BENIGNÍ STENÓZY JÍCNU S VÝJIMKOU ACHALÁZIE

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA Lékařská fakulta Katedra radiologických metod BENIGNÍ STENÓZY JÍCNU S VÝJIMKOU ACHALÁZIE Bakalářská práce v oboru Radiologický asistent Vedoucí práce: Marian Kotek Vypracovala: Jana Čaháková Brno 2016

2 Abstrakt Tato bakalářská práce s názvem Benigní stenózy jícnu s výjimkou achalázie je zaměřena na možnosti vyšetření jícnu a následné nechirurgické léčení jícnových stenóz na pracovišti intervenční radiologie. Cílem práce je popsat možnosti léčby benigních stenóz, které se odlišují od léčby stenóz maligních. Mimo popisu balónkových dilatací, použití různých jícnových stentů, se zaměřím na přípravu pacientů, na použité instrumentárium a také na důležitou roli radiologického asistenta při těchto výkonech. Dále vyhodnotím a statisticky zpracuji důležité údaje o pacientech léčených ve Fakultní nemocnici Brno od roku 2012 do konce roku Klíčová slova Jícen, striktury, benigní striktury, dilatace jícnu, jícnový stent, biodegradabilní stent, nevaskulární intervence Abstract This bachelor thesis titled Benign esophageal stenosis, except of achalasia", is focused on options of esophagus examinations and consecutive nonsurgical treatments of esophageal stenosis at the interventional radiology workplace. The aim of the thesis is to describe the treatment options for benign stenoses, which are different from the treatment of malignant stenoses. Apart from the description of balloon dilation and the use of variety of esophageal stents, the thesis will focus on the preparation of patients, the used instrumentation and also on the important role of a radiology assistant during these operations. What will follow will be the evaluation and statistical processing of important data concerning the patients treated in the University Hospital Brno from the end of 2012 until the end of Keywords Esophagus, stricture, benign stricture, dilatation of esophagus, esophageal stent, biodegradable stent, non-vascular interventions

3 Prohlášení Prohlašuji, že jsem tuto bakalářskou práci na téma Benigní stenózy jícnu s výjimkou achalázie vypracovala samostatně pod vedením Marianem Kotkem, a uvedla v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. Zároveň souhlasím s tím, aby byla moje bakalářská práce poskytována ke studijním účelům. V Brně dne Jana Čaháková

4 Poděkování Ráda bych poděkovala mému vedoucímu práce Marianu Kotkovi za obětavou pomoc, cenné rady a připomínky při zpracování bakalářské práce. Dále bych ráda poděkovala pracovníkům RDK FN Brno, přítomným v průběhu získávání dat a také mé rodině za podporu nejen při psaní bakalářské práce, ale i za podporu při studiu.

5 OBSAH ÚVOD... 7 TEORETICKÁ ČÁST Anatomie Stavba stěny jícnu Cévní a nervové zásobení Etiologie benigních striktur jícnu Chronická refluxní ezofagitida Korozivní ezofagitida Léky indukovaná ezofagitida Infekční ezofagitidy Vyšetřovací metody jícnu Rentgenové vyšetření Nativní skiaskopie a skiagrafie Monokontrastní vyšetření Dvojkontrastní vyšetření Endoskopie Endosonografie Výpočetní tomografie Magnetická rezonance Radionuklidové vyšetření Ph-metrie Manometrie jícnu Metodika léčby benigních striktur jícnu Dilatace balónkovým katetrem Technika výkonu Implantace stentu Technika implantace Stent Chirurgická léčba Příprava pacientů Úloha radiologického asistenta PRAKTICKÁ ČÁST Cíl práce Hypotéza Metodika Analýza dat... 27

6 9. Kazuistika Komplikace Výsledky léčby Diskuze ZÁVĚR Seznam zkratek Použitá literatura... 37

7 ÚVOD Benigní stenózy jícnu jsou onemocnění s různorodou etiologií, přičemž nejvýznamnější jsou chronická refluxní ezofagitida, korozivní ezofagitida, stavy po anastomotických operacích. Po úvodní anatomii, možnostech vyšetření jícnu a etiologii stenóz se budu zabývat léčbou. Léčba benigních stenóz může být chirurgická i nechirurgická, přičemž chirurgické řešení resekcí jícnu s náhradou tubulizovaným žaludkem či tračníkem je rezervováno pro pacienty, u kterých ostatní terapeutické možnosti selhaly. Léčba pomůže pacientům od nepříjemné dysfagie, která by je mohla vést až k malnutrici. V této bakalářské práci se budu zabývat právě nechirurgickou léčbou jícnových stenóz. Zahrnujeme sem dilatační léčbu pomocí balónkového katétru, metodu první volby, a implantaci stentu. Kromě léčebných metod popíši přípravu pacientů, komplikace, výsledky léčby a roli radiologických asistentů při těchto nevaskulárních intervencích. Stále se rozvíjející miniinvazivní technika léčby a vývoj biodegradabilních stentů je dle mého názoru velice zajímavé právě pro dobré výsledky léčby. Na závěr statisticky zhodnotím soubor pacientů s benigní stenózou jícnu léčených v FN Brno od roku 2012 do konce roku

8 TEORETICKÁ ČÁST 1. ANATOMIE Jícen, oesophagus, je svalová trubice o délce cm (10-16 cm u novorozence) a spojuje hltan (pharynx) se žaludkem (gaster). V hrudníku sestupuje před páteří, v lehkém konvexním oblouku. Jícen je zpředu nazad zploštělý, průměrně je 1,5 cm široký, přičemž při polykání velkého sousta se dokáže průměr až zdvojnásobit. Limitujícím faktorem jsou však 3 anatomická zúžení, která se nemohou rozšířit a zde může uváznout spolknuté těleso či velké sousto potravy. [1,2,3] Obr.1 Jícen a jeho topografie [2] Jícen začíná při dolním okraji chrupavky štítné (toto místo je za inspirace ve výši těla C6) a sahá až k žaludku, ve který přechází za exspirace ve výši Th10-11, při inspirace při Th12. [1] Do hrudníku vstupuje jícen přes apertura thoracis superior, bránicí proniká přes hiatus oesophageus, ústí do žaludku, ostium cardiacum. [3] Topograficky dělíme jícen na 3 části: pars cervicalis, thoracica et abdominalis. Pars cervicalis Sahá od chrupavky prstencové (cartilago cricoidea, C6) po apertura thoracis superior (Th2-3), což je horní vstup do hrudníku, ohraničen 1. žebrem, 1. hrudním obratlem, a horním okrajem sterna. Je dlouhá asi 5 cm, uložení před páteří. Zpředu se připojuje k jícnu řídkým vazivem trachea, kvůli ní je jícen lehce vybočen doleva. Za jícnem pokračuje retrofaryngeální řídké vazivo. Oboustranně mezi jícnem a tracheou stoupá nervus laryngeus recurrensvětev n. vagus. Pars thoracica Pod hilem plicním prochází oba nn.vagi k jícnu (pravý na zadní stranu, levý na přední); spolu s jícnem bránicí k žaludku. Probíhá od apertura thoracis superior až k prostupu jícnu bránicí (hiatus oesophagicus, Th11). Je asi cm dlouhá, uložená za tracheou v zadním mediastinu. 8

