MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA UPLATNĚNÍ PALIATIVNÍ PÉČE V OBLASTI INTENZIVNÍ MEDICÍNY

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA Katedra ošetřovatelství Bc. Monika Metznerová UPLATNĚNÍ PALIATIVNÍ PÉČE V OBLASTI INTENZIVNÍ MEDICÍNY Diplomová práce Vedoucí práce: PhDr. Marie Zítková, Ph.D. Brno 2017

2 Prohlášení Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila pouze uvedené bibliografické a elektronické zdroje. V Brně 23. května Bc. Monika Metznerová 2

3 Poděkování Děkuji PhDr. Marii Zítkové za odborné vedení diplomové práce a cenné rady při jejím zpracování Děkuji panu Martinu Metznerovi za trpělivost a technickou podporu. 3

4 Úvod Intenzivní medicína Vymezení pojmu intenzivní medicína Definice Pacienti v intenzivní péči Podmínky k přijetí pacienta na intenzivní péči Pracoviště intenzivní medicíny Historie rozvoje intenzivní medicíny ve světě a u nás Technické a vědecké předpoklady vzniku intenzivní péče Paliativní medicína Definice Dělení paliativní péče Pacienti v paliativní péči Historie vzniku oboru paliativní medicína Rozvoj paliativní péče v Evropě a ve světě Rozvoj paliativní medicíny v České republice Standardy paliativní péče Změna intenzivní léčby na léčbu paliativní u pacienta v terminálním stavu Etické principy Princip prospěšnosti Princip nepoškozování Princip autonomie Princip spravedlnosti Princip zachování důstojnosti a pravdomluvnosti Etika v ošetřovatelství Související etické a právní normy Kategorizace léčby u pacientů v intenzivní péči Odborná terminologie

5 3.5 Doporučení pro klinickou praxi Empirická část Cíle práce a hypotézy Metodika Sběr dat Třídění dat Charakteristika výzkumného souboru Statistické zpracování Analýza výsledků výzkumu Statistické zpracování hypotéz Výzkumný cíl č Výzkumný cíl č Diskuse Návrh na řešení zjištěných nedostatků Závěr Anotace Annotation Seznam použité literatury a pramenů SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM PŘÍLOH

6 Úvod Po maturitě na Střední zdravotnické škole v roce 1989 jsem začala pracovat na jednotce intenzivní péče interního oddělení okresní nemocnice jako zdravotní sestra. Musím konstatovat, že jakkoliv bylo naše vzdělání po odborné a praktické stránce kvalitní, na téměř každodenní setkávání se smrtí nás nepřipravilo vůbec. I přesto, že naše osnovy zahrnovaly i předmět psychologie, tématu umírání, komunikace s umírajícími a jejich rodinami a vyrovnání se se smrtí jsme se věnovaly pouze okrajově. Rovněž etickým principům nebyl věnován větší prostor. S umírajícími pacienty jsme se setkávali v průběhu odborné praxe, avšak empatickému chování, respektování autonomie pacienta a lidské důstojnosti nás neučil nikdo. Tendencí bylo spíše obrnit se proti jakýmkoliv projevům citů vůči umírajícím, minimalizovat kontakt s nimi, téměř veškerá komunikace s rodinou pacienta byla v kompetenci lékařů. Situace se začala postupně měnit v 90. letech 20. století, v současné době, podle mého názoru, je této stránce vzdělávání sester, ale i lékařů, věnován nepoměrně větší prostor. Základní etické principy, principy paliativní péče, výuka komunikace a psychologie přispěla ke zlidštění péče o pacienty, zvýšení empatie personálu, respektování autonomie a důstojnosti pacientů. Nastal velký rozvoj všech lékařských oborů. Velkých pokroků dosáhla intenzivní medicína, v současnosti je na tak vysoké úrovni, že dokáže zachraňovat pacienty, u kterých by to ještě před deseti lety nebylo možné a to bez ohledu na jejich vysoký věk či závažné komorbidity. Otázkou je, zda záchrana života bez zachování jeho určité kvality a alespoň částečné soběstačnosti pacienta je naším cílem. Paliativní medicína se vyčlenila jako samostatný obor, došlo k rozvoji mnoha forem paliativní péče, od té v nemocnici, přes ambulantní léčbu až po vznik lůžkových hospiců a v posledních letech nastal také rozvoj domácí hospicové péče. Paliativní péče nemá za cíl onemocnění léčit, ale ulevit nevyléčitelně nemocným pacientům od bolesti, strádání a dyskomfortu způsobených jejich nemocí. Zde se dostáváme k tématu mé diplomové práce. Se stále se zlepšující úrovní intenzivní medicíny vzrůstá počet pacientů, které dokážeme pomocí nejmodernějších léčebných postupů, přístrojů a drahých léků udržet při životě, ale nedokážeme je vyléčit. Vzrůstá tak počet pacientů závislých na přístrojích a zcela odkázaných na pomoc druhých. Nastala tak potřeba určit, kdy už je další léčba marná, nepřináší pacientovi žádný 6

7 užitek, naopak jen prodlužuje jeho utrpení a je tedy třeba omezit léčbu a naopak zajistit pacientovi v terminálním stadiu onemocnění komfortní paliativní péči. Na tento proces, jehož formální stránka se stala součástí doporučení odborných společností pro intenzivní péči, jsem se zaměřila ve své práci. Dala jsem si za cíl prozkoumat, jak probíhá kategorizace léčby u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli a které faktory jej ovlivňují. 7

8 1 Intenzivní medicína 1.1 Vymezení pojmu intenzivní medicína Definice Intenzivní medicína je lékařský obor pečující o nemocné s akutními, život ohrožujícími stavy. Zabývá se diagnostikou, sledováním a léčbou pacientů s život ohrožujícími chorobami, úrazy a komplikacemi, které jsou však potencionálně léčitelné. U těchto stavů je třeba zajistit důkladnější lékařskou i ošetřovatelskou péči, než jakou je možné poskytovat na standardním oddělení. Na péči o kriticky nemocné se podílejí odborníci více oborů, proto hovoříme o multidisciplinárním přístupu Pacienti v intenzivní péči Na jednotky intenzivní péče jsou přijímáni pacienti s potencionálním nebo probíhajícím selháním jednoho nebo více orgánových systémů, u kterých se předpokládá, že léčba jim pomůže překlenout kritický stav a zlepšit nebo obnovit orgánové funkce. Na pracoviště intenzivní péče by neměli být přijímáni pacienti příliš málo nemocní pro tuto úroveň péče ani pacienti nemocní příliš mnoho, pro které by léčba na intenzivní péči nepřinesla žádný benefit. Ke zhodnocení závažnosti stavu pacienta přijímaného na pracoviště intenzivní medicíny a jeho prognózy byly navrženy skórovací systémy, které hodnotí mimo jiné funkční rezervu pacienta, závažnost akutního onemocnění, závažnost základní diagnózy a terapii Podmínky k přijetí pacienta na intenzivní péči Vzhledem k tomu, že péče o pacienty na pracovištích je finančně vysoce náročná, bylo třeba upravit kritéria pro přijímání pacientů tak, aby byli přijímáni na IP pacienti, pro jejichž zdravotní stav bude tato péče přínosná a existuje předpoklad, že dojde k jeho zlepšení. V České republice neexistuje žádné zákonné ustanovení, které by přijímání pacientů na pracoviště intenzivní péče upravovalo. V roce 2015 bylo zveřejněno společné stanovisko České společnosti intenzivní medicíny a České společnosti anesteziologie, resuscitaci a intenzivní medicínu, které stanovuje zásady a principy pro přijímání pacientů na pracoviště intenzivní péče: 1 Srov. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, str. 3 2 Srov. tamtéž, str. 4 8

9 Rozhodnutí o přijetí pacienta IP musí být vždy v souladu se základními etickými principy medicíny. O přijetí pacienta rozhoduje lékař se specializovanou způsobilostí. Na pracoviště IP by měl být přijímán pouze pacient, u kterého je reálný předpoklad zlepšení klinického stavu, příčina současného zhoršení je odstranitelná a lze předpokládat zotavení a obnovení integrity orgánových funkcí. Existují-li pochybnosti, je třeba konat v pacientově předpokládaném zájmu a IP poskytnout. Podle vývoje klinického stavu lze rozhodnutí přehodnotit. Pokračování v IP, která je vyhodnocena jako marná či neúčelná, je v rozporu s etickými principy medicíny a pacientovi má být poskytnuta péče přiměřená jeho stavu, včetně péče paliativní. Při požadavku přijetí pacienta na IP a současné nedostatečné kapacitě pracoviště je rozhodnutí o přijetí nebo překladu založeno na posouzení předpokládaného přínosu IP a klinického stavu pacienta a zároveň na respektování etických principů medicíny Pracoviště intenzivní medicíny Pracoviště intenzivní medicíny jsou rozděleny do čtyř úrovní. Toto rozdělení by mělo přispívat k co nejefektivnějšímu využívání prostředků. Jednotky intermediální péče nabízejí péči pacientům, kteří již nemusí být léčeni a sledováni na pracovišti intenzivní medicíny vyššího stupně a zajišťují přechod k péči na standardním oddělení. Pracoviště intenzivní medicíny 1. stupně jsou především v menších nemocnicích, měly by zajistit základní monitoraci, resuscitaci, včetně krátkodobé umělé plicní ventilace. Pracoviště intenzivní medicíny 2. stupně by měla být ve větších všeobecných nemocnicích. Jsou schopny pod vedením lékaře intenzivisty zajistit monitoraci, diagnostiku, léčbu, včetně dlouhodobější umělé plicní ventilace. Podmínkou je možnost spolupráce s dalšími obory včetně radiologie 24 hodin denně. 3 Srov. ČSIM, Zásady a principy pro přijímání pacientů na pracoviště intenzivní péče [online] 2015 Dostupné z: 9

10 Pracoviště intenzivní medicíny 3. stupně jsou pracoviště ve velkých výukových nemocnicích. Zajišťují komplexní intenzivní péči, mají k dispozici široké spektrum specializovaných diagnostických, monitorovacích a léčebných postupů. Spolupráce s ostatními obory, klinickými, zobrazovacími a laboratorními je dostupná nepřetržitě. Personál se skládá z lékařů intenzivistů, vědeckých pracovníků, sester se specializací a pomocného personálu Historie rozvoje intenzivní medicíny ve světě a u nás Intenzivní péče je především systém organizace lékařské a ošetřovatelské péče, který využívá technický pokrok. Počátky intenzivní péče o nemocné můžeme vysledovat již v 19. století, kdy J. D. Larrey, osobní Napoleonův lékař zavedl rozdělování raněných na ty, kteří pravděpodobně přežijí a ty, kteří jsou zraněni příliš těžce. Tento princip je uplatňován až do dnešní doby, například při třídění nemocných u hromadných neštěstí. Tuto myšlenku propagoval i vojenský lékař N. I. Pirogov, po zkušenostech v krymské válce. Byl propagátorem třídění raněných na obvazištích, kladl důraz také na transport raněných z bojiště a jako první použil v polních podmínkách k celkové anestezii éter. Zakladatelkou moderního pojetí ošetřovatelství je Florance Nightingalová, která bojovala proti vysoké úmrtnosti zavedením hygienických opatření, aktivizací nemocných, správnou výživou a snahou za zajištění dodávek potřebných léků. Důležité pro pozdější rozvoj intenzivní medicíny bylo zjištění, že pro pacienty se závažnějším onemocněním je výhodné, pokud jsou umístěni, co nejblíže pracovny sester. 5 Rozvoj intenzivní medicíny a jednotek intenzivní péče tak, jak je známe dnes, nastal po druhé světové válce. Významný vliv na něj měla epidemie poliomyelitidy a kodaňký anesteziolog doktor Bjorn Ibsen. Začal pacienty s postižením prodloužené míchy napojovat na ventilátory, avšak ventilace byla zajišťována ručně. K tomu využíval mediky, kteří se u pacientů střídali po šesti hodinách 24 hodin denně. Zavedl rovněž zajištění dýchacích cest pomocí utěsněné tracheostomické kanyly. 4 Srov. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína str Srov. tamtéž str. 6 10

11 Dalším důležitým zjištěním, které vyplynulo z epidemie poliomyelitis bylo, že je výhodné shromažďovat pacienty se selháváním životních funkcí na jednom místě. V roce 1953 založil první jednotku intenzivní péče na světě. 6 Za průkopníka resuscitační lůžkové péče v tehdejším Československu je považován MUDr. Bořivoj Dvořáček. Ten v roce 1959 absolvoval roční stáž ve školicím středisku WHO v Kodani. Prosazoval oddělení oboru anesteziologie od chirurgie a zřízení lůžkových jednotek pro kriticky nemocné. Další, kdo se významně podíleli na vzniku lůžkových jednotek, byli lékaři z Ústavu klinické a experimentální chirurgie, kteří zastávali umístění všech pacientů vyžadujících umělou plicní ventilaci a intenzivní péči na jedno centrální pracoviště. Díky jejich úsilí vznikla v roce 1965 první jednotka, která měla náležité přístrojové a personální vybavení v Nemocnici Na Františku. Další lůžkové oddělení bylo otevřeno v roce 1967 v Kladně a v té době byl také zaveden název ARO anesteziologicko resuscitační oddělení. 7 V roce 1974 byla zveřejněna koncepce oboru, který byl rozdělen do čtyř oblastí, a to oblast anesteziologické péče, resuscitační péče, oblast péče o nemocné s chronickou a nesnesitelnou bolestí a oblast neodkladné přednemocniční péče. Rozvoj oboru sebou přinesl i požadavky na další vzdělávání jak lékařů, tak i zdravotních sester. Anesteziologie a resuscitace jako samostatný vědecký obor byla uznána v roce V současné době se lékaři v intenzivní medicíně postgraduálně vzdělávají Institutu postgraduálního vzdělávání, sestry mohou získat specializaci v oboru na NCO NZO (Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů) nebo studovat obor intenzivní péče na některé z vysokých škol. 1.3 Technické a vědecké předpoklady vzniku intenzivní péče Rozvoj oboru intenzivní medicína by nebyl možný bez mnoha technických a vědeckých objevů. Mezi nejvýznamnější patří: Zajištění dýchacích cest první pokusy jsou dokumentovány již ve starověku v době egyptské říše, dále u Galéna kolem roku 160 n. l. Metoda byla dále zdokonalo- 6 Srov. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína str. 6 7 Srov. tamtéž, str. 9 11

12 vána, a v roce 1871 Fridrich Trendelenburg použil první tracheostomickou kanylu s těsnící manžetou. Vývoj endotracheálních kanyl začal koncem 19. století. Ty byly zpočátku zaváděny naslepo, posléze v přímé laryngoskopii. Moderní laryngoskopy byly vyvinuty v průběhu druhé světové války. 8 Umělá plicní ventilace základem pro rozvoj umělé plicní ventilace byl objev kyslíku, oxidu uhličitého a pochopení významu výměny plicních plynů. Přístroje pro provádění umělé plicní ventilace první přístroje vytvářely pohyby hrudníku pomocí podtlaku v utěsněném válci, ve kterém byl pacient, další přístroje již pracovaly s přerušovaným přetlakem. Jejich největší rozvoj nastal v souvislosti s rozvojem jednotek intenzivní péče. Moderní ventilátory disponovaly tlakově i objemově řízenou ventilací, Měření acidobazické rovnováhy nepřímé měření pco2 se začalo rozvíjet v 50. letech 20. století, první v praxi využitelný přístroj sestrojil v roce 1972 Takuo Aoyagi v Tokiu. 9 Sledování krevního oběhu zásadní objev pro neinvazivní měření krevního tlaku učinil Nikolaj Korotkov, který popsal zvuky vznikající v aortě po uvolnění manžety a umožnil tím přesnější měření systolického i diastolického tlaku. Měření CVP umožnila bezpečná metoda kanylace švédského radiologa Seldingera. Katetrizaci pravého srdce popsal již v roce 1929 německý lékař Werner Forssmann. V roce 1976 byla do praxe zavedena transezofageální echokardiografie. Intravenózní terapie první pokusy proběhly na konci 19. století. Fyziologický roztok byl podáván k náhradě velkých krevních ztrát. Krevní transfuze první krevní převody na základě objevu čtyř krevních skupin byly uskutečněny již v roce 1906, Rh faktor byl však objeven až v roce Teprve po zjištění, že přidávání citrátu a dextrózy do krevních konzerv zabrání srážení krve, mohlo dojít k masivnímu používání této metody. Elektrokardiografie první EKG přístroj sestrojil Holaňďan Willem Einthoven, byl to strunový galvanometr, v roce 1895 popsal 5 základních složek křivky Srov. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, str. 7 9 Srov. tamtéž, str Srov. tamtéž, str. 8 12

