PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSILÍ

Transkript

1 PREVENCE ÚRAZŮ, OTRAV A NÁSILÍ 2/2010 Odborný a vědecký časopis je určen všem zařízením, která se zabývají prevencí úrazů, krizovým centrům, sociálním zařízením pro děti, dospělé i seniory, sportovním klubům, Policii ČR, pojišťovnám, školám, neziskovým organizacím apod. Časopis byl v roce 2008 zařazen Radou vlády pro vědu a výzkum do Seznamu recenzovaných neimpaktovaných periodik vydávaných v ČR. Časopis byl excerpován v Bibliographia medica Čechoslovaca (BMČ). Časopis vychází dvakrát ročně Redakční rada: Veronika Benešová Magdalena Drábová Jiří Dunovský Jan Janda Robert Kostner Milan Kučera Michaela Lavičková Miloš Velemínský Odpovědný redaktor: Miloš Velemínský Technický redaktor: Eva Ježková Jazyková úprava: Jan Vitoň Adresa redakce: Tiskárna Jihočeský Inzert Expres, s. r. o. Na Barborce Dobrá Voda u Českých Budějovic Kontaktní osoba: Eva Ježková Tel prevence.urazu@zsf.jcu.cz Vydavatel Tiskárna Jihočeský Inzert Expres, s. r. o. Číslo 2/2010 vyšlo v prosinci 2010 ISSN

2

3 Ročník 6 Číslo OBSAH OBSAH Editorial Systém řízení nežádoucích událostí Jozef Filka PŮVODNÍ PRÁCE Výskyt detských zlomenín a luxácií vo fakultnej nemocnici na severe Jordánska Ahmad Gharaibeh, Ali F. Abu-Lobbad, Mostafa H. Ababneh, Marek Lacko, Róbert Čellár, Štefan Štolfa Četnost a příčiny úrazů u dětí v přednemocniční neodkladné péči Petra Minaříková, Dominika Průchová Vybrané vnější vlivy a druhy úrazů dětí v okrese České Budějovice Karel Blažek, Andrea Vitošová, Dominika Průchová, Michaela Lavičková Sebevraždy seniorů Vendula Máchová, Dominika Průchová, Miloš Velemínský Některé problémy sociální práce v primární pediatrické péči Karel Blažek, Miloš Velemínský SOUBORNÝ REFERÁT Právní problematika porodu s utajenou totožností matky Karel Attl Babyboxy Karel Attl Specifické potřeby rodin dětí s ADHD Radek Ptáček, Terezie Pemová, Libuše Čeledová, Rostislav Čevela Prevence úrazů zubů u dětí jako celospolečenský problém Libuše Čeledová, Vlasta Merglová Zdravotní rizika energetických nápojů Martina Bromová, Andrea Dalihodová, Petra Holinková, Iva Lichtenbergová, Marie Maxová, Nawa Mubiana, Petra Nováková, Kateřina Podlenová, Lucie Růžičková, Lucie Vinklerová, Zbyněk Vít, Jiří Patočka ZPRÁVY Konference Safety 2010 v Londýně Michaela Lavičková...225

4

5 SYSTÉM ŘÍZENÍ NEŽÁDOUCÍCH UDÁLOSTÍ Jozef Filka EDITORIAL Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů; Nemocnice České Budějovice, a. s. Vol. 4, no. 2, ÚVOD Zajištění bezpečné péče a bezpečného prostředí pro pacienty se postupně stává prioritou všech zdravotnických zařízení. K úspěšnému dosažení tohoto cíle je zapotřebí zajistit rychlé hlášení nežádoucích událostí, jejich efektivní šetření a smysluplné vyhodnocení. Cílem celého procesu není hledání viníků a jejich následné potrestání, ale především úsilí zainteresovat všechny zaměstnance na důsledném a soustavném napravování a zkvalitňování vadných procesů a systémů v rámci nemocnice. Definice nežádoucích událostí Co to je nežádoucí událost? Je to událost, během které došlo k pochybení při výkonu péče o pacienta nebo procedury, kdy lékařská nebo ošetřovatelská intervence neproběhla podle plánu, platných směrnic nebo ošetřovatelských standardů. Následkem odchylky od standardizované péče došlo k poškození zdraví pacienta, zaměstnance, jiné osoby nebo majetku. Podle výsledků závažnosti lze mimořádné události rozdělit do dvou základních kategorií: Incident (nežádoucí událost), který neohrožuje život pacientů, návštěv nebo zaměstnanců a který se neslučuje s rutinní praxí či s předpisy zdravotnického zařízení. V tomto kontextu může být incident zapříčiněn nehodou nebo okolnostmi, které mají za následek zranění, poškození majetku nebo ohrožení pověsti zdravotnického zařízení. Může být také zapříčiněn pacientem, přímo či nepřímo zaměstnancem nebo jinou osobou. Do této skupiny patří také nedodržování směrnic a předpisů zdravotnického zařízení. Závažný incident (nežádoucí událost) ohrožuje život pacienta, návštěvníka nebo zaměstnance, neslučuje se s rutinní praxí a předpisy zdravotnického zařízení. Může být způsoben nehodou nebo okolnostmi, jež mají za následek vážnou újmu na zdraví nebo i smrt postižené osoby. Tento druh incidentů (nežádoucích událostí) často končí soudním řízením, případně kriminálním vyšetřováním (3). Nejčastějšími incidenty (nežádoucími událostmi) jsou: pády; pochybení ve strategii léčby; medikační chyby; poranění způsobená požárem; neopatrné nebo nebezpečné chování zaměstnanců nebo pacientů; selhání přístrojové techniky; ztráta nebo poškození nemocničního majetku nebo majetku pacientů; ostatní. Klasifikace nežádoucích událostí (4) 1. Naprosto žádné následky (např. pád bez příznaků bolesti nebo omezení pohybových funkcí). 2. Zdánlivě žádné následky, ale charakter incidentu vyžaduje monitorování (např. pád s úderem do hlavy vyžadující neurologické vyšetření nebo poranění vyžadující pouze jednoduchou první pomoc). 3. Nežádoucí klinický nález vyžadující zákrok (léčbu), který je úspěšný (např. pád se zlomeninou s úspěšnou léčbou a rehabilitací). 4. Ireverzibilní komplikace nebo smrt. U všech případů nežádoucí události je nutné zamyslet se nad případnou změnou určité směrnice, procedury, procesu nebo systému. V případě bodu 4 je třeba provést zásadní změnu (5). 125

6 EDITORIAL Metodologie Každé zdravotnické zařízení si vytvoří vlastní systém hlášení a vyhodnocování nežádoucích událostí, který podrobně popíše v příslušné směrnici. Obecně lze říci, že jakmile dojde k nežádoucí události, postupuje se v následujících krocích (1): Zajištění péče o pacienta nejdříve se věnujte pacientovi a jeho okamžitým potřebám. Jestliže pacient nežádoucí událost přežil, veškeré úsilí musí být vynaloženo k zajištění optimální lékařské a ošetřovatelské péče. V případě, že se ošetřující lékař pacienta podílel nějakým způsobem na nežádoucí události, je nutné, aby péči o postiženého převzal jiný lékař. Je-li to zapotřebí, využijte konzultace s odborníky. Zajištění důkazů zabezpečte a bezpečně uschovejte příslušnou techniku (infuzní pumpu, ventilátor, anesteziologickou techniku), zabezpečte pomůcky (injekční stříkačky, IV soupravy, ampule od medikací) nebo materiály, které mohly být příčinou nebo přispívajícím faktorem při vzniku nežádoucí události, a to za účelem šetření příčin incidentu. Hlášení nežádoucí události proveďte zápis o nežádoucí události na předem určený formulář Hlášení nežádoucí události. Každý zaměstnanec, který je svědkem nebo který se nějakým způsobem podílel na nežádoucí události, je povinen tuto událost okamžitě nahlásit svému přímému nadřízenému. Ten rozhodne o dalším postupu dle příslušné směrnice zdravotnického zařízení. V hlášení prezentujte fakta o nežádoucí události, péči, kterou jste poskytli pacientovi, jména svědků a plán léčby. Neuvádějte subjektivní pocity, spekulace o možných příčinách a vinících. Komise pro šetření nežádoucích událostí jakmile to situace dovolí, je vyplněný formulář nežádoucí události předán manažerovi kvality. Ten je členem komise, která provede důkladné přešetření celého incidentu. Vyšetřování má být vedeno ve snaze získat pravdivý obraz celé situace a má být založeno pouze na získaných faktech (6). Ošetření právních rizik jakoukoliv nežádoucí událost, která by mohla mít za následek soudní spor, hlaste (prostřednictvím manažera kvality) právnímu oddělení. Informace o nežádoucí události v případě, že postiženým je pacient: Proč informovat a koho? Je-li zdraví pacienta poškozeno nežádoucí událostí, pacient a jeho rodina mají právo na vysvětlení, jak k poškození došlo a jaká je pravděpodobná prognóza či krátkodobé a dlouhodobé následky. Taková informace prohlubuje důvěru, vztahy. Během jakékoliv komunikace s pacientem nebo rodinou je nutné předejít spekulacím o příčinách incidentu nebo vinících. Každý kontakt s pacientem/rodinou musí být dokumentován. Jak informovat? Pravdivě a empaticky! Zvláště v případě, že jde o pochybení lékaře nebo sestry, je nutné, aby pacient při předání informací týkajících se nežádoucí události obdržel pravdivé a empatické vysvětlení o pochybení a možné nápravě. Pacient také musí být ujištěn o tom, že okolnosti budou prošetřeny a že budou zavedena opatření, která v budoucnosti podobnému pochybení zabrání. Zkušenosti naznačují, že přiznání pochybení a vyjádření upřímné lítosti má podstatně menší dlouhodobé následky než utajování informací nebo nepravdivé informace. Kdo informuje? Pacienta vždy informuje lékař nebo k tomu určená osoba, která má patřičné komunikační dovednosti, má důvěru pacienta a jeho rodiny a nemá jazykové ani kulturní bariéry k úspěšnému splnění tohoto náročného úkolu (2). Kdy informovat? Co nejdříve po ošetření základních klinických problémů pacienta. Ohled musí být brán na fyzickou a emoční připravenost pacienta. Pacient také rozhodne, zda chce tuto informaci sdílet se členy své rodiny. Kde předat tuto citlivou informaci? Soukromí a ohleduplnost jsou základními předpoklady při tomto rozhodnutí (6). Formulář Vyplněný formulář je předán manažerovi kvality. Tento formulář nežádoucích událostí představuje efektivní způsob hlášení incidentů 126

7 a odchylek komisi, která je součástí managementu nemocnice. Cílem tohoto dotazníku je získat důležitou zpětnou vazbu pro studium a vyhodnocování kvality péče poskytované ve zdravotnickém zařízení. Informace, která je v tomto dotazníku obsažená, poslouží ke sledování a zlepšování kvality a bezpečnosti poskytovaných služeb a k ochraně zdrojů zdravotnického zařízení. Veškeré úsilí je vynaloženo na to, aby informace týkající se všech osob uvedených v tomto formuláři zůstaly utajeny. V případě soudního procesu nemocnice postupuje podle platných zákonů. Formulář nežádoucí události musí obsahovat minimálně následující údaje (7, 8): identifikaci poškozeného pacienta/zaměstnance/návštěvníka a jeho osobní data; charakter události, rozsah a charakter škod/poranění; popis události, údaje založené na faktech; jméno svědka/svědků, jejich bydliště a podpis; informaci o tom, zda a kdy byl o nežádoucí události informován lékař; záznam o poskytnutí první pomoci (tam, kde je třeba, také popis reakce poškozeného na poskytnutou první pomoc); návrh nápravných opatření a harmonogram jejich zavedení a kontroly; závěr šetření; připomínky. Došlo-li k nežádoucí události na lůžkovém oddělení, kopie dokumentu vztahující se k nežádoucí události je součástí chorobopisu pacienta. Jeho originál je uchován u manažera kvality. Je majetkem nemocnice a nesmí být bez souhlasu managementu duplikován. Je-li poškozeným pacient, je v jeho chorobopisu srozumitelně a specificky dokumentováno, k čemu došlo, dále reakce pacienta na poskytnutou péči, jaká opatření byla učiněna k nápravě incidentu a jakákoliv konverzace s rodinou poškozeného nebo s pacientem samotným. Způsob vyšetřování nežádoucí události Primář a vrchní sestra jsou odpovědni za ověření všech informací uvedených ve formuláři nežádoucí události, za komunikaci s postiženým pacientem, klientem nebo zaměstnancem i svědkem či svědky nežádoucí události. Jsou také odpovědni za splnění všech návrhů nápravných opatření, za edukaci, za provedení potřebných procedurálních změn nebo jiných změn navržených komisí pro šetření nežádoucích událostí (5). Odpovědnost za vyšetřování nežádoucích událostí spočívá v rukou komise pro šetření nežádoucích událostí. Osoba, která řídí tuto komisi, nesmí být nijakým způsobem zainteresována ve vyšetřované nežádoucí události. Pokud nežádoucí událost nevyžaduje okamžitou reakci, je projednána na pravidelném setkání pracovního týmu, ke kterému dochází jednou za měsíc a kde se projednávají všechny nežádoucí události za uplynulý měsíc. Cílem šetřící komise je porovnat veškerá fakta, pokusit se vyřešit nesrovnatelnosti, identifikovat podpůrné faktory incidentu, navrhnout doporučení s ohledem na výuku personálu, zdravotnickou techniku, revizi procesů, procedur a systémů, revizi směrnic, vytvoření nových směrnic, zamezení/ prevence chyb personálu a ostatní aspekty dle potřeby. V případě, že je to vhodné nebo nutné, je postižený pacient o výsledku prošetření nežádoucí události a preventivních opatřeních informován. O této činnosti je proveden zápis. Manažer/manažerka kvality sleduje realizaci doporučení komise pro nežádoucí události a vyvozuje důsledky z opakovaných podobných incidentů. Sleduje trendy a statistické údaje o nežádoucích událostech a realizuje plán identifikování a prevence potenciálních nežádoucích událostí ve spolupráci s vedoucími jednotlivých oddělení a radou pro kontinuální zvyšování kvality (8). Hlášení téměř pochybení Jednou z nejefektivnějších strategií v boji proti pochybením je poučit se z chyb, které se vyskytly v minulosti, nebo z těch, kterým se v posledním okamžiku, ať vědomě nebo nevědomě, zabránilo. Když se na oddělení vyskytne téměř pochybení, zdravotníci by se měli nejen radovat z toho, že nedošlo k nežádoucí EDITORIAL 127

8 EDITORIAL události a poškození pacienta, ale měli by se také zamyslet nad tím, jak se z této situace mohou poučit, co mohou změnit v systému nebo v procesech, aby bylo možné podobné situaci předejít. Je totiž možné, že příště by podobná situace nemusela mít šťastný konec. Jednou z účinných strategií, které je možné využít v našich zdravotnických zařízeních, je vyplnění anonymního hlášení omylu či pochybení, kterému bylo na poslední chvíli zabráněno. Hlášení se provádí do formuláře na intranetu zdravotnického zařízení. ZÁVĚR Medializace řady problémů českého zdravotnictví týkajících se bezpečnosti péče představuje v poslední době vážnou výzvu pro všechny typy zdravotnických zařízení. Ta zdravotnická zařízení, která se připravují na akreditaci, ať národní či mezinárodní, již vědí, že akreditační standardy vyžadují v oblasti poskytování zdravotní péče nejen kvalitu, ale i její bezpečnost. Cílem programu řízení nežádoucích událostí je snížení možnosti jejich výskytu, ale také prevence finančních ztrát, především těch, které jsou spojeny s nekvalitou, popřípadě s rizikem nákladných a vleklých soudních sporů. 2. Cetlová, L.: Staniční sestra jako manažerka ošetřovatelské péče na ošetřovací jednotce. In: Ružomberské zdravotnícke dni IV. ročník. Zborník abstraktov z medzinárodnej konferencie. Fakulta zdravotníctva Katolíckej univerzity v Ružomberku: Ružomberok, 2009, s. 21. ISBN Cetlová, L.: Akreditace je nekonečný příběh. Zdravotnické noviny. 2009, roč. 58, č. 21, s ISSN La Pietra, L., Calligaris, L., Molendini, R. et al.: Medical errors and clinical risk management: state of the art. Acta Otorhinolaryngol. ITAL, 2005, 25, p Národní akreditační standardy pro nemocnice. 2. vyd. Praha: SAK ČR a Tigis, 2008, 103 s. ISBN Škrla, P.: Především neublížit: cesta k prevenci pochybení v léčebné a ošetřovatelské péči. 1. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2005, 162 s. ISBN Škrla, P., Škrlová, M.: Řízení rizik ve zdravotnických zařízeních. 1. vyd. Praha: Grada Publishing, 2008, 200 s. ISBN The Effect of Health Care Working Conditions on Patient Safety. Evidence Report/ Technology Assessment No. 74, 2003, AHRQ Pub. No. 03-E s. ISSN X. LITERATURA 1. Cetlová, L.: Management mimořádných událostí v Nemocnici Havlíčkův Brod. In: Ošetrovateľstvo 21. storočia v procese zmien III. Zborník z medzinárodného sympózia. UKF: Nitra, 2009, s ISBN Jozef Filka filka@nemcb.cz 128

9 VÝSKYT DETSKÝCH ZLOMENÍN A LUXÁCIÍ VO FAKULTNEJ NEMOCNICI NA SEVERE JORDÁNSKA THE INCIDENCE OF FRACTURES AND DISLOCATIONS IN CHILDREN AT THE TEACHING HOSPITAL IN NORTHERN JORDAN PŮVODNÍ PRÁCE Ahmad Gharaibeh, 1 Ali F. Abu-Lobbad, 1 Mostafa H. Ababneh, 1 Marek Lacko 2, Róbert Čellár, 2 Štefan Štolfa 2 1 Ortopedicko-traumatologická klinika, Fakultná nemocnica Princeznej Basmy, Irbid, Jordánsko 2 Klinika ortopédie a traumatológie pohybového ústrojenstva, Univerzitná nemocnica Louisa Pasteura, Košice, Slovensko Vol. 4, no. 2, Summary The study aims to determine predominance of fractures and dislocations in children diagnosed and treated at the Orthopaedic Clinic of the teaching hospital in the city Irbid in northern Jordan. Another goal of the research was to set up a database for further research. The database should help to improve efficiency of examinations and check-ups and reduce the prevalence of fractures and dislocations in children population. The method of cross-sectional study was used for this research, based on records of fractures and dislocation cases in children, which have been treated according to the latest knowledge in orthopaedics and traumatology at the Department of Emergency Medicine in Teaching Hospital in Irbid during one year. According to records there were 2888 patients suffering from fractures and dislocations. 912 of them suffered fractures and dislocations of elbow, 862 fractures and dislocations of forearm, 443 fractures and dislocations of ankle and leg, and 671 other fractures and dislocations patients (65%) were men and 1005 patients (35%) were women. Most cases of fractures and dislocations occurred during summer. Fractures and dislocations in children are well-known problems. Fractures of the distal end of the radius and subluxation of its head are the most frequent trauma injuries in children in the city Irbid in Jordan. Proper prevention program can effectively reduce the number of injuries and their severity. In summer, the number of injuries increases. Key words: fractures in children dislocations in children gender age Súhrn Cielom štúdie je zistiť prevahu zlomenín a vykĺbení detského veku diagnostikované a ošetrené na ortopedickej klinike Fakultnej nemocnice v meste Irbid na severe Jordánska a urobiť databázu pre ďalší výskum, aby sa zvýšila efektívnosť vyšetrovania a kontroly a znížila prevalencia detských zlomenín a luxácií v našej populácii. Metódou je prierezová štúdia, ktorá vychádza zo záznamov prípadov detí zo zlomeninami a luxáciami, ktoré boli ošetrené podľa najnovších vedomostí v ortopédii a traumatológii na oddelení urgentnej medicíny Fakultnej nemocnice v meste Irbid počas jedného roka. Podľa záznamov bolo pacientov zo zlomeninami a vykĺbeninami, 912 boli zo zlomeninami a vykĺbeninami okolo lakťa, 862 zo zlomeninami a vykĺbeninami predlaktia, 443 zo zlomeninami a vykĺbeninami členka a nohy, 671 iné zlomeniny a vykĺbenia. Mužského pohlavia bolo pacientov (65 %) a pacientov (35 %) bolo ženského pohlavia. Väčšinu zlomenín a vykĺbení sme zaznamenali v letnej sezóne. 129

10 PŮVODNÍ PRÁCE Zlomeniny a luxácie v detskom veku sú známe problémy. Zlomeniny distálneho konca rádia a subluxácie hlavy rádia sú najfrekventovanejšie traumy detského veku v meste Irbid v Jordánsku. Správna prevencia môže efektívne redukovať počet a závažnosť úrazov. V lete sa počet úrazov zväčšuje. Kľúčové slova: detské zlomeniny detské vykĺbeniny pohlavie vek Introduction The bones of children and adults share many of the same risks for injury. However, child s bones are also subject to unique forms of injury due to their soft, developing bone (18, 23). Various types of fractures include: Displaced fracture: A complete break in the bone, in other words, it is a fracture in which the two pieces of bone are completely disconnected. A considerable amount of force is required to cause this fracture. Because the bones are disconnected, the healing time is usually longer than in other fractures. Also, frequent follow-up is necessary to make sure the bones stay lined up properly (14, 16, 18). Plastic deformity: In this fracture, the bone bends without any visible break or fracture and does not return to its original shape. Usually the bone must be repent back to a normal position. A cast is always required (8, 19, 22). Torus (buckle) fracture: This is perhaps the most common fracture in young children. It occurs only in children because of their soft bones. When such a fracture occurs, it is as if the bone was driven together from end to end and simply buckled under the pressure. Very often, children with this type of fracture will complain of pain for a day or two before they are seen by a doctor, because children fall or injure themselves so frequently, parents often wait to see if the problem resolves itself. With a Torus fracture, the bone does not have to be put back in place and the limb is fixed in a cast for comfort. The healing time is brief and usually lasts no more than three weeks (18). Greenstick fracture: This fracture is unique to children and involves one side of the bone breading while the other side bends exactly like bending a green stick. Often, the bone must be bent back into place before it is put into a cast. Healing of these fractures can take longer, because they usually occur in the middle, slower-healing portion of the bone (19, 22). Growth plate fractures: occur at or near the bone's growth region, and due to this anatomical importance, require immediate attention because the long-term consequences resulting in limbs that are crooked or of unequal length (4, 19, 21). Elbow dislocation is the most common dislocation in children s age groups after radial head subluxation (pulled elbow) (11), which shows a high incidence between age group 2 6 years (17). Children s elbow fractures are different from many other children s injuries. They are associated with a relatively high rate of complications, and the results of non-operative management are not always good (2, 9, 14, 16). The child's elbow is well vascularised, and therefore fracture healing takes place very quickly. Such a narrow window of opportunity makes it imperative that the fracture be properly managed very quickly (9, 14, 16). Purpose To determine the prevalence of children s fractures and dislocations in North province in Jordan and to make a data base for further researches, to be effective in investigating, controlling, and preventing children s fractures and dislocations in our population. Methodology This is a cross sectional study the case records of children with fractures and dislocations that were seen at the orthopaedic emergency department of Teaching Hospital during the year The case records of 2888 patients at children s age groups (<16 yrs.) who were attending to the orthopaedic emergency department in Princess Basma teaching Hospital who had undergone management for fractures and dislocations by orthopaedists according 130

11 the last knowledge in orthopaedic trauma during the year These records were studied and analyzed by Microsoft office excel program. Results There were 2888 patients with fractures and dislocations. 912 (32%) patients were treated for around elbow fractures and dislocations (including pulled elbow). 862 (30%) were forearm fractures (including distal radius). 443 (15%) were ankle & foot fractures and dislocations. 338 (12%) hand fractures and dislocations. 333 (12%) other fractures and dislocations (see Table 1). Distal radius fracture was the most common fracture. 666 cases (23.1%) in children s age group followed by pulled elbow (529 cases (18.3%)), foot & ankle fractures, supracondylar fractures of humerus and hand fractures (see Table 2). PŮVODNÍ PRÁCE Table 1 Relative frequency of specific fractures and dislocations by anatomic site Anatomic site Number of patients % Around elbow Forearm Ankle & foot Hand Leg Around shoulder 85 3 Pelvic & hip 92 3 Around knee 31 1 Total Table 2 Specific fractures distribution Anatomic site Number of patients % Distal radius Pulled elbow Ankle & foot Supracondylar elbow Hand Others Total Figure 1 shows two peaks for the incidence of fractures and dislocations according to the age groups. The first peak at the age group (1 4 yr.) and the second peak at the age group (7 10 yr.). The lowest incidence was among age group (<1 yr.). 131

12 PŮVODNÍ PRÁCE Number of cases 800 total Around elbow Forearm < Age around elbow forearm ankle & foot hand leg around shoulder around hip around knee total Figure 1 Age distribution of children s fractures and dislocations Gender distribution of 2888 children with fractures and dislocations, 1883 (65%) were males, 1005 (35%) were females (see Figure 2). female; 35% male; 65% Figure 2 Gender distribution of children s fractures and dislocations Total male to female ratio of children s fractures & dislocations is 1.87:1. For patients with pulled elbow (529) 311 (59%) were females, 218 (41%) were males, given a female to male ratio 1:1.43. The male to female ratio for all fractures and dislocations excluding pulled elbow was 2.4:1 (see Table 3). 132

13 Table 3 Male to female ratio of children s fractures & dislocations Female (F) Male (M) Ratio M:F Total :1 Pulled elbow :1.43 Total except pulled elbow :1 PŮVODNÍ PRÁCE Discussion The literature shows that the prevention of children s trauma is the best way to solve the problem. The study in Australia shows that the trauma of upper limbs is 77.7% and males accounted for 69.7% of all childhood limb fractures (12). The study in India shows in children aged 0 to 6 years, the most common injured site was the elbow, whereas in children aged 7 to 16 years it was the distal radius, and males accounted for 54.8% of all childhood limb fractures (20). The study in Norway shows males accounted for 62.4% of all childhood limb fractures and the trauma of upper limbs is 77.7% of all children s fractures and the forearm diaphysis is the most common (10). The study in U.K. in Edinburgh, Scotland shows that the incidence of fractures was 20.2/1000/year and that 61% of children's fractures occurred in males. The incidence of fractures increases with age; the majority of fractures in children involve the upper limb (15). The study in U.K. shows the annual incidence rate of fractures in children less than or equal to 12 years of age living in Nottingham is 16/1.000 individuals. Fractures are rare in those less than 18 months of age and incidence increases with age. Fractures of the distal radius and ulna accounted for 35.8% of all fractures seen, with hand fractures the second largest group (14.7%) (24). In the retrospective study that underwent in Ontario, Canada between 1996 and 2000 they found that 62% were male, 29 % were between the ages of 10 and 14 years, 27% between 5 and 9 years, 16% between 15 and 17 years, 15% between 1 and 4 years, and 13% less than 1 year old (13). In the screening all population in England 2004 showed that prevalence of trauma in age 0 14 years was 4.9% in white population and 2.9% in non-white population (7). The study in Britain on 52,624 boys and 31,505 girls shows the incidence rate of fractures in children 1.3% per year and fractures were more common in boys 63.7%. The most common fracture in both sexes was that of the radius/ ulna (30%), peak incidence at 14 years of age among boys and 11 years of age among girls (5).The study in South African in 2008 shows that (22%) children had sustained a fracture one or more times during their lifetime (males 27.5% and females 16.3%). The percentage of children fracturing differed between the ethnic groups (White 41.5%, Black 19%, mixed ancestry 21%) (21). The study analyzed 2888 patients with fractures and dislocations in children s age group. The most common site of fractures was at distal radius (23.1%), which agreed with studies, which shows that distal radius fracture is the most common among children in U.K % (5, 7, 15, 23, 24). The incidence of fractures and dislocations among children showed two peaks, first one at the age group (1 4 yr.), this is due to the high incidence of pulled elbow during this age group (4). This result is similar to the result published by Roger Dee, Lawrence (6). The second peak of incidence was among the age group (7 10 yr.) which disagreed with the result published by Mark Brinker (1, 3, 22) which showed that the peak incidence of fractures and dislocations in children was at the age of 12 years. The female to male ratio of pulled elbow 1.43:1 which goes with the result (17) published by Mark Brinker (3), but against the result published by Roger Dee (6) which showed more frequency in males. The high incidence of all fractures is among males with a male to female odds ratio 2.4:1, goes with the result published by Mark 133

14 PŮVODNÍ PRÁCE Brinker which showed a male to female odds ratio of 2.7:1, but in Australia the incidence in males is 54.8% and in Norway 62.4% similar in U.K. and Canada (3, 12, 15, 10). Summer had the most common seasonal distribution of children s fractures and dislocations which agree with the result published by Mark Brinker (3). This may be due to the length of sunshine hours during summer or due to school holiday. Conclusion Fractures and dislocations in children s age is common problem. Distal radius fracture and pulled elbow are the most common fractures and dislocations among children s age groups in Irbid city. Correct prevention may effective reduce number and severity of the trauma in children s age. Most fractures and dislocations occurred during summer time. The importance of accident prevention programmes in the home is also highlighted to prevent severe children s trauma in our region should focus on road safety, avoidance of falls and prevention of child abuse (protection is right of child upon UNICEF). Acknowledgement We thank the staff of Emergency room department and our colleagues in Princess Basma Hospital who help us in this study. REFERENCES 1. Annual statically report 2002, Amman: Ministry of Health, Jordan, [cit ]. Access from: 2. Beaty, J. H.: Fractures and dislocations about the elbow in children. In: Instr Course Lect., 1992, 41, p , ISSN Brinker, M. R. et al: Review of Orthopaedic trauma, 1 st. edition 2001, publishing Saunders 476 pp, ISBN Caviglia, H et al.: Pediatric fractures of the humerus. In: Clin Orthop Relat Res., 2005, 432, p , ISSN X. 5. Cooper, C. et al.: Epidemiology of childhood fractures in Britain: a study using the general practice research database. In: J. Bone Miner Res, 2004, 12, 20, p , ISSN Dee, R. et al.: Principles of orthopaedic and fractures, 1998, 1522 pp, ISBN Donaldson, L. J. et al.: The epidemiology of fractures in England, In: J. Epidemiol. Community Health 2008, 62, 174, ISSN X. 8. Gordon, J. E. et al.: Intramedullary nailing of femoral fractures in children through the lateral aspect of the greater trochanter using a modified rigid humeral intramedullary nail: preliminary results of a new technique in 15 children. In: J Orthop Trauma, 2004, 18, 7, p , ISSN Ippolito, E. et al.: Supracondylar fractures of the humerus in children. Analysis at maturity of fiftythree patients treated conservatively. In: J Bone Joint Surg Am. 1986, 68, p , ISSN Melinga, T. et al.: Incidence of traumatic long-bone fractures requiring in-hospital management: A prospective age- and gender-specific analysis of 4890 fractures. In: Injury, 2009, 40, 11, p , ISSN Morewood, D. J. et al: Incidence of unsuspected fractures in traumatic effusions of the elbow joint. In: Br Med J, 1987, 11, 295, 6590, p , ISSN Ngui, N. K. et al.: Mechanism of injury causing limb fractures within the children s population. In: ANZ Journal of Surgery, 2007, 77, 1, p. 96, ISSN Osmond, M. H. et al.: A 4-year review of severe pediatric trauma in eastern Ontario: a descriptive analysis. In: J Trauma, 2002, 52, 1, p. 8 12, ISSN Peterson, C. A. et al.: Analysis of the incidence of injuries to the epiphyseal growth plate. In: J Trauma. 1972, 12, p , ISSN Rennie, L. et al.: The epidemiology of fractures in children. In: Injury, 2007, 38, 8, p , ISSN Rodríguez-Merchán, E. C.: Pediatric fractures of the forearm. In: Clin Orthop Relat Res. 2005, 432, p , ISSN: X. 17. Rogers, L. F. et al: Fractures and dislocations of the elbow. In: Semin Roentgenol, 1978, 13, p , ISSN Rogers, L. F.: Radiology of Skeletal Trauma. 2 nd ed. New York: 1992, Churchill Livingstone, p.753 ISPN Solomon, L. et al.: Apley`s System of Orthopaedics and Fractures, 2001, p. 781, ISBN Tandon, T. et al.: Children s trauma epidemiology in an urban scenario in India, In: Journal of Orthopaedic Surgery. Hong Kong, 2007, 15, 1, p. 41, 5, ISSN: Thandrayen, K. et al.: Fracture rates in urban South African children of different ethnic origins: the Birth to Twenty cohort. In: Osteoporos Int. 2009, 20, 1, p , ISSN Von Laer, L. et al.: Pediatric Fractures and Dislocations. New York, NY 10001, Thieme, 2004, p. 528, ISBN Vransky, P. et al.: Flexible stable intramedullary pinning technique in the treatment of pediatric fractures. In: J Pediatr Orthop, 2000, 20, p , ISSN Worlock, P. et al.: Fracture patterns in Nottingham children. In: J Pediatr Orthop., 1986, 6, 6, p , ISSN Ahmad Gharaibeh et al. gharaibeh@seznam.cz 134

15 ČETNOST A PŘÍČINY ÚRAZŮ U DĚTÍ V PŘEDNEMOCNIČNÍ NEODKLADNÉ PÉČI INCIDENCE AND CAUSES OF CHILD INJURIES IN PREHOSPITAL EMERGENCY CARE Petra Minaříková, Dominika Průchová PŮVODNÍ PRÁCE Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů, Ústav sociální práce Vol. 4, no. 2, Summary A number of publications deal with the issue of child injuries. Injuries negatively affect the level of child morbidity and mortality. The aim of this communication is to supplement these findings with information about indications for emergency medical care (ambulance) concerning child injuries in České Budějovice. Quantitative method was chosen for this research. Secondary data analysis using records of Emergency Medical Service in České Budějovice was used. Records of 2363 children who were treated by the emergency medical service in were analyzed. The results were processed statistically using SSPS. The most frequent ambulance trips were indicated for traffic accidents, burns and scalding. Adolescents represent the age group that required most interventions of emergency medical service. Keywords: prehospital care injuries indications for emergency medical service emergency medical service Souhrn Řada publikací se zabývá problematikou dětských úrazů. Ty negativně ovlivňují výši morbidity a mortality dětí. Cílem tohoto sdělení je tyto znalosti doplnit informacemi o indikacích k výjezdům Zdravotnické záchranné služby v Českých Budějovicích k dětským úrazům. Byla zvolena kvantitativní metoda výzkumu a jako nástroj byla použita metoda sekundární analýzy dat při využití záznamů Záchranné služby v Českých Budějovicích. Hodnoceno bylo dětí, které byly ošetřeny v letech touto službou. Výsledky byly zpracovány statisticky při využití SSPS. Nejčastější výjezdy byly indikovány k dopravním úrazům, popáleninám a opařeninám. Nejvíce zásahů záchranné služby vyžadovali adolescenti. Klíčová slova: přednemocniční péče děti úrazy indikace k výjezdům záchranná služba ÚVOD Dětské úrazy negativně ovlivňují výši dětské mortalitay a morbidity (1, 5, 14). Neodkladná péče v pediatrii je souhrnem diagnostických, léčebných a ošetřovatelských postupů s nepřetržitým sledováním dítěte, které je ve stavu závažného akutního ohrožení života. Začíná již při prvním kontaktu s nemocným dítětem doma, v terénu a během transportu (13, 16, 17). Kvalitní přednemocniční péče pozitivně ovlivňuje konečné výsledky intenzivní péče. Urgentní stavy postihující dětské pacienty tvoří kolem 10 % všech stavů vyžadujících přednemocniční akutní pomoc. K realizaci správně aplikované přednemocniční péče je nutná vysoká kvalifikace a zkušenost zdravotnického personálu (6, 11). Nejčastější indikací k výjezdům je dušnost, kardiální selhání, šokové stavy, úrazy a otravy. Sdělení se zabývá problematikou výjezdů k dětským úrazům. Na základě teoretických znalostí ze sekundární analýzy dat, literatury a praktických zku- 135

16 PŮVODNÍ PRÁCE šeností zdravotnického záchranáře v přednemocniční neodkladné péči jsme stanovily následující výzkumné cíle: zjistit počet a druh dětských úrazů, ke kterým byly indikovány výjezdy zdravotnické záchranné služby a dětem poskytnuto přednemocniční ošetření na oblastním středisku České Budějovice v letech 2004 až 2008; zjistit vnější vlivy, při kterých dochází ke vzniku úrazů u dětí všech věkových kategorií. METODIKA Předmětem jsou dětské úrazy, které souvisejí s ošetřením Zdravotnické záchranné služby Jihočeského kraje z oblastního střediska České Budějovice. Objektem jsou děti ve věku od narození do 18 let, které byly ošetřeny v oblastním středisku České Budějovice v letech 2004 až Byla zvolena metoda kvantitativního výzkumu. Jako nástroj výzkumu byla použita sekundární analýza dat s využitím evidence záznamů o výjezdech Zdravotnické záchranné služby Jihočeského kraje z oblastního střediska České Budějovice (4, 6). Sledovaný soubor tvořily děti ve věku 0 18 let, kterým byla poskytnuta odborná první pomoc v rámci výjezdů Zdravotnické záchranné služby Jihočeského kraje na oblastním středisku České Budějovice. Sběr dat, který byl zpracován v praktické části práce, je datován od ledna roku 2004 do prosince roku Hodnoceno je dětí. Úrazy byly rozděleny do dvou věkových kategorií s tím, že do skupiny mladších dětí byli zařazeni novorozenci, kojenci, batolata a děti předškolního věku, tj. děti do šesti let, do skupiny starších dětí pak děti mladšího školního věku, staršího školního věku a adolescenti. Do skupiny dětských úrazů v domácím prostředí byly zařazeny pouze úrazy, které se udály v bytě či rodinném domku, nikoli v okolním prostředí domova. Byly zmapovány některé vnější vlivy, jako jsou místo vzniku úrazu, činnost při úrazu, doba úrazu atd. Výsledky byly statisticky zpracovány. Při hodnocení jsme se zaměřily na indikace k výjezdům podle věku a podle druhu úrazové události. Pro hodnocení byl použit Fisherův přesný test. Indikace k výjezdům se v uvedených letech týkaly dětí. V tab. 1 je uvedeno věkové rozdělení dětí, ke kterým byly indikovány výjezdy ve sledovaných letech. Tabulka 1 Souhrnné věkové složení dětí, ke kterým byly indikovány výjezdy (N = 2 363) Věkové skupiny Počet úrazů Novorozenci a kojenci 96 4,1 % Batolata ,6 % Předškoláci 183 7,7 % Mladší žáci ,8 % Starší žáci ,3 % Adolescenti ,5 % Celkem ,0 % 136

17 PŮVODNÍ PRÁCE VÝSLEDKY Rozdělení úrazů dle věkových kategorií a jejich počet v jednotlivých letech uvádí tabulka 2. Tabulka 2 Celkový počet úrazů dětí ve vztahu k věku, ke kterým byl indikován výjezd záchranné služby v letech Celkový počet úrazů Novorozenci a kojenci Počet úrazů, relativní četnost (N = 2 363) (24,3 %) 476 (20,2 %) 329 (13,9 %) 454 (19,2 %) 529 (22,4 %) 15 0,6 % 14 0,6 % 23 1,0 % 14 0,6 % 30 1,3 % Batolata 51 2,2 % 42 1,8 % 22 0,9 % 39 1,7 % 96 4,1 % Předškoláci 41 1,7 % 35 1,5 % 26 1,1 % 27 1,1 % 54 2,3 % Mladší žáci 102 4,3 % 76 3,2 % 72 3,0 % 68 2,9 % 80 3,4 % Starší žáci 90 3,8 % 131 5,5 % 79 3,3 % 134 5,7 % 116 4,9 % Adolescenti ,7 % 178 7,5 % 107 4,5 % 172 7,3 % 153 6,5 % zdroj: ZZS Jihočeského kraje Z tabulky je patrné, že nejčastější indikace k výjezdu se týkala adolescentů. Při vyhodnocení výsledků jsme zjistily, že statisticky významné byly pouze častější indikace k výjezdům v roce 2004 u adolescentů, u starších žáků v roce 2007, u mladších žáků v roce 2006 a batolat v roce Interpretace těchto výsledků může být pouze spekulativní. 137

18 PŮVODNÍ PRÁCE 138 Úrazová událost Tabulka 3 Indikace k výjezdům podle druhu úrazové události a některých vnějších vlivů jejich vzniku u novorozenců, kojenců, batolat a dětí předškolních Nov. K Batol. Před. Š. Nov. K. Batol. Před. Š. Nov. K. Batol. Před. Š. Nov. K. Batol. Před. Š. Nov. K. Batol. Před. Š. dopravní nehody pády popáleniny tonutí úrazy doma úrazy ve městě úrazy na venkově úrazy v létě úrazy v zimě Nov. K. novorozenecké a kojenecké období, Batol. batolecí období, Před. Š. období předškolního věku * Údaje jsou výsledkem možných kombinací úrazových událostí a vnějších vlivů. Např. jedno dítě utrpělo popáleninu v zimě a ve městě. Tabulka 4 Indikace k výjezdům podle druhu úrazové události a některých vnějších vlivů jejich vzniku u dětí mladšího a staršího školního věku a u adolescentů Úrazová událost mš sš Adol. mš sš Adol. mš sš Adol. mš sš Adol. mš sš Adol. dopravní nehody pády popáleniny tonutí úrazy doma úrazy ve škole úrazy při sportu úrazy ve městě úrazy na venkově úrazy v létě úrazy v zimě mš mladší školní věk, sš starší školní věk, Adol. období adolescence * Údaje jsou výsledkem možných kombinací úrazových událostí a vnějších vlivů. Např. jedno dítě utrpělo popáleninu v zimě a ve městě.

