KONTAKTNÍ ČOČKY V PRACOVNÍM PROSTŘEDÍ

Transkript

1 KONTAKTNÍ ČOČKY V PRACOVNÍM PROSTŘEDÍ DIPLOMOVÁ PRÁCE Vedoucí práce: MUDr. Šárka Skorkovská CSc. Autor práce: Bc. Lubomír Vítek Brno, květen 2007

2 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracoval samostatně. S použitím svých znalostí a odborné literatury jejíž obsah je uveden na konci práce v příloze. Dále bych tímto rád poděkoval paní doktorce Skorkovské za její připomínky. podpis

3 Obsah: 1. ÚVOD 6 2. ANATOMIE ROHOVKY EPITEL BOWMANOVA MEMBRÁNA STROMA DESCEMETOVA MEMBRÁNA (LAMINA LIMITANS POSTERIOR ) ENDOTEL NERVOVÉ ZÁSOBENÍ ROHOVKY VÝŽIVA ROHOVKY HISTOLOGIE ROHOVKY - EPITEL BOWMANOVA MEMBRÁNA STROMA DESCEMETOVA MEMBRÁNA ENDOTEL VÍČKA SPOJIVKA NEJČASTĚJŠÍ DŮVODY K DISKUZI NA TÉMA NOŠENÍ KONTAKTNÍCH ČOČEK V PRÁCI SITUACE KDY MŮŽE BÝT VELMI NEBEZPEČNÉ NOSIT KONTAKTNÍ ČOČKY NEBEZPEČNÉ SITUACE SPECIFICKÉ PRO MĚKKÉ KONTAKTNÍ ČOČKY NEBEZPEČNÉ SITUACE SPECIFICKÉ PRO TVRDÉ KONTAKTNÍ ČOČKY DALŠÍ MOŽNÉ KOMPLIKACE PŘI POUŽÍVÁNÍ KONTAKTNÍCH ČOČEK V PRACOVNÍM PROSTŘEDÍ KONTAKTNÍ ČOČKY A OBLIČEJOVÉ KRYTY KONTAKTNÍ ČOČKY PŘI SVAŘOVÁNÍ ČASTO KLADENÉ OTÁZKY JAK LZE URČIT NEBEZPEČNÉ SITUACE PRO NOSITELE KONTAKTNÍCH ČOČEK ELIMINACE NEBO REDUKCE NEBEZPEČNÝCH PRACOVNÍCH PODMÍNEK OSOBNÍ OCHRANNÉ POMŮCKY 24

4 12.1. MATERIÁLY PRO OCHRANNÉ BRÝLE ZODPOVĚDNOST PŘI POUŽÍVÁNÍ KONTAKTNÍCH ČOČEK NA PRACOVIŠTI KLIMATIZOVANÁ PRACOVIŠTĚ SYNDROM SUCHÉHO OKA ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKA ONEMOCNĚNÍ LIPIDOVÁ VRSTVA SLZNÉHO FILMU VODNÁ VRSTVA SLZNÉHO FILMU MUKÓZNÍ VRSTVA SLZNÉHO FILMU SLZNÝ FILM SEKREČNÍ A DRENÁŽNÍ MECHANIZMUS LÉČBA SYNDROMU SUCHÉHO OKA KONTAKTNÍ ČOČKA A SUCHÉ OKO KONTAKTNÍ ČOČKY A SLZNÝ FILM NARUŠENÍ VÝŽIVY ROHOVKY SHRNUTÍ PROBLEMATIKY SYNDROMU SUCHÉHO OKA VÝBĚR OPTIMÁLNÍ KONTAKTNÍ ČOČKY KONTAKTNÍ ČOČKY VE SPORTOVNÍM PROSTŘEDÍ JAK SPRÁVNĚ VOLIT KONTAKTNÍ ČOČKU PRO SPORT VODNÍ SPORTY PLAVÁNÍ, POTÁPĚNÍ, JACHTING, SURFING PRAŠNÉ SPORTY - MOTOCROSS, RALLYE SPORTY S NADMĚRNÝM NEBO NEDOSTATEČNÝM VZDUCHEM - CYKLISTIKA, LEHKÁ ATLETIKA, TURISTIKA A JINÉ APLIKOVANÝ PRŮZKUM PRACOVNÍ PROSTŘEDÍ POUŽÍVÁNÍ KONTAKTNÍCH ČOČEK V PRÁCI PRÁCE V KLIMATIZOVANÉM PROSTŘEDÍ OBLÍBENOST TYPŮ KONTAKTNÍCH ČOČEK Z HLEDISKA KOMFORTU VÝDRŽ S KONTAKTNÍMI ČOČKAMI V OKU NEJČASTĚJŠÍ DŮVODY PRO VYJMUTÍ ČOČKY Z OKA ZVLHČUJÍCÍ KAPKY DLOUHODOBĚJŠÍ VYSAZENÍ KONTAKTNÍCH ČOČEK POUČENÍ O ÚDRŽBĚ KONTAKTNÍCH ČOČEK JAKÉ ZNAČKY KONTAKTNÍCH ČOČEK POUŽÍVÁTE ZÁVĚR PŘÍLOHA POUŽITÁ LITERATURA 63

5

6 1. Úvod Masarykova univerzita Brno, Fakulta lékařská Každý chce bezpochyby ve svém zaměstnání odvádět profesionální výkon a to si vyžaduje také optimální korekci zrakové ostrosti. Dřivé tyto situace řešily klasické brýle. Dnešní doba je poněkud náročnější a v mnohých pracovních situacích a provozech si vyžaduje používání kontaktních čoček. Pokud je používaná čočka zvolena dobře tak přináší svému nositeli komfortní vidění a samozřejmě ho ani nijak neomezuje ve vykonávané práci. Ne každé pracovní prostředí je ale pro kontaktní čočku naprosto bezpečné. Uživatelé by měli vždy uvažovat jestli není čočka vystavena nadměrnému působení nepatřičných látek, prachu, výparům, a vždy by měli zvolit optimální řešení pro dané prostředí. Ve své práci se chci používání kontaktních čoček v pracovním prostředí věnovat komplexně. V první fázi je nezbytné udělat si důkladný přehled o jednotlivých částech předního segmentu oka, kterých se případné poškození nebo komplikace nejvíce týkají. Jedná se v první řadě o rohovku, spojivku, víčka, složení a význam slzného filmu. Každý obor lidské činnosti má svá pracovní specifika a tedy je i velmi odlišná volba optimální kontaktní čočky nebo různých ochranných pomůcek, které mohou předcházet nejrůznějším komplikacím. Dále také na naše oči více působí ze všech stran nepříjemné faktory jako jsou klimatizace, prašné prostředí nebo naopak velmi silné poryvy větru atd. Všechny tyto jednotlivé situace je potřeba vždy zohledňovat a v pracovním prostředí to platí dvojnásob.

