ŽÁDOST o pronájem bytu v Domě Slepotice čp. 43 Dům pro seniory Slepotice
|
|
- Vlasta Mašková
- před 6 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 Obecní úřad Slepotice Slepotice, tel.: ŽÁDOST o pronájem bytu v Domě Slepotice čp. 43 Dům pro seniory Slepotice 1. Údaje o žadateli evid.č.... Příjmení, jméno, titul Rodné jméno podací razítko Datum a místo narození Rodné číslo ) Státní občanství Č. občanského průkazu Rodinný stav Trvalé bydliště: ulice, čp., město, PSČ, kontaktní telefon Skutečné bydliště (bydlí-li jinde): ulice, čp/č.or., město, PSČ, popř. poschodí kontaktní telefon *) nepovinný údaj 2. Údaje o partnerovi žadatele (manžel/ka, druh, družka) Příjmení, jméno, titul Rodné jméno Datum a místo narození Rodné číslo Státní občanství Č. občanského průkazu Rodinný stav Trvalé bydliště: ulice, čp., město, PSČ, kontaktní telefon - nevyplňujte je-li shodné s žadatelem Skutečné bydliště: ulice, čp., město, PSČ, kontaktní telefon - nevyplňujte je-li shodné s žadatelem 3. Údaje příjmu a bytových poměrech žadatele (partnera) Druh důchodu žadatele: ) Druh příjmu partnera: ) - starobní - plný invalidní - jiný, uveďte... - důchod uveďte druh. - zaměstnání - jiný příjem, uveďte..
2 Žadatel bydlí: ve vlastním domě - ve vlastním bytě - v obecním bytě - v družstevním bytě - v bytě soukromého majitele Vztah žadatele k uvedenému bytu: v nájmu - v podnájmu - u příbuzných (u dětí, apod.) - jinak uveďte jak: *) nepovinný údaj 4. Důvody žadatele (proč by měl žadateli být pronajat požadovaný byt) 5. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti: partner, rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Příbuzenský Počet Rok Příjmení a jméno poměr k Stav nezaopatř. Poznámka narození žadateli dětí 6. Partner, rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha bydlící mimo společnou domácnost (uveďte děti, pokud nejsou, tak vnuky nebo rodiče případně další sourozence rozsah údajů je na úvaze žadatele, údaje slouží zejména pro možnost kontaktování rodiny v případě nutnosti) Příjmení a jméno Příbuzenský poměr k žadateli Rok narození Přesná adresa + telefon Poznámka 7. Pomoc rodinných příslušníků 1) Mohou se o Vás postarat Vaši rodinní příslušníci ANO NE *) Pokud nemohou, uveďte hlavní důvody : 2) Uveďte, zda Vám rodinní příslušníci mohou poskytovat pomoc v péči o Vás a o domácnost v případě, že Vám bude pronajmut byt (jako doplnění služeb pečovatelské služby) ANO NE *) *) nehodící se škrtněte
3 8. Ostatní údaje Kdo má být osloven v případě závažné události, bude-li Vám byt pronajmut? Příjmení a jméno: Adresa: Telefon: 9. Pečovatelská služba Žadatel v současné době užívá pečovatelskou službu: ANO - NE *) uveďte název pečovatelské služby: Žadatel bude využívat pečovatelských služeb v přiděleném bytě ANO - NE *) *) nehodící se škrtněte 10. Zde můžete uvést další údaje, které jsou podle Vás důležité pro rozhodování komise Prohlášení žadatele: Prohlašuji, že všechny údaje, které jsem uvedl(a) v žádosti, jsou pravdivé. Jsem si vědom(a), že úmyslné uvedení nepravdivého údaje může být považováno za přestupek dle zákona č.200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů. Změny v údajích uvedených v žádosti jsem povinen(na) písemně oznámit obci Slepotice, do 30-ti dnů od této změny. Prohlašuji, že jsem se seznámil(a) se Statutem a pravidly pro poskytování bytů pro staré a zdravotně postižené občany v Domě pro seniory ve Slepoticích Dne: Podpis žadatele
