OBSAH 1 SLEDOVÁNÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ... 11

Transkript

1 OBSAH 1 SLEDOVÁNÍ FYZIOLOGICKÝCH FUNKCÍ Měření tělesné hmotnosti a výšky Vážení dospělých nemocných Vážení větších dětí Měření tělesné výšky Měření tělesné teploty Stoupání a pokles teploty Druhy teploměrů Měření teploty Záznam teploty Měření tepu Rychlost tepu tepová frekvence Pravidelnost rytmičnost tepu Kvalita tepu Měření tepu Záznam tepu Měření dechu Rychlost dechu dechová frekvence Kvalita dechu Pravidelnost rytmičnost dechu Hodnocení dechu Záznam dechu Měření krevního tlaku Výška krevního tlaku Měření krevního tlaku Záznam krevního tlaku Opakovací test VYPRAZDŇOVÁNÍ MOČI Sledování moči Množství moči Barva moči Zápach moči

2 Hustota moči Sběr moči Záznam Cévkování Cévky Cévkování ženy Asistence při cévkování muže Zavedení permanentní cévky Výplach močového měchýře Čistá intermitentní katetrizace Opakovací test VYPRAZDŇOVÁNÍ STOLICE Sledování stolice Množství stolice Forma, barva a zápach stolice Záznam Klyzma Očistné klyzma Projímavé klyzma Diagnostické klyzma Digitální vybavení stolice Permanentní systém pro nemocné s inkontinencí stolice Opakovací test VIZITA Lékařská vizita Povinnosti sestry nebo zdravotnického asistenta při vizitě Lékařské vyšetření při vizitě Záznam ordinací Plnění ordinací po vizitě Sesterská vizita Opakovací test PODÁVÁNÍ LÉKŮ Balení a označení léků Formy léků Objednávání a uložení léků na oddělení Objednávání a ukládání opiátů Sledování účinku léků Způsoby podávání léků Podávání léků ústy per os Podávání léků konečníkem per rectum Podávání léků kůží Podávání léků do očí Podávání léků do ucha Podávání léků na nosní sliznici Podávání léků dětem Podávání léků do dýchacího ústrojí Aplikace kyslíku Kyslíková láhev a redukční ventil Bezpečnostní pravidla při manipulaci s tlakovou nádobou Bezpečnostní opatření při práci s kyslíkem Použití tlakové láhve s redukčním ventilem Pomůcky k podávání kyslíku Opakovací test Podávání léků injekcemi Injekční stříkačky a jehly Léky podávané injekcemi Zvláštnosti při přípravě některých látek Příprava k aplikaci injekcí Intrakutánní (intradermální) injekce Subkutánní injekce Intramuskulární injekce Aplikace i.m. injekcí dětem Intravenózní injekce Aplikace léku do žíly injekčním dávkovačem Opakovací test INFUZE A TRANSFUZE Infuze Infuzní roztoky Příprava infuze Aplikace periferního žilního katétru Centrální žilní kanylace Intravenózní implantabilním port Infuzní pumpy Aplikace infuze dětem Opakovací test Transfuze Krevní přípravky Krevní konzerva Příprava transfuze Aplikace transfuze

3 Kontrolní zkoušky vhodnosti kompatibility krve Aplikace plazmy Transfuze u dětí Nepříznivé reakce a komplikace při transfuzi a po ní Opakovací test ODBĚR BIOLOGICKÉHO MATERIÁLU NA VYŠETŘENÍ Biologický materiál Získávání výsledků Odběr krve Způsoby odběru krve Sedimentace Běžný způsob provedení sedimentace Stavění sedimentace klasickým otevřeným způsobem Rychlý způsob stavění sedimentace Provedení sedimentace při uzavřeném způsobu odběru krve Odběr krve na vyšetření srážení krve Odběr krve na hemokultivaci Odběr kapilární krve Odběr krve na glykémii Odběr krve na vyšetření acidobazické rovnováhy (ABR) Odběr krve dětem Odběr moči Způsoby odběru moči Odběr stolice Způsoby odběru stolice Odběr sputa Odběr biologického materiálu z povrchu těla, sliznic a dutin Výtěry Odběr mozkomíšního moku Odběr potu Odběr bioptického materiálu Vyšetření žaludečního obsahu a výplach žaludku Odběr zvratků Získání žaludečního obsahu a výplach žaludku Výplach žaludku nemocným při vědomí Výplach žaludku nemocným v bezvědomí Zavedení nazogastrické sondy a čerpání žaludeční šťávy Zavedení sondy ústy Zavedení sondy nosem Podávání enterální výživy sondou Péče o nemocného se zavedenou sondou Opakovací test REHABILITAČNÍ OŠETŘOVATELSTVÍ Pasivní rehabilitační ošetřování Polohování Aktivní rehabilitační ošetřování Dechová cvičení Kondiční cvičení a aktivní pohyby Změny poloh vertikalizace Nácvik chůze Nácvik základní soběstačnosti a sebeobsluhy Nácvik komunikačního procesu u nemocných s postižením mozku Užití tepla a chladu v léčbě Působení tepla Aplikace tepla Působení chladu Aplikace chladu Obklady Zábaly Bazální stimulace Opakovací test ASISTENCE PŘI PŘEVAZECH RAN Účel převazu Převazový vozík a jeho vybavení Základní chirurgické nástroje Šicí materiál Drény Drenáže Asistence při převazu ran Převaz aseptické rány Převaz septické rány Ošetřování chronických ran Metoda vlhkého hojení ran Základní posouzení rány Hojení rány Ošetřování nemocného se stomií Příprava k menším chirurgickým zákrokům Příprava sterilního stolku Příprava nemocného Příprava pomůcek a asistence šití povrchové rány Opakovací test

