypracováváme postup, jak se těmto situacím vyhnout. Zde jen připomeňme, že vedeme klienta k vyhýbavému chování, tj. k vyhýbání se situacím, ve kterých hrozí riziko lapsu či relapsu. Je důležité s klientem tato témata probírat citlivě a vést jej k samostatnému rozhodování a nápadům, jak dveře uzavřít. Klienta vedeme k iniciativě tak, aby měl pocit kontroly nad procesem uzavírání dveří a věděl, proč je chce uzavřít. Sezení 5: cykly užívání V tomto sezení se zaměřujeme na to, aby klient pochopil a uvědomil si jednotlivé cykly, které mohou být spojeny s užíváním pervitinu. Právě analýza cyklů, které se opakují, nám může poskytnout možnost rámcového odkrytí části funkčního bludného kruhu, který posiluje nežádoucí chování. Klienta vedeme k rozpoznání jednotlivých cyklů a společně s ním pracujeme na strategiích, které povedou k jejich opuštění, tj. setrvání mimo ně. Cykly užívání, na které se zaměřujeme, jsou následující: užití drogy dojezd zotavení bažení Z klinické praxe / 463

6 Každý z těchto cyklů se skládá z emočních, fyziologických a kognitivních procesů vedoucích k nějakému projevu chování. S klientem pracujeme na tom, aby lokalizoval místa, v nichž lze tento cyklus přerušit s tím, že se soustředíme na vztahy mezi těmito cykly. Zaměřujeme se na fáze, ve kterých má klient pocit kontroly a zvládnutelnosti. Věnujeme se rizikovým bodům cyklů, jako je bažení, které může vést k nutkavému pocitu vzít drogu, či přímo k jejímu užití. V tomto sezení také procvičujeme dýchací techniku na zvládnutí bažení a snažíme se, aby si ji klient řádně osvojil a v případě potřeby dovedl provádět. Je třeba se zmínit, že práci dechové regulace bažení nabízíme klientovi již v počátečních sezeních. Sezení 6: vzorce užívání Toto sezení, tj. vzorce užívání, navazuje na předchozí sezení s tím, že nám rozšiřuje analýzu, kterou s klientem vytváříme a zpřítomňujeme. Vzorce užívání jsou individuální a specifické každému jedinci. Pomocí analýzy klientovi umožňujeme pochopit souvislosti jeho individuálního vzorce užívání. Pochopení jednotlivých součástí vzorce užívání má posílit a zahájit proces vytváření plánu činností sloužící ke skončení s užíváním pervitinu a nastolením abstinence. Důležitým tématem tohoto sezení je zaměření se na bazální elementy, které souvisí se vzorci užívání a které ve svých kombinacích mohou fungovat jako spouštěče bažení vedoucí k užití pervitinu. Mezi tyto elementy vzorců užívání zahrnujeme např. fyzické pocity před užitím, emoční pocity před užitím, specifický čas užití, místa, na kterých je droga užívána, lidé, se kterými jsou drogy užívány, způsob obstarávání drogy a způsob obstarávání peněz na koupi drog. Důležitým faktorem je mapování psychického stavu klienta před užitím drogy a jeho vedení k pochopení zmíněných souvislostí, které ve svých kombinacích udržují závislé chování. Sezení 7: pochopení spouštěčů V tomto sezení rámcově dokreslujeme analýzu klientova užívání s tím, že již v předchozích sezeních jsme s klientem probírali vztahy cyklů a vzorců užívání. Zpřítomněním a pojmenováním spouštěčů klientovi umožňujeme jejich uvědomění, a tím i možnost pracovat na odlišné reakci vůči nim. V předchozích zkušenostech klienta byl na spouštěč aktivován negativní funkční kruh, který vedl k užití drogy. Klient získává představu, jak jednotlivé cykly společně s jeho specifickými vzorci fungují a jak jsou aktivovány spouštěči. S klientem vypracováváme hlavní přehled spouštěčů, které seřadíme dle váhy a pořadí. Samozřejmě ne všechny spouštěče se nám podaří detekovat, ale v rámci reakce i na neznámý spouštěč si klient vybudovává schopnost uvědomit si jeho rizikovost v postupně aktivujícím se nežádoucím funkčním kruhu. S klientem pracujeme na tom, jak se těmto spouštěčům vyhnout či jak s nimi pracovat na úrovni kognitivní, emoční či fyziologické tak, aby zabránil následnému užití pervitinu. Možnost zvládání bažení pro klienta je např. technika dýchání či kognitivní uvědomění, že je ve stavu, kdy by si dal drogu, ale podnikne takové kroky, aby se vyhnul jejímu užití. Spouštěče mohou být např.: specifická místa, vzpomínka, známí lidé, stres apod. Dále klienta vedeme k tomu, aby techniky, které si osvojil, využil ihned v počátečních fázích, a nikoliv nechal bažení dojít až na vrchol, kdy již je jeho redukce velmi obtížná. S ohledem na kognitivní práci mapujeme proces kognitivního povolení, tj. klient si sám v myšlenkách obhájí, proč by měl drogu užít. 464 / Z klinické praxe

