Dětská dutina ústní. Absolventská práce. Iveta Beranová. Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr.

Transkript

1 Dětská dutina ústní Absolventská práce Iveta Beranová Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Studijní obor: Diplomovaný zubní technik Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Datum odevzdání práce: Datum obhajoby: Praha

2 Čestné prohlášení Prohlašuji, že jsem absolventskou práci vypracovala samostatně a všechny použité prameny jsem uvedla podle platného autorského zákona v seznamu použité literatury a zdrojů informací. Praha 14. dubna Podpis autorky 2

3 Poděkování Touto cestou bych chtěla poděkovat svému vedoucímu práce MUDr. Jaroslavu Gabrielovi, paní PhDr. Libuši Švejdové za pomoc při překladu abstraktu do anglického jazyka a Vladimíru Kočárníkovi za poskytnutí možnosti fotodokumentace pro praktickou část této práce. V neposlední řadě bych chtěla poděkovat své rodině za zázemí, které mi poskytovala nejen během zpracování absolventské práce, ale i po dobu celého studia. 3

4 Souhlas s použitím práce Souhlasím s tím, aby moje absolventská práce byla půjčována ve Středisku vědeckých informací Vyšší odborné školy zdravotnické a Střední zdravotnické školy, Praha 1, Alšovo nábřeží Podpis autorky 4

5 Abstrakt v českém jazyce ABSTRAKT Beranová Iveta Dětská dutina ústní Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010, 54 stran Teoretická část této práce se zabývá vývojovými stádii dětské dutiny ústní a faktory, které je ovlivňují již od prenatálního období. Stav dutiny ústní těhotné ženy, její výživa, zlozvyky, infekce, dědičnost a další, ovlivňují vývoj plodu. Nejcitlivějším obdobím je první trimestr, během kterého může dojít k řadě vývojových vad, jako např. vad rozštěpových. Jak zuby mléčné, tak zuby stálé prořezávají do dutiny ústní obvykle v určitém pořadí a věkovém rozmezí. Mohou se však vyskytnout i komplikace v podobě opožděného, zpomaleného nebo urychleného prořezávání. Po prořezání zubů je důležité vyhnout se všem zlozvykům, které mohou negativně ovlivnit jejich růst, je potřeba dbát na správnou hygienu dutiny ústní a výživu. Zuby mléčné plní důležitou roli během vývoje a vyžadují proto stejnou péči jako zuby stálé. Problematikou vývoje, prořezáváním, ortodontickými vadami, předčasnými ztrátami zubů v dětském věku, se zabývá dětská stomatologie. Dětská stomatologie zahrnuje několik disciplín, kterými jsou preventivní stomatologie, záchovná stomatologie, ortodoncie, dentoalveolární chirurgie, parodontologie a protetika. Zvláštní stomatologickou péči vyžaduje léčba rozštěpových vad, která je rozdělena na operativní a konzervační. Probíhá dlouhodobě, až do dospělosti a její náročnost je odstupňována podle typu a rozsahu rozštěpu. Praktická část je zaměřena na ortodontické aparáty, používané během léčby ortodontických anomálií i rozštěpových vad a je doplněna sadou fotografií. Klíčová slova: vývoj, dětské zuby, dětská stomatologie, rozštěpové vady, léčba 5

6 Abstrakt v anglickém jazyce ABSTRACT Beranová Iveta Dětská dutina ústní Child s Oral Cavity Vyšší odborná škola zdravotnická a Střední zdravotnická škola, Praha 1, Alšovo nábřeží 6 Vedoucí práce: MUDr. Jaroslav Gabriel Absolventská práce, Praha: VOŠZ a SZŠ, 2010, 54 stran The theoretical part of this thesis is concerned with the development stages of the child s oral cavity and factors which interact since the prenatal period. The status of pregnant woman s oral cavity, her nutrition, bad habits, infection, heredity and other things interact the development of a foetus. The most sensitive period is the first trimester during which number of the development defects such as clefts can occur. Deciduous teeth and permanent teeth erupt usually in a strict sequence and an age interval. Complications like delayed, retarded or accelerated eruption can occur. After the eruption of teeth it is important to keep off all bad habits, which can negatively affect their growth, to pay attention to proper hygiene of the oral cavity and nutrition. Deciduous teeth have an important role during development and require the same care like permanent teeth. The pedodontics deals with problems of development of teeth, their eruption, orthodontic defects, premature tooth losses in child s age. The paedodontics includes several disciplines like preventive dentistry, restorative dentistry, orthodontics, dento-alveolar surgery, periodontics and prosthodontics. The treatment of cleft defects needs the special dental care, which is divided into surgical and conservative. The treatment continues up to the adult age and its severity depends on type and cleft s range. The practical part is targeted to orthodontic appliances used during treatment of orthodontic anomalies and cleft defects and it is completed with a set of pictures. Key words: development, child s teeth, paedodontics, cleft defects, treatment 6

7 OBSAH Úvod Dutina ústní těhotné ženy Vliv těhotenství na vývoj chrupu Dětský chrup Zuby předmléčné Dočasný chrup Projevy prořezávání Stálý chrup Rozdíly mezi dočasným a stálým chrupem Komplikace při prořezávání Správná výživa a domácí ústní hygiena v daném věkovém období Dětská stomatologie (pedostomatologie) Dětský pacient v ordinaci Dětská preventivní stomatologie Preventivní prohlídky a prevence ortodontických vad Nácvik a kontrola správného čištění zubů Fluoridace Pečetění fizur Preventivní výplň Dětská záchovná stomatologie Ošetření výplněmi Endodontické ošetření Ošetření úrazů zubů Ortodoncie Příčiny ortodontických vad Ortodontické anomálie zubů Ortodontické anomálie zubních oblouků Dětská parodontologie Dětská protetika Dětské zubní náhrady

8 9.2. Předčasná ztráta zubů Dentoalveolární chirurgie Úrazy zubů Úrazy doča sných zubů Úrazy stálých zubů Poruchy skloviny Vrozené poruchy skloviny Poruchy skloviny po narození Rozštěpové vady Vývoj plodu Vznik rozštěpu Výskyt rozštěpových vad Vliv rozštěpových vad Druhy rozštěpů Rozštěp rtu a patra Léčba rozštěpů Operace Operace rozštěpu rtu Operace rozštěpu patra Operace rozštěpu čelisti Pooperační léčba Možná rizika Kontroly po operaci Ortodontické aparáty pro pacienty s rozštěpovými vadami Dítě s rozštěpovou vadou Kyselina listová...42 Praktická část...43 Závěr...48 Obrázková příloha...49 Seznam použité literatury

9 Úvod Tato práce je zaměřena na dětskou dutinu ústní, problémům, které mohou nastat během nitroděložního vývoje a po narození, dětské stomatologii a jejím oborům, které se zabývají prevencí a léčbou. Nejen závažné vrozené anomálie, kterými jsou rozštěpové vady, poruchy skloviny nebo ortodontické anomálie, vyžadují pozornost jak ze strany lékařů, tak ze strany rodičů. Cílem této práce je poukázat na problematiku spojenou s dětskou dutinou ústní. 9

10 1. Dutina ústní těhotné ženy Těhotné ženy by měly zvlášt důkladně pečovat o své zdraví, v neposlední řadě o zuby a dásně. Zdraví zubů těhotné ženy může ovlivnit i zdraví dítěte. Jakákoliv infekce v těle matky může vést ke komplikacím jako jsou potrat, předčasný porod, zpomalení růstu nebo vývinu plodu. Infekce jsou příčinnou až 50% všech předčasných porodů. Nedostatečná hygiena dutiny ústní může způsobit infekci dásní, kolemčelistní zánět apod., které zvyšují riziko, že se škodlivé bakterie nebo viry dostanou přes placentu a ovlivní zdraví dítěte. Během těhotenství dochází k hormonálním výkyvům, které zvyšují riziko onemocnění dásní. Zvýšená hladina estrogenu a progesteronu může vést ke zvýšení počtu parodontálních bakterií. Měnící se hladiny hormonů způsobují změnu v imunitním systému, případně zduření dásní, které jsou tak mnohem citlivější vůči zubnímu plaku. Změny na dásních jsou nejvýraznější mezi druhým a osmým měsícem. Pokud jsou příznaky onemocnění dásní již před otěhotněním, těhotenství je může zhoršit. Gingivitida (zánět dásní) se vyskytuje v 60-75% všech těhotných žen. Hlavním projevem je krvácení dásní při čištění chrupu, někdy při jídle, výjimečně i krvácení spontánní. Dáseň je zarudlá, zduřelá, hladká, lesklá a někdy i mírně bolestivá. Zánět dásně je vyvolán přítomností zubního plaku, který produkuje řadu toxických látek a enzymů. Pokud se tyto látky dostanou do krevního oběhu ženy, zvyšuje se riziko předčasného porodu. V období těhotenství vznik zubního kazu a zánětu dásní, zvyšuje také mimo jiné zvýšená chuť na sladké a ranní zvracení, které snižují PH v dutině ústní. Zubní kaz je infekční onemocnění. Hlavní bakterie způsobující zubní kaz, Streptococcus mutans, může být přenesena na dítě například líbáním miminka, olizováním dudlíku (obr. č.1), lžičky (obr. č.2) apod. Zároveň i záněty dásní jsou způsobené cizorodými organismy (bakterie žijícími bez přístupu vzduchu, kvasinkami, viry). 10