19 Z tabulek 3 a 4 vyplývá, že nejčastější indikace k výjezdům v obou věkových skupinách jsou dopravní úrazy. Vnější vlivy při vzniku úrazů jsou v obou věkových skupinách na stejné úrovni. Tabulka 5 Počet indikací k výjezdům pro dětské úrazy podle druhu úrazové události a některých vnějších vlivů jejich vzniku ve sledovaném období (N = 2 363) PŮVODNÍ PRÁCE Úrazová událost Děti do 6 let Děti od 6 let Úrazy celkem dopravní nehody 87 3,7 % ,6 % ,3 % pády 23 1,0 % 38 1,6 % 61 2,6 % popáleniny a opařeniny 60 2,5 % 20 0,9 % 80 3,4 % tonutí 11 0,5 % 0 0,0 % 11 0,5 % úrazy v domácnosti ,3 % ,0 % ,2 % úrazy ve městě 44 1,9 % ,4 % ,7 % úrazy na venkově 31 1,3 % ,9 % ,2 % úrazy v létě ,1 % ,1 % ,2 % úrazy v zimě 211 8,9 % ,5 % ,4 % úrazy ve škole 0 0,0 % ,5 % ,5 % úrazy sportovní 0 0,0 % ,2 % ,2 % * Údaje jsou výsledkem možných kombinací úrazových událostí a vnějších vlivů. Např. jedno dítě utrpělo popáleninu v zimě a ve městě. Z tabulky vyplývá, že nejvíce úrazů se týká dopravních úrazů, a to v obou věkových skupinách. Při dalším srovnávání indikací k výjezdům není statisticky významný rozdíl mezi oběma věkovými skupinami. DISKUSE Je nutné zdůraznit, že při studiu dokumentace jsme zaznamenaly velký pořádek a systém v evidenci výjezdů. Tím naše práce byla usnadněna. Soubor dětí, ke kterým byly indikovány výjezdy záchranné služby, je složen z dětí; dětí jsou děti školního věku a především adolescenti, tj. 78 %, resp. 529 dětí jsou děti předškolního věku, tj. ve stáří do šesti let. Převažují dopravní úrazy v obou skupinách (3,7 % předškolní věk a 20,6 % školní věk, viz tab. 5). Počet dopravních úrazů neprokazuje statisticky významnou souvislost mezi oběma věkovými skupinami. V literatuře jsou jako příčina úrazů uváděny časté pády. Ve sledovaném souboru je frekvence pádů nízká, tj. 1 % u předškolního věku a 1,6 % u školního věku, což odpovídá předpokladu souvisejícího s věkem dítěte. Je nutné zdůraznit, že zásluhu na tom poklesu mohou mít práce Sedláka, který v naší republice inicioval a realizoval kampaň Na kolo jen s přilbou (12). Pády totiž byly často spojovány s cyklistikou. Jako doplnění uvádíme, že pády jsou časté např. u seniorů. Výskyt popálenin a opařenin jsou častější v mladší věkové skupině (3, 8, 9). Toto zjištění odpovídá očekávání, ale opět nebyla prokázána statisticky významná sou- 139

20 PŮVODNÍ PRÁCE vislost mezi oběma věkovými skupinami. Pozoruhodný je nízký počet výjezdů k topícím se dětem (11 výjezdů, a to jen u dětí předškolního věku 0,5 %). To neodpovídá výsledkům uváděným Čapkovou a Velemínským (2). ZZS vyjíždí k tonoucím dětem nebo právě utonulým. Je-li dítě utonulé v delším časovém úseku, vyjíždí pouze soudní lékař. Mnoho tonoucích dětí si do nemocnice na ošetření odveze sama rodina nebo příbuzní, proto ZZS nemá tak vysokou incidenci výjezdů k tonutí. Domácí úrazy jsou časté v obou věkových skupinách s tím, že převažují úrazy v předškolním období (7, 10, 14, 15). Školní a sportovní úrazy nebyly v předškolním věku sledovány. Jejich výskyt ve školním věku a věku adolescentů je vysoký: školní úrazy 13,5 % a 22,2 % úrazy sportovní. Počet úrazů ve městě je téměř stejný (15,7 %) jako na venkově (14,2 %). Rovněž frekvence úrazů v zimě a v létě neprokazuje statistické rozdíly ani mezi oběma věkovými skupinami, ani mezi zimním a letním obdobím (tab. 5). V posledních letech dochází ke stále zvětšujícímu se počtu preventivních programů zabývajících se úrazovostí dětí, došlo k novelizaci silničního zákona, stanovení Národního akčního plánu prevence dětských úrazů v letech a vzniku Národního registru dětských úrazů v České republice, který se vztahuje nejen na jednotlivé rezorty ministerstev, ale stanovuje povinnost smysluplné evidence v přesném vyplňování parere (záznamů o výjezdu) zdravotnické záchranné služby po celé České republice. ZÁVĚR Cílem sdělení je informovat zdravotnickou veřejnost o indikacích k výjezdům záchranné služby v souvislosti s úrazy dětí. Nejčastější indikace k výjezdům, jak vyplývá z výsledků studie, jsou dopravní úrazy, popáleniny a pády. Neprokázala se předpokládaná častá indikace k výjezdům k topícím se dětem. I když indikace k výjezdům pro úraz je u dětí starších šesti let častější, nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v žádných sledovaných údajích v obou věkových skupinách. Výsledky studie jsou doplňující informací v problematice dětských úrazů a výsledky mohou sloužit eventuálně jako podklad pro zpracování a zdokonalování koncepce přednemocniční péče zaměřené na úrazy v dětském věku. LITERATURA 1. Benešová, V., Nencka, P.: Bezpečný domov pro děti: rady jak zabránit úrazům dětí. 1. vyd. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, 2003, 14 s. ISBN Čapková, M., Velemínský, M.: Utonutí a zranění související s vodou. 1. vyd. Praha: Triton, 2005, 54 s. ISBN Čelko, A. M.: Dětské úrazy a popáleniny. 1. vyd. Praha: Galén, 2002, 72 s. ISBN Ertlová, F., Mucha, J. a kol.: Přednemocniční neodkladná péče. 2. vyd. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, 2003, 368 s. ISBN Frišová, L. et al.: Úrazy dětí. 1. vyd. Praha: Vzdělávací institut ochrany dětí, 2006, 36 s. ISBN Gifford, M. J., Abbott, J.: Prehospital Emergency Care. 3. vyd. Informa Health Care, 1999, 369 s. ISBN Grivna, M. et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1. vyd. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, 2003, 144 s. ISBN Kučerová, P.: Popáleniny [online]. [cit ]. Dostupné z: < popaleniny-a-hlavni-zasady-jejich-lecby/#more-6>. 9. Novák, I.: Popáleninové úrazy u dětí. Pediatrie pro praxi. 2006, č. 2, s ISSN Novotná, J.: Problematika úrazů dětí předškolního věku. In: Prevence úrazů, otrav a násilí, 2008, roč. 4, č. 1, s ISSN Pokorný, V. a kol.: Traumatologie. 1. vyd. Praha: Triton, 2002, 307 s. ISBN X. 12. Sedlák, M.: Na kolo jen s přilbou. Pediatrie pro praxi. 2007, č. 2, s Slabý, M.: Vývoj a transformace přednemocniční neodkladné péče na území České republiky s akcentem na problematiku lékařské služby první pomoci. 1. vyd. Praha: s. n., 2004, 60 s. 14. Truellová, I.: Situace v oblasti dětských úrazů v České republice. In: Prevence úrazů, otrav a násilí. 2006, roč. 2, č. 2, s ISSN Velemínský, M., Velemínský, M., ml.: Dítě otázek pro dětského lékaře. 1. vyd. Praha: Triton, 2007, 267 s. ISBN Vyhláška číslo 434/1992 Sb., o zdravotnické záchranné službě. 17. Vyhláška číslo 64/2005 Sb., o evidenci úrazů dětí, žáků a studentů. Petra Minaříková, Dominika Průchová PeBo@seznam.cz 140

21 VYBRANÉ VNĚJŠÍ VLIVY A DRUHY ÚRAZŮ DĚTÍ V OKRESE ČESKÉ BUDĚJOVICE SELECTED EXTERNAL FACTORS AND TYPES OF CHILD INJURIES IN THE DISTRICT OF ČESKÉ BUDĚJOVICE PŮVODNÍ PRÁCE Karel Blažek 1, 3, Andrea Vitošová 2, Dominika Průchová 2, Michaela Lavičková 1 1 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů 2 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů, Ústav sociální práce 3 Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Vol. 4, no. 2, Summary The basic prerequisite for reducing incidence of child injuries is the identification of risk factors that cause accidents. The external factors very strongly influence child injury rate. One of these factors is the socioeconomic status of families, which works together with other social factors. They affect a child in a complex way and so influence the general functionality of the family. In the Czech Republic, the family functionality has not been yet studied as a selected external factor of child injuries; neither is this factor observed in the data collected through the National Registry of Child injuries. The aim of this pilot study was to evaluate influence of selected external factors on children injuries. This project was financed by Internal Grant Agency of Ministry of Health of the Czech Republic under the grant no. NS9609-4/2008. The study is focused on a sample population of children aged below 18 (0 18 years) in the Region of South Bohemia. Data were collected through a questionnaire survey in selected general practitioners (GP) surgeries for children and adolescents in the Region of South Bohemia in the first half of year children from the České Budějovice district were enrolled in the research survey. The highest-risk group was the age group of years. Home environment was assessed as the environment of greatest risk of injury. Injuries happen most often when children are playing and during their leisure time. The injury mechanism was most often an impact, a fall which was a common cause of fractures. In case the relationship between external factors (e.g., location of injury, mechanism of injury, social factors, family functioning) and injury incidence will be identified, it will also broaden our knowledge of social and other factors influencing the child in the family and their relationship to injury incidence. Based on these results, it will be possible to improve primary prevention of child injuries by increased monitoring of the child, improving efficiency of preventive measures, increased dispensarisation and check-ups. Key words: child injury external factors Region of South Bohemia Souhrn Základním předpokladem snížení dětské úrazovosti je identifikace rizikových faktorů, které způsobují vznik úrazu. Významnými faktory úrazovosti jsou vnější vlivy. Jedním z těchto vlivů je socioekonomický status rodiny, který spolu s faktory sociálními působí na dítě komplexně a promítá se tak do celkové funkčnosti rodiny. Oproti zahraničním studiím nebyla v ČR dosud funkčnost rodiny jako vybraný vnější vliv úrazovosti u dětí zkoumána a hodnocena, tento faktor není sledován ani v rámci sběru dat prostřednictvím Národního registru dětských úrazů. 141

22 PŮVODNÍ PRÁCE Cílem pilotní studie bylo zhodnotit vybrané vnější vlivy na vznik úrazu dětí. Práce slouží jako podklad projektu IGA MZ ČR č. NS9609-4/2008. Studie byla zaměřena na vzorek dětské populace (0 18 let) v Jihočeském kraji. Sběr dat probíhal prostřednictvím dotazníkového šetření ve vybraných ordinacích praktických lékařů pro děti a dorost v Jihočeském kraji v první polovině roku Výzkumného šetření se zúčastnilo 103 dětí z okresu České Budějovice. Nejrizikovější skupinou vzhledem ke vzniku úrazů byly děti ve věku let. Jako nejrizikovějším místem vzniku úrazu bylo vyhodnoceno domácí prostředí. Nejčastější činností, při které se úraz stal, byla hra a volný čas. Úrazovým mechanismem byl nejčastěji náraz, pád, který byl častou příčinou zlomenin. Pokud bude identifikován vztah vnějších vlivů (např. místo úrazu, mechanismus úrazu, sociální faktory, funkčnost rodiny) na vznik úrazu, bude tím také naplněna znalost sociálních a dalších faktorů, které v rodině na dítě působí, a jejich vztah ke vzniku úrazu. Na základě těchto výsledků bude možné zkvalitnit přístup k primární prevenci úrazů dětí zvýšeným sledováním dítěte, zefektivněním preventivních postupů, zvýšenou dispenzarizací a kontrolou. Klíčová slova: dítě úraz vnější vlivy Jihočeský kraj ÚVOD Bezpečnost a prevence úrazů je v současné době velmi diskutovaným problémem. Na základě doporučení Evropské komise schválila vláda ČR usnesením ze dne Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta Cílem národního akčního plánu je maximální snížení dětské morbidity a mortality spojené s úrazy, zastavení nárůstu, snížení četnosti a závažnosti dětských úrazů (4, 21). Základním předpokladem snížení úrazovosti jsou preventivní opatření a identifikace rizikových faktorů, které vedou k úrazovým událostem. Aby bylo možno použít těchto údajů pro prevenci, musí být identifikovány osoby a situace, které jsou rizikové; typy úrazů, které se dají očekávat a kde, kdy a za jakých podmínek vznikají. Pokud je splněno výše uvedené, je možno navrhovat preventivní intervenci, aplikovat ji do praxe a následně evaluovat (5, 6, 7). Rizikové faktory úrazovosti jsou do určité míry známé a ovlivnitelné. Mezi faktory, které mohou ovlivnit zdraví, resp. vznik úrazu, patří zejména vnější vlivy. Na dítě mají tyto faktory vliv zejména v rámci rodinného prostředí. Pojem socioekonomický status zahrnuje různé skutečnosti jako například: vzdělání, příjem, sociálně kulturní faktory a další. Všechny uvedené, ale také další vlivy primárně působí a ovlivňují jedince v rodině. Sociální faktory působí na dítě v rodině komplexně a s ostatními faktory se promítají do celkové funkčnosti rodiny. Diagnostická metoda se dle Dunovského opírá o zhodnocení rodiny podle osmi základních kritérií, jimiž jsou: složení rodiny, stabilita rodiny, sociálně-ekonomická situace rodiny, osobnost rodičů, přítomnost sourozenců a jejich profil, osobnost vyšetřovaného dítěte, zájem o dítě a péče o dítě (9, 10, 11). V epidemiologických studiích, které byly dosud v oblasti úrazů u dětí v České republice realizovány, nebyla funkčnost rodiny jako jeden z vnějších vlivů ve vztahu k úrazům dětí zkoumána a hodnocena a tento faktor není sledován ani v rámci sběru dat prostřednictvím Národního registru dětských úrazů, který je od v České republice pilotně spuštěn. Na základě výše zmiňovaného proběhla pilotní studie, která je součástí projektu IGA koncipovaného na léta MATERIÁL A METODY Pilotní projekt byl řešen jako součást projektu Interní grantové agentury Ministerstva zdravotnictví České republiky (dále jen IGA MZ ČR) na léta Projekt vznikl za plné finanční podpory této grantové agentury. Za účelem splnění cíle projektu byl proveden pilotní kvantitativní výzkum. Potřebná data byla získána prostřednictvím dotazníkového šetření realizovaného v časovém období od do v okrese České Budějovice. Přičemž zaznamenány a zařazeny do studie mohly být i úrazy zpětně, tj. úrazy vzniklé v druhé polovině roku

23 Hlavním cílem pilotní studie bylo zhodnotit vybrané vnější vlivy na vznik úrazu u dětí. Dílčím cílem bylo zmapovat úrazovost dětí, s důrazem na rizikové věkové kategorie (0 3 roky, let, let) v Jihočeském kraji. Nezbytným dílčím cílem bylo také ověřit použitelnost a funkčnost první části dotazníku Záznamní list dětských úrazů. Výzkumný soubor tvořily děti (0 18 let), které ve sledovaném období utrpěly úraz a vyhledaly lékařské ošetření v jednom ze zdravotnických zařízení ordinace praktického lékaře pro děti a dorost, které bylo ochotné na výzkumu participovat. Úrazem se pro účely tohoto výzkumu rozuměl úraz, který vyžadoval minimálně 2 ošetření, resp. ošetření a následnou kontrolu, případně 2. ošetření nebo hospitalizaci (do výzkumného souboru tedy nebyly zařazeny děti, které vyhledaly lékařské ošetření pro drobné poranění vyžadující pouze jednorázové lékařské ošetření). V konečném důsledku bylo pracováno se 103 dotazníky, z tohoto počtu bylo 69 chlapců a 34 dívek. Pro hodnocení vybraného vnějšího vlivu funkčnosti rodiny byl využit ověřený diagnostický nástroj Dotazník funkčnosti rodiny (dále jen DFR), který byl sestaven prof. MUDr. Jiřím Dunovským, DrSc. DFR je diagnostický nástroj, který umožňuje posoudit funkčnost rodiny z hlediska sledovaného dítěte. Navržená diagnostická metoda umožňuje současně klasifikovat rodinné poruchy podle jejich závažnosti na základě vzájemné konfrontace a shrnutí dílčích indexů za každé kritérium v konečný index fungování celého systému z hlediska normy či odchylky od ní. Přílohou dotazníku DFR byl také Záznamní list dětských úrazů obsahující záznamy o sledovaném dítěti (pohlaví, věk) a o samotném úrazu (datum a čas úrazu/ošetření, nutnost hospitalizace, ošetření a následný průběh, kód hlavní a vedlejší dg., nutnost operace, místo úrazu, typ, mechanismus úrazu, činnost při úraze, předmět způsobující úraz, poraněná část těla, úmysl a zavinění úrazu). Součástí dotazníku byl též Informovaný souhlas, určený zákonným zástupcům dítěte. Dotazník byl zcela anonymní, účast na projektu byla dobrovolná. V rámci řešení projektu IGA MZ ČR byl vytvořen speciální software obsahující veškerá sesbíraná data. Tato data byla po ukončení pilotní studie vyhodnocena a zpracována. VÝSLEDKY Dotazníky pilotního šetření byly rozděleny na 2 neoddělitelné části, a to Záznamní list dětských úrazů a Dotazník funkčnosti rodiny, které byly v konečném kontextu hodnoceny společně. Níže uvedené popisky a tabulky znázorňují přehledné výsledky výzkumu. Výzkumného šetření se zúčastnilo 103 dětí, které ve sledovaném období utrpěly úraz vyžadující ošetření. Z tohoto počtu bylo 69 chlapců a 34 dívek. Věkové rozmezí respondentů bylo 0 18 let. Nejmladšímu ošetřenému dítěti bylo 6 měsíců, nejstaršímu 16 let. Nejrizikovější věkové období bylo let. V této skupině utrpělo úraz 41 z celkových 103 dětí, jak je patrné z tabulky 1. Procenta nejsou v tabulkách uvedena vzhledem k počtu respondentů (N = 103). PŮVODNÍ PRÁCE Tab. 1 Věk dítěte (v absolutních číslech) (N = 103) Věk dítěte Celkem 0 3 roky let let let let 6 Celkem

24 PŮVODNÍ PRÁCE Z pohledu jednotlivých kalendářních měsíců byl ve sledovaném období zaznamenán nejvyšší počet úrazů v měsíci lednu, a to celkem 15 úrazů, a dále v měsících srpen a říjen (oba 14 úrazů). Z pohledu denní doby bylo jako nejrizikovější vyhodnoceno odpoledne, celkem 33 úrazů. Co se týče ošetření a následného průběhu léčby, nejčastěji byl úraz ošetřen a dítě dále léčeno ambulantně, celkem 60 % zaznamenaných úrazů. U 27 % dětí byla nutná hospitalizace s průměrnou délkou trvání 3 dny. 19 z 28 hospitalizovaných dětí muselo v souvislosti s úrazem podstoupit operaci. V průměru se jednalo o jednorázovou operaci. Místo úrazu bylo zaznamenáno u všech případů, N = 103. Nejvíce, tj. 48 úrazů se stalo v domácnosti, následuje 25 školních úrazů a 21 úrazů v prostředí pro zábavu. Z hlediska věku bylo oproti jiným prostředím vyhodnoceno jako nejrizikovější prostředí domácí, a to zejména pro věkové skupiny 0 3 roky a 4 6 let. Ve věkové skupině 7 10 let byl již poměr mezi domácím prostředím a zejména prostředím školním téměř vyrovnaný. Ve věkové skupině let jsou místa úrazů celkem vyrovnaná, ovšem školní prostředí nepatrně převýšilo prostředí domácí a prostředí pro zábavu. Intervaly tří let byly zvoleny dle rozdělení dětského věku (tab. 2). Tab. 2 Místo vzniku úrazu dle věku dítěte (N = 103) Místo úrazu Věk Celkem domácí prostředí dopravní prostředí škola prostředí pro zábavu jiné místo Celkem Z hlediska pohlaví bylo u obou skupin opět nejvíce rizikové domácí prostředí (47 %), poměrně vyrovnaný počet případů připadl na prostředí školní (24 %) a prostředí pro zábavu (20 %) (tab. 3). Tab. 3 Místo vzniku úrazu dle pohlaví dítěte (N = 103) Místo úrazu dívka Pohlaví chlapec Celkem domácí prostředí dopravní prostředí škola prostředí pro zábavu jiné místo Celkem

25 U úrazů vzniklých v domácím prostředí bylo blíže specifikováno místo vzniku 16 úrazů kuchyň, 14 úrazů obývací pokoj, 8 úrazů zahrada. V dopravním prostředí došlo celkem k 7 úrazům, a to zejména při jízdě na kole (4 úrazy). Z 25 školních úrazů se 13 úrazů stalo v tělocvičně či na školním hřišti. U 18 školních úrazů byl zaznamenán čas vzniku poranění 8 školních úrazů se stalo během školní sportovní činnosti a 6 úrazů během vyučování. V 16 případech došlo k úrazu vlastním zaviněním, ve 13 případech bylo poranění způsobeno cizím zaviněním (druhou osobou). Žádný z úrazů nebyl klasifikován jako úmyslný. Při sledování činnosti, během níž úraz vznikl, byla ve 27 případech provozována hra či jiná volnočasová aktivita, v 15 případech domácí práce či kutilství (vaření, práce v dílně, garáži) a k 26 úrazům došlo při sportu a organizovaném či neorganizovaném cvičení. Organizované cvičení bylo nejčastější příčinou úrazu ve školním prostředí, tj. 12 úrazů (z 26 úrazů při sportu), neorganizované cvičení bylo přítomno zejména v prostředí pro zábavu, kde byly zařazeny například položky jako dětské hřiště, venkovní hřiště, příroda atd. V případě porovnání místa úrazu a činnosti, při které úraz vznikl (tab. 4), stojí za zmínku prostředí domácí, ve kterém úraz vznikl nejčastěji při hře, tj. 27 úrazů (z 48 úrazů v domácím prostředí), a prostředí školní, kde se odehrálo 12 úrazů při organizované sportovní činnosti. PŮVODNÍ PRÁCE Tab. 4 Činnost při úrazu v závislosti na místě úrazu (N = 103) Místo úrazu Činnost při úrazu domácí práce hra sport sport vzdělávací jiná kutilství volný čas neorganiz. organiz. činnost aktivita Celkem domácí prostředí dopravní prostředí škola prostř. pro zábavu jiné místo Celkem Mechanismem úrazu byl v 68 případech náraz, pád. Tento úraz se nejčastěji odehrál v domácím prostředí, jak je patrné z tab. 5. Dále termické působení (12 úrazů), které se taktéž stalo v domácím prostředí, drcení, říznutí, propíchnutí (11 úrazů). Za zmínku jistě stojí i položka úder. Zde se jednalo v převážné většině o školní úrazy způsobené spolužákem či sportovním vybavením při organizovaném sportu. 145

26 PŮVODNÍ PRÁCE Tab. 5 Mechanismus úrazu v závislosti na místě úrazu (N = 103) Mechanismus úrazu Místo úrazu drcení, říznutí náraz chemické termické úder jiný propíchnutí pád působení působení mechan. Celkem domácí prostředí dopravní prostředí škola prostředí pro zábavu jiné místo Celkem Předmětem způsobujícím úraz či předmětem v souvislosti s úrazem bylo nejčastěji sportovní vybavení (22 úrazů), venkovní vybavení a povrchy (17 úrazů) či části budov, nepřenosný nábytek (12 úrazů). Člověk či zvíře byl činitelem úrazu v 8 případech. Nejčastějším typem úrazu byla fraktura, která tvoří celkem 35 všech ošetřených poranění během sledovaného období. Celkem v 19 případech došlo k pohmoždění, modřině, stejný počet ošetření vyžadovala i otevřená rána. Otrava byla uvedena v jednom případě. Jak je patrné z následující tab. 6, nejrizikovějším místem bylo domácí prostředí a prostředí školní. Tab. 6 Typ úrazu v závislosti na místě úrazu (N = 103) Typ úrazu Místo úrazu zlomenina otevřená popál. pohmož. distorze otrava jiný typ rána opařen. odřenina luxace úrazu Celkem domácí prostředí dopravní prostředí škola prostředí pro zábavu jiné místo Celkem Z celkových 103 úrazů byla v 51 případech poraněna horní končetina. Typem úrazu byla ve většině případů fraktura. Následovalo poranění dolní končetiny (30 úrazů) a v 15 případech došlo k poranění hlavy (tab. 7). Zde se v převážné většině jednalo o komoci, otevřenou ránu či pohmožděninu v obličejové části hlavy. Vícečetné poranění bylo zaznamenáno u 3 dětí. 146

27 Místo úrazu Tab. 7 Poraněná část těla v závislosti na místě úrazu (N = 103) Poraněná část těla dolní horní hlava hrudník krk vícečet. Celkem končetina končetina břicho hrdlo poranění domácí prostředí dopravní prostředí škola prostředí pro zábavu jiné místo PŮVODNÍ PRÁCE Celkem V následující části dotazníkového šetření, zaměřeného na jeden z vnějších vlivů funkčnost rodiny, bylo hodnoceno složení rodiny a její stabilita. Jak je z výsledků patrné, nejvíce úrazů se stalo v rodinách funkčních (73) a úplných (86), protože i jejich četnost byla takto zastoupena v pilotní studii. Procento zastoupení rozvrácených rodin bylo poměrně malé, pouhé 4 případy. Zastoupení rodin funkčních a problémových bylo 91 ku 12 rodinám. Vzhledem k tomu, že tento výzkum byl pilotní a s omezeným počtem dat, nebylo v této fázi provedeno jejich statistické zpracování. Tab. 8 Místo úrazu v závislosti na typu rodiny (N = 103) Místo úrazu Funkční Typ rodiny Problémová Celkem domácí prostředí dopravní prostředí škola prostředí pro zábavu jiné místo Celkem Z pohledu mechanismu úrazu v závislosti na typu rodiny (tab. 9) lze považovat za významný mechanismus úrazu náraz či pád. Mechanismus úrazu Tab. 9 Mechanismus úrazu v závislosti na typu rodiny (N = 103) Funkční Typ rodiny Problémová Celkem drcení, říznutí, propíchnutí náraz, pád chemické působení termické působení úder jiný mechanismus Celkem

28 PŮVODNÍ PRÁCE Bez ohledu na funkčnost rodiny byl jako nejčastějším typem úrazu (tab. 10) u obou vybraných skupin zastoupen typ úrazu zlomenina. Tab. 10 Typ úrazu v závislosti na typu rodiny (N = 103) Typ úrazu Funkční Typ rodiny Problémová Celkem zlomenina otevřená rána popálenina, opařenina pohmoždění, odřenina distorze, luxace otrava jiný typ úrazu Celkem V rámci sociálně ekonomické situace rodiny byly sledovány položky, týkající se např. věku rodičů při narození dítěte, vzdělání či zaměstnání rodičů. Věk rodiče při narození dítěte byl u obou skupin vcelku vyrovnaný, výrazné zastoupení mělo věkové rozmezí let (94 matek, 80 otců). 7 matek a 11 otců bylo při narození dítěte starších 35 let. Údaje popisující nejvyšší dosažené vzdělání rodičů již byly rozdílné. U matek převládalo středoškolské vzdělání (58), dále učební obor (26), 13 matek bylo vysokoškolsky vzděláno. U otců bylo nejčastěji zastoupeno vzdělání učební, nižší odborné (44), vzdělání středoškolské (32) a vysokoškolsky vzdělaných bylo 9 otců. Z kategorie rodiče jsou manželé a žijí se sledovaným dítětem v prvním manželství, pocházelo nejvíce dětí (71 případů), 23 dětí pocházelo z nesezdaného soužití či žilo jen s jedním z rodičů. Za zmínku stojí také příjem rodiny. Z rodin s příjmem vyšším než životní minimum pocházelo 58 dětí, naopak 13 dětí bylo z rodin majících příjem na úrovni životního minima či níže. Zbývajících 32 dětí bylo z rodin s příjmem dvakrát vyšším než životní minimum. Bytové podmínky rodin byly v převážné většině případů velmi dobré (52) či dobré (46). Položka bez bytu, ubytovna nebyla uvedena ani u jednoho ze zaznamenaných případů. Dále byl hodnocen charakter bydlení. Dobrá úroveň bydlení byla zaznamenána u 94 rodin, špatná úroveň u 9 ze 103 rodin. V souvislosti s charakterem bydlení bylo sledováno i místo úrazu. Nejvíce úrazů se odehrálo v domácím prostředí bez ohledu na míru úrovně bydlení. U rodin s dobrou úrovní bydlení však bylo toto číslo oproti jiným položkám výrazně vyšší. Z hlediska mechanismu úrazu v porovnání s úrovní bydlení (tab. 11) lze za významný mechanismus považovat náraz, pád, který u obou zastoupených skupin výrazně převyšoval ostatní uvedené možnosti. Při porovnání typu úrazu s charakterem bydlení byl u obou skupin zastoupen v nejvyšší míře typ úrazu zlomenina. Vybavení bytu a jeho udržování bylo v 50 případech velmi dobré, v 49 případech dobré. 148

29 Tab. 11 Mechanismus úrazu v závislosti na charakteru bydlení (N = 103) Charakter bydlení Mechanismus úrazu Dobrá Špatná Celkem úroveň úroveň drcení, říznutí, propíchnutí náraz, pád chemické působení termické působení úder jiný mechanismus Celkem PŮVODNÍ PRÁCE Při hodnocení osobnosti rodičů převládala u obou skupin osobnost vyrovnaná (98 matek, 86 otců), nevyrovnaná osobnost se vyskytla u 4 matek a 5 otců, osobnost patologická nebyla uvedena ani jedenkrát. Z rodiny s alespoň jedním bezproblémovým sourozencem pocházelo 81 dětí. U 96 dětí byl tělesný a duševní vývoj vyhodnocen jako dobrý a odpovídal normě, 7 dětí mělo stav a vývoj vážněji narušen. Předposlední hodnocenou položkou byl zájem rodičů o dítě. U obou skupin jednoznačně převládal zájem opravdový, uspokojivý (100 matek, 87 otců). Péče rodičů o dítě byla v 85 případech vyhodnocena kladně. DISKUSE Ve sledovaném období bylo praktickými lékaři pro děti a dorost z Jihočeského kraje ošetřeno a zaznamenáno pro úraz 103 dětí. Z hlediska pohlaví převažovali chlapci (69) nad dívkami (34). Zastoupení většího počtu chlapců ve sledovaném souboru odpovídá studiím, které prokazují vyšší riziko vzniku úrazů u chlapců. Tato rizika souvisejí s jejich vývojovými specifiky, chlapci mají obecně větší sklon experimentovat, projevuje se u nich na rozdíl od dívek větší přirozená soutěživost, odvaha, patrné jsou sklony k riskování a přeceňování svých sil. Počet úrazů se v jednotlivých věkových skupinách lišil. Jako nejrizikovější bylo vyhodnoceno věkové období let, konkrétně věk 14 let. Tato věková skupina byla definována jako jedna z nejrizikovějších skupin pro vznik úrazu i v realizovaném projektu Střediska prevence úrazů v Jihočeském kraji v letech , který sledoval dětské úrazy zaznamenané českobudějovickou nemocnicí (5, 6). Příčinu vysoké úrazovosti v této věkové skupině lze spojovat s nástupem puberty. Ta je charakteristická větší mírou riskování a přeceňování sil na úkor větší unavitelnosti a celkové labilnosti osobnosti, což s sebou nese větší míru úrazovosti (1). Jak ukazují rozličné studie, v této věkové skupině jsou hlavním problémem úrazy v dopravě, které však byly v naší studii zastoupeny jen v malé míře. Oproti tomu se zde potvrzuje vysoká úrazovost vzniklá při sportu letní, zimní sporty. Nejčastějším místem vzniku úrazu byla v naší studii v této věkové skupině škola, jednalo se zde však právě o úrazy vzniklé při organizované tělesné činnosti. V ostatních věkových skupinách převládalo domácí prostředí, které je nejmarkantnější zejména u dětí do 3 let. V této věkové skupině jsou děti nejvíce ohroženy pády, popáleninami a otravami. Časté jsou úrazy zapříčiněné nepozorností rodičů. Ve vztahu k ročnímu období, které je významným faktorem ovlivňujícím činnost a podmínky prostředí v souvislosti se vznikem úrazu, nebyl prokázán výrazně vyšší počet úrazů v některém z ročních období. Z hlediska času vzniku 149

30 PŮVODNÍ PRÁCE úrazu převládalo odpoledne spolu s dopolednem, což je vzhledem k činnosti dětí (dopoledne škola, sport, hra, odpoledne sport, hra, volný čas) zcela logické. Více než polovina úrazů vyžadovala ošetření praktickým lékařem, hospitalizace byla nutná u 28 dětí. Pokud byla v souvislosti s úrazem nutná operace, jednalo se v průměru o jednorázový zákrok spojený s délkou hospitalizace 3 dny. Jedním ze základních faktorů účinné prevence je znalost prostředí, ve kterém k úrazům dochází. Výsledky studie ukazují vysoký počet úrazů v domácím prostředí. Úrazy v domácím prostředí jsou nejrizikovější pro mladší děti, zejména kojence a batolata. S vyšším věkem dochází k častějšímu pobytu dítěte ve venkovním prostředí, v přírodě, na hřišti, v dopravním prostředí či v kolektivu vrstevníků, proto je zde patrný i postupný posun místa úrazu. Domov má být pro dítě bezpečným místem pro život, hru a nejrůznější činnosti. Ve skutečnosti se však nejvíce úrazů odehraje právě doma. Nejnebezpečnějšími místy domova jsou kuchyň a obývací pokoj. Většina úrazů vzniklých v kuchyni se odehraje při vaření či hře dítěte (2). Mechanismem úrazu je zde drcení, říznutí, propíchnutí způsobující otevřené rány a termické působení způsobující popáleniny. V jednom případě byla dotazníkovým šetřením zaznamenána amputace článků prstu horní končetiny u 3letého dítěte. Dohled rodičů či jiných osob, které mají dítě na starosti, je u malých dětí jedním ze základních preventivních faktorů a absence dohledu je významným rizikovým faktorem vzniku úrazů (5, 6). V České republice dochází v posledních letech ke stále většímu počtu dopravních úrazů. Tyto úrazy jsou nebezpečné zejména pro svoji závažnost, mají nejčastěji smrtelné následky. Výsledky pilotní studie ukazují poměrně malý počet úrazů v dopravním prostředí (pouze lehké úrazy ošetřené v ordinaci PLDD). Z hlediska věku byly dopravní úrazy nejvíce rozšířeny ve věkové skupině let. Děti byly zraněny zejména v roli cyklisty. Úrazy cyklistů přitom patří mezi jedny z nejzávažnějších úrazů v dopravě. Ve většině případů zde dochází k nedodržení či porušení bezpečnostních zásad a legislativy spojené s povinným nošením cyklistické přilby (15). S rostoucím věkem dítěte se mění místo vzniku úrazu. Školní prostředí je jedním z nich. Ve školním prostředí docházelo zejména k úrazům při pobytu v tělocvičně při sportovní aktivitě, ta byla prováděna v době vyučování. To potvrzují i mnohé české a zahraniční studie. Dle Skácelíka utrpělo během roku 2006/ (3 %) dětí úraz právě při tělesné činnosti během vyučování. Následovaly úrazy během přestávek (15, 17). Výzkum provedený v roce 2001 ve Švédsku, který sledoval výskyt úrazů dětí při školních sportovních aktivitách v době vyučování, tento fakt potvrdil také. Rizikovým časovým faktorem pro vznik úrazu ve školním prostředí je doba přestávek. Ty jsou spojeny s větším nekontrolovaným pohybem žáků, obvykle bez přítomnosti dozoru. Sezení téměř bez pohybu během vyučovací hodiny představuje pro dítě značnou statickou zátěž, kterou pak o přestávkách kompenzuje zvýšenou aktivitou spojenou s nadměrně rychlým pohybem. Odborníci tedy doporučují pro uspokojení této aktivity nabídnout dětem v rámci prevence úrazů o přestávkách dostatečný prostor pro ventilaci nahromaděné energie (např. poloorganizované sportovní aktivity během přestávek, nejlépe ve venkovním prostředí školy). Tímto opatřením lze minimalizovat například i agresivní projevy chování některých dětí vůči svým spolužákům (16, 18). Nejčastějším typem úrazu je zlomenina, otevřená rána, pohmožděnina. Poměrně často byl úraz způsoben tepelnou energií (opařeniny, popáleniny). Popáleniny a opařeniny patří k úrazům, které mají závažné a často celoživotní následky, přitom jim lze dodržováním preventivních zásad úspěšně předcházet (13). Výsledky monitoringu ukazují, že nejčastější poraněnou částí těla byla horní končetina, dolní končetina a hlava, což odpovídá i epidemiologickému profilu nejčastějších zranění ve sledovaných skupinách. Přestože trendem dnešní doby v rodinné oblasti je spíše model nesezdaného soužití párů, pilotní studie ukázala, že nadpoloviční většina dětí (73) je z rodiny úplné; 16 dětí pocházelo z rodin neúplných; 86 dětí pocházelo z rodin pevných, v takovéto rodině jsou vztahy mezi jednotlivými členy rodiny charakterizovány jako pevné, trvalé a vyvážené. 150

31 Sociálně ekonomická situace rodin byla hodnocena dle osmi kritérií věkem rodičů při narození dítěte, vzděláním a zaměstnáním rodičů, rodinným stavem, příjmem, bytovými podmínkami, charakterem bydlení, vybavením bytu a jeho udržováním. U rodin neúplných se nehodnotil nepřítomný rodič. Proto byly počty matek a otců rozdílné ve prospěch matek. První z hodnocených kritérií byl věk rodičů při narození dítěte. 94 žen a 80 mužů se stalo rodiči ve věkovém rozmezí let. Což u žen odpovídá i průměrnému věku prvorodiček, který se v současné době pohybuje okolo 26,5 roku. Podle Českého statistického úřadu se však věk českých prvorodiček rok od roku zvyšuje. Druhou hodnocenou položkou bylo vzdělání rodičů. U matek převládalo středoškolské vzdělání, u otců byl patrný rozdíl mezi počtem středoškoláků a vyučených ve prospěch vyučení. Zastoupení vysokoškolsky vzdělaných rodičů bylo u obou skupin vzhledem k počtu matek a otců vyrovnané. Většina otců i matek označila své zaměstnání za kvalifikované. Z dětí, které byly ve studii zahrnuty, pocházelo 71 z rodin, kde jsou rodiče manželé a žijí se sledovaným dítětem v prvním manželství. Tento fakt je povzbuzující vzhledem ke snaze státu a institucí zachovat tradiční model rodiny. Příjem rodin byl v nadpoloviční většině případů vyšší než životní minimum. Charakter bydlení byl u většiny rodin ohodnocen dobrou úrovní (11). Vnějšími rizikovými faktory a vlivy při porovnávání dětské úrazovosti a sociálně ekonomického statusu rodiny jsou dle zahraničních studií především tyto skutečnosti věk rodičů (zejména matky), vzhled a vybavení domácnosti, vzdělání, zaměstnání rodičů, zájem, tj. chtěnost či nechtěnost dítěte, počet sourozenců v rodině, narušená společenská adaptace (závislosti), čas, který matka věnuje dětem, přítomnost rodiče v době úrazu, pohlaví a věk dítěte. Tyto faktory hrají v dětské úrazovosti nejdůležitější roli. Vliv věku matky pod 20 let na úrazovost je nejvýraznější u mladších věkových skupin dětí. S nízkým socioekonomickým statusem rodiny je spojeno větší riziko dopravní nehody, pádu a popálenin. Rozdíl mezi socioekonomickým statusem a úrazy je patrný, není však přesně známo, zda hrají tyto faktory roli ve všech věkových skupinách. Některé studie uvádějí, že nevýrazněji je tento rozdíl patrný u dětí ve věku 1 4 roky (3, 12, 14, 20). Zájem o dítě je předpokladem úspěšného rodičovství. Jedná se v podstatě o postoj rodičů k dítěti. Zájem a péče o dítě se hodnotí odděleně, neboť tyto skutečnosti se zcela přesně nekryjí. Ve většině zkoumaných rodin byl vztah matky (100) i otce (87) k dítěti pozitivní, po stránce emoční byl opravdový až uspokojivý. U 2 matek a 3 otců byl vztah pouze formální, tedy takový, který nemá skutečný obsah. V jednom případě byl ze strany otce vůči dítěti projevován naprostý nezájem, což bylo zapříčiněno poruchou společenské adaptace otce (podezření na gamblerství). Péče o dítě je určitou výslednicí řady činitelů, které v rodině ve vztahu k dítěti působí (8, 9, 10, 19). Podle Dunovského mají na funkčnost rodiny ve vztahu k dítěti největší vliv kritéria: stabilita rodiny, osobnost rodiče, zájem a péče o dítě. Další kritéria, jakými jsou: složení rodiny, sociálně ekonomická situace, sourozenci a jejich osobnost, vývoj a stav šetřeného dítěte, jsou sice hledisky důležitými, avšak funkčnost rodiny ovlivňují méně. Z vyhodnocených výsledků byl vytvořen profil zkoumané rodiny. Z celkových výsledků šetření funkčnosti rodin vyplývá, že 91 rodin bylo funkčních. Takovýchto rodin je v běžné populaci asi 85 %. Zbývajících 12 rodin bylo problémových. Rodiny problémové jsou charakteristické výskytem závažnějších poruch některé či všech funkcí, tyto poruchy však vážně neohrožují vývoj dítěte a rodinný systém, rodina je schopná problémy řešit vlastními silami či kompenzovat krátkodobou, jednorázovou pomocí zvenčí. V běžné populaci se těchto rodin vyskytuje kolem 13 % (10). Jedním z cílů pilotní studie bylo také ověřit použitelnost a funkčnost předloženého dotazníku, což se v konečném důsledku ukázalo jako potřebné. U mnoha otázek došlo k drobným úpravám, některé otázky byly zcela nahrazeny, jiné nově vytvořeny. Některé otázky bylo nutné více rozšířit a konkretizovat (např. poraněná část těla), jiné naopak zkrátit. Nutné bylo též upozornit osoby, které dotazník vyplňují, na otázky úmyslného/neúmyslného vzniku úrazu a zavinění. Tyto dvě otázky byly totiž ve většině dotazníků zcela opomenuty a nevyplněny. V části týkající se funkčnosti PŮVODNÍ PRÁCE 151

32 PŮVODNÍ PRÁCE rodiny došlo se souhlasem autora dotazníku (prof. MUDr. Dunovský, DrSc.) k drobné úpravě formulace otázky f) bytové podmínky. Tato otázka byla nahrazena bytovými kategoriemi I. až IV. V současné době probíhá sběr a zaznamenávání dat do nově vytvořené a upravené verze dotazníku. Původní část dotazníku Záznamní list dětských úrazů byla nahrazena částí I. Úraz/otrava dítěte, část dotazníku týkající se funkčnosti rodiny byla ponechána. ZÁVĚR Cílem pilotní studie bylo zhodnotit vybrané vnější vlivy na vznik úrazu dětí a zmapovat dětskou úrazovost v Jihočeském kraji. Pokud bude zmapována úrazovost dětí a bude identifikován vztah vybraných vnějších vlivů na vzniku úrazu, bude naplněna znalost sociálních a dalších faktorů, které v rodině na dítě působí, a jejich vztah ke vzniku úrazu. Poté na základě těchto výsledků lze zkvalitnit přístup k primární prevenci úrazů dětí, zefektivnit primární postupy atd. Výsledky studie ukazují nejčastější místa, mechanismy, typy, příčiny, charakteristiky a mnohé další okolnosti úrazů dětí. Sledovaný soubor dětí ve věku 0 18 let, které byly během období sběru dat ošetřeny v důsledku úrazu praktickými lékaři pro děti a dorost z Jihočeského kraje, neprokázal výraznější odchylky v příčinách, typech či mechanismech úrazů. Nejčastěji se jednalo o úrazy vzniklé v domácím prostředí, následovaly úrazy školní, při provozování hry či sportu (organizovaný či neorganizovaný) a nejčastěji se jednalo o fraktury (zejména horních končetin), následovaly otevřené rány a pohmožděniny. Mechanismem úrazu byl ve většině případů náraz, pád. V části zaměřené na hodnocení DFR (funkčnost rodiny) bylo sledováno složení, stabilita a typ rodiny, bytové podmínky a úroveň bydlení, zájem a péče o dítě. Byly porovnávány typy, mechanismy a místa úrazů v závislosti na typu rodiny či úrovně bydlení. LITERATURA 1. Ambrožová, K. et al.: Prevence úrazů a rizikového chování. [online], 2010, [cit ]. Akademos, a. s., Dětství bez úrazů, o. p. s., 56 p. Dostupné z: unn_brozura_prevence_urazu_a_rizikoveho_chovani.pdf Benešová, V.: Bezpečný domov pro děti. 2. vyd. Praha: Centrum úrazové prevence UK 2. LF a FN Motol, 2008, 15 s. 3. Blakely, T. et al.: Child mortality, socioeconomic position, and one-parent families: independent associations and variation by age and cause of death. In: International Journal of Epidemiology, 2003, vol. 3, no 32, s CÚP Centrum úrazové prevence: Priority bezpečí dětí v Evropské unii. 1. vyd. Praha: Centrum úrazové prevence, 2003, 26 s. 5. Čapková, M.: Epidemiologická studie dětských úrazů ošetřených v nemocnici v Českých Budějovicích v roce 2005, In: Prevence úrazů, otrav a násilí, 2006, vol. 2, no 2, s Čapková, M. et al.: Prevence úrazů u vybraných věkových skupin obyvatelstva. 1. vyd. Praha: Triton, 2008, 98 s. ISBN Čelko, A. M.: Dětské úrazy a možnost jejich prevence. 1. vyd. Praha: Centrum úrazové prevence, Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, 2003, s Elišková, Z.: Funkčnost neúplné rozvedené rodiny ve vztahu k dítěti. In: Prevence úrazů, otrav a násilí, 2008, vol. 2, no 4, s Dunovský, J.: Dítě a poruchy rodiny. Praha: Avicenum, 1986, 139 s. 10. Dunovský, J. et al.: Sociální pediatrie: vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha: Grada, 1999, s Grivna, M.: Epidemiologie a prevence dětských úrazů. In: Grivna, M. et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1. vyd. Praha: Centrum úrazové prevence, Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, 2003, s Hong, J. et al.: Parental socioeconomic status and unintentional injury deaths in early childhood: Consideration of injury mechanism, age at death, and gender. In: Accident Analysis and Prevention, 2010, vol. 1, no 42, s Kripner, J.: Popáleninový úraz u dětí. In: Grivna, M. et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1. vyd. Praha: Centrum úrazové prevence, Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, 2003, s Kukla, L.: Úvod do sociální pediatrie. 1. vyd. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2007, 44 s. 15. Lavičková, M.: Úrazová rizika u dětí ve věku 11 až 14 let v Jihočeském kraji. In: Prevence úrazů, otrav a násilí, 2006, vol. 2, no 2, s Marádová, E.: Škola a ochrana dětí před úrazy. In: Grivna, M., et al.: Dětské úrazy a možnosti jejich prevence. 1. vyd. Praha: Centrum úrazové prevence, Univerzita Karlova, 2. lékařská fakulta a Fakultní nemocnice Motol, 2003, s Skácelík, P.: Školní úrazovost ve školách a školských zařízeních v 1. pololetí školního roku 2006/2007. In: Prevence úrazů, otrav a násilí, 2007, vol. 1, no 3, s Soundbad, G. et al.: Injuries during physical activity in school children. In: Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 2005, vol. 5, no 15, s

33 19. Vágnerová, M.: Vývojová psychologie I.: Dětství a dospívání. 1. vyd. Praha: Karolinum, 2005, 467 s. 20. Villalba-Cota, J. et al.: Causes of accidents in children aged 0 14 years and risk factors related to the family environment. In: Annals of Tropical Pediatrics, 2004, vol. 1, no 24, s Zdraví 21. Dlouhodobý program zlepšování zdravotního stavu obyvatelstva ČR Zdraví pro všechny v 21. století, Realizováno za grantové podpory IGA MZ ČR NS9609-4/2008. PŮVODNÍ PRÁCE Karel Blažek et al. mudr.blazek@tiscali.cz 153

34 PŮVODNÍ PRÁCE SEBEVRAŽDY SENIORŮ (Některé vnější vlivy a způsoby provedení sebevražd u seniorů) SUICIDES IN THE ELDERLY (Analysis of external factors and methods of suicide among the elderly) Vendula Máchová, Dominika Průchová, Miloš Velemínský Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů Vol. 4, no. 2, Summary Suicidal behavior of elderly is not discussed in society as much as youth suicide. Voluntary death of a young person always evokes horror, fear, many questions, and great media interest. The suicide of an old, lonely, and often poor man interests almost no one. The main aim of this article is to map the elderly suicides in terms of gender, education, size of municipality, month of death, and method of suicide. The target population of this research consists of the elderly who committed suicide in a period of two years in regions of South Bohemia, Ústí nad Labem, Liberec, and in the nation's capital Prague. The sample group consisted of 187 elderly aged 65 years and older. Analysis was based on data from the Institute for Health Information and Statistics (ÚZIS). These data included information about elderly suicides in terms of education, gender, method of suicide, size of municipality, and month of death in regions of South Bohemia, Ústí nad Labem, Liberec and nation's capital Prague in years 2005 and The choice of method of suicide is influenced by gender; men prefer suicide by hanging, women prefer suicide by jumping from heights. It is necessary to carefully screen the elderly population for suicidal tendencies. The best way how to approach this problem is to use a multidisciplinary approach combination of social services, nursing and family medicine. The choice of method of suicide is influenced by gender and education of the elderly. Key words: suicidal behavior suicide age elderly Souhrn Sebevražedné jednání starších lidí není ve společnosti diskutováno tolik jako např. sebevraždy mladistvých. Dobrovolná smrt mladého člověka vždy vyvolá zděšení, strach, mnoho otázek a velký zájem médií. Zatímco sebevražda starého, osamělého a často chudého člověka téměř nikoho nezajímá. Cílem sdělení je zmapovat sebevraždy seniorů z hlediska pohlaví, vzdělání, velikosti obce, měsíce úmrtí a způsobu provedení sebevraždy. Cílovou populací tohoto výzkumu jsou senioři, kteří spáchali sebevraždu ve sledovaném období dvou let v Jihočeském, Ústeckém, Libereckém kraji a v kraji Hl. město Praha. Jedná se o 187 seniorů ve věkové skupině 65+. Pro získání informací o sebevraždách seniorů z hlediska vzdělání, pohlaví, způsobu provedení, velikosti obce a měsíce úmrtí v Jihočeském, Ústeckém, Libereckém kraji a v kraji Hl. město Praha v letech 2005 a 2006 byla použita data Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Volba oběšení nebo skoku se podle pohlaví liší, muži volí způsob smrti oběšením, ženy skoky. Je nutné velmi důsledně sledovat sebevražednost seniorů. Jedná se o multidisciplinární přístup sociálních služeb ošetřovatelství a medicíny rodiny. Byly zjištěny rozdíly mezi pohlavím a vzdělaností seniorů při volbě způsobu sebevraždy. Klíčová slova: suicidiální chování sebevražda stáří senior 154

35 ÚVOD Sebevražedné jednání starších lidí není ve společnosti diskutováno tolik jako např. sebevraždy mladistvých. Dobrovolná smrt mladého člověka vždy vyvolá zděšení, strach, mnoho otázek a velký zájem médií. Zatímco sebevražda starého, osamělého a často chudého člověka téměř nikoho nezajímá. Je to způsobeno postojem společnosti ke starým lidem. Přestože kvůli klesající porodnosti a zvyšující se průměrné délce života populace stárne, v médiích stále vládne tzv. kult mládí (12). Ideálem se stala představa mladého, krásného, ekonomicky aktivního a úspěšného člověka. Naopak stáří a vše, co s sebou přináší, se většina lidí bojí. Dochází k tomu, že mladí lidé si odmítají připustit, že jednou také budou staří. Stáří pro ně představuje sociální izolaci, ztrátu pozic, ekonomickou závislost a různá onemocnění. Nové technologie a velké množství změn, kterým staří lidé nerozumějí, je uvrhují do stále větší izolace. A ani o jejich životní zkušenosti v dnešní době nemá nikdo zájem (11). Příčiny suicidiálního jednání seniorů často vycházejí právě z problémů, které provázejí stáří, ať už je to sociální izolace, samota, chudoba, somatické onemocnění, institucionalizace nebo deprese. Většinu z těchto příčin sebevražedného jednání by alespoň částečně mohl eliminovat lepší postoj společnosti k seniorům (5, 8). Lidé by si měli uvědomit, že i oni budou jednou staří a problémy, které dnes ignorují, se jich budou v budoucnu týkat také. Existuje celá škála suicidiálního jednání, která je dostupná v příslušné literatuře (6, 7, 10, 13, 14). Cílem této práce je porovnání vývoje počtu sebevražd u seniorů z hlediska vzdělání, pohlaví, způsobu provedení, velikosti obce a měsíce úmrtí v Jihočeském, Ústeckém, Libereckém kraji a v kraji Hl. město Praha. METODIKA Charakteristika cílového souboru Cílovou populací tohoto výzkumu byli senioři, kteří spáchali sebevraždu ve sledovaném období (tj. roky 2005 a 2006) v Jihočeském, Ústeckém, Libereckém kraji a v kraji Hl. město Praha. Jednalo se o 187 seniorů ve věkové skupině 65+. Jihočeský, Ústecký, Liberecký kraj a kraj Hl. město Praha byly vybrány jednak pro svoji odlišnou geografickou polohu, ale i pro rozdíly v přírodních podmínkách, ekonomice a klimatických poměrech. Jihočeský kraj je zemědělská oblast s tradičním rybníkářstvím a lesnictvím. Průmyslová výroba je koncentrována především v Českých Budějovicích a dalších větších městech. Převažuje zpracovatelský průmysl (výroba potravin a nápojů, dopravních prostředků, strojů a zařízení, textilní a oděvní). Kraj Hl. město Praha je nejdůležitější hospodářské centrum České republiky. Nachází se zde velké množství závodů zpracovatelského průmyslu, ale i významné závody tradičních průmyslových odvětví. Praha je sužována zhoršenou kvalitou ovzduší a častým výskytem smogu. Největší koncentrace škodlivin je zjišťována ve čtvrtích u průmyslových podniků a ve stopě hlavních silničních tahů. Hospodářství v Ústeckém kraji se výrazně orientuje na oblasti těžkého průmyslu. Na území kraje se nacházejí velká ložiska hnědého uhlí, jehož dobýváním došlo ke změně rázu krajiny. V Ústeckém kraji se nacházejí největší české uhelné elektrárny a rafinerie ropy. Významné zastoupení má i chemický průmysl. Problémem Ústeckého kraje je velká nezaměstnanost. Hlavními průmyslovými odvětvími v Libereckém kraji jsou strojírenství, potravinářství a sklářství. Tradiční průmyslová odvětví jako textilní průmysl a těžké strojírenství jsou v tomto kraji na ústupu. Pro získání informací o sebevraždách seniorů z hlediska vzdělání, pohlaví, způsobu provedení, velikosti obce a měsíce úmrtí v Jihočeském, Ústeckém, Libereckém kraji a v kraji Hl. město Praha v letech 2005 a 2006 byla použita data Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR (ÚZIS). Pro zpracování těchto informací byla užita sekundární analýza. Pro data z Ústavu zdravotnických informací a statistiky, které se týkají způsobu provedení sebevraždy, se používají kódy Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN), která užívá kódy X60 X84 (příloha č. 1). Ke statistickému vyhodnocení vybraných dat byl využit Fisherův přesný test, s tím, že byl PŮVODNÍ PRÁCE 155

