Management skiagrafických zobrazovacích systémů Radiologické kliniky FNOL

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI FAKULTA ZDRAVOTNICKÝCH VĚD Ústav zdravotnického managementu Bc. Miroslava Štefanovičová Management skiagrafických zobrazovacích systémů Radiologické kliniky FNOL Diplomová práce Vedoucí práce: doc. MUDr. Jaroslav Vomáčka, Ph. D., MBA Konzultant: Mgr. Lada Skácelová Olomouc 2014

2 ANOTACE Název diplomové práce: Management skiagrafických zobrazovacích systémů Radiologické kliniky FNOL Název práce v AJ: Management of radiographic imaging systems of Radiology FNOL Datum zadání: Datum odevzdání: Vysoká škola, fakulta, ústav: Univerzita Palackého v Olomouci Fakulta zdravotnických věd Ústav zdravotnického managementu Autor práce: Bc. Miroslava Štefanovičová Vedoucí práce: doc. MUDr. Jaroslav Vomáčka, Ph. D., MBA Konzultant práce: Mgr. Lada Skácelová Abstrakt v ČJ: Práce se zabývá skiagrafickými zobrazovacími systémy Radiologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc. Shrnuje informace o současném stavu a vývoji skiagrafického přístrojového vybavení ve zdravotnických zařízení České republiky. Mapuje současný stav skiagrafických zobrazovacích systémů na Radiologické klinice FNOL. Věnuje se také statistickému zpracování provedených výkonů a možným návrhům na budoucí modernizaci těchto systémů.

3 Abstrakt v AJ: The thesis deals with skiagraphy imaging systems of Radiology Clinic of the University Hospital Olomouc. Summarizes the present state and progression of radiography instrumentation in medical facilities of the Czech Republic. It surveys the current state of radiographic imaging systems for Department of Radiology FNOL. It also discusses the statistical processing of the procedures performed and possible future proposals for the modernization of these systems. Klíčová slova v ČJ: RTG, skiagrafie, nepřímá digitalizace (CR), přímá digitalizace (DR), kvalita, management, flat-panel Klíčová slova v AJ: X-ray, radiography, computed radiography (CR), direct radiography (DR), quality, management, flat-panel Rozsah: 80 s., 16 příl. Místo uložení: Ústav managementu zdravotnictví, FZV UP - sekretariát

4 Prohlašuji, že jsem diplomovou práci na téma Management skiagrafických zobrazovacích systémů Radiologické kliniky FNOL vypracovala samostatně a použila jen uvedené bibliografické a elektronické zdroje. Olomouc 14. července podpis

5 Poděkování Děkuji doc. MUDr. Jaroslavu Vomáčkovi, Ph. D., MBA za odborné vedení diplomové práce. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Ladě Skácelové za poskytnuté informace a cenné rady a připomínky při tvorbě práce. Martinu Homolovi děkuji za spolupráci i čas, který mi věnoval. Poděkovat bych chtěla také Mgr. Kateřině Langové, Ph. D. za poskytnutou konzultaci ohledně statistického zpracování dat. Olomouc 14. července 2014

6 OBSAH ANOTACE... 2 OBSAH... 6 ÚVOD... 8 I. TEORETICKÁ ČÁST Management Management zobrazovacích systémů Radiologické kliniky FNOL Vznik RTG záření a RTG obrazu Analogová skiagrafie Sekundární digitalizace Digitální radiografie Nepřímá digitální radiografie (computed radiography) Přímá digitální radiografie (direct radiography) Publikované informace Radiační ochrana Principy radiační ochrany Lékařské ozáření Aktuální stav a vývoj přístrojového vybavení zdravotnických zařízení v ČR Fakultní nemocnice Olomouc Radiologická klinika FNOL II. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY III. METODIKA A SBĚR DAT SWOT analýza

7 7 Metoda lineární regrese IV. VÝSLEDKY Zmapování aktuální situace přístrojového vybavení a zobrazovacích systémů ve FNOL Stacionární skiagrafické přístroje Mobilní skiagrafické přístroje Digitizéry ve FNOL SWOT analýza CR zobrazovacích systémů Statistika provedených výkonů Metoda lineární regrese Počty výkonů na jednotlivých přístrojích Sledování kvality CR systémů Radiologické kliniky FNOL Metodika provádění pravidelných kontrol CR systémů Výsledky v roce Výsledky v roce Sledování kvality DR systémů Radiologické kliniky FNOL Metodika provádění pravidelných kontrol DR zobrazovacích systémů V. DISKUSE ZÁVĚR BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE SEZNAM ZKRATEK SEZNAM TABULEK SEZNAM GRAFŮ SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH PŘÍLOHY.80 7

8 ÚVOD Způsoby zobrazení rentgenového obrazu se neustále vyvíjejí. Se zaváděním digitalizace obrazu do praxe stoupá zájem o tyto systémy jako takové. Z tohoto důvodu jsem tématem své diplomové práce zvolila Management skiagrafických zobrazovacích systémů Radiologické kliniky FNOL. Práce se věnuje komplexnímu pohledu na problematiku skiagrafických zobrazovacích systémů. Prvním impulsem pro vznik této práce byla rozmluva s přednostou Radiologické kliniky FNOL prof. MUDr. Miroslavem Heřmanem, Ph.D. o budoucí potřebě obnovy a modernizace skiagrafického vybavení kliniky. Práce se zabývá mapováním, současným stavem a organizací skiagrafických zobrazovacích systémů. Dále pak jejich kontrolou a možnými návrhy na budoucí modernizaci. Pro tvorbu práce bylo stanoveno několik cílů. Prvním z nich je shrnutí poznatků o současném stavu a vývoji skiagrafického přístrojového vybavení ve zdravotnických zařízeních České Republiky. Této problematice je věnován prostor v teoretické části práce. Druhým cílem je zjistit současnou situaci RTG zobrazovacích systémů na Radiologické klinice Fakultní nemocnice Olomouc, dále jen FNOL. Zmapování současné situace i problematika následujících cílů je umístěna do praktické části práce. Třetím cílem je provést statistické zpracování výkonů zhotovených na Radiologické klinice FNOL. Poslední stanovený cíl se zabývá návrhem možných postupů při obnově zobrazovacích systémů na skiagrafických pracovištích Radiologické kliniky FNOL. Zároveň s cíly je stanovena hypotéza V posledních pěti sledovaných obdobích nebyl zaznamenán nárůst výkonů provedených na Radiologické klinice FNOL, která je ověřena pomocí metody lineární regrese. Řešení tohoto problému je umístěno také v praktické části práce. 8

9 I. TEORETICKÁ ČÁST V první kapitole teoretické části práce je vysvětlen pojem management. Dále kapitola pojednává o aplikaci managementu na skiagrafické zobrazovací systémy. Nejstarší a nejrozšířenější aplikací ionizujícího záření je rentgenová diagnostika, též radiodiagnostika (Ullmann, 2013, s. 80). Z tohoto důvodu se další kapitola zabývá historií a vznikem RTG záření a obrazu. Podrobněji pak zobrazovacími médii a rozdílem mezi přímou a nepřímou digitalizací RTG obrazu. Zařazeny jsou i nalezené publikované poznatky o digitalizaci RTG obrazu. S rentgenovým zářením je neodmyslitelně spjata radiační ochrana, které je věnována další kapitola. Pojednává o legislativě a organizaci radiační ochrany, jejích principech a o lékařském ozáření. Další kapitola předkládá popis aktuálního přístrojového vybavení ve zdravotnických zařízeních ČR. Zabývá se také vývojem a obměnou používaných typů skiagrafických RTG přístrojů ve zdravotnických zařízeních České Republiky za posledních pět let. V této části je zařazeno splnění prvního stanoveného cíle. Poslední kapitola teoretického oddílu se věnuje představení společnosti Fakultní nemocnice Olomouc. Zabývá se i stručným popisem Radiologické klinice. 9

10 1 MANAGEMENT Existuje široká škála definic a pojmů, které popisují management jako takový. Lze ho chápat v několika různých směrech. Jedná se o soubor vědeckých poznatků, návodů a doporučení. Jedná se o otevřený systém, kam spadá více teoretických disciplín, jako jsou psychologie, ekonomie, logika, matematika, sociologie, apod. (Častorál, s. 52). První základní principy managementu byly sepsány okolo roku 1929 Henrim Fayolem. Tyto zásady měli manažeři uplatnit během řízení organizace, avšak kvalitně se rozhodnout souvisí se samotnou schopností a charakterem manažera. V roce 1947 byly tyto principy doplněny a publikovány Jamessem D. Mooneym. Tvrdil, že management má tvořit vhodné organizační prostředí. (Tiefenbach, 2007, s. 35). Vykonavatel managementu je manažer. Jedná se o osobu nebo skupinu více osob. Ti zajišťují daný manažerský proces ovlivňováním lidí tak, aby dosáhli společného cíle. Manažery můžeme rozdělit na tři základní úrovně. V první linii vykonávají činnosti, které souvisí s každodenními úkoly, jako je jednání a práce s lidmi. Je důležitý smysl pro spravedlnost při odměnách či sankcích. V oblasti zdravotnictví sem patří např. staniční sestry, vedoucí úseků nebo vedoucí lékaři. Další skupinou jsou střední manažeři. Pro ně je důležité taktické vedení a střednědobé plánování. Jejich důležitou vlastností je orientovat se v mezilidských vztazích. Patří sem primáři, vrchní sestry nebo vedoucí pracovníci. Poslední skupinou jsou tzv. vrcholoví manažeři. Jsou to obvykle vedoucí pracovníci, např. ředitel nemocnice, kteří se zaměřují na strategické plánování a vytváření strategických struktur (Gladkij et al., 2003, s ). Manažer vykonává ve své práci manažerské funkce, aby dosáhl úspěšnosti organizace. Aplikace těchto funkcí je rozmanitá a různorodá. Existuje pět základních funkcí - plánování, organizování, personální zajištění, vedení a kontrolování. Často jsou znázorněné kruhem, tzv. manažerským cyklem. Jeho schematické znázornění je zaznamenáno v příloze č. 1 (Častorál, s. 52 a Gladkij et al., 2003, s. 164). 10

11 1.1 Management zobrazovacích systémů Radiologické kliniky FNOL V případě zobrazovacích systémů nelze uvažovat jako o klasickém managementu. Pokud se zaměříme pouze na tato média, odpadá řízení lidských zdrojů. Personálním zajištěním a obsluhou těchto systémů se v práci nezabývám. Předmětem jsou pouze zobrazovací systémy jako takové. Na počátku praktické části práce se věnuji přehledu a organizaci zobrazovacích systémů na Radiologické klinice. V další části práce se zabývám kontrolou zobrazovacích systémů a v diskuzi zpracovávám možné návrhy budoucí modernizace zobrazovacích systémů na klinice. Státní ústav pro jadernou bezpečnost vydal v roce 2009 Doporučení Způsob zavedení systému jakosti podle vyhlášky 132/2008 Sb., při používání zdrojů ionizujícího záření v průmyslových a lékařských aplikacích. Zabezpečováním jakosti je myšlena část managementu zaměřená na poskytování důvěry, že požadavky na jakost budou splněny. V případě lékařských aplikací musí být při užití ionizujícího záření brán zřetel na radiační ochranu pacientů i pracovníků. Systém jakosti proto musí eliminovat chybné použití ionizujícího záření a stanovit odpovědnost a pravomoci aplikujících pracovníků. Procesem obecné radiodiagnostiky je používání ionizujícího záření pro radiodiagnostické vyšetření. Činnostmi spojenými s tímto procesem jsou: kontroly, zkoušky a servis, nákup, personalistika, monitorování, řízení dokumentace, řízení neshod a hodnocení systému jakosti (SÚJB, 2009, s. 5-25, Vnitřní dokumentace FNOL stanovuje zabezpečení jakosti směrnicí s názvem: Program zabezpečování jakosti procesů souvisejících s využíváním zdrojů ionizujícího záření ve FNOL. Část směrnice se zabývá také oblastí radiodiagnostických vyšetření za pomocí RTG souprav. Patří sem řízení a dohled, kdy stanovuje např. členění odpovědnosti z hlediska radiační ochrany (viz. Příloha č. 2). Dále určuje soustavný dohled nad radiační ochranou, regulaci pohybu osob na pracovištích se zdroji ionizujícího záření a jiné. Řeší také personalistiku, správu radiologických zařízení, správu pracovních postupů, odhady dávek při lékařských ozářeních, apod. (Ptáček, 2013). 11

12 2 VZNIK RTG ZÁŘENÍ A RTG OBRAZU Nejstarší a nejrozšířenější aplikací ionizujícího záření je rentgenová diagnostika, též radiodiagnostika. V 19. století byly řadou badatelů zkoumány elektronické výboje pod vysokým napětím ve zředěných plynech, přičemž byly objeveny tzv. katodové paprsky (Ullmann, 2013, s. 80). Podobné pokusy prováděl i Wilhelm Konrád Rőntgen (viz. Příl. č. 3) a 8. listopadu 1895 ve Fyzikálním ústavu ve Würzburku v Německu objevil paprsky X. Svoji práci shrnul v devítistránkové zprávě O novém druhu záření a za svůj objev získal v roce 1901 Nobelovu cenu za fyziku (Vomáčka, 2012, s. 11). Pro zhotovení rentgenového obrazu je nezbytně nutná přítomnost tří základních prvků, tj. zdroj záření, zobrazovaný objekt a záznamové médium. Výsledný rentgenový obraz je dvourozměrná projekce třírozměrného objektu (Nekula, 2012, s. 28). V příloze č. 4 můžeme vidět základní princip rentgenového zobrazení. Svazek záření, vznikající v rentgence, prochází vyšetřovanou oblastí. V závislosti na složení vyšetřovaných tkání se absorbuje a poté dopadá na záznamové médium (Heřman, 2008, s. 12). Umělým zdrojem rentgenového záření je speciální vakuová elektronka zvaná rentgenka. Rentgenka je zapojená v obvodu s vysokým napětím. Katoda je žhavena proudem a emituje elektrony. Ty jsou urychlovány vysokým napětím a přitahovány na anodu. Po dopadu na anodu vzniká rentgenové záření. Při dopadu elektronů na anodu se jen malá část energie mění na RTG záření, většina kinetické energie se mění na teplo, z toho důvodu se anoda rentgenky silně zahřívá a je nutné chlazení (Ullmann, 2013, s ). V oblasti intraorální radiodiagnostiky jsou využívány rentgenky s pevnou anodou, kdy nedochází k tak silnému zahřátí. (Nekula, Vomáčka, 2012, s. 15). V ostatních případech skiagrafie je využíváno dvou typů konstrukcí rentgenky: klasická rentgenka s rotující anodou a rentgenka typu STRATON, rotující jako celek (Ullmann, 2013, s. 87). Oba typy konstrukcí nalezneme v příloze č