11 2. Vliv těhotenství na vývoj chrupu V průběhu těhotenství mohou na plod působit různé látky a způsobit tak jeho poškození. Nejcitlivějším obdobím v těhotenství jsou první 3 měsíce. Těhotné ženy by neměly užívat žádné léky (smí je užívat pouze s vitální indikací), kouřit, užívat drogy nebo pít alkohol. Plod mohou poškodit i různé druhy infekcí, parazitární onemocnění, RTG, jakákoliv záření při léčbě nádorových onemocnění a diagnostice, také nedostatek nebo naopak přebytek některých vitaminů. Pokud dojde v průběhu těhotenství k působení některých škodlivin, může dojít k negativnímu vlivu na zuby dočasného nebo stálého chrupu. Vývoj zubů (odontogeneze) začíná od 4. do 9. měsíce nitroděložního vývoje (první stálé moláry, střední a postranní řezáky, špičáky a první premoláry). Vývoj korunky probíhá u dočasných zubů už od pátého měsíce těhotenství a dokončuje se po narození, kdy dochází i k dokončení vývoje zubů stálých. Nejčastější vrozenou, dědičnou vadou bývá to, že nedojde k založení stálého zubu a v dutině ústní pak přetrvává zub dočasný. Někdy bývají vrozené i tvarové diskrepance zubů (srostlice, malformace). Poškození zárodku zubu se může projevit i ve změně zbarvení a tvaru korunky. 3. Dětský chrup 3.1. Zuby předmléčné (obr.č. 3) Před mléčným chrupem se v dětské dutině ústní hned po narození mohou vyskytovat i takzvané zuby předmléčné, vrozené (dentes praelacteales neonatales, connatales lat.). Jedná se o nadpočetné zuby u novorozenců, které bez kořenů nasedají na sliznici alveolárního výběžku, nejčastěji v dolní frontální oblasti. Korunky nemají většinou typický tvar a jsou křídově matné, jsou prakticky bez kořene. Vzhledem k obtížím při kojení je třeba je odstranit, což je pro jejich pohyblivost snadné. Předmléčné zuby je nutné odlišit od předčasně prořezaných mléčných zubů, a to je možné jen rentgenologicky. 11

12 3.2. Dočasný chrup (obr. 4) Dětský dočasný chrup, neboli zuby mléčné (dentes decidui ) je tvořen dvaceti zuby. V jednom kvadrantu jsou 2 řezáky (d. incisivi), 1 špičák (d. caninus) a 2 moláry (d.molares). Dočasný chrup se zakládá už během nitroděložního vývoje. Dokončení vývoje korunky (mineralizace) probíhá od pátého měsíce těhotenství a dokončuje se až po narození. Do dutiny ústní dočasné zuby prořezávají od 6. do 30. měsíce dítěte a to nejprve střední řezáky (jeden nebo oba současně), následují postranní řezáky, první dočasné moláry, špičáky a jako poslední druhé moláry. Zuby dolního oblouku prořezávají většinou o něco dříve něž zuby horní (tab. č. 1). Dočasný chrup má ve vývoji dítěte několik důležitých rolí, kterými jsou: umožnění dítěti dobře rozžvýkat potravu a usnadnit tak trávení, udržují místo pro zuby stálé, přispívají k harmonickému vývoji čelistí a obličeje a v neposlední řadě jsou důležité pro správnou výslovnost. Tab. č. 1 Doba a pořadí prořezávání dočasných (mléčných) zubů Zub Horní čelist Dolní čelist (věk dítěte) (věk dítěte) První řezák 8 12 měsíců 6 10 měsíců Druhý řezák 9 13 měsíců měsíců Špičák měsíců měsíců První molár měsíců měsíců Druhý molár měsíců měsíců Toto pořadí je pouze orientační, u jednotlivých dětí se může doba prořezávání výrazně lišit. Některé děti mohou mít první zub už ve čtvrtém měsíci a jiné naopak mohou být v osmi měsících ještě zcela bezzubé. V průměru však děvčátkům rostou zuby dříve než chlapcům. Dítě by mělo mít všechny mléčné zuby do 2,5 roku. 12

13 Projevy prořezávání Růst zubů se může projevit tím, že je dítě mrzuté, pláče, špatně spí, více sliní, dáseň může být v místě prořezávání zarudlá a nateklá, také tvář může být rozpálenější a zarůžovělá. Horečky, nechutenství nebo průjem bývají spojovány s prořezáváním zubů, ale většina dětí je nemá, spíše se může jednat o onemocnění spojené s infekcí. Dítěti se může ulevit například zklidňujícími gely, gumovými kousátky, chlebovou kůrou nebo nesladkým sucharem ke kousání. Dočasné zuby se z čelistí přirozeně uvolňují obvykle v tomto pořadí: řezáky (mezi 5-8 rokem), špičáky (mezi rokem), moláry (mezi rokem) Stálý chrup (obr. č. 5) Kompletní stálý, trvalý chrup (dentes permanentes) má 32 zubů (včetně zubů moudrosti). V jednom kvadrantu jsou 2 řezáky (d. incisivi), 1 špičák (d. caninus), 2 premoláry (zuby třenové, d. premolares), 3 moláry (d. molares). Stálé zuby se zakládají jednak v prenatálním stadiu (první molár, dolní řezáky, horní střední řezáky a špičáky) a jednak až po narození (postranní horní řezák v 1. roce, první premolár ve 2. roce, druhý premolár a druhý stálý molár kolem 3. roku). Třetí molár (zub moudrosti) se zakládá v rozmezí od 8. do 12. roku. U stálých zubů dochází k ukončení vývoje korunky (mineralizaci) až po narození. Zuby stálé prořezávají v dlouhém časovém intervalu od 6. do 13. roku. Jako první prořezávají první moláry nebo střední řezáky, dále postranní řezáky, první premoláry, špičáky nebo druhé premoláry a jako poslední druhé moláry. Zuby moudrosti prořezávají většinou až po 18. roce. Zuby dolní čelisti prořezávají většinou dříve (častou výjimkou bývají premoláry). Prořezávání zubů je ale zcela individuální. Zuby mohou prořezávat v jakémkoliv pořadí dříve nebo později a neznamená to, že je dítě vyspělejší nebo naopak opožděné. Doba, kdy prořezávají stálé zuby vedle dočasných, se nazývá období smíšeného chrupu (obr. č. 6). 13

14 Tab. č. 2 Doba a pořadí prořezávání stálých zubů Zub Horní čelist (věk dítěte) Dolní čelist (věk dítěte) První řezák 7-8 let 6-7 let Druhý řezák 8-9 let 7-8 let Špičák let 9-10 let První premolár let let Druhý premolár let let První molár 5-6 let 5-6 let Druhý molár let let Třetí molár let let 3.4. Rozdíly mezi dočasným a stálým chrupem (obr. č. 7) Dočasný a stálý chrup se liší především počtem, velikostí a tvarem zubů. Dočasné zuby mají korunky menší. Barva dočasných zubů je mléčně bílá nebo namodralá, zatímco stálé zuby jsou spíše nažloutlé. Dalšími rozdíly jsou anatomické poměry a složení. Dočasné zuby mají menší obsah minerálních solí (proto je preparace kazivých dutin snažší a rychlejší než u stálého chrupu, ale také je díky tomu dočasný chrup vystaven rychlejšímu šíření zubního kazu a snadněji podléhá opotřebení) Komplikace při prořezávání Tyto komplikace se mohou vyskytnout jak u zubů prořezávajících v daném termínu, tak u zubů, které prořezávají příliš pozdě nebo brzy. Podobné komplikace se u dětí vyskytují velice často. Opožděné prořezávání Na rentgenu je vidět, že vývoj zubu odpovídá věku, ale zub se v tomto období neobjeví v ústech. Příčinou mohou být různé překážky jako jizevnaté změny na dásních (vzniklé po úrazu nebo zánětu), přetrvávající dočasné zuby, přespočetné zuby, cysty, nepoměr mezi velikostí zubů a zubních oblouků aj. Zpomalené prořezávání Zpomalený vývoj zubů a tím i jejich prořezávání může být způsoben celkovým opožděným vývojem. 14

15 Urychlené prořezávání Na rentgenu je vidět krátký nevyvinutý kořen zubu a nevyzrálost zubních tkání. Tyto zuby jsou nedostatečně ukotveny v kosti, bývají proto pohyblivé. S urychleným prořezáváním se můžeme setkat už u novorozence (přespočetné zuby). Nejčastější příčinou předčasného prořezávání jednotlivých zubů je ztráta jejich předchůdce, tím se poruší kostěná bariéra mezi dočasným zubem a zárodkem stálého zubu. Někdy mohou zuby předčasně prořezat i vlivem některých onemocnění (nadměrná sekrece růstového hormonu, déletrvající onemocnění spojené s vysokými teplotami atd.). 4. Správná výživa a domácí ústní hygiena v daném věkovém období 1.Novorozenecký a kojenecký věk (od narození do 1. roku): Mateřské mléko je pro kojence tou nejlepší potravou. Kojení zajišťuje dostatečný přísun všech potřebných živin. Umělá kojenecká výživa může obsahovat větší množství cukru, což může být jako základ pro jeho větší spotřebu v pozdějším věku. Po ukončení kojení dítěte se doporučuje polotuhá strava, nepřislazované pokrmy jako například obilninové, zeleninové kaše, mrkvové přesnídávky, rozemleté maso a další. Sladká chuť je totiž dítěti obvykle příjemná a snadno si na ni zvykne. Neslazené pak často odmítá a to může být nebezpečné zvláště pro přední dočasné zuby. 2.Batolecí věk (od 1 do 3 let): Příjem potravy se v tomto věku, narozdíl od kojence, který přijímá velké množství potravy v souvislosti s růstem, snižuje. Přísun sladkostí by měl být omezen a je dobré spojit pojídání sladkostí během dne s následným čištěním zubů. Časté zdůrazňování co je a co není pro zuby zdravé, je v tomto období důležité, tyto návyky si tak nejlépe zafixují. Zuby by měli rodiče čistit 2x denně ze všech stran, malým dětským kartáčkem s tenkou vrstvou dětské zubní pasty, pomocí malých drobných kroužků spíše vibračního charakteru. Okolo druhého roku by se dítě mělo začít učit čistit si zuby samo, rodiče dočišťují. 15