36 PŮVODNÍ PRÁCE aplikován u výskytu většího počtu proměnných (např. X70, X80). VÝSLEDKY V tabulkách 1 a 2 je uveden počet sebevražd u seniorů, jejich příčiny, způsoby provedení v Jihočeském, Ústeckém, Libereckém kraji a v kraji Hl. město Praha. Jednalo se o 187 seniorů ve věkové skupině 65+. Soubor byl rozdělen na muže a ženy, byla také sledována závislost na vzdělání, velikost obce. Tab. 1 Počet sebevražd u seniorů, vnější vlivy a způsoby jejich provedení v roce Jihočeský kraj Praha ŽENY Ústecký kraj Liberecký kraj Jihočeský kraj Praha MUŽI Ústecký kraj Liberecký kraj Celkem /58 leden /2 únor /3 březen /9 duben /9 květen /6 červen /8 červenec /5 srpen /5 září /4 říjen /3 listopad /2 prosinec /2 základní /28 stř. bez maturity /21 stř. s maturitou /4 VŠ / / / / / / / a více /15 X /1 X /1 X /1 X /1 X /36 X /1 X /4 X /0 X /5 X /2 X /6 X /0 X / Vzdělání Velikost obce Způsob provedení sebevraždy (diagnóza) Celkem Ž/M 156

37 Tab. 2 Počet sebevražd u seniorů, vnější vlivy a způsoby jejich provedení v roce Jihočeský kraj ŽENY Ústecký Praha kraj Liberecký kraj Jihočeský kraj Praha MUŽI Ústecký kraj Liberecký kraj Celkem / Vzdělání Velikost obce Způsob provedení sebevraždy (diagnóza) leden /4 únor /4 březen /5 duben /5 květen /3 červen /9 červenec /6 srpen /6 září /4 říjen /5 listopad /6 prosinec /4 základní /16 stř. bez maturity /39 stř. s maturitou /5 VŠ / / / / / / /8 Celkem Ž/M a více /22 X /1 X /2 X /0 X /0 X /30 X /1 X /1 X /0 X /4 X /5 X /5 X /1 X /1 PŮVODNÍ PRÁCE 157

38 PŮVODNÍ PRÁCE Z tabulek 1 a 2 vyplývá, že v obou sledovaných letech jsou hodnoty sledovaných proměnných na stejné úrovni a že není významných rozdílů. Výsledky aplikace Fisherova přesného testu neprokázala statisticky významné rozdíly. Tab. 3 Vybrané vnější vlivy a způsoby sebevražd seniorů 65+ ve sledovaném období (N = 187) Pohlaví Ženy Muži Diagnóza Počet seniorů Celkem Fisherův přesný test 68 36,4 % ,6 % ,0 % NS Oběšení (X70) Skok (X80) Vzdělání Základní Učební obor bez maturity Dle krajů Ústí nad Labem Praha Velikost obce Do a více ,2 % 66 35,3 % ,5 % NS 18 9,6 % 11 5,9 % 29 15,5 % NS 29 15,5 % 44 23,5 % 73 39,0 % NS 31 16,6 % 60 32,1 % 91 48,7 % NS 18 9,6 % 38 20,3 % 56 29,9 % NS 26 13,9 % 37 19,8 % 63 33,7 % NS 25 13,4 % 37 19,8 % 62 33,2 % NS 17 9,1 % 21 11,2 % 38 20,3 % NS * NS nespecifické DISKUSE Problematika suicidiálního jednání seniorů se stává závažnou. Její řešení však bude velmi náročné a je otázkou, zda prevence tohoto zdravotně sociálního jevu je v současné společenské situaci vůbec možná. Naše současná společnost se této problematice věnuje minimálně. Svědčí o tom také naše zkušenost. Získané údaje bylo velmi obtížné přesně seřadit a upravit tak, aby byla možná interpretace. Problémem výzkumu může být také tzv. podregistrace. Podregistrace znamená, že je registrováno méně sebevražd, než je jejich skutečné množství. Podregistrace je u starších lidí vyšší než u mladších, důvody jsou spatřovány v tom, že mnoho seniorů volí metody sebevraždy, kde úmrtí není registrováno jako suicidium (např. odmítají životně důležité léky). Z výzkumu vyplývá, že počet dokonaných sebevražd ve věkové skupině 65+ bez rozdílu pohlaví v letech 2005 i 2006 je téměř stejný (93 a 94) ve všech krajích i v obou sledovaných letech (tab. 1 a 2). Existuje rozdíl v počtu sebevražd mezi pohlavím. Ve sledovaných letech spáchalo sebevraždu více mužů než žen (mužů 119, tj. 63 %, a žen 68, tj. 36,4 %). Literatura (7, 13, 14) uvádí, že u žen se častěji vyskytuje suicidiální pokus a u mužů dokonané suicidium. Dále se uvádí, že ženy častěji používají tzv. měkké metody (např. intoxikace medikamenty), u kterých existuje naděje, že budou včas nalezeny a zachráněny. Tuto skutečnost jsme ve studii nepotvrdili. Muži častěji používají tzv. tvrdé metody (oběšení, střelná rána), které možnosti záchra- 158

39 ny prakticky vylučují. Při sledování našeho souboru jsme zjistili, že existuje rozdíl pohlaví ve způsobu provedení sebevraždy. Soustředili jsme se pouze na diagnózy X70 a X80 vzhledem k jejich frekvenci. Ženy volily sebevraždu oběšením v 18 %, muži v 35,3 %. Skok z výšky jako způsob ukončení života volilo 9,6 % žen a 5,9 % mužů (tab. 3). Tyto rozdíly byly testovány Fisherovým přesným testem a výsledek neprokázal statisticky významný rozdíl. Ve stáří lidé nejčastěji své problémy řeší bilančními sebevraždami, tedy sebevraždy po předchozí rozumové úvaze, kdy si člověk pečlivě připraví prostředky k dosažení svého cíle. Proto jsou tyto sebevraždy téměř vždy dokonané (3, 7, 14). Rozdíl v počtu sebevražd u mužů a žen si vysvětlujeme tím, že se ženy lépe vyrovnávají se zátěžovými situacemi, které provázejí stáří, jako jsou např. dlouhodobé somatické onemocnění, úmrtí partnera, odchod do důchodu, sociální izolace, institucionalizace či závislost na péči druhých (1, 2). Zvláště odchod do důchodu je velká změna, se kterou se vyrovnávají mnohem lépe právě ženy. Pro muže odchod do důchodu představuje ztrátu sociálních rolí, které už nejde nijak jinak nahradit. Tato situace ho může uvrhnout do sociální izolace a být příčinou deprese a následné sebevraždy. U žen většinou nestojí zaměstnání na prvním místě, proto pro ně odchod do důchodu nepředstavuje tak náročnou životní situaci. Z výsledků výzkumu vyplývá, že nejčastějším způsobem provedení sebevraždy v obou letech 2005 a 2006 je úmyslné sebepoškození oběšením. V Jihočeském, Ústeckém, Libereckém kraji a v kraji Hlavní město Praha v letech 2005 a 2006 spáchalo sebevraždu oběšením 100 seniorů, tj. 54 % z celkového počtu 187 sledovaných sebevražd. Přestože odborná literatura uvádí, že ženy častěji používají tzv. měkké metody (např. intoxikace léky), z našeho výzkumu vyplývá, že i u žen v seniorském věku je nejčastějším způsobem sebevraždy rovněž úmyslné sebepoškození oběšením. Dalšími častými způsoby provedení sebevraždy jsou úmyslné sebepoškození skokem z výše, úmyslné sebepoškození výstřelem z jiné a neurčené střelné zbraně, úmyslné sebepoškození (u)topením a potopením a úmyslné sebepoškození ostrým předmětem. V těchto případech převažují způsoby provedení úmyslné sebepoškození výstřelem z jiné a neurčené střelné zbraně a úmyslné sebepoškození ostrým předmětem. U žen mírně převažují úmyslné sebepoškození skokem z výšky. Čapková a Velemínský ve svém výzkumu, který se týká utopení a zranění související s vodou, uvádějí tento fenomén úmyslného sebepoškození v seniorských kategoriích na druhém místě (4). Náš výzkum tyto závěry nepotvrdil. Ze studie dále vyplývá, že nejčastěji realizují sebevraždu lidé se základním vzděláním a se středním vzděláním bez maturity (tab. 3). Naopak nejméně sebevražd páchají lidé s vysokoškolským vzděláním. V Jihočeském, Ústeckém, Libereckém kraji a v kraji Hl. město Praha v letech 2005 a 2006 spáchalo sebevraždu 73 osob se základním vzděláním, tj. 39 % a 91 osob se středním vzděláním bez maturity, tj. 49 % z celkového počtu 187 sebevražd. Mezi muži a ženami není podstatný rozdíl. Domníváme se, že hlavní příčina spočívá v lepší ekonomické situaci osob s vyšším vzděláním a z toho vyplývající jejich lepší sociální pozice. Ale příčinou může být také to, že jen málo dnešních seniorů mělo v době, kdy studovali, přístup k vyššímu vzdělání. Z hlediska velikosti obce v Jihočeském kraji v letech 2005 a 2006 páchali sebevraždu nejvíce senioři žijící v obcích o velikosti obyvatel. V kraji Hlavní město Praha je jasné, že všechny sebevraždy se staly v obci o velikosti V Ústeckém kraji v roce 2005 páchali sebevraždu nejvíce senioři v obcích o velikosti obyvatel a v roce 2006 v obcích o velikosti obyvatel. Nejvíce sebevražd v uvedených letech se realizovalo v kraji Hl. město Praha 34 % a v Severočeském kraji 30 %. Zvýšenou frekvenci sebevražd v závislosti na ročním období jsme prokázali v měsíci květnu, ale vyšší počet není statisticky významný. V literatuře se uvádí vyšší výskyt sebevražd v jarních a podzimních měsících např. špatnou náladu a pocity beznaděje podporuje nedostatek světla. ZÁVĚR Problematika sebevražd seniorů je v současné době na okraji zájmu české společnosti. Kromě jiného o tom svědčí fakt související se získáváním podkladů a dat pro tuto studii. Cíl práce porovnat vývoj počtu sebevražd u seniorů ve věkové skupině 65+ v Jihočeském, Ústeckém, PŮVODNÍ PRÁCE 159

40 PŮVODNÍ PRÁCE Libereckém kraji a v kraji Hl. město Praha v letech 2005 a 2006 z hlediska vzdělání, pohlaví, způsobu provedení, velikosti obce a měsíce úmrtí byl splněn. Výzkum prokázal, že v počtu sebevražd existuje rozdíl mezi pohlavími. V obou letech je výrazná převaha mužů, kteří spáchali sebevraždu, nad ženami. Nepoměr v počtu sebevražd u mužů a žen si vysvětluji tím, že ženy se možná lépe dokáží vyrovnat se zátěžovými situacemi, které provázejí stáří, jako jsou např. dlouhodobé somatické onemocnění, úmrtí partnera, odchod do důchodu, sociální izolace, institucionalizace či závislost na péči druhých. Nepotvrdila se naše původní domněnka, že utopení je často druhým nejčastějším způsobem provedení sebevraždy u seniorů ve věkové skupině 65+ (4). Výsledky prokazují, že nejčastější způsob úmyslného sebepoškození je oběšení, a to častěji u mužů 65+. Toto zjištění však platí v našem souboru i pro ženy, i když není tak časté. Nepotvrdili jsme, že ženy používají tzv. měkké metody provedení sebevraždy. Naopak stejně jako u mužů je nejčastějším způsobem provedení úmyslné sebepoškození oběšením. Dalším nejčastějším způsobem jsou skoky z výšky. Tento způsob volí ženy častěji než muži. Příčiny suicidiálního jednání seniorů často vycházejí z problémů, které provázejí stáří, ať už je to sociální izolace, samota, chudoba, somatické onemocnění, institucionalizace nebo deprese. Prevence problémů jako sociální izolace, samota, nesoběstačnost atd. by mohla spočívat v psychické, fyzické a sociální stimulaci starších lidí. Například projekty, jako jsou univerzity třetího věku, univerzity volného času a trénování paměti, jsou dobrou formou prevence. V domovech důchodců a dalších institucích je výhodou spolupráce s dobrovolníky (9). Příloha na další straně Práce by mohla být využita pro potřeby dalšího výzkumu a pro prevenci suicidiálního jednání seniorů. LITERATURA 1. Balogová, B.: Vstup do dôchodku ako náročná životná situácia a kvalita života seniora. In: Autonomie ve stáří Strategie jejího zachování. Ostrava: Zdravotně sociální fakulta Ostravské univerzity v Ostravě, 2004, 324 s. ISBN Bártlová, S.: Sociální patologie. 1. vydání. Brno: Institut pro další vzdělávání pracovníků ve zdravotnictví, 1998, 53 s. ISBN Baštecký, J., Kümpel, Q., Vojtěchovský, M. a kol.: Gerontopsychiatrie. 1. vydání. Praha: Grada Avicenum, 1994, 320 s. ISBN Čapková, M., Velemínský, M.: Utonutí a zranění související s vodou. 1. vydání. Praha: TRITON, 2005, 54 s. ISBN Holmerová, I., Jurašková, B., Zikmundová, K.: Vybrané kapitoly z gerontologie. Gema, 2002, 110 s. 6. Kastová, V.: Krize a tvořivý přístup k ní. 1. vydání. Praha: Portál, 2000, 168 s. ISBN X. 7. Koutek, J., Kocourková, J.: Sebevražedné chování. 1. vydání. Praha: Portál, 2003, 128 s. ISBN Pacovský, V.: Geriatrická diagnostika. 1. vydání. Praha: Scientia medica, 1994, 152 s. ISBN Stuart-Hamilton, I.: Psychologie stárnutí. 1. vydání. Praha: Portál, 1999, 320 s. ISBN Tuček, J., Chodura, V.: Psychiatrie. 3. vydání. České Budějovice: Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, 2005, 90 s. ISBN Vágnerová, M.: Psychopatologie pro pomáhající profese. 3. vydání. Praha: Portál, 2004, 872 s. ISBN Vágnerová, M.: Vývojová psychologie II. Dospělost a stáří. 1. vydání. Praha: Nakladatelství Karolinum, 2007, 461 s. ISBN Vodáčková, D. a kol.: Krizová intervence. 1. vydání. Praha: Portál, 2002, 544 s. ISBN Zimulová, M. a kol.: Stáří, deprese a suicidalita. In: Sborník kongresu VIII. gerontologické dny Ostrava. Ostrava: Dům techniky Ostrava, 2004, 115 s. ISBN X. Vendula Máchová et al. dpruchova@seznam.cz 160

41 Příloha č. 1 Diagnózy způsobu provedení sebevraždy dle Mezinárodní klasifikace nemocí Způsob provedení určen dle diagnózy Mezinárodní klasifikace nemocí 10. revize (MKN) Kódy: X60 X61 X62 X63 X64 X65 X66 X67 X68 X69 X70 X71 X72 X73 X74 X75 X76 X77 X78 X79 X80 X81 X82 X83 X84 Úmyslné sebeotrávení neopiátovými analgetiky, antipyretiky a antirevmatiky a expozice jejich působení Úmyslné sebeotrávení antiepileptiky, sedativy hypnotiky, antiparkinsoniky, psychotropními léky a expozice, nezařazené jinde Úmyslné sebeotrávení narkotiky a psychodysleptiky (halucinogeny) a expozice jejich působení, nezařazené jinde Úmyslné sebeotrávení jinými léčivy působícími na autonomní nervovou soustavu a expozice jejich působení Úmyslné sebeotrávení jinými a neurčenými léky, léčivy, návykovými a biologickými látkami a expozice jejich působení Úmyslné sebeotrávení alkoholem a expozice jeho působení Úmyslné sebeotrávení organickými rozpustidly a halogenovanými uhlovodíky a jejich parami a expozice jejich působení Úmyslné sebeotrávení jinými plyny a parami a expozice jejich působení Úmyslné sebeotrávení pesticidy a expozice jejich působení Úmyslné sebeotrávení jinými a neurčenými chemikáliemi a škodlivými látkami a expozice jejich působení Úmyslné sebepoškození oběšením, (u)škrcením a (za)dušením Úmyslné sebepoškození (u)topením a potopením Úmyslné sebepoškození výstřelem z pistole, revolveru Úmyslné sebepoškození výstřelem z pušky, brokovnice a větší ruční střelné zbraně Úmyslné sebepoškození výstřelem z jiné a neurčené střelné zbraně Úmyslné sebepoškození výbušnou látkou Úmyslné sebepoškození kouřem, dýmem a ohněm Úmyslné sebepoškození vodní parou, horkými výpary a horkými předměty Úmyslné sebepoškození ostrým předmětem Úmyslné sebepoškození tupým předmětem Úmyslné sebepoškození skokem z výše Úmyslné sebepoškození skokem nebo lehnutím si před pohybující se předmět Úmyslné sebepoškození havárií motorového vozidla Úmyslné sebepoškození jinými určenými prostředky Úmyslné sebepoškození neurčenými prostředky PŮVODNÍ PRÁCE 161

42 PŮVODNÍ PRÁCE NĚKTERÉ PROBLÉMY SOCIÁLNÍ PRÁCE V PRIMÁRNÍ PEDIATRICKÉ PÉČI PROBLEMS OF SOCIAL WORK IN PEDIATRIC PRIMARY CARE Karel Blažek 1, 2, Miloš Velemínský 1 1 Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra klinických oborů 2 Trnavská univerzita v Trnavě, Fakulta zdravotníctva a sociálnej práce Vol. 4, no. 2, Summary Social problems and their solutions are becoming an integral part of primary pediatric care. In addition to clear cases of child abuse that require immediate action and assistance, there exist also borderline or controversial cases. This article aims to highlight problems that may arise in pediatric practice in cases, when the pediatrician fulfills his obligation, i.e. to inform the competent authority for social and legal protection of children (OSPOD) about the risk of existence of some form of CAN syndrome (Child Abuse and Neglect syndrome) in the family. Some problems of these activities are mentioned in the analysis of presented cases. They point particularly to the difficulties associated with an effort to objectively assess the risk of CAN syndrome, even when using the Guidance of the Ministry of Health issued in year Key words: pediatric primary care authority for social and legal protection of children (OSPOD) objective assessment of risk of abuse Guidance of the Ministry of Health No. 3/2008 Souhrn Sociální problematika a její řešení se stává nedílnou součástí primární péče praktických dětských lékařů. Kromě jasných kazuistik týrání či zneužívání dítěte, které vyžadují okamžité řešení a pomoc, jsou i situace hraniční či sporné. Cílem sdělení je upozornit na problémy, které mohou vzniknout praktickému dětskému lékaři, plní-li svoji povinnost, tj. informovat příslušný OSPOD o riziku existence některé z forem syndromu CAN v rodině. Některé problémy těchto činností vyplývají z rozborů uvedených kazuistik. Upozorňují především na obtíže a rizika objektivizovat nebezpečí spojená se syndromem CAN i při využití metodického pokynu Ministerstva zdravotnictví ČR z roku Klíčová slova: primární pediatrická péče OSPOD objektivizace rizika týrání Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR č. 3/2008 ÚVOD Situace v primární pediatrické péči v posledních dvou desetiletích prošla významnými změnami. Kromě proměny celé organizace primární péče a vlastnických poměrů i celé ekonomiky této činnosti se mění i náplň práce PLDD (praktický lékař pro děti a dorost). Změnilo se spektrum nemocí dětského věku. Větší pozornost by měla být věnována oblasti prevence zejména dětských úrazů a řešení problémů sociálních, především problematice týraných a zneužívaných dětí. Řešení těchto problémů v primární péči však není snadné, jak dokládají následující kazuistiky. Kromě toho charakteristika české rodiny se mění a někdy je obtížné odlišit rodinu funkční od dysfunkční (9, 10, 11). 162

43 1. kazuistika Neúplná rodina, matka žije sama s dvěma dcerami 5 a 7 let. Otec s rodinou nežije, děti se s ním nestýkají, není známo proč. S rodinou intermitentně žije babička (matka matky dětí). Rodina obývá byt 3 + l na sídlišti, starší dcera je v první třídě, mladší dívka v MŠ. Matka nepracuje, je v evidenci úřadu práce, jako původní povolání uvádí manipulantka. V péči o děti se matka během návštěv v ordinaci jeví jako velmi starostlivá až hyperprotektivní, přichází k vyšetření velmi často i s naprostými banalitami, přitom vždy vyžaduje i vyšetření druhé dcery, pro jistotu. V ordinaci s dětmi trvale komunikuje zvýšeným hlasem a formou pokynů co to děláš, dělej, nesahej na to, sedni si pořádně apod. Děti jsou oproti vrstevníkům nápadně tiché, nemluvné, zakřiknuté, neoslovují matku ani sebe vzájemně. Děti nejeví žádné známky fyzického strádání či tělesného týrání, jsou čistě oblečené. Několikrát k vyšetření s dětmi přichází babička ( matka musela na pracák ). Děti se zdají uvolněnější, je zřetelný rozdíl v chování v přítomnosti matky a bez ní. Při těchto návštěvách si babička spontánně stěžuje na matku dětí (svoji dceru), že se o děti špatně stará, ani jim neuvaří, trvale na ně křičí, mlátí je, nechává je samotné doma a chodí po kamarádkách. Žádá mě o pomoc. Při návštěvě v rodině při nemoci jedné dcery jsem sice viděl jen dětský pokoj, ale ten byl čistý, uklizený, přiměřeně vybavený včetně dětských hraček. Kromě informací od babičky dětí tedy nic nenasvědčovalo tomu, že by se jednalo o děti ohrožené prostředím či dokonce týrané. Vzhledem ale k opakovaným stížnostem babičky a jejím prosbám o pomoc jsem o situaci informoval OSPOD magistrátu a požádal o jejich prošetření a ověření situace. Po krátkém čase mě pracovnice OSPOD informovala o tom, že rodinu navštívila, nenašla žádné závady a vše shledala v pořádku. Matka ihned po návštěvě sociální pracovnice přeregistrovala obě děti k jinému PLDD. Teprve po delší době jsem se při náhodném setkání s babičkou dozvěděl, že sociální pracovnice matce sdělila, že jí do rodiny na kontrolu posílá dětský lékař. Situace dětí je dle babičky stejná. 2. kazuistika Do ordinace jsme zaregistrovali 14měsíční batole, přičemž jsem byl jeho čtvrtým (!) registrujícím lékařem. Jedná se o rodinu zjevně dysfunkční: otec dítěte je vdovec, z předchozího manželství má dvě dospělé děti, z nichž mladší syn (15 let) žije dosud s rodinou. Obě tyto děti z otcova prvního manželství byly v péči naší ordinace celé dětství bez nejmenších problémů či konfliktů. Matka dítěte je cca o 20 let mladší, z vesnice poblíž E 55, a s otcem dítěte se seznámili (dle jeho udání) někde v baru a nejsou oddáni. Matka s dítětem dosud bydlela u své matky a nyní se přistěhovala k otci dítěte do jeho bytu. Vzhledem k migraci matky po ordinacích PLDD (což už samo o sobě je známka rizikového faktoru) se nám nepodařilo získat žádnou zdravotnickou dokumentaci dítěte. Oslovení předchozí pediatři ale vítali odchod matky z jejich ordinace s úlevou. Nebyly proto ani k dispozici žádné údaje prohlídky očkování atd. Údaje ve Zdravotním průkazu jsou kusé a neúplné. Zakládáme proto novou zdravotní dokumentaci a zahajujeme znovu očkování (to, co bylo provedeno, propadlo). K prohlídkám matka chodí nepravidelně, přestože bydlí v domě, kde je naše ordinace. Dítě je odpovídajícího psychomotorického vývoje, odpovídající výživy, nejeví známky zanedbání, jeho nemocnost je průměrná, vesměs se jedná o banální stonání. Po určité době, kdy bylo dítě v naší péči, mě požádal o rozhovor otec dítěte. V dlouhém rozhovoru si stěžoval na přístup matky k dítěti a její péči o ně. Udává, že dítěti nevaří, věčně i s dítětem vysedává po kavárnách, bistrech, kde kouří s kamarádkami, tam i dítěti kupuje různé potraviny. Domů se s dítětem vrací pozdě večer městskou hromadnou dopravou. Doma jsou proto trvalé hádky, navíc jsou denně konflikty se synem otce z prvního manželství. Ten, ačkoliv byl přijat ke studiu na gymnázium, požádal o změnu na učební obor kuchař, aby se mohl odjet učit do Rakouska a vypadl z rodiny, jak sám říká. Otec dítěte mě žádá o pomoc a radu, co má dělat, protože má obavy o zdraví a další osud dítěte. Poradil jsem mu, aby se sám obrátil na OSPOD magistrátu a sám jsem tamtéž informaci od otce předal. Po čase mi pracovnice OSPOD sdělila, že ro- PŮVODNÍ PRÁCE 163

44 PŮVODNÍ PRÁCE dinu navštívila, mluvila i s otcem a nezdá se jí, že by situace byla tak špatná, aby se musela řešit! Krátce nato se matka jednak přeregistrovala k dalšímu (již pátému PLDD) a zároveň na mě podala písemnou stížnost na ČLK ne proto, že jsem na ni poslal kontrolu, ale pro zanedbání povinné péče o její dítě. Po čase jsem se od otce dítěte dozvěděl, že matka navázala novou známost a s ní zmizela i s dítětem kamsi na severní Moravu, když mu předtím v době jeho nepřítomnosti vybílila byt (zcizila, co se dalo). O osudu dítěte otec nic neví. Protože mi osud dítěte nebyl lhostejný, zaslal jsem písemnou informaci o situaci dítěte na magistrát města Ostravy s tím, že se domnívám, že se jedná o dítě ohrožené prostředím, které vyžaduje přinejmenším dohled sociálních pracovníků. Odpověď jsem nedostal a o osudu dítěte nic nevím. Stížnost matky byla etickou komisí ČLK odmítnuta jako neodůvodněná, ale již sám fakt, že stížnost byla podána, je určitým způsobem pro lékaře dehonestující. 3. kazuistika V ordinaci jsem měl rodinu mladých lidí se dvěma dětmi. Po čase matka dětí zemřela a otec po několika přechodných známostech přivedl do svého domova trvalejší přítelkyni, která se o děti zdánlivě velmi dobře starala. Věkový rozdíl mezi novou přítelkyní a starším synem byl pouhých 10 let. Při rozhovorech s jinými členy rodiny jsem byl informován a existenci velkého napětí mezi starším synem a mladou přítelkyní otce. Mluvili o trestech, křiku, nesmyslných zákazech. Po jednom rozhovoru jsem se rozhodl, že promluvím se sestrou této mladé přítelkyně. Ta se svojí sestrou problém začala řešit. Výsledkem byla skutečnost, že kromě toho, že děti odešly k jinému praktickému dětskému lékaři, bylo podáno na naše zařízení trestní oznámení. OSPOD nebyl do této problematiky zapojen. Podle sdělení sestry se stav nezměnil. Do rodiny však přibyla holčička novorozenec. 4. kazuistika Tato kazuistika se týká zanedbávání tříletého dítěte jiné národnosti. Rodiče nejsou státními příslušníky naší republiky, při ordinaci jsem zjistil, že lze vystopovat špatnou hygienu, podvýživu, psychomotorické opoždění. Dítě bývá podle dalších informací často samo bez dozoru, snad i bez jídla. Poslal jsem dítě do nemocnice, vše proběhlo standardním způsobem a dítě se vrátilo domů. Situace se snad trochu zlepšila. Je zde však nevyřešená otázka jak lze v těchto případech de iure pokračovat u cizího státního příslušníka. 5. kazuistika Čtyřleté dítě rozvedených rodičů mělo v průběhu dvou let 4 zlomenou horní nebo dolní končetinu. Chirurg mě na tuto skutečnost upozornil s tím, že kolem fraktur jsou nápadně často přítomné hematomy. S oběma rodiči jsem individuálně mluvil a z rozhovorů jsem nabyl dojmu, že se nejedná o náhodu. OSPOD jsem tedy neinformoval pod vlivem rozhovoru s rodiči. Předpoklad, že by pracovnice OSPOD získaly jiné skutečnosti, se nedal předpokládat. Situace proběhla před půl rokem. S napětím však očekávám okamžik, kdy se dozvím, že dítě je dlouhodobě týráno a že budu obžalován pro zanedbání péče. 6. kazuistika Matka vysokoškolačka, otec vysokoškolák. V naší ordinaci mají chlapečka registrovaného od narození. Dítě se somaticky i psychicky vyvíjelo v normě. Od 8 měsíců však dítě začalo trpět astmatickými záchvaty. Vzájemný vztah rodičů se zdál vyrovnaný. V průběhu dvou let se tento vztah změnil a rodiče se začali rozvádět. Matka jako důvod uváděla, že manžel se svojí matkou dítě sexuálně zneužívají v době její nepřítomnosti. Dále tvrdila a tvrdí, že otec je násilník, když dítě chová, tak mu vytváří modřiny. V dalším období, kdy již rodiče byli rozvedeni, přicházela matka do ordinace s tím, abych chlapečka prohlédl, že má modřiny na končetinách a trupu. Při objektivizaci jsem však zjistil třeba jen tři malá promodralá místa. Matka chtěla, abych napsal, že jsou to modřiny od násilného zacházení s dítětem. To jsem napsat nemohl. Při rozhovoru s otcem jsem nabyl dokonce dojmu, že veškerá obvinění proti němu mohou být smyšlená. 164

45 Matka s dítětem se odstěhovala do Prahy. Problém týkající se existence některých z forem CAN u chlapečka je však nevyřešen. DISKUSE Jak vyplývá z některých kazuistik, oznámení OSPOD bylo podáno na základě informace od třetí osoby, i když člena rodiny. Šetřením provedeným sociální pracovnicí v rodině nebylo v obou případech zjištěno nic závadného, a proto nebyla přijata žádná další opatření. Obě matky po provedené návštěvě sociální pracovnice změnily ošetřujícího lékaře, jedna navíc na něj podala písemnou stížnost ČLK. Nabízí se proto otázka, jak v obdobných případech postupovat. Je jisté, že pokud se kdokoliv tím spíše ošetřující lékař dozví jakékoliv informace, které signalizují možné ohrožení života, zdraví či správného vývoje dítěte, má povinnost toto oznámit OSPOD (6, 13, 14). První problém je, jak tuto informaci od třetí osoby (byť blízké) objektivizovat může se totiž jednat o informace záměrně klamavé s cílem někoho poškodit (6). S tímto problémem souvisí následující skutečnosti. Jedná se o institut preventivních lékařských návštěv v rodinách. Lékař předem ohlášenou návštěvou a i k té musí být nějaký věrohodný důvod, pro rodinu přijatelný nezjistí nic. Na neočekávanou návštěvu bez pozvání přijít nemůže a ani nemusí být do bytu vpuštěn. Získat informace odjinud je v dnešní době plné žalob na kdekoho pro kdeco rovněž obtížné. PLDD by měl však postupovat v případě podezření na sy CAN dle příslušné metodiky (Věstník č. 3/2008) (13). Dle této metodiky lze diagnózu sy CAN, která potvrzuje podezření na sy CAN u dítěte, definitivně stanovit na základě komplexního vyšetření mezioborového týmu odborníků soustředěných v rámci dětského lůžkového zařízení a využívat články Úmluvy o právech dítěte (12). Metodika rovněž popisuje postup při plnění oznamovací povinnosti PLDD. Oznámení OSPOD na základě podnětu třetí osoby musí být vždy objektivně podloženo, popř. ověřeno (ve spolupráci s ostatními odborníky, viz výše). Je-li u dítěte stanovena dg. sy CAN, popř. při podezření na tuto dg. má být dítě dispenzarizováno jako dítě ohrožené sociálním prostředím, tj. týrané, zanedbávané a zneužívané. Každá osoba je povinna ohlásit podezření ze sy CAN. Není-li podezření na sy CAN na základě oznámení třetí osoby blíže objektivizováno, lze doporučit, aby oznámení učinila přímo příslušná třetí osoba. Stanovení dg. sy CAN, resp. potvrzení podezření na sy CAN, je v praxi zajisté problém (7, 8). Přestože metodické opatření (13) je pouhým doporučením, v rezortu zdravotnictví toto doporučení popisuje lege artis postup. Je-li postupováno v souladu s příslušnou metodikou, je tedy postupováno lege artis. Případné zpětné šetření je prováděno na základě zdravotnické dokumentace, proto jsou řádné záznamy do zdravotnické dokumentace vždy velmi důležité. Do budoucna je jistě vhodné a žádoucí sladit vzájemnou spolupráci a postupy PLDD a OSPOD v péči o ohrožené dítě. Sociální pracovníci mají sice k dispozici institut sociálních šetření a institut sanace rodiny (1), ale k tomu, aby mohli objektivizovat situaci v rodině, potřebují hodně času (opakované návštěvy), ale hlavně musí získat s rodinou kontakt. Ale i oni musí mít k návštěvám nějaký důvod. Další problém je v definici či jasném vymezení, co lze prohlásit za týrání (1, 2, 3, 4, 5). Co jedna rodina považuje za přísnou a důslednou výchovu, jiní už považují za týrání. Shody často není ani mezi odborníky viz rozdílné názory např. na nyní módní létání kojenců, plavání kojenců, saunování či pobyt v kolektivním zařízení. Co jedna kultura považuje za nepřijatelné, jiná hájí jako svoji tradici. Je ale nepochybné, že problematika týraného a zneužívaného dítěte není záležitostí okrajovou a odhalené a následně řešené případy jsou patrně jen špičkou ledovce. Mnohem více je patrně případů nikdy neodhalených, které poškozují vývoj dítěte dlouhodobě a mohou být pak přenášeny jako určitý vzorec chování i do dalších generací. Na druhé straně je ale potřeba vnímat postoj zdravotníků obecně. V době, kdy je běžné beztrestně si stěžovat vesměs bezdůvodně na kdeco, je logické, že se vyhýbají střetům se svými pacienty a konfliktním situacím vůbec. A oznámení sociálním pra- PŮVODNÍ PRÁCE 165

46 PŮVODNÍ PRÁCE covnicím, že v rodině něco není v pořádku, takovou konfliktní situací nepochybně je. Pokud by pak eventuálně došlo až k soudnímu jednání, bude PLDD jen obtížně prokazovat svá tvrzení či podezření, pro která vesměs nemá a ani nemůže mít jasné důkazy, takže se nakonec sám naopak může stát předmětem obžaloby pro křivé nařčení (7). Zcela jistě však o svého pacienta, kterému chtěl touto cestou pomoci, přijde. Rodina se zaregistruje u jiného lékaře (jak se i stalo v uvedených kazuistikách) a situace dětí se nezmění. Není proto divu, že v případech, kde nejsou zcela jasné známky týraní či zneužívání, lékaři se svým případným oznámením váhají, i když vědí, že poměry v rodině nejsou pro dítě ideální. To je i případ výše uvedených kazuistik. I když jsme bylo přesvědčeni (7), že život či zdraví dětí není bezprostředně ohroženo, bylo zde opakované svědectví členů rodiny o špatném zacházení. Pokud by se pak v rodině s dětmi opravdu stalo něco závažného či kriminálního, byl by lékař právem stíhán pro zanedbání péče. Na druhé straně ale nevím, jaký zákrok či opatření lze v takových sporných případech očekávat: na odebrání dítěte z rodiny to jistě není, krácení sociálních dávek (pokud je pobírají) by bylo spíše kontraproduktivní a jiné nástroje, kromě opakovaných kontrol, nemá ani OSPOD (14). Pediatr prostě nemá možnost situaci objektivizovat a musí se často spolehnout na svoje přesvědčení. Je možné, že trochu riskuje, ale každý lékař vlastně riskuje při každém vyšetření dítěte. Nemoc organickou však může i po krátké době objektivizovat. Pro objektivizaci syndromu CAN potřebuje však mnohem více času. PLDD by se však měl řídit uvedeným metodickým pokynem Ministerstva zdravotnictví ČR a využívat svých zkušeností i znalostí rodin, které má ve své péči. ZÁVĚR Cílem tohoto sdělení bylo upozornit na současnou situaci a možnosti PLDD v prevenci a řešení sociálních otázek v primární péči, zejména při podezření z týrání, zneužívání a zanedbávání dětí. Problematice týrání, zneužívání a zanedbávání dětí je sice věnována dnes již rozsáhlá odborná literatura s řadou doporučení a návodů, které lze někdy v praxi obtížně realizovat. To ovšem neznamená, že se PLDD této problematice nemají věnovat, naopak je potřeba hledat ve spolupráci s OSPOD nové postupy, metody a cesty, jak pomoci dětem, které naši pomoc potřebují. Významným pomocníkem při řešení těchto problémů může být metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví ČR uveřejněný ve Věstníku č. 3 z roku LITERATURA 1. Bechyňová, V., Konvičková, M.: Sanace rodiny sociální práce s dysfunkčními rodinami, Praha: Portál, 2008, s. 152, ISBN Dunovský, J.: Sociální pediatrie, Praha: Grada, Dunovský, J.: Týrané, zneužívané a zanedbávané děti možnosti socializačního působení jako prevence nežádoucího vývoje. In: Prevence úrazů, otrav a násilí, 2005, vol. I, no 2, p , ISSN Gálová, R.: Bezpečný domov pro děti, ERA: Brno, 2007, 125 s. 5. Hanušová, J.: CSA-syndrom sexuálně zneužívaného dítěte. In: Právo a rodina, roč. 8/2006, č. 3, s Jedlička, R., Klíma, P. et al.: Děti a mládež v obtížných životních situacích. Praha: Themis, Matoušek, O.: Hodnocení ohroženého dítěte a rodiny v kontextu plánování péče, Praha: Portál, 2010, s Radvanová, S.: Ubližování dětem nebezpečná rodina. In: Vanduchová-Grivna/eds/ Pocta Otovi Novotnému k 80. narozeninám, s ASPI Walters Kluwer, Praha Šulová, L.: Rodina funkční a dysfunkční. In: Právo a rodina, roč. 8/2006, č. 1, s Šulová, L.: Současná česká rodina charakteristické znaky. In: Antropologický slovník, Akademické nakladatelství CERG Brno, Šulová, L.: Zdravá funkční rodina. In: Antropologický slovník. Akademické nakladatelství CERM Brno, Úmluva o právech dítěte. OSN Sb. zákonů č. 104/1991, částka Věstník Ministerstva zdravotnictví ČR, Věstník č. 3, Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ze dne Karel Blažek, Miloš Velemínský mudr.blazek@tiscali.cz 166

47 PRÁVNÍ PROBLEMATIKA PORODU S UTAJENOU TOTOŽNOSTÍ MATKY LEGAL PROBLEMS OF ANONYMOUS BIRTH Karel Attl Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta SOUBORNÝ REFERÁT Vol. 4, no. 2, Summary The aim of this article is to analyze the legal issues concerning anonymous births in the Czech Republic. Author subjects to criticism legislative initiative of group of deputies of Parliament of the Czech Republic, which made the issue of anonymous birth incorporated into the Law on Health Care. Czech Family Law, respecting the principle based on Roman law that the child's mother is a woman who bore the child, remained unchanged by adopted legislation of anonymous birth. Czech Family law is now inconsistent with this legislation of anonymous birth. The Czech Republic is a signatory to the Convention on the Rights of the Child, according to which every child has the right to know his/her birth parents and the right to be cared for by his/ her parents, if possible. States which are parties to the Convention are obliged to ensure the implementation of these rights in accordance with their national laws. In the opinion of the author, this is not completely fulfilled in this case. The mother is of course known since child's birth; however, the adopted amendment to the Law on Health Care granted to the mother the right to conceal her identity at birth and the State undertook to respect this fact, though not absolutely. For this reason, it can be considered incompatible with the legitimate interests of the child. Key words: anonymous birth Convention on the Rights of the Child parental responsibility adopted child Souhrn Cílem článku je právní rozbor problematiky porodu s utajenou totožností matky v České republice. Autor podrobuje kritice zákonodárnou iniciativu skupiny poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky, na jejímž základě byla problematika porodu s utajenou totožností matky začleněna do zákona o péči o zdraví lidu, který má povahu veřejnoprávního předpisu. Zákon o rodině, respektující na území České republiky již z římského práva vycházející zásadu, že matkou dítěte je žena, která je porodila, zůstal přijatou právní úpravou porodu s utajenou totožností matky nedotčen a není s ní v souladu. Česká republika je signatářem Úmluvy o právech dítěte, podle níž má každé dítě mj. od narození právo znát své rodiče a právo na jejich péči, pokud to je možné. Státy, které jsou smluvní stranou Úmluvy, mají povinnost zabezpečovat provádění těchto práv v souladu se svým vnitrostátním zákonodárstvím, což dle názoru autora v daném případě zcela naplněno není. Matka dítěte je samozřejmě známa již od jeho narození; přijatá novela zákona o péči o zdraví lidu jí však přiznala právo utajit svou totožnost při porodu, přičemž stát se zavázal tuto skutečnost respektovat, byť nikoliv absolutně. Z tohoto důvodu ji lze považovat za nesouladnou s oprávněnými zájmy dítěte. Klíčová slova: porod s utajenou totožností matky Úmluva o právech dítěte rodičovská odpovědnost osvojené dítě 167

48 SOUBORNÝ REFERÁT ÚVOD Již k samotnému názvu článku lze mít z právního hlediska výhrady, neboť nějaké instituty porodu s utajenou totožností matky či utajeného porodu v českém právním řádu definovány nejsou a vznikly v reagenci odborné veřejnosti na právní úpravu níže citovanou (2). Označení porod s utajenou totožností matky tak budu ve shodě s právě uvedeným užívat v celém dalším textu. Zákonem č. 422/2004 Sb. (10) byl změněn zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (11), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení (12) a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění (13), ve znění pozdějších předpisů (dále jen zákon) a touto úpravou bylo mj. umožněno některým, nikoliv všem ženám, písemně požádat o utajení své osoby v souvislosti s porodem. Změny provedené v zákonech o matrikách a o veřejném zdravotním pojištění lze pro účely článku ponechat stranou, neboť jsou v nich pouze provedeny úpravy, vyvolané možností utajit totožnost ženy při porodu. Zákon byl výsledkem zákonodárné iniciativy skupiny poslanců Poslanecké sněmovny Parlamentu České republiky. Vycházeje z důvodové zprávy k němu, bylo účelem jeho přijetí snížit počet umělých potratů, zvýšit šance počatých dětí narodit se a umožnit porod ženám ve svízelné sociální situaci či obávajících se reakcí okolí na jejich těhotenství zajištěním anonymity. Obecně vzato, šlo o pohnutky, k nimž lze v obecné rovině jen těžko cokoliv namítat; teprve po náležitém uvážení všech právně významných skutečností se však celá věc může jevit jinak. V důvodové zprávě je dále prezentována snaha nalézt systematické a právní řešení právě uvedených problémů, což se v důvodových zprávách k návrhům zákonů nezřídka uvádí. Dle mého názoru je však v tomto případě jen frází a záměr zákonodárce se nemohl naplnit beze změn dalších zákonů, zejména zákona o rodině a občanského soudního řádu. K nim však nedošlo a je vůbec otázkou, zda by jejich změny vůbec bylo možno provést v pojetí, zvoleném v zákoně pro utajení totožnosti ženy při porodu. Také ujištění, že předkládaný návrh zákona je v souladu s ústavním pořádkem ČR, mezinárodními smlouvami, jimiž je ČR vázána, a právem Evropských společenství, lze považovat za velmi odvážné. K jaké legislativní úpravě tak konkrétně došlo? Výše citovaným zákonem byl mj. do ustanovení 67b zákona o péči o zdraví lidu (11), upravujícího vedení zdravotnické dokumentace, doplněn nový odstavec 20, který zní: Žena s trvalým pobytem na území České republiky, která porodila dítě a písemně požádala o utajení své osoby v souvislosti s porodem, nejedná-li se o ženu, jejímuž manželu svědčí domněnka otcovství ( 51 zákona č. 94/1963 Sb., o rodině) (15), má právo na zvláštní ochranu svých osobních údajů. Zdravotnické zařízení je v takovém případě povinno vést zdravotnickou dokumentaci v rozsahu péče související s těhotenstvím a porodem, jejíž součástí jsou osobní údaje této ženy nezbytné ke zjištění anamnézy a údaje uvedené v 67b odst. 2 písm. b) (15). Jméno a příjmení ženy je vedeno odděleně od zdravotnické dokumentace spolu s písemnou žádostí podle věty první (o utajení své osoby), datem narození a datem porodu. Po skončení hospitalizace se zdravotnická dokumentace o tyto údaje doplní a zapečetí. Otevření takto zapečetěné zdravotnické dokumentace je možné jedině na základě rozhodnutí soudu. Lékaři a příslušníci zdravotnického personálu, kteří v rámci výkonu lékařské péče přišli do styku s osobními údaji ženy podle věty první, jsou povinni o nich zachovávat mlčenlivost. Ustanovení 67b odst. 10 a 11 se nepoužijí (10). Dodnes v souvislosti s doslovnými citacemi používaný výraz Sic!, pocházející z římského práva a znamenající v překladu Tak! či Přesně tak!, nabývá v souvislosti s obsahem citovaného ustanovení zákona a jeho dopady do právního řádu České republiky širšího a ovšem i jiného než původního významu. Jsem si vědom, že problematikou porodu s utajenou totožností matky se přede mnou zabývala řada renomovaných právníků; přes tuto skutečnost chci skromně přispět k tomuto tématu. Nekladu si za cíl provést naprosto vyčerpávající právní rozbor této problematiky; věnovat se hodlám jen nejzásadnějším hmotněprávním otázkám a podrobněji se pak hod- 168