9 Jícen zpočátku leží při páteři, kaudálněji se jícen ocitá před aortou, kterou překříží. Před kraniální částí jícnu leží trachea, která se ve výší Th4-5 dělí na pravý a levý bronchus. [1,2,3] Pod bifurkací trachey je jícen vzdálen od páteře 2-4 cm, kaudálněji až 6 cm; zde se mezi něj a páteř vsouvá aorta descendens, zatím co jícen sám se ocitá na zadní straně levého bronchu a dále na zadní straně perikardu v místě levé předsíně. [1] Mezi aortou a jícnem vystupuje směrem nahoru ductus thoracicus (hrudní mízovod). Z pravé strany se může za jícen vysouvat mediastinální pleura- recessus retrooesophageus. Krční a hrudní (mediastinální) úsek jícnu jsou kryty adventicií. [3] Pars abdominalis Je nejkratší (1-2 cm) a probíhá pod bránicí ke kardii, kaudálněji se nálevkovitě rozšiřuje. Je kryta peritoneem, vpředu se dotýká s levým lalokem jater a vzadu s bránicí. V hiatus oesophageus je jícen k bránici připevněn vazivovou membránou - membrana phrenoesophagealis. Průsvit jícnu je hvězdicovitý, avšak se postupně lišící. Při náplni jícnu jsou zřetelná 3 fyziologická zúžení. První, největší, je na začátku jícnu, asi 15 cm od řezáků. Je způsobené stlačením jícnu mezi chrupavku prstencovou a krční páteř tonusem dolního svěrače hltanu a podslizniční venózní pletení. Nedovoluje vnikání vzduchu a otvírá se pouze při polykání. Druhé zúžení, asi 24 cm od řezáků, je v místě bifurkace trachey. Jícen prochází mezi arcus aortae, tracheou a levým bronchem. Třetí zúžení, asi 40 cm od řezáků je v místě průchodu jícnu bránicí, vzniká kontrakcí cirkulární svaloviny. [1,2] 1.1 STAVBA STĚNY JÍCNU Stěnu trávicí trubice tvoří čtyři vrstvy. Nejvnitřnější vrstva je sliznice, dále je to podslizniční vazivo. Následuje svalová vrstva a konečně vazivový obal. [2] Stěny jícnu jsou poměrně silné (3-4 mm) a mají tyto vrstvy: 1. Tunica mucosa- je růžová (oproti oranžově červené sliznici žaludku), kryta odolným nerohovějícím epitelem mnohovrstevnatým dlaždicovým. Je složena v podélné řasy (příčný průřez má hvězdicovitý tvar), které se při polykání vyhlazují. Jsou zde drobné mucinózní žlázky (glandulae oesophagicae), jejíchž konce zasahují až do submukózy. Nad úrovní cardie je gastroesofageální junkce- přechod do žaludečního epitelu. 2. Tela submucosa je mohutná, z řídkého vaziva, připojující sliznici ke svalovině. Umožňuje rozšiřování jícnu při polykání. 9

10 3. Tunica muscularis jícnu je po bifurkaci trachey ze svalstva příčně pruhovaného, odtud potom přibývá hladkého svalstva, kde dolní třetina už obsahuje pouze svalovinu hladkou. Ve vnitřní vrstvě je cirkulární uspořádání, v zevní je longitudinální průběh. Ve vazivové mezivrstvě probíhá nervový plexus myentericus. [1,2] Přechod rychle reagující příčně pruhované svaloviny v horní části jícnu do pomalu se kontrahující hladké svaloviny v dolní části zpomaluje pohyb polykaného sousta - to nenásilně vnikne do žaludku [3]. 4. Tunica adventitia v pars cervicalis et thoracica obaluje jícen jako tenká, průsvitná vazivová blána, připevňující jícen s okolím. Pouze na pars abdominalis je hladká a lesklá tunica serosa. [1] Adventicie se v místě průchodu přes bránici spojuje s jejími fasciemi frenoezofageální membrána. Pokud je toto spojení narušeno, může se stěna žaludku vysunout do hiatus oesophageus- hernia diaphragmatica (hiátová hernie). [3] 1.2 CÉVNÍ A NERVOVÉ ZÁSOBENÍ Tepny: Žíly: - a.thyroidea inferior (truncus thyrocervicalis) - arcus aortae, aorta thoracica a jejich větve (rami bronchiales, arteriae intercostales posteriores) - a. gastrica sinistra - venae oesophageae, vv. thyroideae inferior a v. azygos, - hemiazygos, odtékající do v. cava superior - v dolní části jícnu vv. gastricae odtékají do vena portae, což je portokavální anastomóza, při portální hypertenzi může dojít k jícnovým varixům s rizikem krvácení. Mízní cévy jsou četné, vycházející ze sliznice. Míza odtíká do ductus thoracicus. Z krční části směřují do nodi lymphatici cervicales profundi a nodi lymphatici tracheobronchiales. Z hrudní části do nodi lymphatici mediastinales posteriores a z břišního nodi lymphatici gastrici sinistri. Nervy odstupují z obou nervi vagi (X. nerv, bloudivý nerv), z ganglií krčního a hrudního sympatiku a vytvářejí na povrchu jícnu plexus oesophageus Dělí se na nervus vagus dexter (na zadní straně jícnu) et sinister (na přední straně jícnu). Polykání je řízeno převážně z jader nervus vagus v prodloužené míše. Citlivost jícnu je vcelku malá. [1,3] 10

11 2. ETIOLOGIE BENIGNÍCH STRIKTUR JÍCNU Termínem stenóza se označuje jakékoli nefyziologické zúžení lumen dutého orgánu. Okraje stenózy mohou být A - konické, typické pro benigní procesy, či B - navalité (límečkový typ), typické pro maligní procesy. Toto zjednodušení však neplatí absolutně. [18] Obr.2 Schematické znázornění typu stenóz [18] Etiologie benigních jícnových stenóz je různorodá. Vzácně jsou vrozené, ale nejčastěji se jedná o následky chronické refluxní ezofagitidy, korozivní ezofagitidy a stavu po anastomotických operacích (z důvodu benigních i maligních onemocnění). Striktury také mohou vzniknout poškozením jícnu cizím tělesem, infekční ezofagitidou či pozdními následky akutní ezofagitidy při kombinaci chemoterapie s radiací (např. pro plicní karcinom). [4,8] Zánětlivé změny na sliznici jícnu mohou provázet autoimunitní kožní či systémová onemocnění (epidermolysis bullosa congenita- tzv. nemoc motýlích křídel, sarkoidóza, Crohnova choroba a další). [8] 2.1 CHRONICKÁ REFLUXNÍ EZOFAGITIDA Vzniká důsledkem gastroezofageálního refluxu neboli zpětného toku žaludečního obsahu do jícnu, pro poruchu nedomykání dolního jícnového svěrače. [4] Refluxát, neboli obsah žaludku, jenž se vrací do jícnu, obsahuje dráždivé látky, především kyselinu chlorovodíkovou. [5] Jelikož sliznice jícnu není odolná vůči kyselině, při dlouhodobém a opakovaném působením refluxátu může způsobit fibrózu jícnu, stenózy, sekundární zkrácení jícnu. [6] Komplikací je také tzv. Barrettův jícen. Stav, kdy dochází k náhradě (metaplazii) původního dlaždicového epitelu sliznice distálního úseku jícnu epitelem cylindrický. [4] Hrozí zde i riziko vzniku karcinomu, proto je chronická refluxní ezofagitida považována za prekancerózu. [6] 11