16 3.Předškolní věk (od 3 do 6 let): Stejně jako u batolat se sladkosti omezují, k pití jsou doporučovány neslazené nápoje. Dítě by si mělo umět zuby vyčistit samo, rodiče dočišťují. Množství zubní pasty nanesené na kartáček by mělo odpovídat velikosti hrášku. 4.Mladší a starší školní věk (od 6 do 15 let): Dítě si doplňuje jídelníček dle vlastního výběru, často dochází k omezení přísunu tekutin a zhorší se i ústní hygiena. Proto je důležité děti stále motivovat. Od 6 do 12 let děti si již zuby čistí sami dobře, ale až do 8. roku by měly být stále kontrolovány a učeny stírací technice čištění zubů. Od 12 do 15 let Osvojeny návyky v čištění zubů, dokonalé čištění zubů stírací technikou. S čištěním mezizubních prostor a masáží dásní by dítě mělo začít přibližně kolem 14. roku. Mladiství a dospělí stírací technika čištění zubů, čištění mezizubních prostor, masáže dásní a čištění jazyka. Je třeba dodat, že naše strava není příliš bohatá na jód, fluor a vitamin D, které je proto nutné dětem dodávat jako doplněk stravy. 5. Dětská stomatologie (pedostomatologie) Pedostomatologie se zabývá problematikou vývoje a prořezáváním zubů, dočasným chrupem a veškerými stomatologickými úkony prováděnými na dítěti, od preparace zubního kazu k drobným chirurgickým zákrokům až po náhradu chybějících zubů dětskou protézkou. Dětská stomatologie obsahuje téměř všechny stomatologické disciplíny, které se týkají i dospělých (preventivní stomatologie, záchovná stomatologie, ortodoncie, dentoalveolární chirurgie, parodontologie, protetika). Především v dětské stomatologii je důležitá osvěta a prevence, zejména proto, aby nedocházelo ke zbytečným komplikacím (špatnou ústní hygienou, zlozvyky, kazy apod.) v dutině ústní a dětská stomatologie tak plnila spíše účel preventivní než terapeutický. 16

17 První návštěva zubní ordinace by měla proběhnout nejpozději kolem druhého roku. Měly by být dodržovány preventivní prohlídky 2x ročně (po roce 1989 byly zrušeny pravidelné školní preventivní prohlídky). Preventivní prohlídky jsou důležité zejména k odhalení zubního kazu, zánětů dásní, vrozených vad a jiných onemocnění Dětský pacient v ordinaci K tomu, aby dítě v ordinaci dobře spolupracovalo přispívá nejen domácí seznámení a srozumitelné vysvětlení toho, co bude v ordinaci probíhat (např. společnou hrou na zubaře), ale také profesionální přístup lékaře a dobrá komunikace. Dětského pacienta je třeba v ordinaci uklidnit a povzbudit, v neposlední řadě i chválit. Dítě by se mělo již od začátku v ordinaci cítit dobře. Při čekání na vyšetření by se mělo v čekárně zabavit hračkami a nemělo by čekat dlouho. Ošetření by mělo být rychlé, neunavující, pokud možno nebolestivé a mělo by motivovat dítě i rodiče k pravidelným preventivním prohlídkám a perfektní domácí péči o chrup. Ne každá návštěva probíhá bez komplikací, dítě nemusí vždy spolupracovat. Příčinou špatné spolupráce bývá nejčastěji strach nebo předchozí nepříjemný zážitek. Strach patří k základním obranným reakcím a je snadno zvládnutelný správným psychologickým přístupem. Někdy se u dítěte může projevit až nezdravě vystupňovaný strach, při kterém dítě reaguje buď únikem, pláčem, agresí, vzdorem nebo nechce otevřít ústa. Dětem, u kterých je tento pocit strachu spojený s předchozím prodělaným nepříjemným zážitkem, se musí lékař ale i rodiče pokusit vysvětlit, že ne každý zákrok musí být bolestivý nebo nepříjemný. U velmi malých dětí je vhodná přítomnost matky v ordinaci, dodává jim tak pocit bezpečí. Po ošetření by mělo být dítě pochváleno a měla by být oceněna jeho statečnost. U starších dětí předškolního věku je přítomnost matky spíše na závadu, znesnadňuje tím užší navázání kontaktu mezi lékařem a dítětem. Ošetření neurotických dětí, které reagují většinou únikem by měla komunikace probíhat na mírné, vlídné a laskavé úrovni. U dětí psychotických, reagujících agresivně je pak 17

18 úspěšnější pevné, autoritativní a energické jednání. Pokud s dítětem nelze navázat kontakt (například u dětí s nízkým intelektem nebo se silným afektem), je lepší ošetření odložit a na další návštěvu ho připravit podáním některých léků, které určí lékař (jedná se například o léky potlačující bolest, strach aj.). Pokud ani tato medikamentózní příprava nepomůže a dítě nelze ošetřit, pak se jedinou možností stává celková anesthezie prováděná na lůžkovém oddělení klinik Dětská preventivní stomatologie Úkolem preventivní stomatologie je předcházet onemocněním (primární prevence), co nejdříve diagnostikovat počínající onemocnění, včasným léčením předejít jeho zhoršení (sekundární prevence) a celkovým komplikacím, které vyplývají z onemocnění (terciární prevence). Součástí preventivní péče jsou preventivní prohlídky a prevence ortodontických vad, nácvik a kontrola správného čištění zubů, fluoridace zubů, pečetění fisur, preventivní výplně, screening (vyhledávání) vrozených vad obličejového skeletu Preventivní prohlídky a prevence ortodontických vad Preventivní prohlídky v dětském věku probíhají za přítomnosti rodičů. Vyhledávají se vrozené vady, zubní kazy, parodontopatie, váčky (podobně jako u dospělých). Důležitá je prevence ortodontických anomálií a jejich následků Nácvik a kontrola správného čištění zubů V rámci prevence je důležité s dítětem nacvičovat zubní hygienu, techniku čištění (u menších dětí rodičům správná ukázka dočišťování zubů). Nácvik hygieny probíhá podle věku a šikovnosti dítěte nejprve na modelu a potom také v ústech Fluoridace Fluor hraje velkou roli v prevenci zubního kazu. Přirozeně se vyskytuje ve vodě, v půdě, ve vzduchu, v potravě, v některých farmaceutických výrobcích a dalších zdrojích. 18

19 Zubní tkáň je schopna vázat fluor prakticky jen během vývoje zubu v kosti. Fluor se zabudovává do skloviny, zkvalitňuje ji a zvyšuje tak její odolnost. Pozdější obohacování skloviny fluorem se děje z vnějšího prostředí, ze slin a z různých fluoridových preparátů užívaných k prevenci zubního kazu. Fluor vytváří na povrchu skloviny odolný ochranný film, který je třeba ale neustále obnovovat. Pokud během vývoje zubu dojde k předávkování fluorem vzniká tzv. fluoróza (trvale poškozená sklovina, která se projevuje nejčastěji bílými skvrnami převážně na předních zubech, žlutým zabarvením zubů a skvrnitostí zubní skloviny). Jedná se o estetickou vadu. Fluoridace pitné vody - výhodou je, že se jedná o hromadnou formu fluoridace bez ohledu na sociální zařízení. Poprvé byla zahájena fluoridace pitné vody pomocí fluoridu sodného v USA v roce V České republice se voda fluoridovala od roku 1958, ale v současné době pitná voda z vodovodního systému fluoridovaná není. 1mg fluoru/1 litr pitné vody Fluoridové tablety - po pitné vodě jsou dalším nejvhodnějším prostředkem fluoridové prevence. Tablety jsou pouze na lékařský předpis (předepsat je může dětský nebo zubní lékař). Důležitá je informovanost lékařů o dalším přísunu fluorů z jiných zdrojů. V jedné tabletě je obsaženo 0,25 mg fluoru ve formě fluoridu sodného. Fluoridovaná sůl a mléko tento způsob fluoridace se využívá hlavně ve Švýcarsku, kde se upravuje stolní sůl. Nevýhodou fluoridace soli je, že jí děti spotřebují velmi málo. V České republice je fluoridovaná sůl běžně k dostání. Fluoridace mléka (a také mouky) je technicky obtížná procedura, která se provádí ve Švýcarsku. V naší republice se s fluoridací mléka zatím v dohledné době nepočítá. Fluoridové zubní pasty patří k nejrozšířenějším metodám místní aplikace fluoru. Mají velký význam při snížení kazivosti zubů. Při pravidelném používání snižují kazivost o 20-30%, jsou tak velmi účinnými preventivními prostředky. Dětské zubní pasty by měly obsahovat menší množství fluoridů. Děti ve 2-3 letech spolykají během čištění zubů skoro celou dávku pasty a v 5 letech polovinu. Z těchto důvodů (aby nedocházelo k nadměrnému přísunu fluoru, a tím k jeho předávkování), se doporučuje, aby 2-3 leté 19

20 děti užívaly pasty s obsahem fluoridu méně než 400 ppm, starší předškolní děti pasty okolo ppm fluoridu a ve školním věku by děti měly užívat pasty s obsahem vyšším než 1000 ppm fluoridů (zubní pasty pro dospělé mají ppm fluoridů). Využívají se zde také fluoridy vázané na organické sloučeniny aminfluoridy. Fluoridové roztoky, gely a laky zpravidla je aplikuje zubní lékař nebo školený personál. Některé gely určené i pro domácí použití se aplikují pomocí zubního kartáčku, po dobu 3 minut na celý chrup. Po aplikaci, která probíhá 1x týdně nebo i častěji se ústa nevyplachují a doporučuje se 1 hodinu nejíst. Tyto metody se používají zejména u pacientů se zvýšenou kazivostí Pečetění fizur (tzv. sealing) Pečetění fizur je preventivní zákrok, který má za úkol ochránit čerstvě prořezané zuby před vznikem zubního kazu. Toho se docílí tím, že se místa nejvíce náchylná ke vzniku kazu tzv. predilekční místa, pokryjí speciálním pečetícím materiálem (uzavře se tak přístup mikroorganismům do obtížně čistitelných částí zubu, tj. do rýh (fizur) lokalizovaných převážně na kousacích plochách molárů (obr. č. 8) a třenových zubů). Primární (prvotní) kaz vzniká obvykle na místech nejhůře přístupných při čištění zubním kartáčkem. Tvrdé zubní tkáně (sklovina, dentin neboli zubovina i zubní cement) vyzrávají ještě několik let po prořezání zubu do dutiny ústní. Proto jsou dětské zuby (a to nejen mléčné, ale i stálé) výrazně náchylnější ke vzniku kazu než zuby dospělých. Některé materiály dokonce obsahují fluoridové ionty, které uvolňují do svého okolí, čímž ještě umocňují protektivní působení. Ideální dobou pro pečetění je období co nejdříve po prořezání daného zubu. V té době ještě nejsou rýhy osídlené mikroorganismy (bakteriemi), které způsobují kazy, a proto má pečetění největší šanci na dlouhodobý úspěch. Pečetění je zákrok, který se provádí zcela bez vrtání (neinvazivní zákrok), díky tomu je prováděn bez anestezie, dítě je tak ušetřeno jakékoli bolesti (žádný vpich, žádné vrtání). Povrch zubu se nejdříve očistí a v závislosti na druhu použitého materiálu se připraví pomocí různých kondicionerů (tekuté či gelové přípravky nanášené na zub většinou malinkým štětečkem) tak, aby pečetidlo dobře přilnulo a vytvořilo se zubem dlouhodobou vazbu. K pečetění zubních rýh se používají materiály na bázi 20

