UROLOGIE SUPPLEMENTUM A. Definice a náplň oboru urologie a Ambulantní postupy v urologii

Transkript

1 UROLOGIE pro praxi 3 / 2006 ročník 7. SUPPLEMENTUM A Definice a náplň oboru urologie a Ambulantní postupy v urologii Editoři: M. Hanuš, T. Hanuš, M. Babjuk, R. Fiala Spoluautoři: I. Anděl, J. Heráček, P. Hesoun, J. Hiblbauer, L. Jarolím, R. Kočvara, M. Matoušková, D. Pacík, A. Petřík, M. Rosenberg, R. Zachoval, F. Záťura, P. Zmeškal OBSAH: Ke koncepci veřejných služeb ve zdravotnictví Definice a náplň oboru urologie Základní nepodkročitelné vybavení ambulantních urologických pracovišť Povinné kódy pro ambulantní urologickou ordinaci dospělých v odbornosti 706 Ambulantní postupy v urologii ISSN Časopis je vydáván ve spolupráci se Sdružením ambulantních urologů

2 2 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

3 DEFINICE A NÁPLŇ OBORU UROLOGIE A AMBULANTNÍ POSTUPY V UROLOGII Editoři: M. Hanuš, T. Hanuš, M. Babjuk, R. Fiala Spoluautoři: I. Anděl, J. Heráček, P. Hesoun, J. Hiblbauer, L. Jarolím, R. Kočvara, M. Matoušková, D. Pacík, A. Petřík, M. Rosenberg, R. Zachoval, F. Záťura, P. Zmeškal KE KONCEPCI VEŘEJNÝCH SLUŽEB VE ZDRAVOTNICTVÍ VÍ M. Hanuš Vážené kolegyně a kolegové, předkládáme dopracovanou část odborných materiálů, týkajících se oboru urologie, které byly iniciovány závěry pracovního jednání na Ministerstvu zdravotnictví, konaném (viz příloha). Toto jednání navazovalo na schůzku s obdobným tématem, konanou počátkem roku 2005 na MZd. Zadání, jež z prosincového jednání vyplynulo, předpokládá vytvoření komplexnějšího materiálu. Na něm výbor společnosti dále pracuje. V současné době je část dokumentů hotova a naším cílem je poskytnout je institucím, které s nimi mohou pracovat (MZd, Zdravotní pojišťovny). Zároveň i náš obor tak získává pevnější rámec svého vymezení, včetně přesnějšího stanovení obsahu a rozsahu ambulantní péče. Tyto kroky považujeme za potřebné pro prezentaci oboru urologie v kontextu českého zdravotnictví. V dalším jsou uvedeny dokumenty, ve kterých bylo dosaženo na výboru ČUS konsenzu a budou předány odboru sítě zdravotnických zařízení MZd a vedení zdravotních pojišťoven. Akceptováním těchto materiálů bychom měli velmi solidní základnu pro nadcházející smluvní jednání se ZP. Jestliže bude dotažena novelizace zákona č. 20, a v něm novelizace zákona č. 48, v platných zněních, budou prolongovány smlouvy s pojišťovnami, a to znamená dlouhodobé jistoty v ambulantní urologii. Předložené dokumenty kladou i vyšší požadavky na odváděnou práci v ambulancích, což bylo též cílem. Ale na straně druhé není třeba se již tolik obávat zavazujících půjček na dovybavení, které by příslušná ambulance měla do 12 měsíců od obnovení smlouvy vlastnit. Tento materiál bude též prezentován na webových stránkách ČUS a v budoucnosti i na připravovaném webu SAU. Jsou hotovy čtyři důležité dokumenty, dále samostatně předložené: A) Definice a náplň oboru urologie B) Základní nepodkročitelné vybavení ambulantních urologických pracovišť C) Povinné kódy pro ambulantní urologickou ordinaci dospělých v odbornosti 706 D) Ambulantní postupy v urologii. 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 3