13 2 Paliativní medicína 2.1 Definice Definice paliativní péče se v průběhu let měnila. V roce 1990 definovala WHO paliativní péči: Paliativní péče je aktivní celková péče o nemocné, jejichž choroba neodpovídá na léčbu kurativní. Prvořadým úkolem je kontrola bolesti nebo jiných symptomů a psychických, sociálních a spirituálních problémů. Cílem paliativní péče je dosažení nejlepší možné kvality života pro nemocné a pro jejich rodiny. 11 Novější definice WHO vznikla v roce 2002 a klade větší důraz na prevenci utrpení: Paliativní péče je takový přístup, který zlepšuje kvalitu života nemocných a jejich rodin a který čelí problémům spojeným s život ohrožujícími chorobami pomocí prevence a úlevy utrpení, a to jeho časným zjištěním, dokonalým zhodnocením a léčbou bolesti a ostatních problémů fyzických, psychosociálních a spirituálních. 12 Paliativní péče chápe umírání jako součást života, vychází z toho, že každý člověk prožívá závěrečnou část svého života individuálně, klade důraz na jedinečnost každého člověka, na jeho bio- psycho- socio- spirituální potřeby. Paliativní péče vychází z potřeb pacientů a jejich rodin a respektuje jejich hodnotové priority. Dále nabízí podporu rodinám a přátelům umírajících a pomáhá jim zvládat zármutek i po smrti blízkého člověka. 13 Paliativní medicína je samostatný lékařský obor využívající metody medicíny založené na důkazech. Je to obor multidisciplinární, využívá znalostí mnoha dalších oborů medicíny a psychologie. Jejím cílem je udržet dobrou kvalitu života u pacientů v terminální fázi onemocnění, neomezuje se však pouze na odstraňování tělesných obtíží, ale snaží se uspokojovat také potřeby psychické, sociální a duchovní. Součástí paliativní péče je také práce lékařů specialistů z různých oborů, sociálních pracovníků, duchovních, dobrovolníků a samozřejmě rodiny a přátel nemocného. 14 Paliativní péče je péče aktivní, nespočívá pouze v omezení kurativní terapie, ale zaměřuje se na další cíle jako je prodloužení přežití nebo zmírnění obtíží, které vyplývají 11 Munzarová, M. Eutanazie nebo paliativní péče?, s Tamtéž, s Srov. Česká společnost paliativní medicíny, Standardy paliativní péče 2013 [online] 2013] Dostupné z: 14 Srov. Sláma O. a kol. Paliativní medicína pro praxi, str

14 ze základního onemocnění nebo vznikají v důsledku léčení. Vždy je indikována aktivní a intenzivní léčba příznaků nemoci Dělení paliativní péče Paliativní péči dělíme na obecnou, kterou poskytují lékaři jednotlivých medicínských oborů v rámci své klinické praxe a specializovanou. Specializovanou paliativní péči poskytují odborníci, kteří mají vzdělání v oboru paliativní medicína. Je indikována tam, kde potřeby pacienta již přesahují možnosti poskytovatelů obecné paliativní péče. Základní organizační formy specializované paliativní péče: Domácí paliativní péče poskytuje péči v domácím prostředí formou návštěv členů hospicového týmu, zaručuje dostupnost péče 24 hodin denně. Důležitou součástí této formy péče je rodina, která se velkou měrou aktivně na péči podílí. Lůžkový hospic zpravidla samostatné zařízení, které není součástí jiného zdravotnického zařízení. Pečuje zejména o pacienty v terminální a preterminální fázi onemocnění, je zde kladen důraz na individuální potřeby pacientů a vztahy s rodinou nemocných. Snahou je vytvořit prostředí, kde by pacient mohl zůstat do konce života a zároveň mu umožnit neomezený styk s rodinou. Konziliární paliativní tým pracuje v rámci zdravotnického zařízení, umožňuje poskytování kvalitní paliativní péče pacientovi na oddělení, kde byl léčen. Pracuje v rámci ambulance paliativní medicíny. Oddělení paliativní péče oddělení pro poskytování paliativní péče v rámci zdravotnického zařízení. Jsou určena pro nemocné, kteří kromě paliativní péče potřebují i diagnostické a léčebné služby nemocnice. Jejich role by měla být v rámci celé nemocnice edukační. Denní hospicový stacionář. Specializovaná hospicová poradna Srov. Vorlíček, J. a kol. Paliativní medicína, str Srov. Sláma, O. a kol. Paliativní medicína pro praxi, str

15 2.1.2 Pacienti v paliativní péči Paliativní péče není určena pouze onkologickým nemocným, ale i pacientům v konečných stádiích chronických onemocnění jako je např. chronická obstrukční plicní nemoc. Dále pak neurologicky nemocní, pacienti v perzistujícím vegetativním stavu polymorbidní geriatričtí pacienti, pacienti v konečném stadiu AIDS (Acquired Immune Deficienci Syndrome) a kriticky nemocní pacienti s nezvratným multiorgánovým selháním v prostředí intenzivní péče Historie vzniku oboru paliativní medicína Rozvoj paliativní péče v Evropě a ve světě Péče o nevyléčitelně nemocné a umírající má v Evropě dlouholetou tradici. První útulky pro nevyléčitelně nemocné a mrzáky byly zřizovány ve středověku při klášterech. První zařízení, které se věnovalo péči o nevyléčitelně nemocné a kam byli přijímáni pacienti na konci života a neslo pojmenování hospic, založila v roce 1847 v Paříži Jeanne Garnierová. Toto označení se ujalo a postupně byly zakládány další hospice, např. v Dublinu v roce Ten spravovala kongregace Sester lásky, která se i nadále věnovala péči o umírající a zakládání hospiců v Irsku a v Anglii. 18 V jednom z nich, v hospici sv. Josefa v Londýně pracovala po 2. světové válce Cicely Saundersová. Původně zdravotní sestra vystudovala medicínu a v 50. letech 20. století formulovala zásady lékařské péče zaměřené na potřeby nevyléčitelně nemocných. Významné jsou její výzkumy v oblasti léčby chronické nádorové bolesti. Saundersová byla rovněž velmi ovlivněna myšlenkami psychologa Carla Rogerse o naslouchání a komunikaci s nemocnými. 19 V roce 1967 založila Saundersová na předměstí Londýna hospic sv. Kryštofa. V něm se poprvé na péči o umírající pacienty podílel multidisciplinární tým a tento koncept je považován za počátek moderního hospicového hnutí. 20 Její projekt se stal inspirací pro mnoho dalších ještě před otevřením. Přitahoval zájem vědců a vedoucích pracovníků z jiných zemí. Byl prvním hospicem, který do své práce začlenil tři základní principy: výbornou klinickou péči o pacienty, vzdělávání a výzkum Srov. Česká společnost paliativní medicíny, Standardy paliativní péče 2013 [on line] 18 Srov. Vorlíček, J. a kol. Paliativní medicína, str19 19 Srov. tamtéž Srov. tamtéž str Srov. Payneová, S. a kol. Principy a praxe paliativní péče, str

16 Postupně dochází k rozvoji hospicového hnutí a zároveň rozvoji paliativní medicíny jako oboru. Na rozvoj lůžkových hospiců navázal rozvoj dalších forem péče o pacienty v terminálním stadiu. Domácí hospicová péče se rozvinula nejvíce v USA a Velké Británii. První oddělení paliativní péče bylo založeno v roce 1975 v Montrealu. Vznikají také specializované ambulance a konziliární paliativní týmy jako nová forma péče o nevyléčitelně nemocné pacienty. 22 Současným trendem v paliativní péči je vzrůstající počet zařízení paliativní péče, umožnění přístupu ke kvalitní paliativní péči širokému spektru pacientů, nejenom pacientům onkologickým, umožnění poskytování paliativní péče v domácím prostředí. V rámci Evropy jsou patrné velké rozdíly v dostupnosti paliativní péče a to jak mezi jednotlivými zeměmi, tak mezi regiony v rámci jedné země. Snahou většiny evropských zemí je tyto rozdíly minimalizovat. 23 Dále je kladen důraz na vzdělání zdravotníků poskytujících paliativní péči a to jak specializovanou, tak i těch, kteří zajišťují obecnou paliativní péči v rámci svých klinických oborů. Paliativní medicína je v mnoha zemích součástí vzdělávání lékařů a sester. V některých zemích je paliativní medicína uznávána jako samostatný lékařský obor. Jinde se širší vzdělávání v oboru odehrává formou vzdělávání postgraduálního Rozvoj paliativní medicíny v České republice V České republice dochází k rozvoji paliativní medicíny a hospicové péče až po revolučních událostech v roce Lékaři i sestry měli možnost čerpat zkušenosti v zahraničí a tam získali množství teoretických a praktických vědomostí. V 90. letech 20. století bylo postupně otevřeno několik hospiců, jako první Hospic Anežky České v Červeném Kostelci v roce První oddělení paliativní péče bylo otevřeno v Babicích nad Svitavou v roce 1992, to je v současné době již uzavřeno. Začaly vznikat první ambulance paliativní péče a v posledních letech vznikají také agentury, které se zaměřují na domácí hospicovou péči. Základem pro rozvoj oboru paliativní medicína je vzdělávání. V pregraduálním vzdělávání lékařů je paliativní péče vyučována v rámci lékařské etiky a klinické onkologie, postgraduálně pak formou kurzů na Institutu pro postgradu- 22 Srov. Vorlíček, J. a kol. Paliativní medicína, str Srov. tamtéž str Srov. tamtéž str

17 ální vzdělávání ve zdravotnictví. V ošetřovatelských oborech je paliativní medicína vyučována v bakalářských i magisterských programech vysokých škol, postgraduálně pak v Národním centru ošetřovatelství v Brně Standardy paliativní péče V roce 2013 zveřejnila Česká společnost paliativní medicíny České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně standardy paliativní péče, které vycházejí ze standardů zahraničních společností paliativní medicíny a ze zkušeností českých odborníků. Lékaři všech odborností by měli u pacientů s chronickým progresivním onemocněním včas rozpoznat pokročilý a potencionálně život ohrožující charakter onemocnění. U nemocných s prognózou kratší než 6 měsíců se cílem stává udržení dobré kvality života. Plán paliativní péče vychází z rozpoznaných a vyjádřených potřeb, přání a preferencí pacienta a jeho rodiny. Pacient je podporován, aby se na jeho tvorbě aktivně podílel. Jiný přístup je u pacientů bez poruchy vnímání a kognitivních funkcí, kteří si svůj stav uvědomují a jiný u pacientů s významnými změnami vnímání a kognitivních funkcí. Zde je třeba pacientův plán paliativní péče realizovat v pacientově nejlepším zájmu společně se zákonným zástupcem a v konsenzu se členy jeho rodiny. Ošetřující lékař rozhoduje podle svých možností a podle komplexnosti pacientových tělesných a psychosociálních obtíží o tom, zda je pro pacienta dostatečná obecná paliativní péče nebo jeho stav vyžaduje konziliární vyšetření či předání do specializované paliativní péče. Plán paliativní péče je realizován multiprofesním týmem, jehož základními členy jsou lékař, sestra a sociální pracovník. Dalšími důležitými členy týmu jsou psycholog a duchovní, popřípadě fyzioterapeut, ergoterapeut a nutriční specialista. Na realizaci plánu paliativní péče se podílejí náležitě edukovaní pracovníci, u kterých probíhá pravidelná supervize. Paliativní péče je poskytována v prostředí, které maximální míře odpovídá pacientovu přání a potřebám. 25 Srov. Vorlíček, J. a kol. Paliativní medicína, str

18 Členům týmu je poskytována systematická podpora ke zvládání emoční zátěže plynoucí z péče o pacienty s nevyléčitelným onemocněním. Všichni členové multiprofesního týmu jsou podporováni v kontinuálním vzdělávání a jsou jim k tomu vytvářeny podmínky. Součástí paliativní péče jsou všechny léčebné postupy, které vedou k udržení života v přijatelné kvalitě. Bolest a ostatní symptomy jsou pravidelně hodnoceny a léčeny v souladu s nejnovějšími poznatky lékařské vědy a moderního ošetřovatelství. Psychický stav pacienta a jeho rodiny je pravidelně hodnocen a jsou včas aplikovány farmakologické i nefarmakologické léčebné postupy v souladu s nejnovějšími poznatky lékařské vědy a moderního ošetřovatelství. Podpora a péče v období zármutku je poskytována všem pacientům a jejich rodinám v rozsahu, který vychází z jejich potřeb. U pacienta je provedeno komplexní multiprofesní zhodnocení jeho sociálních potřeb a plán paliativní péče musí tyto potřeby efektivně řešit. U pacienta je provedeno zhodnocení jeho spirituálních potřeb a role spirituální dimenze při zvládání závažného onemocnění. Plán paliativní péče musí tyto potřeby zohledňovat a s potenciálem spirituální dimenze pracovat. Potřeby pacienta a jeho rodiny jsou hodnoceny a řešeny kulturně citlivým způsobem. Terminální stav je včas rozpoznán a tato skutečnost je citlivým způsobem sdělena pacientovi a jeho blízkým. Je neprodleně zahájena péče zaměřená na mírnění dyskomfortu při umírání. Péče o tělo zemřelého je prováděna s úctou a respektem k osobě zemřelého a kulturním a náboženským zvykům pacienta a jeho rodiny v souladu s platnými zákony. Při úmrtí pacienta je rodině poskytnuta bezprostřední rada a pomoc a je nabídnuta systematická podpora v období truchlení. Pacientova přání a preference jsou respektovány, pokud nejsou v přímém rozporu s dobrými mravy platnými zákonnými normami. Součástí tvorby plánu paliativní péče je diskuse mezi lékařem a pacientem o rozsahu diagnostických a léčebných metod v rámci paliativní péče a využití tzv. život prodlužujících léčebných postupů. 18

19 Poskytovatelé obecné i specializované paliativní péče znají a respektují etická pravidla a zákonné normy, které upravují péči o pacienta v závěru života Srov. Česká společnost paliativní medicíny, Standardy paliativní péče 2013 [online] 2013 ] Dostupné z: 19

20 3 Změna intenzivní léčby na léčbu paliativní u pacienta v terminálním stavu 3.1 Etické principy Etika (z řeckého ethos = mrav) je teorie morálky. Jedná se o disciplínu praktické filozofie, která zkoumá morálku nebo morálně relevantní jednání a jeho normy. Etika je vědomou reakcí na morálku, je kritickou teorií mravnosti, neboť kriticky zkoumá hodnotové postoje, normy a principy, aby mohla provést zhodnocení daného jednání, jeho předpokladů a východisek. 27 Lékařská etika je součást aplikované etiky. Zabývá se morálně etickými problémy lékařské praxe. Za zakladatele lékařské etiky je považován Hippokrates z Kosu, kterému je připisováno autorství tzv. Hippokratovy přísahy, ve které se adept medicíny zavazoval, že se při vykonávání profese bude řídit stavovským étosem a bude se k pacientům a kolegům chovat podle specifické morálky. Tato tradice je v medicíně uplatňována až do současnosti. Etika tedy byla vždy nedílnou součástí medicíny, vyučována však byla nepřímo, v rámci lékařského studia, především formou osobního příkladu. Jako samostatný předmět začala být vyučována až ve 20. století. 28 Mezi základní principy lékařské etiky patří: Princip prospěšnosti, princip nepoškozování, princip autonomie, princip spravedlnost, důstojnost a pravdomluvnost. Tyto principy jsou uplatňovány rovněž při léčbě a rozhodování v intenzivní medicíně Princip prospěšnosti Princip prospěšnosti neboli beneficence znamená jednání v zájmu a k prospěchu pacienta. Týká se ochrany života, obnovení zdraví, úlevy od strádání a bolesti, podpory orgánových funkcí a zlepšení kvality života. 29 Beneficence znamená v kritickém stavu volbu léčby, která má za úkol zachránit život, i když se v ní může podílet invazivita, ofenzivní léčba, pro něž nelze aktuálně získat informované souhlasy Kuře, J. a kol. Kapitoly z lékařské etiky, str Srov. tamtéž, str Srov. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, str Ptáček, R. a kol. Etika a komunikace v medicíně, str

21 Naopak taková léčba, u které nelze předpokládat příznivý účinek na stav pacienta, záchranu jeho života a kde rizika komplikací a dyskomfortu převažují nad přínosem, nemá být indikována a prováděna Princip nepoškozování Princip nepoškozování neboli nonmaleficence v klinické praxi znamená vyhýbat se takovým postupům, které mají negativní dopad na nemocného, kdy nežádoucí účinky takových postupů nebo riziko pro nemocného převažuje nad prospěchem, který by z toho postupu měl. Použití takového postupu či léčby je v rozporu s etickými principy v medicíně Princip autonomie Princip autonomie znamená respektování osoby nemocného a respektování jeho přání. Autonomie pacienta představuje jeho nezávislost, právo na vyjádření svobodné vůle, včetně práva podílet se na rozhodování a souhlasu s navrhovanými medicínskými postupy. Spadá sem i právo nemocného navrhované postupy či léčbu odmítnout. 33 V intenzivní medicíně však je však dodržování tohoto principu komplikováno závažností zdravotního stavu nemocných, kdy často nelze jejich informovaný souhlas získat Princip spravedlnosti Princip spravedlnosti (distributive justice) znamená spravedlivé rozdělování zdrojů na zajištění zdravotní péče z pohledu společnosti. Ty by měly být rozdělovány spravedlivě a žádná osoba nebo skupina osob by neměla mít větší podíl výhod nebo závazků. 34 V prostředí intenzivní medicíny princip spravedlnosti také zahrnuje vypracování jednotných doporučených postupů pro řešení akutních stavů Princip zachování důstojnosti a pravdomluvnosti Pravdivé informování pacienta je dnes už samozřejmou součástí etiky v medicíně. Informace mají být podávány pravdivě, bez zamlčení důležitých faktů, ale zároveň šetrně. Právo na zachování vlastní důstojnosti patří mezi základní práva pacientů Srov. Ševčík, P. kol. Intenzivní medicína, str Srov. tamtéž, str Srov. tamtéž, str Srov. tamtéž, str Srov. tamtéž, str