21 skloionomerních cementů nebo kompozitních pryskyřic. Na zub se nanášejí v co nejtenčí vrstvě (pečetidlo je aplikováno bez zásahu do tvrdých zubních tkání), aby po ztuhnutí nepřekážely ve skusu (obr. č. 9). Celistvost pečetění je nutné pravidelně kontrolovat při preventivních prohlídkách a případně obnovit poškozené části. Výhodou neinvazivního zákroku je mimo jiné i to, že pokud dojde k odlomení části pečetidla, riziko vzniku kazu je opět stejné nebo i menší (v případě materiálů uvolňujících fluoridy), než bylo před ošetřením (na rozdíl od vypadlé klasické výplně zubu již vrtaného, která ohrožuje zubní tkáně rychlým vznikem či pokračováním kazu a vyžaduje okamžité řešení). Na typu materiálu závisí i jeho tuhnutí. Některé materiály jsou samopolymerující (obsahují aktivátor tuhnutí, který po namíchání sám zahájí tuhnutí), jiné jsou aktivované světlem speciální lampy Preventivní výplň Preventivní výplň je druh výplně, týkající se dětských zubů vhodných k pečetění, ale u kterých je v některé části zubní rýhy počínající kaz. Výplň se zhotovuje moderními adhezivními výplněmi (materiály schopné přilnout k povrchu zubu; pomocí chemické vazby na tvrdé zubní tkáně - sklovinu a dentin), které nevyžadují specifický tvar preparační kavity (vyvrtaný otvor po odstranění kazu) a může být proto odvrtáno jen minimální množství již napadené zubní tkáně. Výsledkem jsou bílé preventivní výplně. Zbývající zdravé zubní rýhy se preventivně ošetří pečetícím materiálem. Zákrok může probíhat v lokální anesthezii (tedy zcela bezbolestně). Po odstranění kazem infikované části, se povrch zubu připraví pomocí různých kondicionerů (tekuté či gelové přípravky nanášené na zub většinou malinkým štětečkem) tak, aby se použitý adhezivní materiál mechanicky spojil se zubní tkání. Poté se kavita zaplní výplňovým materiálem. Ke zhotovení preventivních výplní se používají materiály na bázi skloionomerních cementů nebo kompozitních pryskyřic. Dnes se rovněž propaguje, jako nejnovější metoda ošetření zkaženého zubu, použití ozonu. Při preparaci drobných kazů je možné využít také laserů. 21

22 6. Dětská záchovná stomatologie (konzervační, konzervativní) Dětská záchovná stomatologie se zabývá především ošetřením tvrdých zubních tkání (zubní kaz, úrazy). Cílem takového ošetření je zachovat pokud možno co největší část dosud nepoškozených tvrdých zubních tkání. U dětí se v rámci záchovné stomatologie provádí ošetření různými druhy výplní, endodontické ošetření, ošetření úrazů zubů Ošetření výplněmi Zubní kaz je infekční onemocnění a pokud není ošetřen, ohrožuje svou přítomností všechny zuby v dutině ústní. Neošetřený mléčný zub může ohrozit zdraví zubů prořezaných, ale i zárodků stálých zubů uložených v jeho blízkosti. Vhodný materiál pro toto ošetření se vybírá podle typu zubu (mléčný zub, stálý zub, řezáky, špičáky, premoláry, moláry) a stádia jeho vývoje, rozsahu a lokalitě kazu, věku dítěte a kvalitě hygieny dutiny ústní. V dětském chrupu se zhotovují výplně ze skloionomerních cementů (bílé, do svého okolí uvolňují fluoridové ionty, které tak chrání před vznikem nového zubního kazu), amalgámy s redukovanou rtuťovou složkou a fotokompozitní pryskyřice (využívají se především u stálých zubů). V současnosti jsou na trhu také plastické výplně s pestrou paletou barev pro zatraktivnění ošetřeních dětí Endodontické ošetření (ošetření kořenového systému) Endodontické ošetření probíhá v dětském věku různě, záleží na typu zubu a stádiu vývoje jeho kořene. Dočasné zuby se endodonticky ošetřují pouze ve výjimečných případech. Ošetření kořenů patří k časově velmi náročným výkonům a vyžaduje velmi dobrou spolupráci pacienta, které menší dítě většinou není schopno. Ošetření kořenů stálých zubů v dětském věku závisí na stádiu vývoje kořene zubu. Pokud kořen ukončil svůj vývoj, tzn. dorostl do své definitivní délky a široce rozevřený otvor na hrotu kořene se uzavřel do drobného foramen apicale, ošetření probíhá jako u dospělých. Pokud ale k ukončení vývoje kořene nedošlo, provádí se tzv. specifikace pomocí CaOH (uzavře se příliš široký otvor na hrotu kořene). Pro zaplnění kořene definitivní výplní je důležité, 22

23 aby se stěny kořene směrem ke hrotu sbíhaly, jinak by mohlo dojít k přetlačení materiálu do okolní kosti Ošetření úrazů zubů Při úrazu může dojít k poškození zubu i jeho závěsného aparátu. Tvrdé zubní tkáně se mohou nalomit nebo zlomit (fraktura - zlomenina). Pohyb zubu v zubním lůžku může způsobit distorzi (podvrtnutí), dislokaci (změnu polohy), extruzi (vyražení), intruzi (vražení spět do kosti). Může také dojít k poškození nervově-cévního svazku, který vystupuje na hrotu zubního kořene ze zubní dřeně. Ošetření úrazů se liší podle toho, jestli byl postižen dočasný nebo stálý zub a podle rozsahu postižení. Při ošetření dočasných zubů je důležité myslet především na to, aby při ošetření nedošlo k poškození zárodku stálého zubu. K poškození zárodku může dojít mechanicky v průběhu úrazu nebo v průběhu zánětlivých komplikací. Stálý zub pak může být po prořezání různě deformovaný (podle stupně postižení), stálý zárodek může být při úrazu i zcela rozdrcen. Při ošetření stálých zubů je důležité zachovat vitalitu zubního nervu. 7. Ortodoncie Ortodoncie je lékařský obor, který se zabývá léčením různých nepravidelností chrupu a čelistí (malookluze - nesprávný skus). Ortodontické vady mají nejen estetické, ale také funkční důsledky. Ortodonticky se léčí stále větší počet pacientů a díky novým technikám se léčba posouvá i do vyššího věku. Vady mohou být jen dentální (způsobené odchylkami v postavení či velikosti zubů), čelistní (způsobené odchylkami v růstu čelistí) nebo kombinované. K terapii se používají snímatelné nebo fixní aparáty. Záleží na etiologii (příčině vzniku) anomálii, věku pacienta a dalším. Včasná léčba ortodontických anomálií je důležitá nejen z hlediska estetiky, ale také z hlediska prevence (při nesprávném skusu může dojít k nerovnoměrnému zatěžování zubů nebo mohou být zhoršeny podmínky pro zubní hygienu). 23

24 7.1. Příčiny ortodontických vad Mezi příčiny ortodontických vad se řadí dědičnost, špatné vlivy působící v těhotenství (během nitroděložního vývoje jedince) a vlivy uplatňující se až po narození. Dědičnost se podílí na vzniku většiny ortodontických vad, jako například mandibulární progenie (velká dolní čelist ), otevřený a převislý skus, rozštěpy rtu, čelisti a patra, anomálie v počtu a postavení zubů, retence (neprořezání) stálých zubů a další jiné. Špatné vlivy působící na plod v těhotenství mohou zapříčinit různé vývojové vady. Škodlivé látky (např. diazepam, kyselina acetylsalycylová jako součást acylpirinu, některá antibiotika a další) se uplatňují nejvíce v prvních třech měsících těhotenství. K dalším škodlivým vlivům patří i různé infekce jako například zarděnky, herpetické virózy, parazitární onemocnění (toxoplasmosa), ale i další jako kouření, konzumace alkoholu, konzumace drog, rentgenové a radioaktivní záření, stres, kvalitativní a kvantitativní změny stravy. Po narození se na vzniku ortodontických anomálií mohou podílet některé zlozvyky. Dumlání dudlíku je považováno za zlozvyk a měl by být odstraněn přibližně do 3 let věku dítěte. Negativní vliv má především dumlání palce. Při častém a dlouhodobém dumlání palce může dojít k vějířovitému vyklonění horních řezáků a naopak u dolních řezáků k jejich sklonění do úst, změně tvaru kosti řezákové. Výsledkem je pak předkus, může vzniknout i otevřený skus, při kterém se horní a dolní řezáky nedotýkají a vzniká mezi nimi mezera. Obdobně může působit i nasávání a zakusování dolního rtu. Další příčinou může být dlouhodobé dýchání ústy Ortodontické anomálie zubů: protruze zub je prořezán na správném místě, ale je skloněný dlouhou osou vestibulárně retruze zub je prořezán na správném místě, ale je skloněný dlouhou osou orálně makrodoncie zub nebo skupina zubů je větší než je obvyklé mikrodoncie zub nebo skupina zubů je menší než je obvyklé diastema mezera mezi horními středními řezáky tremata mezery mezi zuby 24