12 Mezi nejčastější symptomatologie patří: - pyróza ("pálení žáhy"; pálení za sternem pohybující se od epigastria k manubriu sterna, nejčastěji po jídle) - regurgitace šťáv (vtékání žaludečního obsahu do jícnu a úst při předklonu či vleže) - dysfagie (obtížné polykání) a odynofagie (bolest při polykání za sternem) ukazují na těžké postižení jícnu - záchvatovité slinění (podnět na refluxát), bolest na hrudníku (nekardiální) [5] Obr. 3 Stenóza jícnu při refluxní ezofagitidě [18] 2.2 KOROZIVNÍ EZOFAGITIDA Vzniká poleptáním sliznice jícnu po požití kyselin či louhů, nejčastěji v místě fyziologického zúžení či kardie. Kyseliny a těžké kovy způsobují spíše povrchnější, ohraničenou koagulační nekrózu, zásady kolikvační nekrózu, neohraničenou s tendencí propagace do hloubky. Pozdním následkem jsou nekrózy s následnou fibrotizací tkáně a někdy vznikem značně dlouhé stenózy se ztrátou peristaltiky a vyhlazením až destrukcí slizničního reliéfu. Velkým rizikem je perforace a tím vzniklá mediastinitida (zvláště při poleptání louhy). Těžké stenózy vyžadující opakované dilatace až chirurgickou náhradu jícnu. [4,6,8] 12

13 2.3 LÉKY INDUKOVANÁ EZOFAGITIDA Vzniká na podkladě lokálního působení užívaných léků, která jsou nedostatečně zapíjena a užívána vleže. Na podkladě kyselosti, zásaditosti nebo přímého cytotoxického působení na buňky jícnu vznikají defekty různého rozsahu. Projevuje se povrchovými, mělkými vřídky v místech fyziologických zúžení jícnu. Mezi nejrizikovější léčiva patří kyselina acetylsalicylová (např. ibuprofen, naoproxen), antibiotika (tetracyklin, clindamycin), kalium chlorátu, léky v kardiologii. [5,6,8 ] 2.4 INFEKČNÍ EZOFAGITIDY Mezi nejvýznamnější se řadí plísňová ezofagitida. Běžně ji najdeme u oslabených a imunokompromitovaných pacientů. Z virových onemocnění to může být herpes simplex, HIV, z bakteriálních Mycobacterium tuberculosis, syfilis, atd. Příznaky u většiny je dysfagie a odynofagie. U všech infekcí při zhojení jícnové sliznice po ulceracích, erozích apod. mohou, méně často, vzniknout striktury. [5,6] Obr. 4 Stenóza jícnu při infekční ezofagitidě [18] 13

14 3. VYŠETŘOVACÍ METODY JÍCNU 3.1 RENTGENOVÉ VYŠETŘENÍ NATIVNÍ SKIASKOPIE A SKIAGRAFIE Nativní vyšetření by mělo předcházet dalším zobrazovacím postupům. Avšak v diagnostice onemocnění jícnu má prostý snímek jen omezený význam. Nejvíce se využívá k lokalizaci polknutých cizích těles (převážně kovových předmětů či kostí), zánětlivé infiltrace, rozšířeného mediastina tumorem, uzlinami či k odhalení metastáz v plicích. [6] Další rentgenové vyšetření jícnu může být zaměřené na zobrazení funkčních změn (monokontrastní čili polykací akt) nebo na zobrazení změn organických (dvojkontrastní). Ke kontrastnímu rentgenovému vyšetření jícnu se nemocný dostaví lačný, 6 hodin před vyšetřením nesmí pít alkohol a kouřit.[9] MONOKONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ Polykací akt je monokontrastní vyšetření, kde zjišťuje průchodnost jícnu, upozorní nás na významné stenózy a změny na jeho stěnách. Vyšetření provádíme bez hypotonie (např. k posouzení spazmů u pacientů s achalázií apod.). Pro ujasnění, achalázie je neuromuskulární funkční onemocnění jícnu, vedoucí k poruše relaxace dolního jícnového svěrače. Peristaltika je chaotická nebo zcela chybí a také dochází k rozvoji dilatace jícnu. [5,7] Používá se pozitivní kontrastní látka, jodová či baryová. Nejčastěji suspenze síranu barnatého- Micropaque, jejímž hlavními vlastnostmi jsou přilnavost ke sliznici a stabilita. Koncentrace baryové suspenze je volena dle zaměření vyšetření. Hlavní kontraindikací perorálního podání baryové kontrastní látky je perforace trávicí trubice Při podezření na perforaci jícnu, tracheoezofageální píštěle či při polknutém cizím tělese se podává jodová kontrastní látka. [9] Jelikož průnik barya do mediastina a dýchacích cest, způsobuje těžké zánětlivé reakce (mediastinitida, nekrotizující pneumonie). [7] 14

15 3.1.3 DVOJKONTRASTNÍ VYŠETŘENÍ Dvojkontrastní vyšetření jícnu je značně upřednostňováno před monokontrastním, jelikož má větší výtěžnost, je podrobnější, zlepšuje zobrazení slizničních změn a lze lépe zhodnotit léze uložené v trávicí trubici. Pacient nejprve polkne effervescentní (šumivý) prášek (Contratin, šumivý Celaskon) a zapije ho vodou. Poté se může podat, rozhoduje radiolog, intravenózně ampule (1ml) Buscopanu spazmolytikum, které způsobuje hypotonii svaloviny, a tím vyloučíme rušivé spazmy trubice. Lépe se zobrazují slizniční změny, jícnové varixy a také jsou lépe rozpoznatelné spazmy od zúžení způsobených organickým patologickým procesem. Nakonec nemocný uchopí kelímek s pozitivní kontrastní látkou, kterou na požádání polyká po doušcích. [9] Skiaskopicky sledujeme peristaltickou vlnu, kdy je jícen na okamžik v relaxovaném stavu a naplněn vzduchem. Vyšetřujeme ve vzpřímené poloze, zhotovujeme snímky minimálně v AP a bočné projekci, v místě patologie i v levé šikmé projekci. [7] Vyšetření se může doplnit reliéfovým obrazem kolabovaného jícnu. Funkční změny jícnu hodnotíme v horizontální poloze, vyloučíme tím efekt gravitace. Naplněný jícen má kontury hladké. Je-li jícen vyprázdněn, stěny na sebe naléhají a tím se vytváří tzv. reliéfový obraz, kde jsou patrné 2-4 jemné, hladce konturované, podélně probíhající slizniční řasy. [6] Obr. 5 Dvojkontrastní vyšetření jícnu v hypotonii a popsané fyziologické zúžení jícnu [13] 15

