Intervenční radiologie-nevaskulární

Transkript

1 Intervenční radiologie-nevaskulární M. Roček, J.H. Peregrin Klinika zobrazovacích metod, FN Motol a 2. LF KU, Praha

2 DRENÁŽ ŽLUČOVÝCH CEST

3 Obstrukce: Maligní tumor (hlavy) pankreatu tumor žlučníku cholangiokarcinom (Klatskin tumor) hepatom metastázy (vč.do lymfatických uzlin)

4

5 Obstrukce: Benigní kámen jatrogenní stenóza bilom při (jatrogenním) poranění žlučovodů stenóza (bi)hepatikoenteroanastomózy primární sklerozující cholangoitis Mirizziho syndrom

6

7

8 Známky obstrukce: stoupá hladina bilirubinu ikterus dilatace žlučovodů intrahepaticky extrahepaticky rostou obstrukční enzymy cholangoitis (!akutní indikace k drenáži!)

9 Drenáž: ERCP Perkutánní zevní zevně-vnitřní vnitřní

10 Drenáž: Předoperační Odstranit bilirubinemii a zlepšit jaterní funkce. Zabránit cholangoitidě. Dočasná drenáž může být i pouze zevní. Zevně-vnitřní drenáž není sice nezbytná, ale obecně je pro pacienta výhodnější: nedochází při ní ke ztrátě tekutin a nedochází k absenci žluči v trávicím traktu.

11 Paliativní Drenáž: Odstranit bilirubinemii do konce života nemocného (maligní neoperabilní tumory). Poskytnout nemocnému maximální možný komfort. Způsob drenáže se řídí typem obstrukce a předpokládanou prognózou pacienta.

12 Drenáž: Terapeutická: U benigních stenóz: opakované dilatace, výměnné stenty? kovové stenty?

13 Drenáž Zevní: Katétr typu pig-tail nad obstrukcí. Zevně-vnitřní: Cévka přes stenózu žlučovodem do duodena bočné otvory nad stenózou, pigtail v duodenu, zevní konec katétru vně těla.! I zcela uzavřeným choledochem lze při trpělivé manipulaci projít minimálně v 90 % případů (kombinace preformovaných cévek, rotačních a hydrofilních vodičů). Někdy je vhodné nejprve provést odlehčovací zevní drenáž a v druhé době ji převést na zevně-vnitřní a pak případně na vnitřní.

14 Vnitřní stenty: Plastikové 10-12F, snadno se zavádějí, nízká cena, průměrná průchodnost asi 3-4 měsíce. Teoreticky je možné ho endoskopicky vyměnit.

15

16 Vnitřní stenty: Kovové Převážně samoexpandibilní. Implantace se kombinuje s balónkovou dilatací. Vyšší cena. Průměrná průchodnost 6-8 měsíců. Nejdou vyměnit, ale (teoreticky) lze jimi zavést plastikový stent, či lze provést redilataci. Zatím není prokázáno, že potažené kovové stenty mají delší průchodnost než nepotažené.

17

18

19

20 Příčiny obstrukce stentu inkrustace (infekce) drť, usazeniny prorůstání, vrůstání tumoru (ingrowth) přerůstání tumoru (overgrowth) hyperplázie sliznic

21 Benigní stenózy žlučových cest nejčastěji jatrogenní stenóza choledochu (laparoskopická poranění) stenóza (bi)hepatikoenteroanastomózy stenóza žlučovodů transplantovaných jater Dilatace stenózy na co největší průměr. Dlouhodobě (6-12 týdnů) zevně-vnitřní drenáž. Časté recidivy.! Implantace kovového stentu může ztížit až znemožnit případnou operaci!

22

23

24 Komplikace drenáže žlučových cest krvácení sepse perforace žlučovodů pneumothorax fluiodo(bilo)/hemothorax

25 Drenáž žlučových cest Kontraindikace Porucha hemokoagulace (INR>2) Kanavit, mražená plazma Ascites

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36 Perkutánní nefrostomie

37 Indikace k nefrostomii Obstrukce močových cest, urinom, močová píštěl Lithiáza Tumor Útlak zvenčí Koagula Trauma (vznik urinomu) Jatrogenní poškození Zánět Retroperitoneální fibróza

38 Akutní indikace k nefrostomii je urosepse a snad akutní zástava diurézy u jediné ledviny (včetně transplantované ledviny).

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53 Komplikace nefrostomie Krvácení Perforace dutého systému Urosepse Chronická močová infekce (při dlouhodobé drenáži) Dislokace, fragmentace katétrů

54 PERKUTÁNNÍ VÝKONY NA DUTÉM SYSTÉMU TRANSPLANTOVANÉ LEDVINY

55 Indikace Močová píštěl (3 7 % transplantací) Obstrukce moč. cest (1 10 % transplantací)

56 nefrostomie dilatace močovodu zevně-vnitřní nefrostomie vnitřní stent

57 transplantovaná vs nativní ledvina uložena v malé pánvi,často rotována močovod lze velmi špatně cystoskopicky sondovat při obstrukci dochází méněčasto k hydronefróze (zástava diurézy) močovod nemívá peristaltiku (silnější stent)

58 Močová píštěl 3-7 % transplantovaných technická chyba operace nekróza (distálního) močovodu na podkladě ischemie nekróza kalichu či pánvičky

59 Močová píštěl Perkutánní terapie: Nefrostomie obnovuje funkci a připravuje nemocného na plánovanou operaci. Není-li operace indikována možno převést na zevně-vnitřní nefrostomii.

60

61 Obstrukce močových cest Časné Technická chyba Koagulum Kámen od dárce

62

63

64

65

66

67 Obstrukce močových cest Pozdní Retroperitoneální fibróza De novo lithiaza

68 Obstrukce močových cest Perkutánní terapie Akutně nefrostomie a dále dle příčiny. Isch. fibróza: dilatace stenózy zevně-vnitřní nefrostomie 4 6 týdnů Double pigtail stent