22 3.2 Etika v ošetřovatelství Kromě lékařské etiky se v péči o pacienty uplatňuje také ošetřovatelská etika. Ta se od lékařské liší tím, že je specificky zaměřena na činnosti sesterské péče. Odborné činnosti sester a lékařů se liší a jsou prováděny za odlišných podmínek, proto i etické problémy sester se projevují jinak než etické problémy lékařů. Ošetřovatelskou etiku definujeme jako teorii o podmínkách a příčinách žádoucího a nežádoucího chování a jednání. Předmětem ošetřovatelské etiky jsou problémy, které přináší morálka ošetřovatelské praxe. Patří sem vztah a postoj sestry k pacientovi, vzájemné vztahy mezi sestrami, vztah sester k lékařům a dalším spolupracovníků a také rozpory, které vznikají mezi činnostmi vedoucími k prospěchu pacienta, ale mohou být v rozporu se zájmem pacientových příbuzných, lékařů nebo zdravotních pojišťoven. 36 Úkolem ošetřovatelské etiky je zkoumat kvalitu vztahů k pacientovi, vytýčit žádoucí mezilidské vztahy, formulovat povinnost a odpovědnost sester a stanovit mravní normy profese. Dále analyzovat eticky komplikované situace, stanovit si cíle a hodnoty ošetřovatelství, studovat interpersonální vztahy na pracovišti. Cílem ošetřovatelské etiky je tedy humanizace mezilidských vztahů mezi sestrou a pacientem, sestrou a příbuznými pacienta a sestrou a jejími spolupracovníky, usměrňování chování a jednání při profesionálních výkonech a vhodným způsobem usilovat o uspokojení potřeb pacientů. 37 V ošetřovatelské praxi existuje několik základních pojmů, kterými se ošetřovatelská etika zabývá. Jsou to obhajoba, odpovědnost a povinnost, spolupráce a pečování. Obhajoba práv pacienta znamená jeho aktivní podporu, sestra vystupuje v roli obhájce pacienta, jeho jménem hájí jeho rozhodnutí a přání. Tuto její roli chápe ošetřovatelství trojím způsobem. V první řadě je sestra chápána jako obránce práv pacienta ve zdravotním systému. Další model vidí sestru jako osobu, která pomáhá pacientovi uspokojovat jeho potřeby a prosazovat jeho rozhodnutí a zájmy v souladu s jeho hodnotami a životním stylem. Třetí model je založen na respektu k pacientovi jako k člověku. Jako obhájce pacienta nejprve zváží jeho životní hodnoty a vystupuje jako ochránce jeho lidské důstojnosti, soukromí a jeho rozhodnutí Srov. Bužgová, R. Etika ve zdravotnictví, str Srov. tamtéž, str Srov. tamtéž, str

23 Termín odpovědnost je chápán jako schopnost být zodpovědný zato, jakým způsobem člověk splní svoji povinnost. Mezinárodní rada sester uvádí čtyři základní povinnosti sester podporovat zdraví, předcházet onemocněním, navracet zdraví a mírnit utrpení. 39 Spolupráce přispívá k vytváření vzájemné podpory a dobrých pracovních vztahů, které přispívají k poskytování kvalitní péče pacientovi. Pečovatelské povinnosti jsou považovány za základ ošetřovatelské práce a jsou v nich zahrnuty dvě etické povinnosti sester a to ochrana lidské důstojnosti a udržování zdraví. Pečovatel by měl dodržovat čtyři zásady pečování: být zde pro pacienta, respektovat pacienta, cítit s pacientem a být pacientovi nablízku Související etické a právní normy Všechna rozhodnutí, která souvisí s přechodem z intenzivní léčby na paliativní musí vycházet z etických principů a zároveň nesmí být v rozporu s platnými právními normami. Právní systém je nezbytnou součástí každé společnosti a etika je jeho základem. Zákon zaručuje minimální standardy nebo kritéria a jejich dodržování si vynucuje pomocí sankcí a trestů. Etika vynucena být nemůže. 41 Zatímco zákon potlačuje nežádoucí chování a jeho cílem je prosadit své požadavky, etika spíše vychází ze svědomí jednotlivce nebo skupiny. Proto dokáže v rámci zdravotnictví většinou reagovat citlivěji než zákon. Etika hledá nejlepší řešení ze všech možností v rámci zákona, někdy i nad jeho rámec. 42 Zdravotnické právo v České republice vychází z komplexu právních předpisů a norem, jejichž základem Ústava České republiky a Listina základních práv a svobod, která byla začleněna do našeho právního řádu v roce Listina základních práv a svobod zaručuje v článku 1 svobodu a rovnost všech občanů, dále pak rovnost v právech i povinnostech všem bez rozdílu v článku 2. Z čehož vyplývá rovnost v oblasti poskytování lékařské péče. Článek 6 zaručuje všem právo na život a jeho ochranu a to již před narozením. V článku 10 se praví, že každý má právo na zachování lidské důstojnosti, osobní cti, dobré pověsti a dobrého jména. Článek Srov. Bužgová, R. Etika ve zdravotnictví, str Srov. tamtéž, str Srov. tamtéž, str Srov. tamtéž, str

24 zaručuje všem občanům právo na ochranu zdraví a bezplatnou zdravotnickou péči v rozsahu, který stanoví zákon. 43 Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování č.372/2011 Sb. je hlavním zákonem upravujícím poskytování lékařské péče v České republice. S problematikou kategorizace péče na lůžkách intenzivní medicíny souvisí zejména 34, který ošetřuje souhlas pacienta s poskytováním zdravotních služeb, dále pak 36, který upravuje tzv. dříve vyslovené přání, a 38 o hospitalizaci bez souhlasu nemocného. 44 Vyhláška MZ ČR o zdravotnické dokumentaci č. 98/2012 Sb. upravuje obsah a formu veškeré zdravotnické dokumentace včetně záznamů o dříve vysloveném přání pacienta a informovaném souhlasu. 45 Trestní řád České republiky nezná pojem eutanázie, avšak pokud by někdo poskytnul umírajícímu aktivní pomoc a způsobil by svým protiprávním jednáním jeho smrt, vystavil by se trestnímu stíhání. Úmluva o lidských právech a biomedicíně vstoupila v České republice v platnost v roce 2001, ukládá chránit důstojnost a svébytnost všech lidských bytostí, zaručuje každému úctu k integritě jeho bytosti a ostatní práva a základní svobody při aplikaci biologie a medicíny. Mimo jiné v článku 3 zaručuje rovnou dostupnost zdravotní péče, v článku 6 pak ochranu osob neschopných dát souhlas. Článek 9 zaručuje, že bude brán zřetel na dříve vyslovené přání pacienta ohledně lékařského zákroku. V článku 10 je zaručena ochrana soukromí a práva na informace. 46 Doporučení rady Evropy č. 1418/1999 O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících zaručuje mimo jiné právo na důstojné zacházení až do smrti, právo pacienta na informace, právo podílet se na rozhodování o dalších postupech, právo na přítomnost rodiny, právo zemřít důstojně a v klidu. Toto doporučení je známo pod zkráceným názvem Charta práv umírajících Srov. Česko, Listina základních práv a svobod, [online] 1992 dostupné z: 44 Srov. Česko, Zákon č.372/2011 Sb.,[online] 2011 ] Dostupné z: 45 Srov. Česko, Vyhláška č.98/2012, [online] ] 2012 Dostupné z: 46 Srov. Česko, Úmluva o lidských právech a biomedicíně, [online] Dostupné z: 47 Srov. Česko, Doporučení rady Evropy č. 1418/1999, [online] Dostupné z: 24

25 Důležitým dokumentem jsou rovněž Práva pacientů. Jedná se o etický kodex, který vznikla na základě přijetí Listiny základních práv a svobod. Byla formulována a schválena Centrální etickou komisí Ministerstva zdravotnictví České republiky. Její dodržování je limitováno společenskou dohodou. Práva pacientů zahrnují právo na zdravotní péči pro všechny bez rozdílu, právo na svobodnou volbu lékaře a zdravotní pojišťovny, právo na informace, ale i právo nebýt informován, právo se rozhodnout a mít na rozhodování dostatek času, s tím souvisí i právo na informovaný souhlas a právo na odmítnutí zdravotního výkonu. Dále právo na ochranu soukromí, na určení osob a rozsahu poskytovaných informací, také právo osob pozůstalých na informace. Důležité je právo osob blízkých na informace o zdravotním stavu pacienta, pokud je ve stavu, že nemůže určit, komu mají být informace poskytovány. 48 Každý zdravotník je povinen se ve své práci řídit etickými principy, které jsou zakotveny v jednotlivých profesních kodexech. Sestry se řídí Etickým kodexem sester, lékaři jsou povinni se řídit Etickým kodexem České lékařské komory (ČLK). Etický kodex sester byl poprvé přijat Mezinárodní radou sester (ICN) v roce 1953, od té doby byl několikrát revidován, poslední platná verze je z roku V České republice je po schválení jednotlivými sekcemi České asociace sester (ČAS), její etickou komisí a předsedou ČAS platný od roku Má čtyři hlavní články, které vymezují etické chování v oblastech sestra a spoluobčan, sestra a její ošetřovatelská praxe, sestry a profese a sestry a jejich spolupracovníci. Vyplývají z něj čtyři základní povinnosti sester, a to pečovat o zdraví, předcházet nemocem, navracet zdraví a zmírňovat utrpení. 49 Stavovský předpis ČLK č. 10 Etický kodex České lékařské komory poprvé nabyl účinnosti v roce 1996, poslední novelizace a platné znění je z roku Obdobně jako etický kodex sester upravuje oblasti lékař a výkon povolání, lékař a nemocný, vztahy mezi lékaři a vztahy mezi lékaři a nelékaři Srov. Česko, Práva pacientů [online] Dostupné z: 49 Srov. Česko, Etický kodex sester, [online] 2000 Dostupné z: 50 Srov. Česko, Etický kodex ČLK,[online] 25

26 3.4 Kategorizace léčby u pacientů v intenzivní péči Vědecký a technický pokrok v medicíně umožňuje v současné době zachránit život a stabilizovat stav pacienta s velmi závažným poškozením orgánových funkcí, což by ještě nedávno nebylo možné. Ovšem u části těchto pacientů je další zlepšení jejich zdravotního stavu vysoce nepravděpodobná, poskytování další orgánové podpory nevede k jejich vyléčení, ale pouze prodlužuje umírání a oddaluje smrt pacienta. Na lůžka intenzivní péče se dostávají pacienti v akutním ohrožení života. Měli by však být přijímáni takoví pacienti, kteří mohou z intenzivní léčby profitovat. Ne vždy však mají lékaři na začátku léčby dostatečné informace o zdravotním stavu pacienta. Pak je jejich povinností zahájit veškerou léčbu s cílem zachránit jeho život. V dalším období se lékař seznamuje s informacemi o zdravotním stavu pacienta, sleduje odpověď jeho organismu na poskytovanou léčbu. Přehodnocování zdravotního stavu pacienta a rozhodování o rozsahu poskytované péče probíhá u nemocného v intenzivní péči neustále. V okamžiku, kdy není reálná šance na příznivý výsledek léčby je ze strany lékaře nanejvýš odpovědné a etické nepokračovat v terapii a neprodlužovat pacientovo umírání. 51 Zde je lékař intenzivista postaven před rozhodování, zda pokračování v zavedené terapii nebo její další rozšiřování je smysluplné a to vzhledem k dosažitelnému cíli této terapie. Při svém rozhodování se může opřít o skórovací systémy, které mu pomohou posoudit závažnost pacientova stavu. Nepříznivé hodnoty těchto indexů u pacientů v intenzivní péči pak indikují horší prognózu pacienta a malou pravděpodobnost úspěšnosti hospitalizace. 52 Mezi nejpoužívanější patří APACHE II ( Acute Physiology and Chronic Health Evalution), což je skórovací systém, který stanovuje závažnost onemocnění z hodnot tělesné teploty, MAP, srdeční a dechové frekvence, frakce kyslíku a laboratorních hodnot, SOFA ( Sepsis Related Organ Failure Score) hodnotící závažnost systémové zánětlivé odpovědi organismu, ISS ( Injury Severiny Score), který hodnotí tíži poranění u polytraumat stejně jako RTS (Revise Trauma Score) nebo TISS ( Therapeutic intervetion Scoring Systém). 53 Stejně důležité jako skórovací indexy, které pomáhají vyhodnotit nezávislost pacienta v základních životních aktivitách jako Barthelův test základních všedních činností. 51 Srov. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, str Srov. Kuře, J. a kol. Kapitoly z lékařské etiky, str Srov. Kapounová, G. Ošetřovatelství v intenzivní péči, str

27 Cílem léčby však není pouze záchrana života, ale zachránit život v přijatelné kvalitě, a ne pouze prodlužovat neodvratitelné umírání. 54 Kvalita života je základem péče o pacienta a to nejen v paliativní medicíně. Kvalita života je složitý velmi široký pojem, je těžko uchopitelný pro svou mnohostrannost a komplexnost. Úzce souvisí s uspokojováním potřeb, které jsou u každého člověka jiné. Vnímání kvality života je proto zcela individuální a prožívání kvalitního života se v nemoci mění, posouvá a dostává nový význam. V žádném případě nemůžeme konstatovat, že k zajištění dobré kvality života stačí, pokud je člověk bez bolestí a dalších tělesných symptomů. 55 Rozhodování o rozsahu terapie je nedílnou součástí každodenní klinické praxe, kdy cílem léčby pacienta je zachování jeho života a zdraví. V případě, kdy nelze tyto cíle naplnit je nutné poskytnout pacientovi takovou péči, která zajistí eliminaci bolesti, dyskomfortu a strádání, zachování důstojnosti a uspokojování fyzických, psychických, sociálních a duchovních potřeb. 56 Pokud u léčebného postupu není odůvodnitelný předpoklad jeho příznivého účinku na zdravotní stav nemocného, záchranu života nemocného nebo rizika komplikací převažují nad klinickým přínosem, je tuto léčbu nutné považovat za léčbu, která již není přínosná a není v nejlepším zájmu pacienta. Označujeme ji jako léčbu marnou a neúčelnou. Nepokračování v takové léčbě je v intenzivní medicíně uplatňováno s narůstající měrou. 57 V tomto okamžiku přistupujeme ke změně léčby intenzivní na léčbu paliativní, kdy cílem nenasazení či vysazení některého léčebného postupu není v žádném případě urychlení umírání nebo navození smrti, ale pouze nepokračování v těch postupech, které jsou považovány za marné, neúčelné a proto neindikované. 58 Je samozřejmostí, že by pacient v terminálním stadiu onemocnění měl být o svém stavu a prognóze informován a podílet se na rozhodování o dalším postupu. V intenzivní medicíně však většina pacientů, u kterých se rozhoduje o nepokračování v plné terapii, není kompetentní dělat rozhodnutí. Většina nemocných z důvodu poruchy vědomí není 54 Srov. Kuře, J. a kol. Kapitoly z lékařské etiky, str Srov. Marková, M. Sestra a pacient v paliativní péči, str Pařízková, R. Paliativní léčba v intenzivní medicíně, [on line] 2 Dostupné z: 57 Srov. tamtéž 58 Srov. tamtéž 27

28 schopna posouzení situace a rozhodování o své osobě. 59 Rozhodnutí potom leží na ošetřujícím lékaři, který rozhoduje na základě odborného posouzení zdravotního stavu pacienta Odborná terminologie End of life decisions neboli rozhodování na konci života je složitý proces, proto byly zavedeny pojmy, které sjednocují terminologii a umožňují lepší orientaci veškerého lékařského a ošetřovatelského personálu v postupech kategorizace léčby. Vzhledem k tomu, že není nijak legislativně stanoveno, jaký je konkrétní obsah jednotlivých kategorií léčby, musí být vždy jasně určeno, jaké postupy budou v rámci této kategorie používány a jaké nikoliv. 60 Marná terapie: Je taková terapie, která vzhledem k přesvědčivým známkám ireverzibility stavu a špatné prognóze pacienta nevede k dosažitelnosti smysluplného cíle (záchrana života v určité kvalitě) a může pouze oddalovat neodvratitelné úmrtí, je zdravotnickým týmem považována za marnou a v rozporu se základními etickými principy medicíny. 61 Rozlišujeme dva druhy marné léčby: 1. Kvantitativní marná léčba při takové léčbě je pravděpodobnost, že bude pro pacienta přínosem velmi malá. 2. Kvalitativní marná léčba kdy přínos daného postupu je velmi malý. 62 Plná terapie: Plná - standardní léčba, která reflektuje aktuální možnosti medicíny, poznatky vyučované na lékařských fakultách, uznané odbornými společnostmi a využívající všechny moderní dostupné prostředky. 63 Jedná se o léčbu lege artis. Jejím cílem je pacienta vyléčit, zachránit mu život. Lékař využívá všechny metody a postupy, které jsou podle jeho vlastního uvážení indikované. Nerozšiřování terapie - jedná se o tzv. zadržovanou terapii ( withholding treatment), kdy se již dále nepřistupuje k rozšiřování léčebných ani diagnostických postupů. 59 Srov. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, str Srov. Pařízková, R. Rozhodovací procesy a kvalita života nemocných v intenzivní péči, str Srov. Kuře, J. a kol. Kapitoly z lékařské etiky, str Srov. tamtéž, str Kuře, J. a kol. Kapitoly z lékařské etiky, str