4 Informace o zpracovávání osobních údajů a využívání rodného čísla Obec Slepotice, Vám sděluje, že zpracovává Vaše osobní údaje v souvislosti s vyřizováním žádosti o umístění do Domu pro seniory ve Slepoticích. Jsou to zejména jméno a příjmení, rodné číslo, adresa, datum a místo narození, státní příslušnost a národnost, příjmy, aj. Obec Slepotice jako správce a zpracovatel je ze zákona povinen přijmout taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním údajům, k jejich změně, zničení či ztrátě, neoprávněným přenosům, k jejich neoprávněnému zpracování, jakož i k jinému zneužití osobních údajů. Zaměstnanci jsou povinni zachovávat mlčenlivost o osobních údajích. Souhlasíme dle ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, se zpracováním (tím se rozumí zejména shromažďování, ukládání na nosiče, používání, uchovávání, třídění) mých osobních údajů Obcí Slepotice, za podmínek uvedených výše. Dle ustanovení 13 c) odst. 1 písm. c) zákona č. 133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech a o změně některých zákonů (zákon o evidenci obyvatel), ve znění pozdějších předpisů, souhlasím s tím, aby Obec Slepotice využívala moje rodné číslo pro shora uvedené účely. Poskytnutí souhlasu je dobrovolné. Souhlas se zpracováním osobních údajů a využíváním rodného čísla je možné kdykoliv písemně odvolat. V případě, že odmítnete souhlas udělit, není Obec Slepotice, oprávněn nadále Vaše osobní údaje zpracovávat. V tomto případě nemůže rozhodovat o podané žádosti, neboť poskytnutí osobních údajů je podmínkou pro zhodnocení Vaší žádosti a rozhodnutí o ni.... Jméno a příjmení žadatele.. datum a podpis žadatele (zákon. zástupce)... jméno a příjmení partnera žadatele (manžel/ka, druh, družka)... datum a podpis partnera žadatele
5 Příloha č.1 k žádosti o pronájem bytu v DPS Slepotice Obecní úřad Slepotice Slepotice Žadatel: Příjmení, jméno, titul Datum narození Trvalé bydliště: ulice, čp., město, PSČ Vyjádření ošetřujícího lékaře: Doporučuji přijetí žadatele do Domu pro seniory Slepotice, osoba je samostatná a nepotřebuje pečovatelskou péči Nedoporučuji přijetí žadatele do Domu pro seniory Slepotice, osoba je není samostatná a potřebuje pečovatelskou péči Dne: Razítko a podpis lékaře
6 Příloha č.2 k žádosti o pronájem bytu v DPS Slepotice Obecní úřad Slepotice Slepotice Předložení potvrzení o bezdlužnosti pro pana/ní. Finanční úřad Okresní správa sociálního zabezpečení Zdravotní pojišťovna
Bezbariérový byt ano ne
Městský úřad Holice, sociální odbor, Holubova 1, 534 01 Holice (tel.: 466 741 275) ŽÁDOST evid.č.... a) o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou, Palackého 1131, Holice (DPS) Byt v domě s pečovatelskou
Bezbariérový byt ano ne
Městský úřad Holice, sociální odbor, Holubova 1, 534 01 Holice (tel.: 466 741 275) ŽÁDOST evid.č.... a) o pronájem bytu v Domě s pečovatelskou službou, Palackého 1131, Holice (DPS) Byt v domě s pečovatelskou
ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY
MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní
ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
Žádost o poskytnutí sociální služby
Žádost o poskytnutí sociální služby Domov pro osoby se zdravotním postižením Razítko a den podání žádosti: 1. Příjmení žadatele: Jméno: 2. Rodné příjmení: 3. Datum narození: (den, měsíc, rok) 4. Místo
Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče
Žádost o pronájem bytu v domech s pečovatelskou službou (DPS) v majetku města Třebíče Tato žádost se týká pronájmu bytů v následujících domech s pečovatelskou službou, které jsou v majetku města Třebíče:
Žádost o přijetí. do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY. Datum výplaty: Zažádáno :
Žádost o přijetí do Domova důchodců Rokytnice nad Jizerou DOMOV PRO SENIORY Příloha č. 6 Kontaktní údaje: Domov důchodců Rokytnice nad Jizerou, příspěvková organizace Dolní Rokytnice 291 512 44 Rokytnice
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně
Datum podání žádosti: Na Libuši 999, 391 65 BECHYNĚ tel.: 381 200 650 e-mail: socialni.pracovnice@ddbechyne.cz Evidenční číslo: Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Bechyně Způsob
Žádost o přidělení a nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou Jablunkov (Alej míru 118, Jablunkov) Příloha č. 1 Údaje o žadateli:
Město Jablunkov Žádost o přidělení a nájem bytu v Domě s pečovatelskou službou Jablunkov (Alej míru 118, 73991 Jablunkov) Příloha č. 1 Údaje o žadateli: Jméno a příjmení..nar. dne:. Bytem....rodinný stav:.
