VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE

Transkript

1 VOŠZ a SZŠ, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 ABSOLVENTSKÁ PRÁCE Praha 2013 Veronika Trnková

2 Motivace a instruktáž ortodontických dospělých pacientů Absolventská práce Veronika Trnková Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaná dentální hygienistka Vedoucí práce: MUDr. Jana Kopřivová Datum odevzdání práce: Datum obhajoby:. Praha 2013

3 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 19. Dubna 2013 Podpis

4 Poděkování Děkuji MUDr. Janě Kopřivové za odborné vedení absolventské práce, cenné rady při zpracování této práce a čas, který tomu věnovala.

5 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována v knihovně Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží 6. Podpis

6 ABSTRAKT Trnková Veronika Motivace a instruktáž ortodontických dospělých pacientů Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jana Kopřivová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 47 stran Absolventská práce je rozdělena na teoretickou a praktickou část. V teoretické části je uveden přehled a klasifikace ortodontických anomálií, dále význam a cíle ortodontické léčby. Další kapitola popisuje části fixního aparátu, způsob péče o tento aparát a jednotlivé pomůcky, které jsou potřeba pro udržování hygieny. Další kapitola je věnována popisu systému návštěv u ortodontisty a dentální hygienistky, které pacient absolvuje v průběhu ortodontické léčby. Následuje motivace a instruktáž ortodontických dospělých pacientů a popis průběhu ošetření dentální hygienistkou. V závěru teoretické části je popsána udržovací fáze léčby, která je důležitá pro zachování dosaženého výsledku. Jsou zde také zmíněny komplikace, které mohou nastat v průběhu léčby například: demineralizace skloviny, zánět dásní, diskomfort a zvýšená bolestivost zubů. Praktická část zahrnuje kazuistiku dvou pacientek ve věku 33 a 39 let s postiženým parodontem, u kterých byla průběžně sledována úroveň ústní hygieny před nasazením fixního aparátu a také v průběhu léčby tímto aparátem pomocí indexu PBI, parodontálního statusu a průběžné fotodokumentace. U obou pacientek došlo k výraznému zlepšení v péči o ústní hygienu. Klíčová slova: dentální hygiena, fixní aparát, motivace a instruktáž, ortodontická léčba

7 ABSTRACT Trnková Veronika Motivace a instruktáž ortodontických dospělých pacientů Motivation and instruction Adult orthodontic patients Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jana Kopřivová Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2013, 47 stran The graduate work is divided into a practical and theoretical part. The theoretical part describes overview and classification of orthodontic anomalies, as well as the importance and objectives of orthodontic treatment. The next chapter describes a fixed apparatus, care of this apparatus and individual hygiene aids important for maintaining hygiene. Another chapter pays attention to a description of visits at the orthodontist s and at the dental hygienist s where a patient goes during orthodontic treatment. It is followed by motivation and instruction of adult orthodontic patients and description of the treatment providing by dental hygienist. In the conclusion of the theoretical part the maintenance phase of treatment, which is important for keeping result, is described. And also complications that may occur during treatment, for example: demineralization of enamel, gingivitis, discomfort and increased pain of the teeth are mentioned there. The practical part includes a case study of two patients 33 and 39 years old with affected periodontium, whose status of oral hygiene before placing fixed apparatus and during treatment with this apparatus by using PBI index, periodontal status and photo documentation was continuously monitored. There was significant improvement in the care of the oral hygiene in both patients. Keywords: dental hygiene, fixed apparatus, motivation and instruction, orthodontic anomalies

8 Obsah Úvod Ortodoncie Ortodontické anomálie a jejich klasifikace Anomálie v postavení jednotlivých zubů Anomálie v postavení skupin zubů Anomálie ve vztahu zubních oblouků Význam a cíle ortodontického ošetření Estetika Úrazy zubů Retinované zuby Kazivost Onemocnění parodontu Poruchy řeči a výslovnosti Fixní ortodontický aparát Části fixního aparátu Hygiena s fixním ortodontickým aparátem Pomůcky pro péči o fixní ortodontický aparát Snímací ortodontický aparát Péče o snímací aparát Ortodontický dospělý pacient Motivace a instruktáž dospělých pacientů před zahájením ortodontické léčby Motivace a instruktáž pacientů po nasazení fixního aparátu Ortodontická léčba Informativní konzultace Ošetření dentální hygienistkou Vstupní ortodontické vyšetření, otisky a diagnostická fotodokumentace Konzultace navrhovaných léčebných postupů Odevzdání snímacího aparátu nebo lepení fixního aparátu Retenční fáze Komplikace způsobené ortodontickou léčbou Demineralizace skloviny... 28

9 8.2 Gingivitis (zánět dásní) Poškození ortodontického aparátu Okolnosti související s ortodontickou léčbou Diskomfort a bolest zubů Změna stravovacích návyků Praktická část Úvod Cíl Hypotézy Kazuistika Kazuistika č Kazuistika č Analýza hypotéz Závěr Seznam použité literatury Seznam obrázků Přílohy

10 Úvod Téma absolventské práce jsem si vybrala díky možnosti své praxe na ortodoncii, kde jsem se blíže seznámila s tímto oborem a zejména s problematikou dentální hygieny u ortodontických pacientů, která mě zajímá. Ve své práci zdůrazňuji především spolupráci dentální hygienistky s ortodontistou, která je velmi důležitá. Práce je zaměřena na dospělé pacienty s postiženým parodontem. Dříve, než je pacient přijat ortodontickým specialistou do aktivní léčby je důležitá návštěva u dentální hygienistky, kde se naučí správnou techniku čištění zubů, jsou mu doporučeny vhodné pomůcky a je motivován k léčbě. Pacient by měl vstupovat do ortodontické léčby s vysokou úrovní ústní hygieny, aby dokázal i po nasazení fixního aparátu správně čistit zuby. Úkolem dentální hygienistky je především správná motivace a instruktáž pacienta a poučení o možných rizicích a komplikacích, které mohou nastat při nespolupráci s lékařem a nedodržování správné dentální hygieny. Zejména u pacientů s postiženým parodontem je vhodné chodit na dentální hygienu pravidelně, aby léčba byla úspěšná. Cílem praktické části mé práce je zjistit úroveň ústní hygieny a význam motivace u dospělých pacientů s fixním ortodontickým aparátem, kteří byly motivováni a instruováni dentální hygienistkou ke správné péči o dutinu ústní. Pomocí indexu PBI, parodontologického statusu a fotodokumentace jsem sledovala průběh a změny v ústní hygieně. 9

11 1 Ortodoncie Ortodoncie je specializovaný lékařský obor, který se zabývá diagnostikou, terapií a prevencí odchylných poloh zubů, vztahů zubních oblouků a čelistí. Studuje vývoj a růst čelistí, lebky, vývoj okluze, anomálie v tomto vývoji a účinnost jejich léčby. 1 Název ortodoncie je složen ze dvou řeckých slov: orthos= rovný a odons= zub. Velký podíl na vznik a rozvoj ortodoncie jako specializace měl Edward H. Angle, který zavedl dodnes používanou klasifikaci anomálií. Ortodontická léčba je časově náročná a závislá na spolupráci pacienta. Hlavním cílem ošetření je funkční a harmonická úprava chrupu. Princip léčení je v působení malého a stálého tlaku nebo tahu tak dlouho, až se zuby posunou na správné místo, kde se následně fixují. Pravidelně uspořádaný chrup je jedním z možností ochrany proti zubnímu kazu, neboť snižuje možnost retence zbytků potravy, stejně tak jako snižuje náchylnost ke gingivitidám, parodontitis a předčasné ztrátě zubů. Ortodontické anomálie mají negativní funkční a estetické důsledky. Vznikají anomálním odklonem od normálního růstu a vývoje chrupu jedince. Dentální hygienistka má v tomto oboru zejména preventivní úlohu a může doporučit pacienta k ortodontickému ošetření. Preventivní úloha zahrnuje všímání si předčasných ztrát dočasných zubů, které negativně ovlivňují další vývoj chrupu. Pacienti se také často ptají, jaké jsou možnosti léčby a co ortodontická léčba zahrnuje, proto by měla dentální hygienistka mít základní informace o této problematice, je však nutné upozornit pacienta, že podrobné a odborné informace mu podá ortodontický specialista. 1 KAMÍNEK, Milan a Marie ŠTEFKOVÁ. Ortodoncie I. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2001, 109 s. ISBN