25 hyperdoncie jeden nebo více nadpočetných zubů hypodoncie snížený počet zubů retence zub s ukončeným vývojem neprořeže z kosti semiretence zub s ukončeným vývojem neprořeže měkkými tkáněmi komprese stěsnání zubů anomální posun zub nebo skupina zubů se posunou v průběhu zubního oblouku transpozice dva sousední zuby si vymění místo anomální erupce anomálie, při které zub prořeže na nesprávném místě vestibulární nebo orální erupce zubu rotace otočení zubu kolem dlouhé osy inklinace sklon zubu supraokluze zub svojí incizní hranou nebo okluzní ploškou přesahuje rovinu okluze infraokluze zub nedosahuje roviny okluze reinkluze zatlačení prořezávajícího zubu zpět do lůžka tlakem okolních prořezávajících zubů 7.3. Ortodontické anomálie zubních oblouků: Hodnotí se velikost, tvar, symetrie. Nepravidelnosti vzájemného vztahu čelistí (mezičelistní anomálie, klasifikace podle Angla) 1. Normookluze (neutrookluze) - meziobukální hrbolek horní 6 zapadá do příčné mezihrbolkové rýhy dolní 6 2. Distookluze (retrookluze) dolní čelist je posunuta oproti horní mírně dozadu - meziobukální hrbolek horní 6 zapadá mezi 5 a 6 dolní 3. Mesiookluze (anteookluze) dolní čelist je posunuta mírně dopředu a meziobukální hrbolek horní 6 zapadá mezi 6 a 7 dolní Otevřený skus (mordex apertus) při maximálním skusu některé zuby nedosahují svých antagonistů Hluboký skus horní frontální zuby překusují přes dolní více než je obvyklé (více než 1-2mm) 25

26 Obrácený skus u frontálních zubů - dolní zuby jsou více vestibulárně než horní Zkřížený skus u laterálních zubů dolní zuby jsou více vestibulárně než horní Krabicový skus - extrémní forma hlubokého skusu, kdy zuby frontální i laterální nejsou vůbec v antagonistickém postavení Progénie - zvětšená dolní čelist ve všech třech směrech, mohutná dopředu vyčnívající brada, vydulý dolní ret, obrácený skus Prognácie gotické patro, zúžený zubní oblouk, hluboký skus, horní ret nepřekrývá úplně zuby. Převislý skus zkrácení a zúžení zubního oblouku, hluboký skus, horní frontální zuby někdy dokusují do dásně před dolní, dolní řezáky nakusují někdy až do patra, komprese zubů, někdy protruze ojedinělých zubů 8. Dětská parodontologie Dětská parodontologie je obor zabývající se onemocněním tkání parodontu 1, léčbou a jeho předcházením. V dětském věku se jedná především o zánět dásní (gingivitis), způsobený převážně plakem. Parodontosa je u dětí poměrně vzácná a bývá součástí dalších onemocnění (např.diabetes, leukémie, neurologické vady). Gingivitis (zánět dásně) V dětském věku je nejčastější příčinou nedostatečná hygiena dutiny ústní. Zánět dásně může být vyvolán plakem (léčba spočívá především v úpravě zubní hygieny) nebo infekcí vyvolanou různými druhy mikroorganismů (bakterie, viry a podle toho se také liší léčba). Zánět se projevuje otokem, změnou barvy, krvácením z dásní, zápachem z úst, v akutní fázi i bolestí. Parodontitis Dětská parodontitis se liší od parodontitidy dospělého člověka (tab. č. 3) nejen častostí výskytu (prevalencí), ale i příčinami vzniku (etiologií), rychlostí průběhu i reakcí na léčbu. 1 vazivový závěsný aparát zubu (ozubice, periodontium), zubní cement, sliznice DÚ, alveolární výběžky čelistních kostí 26

27 Tab. č. 3 Srovnání dětské parodontitis a parodontitis u dětí Parodontitis Děti Dospělí Výskyt vzácný častý Etiologie není zcela objasněná nejčastější příčinou bývá plak, nedostatečná hygiena DÚ Průběh velmi rychlý pomalejší průběh (2 formy: častější chronický průběh, akutní, která postupuje rychleji) Léčba obvykle velmi obtížná při dobré spolupráci pacienta se obvykle podaří postup (progresy) zastavit Podle věku ve kterém onemocnění propukne, lokalizace, progresivity, reakce na terapii apod., se dělí parodontitis dětského věku do 2 skupin: a) prepubertální parodontitis - postihuje zuby dočasného i stálého chrupu krátce po jejich prořezání, vyznačuje se trvalou progresí a rychlou ztrátou zubů, účinná terapie není známa. b) lokalizovaná juvenilní parodontitis - první projevy kolem puberty (12-20 let). Je lokalizovaná na zubech, které prořezávají nejdříve (první řezáky, první moláry), stav parodontu ostatních zubů může být naopak velmi dobrý. Ani při dokonalé spolupráci pacienta se někdy nelze vyhnout předčasným ztrátám zubů. 9. Dětská protetika Protetika se v dětském věku využívá především k náhradě předčasně ztracených zubů ve formě mezerníků nebo při řešení větších vrozených anomálií (rozštěpy, apod.). V dospělosti nebo během dospívání se lidé poprvé setkávají s nějakým typem zubních náhrad, jako jsou například korunky, můstky, zubní inlaye. Je to bráno jako součást stárnutí, života. Existují ale také zubní náhrady pro děti. 27

28 9.1. Dětské zubní náhrady Snímatelná zubní náhrada - mezerník Používá se hlavně v ortodontické prevenci (udržování mezer po předčasně ztracených dočasných zubech, zabraňuje nežádoucímu sklonu nebo posunu zubů sousedících s mezerou), je důležitý z hlediska správné výslovnosti, obnovuje funkci a estetický vzhled. Hlavním požadavkem je umožnění správného vývoje čelistí a chrupu. Indikační skupinou jsou děti v rozmezí od tří do šesti let. Věková hranice je individuální, záleží na zralosti a spolupráci dítěte, jeho rodičů, dále na rychlosti prořezávání stálých zubů. Mezerník se podobá snímatelné protéze s mírně redukovaným sedlem a beze spon (ke zvýšení retence lze použít fixační krém, většinou ale stačí pouhá adheze). V místě mezery je vsazen plastový zub, který je pevně v kontaktu s oběma svými sousedy. V průběhu růstu čelisti je nutné mezerník opakovaně upravovat či zhotovit nový tak, aby neustále vyplňoval celou mezeru. Náhrada nesmí bránit prořezávání stálých zubů a růstu alveolárního výběžku. Proto jsou nezbytné pravidelné kontroly, během kterých zubař může vybrousit místo pro prořezávající se stálé zuby. Snímatelná zubní náhrada tzv. křidélko Pokud dojde ke ztrátě stálého zubu, zhotovují se tzv. křidélka. Jsou to drobné snímatelné náhrady s redukovaným pryskyřičným sedlem a drátěnými sponami. Fixní řešení v podobě můstku není až do doby ukončení růstu čelistí a vývoje zubů možné. Fixní náhrada tzv. adhezivní můstek (Marylandský) Jako dočasnou fixní náhradu na stálé zuby lze zhotovit tzv. adhezivní můstek. Chybějící zub se pomocí litých kovových ramen nalepí na sousedící, nenabroušené zuby. Stálé zuby v dětském věku mají rozsáhlou dřeňovou dutinu, důsledkem nabroušení takového zubu by bylo odumření zubního nervu. V pozdějším věku přibývá dentinová vrstva, dřeňová dutina se zmenšuje a zubní nerv se tak vzdaluje od povrchu zubu Předčasná ztráta zubů Předčasná ztráta dočasných zubů, která může být způsobena kazem nebo úrazem, je z ortodontického hlediska nepříjemný problém. Ztráta dočasného zubu je pokládána za 28

29 předčasnou, dojde-li k ní více než půl roku před očekávaným termínem prořezání stálého nástupce. Představuje nežádoucí ztrátu místa pro stálý chrup (jedním z úkolů dočasného zubu je svou přítomností udržet místo pro zub stálý). Po předčasné ztrátě dočasného zubu hrozí nebezpečí, že stálé zuby, které budou prořezávat dříve než zub, kterému byla mezera určena, posunou svým tlakem při prořezávání okolní zuby směrem do mezery. Tím dojde ke ztrátě místa pro daný stálý zub, následně jeho prořezání mimo zubní řadu a vzniku některé z ortodontických anomálií. Aby se těmto komplikacím předešlo, zhotovují se v případě potřeby mezerníky. Chirurgická léčba kvůli vývoji kostí obličejového skeletu není možná nebo jen ve zcela výjimečných případech. Při předčasné ztrátě dočasných řezáků hrozí riziko neprořezání stálých zubů nebo vznik nějakého zlozvyku jako například vsouvání jazyka do mezery nebo poruchy ve výslovnosti. Předčasná ztráta druhých dočasných molárů má výraznější a závažnější důsledky, protože zpravidla první stálá stolička prořeže blíže ke středu, dojde tak k extrémnímu zkrácení zubního oblouku a vytváří se tím nedostatek místa pro později se prořezávající zuby. Stálé zuby pak prořežou mimo zubní oblouk nebo zůstanou pro nedostatek místa neprořezány (stálý špičák v horní čelisti a druhý stálý premolár v dolní čelisti) nebo dojde ke stěsnání zubů. Předčasná ztráta stálých zubů bývá nejčastěji u molárů (zubní kaz) a u řezáků (úraz). Vznikají tak prostory pro sklánění sousedních zubů do mezery a může dojít i ke změně postavení zubů v protilehlé čelisti. Dochází tak k ortodontickým vadám spojenými poškozením funkce a estetiky chrupu. 29

30 10. Dentoalveolární chirurgie Dentoalveolární chirurgie se v dětském věku zaměřuje nejčastěji na chirurgické výkony, kterými jsou extrakce a frenulektomie. Extrakce dočasných zubů - předčasné extrakce z důvodu rozsáhlých kazů a zánětu zubní dřeně, tzv. postupné extrakce indikované ortodontem, extrakce v souvislosti s prořezáváním stálého nástupce Extrakce stálých zubů - obvykle pouze z orthodontických důvodů, méně často pro destruující kazy, úrazy, apod. Odstranění kořenů dočasných zubů - po jejich nedokonalé eliminaci v případech, kdy stálý nástupce resorbuje (rozpustí) pouze část kořenů svého předchůdce; dočasný zub tak nevypadne celý, ale zbytek jeho kořene zůstane v čelisti vedle prořezaného zubu stálého Frenulektomie - odstranění tahu příliš krátké retní nebo podjazykové uzdičky Implantologie využívá se pouze jako pomocná metoda při léčbě ortodontických anomalii, náhrada zubu implantátem je možná pouze po ukončení vývoje obličejového skeletu. 11. Úrazy zubů Úrazy zubů jsou u dětí velmi časté. Léčba takových úrazů probíhá podle rozsahu poranění (zda se poranění týká pouze zubu nebo jeho okolí) a také podle toho, zda se jedná o zub stálý nebo mléčný. Dětské obličejové kosti jsou velmi pružné, a proto dochází při úrazech spíše k poranění jednotlivých zubů a jejich závěsného aparátu. U velmi malých dětí může dojít ke ztrátě celého mléčného zubu ze zubního lůžka, k jeho posunu nebo zatlačení zpět pod dáseň. 30