49 lám zabývat zejména dosud méně častými analýzami procesněprávní problematiky utajení totožnosti matky v souvislosti s porodem. Pokud by se jimi zabýval zákonodárce před schválením zákona, musel by nutně dospět k závěru, že ženě právo utajit svou totožnost in fine vlastně nedává či jen na poměrně krátkou dobu a k naplnění svého záměru by volil jinou formulaci textu zákona. Hmotněprávní aspekty a problémy přijatého zákona Jde-li o zásadní negativa českého právního řádu ve věci mateřství, je třeba poukázat na zákon, dle kterého má matka právo na utajení své totožnosti v souvislosti s porodem. Zákon byl přijat na základě poslanecké iniciativy v roce 2004 a neprošel standardním legislativním procesem. Tímto legislativním počinem nebyl měněn zákon o rodině, ve kterém je expressis verbis zakotvena zásada mater semper certa est, ale zcela nekoncepčně byly novelizovány: zákon o péči o zdraví lidu, zákon o matrikách, jménu a příjmení a zákon o veřejném zdravotním pojištění. Proto se odborníci v této věci shodli na závěru, že dítě, jehož matka požádala o utajení svých osobních údajů po porodu, matku má, pouze nezná její totožnost a může se domáhat otevření obálky s osobními údaji matky, např. v řízení o určení otcovství (srov. 80 písm. a) o. s. ř.) (5). Nezbývá než se jen kriticky zamýšlet nad smyslem nahodilých a nekoncepčních poslaneckých návrhů nastolujících zcela nevyhovující stav, podrývající prorodinné chování, narušující právní vědomí široké veřejnosti a v neposlední řadě negující staletími osvědčené koncepce, ctící osvícené filozofy. Dodejme dále, že odborná i laická veřejnost navíc toleruje odkládání nechtěných dětí do tzv. babyboxů s poukazem na idealistické představy mající za cíl zabránit vraždám novorozenců a vrací tak společnost o hodnou řádku let zpět. Lze jen konstatovat, že dítěti nelze v těchto věcech odepřít právo podat statusovou žalobu na určení mateřství, má-li povědomí, kdo je jeho matkou (srov. 80 písm. c) o. s. ř.) (5). K tomu bylo napsáno mnoho kritického, podobně jako k problematice jiných citlivých témat, která lze nahlížet z různých úhlů pohledu. De lege ferenda by tato problematika měla být uspokojivě vyřešena (7). Použil jsem delší citaci renomované odbornice na rodinné právo; neuvést ji v plném znění by bylo na škodu věci, neboť obsahuje argumentačně výstižný a také interdisciplinární pohled na problematiku. Dovolím si jenom doplnit, že výše citované ujištění, obsažené v důvodové zprávě a stojící na tvrzení, že předkládaný návrh zákona je v souladu s ústavním pořádkem České republiky a mezinárodními smlouvami, jimiž je ČR vázána, bylo velmi odvážné a dle mého názoru neodpovídající skutečnosti. Podle čl. 32, odst. 3 Listiny základních práv a svobod (3), která je součástí ústavního pořádku České republiky, mají děti narozené v manželství i mimo ně stejná práva. Celé dvacáté století bylo usilováno o odstranění diskriminace nemanželských dětí. Zákon, aniž si to jeho tvůrci zřejmě vůbec uvědomili, nepřímo tuto diskriminaci nemanželského dítěte opět zavádí uzákoněním práva ženy, která ho porodila a která je tudíž jeho biologickou i právní matkou, na utajení své totožnosti. Rozpor zákona s mezinárodněprávními dokumenty je rovněž poměrně zřetelný. Podle čl. 7, odst. 1 Úmluvy o právech dítěte (8), kterou je od roku 1991 ČSFR, resp. Česká republika vázána, má dítě právo znát své biologické rodiče a má právo na jejich péči, je-li to možné. Právní norma shodné právní síly, která by ženě dávala právo utajit svou totožnost při porodu, chybí. Právo dítěte znát své rodiče tak zákon nepřímo ne-li upírá, tak alespoň významně znesnadňuje jeho realizaci ( odtajit matku lze jen na základě rozhodnutí soudu, viz níže). Zákon upírá právo znát svou matku (o právech otce dítěte zcela mlčí) výlučně nemanželským dětem dle dřívější terminologie, tedy dětem, narozeným mimo manželství. Utajit svou totožnost při porodu dle znění prvé věty výše citovaného odst b zákona totiž nemůže žena, jejímuž manželu svědčí první domněnka otcovství podle 51 zákona o rodině (15). Utajit totožnost tak může jen žena neprovdaná. Lze tak z pohledu Úmluvy o právech dítěte dovodit, že dítě, narozené v manželství, od svého narození svou matku SOUBORNÝ REFERÁT 169

50 SOUBORNÝ REFERÁT má (dle 50a zákona o rodině je matkou dítěte žena, která je porodila) a zná ji, zatímco dítě, narozené mimo manželství, svou matku rovněž má (jeho matkou je právně též žena, která je porodila), jen ji nezná, neboť jeho matka svou totožnost zákonem dovoleným způsobem utajila. Důvodová zpráva k zákonu rovněž uvádí, že s ohledem na ochranu zdraví dítěte, možnost výskytu onemocnění majících dědičný základ a některých důvodů dalších je nutno řádně uchovávat zdravotnickou dokumentaci jak matky s utajenou totožností, tak i jí porozeného dítěte. Dokumentace má být předkládána Ministerstvu zdravotnictví ČR s povinností vést její registr. Na prvý pohled je vše v pořádku. Vedení Národních zdravotních registrů upravují přílohy zákona o péči o zdraví lidu. Není účelem hlouběji se jimi zabývat; postačí uvést, že jsou mimo jiných vedeny Národní registr novorozenců a Národní registr rodiček. Osobní údaje narozených dětí i rodiček se v těchto registrech po uplynutí deseti let anonymizují, aniž by zde byla nějaká zvláštní úprava pro případy porodů s utajenou totožností matky. Ani výše deklarovaná péče o zdraví dítěte nebyla tedy legislativně dořešena, neboť v registrech není výslovně zakotven příkaz uchovávat zapečetěné údaje o totožnosti utajené matky po dobu delší než obecně stanovených deset let. Nelze jinak než zopakovat, že dítě má právo znát své biologické rodiče a naplnění tohoto práva nelze nikterak ohrožovat. Rodina představuje primárně biologickou vazbu, pak sociální institut, který je teprve následně anticipován právní úpravou (7). V uvedené citaci doc. Radvanové (7) je jen stručná zmínka o negativním vlivu zákona a obdobných norem na obecné právní vědomí. V jakési diskusi o otázkách porodu s utajenou totožností matky na internetu jsem zaznamenal názor, např. že zákon umožňuje uvést do zdravotnické dokumentace fiktivní údaje o totožnosti matky, což je pochopitelně nesmysl. Také názory, že tyto děti, jejichž matky při porodu požádaly o utajení své totožnosti, jsou vlastně nalezenci. Laickou veřejností ani nebývá rozlišován porod s utajenou totožností matky od tzv. anonymního porodu a bývá s ním zaměňován. Dítě, které porodila žena a utajila svou totožnost, statut nalezence rozhodně nemá; toto dítě má právně svoji matku, je známa a pouze je na základě jejího projevu vůle utajována její totožnost. Statut nalezence tak má skutečně pouze dítě, které jeho matka po porodu odložila a známa skutečně není. Je tomu tak bez ohledu na to, zda je vložila např. do babyboxu a hledána není nebo je odložila či pohodila na jiném místě a hledána je, a to pro důvodné podezření ze spáchání trestného činu. Babyboxy tak jsou již zafixovány ve vědomí lidí; existují však při vší úctě k jejich roli v záchraně života narozených dětí v právním vakuu a zákonodárce se ani nepokusil tento bezprecedentní stav řešit. V tomto případě však jde o zcela jinou než v tomto článku pojednávanou problematiku. Závěrem této partie si dovolím vyslovit domněnku, že v souvislosti s přijetím zákona si zákonodárce zřejmě vůbec nepoložil otázku kdy a zda vůbec někdy žena, která porodila dítě a utajila svou totožnost, přestane být právně jeho matkou. Podle zákona o rodině se tak stane v jediném případě, a to pokud dojde pravomocným rozhodnutím příslušného soudu k nezrušitelnému osvojení tohoto dítěte, jinak právně matkou zůstává. O některých dalších zákonem neřešených dopadech na právní úpravu zákona o rodině a občanského soudního řádu, jakož i úvahou o tom, zda matka, která porodila dítě a utajila svou totožnost, má vůbec reálnou možnost v utajení zůstat, případně po jak dlouhou dobu, se zabývám v následující pasáži. Procesněprávní aspekty a problémy přijatého zákona Otevření zapečetěné zdravotní dokumentace je možné jedině na základě rozhodnutí soudu, stanoví mj. odst b zákona o péči o zdraví lidu (11). Zákonodárce se blíže nezabýval procesní stránkou takové formulace a nekonfrontoval ji s příslušnými ustanoveními občanského soudního řádu, který upravuje postup soudu a účastníků v občanském soudním řízení. Ponechme stranou, že zatímco z hlediska věcné příslušnosti nebude pochyb o tom, že rozhodnutí o otevření zapečetěné zdravotní dokumentace budou vydávat okresní soudy, z hlediska místní příslušnosti, tedy kte- 170

51 rý z okresních soudů v České republice takové rozhodnutí může vydat, již zákonodárce zadělal na problémy. Výkladem by zřejmě bylo nutno dospět k závěru, že místně příslušným bude okresní soud, v jehož obvodu se nachází zdravotnické zřízení, v němž došlo k porodu dítěte, jehož matka svou totožnost utajila. Článek však není určen k publikaci v právnickém časopisu, proto se těmito problémy nebudu detailněji zabývat a omezím se na konstatování, že jde jen o další z mnoha nedostatků zákona, které mohou komplikovat život dítěti, jež bude chtít využít svého nezadatelného práva znát svou matku; zákonnými právy otce dítěte se zákonodárce nezabýval vůbec. Chci se tedy zejména zamyslet nad tím, jak je vůbec reálné dle znění zákona uchovávat utajenou totožnost ženy, která dítě porodila. Nepodezírám zákonodárce z toho, že by děti, narozené matkám, které svou totožnost utajily, byly primárně předurčeny k dlouhodobé ústavní výchově; v takovém případě by totožnost matky mohla zůstat pravděpodobně utajena až do doby, než by se dítě samo případně ujalo svých práv znát své rodiče, v daném případě svou matku. Pokud jsou však tyto děti po nezbytně nutné době ústavní péče o ně v příslušném zařízení určeny primárně k umístění do náhradní rodinné péče, a v to věřím, byť to ze zákona samotného ani důvodové zprávy k němu výslovně neplyne, vystoupí do popředí nekoncepčnost zákona a jeho neprovázanost jak na zákon o rodině, tak občanský soudní řád, ale i Úmluvu o právech dítěte, což nepochybně způsobí soudům při projednávání těchto případů nemalé potíže. Lze pouze spekulovat, že rozhodnutí soudu, kterým nařídí příslušnému zdravotnickému zařízení otevřít zapečetěnou dokumentaci, může být s ohledem na konkrétní okolnosti případu vydáno poměrně velmi brzy poté, co konkrétní matka svou totožnost při porodu utajila. Z vnitrostátní úpravy zákona o rodině i občanského soudního řádu, resp. jeho části, upravující řízení ve věcech péče soudu o nezletilé, to plyne docela zřetelně. Současně se domnívám, že rozhodování soudů v těchto věcech nebude přes poměrnou jednoznačnost vnitrostátní právní úpravy jednoduché, protože Česká republika se jako signatář Úmluvy o právech dítěte (8) zavázala na jedné straně zajistit dítěti takovou ochranu a péči, jaká je nezbytná v jeho nejlepším zájmu a pro jeho blaho, na druhé straně se zavázala současně brát ohled na práva a povinnosti jeho rodičů a zákonných zástupců. Má povinnost přizpůsobovat tomu celé své zákonodárství. Této povinnosti nekoncepční a jednostrannou úpravou, obsaženou ve schváleném zákonu, dle mého názoru nedostála. Jak již bylo zmíněno, utajením své totožnosti při porodu zůstává dotyčná žena právně matkou dítěte, nepozbývá své rodičovské odpovědnosti (té pak se ani vzdát nelze), zůstává zákonným zástupcem tohoto dítěte a tím pádem neopomenutelným účastníkem všech řízení vedených před soudem péče o nezletilé. Účastníkem těchto řízení je také dítě a místní příslušnost soudu péče o nezletilé je dána dle 88, písm. c) o. s. ř. (5); místně příslušným je okresní soud, v jehož obvodu má dítě bydliště, a to primárně dle dohody rodičů, jinak dle rozhodnutí soudu. Poněvadž zcela jistě lze vyloučit určení bydliště dítěte dohodou rodičů, bude muset být určeno rozhodnutím soudu. Bydliště matky pak může být odlišné od bydliště dítěte, neboť nutno předvídat, že v zájmu posílení utajení své totožnosti se žena může k porodu odebrat do zdravotnického zařízení značně vzdáleného od svého bydliště a zřejmě jí v naplnění tohoto záměru bude zdravotnickým zařízením vyhověno a také pro dobu po porodu lze předvídat, že své bydliště bude s maximální možnou mírou utajovat nebo se může uchýlit mimo území republiky. Dítěti také nebude v těchto případech možno ustanovit poručníka pro nesplnění podmínek, stanovených 78 a násl. zákona o rodině (15); proto vzhledem ke střetu zájmu matky jako jeho zákonného zástupce utajit svou totožnost a střetu zákonem chráněných zájmů dítěte na řádnou péči o jeho zdraví, tělesný, citový, rozumový a mravní vývoj, jakož i jeho zastupování, rozhodne soud o ustanovení opatrovníka tomuto nezletilému dítěti. Opatrovníkovi stanoví práva a povinnosti tak, aby ochrana zájmů nezletilého dítěte byla plně zajištěna ( 84 zákona o rodině) (15). Lze se domnívat, že nejenom s ohledem na důvodně předpokládané budoucí řízení o osvojení dítěte tak zřejmě bude opatrovní- SOUBORNÝ REFERÁT 171

52 SOUBORNÝ REFERÁT kem prakticky ve všech těchto případech ustanoven orgán sociálně-právní ochrany dětí. Podle zákona o rodině ( 67) (15) je k osvojení dítěte třeba mj. souhlasu rodičů a zákonného zástupce dítěte. S tímto požadavkem zákona se soud bude muset vypořádat za situace, že otec není znám a matka svou totožnost při porodu utajila. Pokud jde o otce dítěte, nelze však a priori vyloučit případ, že se konkrétní muž bude dle 54, odst. 1 zákona o rodině (15) domáhat u soudu určení svého otcovství k tomuto dítěti na základě tvrzení, že je jeho otcem, pokud se o jeho narození dozví. Řízení o určení otcovství bude do doby jeho pravomocného skončení překážkou jakéhokoliv řízení vedoucího k budoucímu osvojení dítěte. Lze se jen dohadovat, zda i v takovém případě soud přikáže otevření zdravotnické dokumentace ženy, která při porodu utajila svou totožnost. Zastávám názor, že je nutno spíše se přiklonit ke kladné odpovědi. Ustanovením 68 zákona o rodině (15) upravený případ nepotřebnosti souhlasu s osvojením pro nedostatek zájmu o dítě po dobu šesti měsíců včetně tzv. kvalifikovaného nezájmu o dítě po dobu dvou měsíců lze snad ponechat v obmyšlených případech stranou a nezabývat se jím s jednou výjimkou a to právě v případě muže, který prokáže své otcovství dítěte. U něho lze téměř s jistotou očekávat odmítnutí udělit souhlas s osvojením, neboť určení otcovství by se jistě nedomáhal, kdyby o dítě neměl zájem. V projevování zájmu o narozené dítě mu nepochybně bránila závažná překážka, spočívající v utajené totožnosti matky a nutnosti vedení řízení o určení otcovství. Také v tomto řízení lze očekávat, že soud přikáže otevření zapečetěné zdravotnické dokumentace utajující totožnost matky. Podle 68a zákona o rodině (15) není souhlasu rodičů k osvojení třeba, pokud udělili souhlas k osvojení předem, bez vztahu k určitým osvojitelům (tzv. blanketový souhlas); ten však lze udělit nejdříve šest týdnů po narození dítěte. Pro úplnost zbývá dodat, že osvojit lze ve všech případech pouze dítě starší jednoho roku. Jak se tedy soudy mohou vypořádat s výše citovanou právní úpravou v typickém případu dítěte, jehož matka utajila při porodu svou totožnost, toto své rozhodnutí v pozdější době nepřehodnotí a neujme se své rodičovské odpovědnosti a kdy toto dítě nemá zůstat v ústavní péči (nezaměňovat s ústavní výchovou)? Jediným, dle mého názoru správným a ochranu práv dítěte respektujícím řešením je osvojení, neboť pěstounská péče či umístění dítěte do péče jiné fyzické osoby jsou opatřeními, která mají být využívána jen krátkodobě po dobu, kdy dítě nemůže žít ve svém přirozeném rodinném prostředí (to je v našem typickém případě nemožné). Právě uvedené tvrzení činím při vědomí, že laická veřejnost v České republice pěstounskou péči jako krátkodobé opatření většinou nechápe. Orgán sociálně- -právní ochrany dítěte by jako opatrovník měl návrh na osvojení dítěte podat. Příslušné soudní řízení probíhá ve dvou od sebe oddělených fázích. Nejprve musí proběhnout dle 180a občanského soudního řádu řízení (5) o tom, zda je třeba souhlasu rodičů k osvojení dítěte a musí o tom být pravomocně rozhodnuto; teprve poté může být zahájeno řízení o osvojení. Plyne to nejenom z vnitrostátní právní úpravy, ale též z mezinárodněprávních dokumentů. V minulosti byl sice vysloven názor, že v případě rodičů neznámého pobytu může být řízení o tom, že souhlasu rodičů k osvojení dítěte není třeba, provedeno pouze s opatrovníkem dítěte. S tímto názorem se nelze ztotožnit, neboť jde o velmi závažnou a citlivou problematiku, přičemž hrozba, že takovéto soudní řízení, vedené jen s opatrovníkem bez účasti rodičů dítěte jako jeho zákonných zástupců, může být kvalifikováno jako upření ústavního práva na spravedlivý proces, je velmi reálná. Lze si je v krajním případě představit pouze v řízení o nepotřebnosti souhlasu s osvojením pro nedostatek zájmu o dítě včetně tzv. kvalifikovaného nezájmu dle 68 zákona o rodině (15). I rodičům neznámého pobytu by však soud musel ustanovit opatrovníka, neučiní-li jiné vhodné opatření, např. řízení nepřeruší. Nelze také opomíjet, že matka, která utajila svou totožnost při porodu, bude jen zdánlivě účastníkem neznámého pobytu. Její pobyt soud může (ale také nemusí) zjistit, pokud přikáže zdravotnickému zařízení rozpečetění zdravotnické dokumentace. Navíc ve všech řízeních před soudem péče o nezletilé platí vyšetřovací zásada, která ukládá soudu 172

53 zjistit úplně stav věci bez ohledu na nečinnost účastníků a dle mého názoru by jinak nepostupoval. Řízení jen s opatrovníkem pak vůbec nemůže připadat v úvahu při udělování tzv. blanketového souhlasu k osvojení, tedy udělení souhlasu k osvojení předem, bez vztahu k určitým osvojitelům, dle 68a zákona o rodině (15). Jeho nesporným pozitivem je urychlení řízení a také žádoucí právní jistota, že souhlas rodičů, resp. matky s osvojením, byl relevantním způsobem udělen a v následném řízení o osvojení dítěte jej již nebude třeba. Je však nemožné, aby soud rodiče, minimálně matku, pokud otec nebude znám, nevyslechl jako účastníka řízení; souhlas k osvojení předem samozřejmě nelze učinit v utajení, neboť musí být udělen v písemné formě a další zákonem stanovenou podmínkou rovněž je, že souhlas učiní osobně přítomní zákonní zástupci dítěte před soudem. Také této nezbytné účasti matky při jednání soudu však nutně bude předcházet nařízení soudu k otevření zapečetěné zdravotní dokumentace a odtajnění její totožnosti. Nelze se také na podporu výše uvedených úvah nezmínit o ustanoveních občanského soudního řádu o doručování účastníkům, zejména doručování soudních rozhodnutí do vlastních rukou, které je jednou z podmínek pro to, aby nabyla právní moci. Problematikou tajných porodů se zabývá celá řada autorů a tento problém se zatím řeší nejednotně (1, 4, 6). ZÁVĚR Nepadla dosud zmínka o zákonu č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí (14), v platném znění. Tou se rozumí zejména ochrana práva dítěte na příznivý vývoj a řádnou výchovu, ochrana oprávněných zájmů dítěte, včetně ochrany jeho jmění a působení, směřující k obnovení narušených funkcí rodiny. Zprostředkování osvojení a pěstounské péče patří k základním úkolům orgánů sociálně-právní ochrany dětí, které jsou povinny naplňovat. Tento zákon však zákonem novelizován nebyl, takže ve výčtu situací, za nichž má dítě právo na sociálně-právní ochranu, logicky chybějí děti, jejichž matky při porodu utajily svou totožnost. Nejzávažnější právní vady úpravy, provedené zákonem, jsou obsaženy ve výše uvedeném textu a nečiním si nárok, že jejich výčet musí být úplný. Postačují k prokázání skutečnosti, že zákonodárce byl sice veden při záměru umožnit porod s utajenou totožností matky ušlechtilými pohnutkami, avšak přípravu zákona podcenil; přesto byla přijata a nabyla účinnosti. Zákonodárce opomenul, že právní řád České republiky tvoří celek, nemluvě o tom, že by ve veřejnoprávním zákoně o péči o zdraví lidu neměla být upravována soukromoprávní materie, navíc bez jakékoliv vazby či promítnutí připravované legislativní změny do natolik závažných právních norem, kterými zákon o rodině a občanský soudní řád mimo pochybnost jsou a vždy budou. Zákon tak musím podrobit kritice, jak ostatně učinili i mí předchůdci. Za horší však považuji, že úprava porodu s utajenou totožností matky se znovu stala obsahem nově připravovaného zákona o zdravotních službách, který by měl nahradit zastaralý a dávno překonaný zákon o péči o zdraví lidu z roku 1966 (11), byť vícekrát novelizovaný. Za dobrou zprávu naopak považuji, že byl po prvním čtení stažen z projednávání v Poslanecké sněmovně Parlamentu České republiky. Po letošních parlamentních volbách vzniklá vláda slibuje zahájit projednávání předlohy nového občanského zákoníku, obsahujícího již v duchu evropských tradic i právní úpravu rodinného práva. Doufám proto, že právní úprava porodu s utajenou totožností matky jako součásti veřejnoprávní úpravy zákona o zdravotních službách se na pořad jednání Parlamentu České republiky již nedostane. Předloha nového občanského zákoníku ve své veřejně dostupné verzi však problematiku porodu s utajenou totožností matky v podobě, obsažené v zákoně, rovněž neobsahuje. Navrhuje však na rozdíl od současného zákona, aby totožnost biologických rodičů a jejich souhlas s osvojením mohly být utajeny rozhodnutím soudu, avšak na návrh osvojitelů či osvojence, nikoliv otce, resp. matky dítěte, a také nikoliv natrvalo. Nabytím svéprávnosti, dle současné terminologie zletilosti, má dle návrhu nového ob- SOUBORNÝ REFERÁT 173

54 SOUBORNÝ REFERÁT čanského zákoníku osvojené dítě získat právo na zpřístupnění soudního spisu týkajícího se jeho osvojení. Orgány veřejné moci mají mít povinnost, to vše samozřejmě za předpokladu, že v legislativním procesu nebudou provedeny změny, uchovávat spisový materiál týkající se osvojení dítěte, po dobu padesáti let. Zdá se, že právo dítěte znát své biologické rodiče, zakotvené v článku 7, odst. 1 již ratifikované Úmluvy o právech dítěte (8), se v konkrétnější podobě a ve větším než dosavadním rozsahu promítne i do vnitrostátního právního řádu. Neupírám ženám ve svízelné sociální situaci či situaci obdobné právo utajit svou totožnost při porodu, avšak je nutno toto právo řešit systémově, legislativně bezvadným způsobem a nikoliv na úkor práv dítěte. Práva dítěte jsou dle mého názoru současným zákonem ohrožována. V právním státě musí výkon práva jednoho subjektu končit v okamžiku střetu s právem subjektu druhého. Případná nová právní úprava práva ženy utajit svou totožnost při porodu nesmí komplikovat, ale naopak usnadňovat svěření dítěte do náhradní rodinné péče. De lege ferenda může být jednou z možných cest uzákonění povinnosti zdravotnického zařízení informovat o porodech s utajenou totožností matky do 24 hodin příslušný soud, který by byl schopen při současně stanovené povinnosti utajovat obsah spisu přijímat opatření v nejlepším zájmu narozeného dítěte, a to i při zachování utajení totožnosti matky, dokonce mnohem účinněji, než činí současný, velmi problematický zákon. Ostatně nabízí se zde určitá paralela; již podle současné právní úpravy zákona o péči o zdraví lidu mají zdravotnická zařízení obdobnou informační povinnost vůči soudu v případech převzetí osoby do ústavní zdravotnické péče proti její vůli, resp. bez jejího souhlasu. Na rozdíl od narozeného dítěte jde v těchto případech zpravidla o osobu způsobilou k právním úkonům. Minimálně stejná péče by tak měla být věnována zákonné ochraně práv dítěte. Téma lze uzavřít s tím, že žádná mezinárodní smlouva výslovně nezakazuje provádět porody s utajenou totožností matky a jednotlivým státům je tak ponecháván poměrně široký prostor pro úpravu této materie ve vnitrostátním zákonodárství. Porod s utajenou totožností matky dle mých vědomostí právo neupravuje ve Spolkové republice Německo a Rakousku, ale nemohu vyloučit, že k takovým porodům může docházet. Nejsou dovoleny ve Španělsku, naopak obdobně jsou přípustné na základě poměrně benevolentní právní úpravy ve Slovenské republice. Nelze dle mého názoru spatřovat možnou inspiraci v právní úpravě francouzské, která nevychází ze starověkého Říma pocházející a v řadě států včetně České republiky dosud ctěné zásadě, že matkou dítěte je žena, která dítě porodila, a kde navíc musí dojít k uznání mateřství prohlášením ženy, která dítě porodila. Absence zákazu porodu s utajenou totožností v mezinárodních dokumentech však nesmí negovat či jakkoliv zmenšovat rozsah práv, která přiznávají dítěti mezinárodní dokumenty jiné, z nichž jen některé jsou výše citovány. Ústava České republiky ve svém článku 10 stanoví, že Vyhlášené mezinárodní smlouvy, k jejichž ratifikaci dal Parlament souhlas a jimiž je Česká republika vázána, jsou součástí právního řádu; stanoví-li mezinárodní smlouva něco jiného než zákon, použije se mezinárodní smlouva. Jestliže čl. 7, odst. 1 Úmluvy o právech dítěte mu přiznává právo znát své biologické rodiče, nesmí mu běžný zákon v tom bránit či přístup k tomuto poznání ztěžovat. LITERATURA 1. Bonnet, C. J.: Prevention of neonaticide and abandonment from a prenatal stage in France. In: EURO- PEAN PSYCHIATRY, vol. 22, p. S70 S70, Suppl. 1, Hubálková, E.: Anonymní porody z hlediska čl. 8 Evropské úmluvy o lidských právech. In: Sborník z konference Rodina a práva osobního stavu (statusová), Správní právo, 2003, č. 5 6, str. 282 a násl. 3. Listina základních práv a svobod vyhlášená usnesením předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb., ve znění ústavního zákona č. 162/1998 Sb. 4. Mueller, J., Sherr, L.: Abandoned babies and absent policie. In: HEALTH POLICY, vol. 93, no 2 3, p , Občanské soudní řízení. Zákon č. 99/1963 Sb., v platném znění. 6. Putkonen, H., Collander, J., Weizmann-Henelius, G. et al.: Legal outcomes of all suspected neonaticides in Finland In: INTERNATIONAL JOURNAL OF LAW AND PSYCHIATRY, vol. 30, no 3, p ,

55 7. Radvanová, S.: Proměny rodinného práva, In: Paukerová-Tomášek: Nové jevy v právu na počátku 21. století, díl IV. Proměny soukromého práva, Praha: PFUK, 2010, s Sdělení o Úmluvě o právech dítěte č. 104/1991 Sb. 9. Z nálezu Ústavního soudu ČR ze dne sp. Zn. II. ÚS 568/ Zákon č. 422/2004 Sb., 67b, odst. 20., v platném znění. 11. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění. 12. Zákon č. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení, v platném znění. 13. Zákon č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, v platném znění. 14. Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, v platném znění. 15. Zákon č. 94/1963 Sb., zákon o rodině, v platném znění. Karel Attl judr.attl@seznam.cz SOUBORNÝ REFERÁT 175

56 SOUBORNÝ REFERÁT BABYBOXY BABY BOXES Karel Attl Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta Vol. 4, no. 2, Summary This article does not address the fundamental question of whether the baby boxes for abandoned children should be established or not. It addresses the question whether the baby boxes should be established and operated in the Czech Republic in the absence of legal regulation. A favorable opinion of the Institute of State and Law of the Academy of Sciences is cited in the beginning of this article. This opinion was issued on this matter at the request of the Endowment Fund for abandoned children STATIM in Prague. Main purpose of this fund is the establishment and operation of containers for abandoned children (baby boxes). However, doc. JUDr. Michaela Zuklínová, CSc., working at the Department of Civil Law of the Faculty of Law of the Charles University in Prague, has expressed a negative opinion on this issue. Other family law experts agree with her opinion. The author expresses his own opinion to these controversial attitudes from the perspective of international law documents and the Czech national law, by which the Czech Republic is bound. He reviews different legal opinions on baby boxes in selected European countries and USA. He concludes that in order for baby boxes to become established in the Czech Republic, it is desirable adopt the separate legislation in the form of a law. This legislation should help to avoid the risk of setting up and running baby boxes by professionally unfit persons, and the possible abuse of abandoned children. Key words: baby boxes Convention on the Rights of the Child Charter of Fundamental Rights and Freedoms Souhrn Článek se nezabývá základní otázkou, zda babyboxy pro odložené děti mají být zřizovány, či nikoliv, ale zda je lze v České republice zřizovat a provozovat při absenci jejich právní úpravy. V úvodu článku je citováno kladné stanovisko Ústavu státu a práva Akademie věd České republiky, vydané k této problematice na základě žádosti Nadačního fondu pro odložené děti STATIM se sídlem v Praze, jehož účelem je zřizování a provoz schránek pro odložené děti, a záporné stanovisko doc. JUDr. Michaely Zuklínové, CSc., působící na katedře občanského práva Právnické fakulty Univerzity Karlovy v Praze, s nímž se ztotožnili další odborníci z odvětví rodinného práva, působící na jiných právnických fakultách v České republice. Autor článku vyjadřuje k těmto protichůdným stanoviskům vlastní názor z pohledu mezinárodněprávních dokumentů, jimiž je Česká republika vázána, a jejího vnitrostátního právního řádu. Poukazuje na základě jemu dostupných zdrojů i na rozdílné právní názory na babyboxy ve vybraných evropských zemích a USA. Dochází k závěru, že mají-li být v České republice babyboxy zřizovány, není to žádoucí bez přijetí samostatné právní úpravy ve formě zákona, aby byla vyloučena jak rizika jejich zřizování a provozování odborně nezpůsobilými osobami, tak i jejich možného zneužití. Klíčová slova: babybox Úmluva o právech dítěte Listina základních práv a svobod 176

57 ÚVOD Většina současné populace ví, co je to babybox či baby-schránka a k jakému účelu slouží. Položíme-li otázku, z jakého pramene svého vědění nabyla, většina dotazovaných zřejmě odpoví, že ze sdělovacích prostředků nebo že o nich četla na internetu. Někteří pak budou také vědět, že vlastně nejde o nic až tak nového, neboť obdobné schránky existovaly již ve středověku v klášterech a dalších objektech ve vlastnictví římskokatolické církve; ti ještě informovanější si např. mohou vzpomenout na úsilí Napoleona Bonaparta o jejich zřizování na území Francie od počátku 19. století. Zeptáme-li se právníků zabývajících se občanským a rodinným právem, právem sociálního zabezpečení a případně právem trestním, kterým konkrétním právním předpisem je provozování babyboxů a činností s tím souvisejících upraveno, nutně odpovědí, že takový právní předpis neznají, neboť není součástí právního řádu České republiky. Z právě uvedeného důvodu musím článek nazvat kuse Babyboxy a nedovolím si jej nazvat např. Právní problematika babyboxů, jak bývá u obdobných příspěvků obvyklé. S právě uvedeným konstatováním není v rozporu hodnocení, zda babyboxy jsou v souladu s právním řádem, či nikoliv nebo zda je k jejich zřizování a činnosti zvláštní právní úprava vůbec nutná či potřebná. Předmětem článku tak není téma, zda babyboxy ano, či ne; jeho předmětem je názor, zda je lze provozovat v České republice bez zvláštní právní úpravy a v souladu s právním řádem jako celkem anebo je-li potřebné takovou zvláštní právní úpravu přijmout. Autor také vnímá, že k datu sepsání článku je babyboxů v České republice provozováno celkem 39, převážně v nemocnicích. Otázek je tedy dle mého názoru celá řada; vadí současné právní vakuum legálnímu provozování babyboxů nebo postačí v této souvislosti odkázat na jednu ze základních zásad právního řádu demokratického státu, která bývá vyjadřována oním známým co není zakázáno, je dovoleno? Lze jejich provozování opřít o principy fungování moderní občanské společnosti, v níž je řada aktivit vyvíjena legálně, aniž by byly upraveny právem? Je třeba hned v úvodu konstatovat, že odborná veřejnost se v principu dělí na dvě části: prvá považuje provozování babyboxů za souladné s právním řádem České republiky, druhá pak zastává názor opačný. Pokusím se o právní rozbor obou protichůdných názorů a projevím též svůj vlastní názor, v němž se pokusím vyjádřit i k otázkám dosud dle mého náhledu méně analyzovaným. 1. Hypotéza, že babyboxy jsou v souladu s právním řádem České republiky Dne vydal Ústav státu a práva Akademie věd České republiky (dále jen Ústav) posudek či stanovisko na žádost Nadačního fondu pro odložené děti STATIM se sídlem v Praze, jehož účelem je zřizování a provoz schránek pro odložené děti, jakož i podpora všech činností s tím spojených. Posudek cituji v plném znění (3): Nadační fond pro odložené děti Statim, jehož účelem je zřizování a provoz schránek pro odložené děti, jakož i podpora všech činností s tím spojených, se obrátil na Akademii věd České republiky, Ústav státu a práva, se žádostí o vyjádření k jediné otázce: zda realizace účelu Nadačního fondu pro odložené děti STATIM může být posuzována tak, že je v rozporu s právem. Podle údajů vyplývajících ze žádosti nadačního fondu byla vedena široká odborná diskuse v oblastech medicínských oborů i v oblastech právních, z níž vyplynulo, že ze všech dotčených medicínských hledisek je zřízení a provoz schránek zcela jednoznačně ku prospěchu těchto dětí a experty působícími v oblasti medicíny bylo jejich zřízení doporučováno. Dotaz na akademii věd byl položen Statimem z toho důvodu, že zúčastnění právní experti nedospěli k jednoznačnému závěru, zda realizace účelu fondu je, či není v rozporu s právem. K posouzení uvedené otázky byla Ústavu státu a práva Akademie věd ČR předložena stanoviska vypracovaná: Všeobecnou fakultní nemocnicí v Praze; Ministerstvem zdravotnictví ČR; Ministerstvem práce a sociálních věcí ČR; I. lékařskou fakultou UK v Praze; Ústavem sociální medicíny a veřejného zdravotnictví; JUDr. Zdeňkem Šámalem, soudcem Nejvyššího soudu České republiky; JUDr. Marií SOUBORNÝ REFERÁT 177

58 SOUBORNÝ REFERÁT Vodičkovou, předsedkyní Fondu ohrožených dětí; JUDr. Jiřím Starečkem, soudcem Vrchního soudu v Praze; doc. MUDr. Richardem Plavkou, CSc., primářem neonatologického oddělení VFN a 1. LFUK a prof. MUDr. Jaroslavem Živným, DrSc. Základní teoretická úvaha spočívá v tom, zda pro činnost související se zřizováním a provozem schránek pro odložené děti, která je vedena snahou Statimu odvrátit život ohrožující důsledky po porodu odkládaných dětí, je třeba speciální právní úpravy. K tomu je třeba si uvědomit zejména to, že moderní občanská společnost je založena na principu občanské solidarity a angažovanosti ve všech oblastech života a může být naplňována nejen činností státních institucí, ale i nestátních uskupení nejrůznějších právních forem a také jednotlivých osob. Právo je třeba vnímat v souladu s touto úvahou jako prostředek k naplňování tohoto cíle. Ve společnosti je takto vyvíjena řada činností, zejména v oblastech sociálních (např. pomoc přestárlým lidem nebo jiným osobám v nouzi, různé formy sponzorování, činnost přispívající k rozvoji sportovních, kulturních a vzdělávacích aktivit a mnoho dalších), které nejsou speciálně upraveny právem a přesto nejsou z tohoto důvodu vnímány jako protiprávní. Je tedy třeba zaměřit se na otázku, zda posuzovaná činnost je, či není v rozporu s konkrétními právními normami, neboť pouze ze skutečnosti, že neexistuje právní úprava zaměřená právě na tuto činnost, nemůže být vyvozována úvaha o její protiprávnosti. Na základě předložených stanovisek je nutno námitky o případném rozporu s právem posuzovat především z hlediska rozporu s mezinárodně právní úpravou, zejména Úmluvou o právech dítěte a Evropskou úmluvou o výkonu práv dětí, dále z hlediska možné trestní odpovědnosti a z hlediska kogentních ustanovení sociálně-právních předpisů. Podle ustanovení čl. 7 Úmluvy o právech dítěte má každé dítě od narození právo na jméno, právo na státní příslušnost, a pokud to je možné, právo znát své rodiče a právo na jejich péči. Argument spočívající v porušení tohoto článku jistě obstojí, neboť dítě odložené krátce po narození nemá možnost získat poznatky o svém genetickém původu. Vzhledem ke znění zmíněného čl. 7 odst. 1 Úmluvy o právech dítěte je však třeba se přiklonit ke stanovisku, že umístění dítěte do této schránky předpokládá zvýšenou možnost zachování jeho života a zdraví. Právo dítěte na život je jednoznačně převažujícím hlediskem, pokud by mělo stát proti jeho právu znát své rodiče a právu na jejich péči. Ústav státu a práva Akademie věd ČR nespatřuje v naplnění činnosti Fondu pro odložené děti STATIM možné znaky trestného činu opuštění dítěte podle 212 trestního zákona. Podle znění citovaného právního předpisu se uvedeného trestného činu dopustí ten, kdo,opustí dítě, o které má povinnost pečovat a které si samo nemůže opatřit pomoc, a vystaví je tím nebezpečí smrti nebo ublížení na zdraví. Odložení dítěte do speciální schránky a jeho předání zdravotnickému zařízení nenaplňuje znaky uvedeného trestného činu, neboť takovým jednáním nedojde k zákonem předpokládané újmě, spočívající v tom, že dítě bude vydáno v nebezpečí smrti nebo ohrožení zdraví. Lze dovodit, že osoba, která by dítě do schránky předala, se nedopustí uvedeného trestného činu, neboť by jejím jednáním nebyla naplněna ani objektivní, ani subjektivní stránka tohoto trestného činu. Poslední oblastí, v níž by mohlo dojít k rozporu s právními předpisy, je oblast sociálně-právní. Nadační fond pro odložené děti STATIM zřízením a provozováním schránek, převážně zajišťováním technických a finančních záležitostí, nevykonává činnost na úseku sociálně-právní ochrany dětí, jak ji vymezuje zák. č. 359/1999 Sb., ve znění pozdějších předpisů, ani sociálně-právní činnost v jiném směru. Činnost fondu má být zaměřena pouze na vytvoření prostoru a jeho vybavení pro umístění odloženého dítěte, v němž budou zajištěny hygienické podmínky, bezpečnost dítěte proti zásahům třetích osob a návaznost na rychlá další opatření. Všechny orgány, které se na řešení této životní situace dítěte následně budou podílet, jsou povinny nadále respektovat platné právní předpisy, tedy zajištění práva dítěte na okamžitou registraci podle zák. 301/2000 Sb., o matrikách, jménu a příjmení, ve znění poz- 178

59 dějších předpisů, jeho právo na sociálně- -právní ochranu podle zák. č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve zněních pozdějších předpisů, a konečně právo na veškerou soudní ochranu podle příslušných ustanovení zákona o rodině č. 94/1963 Sb., ve znění pozdějších právních předpisů. Ústav ve svém posudku nezmiňuje obsah stanovisek v něm uvedených subjektů, který si pro účely jeho vypracování vyžádal, ani informaci o počtu kladných a záporných názorů na předmětnou problematiku. Jak plyne z jeho citace, výslovná odpověď na Nadačním fondem STATIM položenou otázku v posudku obsažena není, nicméně lze nepochybně dospět k závěru, že Ústav v činnosti tazatele rozpor s právem České republiky neshledal. 2. Hypotéza, že babyboxy nejsou v souladu s právním řádem České republiky Zhruba ve stejném období roku 2005 byl nezávisle na výše citovaném posudku Ústavu zveřejněn příspěvek, nazvaný Několik poznámek k právním otázkám okolo tzv. baby- -schránek, jehož autorkou je doc. JUDr. Michaela Zuklínová, CSc. Také ona reagovala na shodnou skutečnost, tedy na zápis Nadačního fondu pro odložené děti STATIM do nadačního rejstříku. Rovněž tento příspěvek pro naprostou objektivitu a možnost čtenáře si průběžně vytvářet vlastní názor na věc cituji v následujícím úplném znění: I. Úvodem (12) V č. 2/2005 Právních rozhledů byla v rubrice Diskuse uveřejněna stať prof. Hrušákové a doc. Králíčkové, věnovaná otázkám tzv. anonymního a utajeného mateřství. Níže uvedená stať by měla být dalším diskusním příspěvkem. Je vyvolána skutečností, že v květnu roku 2004 byl do nadačního rejstříku zapsán Nadační fond pro odložené děti STATIM. Jeho účelem je,zřizování a provoz schránek pro odložené děti, jakož i podpora všech činností s tím spojených. Poskytování pomoci odloženým a opuštěným dětem. Finanční podpora rekondičních a ozdravných pobytů zaměstnanců pracujících v průmyslových provozech a jejich dětí. II. Právní základ zřízení a provozu babyschránek (12) Schránku pro odložené děti (dále zpravidla jen,baby-schránka ) si lze představit jako onu jen několik let známou a již hlasitě odmítanou německou Baby-Klappe (blíž k tomu srov. v části II. 4). Na jejím zřízení a provozu se v Německu zpravidla podílí ta či ona charitativní organizace spolu s tou či onou nemocnicí (porodnicí). Baby-Klappe je umístěna ve dveřích nebo ve zdi nemocnice tak, aby byla přístupná jak zvenčí pro toho, kdo by dítě přinesl, tak zevnitř pro zdravotnický personál. Z hlediska právního ale není důležité, jak bude taková baby-schránka fakticky zřízena a provozována, důležité je, na jakém právním základě se tak bude dít, totiž jaký bude titul, právní či zákonný důvod takového aktu. Není pochyb o tom, že pravidla občanského zákoníku ani jiného soukromoprávního předpisu použitelná nejsou. V tomto případě se totiž jedná o záležitost sociálně-právní ochrany dětí a ta je věcí státu, věcí veskrze veřejnoprávní. Sociálně-právní ochranu dětí v ČR nesmí vykonávat nikdo jiný a jiným způsobem než podle zákona č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, ve znění pozdějších předpisů. Přitom citovaný zákon má své ústavní kořeny v Listině základních práv a svobod (dále jen,listina ). V 1 citovaného zákona je definován rozsah pojmu sociálně-právní ochrana dětí, a to vůbec, obecně pro všechny případy, tedy nejen,pro účely tohoto zákona. V 4 citovaného zákona jsou pak taxativním výčtem uvedeny subjekty, které smějí sociálně-právní ochranu dětí vykonávat. Je asi poněkud redundantní připomínat, že zatímco v oblasti práva soukromého platí princip autonomie vůle a smluvní svobody (,co není zákonem zakázáno, je dovoleno, srov. čl. 2 odst. 3 Listiny), v oblasti práva veřejného platí ne bezvýjimečně zásada, podle níž je zakázáno všechno, co není státu a těm, na které stát zákonem přenesl svou pravomoc výslovně dovoleno (srov. čl. 2 odst. 3 Úmluvy a čl. 2 odst. 2 Listiny). Není ale nadbytečné říci, že jeli stanoveno, že každý může činit, co mu zákon nezakazuje, znamená to, že kromě jiného, totiž toho, co je zakázáno výslovně (slovy,zakazuje se,,nesmí apod.) nikdo nesmí SOUBORNÝ REFERÁT 179

60 SOUBORNÝ REFERÁT zasahovat do domény státu: nesmí např. vykonávat soudnictví, ochranu státu atd. a stejně tak ani sociálně-právní ochranu dětí. Hodlá-li proto někdo, ať je osobou fyzickou či právnickou, vykonávat činnost, která se spravuje zákonem o sociálně-právní ochraně dětí, nemůže ji vykonávat podle vlastního uvážení, natož popř. dovozovat, že jeho činnost se zákonem o sociálně-právní ochraně dětí nespravuje, že tedy jde o oblast práva prostou. Smí ji vykonávat jen tehdy, splní-li podmínky pro tuto činnost zákonem stanovené. Smyslem zákona o sociálně-právní ochraně dětí je zejména jednak přesně vymezit oblast, v níž stát smí (viz zásadu uvedenou výše) zasahovat do svobodné sféry občana, jednak náležitě upravit činnost všech, kdo nejsouce rodiči, osvojiteli, pěstouny, fyzickými osobami, kterým bylo dítě svěřeno do výchovy podle 45 zákona o rodině, poručníky, ani opatrovníky pečují o nezletilé děti, tak, aby tato činnost byla vykonávána způsobem zajišťujícím nezletilým řádnou ochranu ve smyslu nejen Listiny (srov. čl. 32), ale také a především Úmluvy o právech dítěte. Pokud by tedy ten, kdo zřídil a provozoval baby-schránku, nebyl osobou pověřenou výkonem sociálně-právní ochrany ve smyslu 4 odst. 2 písm. d) zákona o sociálně-právní ochraně dětí, nemůže, přesněji řečeno nesmí tak z hlediska práva činit, jeho případná činnost by takto byla v rozporu s právními předpisy (viz výše). Opačně řečeno, má-li být zřízení a provoz baby- -schránky v souladu se zákonem, musí její zřizovatel a provozovatel být nejen fyzickou nebo právnickou osobou, ale musí být osobou pověřenou výkonem sociálně-právní ochrany. Nicméně, lze mít velmi výrazné pochybnosti o tom, že by nějaká osoba mohla být ve smyslu prve citovaného ustanovení pověřena. Zřízení a provozování baby-schránky totiž není uvedeno mezi opět taxativně stanovenými činnostmi či úkony ( 48 odst. 2 citovaného zákona), které mohou, totiž smějí ( 48 odst. 3 citovaného zákona) takto pověřené osoby vykonávat či konat. III. K dalším aspektům problematiky baby- -schránek (12) Zabývejme se nyní ještě několika dalšími aspekty předmětné problematiky. Přitom odhlédněme od toho, co bylo řečeno výše, a představme si jenom teoreticky že taková baby-schránka byla instalována a je v provozu. 1. Pakliže matka, popř. rodiče odloží své dítě v baby-schránce, nejedná se o dítě nalezené. Právní stav tohoto dítěte se spravuje základním statusovým předpisem zákonem č. 94/1963 Sb., o rodině, ve znění pozdějších předpisů (ZOR). Zákon o rodině nezná institut nalezeného dítěte, nalezence, naopak stanoví, že matkou dítěte je žena, která dítě porodila ( 50a). Dítě odložené do baby-schránky má tedy (právně, resp. statusově-právně) matku (přesto, že zatím není známa její totožnost) a nelze vyloučit ani případ, kdy takto má i otce, přesněji, je zde muž, jehož právo považuje za otce (žena je vdaná nebo otcovství k dítěti bylo určeno již před jeho narozením souhlasným prohlášením rodičů). Ani matriční předpisy neznají pojem,nalezené dítě. Najdeme zde ale výraz,dítě nezjištěné totožnosti ( 17 matričního zákona) a výraz dítě, jehož matka požádala o tajení své osoby v souvislosti s porodem ( 14 a 17 matričního zákona). Tak jako tak, matriční předpisy upravují pouze evidenční odraz toho, co stanoví hmotněprávní statusové předpisy. Nemohou tudíž ustanovovat tak, aby hmotněprávní stav mohl být změněn správněprávním, resp. evidenčním zařízením. Proto také nelze nikterak očekávat, že faktická a právní situace odloženého dítěte se vyřeší velmi rychle, spíš se zdá nutné počítat s delší dobou. Dítě má zcela nepochybně matku, matka má rodičovskou zodpovědnost, souhlas k osvojení může dát nejdříve 6 týdnů po porodu, přesněji řečeno, souhlas matky může být kompetentním orgánem přijat až 6 týdnů po porodu (srov. Úmluvu o osvojení). Matka, která odložila dítě do baby- -schránky, se může domáhat zápisu údajů do matriky, pokud prokáže, že je matkou onoho dítěte. V případě, že dítě bude odloženo později než bezprostředně po porodu, popř. i mnohem později, neběží dvouměsíční lhůta nezájmu, a bude tedy třeba vyčkat uplynutí 6 měsíců. 180

