Žádost o pronájem bytu

Transkript

1 Město jdek, nám. Karla IV. 239, jdek Městský úřad jdek, odbor investic a správy majetku Příloha č.2 Pravidel pro pronájem bytů a nebytových prostor z majetku města jdek Žádost o pronájem bytu Požadovaná velikost bytu: 1) Osobní údaje Žadatel: Jméno a příjmení: Rodné číslo: Telefon: Adresa trvalého bydliště (včetně PSČ): Kontaktní adresa (pokud je odlišná): Rodinný stav: svobodný/á ženatý/vdaná rozvedený/á žiji s druhem/družkou vdovec/vdova Spolužadatel: Jméno a příjmení: Rodné číslo: Adresa trvalého bydliště (včetně PSČ): Telefon: Kontaktní adresa (pokud je odlišná): Vztah k žadateli: Stránka 1 z 5

2 Město jdek, nám. Karla IV. 239, jdek Městský úřad jdek, odbor investic a správy majetku Příloha č.2 Pravidel pro pronájem bytů a nebytových prostor z majetku města jdek Další osoby, které budou bydlet v požadovaném bytě: Jméno a příjmení Datum narození Vztah k žadateli 2) Bytové poměry žadatele Žadatel v současné době bydlí: v rodinném domě Adresa objektu: v pronájmu u příbuzných na ubytovně jiné, kde: Počet pokojů v bytě: Jméno vlastníka objektu: Telefon na vlastníka: 3) Údaje o pracovním poměru nebo podnikání žadatele: Zaměstnán Podnikatel (OSVČ) Veden na Úřadu práce Mateřská dovolená Důchod Jiné Název zaměstnavatele/ název podnikatelského subjektu: 4) Majetkové poměry žadatele a spolužadatele Žadatel: Rodinný domek Adresa: Vlastní byt Adresa: Družstevní byt Adresa: Spoluvlastnictví domu/bytu Adresa: Jiné Adresa: Stránka 2 z 5

3 Město jdek, nám. Karla IV. 239, jdek Městský úřad jdek, odbor investic a správy majetku Příloha č.2 Pravidel pro pronájem bytů a nebytových prostor z majetku města jdek Spolužadatel: Rodinný domek Adresa: Vlastní byt Adresa: Družstevní byt Adresa: Spoluvlastnictví domu/bytu Adresa: Jiné Adresa: Průměrný měsíční čistý příjem žadatele (a spolužadatele): uhrazené závazky všech osob žijících v domácnosti vůči městu jdek po lhůtě splatnosti: Jméno a příjmení Rok narození Druh závazku Splátkový kalendář Prohlášení žadatele: Jsem v úpadku nebo tento hrozí (osobní bankrot, konkurz, insolvence) Prohlášení spolužadatele: Jsem v úpadku nebo tento hrozí (osobní bankrot, konkurz, insolvence) Další informace k žádosti: Stránka 3 z 5

4 Město jdek, nám. Karla IV. 239, jdek Městský úřad jdek, odbor investic a správy majetku Příloha č.2 Pravidel pro pronájem bytů a nebytových prostor z majetku města jdek 5) Přestupky žadatele a spolužadatele Jméno a příjmení, rok narození Prohlášení (nehodící se škrtněte) Podpis Prohlašuji, že jsem v posledních pěti letech spáchal nespáchal přestupek Prohlašuji, že jsem v posledních pěti letech spáchal nespáchal přestupek Stránka 4 z 5

5 Město jdek, nám. Karla IV. 239, jdek Městský úřad jdek, odbor investic a správy majetku Příloha č.2 Pravidel pro pronájem bytů a nebytových prostor z majetku města jdek Prohlášení žadatele (a spolužadatele) Prohlašuji, že jsem se seznámil(a) s Pravidly pro pronájem bytů, pronájem bytů zvláštního určení a pronájem/ výpůjčku nebytových prostor z majetku města jdek (dále jen Pravidla ). Prohlašuji, že jsem v žádosti uvedl(a) pravdivé a úplné údaje. Beru na vědomí, že v případě uvedení nepravdivých a mylných údajů v Žádosti o přidělení bytu bude tato vyřazena ze seznamu žadatelů o byt. Souhlas se zpracováním a zveřejněním osobních údajů (zákon č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů) V souladu se zněním zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů v platném znění, uděluji Městskému úřadu jdek souhlas se zpracováním osobních údajů o mé osobě, které jsou uvedeny v žádosti. Tento souhlas uděluji na celou dobu existence vzájemných závazků vyplývajících nebo souvisejících s žádostí. Za účelem zpracování této žádosti včetně rozhodnutí o ní zprošťuji správce daně Městský úřad jdek nebo jinou osobu zúčastněnou na správě daní ve smyslu ustanovení 52 zákona č. 280/2009 Sb., daňový řád povinnosti mlčenlivosti ohledně údajů, které se mne týkají včetně údajů, které byly využity při dokazování mé daňové povinnosti při správě daní a to v plném rozsahu s tím, že získané informace nebudou poskytovány jiným subjektům než těm, kteří zpracovávají a rozhodují o této žádosti. Za účelem zpracování této žádosti včetně rozhodnutí o ní zprošťuji oprávněné úřední osoby správního orgánu Městský úřad jdek ve smyslu ustanovení 15 odst. 3 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád povinnosti mlčenlivosti ve věci vedených přestupkových řízení ve smyslu zákona č. 200/1990 Sb., o přestupcích, a to v rozsahu údajů, zda proti mé osobě bylo vedeno přestupkové řízení včetně uvedení právní kvalifikace přestupku, popisu protiprávního jednání a udělené sankce s tím, že získané skutečnosti nebudou poskytovány jiným subjektům než těm, kteří zpracovávají a rozhodují o této žádosti. Prohlašuji, že veškeré údaje, které poskytuji správci, jsou pravdivé a přesné. V případě, že dojde ke změnám v údajích, které jsem správci poskytl, oznámím jejich změnu správci bez zbytečného odkladu. Svobodně a vědomě souhlasím, aby správce osobní údaje zpracovával, tj. shromažďoval, ukládal na nosiče dat, upravoval, vyhledával v nich, uschovával, třídil, kombinoval a používat, zveřejňoval, zpřístupňoval, předával je třetím osobám, tj. radním Města jdek a likvidoval v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů a o změně některých zákonů. Správce je oprávněn tak činit po dobu a v rozsahu potřebném v souvislosti s projednáváním mé žádosti. Jsem si vědom(a) a souhlasím též s tím, že tyto moje osobní údaje budou součástí usnesení, které je dle zákona o obcích veřejně přístupné. Poučení: Poskytnutí osobních údajů je dobrovolné. Tento souhlas může subjekt údajů kdykoli odvolat. V případě odmítnutí poskytnutí osobních údajů či odvolání souhlasu se však subjekt údajů vystavuje riziku, že jeho žádost nebude být moci projednána. Datum: Jméno a příjmení (žadatele, spolužadatele) Datum narození Vlastnoruční podpis Stránka 5 z 5