7 Sezení 8: pochopení bažení Sezení zabývající se bažením vychází z předchozích sezení. I zde pracujeme se spouštěči. Bažení představuje silnou touhu po droze, která se projevuje u některých odvykacích stavů. Mezi subjektivní symptomy bažení lze zařadit např. vzpomínky na pocity pod vlivem návykové látky či fantazie na toto téma, které mohou nabývat až nutkavého charakteru, či svírání na hrudi, palpitace, sucho v ústech, pocení, bolesti hlavy, úzkost, stísněnost, únavu, zhoršenou percepci, neklid, excitaci, podrážděnost apod. (Nešpor, 2000). S klientem pracujeme na popisu bažení a stanovení jeho typu např. skryté bažení, bažení během užívání, neskryté bažení, falešné bažení či jejich kombinace vycházející ze spouštěčů či stavu klienta. S klientem trénujeme relaxované dýchání, které do jisté míry dovede bažení snížit. Dále probíráme a vytváříme, co vše může klient udělat, tj. za kým jít, koho požádat o pomoc v případě, když pocítí, že bažení je silné a hrozí riziko lapsu či relapsu. Přínos tohoto sezení je spatřován v tom, že klient ví, jak bažení funguje a jak se u něho specificky projevuje. Tato schopnost zvyšuje rozpoznávání rizikových situací a jejich řešení. Sezení 9: euphoric recall Euphoric recall je termín, který lze přeložit jako euforické vybavení či vzpomínku na euforický stav. My se v tomto příspěvku držíme anglického termínu. Euphoric recall bychom mohli zařadit do epizodické paměti, z níž si vybavujeme vzpomínky ve formě smíšených forem mentálních reprezentací, které zahrnují jak jemné reminiscence na chutě, vůně, stavy, tak i důležité výroky a myšlenky, které nás napadaly. Z tohoto pohledu je potřeba zmínit, že nejtrvalejší obsahy epizodické paměti jsou osobní zážitky, které měly výrazný emoční doprovod (Plháková, 2003). Pro uživatele pervitinu to mohou být vzpomínky na to, jak se cítili dobře, když měli v sobě dávku pervitnu apod. S touto situací souvisí tzv. Bowerův efekt kongruence, který hovoří o vlivu vnějšího a vnitřního kontextu na vybavování z paměti s tím, že obsah vzpomínek je závislý na náladě, tj. máme-li náladu dobrou, vybavíme si spíše zážitky s pozitivním emočním nábojem, než když máme náladu špatnou (Bower, 1981). Práce s euphoric recall nám umožní také odhalit jeho nebezpečí v podobě spouštěčů a následného bažení. Euphoric recall zahrnuje např. nákup drogy, narozeniny, páteční večery, vzrušení při získání peněz, užití drogy, počasí apod. S klientem probíráme metody, jak zvládat stavy při vybavení těchto vzpomínek pomocí práce s kognitivní složkou, např. zastavení vzpomínání na rizikové myšlenky pomocí reálného připomenutí reality života s drogou nebo pomocí stop techniky, tj. zastavení těchto myšlenek a rozebrání důvodu jejich spuštění či odvedením pozornosti od těchto vzpomínek. Sezení 10: spojitost s trestnou činností V desátém sezení se orientujeme na vztah užívání pervitinu a případné trestné činnosti, která je vztažena k jeho užívání. Orientujeme se na oblast, jakým způsobem pervitin ovlivnil trestnou činnost, či jak trestná činnost změnila užívání pervitinu. Mapujeme, zda užívání pervitinu zvýšilo agresivní a násilné chování klienta. Mapujeme klientovy pocity a myšlenky při páchání trestné činnosti. Umožňujeme klientovi rámcové pochopení vztahu rizika trestné činnost s užíváním pervitinu a v případě již páchané trestné činnost hledáme styčné body vedoucí k jejímu zastavení. Z klinické praxe / 465

