MASARYKOVA UNIVERZITA. Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Michaela Wilczková Znalosti všeobecných sester o moderních způsobech hojení chronických ran Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Eva Lapčíková BRNO 2011

2 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně, pod metodickým vedením Mgr. Evy Lapčíkové a všechny použité informační zdroje jsem uvedla v seznamu literatury. V Brně dne Bc. Michaela Wilczková 2

3 Děkuji Mgr. Evě Lapčíkové, za odborné vedení, cenné připomínky a rady, které mi poskytovala během vypracování mé diplomové práce. Děkuji také respondentům, kteří se účastnili průzkumného šetření. 3

4 OBSAH: ÚVOD CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Definice chronické rány Vznik chronické rány TYPY CHRONICKÝCH RAN Arteriální kožní ulcerace Bércové ulcerace venózní etiologie Dekubity Kožní vředy v terénu lymfedému Neuropatické kožní ulcerace Klasifikace chronických defektů DOKUMENTACE RÁNY HOJENÍ CHRONICKÝCH RAN Fáze zánětlivá, exsudativní Fáze granulace Fáze epitelizace Faktory ovlivňující hojení ran Vnitřní faktory Zevní faktory LÉČBA CHRONICKÝCH RAN Klasická terapie Metoda vlhkého hojení ran Obvaz základní prostředek k ošetřování ran

5 5.3.1 Neadherentní kontaktní obvazy Antiseptické obvazy Krytí s aktivním uhlím Algináty Hydrogely Hydrokoloidy Hydropolymery, polyuretany, pěny Filmové obvazy Obvazy se stříbrem (Ag) Bioaktivní krytí Krytí s obsahem kyseliny hyaluronové Biokeramické krytí Hydrofiber Účinky medu na ránu OPLACHY A LAVÁŽE RÁNY Roztoky vhodné k aplikaci do rány Roztoky méně vhodné k aplikaci do rány, stále však používané Roztoky nevhodné k aplikaci do rány DÉBRIDEMENT A JEHO VÝZNAM PRO LÉČBU RAN Metody débridementu Autolytický débridement Chemický débridement Enzymatický débridement Mechanický débridement Chirurgický débridement Biologický débridement

6 8 EMPIRICKÁ ČÁST Cíle práce a hypotézy průzkumu Metodika, techniky a organizace průzkumného šetření Metoda průzkumného šetření Charakteristika zkoumaného vzorku Metodika statistického zpracování dat Volba výzkumné populace Distribuce dotazníku Výsledky průzkumu a jejich analýza Obecná analýza výsledků Vyhodnocení hypotéz DISKUZE NÁVRH ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR ANOTACE ANNOTATION SEZNAM LITERATURY A OSTATNÍCH ZDROJŮ SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

7 ÚVOD V důsledku snahy o prodloužení lidského života vzrůstá počet chronických onemocnění, a tím samozřejmě i chronických defektů. Obecně platí, že za chronické defekty považujeme ty, které nereagují na běžně zvolenou léčbu a nehojí se. Tyto defekty pak mohou být vystaveny riziku infekce. Dochází tím ke snížení kvality života pacienta nebo mohou způsobit ohrožení na životě. 1 Problematika stárnutí se týká všech, stárnutí je přirozený proces, nevyhnutelný pro všechny. Demografický vývoj v naší republice jasně ukazuje, že populace stárne a předpokládá se, že tomu nebude jinak ani v nastávajících letech. Tímto dojde k výměně ve společnosti s významným podílem starších osob se všemi důsledky a to i ve zdravotní péči. Bude více osob s chronickým onemocněním, ohrožených komplikacemi. Tato práce se zabývá chronickými ránami a metodou vlhkého hojení ran. Metoda vlhké terapie může pomoct pacientům dříve se vrátit do domácího prostředí, tím že je defekt rychleji zhojen, je zkrácena doba hospitalizace a netraumatizuje pacienta bolestí při převazu. Užívám termín moderní metoda pro léčbu chronických ran. Tato metoda již ale není nejmladší, přesto se v některých nemocnicích a zvláště na některých odděleních stále nepoužívá, i když je podle zkušeností a prováděných výzkumů efektivnější, komfortnější pro pacienta i zdravotnický personál a finančně výhodnější. Diplomová práce měla zjistit, jaké jsou znalosti všeobecných sester o moderních metodách hojení chronických ran. Pro využívání metody vlhkého hojení je zapotřebí, aby s ní pracovali jen školení pracovníci, aby nedocházelo ke zbytečnému plýtvání prostředků při neodborné aplikaci. V dnešní době již existují školené sestry, které mohou být nápomocny pracovníkům, kteří nemají dostatečné zkušenosti s metodou vlhkého hojení. Téma bylo vybráno, jelikož mě velmi zajímají nové postupy v léčbě chronických ran. Metoda vlhkého hojení ran, je pro mě samotnou velmi pozoruhodnou, a pokud s ní zdravotník začne pracovat a objektivně vidí úspěchy své práce, tak si osobně myslím, že se už nechce vracet ke klasické metodě. V 1 Srov. HYKSOVÁ, P. Zkušenosti s hojením ran vlhkou terapií v LDN, aneb, jak to vidíme my a naši pacienti, 2007, s. 13 7

8 diplomové práci se také posuzuje rozdíl znalostí a používání metody vlhkého hojení mezi sestrami fakultní nemocnice a městské nemocnice. Diplomová práce je tvořena teoretickou a empirickou částí. V teoretické části jsou uvedeny poznatky z obecné teorie o chronických ranách, příčiny vzniku, typy chronických ran a jednotlivý popis ran. Zmíněná je také velkou části léčba pomocí krytí, bez kterých se vlhké hojení ran neobejde. V empirické části práce jsou shrnuty nejdůležitější poznatky vyplývající z průzkumu, který byl proveden mezi všeobecnými sestrami fakultní a městské nemocnice. Cílem diplomové práce bylo tedy zjistit, jaké jsou znalosti všeobecných sester o chronických ranách, metodě vlhkého hojení a v neposlední řadě vědomosti o možnosti používání různých druhů krytí při léčbě vlhkou terapií na chronické rány. 8

9 1 CHARAKTERISTIKA PROBLÉMU Základní a nedílnou součástí v péči o geriatrického pacienta je i péče o chronické rány. Vysoký věk a časté chorobné změny jsou příčinami častého výskytu nejrůznějších typů ran a to především ran chronických. Vzhledem k existujícím změnám v trofice kůže je vznik takové rány velmi rychlý. Rána ve vnímavém terénu rychle vzniká, ale její hojení je velmi komplikované, vyžaduje dlouhodobou a trpělivou ošetřovatelskou péči. Chronická rána může být na podkladě svých komplikací, zejména infekčních, důsledkem dalšího zhoršování stavu pacienta což může vést až k ohrožení pacienta na životě. Je tedy nezbytné zajistit v co možná nejkratší době obnovení kožního krytu, a tím i jeho ochranné funkce Definice chronické rány Chronická rána je považována za defekt kožního krytu, obecně platí, že jako chronické považujeme ty defekty, u nichž běžná léčba nevede ke zhojení. 3 Je to sekundárně se hojící rána, která i přes odpovídající terapii nevykazuje po dobu 6-9 týdnů tendenci k hojení. Pokud se rána nehojí ani při ideálním ošetřování, dá se předpokládat, že v ráně došlo k narušení normálního reparativního procesu. 1.2 Vznik chronické rány přechodem akutní rány do chronicity, v důsledku infekce nebo přidružené nemoci mikrotraumata na kůži predisponované k obtížnému hojení progrese nekrózy kůže na podkladě základního onemocnění 4 2 Srov. KÁŇA, R. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran, 2004, s Srov. HYKSOVÁ, P. Zkušenosti s hojením ran vlhkou terapií v LDN, aneb, Jak to vidíme my a naší pacienti, 2007, s Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s. 17 9

