ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY

Transkript

1 MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko ŽÁDOST O PRONÁJEM BYTU V DOMĚ ZVLÁŠTNÍHO URČENÍ, V MALOMETRÁŽNÍCH BYTECH PRO SENIORY A PLNĚ INVALIDNÍ OBČANY Byt zvláštního určení čp.1550 čp Malometrážní byt pro seniory a plně invalidní občany čp *Nehodící se údaje v žádosti škrtněte 1. Údaje o žadateli Příjmení, jméno, titul Rodné příjmení Datum a místo narození Rodné číslo Státní občanství Číslo OP Rodinný stav Trvalé bydliště: ulice, č.p., obec/město, PSČ, kontaktní telefon Skutečné bydliště (bydlí-li jinde): ulice, č.p., obec/město, PSČ, popř. poschodí kontaktní telefon 2. Údaje o partnerovi žadatele (manžel/ka, druh, družka, bratr, sestra, pečující osoba) Příjmení, jméno, titul Rodné příjmení Datum a místo narození Rodné číslo Státní občanství Číslo OP Rodinný stav Trvalé bydliště: ulice, č.p., obec/město, PSČ, kontaktní telefon - nevyplňujte je-li shodné s žadatelem Skutečné bydliště: ulice, č.p., obec/město, PSČ, kontaktní telefon - nevyplňujte je-li shodné s žadatelem 1

2 3. Údaje o příjmech žadatele (partnera) - vyznačte Druh důchodu žadatele: Druh důchodu partnera: - starobní - plně invalidní - starobní - plně invalidní - jiný, uveďte příspěvek na péči-stupeň I. II. III. - průkaz mimořádných výhod TP ZTP ZTP/P - jiný, uveďte.. - příspěvek na péči-stupeň I. II. III. - průkaz mimořádných výhod TP ZTP ZTP/P Účastník odboje (pozůstalým po účastníku odboje) dle 75 zák.č.108/2006 Sb.: ANO 4. Údaje o bytových poměrech žadatele Žadatel bydlí: ve vlastním domě - ve vlastním bytě - v obecním bytě - v družstevním bytě - v bytě soukromého majitele Velikost bytu: Počet obývaných místností: Poschodí: Výtah: ano ne Vztah žadatele k uvedenému bytu: v nájmu - v podnájmu - u příbuzných (u dětí, apod.) - jinak *) uveďte jak:.. Žadatel ani jeho manžel/ka (případně zákonný zástupce), jsou - nejsou *) vlastníky či spoluvlastníky bytu nebo nemovitosti určené k trvalému bydlení. 5. Osoby žijící s žadatelem ve společné domácnosti: partner, rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha: Příjmení a jméno Příbuzenský poměr k žadateli Rok narození Stav Počet nezaopatřených dětí Poznámka 2

3 6. Partner, rodiče, děti, vnuci, zeť, snacha bydlící mimo společnou domácnost (uveďte děti, pokud nejsou, tak vnuky nebo rodiče případně další sourozence rozsah údajů je na úvaze žadatele, údaje slouží zejména pro možnost kontaktování rodiny v případě nutnosti) Příjmení a jméno Příbuzenský poměr k žadateli Rok narození Přesná adresa + telefon Poznámka 7. Pomoc rodinných příslušníků 1) Mohou se o Vás postarat Vaši rodinní příslušníci ANO Pokud nemohou, uveďte hlavní důvody : 2) Uveďte, zda Vám rodinní příslušníci mohou poskytovat pomoc v péči o Vás a o domácnost v případě, že Vám bude pronajat byt (jako doplnění sociálních služeb, např. pečovatelské služby) ANO 8. Ostatní údaje Kdo má být zpraven v případě závažné události, bude-li Vám byt pronajat? Příjmení a jméno: Adresa: Telefon: Bydlíte-li v bytě ve vlastnictví města, dáte v případě pronájmu požadovaného bytu, svůj původní byt k dispozici městu Frýdlant nad Ostravicí : ANO důvody:.. Bydlíte nebo jste bydlel v bytě, který byl privatizován ANO Pokud ano, kdo byt získal (uveďte jméno, příjmení a příbuzenský vztah). 9. Sociální služba Žadatel v současné době využívá sociální službu, např. pečovatelskou službu: ANO uveďte název, druh služby: poskytovatel sociální služby.. Žadatel v současné době využívá pomoci z řad vlastní rodiny, jiných osob, přátel : ANO 3

4 10. Omezení svéprávnosti Omezení svéprávnosti: ANO Příjmení a jméno pečující osoby. Druh důchodu pečující osoby.: - starobní - plně invalidní Rozsudek o omezení svéprávnosti: - soud v : - č.j.: - ze dne : - zákonný zástupce-opatrovník, jméno, adresa: 11. Zde můžete uvést další údaje, které jsou podle Vás důležité pro rozhodování o pronájmu bytu 12. Důvody žadatele (proč by měl být žadateli pronajatý byt v domě zvláštního určení) Bližší informaci o jednotlivých bytech v domě zvláštního určení a informace o malometrážních bytech pro seniory a plně invalidní občany a pro zdravotně postižené občany a podmínkách pronájmu jednotlivých bytů získáte na MěÚ Frýdlant nad Ostravicí, odboru sociálních věcí. Prohlášení žadatele: Já žadatel/ka, ani moje manželka/můj manžel (případně zákonný zástupce), k dnešnímu dni nejsme dlužníky města Frýdlant nad Ostravicí. Není se mnou - s námi veden spor ve věci výpovědi z nájmu bytu, anebo vyklizení neoprávněně 4