61 U odloženého dítěte není jisté, že nemá právně jistého otce (který by s osvojením musel rovněž souhlasit), ale nelze ani vyloučit, že se objeví muž, který bude schopen prokázat vždyť dnes to není problém že je otcem dítěte. Za předpokladu, že matku, popř. otce nebude možné nalézt, bude třeba ustavit dítěti opatrovníka (nikoli poručníka, neboť nejsou dány důvody pro jeho ustanovení srov. 78 ZOR). To zajisté neznamená, že dítě nebude moci být svěřeno do péče fyzické osoby (podle 45 ZOR). Statusový vztah rodiče-dítě ale zanikne až právní mocí rozhodnutí o osvojení, a to o osvojení nezrušitelném. Bude-li dítě osvojeno jen tzv. prostým osvojením, tj. osvojením 1. stupně, nebude to nijak bránit tomu, aby se pokračovalo v hledání biologických rodičů a popř. aby došlo k určení otcovství. Odloží-li dítě do baby-schránky nezletilá matka, nevznikne jen problém nezpůsobilosti k úkonu s právně statusovými důsledky (zákon o rodině nemá výslovnou výjimku obdobnou s prohlášením o uznání otcovství), ale v tomto případě budeme mít co do činění i s problémem ochrany matky-dítěte. Ta se nabízí poukázat na čl. 32 odst. 3 Listiny, který mluví o rovnosti dětí. 2. Úmluva o právech dítěte v čl. 7 především stanoví, že dítě má být zaregistrováno ihned po narození, a od svého narození má pak právo na své jméno (totiž příjmení angl. name, u nás příjmení a jméno). To však v případě, že dítě bude odloženo do baby-schránky, nebude možné. (Nelze ovšem vyloučit situaci, kdy do baby-schránky bude odloženo dítě, které již dříve zaregistrováno bylo, má jméno i příjmení a je občanem toho či onoho státu.) Dále Úmluva o právech dítěte stanoví, že dítě má právo znát své rodiče a právo na jejich péči, pokud je to možné. Zmíněná práva jsou nezbytnou součástí (širšího či obecnějšího) práva na identitu a soukromí. Zvýraznit je při tom třeba i vedlejší větu, totiž,je-li to možné. Aby bylo něco možné, je třeba, aby to bylo umožněno, a nikoli nezvratně neboli jednou provždy vyloučeno. Stát smluvní strana Úmluvy takto sice nutně nemusí zajistit, aby dítě znalo své biologické rodiče (protože to může být z objektivních důvodů vyloučeno), ale musí zabezpečit trvání možnosti, aby dítě znalo své rodiče a bylo v jejich péči. A takové zajištění možnosti spočívá kromě jiného v tom, že stát nesmí položit či vystavět takové překážky, které by navždy vyloučily (znemožnily), aby dítě poznalo své rodiče. V tomto ohledu se nabízí doporučit našim zákonodárcům, aby Listinu obohatili o obdobu ustanovení čl. 1 a 2 Základního zákona SRN, která dávají dítěti zcela bezvýjimečné (tedy vždy, nejen, pokud je to možné) právo znát svůj původ. Naše Listina srov. čl. 32 totiž zakotvuje bezvýjimečně,jen právo dítěte na rodičovskou výchovu a péči. Jistě ale lze dobře dovodit, že je-li dáno právo na rodičovskou výchovu a péči, musí být dáno i právo, které je nutnou podmínkou onoho práva, které nutně ono právo na rodičovskou výchovu a péči předchází. Takovým právem je právo rodiče mít a tudíž znát svůj původ. 3. Pokud by baby-schránka měla pomáhat v situaci, kdy matka z neznalosti, v duševní poruše, v důsledku bezradnosti apod. své dítě někde odloží nebo je zbaví života, pak nelze nevidět, že je to zbožné přání. Taková matka nemá volbu, chce se dítěte zbavit, a to co nejrychleji. A pakliže neví, co má dělat, je bezradná nebo jedná v duševní poruše apod., rozhodně u ní nelze mít za to, že bude uvažovat racionálně a že tedy třeba z Roztok nebo Lahvic, natož pak z Kolína nebo Kladna, ponese nebo poveze své dítě do pražské schránky. To ale platí i tehdy, je-li schránka třeba jen o ulici dál. Ostatně, ponecháme-li stranou obtíže spojené s překonáním vzdálenosti z místa porodu do místa schránky, naplnění předpokladu všeobecné znalosti faktu existence baby-schránky by zřejmě vyžadovalo opakované zařazování takové informace do SOUBORNÝ REFERÁT 181

62 SOUBORNÝ REFERÁT výuky na základní škole, reklamní akce v médiích atd. Odborníci tvrdí, že své dítě odkládají a usmrcují zejména mladé, velmi nezralé a infantilní ženy prakticky děti anebo osoby nesvéprávné totiž stižené duševní poruchou. Své těhotenství do poslední chvíle samy sobě popírají,,nepozorují, že jsou těhotné. Porodem jsou nutně zaskočeny. Stresová a panická reakce pak vede třeba k zabití ihned po porodu. Očekávání, že zřízení zařízení, jakými jsou baby-schránky, povede ke snížení počtu interrupcí, odložení dětí a zbavení dětí života, tak není nijak odůvodněno, natož prokázáno. 4. Diskuse okolo baby-schránek (jakož i okolo utajených a anonymních porodů) probíhá už delší dobu. Začala pochopitelně nejdříve tam, kde mají s takovými zařízeními mnohaleté zkušenosti. To platí zejména o Francii. Francie, stejně jako Lucembursko a Itálie, zakládá statusové postavení člověka na,uznání statusu, na prvku vůle a chtění (afektu), u dítěte narozeného mimo manželství je vedle porodu zapotřebí i znání (rodičovského původu). Biologické rodičovství nemá ve Francii žádný zvláštní význam. Koncepce statusového práva německého, rakouského, našeho i mnoha dalších evropských států je zásadně odlišná. Díky jistým historickým kořenům (nikoli totiž právě v tomto bodě římskoprávním jedná se o starobylá evropská rodová pravidla) je tu kruciálním prvkem pokrevenství, vůle (chtění) tady žádnou roli nehraje. Ve Francii zatím diskuse o anonymitě matky vyvrcholila v případu Odievre v. Francie a v novelizaci zákona o právu původu, kdy byla zřízena Národní rada pro zjištění osobního původu. Úkolem Rady je uchovávat sdělená, ale utajená data matky a v případě zájmu dítěte matku vyzvat, aby prohlásila souhlas s odtajněním. Je to málo Francie zůstala v půli cesty, protože případný nesouhlas matky nelze překročit. V Německu začala diskuse týkající se péče o odložené děti v 90. letech, kdy došlo k výrazné medializaci případů nálezů dětí odložených, zabitých nebo jinak usmrcených. Rozhovory, polemiky, pře a spory, často vedené nevybíravými způsoby a prostředky, stále pokračují nejen ve Francii a v Německu, ale ve většině evropských států. Všude tady se také znovu a znovu objevují návrhy na novelizace matričních i statusových předpisů. Snad posledním je zatím návrh skupiny poslanců německého Bundesratu (2004), který již začal německý parlament projednávat. Diskuse o Baby Hatches se rozvinula také v některých státech USA. Není nijak zvláštní, že odpůrcem dětských hatches je např. osvojený Ron Morgan ze San Francisca. 5. Z výše uvedeného (zejména z toho, co bylo uvedeno sub. II. 1) plyne také kromě jiného, že velmi snadno mohou být baby- -schránky zneužity. Dítě může odložit i taková matka, která se prostě o dítě nechce starat, svěří dítě, a třeba zdaleka ne novorozence, do péče státu. Koneckonců může jít i o ženu, která má dítě v preadopční péči, nebo o ženu, která už dokonce dítě osvojila (a stud jí brání řešit nedostatek pozitivního vztahu nebo jiný vyskytnuvší se problém otevřeně a po právu). Do schránky lze vložit i mrtvé dítě i něco jiného než dítě. Je zajisté problém, jak takovým činům zabránit. Poněkud absurdní možností by např. bylo sledovat každého, kdo něco do schránky odloží, až do chvíle, kdy lékař zjistí, že odloženo bylo skutečně narozené dítě. Se zneužitím souvisí ale i další problém, u odloženého dítěte lze jen stěží ihned zjistit nemoci, zejména dědičné, zděděné psycho-sociální odchylky apod. A nad tímto vážným problémem převáží zejména v období dospívání dítěte problém ještě závažnější, problém hledání vlastní identity, svého biologického původu, pokrevních příbuzných, normálních lidských kořenů. 6. Úmluva o právech dítěte tvoří kompaktní celek, celek navzájem provázaných práv. 182

63 Není proto možné jednotlivá práva posuzovat bez souvislosti s ostatními. Přitom nelze nevidět jakýsi,střet několika práv při uvažování na základě přednostního zřetele blaha dítěte: a) právo dítěte na život státy, smluvní strany jsou povinny v nejvyšší možné míře zajistit zachování života a rozvoj dítěte; přitom jistě není možné oddělovat od sebe život fyzický a život psychický tělo bez osobní historie nemá smysl; b) právo dítěte na identitu, tj. na statusové ukotvení, včetně určení jména a příjmení; c) právo dítěte znát svůj původ a být v péči svých rodičů.,proti těmto právům zajištěným zejména Úmluvou o právech dítěte pak stojí právo matky na soukromí dané rovněž několika mezinárodněprávními akty, zejména pak Úmluvou o lidských právech a základních svobodách. Lze ovšem mít za to, že sice v zájmu matky může být utajit svou vlastní totožnost, event. i totožnost dítěte před veřejností (svou rodinou) a toto právo jí lze přiznat, nelze jí však přiznat právo utajit svou vlastní totožnost před dítětem. Až tak daleko právo matky na soukromí nemůže dosahovat. 2. Ukáže-li se společenská objednávka po baby-schránkách naléhavou, bude zapotřebí iniciovat přinejmenším tyto kroky: odvolání podpisu ČR z několika mezinárodních úmluv, jak OSN, tak evropských, změnu Listiny základních práv a svobod, změnu zákona o rodině a doplnění zákona o sociálně-právní ochraně dětí (doplnění by spočívalo ve výslovné úpravě právě takového nakládání s dětmi a ve stanovení příslušných záruk pro ně (pro jejich zdraví, status, pro stanovení jejich totožnosti, pro realizaci jejich práva poznat svůj původ atd.). Příspěvek byl též publikován v časopise (12). Autorka příspěvku působí na katedře občanského práva UK v Praze a s jejími závěry v tomto příspěvku uvedenými se ztotožnily prof. JUDr. Milana Hrušáková, CSc., a doc. JUDr. Zdeňka Králíčková, Ph.D., tehdy obě z Právnické fakulty MU v Brně, prvně jmenovaná je pak v současné době děkankou Právnické fakulty Univerzity Palackého v Olomouci a je činná na příslušné katedře této fakulty, dále se pak s jeho závěry ztotožnila doc. JUDr. Senta Radvanová, CSc., z Právnické fakulty UK v Praze. Závěr tohoto příspěvku tak protichůdně k posudku Ústavu poukazuje na rozpor s mezinárodními smlouvami, jimiž je Česká republika vázána, rozpor s vnitrostátním právním řádem a zpochybňuje i základní otázku, totiž zda vůbec existuje společenská potřeba právní úpravu babyboxů přijímat. Oproti posudku Ústavu se příspěvek doc. Zuklínové nezabývá případnou trestněprávní problematikou věci. SOUBORNÝ REFERÁT IV. Místo shrnutí (12) 1. V úvahách o baby-schránce hraje důležitou roli naprostý nedostatek informací objektivních a pravdivých o tom, co bude,pak. Co bude, když optimální scénář nenastane. Co bude, až se u dítěte objeví zdravotní nebo jiné problémy. Co bude, až se dítě začne ptát na svůj původ, na svou matku, otce, až bude zjišťovat rodinnou anamnézu. Záchranou onoho příslovečného jediného lidského života, fyzického zdraví dítěte, jsme ještě ani trochu neochránili jeho mysl, city, psychické zdraví za deset, patnáct, dvacet let. 3. Můj právní názor na zřizování a provozování babyboxů Babybox Nadačního fondu STATIM byl první vlaštovkou a od doby zahájení jeho činnosti vznikly téměř čtyři desítky obdobných babyboxů. Z výše citovaného posudku Ústavu a příspěvku doc. Zuklínové plyne, že i akademická půda, která byla vždy kromě judikatury soudů (v tomto případě samozřejmě zcela absentující) studnicí moudrosti a inspirací pro praxi, zastává na činnost babyboxů diametrálně odlišné názory. Akademické pracovníky z kateder občanského práva výše citovaných právnických fakult nelze dle mého názoru podezírat z toho, že by ve svých právních názorech upřednostňovali veřejné právo před právem soukromým. 183

64 SOUBORNÝ REFERÁT Rovněž jsem stoupencem názoru, že stát a veřejné právo vůbec má do života zasahovat co nejméně a že soukromé právo by mělo být ve svobodném a demokratickém státu respektováno v maximálně možné míře; patřím ke generaci právníků, která si ve své praxi státních zásahů do soukromoprávních vztahů užila hojně. Přes právě uvedenou skutečnost však respektuji, že zatímco v soukromém právu skutečně platí zásada, že co není zakázáno, je dovoleno, v právu veřejném je uplatňován princip opačný, tedy že vše, co není dovoleno, je zakázáno. Zjednodušeně řečeno, obecně se neztotožňuji se závěry posudku Ústavu, byť netvrdím, že nemůže v daném případě absolutně obstát, navíc pak s přihlédnutím k tomu, že v něm nebylo zaujato obecné stanovisko k problematice babyboxů, ale byl vypracován na specifické podmínky jednoho konkrétního subjektu a na jeho žádost. Respektuji také pravomocné rozhodnutí příslušného soudu o zápisu Nadačního fondu STATIM do nadačního rejstříku; považuji je však za právně závazné právě jen pro tento konkrétní případ, nikoliv obecně (viz níže poznámky pod písmenem a) této kapitoly. Obecně se ztotožňuji s právním názorem obsaženém v příspěvku doc. Zuklínové, zejména s tím nejzásadnějším, uvedeným v jeho čl. IV. (viz citace) a stojícím na principiálním závěru, že stávající právní úprava není a nemůže být pro zřizování a provoz babyboxů postačující. Jakkoliv se můj právní názor může na první pohled jevit jako názor chytré horákyně, pokusím se jej obhájit a vysvětlit, proč spatřuji tak diametrální rozdíl mezi jednotlivým konkrétně rozhodnutým případem a českou právní úpravou jako celkem. Ostatně s odlišnou právní kvalifikací ve skutkově obdobných věcech jsem se setkal v právní praxi vícekrát; je odrazem ústavního principu nezávislosti soudců a právní názory na nové věci bývají sjednocovány po uplynutí někdy poměrně dost dlouhé doby v důsledku rozhodovací činnosti Nejvyššího soudu České republiky, popř. nálezů jejího Ústavního soudu. Kromě obsahu výše uvedených citací a mých poznámek chci poukázat na některé další, dle mého názoru dosud nekomentované právní aspekty problému, zejména následující: a) K zápisu Nadačního fondu STATIM do nadačního rejstříku Obecně je zápis nadačních fondů do nadačního rejstříku upraven ustanovením 5 zák. č. 227/1997 Sb., v platném znění, zákon o nadacích a nadačních fondech a o změně a doplnění některých souvisejících zákonů (dále jen Nadační zákon) (4). Kromě dalších jím stanovených údajů se do nadačního rejstříku zapisuje účel nadačního fondu, který musí směřovat k dosahování obecně prospěšných cílů, např. rozvoj duchovních hodnot, ochraně lidských práv nebo jiných humanitárních hodnot. Pro řízení o zápisu nadačních fondů do nadačního rejstříku platí, nestanoví-li Nadační zákon nic jiného, obdobně ustanovení obchodního zákoníku (zákon č. 513/1991 Sb., v platném znění) (5) a občanského soudního řádu (zákon č. 99/1963 Sb., v platném znění, dále jen o. s. ř.) (6), tedy v případě posledně uvedeného mimo pochybnost veřejnoprávního předpisu. Do nadačního rejstříku zapisovaná činnost musí být mj. dovolená (obdobně u zápisů obchodních společností, družstev a dalších osob do obchodního rejstříku, jejichž zápis se řídí totožnou procesněprávní úpravou). Český právní řád nezná pojem odložené děti ani neupravuje odkládání dětí ; zřizování a provoz schránek pro odložené děti tak expressis verbis není povolenou činností. Výrazy odložený či odkládaný jsou z hlediska gramatického českému právu cizí prakticky absolutně. V maximálně možné šíři interpretace se právě uvedeným výrazům přibližuje pojem opuštění věci, rozuměj movité věci, k níž může za zákonem stanovených podmínek zaniknout jejímu vlastníku vlastnické právo na základě projevu jeho vůle se takové movité věci zbavit, např. dle 135, odst. 4 občanského zákoníku č. 40/1964 Sb., (7) v platném znění, popř. zvláštních právních předpisů. Ani pojem věci však občanský zákoník bohužel nedefinuje; právní teorie i praxe však nikdy nepochybovala o tom, že věcí může být to, co je odlišné od osoby; dítě je mimo pochybnost osobou fyzickou a je zcela absurdní se vůbec zmiňovat o tom, že věcí není a nemůže být. Za určitých okolností, které v případě babyboxů sice nemusejí nastat, ale nelze vylou- 184

65 čit, že by nastat mohly, postihuje zákonodárce odkládání dětí v trestním zákoně, když v něm definuje skutkovou podstatu trestného činu opuštění dítěte (viz kap. 3, písm. e). Z právě uvedeného je pak zcela nepochybně zřejmý důvod použití výrazu schránka pro odložené děti. Český právní řád rovněž nezná pojmy vzdání se dítěte či zřeknutí se dítěte ; dítě má právo na péči svých rodičů od narození a také jeho rodiče mají vůči němu rozsáhlý komplex práv a povinností, definovaný zákonným pojmem rodičovské odpovědnosti, kterou může omezit či rodiče ji zbavit jen příslušný soud za podmínek, stanovených zákonem. Přes právě uvedené skutečnosti (kromě dalších) byla činnost zřizování a provoz schránek pro odložené děti, jakož i podpora všech činností s tím spojených zapsána do nadačního rejstříku jako účel zřízeného a zapisovaného nadačního fondu. Podle 200d, odst. 1 písm. d) o. s. ř. soud usnesením návrh na zápis do rejstříku mj. odmítne z důvodu, že je nesrozumitelný nebo neurčitý; dle mého názoru právní neurčitost a nesrozumitelnost návrhu na zápis účelu nadačního fondu, znějícího zřizování a provoz schránek pro odložené děti, jakož i podpora všech činností s tím souvisejících je zcela evidentní, jakkoliv jazykově srozumitelný takový návrh může být či je. Právní náhled na pojmy určitost a srozumitelnost je od obecného odlišný. Nahlédněme šířeji na veřejnoprávní úpravu návrhů na zápisy do rejstříků a jejich náležitosti. Návrh na zápis právnické osoby podnikatele do obchodního rejstříku musí být mj. doložen příslušnými živnostenskými či jinými oprávněními. Pro jejich získání musí navrhovatel (nebo odpovědný zástupce) splňovat všeobecné, popř. zvláštní podmínky, spočívající zejména v určité odbornosti dle povahy živnosti; jejich názvy musejí odpovídat přílohám živnostenského zákona a prováděcích předpisů, některé živnosti stát reguluje udělováním koncesí. Doložení těchto oprávnění a splnění některých dalších náležitostí rejstříkový soud zkoumá a podle výsledku rozhodne. Veřejnoprávní předpisy tak určují, kdo a za jakých podmínek může provozovat řemeslnou živnost, koncesovanou živnost taxislužby, povolání veterináře, advokáta, lékaře či jiné. Je lhostejné, zda půjde o osobu fyzickou či právnickou a kdo splnění těchto podmínek ověřuje a příslušná oprávnění uděluje (např. úřad, profesní komora); v případě osob zapisovaných do rejstříků je pak vždy zkoumá příslušný soud v řízení o návrhu na zápis. Pro zápis všech osob do rejstříků pak platí shodná procesněprávní úprava. Jsem si plně vědom toho, že nadační fond je sice právnickou osobou, ale je rovněž Nadačním zákonem definován jako účelové sdružení majetku; tento majetek a jeho výnosy fond využívá k účelu, pro který byl zřízen, tedy např. pro finanční a jinou podporu konkrétního obecně prospěšného cíle. Ochrana života a zdraví ohrožených dětí nepochybně obecně prospěšným cílem je, přičemž Nadační zákon dle mého názoru výslovně předpokládá, že nadační fond onen obecně prospěšný cíl nenaplňuje přímo, ale poskytováním nadačních příspěvků třetím osobám. V daném případě je však zápis účelu fondu formulován obojím způsobem; zřizování a provoz schránek pro odložené děti chápu jako činnost jím přímo zajišťovanou, zatímco podpora všech činností s tím spojených již odpovídá standardní formulaci pro činnost této právnické osoby. Pokud by účelem zapisovaného fondu byla ochrana života a zdraví ohrožených dětí, nebylo by lze tomuto zápisu nic vytýkat, neboť by byl mimo pochybnost v souladu se stávajícím českým právním řádem. Má výtka směřuje z výše uvedených důvodů k zápisu nazvanému zřizování a provoz schránek pro odložené děti, kterou nepovažuji za činnost veřejnoprávními předpisy dovolenou. Vzniká proto v dané souvislosti zásadní otázka, kdo může zapsanou činnost přímo vykonávat. Ochrana života a zdraví ohrožených dětí nesporně patří ke statutární činnosti nemocnic a obdobných zdravotnických zařízení a logicky zapadá pod pojem veřejné ochrany zdraví dle příslušného zákona, avšak opět tyto veřejnoprávní předpisy mlčí o zřizování a provozování schránek pro odložené děti. Nelze ji proto dle mého soudu považovat za činnost veřejnoprávními předpisy výslovně dovolenou. SOUBORNÝ REFERÁT 185

66 SOUBORNÝ REFERÁT Na tomto místě tak mohu zdůraznit, proč jsem v závěru úvodní části této kapitoly tolik akcentoval rozdílnost případu jednoho konkrétního nadačního fondu a předeslal, že jeho účel spočívající v ochraně dětí odložených do babyboxů může obstát, byť jej za právně zcela čistý nepovažuji. Neúplný soulad se zákonem lze považovat za formální a odložené děti neohrožující, jestliže činnost stojí na spolupráci s nemocnicemi, které jsou schopny ochranu života a zdraví ohrožených dětí plnit poskytováním okamžité a odborné pomoci. Může však všeobecně v právním státě natolik závažná činnost jako zřizování a provoz babyboxů stát jen na selském rozumu, a nikoliv na speciální právní úpravě? Navíc jde-li mimo pochybnost o veřejnoprávní záležitost. Zde zastávám názor záporný. Proto jsem si dovolil chápat posudek Ústavu v intencích stanoviska k jednomu konkrétnímu případu a vyslovit názor, že snad může obstát; obecně však by obstát nemohl. Nelze v daných souvislostech nepoložit otázku, kdo může babybox zřizovat a provozovat. Nemocnice, jakékoliv zdravotnické zařízení, samosprávný celek, obchodní společnost, jakákoli fyzická osoba způsobilá k právním úkonům či další subjekty? Musí či nemusí takový subjekt pro to splňovat nějakou obecnou či zvláštní, např. odbornou způsobilost? Živnostenský zákon např. stanovuje náležitosti, které musí splňovat živnostenská provozovna; nejenom tento předpis, ale řada dalších, jak má být dle charakteru činnosti vybavena a jejich dodržování je kontrolováno. Musí či nemusí pak obdobně schránka pro odložené děti splňovat nějaké náležitosti co do jejího vybavení, umístění, popř. má nějaký veřejnoprávní orgán vést registr schránek a provádět kontrolní činnost? Je to třeba či nikoliv, když řada jiných a možná ve většině případů méně závažných činností taková a mnohdy velmi podrobná pravidla nastavena právní úpravou má? Odpověď na tyto, ale i dle mého názoru i na řadu dalších otázek nemůže být ponechána libovolné úvaze, ale může ji jednoznačně dát jen zákon. b) Jedna poznámka k Úmluvě o právech dítěte Ústav ve svém posudku ke zřizování a provozování babyboxů připustil jistý nesoulad se zněním čl. 7 Úmluvy, mj. zejména pokud jde o jeho právo znát své biologické rodiče, je-li to možné, a přiklonil se ke stanovisku, že umístění dítěte do babyboxu předpokládá zvýšenou možnost zachování jeho života a zdraví. Právo dítěte na život je jednoznačně převažujícím hlediskem, pokud by mělo stát proti jeho právu znát své rodiče a právu na jejich péči. Prozatím předpokládám, že do babyboxu jsou výlučně odkládány děti, které byly porozeny kdekoliv jinde než v příslušném zdravotnickém zařízení, a jeho rodiče, zejména pak matka, nejsou známi. Porodila-li by totiž dítě žena ve zdravotnickém zařízení a požádala o utajení své totožnosti, šlo by o jiný případ, upravený zákonem č. 422/2004 Sb. (8), kterým byl novelizován zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu (9), v platném znění. Takové dítě dle mého názoru již do babyboxu odloženo nikdy nebude. Právo na život jistě stojí v hierarchii hodnot výše než právo dítěte znát své biologické rodiče či právo na jejich péči; v tom nutno dát Ústavu za pravdu. Zda je primárně činností babyboxů zajišťována ochrana života narozených dětí či k odkládání dětí do nich vedou matky důvody jiné, nemohu exaktně posoudit. Úmluva o právech dítěte však byla Českou republikou podepsána a ratifikována jako celek bez jakýchkoliv výhrad. Domnívám se proto, že v případě dětí odložených do babyboxů nelze jednotlivá Úmluvou garantovaná práva dětí oddělovat od sebe. Nelze jen tak v zájmu vyššího práva na ochranu života a zdraví dětí rezignovat na jejich právo znát své biologické rodiče, navíc při absenci vnitrostátní právní úpravy babyboxů. Tento názor zastávám při vědomí toho, že právo dítěte znát své biologické rodiče není v samotné Úmluvě formulováno absolutně a je poněkud zeslabeno formulací pokud je to možné. Právě uvedenou formulaci však chápu objektivně a nikoliv subjektivně, tedy že nemožnost dítěte poznat své biologické rodiče sice nelze zcela vyloučit, nemůže však záviset na subjektivním rozhodnutí jeho matky odložit je do babyboxu a zůstat v anonymitě. Takové právo totiž žádný dokument obdobné (ani nižší) právní síly ženě nedává a dát nemůže, aniž by neporušil již existující práva dítěte. 186

67 Pro úplnost uvádím, že dle mého názoru i jakékoliv úvahy o případném konstituování takového práva ženy-matky považuji za absurdní. Vedly by nutně k obnovení institutu manželských a nemanželských dětí a zavedení diskriminace těch v druhém pořadí jmenovaných, přičemž za její odstranění byly vedeny dlouhé boje po téměř celé dvacáté století (k tomu viz níže). c) Jedna poznámka k Listině základních práv a svobod (2) Právo na život má dle znění čl. 6, odst. 1 Listiny každý a lidský život je hoden ochrany již před narozením. Čl. 32 téže Listiny bere pod ochranu zákona rodičovství a rodinu a zvláštní ochranu zaručuje dětem, přičemž děti narozené v manželství i mimo ně mají stejná práva. Péče o děti a jejich výchova je právem rodičů; děti mají právo na rodičovskou výchovu a péči. Zákon o rodině péči o nezletilé děti a činnosti s tím související označuje pojmem rodičovská odpovědnost. Terminologický nesoulad mezi Listinou a zákonem je zjevný, právo rodičů na péči o děti tak nemusí být obsahově zcela totožné s rodičovskou odpovědností za takovou péči. Práva rodičů mohou být dle citovaného článku Listiny omezena jen rozhodnutím soudu na základě zákona; lze se tedy vzdát rodičovských práv či neplnit rodičovskou odpovědnost právu neznámým jednáním, nazývaným odložením dítěte? Může tak učinit matka sama bez souhlasu otce dítěte? Může takový krok učinit osoba k právním úkonům sice zpravidla způsobilá, bez rozhodnutí soudu a může tak krátit práva dítěte k právním úkonům nezpůsobilého (ve věku krátce po narození) na rodičovskou výchovu a péči, opět bez možnosti soudní ochrany? Dle mého názoru nutno z důvodů již výše uvedených setrvat na záporné odpovědi. Podrobnosti má podle odst. 6 čl. 32 Listiny základních práv a svobod stanovit zákon. V řadě oblastí tak činí; upravuje tak oblast náhradní rodinné péče a podmínky a formy, kdy k ní může docházet, určuje kompetence soudů a orgánů sociálně-právní ochrany dítěte. Nečiní-li tak v případě zřizování a provozování babyboxů, zůstává Listina jako součást ústavního pořádku České republiky nenaplněna, znamená to tak rozpor s ní a další důvod k tomu, aby zákon byl přijat. d) Jedna poznámka k zákonu o sociálně- -právní ochraně dětí Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí (10), v platném znění, definuje samotný tento pojem a také ukládá povinnosti orgánům sociálně-právní ochrany dětí konat z úřední povinnosti, neboť mj. děti, jejichž rodiče neplní svou rodičovskou odpovědnost, podléhají jeho zákonné ochraně. Nezná však případ, kdy by řízení v těchto věcech bylo zahajováno na základě faktu, že dítě bylo odloženo do babyboxu. Ostatně Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR vydalo (či muselo vydat) pro jejich činnost v těchto případech metodický pokyn, jak mají postupovat. S ohledem na závažnost věci mu ani příliš nevytýkám, že pokyn vydalo v rozporu s obecně respektovanými právně teoretickými zásadami bez potřebného zákonného zmocnění. Souhrnně tak k poznámkám sub. b), c) a d) uvedeným nemohu dodat nic jiného, než znovu odkázat na závěry uvedené v čl. IV., odst. 2 příspěvku M. Zuklínové Několik poznámek k právním otázkám okolo tzv. baby- -schránek (12). Snad s jedním dovětkem, že od jeho napsání uplynulo více než pět let. Uplynulý čas mu nijak neubral na aktuálnosti, avšak na druhé straně existence téměř čtyř desítek babyboxů v současné době doc. Zuklínovou podmíněně zmiňovanou naléhavost společenské objednávky právní úpravy baby-schránek dle mého názoru potvrzuje. Pro všechny výše uvedené případy, kdy docházím k závěru, že by zákon měl být přijat, připomínám úvodní zásadu pojednání, jež není o tom, zda babyboxy ano, či ne. Jenom se na nich snažím dokázat, že úplně nejhorší stav je ten, když se ve veřejnoprávní oblasti cosi koná (jak pozitivního, tak i negativního) bez adekvátní reakce zákonodárce. e) Trestněprávní aspekty babyboxů Nutně souvisejí s výše uvedenými skutečnostmi. Ústav ve svém posudku (3) dospěl k závěru, že v naplnění činnosti Fondu pro odložené děti STATIM nespatřuje možné znaky trestného činu opuštění dítěte podle 212 SOUBORNÝ REFERÁT 187

68 SOUBORNÝ REFERÁT trestního zákona. Odložení dítěte do speciální schránky a jeho předání zdravotnickému zařízení nenaplňuje znaky uvedeného trestného činu, neboť takovým jednáním nedojde k zákonem předpokládané újmě, spočívající v tom, že dítě bude vydáno v nebezpečí smrti nebo ohrožení zdraví. Lze dovodit, že osoba, která by dítě do schránky předala, se nedopustí uvedeného trestného činu, neboť by jejím jednáním nebyla naplněna ani objektivní, ani subjektivní stránka tohoto trestného činu. Ostatně i posudek Ústavu v pasáži, v níž odůvodňuje nenaplnění skutkové podstaty trestného činu opuštění dítěte, vychází z předpokladu, že dítě bude odloženo do speciální schránky, aniž by tuto speciálnost jakkoliv definoval a že bude předáno zdravotnickému zařízení. À contr. nutno dle mého názoru dovodit, že nebude-li schránka nedefinovaně speciální a dítě nebude předáno zdravotnickému zařízení, úplné naplnění skutkové podstaty tohoto trestného činu reálně hrozí. Od je v účinnosti nový trestní zákon č. 40/2009 Sb. (11). Ponecháme-li stranou, že nová právní úprava upravuje odlišně kvalifikované a tedy přísněji trestné skutky opuštění dítěte a že ochranu původní právní úpravou přiznanou jen opuštěnému dítěti rozšiřuje i na další svěřené osoby, zůstává základní skutková podstata tohoto trestného činu definována obdobně. V posudku Ústavu dovozené nenaplnění subjektivní i objektivní stránky trestného činu opuštění dítěte tak stojí na předpokladu, že žena, odkládající dítě do babyboxu, je nevystaví nebezpečí smrti nebo ublížení na zdraví; jinak by k úplnému naplnění skutkové podstaty tohoto trestného činu nepochybně došlo, neboť odložením svého dítěte, které si samo nemůže opatřit pomoc, je úmyslně opouští, přičemž má mimo pochybnost zákonnou povinnost o ně pečovat. V souladu s ustálenou soudní praxí se pojmem vystavení dítěte nebezpečí smrti nebo ublížení na zdraví rozumí též stav, kdy záchrana dítěte závisí na náhodě. Tak je tomu i tehdy, kdy dítě sice mohlo být zachráněno jinou osobou, avšak není jisté, zda se tak stane, dítěte se skutečně ujme a potřebnou pomoc mu poskytne. S právě uvedeným konvenuje jiný judikát, který již v roce 1978 konstatoval, že subjektivní stránka tohoto trestného činu nebude naplněna, pokud dítě bude ponecháno v mateřské škole, kde se ho ujme její pracovnice a dítě bude vzápětí po opuštění nalezeno, zachráněno a bude o ně postaráno. V tomto případě tedy soud již tehdy přihlédl k tomu, že v bývalých mateřských školách byly umisťovány děti starší tří let věku. Obdobně lze usuzovat, je-li dítě opuštěno odložením do schránky, umístěné v nemocnici, jejíž odborný personál je o skutečnosti odložení dítěte bez odkladu nainstalovaným zařízením vyrozuměn. Naskýtá se otázka, jak by příslušné orgány nahlížely na případ, kdy včasné vyrozumění zmaří technická závada na babyboxu. Lze ji vyloučit? Také v případě babyboxů je nutno dle mého názoru postavit najisto, že je jím míněno zařízení, jehož účelem nebude jako v případě zapsaného Nadačního fondu poměrně vágně formulované zřizování a provoz schránek pro opuštěné děti, ale ochrana života a zdraví opuštěných dětí. Musí tak být naprosto jisté, že schránky jsou k danému účelu náležitě materiálně vybaveny (např. obdobně jako dětské inkubátory), jsou umístěny ve vhodném objektu a že jejich provozovatelé mají k dispozici po 24 hodin denně potřebný počet osob odborně způsobilých rychlou ochranu života a zdraví těchto dětí zajišťovat. V právě uvedené souvislosti odkazuji rovněž na příslušné pasáže kapitoly 3, písm. a) textu. Domnívám se, že opět z těchto důvodů je přijetí speciální právní úpravy nezbytně nutné, a to jak v zájmu právní ochrany subjektů babyboxy provozujících, tak i matek do nich děti odkládajících. Bez přijetí takové speciální úpravy nelze dle mého názoru vyloučit, že zřízení a provozování babyboxu se z různých pohnutek může chopit jakákoliv fyzická či právnická osoba, která nebude sama odborně způsobilá ochranu života a zdraví opuštěných či odložených dětí zajišťovat ani si tuto odbornou pomoc nezajistí jinak. Samotné schránky pak bez stanovení jejich náležitostí mohou být nezpůsobilé pro daný účel a nelze ani vyloučit jejich umisťování v naprosto nevhodných objektech, ať již 188

69 z důvodů účelu, jemuž mají sloužit, tak pochopitelně i etických, což není třeba, myslím, blíže specifikovat. Pokud by došlo k odložení dítěte do takové zcela nevyhovující schránky, provozované odborně nezpůsobilým subjektem apod., mohlo by se dle mého názoru naplnění skutkové podstaty trestného činu opuštění dítěte a případně dalších stát velmi reálným, neboť by nebylo valného rozdílu mezi tím, zda by matka dítě odložila do takové nevyhovující schránky, provozované odborně nezpůsobilým subjektem, či je odložila kdekoliv jinde. Nelze vyloučit i naplnění skutkové podstaty jiných trestných činů. V posudku Ústavu také není vůbec zmiňována otázka, jak na případy odložených dětí nahlížet z hlediska zákonem stanovené vzájemné vyživovací povinnosti mezi rodiči a dětmi, a slůvko vzájemné podtrhuji. Vzájemná vyživovací povinnost mezi rodiči a dětmi je mimo pochybnost stanovena zákonem o rodině a rovněž tyto otázky mohou mít za určitých okolností svůj trestněprávní rozměr. Považuje se za nesporné, že např. ani rodiči zbavenému rozhodnutím soudu výkonu rodičovských práv k dítěti nezaniká jeho vyživovací povinnost a její plnění může být vymáháno. Její neplnění po zákonem stanovenou dobu je rovněž skutkovou podstatou trestného činu zanedbání povinné výživy. I tento aspekt věci by v souvislosti s babyboxy musel být řešen. Na druhé straně matka, která dítě odložila do babyboxu, se zřejmě nikdy nedomůže případné vyživovací povinnosti odloženým dítětem, bude-li např. ve stáří v hmotné nouzi. Ač není známa, je právně jeho matkou dle 50a zákona o rodině, neboť jediným kritériem pro určení jejího mateřství je skutečnost, že je porodila (abstrahuji od možného zániku tohoto vztahu v důsledku nezrušitelného osvojení odloženého dítěte). Také tato pasáž dokládá, že ke zřizování a provozování babyboxů nepostačí stávající právní úprava. 4. Úvaha o možnostech zneužití babyboxů při absenci jejich právní úpravy Znovu připomínám, že předmětem rozboru článku není téma, zda babyboxy ano, či ne, nýbrž zda je lze provozovat v České republice bez zvláštní právní úpravy. Zkušenost říká, že nejenom v České republice byla řada ušlechtilých činností dříve či později zneužita. Nelze je dle mého názoru vyloučit ani v případech babyboxů. Odpradávna měla obdobná zařízení sloužit ženám, které odkládaly porozené dítě v obavách z následků, odsudků a ve složité životní či sociální situaci. Obdobná zdůvodnění oprávnění existence babyboxů a bohulibost této činnosti jsou užívány dodnes. Víme skutečně, že těmto účelům babyboxy slouží? Dle mého názoru nikoliv a ani to vědět nemůžeme, neboť absolutní anonymita matky, která dítě do něho odkládá, to vylučuje. Některé možné případy zneužití babyboxů či zavrženíhodné důvody, které mohou vést k odložení dítěte do něj, z pochopitelných důvodů vynechám, zejména vzhledem k možné instruktivnosti; budu se proto pohybovat v obecnější rovině a ponechám je úvahám čtenáře. Lze si tak představit různorodou škálu jednání, vedoucích k odložení dítěte do babyboxu, od zlovolného žertu až po závažnou trestnou činnost. Lze jim současnou právní úpravou alespoň v míře minimální čelit? Zastávám názor, že nikoliv. Společensky prospěšnou činnost však vždy musí právo chránit; je to nutností, stejně tak právo musí hrozit uplatněním sankcí pro případy jejího ohrožování či zneužívání. To však není možné, pokud právní úprava chybí. Může dojít v rozporu s deklarovaným smyslem a účelem babyboxů k odložení pouze nechtěného či nadpočetného dítěte, které porodí hmotně velmi dobře zajištěná žena, které dítě překáží v budování profesní kariéry? Může dokonce dojít k odložení v manželství narozeného dítěte, dokonce po dohodě obou manželů? Může být důvodem odložení dítěte do babyboxu pouze snaha vyhnout se rodičovské odpovědnosti a plnění vyživovací povinnosti? Nebo si nesnižovat stávající, byť solidní životní úroveň, upřednostnit rozhojňování hmotných statků před dlouholetou péčí o dítě, spojenou s řadou starostí a povinností? Na všechny právě položené otázky nutno dát kladnou odpověď nebo si alespoň připustit, že ji nelze vyloučit. A jak postupovat v případech, že si to žena, která dítě odložila do babyboxu, rozmyslí a bude je žádat zpět? Opět SOUBORNÝ REFERÁT 189

70 SOUBORNÝ REFERÁT jednoduchá otázka, na kterou neexistuje jednoduchá odpověď. Právo se vždy opožďuje za rozvojem společenských vztahů a zejména právo rodinné je tím typické, neboť se vyvíjí evolučně. To však neznamená, že právo nemá po určité době reagovat vůbec, má reagovat nejenom na společenské jevy negativní hrozbou represe, typickou pro právo trestní, ale i na společenské jevy pozitivní v dalších odvětvích práva tím, že jim zajistí v potřebném rozsahu jejich žádoucí právní ochranu. Než přikročím k podání pro mě dostupné informace o problematice babyboxů v jiných zemích, neodpustím si jednu poznámku. Bývá často uváděno, že zařízení pro odkládání dětí mají své historické počátky ve středověku a prošla tudíž mnoho staletí trvajícím vývojem. Má poznámka tkví v tom, že prakticky nikdy tato zařízení nebyla provozována bez příslušné právní úpravy, ať již byla stanovována některými papeži pro oblast práva kanonického nebo výnosy panovníků pro oblast práva světského. Kontinentální právo hodně staví na tradicích; velkou pozornost schránkám pro odložené děti a vytváření jejich územní sítě věnoval francouzský Code civil a osobně Napoleon Bonaparte. Babyboxům tak současnost, ale zřejmě nejenom v České republice, zůstává hodně dlužna. 5. Babyboxy v jiných zemích Opět začínám citací z materiálů samotného Nadačního fondu STATIM (1). Současný stav ve vybraných zemích Na Slovensku z iniciativy občanského sdružení,šanca pre nechcených a jeho prezidentky Mgr. Anny Ghannamové od roku 2004 fungují,hniezda záchrany v nemocnicích v Bratislavě na Kramářích, Žilině a Prešově. V roce 2005 se jejich počet rozšířil o další v Bratislavě-Petržalce, Nitře, Trnavě, Nových Zámcích, Banské Bystrici, Košicích a Ružomberku a v roce 2007 v Rožňavě, Dolním Kubíně a Spišské Nové Vsi. Na Slovensku tak v současné době mají matky možnost odložit novorozence do spolehlivé lékařské i sociální péče celkem na třinácti místech a do dnešního dne do nich bylo vloženo 24 dětí. Anna Ghannamová přiznává, že ji inspiroval český projekt babyboxů. Její aktivitu ale od počátku podporovaly slovenské úřady, proto se rozjela rychleji než v České republice. V Itálii se otočná kola přestala používat v polovině minulého století. Růst počtu neprovdaných matek a dětí narozených do neúplných rodin, ale především i ilegálního přistěhovalectví, kdy jsou děti často ženám na obtíž, vedl v Itálii v roce 2006 k obnovení této,středověké papežské tradice. V rámci,hnutí pro život bylo nově zřízeno osm schránek, v prosinci 2006 se otevíralo moderní zařízení na poliklinice v Římě a první dítě bylo do schránky odloženo již v únoru Ve stejné době byla uvedena do provozu schránka v klášteře Matris Domini v Bergamu (severní Itálie, centrální část Lombardie). Další zařízení je plánováno v nemocnici Svatého Ducha ve Vatikáně, v místě, kde již v minulosti fungovalo. Nové schránky se konstruují jako chráněná kolébka vybavená signalizačním zařízením, umožňujícím jeptiškám okamžitě po vložení dítěte kontaktovat nemocnici, která si dítě převezme do odborné péče. V Německu byla první moderní plně automatizovaná a klimatizovaná schránka (v Německu Baby-Klappe) zřízena v rámci projektu,findelbaby (nalezenec), realizovaného neziskovou organizací Sternipark. Projekt, který nastartoval budování dalších schránek po celém území Německa (dnes je jich zde šedesát jedna, z toho pět v hlavním městě Berlíně), oslavuje letos devět let své existence. Za tu dobu bylo ve schránkách spravovaných organizací Sternipark odloženo šestatřicet dětí. Celkem vyřešila svou svízelnou situaci prostřednictvím schránek v Německu více než stovka matek. V Rakousku v současné době schránky pro opuštěné děti existují v pěti městech (Vídeň, Linz, Riedl, Graz, Veit an der Glan) a je do nich odkládáno průměrně kolem pěti desítek dětí ročně. Ve Švýcarsku funguje již od roku 2001 schránka v nemocnici ve městě Einsiedeln, památném poutním místě známém díky zázračné soše Černé Matky Boží. V Belgii zřídilo v roce 2000 sdružení,matky pro matky první schránku ve městě Antverpy. 190

71 V Maďarsku je v nemocnicích dvanáct schránek, první byla otevřena v roce 1996 v budapešťské nemocnici Schöpf-Merei Ágost. V Holandsku bylo zřízení schránek plánováno již v roce 2003, pro masivní protesty veřejnosti se však od tohoto záměru upustilo a odkládání dětí bylo prohlášeno za nezákonné. Ve Francii byly schránky pro odkládání opuštěných dětí zrušeny na počátku 20. stolení a dnes mají možnost porodit v nemocnici anonymně a nechat zde dítě k adopci. Ve Velké Británii v současné době schránky pro opuštěné děti nefungují, protože jakékoli opuštění dítěte do dvou let je zde trestné. Existují však velmi příznivé podmínky pro adopci a ženy, které se nemohou z různých důvodů o své dítě postarat, je mohou poměrně jednoduše k adopci nabídnout. V USA taková zařízení neexistují a opuštění dítěte bylo dlouho považováno za trestný čin. Prvním státem, který prolomil tento přístup, byl v roce 1999 Texas. Matky, jež opustí své novorozené dítě, nejsou trestány. Od té doby existuje zákon na obranu a ochranu novorozených dětí před opuštěním, zřizující instituci takzvaných,bezpečných úročišť (Safe- Haven Law) v nemocnicích, úřadech sociální péče, ale i policejních a hasičských stanicích. Zde mohou matky legálně odložit své nechtěné novorozené děti. Za novorozence je podle legislativy příslušného státu považováno dítě ve věku tří až třiceti dnů. Biologičtí rodiče mohou do třiceti dnů po odložení dítěte své rozhodnutí změnit. Po uplynutí této lhůty svá rodičovská práva ztrácejí a dítě je nabídnuto k adopci. Na asijském kontinentu v Pákistánu myšlenku záchrany dětí odsouzených k strádání nebo i smrti realizoval Abdul Sattar Edhi, který několik let po vzniku Pákistánu (po zániku Britské Indie v roce 1947) otevřel v Karáčí (dnes má více než patnáct milionů obyvatel) bezplatnou kliniku pro nejchudší vrstvy obyvatel. Před kanceláří jeho nadace je na schodišti pod nápisem,nezabíjejte své dítě umístěna kovová kolébka, do které je každý měsíc odloženo devadesát dětí, z toho polovina živých. Edhiho nadace rozšířila takové kolébky po celé zemi. Na každé kanceláři je umístěna schránka, v níž může matka zanechat nechtěné dítě, aniž se jí kdo na cokoli ptá. Počet těchto kolébek se stále rozrůstá a zachránily již stovky dětí. V Japonsku byla po dlouhých diskusích otevřena v květnu 2007 první schránka v katolické nemocnici Jikei ve městě Kumamoto. ZÁVĚR V kapitole 5 citovaný pramen (1) informuje o stavu ve zřizování a provozu babyboxů ve vyjmenovaných státech. Plyne z nich, že babyboxy jsou považovány za nezákonné v Holandsku a Velké Británii, kde je odložení dítěte do dvou let věku považováno za trestné a dlouho bylo trestným činem v USA, kde byl již tento přístup prolomen. Informace na jedné straně stručně a výstižně hodnotí stav babyboxů v ní citovaných státech, na druhé straně je však (až na výjimky) hodně skoupá na informace o právních úpravách či jejich absenci v těchto zemích. Nemám aktuálně přístup k jiným zdrojům. Použiji tedy nejinstruktivnější informace o stavu v USA. Plyne z ní rozdílnost v přístupu jednotlivých států Unie. Odložení dítěte do babyboxu bylo trestným činem, tento princip byl prolomen (zdroj neříká, v kterých státech). Z právního hlediska vzato však nebyl prolomen ničím jiným než přijetím samostatného zákona, kterým zákonodárce upravil obranu a ochranu novorozených dětí před opuštěním, zřídil příslušnou instituci a stanovil místa, kde lze dítě ve věku tří až třiceti dnů legálně odložit. Co považuji za velmi důležité je skutečnost, že biologičtí rodiče mohou do třiceti dnů své rozhodnutí změnit; nelze nepřipomenout, že není hovořeno o matce, ale biologických rodičích, tedy matce i otci. Mohou-li své rozhodnutí v této lhůtě změnit, nemohou být v anonymitě, musejí být známi. Po uplynutí této lhůty ztrácejí svá práva a dítě je nabídnuto k adopci. I z této kusé informace lze vyčíst, že je uplatňován jiný přístup než v České republice. Zopakoval jsem z odkazovaného zdroje nejpodstatnější skutečnosti, aby snad nezůstaly nepovšimnuty. Nejsem schopen samozřejmě po obsahové stránce posoudit, zda citované principy právní úpravy USA jsou správné, SOUBORNÝ REFERÁT 191