4 A) DEFINICE A NÁPLŇ OBORU UROLOGIE Autoři: T. Hanuš, I. Anděl, M. Babjuk, R. Fiala, M. Hanuš, L. Jarolím, R. Kočvara, M. Rosenberg, F. Záťura, D. Pacík, A. Petřík, P. Zmeškal 1. Definice oboru Urologie je chirurgický obor, který se zabývá diagnostikou, prevencí, léčbou, dispenzarizací a výzkumem onemocnění uropoetického systému (choroby ledvin, horních a dolních močových cest), mužského pohlavního ústrojí a retroperitonea, včetně nadledvin. Charakter některých urologických onemocnění vede ke skutečnosti, že se obor urologie prolíná i s jinými specializacemi (onkologie, endokrinologie, nefrologie, gynekologie, chirurgie, sexuologie, psychiatrie, dermatovenerologie, neurologie). Obor urologie je zařazen v Organizačním řádu MZ ČR, je samostatným předmětem vyučovaným na lékařských fakultách, je m oborem specializační přípravy v rámci postgraduálního (popromočního) vzdělávání, je samostatným oborem v rámci České lékařské komory (ČLK), kde je reprezentován Oborovou komisí pro urologii, je zastoupen v České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně jako Česká urologická společnost (ČUS ČLS JEP). Obor urologie je rovněž samostatným oborem v rámci uskupení odborníků Evropské unie (U.E.MS/European Board of Urology). 2. Náplň oboru urologie a) Poskytovat komplexní léčebnou a preventivní péči dospělým i dětem s vrozenými nebo získaným urologickým onemocněním. b) Zajišťovat konziliární službu a poradenskou činnost v problematice urologických onemocnění pro ostatní oddělení nemocnice a další zdravotnická zařízení ve spádovém regionu. c) Zajišťovat konzultační činnost nemocničních oddělení pro urologické ambulance. d) Spolupodílet se na poradenské a posudkové činnosti. e) Účastnit se výzkumu urologických chorob, nových diagnostických postupů, operačních výkonů, nových léků. f) Zabezpečovat pregraduální, popromoční, postgraduální a celoživotní kontinuální vzdělávání v oboru. g) Adekvátní formou informovat odbornou i laickou veřejnost o situaci v oblasti společensky významných onemocnění (onemocnění prostaty, urolitiáza, inkontinence moče a jiné). 3. Vymezení činnosti oboru Do péče (ambulantní, konziliární, standardní a intenzivní) oboru urologie patří pacienti s těmito chorobami seřazenými podle diagnostické kategorie Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN-10): A41.9 Septikémie, NS A50 A 64 Infekce přenášené převážně sexuálním způsobem C48.0 Zhoubný novotvar retroperitonea a peritonea C60 C63 Zhoubné novotvary mužských pohlavních orgánů C64 C68 Zhoubné novotvary močového ústrojí C74 Zhoubný novotvar nadledviny D07.4 Carcinoma in situ jiných a pohlavních orgánů D09.0 Carcinoma in situ jiných a neurčených lokalizací D29 Nezhoubné nádory mužských pohlavních orgánů D30 Nezhoubný novotvar močových orgánů D40 Novotvar nejistého nebo neznámého chování mužských pohlavních orgánů D41 Novotvar nejistého nebo neznámého chování močových orgánů E 29 Testikulární dysfunkce E 89 Testikulární hypofunkce po operačních a jiných zákrocích F 52 Sexuální poruchy, které nejsou způsobeny organickou poruchou nebo nemocí v kodu je obsažena předčasná ejakulace, dyspareunie a snížené libido, erektilní dysfunkce psychogenního původu F 64 Poruchy pohlavní identity F98 Neorganická enuréza I 77.1 Zúžení striktura tepny I82.3 Embolie a trombóza renální ledvinné-žíly I86.1 Varixy šourku N10 N 16 Tubulointersticiální onemocnění ledvin N17 N19 Selhání ledvin N20 N23 Urolitiáza N25 N29 Jiné nemoci ledvin a močovodů N30 N39 Jiné nemoci močové soustavy N40 N51 Nemoci mužských pohlavních orgánů Q05 Spina biffida rozštěp páteře Q53 Q56 Vrozené vady pohlavních orgánů 4 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

5 Q60 Q64 Vrozené vady močové soustavy Q 99.9 Abnormalita chromozomů R10 Břišní a pánevní bolest R104 Jiná a neurčená břišní bolest R11 Nauzea a zvracení R18 Ascites R19 Jiné příznaky a znaky týkající se trávící soustavy a břicha R30 R39 Příznaky a znaky týkající se močové soustavy R80 R82 Abnormální nálezy při vyšetření moči S31 Otevřená rána břicha, dolní části zad a pánve S35.4 Poranění krevních cév ledviny S35.9 Poranění neurčených krevních cév v úrov ni břicha, dolní části zad a pánve S37 Poranění pánevních orgánů S38 Rozdrcení a traumatická amputace části břicha, dolní části zad a pánve S39 Jiná a neurčená poranění břicha, dolní části zad a pánve T190 Cizí těleso v močovém a pohlavním ústrojí T78 Nepříznivé účinky nezařazené jinam T79 Některé časné komplikace úrazů T80-T88 Komplikace zdravotní péče nezařazené jinde Z90 Získané chybění orgánu nezařazené jinde Z92 Lékařské péče v osobní anamnéze Z93 Pacient s umělým vyústěním Z94 Pacient s transplantovaným orgánem a tkání Z96 Pacient s jiným funkčním implantátem Z99 Závislost na pomocných přístrojích a pomůckách nezařazených jinde 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 5