Statutární město Přerov Podací razítko:
Statutární město Přerov Podací razítko: Žádost o uzavření nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení zvlášť upraveného pro bydlení zdravotně postižených osob Jméno a příjmení žadatele. Trvalé bydliště...
Domov pro seniory Pyšely Náměstí T.G.Masaryka č. l, 25l 67 Pyšely zřizovatel : Hlavní město Praha
Žádost o pobytovou službu domova pro seniory Datum podání žádosti (podací razítko) Poznámka I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE jméno, příjmení, titul:... rodné příjmení:... datum a místo narození:...... rodné číslo:...
MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY
MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp. 1551 Malometrážní
1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres
Magistrát města Brna Odbor bytový Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení byt v domě s pečovatelskou službou na ulici.. 1. Žadatel /ka roz. jméno,
ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)
Odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko tel.: 516 775 244 e-mail: cermakova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB) (1) Identifikační údaje
Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou
Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o přidělení volného bytu v Domě s pečovatelskou službou Na základě nabídkového řízení města Dačice k volnému bytu v domě čp. 221/I, byt
SMĚRNICE SM/19/01/14
MĚSTO HULÍN SMĚRNICE SM/19/01/14 ZÁSADY PRO POSKYTOVÁNÍ NÁJMŮ BYTŮ V DOMOVECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V MAJETKU MĚSTA HULÍNA Zpracovatel: Schváleno: Útvar tajemníka Účinnost od: 01.06.2014 Rada města Hulína,
Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou
Žádost přijata dne (prezentační razítko) MĚSTO DAČICE Ž Á D O S T o přidělení volného bytu pro pár v Domě s pečovatelskou službou Na základě nabídkového řízení města Dačice k volnému bytu v domě čp. 221/I,
Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby
Domov pro seniory v Blatné tř. T.G.Masaryka 272 388 01 Blatná Žádost o poskytnutí pobytové sociální služby Údaje o žadateli: Rodné číslo: Datum doručení žádosti: Číslo evidenční: 1. Příjmení a jméno (u
ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V BLANSKU (DPS)
Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 402 Fax: 516 775 220 E-mail: kourilova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ V DOMĚ
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří. Občanský průkaz. Číslo:
Příloha č. 9 Žádost o umístění do Domova pro seniory Předklášteří (DpS DsZR) Občanský průkaz Číslo: Rodné číslo žadatele: Den podání žádosti v DpS 1. Žadatel: Příjmení (příp. i rodné) jméno (křestní) 2.
ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO BYTU V BLANSKU (BB)
Město Blansko Městský úřad Blansko, odbor sociálních věcí nám. Republiky 1316/1, 678 01 Blansko Tel.: 516 775 244 Fax: 516 775 220 E-mail: hermanova@blansko.cz ŽÁDOST O NÁJEM BYTU ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ BEZBARIÉROVÉHO
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem
Úřad městyse Klenčí pod Čerchovem www.klenci.cz Klenčí pod Čerchovem č.p. 118 PSČ : 345 34 Tel. : 379 794 231 IČO : 00253472 e-mail : urad.mestyse@klenci.cz Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou
1. ŽADATEL jméno... příjmení:... rodné číslo:... datum narození:... občanství (státní příslušnost):... rodinný stav žadatele ženatý/vdaná jiný
podací razítko (vyplňuje MěÚ) DOTAZNÍK - AKTUALIZACE ŽÁDOSTI O PŘIDĚLENÍ BYTU S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU na rok 2019 ve smyslu Zásad pro uzavírání smluv o nájmu bytů majetku města Domažlice 1. ŽADATEL jméno...
1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. 2. Narozen/a den, měsíc, rok místo okres. 3. Trvalé bydliště..