7 2. Anatomie rohovky obrázek č.1. Rohovka (cornea) tvoří společně s bělimou (sclerou) zevní vazivový obal bulbu (tunica externa fibrosa). Rohovka je od sclery oddělena rýhou (sulcus scleare), na periferii rohovky, v oblasti o šířce asi 1 mm se nachází místo, které označujeme jako limbus. [1] V tomto místě přechází z vnitřní strany rohovka v bělimu a z vnější strany ve spojivku. Epitel je zde silnější, než v ostatních částech rohovky, nenacházíme zde Bowmanovu membránu. Probíhají zde v radiálním směru četné cévní kličky a lymfatické cévy. [1] Rohovka má tvar horizontálně uložené elipsy, horizontálně měří 11,5 12 mm, vertikálně 11 mm. Je to způsobeno tím, že sklerální vlákna zasahují nahoře a dole hlouběji do rohovky. [1] Poloměr křivosti pro přední plochu rohovky je udáván 7,8 mm, zadní plochy 6,8 mm. Rohovka se směrem k limbu oplošťuje. Vertikální meridián je o více zakřiven (do 0,5 dpt), což odpovídá fyziologickému rohovkovému astigmatismu, který je způsoben tlakem víčka na bulbus. Tloušťka rohovky je v centru průměrně 0,6 mm,

8 periferním směrem má rohovka silnější tloušťku kolem 1 mm. Rohovka zaujímá zhruba 1/6 povrchu oční koule [1]. Rohovka sestává z pěti vrstev. Zevně je kryta epitelem, od vlastní tkáně rohovky (stromatu) ho odděluje membrána Bowmanova. Nejvnitřnější vrstvou rohovky je endotel, který je od rohovkového stromatu oddělen membránou Descemetovou. [1] 2.1. Epitel Epitel rohovky je typem nerohovatějícího mnohovrstevného dlaždicového epitelu. Nejvnitřněji tvoří epitel vysoké prizmatické buňky, které se směrem zevním zakulacují a nejzevněji jsou velmi tenké a ploché buňky. 5 6 vrstev epitelových buněk je pevně připojeno k bazální membráně fibrilami a hemidesmozomy. Bazální vrstva se skládá z kubických až nízce cylinrických buněk, dvou vrstev polyedrických buněk uprostřed a dvou až tří vrstev plochých buněk na povrchu. Buněčná membrána buněk nejsvrchnější vrstvy vybíhá v krátké robustní mikroklky a je kryta 7 10 µm tlustým filmem, skládajícím se z lipidů a glykoproteinů. Jde o tzv. prekorneální slzný film, jehož hlavní funkcí je bránit vysychání rohovky. Epitel rohovky má dobrou a rychlou regenerační schopnost, takže drobné odřeninky se během několika hodin epitelizují. Epitel nasedá na bazální membránu vykazující jemnou fibrilární strukturu. [2] [1] 2.2. Bowmanova membrána Pod bazální membránou je Bowmanova membrána (Lamina limatans anterior), což je homogenní vrstva, která je směrem k epitelu ostře ohraničena a na vnitřní ploše splývá s rohovkovým stromatem. Při poranění tato membrána na rozdíl od epitelu znovu neregeneruje. Bowmanova membrána je silná 8-12 µm, v mikroskopu má hladké kontury, jemně vláknité uspořádání a neobsahuje žádné buňky. Skládá se z tenkých a náhodně se křížících kolagenních fibril (kolagen typu I) a kondenzované interfibrilární hmoty. Na okraji rohovky plynule přechází do vaziva bulbárního oddílu spojivky. [2]

9 2.3. Stroma Vlastní rohovkové stroma (substantia propria) sestává opět z vláken a velmi jemné struktury pojivové tkáně. Elektronovým mikroskopem bylo prokázáno, že hlavním stavebním elementem rohovkového stromatu nejsou vrstevnatě umístěné lamely, ale svazečky vláken. Tato kolagenová vlákenka se překřižují ve všech směrech. V periferii u limbu probíhají převážně radiálně, zatímco uprostřed rohovky vytvářejí hustou překříženou síťovinu. Svazečky kolagenních vláken jsou složeny z velmi jemných fibril. Fibrily prokazují velmi jemnou tloušťku a také pravidelnou vzdálenost mezi sebou. Na základě těchto poznatků byla odvozena teorie mřížky. Každý svazek fibril můžeme pokládat za část mřížky, složené z paralelně probíhajících fibril, jejichž index lomu je vyšší než okolí. Stejná tloušťka a vzdálenost fibril, ležící pod vlnovou délkou světla, vedou k tomu, že pronikající světelné paprsky nejsou ve svém průběhu skrz rohovku ovlivňovány. Nejen toto uspořádání vysvětluje průhlednost rohovky. Přistupuje k tomu ještě obsah vody mezi vlákny. Jakmile se zvýší normální obsah vody, který je kolem 80%, dojde k zakalení rohovky, vytvoří se edém. Rozhodující roli v průhlednosti rohovky hraje tedy požadovaný konstantní obsah vody v rohovkovém parenchymu. V těchto pochodech sehrávají svou úlohu endotel, epitel a obě membrány. V prostorách mezi fibrilami jsou mukopolysacharidy. Zvýšením obsahu vody se jednotlivé fibrily zbobtnáním těchto mukopolysacharidů roztlačí a rohovka se kalí. Rohovka je schopna se zakalit při nejrůznějších poškozeních, ať už mechanických, toxických, dystrofických či zánětlivých. V rohovce můžeme nalézt jednotlivé keratocyty hvězdicovitého tvaru, v případě zánětu i plazmatické buňky.[1] 2.4. Descemetova membrána (Lamina limitans posterior ) Je o něco tenčí než Bowmanova membrána, má však elastická vlákna, díky nimž je pružnější. Je velmi odolná při infekcích a poraněních. Vykazuje podobnou stavbu z nejjemnějších fibril jako Bowmanova membrána. Tato vlákna se kříží ve všech směrech. V periferii

10 přechází Descemetova membrána do trabekula duhovkorohovkového úhlu a končí ve Schwalbeho prstenci. Její ohraničení proti stromatu je poměrně ostré. Descemetova membrána je produktem buněk endotelu. [1] 2.5. Endotel Endotel je plochý a skládá se z jedné vrstvy polygonálních buněk, velmi řídce rozprostřených. V periférii rohovky se tyto buňky ztrácí v síťovině trabekula. Normální počet buněk endotelu je při narození buněk na mm 2. Během života jejich počet klesá na polovinu. Reparace endotelu probíhá zvětšováním stávajících buněk a ne jejich rozmnožováním. Při poklesu počtu buněk pod 500/ mm 2 dojde k poruše hydratace rohovky a edému. [1] 2.6. Nervové zásobení rohovky Rohovka má tak bohaté zásobení nervy, že je nejcitlivější tkání v těle. Nervová vlákna leží zejména v předních vrstvách a v centrální oblasti. Vycházejí z ciliárního plexu, což je hustá pleteň nervových vláken, umístěná ve vrstvě nad řasnatým tělískem a pod sklérou.tento ciliární plexus dostává vlákna z krátkých i dlouhých ciliárních nervů, které jsou větvemi n.nasociliaris, což je větev první větve n. trigeminu. [1] Během svého průběhu skrz rohovku se nervová vlákna postupně rozvětvují, mezi sebou navzájem spojují a vytvářejí hustou nervovou pleteň v povrchových vrstvách stromatu pod Bowmanovou membránou. Pronikají skrz ni a jemnými větvičkami se dostávají mezi buňky epitelu. Jejich zakončení je obvykle volné. Téměř každá buňka epitelu má své nervové vlákno. K této základní nervové síti přicházejí ještě nervová vlákna z oblasti limbu, která pocházejí ze spojivky a z episkléry. Při vstupu do rohovky ztrácejí nervová vlákna své pochvy a jsou proto těžce viditelná. [1]