29 Omezení terapie (withdraving treatment) - lékař rozhoduje o nepokračování v terapeutických postupech, které již nejsou indikované, a jsou považovány za marné u pacientů, kteří nereagují na dosud prováděnou léčbu, a jejich prognóza je nepříznivá. 64 Omezení léčby však vždy zahrnuje zahájení komfortní paliativní péče, která si klade za cíl odstranění bolesti a dyskomfortu a zajištění další lékařské a ošetřovatelské péče o umírajícího, včetně umožnění kontaktu s blízkými pacienta. Složky léčby, o jejichž nenasazení nebo odnětí lékař rozhoduje, mají určitou hierarchii a jsou pravidelně posuzovány. Jedná se o prostředky léčebné i podpůrné. Restrikce začíná u náročných léčebných postupů, přes metody náhrady orgánových funkcí až po podpůrnou léčbu. Hierarchie kategorií: fortifikovaná umělá výživa, chemoterapie, biologická léčba, radioterapie transplantace, krevní náhrady dále pak dialýza, mimotělní eliminační postupy, následuje podávání vazopresorů, ionotropik, inzulinu, heparinu, diuretik, vysoké frakce kyslíku, a až v poslední řadě je to umělá plicní ventilace, kardiostimulace a neodkladná resuscitace. 65 Terminal weaning: Terminální odpojování od ventilátoru, kdy dochází ke snižování až ukončení ventilační podpory, jeho součástí může být v některých případech i tzv, terminální extubace, kdy je pacientovi umožněno přirozené umírání bez dyskomfortu vyplývajícího ze zajištění dýchacích cest. Tento postup je součástí omezování orgánové podpory. Do not resuscitate (DNR): Jedná se o rozhodnutí, že v případě srdeční zástavy u pacienta nebude zahájena kardiopulmonální resuscitace. Je součástí nerozšiřování léčby, může však být i jako samostatné ustanovení, bez dalších omezení léčby pacienta. Dříve vyslovené přání (living will) ustanovení, které vyplývá z Úmluvy o lidských právech a biomedicíně, umožňuje, aby pacient vyjádřil svoji vůli ohledně budoucích lékařských zákroků pro případ, že bude ve stavu, kdy nebude moct projevit svoji vůli. V České republice je toto ustanovení ošetřeno zákonem, je však zatíženo rozsáhlou administrativou a vztahuje se pouze na osoby, které nejsou zbaveny svéprávnosti. 66 Eutanazie, pochází z řeckého euthanasia a překládá se jako dobrá smrt. Je to úmyslné ukončení života terminálně nemocného pacienta na jeho opakovanou žádost léka- 64 Srov. Pařízková, R. Rozhodovací procesy a kvalita života nemocných v intenzivní péči str Srov. Ptáček, R. a kol. Etika a komunikace v medicíně, str Srov. Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, str

30 řem. Eutanazie je aktivní děj a není jej možné zaměňovat s odstoupením od léčby a ponecháním umírajícího zemřít. 67 V České republice není povoleno provádět jakoukoliv formu eutanazie a toto jednání by bylo hodnoceno jako trestný čin. Dystanazie je prodlužování procesu umírání léčbou, jejíž nevýhody převažují nad výhodami. 68 Taková léčba nezlepšuje pacientův zdravotní stav, pouze oddaluje okamžik pacientovi smrti a prodlužuje jeho utrpení. 3.5 Doporučení pro klinickou praxi Paliativní léčba se stává nedílnou součástí intenzivní medicíny. Sjednocení terminologie a vymezení pojmů a současně odmítnutí eutanazie je základním předpokladem realizace paliativní péče u pacientů v intenzivní péči. Předchází se tak nedorozuměním mezi zdravotníky a veřejností i mezi zdravotníky navzájem. 69 Proto se do popředí dostává snaha o formalizaci rozhodovacích procesů v oblasti kategorizace léčby terminálně nemocných. Tyto postupy v rámci České republiky nejsou ošetřeny řádným zákonným opatřením, postupně však vznikala doporučení odborných společností. Ta navazovala na doporučení zahraničních odborných společností a výsledky odborných studií. Jedním z nich je například doporučení týkající se omezení terapie a ukončení léčby na jednotkách intenzivní péče rakouských asociací pro intenzivní medicínu, které bylo zveřejněno v roce 2008, jehož obsahem jsou doporučení pro zlepšení péče o pacienty na intenzivní péči během procesu umírání. 70 Prvním krokem bylo přijetí Konsenzuálního stanoviska k poskytování paliativní péče u nemocných s nezvratným orgánovým selháním v roce Na jeho vytvoření se podílelo množství odborníků z různých oborů medicíny, ale i právníků, etiků a teologů. Na podkladě tohoto dokumentu vypracovala Česká lékařská komora (ČLK) v roce 2010 vlastní doporučení: Doporučení představenstva ČLK k postupu při rozhodování 67 Srov. Kuře, J. a kol. Kapitoly z lékařské etiky, str Ševčík, P. a kol. Intenzivní medicína, str Srov. Pařízková, R. Paliativní léčba v intenzivní medicíně, [online] Dostupné z: 70 Valentin, A.et al. Recommendation on Therapy Limitation and Therapy Discontinuation in Intensive Care Units [online] 2 Dostupné z: 30

31 o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. Doporučení formuluje principy a doporučení pro poskytování paliativní péče u terminálně nemocných dospělých pacientů, kteří o sobě nejsou schopni sami rozhodovat. Patří sem nejčastěji pacienti s multiorgánovým selháním, kteří nereagují na léčbu a pacienti v hlubokém bezvědomí se známkami ireverzibilního poškození centrálního nervového systému. Cílem dokumentu je definovat nejčastěji používané pojmy, formulovat základní východiska a principy pro rozhodování o zahájení paliativní péče, zdůraznit etické aspekty, včetně respektování předchozího názoru pacienta, zachování lidské důstojnosti a zajištění maximálního komfortu nemocných. Dále omezit poskytování marné a neúčelné léčby, přispět ke zvýšení kvality rozhodování a zlepšit komunikaci uvnitř zdravotnických týmů i mezi zdravotníky a rodinami či blízkými pacientů, v neposlední řadě formulovat stanovisko pro laickou i odbornou veřejnost a podpořit vznik místních doporučení na jednotlivých pracovištích intenzivní péče. 71 Doporučení pro klinickou praxi: Podnět k zahájení paliativní péče může dát kdokoliv z ošetřujícího zdravotnického týmu. Kdykoliv je to možné, pacientovo přání musí být zahrnuto do rozhodování o zahájení paliativní péče. Rodina či blízcí by měli být náležitě informováni, pokud pacient neurčil jinak, nejlépe ve formě strukturovaného rozhovoru. Delegování odpovědnosti na rodinu či blízké za přijaté rozhodnutí o zahájení paliativní péče není přípustné. Do rozhodování o zahájení paliativní péče by měli být zahrnuti všichni členové (lékař i nelékařský zdravotnický personál) ošetřujícího zdravotnického týmu (tzv.shared- approach to end-of-life decision making model). Za závěrečné rozhodnutí o zahájení nebo nezahájení paliativní péče nese odpovědnost vedoucí lékař příslušného pracoviště nebo jím určený lékař. V době ústavní pohotovostní služby nese odpovědnost lékař, který je odpovědný za lékařskou péči o příslušného pacienta. 71 Srov. ČLK Doporučení představenstva ČLK č.1/2010 [online] 2010 Dostupné z: 31

32 Zahájení paliativní péče a rozhodnutí o nezahájení či nepokračování marné a neúčelné léčby musí být vždy uvedeno ve zdravotnické dokumentaci. \zápis do zdravotnické dokumentace před zahájením paliativní péče, by měl obsahovat odborné posouzení zdravotního stavu a medicínské zdůvodnění rozhodnutí o zahájení paliativní péče. Cíle intenzivní péče, přínos a rizika plánovaných i probíhajících diagnostických a léčebných postupů by měly být pravidelně přehodnocovány. Jakékoliv rozhodnutí může být v odůvodněných případech změněno. Prioritou je odstranění bolesti, dyskomfortu a strádání. Přítomnost rodiny či blízkých pacienta má být vždy umožněna, pokud ji pacient dříve neodmítl. 72 /ČLK/ 72 Srov. ČLK Doporučení představenstva ČLK č.1/2010 [online] 2010 Dostupné z: 32

33 4 Empirická část 4.1 Cíle práce a hypotézy Hlavním cílem předloženého výzkumu bylo objektivizovat proces změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. Z tohoto cíle vyplývá základní výzkumná otázka: Jakým způsobem je v praxi realizován přechod z intenzivní léčby na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu onemocnění? Dílčí cíle: Cíl č. 1: Objektivizovat vybrané faktory ovlivňující proces změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a získáním souhlasu blízkých pacienta se změnou léčby intenzivní na léčbu paliativní. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a získáním souhlasu blízkých pacienta se změnou léčby intenzivní na léčbu paliativní. 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a časovou shodou jednotlivých kroků směřujících k ukončení intenzivní léčby a zahájení paliativní péče. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a časovou shodou jednotlivých kroků směřujících k ukončení intenzivní léčby a zahájení paliativní péče. 3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím pacienta a dnem zahájení paliativní péče. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím pacienta a dnem zahájení paliativní péče. 33

34 Cíl č. 2: Objektivizovat faktory ovlivňující realizaci změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. 4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a dnem zahájení paliativní péče. 4HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a dnem zahájení paliativní péče. 5H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a realizací konference ošetřovatelského týmu. 5HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a realizací konference ošetřovatelského týmu. Cíl č. 3: Vytvořit formulář sloužící k záznamům jednotlivých kroků procesu změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacienta v terminálním stavu, který není schopen vyjádřit svou vůli. 34

35 4.2 Metodika Sběr dat Jako metoda pro zjišťování dat potřebných ke splnění cílů diplomové práce byl zvolen kvantitativní výzkum. Byl prováděn technikou monocentrické retrospektivní analýzy dokumentů. Zkoumány byly písemné záznamy v lékařské a ošetřovatelské dokumentaci pacientů. Informace zde získané byly zaznamenány do záznamového listu. Sběr dat probíhal ve Fakultní nemocnici Brno (FNB) v březnu 2017 se souhlasem náměstkyně pro ošetřovatelskou péči FNB Bohunice Mgr. Mičudové a vedení Kliniky anesteziologie resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) zastoupené vedoucím pracovníkem NLZP Mgr. Moravčíkem.(příloha č. 1) Třídění dat Na základě předem stanovených výzkumných cílů a hypotéz byl v programu Microsoft Office Excel vytvořen záznamový list, který obsahoval celkem 19 položek. Položky č. 1 č. 2 zahrnovaly demografické údaje pacientů (věk a pohlaví), do položky č. 3 a č. 4 byly zaznamenány medicínské důvody hospitalizace v nemocnici a důvod přijetí na lůžko KARIM. Do položek č. 5 č. 13 byla zaznamenávána data, která mapovala proces přechodu od plné intenzivní terapie na terapii paliativní (den zahájení paliativní péče, realizace rozhovoru s příbuznými pacienta, den, kdy proběhl, získání souhlasného stanoviska příbuzných, přítomnost sestry u rozhovoru s příbuznými, realizace konference ošetřovatelského týmu a den jejího konání, zda bylo dosaženo konsenzu v rámci ošetřovatelského týmu a den dosažení konsenzu). V položce č. 14 byla zaznamenávána kategorie léčby, do které byl pacient zařazen, položky č. 15 a č. 16 obsahují informace, zda byl učiněn záznam v lékařské a sesterské dokumentaci. Do položek č. 17 a č. 18 byl zaznamenáván návrat k intenzivní terapii, a den návratu k intenzivní terapii, pokud k němu došlo. V položce č. 18 bylo sledováni, zda jsou všechny zaznamenané informace o přechodu na paliativní léčbu v časové shodě. Pro realizaci statistického vyhodnocení bylo provedeno statistické kódování získaných dat. 35

36 4.2.3 Charakteristika výzkumného souboru Do výzkumného souboru byly zařazeni pacienti, kteří splňovali předem stanovená kritéria: hospitalizace na KARIM FNB v roce 2016 záznam o kategorizaci jejich léčby ve statistikách KARIM za rok 2016 pacient nebyl kompetentní vyjádřit svoji vůli, z důvodu poruchy vědomí způsobené jeho onemocněním nebo vysokými dávkami analgosedace Statistické zpracování Statistické zpracování zjištěných dat proběhlo pomocí programu Microsoft Office Excel 2013 v operačním systému MS Windows 7. Statistické zpracování a testování stanovených hypotéz proběhlo pomocí statistického software STATISTICA 12. Předem stanovené hypotézy byly statisticky vyhodnoceny na hladině významnosti 5 %. Na základě charakteru dat u jednotlivých hypotéz byl zvolen adekvátní statistický test. 36

37 4.3 Analýza výsledků výzkumu Tato kapitola představuje zjištěná data ve formě tabulek absolutních a relativních četností. Pro obrazovou prezentaci výsledků byly dle vhodnosti použity koláčové nebo sloupcové grafy. Text je dále doplněn slovním komentářem předložených dat. Tabulka č. 1 Pohlaví pacientů Pohlaví Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Muž 68 68,00 % Žena 32 32,00 % Celkem ,00 % V souboru pacientů bylo 68 mužů (68 %) a 32 žen (32 %). Tabulka č. 2 Věk pacientů Průměrný věk Medián Směrodatná odchylka Maximum Minimum 67,35 68,00 14, V položce č. 2 byl zaznamenáván věk pacientů. Průměrný věk pacientů byl 67,35 roku, medián 68 let. Nejmladšímu pacientovi bylo 19 let, nejstaršímu 90 let. Tabulka č. 3 Základní onemocnění pacientů Základní onemocnění Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Elektivní operace 4 4,00 % Onemocnění plic 18 18,00 % Onemocnění srdce 20 20,00 % Náhlé příhody břišní 14 14,00 % Onkolog. onemocnění 16 16,00 % Sebevraždy 3 3,00 % Úrazy 20 20,00 % Jiné 5 5,00 % Celkem ,00 % 37

38 Základní onemocnění 5,00% 4,00% 20,00% 18,00% Elektivní operace Onemocnění plic 3,00% 16,00% 14,00% 20,00% Onemocnění srdce Náhlé příhody břišní Onkologická onemocnění Sebevraždy Úrazy Jiné Graf č. 1 Základní onemocnění pacientů V položce č. 3 byla zaznamenávána základní diagnóza pacientů, pro kterou byly hospitalizováni. Z důvodu provedení elektivního operačního výkonu byly přijati 4 pacienti (4 %), z důvodu onemocnění plic 18 pacientů (18 %), z důvodu onemocnění srdce 20 pacientů (20 %), z důvodu náhlé příhody břišní 14 pacientů (14 %), pro onkologické onemocnění 16 pacientů (16 %), pro pokus o sebevraždu 3 pacienti (3 %), z důvodu úrazu bylo přijato 20 pacientů (20 %) a pro jiné diagnózy 5 pacientů (5 %). Tabulka č. 4 Důvod přijetí na KARIM Důvod přijetí na KARIM Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Orgánové selhání 51 51,00 % Polytrauma 3 3,00 % Sepse 17 17,00 % Stav po KPR 22 22,00 % Život ohrožující krvácení 7 7,00 % Celkem ,00 % 38

39 Důvod přijetí na KARIM 7,00% 22,00% 17,00% 51,00% Orgánové selhání Polytrauma Sepse Stav po KPR Život ohrožující krvácení 3,00% Graf č. 2 Důvod přijetí na KARIM V položce č. 4 byly zaznamenávány důvody příjmu pacienta na KARIM. Pro orgánové selhání bylo přijato 51 pacientů (51 %), pro polytrauma byli přijati 3 pacienti (3 %), z důvodu sepse bylo přijato 17 pacientů (17 %), 22 pacientů (22 %) bylo přijato jako stav po kardiopulmonální resuscitaci (KPR) a pro život ohrožující krvácení (ŽOK) bylo přijato 7 pacientů (7 %). 39

40 Tabulka č. 5 Den zahájení paliativní péče Den zahájení paliativní péče Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) ,00 % ,00 % 3 6 6,00 % ,00 % ,00 % 6 6 6,00 % 7 6 6,00 % 8 6 6,00 % 9 6 6,00 % ,00 % ,00 % ,00 % ,00 % ,00 % ,00 % ,00 % ,00 % ,00 % ,00 % ,00 % Celkem ,00 % 40

41 Den zahájení paliativní péče 25% 22% 20% 15% 10% 5% 0% 10% 10% 12% 6% 6% 6% 6% 6% 3% 2% 3% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% 1% Celkem Celkem Graf č. 3 Den zahájení paliativní péče V položce č. 5 byl zaznamenáván den zahájení paliativní péče od začátku hospitalizace na KARIM. Paliativní péče byla zahájena 1. den u 10 pacientů (10 %), 2. den u 22 pacientů (22 %), 3. den u 6 pacientů (6 %), 4. den u 10 pacientů (10 %), 5. den u 12 pacientů (12 %), 6. den u 6 pacientů (6 %), 7. den u 6 pacientů (6 %), 8. den u 6 pacientů (6 %), 9. den u 6 pacientů (6 %), 10. den u 3 pacientů (3 %), 12. den u 2 pacientů (2 %), 13. den u 1 pacienta (1 %), 14. den u 1 pacienta (1 %), 16. den u 3 pacientů (3 %), 17. den u 1 pacienta (1 %), 18. den u 1 pacienta (1 %), 20. den u 1 pacienta (1 %), 21. den u 1 pacienta (1%), 24. den u 1 pacienta (1 %) a 31. den u 1 pacienta (1 %). Tabulka č. 6 Realizace rozhovoru s příbuznými Rozhovor s příbuznými Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 94 94,00 % Ne 6 6,00 % Celkem ,00 % 41

42 Rozhovor s příbuznými 6,00% ano 94,00% ne Graf č. 4 Realizace rozhovoru s příbuznými V položce č. 6 byla zaznamenána realizace rozhovoru s příbuznými pacienta. Rozhovor byl uskutečněn v 94 případech (94 %) a 6 případech uskutečněn nebyl (6 % 42