16 3.2 ENDOSKOPIE Endoskopické vyšetření jícnu je hlavní vyšetřovací metodou u všech nemocných s dysfágií. Prohlížecí zařízení je vybavené fibro-optickými vlákny. Hlavní výhodou tohoto vyšetření kromě snadné dostupnosti, je možnost biopsie k histologickému a cytologickému vyšetření, dále také odstranění uvíznutého tělesa. Biopsie hraje důležitou roli k ověření zánětu a především o benignitě či malignitě daného vzorku. K histologickému vyšetření je biopsie prováděna pomocí klíštěk nebo kličkou. Vzorky k cytologickému vyšetření se odebírají stěrem prostřednictvím kartáčku. [8,11] 3.3 ENDOSONOGRAFIE Endosonografie je vyšetřovací metoda kombinující endoskopické a ultrasonografické vyšetření, kdy vodičem pro ultrazvukovou sondu je fibroskop. Vyšetření velmi podrobně zobrazuje stěnu jícnu, její patologické změny, blízké okolí jícnu, tedy přesně stanoví rozsah nádorového postižení a dále mohou prokázat i zvětšené uzliny v okolí. Provádí se na specializovaných pracovištích. Toto přístrojově a časově náročné vyšetření klade značné požadavky i na zkušenosti provádějícího lékaře. Komplikací pro proniknutí sondy endoluminálního ultrazvuku bývají velmi těsné striktury jícnu. Vyšetření touto metodou není pacienty vždy dobře snášeno, ale na druhou stranu je jeho hodnota velmi přesná. Před vyšetřením s fibroskopií se pacientům podává tabletka, ke zklidnění trávicích pochodů. Pro informaci 12 MHz sondy jsou vhodné k vyšetření stěny jícnu, 7,5 MHz sondy k vyšetření okolních tkání. [8,11] 3.4 VÝPOČETNÍ TOMOGRAFIE Výpočetní tomografie (CT) je indikována pro zjištění intramurálních patologických změn a u pacientů s podezřením na nádorové onemocnění. Zobrazuje stěnu jícnu, okolní struktury, mediastinum, uzliny aj. [6] 16

17 3.5 MAGNETICKÁ REZONANCE Magnetická rezonance (MR) je metoda neinvazivní (absence ionizujícího záření). Není metodou první volby při vyšetřování jícnu. Její uplatnění najdeme zejména ke stagingu tumorózních procesů. [11] 3.6 RADIONUKLIDOVÉ VYŠETŘENÍ Na pracovišti nukleární medicíny se provádí vyšetření: Dynamická scintigrafie polykacího aktu - vyšetření na motilitu jícnu. V FN Brno se aktuálně aplikuje vodný roztok radiofarmaka 99m Tc- HIDA o aktivitě 50 MBq. Vyšetření probíhá vleže a posoudí informace o dynamice transportu tekutin jícnem, detekuje časné poruchy polykacího aktu, také tracheoezofageální či tracheobronchiální píštěle. V návaznosti se provádí také dynamická scintigrafie k detekci gastroezofageálního refluxu (GER). Scintigrafie je neinvazivní vyšetření s poměrně nízkou radiační zátěží. [10] 3.7 PH-METRIE Nejvýznamnější metoda pro detekci GER hodinová ambulantní ph-metrie je vyšetření, při kterém lékař zavádí tenkou sondu přes nos do koncové části jícnu asi 5 cm nad přechod jícnu do žaludku. Na konci sondy je citlivé čidlo, které hodnotí aktuální hodnotu ph. [11] 3.8 MANOMETRIE JÍCNU Manometrie jícnu je specializovaná diagnostická metoda, který dokáže odhalit některé z tzv. funkčních poruch jícnu, především funkci svěračů jícnu. Nosem se do jícnu a následně až do žaludku zavede tenký katetr, který má ve své dolní polovině několik otvorů, které snímají okolní tlak. Pacient je posléze uložen do vodorovné polohy a je mu stříkačkou podávána voda do úst, kterou polyká. Lékař pozoruje tlakové změny v jícnu a relaxace svěračů při průchodu tekutiny. [11] 17

18 4. METODIKA LÉČBY BENIGNÍCH STRIKTUR JÍCNU Léčba benigních striktur jícnu je zásadně odlišná od léčby striktur maligních. U benigních striktur se všeobecně preferuje řešení nechirurgické. Dilatace benigní striktury je dnes metodou první volby. [14] Nezbytnou součástí léčby benigních stenóz jícnu (např. při refluxní ezofagitidě) je medikamentózní léčba. [12] Mimo dilatací pod skiaskopickou kontrolou, se prováděla dilatace bužiemi endoskopicky, tedy na slepo. Tato metoda přinášela více komplikací. [8] Některé striktury však reagují velmi špatně či vůbec na dilatační léčbu. Řešením u nemocných s benigní strikturou jícnu rezistentní na dilataci je implantace jícnových stentů. Použití biodegradabilních stentů zajistí rovněž dlouhodobou dilataci se současnou možností příjmu potravy, ale bez nutnosti jejich pozdějšího odstranění. [14] 4.1 DILATACE BALÓNKOVÝM KATETREM Indikace Indikací v léčbě benigních struktur je dysfagie, přítomnost slinné píštěle u pooperačních striktur, a méně často pocit váznutí stravy po fundoplikaci pro hiátovou hernii. Před výkonem je zcela nezbytné vyloučení malignity endoskopickým vyšetřením s odběrem materiálu k histologickému vyšetření. Kontraindikace U striktur na podkladě refluxní ezofagitidy je kontraindikací k dilataci přítomnost čerstvé peptické ulcerace nebo výrazné zánětlivé změny, u pooperačních striktur krátký časový odstup od operace. [15] TECHNIKA VÝKONU Dilatace se provádí na sklopné stěně za skiaskopické kontroly po lokální anestézii pharyngu anestetikem ve spreji. Doporučována, ale nejsou zcela nezbytné, je sedace (Diazepam) a atropin. Stěna s C ramenem je vítána, neboť umožní vyšetřovat pacienta v levé šikmé projekci na zádech po celou dobu výkonu. Tato poloha je výhodná k odsumování mezihrudí a zejména jícnu od páteře. [12, 16] Po přesné lokalizaci stenotického úseku je zahájen vlastní výkon zavedením angiografického katétru (např. typ headhunter či vertebral ) per os nebo transnasálně s vodičem nad strikturu jícnu. K překonání striktury mohou být použity různé druhy vodičů. Zavedení vodiče správným směrem do striktury pomáhá preformovaný katétr. Po tuhém vodiči je do striktury následně zaveden dilatační balónkový katétr. Řiditelný hydrofilní vodič ( slizák ) je metodou volby u dlouhých těsných striktur. 18

19 Délka a šíře balónku se samozřejmě liší. Dilatace striktury na mm zajistí polykání potravy bez dysfagie. Z tohoto důvodu se používají k dilataci balónky o průměru 20 mm. Délka balónku by měla být co nejdelší (8cm) z důvodu zajištění jeho stability během dilatace, zejména u nestabilních striktur. U těsných struktur se může používat průměr balónku 5-8 mm, vždy záleží na typu stenózy. Balonek je postupně insuflován pod různým tlakem (většinou 4-10 atmosférický tlak) a ponechán v místě stenózy pár minut. Po výkonu je vždy zapotřebí kontrolní vyšetření jodovou kontrastní látkou. Nejen k posouzení výsledku dilatace, ale také k vyloučení perforace či jiných komplikací. Při neuspokojivém výsledku dilatace je potřeba její opakování po 3-5 dnech. [12, 15] O. Wallner a B. Wallner ve své studii uvedli, že dilatace po dobu 10 sekund je účinnější než 2 minuty. Přišli na to, že je zapotřebí v průměru 1,4 dilatací na pacienta při dilataci po dobu 10 sekund. A průměrně 1,5 dilatací na pacienta při dilataci po dobu 2 minut. Vzhledem k občas bolestivé a nepříjemné léčbě, je to důležité zjištění. [21] Vodič Obr. 6 Balonková dilatace jícnu [18] - používáme k zavádění jako výztuž balónkového katetru - délka, materiál, průměr (jednotky inch- např. 0,018-0,035), tuhosti, povrchové úpravy, zakončení Dilatační balónkový katétr - dvouluminné cévky, centrální lumen pro vodič je shodné s luminem diagnostických katétrů, paralelně s ním prochází druhé lumen, kterým se provádí insuflace a desuflace balónku - rozlišujeme délka katétru, délka balónku, průměr balónku, maximální tlak, kterým lze balónek naplnit, jakým nejtenčím pouzdrem lze balónek zavést, vnitřní průměr nosného katetru a také materiál, ze kterého je balónek vyrobený 19