13 2.1 Analogová skiagrafie Při analogové skiagrafii je využíváno speciálních RTG filmů a zesilovacích fólií, které převádí RTG záření na viditelné světlo dopadající na film. Zesilovací fólie a RTG film jsou uloženy v uzavíratelné kazetě. Po vzniku latentního obrazu je nutné podrobit film chemickému zpracování ve vývojce a ustalovači a poté snímek usušit. Ruční zpracování filmového materiálu se dříve provádělo v temných komorách, dnes se zpracování filmů podstatně zrychlilo vyvolávacími automaty. Vstupní část automatu však musí být stále umístěna v temné komoře (Nekula, 2012, s ). 2.2 Sekundární digitalizace V případě pořízení RTG snímků na film lze obraz digitalizovat tzv. sekundární digitalizací rentgenových snímků. První možností digitalizace byly pokusy o fotografování snímků pomocí digitálních fotoaparátů. Výsledkem však byla nízká kvalita získaného obrazu. Z tohoto důvodu se později začaly používat scannery RTG snímků. Speciální scannery umožňují během několika sekund digitalizovat snímky ve vysoké kvalitě. Získat rentgenový obraz pomocí scanneru lze dvěma způsoby. V prvním případě je film snímán laserovým paprskem bod po bodu. V dalším případě je scanner vybaven prosvětlovacím světelným zdrojem. RTG film je v případě této možnosti snímán řádkovým snímačem (Chadim, 2013, s. 37). V době počátků digitalizace byla tato metoda velmi užitečná, avšak v současné době ji nelze srovnávat s digitální radiografií. 2.3 Digitální radiografie V dnešní době se v praxi postupně uplatňuje získávání snímků v digitální podobě. Nejvýznamnějšími způsoby zhotovení jsou výpočetní (nepřímá) radiografie a přímá radiografie. Mezi výhody digitální radiografie oproti analogovému zobrazení patří vyšší kvalita získaných obrazů a nižší dávka rentgenového záření. Hlavním 13

14 důvodem je možnost následného postprocessingu, a tím i nižšího počtu opakovaných expozic. Postprocessingem se rozumí úprava hotového obrazu a patří sem například korekce jasu, kontrastu, zvětšení a jiné. Snímky v digitální podobě lze také snáze archivovat, opakovaně tisknout a posílat či sdílet s ostatními odděleními nebo s jinými zdravotnickými zařízeními. Provoz zařízení včetně archivace je srovnatelný nebo nepatrně levnější než filmová skiagrafie. Relativně velkou nevýhodou je vysoká pořizovací cena (Heřman, 2008, s. 13) Nepřímá digitální radiografie (computed radiography) Základem nepřímé digitalizace RTG obrazu je paměťová fólie (CR plate), která nahrazuje film v RTG kazetě. Paměťová fólie obsahuje citlivou vrstvu mikrokrystalů luminoforu obohacených europiem (Ullmann, 2013, s. 96). Po dopadu rentgenového záření na luminofor vzniká elektronový latentní obraz. Po expozici se skenuje čárový kód kazety s paměťovou fólií a vloží se do speciální čtečky, tzv. digitizéru (Nekula, 2012, s. 33). Schéma digitizéru se nachází v příloze č. 6. Tepelnou fotostimulací pomocí laserového infračerveného paprsku dochází k emisi fotonu světla, které je registrováno citlivým fotonásobičem. Vzniklé elektrické impulsy jsou převáděny na digitální obrazovou informaci (Ullmann, 2013, s. 96). Fotostimulace pomocí infračerveného paprsku je znázorněna v příloze č. 7. Po tomto procesu je paměťová fólie vymazána intenzivním světlem a připravena pro další použití. U současných fólií je nutné kazetu vyvolat do 12 až 24 hodin, jinak dojde ke ztrátě informace. Nekula udává, že životnost fólie je až expozic (Nekula, 2012, s. 33). V praxi však dochází v závislosti na používání k opotřebení fólií i dříve. Celý cyklus nepřímé digitalizace můžeme vidět schematicky v příloze č. 8. Výhodou nepřímé digitalizace oproti přímé je menší pořizovací cena a možnost využití stávajícího RTG přístroje. Nevýhodou pak pomalejší provoz, menší citlivost a nutnost digitizéru s počítačem a čtečkou čárového kódu (Nekula, 2012, s. 34). 14

15 2.3.2 Přímá digitální radiografie (direct radiography) Přímá digitalizace RTG obrazu je umožněna pomocí elektronických zobrazovacích detektorů, jejichž princip je založen na moderních technologiích tzv. kvantové optoelektroniky (jinak zvané fotoniky), kdy dochází k převodu fotonů na elektrické signály (Ullmann, 2013, s ). Obecný princip přímé digitalizace obrazu je znázorněn v příloze č. 9. Moderní zobrazovací ploché detektory pro přímý digitální RTG obraz jsou tzv. flat-panely. Detekční panel je tvořen maticí velkého počtu polovodičových elementů. Podle způsobu převodu RTG záření na elektrický signál existují dva typy přímé digitalizace (Ullmann, 2013, s. 93). Flat-panel s nepřímou konverzí V případě nepřímé konverze fotony RTG záření dopadají nejdříve na vrstvu scintilační látky, kde vytváří záblesky viditelného světla, které následně vstupuje do polovodičových fotodiod. Ve fotodiodách se vnitřním fotoefektem uvolňuje elektrický náboj a světlo je převáděno na elektrický signál. Tento typ konstrukce je v současnosti nejvíce používán (Ullmann, 2013, s. 93). Princip flat-panelu s nepřímou konverzí je znázorněn v příloze č. 10. Flat-panel s přímou konverzí U typu konstrukce přímé konverze dopadají fotony RTG záření přímo do polovodičových detektorů. Zde svou interakcí uvolňují elektrické náboje, které jsou přímo převáděny na elektrický signál. Tento typ flat-panelů zatím není často využíván. Používají se ve speciálních laboratorních metodách jakou je například rentgenová mikroskopie. Tomuto typu konverze pravděpodobně patří budoucnost (Ullmann, 2013, s. 93). Princip flat-panelu s přímou konverzí je zobrazen v příloze č Publikované informace Do této části bych chtěla zařadit nalezené publikované informace týkající se obnovy a modernizace skiagrafických zobrazovacích systémů. 15

16 Zpracováním RTG obrazu se zabývá ve své práci Lucie Dostálová. Výsledkem její práce bylo zjištěno, že ve Fakultní nemocnici Královské Vinohrady je z ekonomického hlediska digitalizace výhodnější než analogové zpracování rentgenového filmu. Návratnost počáteční vysoké investice je zaručena. Také došla k závěru snížení počtů opakovaných snímků, a tím ke snížení radiační zátěže pacientů (Dostálová, 2008, s ). Stejně tak pojednává ve svém článku Renáta Kunstová a Martin Potančok., kteří prováděli výzkum při zavádění digitalizace výstupů vyšetření na radiologickém oddělení okresní nemocnice. Digitalizace na pracovišti znamená velkou finanční investici. Avšak analýza zjistila návratnost investic do nepřímé digitalizace RTG vyšetření v průběhu 4 až 5 let. Výsledkem tedy lze říci, že v tomto případě zavedení metody nepřímé digitalizace je návratnost poměrně krátká a kladně ovlivňuje péči o pacienty, práci lékařů a dalšího zdravotnického personálu (Kunstová, Potančok, 2010, s. 97). Již při zavádění digitalizace do nemocnic, byla prováděna různá šetření, zda vůbec je tato novelizace přínosem. V roce 1998 přispěli svou prací pánové C. Colin, P. Vergnon s kolektivem do Evropského časopisu radiologie. Hodnocení této práce na téma porovnání digitální a analogové radiografie - diagnostická přesnost, analýza nákladů a kvalita péče, prováděli na radiologickém oddělení nemocnice Civilis de Lyon ve Francii. Výsledkem práce bylo zjištění, že digitální RTG vyšetření, i přes vyšší pořizovací cenu, je nejen pro pacienta, ale i pro samotné pracovníky výhodnější (Colin et al., 1998). 16

17 3 RADIAČNÍ OCHRANA Se vznikem RTG záření je pevně spjata radiační ochrana před zářením. Ve světě i v Evropě se současná koncepce radiační ochrany opírá o doporučení Mezinárodní komise radiologické ochrany (International Commisiion on Radiological Protection, ICRP). ICRP byla sestavena na mezinárodním radiologickém kongresu v roce 1928 ve Stockholmu. Aktuálně se radiační ochrana opírá o doporučení ICRP 60 z roku 1991 a ICRP 103 z roku Problematiku dále řeší standardy vydané Mezinárodní atomovou agenturou (IAEA) ve Vídni a zabývá se jí také legislativa Evropské unie, konkrétně Directive No. 96/29/Euratom. V České republice byla následně vytvořena legislativa řešící tuto problematiku. Radiační ochranou jako systémem technických a organizačních opatření k omezení ozáření fyzických osob a k ochraně životního prostředí se zabývá Zákon č. 18/1997 Sb., o mírovém využívání jaderné energie a ionizujícího záření, tzv. atomový zákon. V ČR dohlíží na dodržování radiační ochrany, jadernou bezpečnost a připravenost Státní ústav pro jadernou bezpečnost (SÚJB) v jehož kompetenci je i tzv. atomový zákon. Dále SÚJB vydal vyhlášku č. 307/2002 Sb. o radiační ochraně ve znění pozdějších předpisů. Radiační ochrana se v ČR realizuje pomocí držitelů povolení vydaných SÚJBem. Dalším organizací v ČR je Státní ústav radiační ochrany (SÚRO), ten tvoří v České republice odbornou a výzkumnou základnu systému radiační ochrany (Hušák et al., 2009, s. 9). 3.1 Principy radiační ochrany Radiační ochrana pracuje na čtyřech základních principech. Prvním z nich je princip zdůvodnění, což znamená, že rizika každé činnosti ozáření by měla být vyvážena (zdůvodněna) přínosem (Hušák et al., 2009, s. 63). Druhým je princip optimalizace, často označován jako ALARA. Podle Health Physics Society, odborníků specializujících se na radiační bezpečnost, je ALARA akronym pro As Low As Reasonably Achievable. Tato zkratka v překladu znamená tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout. Zásadou je myšleno, aby při provádění ozáření bylo vyvinuto 17

18 přiměřené úsilí k udržení expozice pod stanovenými limity dávek s ohledem na uvážení hospodářských a společenských hledisek. Každý pracovník provádějící činnost vedoucí k ozáření je tedy povinen postupovat tak, aby riziko ohrožení života, zdraví osob a životního prostředí bylo tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout s ohledem na hospodářská a společenská hlediska (HPS, 2011, Třetím je princip limitování. Při ozáření osob je nutno záření omezovat, aby v součtu nedošlo k překročení stanovených limitů. Toto však neplatí v případě lékařského ozáření. Lékařské ozáření se řídí pouze prvními dvěma principy. Poslední zásadou radiační ochrany je princip fyzické bezpečnosti zdrojů ionizujícího záření. Cílem této zákonitosti je, aby byly zdroje ionizujícího záření natolik zabezpečeny, že při předvídatelných podmínkách nad nimi nedojde ke ztrátě kontroly (Hušák et al., 2009, s ). 3.2 Lékařské ozáření Podle Státního ústavu radiační ochrany je lékařské ozáření definováno jako vystavení pacientů ionizujícímu záření v rámci jejich lékařského vyšetření nebo léčby. Tato definice byla přijata Zákonem č. 18/1997 Sb., tzv. atomovým zákonem (SURO, Lékařské ozáření je jediným případem, kdy je člověk ionizujícímu záření vystaven záměrně. Tento záměr má za cíl zvýšit kvalitu života pacienta nebo jeho život přímo zachránit. Radiační ochrana vychází z konzervativního předpokladu, že dávka, kterou pacient obdrží při běžném radiodiagnostickém vyšetření, není nebezpečná. To znamená, že představuje velmi malé riziko i v případě opakovaných vyšetření. Jak vyplývá z předchozího textu principů radiační ochrany, míra lékařského ozáření je optimalizována nikoli však limitována. Pro posouzení, zda jsou dávky pacientů optimalizované, byly vymezeny tzv. diagnostické referenční úrovně (DRÚ) stanovené v příloze č. 9 vyhlášky č. 307/2002 Sb., ve znění pozdějších předpisů. Následující tabulky ukazují pro představu typické hodnoty efektivních dávek v RTG diagnostice (viz. Tab. č. 1) a přístup radiační ochrany při ozáření malými dávkami (viz. Tab. č. 2) (SÚJB, 18

19 Tabulka č. 1 Příklad hodnot efektivních dávek při RTG vyšetřeních Typické hodnoty efektivních dávek pro vybraná konvenční rentgenová a CT vyšetření Konvenční rentgenová vyšetření Diagnostický výkon Typické efektivní dávky (msv) Přibližná doba pro stejné ozáření z přírodních zdrojů Končetiny a klouby < 0,01 < 1,5 dne Plíce (jeden PA snímek) 0,02 3 dny Lebka 0,07 11 dní Mamografie 0,1 15 dnů Kyčle 0,3 7 týdnů Pánev, hrudní páteř 0,7 4 měsíce Břicho 1,0 6 měsíců Bederní páteř 1,3 7 měsíců Polykací akr 1,5 8 měsíců IVU 2,5 14 měsíců Vyšetření žaludku, střevní pasáž 3 16 měsíců Irigografie 7 3,2 roku CT hlavy 2,3 1 rok CT vyšetření CT hrudníku 8 3,6 let CT břicha, pánve 10 4,5 roku Zdroj: Tabulka č. 2 Přístup radiační ochrany při ozáření malými dávkami Přístup radiační ochrany k označení rizika při ozáření malými dávkami Velikost efektivní dávky Riziko Nižší než 0,1 msv Zanedbatelné 0,1 msv 1 msv Minimální 1 msv 10 msv Velmi nízké 10 msv 100 msv Nízké Zdroj: Nutno dodat, že RTG záření se v těle nekumuluje, avšak rizika z jednotlivých ozáření se sčítají. S vyšším počtem provedených vyšetření tedy roste pravděpodobnost vzniku poškození. Potenciální riziko z radiodiagnostických vyšetření je ve srovnání 19