12 2 Ortodontické anomálie a jejich klasifikace 2.1 Anomálie v postavení jednotlivých zubů Anomálie velikosti zubů MAKRODONCIE- nadměrná velikost zubů MIKRODONCIE- zub je menší než odpovídá normálu, nejčastěji to bývá u horních laterálních řezáků, které mají čípkový tvar. Anomálie v počtu zubů HYPODONCIE- snížený počet založených zubů, nejčastěji to jsou třetí moláry, horní laterální řezáky nebo horní i dolní druhé premoláry. AGENEZE- jednotlivý nezaložený zub. HYPERODONCIE- v dutině ústní jsou přespočetné zuby, v horní čelisti blízko střední čáry se tento zub označuje- mesiodens. ANODONCIE- úplné chybění všech zubních zárodků. OLIGODONCIE- mnohočetné ageneze, tedy chybění více zubních zárodků. Anomálie postavení zubů PROTRUZE- zub prořezává na správném místě, dlouhou osou je vykloněný labiálně. RETRUZE- zub prořezává na správném místě, dlouhou osou je vykloněný orálně. INKLINACE- sklon zubu, který může být mediální, distální, vestibulární a orální. TRANSPOZICE- výměna místa dvou zubů v zubním oblouku. ROTACE- otočení zubu kolem jeho dlouhé osy. Vestibulární ploška může být otočena mediálním směrem= mediální rotace, meziorotace nebo distálním směrem= distální rotace, distorotace SUPRAOKLUZE- zub přesahuje okluzní plochou okluzní rovinu ostatních zubů 11

13 INFRAOKLUZE- zub nedosahuje okluzní plochou okluzní rovinu ostatních zubů RETENCE- zub s dokončeným vývojem není prořezán, zůstává v čelisti. SEMIRETENCE- zub s ukončeným vývojem je prořezán z kosti, ale je kryt měkkými tkáněmi. REINKLUZE- zub prořezaný do normálního postavení se zanořuje zpět do alveolu, nejčastěji se jedná o dočasné první a druhé moláry. ZÁKUS- řezací hrana horního řezáku nebo špičáku v maximální interkuspidaci je orálně od incizálních hran dolních zubů. 2.2 Anomálie v postavení skupin zubů Anomálie skusu OBRÁCENÝ SKUS- dolní zuby předkusují před horní zuby. OTEVŘENÝ SKUS- (nedovíravý skus, mordex apertus) při maximální interskupidaci zuby nedosahují svých antagonistů. HLUBOKÝ SKUS- horní frontální zuby překusují více než o polovinu korunky dolních zubů. PŘEVISLÝ SKUS- hluboký skus je spojen s retruzí horních středních řezáků, horní laterální řezáky mohou být v protruzi. ZKŘÍŽENÝ SKUS- bukální hrbolky horních laterálních zubů zapadají do mezihrbolkových rýh dolních laterálních zubů. STĚSNÁNÍ- nedostatek místa pro pravidelné zařazení zubů v zubním oblouku. MEZEROVITÝ CHRUP- po prořezání všech zubů je přebytek místa, který způsobí mezery mezi sousedními zuby. Mezery se nazývají tremata a mezi středními horními řezáky diastema 12

14 2.3 Anomálie ve vztahu zubních oblouků Mezičelistní anomálie- Angleova klasifikace (1899) I. TŘÍDA- NORMOOKLUZE - Meziobukální hrbolek horního prvního stálého moláru zapadá do mezihrbolkové rýhy dolního prvního stálého moláru. II. TŘÍDA- DISTOOKLUZE - Dolní čelist je posunuta dozadu. Meziobukální hrbolek horního prvního stálého moláru zapadá mezi dolní druhý stálý premolár a první stálý molár 1. Oddělení- horní řezáky jsou v protruzi 2. Oddělení- horní řezáky jsou v retruzi III. TŘÍDA- MEZIOOKLUZE - Dolní čelist je posunuta dopředu. Meziobukální hrbolek horního prvního stálého moláru zapadá mezi dolní první stálý molár a druhý stálý molár. Obrázek 1 - Malokluze I., II. a III. třídy. zdroj: WEBEROVÁ, Zuzana a RAMANATHAN, Chaitra. Učebnice ortodoncie pro studenty zubního lékařství, strana

15 3 Význam a cíle ortodontického ošetření Cílem ortodontické léčby je zejména pravidelný, estetický a funkčně vyvážený chrup. Jde tedy o kosmetické a funkční optimum pro určitého jedince. Nejčastěji přicházejí pacienti na doporučení svého stomatologa, ale jsou i pacienti (nejčastěji dospělí), kteří přijdou na vlastní žádost. Nejčastějšími důvody ortodontického ošetření jsou: 3.1 Estetika Vzhled chrupu má velký význam v celkovém tělesném vzhledu a výrazné anomálie mohou negativně ovlivnit sebehodnocení jedince. Zejména ve školním věku je často ortodontická anomálie důvodem výsměchu spolužáků. V dospělosti je atraktivita významná tím, že určuje první dojem, který může být důležitý pro další šance v přijetí do skupiny, získání zaměstnání i seznamování s jedinci opačného pohlaví. Estetika může ovlivnit sebedůvěru pacienta a pocit psychické pohody. V naší populaci vysoce stoupají nároky na estetiku chrupu, což může být jeden z důvodů rozhodnutí se pro ortodontickou léčbu. 3.2 Úrazy zubů Pokud nastane výrazná protruze horních řezáků, může stoupat s velikostí incizálního schůdku nebezpečí traumatu. Profylaxí traumatu může být efektivní zmenšení incizálního schůdku. Následkem úrazu může dojít k malpozici již prořezaného zubu nebo při úrazu dočasných řezáků může dojít k poruše prořezávání stálých řezáků. 3.3 Retinované zuby Nejčastějšími retinovanými zuby jsou horní špičáky. Retinovaný zub může být roky bez klinických příznaků, ale pokud se ponechá do dospělosti, může to přinést řadu problémů. Může vzniknout folikulární cysta nebo může být příčinou patologické zlomeniny. 14

16 Špičáky, mohou také způsobovat resorpci kořenů laterálních řezáků. Mesiodenty mohou být příčinou retence stálých řezáků apod. 3.4 Kazivost Některé ortodontické anomálie, zejména stěsnání, mohou zhoršovat podmínky pro čištění zubů, avšak kazivost u stěsnaných zubů je výsledkem více faktorů: nedostatečné hygieny, špatné výživy a sníženého samoočišťování zubů. V tomto případě má ortodontická terapie převážně preventivní úlohu, tedy zlepšit podmínky pro dentální hygienu. A naopak zvýšená kazivost dočasných zubů a jejich předčasné ztráty jsou v současné době velmi častou příčinou nedostatku místa v zubních obloucích a současně nedostatečného růstu čelistí. Stejně tak negativně působí perzistující kazem destruované a nesanované dočasné zuby nebo radixy. Působí jako překážka při erupci stálých zubů a současně působí jako fokální infekce. 3.5 Onemocnění parodontu Stav parodontu velmi závisí na úrovni dentální hygieny. Jsou však ortodontické anomálie, které pokud nejsou léčeny, jsou jasnou příčinou vzniku parodontopatie. Jedná se o ortodontické anomálie spojené s artikulačním traumatismem (převislý skus, hluboký skus s traumatizací patrové sliznice, zákus řezáku/ů, zkřížený skus nebo bukální nonokluze. Stejně tak i ortodontické anomálie spojené s nedostatečnou funkcí zubů - otevřený skus, chybějící antagonista a vznik supraokluze také mohou způsobovat onemocnění parodontu. Před ortodontickou léčbou u pacientů s již vzniklým onemocněním parodontu je důležitá mezioborová spolupráce s parodontologem. 3.6 Poruchy řeči a výslovnosti Anomálie jako jsou: otevřený skus, obrácený skus, mezery ve frontální krajině a protruze horních řezáků mohou být faktorem pro poruchy výslovnosti a důvodem pro ortodontickou terapii. 15