20 - přesně dimenzované v milimetrech, tak že se nafouknou pouze na svou nominální hodnotu - k nafouknutí a odsátí balónků se užívá insuflační/desuflační zařízení s manometrem. Pohyb pístu regulujeme otáčením závitu. Jde o tlakovou stříkačku s ukazatelem tlaku v atmosférách - velikost katétrů se měří v jednotkách F (French), kde 1F=0,33 cm [17] 4.2 IMPLANTACE STENTU Benigní striktury jícnu rezistentní na dilataci jsou léčeny implantací jícnových stentů. Permanentní implantace kovového či plastového stentu do benigní striktury zásadně odmítá až na zcela vzácné výjimky, kdy je striktura na dilataci rezistentní a chirurgická léčba je kontraindikována (vysoké operační riziko). Důvodem je vznik restenóz v důsledku hyperplazie epitelu. Dočasná implantace stentu spočívá v implantaci několik týdnů in situ a poté jeho odstranění (cca po 4 týdnech). Dostatečně dlouhá dilatace používaných stentů umožňuje dobrou remodelaci striktury a včasné odstranění stentu předchází vzniku restenózy na podkladě hyperplazie endotelu. Možný potenciální problém odstranitelných stentů může být migrace. Vzhledem k nevýhodám vyplývajícím z nutnosti po určité době dočasný stent odstranit (radiační zátěž, instrumentace v jícnu, riziko poranění jícnu, perforace aj.), byl vynalezen biodegradabilní stent (první sestavu nemocných uvedl roku 2007 Saito et al.). Použití biodegradabilního stentu zajistí rovněž dlouhodobou dilataci se současnou možností příjmu potravy, ale bez nutnosti jejich pozdějšího odstranění. Léčba je však zatížena relativně vysokým procentem restenóz. Relativně častou, ale prostou balónkovou dilatací řešitelnou, komplikací je rovněž hyperplazie sliznice. Většina studií se shoduje na nízkém procentu časných komplikací (jako jsou bolest či poranění jícnu) a migrací. [14,20] Řešením recidivy dysfagie pro restenózu je reimplantace stentu, která umožní efektivní a rychlou, i když ekonomicky náročnou nápravu stavu s relativně dlouhodobým efektem ve srovnání s redilatacemi. Možnost opakované implantace stentu tak umožní výrazné zlepšení kvality života. [14] Obr.7 Implantace BD stentu do jícnu, těsně po implantaci a po 4 týdnech [19] 20

21 Indikace - Stent je určen pro uvolnění benigních striktur jícnu, u kterých standardní terapie selhala či je kontraindikována. Kontraindikace - nemožnost průchodu zavádějícího systému (9.4 mm/28 F) stenózou - benigní striktury v horní části jícnu, které jsou příliš blízko k musculus cricopharyngeus - pacienti s benigní strikturou jícnu, u kterých byla provedena laryngektomie [19] TECHNIKA IMPLANTACE Vlastní výkon se provádí pod skiaskopickou kontrolou. Před výkonem se doporučuje i.v. podání sedativ, někdy společně s atropinem. K lokální anestézii hltanu se užívají anestetika ve spreji. Předpokladem úspěšného zavedení stentu u rigidních stenóz je předchozí dilatace striktury jícnu na 8-12 mm. K predilataci se používají běžné dilatační balónky o průměru mm, délky 8 cm. Délka stentu se vybírá tak, aby stent přesahoval strikturu kaudálně a zvláště kraniálně nejméně o 3 cm. Stent jsou dodáván s jeho zavaděčem, je více druhů zavádějících systémů, pro jeho manipulaci je třeba zkušených pracovníků. Zavaděč by měl být zvlhčený vhodným lubricans, např. Mesocain gelem. Stent je uvolňován v místě stenózy postupným stahováním zevního pouzdra zavaděče. Po uvolnění stentu a spokojeným kontrolním obrazem se odstraní zavaděč i s vodičem. U rigidních stenóz je v jícnu ponechán vodič, po kterém se může zavádět dilatační balónkový katétr a následuje dilatace striktury s již zavedeným stentem. Úplné rozvinutí stentu ihned po zavedení není nutné. Stent se postupně do 48 hodin rozvine sám. Technika implantace biodegradabilních stentů je stejná jako u jiných samoexpandibilních stentů. Biodegradabilní stent musí být distribuován odděleně od zaváděcího systému ve speciálním kontejneru tak, aby nedošlo k jeho degradaci. Stent je umístěn do zaváděcího systému těsně před implantací. Opět je třeba kontrolní vyšetření jícnu vodnou kontrastní látkou bezprostředně po zavedení stentu. [15,16] 21

22 Obr. 8 Příklad zavaděče jícnového stentu [19] STENT Stent = endoprotéza= vnitřní protéza k přemostění stenózy a vytvoření vnitřní drenáže v jícnu. Mohou být plastové, kovové, kombinované či biodegradabilní. Kovový stent je balónkem expandibilní či samoexpandibilní. Balonexpandabilní stenty - téměř vždy vyráběné z chirurgické oceli pomocí laseru z kovové trubičky, lze je poměrně dobře umístit a využití mají především u krátkých, nepříliš vinutých stenóz. Samoexpandabilní metalický stent (SEMS) - většinou z nitinolu (sloučenina niklu a platiny), vyznačují se elasticitou a tvarovou teplotní pamětí. Nekryté či potažené polopropustným materiálem (dacron) nebo plastem (polyuretan), indikací krytých jsou především fistulující procesy. Nevýhodou krytých stentů je častější migrace. Samoexpandabilní plastový stent (SEPS)- konstruovány jako stenty plně kryté, což je důležité k zabránění vrůstání tkáně do stentu. Materiálem je polyethylen, polyuretan, nylon či teflon. Výhodou je omezení hyperplastické zánětlivé reakce, a tím snížení rizika restenózy nad stentem a pod ním, nevýhodou častější migrace. [12,17] 22

23 Biodegradabilní stent Příklad: SX-ELLA Stent Jícnový Degradabilní (BD Stent) - určen pro uvolnění benigních striktur jícnu a achalázií, u kterých standardní terapie selhala. - biodegradabilní materiál - polydioxanon [19] - Monofilní vlákno je vysoce biokompatibilní, tj. netoxické a nedráždivé, a vyvolává minimální akutní zánětlivou reakci ve tkáních. Polydioxanonové vlákno je běžně používaný, bezpečný a účinný chirurgický šicí materiál. Postupná ztráta pevnosti v tahu a resorpce probíhá hydrolýzou. Poly (p-dioxanon) je degradován na monomerickou kyselinu 2-hydroxyethoxyoctovou, která je postupně resorbována a metabolizována organismem. [14] - rozpad stentu začíná obvykle mezi týdny po implantaci - není potřebná následná extrakce - stenty implantované do oblasti distálního jícnu a kardie mají předpokládanou dobu degradace kratší, neboť degradace stentu je závislá na ph - rentgenkontrastní značky, antimigrační tvar, rozšířená hrdla - celistvost a radiální síla stentu je zachována do 6 8 týdnů po implantaci - jednoduchý postup komprimace - stent je dodáván odděleně v ochranném balení, do zavaděče musí být komprimován bezprostředně před implantací. Zaváděcí systém o průměru 6,0 mm / 9,4 mm (18 F / 28 F), dodávaný ve standardní délce 75 cm. Doporučuje se zavádění po velmi tuhém vodícím drátu o průměru 0,035 (0,89 mm) a délce nejméně 220 cm. [19] Obr.9 SX-ELLA Jícnový biodegradabilní stent 4.3 CHIRURGICKÁ LÉČBA Pacienti, u nichž ostatní terapeutické možnosti selhaly, jsou indikováni k chirurgickému řešení. Je prováděna resekce jícnu s náhradou tubulizovaným žaludkem či tračníkem. [15] 23