10 2 TYPY CHRONICKÝCH RAN K nejčastěji vyskytujícím se chronickým ranám patří: Arteriální kožní ulcerace (následek ischemické choroby dolních končetin) Bércové ulcerace venózní etiologie (na podkladě chronické žilní insuficience) Dekubity Kožní vředy v terénu lymfedému Neuropatické kožní ulcerace Arteriální kožní ulcerace Ulcus cruris arteriosum vzniká na podkladě obliterující aterosklerózy velkých a středních cév a dochází k následné ischemizaci tkáně. Obliterující ateroskleróza je nejčastějším postižením periferních tepen. Ischemizace tkáně závisí na stupni stenózy a na vytvořeném kolaterálním oběhu. Vzniku ulcerace většinou předcházejí klaudikační obtíže, které se vyskytují převážně u nemocných s hypertenzí, diabetes mellitus a u silných kuřáků. Končetiny jsou chladnější, bledé a mohou chybět periferní pulzace. Arteriální ulcerace jsou kruhovitého tvaru, menší, ale za to četnější. Vyskytují se na předních, mediálních a laterálních stranách bérce, ale taky na nártech, prstech a na patách. Pacient pociťuje značnou bolestivost zvláště v nočních hodinách při vodorovné poloze nohou. Bolesti se zmírňují po svěšení dolních končetin z lůžka. Arteriální ulcerace se projeví v postižené oblasti nejprve černohnědou nekrózou a pak po odloučení vznikne ulcerace se žlutými, ke spodině lpějícími nebo mázdřitými povlaky. Hojení ulcerací arteriálního původu je závislé na rozsahu cévního postižení. 6 5 Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran, 2001, s

11 2.2 Bércové ulcerace venózní etiologie Ulcus cruris venosum je chronická rána se špatnou tendencí k hojení. Představuje závažný zdravotní problém, vzhledem k častému výskytu a recidivám, léčba je většinou dlouhá. 7 Bércové vředy vznikají z 90% na podkladě žilní hypertenze při chronické žilní insuficienci. Při chronické žilní nedostatečnosti dochází k porušení žilního návratu krve k srdci, krev městná v žilách dolních končetin. 8 Primární chronická žilní nedostatečnost se rozvíjí na základě primárních varixů. Bércové vředy vznikají na podkladě poranění, tupém traumatu nebo ruptuře varixu. Sekundární žilní insuficience vzniká na podkladě flebotrombózy. Neprůchodnost hlubokých žil vede k insuficienci chlopní v perforujících žilách. Krev tak proudí do povrchového žilního systému. Městnání tak zesiluje a rozvíjí se žilní hypertenze. Pacient může pociťovat bolest různé intenzity, pocit napětí, unavených a těžkých nohou, svědění, pálení, noční křeče v dolních končetinách. Žilní vředy se nejčastěji vyskytují v oblasti vnitřního kotníku. Tvar a velikost je variabilní, vřed může postihnout i celý bérec. Bércové vředy při primární varikozitě jsou menší, mají mělkou spodinu a hladké okraje. Bércové vředy posttrombotické bývají hluboké, rozsáhlé, cirkulární s neostrými, mnohdy podminovanými okraji. Léčba se zaměřuje - na kompenzaci žilní hypertenze, zlepšení žilního návratu, zlepšení nutrice poškozené oblasti kůže. Toho je možné docílit kompresivní léčbou případně také invazivními terapeutickými postupy. Lokální léčba se opírá o odborné ošetření rány, vycházející z principu fázového hojení ran. Je však nutná eliminace všech rizikových faktorů, které působí rušivě na proces hojení, např. rané infekce, vlivy přidružených onemocnění, negativní psychosociální faktory. 9 7 Srov. BOBKOVÁ, E. Úspěšná terapie chronických bércových ulcerací Traumacelem biodress, 2009, s Srov. HARTMANN RICO, Fázové ošetřování chronických ran: ulcus cruris venosum, 2002, s Srov. POSPÍŠILOVÁ, A., ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran, 2001, s

12 2.3 Dekubity Jsou to kožní změny, vyvolané tlakem. Podstata je zánětlivě nekrotická, podmíněna ischémií. Vznikají velmi rychle i během 24 hodin. Pokud vznikne u pacienta proleženina, dochází k nárůstu nákladů na materiál a je to vždy velký problém. 10 Prevence a léčba dekubitu je pořád častým problémem v nemocnicích i sociálních zařízeních, proto je potřeba se jimi dále zabývat, sledovat nové trendy a hledat nové možnosti zdokonalování ošetřovatelské péče. 11 Velikost dekubitu je dána vzájemným působením intenzity tlaku, dobou působení tlaku, zevními vlivy a celkovým stavem pacienta. Většina proleženin se nachází v dolní polovině těla, nad kostními prominencemi, nejčastěji nad kostí křížovou, kostrčí a na patách. Pak jsou to místa nad velkým trochanterem kosti stehenní, nad kotníky, tibiálními kondyly a nad pánevními prominencemi. Proleženiny, které se vyskytují v horní polovině těla, jsou například na ušních boltcích, nad lopatkou, na rameni, ale také okcipitálně. 12 Rizikové faktory vzniku dekubitů: Vnitřní (endogenní): pohlaví, věk, tělesná hmotnost, odolnost tkáně vůči tlaku, mobilita, cévní faktory, výživa, hydratace, inkontinence 13 Vnější (exogenní): intenzita a doba působení tlaku, mechanické vlivy (střižné síly a tření), chemické vlivy (působení vlhkosti), špatná hygiena, neupravené lůžko, nevhodná poloha v lůžku. 14 Klasifikace dekubitů: Zánětlivé a nekrotické změny postihují obvykle podkoží. Skutečný rozsah poškození tak bývá dramatičtější, než signalizuje povrchní aspekce. Jedná se o fenomén ledovce, kdy malá kožní léze bývá vrcholem rozsáhlého poškození hlubších vrstev Srov. SEDLÁKOVÁ, M. Dekubit hojení dekubitů, vlhké hojení, plastika, následná péče, 2009, s Srov. FRIČOVÁ, P. Léčba dekubitů metodou terapie vlhkého hojení, 2008, s Srov. KALVACH, Z. Geriatrie a Gerontologie, 2004, s Srov. MIKULA, J. Prevence dekubitů, 2008, s Srov. SOBĚSLAVOVÁ, A. Ošetřovatelská péče a zkušenosti s vlhkou terapií, 2005, s Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s