20 s riziky každodenního života (úrazy, dopravní nehody, životní styl, apod.) nesrovnatelně nižší. Pro srovnání nalezneme v příloze č. 12 příklady expozic ionizujícímu záření (SÚJB, Touto problematikou se zabývá také Státní ústav radiační ochrany. Zdaleka největší ozáření obyvatelstva je způsobeno přírodními zdroji (viz. Graf č. 1). Některé složky z přírodních zdrojů jsou ovlivněny činností člověka a měly by být regulovány, například protiradonová opatření (SURO, Z grafu je patrné, že lékařské ozáření tvoří jen 11% dávek obyvatelstvu, avšak tento graf je tvořen zastaralými daty. radon v budovách (průměrně) 49% 9% přírodní radionuklidy v těle člověka gama ze Země spad Černobyl 0,13% 11% 14% 0,3% 17% kosmické lékařské ostatní - z toho výpusti JEZ 0,04% Graf č. 1 Rozdělení dávek obyvatelstvu v ČR (po roce 1986) Zdroj: V USA se radiační zátěží zabývá Národní rada pro radiační ochranu a měření (National Council on Radiation Protection and Measurements, NCRP). Expozice ionizujícímu záření u obyvatelstva Spojených států je znázorněna na grafech níže. Graf č. 2 ukazuje stav expozice ionizujícímu záření v roce 1987, kdy byla stanovena průměrná roční dávka záření na osobu v USA na 3,6 msv. Další graf č. 3 zobrazuje stejný jev, ale v roce 2006, kdy stoupla průměrná roční dávka záření na osobu na 6,2 msv. Největší podíl na téměř sedminásobném nárůstu lékařského ozáření 20

21 má výpočetní tomografie. Důvodem je nárůst provedených CT vyšetření z 3 milionů v roce 1987 na 67 milionů v roce 2006 (Schauer, Linton, 2009, s ). 83% Pozadí Lékařské Ze spotřebitelských produktů Pracovní/ průmyslové 0,3% 2% 15% Graf č. 2 Rozdělení dávek obyvatelstvu v USA v roce 1987 Zdroj: 48% 50% 0,1% 2% Pozadí Lékařské Ze spotřebitelských produktů Pracovní/průmyslové Graf č. 3 Rozdělení dávek obyvatelstvu v USA v roce 2006 Zdroj: 21

22 4 AKTUÁLNÍ STAV A VÝVOJ PŘÍSTROJOVÉHO VYBAVENÍ ZDRAVOTNICKÝCH ZAŘÍZENÍ V ČR Každé zdravotnické zařízení musí vyplnit a odevzdat soubor několika výkazů týkajících se poskytované zdravotní péče, přístrojového vybavení, atd. Odevzdání výkazů probíhá elektronickou formou na webové aplikaci Centrální úložiště výkazů po vyplnění elektronických šablon. Tuto povinnost udává poskytovatelům zdravotních služeb zákon č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů. Státní statistickou službu vykonává Ministerstvo zdravotnictví za podmínek a v rozsahu výše zmíněného zákona. Program statistických zjišťování pro příslušný kalendářní rok je stanoven vyhláškou ČSÚ, která je publikována ve Sbírce zákonů ČR na podzim předchozího roku. Program statistických zjišťování patří spolu s Národními zdravotními registry, Národním registrem poskytovatelů, Národním registrem zdravotnických pracovníků, Národními registry vedenými podle zákona upravujícího transplantace a dalšími informačními systému do Národního zdravotnického informačního systému (NZIS). Tento systém je definován 70 odst. 1 zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování, tzv. Zákon o zdravotních službách (ÚZIS, Přístrojové vybavení ve zdravotnických zařízeních monitoruje Ústav zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS ČR). Ze získaných údajů tento úřad zpracovává každoročně Zdravotnickou ročenku ČR (ÚZIS, Údaje o přístrojovém vybavení zdravotnických zařízení zpracovává ÚZIS na základě Ročního výkazu o přístrojovém vybavení zdravotnického zařízení. Tento výkaz se zaměřuje na úroveň přístrojové vybavenosti a modernizaci zařízení v souladu s rozvojem vědy a techniky a účelnosti vynaložených investičních prostředků. Ministerstvo zdravotnictví používá metodu kombinace vyčerpávajícího a výběrového zjišťování k získání počtu a stáří přístrojů a počtu výkonů. Získané údaje slouží i pro potřeby mezinárodních institucí (ČSÚ, psz_2014_t_(mz)_1_01). 22

23 Ze zdravotnických ročenek ČR z let , dostupných na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky, jsem vypracovala několik grafů vypovídajících o RTG přístrojích ve zdravotnických zařízeních České republiky (ÚZIS, Graf č.4 (viz. níže) zobrazuje rozložení sledovaného přístrojového vybavení ve zdravotnických zařízeních České republiky v roce Radiodiagnostické přístroje tvoří 33% všech přístrojů ve zdravotnictví, což odpovídá 8647 přístrojům. Do této kategorie jsou zahrnuty veškeré RTG skiagrafické i skiaskopické přístroje, angiokomplety, kardiokomplety, CT přístroje, mamografické přístroje, kostní denzitometry a další. Významnou skupinou tvořící 20% celkového počtu přístrojů ve zdravotnictví jsou ultrazvukové zobrazovací přístroje. Těchto je v ČR 5131 kusů. Poslední zobrazená skupina označená jako další sledované přístroje zahrnuje velké množství různých přístrojů užívaných v radioterapii, scintilační gama kamery, lithotryptory, magnetické rezonance, hyperbarické komory, laboratorní přístroj, lasery, laparoskopy a mnohé další. 47% 33% RTG diagnostické Ultrazvukové zobrazovací přístroje Další sledované přístroje 20% Graf č. 4 Přístrojové vybavení zdravotnických zařízení v roce 2012 v ČR Zdroj: autorka Na Grafu č. 5 sledujeme podrobnější rozdělení RTG diagnostických přístrojů v ČR za rok Nejvíce zastoupené jsou zubní RTG přístroje, kterých je

24 Zubní rentgeny tvoří 71% RTG diagnostických přístrojů u nás, což přibližně odpovídá více než sedmi tisícům zubních lékařů v naší republice. Mezi zubní rentgeny patří intraorální přístroje, panoramatické rentgeny a extraorální a nespecifické RTG zařízení. Druhou početnou skupinu tvoří právě skiagrafické RTG přístroje. Do této kategorie patří přístroje skiagrafické stacionární, skiagrafické mobilní, skiagrafické s přímou digitalizací a skiagrafické s nepřímou digitalizací. V republice máme celkem 1192 skiagrafických přístrojů. Podrobnějším rozborem této kategorie se budu zabývat později. Třetí největší skupinou jsou skiaskopicko-skiagrafické přístroje v počtu 654 kusů. Mezi ně patří přístroje skiaskopicko-skiagrafické mobilní s C-ramenem, skiaskopicko-skiagrafické konvenční a skiaskopicko-skiagrafické s digitalizací I. a II. kategorie. Zubní RTG RTG skiagrafické Systémy pro archivaci a přenos snímků Skiaskopickoskiagrafické přístroje RTG nespecifikované Angiokomplety Kardiokomplety CT Mamografické Kostní přístroje denzitometry Graf č. 5 RTG diagnostické přístroje v ČR v roce 2012 Zdroj: autorka Dále se budu v této části práce věnovat pouze popisu skiagrafických přístrojů v ČR a jejich vývojem v posledních pěti letech. Následující graf č. 6 zobrazuje vývoj vybavení skiagrafických pracovišť v letech V průběhu posledních pěti let došlo k poměrně rozsáhlé obměně přístrojů na pracovištích. Počet původních stacionárních přístrojů na pracovištích klesá a je pozvolna nahrazován ve větší míře přístroji s nepřímou digitalizací. V roce

25 Počet RTG přístrojů bylo v ČR evidováno 702 stacionárních přístrojů. O pět let později se na našem území nachází 356 kusů těchto přístrojů. V případě nepřímé digitalizace bylo v roce 2008 evidováno 152 přístrojů a v roce 2012 už 342 přístrojů. Skiagrafické přístroje s přímou digitalizací jsou také na vzestupu, ovšem v tomto případě není rozdíl tak markantní jako v u digitalizace nepřímé. V roce 2008 jich bylo pouze 36 a o pět let později 110. Hlavním důvodem je pravděpodobně vyšší pořizovací cena přímo digitalizovaných přístrojů. Jediné co zůstává konstantní, je počet mobilních skiagrafických přístrojů, který se v poslední době nemění RTG skiagrafické stacionární RTG skiagrafické mobilní RTG skiagrafické s přímou digitalizací RTG skiagrafické s nepřímou digitalizací Rok Graf č. 6 Přístrojové vybavení RTG skiagrafických pracovišť v ČR ( ) Zdroj: autorka Vývoj počtu obyvatel na jeden skiagrafický přístroj v ČR za posledních pět let ( ) je přehledně zobrazen na grafu č. 7 níže. Obecně lze říci, že počet obyvatel na jeden digitalizovaný přístroj klesá. Dochází k lepší dostupnosti kvalitní poskytované péče. Nejmarkantnější pokles zaznamenáváme u přístrojů s přímou digitalizací, a to z původních obyvatel na jeden přístroj v roce 2008 na obyvatel v roce V případě nepřímé digitalizace z obyvatel v roce 2008 na obyvatel v roce Pro praxi to znamená rychlé šíření nejmodernějšího postupu při provádění skiagrafických výkonů. Počet obyvatel 25

26 Počet výkonů Počet obyvatel na nedigitalizované přístroje pozvolna stoupá a to z důvodu jejich ústupu a náhradě za přístroje digitalizované RTG skiagrafické stacionární RTG skiagrafické mobilní RTG skiagrafické s přímou digitalizací RTG skiagrafické s nepřímou digitalizací Rok Graf č. 7 Počet obyvatel na jeden skiagrafický přístroj v ČR v letech Zdroj: autorka RTG skiagrafické stacionární RTG skiagrafické mobilní RTG skiagrafické s přímou digitalizací RTG skiagrafické s nepřímou digitalizací Rok Graf č. 8 Počet výkonů na skiagrafických přístrojích celkem za rok ( ) Zdroj: autorka 26

27 Počet ovýkonů Na grafu č. 8 výše můžeme pozorovat vývoj celkového počtu provedených výkonů na skiagrafických přístrojích v letech V roce 2008 bylo celkem provedeno přes výkonů. Většina z nich, což odpovídá asi 68% provedených výkonů, byla zhotovena na klasických stacionárních přístrojích. V posledních pěti letech ubývá provedených výkonů na klasických přístrojích, ale naopak přibývá výkonů provedených na digitalizovaných přístrojích. Zároveň se zvyšuje celkový počet provedených výkonů. V roce 2012 bylo celkem na skiagrafických přístrojích zhotoveno přes výkonů. Přičemž na přímé digitalizaci bylo provedeno 28 % výkonů a na nepřímé digitalizaci přes 43% výkonů. V roce 2012 bylo tedy celkem na digitalizovaných přístrojích provedeno 71% všech výkonů. Celá situace se tak během pouhých pěti let úplně obrátila ve prospěch digitalizovaných přístrojů Rok RTG skiagrafické stacionární RTG skiagrafické mobilní RTG skiagrafické s přímou digitalizací RTG skiagrafické s nepřímou digitalizací Graf č. 9 Počet výkonů na skiagrafických přístrojích na jeden přístroj Zdroj: autorka Vývoj počtu provedených výkonů na jednom přístroji v období let zobrazuje graf č. 9. Nárůst provedených výkonů na jednom přístroji je zaznamenán pouze u přístrojů s přímou digitalizací. V roce 2008 bylo v průměru na jednom takovém přístroji provedeno výkonů a v roce 2012 přes výkonů. Na jeden přístroj s nepřímou digitalizací vychází přitom pouze výkonů v roce 2008 a jen necelých výkonů za rok Přístrojů s přímou digitalizací je sice 27

28 v republice o dost méně, avšak důvodem více provedených výkonů může být umístění přístrojů hlavně ve větších zdravotnických zařízeních s větším počtem provedených vyšetření. 28

29 5 FAKULTNÍ NEMOCNICE OLOMOUC Fakultní nemocnice Olomouc je součástí sítě jedenácti fakultních nemocnic přímo řízených Ministerstvem zdravotnictví ČR. Je největším zdravotnickým zařízením v Olomouckém kraji a její historie sahá až do roku FNOL poskytuje základní, specializovanou a superspecializovanou zdravotní péči pro děti i dospělé. Těmto pacientům poskytuje péči v celé šíři spektra lékařských oborů. Léčba probíhá v souladu se současnými trendy a dostupnými poznatky lékařské vědy (FNOL, Z výroční zprávy pro rok 2013 má nemocnice k dispozici 52 pracovišť a lůžek (FNOL, 2013, Fakultní nemocnice Olomouc v roce 2013 ambulantně ošetřila pacientů. Hospitalizovaných pacientů bylo Průměrná ošetřovací doba ve dnech činila 7,4 dne. Za rok 2013 bylo provedeno operací (FNOL, MOTTO: Profesionalita a lidský přístup POSLÁNÍ: Nemocnice poskytuje komplexní péči pacientům z široké oblasti střední Moravy přesahující v mnoha oborech hranice Olomouckého kraje. Pracuje zde zkušený personál, který má k dispozici špičkové technologie a využívá moderní léčebné metody. Důležitou roli hraje věda a výzkum a dále vzdělávání lékařů i nelékařských zdravotnických pracovníků (FNOL, Radiologická klinika FNOL Ve Fakultní nemocnici Olomouc má radiodiagnostika dlouholetou tradici. První RTG přístroj byl pořízen již v roce 1901, což je pouze šest let po objevu rentgenových paprsků. Rentgenový přístroj byl zakoupen pro tehdejší Moravské zemské ústavy. Počátky oboru jsou spojeny s přednostou Roentgenologického kabinetu 29