6 B) ZÁKLADNÍ NEPODKROČITELNÉ VYBAVENÍ AMBULANTNÍCH UROLOGICKÝCH PRACOVIŠŤ Autoři: M. Hanuš, M. Rosenberg, P. Zmeškal, T. Hanuš, I. Anděl, M. Babjuk, R. Fiala, L. Jarolím, R. Kočvara, F. Záťura, D. Pacík, A. Petřík Spolupráce za SAU: J. Hiblbauer, P. Hesoun Ambulantní pracoviště (privátní nebo patřící k lůžkovému oddělení), které je samostatným ekonomickým subjektem, se řídí zákonem o zdravotní péči v nestátních zdravotnických zařízeních č. 160/1992 Sb. v platném znění. Technické vybavení ambulance Technické vybavení musí zahrnovat obecné vybavení dané zákonem. Závazným přístro jovým vybavením je panendoskop, uroflowmetr, uftra sonograf s abdominálním, a small parts snímačem, bioptická pistole, nástroje k odběru studené biopsie, extrakční kleště, sada kalibračních bužií a dilatačních cévek. K tomuto vybavení musí být příslušné doplňky, umožňující jeho využití. Urologický vyšetřovací stůl, skříňky na uložení a sterilizaci panendoskopu a další. Žádoucím je dále centrifuga, mikroskop a trans rektální sonda. Prostorové vybavení Musí odpovídat platným stavebním a hygienickým normám. Pracovní doba a personální zajištění musí odpovídat platným předpisům a být v souladu se zněním smlouvy se ZP. Urologické ambulantní pracoviště takto vybavené je odpovědně schopno odvádět rozsah specializované péče o dospělé, který je v souladu s ambulantními postupy v urologii. Takové pracoviště též zajišťuje výkony, uvedené jako povinné () ambulantní urologické kódy. Výbor ČUS předpokládá, že se stanou součástí smlouvy se zdravotní pojišťovnou a tím bude zajištěna úroveň. 6 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

7 C) POVINNÉ KÓDY PRO AMBULANTNÍ UROLOGICKOU ORDINACI DOSPĚLÝCH V ODBORNOSTI 706 Autoři: M. Hanuš, M. Rosenberg, P. Zmeškal, T. Hanuš, I. Anděl, M. Babjuk, R. Fiala, L. Jarolím, R. Kočvara, F. Záťura, D. Pacík, A. Petřík Spolupráce za SAU: J. Hiblbauer, P. Hesoun komplexní vyšetření urologem cíleně zaměřené vyšetření urologem kontrolní vyšetření urologem uroflowmetrie biopsie prostaty odběr bioptického materiálu při endoskopii cystoskopie diagnostická bez biopsie sonografie jednoho orgánu sonografie dva orgánů sonografie tři a více orgánů sonografie dutých orgánů (rektum, vagina, močový měchýř) k úvaze odběr biologického materiálu odběr krve ze žíly dospělý aplikace injekce im, sc, id aplikace injekce iv dospělý zavedení infuze zavedení iv kanyly odstranění malých kožních lézí založení perkutánní nefrostomie perkutánní sklerotizace cysty vynětí cizího tělesa z měchýře vynětí stentu aj., ev. bio z měch odstranění koagul ev. apl. terapeutik katetrizace měchýře katetrizace měchýře dlouhodobá suprapubická punkce punkční epicystostomie incize periuretrálního abscesu kalibrace uretry dilatace uretry, muž dilatace uretry, žena uvolnění praeputia dospělí, repozice parafimózy snesení kondylomat incize abscesu varlete aspirace hydrokély, dospělý incize abscesu skróta punkce abscesu prostaty analýza moče chemicky ohledání mrtvého katetrizace močového měchýře jednorázová injekce do měkkých tkání pupeny konzultace u lůžka nemocného, vyžádaná biopsie varlete oboustranná výměna epicystostomie frenuloplastika flexibilní cystoskopie ošetření malé rány 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 7

8 09239 sutura malé rány minimální kontakt s pacientem telefonická konzultace 10 min návštěva specialisty u pacienta injekční okrsková anestezii bez ohledu na počet použitých vpichů vyšetření moče mikroskopicky 8 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