13 Podle rozsahu poškození rozlišujeme: Predekubitální, časná fáze - hyperemie, zarudnutí, které při stlačení bledne. V této fázi je možná ještě úspěšná prevence. I. Stupeň - epidermitis, zánět všech vrstev epidermis projevující se zarudnutím, které při stlačení nemizí. Toto stádium je zrádné, na povrchu kůže je patrný pouze otok a zarudnutí. II. Stupeň - poškození epidermis s klasickými projevy zánětu (rubor, kalor, dolor, tumor), někdy s exkrecí. Hodnotíme jako vřed nebo oděrku. III. Stupeň - poškození měkkých tkání až ke svalové fascii, často s podminováním okrajů defektu. Hluboký vřed je obvykle kryt suchou tuhou escharou nebo vlhkým žlutohnědým lepkavým povlakem. IV. Stupeň - nekróza proniká svalovou fascií, poškozuje svaly, na spodině se objevuje periost. Někdy se vyskytují i komunikace s močovým měchýřem, dutinou břišní, rektem. Spontánní zhojení není možné, proto se téměř vždy přistupuje k operačnímu řešení. 16 K prevenci vzniku dekubitu je zapotřebí: Odstranit faktory, které se jakkoliv podílejí na vzniku dekubitů. Zvolit správné antidekubitární pomůcky, pasivní nebo aktivní matrace a polohovací lůžka. Hlavním úkolem je odlehčení částí těla a obnovení prokrvení. Na základě výpočtu rizika vzniku dekubitů a zdravotního stavu vypracovat plán polohování. Riziková místa je zapotřebí kontrolovat při každé změně polohy. Provádět hygienu 2x denně, pravidelně promazávat pokožku. Zajistit dostatečnou výživu, dodržovat pitný režim, popřípadě sipping, potravinové doplňky. Dekubity adekvátně léčit, zvolit správný materiál. Je třeba se zaměřit na stupeň dekubitu, přítomnost infekce, zápachu, sekrece, nekrózy, granulace, epitelizace, lokalizace. Z forenzních důvodů je vhodná podrobná dokumentace stavu dekubitů. Především při přijímání pacienta na oddělení. Kromě zápisu do dokumentace a zakreslení do schématu je vhodná i fotodokumentace Srov. KALVACH, Z. Geriatrie a Gerontologie, 2004, s Srov. KAPOUNOVÁ, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, 2007, s

14 2.4 Kožní vředy v terénu lymfedému Lymfedém je vysokomolekulární proteinový otok, který je způsoben nedostatečnou drenážní funkcí lymfatického systému, což vede k hromadění tkáňové tekutiny v podkoží. Je to onemocnění chronické, výrazně ovlivňující kvalitu života pacienta. Pravidelná péče o kůži u pacientů s lymfedémem je nezbytnou součástí komplexního přístupu k léčbě lymfatických otoků. Nemocný s lymfedémem je více náchylný k bakteriálním a mykotickým infekcím. Při léčbě lymfedému se používá fyzikální terapie, přístrojová lymfodrenáž. Jako doplňující terapii lze použít laserterapii, magnetickou a ozonovou terapii, kompresivní bandáže, gymnastiku, plavání, chůzi v bazénu, podvodní masáže, ultrazvuk a infračervené záření Neuropatické kožní ulcerace Pod tímto názvem se nejčastěji skrývá tzv. syndrom diabetické nohy, což je nejzávažnější komplikace diabetu mellitu. Nejčastějšími rizikovými faktory vzniku lézí na dolních končetinách u diabetiků je: ztráta obranných mechanismů při diabetické neuropatii (porucha citlivosti) porucha periferního prokrvení při arteriálním uzávěru zvýšené působení tlaku na chodidla (kostní deformity) 19 Nejdůležitějším preventivním opatřením diabetických komplikací dolních končetin jsou pravidelné prohlídky nohou. Končetina je suchá s popraskanou kůží, je přítomna atrofie vnitřní svaloviny nohy s deformitami, hyperkeratózy a subkalózní hematomy. Klasifikace podle Wagnera, která určuje postižení dolní končetiny a přítomnost infekce stupeň 0 - žádná léze stupeň 1 - ulcerace na povrchu kůže 18 Srov. HAVLÍČKOVÁ, M. Lymfedém z pohledu sestry, 2005, s Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s

15 stupeň 2 - hluboký ulcus sahající až ke kloubnímu pouzdru, ke šlachám či kostem stupeň 3 - hluboký ulcus s abscesem, osteomyelitidou, infekcí kloubního pouzdra stupeň 4 - ohraničená nekróza přední části nohy či paty stupeň 5 - nekróza celé končetiny 20 Za účinné prvky při ošetřování syndromu diabetické nohy jsou považovány odlehčování postižené části nohy, opakované a dostatečně rozsáhlé chirurgické odstranění nekrotických částí rány (débridement), fázové ošetřování ran ve vlhkém prostředí. Medikamentózní a chirurgická eliminace infekce. Zlepšení prokrvení, kompenzace diabetu. Návštěvy specializované následné péče (podiatrická pracoviště) Klasifikace chronických defektů Základem klasifikace je spodina rány. Podle ní rozlišujeme rány nekrotické, povleklé, granulující, epitelizující. Podle přítomnosti či nepřítomnosti infekce na spodině dělíme rány na neinfikované povrchové, hluboké nebo infikované povrchové, hluboké. Další možné dělení chronických ran je podle Knightona: Povrchová rána (epidermis, dermis) Hluboká rána (zasahující do subcutis) Postižení fascií Postižení svalstva Postižení šlach, vazů, kostí Postižení velkých dutin Srov. HARTMANN RICO, Diagnostika, léčba a prevence syndromu diabetické nohy, 2001, s Srov. DIAMANTOVÁ, D. Syndrom diabetické nohy, 2006, s Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s

16 3 DOKUMENTACE RÁNY Vedení zdravotnické dokumentace je povinnost daná zákonem. To rovněž platí o dokumentaci rány. Základem jsou identifikační údaje pacienta, všeobecné zdravotní údaje, předešlá a aktuální lokální terapie, stav krytí na ráně při převazu, popřípadě přítomnost drénů. Dokumentace by dále měla obsahovat i informace doplňující, otoky končetin, přítomnost pulzací, výskyt bolestí v klidu, případně klaudikací, poruchu čití a motoriky. Zaznamenává se také doporučení pro další převazy a jejich frekvence, doporučení pro domácí péči. Možnosti hodnocení chronické rány: Popisné hodnocení popisují se jednotlivé rysy rány, kde se rána nachází, co ji způsobilo, jaká je spodina rány, množství, charakter a barva exsudátu, velikost rány, přítomnost podminovaných okrajů, zápach z rány, vzhled okrajů a okolí rány, bolestivost a také stáří rány. Fotodokumentace metoda je velmi rychlá, zaznamenává stav rány a monitoruje historii rány. Nevýhoda je technická náročnost, pravidelná archivace dat a nutnost souhlasu pacienta s pořizováním snímku. Visitrak přístroj, který nám umožňuje objektivní zhodnocení velikosti povrchu rány v centimetrech čtverečních. The Wound Healing Continuum (WHC), (Gray, White, Cooper, 2002) Kontinuum hojení rány. Jednoduchá pomůcka založena na identifikaci barvy, která převažuje na spodině rány. Tato barva je pro hojení rány nejdůležitější. Využívá se stupnice barev černá, žlutá, červená, růžová s mezistupni. Základním kritériem úspěšného hojení rány je, že se mění barva spodiny zleva do prava, tedy od černé k růžové. Při vyhodnocování je zapotřebí vybrat barvu ležící na stupnici co nejvíce vlevo a správnou léčbou se tuto barvu snažit odstranit. Cílem terapie je zhojení kožní léze, což v terminologii WHC znamená vést ránu směrem doprava Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s