8 Sezení 11: potenciálně nebezpečné situace Téma potenciálně nebezpečné situace obsahuje práci s rizikovými situacemi, které se mohou objevit v životě klienta a které by mohly být rizikové k užití pervitinu. Na základě předchozích sezení jsme společně s klientem zmapovali důležité informace o cyklech a vzorcích užívání, spouštěčích, bažení apod. Pracovali jsme na určitém náhledu na problematiku a pochopení jednotlivých vnějších a vnitřních vlivů, které mohou být rizikové a mohou vést k lapsu či relapsu. Klient vypracovává přehled potenciálních nebezpečných situací s jejich možnými řešeními. Pracujeme na bezpečných místech, kam klient může jít, komu zavolat, když bude cítit riziko užití drogy, nalézáme vhodnou činnost, kterou klient může provádět, pracujeme s odložením uspokojení o nějaký čas. Vytváříme s klientem jakýsi poplachový plán, co dělat když.. a vedeme jej, aby si ho osvojil. Důležitým aspektem tohoto sezení je doprovázení klienta k poznání, že nebezpečné situace jsou součástí běžného lidského života, proto nelze všechny předvídat, a tedy je důležité mít svůj osobní plán zažitý a umět jej použít. Sezení 12: doléčování a podpora Dvanácté sezení je závěrečné a soustředíme se s klientem na okolnosti zakončení programu, tj. pocity ohledně ukončení, jaké myšlenky se mu vybavují, a zda se tyto pocity a myšlenky nějak nepojí s jeho znalostmi, které již má o užívání pervitinu. Dále s klientem probíráme a mapujeme podpůrné sítě, které má, které by chtěl dále získat a které potřebuje nyní získat. Závěrem s klientem pracujeme na cílech, které by chtěl v následujících dvanácti měsících uskutečnit. V tomto sezení také společně s klientem zhodnotíme celý intervenční program. ZÁVĚR Tímto orientačním příspěvkem jsme představili krátký intervenční program zaměřený na léčbu závislosti na pervitinu. Určitým přínosem tohoto krátkého intervenčního programu je, že ponechává klienta v jeho prostředí a nabízí mu možnost zvládat své potíže a problémy, které jsou vztaženy k užívání pervitinu, ambulantní formou. Vymezení oproti jiným časově neohraničeným ambulantním léčbám spatřujeme v určité strukturovanosti, kterou metodika nabízí a kterou i vedle hlavních sezení může terapeut použít. Metodika však může fungovat i jako hlavní časově ohraničený nástroj pro práci s klientem. Dále lze považovat strukturovanost a časovou ohraničenost programu za záchytný bod pro začínající pracovníky v drogových službách, kteří se potkávají s klienty závislými na pervitinu. Časová ohraničenost a struktura jsou typické pro kognitivně-behaviorální terapii a umožňují klientovi získat přehled témat jednotlivých sezení, a tím zvýšit i jeho participaci a pocit kontroly nad průběhem terapie, což je z hlediska KBT velmi důležitý krok vedoucí k růstu osobní zodpovědnosti za léčbu. Uvědomujeme si, že v nabídce ambulantních služeb jsou různé postupy práce, a že ne každému pracovníkovi bude tento styl práce vyhovovat. Přesto z našich zkušeností ze setkávání se s dalšími pracovníky víme o jejich zájmu o další přístupy či metody, které by mohly pozitivně rozvíjet jejich práci v drogových službách. Oproti ústavní péči lze sledovat podobný přínos jako u ostatních ambulantních služeb, tj. práce s klientem v jeho reálném prostředí a také spoluvytváření plánu zvládání závislosti a vztažných životních událostí v reálných podmínkách. Samozřejmostí je v případě potřeby motivace klienta k léčbě ústavní (detoxifikační léčba, léčba v psychiatrické léčebně, terapeutická komunita). Jak jsme již uvedli v předchozích ka- 466 / Z klinické praxe