24 5. PŘÍPRAVA PACIENTŮ Obecná příprava pacientů k dilataci jícnu a zavedení stentu zahrnuje: - Kontrola hemokoagulačních hodnot (krevní obraz, trombocyty, INR), kdy hodnota INR (kontrola krevní srážlivosti) musí být v normě. Fyziologické hodnoty jsou 0,8-1,2 ( %), přičemž při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší. Pokud se parametry nepodaří upravit, je nutné vyjádření hematologa, že intervence není kontraindikována. - Alergická anamnéza - Příjem potravy- pacient přichází alespoň po 4 hodinách lačnění. - Poučit nemocného, že je nutno oznámit, pokud se u něj objeví příznaky náhlého nachlazení či chřipky. - Možnost prohlédnout všechna zobrazovací vyšetření. - S sebou žádanku, která na našem pracovišti, ve FN Brno, musí obsahovat několik povinných údajů: - identifikace pacienta (jméno, rodné číslo, číslo zdravotní pojišťovny) - výška a hmotnost - klinická a číselná diagnóza - anamnéza - jasná indikace vyšetření - očekávaný přínos vyšetření (cíl) - kontraindikace vyšetření (gravidita) - jméno a pracoviště indikujícího lékaře (v případě papírové žádanky razítko a podpis) - datum vystavení žádanky a datum schválení vyšetření lékařem specialistou - následně po vyšetření musíme na žádanku zapsat datum a čas provedení lékařského ozáření (LO), jméno a podpis lékaře specialisty (radiologa), jméno a podpis radiologického asistenta, název a množství použité kontrastní látky a dávka LO Pokyny pro pacienty po zavedení jícnového stentu: - v den zavedení přijímat jen tekutiny (další dny, pokud nebudou obtíže, strava bez omezení) - všechna sousta dobře rozkousat či jinak mechanicky rozmělnit, sousta zapíjet, vhodné jsou nápoje sycené CO2 - bezprostředně po jídle neuléhat, při spánku vhodná zvýšená poloha hlavy 24

25 6. ÚLOHA RADIOLOGICKÉHO ASISTENTA Role radiologického asistenta při nevaskulárních intervenčních výkonech je velice důležitá. Při intervencích lékaři asistuje jak zkušená zdravotní sestra, tak i radiologický asistent, který by ji měl v její nepřítomnosti plně nahradit. Jeho nezastupitelnou rolí je samotné ovládání přístroje, na kterém je vyšetření prováděno (vybrat správný program), umět zacházet s uživatelským prostředím na pracovní konzoli a v případě potřeby i asistence lékaři. Radiologický asistent si musí umět zorganizovat práci na pracovišti, kde bude vyšetření probíhat. Musí připravit sterilní stolek s instrumentáriem, kde je důležitá znalost pravidel pro zachování sterility. Důležité je pochopitelné poučení pacienta před výkonem, měli bychom mít vlídný a vřelý přístup (v případě potřeby pacientovi být psychickou podporou). Poučení by se mělo týkat těchto bodů: - vysvětlit detailně postup výkonu - popsat možné komplikace - popsat péči po výkonu a omezení v běžném způsobu života - jméno lékaře, který má odpovědnost za nemocného a který výkon provede - zodpovědět dotazy a nemocný by si měl být vědom, že může svoje rozhodnutí o léčbě změnit (podepsat negativní reverz). Pacient podepíše informovaný souhlas. Náležitosti Informovaného souhlasu upravuje Zákon o zdravotních službách a vyhláška Ministerstva zdravotnictví o Zdravotnické dokumentaci. [15] Důležitý je postprocessing (zpracování obrazové dokumentace), archivace a kontrola dostupnosti. RA vykonává také administrativní práci, spojenou s vykazováním kódů výkonů a instrumentária pro zdravotní pojišťovnu, vedení statistiky výkonů na pracovišti, tisk provozního deníku, aj. Při všech radiodiagnostických vyšetřeních se dodržuje tzv. princip ALARA. Zkratka slov as low as reasonably achievable, která znamená tak nízké, jak lze rozumně dosáhnout ve smyslu usměrnění expozice jak pro pacienty, tak i pro personál, ale zároveň musíme vždy zachovat dostatečnou kvalitu snímaných snímků či scanů. [7] Samozřejmostí je dodržování pravidel radiační ochrany: - provádět skiaskopii po nezbytnou dobu - zásadně užívat pulsní skiaskopie, kontinuální jen na žádost vyšetřujícího a jen na dobu nezbytně nutnou - důsledně clonit Při vlastním výkonu jsou využívány ochranné pomůcky: - ochranná zástěra z olovnaté gumy s tloušťkou 0,25 0,5 mm Pb - nákrční límec s tloušťkou 0,5 mm Pb - olověné gumové rukavice - brýle s olovnatým sklem 25

26 PRAKTICKÁ ČÁST 7. CÍL PRÁCE Cílem této bakalářské práce je retrospektivně statisticky vyhodnotit soubor pacientů s benigní stenózou jícnu léčených v období ve Fakultní nemocnici Brno, zjistit úspěšnost výkonů, časné a pozdní komplikace. 7.1 HYPOTÉZA Předpokládám, že dilatace jícnu i implantace stentu do benigních jícnových stenóz, je velice účinná metoda, která nemá mnoho komplikací. Také předpokládám, že za čtyři roky nebude léčeno více než 50 pacientů, a kteří jsou vyššího věku. 7.2 METODIKA Pečlivě jsem na pracovišti RDK v FN Brno vyhledávala pacienty, kteří zde od začátku roku 2012 do konce roku 2015 byli léčeni. Pro statistiku jsem se ze zajímavosti lehce zaměřila na celková jícnová onemocnění. Hlavním cílem mého výzkumu jsou však pacienti léčení s benigní stenózou jícnu, které pečlivě statisticky vyhodnotím. Konkrétně chci zjistit četnost pacientů, jejich pohlaví, jaká je jejich etiologie stenózy, úspěšnost a komplikace dilatací, či implantací stentů. Výsledky jsou vyhodnoceny do přehledných tabulek a grafů vytvořených pomocí programu Microsoft Excel. 26

27 8. ANALÝZA DAT V letech bylo v FN Brno léčeno celkově 77 pacientů pro maligní onemocnění jícnu. Především myslím nejčastější spinocelulární karcinom a adenokarcinom, vyskytující se především v terminálním jícnu a oblasti gastroezofageálního přechodu. Další diagnózou je karcinom mediastina či plic utlačující jícen. Průměrný věk je 70 let, přičemž nejmladšímu pacientovi bylo 43 let a nejstaršímu 92 let. Ve všech případech je léčba paliativní, tedy většinou implantace stentu do jícnu, kdy pacientům pomůžeme od nepříjemné dysfágie před sklonkem života. Na našem pracovišti se používají například stenty od výrobce: Polyflex, WallFlex či ELLA o různé délce i šířce. Dále v uváděných letech bylo celkově léčeno 19 pacientů s relativně vzácným neuromuskulárním onemocněním jícnu, tzv. achalázií. Léčba obnáší opakované, avšak velice úspěšné, dilatace distálního jícnu, kdy pacientům pomůžeme opět od těžké dysfágie. Průměrný věk pacientů léčených s achalázií v FN Brno je 75 let, tedy případná mortalita pacientů není důvodem tohoto onemocnění, souvisí spíše se stářím pacienta. A pro stenózu jícnu benigního charakteru bylo léčeno 31 pacientů. Graf č.1.: Porovnání počtu pacientů s rozdílným jícnovým onemocněním, léčených v letech v FN Brno benigní 25% achalázie 15% maligní 60% 27