11 2.7. Výživa rohovky Rohovka neobsahuje žádné cévy a její výživu zprostředkovávají tři rozdílné systémy.je to systém limbálních cévnch kliček, který se však na zásobení rohovky podílí relativně málo, větší význam však má komorová voda a slzy. Z komorové vody přichází do rohovky glukóza. Prostřednictvím slz se dostává do rohovky vzdušný kyslík, potřebný k získání energie z glukózy. Kyselina mléčná, která je produktem metabolizmu, je pak odváděna do komorové vody. Oblast limbu se nachází na periferním okraji rohovky a je široká asi 1 mm. V tomto místě přechází rohovka do spojivky na vnější straně, a do bělimy na vnitřní straně. Z tohoto důvodu je epitel v těchto místech silnější a blíží se stavbě spojivky. V tomto místě již nenacházíme Bowmanovu membránu a také Descemetova membrána zde z větší části končí a přechází v trabekulum komorového úhlu. V oblasti limbu se také ztrácí endotel. Radiálním směrem zde probíhají četné velmi jemné cévní kličky a lymfatické cévy. Tato zvláštní histologická stavba rohovkového limbu vykazuje makroskopicky prohloubení, kterému říkáme sulcus corneoscleralis. [1] 2.8. Histologie rohovky - epitel Epitel je vícevrstevnatý (5 6 vrstevnatý) dlaždicový epitel. Obsahuje četná volná intraepitelová nervová zakončení. Bazální vrstva je složena z kubických až nízce cylindrických buněk, dvou vrstev polyedrických buněk a dvou až tří vrstev plochých buněk na povrchu. Buňky jsou spojeny hemidesmozomy. Buněčná membrána nejsvrchnějších buněk vybíhá v krátké a robustní mikroklky a je kryta 7 10 µm tlustým slzným filmem, který se skládá z lipidů a glykoproteinů. Jedná se o tzv. prekorneální slzný film, jehož hlavní funkcí je bránit vysychání rohovky. Hojné mitózy v bazální vrstvě prokazují rychlou regenerační schopnost epitelu rohovky. [2] 2.9. Bowmanova membrána Bowmanova membrána je blanka o tloušťce 8 12 µm, která má v mikroskopu hladké kontury, jemně vláknité uspořádání a neobsahuje žádné buňky. Skládá se z tenkých a náhodně se křížících kolagenních

12 fibril, (kolagen typu I ) a kondenzované interfibrilární hmoty. Na okraji rohovky plynule přechází do vaziva bulbárního oddílu spojivky. Při porušení Bowmanovy membrány vzniká v místě poranění jizva. [2] Stroma Stroma zaujímá 9/10 celkové tloušťky rohovky a mikroskopickou stavbou připomíná husté kolagenní vazivo uspořádaného typu. Zahrnuje keratocyty, kolagenních lamel, orientovaných souběžně s povrchem rohovky a amorfní základní hmotu. Keratocyty jsou ve skutečnosti fibrocyty s dlouhými a oploštělými výběžky, zasahujícími mezi lamely. Lamely sestávájí z jednotlivých, nebo do svazků seskupených tenkých kolagenních vláken, (kolagen typu I a V), která v dané lamele probíhají stejným směrem. Základní amorfní hmota má mukoidní charakter a in vivo vyplňuje veškeré štěrbiny ve stromatu. Je složena z proteoglykanů a glykosaminoglykanů, z nichž je nejvýznamnější hyaluronová kyselina, která díky schopnosti vázat ne sebe vodu, rozhoduje o stupni hydratace ( dehydratace ) stromatu rohovky a tím tedy i o stupni průhlednosti rohovky. [2] Descemetova membrána Descemetova membrána je 5 6 µm tlustá, silně světlolomná blanka, oddělující substantia propria od zadního epitelu rohovky, která na rozdíl od Bowmanovy membrány neregeneruje. Je tvořena složitou sítí kolagenních a elastických vláken (kolagen typu VII ). [5] V periferii Descemetovy membrány se nácházejí výrůstky, které nazýváme Hassall Henleho tělíska. U patologického stavu zvaného Cornea guttata se nacházejí podobné útvary nejenom v periferii, ale i ve středu rohovky a jsou známkou porušené funkce endotelu. [2] Endotel Endotel rohovky je složen z plochých a pravidelně šestibokých buněk, které na sebe velmi těsně naléhají a které mají velmi omezenou proliferační kapacitu. Stroma a endotel jsou tvořeny buňkami, které mají vzájemné pevné spojení (zonula ocludens), které

13 zabraňuje imibici, což je nekontrolovatelný průnik tekutin. Hustota endoteliálních buněk s věkem klesá. Ve věku let je okolo buněk/ mm 2, což je asi buněk. Experimentálně bylo prokázáno, že pro fyziologickou funkci rohovky stačí endotelových buněk. Při poklesu počtu endotelových buněk pod toto množství dochází k poruše hydratace (resp. dehydratace) stromatu rohovky, dochází k bobtnání mukopolysacharidů mezi fibrily stromatu, což vede ke zkalení rohovky. Endotel tedy zajišťuje průhlednost rohovky aktivním pumpování vody ze stromatu. Při úbytku endotelových buněk zvětšují (roztahují) ostatní buňky svůj hexagonální tvar. Apikální část endotelu směřující do přední oční komory má tvar polygonálních buněk s mikrovily na povrchu. Rohovková tkáň je z obou stran omývána tekutinami, zevní povrch (epitel) je kryt slzným filmem, vnitřní povrch (endotel) nitrooční tekutinou. Epitel i endotel rohovky mají charakter semipermeabilní membrány, která umožňuje vstup metabolitů nutných pro výživu rohovky jak z vnější, tak z vnitřní strany rohovky. [2] 3. Víčka Víčka jsou dvě modifikované kožní řasy, které uzavírají zepředu orbitu a vykonávají důležitou ochranu oka proti vnějším vlivům. Kromě toho mrkáním roztírají po přední ploše bulbu slzy a zajišťují konstantní hydrataci předních vrstev rohovky. Ze zevní strany tvoří víčko kůže, z vnitřní strany spojivka, které víčko spojuje s bulbem. Horní víčko zvedá musculus levator palpebrae, inervovaný n. oculomotorius, jehož aponeuróza je asi mm dlouhá. Za aponeurózou leží musculus tarsalis inervovaný z krčního sympatiku. Na funkci víček se také podílí i musculus orbicularis oculi inervován n. facialis. Tuhou částí obou víček je tarzus, tužší pojivová destička. Horní tarzus je poněkud vyšší než dolní. Víčko od očnice odděluje orbitální septum. Místo, kde se poměrně ostře setkává kůže se spojivkou je margo víčka. Před margem vyůsťují řasy. Za nimi jsou patrné vývody Meibomových žláz, které jsou uloženy v tarzu a

14 secernují mastný sekret, jenž je součástí slz (viz. níže). Na okraji víček jsou uloženy i serozní Mollovy a zeissovy žlázy. Žlázy jsou ve víčku tedy trojího typu: Meibomovy, Mollovy a Zeissovy. Meibomovy žlázy jsou dobře vyvinuté mazové žlázy protkávající tarzus. V tarzální ploténce horního víčka je jich as 30 a v dolním asi 20. Každá Meibomova žlázka sestává z centrálního kanálku a mnoha lalůčků, spojených s centrálním kanálem vedlejšími kanálky. Produkují maz, který vzniká v centrálně uložených buňkách. Tyto buňky degenerují a maz je centrálním kanálkem vytlačován na okraj víčka. Jejich vývody jsou na okrají víčka vidět jako žlutavé body. Úlohou mazu je bránit slepení víček. Kromě toho je maz součástí slzného filmu (viz. níže) a vytváří jeho nejhořejší olejovou vrstvu. [1] Mollovy žlázy jsou malé potní žlázky, které jsou kolem řas. Jsou asi 2 mm velké, tubulózní a spirálovitého tvaru. Vývodný kanálek žlázky ústí přímo u řasy anebo se spojuje s vývodním kanálkem žlázy Zeissovy. Jejich hlavním úkolem je svlažovat řasy. [1] Zeissovy žlázky jsou žlázky mazové, podobají se Meibomovým, ale jsou podstatně menší. Jejich maz zabraňuje lomivosti řas. Na okraji tarzální ploténky někdy nacházíme akcesorní slzné žlázy Wolfringovy. 4. Spojivka Spojivka je sliznice, která pokrývá vnitřní stěnu víček a přední stěnu očního bulbu. Na okraji víček přechází ve víčkový okraj a ve víčkovou kůži. Na limbu přechází do korneálního epitelu. Spojivka představuje souvislou membránu, která vytváří spojivkový vak, který je vpředu otevřen oční štěrbinou. Spojivka je spojena s nosem tím,že vstupuje slznými body do slzovodných cest. Spojivka má tři hlavní části. Část víčkovou přechodní řasu a část bulbární. [1] Víčková spojivka přechází na okrají víčka ve svou tarzální část a mezi ní a okrajem je vytvořena rýha ve formě drobné prohlubně. V této části je spojivka víčková pevně spojena s tarzální ploténkou a