17 4 Fixní ortodontický aparát Fixní ortodontický aparát je pevně ukotven v ústech pacienta. Jde o princip působení tlaku a tahu na jednotlivé zuby, skupiny zubů nebo na celé zubní oblouky. Před nasazením je důležitá výborná hygiena, neboť fixní ortodontický aparát je umělým rezervoárem plaku. 4.1 Části fixního aparátu 1. Oblouk Uložen nejčastěji vestibulárně před zubní řadou, v některých případech může být uložen i lingválně. Materiál drátu je z nerez oceli, chromkobaltu, nikltitanu, titan molybdenantimonu. Podle průřezu se rozlišují na kulaté, čtyřhranné nebo obdélníkové. Dráty mohou být i vícepramenné. 2. Kroužky: Cementují se na první nebo druhé moláry. Na kroužku jsou umístěny kanyly, které slouží k ukotvení drátu. Jsou zhotoveny z ocelového plechu a před nasazením se musí provést separace zubů. Kroužky také mohou být nahrazeny kanylami k přímému lepení. 3. Zámky Jsou lepeny na sklovinu zubu. Mohou být z různého materiálu: kovové, keramické, safírové, plastové nebo kompozitní. Podle mechanismu účinku se dělí na: klasické s horizontální drážkou, samoligující, linguální nebo kombinované. 4. Ligatury Slouží k navázání léčených zubů k oblouku. Mají za úkol upevnit drát v zámku nebo kroužku a mohou být: a) Drátěné - z ocelového drátu (0,1mm- 0,2mm) b) Elastické - gumové kroužky, ligatury, řetízky 16

18 Obrázek 2 Model zubů s fixním aparátem 4.2 Hygiena s fixním ortodontickým aparátem Základním předpokladem pro úspěšnou ortodontickou léčbu je především správná dentální hygiena, jejíž úroveň a kvalita je vlivem fixního aparátu snížena. Ještě před zahájením léčby by měla být zvládnuta správná technika čištění zubů pomocí dentálních pomůcek. Každý pacient, který pravidelně navštěvuje zubního lékaře, by měl mít zdravý a sanovaný chrup, ovšem někdy se stává, že ortodontista je ten kdo jako první upozorní na nedostatečnou hygienu. Výsledek ortodontické léčby, která je složitá, časově a ekonomicky náročná, může být negativně ovlivněn špatnou hygienou nebo postižením parodontu. Proto je zde důležitá spolupráce s dentální hygienistkou, jejímž úkolem je motivace pacientů a nácvik dentální hygieny, ale i hygienická péče zaměřená na chrup s fixním aparátem. Při nácviku hygieny je třeba zohlednit věk a osobnost pacienta, úroveň možnosti jeho chápání a motorické dovednosti. V průběhu ortodontické léčby je nutností, aby pacient nadále navštěvoval i svého praktického zubního lékaře pravidelně dvakrát ročně. 17

19 4.3 Pomůcky pro péči o fixní ortodontický aparát Zubní kartáček Základní pomůckou, kterou dentální hygienistka doporučí pacientovi ještě před nasazením fixního aparátu je správný kartáček a technika čištění zubů. Kartáček musí mít krátkou hlavu, aby se dostal ke všem místům v dutině ústní. Vlákna kartáčku by měla být rovně střižená, měkká a zaoblená. Pacientům se doporučuje ruční kartáček a jeho výměna po opotřebení vláken, což bývá zhruba po 2-3 měsících. Nejvhodnější metodou čištění zubů je Bassova technika. Kartáček se přiloží pod úhlem 45 k okraji dásně, aby konce vláken směřovaly do dásňového žlábku. Kartáčkem se pak provádí jemné vibrační pohyby. Dvouřadý kartáček Speciální pomůckou pro péči o fixní aparát je kartáček s úzkou hlavičkou a dvěma řadami svazků vláken. Mnoho autorů uvádí, že čištění tímto kartáčkem svádí k provádění pouze horizontálních pohybů. Úkolem dentální hygienistky, je tedy správně ukázat techniku čistění s tímto kartáčkem. Botticelli ve své publikaci uvádí, že kartáček se přiloží pod úhlem 45 směrem k dásňovému žlábku a provádí se vibrační pohyby. V praxi se nám osvědčila metoda čištění i směrem k zámkům a pod zámky, aby byly všechny prostory důkladně vyčištěné. Obrázek 3 Technika čištění zubů s fixním aparátem pomocí dvouřadého kartáčku. 18

20 Jednosvazkový (sólo) kartáček Kartáček s jedním svazkem vláken a zalomeným držátkem. Je vhodný zejména pro čištění zubů okolo ortodontických zámků, kde se hromadí zubní povlak nebo špatně dostupných míst. Kartáček se přiloží na povrch zubu a provádí se jemné krouživé pohyby okolo zámků. Použití kartáčku je bez zubní pasty. Obrázek 4 Technika čištění zubů s fixním aparátem pomocí solo kartáčku. Interdentální-mezizubní kartáček Slouží k čištění kanyl, mezizubních prostorů a plaku pod obloukem. Změřením mezizubních prostor pomocí IAP sondy doporučí dentální hygienistka pacientovi vhodnou velikost mezizubního kartáčku a je důležité tyto mezery průběžně přeměřovat, protože velikost mezi zuby se v průběhu ortodontické léčby mění. Při čištění plaku pod zubním obloukem zavádíme kartáček vždy od gingivy směrem k okluzi. Obrázek 5 Čištění pod zubním obloukem pomocí mezizubního kartáčku. 19

21 Vosk na fixní aparát Pokud vzniknou vlivem nasazení fixního aparátu na tvářové sliznici otlačeniny, doporučuje se vosk na rovnátka. Stačí ulomit kousek vosku velikosti hrášku a přilepit na zámek fixního aparátu. Obrázek 6 Vosk na fixní aparát Všechny tyto pomůcky jsou potřeba k udržování správné dentální hygieny po nasazení fixního aparátu. Techniku čištění pacient nacvičí společně s dentální hygienistkou v ordinaci. Pro motivaci a instruktáž pacientů slouží také dentální atlas a model zubů s fixním aparátem. Obrázek 7 - Pomůcky pro motivaci a instruktáž ortodontických pacientů 20