9 D) AMBULANTNÍ POSTUPY V UROLOGII Editoři: M. Hanuš, T. Hanuš, M. Babjuk, R. Fiala Spoluautoři: M. Hanuš, T. Hanuš, I. Anděl, M. Babjuk, R. Fiala, L. Jarolím, R. Kočvara, M. Rosenberg, F. Záťura, D. Pacík, A. Petřík, P. Zmeškal Odborná spolupráce: M. Matoušková, J. Heráček, R. Zachoval ÚVODEM Ambulantní postupy v urologii, jsou přehledem diagnostických a léčebných výkonů, dispenzarizace a kontrol. Tvoří soubor obecně přijímaných medicínských postupů v oboru urologie dospělých. Respektují údaje uvedené v registračních listech pro obor urologie. Tyto postupy navazují na Doporučené postupy v ambulantní urologii dospělých, které byly vydány v České urologii IV/1998. Předkládaná verze je revidovaným a upgradovaným společným dílem členů výboru České urologické společnosti, který dané znění schválil. V řadě diagnóz zásadně odbornými korekturami pomohli: as. MUDr. M. Matoušková, doc. MUDr. R. Zachoval, Ph.D. a MUDr. J. Heráček. Postupy si nekladou za cíl být názorovým výčtem, reflektují však viditelnou potřebu definovat rámec ambulantní urologické péče v možnostech českého zdravotnictví. Aktualizaci Postupů si vyžádal čas a urychlily ji závěry schůzky na MZd ( ), z jejíhož zápisu v příloze */ uvádím část vztahující se k publikovaným textům. Použití Postupů je doporučováno všem urologům poskytujícím ambulantní péči. Je též vodítkem pro posouzení účelnosti a objemu poskytované péče. Uplatnění Postupů je postupem lege artis, avšak není obligatorní. Nicméně odchylný a především nákladnější postup by měl být podložen individuálním zdůvodněním lékaře patrným z dokumentace pro případ kontrolní činnosti. Postupy pro diagnostiku byly vypracovány jako postupy zajišťující asi 90% pravděpodobnost stanovení diagnózy při použití ch výkonů a 99% pravděpodobnost při použití výkonů rozšířených. V léčbě jsou voleny racionální modality, ekonomicky nejméně náročné a odpovídající zásadám účelné farmakoterapie. Pro sledování po léčbě je uváděna minimální frekvence kontrol, vycházející z nekomplikovaného průběhu péče. Jsou respektovány zásady dispenzarizace. I když jsou Postupy označovány jako postupy ambulantní, je na uvážení lékaře, zda konkrétní případ dle závažnosti průběhu bude diagnostikovat a léčit ambulantně nebo odešle k hospitalizaci. V tomto smyslu mají pomoci vnést do užívaných ambulantních postupů obecný řád, jehož potřeba je nanejvýše aktuální. Bude tak možno definovat objem a kvalitu urologické péče, přesněji vymezit aspekty ekonomické a odvodit kritéria kontrolní činnosti. ČÁST OBECNÁ Poučení pro aplikaci Postupů Formální uspořádání Postupů vychází z orgá nových lokalizací močového traktu. Onemocnění orgánů pak jsou členěna podle obvyklých schémat: zánětlivá, nezánětlivá, akutní, chronická, vrozená, získaná, benigní, maligní. Každá kapitola obsahuje postupy a. Základní postupy jsou vždy primární. Všechny uvedené výkony nemusí být použity. Pořadí jejich provádění není závazné. Pokud není uvedeno jinak platí, že: Základní laboratorní vyšetření zahrnuje: Na, K, Cl, Ca, ureu, kreatinin, urikemii, ALT, AST, ALP, Bilirubin, glykemii vyšetření moče chemické + mikroskopické (m + s) KO (krevní obraz): obraz bez diferen ciálu kultivaci moče (m kult.), při pozitivním nálezu kvantitu, při signifikantní bakteriurii MIC (minimální inhibiční koncentraci) či diskovou citlivost. Dále jsou tato vyšetření označována jako laboratorní soubor. Rozšířená laboratorní vyšetření jsou uvedena samostatně a je na lékaři, jaký rozsah dalších vyšetření bude považovat za nezbytný (výčet není konečný). Ultrasonografická vyšetření Vyšetření sondou MHz transabdominální vyšetření jsou označena jako ultrasonografie, rozsah vyšetření je odvislý od nasmlouvaných kódů. Vyšetření sondou MHz je uváděno konkrétně, např. TRUS, usg skrotum, usg penis. Anamnéza a fyzikální vyšetření provedená při první návštěvě jsou uvedena jako vstupní vyšetření. Aktuální anamnéza a aktuální fyzikální vyšetření provedená při kontrole jsou uvedena jako kontrolní vyšetření. Pro účel Postupů není rozlišováno označení vyšetření komplexní, cílené, kontrolní ev. minimální kontakt, používané VZP v Metodice k Sazebníku výkonů. Charakter vyšetření pro vykázání pojišťovně posoudí lékař při vyúčtování, a to podle provedeného rozsahu péče. Obvykle je třeba ke stanovení diagnózy a zahájení léčby dvou návštěv a jednoho provedení odběrů. Ne všechny diagnózy lze detailně ambulantně stanovit. Některá dovyšetření bude nezbytné provést na lůžku. Dále pacient musí být po terapii zkontrolován a poté, je-li v pořádku, je u některých diagnóz vyřazen, jindy je zván na kontroly trva le. Kontroly jsou v celém rozsahu definovány samostatně. 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 9

10 Použité zkratky ALP alkalická fosfatáza aupg ascendentní ureteropyelografie BTA test: bladder tumour antigen ČIAK čistá intermitentní autokatetrizace DSL dynamická studie ledvin FQ fluorované chinolony fpsa volný prostatický specifický antigen ING izotopová nefrografie IVU intravenózní urografie moč na BK (Kochův bacil) NN nativní nefrogram PS prostatický sekret RAPE radikální prostatektomie rtg S + P rentgen hrudníku TRUS transrektální ultrasonografie TPA tkáňový polypeptidový antigen TPS specifický TPA UD urodynamika ucg uretrocystografie usg ultrasonografie URS ureterorenoskopie Zkratky léků vycházejí z mezinárodní nomenklatury, ev. vžitých zvyklostí. SZS Společnost pro zdraví seniorů 10 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