30 prim. MUDr. Rudolfem Bacherem, který zemřel na následky ozáření a stal se tak jednou z prvních obětí rentgenologie. V roce 1967 vznikla na Lékařské fakultě Univerzity Palackého samostatná Katedra radiologie, která byla roku 1980 přejmenována na Kliniku radiologie. V roce 1997 po sjednocení klinik ve FNOL a na LF UP se stává Radiologickou klinikou (FNOL, Radiologická klinika v současnosti poskytuje diagnostické i léčebné výkony v celém rozsahu oboru Radiologie a zobrazovací metody, Intervenční radiologie, Neuroradiologie a Dětská radiologie (FNOL, -zakladni-informace-sekce_138.html a Dřívější analogová skiagrafie byla na klinice nahrazena digitalizovanými systémy. Radiologická klinika je rozdělena do několika segmentů. Srdce tvoří centrální pracoviště (CRTG), kde se nachází dva skiagrafické a jeden skiaskopicko-skiagrafický přístroj. Jsou zde umístěny dva ultrazvukové přístroje. Peroperační skiaskopie na sálech je zajištěna pomocí mobilních skiaskopických přístrojů, tzv. C-ramen. Samostatnou část sousedící s CRTG tvoří CT a MR pracoviště. Skládá se ze dvou pracovišť s výpočetní tomografií a dvou pracovišť magnetické rezonance. Další součástí kliniky je Intervenční radiologie, kde jsou prováděny diapeutické intervenční výkony. Radiologie disponuje i vlastním kompletním mamografickým pracovištěm. Klinika má i detašovaná pracoviště rozmístěná v dalších budovách nemocnice. Mezi ně patří pracoviště na dětské klinice disponující skiagraficko-skiaskopickým a ultrazvukovým přístrojem. Další detašované pracoviště je umístěno pro plicní a onkologickou kliniku k zajištění skiagrafické péče těchto klinik. Skiagrafický provoz je zajištěn i na ortopedické klinice. Poslední detašované pracoviště je umístěno na II. interní klinice. V současné době je však ve fázi ukončování provozu a rušení v rámci centralizace péče a celkové úspory. Pro zajištění péče pacientů v kritickém stavu je provoz zabezpečen pomocí mobilních RTG přístrojů. Jejich rozmístění v areálu nemocnice bude podrobněji vysvětleno v praktické části práce. 30

31 II. CÍLE PRÁCE A HYPOTÉZY Pro tvorbu a naplnění práce byly stanoveny následující cíle práce. Dále byla formulována hypotéza uvedená níže. Cíle diplomové práce: Cíl 1. Shrnout poznatky o současném stavu a vývoji skiagrafického přístrojového vybavení ve zdravotnických zařízeních ČR Cíl 2. Zmapovat současnou situaci RTG zobrazovacích systémů na Radiologické klinice FNOL Cíl 3. Provést statistické zpracování výkonů zhotovených na Radiologické klinice FNOL Cíl 4. Zpracovat možné návrhy budoucí modernizace zobrazovacích systémů na skiagrafických pracovištích Radiologické kliniky FNOL Hypotéza diplomové práce: V posledních pěti sledovaných obdobích nebyl zaznamenán nárůst výkonů provedených na Radiologické klinice FNOL. 31

32 III. METODIKA A SBĚR DAT Pro splnění prvního stanoveného cíle jsou v teoretické části práce zpracovány údaje o přístrojovém vybavení zdravotnických zařízení České republiky. Zdrojem dat jsou Zdravotnické ročenky ČR z let dostupné na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Ze získaných údajů jsou vytvořeny grafy pro splnění prvního cíle. V praktické části je nejprve zpracováván současný stav přístrojového vybavení a zobrazovacích systémů pro skiagrafii ve FNOL. Informace o stávajících přístrojích jsou zmapovány za pomoci vedoucí radiologické asistentky Mgr. Lady Skácelové. Pro prezentaci zjištěných výsledků jsou zhotoveny tabulky a mapy. V této části práce je použita SWOT analýza založená na osobních zkušenostech a pozorování. Dále jsou zjištěny počty výkonů na jednotlivých přístrojích. Informace týkající se provedených výkonů jsou analyzovány prostřednictvím nemocničního informačního systému MEDEA. Časovým obdobím je zvolen rok zpětně, což odpovídá Důvodem pro takto zvolené časové období je snaha práce s co možná nejvíce aktuálními údaji. Pro prezentaci výsledků jsou vytvořeny grafy. V této části práce je stanovena nulová hypotéza říkající, že v posledních pěti sledovaných obdobích nebyl zaznamenán nárůst výkonů provedených na Radiologické klinice FNOL. Tato hypotéza je ověřena pomocí metody lineární regrese. Na základě této metody je také predikován budoucí vývoj provedených výkonů. Následující dvě kapitoly se věnují kontrolám CR a DR zobrazovacích systémů Radiologické kliniky FNOL. Tuto pravidelnou kontrolu provádí Oddělení lékařské fyziky a radiační ochrany. Jsou zde uvedeny jednotlivé postupy a výsledky měření. Data i obrazová dokumentace je získána prostřednictvím spolupráce s Martinem Homolou z LFRO. Ze získaných informací je vytvořena popisná statistika. Téma posledního stanoveného cíle, kterým jsou možné návrhy budoucího postupu při modernizaci zobrazovacích systémů na Radiologické klinice FNOL, je přesunuto do diskuze. 32

33 6 SWOT ANALÝZA SWOT analýza je univerzální analytická technika, která hodnotí vnitřní a vnější faktory ovlivňující úspěšnost organizace nebo konkrétního záměru ( Je jedním ze základních nástrojů strategického managementu. Využívá se také při výběrových řízeních na projektově orientované zakázky, v reklamě, PR i jiných oborech. Název je zkratka složená z počátečních písmen slov Strengths (silné stránky), Weaknesses (slabé stránky), Opportunities (příležitosti) a Threats (hrozby) (Zikmund, 2010). Tuto metodu navrhl v 60. letech 20. století Albert Humphrey ( SWOT analýza by měla být využita při řízení strategických změn ve firmě. Realizace této analýzy nezabere příliš mnoho času a zároveň dokáže pomoci včas nalézt nová nebezpečí či příležitosti. Spolu například s PEST nebo Porterovou analýzou je součástí tzv. situační analýzy. Ta slouží pro tvorbu firemní strategie (Zikmund, 2010). Podstatou SWOT analýzy je nalézt klíčové silné a slabé stránky společnosti a příležitosti a hrozby z vnějšího prostředí ( Silné a slabé stránky se řadí k vnitřním faktorům. Příležitosti a hrozby k vnějším faktorům. Nalezení jednotlivých prvků však není nijak jednoduché. V praxi existuje celá řada způsobů, jak vytvořit SWOT analýzu. Při hledání jednotlivých položek mohou pomoci různé doplňující otázky, které jsou unikátní pro každou firmu. Na internetu existuje velké množství šablon s těmito otázkami, které nám mohou významně pomoci (Zikmund, 2010). Po sestavení analýzy se hledají cesty, jak využít silné stránky a příležitosti a jak eliminovat slabé stránky a hrozby ( Při spojení silných stránek a příležitostí nalezneme nové služby a produkty. Pokud spojíme slabé stránky a příležitosti může být změněn chod firmy tak, aby došlo k využití nové příležitosti na trhu. Vztah mezi silnými stránkami a hrozbami vyústí v agresivní strategii proti konkurenci, která je nejčastější hrozbou. Při spojení slabých stránek a hrozeb vzniknou ochranná opatření a krizové plány. Za zmínku stojí také přeměna hrozeb v příležitosti v ideálním případě (Zikmund, 2010). 33

34 7 METODA LINEÁRNÍ REGRESE Při pozorování objektů často sledujeme řadu znaků, které mohou být vzájemně závislé. Podle Zvárové je předmětem statistické analýzy stanovit sílu a druh sledované závislosti. Sílu závislosti, tzv. korelaci můžeme vyjádřit více způsoby, například pomocí korelačního koeficientu. Obecně se míra statistické závislosti pohybuje v rozmezí uzavřeného intervalu od nuly do jedné, přičemž dolní hranice dosahuje při nezávislosti a horní hranice při funkční závislosti. Při měření závislostí můžeme orientačně druh a míru podmíněnosti posoudit z bodového grafu. Každý bod znamená grafické znázornění dvojice údajů. Pomocí křivky, kterou proložíme jednotlivé body zjistíme druh závislosti. Rozeznáváme několik různých druhů závislostí podle typu zvolené křivky, například lineární, logaritmickou, exponenciální aj. (Zvárová, 2011). Jednoduchá lineární regrese je podle Litschmannové nejjednodušší formou regrese a předpokládá lineární závislost mezi dvěma veličinami. Pomocí této metody popisujeme vztah dvou proměnných (Litschmannová, s. 183). Metodu lineární regrese lze také využít pro dlouhodobé předpovídání v oblasti zdravotnictví (Wan, 1998, s. 129). Kvalitu regresního modelu zjišťujeme pomocí indexu determinace, který se značí R 2. Tento index nám říká, kolik procent rozptylu je vysvětleno a kolik zůstalo nevysvětleno (Litschmannová, s. 184). 34

35 IV. VÝSLEDKY Výsledky práce jsou rozděleny do několika kapitol. První kapitola pojednává o aktuální situaci přístrojového vybavení a zobrazovacích systémů ve FNOL. Zabývá se stacionárními i mobilními skiagrafickými přístroji a digitizéry na klinice, a také zpracovává SWOT analýzu. Další kapitola se věnuje statistice provedených výkonů na Radiologické klinice FNOL. Zabývá se také ověřením stanovené hypotézy pomocí metody lineární regrese. Následující dvě kapitoly se věnují metodice a prováděním kontrol u CR a DR zobrazovacích systémů na Radiologické klinice. Jsou zde zpracovány získané výsledky měření. 35

36 8 ZMAPOVÁNÍ AKTUÁLNÍ SITUACE PŘÍSTROJOVÉHO VYBAVENÍ A ZOBRAZOVACÍCH SYSTÉMŮ VE FNOL Pro účely této práce je praktická část zaměřena pouze na skiagrafické oddíly Radiologické kliniky ve Fakultní nemocnici Olomouc. 8.1 Stacionární skiagrafické přístroje Na následující tabulce můžeme sledovat výčet všech stacionárních skiagrafických RTG přístrojů. Tabulka udává rok výroby a zařazení přístroje na pracoviště, umístění přístrojů a také výrobce a způsob digitalizace RTG obrazu. Tabulka č. 3 Přehled stacionárních skiagrafických přístrojů ve FNOL STACIONÁRNÍ RTG PŘÍSTROJE Přístroj Rok výroby/zařazení Umístění Výrobce CR/DR Precision RXi 2004/2005 CRTG GE DR Philips Digitel Diagnost 2009/2009 CRTG PHILIPS DR Kodak Direct View DR /2009 CRTG KODAK DR Axiom luminos TF 2007/2008 DK SIEMENS CR Proteus XR/i 2004/2005 Plicní/onkologie GE CR Proteus XR/a 2003/2003 ortopedie GE CR MP /1988 II. interna CHIRANA CR Zdroj: autorka Do tohoto seznamu je zařazena i skiaskopicko - skiagrafická sklopná stěna na centrálním rentgenu, a to z důvodu posílení skiagrafických vyšetřoven pro případ 36

37 vyhlášení traumaplánu nebo poruchy jednoho z dalších přístrojů. Radiologická klinika disponuje celkem sedmi stacionárními RTG přístroji. Pouze dva z nich (respektive tři, pokud budeme počítat skiaskopicko-skiagrafickou sklopnou stěnu) jsou vybaveny systémem přímé digitalizace RTG obrazu. Na sklopné stěně sice není možné provádět veškeré typy projekcí, avšak pro případ nouze lze na této vyšetřovně provést alespoň některé výkony a tím ulehčit práci zaplněným vyšetřovnám. Ostatní stacionární přístroje umístěné na detašovaných pracovištích fungují na principu nepřímé digitalizace RTG obrazu. Pro lepší orientaci a názornost bylo do autorkou upraveného orientačního plánu nemocnice zakresleno rozmístění jednotlivých pracovišť. Původní plán nemocnice je dostupný na webových stránkách nemocnice ( fnol_cz_mapa.pdf). Obrázek č. 1 tedy znázorňuje rozložení radiodiagnostických pracovišť Radiologické kliniky ve FNOL. Výsledným rozmístěním detašovaných pracovišť v areálu je zabezpečena péče pro velkou část nemocnice. Obr. 1 Mapa skiagrafických pracovišť Radiologické kliniky Zdroj: autorka 37

38 8.2 Mobilní skiagrafické přístroje Níže uvedená tabulka se zabývá přehledem mobilních RTG skiagrafických přístrojů ve FNOL. Tyto přístroje mají v nemocnici nezastupitelnou roli. Doplňují síť rozmístění rentgenových přístrojů v areálu nemocnice. Pomocí nich je poskytována diagnostická péče pacientům, v jejichž blízkosti se nenachází RTG stacionární pracoviště, a kteří nemohou být ze zdravotních důvodů přepraveni na klasickou vyšetřovnu. Jedná se většinou o nestabilní pacienty umístěné na jednotkách intenzivní péče nebo pacienty s umělou plicní ventilací a jím podobné případy. Tabulka č. 4 Přehled mobilních skiagrafických přístrojů ve FNOL MOBILNÍ RTG PŘÍSTROJE Přístroj Rok výroby/zařazení Umístění Výrobce CR/DR VMX 1996/1996 KCH, KAR, IPCHO GE CR Mobillet 2001/ patro SIEMENS CR VMX 1998/1998 Novorozenecké odd. GE CR TMX R+ 2009/2009 CRTG GE CR TMX R+ 2009/2009 DK JIP GE CR VMX 1995/1996 Hematoonkologie GE CR Practix /1998 Neurologická klinika PHILIPS CR Practix /1997 Plicní/onkologie PHILIPS CR Practix /1999 III. interna PHILIPS CR Zdroj: autorka Mobilních skiagrafických přístrojů je po nemocnici rozmístěno devět, jak vyplývá z uvedené tabulky. Pro lepší názornost bylo zakresleno rozmístění mobilních přístrojů do upraveného plánu nemocnice (viz. obr. č. 2 níže). 38