31 11.1. Úrazy dočasných zubů Při řešení úrazů dočasných zubů je důležité především to, aby v důsledku úrazu nebo jeho ošetřování nedošlo k poškození zárodku stálého zubu. K poškození zárodku stálého zubu může dojít mechanicky během úrazu nebo v průběhu zánětlivých komplikací (k těm může dojít bude-li u traumatizovaného zubu odumřelý nerv). Stálý zub může být po prořezání různě deformovaný (podle stupně postižení) a stálý zárodek může být při úrazu i zcela rozdrcen. Pokud dojde k fraktuře mléčného zubu, která zasahuje do dřeňové dutiny, zub se extrahuje Úrazy stálých zubů K lehčím úrazům stálých zubů patří menší zlomeniny korunkové části. Tato odlomení se dají řešit pouhým zábrusem, překrytím lomné plochy krycím materiálem nebo dostavbou zubu výplňovým materiálem (nejčastěji se k překrytí a dostavbám používají sklo-ionomerní cementy a kompozitní pryskyřice). Dříve se u stálých zubů s nedokončeným vývojem používaly celoplášťové korunky ze zlatých slitin, dnes se preferuje dlouhodobě provizorní dostavba ze skloionomerního cementu a definitivní řešení se odkládá až na dobu po ukončení vývoje zubu. Často je možné k dostavbě použít i odlomenou část zubu, která se se zubem spojí pomocí kompozitní pryskyřice. Během úrazu může dojít ke zhmoždění zubu v lůžku, které se projeví viklavostí a bolestivostí (zuby je potřeba zafixovat). V některých případech může dojít i k uvolnění celého zubu (v takových případech lze většinou zub replantovat zpět do lůžka, je ale důležité, aby byl vyražený zub uchován ve vlhkém prostředí a dítě co nejrychleji přepraveno do ordinace). 12. Poruchy skloviny (obr. č. 10) Vrozené poruchy skloviny Vrozené poruchy skloviny mohou být dědičné nebo vznikat vlivem vnitřních a vnějších faktorů (celková onemocnění matky, předčasný porod, různé infekce), působících v období vývoje na tvrdé zubní tkáně. 31

32 Hypoplazie skloviny Sklovinu v období vývoje zubního zárodku vytváří specializované buňky ameloblasty. Je-li činnost ameloblastů narušena nebo dokonce zastavena, zmenší se tloušťka skloviny na povrchu zubu. Amelogenesis imperfekta Dědičná porucha tvorby skloviny, může se projevit jako drobné, ojedinělé defekty až po celkové postižení skloviny zubů. Onemocnění může postihovat buď pouze dočasné zuby nebo jen stálé zuby, v některých případech dokonce obě dentice. Dochází ke ztenčení vrstvy skloviny a také ke změně její barvy (sklovina bývá skvrnitá, žlutá až hnědá). Tvrdost skloviny je značně menší, dochází tak k jejímu snadnému obrušování a oddělování od dentinu. Vrozené postižení skloviny může doprovázet některá celková onemocnění jako např. Downův syndrom Poruchy skloviny po narození K dalším postižením skloviny může dojít až po narození nebo před prořezáním stálých zubů. V době utváření skloviny stálých zubů, může dojít k jejímu narušení při úrazu dočasného zubu. Zárodky stálých zubů se vyvíjejí těsně v blízkosti kořenů dočasných zubů, během úrazu tak může kořen dočasného zubu poškodit vyvíjející se sklovinu dočasného zubu. Podle závažnosti úrazu a období, kdy k němu došlo, se poškození stálého zubu projevuje různými způsoby (bílé skvrny, hypoplazie skloviny, absence celého zubu). Chemické poškození skloviny způsobené například vysokým obsahem floru v pitné vodě, způsobuje skvrnitou sklovinu. Dále užívání tetracyklinových antibiotik v těhotenství nebo dětmi v době, kdy se vyvíjí sklovina stálých zubů, způsobuje hnědé až černé zabarvení skloviny (tetracyklínové zuby obr. č. 11). 32

33 13. Rozštěpové vady Rozštěpové vady jsou řazeny mezi vývojové vady a mohou postihnout různé části těla (např. rozštěp páteře, rozštěp stěny břišní, rozštěp oční rohovky atd.). Mezi nejznámější patří tzv. obličejové vady (rozštěp rtu, patra nebo kombinace obou). Rozštěpové vady obličeje se řadí mezi nejčastější vrozené vady a díky své lokalizaci v obličeji i k vadám nejnápadnějším. Rozštěp je vada, která vzniká na počátku těhotenství (první 3 měsíce) tak, že nedošlo ke splynutí dvou nebo více částí tkání, ze kterých je určitá oblast tvořena a vznikla tak mezera Vývoj plodu Obličej se vytváří ze tří zárodečných listů (entodermu, ektodermu, mezodermu). Pro obličejové rozštěpy jsou tři kritická období: 5. týden: spojují se 3 obličejové výběžky pro nos, horní ret a zubní oblouk (horní čelist). Poruchou na jedné nebo obou stranách dochází k rozštěpu rtu a případně horní čelisti. V případě, že rozštěp rtu dále působí na utváření patra, vzniká tak rozštěp celkový (rtu, čelisti, patra). 6. týden: na obou stranách horní čelisti narůstají patrové desky směrem vzhůru do nosní dutiny, postupným sklopením se spojí uprostřed. Porucha nebo pomalý nárůst desek buď naváže na rozštěp rtu (případně na rozštěp celkový) nebo vznikne samostatně (při dobře spojeném rtu a čelisti) jako izolovaný rozštěp patra. 7. týden: při pomalém růstu dolní čelisti jazyk vyplňuje prostor úst i nosu a nedovolí tak sklopení a spojení tvrdého nebo jen měkkého patra. Vzniká tak rozštěp izolovaný. Do 12. týdne je plně dokončen vývoj obličeje. Rozštěpovou vadu lze určit pomocí ultrazvuku (obr. č. 12) již asi ve 12. týdnu těhotenství. Jakmile se zjistí, že dítě tuto vadu má, je gravidní žena odeslána do rozštěpového centra k první konzultaci. 33

34 13.2. Vznik rozštěpu Na vzniku rozštěpu se podílí dědičné faktory, genetická predispozice má vliv na vznik rozštěpu asi z 20% (dědičné předpoklady se mohou objevit v průběhu několika generací), ale i zevní vlivy, které se podílí asi z 10% (různé virózy, nachlazení, nevhodně užité léky, vysoké horečky, nevyvážená nebo nedostatečná strava matky, málo nebo moc vitamínů, vlivy vnějšího prostředí a kouření těhotné ženy, zejména v prvních 3 měsících těhotenství, zvyšuje výskyt rozštěpu rtu). Ve zbylých 70-ti procentech se příčina vzniku rozštěpu nezjistí. Riziko výskytu rozštěpu také stoupá s věkem otce, a také pokud mají oba rodiče více jak 30 let. Byly zjištěny také spojitosti se sociálními poměry a ekonomickými podmínkami života. S rozštěpy se častěji setkáváme u sociálně slabších vrstev, což může souviset s výživou. Riziko vzniku rozštěpu je u všech zdravých párů asi 3 5 % Výskyt rozštěpových vad Ročně se v České republice rodí jedno rozštěpové dítě na 535 zdravých, a tento počet je poměrně stálý (tedy okolo 150 dětí za rok). Ve střední Evropě se rodí jeden postižený jedinec na 700 zdravých dětí. Celosvětově pak 1 rozštěpové dítě na 500 zdravě narozených. Často se tyto vady vyskytují u amerických indiánů a asiatů. Nejméně dětí s rozštěpem se rodí černochům, ale i tak se u nich jedná o nejčastější vrozenou vadu obličeje Vliv rozštěpových vad Rozštěpy způsobují: A) Poruchy příjmu potravy (porucha sání, porucha polykání, regurgitace potravy návrat polknuté potravy zpět do hltanu a úst) B) Opakované aspirace potravy (laryngitidy zánět hrtanu, pneumonie zánět plic, otitidy zánět zevního ucha, tracheobronchitidy zánět průdušnice a průdušek) 34

35 13.5. Druhy rozštěpů Míra poškození může být výrazně odstupňována. V nejlehčích případech si nemusí laik postižení vůbec všimnout (jde o nejrůznější drobné zářezy v červeni rtů, nerovnoměrný vývoj dásně a zubů nebo deformace nosních nozder). Tyto drobné odchylky se většinou vzájemně kombinují. Patro bývá výrazněji klenuto (napodobuje tvar gotických oken), zároveň je rozštěpena i uvula (patrový čípek, obr. č. 13). Osamocený rozštěp uvuly je zcela bezvýznamný a vyskytuje se až u 1 % jinak zcela zdravé populace. Všechny tyto drobné vady by neměly uniknout dětskému lékaři, protože jsou významné pro posouzení případné genetické zátěže pro další potomstvo. Rozštěpy typické: A) Jednostranný rozštěp rtu B) Oboustranný (bilaterální) rozštěp rtu C) Rozštěp rtu a čelisti D) Rozštěp rtu, čelisti a patra celkový rozštěp Rozštěpy atypické: Méně častý - rozštěp patra izolovaný Základní názvosloví Cheilitis, cheiloschisis rozštěp rtu Palatoschisis rozštěp patra Gnathoschisis rozštěp čelisti Cheilognathoschisis rozštěp rtu a čelisti Cheilognathopalatoschisis rozštěp rtu čelisti a patra Cheilognathopalatouranostaphyloschisis kombinovaný rozštěp rtu, čelisti, tvrdého patra, měkkého patra a čípku unilateralis jednostranný, bilateralis - oboustranný Rozštěp rtu a patra Rozštěpové vady rtu a parta jsou nejčastější vrozenou vadou hlavy a krku. Dotváření rtu se odehrává v pátém týdnu těhotenství a přibližně v devátém týdnu se uzavírá horní 35