15 není volně posunutelná. Prosvítají jí žlutavé vývody Meibomových žláz, které probíhají kolmo k okraji víčka. Horní plocha spojivky není absolutně hladká, ale jsou na ní nerovnosti vytvářené lymfatickými uzlíčky a papilami. Epitel spojivky je průhledný. Tarzální část víčkové spojivky přechází směrem k horní přechodní řase v orbitální část, která je tvořena velice řídkým vazivem a je ve spojení s tarzálním svalem. Při otevření víček se tento díl spojivky horizontálně nařasí. [1] Přechodní řasou nezýváme tu část spojivky, pomocí které přechází spojivka víčková ve spojivku bulbární. Horní přechodní řasa je umístěna mezi spojivkou horního víčka a horní polovinou spojivky bulbární. Obsahuje výběžky zvedače horního víčka a horního přímého svalu a účastní se zdvíhání a sklánění oka. Dolní přechodní řasa má pod epitelem řídké vazivo, které umožňuje lehkou pohyblivost dolního víčka. Vnitřní část přechodní řasy končí karunkulou a semilunární řasou ve vnitřním koutku. Její laterální část je upevněna pevnými vlákny na temporálním okraji očnice. [1] Nejtenčím oddílem spojivky je spojivka bulbární. Je průhledná, takže jsou tkáně pod ní uložené dobře viditelné. Její sklerální část se rozprostírá od přechodní řasy až do vzdálenosti 3 mm od rohovky. V podspojivkovém vazivu probíhají cévy. Spojivka je volně proti spodině posunutelná. Limbální oddíl spojivky vytváří asi 3mm široký prstenec, který obkružuje rohovku. Zde je spojivka pevně spojena se spodinou a epitel spojivky zde přechytí v epitel rohovkový. [1] Pod spojivkovým epitelem ležící vlastní spojivková tkáň má rozličnou stavbu podle toho, kde je umístěna. Jsou v ní umístěny mukózní Becherovy buňky, které se nacházejí zejména u víčkového okraje a u limbu. Tyto buňky během svého stěhování na povrch spojivky zvětšují svůj objem a pukají. Jejich produkt, mucin, se vyprazdňuje na povrch spojivky a tím tyto buňky zanikají. Jestliže je jejich činnost porušena, dochází i v případě, že je činost slzných žláz neporušena, k osychání spojivky a předních partií oka.

16 Vlastní tkáň spojivky sestává z adenoidního pojiva, které se vyvíjí až teprve od třetího měsíce po narození. Obsahuje četné lymfatické buňky, které vytváří malé lymfatické uzlíčky, uložené hlavně na horním okraji tarzu. Při chronických zánětech se jejich počet i velikost zvětšuje a v tom případě se z nich stávají makroskopicky patrné lymfatické folikuly. [1] Spojivka obsahuje ještě kolagenní a elastická vlákna, kterými se spojuje v bulbární části s Tenonskou membránou. Strukturální změny na spojivce nacházíme na okraji víčka, ve fornixu a na limbu. Nejsilnější je epitel ve fornixu, avšak vazivo je zde nejřidší a obsahuje mnoho lymfatických uzlíčků [1] Na okraji limbu pozorujeme přestavbu spojivkového epitelu v rohovkový epitel. V této části se spojivkový epitel zabořuje hluboko do spojivkové tkáně a vytváří řasy, které jsou na štěrbinové lampě patrné jako bílé proužky, radiálně k rohovce uspořádané. Na okraji rohovky se spojuje spojivková tkáň s tkání episklerární a obě přechází bez přesného ohraničení do stromatu rohovky. [1] Kromě akcesorních slzných žlázek Wolfringových a Krauseho a buněk Becherových jsou ve spojivce přítomny i žlázy Henleovy a Manzovy. Henleovy žlázy jsou vlastně konjunktivální krypty s funkcí mazových žlázek. Také Manzovy žlázky nejsou pravé žlázy a jsou vytvořeny jen strukturou epitelu. [1] 5. Nejčastější důvody k diskuzi na téma nošení kontaktních čoček v práci. Posuzujme následující problematiku nejdříve z obecného a velmi jednoduchého hlediska. Na základě širšího průzkumu se ukázalo, že podle většiny lidí je problém v tom, že kontaktní čočky mohou ohrozit zdravotní stav oka.

17 Argumenty proti nošení kontaktních čoček v pracovním prostředí jsou v zásadě založeny na následujících faktech: prach nebo různé chemikálie se mohou dostat za kontaktní čočku a mohou způsobit podráždění, poškození rohovky nebo obojí různé plyny a jejich výpary mohou způsobit podráždění a nepřiměřené slzení oka potřísnění oka různými chemikáliemi může být daleko nebezpečnější pokud je v oku kontaktní čočka. Dochází ke zvýšení rizika podráždění oka hlavně ve spojitosti s výměnou čoček. Pokud je výměna oddalována a takto kontaminovaná čočka je v oku ponechána příliš dlouho může dojít k závažnému poškození oka Nicméně stejně tak si můžeme položit argumenty, které naopak nošení kontaktních čoček v pracovním prostředí nijak nezpochybňují. V zásadě se jedná o jeden zásadní argument a to ten, že kontaktní čočky, pokud jsou aplikovány v oku, tak v různých pracovních prostředích mohou zabránit různým substancím dosažení oční tkáně a tak chrání oko před poškozením. Zdokumentovány jsou obě situace. Dosud bylo na základě různých studií formulováno velké množství názorů na bezpečnost nošení kontaktních čoček v pracovním prostředí. Tyto informace se samozřejmě v průběhu let měnily v závislosti na nových materiálech kontaktních čoček a samozřejmě přibývá spousta nových pracovních oborů, z nichž se teprve sbírají data, aby mohlo být zhodnoceno jak by mohlo být v daném prostředí nošení kontaktních čoček nebezpečné či nikoliv. Důležité je abychom si uvědomili, že kontaktní čočky nebyly primárně navrženy pro použití jako ochranná pomůcka a také nemohou být použity jako náhrada ochranných pomůcek, které se v řadě profesí používají k ochraně oka. Pokud si náplň práce vyžaduje použití nějaké ochranné pomůcky, která má chránit obličej respektive oči musí ji samozřejmě použít i nositel kontaktních čoček a v žádném případě nespoléhat jen na kontaktní čočky.