43 Tabulka č. 7 Den rozhovoru s příbuznými Den rozhovoru s příbuznými Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) 1 8 8,51 % ,21 % 3 6 6,38 % ,64 % ,77 % 6 6 6,38 % 7 8 8,51 % 8 5 5,32 % 9 6 6,38 % ,13 % ,06 % ,13 % ,06 % ,13 % ,06 % ,06 % ,06 % ,06 % ,06 % ,06 % Celkem ,00 % 43

44 2,13% 1,06% 2,13% 1,06% 2,13% 1,06% 1,06% 1,06% 1,06% 1,06% 1,06% 6,38% 6,38% 5,32% 6,38% 8,51% 8,51% 10,64% 12,77% 20,21% Den rozhovoru s příbuznými 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% Celkem 5,00% 0,00% Graf č. 5 Den rozhovoru s příbuznými V položce č. 7 byl zaznamenán den, kdy proběhl rozhovor s příbuznými pacienta od začátku hospitalizace na KARIM. 1. den proběhl rozhovor v osmi případech (8,51 %), 2. den proběhl v 19 případech (20,21 %), 3. den v 6 případech (6,38 %), 4. den v 10 případech (10,64 %), 5. den v 12 případech (12,77 %), 6. den v 6 případech (6,38 %), 7. den v 8 případech (8,51 %), 8. den v 5 případech (5,32 %), 9. den v 6 případech (6,38 %), 10. den proběhl rozhovor ve 2 případech (2,13 %), 11. den v 1 případě (1,06 %), 13. den ve 2 případech (2,13 %), 15. den v 1 případě (1,06 %), 16. den ve dvou případech (2,13 %), 17. den v 1 případě (1,06 %), 18. den v 1 případě (1,06 %), 20. den v 1 případě (1,06 %), 21. den v jednom případě (1,06 %), 24. den v 1 případě (1,06 %) a 31. den proběhl rozhovor s příbuznými pacienta v 1 případě (1,06 %). Tabulka č. 8 Souhlas příbuzných Souhlas příbuzných Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 93 93,00 % Ne 7 7,00 % Celkem ,00 % 44

45 Souhlas příbuzných 7,00% 93,00% ano ne Graf č. 6 Souhlas příbuzných pacienta V položce č. 8 byl zaznamenáván počet souhlasných stanovisek příbuzných pacienta se zahájením paliativní péče. Souhlasné stanovisko příbuzných bylo zaznamenáno v 93 případech (93 %), nebylo zaznamenáno v 7 případech (7 %). Tabulka č. 9 Přítomnost sestry u rozhovoru Přítomnost sestry u rozhovoru Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ne 75 75,00 % Ano 13 13,00 % bez záznamu 12 12,00 % Celkem ,00 % Přítomnost oš. sestry u rozhovoru 12,00% 13,00% 75,00% ne ano bez záznamu Graf č. 7 Přítomnost sestry u rozhovoru V položce č. 9 byla zaznamenávána přítomnost ošetřujících sester u rozhovoru vedeného lékařem s příbuznými pacienta. Sestra nebyla přítomná v 75 případech (75 %), 45

46 ve 13 (13 %) případech byla přítomna a ve 12 (12 %) případech ze 100 zkoumaných případů nebyl jasný záznam o přítomnosti sestry u rozhovoru. Tabulka č. 10 Realizace konference týmu Realizace konference týmu Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 38 38,00 % Ne 62 62,00 % Celkem ,00 % Realizace konference týmu 62,00% 38,00% ano ne Graf č. 8 Realizace konference týmu V položce č. 10 bylo zaznamenáváno, jestli proběhla konference ošetřovatelského týmu před zahájením paliativní péče, konference proběhla v 38 případech (38 %) a nebyla zrealizována v 62 případech (62 %) ze 100 možných. 46

47 2,78% 2,78% 5,56% 5,56% 5,56% 5,56% 2,78% 2,78% 2,78% 2,78% Počet 8,33% 11,11% 19,44% 22,22% Tabulka č. 11 Den konání konference týmu Den konference týmu Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) 1 2 5,56 % ,44 % 3 3 8,33 % 4 2 5,56 % ,22 % ,11 % 8 1 2,78 % 9 1 2,78 % ,56 % ,56 % ,78 % ,78 % ,78 % ,78 % Celkem ,00 % Den konference týmu od přijetí 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% Celkem 5,00% 0,00% Den Graf č. 9 Den konání konference týmu 47

48 V položce č. 11 bylo zaznamenáváno, který den od začátku hospitalizace proběhla konference ošetřovatelského týmu. Konference proběhla 1. den hospitalizace ve dvou případech (5,56 %), 2 den v 7 případech (19,44 %), 3. den ve 3 případech (8,33 %), 4. den ve 2 případech (5,56 %), 5. den v 8 případech (22,22 %), 7. den ve 4 případech (11,11 %), 8. den v 1případě (2,78 %), 9. den v 1 případě (2,78 %), 10. den ve 2 případech (5,56 %), 12. den ve 2 případech (5,56 %), 13. den v 1 případě (2,78 %), 14. den v 1 případě (2,78 %), 18. den v jednom případě (2,78 %) a 20. den od začátku hospitalizace v 1 případě (2,78 %) z 36 uskutečněných konferencí. Tabulka č. 12 Dosažení konsenzu Dosažení konsenzu Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ne 39 39,00 % Ano 44 44,00 % bez záznamu 17 17,00 % Celkem ,00 % Dosažení konsenzu 44,00% 17,00% 39,00% ne ano bez záznamu Graf č. 10 Dosažení konsenzu V položce č 12 bylo evidovány zápisy o dosažení konsenzu před převedením pacienta do paliativní péče. V 39 případech (39 %) nebylo zaznamenáno dosažení konsenzu, v 44 případech (44 %) bylo zaznamenáno dosažení konsenzu, v 17 případech (17 %) byl zápis nejasný. 48

49 Tabulka č. 13 Den dosažení konsenzu Den dosažení konsenzu od přijetí Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) 1 2 5,41 % ,22 % 3 3 8,11 % 4 2 5,41 % ,62 % ,81 % 8 1 2,70 % 9 1 2,70 % ,41 % ,41 % ,70 % ,70 % ,70 % ,70 % ,70 % ,70 % Celkem ,00 % 49

50 2,70% 2,70% 2,70% 2,70% 2,70% 2,70% 2,70% 2,70% 5,41% 5,41% 5,41% 5,41% Počet 8,11% 10,81% 16,22% 21,62% Den dosažení konsenzu od přijetí 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% Celkem 5,00% 0,00% Den Graf č. 11 Den dosažení konsenzu V položce č. 13 bylo zaznamenáno, který den hospitalizace bylo dosaženo konsenzu ošetřovatelského týmu ve věci zahájení paliativní péče. První den to bylo ve 2 případech (5,41 %), 2. den v 6 případech (6,22 %), 3. den ve 3 případech (8,11 %), 4. den ve 2 případech (5,41 %), 5. den v 8 případech (21,62 %), 7. den ve 4 případech (10,81 %), 8. den v 1 případě (2,7 %), 9. den v 1 případě (2,7 %), 10. den ve 2 případech (5,41 %), 12. den ve 2 případech (5,41 %), 13. den v 1 případě (2,7 %), 14. den v 1 případě (2,7 %), 16. den v 1 případě (2,7 %), 17. den v 1 případě (2,7 %) a 18. den v 1 případě (2,7 %) z celkem 37 případů. Tabulka č. 14 Kategorie léčby Kategorie léčby Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) DNR 16 16,00 % Nerozšiřování 59 59,00 % Odejmutí 25 25,00 % Celkem ,00 % 50

51 Kategorie léčby 25,00% 16,00% 59,00% DNR nerozšiřování odejmutí Graf č. 12 Kategorie léčby V položce č. 14 byly zaznamenány kategorie léčby u jednotlivých pacientů, kategorie do not resuscitate (DNR) byla zaznamenána v 16 případech (16 %), kategorie nerozšiřování léčby v 59 případech (59 %) a kategorie odejmutí léčby v 25 případech (25 %) z celkových 100 pacientů. Tabulka č. 15 Záznam o zahájení paliativní péče v lékařské dokumentaci Záznam v lékařské dokumentaci Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ne 1 1,00 % Ano 99 99,00 % Celkem ,00 % Záznam o zahájení PP v lékařské dokumentaci 1,00% ne 99,00% ano Graf č. 13 Záznam v lékařské dokumentaci 51

52 V položce č. 15 bylo evidováno, zda bylo zahájení paliativní péče zaznamenáno v lékařské dokumentaci. V 1 případě (1 %) nebyl záznam o zahájení, v 99 případech (99 %) ze 100 celkem byl záznam o zahájení paliativní péče v lékařské dokumentaci. Tabulka č. 16 Záznam o zahájení paliativní péče v sesterské dokumentaci Záznam v sesterské dokumentaci Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ne 37 37,00 % Ano 63 63,00 % Celkem ,00 % Záznam o zahájení PP v sesterské dokumentaci 37,00% 63,00% ne ano Graf č. 14 Záznam v sesterské dokumentaci V položce č. 16 bylo evidováno, zda bylo zahájení paliativní péče zaznamenáno v sesterské dokumentaci. V 37 případech (37 %) nebyl záznam o zahájení, v 63 případech (63 %) ze 100 záznamů celkem byl proveden záznam o zahájení paliativní péče do sesterské dokumentace. Tabulka č. 17 Návrat k intenzivní terapii Návrat k intenzivní terapii Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ne ,00 % Celkem ,00 % 52

53 V položce č. 17 byl zaznamenáván návrat k intenzivní terapii u pacienta v paliativní péči. Ve100 případech (100 %) ze 100 možných obsahovala záznam ne. Tabulka č. 18 Den návratu k intenzivní terapii Den návratu k intenzivní terapii Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) ,00% ,00% ,00% 31 a víc 0 0,00% Celkem 0 0,00% V položce č. 18 bylo zaznamenáváno, který den došlo k návratu zpět k intenzivní terapii. Vzhledem k tomu, že k návratu k intenzivní terapii nedošlo u žádného pacienta, neobsahovala tato položka žádné záznamy. Tabulka č. 19 Časová shoda jednotlivých kroků Časová shoda Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Ano 37 37,00 % Ne 1 1,00 % Nelze zjistit 62 62,00 % Celkem ,00 % Časová shoda jednotlivých kroků 62,00% 37,00% ano ne nelze zjistit 1,00% Graf č. 15 Časová shoda 53

54 V položce č. 19 byla zaznamenávána časová shoda jednotlivých kroků převedení do paliativní péče. Časová shoda byla v 37 případech (37 %), nebyla v 1 případě (1 %) a nebylo možné zjistit v 62 případech (62 %) z celkem 100 případů. 4.4 Statistické zpracování hypotéz V této kapitole jsou uvedeny výsledky statistického zpracování jednotlivých hypotéz vzhledem ke stanoveným výzkumným cílům Výzkumný cíl č. 1 Objektivizovat vybrané faktory ovlivňující proces změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. K tomuto cíli se vztahovaly tři hypotézy. Testování první hypotézy: 1H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a získáním souhlasu blízkých pacienta se změnou léčby intenzivní na paliativní. 1HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a získáním souhlasu blízkých pacienta se změnou léčby intenzivní na léčbu paliativní. V rámci ověření první hypotézy byly testovány položka č. 2 věk pacientů a položka č. 8 souhlas příbuzných se zahájením paliativní péče. Pro zajištění přehledné prezentace dat v rámci této práce byla proměnná věk zkategorizována do čtyř kategorií. Proměnná věk je metrická proměnná a proměnná získání souhlasu je kategoriální proměnná o dvou obměnách. Podle testů normality nepochází četnosti metrické proměnné v jednotlivých sledovaných kategoriích z normálního rozložení, proto byly vztahy mezi věkem a souhlasem příbuzných testovány pomocí Mann Whitney testu. Za signifikantní byly považovány hodnoty p 0,05. 54

55 1,08% 0,00% 0,00% 12,90% 14,29% 36,56% 49,46% 85,71% Tabulka č. 20 Souhlas příbuzných vzhledem k věku pacienta Věk Souhlas příbuzných Absolutní četnost (N) Ano Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Ne Relativní četnost (%) do ,08% 0 0,00% ,90% 0 0,00% ,46% 6 85,71% 76 a víc 34 36,56% 1 14,29% Celkový součet ,00% 7 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% do nad 76 Ano Ne Graf č. 16 Souhlas příbuzných vzhledem k věku Souhlas příbuzných se zahájením paliativní péče byl získán celkem v 93 případech (100 %). Nejvíce získaných souhlasů bylo ve věkové kategorii let a to celkem 49,46 %, v kategorii nad 76 let 36,56 %, ve věkové let to bylo 12,9 % souhlasů a v nejmladší věkové kategorii do 25 let 1,08 % souhlasu se zahájením paliativní péče. Souhlas příbuzných nebyl získán celkem v sedmi případech. Z toho 85,71 %)v kategorii let a 14,29 % ve věkové kategorii nad 76 let. Tabulka č. 21 Věk versus souhlas Statistický test Hodnota testové statistiky Signifikance testu Mann Whitney U test 195,5 p = 0,790 55

56 Vyhodnocení první hypotézy: Vzhledem k tomu, že signifikance Mann Whitney testu překročila kritickou hodnotu 0,05, nulovou hypotézu nezamítáme. Lze tedy konstatovat, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a získáním souhlasu blízkých pacienta se změnou léčby intenzivní na léčbu paliativní. Testování druhé hypotézy: 2H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a časovou shodou všech kroků směřujících k ukončení intenzivní léčby a zahájení paliativní péče. 2HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a časovou shodou všech kroků směřujících k ukončení intenzivní léčby a zahájení paliativní péče. Pro ověření druhé hypotézy byly testovány položka č. 2 věk pacienta a položka č. 19 časová shoda jednotlivých kroků. Varianta ne proměnné časová shoda byla pro potřeny testování odstraněna. V této skupině byl pouze jeden pacient. Pro zajištění přehledné prezentace dat v rámci této práce byla proměnná věk zkategorizována do čtyř kategorií. Věk pacienta je metrická proměnná, časová shoda jednotlivých kroků je kategoriální proměnná o dvou obměnách. Podle testů normality nepochází četnosti metrické proměnné v jednotlivých kategoriích z normálního rozložení, proto byly vztahy mezi věkem pacienta a časovou shodou jednotlivých kroků testovány pomocí Mann Whitney testu. Za signifikantní byly považovány hodnoty p 0,05. 56

57 0,00% 0,00% 1,61% 13,51% 0,00% 11,29% 0,00% 37,84% 32,26% 48,65% 54,84% 100,00% Tabulka č. 22 Časová shoda vzhledem k věku pacienta Časová shoda jednotlivých kroků Věk Absolutní četnost (N) Ano Ne Nelze zjistit Relativní Absolutní Relativní Absolutní četnost (%) četnost (N) četnost (%) četnost (N) Relativní četnost (%) do ,00% 0 0,00% 1 1,61% ,51% 0 0,00% 7 11,29% ,65% 0 0,00% 34 54,84% 76 a víc 14 37,84% 1 100,00% 20 32,26% Celkový součet ,00% 1 100,00% ,00% 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0,00% do a víc Ano Ne Nelze zjistit Graf č. 17 Časová shoda vzhledem k věku Záznam ano u časové shody jednotlivých kroků byl zaznamenán v 37 případech. Nejvyšší četnost byla ve věkové kategorii let a to 48,65 %, v kategorii 76 let a víc to bylo 37,84 % a ve věkové kategorii let 13,51 % záznamů ano. V nejmladší věkové kategorii do 25 let nebyl žádný záznam ano. Záznam ne u časové shody se vyskytl celkem v 1 případě, a to ve věkové kategorii 76 a víc let. Nelze zjistit časovou shodu jednotlivých kroků bylo zaznamenáno celkem u 62 pacientů, nejvyšší četnost byla 54,84 % ve věkové kategorii let, v kategorii 76 a víc let to bylo 32,26 % zápisu 57

58 nelze zjistit časovou shodu, ve věkové kategorii let byla četnost 11,29 % a nejmenší četnost zápisu nelze zjistit časovou shodu jednotlivých kroků byla ve věkové kategorii do 25 let a to 1,61 %. Tabulka č. 23 Časová shoda versus věk Statistický test Hodnota testové statistiky Signifikance testu Mann Whitney U test 1049,5 p = 0,483 Vyhodnocení druhé hypotézy: Vzhledem k tomu, že signifikance Mann Whitney testu překročila kritickou hodnotu 0,05, nulovou hypotézu nezamítáme. Lze tedy konstatovat, že neexistuje statisticky významná závislost mezi věkem pacienta a časovou shodou všech kroků směřujících k ukončení intenzivní léčby a zahájením paliativní péče. Testování třetí hypotézy: 3H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím pacienta a dnem zahájení paliativní péče. 3HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi pohlavím pacienta a dnem zahájení paliativní péče. Pro ověření třetí hypotézy byl testována položka č. 1 pohlaví pacienta a položka č. 5 den zahájení paliativní péče. Pro zajištění přehledné prezentace dat v rámci této práce byla proměnná den zahájení paliativní péče (PP) kategorizována do šesti kategorií. Den zahájení paliativní péče je metrická proměnná, pohlaví pacienta je kategoriální proměnná o dvou obměnách. Podle testů normality nepochází četnosti metrické proměnné z normálního rozložení, proto byly vztahy mezi dnem zahájení paliativní péče a pohlavím pacienta testovány pomocí Mann Whitney testu. Za signifikantní byly považovány hodnoty p 0,05. 58