17 4 HOJENÍ CHRONICKÝCH RAN Hodnocení ran je komplexní úkol a má sloužit jako zdroj potřebných informací při rozhodování o plánu léčby. 24 Jedna ze základních podmínek pro správné zahájení terapeutického postupu je znalost procesu hojení. Proces hojení probíhá ve fázích, které se časově překrývají a není možno je od sebe oddělovat nezávisle na druhu rány a rozsahu ztráty tkáně. V každé ráně můžeme pozorovat i více fází hojení, proto v terapii užíváme různé kombinace preparátů. 4.1 Fáze zánětlivá, exsudativní Tato fáze začíná už od okamžiku poranění a její délka je za fyziologických podmínek asi tři dny. Po poranění dochází k sekreci z krevních a lymfatických cév. Aktivací trombokinázy, která se uvolní v krvi, dochází ke sražení. Zhruba po 10 minutách začíná obrana proti infekci a čištění rány. Do rány se dostávají granulocyty a makrofágy. Zničená tkáň a zárodky jsou eliminovány a likvidovány. V ráně se začínají množit fibroblasty, v době kdy se rána ještě čistí. 25 Cíl lokálního ošetřování - Hemostáza, aktivní rychlé čištění rány, podpora proliferace a granulace Fáze granulace Tato fáze probíhá asi čtvrtý den po vzniku rány. Úkolem této fáze je vytvoření nových cév a vyplnění defektu granulační tkání. To je ovlivněno především růstovými faktory, fibroblasty a cytokiny. Granulační tkáň má jasně červenou barvu, povrch je 24 Srov. RICHARDS, A., SHARON, E. A Nurse is Survival Guide to the Ward, 2003, s Srov. VYSKOČILOVÁ, M. Hojení ran v domácí péči, 2008, s Srov. PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, 2010, s

18 vlhký a lesklý. Pokud je granulační tkáň pokryta naopak mazlavými povlaky, je-li modravě zbarvená, ukazuje to na narušení a stagnaci procesu hojení. 27 Cíl lokálního ošetřování - Dočištění rány, zamezení vysychání, ochrana a podpora granulace a pak následně epitelizace, udržení elasticity plochy a okrajů rány Fáze epitelizace Tato fáze zakončuje proces hojení. Mezi šestým a desátým dnem začíná dozrávání kolagenních vláken. Z granulační tkáně se pomalu vytrácí voda a cévy, zpevňuje se a přeměňuje v jizevnatou tkáň. Dochází k tvorbě nových epidermálních buněk od okrajů rány. Tyto nové buňky se pohybují za pomoci zkapalněného fibrinu. Vznikají ostrůvky epitelií. 29 Cíl lokálního ošetřování - Ochrana a podpora epitelizace, zlepšení pružnosti okrajů rány, zmírnění jizvy Faktory ovlivňující hojení ran Hojení ran může být ovlivněno mnoha faktory. Důležitým faktorem hojení je stav metabolismu kolagenu. Dostatečná produkce kolagenu, je důležitá pro hojení všech kožních lézí. Na poruše syntézy kolagenu se podílí hladovění, hypoproteinémie, kortikosteroidy, infekce, přidružená poranění, hypoxie, hypovolémie, šok, urémie, poškození měkkých tkání zářením, diabetes mellitus, vyšší věk a některé léky. Porucha hojení ran, může být někdy způsobena i zvýšeným rozpadem již existujícího kolagenu. To může být zapříčiněno malnutricí, zánětem, infekcí nebo kortikosteroidy. Rozlišení faktorů je nutné pro prevenci recidiv kožních lézí a také pro správné zvolení lokální i celkové terapie. Faktory rozdělujeme na: vnitřní a vnější Srov. POSPÍŠILOVÁ, A.; ŠVESTKOVÁ, S. Léčba chronických ran, 2001, s Srov. PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, 2010, s Srov. PEJZNOCHOVÁ, I. Stručná příručka zdravotní sestry k péči o chronické rány, 2003, s Srov. PEJZNOCHOVÁ, I. Lokální ošetřování ran a defektů na kůži, 2010, s Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s

19 4.4.1 Vnitřní faktory Stav výživy U pacientů s chronickou ranou se potkáváme často s poruchami výživy. Mohou být následkem jiných onemocnění, nemusejí přímo souviset se základním onemocněním, ale výskyt tohoto faktoru zhoršuje hojení ran. Hojení je proces, pro který je zapotřebí dostatek energie a potřebných látek. Při malnutrici je výrazně ovlivněna regenerační schopnost organismu. Vyšší výskyt komplikací hojení je u obézních nebo kachektických pacientů. U prosté malnutrice hovoříme o hypometabolickém stavu, který vzniká nerovnováhou mezi přívodem živin a jejich skutečnou potřebou v organismu. Například stresová malnutrice je spojena s hyperkatabolickým stavem, u něhož dochází k odbourávání především bílkovin, což má za následek poškození celé řady tělesných systémů. Hypoproteinémie se podílí na inhibici fagocytózy a syntézy kolagenu, což vede k narušení fyziologického procesu hojení. Vitamíny a stopové prvky, hrají důležitou roli v řadě pochodů v organismu. Vitamíny: Stavy spojené s nedostatkem vitamínů a poruchou normálního procesu hojení: Hypovitaminóza C - způsobuje defekt kolagenu, zvýšenou fragilitu kapilár. Je potřebný pro tvorbu kvalitního, pevného vaziva, má ochranný protiinfekční faktor, zvyšuje biologickou dostupnost železa. Hypovitaminóza B - způsobuje poruchu energetického metabolismu buněk, mikrocytární anémie, špatné zesíťování kolagenu. Hypovitaminóza A - způsobují nedostatečnou tvorbu proteoglykanů, mukopolysacharidů, kolagenu, narušení epitelizace. Při umělém dodávání vitamínu A je schopen antagonizovat negativní vlivy steroidů na hojení. Hypovitaminóza K - způsobuje narušení hemostázy. Stopové prvky: Měď (Cu) - podílí se na extracelulární modifikaci kolagenu. Železo (Fe) - je součástí molekuly hemoglobinu a myoglobinu, účastní se oxidačního metabolismu. Nedostatek způsobuje normocytární anémii a poruchu tzv. oxidačního vzplanutí neutrofilů. 19