18 6. Situace kdy může být velmi nebezpečné nosit kontaktní čočky Takové situace existují a mohou být nebezpečné či alespoň nepříjemné jak pro nositele kontaktních čoček tak i pro lidi, kteří čočky nepoužívají. Nicméně nositelé kontaktních čoček by si měli být vědomi toho, že řada z těchto situací si vyžaduje kontaktní čočky v zájmu vlastní bezpečnosti raději nepoužívat. Každá situace by měla být nositelem náležitě zhodnocena a vyzkoušena do jaké míry je pro něj obtěžující. Jedná se o následující situace: vystavení kontaktních čoček chemickým výparům a dýmu prostory, kde existuje velká pravděpodobnost potřísnění chemickými látkami prostory s vysokou koncentrací prachu ve vzduchu vystavení kontaktních čoček extrémnímu infračervenému záření místa s vysokou teplotou suchý vzduch místa kde se vyskytují poletující částečky prostory kde se pracuje s žíravinami či lepidly, zvláště pokud jsou používány nebo skladovány pod tlakem Pracoviště se zvýšenou koncentrací ultrafialového nebo infračerveného záření vyžadují, aby zaměstnanci, kteří se zde pohybují nosili proti těmto paprskům ochranu očí. Týká se to jak nositelů kontaktních čoček tak i ostatních zaměstnanců. Materiál kontaktních čoček totiž absorbuje infračervené záření. Toto je nebezpečné hlavně pro uživatele měkkých čoček protože může dojít ke změně obsahu vody v čočce což pak následně může způsobit řadu komplikací, zejména u dlouhodoběji nošených čoček.

19 6.1. Nebezpečné situace specifické pro měkké kontaktní čočky Měkké kontaktní čočky jsou vyrobeny z materiálu obsahující vysoké procento vody. Obsah vody ovlivňuje řadu věcí. Propustnost těchto čoček je přímo úměrná množství vody v čočce. Když se procento váhy vody v čočce zvyšuje, tak se relativně lineárně zvyšuje i propustnost čočky. Schopnost čoček absorbovat různě velké množství vody je činí vysoce hydrofilními. Tyto typické znaky měkkých kontaktních čoček jim dávají schopnost dosáhnout takové propustnosti, která jim dovoluje, aby byly použity pro dlouhodobé nošení bez toho, aby docházelo k poškození oka. Nicméně zvýšená propustnost není neomezená. Jakmile dojde ke zvýšení obsahu vody, polymery ztrácí svoji pevnost. To může vést k potrhání či poškrábání kontaktní čočky. Měkké kontaktní čočky pevněji přilnou k rohovce a proto se po ní nepohybují tak plynule jako tvrdé čočky. Z těchto důvodů některé studie říkají, že měkké čočky nabízejí určitou (ale ne úplnou) ochranu před uchycením cizích látek v prostoru mezi kontaktní čočkou a rohovkou. Nebezpečné situace pro nositele měkkých kontaktních čoček jsou hlavně potřísnění čočky chemickou látkou a horké, suché prostředí. Z důvodu velkého obsahu vody v měkkých čočkách mohou některé chemické látky projít skrz čočku a zasáhnout rohovku a nadále ji dráždit prostřednictvím zasažené čočky. Horké a suché prostředí může způsobyt dehydrataci slzné vrstvy na které vlastně čočka plave. Tato situace často vede hlavně k pocitům škrábání čočky v oku a k celkovému diskomfortu.

20 6.2. Nebezpečné situace specifické pro tvrdé kontaktní čočky Tvrdé plynopropustné kontaktní čočky (RGP) byly představeny v polovině osmdesátých let. Přesněji roku 1979 byla vyrobena první plynopropustná kontaktní čočka na základě kopolymerace PMMA a silikonu (Silicone/Acrylate - Polycon I). Jedná se o novější technologii ve srovnání s měkkými kontaktními čočkami. Tyto kontaktní čočky obsahují silikon, který jim dodává daleko větší flexibilitu než PMMA (základní polymer pro výrobu tvrdých kontaktních čoček). Silikon je také propustný pro kyslík, což umožňuje jeho prostupnost skrz tyto čočky. V konečném důsledku to způsobuje daleko větší komfort a lepší zdraví pro oko. V zásadě tedy plynopropustné kontaktní čočky přenáší daleko více kyslíku k oku než většina měkkých kontaktních čoček. RGP kontaktní čočky také mohou poskytovat lepší visuální ostrost, trvanlivost a odolnost vůči depositům než měkké čočky. Lépe se čistí a v neposlední řadě v důsledku jejich dlouhodobější nošení hraje roli i jejich nižší cena než měkkých čoček. Přesto se ale mohou cizí substance, jako jsou prach nebo malé částečky různých kovů, dostat do prostoru mezi kontaktní čočku a rohovku. Ani tvrdá kontaktní čočka nesedí na oku ve fixní pozici, ale plave na slzném filmu. Proto tímto pohybem, pokud se cizí těleso dostane za čočku, může vážně poškodit rohovku.stejně tak mohou vážné komplikace způsobit různé chemikálie uchycené za čočkou. Obecně může být používání tvrdých čoček ve vlhkém či prašném prostředí nebezpečnější než používání čoček měkkých. 7. Další možné komplikace při používání kontaktních čoček v pracovním prostředí Zvláštním případem, kdy může dojít ke komplikacím u nositele kontaktních čoček je pokud tento pracovník pracuje sám nebo na nějakém odděleném či hodně vzdáleném pracovišti. Při nenadálé situaci, která poškodí či jinak kontaminuje kontaktní čočku, je velmi důležité, aby byla co nejrychleji z oka vyjmuta. Může se ale

21 stát, že to nemůže pracovník uskutečnit sám a zde právě dochází k vážným komplikacím. Rychlé a neodkladné vyjmutí čočky z oka by mělo být vždy zajištěno i v těchto situacích. Alespoň pomocí nějaké oplachovací stanice, nebo by měla být lékařská pomoc na místě v co nejkratším čase. Dalším závažným problémem může být také náhlá ztráta kontaktní čočky při vykonávání určité činnosti, která je velmi vázána na dobrou zrakovou ostrost. V prvním okamžiku dojde k prudkému zhoršení visu a k rozmlžení obrazu. To může mít zásadní vliv při právě vykonávané práci a náhle se takový zaměstnanec dostává v určitých případech i do ohrožení vlastního života nebo ohrožuje životy druhých. Je to jako když někomu upadnou při práci brýle, ale s tím rozdílem, že vypadlá kontaktní čočka se na rozdíl od brýlí hledá velmi těžko a platí zde staré dobré přísloví, že brýle se bez brýlí těžko hledají a pro kontaktní čočky to platí dvojnásobně. 8. Kontaktní čočky a obličejové kryty Diskuze na téma používání kontaktních čoček společně s různými respirátory či jinými obličejovými kryty je stále častější, protože se má za to, že právě již zmíněná náhlá ztráta kontaktní čočky v respirační masce vede ke dvěma možným komplikacím. Zaprvé je nemožné v agresivním prostředí a z maskou na obličeji vypadlou čočku znovu naaplikovat do oka. Zadruhé takto vypadlá kontaktní čočka může zapadnout do dýchacího přístroje a tím ohrozit jeho správnou funkci. obrázek č.2 Tato diskuze se vede zejména ve státech, kde mají s užíváním kontaktních čoček dlouholeté zkušenosti. Jsou to zejména státy jako Kanada či Spojené státy americké. Zejména se tímto problémem zabývá Britská Kolumbie, která má i speciální zákonné usnesení v sekci 8.38 (korekční pomůcky) v oddíle týkajícím se pracovní bezpečnosti a bezpečnostních směrnic z roku Říká se zde, že zaměstnavatel