28 Tabulka č.1: Přehled počtu pacientů léčených s benigní stenózou v období mužů žen celkem počet pacientů Tabulka č.2: Věkové zastoupení pacientů Věk Počet pacientů Tabulka č.3: Rozdělení počtu pacientů dle různé etiologie Etiologie chronická refluxní ezofagitida Počet pacientů 11 pozánětlivá 2 poleptání 1 stenóza v anastomóze 10 Epidermolysis bullosa 7 Celkově v letech bylo v FN Brno léčeno 31 pacientů právě pro stenózu jícnu benigního charakteru. Z toho celkem 7 pacientů s onemocněním Epidermolysis bullosa, neboli nemocí motýlích křídel, které kromě kůže postihuje sliznici a v nejhorším případě způsobuje jizvení až striktury v jícnu. Průměrný věk sedmi pacientů je 33 let, ale bohužel čtyři z nich už na nemoc podlehli. Pro benigní stenózu v anastomóze, vytvořené nejčastěji kvůli karcinomu jícnu, kardie či žaludku, bylo celkově léčeno 10 pacientů. Z toho už 7 pacientů zemřelo. Důvodem je samozřejmě rozsah karcinomu, celkový stav pacienta a stáří. Průměrný věk pacientů s benigní stenózou v anastomóze je 66 let. 28

29 VĚK Stenózy jako následky pozánětlivých, porefluxních onemocnění má 13 pacientů. Mortalita zde není vysoká, zjistila jsem úmrtí dvou pacientů, stenóza jícnu ale není hlavní příčinou úmrtí. Průměrný věk je 68 let, kdy nejmladší pacientovi je 34 let a nejstaršímu 86 let. Stenózu jícnu jako následek po poleptání měl pouze 1 pacient věku 34 let. Graf č.2: Porovnání průměrného věku pacientů s benigní stenózou jícnu mezi jednotlivými etiologiemi Chronická refluxní ezofagitida pozánětlivý stenóza v anastomóze Epidermolysis bullosa poleptání Pacientům s benigní stenózou jícnu se dilatace balónkovým katétrem nejčastěji provádí 2-4 za sebou, podle uspokojivých výsledků léčby. Výkony se na pracovišti intervenční radiologie v FN Brno provádějí v úterý a čtvrtek, které se podle toho tedy plánují. Druhý den a po týdnu pacienti chodí na kontrolní vyšetření pasáže jícnu. Všechna plánování jsou samozřejmě individuální, především přichází-li pacient s dřívějšími dysfagickými potížemi. Zjistila jsem, že v některých případech se pacienti vracejí s restenózou po měsíci, někteří po půl roce a některým stačí tři dilatace k úplnému vyléčení. U pěti pacientů stačilo k vyléčení pouze série tří dilatací. Je to velice individuální, avšak záleží na typu a etiologii stenózy. Např. vidím, že u pacienta s poleptáním jícnu je frekvence restenóz vyšší a interval do vzniku restenózy je kratší oproti například stenóze vzniklé díky refluxní ezofagitidě. Indikací k implantaci biodegradabilního stentu je taková benigní striktura, u které jsou nutné pro dysfagické potíže opakované dilatace jícnu a interval mezi jednotlivými dilatacemi se zkrátí na méně než jeden měsíc. Mezi pacienty jsou celkem 4 muži, kterým byl implantován biodegradabilní stent. Třem na podkladě striktury po refluxní nemoci jícnu, a jednou právě pacientovi s poleptáním, Technická úspěšnost implantace stentu byla bez komplikací, avšak ve dvou případech stent migroval. Jednou stent migroval po 4 dnech, jednou po dvaceti dnech. 29

30 Pan Adam (34 let, poleptání jícnu): po devíti měsících a celkem devíti dilatací se implantauje BDG stent, který ale po 20 dnech migruje. Po 2 měsících se pacientovi znovu dilatuje jícen, kdy po třech měsících a deseti dilatací přichází půl roční období, kdy pacientovi nevznikají restenózy a dysfágie. Ovšem další čtyři po sobě jdoucí dilatace zařídili už dvou roční průchodnost jícnu bez potíží. Pan Bořivoj (78 let, chron. refluxní nemoc): po dvou měsících zaveden BDG stent, kdy pro vznik restenóz se po sedmi měsících implantuje znovu. Ale stent po 4 dnech migruje. Za dalších devět měsíců bylo provedeno celkem 15 dilatací, a pacient je už dva a půl roku bez dysfagických potíží. Pan Juraj (67 let, chron. refluxní nemoc): u pacienta byl dočasně implantován Polyflex stent (4 týdny), po roce implantován BDG stent, a za dalších osm měsíců po předchozích třech dilatací je implantován další BDG stent. Pacient je už sedm měsíců bez potíží. Pan Štefan (71 let, chron. refluxní nemoc): viz kazuistika U jednoho pacienta se stenózou v anastomóze byl implantován stent značky Wallflex, ale v tomto případě to byl paliativní zákrok, kdy se nepočítalo s dlouhodobým přežitím, neboť tumor žaludku byl velice rozšířen (za 10 dní pacient umřel). Pacienti s Epidermolysis bullosa jdou na dilataci jícnu opoznání mnohem méně neboť vznik restenózy bylo u jednoho pacienta po půl roce, u jiného po roce, ale pacienti přicházejí i po 4 a 5 letech. Na pracovišti intervenční radiologie v FN Brno se používají různé dilatační balónkové katetry od různých výrobců, lišící se především rozměry, cenou a maximálním insuflačním tlakem, např.: Boston Scientific - XXL Esophageal, Cordis - Maxi LD, Bard - Atlas Gold, OptiMed - Zelos Pro zajímavost také udávám průměrné časy jednotlivých výkonů: Tabulka č.4: Průměrné časy jednotlivých výkonů Pasáž jícnem Balónková dilatace Zavedení BDG stentu Dilatace+ stent Průměrný čas 10 min 25 min 30 min 40 min Pacienti přicházejí ke kontrolním pasážím jícnu a intervenčních výkonů nejčastěji z oddělení: IGEK- Interní gastroenterologická klinika IHOK- Interní hematologická a onkologická klinika KIGOPL- Klinika interní, geriatrie a praktického lékařství CHIR- Chirurgická klinika ORL- Oddělení ORL 30