4 Místní ochlazení zpomalí a sníží životní pochody a na omezeném místě: vznikne vazokonstrikce (zúžení cév), utlumí se zánětlivý proces, sníží se tendence k otokům, dojde k místnímu znecitlivění, a tím i ke zmírnění bolesti, sníží se tělesná teplota. Tak jako teplo i chlad se používá v různých formách: chladné suché prostředky: vak na led, chladný sáčkový obklad, ethylchloridový sprej, termogelové sáčky, chladné vlhké procedury: sprcha, koupel. Aplikace chladu Chladné suché prostředky Chladné suché prostředky mají místní účinek. Vak na led je gumový obal různého tvaru a velikosti. Naplní se drobnými kostkami ledu, vzduch se vytlačí dlaní a vak se uzavře gumovou zátkou. Otočením dolů se přesvědčíme o dobrém těsnění uzávěru. Vak se zabalí do roušky, do pleny nebo do plátěného obalu a přiloží na určenou část těla. Sestra má kontrolovat, zda je po dobu aplikace vak přiložen na správném místě. Led je třeba pravidelně vyměňovat a sledovat stav kůže. Citlivou pokožku je vhodné před přiložením vaku promastit. ÚKLID POMŮCEK Jak se postaráš o gumový vak, aby byl připraven k dalšímu použití? Studený sáčkový obklad je jako teplý sáčkový obklad. Před použitím se vloží do mrazicího boxu a zchladí na teplotu 6 C. Při této teplotě zůstává poddajný, lze jej dobře přizpůsobit tvaru těla. Před použitím se zabalí do ručníku, pleny či podložky. Užívá se při první pomoci při poranění kloubů, svalů, při pohmožděninách a při výronech. Doba aplikace je 10 minut. Pozor! Vak s ledem a studený sáčkový obklad se nepřikládají na břicho děvčátkům a mladším dívkám. Přikládej vak s ledem nebo studený sáčkový obklad opakovaně tak dlouho, dokud lékař nerozhodne o ukončení procedury. Má to v léčbě velký význam. Nedopusť, aby měl nemocný přiložený vak místo s ledem, jen s vlažnou vodou! Ethylchloridový sprej (dodávaný pod různými výrobními názvy) vyvolá po dopadu na kůži velké ochlazení. Kůže nejdříve zčervená, pak se cévy stáhnou a tkáň chladem tuhne, zbělá a na krátkou dobu se stane necitlivou. Někdy se v tomto znecitlivění provádějí malé chirurgické zákroky. Pozor! Déle působící sprej může vyvolat omrzliny kůže. Sprej se nemá aplikovat do oblasti obličeje a očí! Chladné vlhké prostředky Chladné vlhké prostředky mají celkový účinek. Chladná sprcha se užívá nejčastěji při otužování. Začíná se vlažnou vodou a postupně se přechází na chladnou. Teplota vody a délka působení sprchy se řídí zdravotním stavem člověka. Chladná koupel se používá nejčastěji po důkladném zahřátí organismu v sauně. Spolu s plaváním je jedním z prostředků regenerace organismu. Při přikládání tepla a chladu u nemocných se sníženou citlivostí častěji zkontroluj stav pokožky. Obklady Teplo a chlad lze také použít ve formě obkladů nebo zábalů. Obklady mají místní účinek. Působí na menší část povrchu těla. Podle způsobu podání rozeznáváme obklady: teplé: suchý horký, vlhký horký, chladné, dráždivé. POTŘEBNÉ POMŮCKY obkladové látky: čtverce mulu, čistý kapesník, rouška, podložky, plena, prostěradlo, igelitová plena, flanelová látka, přikrývka, šátky nebo obinadla k přichycení obkladové látky, nádoby s různými tekutinami: voda, odvar z heřmánku či řepíku (řídí se ordinací lékaře). TEPLÉ OBKLADY Suchý horký obklad: vlněný flanel zahřátý horkým vzduchem se přiloží poklepem na kůži, přikryje se fólií z PVC a ještě vlněnou přikrývkou. Tepelná účinnost obkladu je poměrně slabá