5 využívaného bytu ani o splácení dluhu vzniklého v souvislosti s užíváním bytu ve vlastnictví města. Prohlašuji prohlašujeme, že nejsem závislá, závislý - nejsme závislí na drogách, alkoholu, netrpím netrpíme žádným psychickým onemocněním, které by ohrožovalo obyvatele domu zvláštního určení. Prohlašuji - prohlašujeme, že všechny údaje, které jsem uvedl/a jsme uvedli v žádosti jsou pravdivé. Jsem si vědom/a jsme si vědomi, že úmyslné uvedení nepravdivého údaje může být považováno za přestupek dle zákona č.200/1990 Sb., o přestupcích, ve znění pozdějších předpisů. Změny v údajích uvedených v žádosti jsem povinen písemně oznámit zdejšímu úřadu, odboru sociálních věcí, do 15 dnů od této změny. Prohlašuji prohlašujeme, že jsme se seznámil/a/i s Pravidly pro přidělování bytů a uzavírání nájemních smluv v domě zvláštního určení a pro malometrážní byty v domě pro seniory a plně invalidní občany, které jsou ve vlastnictví města Frýdlant nad Ostravicí ( dále jen pravidla ) schválenými Radou města Frýdlant nad Ostravicí dne Souhlasím se zpracováním osobních údajů dle zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, a dle zákona č.133/2000 Sb., o evidenci obyvatel a rodných číslech, ve znění pozdějších předpisů. Prohlašuji prohlašujeme, že jsem byl/a/i ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, informován/a/i o účelu zpracování svých osobních údajů. Uděluji/jeme tímto souhlas Městskému úřadu Frýdlant nad ostravicí, odboru sociálních věcí, jako správci osobních údajů, ke zpracování svých osobních údajů pro účely rozhodování o přidělení bytu a to po dobu zákonem stanovenou pro archivaci dokumentu. Uděluji udělujeme výslovný a písemný souhlas s provedením šetření ve své, v naší domácnosti, a to za účelem ověření údajů v žádosti a ověření sociálních poměrů. Za úhradu eventuálních nákladů spojených s vyplněním žádosti a doložení souvisejících dokladů odpovídá žadatel. Dne: 1)... Podpis žadatele, příp. zákonného zástupce 2) Podpis žadatele, příp. zákonného zástupce 5

6 MĚSTO FRÝDLANT NAD OSTRAVICÍ podací razítko Příloha k žádosti o pronájem bytu v domě zvláštního určení a malometrážních bytech pro seniory a plně invalidní občany vyjádření lékaře Žadatel: Příjmení, jméno, titul Rodné číslo Trvalé bydliště: ulice, č.p.,obec/město, PSČ Souhlasím s poskytnutím svých osobních dat včetně zdravotních údajů osobám, odpovědným za zpracování a posouzení žádosti o pronájem bytu v domě zvláštního určení v souladu se zákonem č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů. Datum Podpis žadatele (zákonného zástupce) VYJÁDŘENÍ OŠETŘUJÍCÍHO LÉKAŘE: *Nehodící se údaje v žádosti škrtněte 1.Diagnóza, diagnózy (česky) : 2. Zdravotní stav žadatele vyžaduje dlouhodobé či trvalé léčení nebo trvalé odborné ošetřování v lůžkovém zdravotnickém zařízení: ANO Trpí akutní infekční nemocí: ANO, je schopen chůze bez cizí pomoci: ANO, je upoután převážně nebo trvale na lůžko: ANO, je schopen sám sebe obsloužit (umýt, učesat, obléct, dojí na WC atd.: ANO, pomočuje se trvale občas - v noci: ANO, potřebuje lékařské ošetření trvale občas: ANO, potřebuje nějakou zvláštní péči: ANO. 3. Je žadatel pod dohledem specializovaného zdravotního oddělení (např.psychiatrie, protialkoholní aj.)? Pokud ano, uveďte kterého: 6

7 4. Duševní stav žadatele (např. psychické a zdravotní zátěže potencionálně narušující možnost soužití v DZU včetně psychických poruch, alkoholismu a jiných toxikománií, mentální retardace, senilní demence apod.) 5. Další údaje, které jsou podle Vás důležité pro rozhodnutí o pronájmu bytu zvláštního určení (vhodnost žadatele k uzavření smlouvy o nájmu bytu v domě zvláštního určení ze zdravotního hlediska): Závěr: Žadatel, žadatelka splňuje podmínky pro uzavření nájmu k bytu v domě zvláštního určení a v malometrážním bytě pro seniory a plně invalidní občany, neboť jeho, její zdravotní a psychický stav předpokládá, nepředpokládá (nehodící se škrtněte), pomoc jiné osoby při zajišťování péče o sebe a svoji domácnost, předpokládá využití sociální služby. Datum... Podpis a razítko ošetřujícího lékaře Za úhradu eventuálních nákladů spojených s vyplněním žádosti zodpovídá žadatel. 7