31 9. KAZUISTIKA Pro představu uvádím soupis výkonů u pana Štefana (71 let, porefluxní stenóza). Datum Tabulka č.5: Výpis a popis všech výkonů u pana Štefana Výkon Balónkový dilatační katétr (velikost, tlak, čas)/ stent (typ, velikost) Délka výkonu dilatace jícnu balon 8x8-12 atm.2x2 min. 30 min dilatace jícnu balon 10x8 10atm 2min., 12x8 10atm. 2min. 30 min dilatace jícnu balon 15x6-2-4 atm.2 min.opak. 20 min dilatace jícnu balon 18x6-2-4 atm.2min. 2x 20 min dilatace jícnu balon 20x6-4 atm.2x 2 min. 25 min pasáž jícnem 5 min dilatace jícnu balon 10x8-8 atm,12x4-6 atm.opak. 25 min dilatace jícnu balon 15x6-6-7 atm. 2 min.opak. 30 min dilatace jícnu balon 16x6-5 atm, 4 min., balon 18x6-5 atm, 2 min 30 min ko pasáž 10 min dilatace jícnu balon 10x4-4 atm.,12x6-8 atm.2 min. 35 min dilatace jícnu balon 14x6-6 atm.2 min.,16x6-6 atm.2 min. 35 min ko pasáž 10 min dilatace jícnu, balon 16x6-4 atm, BDG ELLA 25x20x25x100 stent do jícnu mm 40 min ko pasáž 10 min ko pasáž 10 min ko pasáž 10 min Pacient prodělal celkově deset dilatací jícnu, u léčby musíme být velice trpěliví, neboť vidíme, že léčba trvá u tohoto pacienta rok (u jiných klidně dva roky). Jelikož byla stenóza rezistentní na balónkovou dilataci, až po implantaci BDG stentu vidíme od 6/2015, že pacient nemá zatím žádné dysfagické potíže. Na ukázku rozdílné léčby uvádím pana Oldřicha (67 let, porefluxní stenóza), kdy stačily pouze tři dilatace jícnu a pacient je téměř rok bez potíží. Datum Výkon Balónkový dilatační katétr (velikost, tlak, Délka čas)/ stent (typ, velikost) výkonu dilatace jícnu balon 10x4-5 atm. 3 min. 20 min dilatace jícnu balon 12x6-4 atm., 14x6-4 atm.2 min. 20 min dilatace jícnu balon 18x6-5 atm.2 min. 25 min ko pasáž 10 min 31

32 10. KOMPLIKACE Mezi časné komplikace můžeme zahrnout bolest a krvácení. Bolest při dilataci pociťují prakticky všichni pacienti během maximální insuflace dilatačního balónkového katétru a v místě implantace stentu. Tento tlak, někdy vnímaný jako mírná bolest, postupně do tří dnů u drtivé většiny pacientů ustoupí a nevyžaduje žádná analgetika. Velmi závažnou avšak minimálně se vyskytující komplikací je ruptura jícnu, jenž může způsobit mediastinitidu a následně až smrt pacienta. [15] Prof. MUDr. Martin Köcher, Ph.D. uvádí: Krvácení se udává u více než 50 % nemocných. V drtivé většině se však jedná o nevýznamné krvácení často se projevující pouze stopami krve na dilatačním balónku. Ruptury jícnu přicházejí poměrně zřídka a jejich výskyt se pohybuje do 3 %. Riziko perforace se však zvyšuje u těsných fibrotických stenóz zvláště korozívních a postiradiačních, kde se počet perforací zvyšuje až na 25 %. [16] Mezi pozdní komplikace patří obstrukce stentu potravou, migrace stentu (je možno odstranit stent ze žaludku endoskopicky), krvácení a esofagorespiratorní píštěl. [15] 32

33 11. VÝSLEDKY LÉČBY M. Černá, M. Köcher, J. Kozák uvádí: Primární technická úspěšnost a dlouhodobé výsledky dilatace benigních striktur jícnu závisí do značné míry na jejich etiologii. Primární technická úspěšnost se pohybuje mezi 90 až 100%, přičemž výsledky dilatační léčby u pacientů s korozivními a postiradiačními strikturami jsou při dolní hranici tohoto rozmezí. Pouze u pooperačních striktur, které jsou komplikovány píštělí, činí úspěšnost dilatace pouhých 56%. Pro korozivní i postiradiační striktury rovněž platí, že k primárnímu technickému úspěchu je nutné v průměru více sezení než pro striktury jiné etiologie. Klinická úspěšnost léčby benigních striktur je udávána v rozmezí mezi 86 90%, přičemž opět u korozivních a postiradiačních striktur je horší a pohybuje se kolem 66%, frekvence restenóz je vyšší a interval do vzniku restenózy je kratší. [15] 33

34 12. DISKUZE V období bylo léčeno 31 pacientů s benigní stenózou jícnu, což se značně liší od počtu paliativních výkonů u maligních onemocnění jícnu, a to 77 pacientů. A sice právě 11 pacientů, z nichž devět je mužů, se stenózou vzniklou po chronické refluxní ezofagitidě. Důvod častějšího výskytu u mužů než u žen je především díky životosprávě, také častějšímu kouření a pití alkoholu aj. Největší zastoupení mají pacienti ve věku let, přičemž průměrný věk pacienta se stenózou jícnu vzniklou po refluxní nemoci je 68 let. Léčba je především nechirurgická. Metodou první volby je dilatační léčba pomocí balónkových katetrů. Mohu říci, že je to metoda jednoduchá a efektivní s minimálním počtem komplikací. Avšak její opakování a kontrolní vyšetření pasáže jícnu znamenají pro pacienta mnoho výkonů, které jsou jistě nepříjemné, a proto musí být pacienti velice trpěliví. Nesmíme zapomenout, že nezbytnou součástí léčby benigních stenóz jícnu je medikamentózní léčba. Některé stenózy jsou k této léčbě rezistentní a to i přes opakované dilatace. Na rozdíl od paliativní léčby inoperabilních maligních striktur jícnu, kde SEMS a SEPS jsou velmi efektivní bez výraznějších komplikací, je jejich využití v léčbě benigních striktur jícnu vzhledem k dobré dlouhodobé životní prognóze zatíženo zásadními komplikacemi a je odmítáno. Léčba pomocí dočasně implantovaného stentu spočívající v jeho ponechání několik týdnů in situ a následném odstranění. Výsledkem je dlouhodobá dilatace stenotického úseku jícnu, která zajistí pacientovy bezproblémový příjem potravy. Avšak z komplikací se vyskytuje (stejně jakou u permanentní implantace stentu) migrace stentu, hyperplázie sliznice. Nevýhodou je poměrně obtížné odstranění stentu, při kterém hrozí riziko poranění či perforace jícnu. Z důvodu komplikací a nevýhod byly vyvinuty biodegradabilní stenty, jejichž použití je technicky možné a bezpečné. Degradabilita eliminuje nutnost jeho odstranění, a tím riziko komplikací vyplývajících z instrumentací souvisejících s vyjmutím stentu. Na pracovišti intervenční radiologie byl v letech implantován BDG stent právě čtyřem pacientům. U jednoho implantace znamenala úplnou úspěšnou léčbu, u druhého se musela implantace po roce opakovat. U třetího po implantaci BDG stentu pro vznik restenóz se po sedmi měsících implantoval znovu, ale jelikož stent po 4 dnech migroval, dále se pokračovalo v dilatační léčbě pomocí balónkového katétru. U čtvrtého pacienta, který měl poleptání jícnu, byla opět komplikací migrace stentu po dvaceti dnech. Pokračovalo se pouze dilatační léčbou, neboť migrace byla velice předvídatelná. Pacient byl léčen téměř dva roky a bylo mu provedeno celkem 22 dilatací, mimo to 12 samostatných kontrolních vyšetření pasáže jícnu. Vidíme tedy velmi dlouhodobou léčbu, avšak pacient je už dva roky bez potíží. 34