22 může zaměstnancům povolit používání kontaktních čoček v obličejovém respirátoru, pokud jeho použití nevede k poškození zdraví nebo pracovníka jinak neohrožuje. Část z těchto kanadských ustanovení převzala také americká Správa pracovní bezpečnosti a zdraví (The Occupational Safety and Health Administration - OSHA). OSHA podrobně prozkoumala literaturu za posledních několik let a sponzorovala také řadu odborných studií na toto téma. Nakonec došla k závěru, že neexistuje žádný závažný důkaz, který by vedl ke zvýšenému riziku pro pracovníky používající respirátory. Z historie ovšem víme, že takových ustanovení v souvislosti s kontaktními čočkami bylo mnoho a časem doznaly řadu změn. V každém případě je to téma k diskuzi i v České Republice, kde v prašném prostředí s respirátory pracuje velké množství lidí. Každý kdo s respirátorem ve své profesi přichází do kontaktu by měl alespoň tyto výše uvedené eventuality očekávat a měl by být na různé okolnosti také připraven. Obzvláště pokud respirátor nosí po celou pracovní dobu (například ve slévárnách, spalovnách apod.) 9. Kontaktní čočky při svařování Při svařování se ve vzduchu vyskytují prachové částečky a chemikálie, které mohou oko podráždit. Proto se v těchto prostorách používání kontaktních čoček velmi nedoporučuje. Lidé se nejdříve domnívali že kontaktní čočka může být přivařena k rohovce v důsledku vystavení svářecímu oblouku. Tyto domněnky jsou ale chybné. Je nemožné, aby byla kontaktní čočka přivařena k rohovce. Jediné poškození může být způsobeno řadou dráždivých částic v prostředí, kde dochází k samotnému svařování. Zaměstnanci by vždy měli mít ochranu očí a to ať kontaktní čočky používají či nikoliv.

23 10. Často kladené otázky Řada lidí nosí kontaktní čočky už naprosto běžně a často nedostanou všechny informace, které při své profesi v souvislosti s kontaktními čočkami potřebují. Obzvláště v různých pracovních prostředích je to velmi důležité. Kontaktní čočky jsou velkým pomocníkem pro člověka s refrakční vadou, ale mohou se také obrátit proti svému uživateli a velmi mu zkomplikovat život. Proto je důležité, aby si uživatelé čoček kladli stále spoustu otázek a na nás by mělo být jim jejich otázky zodpovědět. Jednou ze stěžejních otázek by měla být otázka jak vůbec mohu určit které prostředí je pro kontaktní čočku rizikové a které ne? Jak lze určit nebezpečné situace pro nositele kontaktních čoček K zajištění bezpečného užívání kontaktních čoček v pracovním prostředí, zdravotního stavu zaměstnanců a bezpečnostních pravidel je potřeba brát v potaz, přesně určit a kontrolovat všechna možná rizika. Nejčastější možná rizika pro uživatele kontaktních čoček byla zmíněna v předchozím textu. Přesné určení míry nebezpečnosti je vždy obtížné. Nicméně vždy je lepší, pro určení míry nebezpečnosti, počítat vždy z horší variantou. Jestliže se v konkrétním pracovním prostředí v souvislosti s užíváním kontaktních čoček objeví určité akceptovatelné riziko je zapotřebí tuto situaci nepřetržitě monitorovat a vyvodit z ní posléze konkrétní závěry. Pokud je toto riziko již na hranici akceptability, je zapotřebí vždy najít optimální míru, kdy ještě nedochází k vážným poškozením oka v důsledku kontaminovaného prostředí.

24 11. Eliminace nebo redukce nebezpečných pracovních podmínek Na každém pracovišti by mělo být hlavní prioritou zabránit vzniku nebezpečného prostředí stálými kontrolami možných zdrojů způsobujících kontaminaci. Pokud není přesně zákonem určeno co by mělo být kontrolováno a v jaké míře, měl by zaměstnavatel vždy zajistit všemi dostupnými prostředky bezpečné pracoviště i pro nositele kontaktních čoček. Existuje řada metod jakými toho lze dosáhnout. Přičemž by měla být vždy použita ta nejoptimálnější a nejefektivnější metoda pro daný obor. Jedná se o instalaci speciálních lapačů nečistot nebo o změnu uspořádání pracoviště tak, aby se k zaměstnancům nebezpečné látky či obyčejný prach dostali jen v omezené míře. Výhodné je také instalovat různé ventilátory a další zařízení pro redukci prašného prostředí. 12. Osobní ochranné pomůcky V situacích, kdy nebezpečné prostředí nemůže být plně eliminováno je zapotřebí používat ochranných pomůcek. Jak již bylo dříve řečeno kontaktní čočky nejsou určeny pro ochranu oka. Pod pojmem ochranné pomůcky pro nositele kontaktních čoček si představme brýle, které jsou velmi odolné vůči potřísnění chemikáliemi nebo prachem. Tyto ochranné pomůcky by měli nosit samozřejmě také pracovníci, kteří kontaktní čočky nenosí, ale vyskytují se ve stejném pracovním prostředí Materiály pro ochranné brýle V ochranných brýlích pro nebezpečné pracovní prostředí se doporučují používat kontaktní čočky s polykarbonátu. Je to hlavně z důvodu jeho vyšší odolnosti nárazu proti klasickým materiálům pro výrobu čoček. Obruby pro tyto brýle jsou také pevnější a odolnější než klasické obruby pro běžné nošení. Jsou také velmi odolné vůči vysokým teplotám a jejich design zabraňuje uvolnění čočky, která by mohla pak následně poškodit oko.

25 Tabulka č.1 Porovnání materiálů pro ochranné brýle Materiál charakteristika Polykarbonát materiál odolný proti nárazu velmi lehký dá se dobře tvrdit Plast (CR39) váží polovinu váhy skla odolný proti lehčímu poškození dobře se tvrdí a barví Sklo (minerál) tvrdý a těžký materiál pokud je poškrábán, ztrácí pevnost křehký (může poškodit oko) 13. Zodpovědnost při používání kontaktních čoček na pracovišti Jak zaměstnavatel tak zaměstnanec by se měly vždy ujistit jestli je dané prostředí pro používání kontaktních čoček dostatečně bezpečné. Při používání kontaktních čoček v těchto prostředích by se měly dodržovat následující doporučení. Zaměstnavatel by měl: zajistit, že jsou dodržovány bezpečnostní předpisy a že není nikterak ohroženo zdraví zaměstnanců. zajistit školení zaměstnanců pro připomenutí všech rizik spojených s poškozením oka, obzvláště by se měl zaměřit na nositele kontaktních čoček a probrat veškeré možnosti při vyplachování oka pokud dojde k jeho zasažení nebezpečnou látkou.

26 pečlivě vést databázi zaměstnanců, kteří používají kontaktní čočky, přičemž tato data by měla být ihned k dispozici rychlé záchranné službě (rychlá identifikace nositelů kontaktních čoček je v těchto situacích velmi důležitá) Zajistit člověka, který by v případě ohrožení, a pokud by si to situace vyžadovala, byl schopen vyjmout čočku z oka postiženého, brzké vyjmutí kontaminované čočky z oka je velmi důležité pro zamezení dalšího poškození, v ideálním případě by větší firmy měly mít svého vlastního oftalmologa či optometristu. Zajistit přístup do čistého prostředí s možností vypláchnutí oka či zbavení ochranných pomůcek možných nečistot. Zaměstnanec by měl: Udržovat své kontaktní čočky čisté a dodržovat všechna doporučení svého očního specialisty. konzultovat se svým očním specialistou veškeré eventuality možného nebezpečí pro kontaktní čočky ve svém pracovním prostředí. Zajistit aby jeho nadřízení věděli, že používá kontaktní čočky v práci. mít přichystané záložní brýle pro nepředvídané situace. Vždy používat dostupné osobní ochranné pomůcky. dbát na své vzdělání v oblasti kontaktních čoček, zajímat se o novinky a informovat o nich ostatní spolupracovníky, kteří čočky také používají.