11 ČÁST SPECIÁLNÍ LEDVINA ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ AKUTNÍ (PYELITIS, PYELONEPHRITIS, EV. GLOMERULONEPHRITIS AJ.) vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, včetně postmikčního rezidua, nativní nefrogram hemokultura, gynekol. vyšetření, uretrocystografie aminopenicilíny s inhibitory b laktamáz, CEF II. generace, antipyretika, spasmolytika CEF III. generace, FQ, aminoglykosidy, colimycin Kontrola: po léčbě kontrolní vyšetření, lab.: m + s, m kult., FW, CRP dále po 3 měsících (jednou) kontrolní vyšetření, m + s, ev. m kult., ultrasonografie ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ RECIDIVUJÍCÍ vstupní vyšetření, laboratorní soubor + clearence, ultrasonografie, IVU uretrocystografie, kalibrace, cystoskopie, imunologie, scinti ledvin s DMSA, separovaný odběr moče, gynekol. vyšetření, proktologické vyšetření, moč na BK jako u akutního stavu + další atb podle citlivosti imunomodulace nespecifická (extrakt E. coli) specifická autovakcina udržovací Kontrola: po léčbě kontrolní vyšetření (m + s, kult., FW) dále po 3 měsících (celkem 2, pak jednou ročně, je-li v pořádku pak vyřadit) kontrolní vyšetření moč + s, moč kult. ultrasonografie clearence, DSL LITIÁZA vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, vylučovací urografie rozbor konkrementu (při spont. odchodu), DSL Kontrola: po léčbě kontrolní vyšetření (m + s, m kult.), ultrasonografie, ev. NN dále podle klinického stavu á 3 měsíce kontrolní vyšetření (m + s, m kult.), ultrasonografie, event. nefrogram 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 11

12 Spasmolytika, analgetika při algických symptomech hyperurikemiecký sy blokátory xantinoxidázy (allopurinol ) dnavého záchvatu colchicum, alkalizace (Alkalit), metafylaxe podle metabol. vyšetření (Mg, hydrochlorotiazid, amilorid, pyridoxin, thiamin...) + příslušná dieta Kontrola během alkalizační léčby po nasazení léčby za měsíc a dále za tři měsíce Kontrola při klidové solitární litiáze půlročně až ročně kontrolní vyšetření: m + s, m kult., ultrasonografie : IVU Kontrola při recidivující nebo mnohočetné nebo odlitkové à 3 měsíce kontrolní vyšetření m + s, m kult., ultrasonografie nefrogram, metabolický skrínink spazmolytika, analgetika při algických symptomech hyperurikemický sy blokátory xantinoxidázy (allopurinol ) dnavého záchvatu colchicum, alkalizace, metafylaxe podle metabol. vyšetření (Mg, hydrochlorotiazid, amilorid, pyridoxini, thiamin ) POLYCYSTÓZA vstupní vyšetření, laboratorní soubor + clearence, ultrasonografie : genetické vyšetření, IVU, izotopové vyšetření ledvin Kontroly půlročně kontrolní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie NN, DSL CYSTÓZA vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie clearence, IVU, DSL punkce cysty, ev. cytol. a mikrob. vyšetření sklerotizace (etylace, hypertonický roztok ) Kontrola po výkonu dále kontroly jednou ročně, M. Paramo 1 za 1/2 roku kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie clearence, NN, DSL 12 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

13 HYDRONEFRÓZA vstupní vyšetření laboratorní soubor, ultrasonografie ev. s furosemidem, IVU zpravidla s furosemidem DSL s furosemidem při stenóze pyeloureterálního přechodu, aupg, cystoskopie, cystografie, urodynamické kompl. vyšetření není-li k plastice a přítomna je symptomatická obstrukce: zavedení stentu s výměnou à 3 měsíce, ev. punkční nefrostomie, atb. k zajištění výkonu (např. sulfonamidy + trimetoprim, nitrofurany, ev. další) Kontroly půlročně, je-li vyřešeno, jen 3 roky, pak vyřadit kontrolní vyšetření laboratorní soubor bez KO, ultrasonografie DSL + Furosemid KARCINOM LEDVINY vstupní vyšetření, laboratorní soubor, včetně dif., ultrasonografie nadbříšku a retroperitonea, rtg plic, CT (NMR) ledvin, scintigrafie skeletu IVU, CT plic, CT mozku, CT angiografie chirurgická léčba ho onemocnění: radikální nefrektomie nebo resekce ledviny dle rozsahu nádoru otevřenou cestou či laparoskopicky léčba generalizovaného onemocnění: cytoredukční nefrektomie u pacientů v dobrém celkovém stavu chirurgické odstranění operabilních metastáz, jsou-li přítomny v maximálně dvou lokalizacích onkourologická léčba: imunoterapie, imunochemoterapie (INF + VBL, INF + 5-FU, INF + IL2 + 5-FU ) algický syndrom analgetika, anodyna, kortikoidy, gestageny, cílená ozáření metastáz, bisfosfonáty, aplikace radioizotopů Kontroly po chirurgické léčbě do zhojení, dále uroonkologické po třech měsících dva roky, dále v závislosti na klinickém stavu půlročně kontrolní vyšetření, lab. soubor, ultrasonografie, CT retroperitonea, rtg S + P CT nadbříšku, PET CT, scan skeletu v indikovaných případech, ev. cílené rtg URETER (VĚTŠINOU V RÁMCI ALGICKÝCH STAVŮ) LITIÁZA, EV. OBSTRUKCE Postup: vstupní vyšetření: laboratorní soubor, ultrasonografie, vylučovací urografie, DSL, cytologie, cystoskopie, ev. sondáž, aupg, ureteroskopie, urodynamické vyšetření (megaureter) 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 13