9 pitolách, metodika krátkého intervenčního programu je v testovacím a převodovém režimu. S tím se pojí, že na základě analýzy získaných dat se může pozměnit pořadí jednotlivých sezení, tak aby vyhovovalo procesu práce s klientem. Předběžně se jeví jako přínosné zařadit analýzu vzorců užívání, cyklů užívání a spouštěčů do předních sezení metodiky společně s modulem zavírání dveří a nebezpečných situací, které se ukázaly důležité pro určité zvládání situací ohrožujících abstinenci klienta. Podrobnější návaznost jednotlivých sezení a jejich propojenost však bude vytvořena po kvantitativní a kvalitativní analýze získaných dat. Další otázkou k zamyšlení, s níž se vypořádáváme, je, zda program čítající celkem 12 sezení lze považovat za krátkou intervenci či za ambulantní krátkodobou intervenci, která je časově ohraničená. Pojetí krátkého intervenčního programu jsme přijali na základě školení v této metodice anglickými lektory, kde je tento intervenční program pojímán z časového hlediska jako krátký. Stanovení, zda se jedná o krátký, nebo krátkodobý intervenční program, je spíše v tomto duchu akademická otázka. Jako autoři se přikláníme na základě dalších úvah k pojetí krátkodobý časově ohraničený intervenční program k léčbě závislosti na pervitinu. Uvědomujeme si, že zvládání závislosti je velmi komplikovaný a dlouhodobý proces. Na závislost se v tomto ohledu nahlíží jako na recidivující chronické onemocnění mozku. V rámci práce se závislými lidmi spatřujeme smysl a přínos této metodiky v tom, že poskytuje určitý rámec či strukturu poradenské a intervenční práce. Další přínos spatřujeme v možnosti upravit sled a zaměření sezení i na jiné psychoaktivní látky, než je pervitin, čímž lze sledovat dynamičnost a pružnost toho programu, který je založen na kreativitě a flexibilitě dle aktuálního stavu poznání v oblasti vztažných vědních disciplín a specifických vlastností klienta. V této metodice mimo faktory kognitivně-behaviorálního přístupu, pracujeme také s faktory salutoprotektivními. Klientovi umožňujeme, aby situace, v níž se nachází, pro něho byla srozumitelná, zvládnutelná a v řešení smysluplná. Z hlediska práce se závislými pomocí tohoto intervenčního programu se zaměřujeme na posilování zdraví prospěšných faktorů klienta, kterého vedeme, aby pochopil svou závislost a dokázal přestat užívat pervitin. LITERATURA Arnull, E., Eagle, S., Patel, L. S., Gamampila, A. (2007): An evaluation of the Crack Treatment Delivery Model. Quennsway, NTA, Middlesex University. Bower, G. H. (1981): Mood and memory. American Psychologist 36, Kalina, K. et al. (2008): Základy klinické adiktologie. Praha, Grada. Kratochvíl, S. (2006): Základy psychoterapie. Praha, Portál. Nešpor, K. (2000): Návykové chování a závislost. Praha, Portál. Mravčík, V., Zábranský, T. (2002): Prevalenční odhad problémových uživatelů drog v ČR syntéza dostupných dat. Adiktologie Suplementum (Vybrané substudie analýzy dopadů novelizace drogové legislativy v ČR) 1, 1, Praško, J., Možný, P., Šlepecký, M. (Eds.) (2007): Kognitivně behaviorální terapie psychických poruch. Praha, Triton. Vymětal, J. (2004): Obecná psychoterapie. Praha, Grada. Zábranský, T. (2004): Drogová epidemiologie. Olomouc, UP. Zeig, K. J. (2005): Umění psychoterapie. Praha, Portál. SOUHRN Projekt Dokážu to? byl založen na tvorbě nové metodiky práce s lidmi závislými na pervitnu. Při tvorbě této metodiky spolupracují autoři se zařízením Foundation 66 v Londýně, které se zabývá léčbou lidí na návykových látkách. Tato metodika se zabývá krátkým intervenčním programem léčby závislosti na pervitinu. Metodika se skládá z 12 kroků. Témata, která jsou s klientem probíraná, jsou založena na mapování klientových obtíží a směřují klienta k abstinenci. Princip metodiky práce s klientem je založen na kognitivně behaviorální terapii. Přínos této metodiky lze spatřovat v jejím uplatnění zvláště v ambulantní práci s lidmi závislými na pervitinu. Z klinické praxe / 467

10 Copyright of Ceskoslovenska Psychologie is the property of Institute of Psychology of the Academy of Sciences and its content may not be copied or ed to multiple sites or posted to a listserv without the copyright holder's express written permission. However, users may print, download, or articles for individual use.