27 14. Klimatizovaná pracoviště syndrom suchého oka Stále častěji pracujeme v prostředí, kde je okolní teplota regulována pomocí umělé klimatizace. Je to určitě velmi příjemný výdobytek moderní společnosti, ale co se týče komfortu u nositelů kontaktních čoček, tak se o pozitivním působení na tkáň oka nedá moc mluvit. Klimatizace je dnes součástí všech moderních budov. Jedná se o zařízení, které vzduch nevyměňuje, ale důkladně ho upravuje - chladí a zbavuje vlhkosti. Klimatizační jednotka pracuje na stejném principu jako chladící zařízení, na principu výměny a přesunu energií. To znamená, že pokud v místnosti chladíme, odčerpáváme z ní teplo. Dopravu a cirkulaci chladiva (teplonosné látky) zajišťuje vysoce účinný motorkompresor (rotační, scroll), který dodává potřebné tlaky nutné k funkci chladícího okruhu. Ve vnitřní jednotce se chladivo odpařuje (tím chladí). Ve venkovní jednotce dojde ke zkondenzování chladiva a předání tepelné energie do venkovního prostředí (venkovní jednotka topí, proto nemůže být umístěna v uzavřených a nevětraných prostorech). obrázek č.3 Jednoduše řečeno se dá říci, že klimatizace vysouší oči a kontaktní čočka tento stav ještě zhoršuje. Navíc při práci u počítače upíráme zrak na obrazovku přičemž zapomínáme mrkat, a tím oko omývat. Lékaři hovoří o syndromu suchého oka nebo přímo o kancelářském syndromu. Tímto problémem trpí zhruba každý dvacátý pacient, který přijde do ordinace očního lékaře. Slzný film oka se

28 vysušuje a lidé cítí v očích pálení a řezání. Pokud dotyčný problém neřeší, může vzniknout chronický zánět rohovky a spojivky. Syndrom suchého oka je velmi častým onemocněním, které je přímo spojeno s působením klimatizace. Jedná se tedy o nedostatečnou lubrikaci oka, které je nadměrně vysušováno. Pokud uvažujeme o vztahu syndromu suchého oka a kontaktních čoček v klimatizovaném prostředí musíme se zmínit a základní charakteristice tohoto onemocnění. 15. Základní charakteristika onemocnění Slzný film pokrývá povrch rohovky a spojivky přičemž plní důležitou funkci jak pro oko samotné, respektive pro rohovku, tak také pro optickou kvalitu. Slzný film sestává ze tří oddělených vrstev svrchní vrstvy lipidové, vnitřní vrstvy mukózní a mezi nimi vrstvy vodné. Na obrázku č. 4 vidíme schematicky znázorněno složení slzného filmu. [3] obrázek č.4

29 15.1. Lipidová vrstva slzného filmu Lipidová vrstva slzného filmu je tlustá asi 0,1 µm. Její funkce je zvyšování povrchového napětí slzného filmu a také se podílí na snižování jeho odpařování. Tato vrstva vzniká převážně sekrecí Meibomových tarzálních žláz, Zeisových žláz a apokrinních žláz Mollových. Co se složení týče, obsahuje volné mastné kyseliny, triglyceridy, volný cholesterol, polarizované a nepolarizované lipidy a sterolové estery. Faktory, které se podílejí na regulaci a řízení sekrece těchto žláz nejsou ještě zcela známé, ale velký význam je přisuzován hormonálním změnám. Pokud dojde k disfunkci či infekci Meibomových žláz dochází k řadě kvalitativních změn včetně vzestupu hladiny volných mastných kyselin. Při mrknutí pak dochází ke kontrakci musculus orbicularis oculi a při následném uvolnění jeho marginální části je vytlačen obsah vývodů žláz. Ve fázi klidové, kdy je naopak marginální část svalu kontrahována a část víčka relaxována, dochází tak k pohybu sekretu. Při mrkání také dochází ke značné kompresi a dekompresi lipidové vrstvy. [3] Vodná vrstva slzného filmu Vodná vrstva slzného filmu je tlustá asi 7 10 µm. Z 95% ji vytváří sekrece palpebrální a orbitální části slzné žlázy a zbylých 15% je tvořeno sekrecí přídatných žláz Krauseho a Wolfringových. Tato vrstva tvoří 90% objemu slz a její hlavní funkcí je zvlhčování a výživa rohovky. Její obsah tvoří minerály, elektrolyty, enzymy, proteiny (albumin, lactoferrin, lysozym) a immunoglobuliny (IgA a IgG). Jsou to immunoglobuliny pocházející zejména ze spojivky. Za normálních okolností se v slzách se sérovými proteiny nesetkáme. Do slz penetrují pouze při patologických stavech jako jsou např. konjunktivitidy nebo u sicca syndromu. V této vodné vrstvě mohou být také přítomny uvolněné epiteliální buňky, lymfocyty nebo různé zbytky buněk. K sekreci vodné vrstvy dochází i při různých zevních stimulech. Slzná žláza totiž obstarává reflexní sekreci, která se projevuje odpovědí na různé podněty: a) fyzikální dráždění vláken 1. větve n. trigeminus které vycházejí ze spojivky, rohovky, nasální

30 sliznice a okraje víček, b) psychogenní stimulace a c)světelné ozáření sítnice. Je pravděpodobné, že sekrece vodné vrstvy probíhá po celou dobu stimulací. Při poklesu zevních stimulů, např. ve spánku, se produkce sníží. [3] Mukózní vrstva slzného filmu Její tloušťka je 0,2 µm. Tvoří se sekrecí spojivkových pohárkových buněk a rozprostírá se na mikrořasách epiteliálních rohovkových buněk. Je tvořena komplexem mukózního glykoproteidu, proteinových elektrolytů a buněčného materiálu. Její hlavní funkce je snižování povrchového napětí a také působí na změnu hydrofobního povrchu na hydrofilní. Slouží jako jakési pevné propojení s vodnou vrstvou, kdy přispívá k zachování intaktnosti slzného filmu v čase sekund do dalšího mrknutí. Celistvost slzného filmu může být porušena různými abnormalitami v mukózní vrstvě a projeví se ihned po mrknutí vznikem suchých míst. Pozorováním byl u lidí ve věku 70 let a starších zjištěn pokles v počtu pohárkových buněk spojivky. [3] Důležité funkce slzného filmu: 1) zvlhčuje povrch oka a působí na jeho klouzavost 2) slouží k zabezpečení hladkého optického povrchu který umožňuje vznik ostrého obrazu na sítnici 3) odstraňuje odloučené epiteliální buňky rohovky a bakterie 4) obsahuje antibakteriální látky jako lysozym, lactoferrin, immunoglobulin, beta lysin, které mají význam pro udržení sterility povrchu oka 5) zajišťuje omývání rohovkových a spojivkových epiteliálních buněk tekutinou nezbytnou pro jejich správnou funkci a přežití 6) zabezpečuje malé množství výživy pro rohovkový epitel, ačkoliv obsahuje velmi nízkou koncentraci glukózy