14 při akutní atace Metamizol + pitofenon (např. Algifen) i. v., i. m., lysenil-dl acetylsalicylát (např.aspegic) i. v., i. m. infuze ml, ev. trimecain aescin (+ dietylamin) i. v. l amp. dále 3 2 dgr anodyna (např. Petidin) další spasmoanalgetika např.: metamizol p. o., p. r., drotaverin, hyoscin butylbromid, escin při pozit. Urikultu atb, chemo dle citlivosti při hyperurikemii, allopurinol, nekontrastní litiáza, alkalizace, např. Alkalit alternativní * založení punkční nefrostomie, zavedení stentu * pod rtg kontrolou extrakce kličkou, ev. URS * discize ureterálního ústí doba další léčby: do vyřešení stavu, event. spont. odchodu případná metafylaxe metabolické poruchy (k IVU zahrnout podaná léčiva antihistaminika, deflatulans, laxantivum (bicosadyl, dimeticon, bisulepin, ev. furosemid) Kontroly při vyřešení 2 po 3 měsících kontrolní vyšetření, m + s, ultrasonografie, biochemie, IVU TUMOR + PAPILOCA PÁNVIČKY vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologické vyšetření, IVU, uretrocystoskopie + ev. APG, ultrasonografie, rtg plic CT (NMR), URS, wash-out + cytologie nefroureterektomie (otevřená či laparoskopická), v indikovaných případech endoskopický záchovný výkon specializovaná uroonkologická léčba (systémová chemoterapie), léčba alogického syndromu, sympromatická terapie v kooperaci v rámci multimodální léčby Kontrola po záchovném výkonu rok à 3 měsíce, dále a půl roku kontrolní vyšetření, uretrocystoskopie, cytologie (spont. moč či wash out s apg), laboratorní soubor, ultrasonografie, IVU rtg S + P, URS, scan skeletu, CT ev. NMR podle klinického stavu ko po NEU po ukončené komplexní léčbě a 3 měsíce, podle klinického stavu možno intervaly prodloužit kontrolní vyšetření, laboratorní soubor, cytologické vyšetření, ultra sonografie, panendoskopie, rtg S + P IVU, CT, scan skeletu UROVAGINÁLNÍ PÍŠTĚL vstupní vyšetření, biochemické vyšetření, laboratorní soubor, ultra sonografie, vylučovací urografie, cystoskopie, aupg CT (NMR), ureterorenoskopie, vyšetření v zrcadlech, kolpos kopie 14 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

15 při akutních potížích jako litiáza, antibiotická, léčba: dle citlivosti (nejčastěji cotrimoxazol, chinolony), alternativní zavedení punkční epicystostomie, permanenntího katétru, event. stentu, punkční nefrostomie, vložky, pleny do zhojení či dořešení Kontrola po léčbě půlročně, celkem 2 kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, vylučovací urografie, biochemie MOČOVÝ MĚCHÝŘ ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ CYSTITIS ACUTA vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie cystoskopie nekomplikovaná akutní cystitida 5 7 denní léčba: (nitrofurany, trimetotrim, cotrimoxazol + trimetoprim, amoxicilim se sulbaktamem) spazmoanalgetika, pitný režim FQ, anominopeniciliny s inhibitory b laktamáz Kontrola po léčbě, za 3 měsíce, je-li v pořádku, vyřadit kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie, cystoskopie CYSTITIS RECIDIVANS vstupní vyšetření, laboratorní soubor, výtěr pochvy na kultivaci, ultrasonografie, kalibrace uretry, cystoskopie výtěr uretry na chlamydie a ureaplazmata, gynekologické vyšetření, moč na BK nitrofurantoin, trimetoprim, cotrimoxazol + trimetoprim, amoxicilin se sulbaktamem, cefalosporiny I. nebo II. generace ev. podle výsledku kultivačního vyšetření analgetická léčba FQ, CEF III. generace ev. další podle kultivace subinhibiční léčba: (nitrofurantoin, trimetoprim, cotrimoxazol s trimetoprimem, norfloxacin), imunostimulační léčba: specifická (autovakcína) a nespecifická (extrakt e. coli, klebsiela), lokální léčba: bakteriální vaginózy (betadine, macmiror), laktobacily, měniče ph, estriol lokálně Kontrola po léčbě půlročně kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie laboratorní soubor, uroflowmetrie, imunologické vyšetření 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 15