20 Zinek (Zn) - podílí se na energetickém metabolismu, proteosyntéze. Nedostatek způsobuje poškození kůže a adnex a zpomaluje proces hojení ran. Tkáňová hypoxie a její vliv na hojení ran: Správné prokrvení je pro hojení tkání důležité. Kyslík je ve tkáních transportován pomocí systému krve a cév. Nedostatečné zásobování tkání kyslíkem může být způsobeno onemocněním krve, srdce, plic nebo chorobnými změnami na cévách. Hypoperfuze tkání může být způsobena arteriálním uzávěrem na podkladě aterosklerózy, vasokonstrikce, hypotermie nebo venózní kongesce na periferii. Hypoxie má velmi negativní vliv na procesu hojení, dochází při ní k narušení syntézy kolagenu. 32 Neadekvátní zánětlivá reakce organismu a poruchy imunity: Hojení ran je zpomaleno jak u autoimunitních chorob, tak u imunodeficitů. U pacientů s diabetes mellitus je proces hojení narušen již ve fázi zánětlivé. Imunodeficit způsobuje snížení přilnavosti leukocytů, poruchu chemotaxe, fagocytózy a baktericidních schopností neutrofilů. Funkce fibroblastů a endotelií je také zhoršena, v důsledku předčasného stárnutí buněk. Dlouhodobý zánět může způsobit takovou stimulaci zánětlivých buněk, že začnou ve velké míře produkovat zánětlivé cytokiny a proteázy. Pro chronickou ránu je typická vysoká koncentrace zánětlivých cytokinů a proteáz v raném exsudátu. Stáří pacienta: S přibývajícím věkem dochází k poklesu syntézy kolagenu, se zástavou buněčného cyklu, polymorbiditě a polypragmazii. Ve stáří je zhoršena hydratace a nutrice a kůže seniora vykazuje atrofické změny, je velmi náchylná k poranění. 32 Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s

21 4.4.2 Zevní faktory Infekce: Raná infekce je častou příčinou zpomalení hojení, každá chronická rána je dříve nebo později infikována bakteriemi z okolního prostředí. Záleží na virulenci mikroorganismu, vnímavosti organismu pacienta, bakteriální zátěži a agresivitě bakteriálních toxinů. Za kritickou kolonizaci spodiny rány je považována hodnota 10 mikroorganismů na 1 g nebo 1 cm² tkáně. Farmakoterapie: Řada léků, které pacienti dlouhodobě užívají, působí negativně na hojení tkání. Nejdůležitější lékovou skupinou jsou cytostatika a imunosupresiva, steroidní antiflogistika, antikoagulancia. Devitalizovaná tkáň: Nekróza, která je přítomna na spodině rány výrazně zpomaluje hojení, je zdrojem zápachu a zvyšuje ranou sekreci. Obsahuje endotoxiny a je růstovým podkladem pro baktérie. Endotoxiny inhibují migraci fibroblastů a keratinocytů v ráně. Nekróza působí jako cizí těleso, blokuje hojení mechanicky. Débridement všech nekrotických částí ze spodiny rány je důležitou součástí správného hojení. Fyzikálně-chemické zevní vlivy: Spodina rány bývá často narušena nevhodným lokálním používáním antiseptik, antibiotik a chemických látek při chemickém débridementu. Při použití nevhodného krytí dochází k vysychání spodiny rány. Při správném managementu hojení ran, bychom se s tímto neměli už setkávat, aby nedocházelo k narušení a tím i prodloužení hojení rány Srov. STRYJA, J. Repetitorium chronických ran, 2008, s

22 5 LÉČBA CHRONICKÝCH RAN Hojení ran se stalo v posledních letech u sester oblíbeným tématem, zdokonalily se konzervativní i radikální způsoby ošetřování ran. Na trh jsou propagovány stovky nových krytí a obvazového materiálu, které kladně působí na jednotlivé fáze hojení. Tyto krytí, popisované jako moderní, spojené s novým zcela rozdílným způsobem ošetřování, vytěsňují a postupně nahrazují ještě nyní používanou klasickou metodu ošetřování ran. Vztah zdravotníků k modernímu hojení ran není však stále jednotný. Existují spíše jednotlivá pracoviště, která standardně používají metodu již mnoho let, avšak převažují zařízení, kde tuto metodu z různých důvodu nepoužívají. 34 Péče o rány musí mít v dnešní době multidisciplinární a multiprofesní charakter. Podílí se na ní spolupráce mnoha odborných lékařů: dermatologů, chirurgů, plastických chirurgů, internistů, flebologů, angiologů, geriatrů, a dalších specialistů. Nedílnou součástí v péči o rány jsou také školené všeobecné sestry, sestry bakalářky a sestry v domácí péči. Každá rána potřebuje něco jiného a může se zhojit jen tehdy, pokud bude ošetřena odborně s přihlédnutím k určitým okolnostem. Chronické rány vyžadují od ošetřujícího personálu hodně kreativity a nápaditosti, poněvadž obvazy je potřeba upravovat podle určité situace tak, abychom při terapii dosáhli optimálního účinku. 35 V dnešní době je možno použít ošetřujícím personálem velké množství produktů, často používají vlastní originální postupy k ošetření ran, přizpůsobené daným konkrétním situacím (velikosti, umístění rány). Možnosti ošetření jsou velmi různé a zkušenosti ošetřujícího personálu jiné, ať již jde o čištění spodiny u infikovaných ran, o přiložení interaktivního krytí nebo o obložení rány při ulceracích. Důležitým předpokladem je správné pochopení příčin vzniku těchto ran, jejich očekávaných komplikací a hlavně pak pochopení dějů, které vedou k jejich zhojení. Právě zde nám může pomoci metoda vlhkého hojení ran, která zkracuje dobu hojení a zhojí dosud nezhojené rány. Nelze však spoléhat pouze na moderní metody lokálního 34 Srov. KOUTNÁ, M. Kompetence sester v hojení ran, 2010, s Srov. HARTMANN, P. Co, jak a proč při ošetřování ran, 2006, s. 5 22

23 ošetřování, jelikož víme, že příčina poruchy hojení rány může být v systémové poruše celého organismu, je třeba proto věnovat pozornost i kompenzaci poruch jiných systémů. To nám umožní co nejlépe využít přirozených regeneračních pochodů, které se snažíme v lokální terapii co nejvíce zintenzivnit. 36 Léčba ran musí být komplexní, sebelepší materiály nepomůžou, pokud se nebude péče soustředit také na stav výživy, medikamentózní léčbu. Zdravotník i pacient musí mít na paměti, že léčba je dlouhodobá a zhoršení zdravotního stavu se projeví také na ráně. V neposlední řadě je součástí léčby edukace nemocného, popřípadě členů rodiny a jejich aktivní spolupráce na léčebných opatřeních Klasická terapie Tato léčba zahrnuje používání různých obkladů s dezinfekčním účinkem, barevné tinktury, masti s antibiotiky, pasty a masti s obsahem kovů (rtuť). Tyto prostředky mají senzibilizační potenciál, a mohou tak způsobit alergické a toxické reakce nebo popálení pokožky. Dalším nedostatkem je častá výměna obvazů, rána je neustále vystavována riziku infekce. Snižuje se teplota, což zpomaluje proces hojení rány. Mezi další nedostatky patří bolestivost, kterou pacient při převazu pociťuje. I přes tyto již dávno známé poznatky je klasická metoda stále hojně využívána. 5.2 Metoda vlhkého hojení ran Lidé se vždy snažili urychlit hojení ran, ať to byly rány způsobené při lovu, v boji nebo získávání obživy. Všimli si, že podstatnou podmínkou je vlhké prostředí, chránění před infekcí a znečištěním a mechanickým poškozením rány. Ve starověku jednotlivé civilizace empiricky určovaly postupy pro ošetřování zranění. Avšak během středověku byly mnohé postupy polozapomenuty, aby se s rozvojem renesance opět navrátily do praktického života. 38 Základem vlhké terapie tedy ošetřovací techniky jsou práce Wintera z roku Studie prokazují, že tato metoda vede ve srovnání s kontrolní skupinou 36 Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terpie v geriatrii, 2006, s Srov. HLUBŮČKOVÁ, L. Léčba bércového vředu metodou vlhkého hojení, 2008, s Srov. FRANCŮ, M. Chronické rány vlhká terapie a chirurgická léčba, 2005, s