59 6,25% 6,25% 14,71% 11,76% 11,76% 12,50% 10,29% 18,75% 16,18% 25,00% 35,29% 31,25% Tabulka č. 24 Den zahájení PP vzhledem k pohlaví pacienta Den zahájení PP Pohlaví pacientů Absolutní četnost (N) Muž Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Žena Relativní četnost (%) do ,29% 8 25,00% ,71% 6 18,75% ,76% 10 31,25% ,76% 4 12,50% ,29% 2 6,25% víc než ,18% 2 6,25% Celkový součet ,00% ,00% 40,00% 35,00% 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% Muž Žena 10,00% 5,00% 0,00% do víc než 10 Graf č. 18 Den zahájení PP vzhledem k pohlaví Ve výzkumném souboru pacientů převedených do paliativní péče bylo 100 pacientů. Z toho bylo 68 mužů. U mužů byla paliativní péče nejčastěji zahájena během 1 2. dne a to u 35,29 % mužů, během dne byla paliativní péče zahájena u 14,71 % mužů, shodně u 11,76 % mužů byla paliativní péče zahájena během dne a dne hospitalizace, u 10,29 % mužů byla paliativní péče zahájena den. U 16,18 % všech mužů byla paliativní péče zahájena po 10. dnu hospitalizace. Nejvyšší četnost zahájení paliativní péče u žen byla den hospitalizace a to 31, 25 % z celkového počtu 32 žen, 25 % žen bylo 59

60 převedeno paliativní péče den, u 18,75 % byla paliativní péče zahájena den, den byla paliativní péče zahájena u 12,5 % žen a shodně nejmenší počet zahájení paliativní péče byl 6,25 % v kategoriích den a po 10. dnu hospitalizace. V součtu mužů a žen dohromady bylo nejvíce pacientů převedeno do paliativní péče během prvních dvou dnů hospitalizace. A to 32 % z celkového počtu pacientů. Tabulka č. 25 Den zahájení PP versus pohlaví pacienta Statistický test Hodnota testové statistiky Signifikance testu Mann Whitney U test 1046 p = 0,850 Vyhodnocení třetí hypotézy: Vzhledem k tomu, že signifikance Mann Whitney testu překročila kritickou hodnotu 0,05, nulovou hypotézu nezamítáme. Lze tedy konstatovat, že neexistuje statisticky významná závislost mezi pohlavím pacienta a dnem zahájení paliativní péče Výzkumný cíl č. 2 Objektivizovat vybrané faktory ovlivňující proces změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. K tomuto výzkumnému cíli se vztahovaly dvě hypotézy. Testování čtvrté hypotézy: 4H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a dnem zahájení paliativní péče. 4HA: předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a dnem zahájení paliativní péče. Pro ověření čtvrté hypotézy byly testovány položka č. 4 důvod příjmu pacienta na KARIM a položka č. 5 den zahájení paliativní péče. Pro zajištění přehledné prezentace dat v rámci této práce byla proměnná den zahájení paliativní péče kategorizována do šesti kategorií. Den zahájení paliativní péče je metrická proměnná, důvod příjmu pacienta je kategoriální proměnná o více jak dvou obměnách. Vzhledem k tomu, že podle výsledků testů normality nepochází četnosti metrické proměnné z normálního rozložení, byly 60

61 vztahy mezi důvodem příjmu pacienta a dnem zahájení paliativní péče testovány pomocí Kruskal Wallisova testu. Za signifikantní byly považovány hodnoty p 0,05. Tabulka č. 26 Den zahájení PP vzhledem k důvodu příjmu Den zahájení PP Důvod přijetí Absolutní četnost (N) Sepse 18,18% 13,64% 13,64% 9,09% 18,18% 27,27% 5,88% 0,00% 9,80% 15,69% 11,76% 25,49% 21,57% 10,00% 15,69% 11,76% 0,00% Relativní četnost (%) 11,76% 11,76% 17,65% 10,00% 20,00% 41,18% 60,00% Orgánové dysfunkce Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Stav po KPR Absolutní četnost (N) Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Ostatní Relativní četnost (%) do ,18% 13 25,49% 6 27,27% 6 60,00% ,76% 8 15,69% 4 18,18% 2 20,00% ,65% 11 21,57% 3 13,64% 1 10,00% ,88% 8 15,69% 3 13,64% 0 0,00% ,76% 5 9,80% 2 9,09% 0 0,00% víc než ,76% 6 11,76% 4 18,18% 1 10,00% Celkový součet ,00% ,00% ,00% ,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% Stav po KPR Orgánové dysfunkce Sepse Ostatní 10,00% 0,00% do víc než 10 Sepse Stav po KPR Graf č. 19 Den zahájení PP vzhledem k důvodu příjmu 61

62 Nejčastějším důvodem příjmu u pacientů převedených do paliativní péče byly orgánové dysfunkce, a to celkem u 51 pacientů, což je 51 % všech pacientů zařazených do výzkumného souboru. Nejvíce z nich 25,49 % bylo převedeno na paliativní péči v prvních dvou dnech hospitalizace, mezi dnem hospitalizace to bylo 21, 57 % pacientů s orgánovými dysfunkcemi, shodně 15,69 % pacientů z této kategorie bylo do paliativní péče převedeno den a den hospitalizace. Mezi dnem to bylo 9,8 % pacientů a po 10. dni hospitalizace bylo do paliativní péče převedeno 11,76 % pacientů s orgánovou dysfunkcí. Další skupinou byly pacienti přijatí po KPR, jejich celkový po čet byl 22. Z nich byla největší část 27,27 % převedena do paliativní péče do druhého dne hospitalizace, shodně 18,18 % pacientů bylo převedeno den a po 10. dni hospitalizace, 13, 64 % pacientů bylo převedeno mezi dnem a také mezi dnem hospitalizace. Nejmenší část pacientů 9,09 % po KPR bylo do paliativní péče převedeno den hospitalizace. Z důvodu sepse bylo přijato celkově 17 pacientů, největší část z nich byla do paliativní péče převedena do 2. dne hospitalizace, a to 41,18 % pacientů, během dne to bylo 17, 65 % pacientů v sepsi, shodně 11,76 % pacientů to bylo v obdobích den, den a po 10. dnu hospitalizace. Nejmenší podíl pacientů se sepsí 5, 88 % byl do paliativní péče převeden mezi dnem hospitalizace. Nejméně pacientů bylo ve skupině ostatní, bylo to celkem 10 pacientů. Největší část 60 % z nich bylo do paliativní péče převedeno do 2. dne hospitalizace, mezi dnem hospitalizace to bylo 20 % pacientů, po 10 % pacientů to bylo shodně mezi dnem a po 10. dnu hospitalizace. Nejvíce pacientů, 32 % z celkového počtu bez ohledu na důvod jejich příjmu na KARIM bylo do paliativní péče převedeno během dne hospitalizace. Naopak nejméně pacientů 9 % ze všech pacientů zařazených do výzkumného souboru bylo do paliativní péče převedeno mezi dnem hospitalizace. Tabulka č. 27 Den zahájení PP versus důvod příjmu Statistický test Hodnota testové statistiky Signifikance testu Kruskal Wallis test 7, p = 0,1073 Vyhodnocení čtvrté hypotézy: Vzhledem k tomu, že signifikance Kruskal Wallisova testu překročila kritickou hodnotu 0,05, nulovou hypotézu nezamítáme. 62

63 Lze tedy konstatovat, že neexistuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a dnem zahájení paliativní péče. Testování páté hypotézy: 5H0: Předpokládám, že neexistuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a realizací konference ošetřovatelského týmu. 5HA: Předpokládám, že existuje statisticky významná závislost mezi důvodem příjmu pacienta a realizací konference ošetřovatelského týmu. Pro ověření páté hypotézy byly testovány položka č. 4 důvod příjmu pacienta na KARIM a položka č. 10 realizace konference ošetřovatelského týmu. Důvod příjmu pacienta i realizace konference ošetřovatelského týmu jsou kategoriální proměnné a proto byly vztahy mezi nimi testovány pomocí Chí kvadrát testu nezávislosti. Podmínky dobré aproximace byly splněny díky sloučení kategorií život ohrožující krvácení (ŽOK) a polytrauma do jedné, pojmenované ostatní. Za signifikantní byly považovány hodnoty p 0,05. Tabulka č. 28 Realizace konference vzhledem k důvodu přijetí Důvod přijetí Orgánové selhání Realizace konference týmu Absolutní četnost (N) Ano Relativní četnost (%) Absolutní četnost (N) Ne Relativní četnost (%) 18 47,37% 33 53,23% St.p.KPR 10 26,32% 12 19,35% Sepse 8 21,05% 9 14,52% Ostatní 2 5,26% 8 12,90% Celkový součet ,00% ,00% 63

64 5,26% 19,35% 14,52% 12,90% 26,32% 21,05% 47,37% 53,23% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% ano ne 20,00% 10,00% 0,00% Orgánové selhání St.p.KPR Sepse Ostatní Graf č. 20 Realizace konference vzhledem k důvodu přijetí K realizaci konference ošetřovatelského týmu došlo u 38 pacientů ze všech, zařazených do výzkumného souboru. Z toho 47,37 % pacientů bylo hospitalizováno pro orgánové selhání, 26,32 % pacientů bylo hospitalizováno pro stav po kardiopulmonální resuscitaci (st.p. KPR), 21,05 % pacientů bylo hospitalizováno pro sepsi a 5,26 % pacientů, u kterých proběhla konference ošetřovatelského týmu bylo zařazeno do kategorie ostatní důvody příjmu. Naopak u 62 pacientů z výzkumného souboru nedošlo k realizaci ošetřovatelské konference, nich 53,23 % bylo hospitalizováno pro orgánové selhání, 19,35 % pacientů bylo po KPR, u 14,52 % pacientů byl důvod hospitalizace sepse a 12,9 % pacientů, u kterých neproběhla konference ošetřovatelského týmu, bylo zařazeno do skupiny ostatní důvody příjmu na KARIM. Tabulka č. 29 Realizace versus důvod přijetí STATISTICKÝ TEST χ 2 Stupeň volnosti Signifikace testu Chí kvadrát test 5,635 3 p = 0,131 Vyhodnocení páté hypotézy: Vzhledem k tomu, že signifikance chí kvadrát testu překročila kritickou hodnotu 0,05, nulovou hypotézu nezamítáme. Lze tedy konstatovat, že neexistuje statisticky významná souvislost mezi důvodem příjmu pacienta a realizací konference ošetřovatelského týmu. 64

65 Tabulka č. 30 Přehled testovaných oblastí Signifikance Sledovaná oblast Vyhodnocení testu 1H0 Věk pacienta nesouvisí se získáním souhlasu příbuzných Závěr Věk versus souhlas příbuzných p = 0,790 H0 nezamítnuta Vztah nepotvrzen 2H0 Věk pacienta nesouvisí s časovou shodou jednotlivých kroků Věk versus časová shoda p = 0,483 H0 nezamítnuta Vztah nepotvrzen 3H0 Pohlaví pacienta nesouvisí se dnem zahájení paliativní péče Pohlaví versus den zahájení p = 0,850 H0 nezamítnuta Vztah nepotvrzen 4H0 Důvod příjmu pacienta nesouvisí se dnem zahájení paliativní péče Důvod příjmu versus den zahájení PP p = 0,1073 H0 nezamítnuta Vztah nepotvrzen 5H0 Důvod příjmu pacienta nesouvisí s realizací konference týmu Důvod příjmu versus realizace konference p = 0,131 H0 nezamítnuta Vztah nepotvrzen 65

66 4.5 Diskuse Cílem této práce bylo objektivizovat proces změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. Z tohoto zadání vyplynuly dílčí cíle práce a to objektivizovat vybrané faktory ovlivňující proces změny léčby intenzivní na léčbu paliativní a faktory ovlivňující realizaci změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. Třetím cílem bylo vytvoření formuláře sloužícího k záznamům jednotlivých kroků procesu změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacienta v terminálním stavu, který není schopen vyjádřit svou vůli. Ke stanoveným výzkumným cílům byly formulovány výzkumné hypotézy. Jako metoda pro realizaci výzkumu byla zvolena analýza dokumentů, kterou Kutnohorská definuje jako kvalitativně interpretační analýzu písemných svědectví. Předmětem zkoumání mohou být jakékoliv dokumenty, které nebyly vytvořeny za účelem konkrétního výzkumu. Je třeba definovat, které dokumenty jsou relevantní vzhledem k výzkumnému problému a cílům výzkumu. 73 Pro potřeby tohoto výzkumného šetření to byla zdravotnická dokumentace v písemné podobě. Výzkumné šetření probíhalo na konkrétním pracovišti intenzivní medicíny, tedy na Klinice anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny (KARIM) Fakultní nemocnice Brno (FNB) Bohunice. Vzhledem k tomu, že data získaná v průběhu výzkumného šetření jsou ojedinělá, nelze tedy dohledat práce na stejné téma ke srovnání, jsou v rámci diskuse předkládána pouze data zjištěná tímto výzkumným šetřením. Do výzkumného souboru byly zařazeni pacienti, kteří splňovali předem stanovená kritéria. Na KARIM FNB bylo v roce 2016 hospitalizováno celkem 838 pacientů, z nichž 16,55 % zemřelo. U celkem 147 pacientů byla ve statistikách evidována některá z forem kategorizace léčby a převedení pacienta do paliativní péče. Do výzkumného souboru bylo zařazeno celkem 100 pacientů z toho 68 mužů a 32 žen, věkový průměr pacientů byl 68,32 roků, nejmladšímu pacientovi zařazenému do výzkumu bylo 19 let, nejstaršímu 90 let. Nejrozsáhlejší věkovou skupinou byly pacienti ve věku let, bylo jich 52 %. Z analýzy dat dále vyplývá, že pacientů do 50 let bylo 13 % a pacientů ve věku 51 a starších bylo 87 %. V nejstarší věkové kategorii 76 let a více bylo 35 % z celkového množství pacientů zařazených do výzkumného souboru. Dle statistik ÚZIS 73 Srov. Kutnohorská, J. Výzkum v ošetřovatelství, str

67 (Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky) bylo v roce 2015 na lůžka resuscitační péče v České republice přijato celkem pacientů, z nichž zemřelo pacientů, to je 17, 72 %, z toho 3878 bylo ve věku nad 65 let. 74 Z těchto dat je patrné, že úmrtnost na KARIM v roce 2016 byla mírně pod celostátním průměrem v ČR v roce 2015 Na lůžkové části KARIM byli hospitalizování pacienti s různými základními diagnózami, pro které byli přijímáni přímo na KARIM nebo pro zhoršení celkového zdravotního stavu přeloženi z jiných oddělení. Pro potřeby přehledného třídění dat bylo vytvořeno 8 kategorií onemocnění. Nejpočetnější skupinou byly pacienti přijatí s onemocněním srdce a pacienti po úrazu shodně po 20 % ze všech pacientů zařazených do výzkumného souboru. Další početnou skupinou byli pacienti s nemocemi plic 18 % a onkologičtí pacienti, 14 % pacientů přijatých na KARIM bylo hospitalizováno s diagnózou náhlá příhoda břišní, pacientů přijatých k elektivnímu operačnímu výkonu byly 4 %, pacientů po pokusu o sebevraždu 3 % a do skupiny jiné základní onemocnění bylo zařazeno 5 % pacientů. Položka důvod příjmu pacientů na KARIM byl rovněž kategorizována a to do pěti skupin. Nejpočetnější skupinou byly pacienti s orgánovým selháním, 51 % všech pacientů zařazených do výzkumného souboru. Do této byli zařazeni pacienti se selháváním jednoho nebo více orgánových systémů. Zvláštní skupinu tvořili pacienti po KPR, kterých bylo 22 %. Pacientů v septickém stavu přijatých na KARIM bylo 17 % a pacientů s život ohrožujícím krvácením 7 %. Nejméně frekventovaný důvod příjmu v souboru pacientů bylo polytrauma, a to 3 % ze všech pacientů. Další zkoumanou položkou byl den zahájení paliativní péče od začátku hospitalizace na KARIM. U převážné většiny pacientů došlo k rozhodnutí o ukončené intenzivní léčby a zahájení léčby paliativní do 10. dne od začátku hospitalizace. Bylo to 87 % procent všech pacientů. Naopak po 20. dni hospitalizace došlo ke kategorizaci léčby u 3 % pacientů z výzkumného souboru. Nejčastěji došlo ke kategorizaci léčby pacientů během 2. dne hospitalizace a to u 22 % pacientů, do 5. dne od začátku hospitalizace to bylo 60 % ze všech pacientů. Lze tedy říct, že k rozhodnutí o ukončení intenzivní léčby a zahá- 74 Srov. ÚZIS, Stručný přehled činností oboru anesteziologie a intenzivní medicína za období [online]