16 subinhibiční dávky chemoterapeutik CYSTITIS INTERSTICIALIS, CYSTITIS CYSTICA, URETRÁLNÍ SYDROM BAKTERIÁLNÍ A ABAKTERIÁLNÍ vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologie, ultrasonografie, kalibrace uretry, cystoskopie, biopsie měchýře komplexní urodynamické vyšetření Intersticiální cystitis: distenze měchýře, elektroresekce změn na trigonu, DMSO, kortikoidy, antagonisté ca kanálů (verapamil) antihistaminika, výplachy měchýře, spasmoanalgetika, uretrální syndrom bakteriální cílená atb léčba: spasmoanalgetika, uretrální syndrom abakteriální, léčba: podle výsledků specializovaného vyšetření (kompletní UD vyšetření, gynekologická vyšetření stanovení hormonálních hladin ), estriol crm alfalytika, spasmoanalgetika Kontrola po léčbě, dále půlročně kontrolní vyšetření, m + s, m kult., cytologie, ultrasonografie cystoskopie, uroflowmetrie, urodynamika, laboratorní soubor CYSTOLITIÁZA vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, uroflowmetrie cytologie, cystoskopie, nativní nefrogram léčba: operační + atb podle citlivosti extrakce, litotripse infravezikální obstrukce discize, spasmolytika, spasmoanalgetika atb podle citlivosti Kontrola po léčbě, dále 4 po 3 měsících, je-li v pořádku vyřadit kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, ufm laboratorní soubor PÍŠTĚL vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologické vyšetření, ultra sonografie, cystografie cystoskopie, biopsie měchýře, vylučovací urografie, cystografie, CT (NMR), vyšetření v zrcadlech, gynekologické vyšetření, gastroenterologie, kolonoskopie, irrigo atb, zkusmo konzervativní postup na PK Kontrola po léčbě, dále 2 po 3 měsících, je-li v pořádku vyřadit 16 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

17 TUMOR MĚCHÝŘE vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologické vyšetření moči nebo výplachové tekutiny, BTA test, ultrasonografie, cystoskopie, v případě suspektního nálezu biopsie nebo přímo endoskopické vyšetření v anestezii s biopsií a resekcí vylučovací urografie, rtg plic, CT (NMR) malé pánve, endovezikální ultrasonografie, scintigrafie skeletu transuretrální resekce, ev. koagulace, spasmoanalgetika, atb podle citlivosti Superficiální tumor intravezikální léčba (lokální imuno- či chemoterapie) Infiltrativní tumor Cystektomie s derivací moče, ve spolupráci s onkology či radioterapeuty systémová chemoterapie, radioterapie, event. kombi nace, symptomatická léčba (algický syndrom, hematurie, obstruk ce horních močových cest, anemie apod.) Kontroly: po TUR pro povrchový nádor: cystoskopie (u muže flexibilní), cytologie moči, ultrasonografie ledvin à 3 12 měsíců dle odstupu od výkonu a typu tumoru po cystektomii: laboratorní soubor, včetně ASTRUP, cytologie moči, ultrasonografie CT a rok, rtg S + P a rok, IVU za 6 měsíců a dále dle stavu uretro + pauchoskopie 3 roky od výkonu a dále 1 ročně, u MP II kolonoskopie 1 ročně od 5 let po výkonu scan skeletu, urodynamické vyšetření po chemoterapii či aktnoterapii a TUR pro invazivní nádor: laboratorní soubor, ultrasonografie nadbříšku a podbříšku, cystoskopie, cytologie moče IVU, rtg S + P ročně OBSTRUKCE HRDLA vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, uroflometrie, uretrocystografie, profilometrie, cystometrie, P Q studie, cytologie, cystoskopie, vylučovací urografie alfalytika (alfuzosin, doxazosin, tamsulosin, terazosin) ev. myorelaxantia incize hrdla Kontroly dále 2 po 3 měsících, pak prodloužit kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie, uroflowmetrie profilometrie, uretrocystoskopie NEUROGENNÍ MĚCHÝŘ vstupní vyšetření, laboratorní soubor, cytologie, ultrasonografie, urodynamické vyšetření, kompl. studie, cystoskopie, neurologické vyšetření rozšířená ucg + mikce, vylučovací urografie 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 17