Magistrát města Brna Bytový odbor Malinovského nám.3 601 67 Brno -------------------------------- Žádost o byt zvláštního určení bezbarierový. 1. Žadatel /ka roz. jméno, příjmení, titul. rodné číslo 2.
Zásady postupu při pronájmu bytů zvláštního určení v Domě s pečovatelskou službou Městské části Praha 17
Městská část Praha 17, Žalanského 291/12b Zásady postupu při pronájmu bytů zvláštního určení v Domě s pečovatelskou službou Městské části Praha 17 Obsah Článek I... 2 Úvodní ustanovení... 2 Článek II...
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Senioři Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Zaměstnání
Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou (DPS)
MĚSTO CHROPYNĚ Městský úřad Chropyně, Náměstní Svobody 29 odbor sociálních věcí, 573 500 730; 768 11 CHROPYNĚ Ž Á D O S T o přidělení bytu v domě zvláštního určení, tj. v domech s pečovatelskou službou
Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ
Došlo dne: Klášterní 3, 391 65 BECHYNĚ tel./fax. 381 211 024, e-mail: info@ddbechyne.cz Žádost o poskytování sociální služby v DOMOVĚ pro SENIORY BECHYNĚ 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní)
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště Trvale hlášen od Zaměstnání a adresa
Žádost o pronájem bytu
MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 17 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR SPRÁVY OBECNÍHO MAJETKU Žádost o pronájem bytu Žadatel 1) Jméno 2) Příjmení 6) Stav 7) R. č. 3) Bydliště: ulice, číslo 8) Telefon 9) Mobil 4) Obec, m.č. 5)
Datum podání žádosti: Žádost o pronájem obecního bytu Platná žádost do 30. 11. příslušného roku
S t a t u t á r n í m ě s t o B r n o Městská část Brno - Bosonohy Bytový referát Úřadu městské části, Bosonožské náměstí 1, 642 00 Datum podání žádosti: Žádost o pronájem obecního bytu Platná žádost do
Ž á d o s t o p r o n á j e m
Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m bezbariérové bytové jednotky v majetku Města Bruntál 1. Údaje o žadateli: Příjmení: Jméno: Rodné číslo: Rodinný stav: Datum narození:
Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby. Údaje o žadateli
SOCIÁLNÍ SLUŽBY MĚSTA PARDUBIC Domov pro seniory Dubina Pardubice Blahoutova 646-649, 530 12 Pardubice tel.: 466 989 402 e-mail: dubina@ssmpce.cz ŽÁDOST pro zájemce o poskytování sociální služby Cílová
ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového nebo upravitelného bytu)
S T A T U T Á R N Í M Ě S T O L I B E R E C ŽÁDOST o přidělení bytu zvláštního určení (bezbariérového nebo upravitelného bytu) ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Občanství Trvale bytem Stav (ženatý/vdaná,
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO SENIORSKÉHO DOMU PÍSEK SENIORSKÝ DŮM PÍSEK Čelakovského 8, 397 01, Písek Telefon: 382 201 730 - recepce 382 201 731 sociální pracovnice 732 874 017 E-mail: info@seniorskydum.cz www.seniorskydum.cz
Datum podání žádosti (podací razítko) Pořadové číslo žádosti/poznámka. jméno, příjmení, titul:.. trvalé bydliště (obec, část obce, ulice, PSČ):
Domov pro seniory Zahradní Město Žádost o pobytovou službu v Domově pro seniory Zahradní Město Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov se zvláštním režimem ( 50 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních
Žádost. Žádost o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou. Statutární město Ostrava městský obvod Moravská Ostrava a Přívoz úřad městského obvodu
o pronájem bytu v domě s pečovatelskou službou ul. Gajdošova čp. 2638/39 B, čp. 2642/39 A ul. Dobrovského čp. 1069/53 I. Žadatel Jméno: Příjmení: Titul: Datum narození: Stav: Druh důchodu: Manžel(ka) Jméno:
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč
Žádost o poskytování sociální služby v Domově pro seniory Třebíč, Koutkova Kubešova příspěvková organizace 674 01 Třebíč Den podání žádosti 1. Žadatel: příjmení jméno (křestní) 2. Datum narození: den,
Žádost o pronájem bytu
Město jdek, nám. Karla IV. 239, 362 21 jdek Městský úřad jdek, odbor investic a správy majetku Příloha č.2 Pravidel pro pronájem bytů a nebytových prostor z majetku města jdek Žádost o pronájem bytu Požadovaná
Žádost o pronájem obecního bytu
S t a t u t á r n í m ě s t o B r n o Městská část Brno - Bosonohy Bytový referát Úřadu městské části, Bosonožské náměstí 1, 642 00 Datum podání žádosti: Číslo jednací: Žádost o pronájem obecního bytu
Den podání žádosti. Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav ... den, měsíc, rok místo okres. Trvalé bydliště, PSČ
Žádost o poskytování sociální služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ..