72 SOUBORNÝ REFERÁT neboť vycházejí z tamních podmínek a tím méně pak posuzovat to, zda jsou případně použitelné na území České republiky. To by bylo věcí našich zákonodárných orgánů. Jako právník jsem však schopen posoudit formální stránku citovaných principů této právní úpravy v USA a musím ocenit, že zákonodárce právní úpravu přijal, definoval základní pojmy, stanovil podmínky pro odložení nechtěných dětí a vypořádal se naší terminologií s otázkami rodičovství, rodičovské odpovědnosti a umístění do náhradní péče jednou provždy uděleným souhlasem k adopci. Byť to ze zdroje neplyne výslovně, ale nepřímo, biologičtí rodiče odkládaného dítěte jsou známi, neboť po uplynutí zákonem stanovené lhůty ztrácejí svá práva a udělují souhlas k adopci dítěte. Podotýkám závěrem, že dle mého názoru je rozdílný přístup USA k problému oproti České republice velmi zřetelný a je mnohem více souladný s nejlepším zájmem dítěte, neboť chrání jeho základní práva a zachovává mu možnost zjistit svou identitu. To v České republice za stávající právní úpravy možné není. LITERATURA 1. Machálek, E.: Historie a současnost, In: SANQUIS, č. 54/2007, s Listina základních práv a svobod vyhlášená usnesením předsednictva ČNR č. 2/1993 Sb., ve znění ústavního zákona č. 162/1998 Sb. 3. Posudek Ústavu státu a práva, [online], leden 2005, [cit ]. Dostupné z: Zákon č. 227/1997 Sb., o nadacích a nadačních fondech, v platném znění. 5. Zákon č. 513/1991 Sb., obchodní zákoník, v platném znění. 6. Zákon č. 99/1963 Sb., občanský soudní řád, v platném znění. 7. Zákon č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, v platném znění. 8. Zákon č. 422/2004 Sb., v platném znění. 9. Zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, v platném znění. 10. Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně-právní ochraně dětí, v platném znění. 11. Zákon č. 40/2009 Sb., trestní zákoník, v platném znění. 12. Zuklínová, M.: Několik poznámek k právním otázkám okolo tzv. baby-schránek, In: Právní rozhledy, č. 7/2005, s Karel Attl judr.attl@seznam.cz 192

73 SPECIFICKÉ POTŘEBY RODIN DĚTÍ S ADHD THE SPECIFIC NEEDS OF FAMILIES WITH CHILDREN WITH ADHD (ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDERS) Radek Ptáček 1, Terezie Pemová 2, Libuše Čeledová 3, Rostislav Čevela 3 SOUBORNÝ REFERÁT 1 Psychiatrická klinika, LF UK a VFN 2 Hyperaktivita Institut pro studium a terapii hyperaktivity a poruch pozornosti 3 Ministerstvo práce a sociálních věcí ČR Vol. 4, no. 2, Summary Attention Deficit Hyperactivity Disorders (ADHD) is a relatively widespread diagnosis in childhood. Available studies estimate the occurrence of ADHD in the population to be around 5 10%. The disorder due to its nature affects not only all aspects of child s life, but also the life of whole family and wider social environment. Children with ADHD exhibit a whole range of specific needs, not only in the education but also in the health care. This puts significantly increased demands not only on parents, but also on teachers of these children. Inadequate care for children with AHDH can fairly negatively affect their professional career. The system of social security provides social benefits and social services for these families provided in connection with the care of children with disabilities (long-term adverse health status), especially in cases with severe forms of ADHD. Key words: ADHD hyperactivity social security Souhrn ADHD představuje poměrně široce rozšířenou diagnózu v dětském věku. Dostupné studie uvádějí výskyt u 5 až 10 % populace. Porucha vzhledem ke svému charakteru zasahuje všechny aspekty života dítěte a zásadním způsobem ovlivňuje život rodiny i širšího sociálního okolí. Děti s ADHD vykazují celou řadu specifických potřeb nejen v oblasti výchovné a vzdělávací, ale také v oblasti zdravotní péče. To klade na rodiče, ale například i pedagogy těchto dětí významně zvýšené nároky. Nedostatečná péče o děti s AHDH může poměrně výrazným způsobem negativně ovlivnit jejich celoživotní kariéru. Systém sociálního zabezpečení umožňuje využívat sociálních dávek a sociálních služeb poskytovaných v souvislosti s péčí o dítě se zdravotním postižením (dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem), a to zejména v případech, kdy jde o těžší formy ADHD. Klíčová slova: ADHD hyperaktivita sociální zabezpečení ÚVOD ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorders porucha pozornosti s hyperaktivitou) je spolu se specifickými poruchami učení (dyslexie, dysortografie) v současnosti velmi běžnou diagnózou v dětském věku a vyskytuje se dle dostupných zdrojů až u 5 10 % dětí školního věku. U chlapců je výskyt poruchy častější než u děvčat (udávaný poměr 6:2); u děvčat bývají zpravidla projevy poruchy méně nápadné (2). Hyperkinetický syndrom (dle MKN 10), také pod názvem hyperaktivita a poruchy pozornosti ADHD (dle DSM IV) (6), představuje skupinu vývojových poruch, které jsou charakteristické nepřiměřeným stupněm pozornosti, hyperaktivity a impulzivi- 193

74 SOUBORNÝ REFERÁT ty, projevující se v menší či větší míře ve všech oblastech života dítěte, ale i jeho okolí (13). V současné době se zjišťuje, že ADHD se projevuje nejen řadou specifických i nespecifických poruch v chování a kognici, ale také specifickými změnami v činnosti endokrinní soustavy, růstu apod. (16, 17). Potíže jsou chronické a nelze je vysvětlit na základě čistě neurologických, senzorických nebo motorických postižení, mentální retardace nebo závažných emočních problémů. Obtíže jsou často spojeny s neschopností dodržovat pravidla chování a provádět opakovaně po delší dobu určité pracovní výkony (5). Hyperaktivní děti jsou až do věku dospívání rovněž méně samostatné než jejich vrstevníci, což v mnoha praktických oblastech komplikuje jejich rodinám běžné fungování (3). Mezi možné příčiny vzniku se řadí biologické/fyziologické příčiny (mezi nimi např. zdravotní komplikace v těhotenství matky nebo při porodu, užívání psychofarmak, drog, kofeinu a nikotinu v průběhu těhotenství, vliv se přisuzuje také stravě, znečištěnému životnímu prostředí) a dědičnost (14). Molekulární biologie prokázala řadu kandidátních genů podílejících se na vzniku hyperkinetické poruchy, které jsou v současné době podrobně studovány (10). Zvažovány jsou i některé další možné příčiny (1, 11). Rodiče, jejichž dítě má stanovenu diagnózou ADHD, se musejí vyrovnat s odlišnostmi svého dítěte, všemi důsledky poruchy, ale také s reakcemi okolí. Jejich děti jsou často považovány za nevychované, neposlušné, drzé, zlé, hloupé apod. Rodiče zase bývají nařčeni z neschopnosti vychovávat své dítě, což s sebou nese konflikty nejen s okolím, ale mnohdy i v rámci rodiny (s partnery, prarodiči dítěte a ostatními příbuznými) (1, 11). Nezbytné pro zdárný vývoj dítěte je především odpovídající výchovný přístup v rodině a pedagogický přístup ve škole. Výchova může další vývoj dítěte velmi významně ovlivnit a to jak v pozitivním, tak v negativním směru (2, 3, 5, 6, 13). Současné výzkumy (13) uvádějí, že výskyt ADHD v míře vyžadující odbornou pomoc je možno předpokládat až u 3 6 % dětské populace, jedná se tedy dle statistik porodnosti přibližně o až dětí ve věku 3 16 let v České republice. Péče o hyperaktivní dítě klade na rodiče vysoké fyzické i psychické nároky; nežádoucí projevy poruchy projevující se nevhodným chováním dítěte často vedou k sociální izolaci rodiny (2). ADHD dítěte v řadě případů s sebou nese i zvýšené nároky na uspokojování potřeb dítěte i rodiny (časové, lidské) a zhoršuje možnosti plnohodnotného začlenění dítěte jak v oblasti předškolních aktivit, tak i vzdělávání a volnočasových aktivit. Následně může mít ADHD dítěte také dopad na chod rodiny, osobní a pracovní život pečujících osob, zejména pak rodičů dítěte. Potřeby dětí s ADHD Dítě s ADHD vyžaduje jednak specifickou zdravotní péči a jednak specifickou a systematickou psychologickou péči, a to dle dostupných studií nejlépe na úrovni dítěte samotného, ale také rodiny a školy. Zdravotní péče je v současné době zajištěna především sítí dětských lékařů a psychiatrů a lze o ní v tomto smyslu uvažovat jako o přiměřeně systematizované. ADHD představuje vývojovou poruchu, a proto je zapotřebí o specifických potřebách těchto dětí a jejich rodin uvažovat ve vývojovém kontextu. Specifika předškolního věku Předškolní věk je období, kdy se specifické projevy ADHD začnou projevovat tak, že rodiče obvykle začnou zvažovat profesionální pomoc (4). Nicméně vzhledem k faktu, že dítě může často zůstat s rodiči doma, problém není řešen. Tato skutečnost často představuje poměrně závažnou chybu, protože včasná diagnostika umožní časnou terapii a ta je dle aktuálních studií hlavním prediktorem úspěšné léčby (4, 8). V předškolním věku rodiče vyhledají pomoc nejčastěji až při vstupu dítěte do školky, kdy se projevy ADHD, nekorigované rodinným prostředím, začnou projevovat a dítěti i rodičům začnou působit první obtíže. Předškolní zařízení v současné době děti s ADHD či příbuznými poruchami (např. poruchy chování) odmítají nejen z důvodů kapacitních, ale především z důvodů, že personál není schopen tyto děti 194

75 zvládat. Rodiny tak v tomto kontextu narážejí na celou řadu obtíží, které se následně kumulují a při vstupu dítěte do školy i kulminují. Specifické obtíže a potřeby dětí a rodin v předškolním věku: Nedostatečná kapacita předškolních zařízení schopných integrovat hyperaktivní děti a připravit je na školní docházku. V případě odmítnutí nebo vyloučení dítěte z předškolního zařízení zhoršení ekonomické a sociální situace rodin hyperaktivních dětí. Obtíže rodiče (nejčastěji matek) pečujícího o hyperaktivní dítě při návratu do zaměstnání (nedostupnost zkrácených úvazků, práce z domova, flexibilita pracovní doby a úvazku). Nedostatek informací v oblasti nároků na sociální služby a dávky, rovněž tak o právech a nárocích v oblasti předškolního vzdělávání, včetně možnosti využít individuálních vzdělávacích plánů a pedagogických asistentů umožňujících integraci hyperaktivních dětí do předškolních zařízení. Chybějící systém sociálních a podpůrných služeb (včetně svépomocných aktivit) pro rodiny hyperaktivních dětí, které vedou k sociální izolaci rodin. Specifika školního věku Vstup do školy je nejčastějším mezníkem, kdy dochází k plnému projevení symptomů ADHD, které mohly být doposud v rámci rodiny korigovány (9). V případě, že dítě dochází do školy, která není odborně připravena na výchovu a vzdělávání dětí s touto diagnózou, mohou být symptomy AHD hodnoceny jako nevychovanost, zlobivost a nepřizpůsobivost, za kterou je dítě trestáno, často i vyloučeno ze školy. Obdobný scénář se může odehrávat i v případě volnočasových aktivit apod. Školní příprava dítěte a organizace volného času může být v tomto ohledu pro rodiče mimořádně obtížná. Velice náročná je pro rodiče často i reakce širšího sociálního okolí, které při neznalosti problematiky může posuzovat rodiče jako za selhávající ve výchově (12, 15). Specifické problémy související s ADHD ve školním věku: Časová náročnost péče o hyperaktivní dítě v čase mimo školní docházku (jak v oblasti domácí přípravy na školu, tak v případě volnočasových aktivit) mnohdy vyžaduje přizpůsobení nebo částečné omezení ekonomické aktivity rodiče. Nedostatek místně a finančně dostupných služeb poskytujících psychosociální služby a poradenství rodinám hyperaktivních dětí. Nedostatek informací v oblasti přístupů k potřebným sociálním službám, předškolnímu vzdělávání, včetně možnosti využít individuálních vzdělávacích plánů a pedagogických asistentů umožňujících integraci hyperaktivních dětí do předškolních zařízení. Nedostatek informací, dovedností a podpory rodičů při vzdělávání hyperaktivních dětí. V mnoha případech odborně nezpůsobilé školní prostředí, s nedostatkem kompetencí pro práci s projevy poruchy (nepozornost, zapomnětlivost, impulzivita), které jsou často hodnoceny jako selhání rodiny, jež může vést k oznámení orgánu sociálně-právní ochrany dětí s podezřením na zanedbávání dítěte rodiči. Nedostatek prostředků a nástrojů k systematické integraci hyperaktivních dětí do běžného vzdělávacího systému, což vede ke zhoršení jejich přístupu ke vzdělávání. Specifika období dospívání Konec základní školní docházky často představuje druhé kritické období v životě dítěte s ADHD. Specifické výchovné a v tomto věku především výukové požadavky často činí přechod dítěte na střední školu obtížným, v mnoha případech nemožným (7). Děti s ADHD při přestupu na vyšší typ školy často selhávají nikoliv v důsledku nedostatečných intelektových předpokladů, ale v důsledku potřeby individuálního studijního přístupu. Děti s ADHD tak často končí na nižších typech škol (učňovské obory) i přesto, že jejich studijní předpoklady jsou vyšší. Třetím kritickým obdobím mladistvého s ADHD je vstup SOUBORNÝ REFERÁT 195

76 SOUBORNÝ REFERÁT na trh práce. V této oblasti v současné době jakákoliv podpora chybí a mezi mladistvými nezaměstnanými je proto poměrně vysoké procento osob s anamnézou ADHD. Základní specifické problémy dětí s ADHD v období dospívání: Nedostatečně kvalifikované kariérní poradenství při volbě sekundárního vzdělávání zohledňující případné přetrvávající obtíže spojené s ADHD. Neexistující systém usnadňující přechod dospívajících s ADHD ze základních škol na střední školy. Nedostatečná kvalifikace středoškolských pedagogů v oblasti vzdělávání a výchovné práci s dospívajícími s vývojovými poruchami. Neexistující systém prevence školního selhávání při studiu na středním typu škol, který by zabránil sociálnímu propadu dospívajících, kteří bez dosažené kvalifikace opouštějí vzdělávací systém (např. sociálně tréninkové skupiny pro dospívající s ADHD). Zdravotní péče a sociální pomoc pro děti s ADHD Na základě uvedených skutečností i současného stavu poznání lze konstatovat, že ADHD představuje vývojovou poruchu, která poměrně zásadním způsobem intervenuje do všech oblastí života dítěte, jeho rodiny i širšího sociálního prostředí (např. škola) (1, 2, 4, 6, 7, 8, 9, 12, 13, 15, 18, 19). Přítomnost této poruchy v dětství je také silným a závažným prediktorem selhání v budoucím pracovním, ale i širším sociálním životě dítěte. Řada studií poukazuje na alarmující procento výskytu ADHD u osob sociálně nepřizpůsobivých, ale také např. recidivistů apod. (7). Jak jsme již ovšem uvedli, současný stav není vůči dětem s ADHD ani jejich rodinám nastaven optimálně, a to jak v důsledku malé informovanosti o problematice na straně rodičů, ošetřujících lékařů, pedagogů i veřejnosti, tak i v důsledku nedostatku nebo nedostatečného spektra podpůrných služeb, které by napomáhaly rodině i dítěti vyrovnat se se znevýhodněním. Současně je nutno konstatovat, že v mnoha případech samotní rodiče zatím preferují dávku sociálního zabezpečení před službou a izolaci dítěte v domácím prostředí a péči rodiče. Přitom by nepochybně sdílená péče rodiny a služeb zajistila individuální potřeby dítěte s ADHD a vedla by k posílení jeho kompetencí a schopnosti plnohodnotného sociálního začlenění. Takový model by nepřerušil možnost pracovního začlenění pečujících osob, které jsou nyní v důsledku několikaleté pracovní inaktivity při péči o zdravotně postižené dítě znevýhodněny na trhu práce v oblasti pracovní kariéry, určité ztráty kvalifikace, pracovních návyků, výdělků. V seniorském věku pak uvedené skutečnosti mohou mít vliv i na výši starobního důchodu. Systém sociálního zabezpečení v současné době umožňuje při splnění předepsaných podmínek (např. sociálních, věkových, zdravotních apod.) využívat sociálních dávek a sociálních služeb poskytovaných v souvislosti s péčí o dítě se zdravotním postižením (dlouhodobě nepříznivým zdravotním stavem), a to zejména v případech, kdy jde o těžší formy ADHD, provázené rušivými poruchami chování, poruchami kognice, ale také specifickými změnami v činnosti endokrinní soustavy, růstu. Jde zejména o rodičovský příspěvek a sociální příplatek v systému státní sociální podpory, příspěvek na péči, ranou péči nebo sociální rehabilitaci v systému sociálních služeb, eventuálně i mimořádné výhody pro těžce zdravotně postižené občany v systému sociální péče. Z hlediska přístupů ke kompenzaci důsledků zdravotního postižení dítěte a z toho vyplývající zvýšené potřeby péče, pomoci a dohledu existují dva dávkové i posudkové systémy: 1. Státní sociální podpora Státní sociální podpora poskytuje rodičovský příspěvek z důvodu, že jde o dítě dlouhodobě zdravotně postižené (se stupněm zdravotního postižení od 50 do 79 %) nebo dlouhodobě těžce zdravotně postižené (se stupněm zdravotního postižení od 80 do 100 %). Účelem rodičovského příspěvku při péči o dítě se zdravotním postižením je zajištění osobní, celodenní a řádné péče o dítě. 2. Sociální služby Zákon o sociálních službách a poskytování příspěvku na péči vychází ze zásady, že nárok 196

77 na příspěvek má osoba, která z důvodu dlouhodobě nepříznivého zdravotního stavu potřebuje pomoc jiné fyzické osoby při péči o vlastní osobu a při zajištění soběstačnosti. Příspěvek na péči je poskytován osobám závislým na pomoci jiné fyzické osoby za účelem poskytnutí potřebné pomoci (jinou fyzickou osobou nebo formou sociální služby). Hodnocení závislosti obsahuje všechny aspekty každodenního života běžné denní aktivity a zaměřuje se i na problematiku ošetření a léčebného režimu. V případě dětí se zdravotním postižením dochází k souběhu a překrývání potřeby péče, pomoci a dohledu v obou systémech tj. státní sociální podpoře a v sociálních službách a to jak posudkově, tak i dávkově. Posudkově medicínská kritéria jsou v obou systémech rozdílná. V systému státní sociální podpory je akcentován rozsah a tíže zdravotního postižení (tedy diagnóza vzhledem k době vzniku systému v r a tehdy převažujícím zdravotním přístupům). Z uvedených veličin se predikuje stupeň omezení uspokojování běžných životních potřeb. Omezení uspokojování běžných životních potřeb u dítěte znamená, že dítě potřebuje větší péči, dohled nebo pomoc než stejně staré zdravé dítě; jde tedy nepřímo o určitou míru závislosti na péči, pomoci druhé osoby. Objektivně se ale rozsah omezení uspokojování běžných životních potřeb nezkoumá a nezkoumá se ani rozsah, intenzita a náročnost péče. Potřeba osobní, celodenní a řádné péče se při určitém rozsahu a tíži zdravotního postižení a věku dítěte automaticky předpokládá. Systém státní sociální podpory a posuzování stupně zdravotního postižení tím, že nezkoumá blíže individuální sociální důsledky zdravotního postižení (tedy v čem spočívá omezení uspokojování běžných životních potřeb a do jaké míry je uspokojování běžných životních potřeb narušeno), vede k unifikovanému přístupu a dostupnosti dávky. Výrazem unifikace přístupů a kompenzace je skutečnost, že rodičovský příspěvek je poskytován ve stejné výši, a to jak při péči o dítě dlouhodobě zdravotně postižené (se stupněm zdravotního postižení od 50 do 79 %) nebo dlouhodobě těžce zdravotně postižené (se stupněm zdravotního postižení od 80 do 100 %), i když je rozsah péče vyplývající ze zdravotního postižení rozdílný. V systému sociálních služeb se potřeba pomoci a dohledu přesně identifikuje ve vztahu k běžným denním aktivitám, vyjádřenými úkony péče o vlastní osobu a úkony soběstačnosti. Stupeň závislosti a následně příspěvek na péči se neposkytuje plošně na diagnózu, ale podle rozsahu potřebné pomoci a potřeby sociálních služeb. V případě hodnocení závislosti dětí do 18 let věku platí, že se porovnává rozsah, intenzita a náročnost pomoci a dohledu, kterou je třeba věnovat dítěti se zdravotním postižením, s pomocí a dohledem, který je poskytován zdravé fyzické osobě téhož věku. Přitom se nepřihlíží k pomoci a dohledu, které vyplývají z věku dítěte a tomu odpovídajícímu stupni biopsychosociálního vývoje. Potřeba pomoci se posuzuje v tříosém systému jako potřeba vlastní fyzické pomoci, potřeba dohledu a potřeba kontroly. Potřeba pomoci a dohledu se rozlišuje ve čtyřech stupních. Zákon přitom nestanoví, kdy rozsah pomoci jiné fyzické osoby naplňuje potřebu celodenní péče. V případě přiznání určité zdravotně sociální kategorie a příslušné dávky z oblasti sociálního zabezpečení se současně doba péče o dítě se zdravotním postižením považuje za náhradní dobu pro účely důchodového pojištění a stát je za pečující osobu plátcem zdravotního pojištění. V oblasti předškolního a školního vzdělávacího systému se zatím dostatečně nenahlíží na hyperaktivní děti jako na děti se specifickými potřebami, což může ztěžovat průběh a výsledky jejich vzdělávání. Pro naplnění tohoto cíle je potřeba: Zlepšit informovanost rodičů v oblasti kvalifikovaného přístupu k dětem se specifickými vývojovými poruchami (děti s ADHD, hyperaktivní děti, děti se specifickými poruchami učení) k řešení jejich potřeb a přístupů k službám, vzdělávání a k přípravě pro pracovní uplatnění (využívání poradenství, rané péče, sociální nebo pracovní rehabilitace, psychosociálních služeb, řešení speciálních vzdělávacích potřeb, poradenství v oblasti přípravy pro pracovní uplatnění a v oblasti zaměstnanosti apod.). SOUBORNÝ REFERÁT 197

78 SOUBORNÝ REFERÁT Zlepšit informovanost praktických lékařů pro děti a dorost a pediatrů v oblasti specifických vývojových poruch. Zlepšit profesní přípravu pedagogů všech vzdělávacích stupňů v oblasti integrace dětí se specifickými vývojovými poruchami do běžného vzdělávacího systému a poradenství pro pracovní uplatnění. Podpořit vznik a rozvoj místně dostupných služeb (psychosociálních, sociálních, pedagogických) pro rodiny dětí se specifickými vývojovými poruchami, včetně svépomocných aktivit. Vytvořit systém záchytu a sociální intervence dospívajících předčasně opouštějících vzdělávací systém. Podpořit flexibilitu pracovní doby a úvazků rodičů dětí se specifickými vývojovými poruchami. Zabránit sociální izolaci dětí se specifickými vývojovými poruchami a pečujících osob, vyrovnat jejich znevýhodnění a napomáhat jejich plnohodnotnému sociálnímu začlenění. ZÁVĚR Diagnóza ADHD představuje poruchu, která vzhledem ke svému charakteru zasahuje všechny aspekty života dítěte, ale také poměrně zásadním způsobem ovlivňuje život rodiny i širšího sociálního okolí. Děti s ADHD vykazují celou řadu specifických potřeb nejen v oblasti výchovné a vzdělávací, ale také v oblasti zdravotní péče. To klade na rodiče, ale například i na lékaře a pedagogy těchto dětí zvýšené nároky. Vzhledem k tomu, že nedostatečná péče o děti s AHDH může poměrně výrazným způsobem negativně ovlivnit jejich celoživotní kariéru, je zapotřebí, aby byla těmto dětem i jejich rodinám poskytnuta specifická podpora v rámci systému zdravotního, vzdělávacího, sociálního a zaměstnanosti. Pro posuzování zdravotního stavu dětí s ADHD lékařskou posudkovou službou vyplývá, že u dítěte se zdravotním postižením se jedna situace zdravotní postižení posuzuje ve dvou systémech rozdílným způsobem a s rozdílným výsledkem a s rozdílným nárokovým a dávkovým řešením. Ukazuje se, že stávající řešení potřeb dětí se zdravotním postižením a jejich rodin je po všech stránkách složité. Vzhledem k odborné náročnosti problematiky péče o dítě se zdravotním postižením se jeví nezbytné pro případnou korekci či změnu věcného a právního řešení kompenzace důsledků zdravotního postižení dítěte získat odborné lékařské podklady, které by identifikovaly potřeby dětí se zdravotním postižením a potřeby péče o ně. V občanské společnosti, která posiluje odpovědnost občanů na řešení jejich věcí, nelze spoléhat však jen na roli státu a jeho paternalistický a centralizovaný přístup promítnutý až k jedinci. Přednost při řešení specifických potřeb musí mít, tak jak je tomu ve vyspělých zemích Evropského společenství běžné, služba vyrovnávající znevýhodnění. Důležitou roli zastávají kraje, obce, komunity a neziskový sektor. Odpovědné a odborné komunitní plánování by mělo zajistit dostupnost služeb v souladu s potřebami regionu a jeho obyvatel. LITERATURA 1. Antshel, K. M.: Attention-Deficit Hyperactivity Disorder in the context of a high intellectual quotient/giftedness. Developmental Disabilities Research Reviews, 14(4), , Barkley, R. A., Macias, M.: Attention deficit hyperactivity disorder. In: R. David (ed.): Child and adolescent neurology (3 rd ed.). New York: Blackwell, Cormier, E.: Attention deficit/hyperactivity disorder: a review and update. J Pediatr Nurs Oct; 23(5):345 57, Daley, D., Jones, K., Hutchings, J., Thompson, M.: Attention deficit hyperactivity disorder in pre-school children: current findings, recommended interventions and future directions. Child: Care, Health and Development, 35(6), , Dopheide, J. A., Pliszka, S. R.: Attention-deficithyperactivity disorder: an update. Pharmacotherapy, 29(6), , DSM IV. American Psychiatric Association Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. 4 th Edition. Washington D.C.: American Psychiatric Association, DuPaul, G. J., Weyandt, L. L., O'Dell, S. M., Varejao, M.: College students with ADHD: current status and future directions. Journal of Attention Disorders, 13(3), , Hamilton, S. S., Armando, J.: Oppositional defiant disorder. American Family Physician, 78(7), , Hofvander, B., Ossowski, D., Lundström, S., Anckarsäter, H.: Continuity of aggressive antisocial behavior from childhood to adulthood: The question of phenotype definition. International Journal of Law and Psychiatry, 32(4), ,

79 10. Kuzelova, H., Ptacek, R., Macek, M.: The serotonin transporter gene (5-HTT) variant and psychiatric disorders: review of current literature. Neuro Endocrinol Lett., 31(1), 4 10, Matejcek Z.: Is ADHD adaptive or non-adaptive behavior? Neuro Endocrinol Lett 2003; 24(3-4): McBurnett, K., Pfiffner, L. J.: Treatment of aggressive ADHD in children and adolescents: conceptualization and treatment of comorbid behavior disorders. Postgraduate Medicine, 121(6), , Paclt, I.: Hyperkynetická porucha chování. Praha: Grada, Paclt, I., Uhlíková, P., Koudelová, J., Bauer, P., Vaněčková, M. et al.: Biological markers of the hyperkinetic syndrome in children of age 6 to 10 years. European Psychiatry 15, 2000, 2, Power, T. J., Tresco, K. E., Cassano, M. C.: Schoolbased interventions for students with attentiondeficit/hyperactivity disorder. Current Psychiatry Reports, 11(5), , Ptacek, R., Kuzelova, H., Paclt, I., Zukov, I., Fischer, S.: ADHD and growth: anthropometric changes in medicated and non-medicated ADHD boys. Medical Science Monitor: International Medical Journal of Experimental and Clinical Research, 15(12), CR , Ptacek, R., Kuzelova, H., Paclt, I., Zukov, I., Fischer, S.: Anthropometric changes in non-medicated ADHD boys. Neuro Endocrinology Letters, 30(3), , Retz, W., Rösler, M.: The relation of ADHD and violent aggression: What can we learn from epidemiological and genetic studies? International Journal of Law and Psychiatry, 32(4), , Wolf, L. E., Simkowitz, P., Carlson, H.: College students with attention-deficit/hyperactivity disorder. Current Psychiatry Reports, 11(5), , Radek Ptáček et al. ptacek@neuro.cz SOUBORNÝ REFERÁT 199

80 SOUBORNÝ REFERÁT PREVENCE ÚRAZŮ ZUBŮ U DĚTÍ JAKO CELOSPOLEČENSKÝ PROBLÉM PREVENTION OF INJURIES OF TEETH IN CHILDREN AS A PROBLEM OF SOCIETY AS A WHOLE Libuše Čeledová 1, Vlasta Merglová 2 1 Ministerstvo práce a sociálních věcí, odbor posudkové služby, Praha 2 Stomatologická klinika FN Plzeň Vol. 4, no. 2, Summary In terms of injuries, the childhood is a very hazardous period of the life. The children can experience not only serious injuries resulting in their hospitalization or possibly disability or even death but also injuries of the face and teeth. Children aged 2 to 3 years most frequently encounter injuries of deciduous teeth. Permanent teeth are most frequently injured at younger school age. The article deals with the occurrence of injuries of teeth in children and with possibilities of their prevention. It contains chapters concerning the frequency of injuries of teeth in abroad as well as in the Czech Republic, with their causes (most frequently falls and sports), prevention (searching for the orthodontic treatment of children with horizontally open bite, with protrusion of superior frontal orthodontic defects, tooth protectors for sports) and first aid in the case of injuries. The authors start from their own experience and study of domestic as well as foreign literature and point out that as much as 10% of school children experienced injuries of teeth or jaws and believe that the prevention of teeth injuries in children does not enjoy a sufficient attention in the Czech Republic. The authors conclusively recommend increased focusing on the prevention of injuries of teeth in children with taking them into account in the National Action Plan of the Prevention of Children Injuries for Key words: children teeth injuries preventive provisions tooth protectors for sports Souhrn Dětství je z hlediska úrazovosti velmi rizikovým obdobím života. Děti si mohou způsobit nejen závažné úrazy, které mají za následek jejich hospitalizaci, případně invaliditu či dokonce smrt, ale i poranění obličeje a zubů. Úrazem dočasných zubů jsou nejčastěji postiženy děti ve věku 2 3 roky. Maximum úrazů stálých zubů se vyskytuje v mladším školním věku. Článek se zabývá výskytem úrazů zubů u dětí a možnostmi jejich prevence. Obsahuje kapitoly týkající se frekvence zubních úrazů v zahraničí i v České republice, zabývá se jejich příčinami (nejčastěji pády a sporty), prevencí (vyhledávání a ortodontické léčení dětí s horizontálně otevřeným skusem, s protrusí horních frontálních ortodontických vad, sportovní chrániče zubů) a první pomocí při úrazech. Autorky vycházejí z vlastních zkušeností a ze studia literatury tuzemské i zahraniční a upozorňují, že až 10 % školních dětí utrpělo úraz zubů nebo čelisti a domnívají se, že prevenci dětských úrazů zubů se nevěnuje v České republice dostatečná pozornost. V závěru autorky doporučují více se zaměřit na prevenci úrazů zubů u dětí a zohlednit ji i v Národním akčním plánu prevence dětských úrazů na léta Klíčová slova: úrazy zubů dětí preventivní opatření sportovní chrániče zubů 200

81 ÚVOD Významnou roli v celkovém množství úrazů hrají na celém světě úrazy dětí a dospívající mládeže. V České republice jsou úrazy nejčastější příčinou úmrtí dětí a mladých dospělých a třetí nejčastější příčinou úmrtí v celé populaci. Přestože úmrtnost na úrazy v poslední době mírně klesá, celkový počet úrazů neklesá. Dle statistik dochází k nejzávažnějším úrazům v dopravním prostředí; nejčastějším místem vzniku úrazu je domov a škola. Ustavení Mezirezortní pracovní skupiny pro prevenci dětských úrazů na ministerstvu zdravotnictví v roce 2005 a následné vytvoření a plnění Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta se stalo důležitým prvkem systémového řešení problematiky dětských úrazů v České republice. Cílem Národního akčního plánu prevence dětských úrazů na léta je maximální snížení dětské úmrtnosti v České republice v důsledku úrazů a zastavení nárůstu a snížení četnosti dětských úrazů, zejména úrazů závažných a s trvalými následky (9). Mezi nejčastější život ohrožující úrazy u dětí patří úrazy hlavy. Relativně často se však vyskytují i poranění úst, zubů a dalších orgánů dutiny ústní (4). Poranění nebo invalidita, zvláště jsou-li přitom postiženy pohybové či smyslové funkce nebo i tělesný zjev, vedou mnohdy k intenzivním úzkostem a stresům ohrožujícím zdravé utváření identity. Nejen objektivní míra omezujícího vlivu postižení, ale i subjektivní hodnocení jeho sociálního dopadu pomáhá určovat, jak dítě toto své postižení zařadí do struktury své osobnosti. Pocity méněcennosti se všemi svými komplikacemi provázejí především děti se znatelnými odchylkami tělesného zjevu (7). Proto by se měla věnovat pozornost i prevenci výskytu úrazů zubů u dětí. Výskyt úrazů zubů u dětí Hlavní náplň práce praktického zubního lékaře, který se věnuje ošetřování dětí, tvoří prevence a terapie kazů dočasných a stálých zubů včetně jejich komplikací. Kromě této problematiky se zubní lékař ve své každodenní praxi setkává u dětí s úrazy dočasných a stálých zubů, měkkých tkání dutiny ústní, obličeje a čelistních kostí. Dětství je z hlediska úrazovosti velmi rizikovým obdobím života. Děti si mohou způsobit nejen závažné úrazy, které mají za následek jejich hospitalizaci, případně invaliditu či dokonce smrt, ale i poranění obličeje, čelistních kostí, dutiny ústní a zubů. Úrazy zubů pak patří mezi nejčastější poranění obličeje. Nejedná se sice o život ohrožující úrazy, ale o úrazy zhoršující dlouhodobě kvalitu života dítěte a zatěžující rodinu i po finanční stránce. Statistické údaje o výskytu poranění zubů u dětí v České republice chybí, pouze se odhaduje, že zkušenost s úrazem má asi 10 % školních dětí. Situace bude ale pravděpodobně daleko nepříznivější, protože podle údajů v zahraniční literatuře (2) tuto zkušenost má dokonce 50 % dětí do věku 15 let. Statistické údaje ze severských států (1) uvádějí, že do skončení základní školní docházky prodělá opakovaně úraz zubů 25 % dětí. Úrazem dočasných zubů jsou nejčastěji postiženy děti ve věku 2 3 roky. Maximum výskytu úrazů stálých zubů je mladší školní věk. Zatímco výskyt poranění dočasných zubů je u dívek a chlapců přibližně stejný, ve stálém chrupu se úraz zubů vyskytuje asi dvakrát častěji u chlapců. V dočasném chrupu bývají nejčastěji poraněny horní řezáky a převažují úrazy závěsného aparátu zubů (zhmoždění periodoncia, traumatické uvolnění zubu či jeho úplné vyražení nebo zaražení do alveolu). Při poranění dočasných zubů může současně vzniknout i traumatické poškození zárodků stálých zubů, které se zpravidla diagnostikuje až po prořezání těchto zubů do dutiny ústní. Ve stálém chrupu jsou opět nejvíce ohroženy úrazem horní řezáky, méně často pak dolní řezáky a horní i dolní špičáky. Traumatické postižení premolárů a molárů je velmi vzácné. Nejobvyklejším typem poranění stálých zubů u dětí jsou nekomplikované fraktury klinické korunky. Při tomto typu poranění linie lomu probíhá dentinem a vzniká různě rozsáhlá ztráta tvrdých zubních tkání. Pro komplikované fraktury klinických korunek je charakteristické traumatické otevření dřeňové dutiny (obr. 1). SOUBORNÝ REFERÁT 201

82 SOUBORNÝ REFERÁT Obr. 1 Fraktury klinických korunek horních stálých velkých řezáků Nejzávažnějším úrazem stálých zubů je úplné vyražení zubu z lůžka (6, 8) (obr. 2). Obr. 2 Závažné poranění periodontálních tkání ve stálém chrupu Příčiny úrazů zubů u dětí Mezi nejčastější příčiny úrazů dočasných zubů patří pády dítěte, které jsou způsobené nedokonalou stabilitou malého dítěte a jeho nezkušeností. U stálých zubů se setkáváme s úrazy rovněž při pádech dítěte při chůzi, běhu nebo uklouznutí, ale také při úderech předměty do úst, se sportovními úrazy, s úrazy při dopravních nehodách a vzácně je příčinou i násilí. Při opakovaných úrazech obličeje, dutiny ústní a zubů je třeba pomýšlet i na syndrom týraného dítěte. Organizované sporty z hlediska vzniku úrazů dělíme do dvou kategorií: 1. Vysoce rizikové sporty (box, americký fotbal, lední hokej, pozemní hokej, házená, lacrosse, bojová umění, ragby, bruslení, skateboarding, snowboarding). 2. Středně rizikové sporty (basketbal, potápění, squash, gymnastika, vodní pólo). S řadou závažných úrazů nejen dutiny ústní, ale i obličeje, čelistních kostí, hlavy a mozku se setkáváme při pádech z kola následkem dopravních nehod nebo neopatrné či nepozorné jízdy. Úrazy zubů mohou také vzniknout během chirurgických zákroků při zavádění laryngoskopu, endotracheální rourky nebo endoskopických nástrojů. Zvýšené riziko je zejména u zubů nepravidelně postavených, oslabených kazem či rozsáhlými výplněmi nebo s onemocněním závěsného aparátu. Prevence úrazů zubů Primární prevence úrazů zubů by měla vycházet ze stejných základů, jako je tomu u ostatních úrazů. Východiskem by měl být rozbor příčin úrazů, rizikových činností, prostředí i postižených jedinců. Primárně preventivně se lze zaměřit na bezpečný domov, školu a dětská hřiště i na bezpečné hračky. V primární prevenci má důležitou roli legislativa, která se v případě úrazů týká zejména používání dětských autosedaček a cyklistických přileb. Zdravotně výchovnou činností pak můžeme působit na děti a jejich rodiče, učitele, vychovatele a sportovní trenéry. Informováni o problematice prevence úrazů zubů by měli být i pediatři a samozřejmě zubní lékaři. Z hlediska primární prevence úrazů zubů nabývá na důležitosti vyhledávání a ortodontické léčení dětí s horizontálním otevřeným skusem, protrusí horních frontálních zubů a chabým retním uzávěrem, protože tyto děti jsou více ohroženy úrazem zubů. Další možností je používání sportovních chráničů zubů, případně obličejových masek při provozování rizikových sportů. Pokud úraz zubů vznikne, tak by mělo být naší snahou poskytnutí první pomoci včasným ošetřením a dlouhodobým sledováním poraněných zubů zabránit ztrátám těchto zubů v důsledku úrazu nebo jeho následků. Sportovní chrániče zubů Sportovní chránič zubů je pružný výrobek vložený do dutiny ústní a sloužící ke snížení výskytu orofaciálních úrazů, zejména zubů a okolních tkání (3, 10, 12). Sportovní chráni- 202

83 če zubů se začaly používat kolem roku 1920 při boxování. Od roku 1962 je nařízeno, že hráči fotbalu na amerických středních školách musí mít sportovní chránič zubů a totéž platí od roku 1974 i na univerzitách. Sportovní chránič zubů má řadu funkcí: 1. Oddaluje měkké tkáně rtů a tváří od zubů a chrání je před lacerací a zhmožděním nepravidelně postavenými zuby během úderu. 2. Chrání zuby před přímými frontálními údery a rozkládá sílu nárazu. 3. Chrání protilehlé zuby před násilným kontaktem, který by mohl způsobit jejich frakturu nebo poškození závěsného aparátu. 4. Slouží jako pružná opora dolní čelisti a mírní údery, které by mohly způsobit zlomeninu v úhlu dolní čelisti nebo v místě kloubního výběžku. 5. Udržuje čelisti oddáleny a tímto způsobem zabraňuje dislokaci mandibuly a kloubních výběžků vzhůru a distálně proti lebeční spodině. 6. Tím, že tlumí frontální náraz, poskytuje i ochranu krční páteři. 7. Chrání fixní ortodontické aparátky, adhesivní můstky i jiné protetické práce v dutině ústní. Zanedbatelné není ani psychologické působení sportovního chrániče zubů. Sportovec s nasazeným chráničem zubů může být aktivnější a více riskovat. Vhodný sportovní chránič zubů má poskytovat dostatečnou ochranu, příjemně se nosit, být pružný, bez zápachu a chuti. Pro sportovce je důležité, aby nebránil řeči a dýchání. Rovněž by měl být snadno zhotovitelný a nepříliš drahý. Sportovních chráničů zubů existuje několik typů. Továrně vyráběné chrániče se obvykle zhotovují ve třech velikostech a v dutině ústní se přidržují skusem. Jejich hlavní nevýhodou je, že brání v dýchání ústy a mluvení. Vhodnějším typem chráničů jsou tzv. boil and bite chrániče, které se tvarují přímo v ústech po předchozím změkčení fólie teplem. Nejdokonalejší chrániče zubů se zhotovují individuálně na modelu chrupu, mají dobrou retenci a nepřekáží při dýchání ústy a mluvení. Obvykle se zhotovují z vinylplastových fólií, které se tvarují zatepla vakuovým lisováním (obr. 3, 4a, 4b). Obr. 3 Sportovní chránič zubů zhotovený z transparentní fólie Obr. 4a Fixní ortodontický aparát na horní i dolní čelisti Obr. 4b Sportovní chránič zubů u dítěte s fixním ortodontickým aparátem O sportovní chrániče zubů je třeba pečovat. Po každém použití sportovní chránič zubů je nutné omýt vlažnou vodou a uložit do krabičky. Jednou do roka by měl sportovní chránič zubů zkontrolovat zubní lékař. SOUBORNÝ REFERÁT 203

84 SOUBORNÝ REFERÁT Poskytnutí první pomoci a včasné ošetření Používáním sportovních chráničů lze zabránit nebo zmírnit úrazy při sportu. Řada úrazů však vzniká ve školách, doma nebo při různých dětských hrách. Pokud úraz zubů vznikne, je možné poskytnutím první pomoci a včasným ošetřením u zubního lékaře v řadě případů zabránit úrazovým ztrátám zubů nebo komplikacím. Z tohoto důvodu je nutné, aby rodiče, učitelé, trenéři, ale i dětští lékaři měli dostatek informací o možnostech poskytnutí první pomoci u úrazů zubů a o důležitosti včasného ošetření úrazu (11). V některých případech se může poskytnutí první pomoci a včasné ošetření významně podílet na zachování poraněného zubu v dutině ústní. U nejzávažnějšího poranění zubů, kterým je vyražení z alveolu, má poskytnutí první pomoci rozhodující význam pro prognózu zubu (5, 8). Při tomto typu poranění je nejdůležitější vyražený zub co nejdříve replantovat. Replantace neboli opětovné vložení zubu zpět do alveolu je jednoduchý výkon, který pokud se provede ihned po úrazu nevyžaduje ani místní znecitlivění. Replantovat je možné pouze zuby s nepoškozenými tvrdými tkáněmi a neznečištěné. Před replantací se zub uchopí za klinickou korunku, lehce se omyje fyziologickým roztokem (nebo pokud není tento roztok k dispozici, je možné použít vodu) a šetrně se vloží zpět do alveolu. Replantovaný zub se provizorně fixuje např. skusem do kapesníku a dítě se ihned dopraví do zubní ordinace. Pokud z nějakých důvodů není možné luxovaný zub replantovat ihned na místě nehody, je třeba použít vhodné transportní médium (fyziologický roztok, mléko) a dítě s takto ošetřeným zubem opět co nejrychleji dopravit k zubnímu lékaři. Replantovat by se mělo do 30 minut po úrazu, protože za delší dobu a zejména pokud je zub uchováván v suchém prostředí (buničina, gáza) vzniká velmi rychlá resorpce kořene a ke ztrátě replantovaného zubu dochází během několika měsíců až let. Následky úrazů (např. nekróza pulpy, obliterace dřeňové dutiny a kořenového kanálku a resorpce kořene) mohou být příčinou ztráty poraněného zubu i za delší dobu po úrazu, proto je nezbytné provádět dlouhodobé klinické i rentgenologické kontroly. ZÁVĚR Úrazy zubů se u dětí vyskytují nejčastěji ve smíšené dentici u zubů s nedokončeným vývojem a v době rychlého růstu čelistí. Z těchto důvodů případná ztráta zubu nebo zubů v důsledku úrazu pro dítě znamená celoživotní problémy. Pocity méněcennosti dítěte při nedokonalém vzhledu po úrazech zubů, kdy nesplňuje společenské normy tělesné krásy, vedou k jeho psychické deprivaci s dopadem na psychosociální vývoj a následně na sociální začlenění. Proto se domníváme, že prevence úrazů zubů u dětí si zaslouží pozornost celé společnosti jako důležitá součást všech preventivních opatření dětských úrazů obecně a současně i zohlednění v Národním akčním plánu prevence dětských úrazů na léta LITERATURA 1. Andreasen J. O.: Etiology and pathogenesis of traumatic dental injuries: a clinical study of 1298 cases. Scand. J. Dent. Res., 1970, 78, s Andreasen J. O., Andreasen F. M.: Dental traumatology: quo vadis. Endod. Dent. Traumatol., 1990, 6, s Duhaime, C. F., Whitmayer, C. C., Butler, R. S., Kuban, B.: Comparison of forces transmitted through different EVA mouthguards. Dent. Traumatol., 2006; 22: Dunovský, J. a kol.: Sociální pediatrie, vybrané kapitoly. 1. vyd. Praha, 1999, Grada Publishing. s Flores, M. T. et al.: Guidelines for the management of traumatic dental injuries. II. Avulsion of permanent teeth. Dent. Traumatol., 2007, 23, s Hecová, H., Merglová,V., Houba, R.: Poranění závěsného aparátu stálých zubů. LKS, 2005, roč. 15, č. 6, s Matějček, Z.: Psychologie nemocných a zdravotně postižených dětí, 3. vyd., Jinočany, Nakladatelství H&H. 2001, s Merglová, V., Tzigkounakis, V.: Retrospektivní klinická studie 64 luxovaných stálých zubů u dětí. Čes. Stomat., 2004, roč. 104, č. 3, s Národní akční plán prevence dětských úrazů na léta Kuklová, J., Kukletová, M.: Ústní chrániče a jejich úloha v prevenci poranění tkání dutiny ústní. Progresdent, 2003, 9, s Tzigkounakis, V., Merglová, V.: Attitude of Pilsen primary school teachers in dental traumas. Dent. Traumatol., 2008, 24, s Yamada,T., Sawaki, Y., Neda, M.: Mouth guard for athlets during orthodontic treatment. Endod. Dent. Traumatol., 1997, 13, s Libuše Čeledová, Vlasta Merglová Libuse.Celedova@mpsv.cz 204