22 5 Snímací ortodontický aparát Snímatelný aparát si pacient může sám vyjmout z úst. Používá se k úpravě vadného postavení zubů a čelistí, k předléčení složitějších vad a podpoře růstu čelistí před nasazením fixního aparátu nebo k udržení dosaženého výsledku po ukončení léčby fixním aparátem. Výhodami snímacího aparátu jsou snazší péče o ústní hygienu, menší nároky na počet kontrol, nenápadnost přístroje. Nevýhodou jsou vysoké nároky na spolupráci a omezené indikace vzhledem k věku pacienta. U dospělých pacientů se snímací aparát využívá jako retenční prvek po sejmutí fixního aprátu. Dělení podle funkce a tvaru aparátu: 1) Pasivní - pracují působením šikmých ploch 2) Aktivní - pracují pružnými pery nebo šroubem 3) Retenční - udržují výsledek ortodontické léčby Prvky snímacího aparátu: a) Retenční prvky - volba těchto prvků závisí na ozubení a tvaru zubů a neměly by překážet protiskusu. Mezi retenční prvky patří: očková spona, trojúhelníková spona, kapkovitá spona, Adamsova spona, šípová spona, tahová spona/c-spona. b) Aktivní prvky - vyvolávají sílu, která slouží k posunům zubů. Mezi aktivní prvky řadíme: mezizubní pružina, zkřížená prstová pružina, protruzní pružina otevřená a uzavřená, veslová pružina a pružina se zpětným tahem. c) Báze deskového přístroje - poskytuje oporu pro ostatní prvky a slouží k zakotvení deskového aparátu. Může také obsahovat další prvky: nákus, zákus nebo předkus. d) Labiální oblouk - slouží jako retenční a aktivní prvek a skládá se z tvrdého drátu nebo z pérově tvrdého drátu. e) Šrouby - lze jimi provádět určené pohyby. Velikost a frekvence otáčení je individuální a závisí na věku, typu anomálie a intenzitě nošení. 21

23 5.1 Péče o snímací aparát Po odevzdání rovnátka a nácviku nasazení a snímání je pacient poučen o pravidelnosti nošení, údržbě a frekvenci otáček. Podmínkou léčby je nošení aparátu podle pokynů lékaře. Většinou je to zhruba 16 hodin denně. Nedoporučují se nosit do školy, na sportovní aktivity či hudební výuku. Aparátek je třeba vyjmout vždy před sportem, jídlem a čištěním zubů. Na dobu, kdy není aparát v ústech, je vhodné ho uložit dobře vyčištěný do krabičky, aby nedošlo k jeho poškození. Stejně jako na zubech se plak ukládá i na aparátu, který se čistí obyčejným kartáčkem a tekutým mýdlem nebo saponátem. Součástí některých typů může být šroub, který pacient otáčí ve směru šipky podle pokynů lékaře. Tento šroub je vhodné pravidelně po čištění zakápnout kapkou jedlého oleje. Pokud pacient zjistí, že rovnátko nesedí, padá, tlačí nebo se poškodilo, musí ihned navštívit lékaře. Obrázek 8 Snímací aparát 22

24 6 Ortodontický dospělý pacient Ortodontická léčba není záležitost pouze dětského věku, ale čím dál častěji vstupují do léčby fixním ortodontickým aparátem i dospělí pacienti. U těchto pacientů je důležité rozlišit zdravý parodont, kde můžeme aplikovat ortodontické síly a poškozený parodont, kde je nejdříve důležitá parodontologická léčba. U dospělých pacientů se často setkáváme se ztrátami zubů, abrazemi, protetickým ošetřením, onemocněním parodontu, putováním zubů nebo ztrátou mezizubních papil. Všechny tyto komplikace je důležité zvážit pro správnou diagnózu a léčebný plán. Léčba je vedena menšími silami, je tedy časově náročnější. U dospělých pacientů je možné léčit většinu anomálií: 1. Pacienti, kterým nebyly z různých důvodů ošetřeny anomálie v dětském věku. Jedná se o komplexní léčbu celého chrupu. Nevýhodou je nedostatek růstu, čímž je léčba obtížnější. 2. Pacienti před protetickým ošetřením, kdy je nutná nejdříve ortodontická terapie. 3. Pacienti s ortodonticko-chirurgickou úpravou ortodontické anomálie. 4. Pacienti s poškozeným parodontem, kteří jsou součástí multidisciplinární péče. 6.1 Motivace a instruktáž dospělých pacientů před zahájením ortodontické léčby Motivace je vysvětlení pacientovi slovy, gesty nebo pomocí různých pomůcek důležitost dentální hygieny. Dříve než pacient zahájí ortodontickou léčbu, měla by předcházet návštěva u dentální hygienistky, aby se naučil správné technice čištění a hygienickým návykům. V první návštěvě získá hygienistka pacientovu anamnézu, pomocí hygienických a parodontálních indexů stanoví úroveň ústní hygieny, vyšetří a zaznamená stav chrupu. Mezi nejúčinnější způsoby jak ukázat pacientovi nedostatky v dutině ústní je obarvení plaku pomocí barevných indikátorů, kdy pak pacient v zrcadle sleduje v jakých místech má nedostatky v hygieně. Velmi názorné pro pacienta je také použití intraorální kamery a zhotovení fotodokumentace. Pokud hygienistka diagnostikuje zubní kaz, doporučí pacienta k ošetření u svého zubního lékaře. U pacientů s postiženým parodontem hodnotíme stav pomocí indexu CPITN a v případě, že již došlo k výraznému poškození parodontu a pravé parodontální choboty jsou hlubší než 3,5 mm, je nutná spolupráce s parodontologem. Úkolem dentální hygienistky v této návštěvě je zejména pacienta informovat o stavu jeho parodontu 23

25 a úrovně ústní hygieny. Hygienistka vysvětlí pacientovi jak důležitá je hygiena úst pro zubní zdraví a názorně s ním nacvičí vhodnou techniku čištění a používání pomůcek pro péči o dutinu ústní. Pomocí dentálního atlasu také může seznámit pacienta se škodlivostí zubního povlaku, zubního kazu a o průběhu onemocnění parodontu, které u něho mohou nastat při nevyhovující hygieně. Následuje hygienická fáze, kdy jsou pacientovi odstraněny z povrchu zubu depozita zubního povlaku, supragingiválního zubního kamene, pigmentace a poté provedena depurace pomocí kartáčků nebo gumových kalíšků a depuračních past. Pokud je přítomnost subgingiválního zubního kamene provede se deep scaling a root planing pomocí kyret, což bývá rozděleno do více návštěv. Po důkladném odstranění a zaleštění by zuby měli být hladké, což si pacient zkontroluje přejetím jazyka po zubech. Také zdůrazníme, že v takovém stavu musí zuby udržovat pravidelným čištěním 2x denně. V závěru návštěvy je pacient instruován dentální hygienistkou o správné technice čištění a vhodných pomůckách. Instruovat znamená, ukázat, nacvičit a kontrolovat pacienta. Nejdříve je předvedena technika na modelu a poté v ústech samotného pacienta. Individuálně podle potřeb pacienta se pak doporučují další návštěvy. Doporučuje se chodit nejen na pravidelné kontroly ke svému zubnímu lékaři, ale i na dentální hygienu v průběhu ortodontické léčby, aby byla možná kontrola a sledování průběhu hygieny. 6.2 Motivace a instruktáž pacientů po nasazení fixního aparátu Po nasazení fixního ortodontického aparátu dentální hygienistka nacvičí s pacientem techniku čištění všemi pomůckami. Nejdříve ukáže na modelu techniku čištění jednosvazkovým kartáčkem, dvouřadým kartáčkem a mezizubním kartáčkem. Poté si vše pacient nacvičí sám v ústech před zrcadlem a pod dohledem hygienistky. Čištění zubů je pacientům doporučováno po každém jídle. V průběhu ortodontické léčby je vhodné chodit na pravidelné kontroly nejen k ortodontistovi, ale i k dentální hygienistce, aby se sledoval průběžný stav hygieny. V těchto návštěvách se kontroluje úroveň ústní hygieny pomocí hygienických indexů a také stav parodontu pomocí indexu CPITN. Podle zjištěných údajů můžeme průběžně porovnávat, zda se stav hygieny a parodontu zlepšil nebo došlo vlivem nedostatečné hygieny ke zhoršení. Pokud na zubech opět nacházíme depozita zubního povlaku nebo zubního kamene, pacienta znova motivujeme a instruujeme k vhodné technice čištění a poučíme o rizicích, které mohou nastat při nedostatečné hygieně a nespolupráci pacienta. 24