36 patro. Pokud neproběhnou tyto procesy správně, dítě se narodí s rozštěpem rtu nebo rozštěpem patra. Tyto rozštěpové vady vyžadují včasný chirurgický zákrok. Rozštěp rtu (obr. č. 14) Rozštěp rtu je vrozená deformita, při které nedojde ke správnému spojení rtu v prvním měsíci prenatálního života. Výsledkem je štěrbina ve rtu (při úplném rozštěpu horního rtu je červeň rozestoupena a vytažena až do nosních otvorů). Nosní přepážka je zkrácena a špička nosu má tupý tvar (nos vypadá rozplácle). Rozštěp rtu se může objevit izolovaně nebo ve spojení s rozštěpem patra. Rozštěp patra (obr. č. 15) Je vrozená deformita, při které nedojde ke správnému uzavření patrových plotének v průběhu druhého měsíce prenatálního života. Patro většinou nesroste v centrální části a následkem toho zůstává volná komunikace mezi nosní dutinou a ústy (oronasální komunikace). To je nepříjemné hlavně pro kojené děti, protože nemohou vytvořit tlak v ústech a řádně sát mléko a může tak vést k poruchám výživy. V pozdějším věku se mohou rozvinout poruchy řeči Léčba rozštěpů Obličejové rozštěpy jsou vážné vývojové vady. Léčba je složitá, náročná a především dlouhodobá, prakticky od narození až do dospělosti. V ČR jsou specializovaná centra, kde se rozštěpy operují a to v Praze (FN Královské Vinohrady a Motol) a Brně (FN Brno dětská nemocnice a FN u Sv. Anny). Léčba je operativní a konzervační (zahrnuje péči chirurgickou, ortodontickou, foniatrickou a spolupráci s odborníky z oboru antropologie, genetiky, stomatochirurgie, stomatologie a protetiky). Hlavním cílem léčby je dosažení co nejlepšího estetického výsledku (aby byl rozštěp po rekonstrukci co nejméně nápadný), a také dosažení co nejlepšího funkčního výsledku. Operace je možná již v prvních dnech života, kdy je dobrá hojivost a jizvy zůstávají minimální. Důvodem je přetrvávající vysoká hladina kyseliny hyaluronové (zabraňuje 36

37 ukládání kolagenu, proto při hojení rány nevznikají jizvy) ve tkáních, která během druhého týdne života klesá na trvalou celoživotní hodnotu. Jedním z nejvýznamnějších českých plastických chirurgů, který se věnoval zejména problematice rozštěpových vad obličeje je Prof. MUDr. Miroslav Fára, DrSc Operace Předoperační příprava se zahajuje co nejdříve po narození dítěte, kdy jsou tkáně měkké a dají se příznivě ovlivnit, aby operace měla co nejlepší efekt. Operace se provádí v celkové anesthezii, kvůli které musí dítě podstoupit řadu vyšetření. Výtěry z krku a nosu u dětí s rozštěpy jsou častější infekce dýchacích cest i záněty středního ucha (kvůli anatomickým poměrům). Patogenní mikroorganismy v dutině ústní a nose jsou nejčastější příčinou špatného hojení, pokud se jejich přítomnost během vyšetření potvrdí, provede se antibiotická léčba a dítě je operováno až následně Operace rozštěpu rtu (obr. č. 16) Operace rozštěpu rtu se provádí většinou ve třetím měsíci života a vždy se vychází z celkového zdravotního stavu dítěte (pokud je dítě zdravé, není chudokrevné a má hmotnost okolo 5 kil). Při této operaci se přeruší špatný úpon tkáně rtu v místě rozštěpu a následná korekce do anatomicky vhodné polohy a vzájemné spojení v místě přerušení. Cílem takové operace je dostat všechny vrstvy tkáně do anatomicky přiměřené polohy. Rekonstrukce rtu se provádí ve vrstvách (vnitřní sliznice, sval a vnější vrstva kůže). Výsledkem operace by měl být ret, na kterém je červeň bez schodovité deformace, vnitřní strana rtu je dostatečně hluboká, jizva na rtu je souběžná s úrovní hrany filtru jako na zdravé straně, křídlo nosu se zaoblí a spodek nosu se uzavře. 37

38 Operace rozštěpu patra (obr. č. 17) Tato operace se provádí ještě před začátkem vývoje řeči (asi v měsíci), dítě tak nezíská žádné řečové zlozvyky, které se pak jen velmi těžce napravují. Jedná se o chirurgický výkon, jehož cílem je vytvořit vzduchotěsnou přepážku mezi dutinou nosní a ústy. Při operaci se přeruší část ve středové čáře (v oblasti měkkého patra, ve svalové části a také na tvrdém patře, kde je přerušena část patrových kostí). Patrové svaly se upínají nesprávně, neplní tak svou funkci, a proto se potrava dostává do nosu. Cílem operace je uzavřít štěrbinu rozštěpu patra vlastní tkání ze stran, rekonstruovat patrové svaly tak, aby měly správný průběh a spojily se ve středové linii. Po operaci rtu nebo patra následují v určitém časovém rozestupu další zákroky. Řeší se oronasální a vestibulonasální komunikace a další deformace, které se mohou projevit v průběhu růstu dítěte. V dospělosti se řeší podle potřeby zaostávání čelisti v růstu a deformace nosu, následuje ortodontická léčba nepravidelností ve skusu a postavení zubů Operace rozštěpu čelisti Tyto operace se provádí mezi rokem dítěte. Po prořezání stálých zubů a po dohodě s ortodontistou. Při operaci se do defektního alveolárního výběžku v horní čelisti vkládá kostní dřeň, odebraná z kyčelní kosti (spongiózní kostní autotransplantát). Pokud otvor mezi dutinou ústní a nosní (oronasální komunikace) zůstává, uzavírá se chirurgicky dodatečně posunem tkání v okolí defektu (obvykle v období dospívání pacienta). Při chirurgických výkonech spolupracuje zubní technik, který zhotovuje krycí desky, sloužící jako nosiče hojivého materiálu a které kryjí pooperační ránu a mechanicky ji chrání. 38

39 Postup při uzávěru rozštěpu patra: 1) Otisk rozštěpu patra pořízený lékařem 2) Zhotovení sádrového modelu situace zubním technikem 3) Zakreslení rozsahu krycí desky, která bude krýt operované místo (zakreslí operatér) 4) Technik místo defektu patra odlehčí (vypodloží, zaplní) podkladovým materiálem tak, aby simuloval situaci, která má nastat v ústech pacienta po operaci. Toto odlehčení budoucí ochranné desky může být provedeno jakýmkoliv plastickým materiálem, který po ztuhnutí nepodléhá tepelné deformaci. 5) Ochranné destičky se tvarují pomocí tepla a tlaku. Sádrový model se vloží na stolek přístroje a provede se izolace povrchu modelu pomocí izolační fólie. Izolace zajistí, aby se materiál, který slouží k vykrytí (vypodložení) místa defektu, nepřilepil na budoucí krycí destičku. 6) Přes izolační vrstvu se zhotoví (vylisuje) destička z pružného nebo pevného materiálu. Při operaci rozštěpu patra se používá materiál pevný - operační rána je větší a vlivem pružného materiálu by při jídle docházelo k jejímu poškozování. Pružný materiál se používá na žádost lékaře a to především u spongioplastiky (druh transplantace, při které se přenese vlastní kostní tkáň spongiózy, při léčení kostěných defektů). 7) Po vylisování zubní technik krycí destičku upraví přesně podle rozsahu zakresleném na modelu, obrousí přebytky materiálu, zahladí a zaleští okraje. Retence desky je zajištěna jejím dokonalým opracováním. Krycí destička nesmí tlačit na úponové řasy a retní uzdičku, ale vždy musí krýt tuber maxilae Pooperační léčba V pooperačním období je nezbytné dítěti podávat léky tlumící bolest, a to hlavně před krmením (při pohybu rtu a patra při jídle, dítě pociťuje bolest v ráně). Strava se kojencům podává tekutá, větším dětem kašovitá. Pro své protizánětlivé účinky je 39

40 vhodný heřmánkový čaj. Provádí se pravidelné výplachy, zvýšená hygiena dutiny ústní (případně také nosu). To vše po dobu alespoň 2 3 týdnů po operaci Možná rizika Možným rizikem je, že v případě širokého rozštěpu, dojde při velkém napětí v ráně k rozpadu sešitého místa. Na patře se tak vytvoří otvory (patrové fistulky), přes které se potrava dostává do nosu (vzniká tak oronasální komunikace). To se vyskytuje asi ve 30% případů. Další komplikací je zvýšená krvácivost a také, když má dítě v prvních hodinách po operaci (uzavření patra) problémy s dýcháním Kontroly po operaci Po operaci rozštěpové vady jsou děti sledovány až do dospělosti a podle potřeby mají logopedickou, foniatrickou a stomatologickou péči (případně pomoc psychologa). K péči o chrup u rozštěpových dětí patří ortodontická péče. K léčbě se používají snímatelné nebo fixní aparáty. Snímací aparát slouží především k úpravě vzájemného postavení jednotlivých částí čelistního oblouku, které byly odděleny přítomností rozštěpové vady. Účinnost aparátu závisí na jeho nošení (měl by se nosit celou noc a většinu dne) Ortodontické aparáty pro pacienty s rozštěpovými vadami 1) Snímací ortodontické aparáty Zhotovují se různé typy snímacích ortodontických aparátů. Jejich hlavním úkolem je korekce nepravidelnosti dentice zubního oblouku a napomáhání rozvoje čelisti. Horní čelist u rozštěpové vady je obvykle vlivem jizevnatých pooperačních tahů kolabována a je nutné ji systematicky rozšiřovat a to jak snímacími tak fixními aparáty. Snímací ortodontické aparáty vždy obsahují: retenční spony, výtlačná pera, šrouby, labiální oblouky. Tyto prvky jsou, podle indikace lékaře, vloženy do pryskyřičné baze. Zhotovení, případné opravy a úpravy, musí být provedeny co nejrychleji, protože u pacientů dochází k rychlé recidivě. 40