68 jení paliativní péče docházelo na základě závažnosti zdravotního stavu zejména v prvních dnech hospitalizace. Je třeba zmínit, že průměrná délka hospitalizace pacienta na KARIM FNB Bohunice byla v roce ,26 dne. 75 Realizace rozhovoru s blízkými pacienta, den jeho konání a získání souhlasného stanoviska jeho blízkých byl předmětem zkoumání v další části výzkumu. Rozhovor s příbuznými nebo blízkými pacienta byl uskutečněn v 94 % případů, v 93 % se podařilo získat jejich souhlasné stanovisko s ukončením intenzivní léčby a zahájením paliativní terapie. Největší podíl rozhovorů s příbuznými byl do 5. dne hospitalizace 58,51 % všech uskutečněných rozhovorů. Nejčastěji rozhovor proběhl 2. den hospitalizace, u 20,21 % pacientů zařazených do výzkumného souboru. Rhodes a kol. uvádí ve svých doporučeních z roku 2016, že zařazení rodinných konferencí podporuje komunikaci a porozumění mezi rodinou pacienta a ošetřovatelským týmem. Současně pomáhá snižovat stres a deprese pozůstalých a usnadňuje rozhodování při ukončování marné léčby. Doporučují proaktivní přístup a seznámení rodiny s cíli léčby a prognózou co nejdříve, nejlépe do 72 hodin od začátku hospitalizace. Sdílené rozhodování s pacientem, je-li toho schopen a jeho rodinou je prospěšné při zajištění adekvátní péče na lůžkách intenzivní péče a při předcházení marné léčbě. 76 Z údajů zjištěných při výzkumu vyplývá, že doporučení o brzkém informování blízkých pacienta se již stala nedílnou součástí péče o kriticky nemocného pacienta. Předmětem zkoumání byla také skutečnost, zda u rozhovoru lékaře s blízkými pacienta byla přítomna jeho ošetřující sestra. Sestra se tak zapojuje do rozhodovacího procesu a zároveň má možnost obhajovat zájmy pacienta, který není schopen vlastního rozhodování, podle svých nejlepších odborných a lidských schopností. Působí jako obhájce pacienta na základě jeho lidské hodnoty a vystupuje na ochranu jeho důstojnosti a soukromí, jak uvádí Bužgová. 77 Ze zjištěných dat vyplývá, že v 75 % případů ošetřující sestra přítomna rozhovoru nebyla, u 13 % rozhovoru je zaznamenána přítomnost sestry 75 Srov. FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO. Nasgul kliniky/aro/pmdv/im /hospitalizovaní pacienti 2016 [online] 2017 [cit ] Dostupné z: 76 Srov. Rhodes, A, Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 [online] 2016 [cit ] Dostupné z: 77 Srov. Bužgová, R. Etika ve zdravotnictví, str

69 a u 12 % pacientů nebylo z dokumentace možné zjistit, zda sestra byla nebo nebyla přítomna rozhovoru s blízkými pacienta. Přitom, jak uvádí ve své práci Pavlicová, je pro 63,8 % sester pracujících na ARO komunikace s rodinou umírajícího velmi důležitá. 78 Dle doporučení ČLK je důležitou součástí rozhodovacího procesu před ukončením intenzivní léčby u pacienta v terminální stavu tzv. konference ošetřovatelského týmu. Proto byla další část výzkumu zaměřena na konání této konference. Z výzkumu vyplynulo, že konference byla realizována pouze u 38 % pacientů před kategorizací jejich léčby, u 62 % pacientů se konference ošetřovatelského týmu nekonala. Jak píše Seymourová, lékaři a sestry zdůrazňují, že v péči o umírajícího pacienta je důležitá týmová práce a to zejména v prostředí intenzivní péče, kde všichni úzce spolupracují. Sestry si však uvědomují, že mnoho lékařských rozhodnutí se odehrává bez přítomnosti jiných členů ošetřovatelského týmu, sestry pracují u lůžka pacienta a mnohdy se nemohou zúčastnit důležitých rozhodování. 79 Co se týče časových souvislostí, mělo by konání konference předcházet definitivnímu rozhodnutí o ukončení intenzivní terapie. Ze zjištěných dat záznamů v dokumentaci vyplývá, že pokud se konference ošetřovatelského týmu uskutečnila, bylo toto doporučení respektováno. Nejvyšší procento konferencí ošetřovatelského týmu se konalo v průběhu 5. dne (22,22 %) a 2. dne (19,44 %) z 38 uskutečněných konferencí, což časově odpovídá údajům o dnech rozhovoru s blízkými pacienta a dnech zahájení paliativní péče u jednotlivých pacientů. K ukončení intenzivní terapie u pacienta v terminálním stavu, který nemůže projevit svou vůli ohledně dalšího léčení, by nemělo dojít, pokud nedojde ke shodě všech zúčastněných osob na tomto postupu, to znamená lékařů i nelékařského zdravotnického personálu, včetně vedoucího lékaře příslušného oddělení. Pokud není dosaženo konsenzu, měly by všechny okolnosti znovu posouzeny, zohledněny odlišné názory a to vše před formulací závěrečného rozhodnutí. (příloha č. 2) 80 U zkoumaného výzkumného 78 Srov. Pavlicová, P. Paliativní péče na anesteziologicko resuscitačním oddělení z pohledu sestry, str Srov. O Connor, M. Paliativní péče pro sestry všech oborů, str Srov. Fakultní nemocnice Brno, Intranet Doporučený postup při kategorizaci rozsahu léčby a při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u klientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. [online] Dostupné z: 69

70 souboru bylo ano u dosažení konsenzu zaznamenáno u 44 % pacientů, u 56 % pacientů ze záznamů vyplývá, že nedošlo ke konsenzu celého týmu (39 %), nebo zápis zcela chybí (17 %). Počet záznamů o dosažení konsenzu je o 6 % vyšší než počet záznamů o konání konference ošetřovatelského týmu. Z porovnání dat vyplývá, že vedení záznamů při ukončování intenzivní terapie není zcela přesné. Co se týká dne, kdy podle údajů ve zdravotnické dokumentaci bylo dosaženo konsenzu, záznamy odpovídají záznamům o zahájení paliativní péče, nejvyšší procento záznamů o dosažení konsenzu bylo provedeno 5. den (21,62 %) a 2. den hospitalizace (16,22 %). Při ukončování intenzivní terapie a přechodu k léčbě paliativní je definováno několik forem kategorizace léčby, pro které se lékař rozhoduje dle aktuálního zdravotního stavu pacienta, závažnosti jeho onemocnění, prognóze stavu a předpokládané kvality života pacienta. Kritériem zařazení pacienta do výzkumného souboru byl záznam o kategorizaci jejich léčby ve statistikách KARIM v roce Ze 100 pacientů výzkumného souboru bylo 16 % zařazeno do kategorie DNR, do kategorie nerozšiřování orgánové podpory bylo zařazeno 59 % pacientů a do kategorie odejmutí orgánové podpory 25 % pacientů výzkumného souboru. Podle autorů evropské studie The Ethicus study, která byla publikována v roce 2003 je kategorizace léčby postupem, který je běžně používán u pacientů hospitalizovaných na intenzivní péči. Do studie bylo zařazeno celkem pacientů, z nichž 4284 zemřelo na lůžku intenzivní péče. Bylo zjištěno, že u 73 % těchto pacientů byla zavedena některá z forem omezení léčby. 81 V roce 2005 proběhla V České republice jednodenní národní studie, která se zaměřila na pacienty hospitalizované na lůžkách intenzivní péče. Z ní vyplynulo, že nějaká z forem kategorizace léčby, byla zavedena u 8,3 % pacientů hospitalizovaných na jednotce intenzivní péče (JIP) nebo na anesteziologicko resuscitačním oddělení (ARO). 82 Dle platných doporučení České lékařské komory musí každý den docházet k přehodnocení zdravotního stavu pacienta, eventuálně úpravě cílů léčby a změně kategorie. Další rozšiřování kategorie léčby ve smyslu odnětí dalších postupů orgánové podpory během následujících dnů po převedení do paliativní péče, nebylo předmětem tohoto výzkumu. Sledovanou oblastí však byl eventuální návrat k intenzivní léčbě, pokud by u 81 Srov. Sprung, C. L. et al. End of life Practices in European Intensive Care Units: The Ethicus study [online] Dostupné z: 82 Srov. Pařízková, R. a kol. Omezení léčby u nemocných na pracovištích typu ARO/JIP[online] Dostupné z: 70

71 pacienta v paliativní péči došlo ke zlepšení zdravotního stavu a prognózy jeho onemocnění. Ze záznamů ve zdravotnické dokumentaci bylo zjištěno, že k návratu k intenzivní léčbě nedošlo u žádného pacienta zařazeného do tohoto výzkumného šetření. V rámci této práce byly také sledovány záznamy o zahájení paliativní péče v lékařské a ošetřovatelské dokumentaci, včetně dodržení časové posloupnosti jednotlivých úkonů a záznamech o nich. V lékařské dokumentaci byl záznam o zahájení paliativní péče u 99 % pacientů, pouze u 1 % pacientů záznam chyběl. V dokumentaci sesterské byl záznam o kategorizaci léčby pouze u 63 % pacientů. Ve sledované oblasti časová shoda jednotlivých kroků vedoucích ke kategorizaci léčby bylo 37 % záznamů ano, 1 % záznamů ne a v 62 % případů nebylo možné zjistit, zda byla dodržena správná posloupnost jednotlivých kroků při ukončení intenzivní terapie. V této souvislosti je třeba připomenout vyhlášku 98/2012 O zdravotnické dokumentaci, která určuje rozsah záznamů ve zdravotnické dokumentaci pacienta. V 2 určuje, že zdravotnická dokumentace pacienta musí vždy obsahovat návrh dalšího léčebného postupu a informace o průběhu léčení, zároveň dle 1 každý takový zápis musí být opatřen datem a časem, jménem a podpisem pracovníka. Totéž se týká i záznamů ošetřovatelské péče, která má též obsahovat průběžné záznamy všech důležitých informací o zdravotním stavu pacienta. 83 V této oblasti byly v průběhu výzkumného šetření shledány značné nedostatky. Další část této práce byla věnována testování hypotéz, které byly stanoveny k ověření cílů výzkumu. Prvním dílčím cílem bylo objektivizovat vybrané faktory ovlivňující proces změny léčby intenzivní na léčbu paliativní. K tomuto cíli se vztahovaly celkem tři hypotézy. 1H hypotéza hodnotila vztah mezi věkem pacienta a získáním souhlasu blízkých pacienta se změnou intenzivní léčby na paliativní. V rámci přehledné prezentace dat byla proměnná věk zkategorizována do čtyř věkových skupin. Souhlasné stanovisko blízkých bylo získáno u většiny pacientů (93 %), z toho nejčastěji ve věkové kategorii let 49,46 % souhlasů. V této věkové kategorii bylo zároveň nejvíce pacientů, u kterých souhlasné stanovisko získáno nebylo a to 85,71 %. 83 Srov. Česko, Vyhláška č.98/2012 [online] Dostupné z: 71

72 Na základě výsledků testování věku vůči získání souhlasu (p = 0,790) nebylo možné zamítnout nulovou hypotézu, z čehož vyplynulo, že získání souhlasu blízkých pacienta se změnou léčby intenzivní na léčbu paliativní nesouvisí s věkem pacienta. 2H hypotéza hodnotila vztah mezi věkem pacienta a časovou shodou všech kroků směřujících k ukončení intenzivní léčby a zahájení paliativní péče. Časová posloupnost jednotlivých kroků byla dodržena u 37 % pacientů, u 62 % pacientů ze záznamů nebylo možné zjistit, zda došlo k dodržení časové posloupnosti. Pouze v 1 % případů k dodržení posloupnosti nedošlo. Na základě výsledků testování věku vůči časové shodě (p = 0,483) nebylo možné zamítnout nulovou hypotézu, takže lze konstatovat, že časová shoda jednotlivých kroků směřujících k ukončení intenzivní léčby a zahájení paliativní péče nesouvisí s věkem pacienta. 3H hypotéza vztahující se k prvnímu cíli hodnotila vztah mezi pohlavím pacienta a dnem zahájení paliativní péče. V rámci přehledné prezentace dat byla proměnná den zahájení paliativní péče kategorizovaná do šesti kategorií. Nejvíce pacientů bylo do paliativní péče převedeno během prvních dvou dnů hospitalizace, bylo to 32 % ze všech pacientů. Co se týče rozdílu mezi pohlavími, bylo nejvíce mužů převedeno do paliativní péče během dne hospitalizace, 35,29 % ze všech mužů. Naopak nejvyšší procento žen (31,25 %) bylo do paliativní péče převedeno den hospitalizace. Na základě výsledků testování pohlaví vůči dni zahájení paliativní péče (p = 0,850) nebylo možné nulovou hypotézu zamítnout, z toho vyplývá, že den zahájení paliativní péče nesouvisí s pohlavím pacienta. Druhým dílčím cílem výzkumného šetření bylo: Objektivizovat faktory ovlivňující realizaci změny léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. K tomuto cíli byly stanoveny další dvě hypotézy. 4H hypotéza hodnotila vztah mezi důvodem příjmu pacienta a dnem zahájení paliativní péče. V rámci zajištění přehledné prezentace dat, byla proměnná den zahájení paliativní péče kategorizovaná do šesti kategorií. Nejvíce pacientů zařazených do výzkumu (51 %) bylo přijato s orgánovým selhání. Z nich nejvyšší procento (25,49 %) bylo zkategorizováno během prvních dvou dnů hospitalizace. Nejvyšší podíl pacientů, u kterých došlo ke kategorizaci léčby den byl u pacientů přijatých pro sepsi. 72

73 Na základě testování důvodu příjmu vůči dni zahájení paliativní péče (p = 0,1073) nebylo možné nulovou hypotézu zamítnout a lze tedy konstatovat, že den zahájení paliativní péče nesouvisí s důvodem příjmu pacienta na KARIM. 5H hypotéza hodnotila vztah mezi důvodem příjmu pacienta a realizací konference ošetřovatelského týmu. Konference ošetřovatelského týmu se uskutečnila pouze v 38 % případů zařazených do výzkumu, z toho největší podíl (47,37 %) byl u pacientů přijatých s orgánovým selháním. U 62 % pacientů nedošlo k realizaci konference, 53,23 % z nich bylo rovněž s důvodem příjmu orgánovým selháním. Na základě testování důvodu příjmu vůči realizaci konference ošetřovatelského týmu (p = 0,131) nebylo možné zamítnout nulovou hypotézu, lze tedy říct, že realizace konference ošetřovatelského týmu nesouvisí s důvodem příjmu pacienta na KARIM. Vzhledem k předchozím výsledkům lze konstatovat, že na základě testování hypotéz nebylo možné zamítnout ani jednu ze stanovených nulových hypotéz, ani v jednom případě se tedy nepodařilo prokázat statisticky významnou závislost mezi testovanými položkami. Z tohoto zjištění vyplývá, že práce zdravotníků a jejich rozhodování v procesu ukončení intenzivní léčby a zahájení léčby paliativní není ovlivňováno žádným z faktorů, které byly v průběhu výzkumu statisticky testovány. Z výsledků The Ethicus study naopak vyplývá, že některé faktory rozhodnutí o kategorizaci léčby ovlivňují. Patří mezi ně věk pacienta, komorbidity, délka pobytu na JIP, náboženské přesvědčení ošetřujícího personálu, tíže akutního neurologického postižení. 84 Zjištěné rozdíly mohou být způsobeny mnoha faktory, především významným rozdílem ve velikosti výzkumného souboru, dále formou výzkumu a také rozdílným přístupem ke kategorizaci léčby u pacientů v terminálním stavu v České republice a v evropských zemích, které byly zapojeny do výzkumu v rámci The Ethicus study. Třetím cílem této práce bylo vytvoření formuláře, který by sloužil k zaznamenávání jednotlivých kroků ukončení intenzivní terapie a zahájení léčby paliativní. Formulář je určený pro potřeby Fakultní nemocnice Brno (příloha č. 3). Jeho podoba vychází ze zjištěných nedostatků ve vedení dokumentace u pacientů, u kterých dochází ke kategorizaci léčby, z pracovního postupu FNB, kterým je Doporučený postup při kategori- 84 Srov. Sprung, C. L. et al. End of life Practices in European Intensive Care Units: The Ethicus study [online] Dostupné z: 73

74 zaci rozsah léčby a při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u klientů v terminální stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli a z doporučení rakouské společnosti pro anesteziologii a intenzivní medicínu, která sjednocuje dokumentaci při kategorizaci léčby u pacientů v terminálním stavu Srov. ÖGARI, Terapiezieländerunger auf der Intensivstation [online] Dostupné z: 74

75 4.6 Návrh na řešení zjištěných nedostatků Tato práce byla zaměřena na to, jakým způsobem probíhá proces ukončení intenzivní léčby a zahájení léčby paliativní u pacientů v terminálním stavu. Správnost postupů byla porovnávána s doporučeními odborných lékařských společností. Nejdříve je třeba zkonstatovat, že tyto doporučené postupy se již staly nedílnou součástí péče o kriticky nemocné pacienty na KARIM FNB. Je třeba kladně hodnotit skutečnost, že do rozhodovacího procesu je zapojen širší okruh zdravotníků, kteří o pacienta pečují, je přihlíženo k názoru lékařů i ošetřujících sester. Z výzkumu také vyplývá, že doporučení, která se týkají informování blízkých pacienta a komunikaci s nimi jsou dodržována ve vysoké míře. V průběhu výzkumného šetření bylo zjištěno několik nedostatků. Tyto nedostatky by se daly rozdělit do dvou skupin. Do první skupiny lze zařadit nedostatky související s dodržování doporučených postupů při kategorizaci léčby u pacientů v terminálním stádiu onemocnění. Do skupiny druhé se řadí nepřesnosti a neúplnost v záznamech ve zdravotnické dokumentaci pacientů. První problém k řešení je nízká účast ošetřující sestry u rozhovoru s příbuznými nebo blízkými pacienta, který předchází rozhodnutí o kategorizaci léčby. U pacientů zařazených do výzkumu se ošetřující sestra tohoto rozhovoru zúčastnila pouze ve 13 % konaných rozhovorů. Ze získaných dat ovšem nevyplývá, proč tomu tak je. Za možnou příčinu považuji zvýšenou psychickou zátěž, která vyplývá ze závažnosti situace, nutnosti komunikovat s příbuznými pacienta, kteří se v tuto chvíli dozvídají zprávu o nepříznivé prognóze a brzkém úmrtí jejich blízkého a tím pádem neochotu sester se rozhovoru zúčastnit. Na druhou stranu je tu možná neochota nebo nezájem ze strany lékařů o to, aby se sestra těchto rozhovorů zapojila. Druhým problémem souvisejícím s procesem ukončení intenzivní léčby a zahájení léčby paliativní je nízká četnost konání konference ošetřovatelského týmu před závěrečným rozhodnutím. Konference se konala pouze u 38 % pacientů zařazených do výzkumu. Ani zde není ze získaných dat 75