24 k rychlejšímu zmenšení plochy rány, k tvorbě většího množství granulační tkáně rychlejší je i následná epitelizace. Vlhké krytí rány představuje dobrý čistící efekt, snižuje traumatizaci rány při převazech, nepoškozuje imunokompetentní buňky. 39 Z pohledu pacienta, lékaře i sestry je vlhká terapie ran efektivní, zkrátí se doba výkonu, prodlouží se interval mezi převazy a rány se rychleji zhojí. To jsou hlavní předpoklady, které mohou sestry ovlivnit tím, že se s novými druhy terapeutických materiálů naučí správně pracovat. Jinak by mohlo dojít k tomu, že i když pracují s moderními obvazy, je léčba finančně daleko náročnější než klasická, protože cena převazu je vysoká. Když se zkrátí doba výkonu a prodlouží se interval mezi jednotlivými převazy, přináší to nejen finanční úsporu, ale také zlepšuje i kvalitu léčby a komfort pacienta, protože geriatrický pacient není nadbytečně traumatizován četnými bolestivými zásahy do rány. Některé obvazy jsou zkonstruovány tak, aby mohly být ponechány na ráně až sedm dní, záleží na typu obvazu a fázi, v nichž se rána nachází. 40 S terapeutickými materiály lze snadněji manipulovat a jsou proto při snímání bezbolestné. Některé mohou mít i částečný analgetický účinek (hydrogelové obvazy) a snižují nepříjemný zápach z rány (karbonová krytí). Rány překryté pouze gázou jsou více bolestivé, jak v době mezi převazy tak při výměnách krytí. 41 Při používání zdánlivě dražší metody terapie dochází k vyléčení i velkých defektů či dlouhodobě se nehojících ran za podstatně kratší dobu, než při klasickém i když levném chirurgickém ošetření. Tím docílíme zkrácení doby hospitalizace a tím snížení nákladů na pacienta. 42 Správným výběrem a aplikací moderních terapeutických krytí můžeme tedy nejen zefektivnit proces léčení, ale i podstatně zlepšit kvalitu života geriatrických pacientů neboť předcházíme sociální izolaci, která bývá častým důsledkem rozsáhlých zapáchajících defektů starých lidí Obvaz základní prostředek k ošetřování ran Cílem krytí rány je její ochrana před vnějšími vlivy, infekcí, moderní prostředky lze použít na podkladě nových poznatků o hojení ran i cíleně k jejich 39 Srov. KAŇA, R. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran, 2006, s Srov. SLADKÁ, J. Tradiční krytí rány kontra vlhká terapie, 2005, s Srov. STRYJOVÁ, K. Vlhká terapie jako součást léčby polytraumatu, 2007, s. C6 42 Srov. GRUS, T. Využití Aquacelu Ag k léčbě ran, 2006, s Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s

25 ošetření. Tak jako existují různé fáze hojení, tak i použitím různých druhů obvazů lze dosáhnout stimulace hojivých procesů, vytvořením ideálního mikroklimatu a tím podpořit vlastní hojení. 44 Dokud není rána zahojená, přebírá obvaz základní úlohy zdravé kůže: ochranu před mechanickými vlivy. ochranu před sekundární infekcí. ochranu před vysýcháním a před ztrátou tělních tekutin. ochranu před ztrátami tepla. Terapeutická krytí rozdělujeme na: primární aplikujeme je přímo do rány sekundární slouží k překrytí primárního obvazu Jednotlivé druhy terapeutických krytí můžeme kombinovat, jelikož některé se mohou použít jako primární nebo sekundární Neadherentní kontaktní obvazy Charakteristika: Obvazy jsou vyrobeny z viskózy či bavlny, která je impregnovaná masťovým základem a doplněna dalšími účinnými složkami. Materiál se dá stříhat, aniž by se začala vlákna uvolňovat či párat. Obvazy pomáhají regeneraci tkáně a tlumí bolestivost při převazech. Zabraňují hromadění exsudátu v místě rány, exsudát snadno prochází do sekundárního absorpčního obvazu. Dají se použít i jako sekundární obvaz pro krytí hydrogelů, zabraňují nasáknutí gelu do savého materiálu a tím je udržují v ráně. Způsob aplikace: Vyčistit ránu, podle potřeby použít oplachový roztok, přistřihnout na požadovaný rozměr a položit přímo na ránu, měly by přesáhnout asi o 2 cm okraje rány. Překrýt sterilním sekundárním krytím, podle množství exsudátu a fixovat. Lze ponechat v ráně i několik dní. Použití: 44 Srov. KAŇA, R. Naše roční zkušenosti s využitím metody tzv. vlhkého hojení chronických ran, 2004, s Srov. Tamtéž, s

26 povrchové rány popáleniny krytí sutur Výhody: volná pasáž exsudátu prostupnost pro další aplikovaná léčiva ochrana granulační tkáně dovolují oplach Nevýhody: nebezpečí přilnutí obvazu k ráně neabsorbují, je nutné sekundární krytí nevytváří bakteriální bariéry Nejčastější chyby: zbytečná výměna (špatně zvolený rozměr, nedostatečná fixace sekundárním obvazem, neznalost správné aplikace) používání zbytečně velkého kusu obvazu (neekonomické, neznalost možnosti stříhat materiál) Používaný přípravek: např. Atrauman (Hartmann), Grassolind (Hartmann), Mepitel (Mölnlycke), Branolind (Hartmann) Adaptic (Johnson& Johnson) Antiseptické obvazy Charakteristika: Obvazy jsou vyrobené z netkaného porézního materiálu a jsou napuštěny antiseptikem. Jsou neadhezivní, nemají absorpční schopnost, proto je důležité přikládat sekundární absorpční krytí. Způsob aplikace: Ránu podle potřeby vyčistit, vypláchnout oplachovým roztokem, kůže v okolí by měla zůstat suchá. Odstranit jednu krycí fólii a ze zbylé krycí fólie obvaz postupně 46 Srov. KAŇA, R. Naše roční zkušenosti s využitím metody tzv. vlhkého hojení chronických ran, 2004, s