39 Obr. 2 Mapa mobilních skiagrafických RTG přístrojů ve FNOL Zdroj: autorka Stáří některých těchto přístrojů se již blíží ke hranici dvaceti let. Navíc veškeré mobilní RTG přístroje fungují na principu nepřímé digitalizace RTG obrazu. To v praxi znamená neustálé přenášení i několika kazet radiologickým asistentem po areálu nemocnice a následné vyvolání obrazu až po návratu zpět k digitizéru. Pokud při tomto procesu dojde chybě, hrozí časová ztráta. Chyba může být způsobená například špatným nastavením expozičních hodnot, chybným cloněním, záměnou pacienta apod. V tomto případě je radiologický asistent nucen snímek opakovat a absolvovat celý proces znovu. V případě přímé digitalizace RTG obrazu by byl celý proces urychlen. Radiologický asistent by odhalil chybu ihned po provedení expozice. 39

40 8.3 Digitizéry ve FNOL Nedílnou součástí přístrojů s nepřímou digitalizací jsou digitizéry pro vyvolání RTG obrazu. Tabulka níže zobrazuje informace o jednotlivých vyvolávacích zařízeních ve FNOL. Tabulka č. 5 Digitizéry ve FNOL DIGITIZÉRY Přístroj Rok výroby/zařazení Umístění Výrobce CR /2005 CRTG AGFA CR /2004 Plicní/Onkologie AGFA CR 85-X 2008/2008 Ortopedie AGFA DX-S 2007/2008 DK AGFA CR 30-X 2012/2012 CRTG AGFA Zdroj: autorka Na radiologické klinice se nachází celkem pět těchto zřízení. Jsou umístěné v blízkosti stacionárních RTG vyšetřoven a slouží pro vyvolání RTG obrazu zhotoveného nejen na stacionárních přístrojích, ale i pro snímky vytvořené mobilními přístroji. Všechny pochází z dílny výrobce AGFA HealthCare. Jednotný výrobce umožňuje použití jednotného systému (softwaru). I přes skutečnost společného výrobce jsou digitizéry kompatibilní pouze s určitým typem kazet, což je způsobeno pořízením přístrojů v různém čase. Výrobce postupně upravoval a obnovoval nabídku zařízení. S nákupem nového přístroje je proto nutné zakoupit nový systém kazet. Kompatibilní a mezi sebou zaměnitelné jsou systémy digitizérů CR 25.0, CR 75.0 a CR 85-X. Úplně odlišný zobrazovací systém se nachází na Dětské klinice. Pro zobrazení dětských pacientů je nutná lepší rozlišovací schopnost. Z tohoto důvodu kazety na tomto pracovišti obsahují speciální paměťové fólie. Odlišný systém mechanismu je také u CR 30-X. 40

41 8.4 SWOT analýza CR zobrazovacích systémů Většina zobrazovacích systémů na klinice je nepřímo digitalizovaná. Z toho důvodu jsem se rozhodla vytvořit SWOT analýzu právě těchto systémů (viz. Tabulka č. 6). Při sestavení SWOT analýzy Fakultní nemocnice v Olomouci jsem vycházela z vlastního pozorování a získaných zkušeností. Tabulka č. 6 SWOT analýza CR systémů na Radiologické klinice FNOL SWOT ANALÝZA CR ZOBRAZOVACÍCH SYSTÉMŮ SILNÉ STRÁNKY SLABÉ STRÁNKY VNITŘNÍ PROSTŘEDÍ Digitalizovaný systém Zkušenosti Mezistupeň vyvolání obrazu Nutná obměna fólií i kazet PŘÍLEŽITOSTI HROZBY VNĚJŠÍ PROSTŘEDÍ Přímá digitalizace na všech pracovištích Časová úspora a Konec servisní podpory Mimořádné události zjednodušení práce Zdroj: autorka SWOT analýza přehledně popisuje aktuální situaci pro CR zobrazovací systémy ve FNOL. Mezi silné stránky CR systému na tomto pracovišti patří, že systém je již digitalizován a tím napojený na komunikační a archivační systém PACS. Další silnou stránkou jsou letité zkušenosti s tímto systémem. Slabou stránkou CR zobrazení je nutný mezistupeň vyvolání v digitizéru a tím vzniklá časová ztráta. Slabinou je také nutná výměna v případě opotřebení či zničení paměťové fólie nebo kazety. Obrovskou příležitostí pro kliniku představuje zavedení přímé digitalizace RTG obrazu na všechna pracoviště. S touto příležitostí se pojí časová úspora a zjednodušení práce při zavedení DR systému. Hrozbou pro CR systémy je postupný konec podpory ze strany dodavatelů, kteří obnovují a mění svoji nabídku. S tím je spojeno i ukončení dodávky náhradních dílů. Další hrozbu mohou představovat i mimořádné události, kterým předčasně nelze zabránit. 41

42 Počet výkonů ve sledovaném období 9 STATISTIKA PROVEDENÝCH VÝKONŮ Do následující části jsem zařadila údaje o provedených výkonech na radiologické klinice. Sledovaným obdobím pro tvorbu následujících grafů byl zvolen rok zpětně, což odpovídá Důvodem je snaha o uvedení co nejaktuálnějších údajů. Graf č. 10 níže dokládá neustále se zvyšující počet provedených výkonů na Radiologické klinice FNOL. V posledním sloupci grafu se klinika přehoupla přes 208 tisíc výkonů ve sledovaném období od 1. května 2013 do 30. dubna Vzhledem k neustálému růstu počtu výkonů je do budoucna nezbytně nutné práci radiologického asistenta co možná nejvíce zrychlit a zjednodušit Sledované období Graf č. 10 Počet výkonů Radiologické kliniky 5 let zpětně Zdroj: autorka 42

43 Počet výkonů 9.1 Metoda lineární regrese Pro tuto práci byla stanovena hypotéza říkající, že v posledních pěti sledovaných obdobích nebyl zaznamenán nárůst výkonů provedených na Radiologické klinice. H 0 : V posledních pěti sledovaných obdobích nebyl zaznamenán nárůst výkonů provedených na Radiologické klinice. H 1 : V posledních pěti sledovaných obdobích byl zaznamenán nárůst výkonů provedených na Radiologické klinice. Hypotéza byla ověřena pomocí metody lineární regrese, kterou můžeme vidět na grafu č. 11 níže. Touto metodou byl zjištěn statisticky významný regresní koeficient b = 4947, který představuje průměrný nárůst počtu provedených výkonů mezi jednotlivými lety. Na základě těchto výsledků můžeme nulovou hypotézu H 0 zamítnout. Alternativní hypotéza H 1, že v posledních pěti sledovaných obdobích byl zaznamenán nárůst výkonů provedených na Radiologické klinice, byla potvrzena. Pomocí této metody jsem se také pokusila predikovat vývoj pro další období. Výsledkem je provedených výkonů pro období (odpovídá zelenému bodu v grafu č. 11) y = 4946,9x R² = 0, Sledované období (vždy od 1.5. do 30.4.) Graf č. 11 Nárůst provedených výkonů na Radiologické klinice Zdroj: autorka 43

44 Následující graf č. 12 dokazuje nezastupitelnou roli skiagrafických přístrojů na klinice. Na těchto zařízeních bylo ve sledovaném období zhotoveno nejvíce výkonů. Dalšími početnými skupinami generující velké množství výkonů jsou CT pracoviště, ultrazvuková pracoviště i obě pracoviště magnetické rezonance. Ostatní výkony provedené na klinice patří mamografickému pracovišti, intervenční radiologii, výkony zhotovené na operačních sálech a Klinice ústní a čelistní chirurgie. skiagrafické přístroje 57% CT MR 10% UZ 2% 6% Mamografické výkony Angiografické výkony 6% 4% 4% 11% Výkony provedené na op. Sálech Zubní RTG výkony Graf č. 12 Rozdělení počtů provedených výkonů dle pracoviště Zdroj: autorka 9.2 Počty výkonů na jednotlivých přístrojích Počet výkonů na jednotlivých stacionárních RTG přístrojích znázorňuje graf č. 13. Do tohoto grafu byla opět zařazena i skiaskopicko-skiagrafická sklopná stěna Precision Rxi. Ve sledovaném období bylo nejvíce výkonů provedeno na přístroji Philips Digitel Diagnost umístěném na centrálním pracovišti. Tento velmi vysoký náskok (přes 52 tisíc výkonů) je způsoben snahou o centralizaci poskytované péče a prováděním akutních výkonů ve službě přednostně na tomto přístroji. Všichni klienti, které je možné pro zhotovení požadovaného vyšetření dopravit na centrální RTG, jsou vyšetřeni právě zde. 44

45 Počet výkonů ve sledovaném období I přes velké úsilí o centralizaci péče je nutno zachovat i některé ostatní detašované jednotky. Pracoviště na dětské klinice je samostatným článkem specializujícím se na dětské pacienty. Problematika spojená s vyšetřením dětských pacientů vyžaduje speciální vybavení i stálý tým pracovníků, obeznámených se specifickými požadavky těchto pacientů. Na první pohled se může zdát, že počet provedených výkonů na tomto oddělení není nijak zásadní v porovnání s ostatními vyšetřovnami, ale opak je pravdou. Většina zde prováděných výkonů se vyznačuje daleko vyšší časovou náročností a mimo jiné je způsobena specifickými postupy vyšetření i obtížnější komunikací s dětskými pacienty Precision Rxi (CRTG) Philips Digitel Diagnost (CRTG) Kodak Direct View DR 9500 (CRTG) Axiom luminos TF (DK) Přístroj Proteus XR/i (ONK, PLIC) Proteus XR/a (ORT) MP 15 (II.int.) Graf č. 13 Počet výkonů na stacionárních RTG přístrojích Zdroj: autorka Oproti tomu RTG pracoviště umístěné na II. interní klinice je z důvodu zastaralého vybavení a malého počtu provedených výkonů a v rámci centralizace péče a celkové úspory aktuálně ve fázi rušení. Poslední dvě detašovaná pracoviště, z nichž jedno je umístěno na ortopedii, a druhé pro plicní a onkologickou kliniku, generují ročně velký počet výkonů. Z důvodu dostatku pacientů nacházejících se na těchto klinikách je jejich umístění oprávněné. Do budoucna je pro tyto pracoviště vhodné zrychlit a zjednodušit provoz. 45

46 Počet výkonů ve sledovaném období Poslední graf týkající se počtu provedených výkonů zobrazuje výkony zhotovené na mobilních RTG přístrojích. Nemocnice má celkem devět mobilních RTG přístrojů. Nejvíce přístrojů je umístěných na centrálním pracovišti (CRTG). Patří sem dva přístroje VMX, Mobillet a TMX R+. Ostatní přístroje jsou mimo dosah centrálního pracoviště Přístroj Graf č. 14 Počet výkonů na mobilních RTG přístrojích Zdroj: autorka Nejvíce výkonů bylo provedeno na VMX přístroji na CRTG. Tento přístroj slouží pro provádění snímků na intenzivních odděleních kardiochirurgie, kliniky anestezie a resuscitace a intenzivní péči chirurgických oborů. Všechna tato oddělení mají pacienty v komplikovaném zdravotním stavu a většině případů je nutné provést potřebná vyšetření přímo u lůžka pacienta. 46

47 10 SLEDOVÁNÍ KVALITY CR SYSTÉMŮ RADIOLOGICKÉ KLINIKY FNOL Oddělení lékařské fyziky a radiační ochrany (LFRO) provádí na Radiologické klinice pravidelně kontrolu radiodiagnostických přístrojů. Ve spolupráci s tímto oddělením byla zmapována současná situace CR a v následující části i DR zobrazovacích systémů Radiologické kliniky. Veškeré potřebné údaje včetně obrazové dokumentace byly získány prostřednictvím Martina Homoly z LFRO. Kontrola systémů probíhá v rámci provádění zkoušek provozní stálosti (ZPS). Zkoušky provozní stálosti prováděné na klinice vychází z doporučení Státního úřadu pro jadernou bezpečnost. Ten vydal Doporučení: Zkoušky provozní stálosti, Skiagrafická digitální pracoviště. Doporučení ve formě publikace je volně dostupné na webových stránkách úřadu. Další doporučení jsou daná výrobcem zařízení. Četnost prováděných kontrol může měnit místní radiologický fyzik na základě potřeb jednotlivých pracovišť a množství provedených výkonů (SÚJB, 2010, s. 6, V následující části se pokusím objasnit význam a postup při provádění kontrol, a také zhodnotit dosažené výsledky Metodika provádění pravidelných kontrol CR systémů První a zároveň nejjednodušší kontrolou je vizuální kontrola kazet a systému prováděná každodenně radiologickým asistentem. Zároveň jsou při práci zjišťovány možné artefakty. Ostatní kontroly prováděné u CR systémů jsou rozděleny do půlročních cyklů. Tyto testy již provádí pracovník LFRO. Během každého z nich dochází k postupné kontrole všech kazet pro nepřímou digitalizaci na klinice. Při provádění kontrol je možné identifikovat dvě skupiny závad, a to poškození fólií nebo poškození kazet. Před vlastním začátkem testování je nutné mít stanovenou expoziční tabulku pro kontrolu CR systémů. Jednotlivé expoziční tabulky jsou stanoveny pro každý 47