26 7 Ortodontická léčba 7.1 Informativní konzultace Při první návštěvě ortodontista zjistí v jakém stavu má pacient zuby a dásně, čelisti a profil obličeje. Potom rozhodne, zda doporučuje nebo nedoporučuje ortodontickou léčbu. Pokud se pacient rozhodne zahájit léčbu, dostane žádanku na zhotovení rentgenových snímků, které přinese na vstupní vyšetření, nebo jsou mu v této návštěvě snímky zhotoveny lékařem. 7.2 Ošetření dentální hygienistkou Hygienistka provede vyšetření parodontu, stavu dásní a chrupu. Po kompletním odstranění zubního povlaku, kamene a pigmentací nacvičí s pacientem správnou techniku čištění zubů a doporučí vhodné pomůcky pro dentální hygienu. Po zvládnutí ústní hygieny je možné začít s léčbou! U pacientů s onemocněním parodontu je nutné více návštěv u dentální hygienistky. Podmínkou pro ortodontickou léčbu je zdravý parodont a perfektní hygiena! Při léčbě fixním aparátem je nutné docházet pravidelně na hygienu po 6 měsících, pacienti s parodontitis po 3 měsících. Pokud dojde během léčby ke zhoršení hygieny je pacient opět doporučen k dentální hygienistce. Při výrazném poškození parodontu ještě následuje léčba u parodontologa. 7.3 Vstupní ortodontické vyšetření, otisky a diagnostická fotodokumentace V této návštěvě se vyšetřuje stav zubů, mezičelistní vztahy, čelistní kloub a odchylky v pravidelnosti čelistí a obličeje pomocí aspekce a palpace. Zhotoví se otisky, rentgenové snímky, a fotodokumentace pacienta, které slouží ke stanovení léčebného plánu a sledování průběhu léčby. Pacienta fotíme nejdříve extraorálně zepředu a z profilu, následně i intraorálně ve skusu, ze strany a v zrcadle oba zubní oblouky. V této návštěvě lékař také odebírá anamnézu, která je důležitá pro zjištění příčin vzniku anomálií a jejich následnou terapii. 25

27 Ortodontista zjišťuje: 1) Průběh těhotenství a porodu - je důležité zjistit výživu matky během těhotenství, obtíže a nemoci v těhotenství 2) Informace o kojeneckém věku pacienta a další vývoj 3) Zlozvyky a návyky - dumlání prstů, rtů, tváří, dudlíku, okusování tužek a nehtů, skřípání zuby, protlačování jazyka, poruchy výslovnosti 4) Choroby pacienta celková onemocnění, alergie, léky 5) Chirurgické zákroky 6) Dědičné dispozice 7) Úrazy obličeje a zubů 7.4 Konzultace navrhovaných léčebných postupů Léčebný plán Na základě všech provedených vyšetření, analýz rentgenových snímků, fotografií a modelů chrupu lékař zhotoví individuální léčebný plán s možnými variantami léčby. Tento plán informuje o typu použitého aparátu, případných extrakcí dočasných nebo stálých zubů, zamýšlených posunech zubů případně čelistí a dále o nezbytných chirurgických, implantologických, protetických nebo parodontologických zákrocích, které mohou být nedílnou součástí léčby. Součástí léčebného plánu je také cena léčby. V této návštěvě je pacient pomocí modelů, fotografií a rentgenových snímků seznámen s možnými variantami léčebného plánu. Pokud se pacient rozhodne pokračovat v léčbě, podepíše, že byl seznámen a souhlasí s dalším postupem. 26

28 7.5 Odevzdání snímacího aparátu nebo lepení fixního aparátu Snímatelné aparáty- Ortodontista provede s pacientem nácvik snímání a nasazování aparátku a poté následuje instruktáž péče o aparát, kterou provádí dentální hygienistka. Fixní aparáty- slouží k úpravě postavení jednotlivých zubů. Součástí aparátu jsou zámky a kroužky, které má pacient pevně nalepené na zubech. Postupně se do drážek v zámcích vkládají různé druhy drátů, které tvarují zubní oblouk a dovolují posun zubů. Po nasazení fixního aparátu následuje poučení, instruktáž společně s nácvikem čištění a lokální fluoridace pomocí fluoridových preparátů, což provádí dentální hygienistka. 7.6 Retenční fáze Velice důležitou částí ortodontické léčby je retence, která následuje po aktivní léčbě. Po sejmutí fixního aparátu je nutné dosažený výsledek stabilizovat. Závěsný aparát zubů ještě není zcela adaptovaný na nové postavení a všechny zuby po ortodontické léčbě mají velkou tendenci k návratu do původního postavení, ve kterém se nacházely před zahájením léčby. Aby nedošlo k recidivě vady, pacient musí nosit retenční aparát. Při sejmutí fixního rovnátka je některým pacientům nalepen drátek na orální plochu frontálních zubů. Tento fixní retainer udržuje řezáky vyrovnané, esteticky nevadí, nepřekáží ve skusu a nebrání provádění ústní hygieny. Ponechává se v ústech většinou minimálně 4 roky, někdy i celoživotně. Další možností jsou snímací retenční aparátky, které pacient nosí zpočátku celý den a následně se doba nošení postupně zkracuje. Podcenění retenční fáze léčby a nedodržení pokynů lékaře vede k recidivě vady! 27

29 8 Komplikace způsobené ortodontickou léčbou 8.1 Demineralizace skloviny K poškození dochází nejčastěji v oblasti krčků, okolo nalepených zámků nebo mezi sousedními zuby. Při nedostatečném čištění nebo nevhodné technice čištění zůstává kolem zámků zubní povlak. Mikroorganismy obsažené v plaku produkují kyseliny, které způsobují demineralizaci skloviny. Následně se na povrchu zubu objevují křídové bílé skvrny, které jsou první známkou zubního kazu. Tyto změny jsou již nevratné! Prevence demineralizace je důsledná a pravidelná dentální hygiena. Doporučuje se i lokální fluoridace nebo používání speciálních GC past. Na obrázku je vidět demineralizace skloviny u pacientky, která během léčby nedostatečně čistila okolo fixního aparátu. Obrázek 9 Demineralizace skloviny po sejmutí fixního aparátu. 8.2 Gingivitis (zánět dásní) Také toto onemocnění komplikuje léčbu fixním aparátem a je způsobeno nedostatečnou hygienou, tedy hromaděním zubního povlaku, který vyvolá zánětlivou reakci na dásních. Dáseň je zarudlá, oteklá a krvácí (např.: při čištění zubů nebo při jídle). Zánět dásní může přecházet v poškození hlubších struktur závěsného aparátu zubu- parodontitis, která může vést ke ztrátě kosti nebo zubů. 8.3 Poškození ortodontického aparátu Pacient nebo rodiče musí každý den kontrolovat pevnost aparátu. Může dojít k uvolnění zámku či kroužku, posunutí nebo prasknutí drátu, uvolnění ligatury. Pacient musí o problému informovat lékaře a dostavit se na kontrolu. 28

30 9 Okolnosti související s ortodontickou léčbou 9.1 Diskomfort a bolest zubů Nasazení fixního i snímacího aparátu znamená zásah do dutiny ústní a pacientovi chvíli trvá, než si na tuto změnu zvykne. U fixního aparátu se mohou po nasazení objevit různé eroze a imprese na tvářové sliznici nebo na jazyku. Tyto potíže trvají obvykle několik dní a dají se zmírnit používáním ochranného vosku. Během léčby, kdy je na zuby vyvíjena určitá síla může pacient pociťovat bolest zubů, pohyblivost nebo bolest při skusu, která se objeví po aktivaci systému a během několika dní vymizí. Intenzita bolesti je velmi individuální. 9.2 Změna stravovacích návyků Fixní aparát je na zubech nalepený, proto je nutné omezit konzumaci tvrdých potravin (oříšky, topinky, bonbony ), ukusování syrové zeleniny a ovoce (mrkev, jablka ), aby nedocházelo k odlomení zámku. Pacient musí mít stravu přiměřeně upravenou (vařenou, mixovanou, krájenou na kousky). Také lepivé potraviny (karamelky, žvýkačky) nejsou vhodné, protože ulpívají mezi zuby pod fixním aparátem a je velice obtížné je odstranit. 29