41 2) Fixní ortodontické aparáty Fixní aparáty se skládají z kovových kroužků se zámky, které jsou nasazeny na zuby nebo ze zámků, které jsou přilepeny na sklovinu. K těmto zámkům je přivázán drát (oblouk). Podle potřeby mohou být přidány gumové tahy, zevní tahy, popřípadě snímací aparáty. Léčba je ukončena po dosažení správného skusu Dítě s rozštěpovou vadou U rozštěpových dětí je důležité, aby jim nebyl dáván dudlík a nebylo jim dovoleno cucat si prsty, protože tak v horní čelisti dochází k zhoršování prvotního postižení. Dítě s rozštěpem může přijímat stejnou potravu jako dítě bez rozštěpu. Pokud se žena rozhode dítě kojit, musí se snažit přitisknout prs tak, aby vyplnil rozštěpovou mezeru ve rtu. Pokud má dítě rozštěp patra, musí se krmit zásadně v polosedě. Děti s rozštěpem patra nemohou vytvořit takový podtlak v dutině ústní, aby nasály mléko. Pokud je dítě krmeno lahví, savička (dudlík) by měla být měkká s větším otvorem (pro děti s rozštěpem rtu a patra existuje řada speciálních lahviček s různými typy dudlíků, obr. č. 18). Dítě, které je postiženo pouze rozštěpem rtu pravděpodobně nebude mít potíže s mluvením. Jestliže je ale také postiženo patro, které by zůstalo neuzavřeno, problémy s mluvením se vyskytnou. Takové problémy se vyznačují tzv. samohláskovou řečí (dítě není schopno vyslovit hlásky jako č, k, b, p, t) a nasalitou (část vzduchu uniká přes nos ven). Proto je velmi důležité, aby se patro uzavřelo v ranném věku a řeč byla nacvičována s logopedem. Tab. č. 4 Přibližné riziko výskytu rozštěpové vady v rodině, ve které se rozštěp již objevil: Podmínka Riziko narození dalšího dítěte s rozštěpem Rodiče bez vady, jedno dítě má rozštěp 1 : 20 Rodiče bez vady, dvě děti mají rozštěp 1 : 4 Jeden rodič má rozštěp 1 : 20 Jeden rodič a jedno dítě mají rozštěp 1 : 4 Oba rodiče mají rozštěp 1 : 4 41

42 Některé studie nasvědčují tomu, že užívání zvýšených dávek kyseliny listové může předejít vzniku rozštěpu Kyselina listová (někdy označována jako vit. B9) Kyselina listová je vitamin řady B, nutný pro obnovu a růst buněk. Je obsažena především v listové zelenině (špenát, brokolice, růžičková kapusta), ale i obilninách, fazolích, ořechách, vajíčkách, pivovarských kvasnicích a některém ovoci. Vitamín je ve vodě rozpustný a snadno prochází placentou. Ani při vysokém příjmu není toxický, nadbytečné množství se vylučuje močí. Vysokou potřebu kyseliny listové mají rychle rostoucí tkáně (např. tkáně lidského plodu) a rychle regenerující buňky (např. červené krvinky a imunitní buňky). Potřeba kyseliny listové se výrazně zvyšuje během těhotenství. Doporučená optimální denní dávka pro zdravou těhotnou ženu (jako i pro dospělého člověka) je 0,4 mg. Podle nejnovějších výzkumů ženy, které přijímají dávky kyseliny listové v ranném těhotenství, tak zmenšují riziko rozštěpových vad u svých dětí. Studie byla provedena americkými vědci z U.S. National Institute of Environmental Health Sciences a to v Norsku, kde je největší výskyt rozštěpů rtu a patra v Evropě (potraviny zde nejsou obohacovány kyselinou listovou, zatímco v USA se kyselina listová přidává například do chlebové mouky). Vědci se domnívají, že kdyby každá těhotná Norka užívala jako doplněk stravy kyselinu listovou, mohlo by se tím předejít až jednomu z pěti případů rozštěpu rtu a patra, které nejsou způsobeny genetickým syndromem. Studie byla vydána online 26. ledna 2007 v British Medical Journal. Užíváním kyseliny listové jako doplňku stravy v dávce 0,4 mg denně zmenšilo riziko rozštěpových vad v průměru o 33 %. 42

43 Praktická část V rámci své praktické části jsem navštívila Fakultní nemocnici Královské Vinohrady, kde mi byla poskytnuta možnost nafocení ortodontických aparátů ve stomatologické laboratoři, včetně těch pro rozštěpové pacienty. 1) Oboustranný rozštěp, transpalatinální oblouk (TPO) s retencí na zubech 16 a 26 se zásuvnými kanylami. Opěrná ramena vedena až k 13 a 24, slouží pro vějířovou expanzi čelisti. Aparát je jako doplněk k celému nasazenému oblouku. TPO se nesmí dotýkat sliznice ani gingivy (hygiena, otlaky). Transpalatinální oblouk posiluje kotvení a upravuje postavení laterálních zubů. Zhotovuje se z ocelového drátu (obvykle 0,9 mm), překlenuje patro a s kroužky na prvních molárech je spojen buď pevně nebo je zasunut do kanyl. Po nasazení je obtížnější výslovnost, která se asi po týdnu upraví. 2) Rozštěp patra s oronasální komunikací, snímatelný ortodontický aparát s Adamsovými sponami na zubech 11, 13 a 23 a valy kvůli navýšení skusu. Bertoni šroub (třístranný), upravený zubním technikem tak, aby se frontální úsek posunoval orálním směrem. 43

44 3) Obdoba transpalatinálního oblouku na DČ, slouží ke srovnání postavení frontálních zubů. Pacient si nepřál klasický fixní aparát. 4) Oboustranný rozštěp patra s oronasální komunikací. Na obrázku je vidět místo (A), kde byla pacientovi dutina zakryta částí vlastního jazyka. Na zubech 11 a 21 zdvojená Adamsova spona. 5) Ortodontický aparát sloužící zároveň jako mezerník. V místě, kde chybí zuby 11 a 21, jsou vsazeny upravené prefabrikované zuby. Plní estetickou i fonetickou funkci. 44

45 6) Ortodontický aparát pro celkovou expanzi horní čelisti s Bertoni šroubem. Horní čelist se oproti dolní vyvíjela pomalu. 7) Jednostranný Distal Jet (místo klasického fixního aparátu), na patře miniimplantát. V tomto případě slouží k distalizaci zubu 16 (později zubů 15, 14), kvůli vytvoření větší mezery pro komplikovaně se prořezávající zub 13. Distal Jet je určený pro distalizaci horních molárů, případně premolárů. Může být jednostranný i oboustranný. Výhodou je jednoduchost léčby, rychlé přizpůsobení pacienta, aktivní, intenzivní účinek. 45

46 8) Tzv. Hyrax, sloužící k celkové expanzi čelisti, kotvený na zubech 14, 24 a 16, 26. Hyrax vějířovitý, spíše pro rozštěpové pacienty. Hyrax je přístroj, který dokáže rychle a bez větší zátěže pacienta rozšířit horní zubní oblouk a podpořit tím růst okolních tkání. Je pevně připevněn (nacementován) na zubech a po ukončení léčby se snímá bez jakéhokoliv poškození zubů. Pokud se nasadí před dokončením růstu (tj. ve věku okolo 16ti let), kdy ještě není patrový kostní šev srostlý, roztažení čelisti je jednoduché. V pozdějším věku je nutné provést chirurgické uvolnění. Po určité době vznikne mezera mezi řezáky, která je přechodná a uzavře se další léčbou. Existuje ve formě kroužků nebo s plastovými nákusy. 9) Otevřený skus, snímací aparát se třemi výtlačnými šrouby v HČ (na žádost lékaře prodloužený labiální oblouk). 46

47 10) Snímací aparát pro oboustranný rozštěp. 11) Snímací ortodontický aparát, sloužící především ke srovnání zubů 11 a 21, se zarážkou na jazyk. Zubní laboratoř: Pracovní náplň zubní laboratoře ve FNKV je rozšířena. Zhotovují se zde nejen fixní a snímací náhrady, ale také aparáty pro ortodoncii i pro rozštěpové pacienty. Laboratoř úzce spolupracuje s oddělením rozštěpových vad. Lékaři vždy navrhnou léčebný plán, podle kterého se zhotoví určitý snímací nebo fixní aparát. Během léčby rozštěpových anomálií je každý aparát zvolen s určitým záměrem a má většinou 1 2 někdy až 3 funkce. 47

48 Závěr Ve své práci jsem se věnovala dětské dutině ústní a problematice s ní spojenou. Vlivům, které mohou výrazně ovlivnit správný vývoj zubů, prořezávání dočasného a stálého chrupu, dětské stomatologii a jejími obory, rozštěpovým vadám a jejich léčbě. Dětská stomatologie by měla být oborem spíše preventivním než terapeutickým. K tomu přispívají především rodiče, kteří nezanedbávají preventivní prohlídky u dětského stomatologa a vedou dítě ke správné péči o dutinu ústní. 48

49 Obrázková příloha Obr. č. 1 a 2 Dudlík a lžička infikované bakterií Streptococcus mutans Obr. č. 3- Zuby předmléčné Obr. č. 4 Dočasný chrup Obr. č. 5 Stálý chrup 49

50 Obr. č. 6 RTG, období smíšeného chrupu Obr. č. 7 Rozdíly mezi dočasným a stálým chrupem Obr. č. 8 a 9 Pečetění fisur Obr. č. 10 Poruchy skloviny 50

51 Obr. č. 11 Tetracyklínové zuby Obr. č. 12 Ultrazvuk, rozštěpové vady Obr. č. 13 Rozštěp uvuly Obr. č. 14 Rozštěp rtu 51

52 Obr. č. 15 Rozštěp patra Obr. č. 16 Operace rozštěpu rtu 52

53 Obr. č. 17 Operace rozštěpu patra Obr. č. 18 Savička pro dítě s rozštěpovou vadou 53