48 testovací přístroj zvlášť. Stanovené hodnoty je nutné dodržovat pro zachování stejných parametrů při provádění kontrol. Pomocí dozimetrického systému Multometer (Unfors) kontrolujeme hodnotu dávky v µgy. Příklad expoziční tabulky, v tomto případě pro přístroj Precision XR/i od firmy GE Healthcare umístěný na CRTG, můžeme vidět v tabulce níže. Tabulka č. 7 Expoziční tabulka pro přístroj Precision XR/i na CRTG TEST SID kv mas μgy Pomůcky/ pozn Exp. index x mm Cu Rel. citlivost + rozlišení Kontrola mazání 1 Kontrola mazání ,7 13, ,2 8,7 Zdroj: LFRO Normi mm Cu vysoce kontrastní pomůcka V případě zařazení nových kazet s fóliemi je před umístěním do provozu prováděn vstupní test (viz. Příl. č. 13). Každé kazetě je přiděleno číslo. Systém číslování kazet spočívá v přidělení několika číslic. Nejdříve je kazetě přiřazeno číslo pracoviště, za ně dvojčíslí většího formátu kazety a nakonec číslo kazety na pracovišti. U každé kazety se určuje počet expozic, šum, expoziční index, přítomnost artefaktů a homogenita obrazu. Poté může být kazeta zařazena do provozu. Výstupem při provádění zkoušek provozní stálosti kazet CR systémů je protokol o zkoušce. Tento protokol je zpracován pro každou kazetu zvlášť. Zahrnuje údaje o každé kazetě, a to číslo kazety, umístění, rozměr, identifikační číslo a počet provedených expozic. Dále obsahuje veškeré pozorované a naměřené údaje, závěrečné hodnocení a datum zkoušky. Příklad takového protokolu přikládám do přílohy č. 14. Při provádění vlastních zkoušek provozní stálosti kazet CR systémů je hodnoceno několik následujících kritérií: Šum (dark noise = temný šum) Při tomto testu jsou kladeny požadavky na homogenní obraz na monitoru bez artefaktů po vyvolání obrazu neexponované kazety. Použitou pomůckou je testovaná 48

49 kazeta. Nejdříve je nutné vymazat kazetu. Po vymazání se neexponovaná kazeta naskenuje do digitizéru a vyvolá. Režim nastavení je stejný jako při běžném provozu. Nakonec se zaznamená expoziční index, jehož maximální hodnota je EI Kontrola expozičního indexu Při provedení tohoto testu musí být zjišťovaná hodnota v rozmezí (PVI log ). Tato hodnota je určovaná firmou AGFA a liší se i podle typu digitizéru a bitové řady se kterou pracuje. Ostatní firmy používají pro hodnocení jiné ukazatele. Nezbytnou pomůckou testu je měděný filtr o šíři 1 mm a samozřejmě testovaná kazeta. Nejdříve nastavíme ohniskovou vzdálenost na 100 cm a poté světelné pole na velikost testované kazety, která je uložena na stole. Filtr umístíme co nejblíže k clonám. Celkem exponujeme kazety 10 µgy, ale ve dvou fázích. Nejdříve provedeme expozici 5 µgy, poté otočíme kazetu o 180 a exponujeme opět 5 µgy. Tento postup je z důvodu potlačení Heel efektu, tzv. efektu zeslabení (viz. obr. č. 3). Dle Ullmana dochází při anodovém heel efektu k úhlové asymetrii svazku záření vycházejícího ze zkosené anody. Pro úhel asi 30 směrem ke katodě je intenzita záření o 5% vyšší než ve středu. Naopak ve směru k anodě je asi o 15% nižší. Tento jev může způsobit nehomogenitu obrazu zvláště při expozicích velkých polí (Ullmann, 2013, s. 86) Obr. 3 Heel efekt Zdroj: 49

50 Limitní vyšetření vysokého a nízkého kontrastu Po provedení tohoto měření se hodnota nízkého a vysokého kontrastu nesmí lišit více než o dvě skupiny, čímž je myšleno zhoršení rozlišovací schopnosti. Pomůckami jsou opět testovaná kazeta, měděný filtr a fantom PTW NORMI 13. Fantom je umístěn na kazetu. Expoziční hodnoty jsou nastaveny na 70 kv a 16 mas. Výsledná hodnota se pohybuje v rozmezí 6,7 13,3 µgy, přičemž se snažíme udržet v blízkosti spodní hranice. Výsledné hodnoty se odečítají od tzv. referenční kazety. Zpravidla se jedná o kazetu LFRO nebo nejčastěji používanou kazetu na pracovišti. Relativní citlivost kazet U tohoto měření jsou povolené odchylky v toleranci 30%. Nejdříve potřebujeme snímky z předchozího testu. Po vyhodnocení obrazů se stanoví hodnota pixel value (hodnota obrazového prvku) z hodnot naměřených uprostřed kazet. Velikost ROI (region of interest = oblast zájmu), která je porovnávána s hodnotou pixel value, odpovídá 2x2 cm 2. Každá kazeta se poté porovná s hodnotou pixel value referenční kazety. Kontrola funkce mazání Požadavkem tohoto testu je vymazaný obraz bez rentgen kontrastního materiálu. Pomůckou je blok rentgen kontrastního materiálu. Test probíhá ve dvou fázích. Kazeta je nejprve vymazána, poté je kontrastní materiál umístěn na kazetu. Ohnisková vzdálenost je nastavená na 150 cm. Pole je vycloněno na velikost kazety 5 cm od okrajů. Např. pro přístroj Precision XR/i je první expozice zhotovena s hodnotami 50kV a 63mA, což odpovídá 435µGy. Po expozici je vyvolán obraz a kazeta vymazána. Následuje druhá expozice bez kontrastního materiálu. Expoziční hodnoty pro stejný přístroj jsou nyní nastaveny na 50kV, 1,2mAs (odpovídá 8,7µGy). Po expozici se kazeta opět vyvolá a odečte se hodnota expozičního indexu obou obrazů. Výsledkem nesmí být žádné zbytky reziduálního obrazu, ale homogenní pole. Homogenita Cílem tohoto testu je skutečnost, že odchylka od střední hodnoty naměřená ve všech pěti bodech nesmí být menší než 20%. Postupujeme nejdříve nastavením ohniskové vzdálenosti na 150 cm a světelné pole na velikost kazety. Expoziční 50

51 hodnoty jsou 80 kv a 1,6 mas. Kazeta je uložena na stole. Způsob měření homogenity obrazu je znázorněno na obr. č. 4 níže. Nejdříve je naměřena hodnota středu a poté i v dalších bodech obrazu. Poté dojde ke srovnání střední hodnoty s krajními hodnotami. Ty se nesmí lišit o více než 20%. Obr. 4 Způsob měření homogenity obrazu Zdroj: LFRO Kontrola mechanického stavu kazety Kontrola mechanického stavu kazety spočívá v hodnocení vnějšího vzhledu a hodnocení snímku kazety. Snímek kazety je buď bez viditelného poškození struktury, nebo jsou ve struktuře viditelné defekty. Po provedení všech těchto testů je každá kazeta zhodnocena. Pokud vyhovuje, vrací se zpět do provozu. V opačném případě je nutné kazetu vyřadit a vyměnit fólii nebo nahradit celou kazetu podle druhu poškození. 51

52 10.2 Výsledky v roce 2012 Takto rozsáhlé a systematické kontroly se dříve pravidelně vůbec neprováděly. Souhrny dosažených výsledků jsou zpracovávány ročně. První výsledky byly získány v roce Byla to vůbec první kontrola CR systémů tohoto rozsahu ve FNOL. Z těchto důvodů byly dosažené výsledky přímo alarmující. Výsledek první kontroly svého druhu na klinice můžeme pozorovat na následujícím grafu č % vyhovující nevyhovující 47% Graf č. 15 Výsledek kontroly CR zobrazovacích systémů v roce 2012 Zdroj: autorka Celkem bylo v prvním kole testováno 144 kazet. Vady různého typu byly nalezeny u 77 testovaných kazet. Po shrnutí dosažených výsledků bylo tedy zjištěno, že 53% kazet je nevyhovujících. Tento výsledek je přímo ohromující a dokazuje důležitost provádění těchto kontrol a také daleko kratší životnost CR zobrazovacích systémů v praxi oproti údajům udávanými výrobcem. U některých testovaných kazet bylo objeveno více poškození najednou. Celkem tedy bylo objeveno 89 závad. V následující tabulce a grafu jsou rozděleny zjištěné závady podle druhu nalezeného poškození. 52

53 Tabulka č. 8 Zjištěné závady podle druhu poškození v roce 2012 Počet zjištěných závad podle druhu poškození Poškození fólií Poškození kazet Mechanické Reziduální Homogenita poškození obraz Zámky Praskliny Zdroj: LFRO 21% 27% 8% Mechanické poškození Homogenita Reziduální obraz Zámky Praskliny 36% 8% Graf č. 16 Druhy závad zjištěné v roce 2012 Zdroj: autorka Z 89 zjištěných závad bylo 75 případů poškození fólie a 14 poškození kazet. Celkem se během kontrol objevily mechanické poškození, špatná homogenita, výskyt reziduálních obrazů, zámky a praskliny kazet. Na následujících stránkách jsou zobrazeny typické příklady těchto závad. Prvním zmíněným a zároveň nejčetnějším zjištěným poškozením v roce 2012 byly mechanické závady, a to v 36%. Nalezený případ mechanického poškození zesilovací fólie můžeme vidět na níže uvedeném obrázku. Oblast poškození paměťové fólie je na obrázku zvýrazněna. 53

54 Obr. 5 Mechanické poškození zesilovací fólie Zdroj: LFRO Další mechanické poškození paměťové fólie lze pozorovat na následujícím obrázku. V tomto případě byla závada způsobena chybným čištěním. Poškození pozorujeme na vzniklém snímku. Obr. 6 Mechanické poškození zesilovací fólie na snímku Zdroj: LFRO 54

55 Ve 21% případů bylo nalezeno poškození homogenity obrazu. Defekty ve struktuře zesilovací fólie, která je na mnoha místech poškozená a dokonce přetržená v místě největšího zatížení kazety můžeme pozorovat na dalším obrázku. Takto poškozenou kazetu je nutné ihned vyřadit z provozu. Nehomogenity na snímku způsobují artefakty ve výsledném obrazu a mohly by vést až k zavádějícím diagnózám. Obr. 7 Mechanické poškození kazety Zdroj: LFRO Na dalším obrázku můžeme pozorovat zjištěnou nehomogenitu obrazu způsobenou artefakty. Tyto artefakty vznikly pravděpodobně mechanickým opotřebením fólie v digitizéru při opakovaném vyvolávání kazety. Tato poškození se promítají také do homogenity obrazu. 55

56 Obr. 8 Zjištěné artefakty homogenity obrazu Zdroj: LFRO Dalším typem poškození nalezeným ve 27% případů byl reziduální obraz. Ideální nalezený příklad této vady je vidět na obrázku níže. Tento jev vzniká chybným mazáním kazet v digitizéru. Obr. 9 Reziduální obraz Zdroj: LFRO 56

57 Poslední dva typy nalezených poškození jsou zámky a praskliny. V případě objevení poškozených zámků většinou stačí zámky promazat silikonovým olejem, aby nedocházelo k blokaci kazety v digitizéru. Tento jev se vyskytl v 8% případů. Posledním typem poškození jsou praskliny kazety, které byly nalezené také v 8% případů. Jak můžeme pozorovat na obrázku č. 10. Je zde zachyceno viditelné poškození kazety způsobené jejím namáháním. Obr. 10 Mechanické poškození kazety Zdroj: LFRO Po provedení kontroly a vyhodnocení výsledků bylo nutné zjištěné závady odstranit. Poškozené fólie byly nahrazeny novými. V případě poškozené kazety bylo nutné kazety vyřadit z provozu a zařadit nové. 57

58 10.3 Výsledky v roce 2013 Mezi prvními dvěma souhrny výsledků byl zmapován pohyb a přesun kazet mezi pracovišti z důvodu rušení některých vyšetřoven (viz. Příl. č. 15). Dále došlo ke snížení počtu kazet z původních 144 na 121 kazet a byla provedena revize číslování kazet. V době prvních kontrol také docházelo k pochybením v oblasti stanovování expozičního indexu. Tento jev byl zapříčiněn změnou softwaru, kdy se měnil způsob stanovení indexu z původní metodiky LgM na EI. Změny probíhaly z důvodu snahy o sjednocení této problematiky. Do této doby stanovovala každá firma hodnotu expozičního indexu jinak. Z důvodu složitosti problematiky se již vysvětlením problému blíže nezabývám. Vysvětlení není předmětem této práce. Další výsledky byly získány v roce Díky pravidelným kontrolám ubylo zjištěných závad na kazetách. Znázornění výsledků je zobrazeno na grafu č. 17 níže. 31% vyhovující nevyhovující 69% Graf č. 17 Výsledek kontroly CR zobrazovacích systémů v roce 2013 Zdroj: autorka Celkem bylo v roce 2013 podrobeno kontrolám 121 kazet. Závady různého druhu byly zjištěny u 38 testovaných kazet. Nevyhovující kazety tvoří v tomto roce už jen 31%. Podrobné rozdělení zjištěných typů závad zobrazuje tabulka a graf níže. 58

59 Tabulka č. 9 Zjištěné závady podle druhu poškození v roce 2013 Počet zjištěných závad podle druhu poškození Expoziční index Artefakty Reziduální obraz Blokace v digitizéru Zdroj: autorka 29% 63% Expoziční index Artefakty Reziduální obraz Blokace v digitizéru 5% 3% Graf č. 18 Druhy závad zjištěné v roce 2013 Zdroj: autorka Celkem bylo u testovaných kazet nalezeno 38 závad. V roce 2013 už se neobjevuje vícečetný nález závad u jednotlivých kazet. Nejčastěji byly nalezeny artefakty, a to v 63% případů. Artefakty jsou většinou mechanického původu, ale mohou být např. i chemického aj. Dále ve 29% byl zjištěn chybný expoziční index. U 5% testovaných kazet docházelo k blokaci v digitizéru. Reziduální obraz byl nalezen u 3% záznamových médií. 59