76 jasné, proč se konference konala pouze u zhruba třetiny pacientů. Odpovědnost za organizaci konference nese ošetřující nebo vedoucí lékař oddělení. Návrh na zlepšení těchto nedostatků: seznámení všech lékařů i nelékařského zdravotnického personálu s doporučenými postupy u kategorizace léčby, další vzdělávání v oblasti paliativní péče a komunikace s umírajícími pacienty a jejich příbuznými. Další možností je zavedení pravidelných debriefingů za účasti lékařského a ošetřovatelského personálu, které mohou napomoci vyrovnání se personálu s úmrtími pacientů a zlepšit komunikaci v ošetřovatelském týmu. Druhou skupinou nedostatků, zjištěných v průběhu výzkumu byly neúplné, nepřesné nebo chybějící záznamy ve zdravotnické dokumentaci pacienta a to jak v lékařské tak v ošetřovatelské dokumentaci. Zde je důležité si uvědomit, jaké důsledky by mohly vyplynout z nedodržení předpisů o vedení zdravotnické dokumentace, zejména v případě jakéhokoliv právního sporu s blízkými pacienta. Řešení spočívá jednak v opakovaném proškolení personálu, jak správně vést zdravotnickou dokumentaci a především v důsledné kontrolní činnosti nadřízených pracovníků. Jako stěžejní výstup této práce, reagující na požadavky z praxe, byl vytvořen formulář sloužící k zaznamenávání jednotlivých kroků vedoucích ke kategorizaci léčby. Ten je předkládám jako nástroj pro důslednější a zároveň přehlednější dokumentaci všech kroků v procesu kategorizace rozsahu léčby. 76

77 Závěr Cílem této práce bylo zjistit, jakým způsobem probíhá proces změny intenzivní léčby na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. První část teoretického úvodu této práce je věnována seznámení s oběma obory, to znamená s intenzivní a paliativní medicínou, jejich historií a principy. V části druhé jsem se věnovala tématu začlenění paliativní péče a jejich principů do prostředí intenzivní medicíny. Oba obory jako by stály na opačných stranách, co se léčby pacienta týká. Intenzivní medicína se věnuje léčení akutních život ohrožujících nemocí, je zaměřená na záchranu života, využívá nejnovějších poznatků vědy a složité lékařské přístroje, velké množství léků a postupů, podporujících činnost selhávajících orgánů. Na straně druhé paliativní medicína se zaměřuje na pacienty, které již vyléčit nelze. Neléčí příčinu potíží, ale zaměřuje se na eliminaci nepříznivých důsledků nevyléčitelné nemoci tak, aby pacientovi zajistila přijatelnou kvalitu života a důstojné umírání bez bolesti a dyskomfortu. Avšak i intenzivní medicína někdy dospěje do bodu, kdy již pacientovi nemůže nabídnout nic, čím by přispěla k jeho záchraně. Zde je potom na místě neprodlužovat dále pacientovi umírání, které v prostředí intenzivní péče může být dlouhé a nedůstojné a ukončit některé postupy, které pacienta na jedné straně udržují při životě, ale zároveň mu mohou způsobovat značný dyskomfort a bolest. O tomto tématu se vedou diskuse již od konce 20. století, postupně vznikala řada doporučení odborných společností pro intenzivní medicínu, jak v těchto případech postupovat. Výzkumná část této práce byla proto zaměřena na to, jak jsou tato doporučení dodržována, jak probíhá proces změny léčby intenzivní na léčbu paliativní a jakým způsobem jsou tyto skutečnosti zaznamenávány ve zdravotnické dokumentaci. Z vytýčených dílčích cílů bylo stanoveno celkem 5 hypotéz, které měly za úkol objasnit vzájemné vztahy mezi faktory, které se podílejí na převedení pacienta do paliativní péče. Na základě statistického testování se nepodařilo zamítnout ani jednu nulovou hypotézu, nepodařilo se tedy dokázat, že existuje statisticky významná závislost mezi testovanými faktory. Praktickým výstupem této práce je formulář, který slouží k záznamům týkajících se kategorizace rozsahu léčby. Po té, co projde schvalovacím procesem ve FNB, mohl by se stát povinnou součástí zdravotnické dokumentace každého pacienta, u kterého 77

78 bylo přistoupeno k některé z forem kategorizace léčby a přispívat ke správnému průběhu tohoto procesu a ke zkvalitnění, sjednocení a zjednodušení záznamů toho procesu. Na závěr lze konstatovat, že se podařilo splnit cíle, které byly vytýčeny na začátku tohoto výzkumného šetření. 78

79 Anotace Jméno a příjmení: Bc. Monika Metznerová Instituce: Masarykova univerzita Lékařská fakulta Katedra ošetřovatelství Název diplomové práce: Uplatnění paliativní péče v oblasti intenzivní medicíny Vedoucí práce: PhDr. Marie Zítková, Ph.D. Počet stran: 101 Počet příloh: 3 Rok obhajoby: 2017 Klíčová slova: intenzivní medicína, paliativní péče, omezení léčby Tématem této diplomové práce je uplatnění paliativní péče v oblasti intenzivní medicíny. Práce se skládá z části teoretické a z části praktické. Teoretická část obsahuje základní informace o oborech intenzivní medicína a paliativní medicína a seznámení s problematikou přechodu od intenzivní léčby k léčbě paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svoji vůli. Praktická část zpracovává formou kvantitativního výzkumu data získaná z dokumentace pacientů, týkající se procesu změny intenzivní léčby na léčbu paliativní. Praktickým výstupem práce je vytvoření formuláře, který slouží k zaznamenávání jednotlivých kroků vedoucích ke kategorizaci léčby. 79

80 Annotation Name and surname: Bc. Monika Metznerová Institution: Masaryk University Fakulty of Medicine Department of Nursing Title of the Thesis: Application of Palliative Care in Intensive Care Supervisor: PhDr. Marie Zítková Ph.D. Number of pages: 101 Number of Appendixes: 3 Defended in: 2017 Key words: Intensive medicine, palliative care, treatment restriction The subject of the thesis is the use of the Palliative Care in the field of the Intensive Medicine. The thesis consists of the Theoretical and the Practical part. The Theoretical part contains basic information about branches of the Intensive Medicine and the Palliative Medicine and also an introduction to the transition from the intensive care to the palliative way of treatment in patients in the terminal stage of their illness, who are not in the condition to express their will. The Practical part is based on the quantitative research data extracted from patients s medical documentation which is related to the process of the change from the intensive care to the palliative treatment. The practical outcome of the thesis is a Medical Form for recording the process milestones with the aim to categorize the treatment. 80

81 Seznam použité literatury a pramenů BUŽGOVÁ, Radka. Etika ve zdravotnictví. Ostrava: Ostravská univerzita, ISBN ČESKÁ ASOCIACE SESTER. Etický kodex sester [online] 2000 [cit ] Dostupné z: ČESKÁ LÉKAŘSKÁ KOMORA. Doporučení představenstva ČLK č.1/2010- k postupu při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u pacientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. [online]2010 [cit ] Dostupné z: ČESKÁ LÉKAŘSKÁ KOMORA. Stavovský předpis č. 10 ČLK: Etický kodex České lékařské komory [online] [cit ] Dostupné z: ČESKÁ SPOLEČNOST PALIATIVNÍ MEDICÍNY. Standardy paliativní péče 2013 [online] 2013 [cit ] Dostupné z: ČESKO. Doporučení rady Evropy č.1418/ 1999 O ochraně lidských práv a důstojnosti nevyléčitelně nemocných a umírajících. [online] [cit ] Dostupné z: ČESKO. Listina základních práv a svobod. [online] 1992 [cit ] Dostupné z: ČESKO. Úmluva o lidských právech a biomedicíně. [online] 2001 [cit ] Dostupné z: 81

82 ČESKO. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci č. 98/ 2012 Sb. [online] 2012 [cit ] Dostupné z: ČESKO. Zákon o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování č. 372/ 2011 Sb. [online] 2011 [cit ] Dostupné z: ČSIM. Stanovisko výboru ČSIM k přijímání pacientů na pracoviště IP. Zásady a principy pro přijímání pacientů na pracoviště intenzivní péče [online] 2015 [cit ] Dostupné z: FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO. Doporučený postup při kategorizaci rozsahu léčby a při rozhodování o změně léčby intenzivní na léčbu paliativní u klientů v terminálním stavu, kteří nejsou schopni vyjádřit svou vůli. [online] [cit ] Dostupné z: FAKULTNÍ NEMOCNICE BRNO. Nasgul kliniky/aro/pmdv/im hospitalizovaní pacienti 2016 [online] 2017 [cit ] Dostupné z: IVANOVÁ, Kateřina a Lubica JURÍČKOVÁ. Písemné práce na vysokých školách se zdravotnickým zaměřením. 2. vyd., (přeprac.). Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ISBN KAPOUNOVÁ, Gabriela. Ošetřovatelství v intenzivní péči. Praha: Grada, ISBN KUŘE, Josef. Kapitoly z lékařské etiky. 2., upr. vyd. Brno: Masarykova univerzita, ISBN KUTNOHORSKÁ, Jana. Výzkum v ošetřovatelství. Praha: Grada, ISBN

83 MARKOVÁ, Monika. Sestra a pacient v paliativní péči. Praha: Grada, ISBN MINISTERSTVO ZDRAVOTNICTVÍ ČESKÉ REPUBLIKY. Práva pacientů [online] [cit ] Dostupné z: MUNZAROVÁ, Marta. Eutanazie, nebo paliativní péče?. Praha: Grada, ISBN O'CONNOR, Margaret a Sanchia ARANDA. Paliativní péče: pro sestry všech oborů. Vyd. 1. české. Praha: Grada, ISBN ÖGARI. Terapiezieländerungen auf der Intensivstation Definitionen, Enscheidungsfindung und Dokumentation. [online] [cit ] Dostupné z: PAŘÍZKOVÁ, Renata a Vladimír ČERNÝ, ed. Omezení léčby u nemocných na pracovištích typu ARO/JIP jednodenní národní studie [online] 2006 [cit ] Dostupné z: PAŘÍZKOVÁ, Renata. Paliativní léčba v intenzivní medicíně.[online] 2011 [cit ] Dostupné z: PAŘÍZKOVÁ, Renata. Rozhodovací procesy a kvalita života nemocných v intenzivní péči. Dizertační práce, Karlova univerzita, Lékařská fakulta [online] [cit ] Dostupné z: PAVLICOVÁ, Petra, Paliativní péče na anesteziologicko resuscitačním oddělení z pohledu sestry, bakalářská práce, Masarykova univerzita, Brno, 2015 [online] 2015[cit ] Dostupné z: 83

84 PAYNE, Sheila, Jane SEYMOUR a Christine INGLETON. Paliativní péče: principy a praxe. Brno: Společnost pro odbornou literaturu, Paliativní péče. ISBN PTÁČEK, Radek a Petr BARTŮNĚK. Etika a komunikace v medicíně. Praha: Grada, c2011. Edice celoživotního vzdělávání ČLK. ISBN RHODES, A., EVANS, L.E., ALHAZZANI, W. et al. Surviving Sepsis Campaign: International Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock: 2016 [online] 2016 [cit ] Dostupné z: SLÁMA, Ondřej, Ladislav KABELKA a Jiří VORLÍČEK. Paliativní medicína pro praxi. 2., nezměn. vyd. Praha: Galén, c2011. ISBN SLÁMA, Ondřej. Klinické, etické a právní aspekty rozhodování o kardiopulmonální resuscitaci u terminálně onkologicky nemocných pacientů SPRUNG, C.L.,COHEN, S.L. et al. End-of-life practices in European intensive care units: the Ethicus Study [online] 2003 [cit ] Dostupné z: ŠEVČÍK, Pavel a Martin MATĚJOVIČ, ed. Intenzivní medicína. 3., přeprac. a rozš. vyd. Praha: Galén, c2014. ISBN ÚSTAV ZDRAVOTNICKÝCH INFORMACÍ A STATISTIKY ČESKÉ REPUBLIKY. Stručný přehled činností oboru anesteziologie a intenzivní medicíny za období [online] 2016 [cit ] 84

85 VALENTIN, Andreas a Wilfried DRUML, ed, Recommendations on Therapy Limitation and Therapy Discontinuation in Intensive Care Units: Consensus Paper of the Austrian Assotiations of Intensive Care Medicine. [online] 2016 [cit ] Dostupné z: VORLÍČEK, Jiří, ADAM, Zdeněk a Yvona POSPÍŠILOVÁ, ed. Paliativní medicína. 2., přeprac. a dopl. vyd. Praha: Grada, ISBN

86 SEZNAM ZKRATEK AIDS APACHE ARO ČAS ČLK DNR EKG FNB ICN ISS KARIM KPR MAP NCO NZO NLZP pco2 PP RTS SOFA TISS ŽOK Acquired Immune Deficiency Syndrome Acute Physiology and Chronic Health Evalution Anesteziologicko resuscitační oddělení Česká asociace sester Česká lékařská komora Do Not Resuscitate Elektrokardiografie Fakultní nemocnice Brno International Council of Nurces Injury Severing Score Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny Kardiopulmonální resuscitace Mean Arterial Pressure Národní centrum ošetřovatelství nelékařských zdravotnických oborů Nelékařský zdravotnický pracovník Parciální tlak oxidu uhličitého Paliativní péče Revise Trauma Score Sepsis Related Organ Failure Score Therapeutic Intervention Scoring System Život ohrožojící krvácení 86

87 SEZNAM TABULEK Tabulka č. 1 Pohlaví pacientů 37 Tabulka č. 2 Věk pacientů 37 Tabulka č. 3 Základní onemocnění pacientů 37 Tabulka č. 4 Důvod přijetí na KARIM 38 Tabulka č. 5 Den zahájení paliativní péče 40 Tabulka č. 6 Realizace rozhovoru s příbuznými 41 Tabulka č. 7 Den rozhovoru s příbuznými 43 Tabulka č. 8 Souhlas příbuzných 44 Tabulka č. 9 Přítomnost sestry u rozhovoru 45 Tabulka č. 10 Realizace konference týmu 46 Tabulka č. 11 Den konání konference týmu 47 Tabulka č. 12 Dosažení konsenzu 48 Tabulka č. 13 Den dosažení konsenzu 49 Tabulka č. 14 Kategorie léčby 50 Tabulka č. 15 Záznam o zahájení paliativní péče v lékařské dokumentaci 51 Tabulka č. 16 Záznam o zahájení paliativní péče v sesterské dokumentaci 52 Tabulka č. 17 Návrat k intenzivní terapii 52 Tabulka č. 18 Den návratu k intenzivní terapii 53 Tabulka č. 19 Časová shoda jednotlivých kroků 53 Tabulka č. 20 Souhlas příbuzných vzhledem k věku pacienta 55 Tabulka č. 21 Věk versus souhlas 55 Tabulka č. 22 Časová shoda vzhledem k věku pacienta 57 Tabulka č. 23 Časová shoda versus věk 58 Tabulka č. 24 Den zahájení PP vzhledem k pohlaví pacienta 59 Tabulka č. 25 Den zahájení PP versus pohlaví pacienta 60 Tabulka č. 26 Den zahájení PP vzhledem k důvodu příjmu 61 Tabulka č. 27 Den zahájení PP versus důvod příjmu 62 Tabulka č. 28 Realizace konference vzhledem k důvodu přijetí 63 Tabulka č. 29 Realizace versus důvod přijetí 64 Tabulka č. 30 Přehled testovaných oblastí 65 87

88 SEZNAM GRAFŮ Graf č. 1 Základní onemocnění pacientů 38 Graf č. 2 Důvod přijetí na KARIM 39 Graf č. 3 Den zahájení paliativní péče 41 Graf č. 4 Realizace rozhovoru s příbuznými 42 Graf č. 5 Den rozhovoru s příbuznými 44 Graf č. 6 Souhlas příbuzných pacienta 45 Graf č. 7 Přítomnost sestry u rozhovoru 45 Graf č. 8 Realizace konference týmu 46 Graf č. 9 Den konání konference týmu 47 Graf č. 10 Dosažení konsenzu 48 Graf č. 11 Den dosažení konsenzu 50 Graf č. 12 Kategorie léčby 51 Graf č. 13 Záznam v lékařské dokumentaci 51 Graf č. 14 Záznam v sesterské dokumentaci 52 Graf č. 15 Časová shoda 53 Graf č. 16 Souhlas příbuzných vzhledem k věku 55 Graf č. 17 Časová shoda vzhledem k věku 57 Graf č. 18 Den zahájení PP vzhledem k pohlaví 59 Graf č. 19 Den zahájení PP vzhledem k důvodu příjmu 61 Graf č. 20 Realizace konference vzhledem k důvodů přijetí 64 88

89 SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Žádost o sběr dat FNB Bohunice 90 Příloha č. 2 Doporučený postup při kategorizaci léčby FNB 92 Příloha č. 3 Formulář kategorizace léčby

90 Příloha č. 1: 90

91 91

92 Příloha č. 2: 92

93 93

94 94

95 95

96 96

97 97

98 98

99 99

100 Příloha č. 3: 100