85 ZDRAVOTNÍ RIZIKA ENERGETICKÝCH NÁPOJŮ HEALTH RISKS OF ENERGY DRINKS Martina Bromová, Andrea Dalihodová, Petra Holinková, Iva Lichtenbergová, Marie Maxová, Nawa Mubiana, Petra Nováková, Kateřina Podlenová, Lucie Růžičková, Lucie Vinklerová, Zbyněk Vít, Jiří Patočka SOUBORNÝ REFERÁT Jihočeská univerzita v Českých Budějovicích, Zdravotně sociální fakulta, katedra radiologie a toxikologie Vol. 4, no. 2, Summary Energy drinks are soft drinks advertised as boosting energy. Energy drinks usually do not emphasize energy derived from the calories they contain, but rather through a choice of caffeine, taurine, carnitine, vitamins, and different herbal supplements the manufacturer has combined. The central ingredient in most energy drinks is caffeine, the same stimulant found in coffee or tea. Most of these drinks contain between 70 and 200 mg of caffeine, which stimulates the central nervous system giving the body a sense of alertness. It can raise heart rate and blood pressure while dehydrating the body. A lot of people experience side effects above 200 mg, which include sleeplessness, heart palpitations, and headaches. Other common ingredients are for example taurine, L-carnitine, glucuronolactone, vitamins, and various forms of natural anti-oxidants in the form of herbal extracts as guarana, ginseng or Ginkgo biloba. Taurine is an amino acid that helps regulate heartbeat, muscle contractions, and energy levels. Creatine helps with supplying energy to the muscles and is usually found in energy drinks and products that are marketed to body builders. Glucuronolactone occurs naturally in all connective tissue and it is added to energy drinks because is believed to help with glycogen depletion, freeing hormones and other chemicals, and aids in detoxification. L-carnitine, quaternary ammonium compound biosythesized from the amino acids lysine and methionine is required for the transport of fatty acids from the cytosol into the mitochondria during the breakdown of lipids for the generation of metabolic energy. Rare side effects of L-carnitine include nausea, vomiting, abdominal pain, and diarrhea. B-vitamins are essentially the things that help convert food to energy, like sugar which is found in abundance in energy drinks. Energy drinks contain a lot of sugar, for example glucose which is the body s preferred fuel. However, too much sugar intake has been linked to diabetes. Ginseng, an adaptogenic herb, is known to increase energy, has some anti-fatigue components, supposedly relieves stress, and increases memory. A variety of physiological and psychological effects have been attributed to energy drinks and their ingredients. Some studies reported significant improvements in mental and cognitive performance as well as increased subjective alertness. Excess consumption of these drinks may induce euphoria caused by stimulant properties of caffeine. Caffeine also induces agitation, anxiety, irritability, and insomnia. Key words: energy drink nutrition risk toxicology caffeine taurine L-carnitine Souhrn Energetické nápoje jsou nealkoholické nápoje, které stimulují organismus a odstraňují únavu. Tyto nápoje obvykle nemají dodávat energii díky kalorické hodnotě živin, které obsahují, ale díky kombinovanému účinku kofeinu, taurinu, karnitinu, vitaminů a dalších rostlinných složek. Ústřední složkou ve většině energetických nápojů je kofein, stejný stimulant, jaký nacházíme 205

86 SOUBORNÝ REFERÁT v kávě nebo čaji. Většina z těchto nápojů obsahuje 70 až 200 mg kofeinu, který stimuluje CNS a dává tělu pocit čilosti. To může zvýšit srdeční frekvenci a krevní tlak za současné dehydratace organismu. Většina lidí pozoruje nežádoucí účinky kofeinu u dávek vyšších než 200 mg, mezi které patří nespavost, bušení srdce a bolesti hlavy. Dalšími přísadami jsou např. taurin, L-karnitin, inozitol, glukuronolakton, vitaminy a různé formy přírodních antioxidantů ve formě bylinných extraktů, jako jsou guarana, ženšen nebo ginkgo biloba. Taurin je aminokyselina, která ovlivňuje přenos nervových vzruchů a má schopnost pronikat z krevního oběhu do mozku. Působí antioxidačně a dokáže odstraňovat některé těžké kovy. Je výchozí látkou pro syntézu žlučových kyselin. V kombinaci s kofeinem a cukrem stimuluje svalové kontrakce. Kreatin vytváří kreatinfosfát, který obnovuje ve svalech hladinu ATP a tím umožňuje zvyšovat jejich energetický výkon proto je součástí energetických nápojů. Glukuronolakton se přirozeně vyskytuje ve všech pojivových tkáních a do energetických nápojů se přidává proto, že snad napomáhá štěpení glykogenu uvolňováním hormonů a dalších chemických látek a pomáhá při detoxikaci. L-karnitin, kvartérní amoniová sloučenina, jejíž biosyntéza probíhá z aminokyselin lyzinu a methioninu, je nezbytná pro transport mastných kyselin z cytosolu do mitochondrií při odbourávání lipidů pro tvorbu metabolické energie. Mezi nepříliš časté nežádoucí účinky L-karnitinu patří nevolnost, zvracení, bolesti břicha a průjem. B-vitaminy jsou látky, které pomáhají při konverzi potravin na energii, jako např. cukr, který se nachází v energetických nápojích ve značném množství. Energetické nápoje obsahují velké množství cukru, např. glukózy, která je pro organismus preferovaným zdrojem energie. Avšak příjem velkého množství cukru je spojován s diabetem. Ženšen, adaptogenní bylina, o níž je známo, že zvyšuje energii, obsahuje některé protiúnavové látky, které údajně zmírňují stres a zlepšují paměť. Energetickým nápojům a jejich komponentám jsou přičítány četné fyziologické a psychologické účinky. Některé studie ukazují významné zlepšení duševních a kognitivních výkonů, stejně jako zvýšení subjektivní bdělosti. Nadměrná spotřeba těchto nápojů může vyvolat euforii způsobenou stimulačními vlastnostmi kofeinu. Kofein také vyvolává neklid, úzkost, podrážděnost a nespavost. Klíčová slova: energetické nápoje nutrice riziko toxikologie kofein taurin L-karnitin ÚVOD Energetické nápoje byly vytvořeny jako doplněk stravy, pomáhající překonat občasnou únavu a povzbudit v krizové situaci. Obsahují totiž chemické substance, které se v ostatních nápojích většinou nevyskytují (53). Reklamy na tyto nápoje slibují, že v člověku vzbudí energii, vybičují jej k lepším výkonům, a dokonce mu dají i křídla. Snad právě proto popularita energetických nápojů neustále roste, stejně jako počet jejich druhů (obr. 1). V roce 2006 vydělaly svým výrobcům 3,5 miliardy dolarů, o rok později již 4,7 miliardy a v současné době je tato částka odhadována na více než 10 miliard dolarů. Energetické nápoje, které byly původně vytvořeny pro vrcholové sportovce a rekonvalescenty, se stávají předmětem běžné konzumace velké části populace a většina lidí je v podstatě vnímá jako kterýkoliv jiný nápoj (117). V tomto přesvědčení je utvrzují i sami výrobci těchto nápojů, kteří zdůrazňují pouze jejich pozitiva. Naproti tomu lékaři zdůrazňují, že energetické nápoje se nehodí k časté a pravidelné konzumaci, že pro některé skupiny obyvatelstva jsou nevhodné až nebezpečné a mohou vážně poškodit zdraví (22, 66, 101, 112). Mezi laickou veřejností kolují o prospěšnosti či naopak nebezpečnosti energetických nápojů značně rozporné informace. Tento souhrnný článek si klade za cíl seznámit čtenáře s definicí energetického nápoje, jeho složením, stručnou toxikologickou charakteristikou významných složek nápoje a posoudit zdravotní rizika plynoucí z jeho nadměrné konzumace. 206

87 SOUBORNÝ REFERÁT Obr. 1. Výběr energetických nápojů je velmi pestrý a jejich prodej rok od roku roste. To těší jejich výrobce, nikoliv však zdravotníky. Definice energetického nápoje Energetické nápoje jsou již na trhu delší dobu, ale teprve v současné době se vedou jednání, která by definovala, co je a co není energetický nápoj. V rámci Evropské unie (EU) jsou v tomto směru iniciativní zejména Německo a Španělsko. Německo navrhuje předpis, který by měl v EU regulovat energetické nápoje prostřednictvím legislativy o ovocných šťávách. V tomto návrhu je poprvé definován energetický nápoj jako nápoj obsahující kofein a alespoň jednu z dalších složek: taurin, inozitol a glukuronolakton. Kromě limitu pro kofein (320 mg/l) je stanoven i limit pro taurin (4 000 mg/l), pro inozitol (200 mg/l) a pro glukuronolakton (2 400 mg/l). Dalším požadavkem je, že energetický nápoj nesmí na rozdíl od časté dosavadní reality obsahovat alkohol. Rovněž se stanovuje povinnost uvádět varování, že energetický nápoj nemá být kombinován s alkoholem ani s fyzickým cvičením (7). Varování před kombinací s alkoholem je dosud uváděno jen na dobrovolné bázi. Nové návrhy bezpochyby rozproudí diskusi na téma bezpečnosti energetických nápojů. Dosud byly občasné dotazy na bezpečnost odbývány poukazem na stanoviska agentury EFSA (European Food Safety Authority) k jednotlivým obsaženým složkám (134). Toxikologicky významné či jinak rizikové komponenty energetických nápojů Energetické nápoje obsahují řadu chemických látek, jejichž konzumace nemusí být vždy bezpečná a pro konzumenta jednoznačně užitečná. Z těch nejvýznamnějších to jsou zejména kofein, taurin, inozitol, karnitin a glukuronolakton. V určitých situacích mohou být rizikovými látkami také cukry či umělá sladidla, barviva a konzervanty a některé rostlinné extrakty. Kofein Kofein, CAS Registery number (3,7- dihydro-1,3,7-trimethyl-1h-purine-2,6-dion), je purinový alkaloid, který nemůže chybět v žádném energetickém nápoji. Je totiž hlavním nositelem povzbudivých účinků energetických nápojů 1. Tím, že stimuluje centrální nervový systém (CNS) a srdeční činnost, zvyšuje duševní a fyzický výkon člověka (137). Kofein je purinový alkaloid trimetylderivát 207

88 SOUBORNÝ REFERÁT xantinu, který je přítomen v různých rostlinách, jako jsou kávové nebo kakaové boby, listy čajovníku, plody rostliny guarana a ořechy koly (150). Chemicky čistý kofein je pevná látka, nejčastěji ve formě jehlicovitých bílých a lesklých krystalků, bez zápachu, slabě nahořklé chuti. Zdroje kofeinu v lidské výživě Nejběžnějším zdrojem kofeinu pro Evropany je káva a čaj. Průměrný obsah kofeinu v jednom šálku (150 ml) kávy připravené z mleté zrnkové kávy je přibližně 85 mg, instantní kávy 60 mg a kávy bez kofeinu kolem 3 mg. V šálku čaje je kolem 30 mg kofeinu, instantního čaje 20 mg a v šálku kakaa nebo horké čokolády je kolem 4 mg kofeinu. Obsah kofeinu ve většině energetických nápojů je na úrovni jednoho šálku kávy (tabulka 1) a podle návrhu směrnice EU by v budoucnu neměl překročit hodnotu 320 mg/l, což odpovídá množství 64 mg kofeinu v 200ml plechovce energetického nápoje. Příjem kofeinu umírněným pitím kávy nebo čaje není u zdravých osob považován za nebezpečný (113), většinou je dokonce pokládán za blahodárný (146). Káva přináší benefit osobám s některými chronickými chorobami, jako jsou diabetes 2. typu, Parkinsonova choroba a nemoci jater zejména cirhóza a hepatocelulární karcinom (62). Dospělé osoby v Evropě přijímají denně v průměru 200 mg ( mg) kofeinu, především konzumací kávy a čaje, avšak rovněž nealko-nápojů včetně energetických. Příjem kofeinu je ovlivňován kulturními zvyky. V zemích severní Evropy je pití kávy více rozšířeno, průměrný příjem kofeinu v Dánsku, Finsku, Norsku nebo Švédsku se pohybuje okolo 400 mg denně (150). Děti, mladá generace a osoby, které kávu nepijí, přijímají kofein převážně pitím čaje a nealkoholických nápojů (46). Tabulka 1 Obsah kofeinu v některých energetických nápojích Energetický nápoj Obsah kofeinu (mg) Red Bull 80 Semtex 58 Erektus 57 Kamikaze 57 Farmakokinetika a biotransformace kofeinu Kofein je rychle a kompletně adsorbován z gastrointestinálního traktu (GIT), maxima v krvi je dosaženo během minut (obvyklé koncentrace jsou 50 µm) a jeho průměrný poločas eliminace činí 4 hodiny, ale pohybuje se v poměrně širokém rozmezí 2,5 až 10 hodin. Delší je např. v těhotenství (86). Prostřednictvím tělesných tekutin se v těle dále distribuuje a následně metabolizuje a vylučuje močí. Na metabolizaci kofeinu u člověka se zejména podílejí jaterní cytochromoxygenázový systém P450 (47), isoenzymy CYP1A2, CYP2A6 a dále N-acetyltransferáza 2 a xanthinoxidáza (56). V moči bylo až dosud nalezeno 17 metabolitů, jejichž vzájemné zastoupení je závislé na fenotypu (102). Významnými metabolity jsou 1-methylxanthin, 5-acetylamino-6-formylamino-3-methyluracil, 1-methylurát a 1,7-dimethylurát (56). Farmakodynamika a mechanismus účinku kofeinu Dávky mg kofeinu podporují rychlejší a jasnější myšlení a lepší tělesnou koordinaci. Na druhé straně může být kofein příčinou nesoustředěnosti a roztěkanosti. Množství vyšší než mg pak v mnoha případech vyvolává nespavost, třes a zrychlené dýchání. Tyto symptomy lze občas pozorovat i při nižších dávkách, protože reakce organismu na kofein je značně individuální. Při pravidelné konzumaci se však některé tyto účinky, především stimulační, projevují u stálých konzu- 208

89 mentů kávy v mnohem menší míře než u konzumentů občasných. Kofein se projevuje rovněž dalšími okamžitými účinky. Stimuluje uvolňování kortisonu a adrenalinu, což zvyšuje tlak krve a vyvolává zrychlenou frekvenci srdce. Na EKG je možno pozorovat sinusovou a ventrikulární tachykardii a ventrikulární fibrilace (42). Konzumace kofeinu byla po několik desetiletí považována za příčinu hypertenze, ale nedávné klinické a laboratorní studie prokázaly, že běžné množství kávy nemá na vznik hypertenze žádný vliv. Přesto však byl tento účinek pozorován ve více případech u osob, které kávu pravidelně nepijí, převážně u mladých jedinců. Vzhledem k nedostatku definitivních vědeckých údajů se proto doporučuje osobám se zvýšeným tlakem krve jen mírný příjem kofeinu. Vliv kofeinu na kardiovaskulární nemoci byl po několik desetiletí předmětem výzkumu. Ačkoliv přiměřená konzumace kávy není většinou spojována se srdečními potížemi, je obtížné vyloučit všechny souvislosti týkající se její zvýšené konzumace. Vysoký příjem kofeinu je obvykle spojen s vysokou konzumací kávy, která je často sloučena s dalšími faktory ovlivňujícími změny ve vývoji těchto chorob, např. kouření, fyzická aktivita, konzumace nasycených tuků nebo alkoholu, špatná životospráva, nedostatek spánku apod. Kofein má rovněž diuretické účinky, zvyšuje hladinu kyseliny mléčné v krvi a vyvolává metabolickou acidózu (127). Je velmi pravděpodobné, že nežádoucí účinky kofeinu mohou být přičítány jeho rozdílné biotransformaci u lidí s rozdílným genotypem, v němž hrají význam zejména isoenzym cytochromoxidázy CYP1A2 a O-methyltranferáza (38). Schopnost kofeinu tlumit celkovou únavu (8), zvyšovat psychický výkon (59), tlumit ospalost a zvyšovat pozornost (vigilitu) byla již dobře popsána (90). Stimulační účinek na CNS se vysvětluje jeho vazbou s adenosinovými mozkovými receptory, na nichž působí jako antagonista (31). Adenosin je významný neurotransmiter s inhibičními účinky, který podporuje spánek svou vazbou na adenosinové receptory v mozku. Tím, že kofein blokuje specifické adenosinové receptory, tlumí spánek a udržuje stav bdělosti (77). Často diskutovanou otázkou je, zda může u člověka vzniknout psychická nebo fyzická závislost na kávě. Náhlé přerušení konzumace kávy může vést i k abstinenčním příznakům u lidí, kteří jsou zvyklí pít silnou kávu, např. neklid, únava, podrážděnost, silné bolesti hlavy apod. Může také spustit migrénu (144). Akutní toxicita kofeinu Toxicita kofeinu je relativně nízká, hodnoty střední smrtné dávky (LD 50 ) pro některé živočišné druhy jsou shrnuty v tabulce 2. Odhad LD 50 pro člověka je 7 mg/kg při i.v., 36 mg/kg při i.m. (76) a 192 mg/kg při p.o. podání (16). Za smrtelnou perorální dávku kofeinu pro člověka se považuje 10 g látky, což odpovídá 100 až 200 šálkům kávy. Nejvyšší dávka, kterou člověk přežil, je 24 g kofeinu (76). SOUBORNÝ REFERÁT Tabulka 2 Střední smrtné dávky (LD 50 ) kofeinu pro některé živočišné druhy Živočišný druh Způsob aplikace LD 50 (mg/kg) Citace potkan laboratorní i.p. 240 (85) králík i.p. 224 (111) myš s.c. 242 (14) myš p.o. 127 (111) myš i.v. 62 (20) myš i.p. 240 (124) křeček p.o. 230 (111) morče p.o. 230 (23) Použité způsoby aplikace: i.p. = intraperitoneální, s.c. = subkutánní, p.o. = perorální, i.v. = intravenózní 209

90 SOUBORNÝ REFERÁT Taurin Taurin, CAS Registry Number (2- aminoethansulfonová kyselina), je derivátem aminokyseliny cysteinu a bývá proto řazen mezi neesenciální, resp. podmíněně esenciální aminokyseliny, i když to žádná aminokyselina není (95). Podmíněně esenciální znamená, že v určitých situacích nebo za určitých podmínek, jako například při vysokém psychickém napětí nebo fyzické námaze, se z těla vylučují zvýšená množství taurinu, která nedokáže tělo v dostatečném množství nahradit. I když nepatří mezi kódované aminokyseliny, je velice významnou biomolekulou a u savců je to nejvíce zastoupená intracelulární aminokyselina (155). Je to bílá, krystalická látka bez chuti, která byla poprvé izolována před více než 150 lety z býčí žluči (latinsky taurus býk), odtud pochází jeho název taurin. Vyskytuje se přirozeně v potravinách, jako jsou například maso, mléko nebo mořské plody. Taurin je v organismu syntetizován z cysteinu a methioninu (130). Je přítomný ve vysokých koncentracích ve většině tkání. Taurin se přirozeně vyskytuje v lidském těle a účastní se řady životně důležitých procesů. Působí jako antioxidant a podporuje detoxikaci tím, že chemicky váže škodlivé látky a tím urychluje jejich vylučování z těla (126). Fyziologická úloha taurinu Prvotní výzkumy taurinu prokázaly souvislost mezi špatným vývojem sítnice a jeho nedostatkem ve výživě. Bylo to pozorováno u novorozenců, kteří měli totální parenterální výživu (72). Současné výzkumy prokázaly, že taurin je nezbytný pro tvorbu fotoreceptorů (74). Předběžné důkazy naznačují možný pozitivní vliv taurinu na srdeční onemocnění, akutní hepatitidy, cystické fibrózy a myotonie. Je ale potřeba ještě dalších studií, aby mohl být taurin s příznivými účinky na tyto nemoci spojován. Jako esenciální živina má taurin mnoho preventivních lékařských využití (155). Taurin se zúčastňuje řady zásadních fyziologických procesů. Výrazně zasahuje do glykoregulace. Hraje roli při stabilizaci membrán a uplatňuje se zejména jeho antioxidační účinek. Taurin zasahuje do chování neurotransmiterů a tím podporuje neuronální dráždivost. Podílí se na osmoregulaci a na tvorbě žlučových kyselin, také ovlivňuje homeostázu vápníku (109). Při intracelulárním deficitu taurinu se zvyšuje výskyt poruch srdečního rytmu (152). Taurin je také důležitý pro správnou funkci ledvin (109). Suplementace taurinu Taurin se stává stále více populárním jako složka doplňků stravy a funkčních potravin a nápojů. Poměrně velké množství taurinu se přidává do energetických nápojů. Působí jako významný energizér, neboť stimuluje mozkovou aktivitu. Taurin má vliv na chování neurotransmiterů, optimalizuje činnost CNS a zlepšuje prokrvení mozku, čímž dochází ke stimulaci myšlenkových pochodů a celkovému zvýšení výkonnosti a bdělosti (3). Zajímavou vlastností taurinu je jeho schopnost napodobovat funkci inzulinu, což umožňuje zlepšení využití sacharidů podobným mechanismem, aniž by docházelo k poklesu krevního cukru nebo až hypoglykemii jako u inzulinu (80). Díky tomu dochází k efektivnějšímu zpracování látek nutných pro růst svalu a jeho regeneraci (81). Taurin též zlepšuje pohyblivost spermií a tím i reprodukční schopnosti (99). Je prokazatelně účinný při léčbě srdeční arytmie, snižování krevního tlaku a redukci hladiny LDL cholesterolu (152). Mimo jiné vyživuje a zvlhčuje oči, což je výhoda pro lidi trávící den u PC (100). Podle všech preklinických i klinických experimentů je taurin látka neriziková, bez jakýchkoliv vedlejších účinků. Ve farmaceutických preparátech se používá proti bolestem hlavy, při vyčerpání organismu, k podpoře činnosti jater, jako výživa kloubů a vaziv aj. Taurin se pro své energizující účinky s výhodou užívá u sportovců podáním minut před výkonem (v dávkách od mg taurin znatelně zlepšuje koordinaci pohybů, soustředění, psychickou odolnost a toleranci stresu), u řidičů k potlačení únavy, při potřebě celkové stimulace mozkových pochodů, oddálení pocitu vyčerpání a zlepšení koncentrace při učení, např. u studentů (21). Účinky taurinu mnohonásobně zesilují účinek kofeinu (82), čehož se využívá v energetických nápojích (12). Taurin může mít nepříznivý vliv na pacienty s chronickou hemodialýzou. Dochází 210

91 u nich k akumulaci taurinu v ledvinách kvůli nedostatečnému vylučování jeho přebytku. Proto by pacienti se selháním ledvin neměli pít energetické nápoje. Příznaky sice vymizí po ukončení konzumace taurinu, avšak rizika spojená s dlouhodobým hromaděním taurinu nelze vyloučit (57). Taurin je považován za bezpečnou látku s velmi nízkou toxicitou, přesto existuje určitá opatrnost, pokud jde o jeho suplementaci v potravě. Podle posledních dostupných informací by neměla denní doporučená dávka taurinu u člověka přesáhnout 3 g (125). Inozitol Inozitol, CAS Number (cyklohexan- 1,2,3,4,5,6-hexol), je látka, která se může vyskytovat v podobě osmi možných epimerů, které se liší variacemi v konfiguracích OH a H na 6 uhlíkových atomech cyklohexanu. Nejčastěji se vyskytující přírodní epimer tohoto cukerného alkoholu byl objeven v roce 1850 ve svalech (1) a byl proto pojmenován myo-inozitol [(1R,2R,3S,4S,5R,6S)-cyklohexan-1,2,3,4,5,6-hexol)]. Mluví-li se o přírodním inozitolu, rozumí se tím myo-inozitol. Fyziologická úloha inozitolu a jeho derivátů V živých organismech se molekula inozitolu vyskytuje nejčastěji ve formě fosfátových esterů, z nichž mnohé jsou významnými signálními molekulami v buňce (132). Z těch nejvýznamnějších to je inozitol-1-fosfát, inozitol- 1,4,5-trifosfát a inozitol-1,2,3,4,5,6-hexakisfosfát (115), známý též jako kyselina fytová (131). Četné deriváty inozitolu jsou klíčovými molekulami pro regulaci metabolismu u mikroorganismů, rostlin a živočichů, váží se na specifické receptory a hrají úlohu neuromediátorů a neuromodulátorů (132). Experimenty u zvířat, která byla krmena stravou na inozitol chudou, prokázaly, že u nich docházelo ke zvýšené akumulaci tuků v játrech, zvířata měla různé zažívací potíže i neuropatii podobnou neuropatii provázející diabetes mellitus (64). Inozitol v lidské výživě Inozitol je látka, kterou si tělo neumí v dostatečném množství samo vytvořit a musí ji přijímat v potravě. Má tedy charakter vitaminu. Jen v menších množstvích se tvoří u člověka pomocí střevních bakterií. Ve větších množstvích se inozitol nachází v rostlinných potravinách, zejména v zelenině, ovoci, celozrnných potravinách, ale také mase a mléce. V organismu je především v buněčných membránách mozku, myokardu a kosterní svalovině, obvykle ve spojení s lipidy ve formě fosfatidylinozitolu (89). Suplementace inozitolu Příjem inozitolu potravou nemusí být pro tělo dostatečný. Předpokládá se, že pravidelný příjem inozitolu spolu s lecitinem pomáhá v boji proti civilizačním chorobám. Má pozitivní účinky na mozkovou činnost a prospívá svalům. V ČR je inozitol registrován jako potravinový doplněk, obvykle však není distribuován samostatně, ale společně s lecitinem. V energetických nápojích je obvykle 50 mg inozitolu na 250 ml nápoje. V intermediárním metabolismu se uplatňuje především jako transportní systém pro mastné kyseliny a cholesterol, podílí se také na eliminaci volných kyslíkových radikálů. Podílí se na snížení hladiny nežádoucího LDL cholesterolu a zvyšuje hladinu ochranného/ potřebného HDL cholesterolu. To má význam pro prevenci aterosklerózy, obezity i ochranu jater před jejich tukovou degenerací (157). S ohledem na tyto účinky je inozitol propagován ve vztahu k redukci tělesné hmotnosti, rychlému spálení tuků a je mu přisuzována ještě řada dalších účinků, např. odstranění únavy, zlepšení paměti, podpora fyzické kondice a tím i sportovního výkonu. Proto se přidává do energetických nápojů (52). Inozitol má také použití jako doplněk celkové terapie při onkologické léčbě, protože pomáhá odstraňovat některé vedlejší nežádoucí účinky léčby (9). Přípravky s inozitolem snad podporují růst vlasů a zabraňují jejich vypadávání a pomáhají při některých kožních problémech (108). Účinky inozitolu samotného proto také oceňují mnohé kosmetické společnosti, které ho přidávají do krémů, šamponů a dalších přípravků. Inozitol se jeví jako zcela netoxický, tudíž není určena žádná denní doporučená dávka. Mohou se vyskytnout alergické reakce na inozitol vyráběný z mléka. Přesto se nedoporučuje pro malé děti, těhotné a kojící ženy a nemocné s chorobami ledvin a jater. SOUBORNÝ REFERÁT 211

92 SOUBORNÝ REFERÁT Karnitin Karnitin, CAS Number (γ-trimethylamoniumbutyrát), je přirozeně se vyskytující aminokyselina, tvořící tzv. zwitterion. Je to chirální sloučenina s jedním chirálním centrem a vyskytuje se ve dvou optických izomerech: D-karnitin a L-karnitin. Blíže nespecifikovaným označením karnitin se zpravidla míní L-antipod. Přírodním izomerem je pouze tento stereoizomer. D-antipod nemá v lidském těle žádnou fyziologickou funkci, ve velkých dávkách však inhibuje účinek L-karnitinu a působí proto toxicky. Fyziologická úloha L-karnitinu L-karnitin se podílí na přenosu mastných kyselin z cytosolu do mitochondrií, kde jsou oxidovány tzv. β-oxidací, při níž se získává energie v podobě ATP (159). Mastné kyseliny s dlouhým řetězcem totiž nemohou samy procházet přes mitochondriální membránu dovnitř mitochondie, kde k oxidaxi dochází. L-karnitin je pro tyto účely syntetizován v játrech z aminokyselin lyzinu a methioninu. K jeho syntéze je nutný vitamin C. Nejvíce karnitinu je ve svalech, odkud byl také poprvé izolován a podle latinského názvu pro maso (carnis) nazván karnitin (angl. carnitine). Suplementace L-karnitinu U zdravých jedinců není suplementace karnitinu nutná, ale přináší benefit u některých vrozených metabolických poruch (103, 106). Karnitin bývá propagován podobně jako inozitol jako spalovač tuku, doporučuje se sportovcům, při hubnutí či pacientům s onemocněním srdce nebo ledvin. V potravinových doplňcích se často kombinuje s dalšími látkami, které by údajně měly urychlovat β-oxidaci mastných kyselin (122). Očekávání vycházela z několika málo studií, provedených navíc na laboratorních potkanech, a prostředky pro hubnutí na bázi karnitinu byly v USA dokonce patentovány (60). Spolehlivé studie, které by potvrzovaly proklamované účinky karnitinu na spalování a redukci tuku, však chybí. Dostupná data naopak ukazují, že suplementace karnitinem není účelná. Nezlepšuje utilizaci mastných kyselin ani při zátěži, ani u obézních jedinců (39, 40). Lidské tělo má totiž karnitinu velké zásoby a pro transport mastných kyselin do mitochondrií není jeho koncentrace limitující. Syntéza karnitinu je velmi rychlá, a pokud je zajištěna dodávka jeho prekurzorů lysinu a methioninu, další podávání karnitinu pozbývá na významu. Suplementace by mohla mít význam pouze při výrazném deficitu karnitinu. Takový stav může nastat u pacientů zařazených do dialyzačního programu, u pacientů s malnutricí nebo těžkým jaterním onemocněním. Ani v těchto případech však účinek karnitinu nebyl prokázán. Jeho přidávání do energetických nápojů není podloženo žádnou kontrolovanou studií. Glukuronolakton D-glukuronolakton, lakton kyseliny glukuronové, CAS Number ((2R)-2- [(2S,3R,4S)-3,4-dihydroxy-5-oxo-tetrahydrofuran-2-yl]-2-hydroxy-acetaldehyd), je látka ze skupiny sacharidů. V malém množství se přirozeně nachází v organismu všech savců, je výsledkem jaterního metabolismu glukózy (97) a prekurzorem kyseliny L-askorbové (vitaminu C) (26). Fyziologická úloha glukuronolaktonu Výrobci energetických nápojů zdůvodňují přítomnost glukuronolaktonu ve svých produktech tím, že tato látka má výrazné účinky na potlačení únavy, zlepšení paměti a koncentrace a urychluje reakce organismu na podnět. Výsledkem těchto účinků je potom zlepšení duševního i fyzického výkonu organismu. Tím, že podporuje látkovou výměnu v těle, potlačuje až odstraňuje také nadměrnou tvorbu tuku. Vliv glukuronolaktonu na potlačení únavy byl testován v japonské behaviorální studii (136) na potkanech. Bylo zjištěno, že zvířata, kterým byl podáván glukuronolakton, byla schopna plavat signifikantně déle než zvířata bez tohoto stimulujícího prostředku. V experimentu na lidech byl testován energetický nápoj, kde glukuronolakton byl pouze jednou z komponent. U skupiny 11 řidičů z povolání bylo 2 hodiny po vypití 500 ml energetického nápoje zjištěno, že méně usínali. Nešlo však o skutečné řízení vozidla, ale jen o jeho simulaci v laboratoři (67). Vliv glukuronolaktonu 212

93 na paměť a kognitivní funkce mozku byl zjišťován pomocí psychologických testů, ale testované osoby konzumovaly nápoj, v němž glukuronolakton byl jen jednou ze složek nápoje (4, 147). Z jiné, novější studie je známo, že za většinu pozitivních účinků energetického nápoje na psychiku člověka je zodpovědný přítomný kofein (142). Je proto velmi problematické, zda přítomnost glukuronolaktonu v energetickém nápoji má nějaký benefit, a naopak se objevují úvahy o jeho nepříznivých účincích. Možné nežádoucí účinky relativně vysokých koncentrací prověřila EFSA s tím, že stanovila bezpečnou mez, při které se nevyskytují žádné škodlivé účinky (NOAEL), na 1 g glukuronolaktonu na 1 kg tělesné hmotnosti jedince a den (88). Sacharidická a umělá nekalorická sladidla v energetických nápojích Přítomnost sacharidů (cukrů) v energetických nápojích je důležitá zejména pro jejich bohatý energetický obsah, ale také pro jejich sladkou chuť, která mu zajišťuje obecně přijatelné organoleptické vlastnosti a činí z něj chutný nápoj. Sladká chuť je pro člověka velmi důležitá. Je spojována s příjemnými pocity, uspokojením a celkovou harmonizací (92). Sladkou chuť nápoje nemusí vždy tvořit přítomnost cukru, ten může být zastoupen umělým sladidlem. Sacharidická sladidla Sacharidická sladidla jsou získávána z přírodních zdrojů. Jedná se o přírodní cukry jako sacharóza nebo o sladké látky, které lze vyrobit přeměnou cukrů použitím enzymů, hydrogenace nebo jiných chemických reakcí. Sacharidická sladidla jsou v organismu bohatým zdrojem energie. V energetických nápojích lze nejčastěji nalézt tyto cukry: Sacharóza též řepný či třtinový cukr je nejběžnější disacharid, CAS Number (α-dglukopyranosyl-β-d-fruktofuranosid). V těle se enzymaticky štěpí na glukózu a fruktózu, které se dále metabolizují. Sacharóza je nejpoužívanějším sladidlem a její spotřeba stále vzrůstá. Nadměrná konzumace sacharózy může být příčinou mnoha zdravotních problémů. Sacharóza je energeticky velmi bohatá, její dlouhodobá vyšší spotřeba může vést až k obezitě (48). Sacharóza také významně zvyšuje hladinu glukózy v krevní plazmě a má vliv na sekreci inzulinu, proto je nevhodným sladidlem pro diabetiky. Dále poškozuje zubní sklovinu a podporuje vznik zubního kazu, protože slouží jako zdroj živin pro ústní bakterie. Fruktóza též ovocný cukr, CAS Number , je monosacharid nacházející se v mnoha potravinách, zejména v ovoci, některé zelenině a v medu. Je sladší než cukr a pro potřeby potravinářského průmyslu se vyrábí ve velkém množství (asi 250 tisíc tun ročně) z řepného cukru nebo ze škrobu. Fruktóza je často používána k přislazování nápojů, ale řada prací naznačuje, že u konzumentů existuje riziko kardiometabolických poruch včetně dyslipidémie, inzulinové rezistence, cukrovky a obezity (24). U části populace existuje vrozená nesnášenlivost na fruktózu, hereditary fructose intolerance (156). Fruktózové sirupy jsou kombinací glukózy a fruktózy (tzv. invertního cukru) a jsou vyráběny z řepného cukru, z kukuřičného škrobu a dalších surovin. Sorbitol je cukerný alkohol, CAS Number , který se připravuje hydrogenací glukózy. V organismu se přeměňuje na fruktózu a jeho sladivost je nižší než u řepného cukru. Konzumace většího množství sorbitolu může obecně způsobovat bolesti břicha, plynatost a průjem. Vážné gastrointestinální problémy u dospělých může způsobovat již dávka asi 50 mg sorbitolu a více. Xylitol je pětiuhlíkový cukerný alkohol, CAS Number , který se v přírodě nachází v mnoha rostlinných zdrojích. Je přibližně stejně sladký jako sacharóza, ale obsahuje o 40 % méně kalorií. Nemá žádnou pachuť a je vhodným sladidlem také pro diabetiky. Průmyslově se vyrábí např. z dřevního odpadu nebo z kukuřice. V Evropě se začal vyrábět v minulém století ve Finsku z dřeva bříz, koncem 20. století se dočkal velké popularity v USA a v současné době je jeho největším producentem Čína, kde je xylitol vyráběn z kukuřičného odpadu. Dietology je xylitol SOUBORNÝ REFERÁT 213

94 SOUBORNÝ REFERÁT považován za mnohem vhodnější sladidlo než sacharóza. Nepodílí se např. na tvorbě zubního kazu, je proto používán jako sladidlo do žvýkaček. Žvýkačky s xylitolem redukují množství zubních plaků a produkci kyselých slin a snižují tak kazivost zubů i problémy s dásněmi (63). Průmyslově se vyrábí dehydrogenací D-xylózy, tzv. dřevného cukru. D-xylóza se připravuje kyselou hydrolýzou mnoha biologických odpadů, jako jsou kukuřičné slupky, zbytky cukrové třtiny (tzv. bagassa) apod., přesto je výroba xylitolu složitější než výroba cukru z cukrové řepy nebo cukrové třtiny. Proto je toto sladidlo dražší. To brání jeho širšímu rozšíření. V současné době jsou proto vyvíjeny nové biotechnologie výroby xylitolu z D-xylózy za využití kvasinek Saccharomyces cerevisiae nebo některých kmenů Candida (49, 50). Sukralóza je synteticky připravený chlorovaný monosacharid (CAS Number , 1,6-dichlor-1,6-dideoxy-β-D-fructofuranosyl- 4-chlor-4-deoxy-α-D-galactopyranosid), který by svou strukturou a výchozí surovinou měl patřit mezi sacharidická sladidla, ale protože v organismu se neodbourává a neposkytuje žádnou energii, je stejně tak možné jej řadit mezi nekalorická sladidla (84). O bezpečnosti tohoto polosyntetického sladidla se hodně diskutovalo. Vždyť ve své molekule obsahuje tři atomy chloru a organochlorové sloučeniny jsou obecně považovány za nebezpečné karcinogenní látky. Sukralóza byla podezřívána, že vyvolává migrény, způsobuje hyperaktivitu u dětí apod., ale poslední výzkumy ukazují, že se jedná o potravinářsky bezpečné sladidlo (54). Umělá nekalorická sladidla Jako umělá sladidla označujeme synteticky připravené látky sladké chuti, které samy o sobě neobsahují téměř žádnou energii, nezvyšují hladinu krevního cukru a jejich jediným cílem je zpříjemnit chuť potraviny. Takové látky jsou označovány jako nekalorická sladidla, obvykle mají mnohonásobně vyšší sladivost než sacharóza a jsou vhodné pro diabetiky a obézní osoby. Od samého začátku jejich používání v potravinářství existuje mnoho pochybností o jejich zdravotní nezávadnosti. Nejčastěji byla tato umělá sladidla podezřívána, že mohou vyvolávat rakovinu. Bylo provedeno mnoho studií, jejichž závěry se však velmi různí. Ty nejnovější však ukazují, že tato pravděpodobnost je zanedbatelná (119, 148). Důležité je, aby nebyly překročeny jejich akceptovatelné denní dávky (Acceptable Daily Intake, ADI) (118), protože jak ukazují testy genotoxicity, nebezpečí není nulové (13). Do energetických nápojů se nejčastěji přidávají sacharin, acesulfam a aspartam. Sacharin též cukerin (E 954, CAS Number , 1,1-dioxo-1,2-benzothiazol-3-on) je jedním z nejstarších umělých sladidel. Byl objeven v roce 1879 a jeho objev byl významný zejména pro diabetiky. Jedná se o sodnou, draselnou nebo vápenatou sůl 2,3 dihydro-3- oxobenzisosulfonazolu. Málokterá látka se stala tak diskutovanou jako sacharin. Dlouho byl sacharin podezírán, že způsobuje rakovinu (151). V sedmdesátých letech minulého století vydal Úřad pro potraviny a léčiva USA (FDA) prohlášení, v němž sacharin ve větším množství nedoporučil z důvodu výskytu nádoru žlučníku u laboratorních krys. Později se však ukázalo, že nádory u krys vznikají způsobem, který není u člověka možný. Přesto musely být v USA označeny potraviny obsahující sacharin varovnými štítky. Tento zákaz byl zrušen až v roce 2000, ale v některých zemích je používání sacharinu dodnes zakázáno. Např. v Kanadě již od roku Také Světová zdravotnická organizace (WHO) jej vyhlásila jako látku člověku potenciálně nebezpečnou. Sacharin je asi 300krát sladší než sacharóza, ale má napříjemnou kovově-hořkou pachuť. ADI sacharinu je stanoveno na 0 5 mg/kg tělesné hmotnosti. Acesulfam K acesulfam draselný (EC 950, CAS Number , 6-methyl-2,2- dioxooxathiazin-4-ol) byl náhodně objeven v roce Je krát sladší než sacharóza a působí v ústech mírnou pachuť, která se často maskuje jinými sladidly. Nevstřebává se sliznicí gastrointestinálního traktu, je tudíž zcela nekalorický a protože se nemetabolizuje, vylučuje se močí v nezměněné formě (120). Studie, které byly zaměřeny na prokázání bezpečnosti acesulfamu, byly zpochybněny řadou 214

95 jedinců a organizací, proto byly mnohokrát opakovány (148). Žádný škodlivý účinek nebyl shledán (78). ADI acesulfamu K je stanoveno na 0 15 mg/kg tělesné hmotnosti. Aspartam (E 951, CAS Number , N-L-α-aspartyl-L-fenylalanin 1-methyl ester) je dipeptid složený z kyseliny asparagové a fenylalaninu. Byl objeven v roce 1965 a dnes je nejpoužívanějším umělým sladidlem, je však málo odolný proti teplotám, takže se nehodí na přislazování tepelně upravovaných výrobků. Je 220krát sladší než sacharóza a bez výrazných vedlejších pachutí. Aspartam má energetickou hodnotu 4 kcal/g a není zcela nekalorickým sladidlem, je považován za nízkoenergetické sladidlo. ADI byla stanovena na 1 40 mg aspartamu na l kg tělesné hmotnosti a den. Podobně jako u jiných umělých sladidel je jeho zdravotní nezávadnost stále předmětem sporů (148). Je mu přičítáno mnoho negativních účinků: od migrenózních bolestí hlavy (135) přes výkyvy nálady, epilepsii (43), podporu vzniku diabetu (41) až po rakovinu (149). Protože při biotransformaci aspartamu vzniká fenylalanin, neměli by jej dostávat fenylketonurici (44). Barviva a konzervanty v energetických nápojích Používání barviv v potravinách má svoje opodstatnění a hlavním důvodem je hledisko estetické. To platí i pro energetické nápoje. Zákon č. 110/1997 Sb. definuje potravinářská barviva jako látky, jež udělují potravině barvu, kterou by bez jejich použití neměla, nebo které rekonstruují barvu, jež byla poškozena či zeslabena během technologického procesu (158). Potravinářská barviva se dělí na dvě skupiny: barviva přírodní (včetně přírodně identických) a barviva syntetická. Barviva přírodní jsou získávána z přírodních zdrojů rostlinných, živočišných i nerostných. Přírodně identická barviva jsou dnes sice většinou vyráběna synteticky, ale po chemické stránce jsou totožná s přírodními. Konzervanty v potravinách jsou důležitými aditivy v mnoha potravinářských výrobcích, včetně energetických nápojů. Zákon č. 110/1997 Sb. definuje konzervanty jako látky, které prodlužují údržnost potravin a které je chrání proti zkáze způsobené činností mikroorganismů. Konzervanty tvoří necelé jedno procento z celkového množství používaných přídatných látek. Přehled nejčastěji používaných barviv a konzervantů v energetických nápojích je v tabulce 3. SOUBORNÝ REFERÁT Tabulka 3 Nejčastěji používaná barviva a konzervanty v energetických nápojích Riboflavin vit. přír. rostl. E101 O barvivo žluté barvivo B 2 nebo synt. E104 Chinolinová žluť RS, A barvivo žluté barvivo synt. E122 Azorubin O barvivo červené barvivo synt. E131 Patentní modř RS, A barvivo modré barvivo synt. E150 Karamel O barvivo hnědé barvivo přír. rostl. E202 Kaliumsorbát O konzervant synt. E211 Natriumbenzoát X, A konzervant synt. Legenda: O látka, jejíž použití není nebezpečné (bez rizika) O látka není nebezpečná, ale nemá být používána často X látka, jejíž použití je obecně nebezpečné (s rizikem) RS látka pro jedince z tzv. rizikových skupin nevhodná (alergici, astmatici) A látka může být alergenem a vyvolat alergii 215

96 SOUBORNÝ REFERÁT Zdravotní rizika Na otázku o škodlivosti aditiv ze skupiny barviv a konzervantů nelze jednoznačně odpovědět (83). Pravda je taková, že mnohé potraviny by se bez aditiv nedaly připravit nebo bezpečně uchovávat a jiné by kvůli nevýrazné barvě či chuti brzy ztratily své konzumenty. Mnohé přídatné látky se v potravinách vyskytují přirozeně a jsou přidávány jen pro zvýraznění již existujících vlastností; lze je tedy považovat za bezpečné. S některými aditivy jsou však spojovány nežádoucí účinky na lidské zdraví: vyrážka, průjmy, nevolnosti, hyperaktivita, astma a řada dalších (30). Jiná jsou dávána do souvislosti se vznikem nádorových onemocnění nebo negativním vlivem na reprodukci či vývoj plodu (73). Vědeckých studií v této oblasti jsou desetitisíce (116), často ovšem přinášejí rozporuplné informace, a tak není divu, že toto téma je často diskutovanou otázkou ve společnosti (145). Říká se, že jsme to, co jíme. Chceme-li být zdraví, měli bychom jíst zdravě. Nebezpečí jednotlivých aditiv lze vyjádřit jejich zařazením do čtyř skupin. Do první skupiny jsou řazeny látky, jejichž použití není nebezpečné (jsou bez rizika). Ve druhé skupině jsou látky, které nejsou nebezpečné, ale není doporučováno jejich časté použití. Třetí skupinu tvoří látky, jejichž použití je obecně nebezpečné (s rizikem). Do čtvrté skupiny jsou zařazeny látky nevhodné pro jedince tzv. rizikových skupin (alergici, astmatici apod.). Riboflavin též vitamin B 2 (E 101, CAS Number , 1-deoxy-1-(7,8-dimethyl-2,4-dioxo- 3,4-dihydrobenzo[g]pteridin-10(2H)-yl)-Dribitol) ve vodě rozpustný flavinový derivát, který je kofaktorem mnoha enzymů, které se podílejí na štěpení a využití sacharidů, tuků a proteinů, na produkci energie uvnitř buněk a na mnoha dalších fyziologických pochodech. Je považován za bezpečnou látku, jeho nedostatek by mohl být příčinou některých migrén (153) a jeho předávkování nehrozí, zejména když jeho toxicita je nízká (140). Chinolinová žluť též potravinářská žluť 13 (E 104, CAS Number ) je syntetické barvivo, které je v potravinářství hojně využíváno. Již dříve bylo zjištěno, že chinolinová žluť může vyvolávat u citlivých osob dermatitidu a alergické reakce (18) a v některých zemích byla proto zakázána. Novější práce prokázala její genotoxicitu in vitro (96). Azorubin též karmesin (EC 122, CAS Number , dvojsodná sůl 4-hydroxy-2- [(E)-(4-sulfonato-1-naftyl)diazenyl] naftalen- 1-sulfonátu) je červené syntetické barvivo ze skupiny azobarviv. Existuje podezření, že by mohl vyvolávat alergii u citlivých osob (121) a u dětí v kombinaci s benzoátem hyperaktivitu (98), ale nebyla u něj prokázána cytogenetická aktivita (37). Patentní modř V též potravinářská nebo sulfanová modř (EC131, CAS Number , je sodná nebo vápenatá sůl [4-(α-(4- diethylaminofenyl)-5-hydroxy- 2,4-disulfofenylmethyliden)-2,5-cyklohexadien-1-yliden] diethylammonia) používaná k barvení cukrovinek, ale také nápojů. Negativní reakce jsou vzácné vzhledem k nízkým koncentracím, které se obvykle používají. Přesto u citlivých jedinců mohou vyvolat vyrážky, dýchací a trávicí obtíže a nedoporučuje se proto podávat dětem (15). Karamel vzniká zahřátím cukru na teplotu asi 170 C procesem zvaným karamelizace, při němž vznikají barevné a aromatické látky. Používá se jako žluté až hnědé barvivo (E 150), které dává nápojům charakteristickou chuť a vůni. Barva a chuťové vlastnosti karamelu jsou závislé na použitém cukru, teplotě a délce karamelizace. Potravinářský průmysl rozlišuje 4 druhy karamelu karamel I až IV. Přestože karamel je v potravinářství a k barvení nápojů používán již desítky let, není to zcela bezpečná látka. Např. karamel III, vyráběný z cukru za přítomnosti amoniových solí, vykazuje u myši (139) a potkana imunotoxicitu (69), ale u člověka nebyl jeho negativní účinek na imunitu pozorován (68). Kyselina sorbová je často používanou látkou s konzervačními účinky, ať už jako volná kyselina, nebo její soli (sorbáty) (E 201 E 203, CAS Number , E,E-2,4-hexadienová kyselina). Kyselina sorbová zabraňuje růstu plísní, kvasinek i některých bakterií. Považuje 216