60 11 SLEDOVÁNÍ KVALITY DR SYSTÉMŮ RADIOLOGICKÉ KLINIKY FNOL Pravidelné kontroly DR zobrazovacích systémů provádí na Radiologické klinice také Oddělení lékařské fyziky a radiační ochrany. Testy jsou prováděny v rámci Zkoušek provozní stálosti přístroje (ZPS) a také Zkoušek dlouhodobé stability (ZDS). Tyto kontroly jsou prováděny podobně jako u CR systému dle doporučení SÚJBu a také výrobcem zařízení. V případě DR zobrazovacích systémů jsou v podstatě zkoušky prováděny současně s testy samotného RTG zařízení. Zkoušky provozní stálosti jsou prováděny jedenkrát měsíčně. Speciálně u přístroje Philips Digitel Diagnost se ještě navíc provádí týdenní testy dle manuálu doporučeného výrobcem. Zkoušky dlouhodobé stability jsou kontrolovány jedenkrát za rok. Tyto testy provádí pověřený servisní technik dodavatele. Technik provádějící ZDS musí mít povolení od SÚJBu Metodika provádění pravidelných kontrol DR zobrazovacích systémů Nejjednodušším typem prověření je vizuální kontrola provedená radiologickým asistentem každý den. Asistent může v průběhu své práce objevit i vadu ve formě artefaktu. Ostatní kontroly jsou na tomto pracovišti prováděny měsíčně oddělením LFRO. Stejně jako v případě CR systému je i zde zjišťován expoziční index, homogenita obrazu a limitní rozlišení vysokého a nízkého kontrastu. Kontrola je navíc doplněna o test souladu radiačního pole a receptoru obrazu. Ostatní prováděné testy se již netýkají přímo zobrazovacích systémů, ale samotného RTG zařízení. Výjimkou je přístroj od firmy Philips, u kterého se dle doporučení výrobce provádí kontroly týdenní. 60

61 Soulad radiačního pole a receptoru obrazu Cílem tohoto testu je zjistit, zda je mezi receptorem obrazu a rentgenovým polem splněn soulad radiačního pole a detektoru obrazu. Testovací pomůckou jsou značky vymezující pole, v našem případě rámeček 43x43 cm. Ohnisková vzdálenost je nastavená na 100 cm. Po té se stanoví se odchylky. Výsledné hodnoty se nesmí lišit o více než 4% vzdálenosti ohnisko detektor SSD. Příloha č. 16 ukazuje protokol o zkoušce u přímo digitalizovaného systému. V tomto případě konkrétně u přístroje Philips Digitel Diagnost. 61

62 V. DISKUSE V průběhu práce byla získána celá řada výsledků. Jedna z kapitol teoretické části se zabývala radiační ochranou. Bylo zde znázorněno, že lékařské ozáření tvoří v České republice 11% dávek obyvatelstvu. Tento údaj je však zastaralý. Pokud bychom srovnali data v USA, kdy došlo k nárůstu lékařského ozáření z 15% v roce 1987 na 48% v roce 2006, lze předpokládat, že vývoj lékařského ozáření v České republice má také rostoucí tendenci. Dále v teoretické části bylo zjištěno, že za posledních pět let došlo k významnému vývoji RTG skiagrafických zobrazovacích systémů. Dle údajů zpracovaných z dat ÚZISu jsou konvenční přístroje postupně nahrazovány digitalizovanými systémy. Přímá digitalizace je v praxi stále dostupnější a využívanější. Ve skutečnosti nedochází k rušení stacionárních přístrojů, ale k přesunu mezi jednotlivými kategoriemi. Jednoduchým příkladem, jak vytvořit z původního přístroje digitalizovaný systém, je opatření systému mobilního flat-panelu. V tomto případě přístroj zůstává původní, avšak nyní je považován za přímo digitalizovaný systém. V praktické části práce je uvedena statistika provedených výkonů Radiologické kliniky FNOL. Stanovená hypotéza byla ověřena pomocí metody lineární regrese. Na výsledném grafu lze pozorovat v jednom sledovaném období drobný výpadek, který činil asi tisíc výkonů. V praxi mohl být způsoben nahrazením některých výkonů jinými modalitami. Například v případě mnohočetného myelomu se již neprovádí řada snímků, ale jedno vyšetření na magnetické rezonanci. Drobný výpadek však také mohl vzniknout odstávkou v některém z provozů. V celkovém počtu provedených výkonů se však jedná o zanedbatelnou hodnotu. V oblasti provádění kontrol zobrazovacích systémů se Oddělení lékařské fyziky a radiační ochrany podílí na již pátém půlročním kole těchto kontrol. Význam a důležitost sledování kvality CR zobrazovacích systémů je ze získaných výsledků zřejmá. Neprovádění systematických pravidelných a plošných kontrol vedlo k alarmujícímu stavu kvality kazet používaných na celé klinice. Následující graf porovnává výsledky z obou let, kdy došlo k vyhodnocení získaných dat a informací. 62

63 Počet procent % % 53% 31% Vyhovující Poškozené Rok Graf č. 19 Stav CR kazet porovnání vyhodnocených období Zdroj: autorka Výskyt poškozených kazet se snížil z 53% v roce 2012 na 31% za rok Díky získaným výsledkům lze předpokládat budoucí vývoj nalezených závad. Podle zkušeností a informací Martina Homoly z Oddělení lékařské fyziky a radiační ochrany jsou první známky opotřebení těchto zobrazovacích médií patrné již po prvním roce používání. Do budoucna tedy lze předpokládat, že počet zjištěných vadných kazet bude pomalu klesat a ustálí se na hodnotě okolo 15%. V této době budou postupně nahrazeny všechny původní, již opotřebené kazety. Realita ovšem může být odlišná, touto problematikou se hlouběji a systematicky zatím nikdo nezabýval. Předchozí předpověď je tedy založená pouze na základě pozorovaných informací, získané praxi a letitých zkušenostech v oboru. Pro příští období v případě CR systémů tedy bude nutné zabývat se neustále průběžnou kontrolou a pravidelnou výměnou zobrazovacích systémů pro správné provádění diagnostické zobrazovací péče. V opačném případě hrozí až chybná diagnostika ze strany lékaře. Z výsledků provedených měření a testů vyplývá, že tento systém je z ekonomického pohledu poměrně nákladný na údržbu a obnovu zobrazovacích médií. DR zobrazovací systémy jsou naproti tomu daleko méně poruchové. Pokud se v minulosti u těchto stacionárních přístrojů vyskytla nějaká neshoda, netýkala se zobrazovacího zařízení. Tím je v tomto případě flat-panel. Většina dřívějších závad 63

64 se týkala přímo RTG přístroje a vzniku záření. Z těchto důvodů není nutná jejich častá výměna. Na druhou stranu pořizovací cena těchto systémů je daleko vyšší než v případě CR systémů. Celá problematika zobrazovacích systémů je velice náročná na organizaci práce i na budoucí plánování. Z předchozích informací a výsledků vyplývá, že modernizace skiagrafických zobrazovacích systémů je nevyhnutelná. Je tedy nutné zabývat se možnostmi obnovy zobrazovacích systémů nebo celých přístrojů. Provedená SWOT analýza se také naklání pro budoucí přímo digitalizované pracoviště. Ke stejnému výsledku spěje i vlastní vývoj používaných technologií. Posledním cílem práce bylo zpracovat možné návrhy budoucí modernizace skiagrafických zobrazovacích systémů na Radiologické klinice FNOL. Z tohoto důvodu do této části práce zařazuji možné návrhy a varianty obnovy zobrazovacích systémů na Radiologické klinice FNOL. První velká modernizace zobrazovacích systémů na pracovišti radiologické kliniky FNOL proběhla již v minulosti. Tato obnova se týkala přechodu filmové skiagrafie na nepřímou digitalizaci včetně zavedení systému PACS. Fakultní nemocnicí Olomouc jako bezfilmovou nemocnicí se zabýval Jaroslav Vomáčka již v roce Z jeho závěrů vyšlo, že počet nevrácených nebo jinak ztracených snímků bylo před zavedením digitalizace 1,8%. Po zavedení digitalizace 0,02%. Dále počet opakovaných snímků klesl ze 141 (2,75%) na 11 (0,21%). Do jedné hodiny od vyhotovení nálezu po doručení na příslušná oddělení se před zavedením digitalizace povedlo dodat nález jen v 5% případů. Naproti tomu se zavedením digitalizace je tato úspěšnost téměř stoprocentní. Rovněž se zrychlila doba od požadavku po doručení snímků z archivu. Před digitalizací bylo do jedné hodiny doručeno pouze 10% snímků. Po zavedení PACSu je doručení do jedné hodiny 100%. Došlo také ke snížení nákladů na dokumentaci z původních 6,9 milionů korun na 2,3 milionů korun. V tomto případě však ještě nebyla digitalizace zavedena na detašovaná pracoviště. Také prostor podlahové plochy zabraný snímkovacími archivy se snížil z 237 m 2 na 46 m 2. Na základě těchto výsledků je zřejmé, že zavedení digitalizace na pracoviště se vyplatilo (Vomáčka, 2006). Prvním možným řešením modernizace zobrazovacích systémů na plně přímo digitalizované pracoviště je výměna všech CR systémů současně v jednom kroku. Avšak toto řešení je finančně velmi nákladné. Zároveň by mohlo dojít 64

65 k výraznému omezení provozu v době realizace, což je v případě tak velkého zdravotnického zařízení zcela nepřípustné. Vzhledem k tomu, že z finančního hlediska lze jen obtížně zakoupit přímo digitalizované RTG přístroje na všechna pracoviště najednou, jeví se jako nejvíce logickým řešením obměňovat přístroje postupně. Vhodné by bylo vyřadit nejstarší přístroje a nahradit je novými. Mezi starší skiagrafické přístroje na klinice patří mobilní rentgeny, což vyplývá z předchozí tabulky č. 4. Vůbec nejstarší přístroj je VMX zařazený na hemato-onkologii a další VMX přístroj přidělený na KCH, KAR, IPCHO. Podobně zastaralé jsou i dva přístroje Practix 33 na plicní/onkologické a neurologické klinice. Do této skupiny patří také poslední VMX přístroj z novorozeneckého oddělení a Practix 33 umístěný na III. interně. Celkem se tedy jedná o šest zastaralých mobilních přístrojů. I kdybychom se rozhodli nahradit jen jejich část za nové přístroje, pořizovací cena by se pohybovala v řádech desítek milionů korun. Nákupní cena jednoho mobilního DR přístroje se pohybuje okolo 3 milionů korun. Taková investice by však pro nemocnici znamenala stále relativně velkou finanční zátěž. Avšak do budoucna je vzhledem k pokroku nevyhnutelná. Z tohoto pohledu je i dlouhodobějším řešením. Bude záležet na vedení nemocnice, jak velkou investici je schopna a ochotna realizovat. Dalším a z mého pohledu velmi přijatelným řešením by mohl být nákup systému mobilních detektorů s přímou digitalizací. Systém se skládá z vlastního mobilního flat- panelu a zobrazovacího zařízení. Manipulace s flat-panelem je v podstatě stejná jako s kazetou v případě nepřímé digitalizace, avšak obrovskou výhodou je okamžité zobrazení provedeného snímku. Odpadá tedy nutnost opakovaného přemisťování radiologického asistenta po nemocnici, v případě potřeby zopakování snímku. Jeho nespornou výhodou oproti novému kompletnímu přímo digitalizovanému přístroji je pořizovací cena. Ta se pohybuje v rozmezí 1,5 až 3 miliony korun. V praxi by to fungovalo tak, že stávající přístroje by zůstaly umístěny na svých stanovištích. Došlo by pouze k výměně zobrazovacího systému za přímo digitalizovaný. Takto by systém mohl fungovat až do doby životnosti mobilních přístrojů. Poté bude nezbytně nutné opravdu uskutečnit větší investici a nahradit samotné přístroje. Pořízením systému mobilních detektorů by se doba takové investice oddálila na pozdější období. Celou realizaci zakoupení systémů mobilních detektorů by bylo nejvhodnější provést v době ukončení servisní podpory digitizérů. Důvodem je nejen ukončení 65

66 podpory digitizéru, ale i kompatibility kazet a fólií pro daný typ vyvolávacího zařízení. I když se jedná o shodného výrobce všech těchto přístrojů, každý typ vyvolávacího zařízení je kompatibilní pouze s určitým typem používaných kazet a někdy i fólií. Po skončení podpory už není možné v případě poruchy zakoupit nové kompatibilní kazety, fólie ani součástky nutné pro fungování systému. Následující tabulka uvádí předpokládanou dobu podpory jednotlivých typů digitizérů výrobcem. Tabulka č. 10 Předpokládaná podpora jednotlivých typů digitizérů DIGITIZÉRY Přístroj Umístění Pravděpodobná podpora do roku CR 25.0 CRTG 2016 CR 75.0 Plicní 2015 CR 85-X Ortopedie 2019 DX-S DK 2017 CR 30-X CRTG konec podpory se v nejbližší době nepředpokládá Zdroj: autorka Nejdříve skončí podpora digitizéru umístěného na plicní/onkologické klinice. Tzn., že v momentě, kdy dojde k závažnější poruše na digitizéru nebo zbude málo provozu schopných kazet, bude nutné zahájit obměnu zobrazovacích systémů. Momentálně aktuálním řešením z mého pohledu je přemístění digitizéru CR 85-X spolu s kompatibilními kazetami z pracoviště ortopedické kliniky na plicní a onkologickou kliniku, kde může ještě několik dalších let fungovat. Na pracoviště ortopedické kliniky je nutno zvážit, zda zakoupit celý přístroj nebo systém mobilního detektoru. Vzhledem k počtu provedených snímků na některých pracovištích se nevyplatí pořízení přímo digitalizovaných přístrojů na všechna pracoviště. Na CRTG skončí podpora CR 25.0, avšak pracoviště disponuje ještě jedním digitizérem CR 30-X. Na pracovišti dětské kliniky jsou speciální kazety obsahující citlivější fólie pro dětské pacienty. Po skončení podpory se jeví pořízení mobilního detektoru jako ideální. Názory na celou tuto problematiku se mohou zásadně lišit, z důvodu složitosti celého systému. 66