31 10 Praktická část 10.1 Úvod Pro praktikou část své práce jsem si vybrala kazuistiku dvou dospělých pacientek ve věku 33 a 39 let léčených fixním ortodontickým aparátem, které měly před ortodontickou terapií poškozený parodont v různém rozsahu a sledovala jsem průběh a změny ústní hygieny před nasazením fixního aparátu a během ortodontické léčby. Úlohou dentální hygienistky byla zejména motivace a instruktáž hygieny, dále profesionální depurace, odstranění zubního kamene, povlaku a Air- Flow. Pacientky byly motivovány ke správné péči o dutinu ústní a to již před nasazením fixního aparátu, kdy muselo dojít ke zlepšení úrovně ústní hygieny, ale také po nasazení, kdy došlo ke zhoršení podmínek pro efektivní čištění. Pro sledování stavu hygieny jsem zvolila u první pacientky index PBI, u druhé pacientky parodontologický status a vše jsem doplnila fotodokumentací Cíl Cílem tohoto šetření je především sledovat úroveň ústní hygieny u dospělých pacientů před nasazením fixního ortodontického aparátu a následné změny v hygieně po nasazení. Cílem je také poukázat na důležitost motivace pacientů a přínos dentální hygienistky ve spolupráci s ortodontickým pacientem a mezioborovou spolupráci mezi ortodontistou, parodontologem, hygienistkou a pacientem Hypotézy Hypotéza č. 1: Předpokládám, že pacientky budou správně motivovány a instruovány dentální hygienistkou již před ortodontickou léčbou. Hypotéza č. 2: Domnívám se, že vlivem fixního aparátu, kdy dochází ke zhoršování podmínek pro čištění zubů, se stav hygieny u pacientek nezhorší, protože budou již správně motivovány a instruovány k péči o dutinu ústní. 30

32 10.4 Kazuistika Kazuistika č. 1 Pohlaví: Žena Věk: 39 let DG: Parodontitis s projevy hyperplastické gingivitis a recidividují parodontální abscesy ad 21 a 22 Období sledování průběhu hygieny: prosinec březen 2013 Zvolený index pro sledování průběhu ústní hygieny: PBI Kazuistika č. 2 Pohlaví: Žena Věk: 33 let DG: Parodontitis chronica Období sledování průběhu hygieny: květen únor Pro sledování průběhu ústní hygieny byl zvolen: Parodontologický status Pacientky byly v péči dentální hygienistky, která v té době působila na pracovišti v soukromé ortodontické ordinaci v Příbrami. V průběhu léčby jsem měla pacientky s jejich souhlasem možnost ošetřovat i já. Ošetření probíhalo vždy pod dohledem lékaře. Kazuistika je provedena na základě dokumentace, která byla vedena dentální hygienistkou a ortodontickým specialistou Kazuistika č. 1 V prosinci 2009 byla pacientka na indikaci parodontologa doporučena na dentální hygienu, kvůli malhygieně v horním středním sextantu. DG. lékaře: Parodontitis s projevy hyperplastické gingivitis a recidividují parodontální abscesy ad 21 a 22 Dentální hygiena: Pohlaví: žena 31

33 Věk: 39 let Důvod návštěvy dentální hygieny: Pacientka přichází na doporučení svého parodontologa kvůli malhygieně v dutině ústní. Onemocnění: Pacientka zdráva Alergie: Bez alergií Léky: Hormonální antikoncepce Pomůcky pro péči o dutinu ústní: Pacientka používá střední kartáček, pastu Colgate, mezizubní kartáčky ani ústní vodu nepoužívá. Stav chrupu: P P P P P P P P 1. Návštěva dentální hygieny (prosinec 2009) V této návštěvě byla odebrána anamnéza, zhotoven stav chrupu, index krvácivosti PBI, profesionální dentální hygiena a zejména motivace a instruktáž čištění. Vyšetření: index krvácivosti PBI: 58, přítomnost foetor ex ore, zubního povlaku, supragingiválního zubního kamene v oblasti dolního frontálního úseku z lingvální strany, subgingiválního zubního kamene. Ošetření: odstranění zubního kamene supragingiválně pomocí ultrazvuku, depurace, motivace a instruktáž čištění- nácvik Bassovy techniky čištění v ústech pacientky, poučení o škodlivosti plaku a zubního kamene pomocí dentálního atlasu. Pacientce byl doporučen kartáček Curaprox 5460 a ústní voda Corsodyl 0,1% po dobu jednoho týdne. Pacientka byla pozvána na kontrolu za 14 dní. 32

34 2. Návštěva dentální hygieny (prosinec 2009) Vyšetření: Kontrola stavu hygieny pomocí indexu PBI, který byl zlepšen, ale stále přetrvával zánět dásní. Hodnota indexu PBI byla: 42, stále přítomnost foetor ex ore, subgingiválího zubního kamene. Ošetření: odstranění zubního kamene subgingiválně pomocí Graceyho kyret, depurace, remotivace a reinstruktáž čištění. Pacientce byly doporučeny mezizubní kartáčky Curaprox 0,6 mm a 0,8 mm. Po dvou návštěvách dentální hygieny byla pacientka doporučena na kontrolu ke svému parodontologovi. V srpnu 2010 byla pacientce provedena v rozsahu horního středního sextantu osteoplastika s aplikací beta TCP do kostních defektů. Po tomto zákroku byla pacientka na vlastní žádost přijata k ortodontickému specialistovi o posouzení možnosti ortodonticky ovlivnit kompresivní postavení v horním středním sextantu. V prosinci 2010 byla pacientka přijata ortodontistou do své péče. Vstupní ortodontické vyšetření: Důvod ortodontické léčby: Pacientka negativně vnímá především onemocnění parodontu, tedy parodontitis a má obavy, aby o zuby nepřišla. Z tohoto důvodu žádá ortodontické ošetření. Stěsnání zubů v horním frontálním úseku nevnímá jako zásadní problém a důvod léčby. Pacientka byla vyšetřena ortodontistou, byly jí provedeny otisky, fotodokumentace a rentgenové snímky. Pacientce byla doporučena další návštěva dentální hygieny, z důvodu stále přetrvávající hyperplastické gingivy. Ortodontická DG.: Angle- I. třída- vpravo i vlevo, horní i dolní střední čára posunuta doleva, IS= 2,3, HS- 5/7,5, hygiena přiměřená, mělké dolní vestibulum, stav po frenulektomii horního frenula, střední kazivost, mesiorotace 21 a lingvální erupce

35 Obrázek 10 Stav hygieny při vstupním ortodontickém vyšetření 3. Návštěva dentální hygieny (Prosinec 2010) Vyšetření: index krvácivosti PBI: 32 Pacientka byla již dobře motivována a hygiena se velmi zlepšila, plak a zubní kámen se vyskytoval ojediněle, foetor ex ore již nepřítomen, přesto však přetrvávala hyperplastická gingivitis ad 11, 21, 22. Z tohoto důvodu byla pacientka po opakovaných kontrolách u dentální hygienistky při již zvládnuté hygieně odeslána lékařem na krevní vyšetření k vyloučení neoplastického procesu (leukémie), HIV, atd. Krevní vyšetření bylo v pořádku. Ošetření: odstranění zubního kamene pomocí Graceyho kyret, depurace, výplach 3% peroxidem vodíku, pacientka byla remotivována a reinstuována k čištění zubů (kontrola nácviku techniky čištění kartáčkem a interdentálními kartáčky). Vzhledem k již zvládnuté hygieně bylo možné začít ortodontickou léčbu. Pro pacientku by následně sestaven ortodontistou léčebný plán a po konzultaci tohoto plánu nasazen horní fixní aparát (březen 2011). Hlavním cílem ortodontické léčby bylo odstranit artikulační traumatismus 21 a 31 a tím zlepšit podmínky pro léčbu parodontu. Současně mělo také dojít ke zlepšení podmínek pro čištění zejména v oblasti 11, 21, 22 a 31. Léčebný plán: Nasazení horního fixního aparátu, zpočátku bez 21 a pružinou otevřít místo pro 21. Po otevření místa dolepit 21 a pomocí lehkých sil ji derotovat. K odblokování traumatické artikulace byla pacientce dána nákusná dlaha. Dále dolepit dolní fixní aparát a zařadit 31 do zubního oblouku. 34