97 se za nejméně škodlivé konzervační aditivum, neboť během pokusů na zvířatech nebyl prokázán žádný negativní účinek této látky na testované organismy (123). Kyselina benzoová (E210, CAS Number , kyselina benzenkarboxylová) a její soli (sodné E211, draselné E212 a vápenaté E213) se používají jako konzervační prostředky. TID kyseliny benzoové je 5 mg/kg na den a u některých citlivých osob může vyvolat kopřivku, astma nebo anafylaktický šok (58). Rostlinné extrakty v energetických nápojích Ženšen pravý (Panax ginseng) je vytrvalá rostlina, jejíž název pochází z řeckého rénshén, což se dá přeložit jako člověk-kořen nebo také kořen života. Toto označení souvisí s tvarem jejího dužnatého šedožlutého kořene, který svým rozvětvením připomíná lidské tělo. Štíhlá lodyha ženšenu dorůstá 0,3 0,7 m a je zakončena řapíkatými pětičetnými listy. Květem je jednoduchý okolík složený z 5 6 drobných zelenobílých kvítků. Plodem je jedovatá bobule jasně červené barvy (19). Ženšen je nejsilnějším posilujícím prostředkem asijské medicíny a předčí běžné povzbuzující látky, jako jsou káva, čaj, nikotin apod. Na Dálném východě objevili jeho adaptogenní účinky už před lety a od 18. století se těší velké oblibě také u západních kultur (10). Získal pověst všeléku a elixíru života, protože lidé jeho pravidelné užívání spojovali s udržováním dobrého fyzického i duševního stavu a dokonce věřili, že jim přinese dlouhověkost (107). Kořen ženšenu obsahuje polysacharidy, peptidy, polyacetyleny, mastné kyseliny a minerální látky. Největší farmakologický význam je ale přisuzován široké skupině steroidních saponinů, tzv. ginsenosidů, které mají imunostimulační, protinádorové a analgetické účinky (91). Podobné účinky byly prokázány také u organických sloučenin germania, které se v ženšenu vyskytují v relativně vysokých koncentracích (17). Extrakt z kořene ženšenu stimuluje CNS, usnadňuje proces učení, zapamatování a zvyšuje duševní koncentraci (105). Posiluje jak látkovou, tak buňkami zprostředkovanou imunitní odpověď, takže zvyšuje odolnost proti nachlazení, chemickým a bakteriálním intoxikacím (10) a má také antialergenní, virostatické a antiprotozoální účinky. Snižuje hladinu cholesterolu a glukózy, upravuje krevní tlak, zlepšuje činnost mužských gonád a odstraňuje stres (29). Vysoké dávky ženšenu mohou způsobit nespavost, nervozitu a podráždění (75). Guarana (Paulinia cupana) je keř nebo menší strom z rodu Sapindaceae, původem z Venezuely a severní Brazílie. Guarana hraje důležitou roli v kulturách brazilských kmenů Tupi a Guaraní. Tyto kmeny věří, že tato rostlina je magická a léčivá a působí jako prostředek nabytí síly. Semena této rostliny jsou stimulantem CNS (27) a působí jako tonikum. Obsahují totiž kofein a některé další xanthinové alkaloidy (79). Použití rostlinného extraktu guarany v energetických nápojích (53) souvisí s přesvědčením, že guarana má silnější stimulační účinky než káva, ale pravděpodobně jen zvyšuje obsah kofeinu v nápoji (128). Energetické nápoje v lidské výživě Energetické nápoje se staly součástí našeho života, našeho životního stylu a jejich obliba ve společnosti stále vzrůstá. Pomalu se však vytrácí jejich původní poslání. Byly vytvořeny jako doplněk stravy pomáhající občas překonat únavu a povzbudit v nouzové situaci. Místo toho se stále více stávají běžnými nápoji. Nepijeme je tedy jen, když jsme unaveni nebo když potřebujeme zůstat ve střehu, ale když máme žízeň nebo jen proto, že to žádá společenský bonton. Energetické nápoje jsou považovány za kávu nové generace. Američtí a kanadští zdravotníci vydali varování, že energetické nápoje jsou přesycené cukrem, kofeinem a taurinem a při pravidelné a časté konzumaci mohou tělu ublížit. Mohou zvyšovat krevní tlak, způsobit srdeční palpitace, vést k předrážděnosti, úzkostem, bolestem hlavy a nespavosti. Studie australských lékařů prokázala nepříznivý vliv energetických nápojů na endoteliální funkce. V kontrolované klinické studii na zdravých dobrovolnících, kteří vypili 1 plechovku (250 ml) neslazeného energetického nápoje, prokázali, že hodinu po vypití se u nich významně zvýšila agregace krevních destiček a došlo k signifi- SOUBORNÝ REFERÁT 217

98 SOUBORNÝ REFERÁT kantnímu zvýšení průměrného arteriálního tlaku (154). Někteří mladiství pijí tyto povzbuzující prostředky také před sportem, což může být obzvlášť nebezpečné (5). Vůbec pro mladou generaci jsou tyto nápoje nevhodné (61) a přitom jsou stále více právě touto částí společnosti konzumovány (45). Edukace v tomto směru je zcela nezbytná (34). Nápojové automaty s energetickými nápoji jsou instalovány i na školách a jejich obliba mezi žáky a studenty stoupá 2. Rizikových skupin je ale více. Rizikové skupiny Energetické nápoje mohou být nebezpečné zejména pro některé rizikové skupiny, jako jsou děti a mladiství, těhotné ženy, diabetici a někteří psychiatričtí pacienti. Děti a mladiství Jedním z rizikových faktorů dětské obezity je vysoký příjem cukrů. Energetické nápoje jsou v tomto směru zvláště nebezpečné, protože obsah cukru v nich je vysoký a vztah mezi jejich množstvím v nápojích a tělesnou hmotností konzumentů je evidentní (94). V Chile byla provedena klinická kontrolovaná studie na skupině školáků, kteří po dobu 16 týdnů dostávali místo sladkých nápojů mléko. Po jejím skončení byla u pokusné a kontrolní skupiny hodnocena výška a váha dětí, množství tělesného tuku a některé další parametry. Výměna sladkých nápojů za mléko přinesla jednoznačný benefit (2). Sedavý způsob života, ztráta zájmu o sport a vzrůstající obliba televize, počítačových her a rychlého občerstvení nevytvářejí pro zdravý vývoj mladé generace zrovna ty nejvhodnější podmínky (93, 143). Rychle narůstající spotřeba energetických nápojů u mladistvých je alarmující. V USA se zvýšilo procento mladistvých, kteří konzumovali energetické nápoje mezi roky 2001 a 2008, z 24 na 56 % (12). Nejčastějšími zdravotními komplikacemi jsou změny nálady, nervozita, závratě, neschopnost soustředění, podrážděnost a nespavost. Mezi další příznaky nadměrné konzumace energetických nápojů patří dehydratace, zrychlená srdeční akce, úzkost a manické epizody doprovázené iritabilní náladou (112). V této oblasti existuje nedostatečná informovanost o zdravotních rizicích energetických nápojů nejen mezi mládeží, ale také mezi rodiči a pedagogy. Právě škola by v těchto otázkách měla hrát mnohem aktivnější úlohu (65). Těhotné a kojící ženy Těhotná žena přijímá potravou živiny, minerální látky a vitaminy, které jsou důležité pro fyziologické pochody jejího organismu a zároveň nezbytné pro zdárný vývoj plodu. Součástí potravy jsou také různé cizorodé látky, které nevyužívá organismus matky ani plodu. Mohou být naopak pro plod toxické (70). Zde má důležitou úlohu placenta, která chrání vnitřní prostředí plodu před možnou intoxikací. Pro mnohé látky obsažené v energetických nápojích je však placenta prostupná, včetně kofeinu (141). Mezi látky, které by se měly v těhotenství omezit nebo úplně vyloučit, patří právě výrobky s kofeinem. Proto jsou energetické nápoje pro těhotné ženy nevhodné a nejsou vhodné ani pro kojící ženy. Kofein přijímaný v době těhotenství má nepříznivé účinky na vývoj plodu (87), nepříznivě ovlivňuje růst kostry (11) a je spojen s rizikem pozdního potratu a porodu mrtvého dítěte (51). Konzumace sladkých nápojů kojícími ženami je samo o sobě rizikovým faktorem pro budoucí obezitu dítěte (35, 36), ale jak ukazují výsledky nedávné americké studie, mohou měnit hemodynamické parametry dítěte (129). Pokud jde o umělá sladidla, nejsou v těhotenství doporučována. Za rizikový je považován zejména sacharin (6) a aspartam (55, 133). Diabetici Energetické nápoje vzhledem k vysokému množství cukru rozhodně nejsou vhodným nápojem pro diabetiky, a to ani tehdy, jestliže je sacharóza nahrazena glukózou nebo fruktózou (71, 104). Psychiatričtí pacienti Neexistuje dostatečné množství informací o tom, zda energetické nápoje se svými četnými psychoaktivními ingrediencemi představují nějaké riziko pro psychiatrické pacienty. Zatím prokázané riziko představují pro skupinu schizofreniků, u nichž mohou vyvolat psychózu (28). 218

99 ZÁVĚR Energetické nápoje, které byly původně určeny pro atlety a rekonvalescenty, patří dnes k módním trendům a pijí je téměř všichni. Získaly značnou oblibu v celé společnosti, protože zvyšují fyzickou i psychickou výkonnost a zlepšují náladu (4). Móda těchto nápojů se rozšířila hlavně mezi mladými lidmi, kteří je používají jako zázračný lék na zahnání únavy, pro lepší náladu i paměť. Jejich prodej vzrostl od roku 1998 o více než 500 %, jen ve Spojených státech se jich každoročně prodá kolem 200 milionů plechovek. Energetické nápoje kromě kofeinu obsahují i další látky s povzbudivým účinkem. Guarana odstraňuje únavu a pocit vyčerpanosti, podporuje srdeční činnost a pomáhá předcházet depresím a bolestem. Taurin příznivě ovlivňuje činnost mozku. Pomáhá překonávat pocit fyzického a psychického vyčerpání a optimalizuje nervový přenos. L-karnitin zvyšuje fyzickou výkonnost, zlepšuje funkci srdce a napomáhá odbourávat tuky. Přestože se nejedná o návykové látky v pravém slova smyslu, existují pro energetické nápoje určitá zdravotní omezení. Ta platí zejména pro některé skupiny obyvatelstva. Do valné většiny energetických nápojů není přidáván alkohol, nicméně praxe je taková, že velmi často jsou tyto nápoje konzumovány společně s nápoji alkoholickými. Na vzorku 500 studentů medicíny Státní univerzity v Messině (Itálie) bylo zjištěno, že energetické nápoje jich konzumuje 56,9 % a 48,4 % je kombinuje s alkoholem. Celých 35,8 % studentů konzumovalo kombinaci energetického a alkoholického nápoje více než třikrát za poslední měsíc (110). Podobné výsledky byly zjištěny i v další studiích z poslední doby (např. 25, 33, 45). Současná konzumace energetického nápoje s nápojem alkoholickým přináší četná zdravotní rizika (32). Kontrola nad vypitým množstvím alkoholu je ztížena vzhledem k povzbudivým účinkům energetického nápoje, takže k otravám alkoholem dochází třikrát častěji než při pití samotného alkoholického nápoje (138). Konzumace energetických nápojů stimuluje konzumaci alkoholu (114). Bylo též prokázáno, že kombinace energetického nápoje s alkoholem negativně ovlivňuje kognitivní funkce (38). Vysvětlivky 1. Na základě evropské legislativy mají výrobci povinnost uvádět množství kofeinu na obalu nápoje, pokud je vyšší než 150 mg/l, protože pro konzumenty, kteří jsou citlivější na kofein, může mít jeho příliš vysoké množství nepříjemné důsledky zvýšený krevní tlak, zrychlený pulz, nervozitu či problémy se spánkem. 2. RNDr. Květa Tůmová, Česko-anglické gymnázium České Budějovice, soukromé sdělení. Článek vznikl kompilací seminárních prací studentů bakalářského studijního směru Ochrana veřejného zdraví ZSF JU v Českých Budějovicích v předmětu nutriční toxikologie. LITERATURA 1. Agranoff, B. W.: Phosphorylated derivatives of myoinositol. Fed. Proc. 1986, roč. 45, s Albala, C., Ebbeling, C. B., Cifuentes, M., Lera, L., Bustos, N., Ludwig, D. S.: Effects of replacing the habitual consumption of sugar-sweetened beverages with milk in Chilean children. Am. J. Clin. Nutr. 2008, roč. 88, č. 3, s Albrecht, J., Schousboe, A.: Taurine interaction with neurotransmitter receptors in the CNS: an update. Neurochem. Res. 2005, roč. 30, č. 12, s Alford, C., Cox, H., Wescott, R.: The effects of red bull energy drink on human performance and mood. Amino Acids. 2001, roč. 21, č. 2, s Anonym: Position of the American Dietetic Association, Dietitians of Canada, and the American College of Sports Medicine: Nutrition and athletic performance. J. Am. Diet. Assoc. 2000, roč. 100, č. 12, s Anonym: Saccharin. Review of safety issues. Council on Scientific Affairs. JAMA 1985, roč. 254, č. 18, s Anonym: Spain and Germany plan restrictions on energy drinks. EU Food Law, 2010, č. 427, s Ataka, S., Tanaka, M., Nozaki, S., Mizuma, H., Mizuno, K., Tahara, T., Sugino, T., Shirai, T., Kajimoto, Y., Kuratsune, H., Kajimoto, O., Watanabe, Y.: Effects of oral administration of caffeine and D- ribose on mental fatigue. Nutrition. 2008, roč. 24, č. 3, s Bacić, I., Druzijanić, N., Karlo, R., Skifić, I., Jagić, S.: Efficacy of IP6 + inositol in the treatment of breast cancer patients receiving chemotherapy: prospective, randomized, pilot clinical study. J. Exp. Clin. Cancer. Res. 2010, roč. 29, s Bahrke, M. S., Morgan, W. P., Stegner, A.: Is ginseng an ergogenic aid? Int. J. Sport Nutr. Exerc. Metab. 2009, roč. 19, č. 3, s Bakker, R., Steegers. E. A., Obradov, A., Raat, H., Hofman, A., Jaddoe, V. W.: Maternal caffeine intake from coffee and tea, fetal growth, and the risks of adverse birth outcomes: the Generation R Study. Am. J. Clin. Nutr. 2010, roč. 91, č. 6, s SOUBORNÝ REFERÁT 219

100 SOUBORNÝ REFERÁT 12. Ballard, S. L., Wellborn-Kim, J. J., Clauson, K. A.: Effects of commercial energy drink consumption on athletic performance and body composition. Phys. Sportsmed. 2010, roč. 38, č. 1, s Bandyopadhyay, A., Ghoshal, S., Mukherjee, A.: Genotoxicity testing of low-calorie sweeteners: aspartame, acesulfame-k, and saccharin. Drug Chem. Toxicol. 2008, roč. 31, č. 4, s Bartels, M., Bubnoff, M., Hochrein, H., Schmid, E., Taugner, R., Waltz, H., Weth, H.: Comparative experiments on new, water-soluble derivatives of theobromine and theophylline. [Article in German] Arzneimittelforschung. 1956, roč. 6, č. 10, s Barthelmes, L., Goyal, A., Newcombe, R. G., McNeill, F., Mansel, R. E.: NEW START and ALMANAC study groups. Adverse reactions to patent blue V dye The NEW START and ALMANAC experience. Eur. J. Surg. Oncol. 2010, roč. 36, č. 4, s Banner, W. Jr, Czajka, P. A.: Acute caffeine overdose in the neonate. Am. J. Dis. Child. 1980, roč. 134, č. 5, s Bespalov, V. G., Alexandrov, V. A., Limarenko, A. Y., Voytenkov, B. O., Okulov, V. B., Kabulov, M. K., Peresunko A. P., Slepyan, L. I., Davydov, V. V.: Chemoprevention of mammary, cervix and nervous system carcinogenesis in animals using cultured Panax ginseng drugs and preliminary clinical trials in patients with precancerous lesions of the esophagus and endometrium. J. Korean Med. Sci. 2001, 16 Suppl, s Björkner, B., Niklasson, B.: Contact allergic reaction to D&C yellow no. 11 and quinoline yellow. Contact Dermatitis 1983, roč. 9, s Blumenthal, M.: Asian ginseng: potential therapeutic uses. Adv. Nurse Pract. 2001, roč. 9, č. 2, s , Bonati, M., Jiritano, L., Bortolotti, A., Gaspari, F., Filippeschi, S., Puidgemont, A., Garattini, S.: Caffeine distribution in acute toxic response among inbred mice. Toxicol. Lett. 1985, roč. 29, č. 1, s Bouckenooghe, T., Remacle, C., Reusens, B.: Is taurine a functional nutrient? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2006, roč. 9, č. 6, s Bovard, R. S.: Risk behaviors in high school and college sport. Curr. Sports Med. Rep. 2008, roč. 7, č. 6, s Boyd, E. M.: The acute oral toxicity in guinea pigs of acetylsalicylic acid, phenacetin, and caffeine, alone and combined. Toxicol. Appl. Pharmacol. 1960, roč. 2, s Bray, G. A.: Soft drink consumption and obesity: it is all about fructose. Curr. Opin. Lipidol. 2010, roč. 21, č. 1, s Breslow, R. A., Guenther, P. M., Juan, W., Graubard, B. I.: Alcoholic beverage consumption, nutrient intakes, and diet quality in the US adult population, J. Am. Diet. Assoc. 2010, roč. 110, č. 4, s Burns, J. J., Evans, C.: The synthesis of L-ascorbic acid in the rat from D-glucuronolactone and L-gulonolactone. J. Biol. Chem roč. 223, č. 2, s Carlini, E. A.: Plants and the central nervous system. Pharmacol. Biochem. Behav. 2003, roč. 75, č. 3, s Cerimele, J. M., Stern, A. P., Jutras-Aswad, D.: Psychosis following excessive ingestion of energy drinks in a patient with schizophrenia. Am. J. Psychiatry. 2010, roč. 167, č. 3, s Coleman, C. I., Hebert, J. H., Reddy, P.: The effects of Panax ginseng on quality of life. J. Clin. Pharm. Ther. 2003, roč. 28, č. 1, s Conners, C. K., Goyette, C. H., Southwick, D. A., Lees, J. M., Andrulonis, P. A.: Food additives and hyperkinesis: A controlled double-blind experiment. Pediatrics 1976, roč. 58, č. 2, s Correa, M., Font, L.: Is there a major role for adenosine A2A receptors in anxiety? Front. Biosci. 2008, roč. 13, s Curry, K., Stasio, M. J.: The effects of energy drinks alone and with alcohol on neuropsychological functioning. Hum. Psychopharmacol. 2009, roč. 24, č. 6, s Dennis, E. A., Flack, K. D., Davy, B. M.: Beverage consumption and adult weight management: A review. Eat. Behav. 2009, roč. 10, č. 4, s de Silva, A., Samarasinghe, Y., Senanayake, D., Lanerolle, P.: Dietary supplement intake in nationallevel Sri Lankan athletes. Int. J. Sport. Nutr. Exerc. Metab. 2010, roč. 20, č. 1, s De Wijn, J. F.: Obesity in children. III. Feeding pattern in relation to the possible development of obesity. [Article in Dutch] Tijdschr. Kindergeneeskd. 1981, roč. 49, č. 6, s De Wijn, J. F.: Overnutrition of the young child and the possible injurious sequelae of this in later years. [Article in Dutch] Tijdschr. Ziekenverpl , roč. 27, č. 36, s Durnev, A. D., Oreshchenko, A. V., Kulakova, A. V., Beresten, N. F.: Analysis of cytogenetic activity of food dyes. [Article in Russian] Vopr. Med. Khim. 1995, roč. 41, č. 5, s Dworzański, W., Opielak, G., Burdan, F.: Side effects of caffeine [Article in Polish]. Pol. Merkur. Lekarski. 2009, roč. 27, č. 161, s Dyck, D. J.: Dietary fat intake, supplements, and weight loss. Can. J. Appl. Physiol. 2000, roč. 25, č. 6, s Elmslie, J. L., Joyce, P. R., Hunt, P. J., Mann, J. I.: Carnitine does not improve weight loss outcomes in valproate-treated bipolar patients consuming an energy-restricted, low-fat diet. Bipolar Disord. 2006, roč. 8, č. 5, s Ferland, A., Brassard, P., Poirier, P.: Is aspartame really safer in reducing the risk of hypoglycemia during exercise in patients with type 2 diabetes? Diabetes Care. 2007, roč. 30, č. 7, s Fujiyoshi, N., Yoshioka, N., Morimoto, F., Suzuki, Y., Sueyoshi K., Shibuya, M., Shimazaki, J.: Case of caffeine poisoniong survived by percutaneous cardio-pulmonary support. [Article in Japanese]. Chudoku Kenkyu. 2008, roč. 21, č. 1, s Gaby, A. R.: Natural approaches to epilepsy. Altern. Med. Rev. 2007, roč. 12, č. 1, s Garriga, M. M., Metcalf, D. D.: Aspartame intolerance. Ann. Allergy. 1988, roč. 61, č. 6, s Garriguet, D.: Beverage consumption of Canadian adults. Health Rep. 2008a, roč. 19, č. 4, s SOUBORNÝ REFERÁT

101 SOUBORNÝ REFERÁT 46. Garriguet, D.: Beverage consumption of children and teens. Health Rep. 2008b roč. 19, č. 4, s Gates, S., Miners, J. O.: Cytochrome P450 isoform selectivity in human hepatic theobromine metabolism. Br. J. Clin. Pharmacol. 1999, roč. 4, č. 3, s Gibson, S.: Trends in energy and sugar intakes and body mass index between 1983 and 1997 among children in Great Britain. J. Hum. Nutr. Diet Mar 23 [Epub ahead of print]. 49. Granstrom, T. B., Izumori, K., Leisola, M.: A rare sugar xylitol. Part I: the biochemistry and biosynthesis of xylitol. Appl. Micribiol. Biotechnol. 2007a, roč. 74, č. 2. str Granstrom, T. B., Izumori, K., Leisola, M.: A rare sugar xylitol. Part II: biotechnological production and future applications of xylitol. Appl. Micribiol. Biotechnol. 2007b, roč. 74, č. 2. str Greenwood, D. C., Alwan, N., Boylan, S., Cade, J. E., Charvill, J., Chipps, K. C., Cooke, M. S., Dolby, V. A., Hay, A. W., Kassam, S., Kirk, S. F., Konje, J. C., Potdar, N., Shires, S., Simpson, N., Taub, N., Thomas, J. D., Walker, J., White, K. L., Wild, C. P.: Caffeine intake during pregnancy, late miscarriage and stillbirth. Eur. J. Epidemiol. 2010, roč. 25, č. 4, s Greubel, S.: Isotonic beverages, energy and power drinks [Article in German]. Med. Monatsschr. Pharm. 1998, roč. 21, č. 11, s Grósz, A., Szatmári, A.: The history, ingredients and effects of energy drinks. [Article in Hungarian] Orv. Hetil. 2008, roč. 149, č. 47, s Grotz, V. L., Munro, I. C.: An overview of the safety of sucralose. Regul. Toxicol-Pharmacol. 2009, roč. 55, č. 1, s Gurney, J. G., Pogoda, J. M., Holly, E. A., Hecht, S. S., Preston-Martin, S.: Aspartame consumption in relation to childhood brain tumor risk: results from a case-control study. J. Natl. Cancer Inst. 1997, roč. 89, č. 14, s Hakooz, N. M.: Caffeine metabolic ratios for the in vivo evaluation of CYP1A2, N-acetyltransferase 2, xanthine oxidase and CYP2A6 enzymatic activities. Curr. Drug. Metab. 2009, roč. 10, č. 4, s Han, X., Patters, A. B., Jones, D. P., Zelikovic, I., Chesney, R. W.: The taurine transporter: mechanisms of regulation. Acta Physiol (Oxf). 2006, roč. 187, č. 1 2, s Hannuksela, M., Haahtela, T.: Hypersensitivity reactions to food additives. Allergy. 1987, roč. 42, č. 8, s Harrell, P. T., Juliano, L. M.: Caffeine expectancies influence the subjective and behavioral effects of caffeine. Psychopharmacology (Berl). 2009, roč. 207, č. 2, s Hastings, C. W., Barnes, D. J.: Weight loss composition for burning and reducing synthesis of fats. US Patent 5,626,849, May 6, Hendriksen, M. A., Tijhuis, M. J., Fransen, H. P., Verhagen, H., Hoekstra, J.: Impact of substituting added sugar in carbonated soft drinks by intense sweeteners in young adults in the Netherlands: example of a benefit-risk approach. Eur. J. Nutr Apr 29 [Epub ahead of print]. 62. Higdon, J. V., Frei, B.: Coffee and health: a review of recent human research. Crit. Rev. Food Sci. Nutr. 2006, roč. 46, č. 2, s Holgerson, P. L., Sjostrom, I., Stecksen-Blicks, C., Twetman, S.: Dental plaque formation and salivary mutants streptococci in schoolchildren after use of xylitol-containing chewing gum. Int. J. Pediatr. Dent. 2007, roč. 17, č. 2, s Holub, B. J.: The nutritional significance, metabolism, and function of myo-inositol and phosphatidylinositol in health and disease. Adv. Nutr. Res. 1982, roč. 4, s Hoppu, U., Lehtisalo, J., Tapanainen, H., Pietinen, P.: Dietary habits and nutrient intake of Finnish adolescents. Publ. Health Nutr. 2010, roč. 13, č. 6A, s Hoppu, U., Lehtisalo, J., Tapanainen, H., Pietinen, P.: Dietary habits and nutrient intake of Finnish adolescents. Public Health Nutr. 2010, roč. 13, č. 6A, s Horne, J. A., Reyner, L. A.: Beneficial effects of an energy drink given to sleepy drivers. Amino Acids. 2001, roč. 20, č. 1, s Houben. G. F., Abma, P. M. van den Berg, H., van Dokkum, W., van Loveren, H., Penninks, A. H., Seinen, W., Spanhaak, S., Vos, J. G., Ockhuizen, T.: Effects of the colour additive caramel colour III on the immune system: a study with human volunteers. Food Chem. Toxicol. 1992, roč. 30, č. 9, s Houben, G. F., Penninks, A. H.: Immunotoxicity of the colour additive caramel colour III; a review on complicated issues in the safety evaluation of a food additive. Toxicology. 1994, roč. 91, č. 3, s Hronek, M.: Výživa ženy v období těhotenství a kojení, Maxdorf, Praha 2004, 262 s. ISBN Hu, F. B., Malik, V. S.: Sugar-sweetened beverages and risk of obesity and type 2 diabetes: epidemiologic evidence. Physiol. Behav. 2010, roč č. 1, s Chesney, R. W.: Taurine: its biological role and clinical implications. Adv. Pediatr. 1985, roč. 32, s Ishidate, M., Sofuni, T., Yoshikawa K., Hayashi, M., Mohmi, T., Sawada, M., Matsuoka A.: Primary mutagenicity screening of food additives curently used in Japan. Food Chem. Toxicol. 1984, roč. 22, č. 8, s Jammoul, F., Dégardin, J., Pain, D., Gondouin, P., Simonutti, M., Dubus, E., Caplette, R., Fouquet, S., Craft, C. M., Sahel, J. A., Picaud, S.: Taurine deficiency damages photoreceptors and retinal ganglion cells in vigabatrin-treated neonatal rats. Mol. Cell. Neurosci. 2010, roč. 43, č. 4, s Jia, L., Zhao, Y., Liang, X. J.: Current evaluation of the millennium phytomedicine- ginseng (II): Collected chemical entities, modern pharmacology, and clinical applications emanated from traditional Chinese medicine. Curr. Med. Chem. 2009, roč. 16, č. 22, s Jokela, S., Vartiainen, A.: Caffeine poisoning. Acta Pharmacol. Toxicol. (Copenhagen). 1959, roč. 15, s

102 SOUBORNÝ REFERÁT 77. Jones, G.: Caffeine and other sympathomimetic stimulants: modes of action and effects on sports performance. Essays Biochem. 2008, č. 44, s Karstadt, M.: Inadequate toxicity tests of food additive acesulfame. Int. J. Occup. Environ. Health. 2010, roč. 16, č. 1, s Katzung, W.: Guaraná a natural product with high caffeine content. [Article in German] Med. Monatsschr. Pharm. 1993, roč. 16, č. 11, s Kim, S. J., Gupta, R. C., Lee, H. W.: Taurinediabetes interaction: from involvement to protection. Curr. Diabetes Rev. 2007a, roč. 3, č. 3, s Kim, S. J., Ramesh, C., Gupta, H., Lee, W.: Taurinediabetes interaction: from involvement to protection. J. Biol. Regul. Homeost. Agents. 2007b, roč. 21, č. 3 4, s Kimura, M., Ushijima, I., Hiraki, M., Kimura, M., Ono, N.: Enhancement of caffeine-induced locomotor hyperactivity produced by the combination with L-arginine or taurine in mice: Possible involvement of nitric oxide. Methods Find. Exp. Clin. Pharmacol. 2009, roč. 31, č. 9, s Klescht, V., Hrnčiříková, I., Mandelová, L.: Éčka v potravinách. Brno: Computer Press, 2006, ISBN Knight, I.: The development and applications of sucralose, a new high-intensity sweetener. Can. J. Physiol. Pharmacol. 1994, roč. 72, č. 4, s Kreybig, von T., Czok, G.: Teratogenic and mutagenic studies with caffeine in the animal experiment. [Article in German] Z. Ernahrungswiss. 1976, roč. 15, č. 1, s Kuczkowski, K. M.: Peripartum implications of caffeine intake in pregnancy: is there cause for concern? Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2009, roč. 56, č. 10, s Kuczkowski, K. M.: The potential dangers of caffeine in pregnancy. Acta Anaesthesiol Scand. 2010, roč. 54, č. 4, s Kvasničková, A.: EFSA prověřoval taurin a D- glukuronolakton. Informační centrum bezpečnosti potravin. [online] [cit ] Dostupné z < act= &val=88361> 89. Lakhan, S. E., Sabharanjak, S., De, A.: Endocytosis of glycosylphosphatidylinositol-anchored proteins. J. Biomed. Sci. 2009, roč. 16, s Landolt, H. P.: Genotype-dependent differences in sleep, vigilance, and response to stimulants. Curr. Pharm. Des. 2008, roč. 14, č. 32, s Leung, K. W., Yung, K. K., Mak, N. K., Yue, P. Y., Luo, H. B., Cheng, Y. K., Fan, T. P., Yeung, H. W., Ng, T. B., Wong, R. N.: Angiomodulatory and neurological effects of ginsenosides. Curr. Med. Chem. 2007, roč. 14, č. 12, s Levine, A. S., Kotz, C. M., Gosnell, B. A.: Sugars: hedonic aspects, neuroregulation, and energy balance. Am. J. Clin. Nutr. 2003, roč. 78, č. 4, s. 834S 842S. 93. Liang, T., Kuhle, S., Veugelers, P. J.: Nutrition and body weights of Canadian children watching television and eating while watching television. Public Health Nutr. 2009, roč. 12, č. 12, s Libuda, L., Kersting, M.: Soft drinks and body weight development in childhood: is there a relationship? Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2009, roč. 12, č. 6, s Lourenço R, Camilo M. E.: Taurine a conditionally essential amino acid in humans? An overview in health and disease. Nutr. Hosp. 2002, roč. 17, č. 6, s Macioszek V. K., Kononowicz, A. K.: The evaluation of the genotoxicity of two commonly used food colors: quinoline yelow (E 104) and brilliant black BN (1 151). Cell. Mol. Biol. Lett. 2004, roč. 9, č. 1, s Marsh, C. A.: Metabolism of d-glucuronolactone in mammalian systems. Identification of d-glucaric acid as a normal constituent of urine. Biochem. J. 1963, roč. 86, č. 1, s McCann, D., Barrett, A., Cooper, A., Crumpler, D., Dalen, L., Grimshaw, K., Kitchin, E., Lok, K., Porteous, L., Prince, E., Sonuga-Barke, E., Warner, J. O., Stevenson, J.: Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double-blinded, placebo-controlled trial. Lancet. 2007, roč. 370, č. 9598, s Meizel, S.: Stimulation of sperm fertility in vitro by exogenous molecules. Reproduccion. 1981, roč. 5, č. 3, s Militante, J. D., Lombardini, J. B.: Taurine: evidence of physiological function in the retina. Nutr. Neurosci. 2002, roč. 5, č. 2 s Miller, K. E.: Energy drinks, race, and problem behaviors among college students. J. Adolesc. Health. 2008, roč. 43, č. 5, s Miners, J. O., Birkett, D. J.: The use of caffeine as a metabolic probe for human drug metabolizing enzymes. Gen. Pharmacol. 1996, roč. 27, č. 2, s Moczulski, D., Majak, I., Mamczur, D.: An overview of beta-oxidation disorders. Postepy Hig. Med. Dosw. (Online). 2009, roč. 63, č Montonen, J., Järvinen, R., Knekt, P., Heliövaara, M., Reunanen, A.: Consumption of sweetened beverages and intakes of fructose and glucose predict type 2 diabetes occurrence. J. Nutr. 2007, roč. 137, č. 6, s Nah, S. Y., Kim, D. H., Rhim, H.: Ginsenosides: are any of them candidates for drugs acting on the central nervous system? NS Drug Rev. 2007, roč. 13, č. 4, s Nasser, M., Javaheri, H., Fedorowicz, Z., Noorani, Z.: Carnitine supplementation for inborn errors of metabolism. Cochrane Database Syst. Rev. 2009, č.2: CD Nocerino, E., Amato, M., Izzo, A. A.: The aphrodisiac and adaptogenic properties of ginseng. Fitoterapia. 2000, roč. 71, Suppl 1, s Oberto, G., Bauza, E., Berghi, A., Portolan, F., Botto, J. M., Peyronel, D., Dal Farra, C., Domloge, N.: Cotton honeydew (Gossypium hirsutum L.) extract offers very interesting properties for hair cosmetics and care products. Drugs Exp. Clin. Res. 2005, roč. 31, č. 4, s

103 109. Oja, S. S., Saransaari, P.: Pharmacology of taurine. Proc. West. Pharmacol. Soc. 2007, roč. 50, s Oteri, A., Salvo, F., Caputi, A. P., Calapai, G.: Intake of energy drinks in association with alcoholic beverages in a cohort of students of the School of Medicine of the University of Messina. Alcohol Clin. Exp. Res. 2007, roč. 31, č. 10, s Palm, P. E., Arnold, E. P., Rachwall, P. C., Leyczek, J. C., Teague, K. W., Kensler, C. J.: Evaluation of the teratogenic potential of fresh-brewed coffee and caffeine in the rat. Toxicol. Appl. Pharmacol. 1978, roč. 44, č. 1, s Pennington, N., Johnson, M., Delaney, E., Blankenship, M. B.: Energy Drinks: A new health hazard for adolescents. J. Sch. Nurs Jun 10. [Epub ahead of print] 113. Petriková, V., Patočka, J.: Káva očima toxikologa. [online], [cit ], dostupné z < name=news&file=article&sid=50> 114. Price, S. R., Hilchey, C. A., Darredeau, C., Fulton, H. G., Barrett, S. P.: Energy drink co-administration is associated with increased reported alcohol ingestion. Drug Alcohol Rev. 2010, roč. 29, č. 3, s Raboy, V.: Myo-inositol-1,2,3,4,5,6-hexakisphosphate. Phytochemistry. 2003, roč. 64, č. 6, s Rangan, C., Barceloux, D. G.: Food additives and sensitivities. Dis. Mon. 2009, roč. 55, č. 5, s Reissig, C. J., Strain, E. C., Griffiths, R. R.: Caffeinated energy drinks a growing problem. Drug Alcohol Depend. 2009, roč. 99, č. 1 3, s Renwick, A. G.: Acceptable daily intake and the regulation of intense sweeteners. Food Addit. Contam. 1990, roč. 7, č. 4, s Renwick, A. G.: The intake of intense sweeteners an update review. Food Addit. Contam. 2006, roč. 23, č. 4, s Renwick, A. G.: The metabolism of intense sweeteners. Xenobiotica. 1986, roč. 16, č , s Reus, K. E., Houben, G. F., Stam, M., Dubois, A. E.: Food additives as a cause of medical symptoms: relationship shown between sulfites and asthma and anaphylaxis; results of a literature review. [Article in Dutch] Ned. Tijdschr. Geneeskd. 2000, roč. 144, č. 38, s Saldanha Aoki, M., Rodriguez Amaral Almeida, A. L., Navarro, F., Bicudo Pereira Costa-Rosa, L. F., Pereira Bacurau, R. F.: Carnitine supplementation fails to maximize fat mass loss induced by endurance training in rats. Ann. Nutr. Metab. 2004, roč. 48, č. 2., s Scotter, M. J., Castle, L.: Chemical interactions between additives in foodstuffs: a review. Food Addit. Contam. 2004, roč. 21, č. 2, s Senda, S., Hirota, K.: Pyrimidine derivatives and related compounds. XXII. Synthesis and pharmacological properties of 7-deazaxanthine derivatives. Chem. Pharm. Bull. (Tokyo). 1974, roč. 22, č. 7, s Shao, A., Hathcock, J. N.: Risk assessment for the amino acids taurine, L-glutamine and L-arginine. Regul. Toxicol. Pharmacol. 2008, roč. 5, č. 3, s Schaffer, S. W., Azuma, J., Mozaffari, M.: Role of antioxidant activity of taurine in diabetes. Can. J. Physiol. Pharmacol. 2009, roč. 87, č. 2, s Schmidt, A., Karlson-Stiber, C.: Caffeine poisoning and lactate rise: an overlooked toxic efect? Acta Anaesthesiol. Scand. 2008, roč. 52, č. 7, s Smith, N., Atroch, A. L.: Guarana's Journey from regional tonic to aphrodisiac and global energy drink. Evid. Based Complement Alternat. Med. 2007, Dec. 5 [Epub ahead to print] Steinke, L., Lanfear, D. E., Dhanapal, V., Kalus, J. S.: Effect of energy drink consumption on hemodynamic and electrocardiographic parameters in healthy young adults. Ann. Pharmacother. 2009, roč. 43, č. 4, s Stipanuk, M. H., Dominy, J. E., Jr., Lee, J. I., Coloso, R. M.: Mammalian cysteine metabolism: new insights into regulation of cysteine metabolism. J. Nutr. 2006, roč. 136, Suppl 6, s. 1652S 1659S Strunecká, A.: Co víme a nevíme o kyselině fytové nejrozšířenějším inositolfosfátu na Zemi. Čs. Fyziol. 2006, roč. 55, s Strunecká, A., Patočka, J.: Průvodce na cestu po fosfoinozitidové dráze. Psychiatrie 2007, roč. 11, č. 1, s Sturtevant, F. M.: Use of aspartame in pregnancy. Int. J. Fertil. 1985, roč. 30. č. 1, s Suková, J.: Návrh pravidel pro energetické nápoje. [online], [cit ], dostupné z < webcache.googleusercontent.com/search? q=cache:h-angfvujdyj: service.asp%3fact%3dprint%26val% 3D energetick%C3%BD+n%C3% A1poj+definice&cd=1&hl=cs&ct=clnk&gl=cz> 135. Sun-Edelstein, C., Mauskop, A.: Foods and supplements in the management of migraine headaches. Clin. J. Pain. 2009, roč. 25, č. 5, s Tamura, S., Tomizawa, S., Tsutsumi, S., Suguro, N., Kizu, K., Ito, H., Nakai, K. Kita, S., Masuda, M.: Metabolism of glucuronic acid in fatigue due to physical exercise. Japan J. Pharmacol. 1966, roč. 16, č. 2, s Tarnopolsky, M. A.: Effect of caffeine on the neuromuscular system potential as an ergogenic aid. Appl. Physiol. Nutr. Metab. 2008, roč. 33, č. 6, s Thombs, D. L., O'Mara, R. J., Tsukamoto, M., Rossheim, M. E., Weiler, R. M., Merves, M. L., Goldberger, B. A.: Event-level analyses of energy drink consumption and alcohol intoxication in bar patrons. Addict. Behav. 2010, roč. 35, č. 4, s Thuvander, A., Oskarsson, A.: Effects of subchronic exposure to Caramel Colour III on the immune system in mice. Food Chem. Toxicol. 1994, roč. 32, č. 1, s Unna, K., Greslin, J. G.: Studies on the toxicity and pharmacology of riboflavin. J. Pharm. Exp. Ther. 1942, roč. 76, č. 1, str Usanova, M. I., Shnol S. E.: Distribution of labeled caffeine in animal organism and its penetration from 223 SOUBORNÝ REFERÁT

104 SOUBORNÝ REFERÁT mother to fetus. [Article in Russian] Biull. Eksp. Biol. Med. 1955, roč. 40, č 7, s Van den Eynde, F., Van Baelen, P. C., Portzky, M., Audenaert, K.: The effects of energy drinks on cognitive performance. [Article in Dutch] Tijdschr. Psychiatr. 2008, roč. 50, č. 5, s Van der Horst, K., Oenema, A., te Velde, S. J., Brug, J.: Gender, ethnic and school type differences in overweight and energy balance-related behaviours among Dutch adolescents. Int. J. Pediatr. Obes. 2009, roč. 4, č. 4, s Vargas, B. B., Dodick, D. W.: The face of chronic migraine: epidemiology, demographics, and treatment strategies. Neurol. Clin. 2009, roč. 27, č. 2, s Vrbová, T.: Víme, co jíme? Aneb Průvodce Éčky v potravinách. EcoHouse, ISBN Vyskočil, F.: Káva (vcelku) blahodárná. Vesmír 2007, roč. 86, č. 2, s Warburton, D. M., Bersellini, E., Sweeney, E.: An evaluation of a caffeinated taurine drink on mood, memory and information processing in healthy volunteers without caffeine abstinence. Psychopharmacology (Berl). 2001, roč. 158, č. 3, s Weihrauch, M. R., Diehl, V., Bohlen, H.: Artificial sweeteners--are they potentially carcinogenic? [Article in German] Med. Klin. (Munich). 2001, roč. 96, č. 11, s Weihrauch, M. R., Fiehl, V.: Artificial sweeteners do they bear a carcinogenic risk? Ann. Oncol. 1994, roč. 15, č. 10, s Weinberg, B. A., Bealer, B. K.: The World of Caffeine. Routledge, London, Great Britain 2001, 394 pp. ISBN Whitehouse, C. R., Boullata, J., McCauley, L. A.: The potential toxicity of artificial sweeteners. AA- OHN J. 2008, roč. 56, č. 6, s Wójcik, O. P., Koenig, K.L., Zeleniuch-Jacquotte, A., Costa, M., Chen, Y.: The potential protective effects of taurine on coronary heart disease. Atherosclerosis. 2010, roč. 208, č. 1, s Woolhouse, M.: Migraine and tension headache a complementary and alternative medicine approach. Aust. Fam. Physician. 2005, roč. 34, č. 8, s Worthley, M. I., Prabhu, A., De Sciscio, P., Schultz, C., Sanders, P., Willoughby S. R.: Detrimental effects of energy drink consumption on platelet and endothelial function. Am. J. Med. 2010, roč. 132, č. 2, s Wu, G.: Amino acids: metabolism, functions, and nutrition. Amino Acids. 2009, roč. 37, č. 1, s Yasawy, M. I., Folschm, U. R., Schmidt, W. E., Schwend, M.: Adult hereditary fructose intolerance. World J. Gastroenterol. 2009, roč. 15, č. 19, s Yoshida, S., Ikeda, M., Busto, R., Santiso, M., Martinez, E., Ginsberg, M. D.: Cerebral phosphonositide, triacylglycerol, and energy metabolism in reversible ischemie: origin and fate of free fatty acids. J. Neurochem. 2006, roč. 47, č. 3, s Zákon č. 110/1997 Sb., Zákon o potravinách a tabákových výrobcích. [online] Dostupné z < Zammit, V. A., Ramsay, R. R., Bonomini, M., Arduini, A.: Carnitine, mitochondrial function and therapy. Adv. Drug. Deliv. Rev. 2009, roč. 61, č. 14, s Martina Bromová et al. prof.patocka@gmail.com 224

105 Konference Safety 2010 v Londýně ZPRÁVY Potřeba soustředit se na otázky úrazové prevence a podpory bezpečnosti jako jednoho ze základních problémů současné společnosti byla podpořena konáním světové konference s názvem Safety Konference se konala v hlavním městě Velké Británie Londýně. Důležitost akce byla podtržena již samotným faktem, že se konala v Konferenčním centru královny Alžběty II., v samotném srdci metropole. Konference, organizované Centrem veřejného zdravotnictví se sídlem v Liverpoolu a podporované zejména Světovou zdravotnickou organizací, ministerstvy zdravotnictví, školství a dopravy Velké Británie, se účastnilo na dva tisíce prezentujících a posluchačů. Dopolední program každého dne byl věnován stěžejním tématům, která byla účastníkům prezentována předními odborníky na úrazovou problematiku. Odpolední paralelní sekce se pak zaměřovaly na konkrétní projekty a aktivity, a to vždy v tematických blocích. Mezi hlavní diskutovaná témata z oblasti úrazů patřily opět stejně jako na Evropské konferenci Bezpečných komunit konané v květnu 2010 v Reykjavíku úmyslně vzniklé úrazy. Mezi úmyslnými úrazy byla pozornost zaměřena na problematiku násilí mladistvích, násilí mezi partnery a manžely a také na sebevraždy. Trend růstu úmyslně vzniklých úrazů zaznamenáváme bohužel i v našich podmínkách. Jen pro doplnění, jak uvádí Zpráva o plnění úkolů vyplývajících z Národního akčního plánu prevence dětských úrazů, v roce 2008 zemřelo jen v důsledku úmyslného sebepoškození, tedy sebevražd, 46 dětí ve věku do devatenácti let. Na konferenci Safety 2010 byl prezentován projekt Zdravotně sociální fakulty JU Funkčnost rodiny ve vztahu k úrazům dětí. Projekt, který je financovaný Interní grantovou agenturou Ministerstva zdravotnictví ČR, je primárně zaměřen na analýzu souvislostí mezi úrazovostí a sociální situací konkrétní rodiny. V rámci pilotního výzkumu se podařilo získat 103 dotazníkových formulářů, které byly vyplněny praktickými lékaři pro děti a dorost ve spolupráci s rodiči dětí, které byly ošetřeny. Po zpracování pilotní skupiny dotazníků bylo zjištěno, že ošetřené děti nejčastěji utrpěly úraz ve věku let a častěji byli ošetřeni chlapci než dívky. Nejrizikovějším místem pro děti byla domácnost, dále škola a příroda. Úraz děti utrpěly nejčastěji při hře nebo sportovní aktivitě. Pilotní sběr ukázal, že v 7,8 % pocházely děti z problematických rodin a ve 3,9 % z rodin zcela dysfunkčních. Prezentace výsledků pilotního sběru dat na světové konferenci vyvolala značnou pozornost, a to zejména vzhledem ke skutečnosti, že sledování relevance vztahu úraz a funkčnost rodinného prostředí je zcela novým pohledem na danou problematiku. Michaela Lavičková mlavick@ .cz 225