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Razítko a podpis příjemce žádosti Podací razítko Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení
Ž á d o s t o n á j e m o b e c n í h o
Ž á d o s t o n á j e m o b e c n í h o b y t u Razítko a podpis příjemce žádosti. Podací razítko Došlo dne: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem Žadatel Jméno a příjmení: Datum
Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice. Žádost o poskytnutí služby sociální péče
Baculus, občanské sdružení Domov poklidného stáří Vejprnice Tylova 30, 330 27 Vejprnice I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE Žádost o poskytnutí služby sociální péče Žadatel: (titul, jméno, příjmení) (rodné příjmení)
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Zdravotně handicapovaní (TP,ZTP,ZTP/P, invalidní důchod 3. stupně) Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné
Žádost o pronájem obecního bytu v MČ Maloměřice a Obřany
Statutární město Brno ÚMČ Brno Maloměřice a Obřany odbor právní a majetkový Selská 66, 614 00 Brno tel: 545 423 942, email: byty@malomerice.cz Místo pro podací razítko: Žádost o pronájem obecního bytu
Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
ŢÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO NOVÝCH ZÁMKŮ POSKYTOVATEL SOCIÁLNÍCH SLUŢEB
NOVÉ ZÁMKY Nové Zámky poskytovatel sociálních služeb příspěvková organizace Vyplňuje zařízení: Mladeč, Nové Zámky 2 784 01 Litovel Podací razítko: IČ: 70890871 tel: 585 155 821 FAX: 585 342 079 e-mail:
Pravidla pro přidělování bytů. bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře.
Pravidla pro přidělování bytů v domech s pečovatelskou službou ve městě Příboře Rada města Příbora v souladu se zákonem č. 128/2000 Sb., o obcích (obecní zřízení), ve znění pozdějších předpisů, na 37.
Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice)
Městský úřad Český Krumlov Odbor sociálních věcí a zdravotnictví Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov, tel. 380 766 111, fax 380 766 810 Žádost o umístění do Domu s pečovatelskou službou (Dvojice) DP (označte
Žádost o umístění do Soc. sl. SOVY o.p.s., Vyšehradská 260, Český Krumlov (dům s pečovatelskou službou) (žádost pro jednotlivce)
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
ŽÁDOST. o přidělení bytu. Žadatel
Příloha č. 1 ŽÁDOST o přidělení bytu (Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem) Žadatel Tel.: Tel.: Manžel/ka, případně jiná osoba, které uzavřením nájemní smlouvy vznikne ze zákona
Místo pro podací razítko
Místo pro podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU v městské části Brno - Židenice 1. ŽADATEL O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: ulice, číslo domu obec
Žádost o přidělení bytu v DPS
Městský úřad Frýdlant nad Ostravicí Žádost o přidělení bytu v DPS 0+1 0+2 stávající DPS čp. 899 přístavba DPS čp. 1550, 1551 Žadatel jméno příjmení datum narození stav trvalé bydliště telefonní.číslo byt:vlastní,podnikový,družstevní,obecní
obec Veselá Žádost o pronájem bytu
obec Veselá Žádost o pronájem bytu Číslo žádosti: byt sociální Datum zařazení do evidence žádostí: A. Žadatel *) zaškrtněte odpověď dle vaší situace Příjmení a jméno, titul Datum narození Státní občanství
jméno, příjmení, titul: adresa pro korespondenci s žadatelem, pokud se liší od adresy trvalého bydliště:
Domov pro seniory Zahradní Město ŽÁDOST O POBYTOVOU SLUŽBU DOMOVA PRO SENIORY ZAHRADNÍ MĚSTO Sněženková 2973/8, 106 00 Praha 10 služba: domov pro seniory ( 49 zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách)
Žádost o pronájem bytu v MČ Praha 17
MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 17 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR SPRÁVY OBECNÍHO MAJETKU Žádost o pronájem bytu v MČ Praha 17 1.Žadatel Trvalé bydliště dle OP: ulice, číslo popisné: Obec:, m.č.: Kontaktní adresa, pokud
Žádost o pronájem bytu
STATUTÁRNÍ MĚSTO BRNO MĚSTSKÁ ČÁST BRNO-KOHOUTOVICE Razítko podatelny Žádost o pronájem bytu 1. Datum podání žádosti: Tel, email :... Uchazeč o byt (1) Příjmení Jméno Rodné číslo St. občanství 2. Stav:
ŽÁDOST O NÁJEM BYTU V OBECNÍM DOMĚ V PŘEROVĚ
ŽÁDOST O NÁJEM BYTU V OBECNÍM DOMĚ V PŘEROVĚ (vyplňte čitelně hůlkovým písmem) Příjmení. Jméno.... Datum narození... Rodinný stav..občanství Trvalé bydliště. Skutečné bydliště... OSOBY, KTERÉ BUDOU BYDLET
Žádost o umístění do domova pro seniory
Centrum sociálních služeb města Letovice, příspěvková organizace J. Haška 1082/12, 679 61 Letovice, IČ: 71 23 27 45, č. ú. 35 4327880247/0100 Žádost o umístění do domova pro seniory Místo pro podací razítko
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Osoby ohrožené sociálním vyloučením Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav Trvalé bydliště
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ rozloučený/á/ ovdovělý/á/
Datum zpět vzetí žádosti:
Domov PETRA Mačkov Mačkov 79, 388 01 Blatná tel.: 383 413 111 fax: 383 413 198 e mail : info@domovpetra.cz internet www.domovpetra.cz č. účtu: 27228291/0100 IČ: 708 717 79 DIČ: CZ 708 717 79 Podání žádosti:
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš
Žádost o poskytování služby v Domově důchodců Velká Bíteš Občanský průkaz Číslo Rodné číslo žadatele Den podání žádosti 1. Žadatel příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní) 2. Narozen den, měsíc, rok
Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník
Žádost o sociální službu Část 1 vyplní žadatel, popř. jeho zákonný zástupce, opatrovník Požadovaná služba: denní stacionář týdenní stacionář Datum podání žádosti: Osobní údaje žadatele Datum narození:
Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav
Žádost o poskytování služby v Domě seniorů Mladá Boleslav Den podání žádosti. Žadatel.. příjmení (popř. rodné jméno) jméno (křestní). Narozen den, měsíc, rok místo okres Trvalé bydliště, PSČ.. telefon...
ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU
ŽÁDOST O PRONÁJEM OBECNÍHO BYTU (Vyplňte čitelně hůlkovým písmem) A. Žadatel Příjmení, jméno, titul stav Datum, místo narození, rodné číslo Trvalé bydliště v Ďáblicích od roku: Trvalé bydliště, PSČ, (číslo
ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově poklidného stáří Vejprnice
Domov poklidného stáří Vejprnice Baculus o.p.s., IČ: 26997355 Tylova 999, Vejprnice, PSČ 330 27 Tel.: 377 815 111, E-mail: info@baculus.cz; www.baculus.cz ŽÁDOST o poskytnutí služby sociální péče v Domově
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U
Ž Á D O S T O N Á J E M B Y T U Absolventi (ukončené vysokoškolské studium max. do 2 let) Podací razítko Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo
ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU
Statutární město Brno Městská část Brno-Židenice Odbor správy majetku ÚMČ Gajdošova 7 615 00 Brno ŽÁDOST O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU ZA PODMÍNKY VRÁCENÍ STÁVAJÍCÍHO OBECNÍHO BYTU v městské části Brno-Židenice
Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice
MĚSTO HOŘOVICE ODBOR SOCIÁLNÍCH VĚCÍ A ZDRAVOTNICTVÍ Městský úřad Hořovice Palackého náměstí 2 268 01 Hořovice Žádost o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou Na Výsluní Hořovice Příjmení a jméno
Mám přiznán průkaz OZP Pobírám příspěvek na péči stupeň:... Stručný popis zdravotního stavu:...