31 15.4. Slzný film sekreční a drenážní mechanizmus obrázek č. 5 Mezi struktury které zajišťují sekreci slz patří slzná žláza, přídatné slzné žlázy a pohárkové buňky, společně s ostatními elementy spojivky které produkují mucin. K Eliminaci slz dochází při jejich průtoku okem a je závislá na mrkání a činnosti drenážního systému obsahujícího slzné body, kanálky, vak a duktus nasolacrimalis. Optická kvalita oka pak závisí na normální funkci obou těchto mechanizmů. Může nastat i situace normálního komfortu a hydratovaného povrchu oka v případě, že je porucha drenážního mechanizmu kompenzována sníženou produkcí slz. Za normální situace bazální sekrece víčkových žláz produkuje průměrně 9,5 µl tekutiny denně.v případě podráždění rohovky např. cizím tělískem, po refrakčních laserových operacích nebo působením emocionálních vlivů může sekrece pocházející převážně se slzné žlázy vzrůst 20 až 30krát. [3] Rohovkový epitel je charakteristický přítomností velkého množství mikroklků a mikrořas zvětšujících tak plochu povrchu pro připojení slzného filmu (obr. č. 6). Jizvy rohovky, dystrofické změny či depozita mají vliv na vznik lokalizovaných suchých míst

32 na jejím povrchu. Pohyb očních víček je velmi důležitý pro rozprostření slzného filmu. Jakákoliv abnormalita v kvalitě a kvantitě slzného filmu (mukózní, vodné či lipidové vrstvě) nebo při procesu roztírání slz při mrkání představuje problémy. Osmolarita slzného filmu může být ovlivněna poruchami souvisejícími se zvýšeným odpařováním slz nebo poklesem sekrece slz souvisejícím s dysfunkcí Meibomových žláz a poruchami slzné žlázy obvykle na autoimunním podkladě. V obou případech onemocnění povrchu oka, známém jako keratitis sicca, je charakterizováno poklesem pohárkových buněk spojivky a sníženým množstvím glykogenu v rohovce s projevy epiteliálních abnormalit a pozitivním testem bengálskou červení. Odpařování slz je za normální situace nízké díky olejové vrstvě na povrchu. Přibližně % slz se ztrácí odpařováním. Pokud chybí ochranná povrchní vrstva slzného filmu, zvyšuje se odpařování 10 až 20x. Při zavřených očích nedochází k odpařování a prekorneální slzný film je v osmotické rovnováze s rohovkou. Při otevření začíná odpařování, zvyšuje se napětí slzného filmu a vzniká osmotický gradient z komorové tekutiny rohovkou do slzného filmu, který působí dokud odpařováním je udržena hypertonicita slzného filmu. [3] obrázek č.6 Muciny se mohou vyskytovat v celé tloušťce slzného filmu, kde vytvářejí gradient. Povrchní mucinové molekuly mohou na sebe vzájemně působit s povrchem lipidové vrstvy (pomáhají snížit povrchové napětí), spodní molekuly mucinu pomáhají tekutině k jejímu udržení na buněčných membránách. Jednoduché schéma rozdělení slzného filmu je znázorněno na obr. č. 7.

33 obrázek č.7 (1.lipidová vrstva, 2.mukózní vrstva, 3. epitel) Mezi nejčastější subjektivní příznaky syndromu suchého oka patří pálení, svědění, pocit cizího tělíska, fotofobie, bolest při vkapávání indiferentních očních kapek, špatná snášenlivost pobytu na větru, v zakouřené místnosti, v klimatizovaném prostředí, únava a zhoršení vidění k večeru, zvýšené slzení (epifora), kolísání vidění během dne. Při vyšetření na štěrbinové lampě můžeme zjistit objektivní příznaky tohoto onemocnění. Patří mezi ně lokalizované prosáknutí bulbární spojivky, zmenšení nebo chybění slzních menisků při okraji víček, hyperémie spojivky, fillamenta na povrchu spojivky a rohovky. Přítomnost spojivkových řas probíhajících souběžně s víčkovým okrajem a vznikajících v důsledku třecích sil mezi očními víčky a spojivkou je vysoce citlivým indikátorem výskytu syndromu Klinický průběh onemocnění lze dle stupně postižení rozdělit na 4 formy. Nejlehčí stupeň 1 je charakterizován přítomností mikropříznaků subjektivního i objektivního charakteru (obr. č. 8). U stupně 2 a 3 (obr. č. 9 a 10) můžeme najít známky deficitu produkce slz, chybí reflexní slzení a subjektivní příznaky jsou více zřetelné. Velké spojivkové řasy klenoucí se souběžně s víčkovým okrajem přesahují velikost slzního menisku u stadia 3. Na obr. č. 11 je nejtěžší stádium 4. Může probíhat pod obrazem fillamentozní keratitidy, suché keratokonjunktivitidy a recidivující mikroeroze rohovky. [3]

34 obrázek č.8 Obrázek č.9 obrázek č.10 Obrázek č. 11 Podrobná anamnéza pacienta trpícího syndromem suchého oka plní velmi důležitou roli při stanovení diagnózy tohoto syndromu a také slouží ke stanovení diferenciální diagnózy vůči ostatním onemocněním. Čím podrobněji je provedena tím lépe pak může být stanovena konečná diagnóza. V praxi se používají následující testy: Schirmerův, break up time, vitální barvení bengálskou červení a fluoresceinem, stanovení obsahu laktoferinu, pozorování typu interference slzného filmu, neinvazivní break up time, a další.

35 15.5. Léčba syndromu suchého oka musí být komplexní, na začátku je vždy nutné stabilizovat lokální i celková onemocnění, na jehož podkladě suché oko vzniká. Měli bychom také přesně zjistit, která složka prekorneálního filmu je postižena a do jaké míry a na základě těchto zjištění stanovit vhodnou léčbu a dávkování. Cílem náhrady přirozených slz preparáty slz umělých je vytvořit stejnoměrnou stabilní vrstvu slzného filmu na povrchu oka bránící vysychání a dráždění. Terapeutické schéma lišící se podle závažnosti onemocnění je uvedeno v tabulce č.2. Chirurgická terapie syndromu suchého oka zahrnuje aplikaci různých typů zátek a dočasné či trvalé uzavření slzných bodů (obr. č. 12). Nedílnou součástí medikamentózní terapie je řada podpůrných léčebných postupů: hygiena očních víček, psychosomatická léčba, akupunktura, úprava vnějších podmínek, atd. [3] obrázek č.12

36 Tabulka č.2 1. stupeň aplikace umělých slz nízké viskozity s obsahem polyvinylalkoholu (PVA) nebo polyvinylpyrrolidonu (PVP). Pokud se umělé slzy aplikují méně často než 4x denně, je možné použít produkty s obsahem konzervačních látek. 2. stupeň aplikace umělých slz nízké viskozity s obsahem PVA, PVP a deriváty celulózy nízké viskozity. Mají-li být aplikovány častěji než 4x denně, měly by se přednostně používat preparáty bez obsahu konzervačních látek. 3. stupeň aplikace derivátů celulózy vysoké viskozity a hydrogely (karbomery). 4. stupeň terapií volby jsou hydrogely a kyselina hyaluronová.tyto produkty je možno kombinovat s očními kapkami s obsahem PVA nebo PVP bez konzervačních přípravků Kontaktní čočka a suché oko Kontaktní čočka působí v oku jako cizí tělísko, které ovlivňuje fyziologické pochody v rohovce. Nesprávná volba aplikovaných kontaktních čoček či nesprávně přechovávané kontaktních čoček mohou být zdrojem očních komplikací. Intaktní rohovka a nenarušený slzný film je za fyziologických poměrů dostatečně stabilní, ale dlouhodobá přítomnost kontaktní čočky je predispozičním faktorem vzniku metabolických změn. Možnost vzniku těchto změn je přímo úměrná nejen délce denního nošení kontaktních čoček, správnosti jejich aplikace, ale i jejich znečištění a příměsí, které jsou součástí prostředků,