36 Obrázek 11 - Stav hygieny v době nasazení fixního aparátu, po dolepení 21. Pacientka byla instruována dentální hygienistkou o péči ústní hygieny s fixním aparátem. Byl doporučen solo kartáček na čištění kolem zámků, dále dvouřadý kartáček na čištění prostoru nad a pod zámky a mezizubní kartáček Curaprox 0,11 pro čištění pod drátem a drátěnými ligaturami. Pacientka i nadále používala interdentální kartáčky do mezizubních prostor, které jí byly doporučeny v druhé návštěvě dentální hygieny. Způsob používání těchto pomůcek, pacientka nacvičila společně s dentální hygienistkou v ordinaci. Kontrola u ortodontisty po 6 týdnech (Květen 2012): Opět výrazná exacerbace hyperplastické gingivitis ad 21. Z toho důvodu byla pacientka odeslána k jinému parodontologovi, kde jí bylo provedeno kompletní parodontologické vyšetření a po opakovaných kontrolách, kdy hygiena byla velmi dobrá, provedena mikrobiologická kultivace s pozitivním nálezem Aggregabacter actinomycetemcommitans. Z důvodu těhotenství pacientky v průběhu léčby nebylo zatím možné zahájit terapii pomocí antibiotik. 4. Návštěva dentální hygieny (Říjen 2012) -Recall Vyšetření: Kontrola krvácivosti dásní pomocí indexu PBI, jehož hodnoty byly: 20. Došlo ke zmírnění zánětu a i přesto, že došlo vlivem fixního aparátu ke zhoršení podmínek pro čištění zubů, pacientka dobře zvládala hygienickou fázi léčby. Ošetření: V této návštěvě bylo provedeno Air- Flow a fluoridace Elmex fluid. 35

37 Obrázek 12 - Stav hygieny v průběhu ortodontické léčby. Březen 2013 Na obrázku č. 13 je vidět poslední zaznamenaný stav hygieny při návštěvě kontroly fixního aparátu u ortodontisty. Pacientka pociťovala zvýšenou citlivost zubů a ad 21, 22 byl mírný zánět gingivy. V této době však pacientka kojila, proto nebylo stále možné zahájit léčbu ATB, hygiena byla v udržovací fázi a nedošlo ke zhoršení. Obrázek 13 - Stav hygieny k březnu Kazuistika č. 2 V květnu 2011 byla pacientka na indikaci svého zubního lékaře doporučena k ortodontickému ošetření. Po konzultaci u ortodontisty byla pacientka nejprve doporučena na ošetření u dentální hygienistky. Dentální hygiena: Pohlaví: žena Věk: 33 let 36

38 Důvod návštěvy dentální hygieny: Pacientka přichází kvůli instruktáži dentální hygieny a profesionální dentální hygieně před ortodontickým ošetřením. Onemocnění: Pacientka zdráva Alergie: Bez alergií Léky: Neužívá Pomůcky pro péči o dentální hygienu: Pacientka používá měkký kartáček, který ale nevyhovuje požadavkům, pasty střídá, mezizubní kartáčky ani ústní vodu nepoužívá. 1. Návštěva dentální hygieny: červenec 2011 P P P P Stav chrupu: V V P P P P P P CPI: 444/444 Vyšetření: přítomnost plaku, supragingiválního a subgingiválního zubního kamene, foetor ex ore. Ošetření: odstranění zubního kamene supragingiválně pomocí ultrazvuku, depurace, motivace a instruktáž čištění- doporučena a společně s dentální hygienistkou nacvičena Bassova technika, dále byl doporučen kartáček Curaprox Výplach 3% peroxidem vodíku. Pacientka pozvána na kontrolu hygieny za 14 dní. 2. Návštěva dentální hygieny: červenec 2011 Vyšetření: Hygiena zlepšena- již bez přítomnosi plaku a foetoru ex ore, zhotovení parodontologického statusu kvůli změření hloubky parodontálních chobotů. 37

39 Ošetření: odstranění zubního kamene subgingiválně pomocí Graceyho kyret, depurace, výplach 3% peroxidem vodíku, remotivace a reinstruktáž čištění- kontrola nácviku techniky čištění, doporučeny mezizubní kartáčky Curaprox 1,1 mm. V této návštěvě byl zhotoven podrobný parodontologický status kvůli hloubce parodontálních chobotů. Červeně jsou zvýrazněny choboty hlubší než 3 mm V V Vstupní ortodontické vyšetření: Důvod návštěvy: Na doporučení zubního lékaře z důvodu perzistence dočasných dolních druhých molárů a ageneze druhých dolních premolárů. Pacientka byla vyšetřena ortodontistou, byly jí provedeny otisky, fotodokumentace a rentgenové snímky. Pacientce byla doporučena další návštěva dentální hygieny, z důvodu hlubokých parodontálních chobotů, který znemožňují začít ortodontickou léčbu. Ortodontická DG.: Angle I.třída- vpravo i vlevo, střední čára: horní- doprava, dolní-doleva, IS: 1/0,5, HS: 1,5, zákus: 33 a 42, ageneze: 35 a 45, perzistence: 75 a 85, stěsnání v dolním frontálním úseku, ve frontálním úseku téměř atetní skus, hygiena: přiměřená, kazivost: střední, sklovina: skvrnitá. Obrázek 14 - Stav hygieny při vstupním ortodontickém vyšetření 3. Návštěva dentální hygieny: říjen

40 V této návštěvě byl po úpravě dentální hygieny znova zhotoven parodontologický status, aby se zjistilo, zda se stav parodontu zlepšil Červeně jsou vyznačeny hodnoty, kde došlo k prohloubení parodontálních chobotů a zeleně jsou znázorněny čísla, kde došlo k redukci. U pacientky byly stále hluboké choboty více jak 3 mm. Z tohoto důvodu byla pacientka odeslána ortodontistou na parodontologii a po ukončení léčby doporučena zpět na ortodoncii. Ošetření: odstranění zubního kamene, depurace, remotivace a reinstruktáž čištění- kontrola techniky čištění a používání interdentálních kartáčků, výplach 3% peroxidem vodíku. Zpráva z návštěvy na parodontologii (Duben 2012): DG: Pacientka po skončené hygienické fázi pro parodontitis chronica s detekcí bakterie Aggregabacter actinomycetemcommitans, 2x péče dentální hygienistky. RP.: Amoxicillin + entizol v doporučené dávce. Stav velmi zlepšen, hloubka chobotu redukována o polovinu, hygiena velmi dobrá, doporučeno chodit pravidelně na DH 2x ročně. Květen 2012 Pacientka po léčbě na parodontologii byla znovu přijata ortodontistou a bylo možné začít s léčbou. V červnu 2012 jí byl nasazen dolní fixní aparát. Léčebný plán: Extrakce resorbovaných perzistujících 75 a 85, distalizace 33, 34, 43 a 44 pomocí segmentální techniky a zatím nelepit dolní frontální úsek. Kvůli kompresi dále extrakce horní 15, 25 nebo 16, 26 podle průběžného parodontologického nálezu. Distalizace 14, 13 a 23, 24 do I. třídy. 39