Město Český Krumlov nám. Svornosti 1, 381 01 Český Krumlov pracoviště: Městský úřad Český Krumlov, Odbor sociálních věcí a zdravotnictví, Kaplická 439, 381 01 Český Krumlov tel.: 380 766 111 Žádost o umístění
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMECH S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU MĚSTA MILEVSKA Jméno a příjmení: Trvalé bydliště: Datum narození: TELEFON: Rodinný stav: * svobodný/á/ ženatý vdaná rozvedený/á/ manželé spolu nežijí
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové Odlehčovací sociální služby Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení 2. Narození:
Příjmení Jméno Titul Datum narození Rodinný stav. orientační
Platnost od 1.7.2017 Obec Křižánky Moravské Křižánky 116 592 02 Křižánky Pravidla pronájmu bytů v obci Křižánky a způsob pro výběr žadatelů o pronájem bytu jsou upraveny Lokální koncepcí sociálního bydlení.
ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM
Domov pro seniory Plaveč, příspěvková organizace Domov 1, 671 32 Plaveč IČ 45671702, tel.: 515 252 250 zřizovatel: Jihomoravský kraj ŽÁDOST O POBYTOVOU SOCIÁLNÍ SLUŽBU DOMOV SE ZVLÁŠTNÍM REŽIMEM Den přijetí
Žádost o poskytování sociální služby
Žádost o poskytování sociální služby Domova pro seniory Velké Březno, příspěvková organizace ŽADATEL(KA) PŘÍJMENÍ:.. (rodné příjmení:)... JMÉNO:.....Titul:... DATUM NAROZENÍ:.. místo narození:. okres:..
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice Žadatel(ka): Jméno, příjmení Trvalé bydliště Datum narození stav telefon Zaměstnání v současné době Poživatel důchodu (druh důchodu) výše
Pravidla pro nájem v bytech
Město Moravský Beroun Vydání/změna: 1/0 List číslo: 1 / 7 Směrnice č. 17/2014 Pravidla pro nájem v bytech Datum Zpracovatel Jaroslav Župka, referent odboru správy majetku a komunálních služeb 18.09.2014
ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU
1. Statutární město Brno, Městská část Brno-Bosonohy Bosonožské nám. 1, 642 00 BRNO ŽADATEL O VÝMĚNU OBECNÍHO BYTU Příjmení: Jméno: Roz.: Datum narození: Stav: St. obč.: obec ulice, číslo domu PSČ Adresa
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice
ŽÁDOST o přidělení bytu v Domě s pečovatelskou službou dvojice Žadatel(ka): Jméno, příjmení Trvalé bydliště Datum narození Telefon Poživatel důchodu (druh důchodu) Příspěvek na péči (ANO/NE) Žadatel(ka):
3. Bydliště: PSČ: 6. Povolání (obor vyučení, studia): Poslední zaměstnání:
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ MĚSTSKÉ ZAŘÍZENÍ SOCIÁLNÍCH SLUŽEB, DOMOV DŮCHODCŮ STARÁ ROLE Občanský průkaz číslo: Datum podání žádosti Rodné číslo žadatele: 1. Žadatel: Telefon: 2. Narozen: 3. Bydliště: PSČ: 4. Státní
ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby
Odbor sociálních služeb Městského úřadu Vysoké Mýto Litomyšlská 50, 566 01 Vysoké Mýto tel: 465 424 306, 465 423 705, 777 755 276 ŽÁDOST o poskytnutí pečovatelské služby Jméno a příjmení žadatele: Trvalé
Žádost o nájem bytu v Radotíně
MĚSTSKÁ ČÁST PRAHA 16 ÚŘAD MĚSTSKÉ ČÁSTI ODBOR MÍSTNÍHO HOSPODÁŘSTVÍ ODDĚLENÍ SPRÁVY OBECNÍCH NEMOVITOSTÍ Žádost o nájem bytu v Radotíně ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Stav... Trvalé bydliště Zaměstnání
M sto Letovice, správní odbor DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O P ID LENÍ BYTU V DOM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V LETOVICÍCH, J. HAŠKA 12
M sto Letovice, správní odbor DOTAZNÍK K ŽÁDOSTI O P ID LENÍ BYTU V DOM S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU V LETOVICÍCH, J. HAŠKA 12 1. Žadatel (příjmení, jméno):.. Zákonný zástupce:. 2. Datum narození:.. Místo narození:.