27 slupujeme a zároveň přikládáme na ránu. Při aplikaci do hluboké rány obvaz nastřihneme tak, aby vytvořil spirálu, pak sejmeme krycí fólii a vyplníme ránu. Použití: široké použití pro různé typy ran a různé fáze hojení profylaxe a léčba rané infekce rány s malou sekrecí Výhody: antimikrobiální účinek u některých indikací výměna obvazu dle změny barvy krytí Nevýhody: můžou přilnout k ráně při delším intervalu mezi výměnami riziko alergií (jod) neabsorbují exsudát, vyžadují sekundární krytí Nejčastější chyby: zbytečná výměna, i když nedošlo ke změně barvy (neznalost mechanismu účinku) přikládání velkého množství obvazu (neekonomické, existuje více rozměrů) nevhodná aplikace do hluboké rány (nevyužití spirály) špatná fixace sekundárního krytí Používaný přípravek: např. Bactigras (Smith & Nephew), Inadine (Johnson & Johnson), Braunovidon (Braun), Atrauman Ag (Hartmann) Krytí s aktivním uhlím Charakteristika: Podstatou těchto materiálů je vrstva tkaniny s aktivním uhlím, které eliminuje zápach z defektu. Některé krytí vyžaduje sekundární absorpční vrstvu. Způsob aplikace: 47 Srov. KAŇA, R. Naše roční zkušenosti s využitím metody tzv. vlhkého hojení chronických ran, 2004, s

28 Odstranění suché nekrotické tkáně (chirurgicky, enzymaticky nebo autolyticky) oplach rány oplachovým roztokem. Před aplikací do rány se mohou některá vybraná krytí smočit fyziologickým roztokem nebo sterilní vodou. Tyto obvazy lze přikládat na ránu kteroukoliv stranou, do hlubokých ran se můžou vtamponovat. Obvaz neobsahuje sací vrstvu, proto je nutné sekundární krytí a fixace. Použití: silně erudující, zapáchající rány možno užít i na rány osídlené kvasinkami povleklé a zapáchající defekty- dekubity, vředy, píštěle, rozpadlé tumory Výhody: eliminují zápach z defektu, redukují exsudaci a snižují bakteriální kontaminaci v ráně Nevýhody: některé obvazy vyžadují sekundární krytí při vysoce secernující ráně nutnost výměny obvazu denně Nejčastější chyby: nedostatečná příprava rány (nekrotické části nejsou odstraněny) stříhání materiálu, do rány by se mohla dostat vlákna a způsobit její zbarvení (špatné zhodnocení velikosti rány, neznalost správné aplikace) překrývání obvazů Vliwaktiv a Carboflex sekundární savou vrstvou (neekonomické, neznalost složení obvazu) zbytečná výměna každých 24 hodin, pouze na počátku léčby je výměna co 24 hodin potřeba, kolikrát stačí výměna pouze sekundárního krytí Používaný přípravek: např. Actisorb Plus (Johnson&Johnson), CarboFlex (ConvaTec), Vliwaktiv Ag (Lohmann- Raucher) Algináty Charakteristika: 48 Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s

29 Obvazy jsou vytvořené z hnědých mořských řas, které obsahují vlákna kalcium alginátu. Alginát je hydrofilní a vstřebává exsudát z rány. Při kontaktu se sodíkovými ionty, které se vyskytují v sekretu ran, se pevná alginátová vlákna přeměňují na vlhký gel, který má i hemostatický účinek. Vyrábí se ve dvou aplikačních formách: jako povrchové krytí nebo tamponádní proužky. Způsob aplikace: Vyčistit ránu oplachovým roztokem, osušit zdravou tkáň okolo, je-li potřeba natřít okolí hydrofobní mastí. Dáváme suchý alginát do vlhké rány. U mělké rány vybrat vhodnou velikost, aby byla zakryta celá rána. Do hlubokých ran a dutin použít odpovídající délku tamponádního krytí a volně ránu vyplnit. Fixace rány záleží na množství exsudace, je možné je kombinovat s filmovými nebo neadherentními obvazy. Výměna krytí záleží také na množství exsudace a charakteru rány (může být v ráně 2-5 dní), gel vyjmeme vcelku pinzetou nebo výplachem rány roztokem. Použití: povleklé exsudující rány vhodné pro hluboké a tzv. podminované defekty Výhody: podpora čištění, granulace a má vliv i na epitelizaci rány bezbolestné odstranění dosud nezjištěna přecitlivělost eliminace zápachu Nevýhody: je potřeba sekundárního krytí nevhodné na suché rány při vysoce secernující ráně nutnost výměny obvazu denně Nejčastější chyby: používání povrchového krytí na hluboké defekty (alginát se nedostane ke spodině rány, neefektivní) příliš častá výměna (není vyčerpána absorpční schopnost, neekonomické) nedostatečná fixace alginátu Používaný přípravek: např. povrchové krytí: Melgisorb (Mölnlycke), Kaltostat (Conva Tec), Sorbalgon (Hartmann) 29

30 tamponádní proužky: Melgisorb cavity (Mölnlycke), Sorbalgon T (Hartmann) Hydrogely Charakteristika: Jsou vyrobeny z hydrofilních polymerů, schopné absorbovat až 95 % vody. Mají dobrou absorpční schopnost. Vyrábějí se ve dvou formách: gely v tubách nebo gelové obvazy. Způsob aplikace: Zvolit ampuli podle velikosti defektu, ránu vypláchnout. Gel dáváme do rány ve vrstvě 5 mm (ampule je na jedno použití, aby byla zaručena sterilní aplikace). U ran bez sekrece překryjeme transparentní krycí fólií a u ran s exsudátem překryjeme hydropolymerovým obvazem nebo neadherentním krytím. Gel lze v ráně ponechat bez výměny až 3 dny. Musí se vyměnit, pokud exsudát prosakuje sekundárním krytím. Použití: suché, nekrotické, povleklé rány granulující, epitelizující defekty s mírným až středním exsudátem Výhody: nepřilnavost k ráně chladí a tím snižují bolest (vhodné na popáleniny, autotransplantované plochy) transparentní Nevýhody: vyžadují sekundární krytí nevhodné na silně secernující a infikované rány možnost macerace okolí Nejčastější chyby: gel se nanáší v nedostatečné dávce nebo se aplikuje na mulový čtverec, který se přiloží na ránu (gel vyschne, vůbec se nedostane ke spodině rány a mul se přilepí na ránu) převaz se provádí denně (což je neekonomické, nepoužívá se transparentní krycí fólie, která nám umožňuje sledovat ránu bez nutnosti denního převazu) 49 Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s

31 nesleduje se prosáknutí sekundárního obvazu Používaný přípravek: např. plošné obvazy: Hydrogelové krytí (Viacell), Hydrosorb (Hartmann-Rico), Suprasorb G (Lohmann- Rauscher) gely v tubách: Askina gel (Braun), Normgel (Mölnlycke), Granugel (Convatec) Hydrokoloidy Charakteristika: Krycí vrstva je složena z polyuretanu je propustná pro plyny, ale nepropouští vlhkost a choroboplodné zárodky. Sekret je pohlcován do hydrokoloidní vrstvy, kde se mění na gel, který vyplňuje ránu. Čistící efekt je závislý na absorpční kapacitě příslušného obvazu. Vyrábí se ve dvou formách: Hydrokoloidní obvazy a pasty. Způsob aplikace: Ránu dle potřeby očistíme a opláchneme, přiložíme obvaz, vymodelujeme okraje a přitlačíme. Obvaz by měl ránu přesahovat o 1 cm. Obvaz lze na ráně ponechat až 7 dní. Výměna je potřeba pokud dojde k vytvoření puchýře a viditelnému zbarvení obvazů. Při výměně postupujeme opatrně, uvolníme obvaz na všech okrajích a odstraníme. Vrstva hydrokoloidního gelu na ráně připomíná hnis (charakteristický kyselý zápach). Proto nejprve ránu oplachujeme a poté hodnotíme. Použití: na granulující rány s mírnou až střední sekrecí prevence dekubitů Výhody: adheruje ke kůži, ne k ráně méně časté výměny (dle množství sekretu) okluzní, absorpční Nevýhody: při přesycení únik exsudátu při snesení typický kyselý zápach (prostupnost pro plyny, snížení ph) 50 Srov. KAŇA, R. Roční zkušenosti s využitím vlhkého hojení chronických ran, 2006, s