67 ZÁVĚR Tato diplomová práce se zabývala problematikou skiagrafických zobrazovacích systémů na Radiologické klinice FNOL, jejich rozmístěním, organizací, kontrolou a také návrhy na budoucí obnovu. Pro naplnění práce bylo stanoveno několik cílů. Prvním cílem bylo shrnout poznatky o současném stavu a vývoji přístrojového vybavení zdravotnických zařízení v ČR. Tento cíl byl naplněn již v teoretické části práce. Potřebná data byla získána ze Zdravotnických ročenek ČR z let dostupných na webových stránkách Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR. Z dostupných dat jsem vytvořila potřebné grafy. Pomocí nich byl zjištěn vývoj a aktuální stav přístrojového vybavení zdravotnických institucí v ČR. Pozornost byla zaměřena hlavně na skiagrafické RTG přístroje. Výsledkem bylo zjištění, že za posledních pět let pomalu ubývá klasických RTG zobrazovacích systémů. Do praxe je postupně zaváděna digitalizace obrazu. Praktická část práce se zabývala ostatními stanovenými cíly. Druhým cílem bylo zmapovat současnou situaci RTG zobrazovacích systémů na Radiologické klinice FNOL. Byl zjištěn aktuální stav vybavení a rozmístění skiagrafických přístrojů i zobrazovacích systémů. V této části práce byla použita také SWOT analýza pro CR zobrazovací systémy. Třetím cílem bylo statisticky zpracovat výkony provedené na klinice. Pro tuto část práce byla stanovena hypotéza, která byla ověřena pomocí metody lineární regrese. Výsledkem byl zjištěn statisticky významný regresní koeficient, který představuje průměrný nárůst počtu provedených výkonů mezi jednotlivými sledovanými obdobími. Tento nárůst činí v průměru 4947 výkonů. Po ověření pomocí této metody bylo nutno zamítnout nulovou hypotézu. Byla přijata alternativní hypotéza říkající, že v posledních pěti sledovaných obdobích byl zaznamenán statisticky významný nárůst výkonů provedených na Radiologické klinice FNOL. Pomocí této metody byla také provedena predikce pro příští období. Posledním cílem bylo navrhnout možná řešení budoucí obnovy skiagrafických zobrazovacích zařízení na klinice. Touto problematikou jsem se zabývala v diskuzi této práce. Z mého pohledu se jako nejvýhodnější řešení jeví postupná obměna zobrazovacích médií pomocí systému tzv. mobilních flat-panelů. 67

68 Při tvorbě práce jsem se setkala s problémem při získávání informací ohledně finanční stránky přístrojů a zobrazovacích zařízení. Nákupní ceny jsou pro konkrétního uchazeče sestavovány na míru. Jednotlivé firmy nedisponují žádnými ceníky. Celková výše závisí na mnoha okolnostech. Například na množství nakupovaných zařízení, konfiguraci a dalším požadovaném vybavení, sjednání servisu pro následující období apod. Z těchto důvodů jsem se finanční stránkou věci nezabývala. Vytvořením této práce došlo ke splnění stanovených cílů. Práci shledávám užitečnou pro seznámení a objasnění problematiky zobrazovacích systémů na Radiologické klinice FNOL. Zabývá se hlavně současným stavem zobrazovacích systémů. Práce by mohla posloužit při plánování budoucí modernizace skiagrafických zobrazovacích systému na klinice. 68

69 BIBLIOGRAFICKÉ A ELEKTRONICKÉ ZDROJE COLIN, C., VERGNON, P., GUIBAUD, L., BORSON, O., PINAUDEAU, D., PERRET DU CRAY, M.H, PASQUIER, J.M, TRAN-MINH, V Comparative assessment of digital and analog radiography: diagnostic accuracy, cost analysis and quality of care. European Journal of Radiology on-line [online]. 1998, Volume 26, Issue 3, pages [cit ]. Dostupné z: S X ČASTORÁL, Zdeněk Základy moderního managementu. 1. vyd. Praha: Univerzita Jana Amose Komenského Praha, ISBN Doporučení Způsob zavedení systému jakosti podle vyhlášky 132/2008 Sb., při používání zdrojů ionizujícího záření v průmyslových a lékařských aplikacích In: [online]. [cit ]. Dostupné z: DOSTÁLOVÁ, Lucie Analýza zpracování RTG obrazu. České Budějovice, JIHOČESKÁ UNIVERZITA V ČESKÝCH BUDĚJOVICÍCH. Zdravotně sociální fakulta. GLADKIJ, Ivan et al Management ve zdravotnictví. 1. vyd. Brno: Computer press, ISBN Historie Radiologické kliniky FNOL. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: HPS ALARA. Health Physics Society on-line [online]. [cit ]. Dostupné z: 69

70 HUŠÁK, Václav et al Radiační ochrana pro radiologické asistenty. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ISBN CHADIM, Roman Historie a současnost archivace RTG obrazu. Plzeň, ZÁPADOČESKÁ UNIVERZITA V PLZNI. Fakulta zdravotnických studií. Informace o FNOL. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: Informace o Radiologické klinice FNOL. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: KUNSTOVÁ, Renáta, POTANČOK, Martin Analýza efektů digitalizace na radiodiagnostickém pracovišti. Systémová integrace on-line [online]. 2010, IV(4), s [cit ]. Dostupné z: file:///c:/users/pc/downloads/si_2010_04_08_kunstova_potancok.pdf. Legislativa národního zdravotnického informačního systému. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: Lékařské ozáření. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: LITSCHMANNOVÁ, Martina. Jednoduchá lineární regrese. In: Statistika I., cvičení [online]. s [cit ]. Dostupné z: NEKULA, Josef, HEŘMAN, Miroslav, VOMÁČKA, Jaroslav, KÖCHER, Martin Radiologie. 3. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, ISBN Poslání FNOL. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: 70

71 Používání rentgenů lékařské ozáření. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: Přírodní radioaktivita a problematika radonu. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: PTÁČEK, Jaroslav Směrnice - Program zabezpečování jakosti procesů souvisejících s využíváním zdrojů ionizujícího záření ve FNOL. Dokumentace FNOL Olomouc: FNOL, Roční výkaz o přístrojovém vybavení zdravotnického zařízení. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: SCHAUER, D., LINTON, O National Council on Radiation Protection and Measurements Report Shows Substantial Medical Exposure Increase. Radiology online [online]. 2009, Volume 253: Number 2, pages [cit ]. Dostupné z: SWOT analýza. [online]. Poslední aktualizace: [cit ]. Dostupné z: TIEFENBACH, Petr. Management zdravotnických prostředků. Vyd. 1. Ostrava: VŠB Technická univerzita Ostrava, 2007, 160 s. ISBN ULLMANN, Vojtěch. Aplikace ionizujícího záření v radiologických oborech. Vyd. 1. Ostrava: Ostravská univerzita v Ostravě, 2013, 183 s. ISBN VOMÁČKA, Jaroslav. FN Olomouc Bezfilmová nemocnice. In: [online]. [cit ]. Dostupné z: 71

72 VOMÁČKA, Jaroslav, Josef NEKULA a Jiří KOZÁK. Zobrazovací metody pro radiologické asistenty. Vyd. 1. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, 2012, 160 s. ISBN WAN, Thomas T. Analýza a vyhodnocování systémů zdravotní péče: integrovaný přístup k manažerskému rozhodování. 1. vyd. Překlad Stanislav Komenda. Olomouc: Vydavatelství Univerzity Palackého Olomouc, 1998, 254 s. ISBN Zdravotnická ročenka České republiky In: [online]. [cit ]. Dostupné z: Zdravotnická ročenka České republiky In: [online]. [cit ]. Dostupné z: Zdravotnická ročenka České republiky In: [online]. [cit ]. Dostupné z: Zdravotnická ročenka České republiky In: [online]. [cit ]. Dostupné z: Zdravotnická ročenka České republiky In: [online]. [cit ]. Dostupné z: ZIKMUND, Martin. Kde se vzala a k čemu je vlastně SWOT analýza. [online]. [cit ]. Dostupné z: Zkoušky provozní stálosti, skiagrafická digitální pracoviště. Praha: Státní úřad pro jadernou bezpečnost, In: [online]. [cit ]. Dostupné z: 72

73 ZVÁROVÁ, Jana. Biomedicínská statistika: Základy statistiky pro biomedicínské obory. 2., dopl. vyd. Praha: Karolinum, 2011, 220 s. ISBN In: [online]. [cit ]. Dostupné z: 73

74 SEZNAM ZKRATEK AJ anglický jazyk ALARA As Low As Reasonably Achievable CR nepřímá digitalizace CRTG Centrální RTG CT Výpočetní tomografie č. číslo ČJ český jazyk ČR Česká republika ČSÚ Český statistický úřad DK Dětská klinika DR přímá digitalizace DRÚ diagnostické referenční úrovně EI expoziční index FNOL Fakultní nemocnice Olomouc HPS Health Physics Society IPCHO Oddělení intenzivní péče chirurgických oborů KAR Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny KCH Kardiochirurgická klinika LF Lékařská fakulta LFRO Oddělení lékařské fyziky a radiační ochrany MR magnetická rezonance NRCP National Council on Radiation Protection and Measurements NZIS Národní zdravotnický informační systém obr. Obrázek PACS Obrazový, archivační a komunikační systém příl. Příloha RTG rentgen, rentgenový s. strana SÚJB Státní úřad pro jadernou bezpečnost SÚRO Státní ústav radiační ochrany 74

75 UP ZDS ZPS Univerzita Palackého Zkoušky dlouhodobé stability Zkoušky provozní stálosti 75

76 SEZNAM TABULEK Tab. 1 Příklad hodnot efektivních dávek při RTG vyšetřeních Tab. 2 Přístup radiační ochrany při ozáření malými dávkami Tab. 3 Přehled stacionárních skiagrafických přístrojů ve FNOL Tab. 4 Přehled mobilních skiagrafických přístrojů ve FNOL Tab. 5 Digitizéry ve FNOL Tab. 6 SWOT analýza CR zobrazovacích systémů Tab. 7 Expoziční tabulka pro přístroj Precision XR/i na CRTG Tab. 8 Zjištěné závady podle druhu poškození v roce Tab. 9 Zjištěné závady podle druhu poškození v roce Tab. 10 Předpokládaná podpora jednotlivých typů digitizérů

77 SEZNAM GRAFŮ Graf. 1 Rozdělení dávek obyvatelstvu (po roce 1986).. 20 Graf. 2 Rozdělení dávek obyvatelstvu v USA v roce Graf. 3 Rozdělení dávek obyvatelstvu v USA v roce Graf. 4 Přístrojové vybavení zdravotnických zařízení v roce 2012 v ČR Graf. 5 RTG diagnostické přístroje v ČR v roce Graf. 6 Přístrojové vybavení RTG skiagrafických pracovišť v ČR ( )..25 Graf. 7 Počet obyvatel na jeden skiagrafický přístroj v ČR v letech Graf. 8 Počet výkonů na skiagrafických přístrojích celkem za rok ( ) Graf. 9 Počet výkonů na skiagrafických přístrojích na jeden přístroj Graf. 10 Počet výkonů Radiologické kliniky 5 let zpětně Graf. 11 Nárůst provedených výkonů Radiologické klinice Graf. 12 Rozdělení počtů provedených výkonů dle pracoviště Graf. 13 Počet výkonů na stacionárních RTG přístrojích Graf. 14 Počet výkonů na mobilních RTG přístrojích Graf. 15 Výsledek kontroly CR zobrazovacích systémů v roce Graf. 16 Druhy závad zjištěné v roce Graf. 17 Výsledek kontroly CR zobrazovacích systémů v roce Graf. 18 Druhy závad zjištěné v roce Graf. 19 Stav CR kazet porovnání vyhodnocených období

78 SEZNAM OBRÁZKŮ Obr. 1 Mapa skiagrafických pracovišť Radiologické kliniky Obr. 2 Mapa mobilních skiagrafických RTG přístrojů ve FNOL...39 Obr. 3 Heel efekt Obr. 4 Způsob měření homogenity obrazu Obr. 5 Mechanické poškození zesilovací fólie Obr. 6 Mechanické poškození zesilovací fólie...54 Obr. 7 Mechanické poškození kazety Obr. 8 Zjištěné artefakty homogenity obrazu Obr. 9 Reziduální obraz...56 Obr. 10 Mechanické poškození kazety

79 SEZNAM PŘÍLOH Příl. 1 Cyklus manažerských funkcí...i Příl. 2 Členění odpovědnosti z hlediska radiační ochrany na úrovni FNOL...I Příl. 3 Wilhelm Konrád Rőntgen ( )...II Příl. 4 Základní princip rentgenového zobrazení...iii Příl. 5 Konstrukční provedení typů rentgenových trubic...iii Příl. 6 Digitizér....IV Příl. 7 Fotostimulace pomocí infračerveného paprsku...iv Příl. 8 Cyklus nepřímé digitalizace.....v Příl. 9 Princip přímé digitalizace obrazu...v Příl. 10 Princip flat-panelu s nepřímou konverzí...vi Příl. 11 Princip flat-panelu s přímou konverzí...vi Příl. 12 Příklady expozic ionizujícímu záření...vii Příl. 13 CR vstupní test...viii Příl. 14 Protokol o zkoušce CR systému...ix Příl. 15 Pohyb a přesun CR zobrazovacích systémů ve FNOL - příklad..x Příl. 16 Protokol o zkoušce DR systému..xi 79

80 PŘÍLOHY 80

81 Příloha č. 1 Cyklus manažerských funkcí Kontrolování Plánování Vedení Organizování Personální zajištění Zdroj: Management ve zdravotnictví, 2003, s. 164 Příloha č. 2 Členění odpovědnosti z hlediska radiační ochrany na úrovni FNOL Zdroj: Směrnice: Program zabezpečování jakosti procesů souvisejících s využíváním zdrojů ionizujícího záření ve FNOL, 2013, s. 13 I

82 Příloha č. 3 Wilhelm Konrád Rőntgen ( ) Zdroj: II

83 Příloha č. 4 Základní princip rentgenového zobrazení Zdroj: Příloha č. 5 Konstrukční provedení typů rentgenových trubic Zdroj: III

84 Příloha č. 6 Digitizér Zdroj: Příloha č. 7 Fotostimulace pomocí infračerveného paprsku Zdroj: IV

85 Příloha č. 8 Cyklus nepřímé digitalizace Zdroj: Příloha č. 9 Princip přímé digitalizace obrazu Zdroj: V

86 Příloha č. 10 Princip flat-panelu s nepřímou konverzí Zdroj vlevo: Zdroj vpravo: Příloha č. 11 Princip flat-panelu s přímou konverzí Zdroj vlevo: Zdroj vpravo: VI

87 Příloha č. 12 Příklady expozic ionizujícímu záření Zdroj: VII

88 Příloha č. 13 CR vstupní test Zdroj: LFRO VIII

89 Příloha č. 14 Protokol o zkoušce CR systému Zdroj: LFRO IX

90 Příloha č. 15 Pohyb a přesun CR zobrazovacích systémů ve FNOL příklad Zdroj: LFRO X

91 Příloha č. 16 Protokol o zkoušce DR systému Zdroj: LFRO XI