ŽÁDOST O NÁJEM BYTU. Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Jméno a příjmení Rodné číslo Stav. Trvalé bydliště. Zaměstnání a adresa zaměstnavatele ...
ŽÁDOST O NÁJEM BYTU Razítko a podpis příjemce žádosti Podací razítko Došlo dne: Vyřizuje: Vedeno pod č.j.: Žadatel vyplní orámované části strojem nebo hůlkovým písmem ŽADATEL/É Jméno a příjmení Rodné číslo
Žádost o umístění. 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno (křestní) titul. 2. Narozen.. den, měsíc, rok místo okres. 3. Bydliště...
Žádost o umístění do Domova pro seniory Strážnice, příspěvková organizace o domov pro seniory o domov se zvláštním režimem Datum podání:... Číslo P: Rodné číslo: 1. Žadatel.. příjmení (i rodné ) jméno
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby. Domov se zvláštním režimem
Údaje zájemce o poskytnutí pobytové sociální služby Domov se zvláštním režimem Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné
Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory
Údaje Žadatele o poskytnutí pobytové sociální služby Domova pro seniory Datum doručení (nevyplňujte): Evidenční číslo (nevyplňujte): 1. Zájemce o poskytování sociální služby: příjmení jméno rodné příjmení
Žádost o poskytování pobytové sociální služby v Domově pro seniory Kaplice
Domov pro seniory Kaplice Míru 366, 382 41 Kaplice Tel.: 380 311 831, 380 313 077, 734 579 436 www.domovkaplice.cz, podatelna@domovkaplice.cz ORGANIZACE ZŘIZOVANÁ JIHOČESKÝM KRAJEM Žádost o poskytování
určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB)
Datum : Č.j.:.. ( vyplní bytové oddělení ) Ž á d o s t o p r o n á j e m b y t o v é j e d n o t k y určené pro důchodce na ul. Květná 11, 13, 15 a Okružní 18 v majetku Města Bruntál (dále jen MMB) 1.
ZÁSADY OCHRANY OSOBNÍCH ÚDAJŮ ŽADATELE
Příloha č. 1 k Žádosti o umístění do Domova pro seniory ZÁSADY OCHRANY OSOBNÍCH ÚDAJŮ ŽADATELE Městský ústav sociálních služeb Klášterec nad Ohří, příspěvková organizace, Lípová 545, 431 51 Klášterec nad
Žádost o poskytnutí pobytové služby
Seniorcentrum OASA, s.r.o. Provozovatel: Seniorcentrum OASA s.r.o., Petřvald 68 Domov pro seniory OASA e-mail: soc.pracovnik.seniorcentrum@seznam.cz, otisk podacího razítka žádost domovu podána dne: Žádost
ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU (DPS)
STATUTÁRNÍ MĚSTO LIBEREC nám. Dr. E. Beneš 1, 460 59 Liberec oddělení humanitní ŽÁDOST O PŘIDĚLENÍ BYTU V DOMĚ S PEČOVATELSKOU SLUŽBOU (DPS) ŽADATEL Jméno a příjmení Rodné číslo Občanství Trvale bytem
Žádost o poskytování sociální služby Domov se zvláštním režimem
Žádost o poskytování sociální služby Domov se zvláštním režimem Informace pro žadatele: 1. Služby v Domově důchodců Sloup v Čechách, p.o. jsou určeny pro muže i ženy od 50-ti let věku, jejichž situace
Statutární město Přerov
Statutární město Přerov Podací razítko: Žádost o uzavření nájemní smlouvy k bytu zvláštního určení v domě zvláštního určení - v domě s pečovatelskou službou v Přerově Pokud žádají o poskytnutí bytu manželé,
ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O.
Datum podání žádosti: ŽÁDOST O UMÍSTĚNÍ DO DOMOVA VE ZBOŽÍ, P.O. A. OSOBNÍ ÚDAJE 1. Žadatel... příjmení jméno (jména) 2. Narozen(a) Místo narození: den, měsíc, rok Okres místa narození: 3. Adresa trvalé
ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO CHARAKTERU
Formulář žádosti o pronájem bytu sociálního charakteru Město Třebíč Městský úřad Třebíč odbor správy majetku a investic města Masarykovo nám. 116 674 01 T Ř E B Í Č Datum: ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU SOCIÁLNÍHO