18 Hypoaktivní měchýř distigmin, neostigmin event. ČIAK, ev. epicystostomie Hyperaktivní měchýř antimuskarinika, tolterodin, solifencin, darifenacin, propiverin, oxybutinin, imipramin, ev. spasmolytika, kondomové urinály, absorpční kolektory vložky, pleny Kontroly po třech měsících kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie, uroflowmetrie laboratorní soubor, urodynamické vyšetření, neurologické vyšetření PROSTATA ZÁNĚT AKUTNÍ vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie doxycyklin, FQ III. generace, cotrimoxazol 14 8 dní, antiflogistika (indometacin, coxiby ), spasmoanalgetika, evakuace chráněný styk či masturbace Kontroly po léčbě, dále po třech měsících 2, je-li v pořádku, vyřadit kontrolní vyšetření, m + s, m kult., PS, ultrasonografie, uroflowmetrie TRUS, laboratorní soubor, PSA ZÁNĚT CHRONICKÝ, EXACERBACE vstupní vyšetření, laboratorní soubor, VU, PS, chlamydie, ureaplazmata, ejakulát. utrasonografie, uroflowmetrie imunologie, PSA, TRUS, profilometrie, cystometrie, uretrocystoskopie tetracykliny dlouhodobě, FQ, cotrimoxazol, mepartricin, alfa-blokátory, indometacin, coxiby, u abakteriálních TUMP, pravidelná evakuace žlázy, imunostimulační léčba, enzymoterapie, psychoterapie, gynekolog, sexuolog, rehabilitační či neurologcké vyšetření Kontroly po léčbě, dále půlročně 3 roky kontrolní vyšetření, m + s, m kult, ultrasonografie, uroflowmetrie profilometre, imunologie BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY vstupní vyšetření, laboratorní soubor, PSA, ev. FPSA, ultrasonografie, uroflowmetrie, symptomové skóre clearence kreat., P Q studie, profilometre, cystometrie, uretrocystoskopie, IVU medikamentózní: alfalytika, inhibitory 5 alfa reduktázy, fytoterapeutika, mepartricin fyzikální urospirála, termoterapie, laser, TUNA, HIFU Kontroly je-li operováno, po 3 měsících jeden rok a pak vyřadit, při konzervativním postupu po 3 měsících 18 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006

19 kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ultrasonografie, uroflowmetrie biochemický soubor, PSA KARCINOM PROSTATY vstupní vyšetření, laboratorní soubor, markery (PSA, fpsa), ultra sonografie, TRUS, uroflowmetrie, biopsie s TRUS IVU, rtg S+P, CT (NMR) pánev, retroperitoneum, scan skeletu uretrocystokospie lokalizovaný nádor radikální prostatektomie, radikální radioterapie (tele či brachy) s krátkodobou hormonální supresí, WW lokálně pokročilý nádor radioterapie či RAPE (s/bez hormonální suprese), WW generalizovaný tumor hormonální suprese, bisfosfonáty, symptomatická léčba (algický sy, symptomy LUTS, anemie a další) hormonálně independentní karcinom systémová chemoterapie, bisfosfonáty, symptomatická léčba Kontroly po léčbě (RAPE, aktino) kontrolní vyšetření, laboratorní soubor, PSA, ultrasonografie, uro flow metrie dále à 3 měsíce TRUS, biopsie z anastomózy, scan skeletu, PET CT scan Kontroly u generalizovaného onemocnění kontrolní vyšetření, laboratorní soubor, PSA, ultrasonografie, uro flowmetrie, TRUS, dále à 3 měsíce testosteron, prolaktin, rtg S + P, CT (NMR), scan skeletu, cílené rtg snímky URETRA ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ AKUTNÍ vstupní vyšetření, laboratorní soubor, m + s, m kult., včetně VU, chlamydie a ureaplazmata, ultrasonografie venerologické vyšetření doxycyklin, makrolidy, atb podle citlivost, obvykle 14 dní chlamydie a ureaplazmata delší doba léčby, cca 21 dní terapie obou partnerků, autovakcína, parazitární metronidazol, ornidazol, antimykotika lokální např. clotrimazol antimykotika systémová flukonazol, itrakonazol, virostatika acyklovir, gancyklovir FQ, rifampicin, ev. podle citlivosti Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, m + s, m kult., ureretrální stěry podle inf. agens kontroly dále 2 po 3 měs. a vyřadit kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie 3 / 2006 UROLOGIE PRO PRAXI / 19

20 ZÁNĚTLIVÉ ONEMOCNĚNÍ CHRONICKÉ RECID. ATAKY vstupní vyšetření, labor. soubor + VU, ejakulát, chlamydie, ureaplazmata, ultrasonografie uroflowmetrie, uretrocystoskopie, BWR, HIV, imunologie, venerologické vyšetření, vyšetření partnera /ky/ atb a spasmolytika jako akutní 3 4 týdny, chronická uretritida u žen rozšířená o substituci estrogeny u postmenopauzálních indikovaných pacientek Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, VU dle patogena, moč + s, moč kult. dále půlročně kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie uretrocystoskopie OBSTRUKCE vstupní vyšetření, laboratotní soubor, ultrasonografie, uroflowmetrie, kalibrace, cystoskopie, ucg, uretrocystoskopie profilometrie litiáza: extrakce z přední uretry ev. tomie uretry k extrakci striktura: stenóza u žen dilatace, ev. UTI mužů dilatace, meatotomie, OUTI, stenty, popř. plastiky uretry ev. chemoterapeutikum k zajištění výkonu Kontroly po léčbě (chir.): kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult. dále po 6 měs., min. 3 kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie profilometre, uretrocystoskopie PÍŠTĚL vstupní vyšetření, laboratorní soubor, ultrasonografie, uroflowmetrie, uretrocystoskopie, vyšetření v zrcadlech, uretrocystografie fistulografie atb podle antibiogramu Kontroly po léčbě kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., dále po 3 měsíce, min. 4 kontrolní vyšetření, moč + s, moč kult., ultrasonografie, uroflowmetrie uretrocystoskopie, mikrobiologie 20 / UROLOGIE PRO PRAXI 3 / 2006