41 Po nasazení následovala instruktáž a demonstrace čištění zubů s fixním aparátem. Pacientka nacvičila techniky čištění společně s dentální hygienistkou. Byl doporučen solo kartáček na čištění kolem zámků, dále dvouřadý kartáček na čištění prostoru nad a pod zámky a mezizubní kartáček Curaprox 0,11 pro čištění pod drátem a drátěnými ligaturami. Dále byla provedena fluoridace pomocí Elmex fluid. Obrázek 15 - Stav hygieny po nasazení části fixního aparátu 4. Návštěva dentální hygieny: Prosinec 2012 V této návštěvě byl opět proveden pomocí WHO sondy para status pro kontrolu hloubky parodontálních chobotů Zeleně jsou znázorněny hodnoty, kde došlo ke zmenšení parodontálních chobotů a červeně, kde se stav zhoršil. Hloubka parodontálních chobotů byla oproti parodontologickému statusu v září 2011 redukována o polovinu. Hygiena pacientky byla výborná. Ošetření: V této návštěvě bylo zhotoveno Air- Flow a fluoridace pomocí Elmex fluid. 40

42 Obrázek 16 Stav hygieny po ošetření dentální hygienistkou Únor 2013 Obrázek 17 Stav hygieny k únoru2013 Stav hygieny k únoru 2013, kdy pacientka přišla na kontrolu fixního aparátu. Hygiena dobrá, pouze okolo zámku se tvoří pigmentace. 41

43 10.5 Analýza hypotéz Hypotéza č. 1: Tato hypotéza se mi potvrdila. U kazuistiky č. 1 jsem si tuto hypotézu ověřila pomocí indexu PBI, který se postupně zlepšoval a fotodokumentace, na které je vidět zlepšení v ústní hygieně. U kazuistiky č. 2 se mi tato hypotéza také potvrdila, díky redukci parodontálních chobotů již po motivaci a instruktáži dentální hygieny a také pomocí fotodokumentace. Hypotéza č. 2: Tato hypotéza se mi také potvrdila. U obou pacientek, které byly po nasazení fixního aparátu motivovány, a instruovány dentální hygienistkou nedošlo ke zhoršení ústní hygieny. Tato hypotéza se mi potvrdila u kazuistiky č. 1 díky indexu PBI, který se nezhoršil a u kazuistiky č. 2 díky parodontologickému statusu, kde nebyly prohloubeny parodontální choboty. Hygiena u obou pacientek s fixním aparátem byla udržována. 42

44 Závěr V teoretické části jsem se zabývala ortodoncií, jakožto oborem zubního lékařství, popsala jsem základní ortodontické anomálie a uvedla význam a cíle ortodontické léčby. Toto shrnutí mi umožnilo se blíže seznámit s tímto oborem. Dále jsem se zabývala fixním a snímacím aparátem, které se používají při ortodontické léčbě a zaměřila se především na hygienickou péči o tyto aparáty. Velká část teoretické práce patří motivaci a instruktáži ortodontických dospělých pacientů, kde jsem se snažila popsat průběh návštěvy u dentální hygienistky. V závěru teoretické části jsem se věnovala průběhu ortodontické léčby a komplikacím, které mohou při nespolupráci pacienta nastat. V praktické části práce jsem se snažila zjistit jaký je přínos dentální hygienistky v ortodontické léčbě. Zejména motivace pacientů k ortodontické léčbě je důležitým faktorem pro porozumění mezi lékařem a pacientem a ve výsledku přispívá k oboustranné spokojenosti. Význam motivace a instruktáže čištění, kterou provádí dentální hygienistka je u pacientů s fixním ortodontickým aparátem velmi značný a pro obor ortodoncie je práce dentální hygienistky velmi přínosná. 43

45 Seznam použité literatury Knihy 1. BOTTICELLI, Antonella Tani. Dentální hygiena: teorie a praxe. 1. vyd. Překlad Miloš Praus. Praha: Quintessenz, 2002, 216 s. ISBN DOSTÁLOVÁ, Taťjana a Michaela SEYDLOVÁ. Stomatologie. Vyd. 1. Praha: Grada, 2008, 193 s. ISBN KAMÍNEK, Milan a Marie ŠTEFKOVÁ. Ortodoncie I. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého, 2001, 109 s. ISBN KAMÍNEK, Milan a Marie ŠTEFKOVÁ. Ortodoncie II. 1. vyd. Olomouc: Univerzita Palackého - Lékařská fakulta, 1991, 68 s. ISBN KILIAN, Jan. Prevence ve stomatologii. 2. vyd. Praha: Galén, 1999, 239 s. ISBN KOVAĽOVÁ, Eva a Michal ČIERNY. Orálna hygiena. 1. vyd. Prešov: Vydavateľstvo Anna Nagyová, 1994, 246 s. ISBN KOŤOVÁ, Magdalena. Ortodontický průvodce praktického zubního lékaře. 1. vyd. Praha: Grada, 2006, 114 s. ISBN: WEBER, Thomas. Memorix zubního lékařství. 2. české vyd. Překlad Magdalena Koťová. Praha: Grada, 2012, 584 s. ISBN WEBEROVÁ, Zuzana a RAMANATHAN, Chaitra. Ortodoncie pro studenty zubního lékařství. 1. vyd. Hradec Králové: Nucleus, 2008, 80 s. ISBN Časopisy 10. FIALOVÁ, Miroslava, Hana TYCOVÁ a Josef KUČERA. Ortodoncie dospělých - část 1: Motivace dospělých k ortodontické léčbě.ortodoncie: Recenzovaný časopis České ortodontické společnosti. 2011, roč. 20, č. 4, s ISSN

46 11. FIALOVÁ, Miroslava, Hana TYCOVÁ a Josef KUČERA. Ortodoncie dospělých - část 2: Nově přijatí pacienti, věkové složení.ortodoncie: Recenzovaný časopis České ortodontické společnosti. 2012, roč. 21, č. 1, s ISSN IVANOV, IIia Hrístov. Možnosti ortodontické léčby u dospělých pacientů s chorobami parodontu (Část1- Teoretická část). Ortodoncie: časopis České ortodontické společnosti. 2003, roč. 12, č. 3, s ISSN IVANOV, IIia Hrístov. Možnosti ortodontické léčby u dospělých pacientů s chorobami parodontu (Část2 - Praktická část). Ortodoncie: časopis České ortodontické společnosti. 2003, roč. 12, č. 4, s ISSN

47 Seznam obrázků Pokud není v textu uvedeno jinak, jsou obrázky dílem autorky práce. Obrázek 1 - Malokluze I., II. a III. třídy Obrázek 2 Model zubů s fixním aparátem Obrázek 3 Technika čištění zubů s fixním aparátem pomocí dvouřadého kartáčku Obrázek 4 Technika čištění zubů s fixním aparátem pomocí solo kartáčku Obrázek 5 Čištění pod zubním obloukem pomocí mezizubního kartáčku Obrázek 6 Vosk na fixní aparát Obrázek 7 - Pomůcky pro motivaci a instruktáž ortodontických pacientů Obrázek 8 Snímací aparát Obrázek 9 Demineralizace skloviny po sejmutí fixního aparátu Obrázek 10 Stav hygieny při vstupním ortodontickém vyšetření Obrázek 11 - Stav hygieny v době nasazení fixního aparátu, po dolepení Obrázek 12 - Stav hygieny v průběhu ortodontické léčby Obrázek 13 - Stav hygieny k březnu Obrázek 14 - Stav hygieny při vstupním ortodontickém vyšetření Obrázek 15 - Stav hygieny po nasazení části fixního aparátu Obrázek 16 Stav hygieny po ošetření dentální hygienistkou Obrázek 17 Stav hygieny k únoru

48 Přílohy Příloha č. 1- Rentgenový snímek ke kazuistice č. 1. Příloha č. 2- Rentgenový snímek ke kazuistice č