5 Vlhký horký obklad: vlněný flanel se nejdříve namočí do studené vody a dobře vyždímaný se napaří buď ve sterilizátoru, nebo se ohřeje v páře. Po vytažení se vyždímá a poklepem se přikládá na postižené svaly, překryje se nepromokavou látkou (fólií z PVC) a část těla se zabalí ještě do suché vlněné přikrývky. Při ručním ždímání horkých tkanin si oblékáme nejdříve nitěné a pak gumové rukavice. Přikládání obkladu poklepem znamená, že horkou látku několikrát zlehka rychle přiložíme na určené místo a rychle oddálíme. Teprve po adaptaci kůže a mírném zchladnutí látky obklad přiložíme a přichytíme. Horké obklady se užívají také k předehřátí svalstva před pohybovou léčbou. Říká se jim také zábal podle sestry Kennyové, protože ona použila jako první horký zábal při léčení dětské obrny. Teplý obklad: užívá se na víčka na očním oddělení. Čtverce mulu se namočí v teplém odvaru heřmánku nebo v Jarischově bórglycerinovém roztoku (teplota 42 až 44 C), zlehka se položí na zavřené oko a přichytí obinadlem. Mění se po zchladnutí. Parafínový obklad: parafín se aplikuje na suchou kůži. Rozpuštěný parafín (tavitelnost je při 50 C) se nanese štětcem na příslušná místa v okolí kloubů, nebo si pacient namočí končetiny do parafínové lázně. Parafín okamžitě tuhne a vytvoří neprodyšný teplý obklad. Teplo se udrží obalením končetiny PVC rouškou a suchou obkladovou látkou. Obklad se ponechá, pokud hřeje. Potom se ztuhlý parafín rozláme a znovu se může použít. Chladné obklady zřasení obkladové látky přeložení na zádech přiložení na hrudník zpředu ukončení zábalu Chladné obklady se přikládají na hrudník ke snížení teploty, na hlavu při bolesti hlavy, na poraněné klouby, vznikne-li při úrazu výron, na končetiny při zánětu žil apod. Látka namočená do studené vody a dobře vyždímaná se přikládá těsně na tělo, aby přilnula celou plochou. Obklad se ještě kryje suchým zábalem. Na hlavě a na končetinách se obklad přichytí šátkem nebo obinadlem. Chladný zábal se vyměňuje po 15 až 30 minutách, podle potřeby i častěji. Zábal hrudníku: obkladovou látku, např. podložku nebo malé prostěradlo složíme do pruhu a namočíme do studené vody. Po vyždímání jí ovineme hrudník nemocný vzpaží. Mokrou látku překryjeme suchou (obr. 116). Má-li obklad přikrýt i horní část hrudníku, přikládá se způsobem křížového zábalu. Pruh obkladové látky namočené ve studené vodě se zřasí z obou stran (obr. 117). Střed látky přiložíme zpředu na hrudník nemocný vzpaží a vedeme látku kolem žeber na záda. Obr Jednoduchý zábal hrudníku Nemocný připaží. Na zádech pruh zkřížíme a oba konce vpředu zasuneme za vodorovný pruh. Stejným způsobem přiložíme i suchou vrstvu. Obr Křížový zábal hrudníku Dráždivé obklady Dráždivý obklad se nazývá priznicový. Název získal podle lidového léčitele Vincenta Priessnitze, který jej použil poprvé. Připravíme si mokrou a suchou obkladovou látku, fólii z PVC a flanelovou látku. Obkladovou látku namočíme ve studené vodě, vyždímáme a přiložíme na určené místo. Musí dobře přilnout, aby nikde nevznikly vzduchové bublinky. Místo se zabalí suchou látkou, fólií z PVC a vlněnou nebo flanelovou látkou (obr. 118). Za 2 až 3 minuty po aplikaci začne obklad hřát. Obklad se snímá po 2 až 3 hodinách, když už je suchý. Mezi aplikacemi jednotlivých obkladů je přestávka 3 až 4 hodiny. Nemocným s citlivou pokožkou promastíme pokožku vazelínou nebo krémem. Dráždivé obklady můžeme přikládat na krk, dolní končetiny, kotníky, hrudník, ale i na celé tělo. Přikládej obklady v pravidelných intervalech a dbej na příslušnou teplotu vody