32 nepoužívá se na rány epitelizující, hrozí stržení epitelu neaplikuje se v oblasti obnažených kostí, svalů a šlach, u infikovaných ran a plísňových infekcí Nejčastější chyby: nevhodně vybraná velikost (není dobrá fixace) nevhodně vybraná forma příliš častá výměna (neznalost správné aplikace a mechanismu účinku) špatné zhodnocení rány (gel svou konzistencí a barvou připomíná hnis, za který se omylem považuje, rána se pak hodnotí jako zhoršená) Používaný přípravek: např. hydrokoloidní obvazy: GranuFlex (ConvaTec), Comfeel plus (Coloplast), Suprasorb H (Lohmann & Rauscher) hydrokoloidní pasty: GranuFlex pasta (Convatec), Comfeel pasta (Coloplast) Hydropolymery, polyuretany, pěny Charakteristika: Jsou to polymery s hydrofilním účinkem, tvořeny několika vrstvami. Po aplikaci obvaz kopíruje reliéf rány, masíruje spodinu defektu a absorbuje sekret. Okraje jsou adhezivní a zaručují dostatečnou fixaci obvazu. Způsob aplikace: Ránu dle potřeby opláchneme, okolí rány musí být suché. Obvaz umístíme na ránu tak, aby rána byla překryta pěnovým polštářkem celá. Obvaz odstraňujeme po vyčerpání absorpční kapacity, to nám signalizuje vytvoření puchýře, tekutina se dostane až k okrajům pěnového polštářku. Lze jej ponechat až 7 dní. Lze kontrolovat i stav rány, stáhneme jeden růžek, namočíme adhezivum roztokem, prohlédneme ránu, necháme adhezivum zaschnout a můžeme znovu přilepit. Použití: granulující nebo epitelizující rány bez infekce s mírným až středním exsudátem Výhody: nerozkládá se, nezkapalní, exsudát neuniká 51 Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s

33 absorpční schopnost větší než u hydrokoloidů některé vhodné do dutin (pouze jednovrstvé materiály) Nevýhody: intolerance některými pacienty u některých materiálů je nutná fixace Nejčastější chyby: příliš častá výměna (neznalost správné aplikace a správné využití obvazu) nedostatečná fixace na kůži kolem rány (sakrální oblast obvaz se odlepuje, shrnuje a tlačí pacienta, sekret vytéká, nemá to léčebný efekt) stříhání obvazu na menší části (bez efektu, znečištění prádla) Používaný přípravek: např. Tiele (Johnson&Johnson), Mepilex i Lite (Mölnlycke), Biatain (Coloplast) Filmové obvazy Charakteristika: Jsou to samolepící hypoalergenní transparentní materiály, z polyuretanového filmu, účinně podporují proces hojení a umožňují dokonalou inspekci rány. Semipermeabilní fólie zabezpečuje nerušenou výměnu vodní páry a plynů. Způsob aplikace: Ochlupené partie pokožky je potřeba oholit, na krytí odstraníme papírový kryt, postupně přilepujeme na kůži a uhlazujeme, odstraníme krycí fólii a uhladíme do stran. Respektujeme turgor kůže. Další fixace není nutná. Obvaz může zůstat na ráně i několik dní, pokud je funkční. Použití: fixace kanyl sekundární krytí některých materiálů prevence otlaků nesecernující rány na kůži drobné trhlinky pooperační rány 52 Srov. KISVETROVÁ, H. Jak správně používat systém vlhké terapie v geriatrii, 2006, s

34 Výhody: bakteriální bariéra možnost sprchování adherují ke kůži ne k ráně Nevýhody: neabsorbují exsudát mohou dráždit kůži Nejčastější chyby: aplikace na ránu se sekrecí nebo na puchýř (obvaz nedrží, neefektivní) nerespektování turgoru kůže (kůže se vytahuje k okrajům, vytváří záhyby) Používaný přípravek: např. plošné: Bioclusive (Johnson & Johnson), Hydrofilm (hartmann- Rico), Tegaderm (3M) Spray: OpSite (Smith & Nephew), Cavilon (3M) Obvazy se stříbrem (Ag) Charakteristika: Obvazy obsahují aktivní ionty stříbra, které mají baktericidní a fungicidní účinek. Proto, aby se stříbro uvolnilo směrem ke spodině rány, je potřeba vlhkého prostředí. Způsob aplikace: Obvaz přiložíme na opláchnutou a osušenou ránu, tak aby okraje přesahovaly zhruba 2 cm na neporušenou tkáň. Obvaz je potřeba sekundárně krýt. Krytí se mění po vyčerpání absorbční kapacity, průměrná doba je 3 dny. Ránu hodnotíme po opláchnutí. Použití: dekubity infikované i neinfikované rány prevence infekce bércové vředy popáleniny II. stupně 53 Srov. KAŇA, R. Naše roční zkušenosti s využitím metody tzv. vlhkého hojení chronických ran, 2004, s

35 diabetické defekty Výhody: stříbro v iontové podobě je přímo dostupné a využitelné pro léčebné účely vynikající působení na secernující rány nebarví snižuje riziko macerace v okolí rány Používaný přípravek: např. Actisorb Plus (Johnson & Johnson), Aquacel Ag (ConvaTec), Atrauman Ag (Hartman-Rico), Biatain Ag (Coloplast), Silvercel (Johnson & Johnson) Bioaktivní krytí Charakteristika: Obvaz upravuje prostředí na spodině rány. Urychluje proces hojení, vytváří prostředí, které chrání růstové faktory a ničí enzymy, které jsou zodpovědné za stagnaci a obtížné hojení. Způsob aplikace: Při léčbě suché rány zvlhčete krytí roztokem před přiložením na ránu. Přikládáme sekundární krytí. Ránu bez infekce při převazu nevyplachujeme. Výměna krytí opět závisí na stavu rány, silně secernující rány převazujeme denně, slabě secernující za 2-3 dny. Použití: stagnující kožní vředy granulující rány se střední a mírnou sekrecí rány s nedostatečnou epitelizací Výhody: podpora reepitelizace upravují podmínky pro hojení stagnujících kožních vředů Nevýhody: riziko rozvoje manifestní infekce při použití na kriticky kolonizované rány 54 STRYJA, J. Terapeutické krytí na rány. [online] dostupné z < http// rány/>, [citováno ]. 35