Karlova univerzita v Praze 2. lékařská fakulta Klinika rehabilitace a těl ovýchovného l ék ařství

Transkript

1 - Karlova univerzita v Praze. lékařská fakulta Klinika rehabilitace a těl ovýchovného l ék ařství POVRCHOV Á ELEKTROMYOGRAFIE STEHENNÍCH A TRUPOVÝCH SV ALŮ U OSOB S JUMPER'S KNEE Diplomová práce Autor: Bc. Radka Crhonková Vedoucí práce: Mgr. Petra Valouchová, Ph.D. Praha 0

2 Bibliografická identifikace Jméno a příjmení autora: Bc. Radka Crhonková Název diplomové práce: Povrchová elektromyografie stehenních a trupových s valů s Jumper's knee u osob Pracov iště : Klinika rehabilitace Vedoucí diplomové práce: Mgr. Petra Valouchová, Ph.D. Rok obhajoby diplomové práce: 0 Abstrakt: Cílem diplomové práce je v první části shrnout dosavadní poznatky o problematice Jumper's knee. Je zde zahrnut stručný souhm anatomie a kineziologie kolenního kloubu a následně je věnována samostatná kapitola etiologii, klinickému obrazu, vy š etření a terapii Jumper's knee. Na základě těchto poznatků byl sestaven výzkumný záměr a sestaveny hypotézy. Cílem výzkumu je zjistit zda, a jaký, má vliv Jumper's knee na pohybový aparát č lověka. K tomuto účelu byla zvolena metoda povrchové elektromyografie a dynamická plantografie pro analýzu distribuce tlakové a reakční síly při kontaktu nohy s touto deskou. Pozornost byla zaměřena na porovnání stranových rozdílů a na sled aktivace (timing) s valů trupu a dolních končetin při vybraných dynamických č innostech. Výsledky byly srovnány s kontrolní skupinou, kterou tvořili zdraví jedinci. K líčová slova: dynamická plantografie, Jumper's knee, kolenní kloub, povrchová elektromyografie Souhlasím s půj čováním diplomové práce v rámci knihovních služeb.

3 Bibliografická identifikace v ang ličtině Author's first name and surname: Radka Crhonková, BA. Title of the master thesis: SUlface electromyography leg and trunk muscle in patiens with Jumper's knee Department: Depmtment of physiotherapy Supervisor: Petra Valouchová, MA. Ph.D. Tbe year of presentation: 0 Abstract: The goal of this thesis is summarize the current knowledge about Jumper's knee. It also includes a brief summary of the anatomy and kinesiology of the knee and then a separate chapter is devoted to the etiology, clinical picture, investigations and treatment of Jumper's knee. On these findings has been prepared and compiled research project hypotheses. This research is to determine whcther, and what affects Jumper's knee in the human musculoskeletal sys tem. To this end, we chose a method of surface electromyography and dynamic plantography for analysis of pressure distribution and reaction forces during foot contact with the plate. Attention was focused on the comparison of side differences and timing muscle trunk and legs during dynamic activities sdccted. The results were compared with a control group that consisted of healthy individuals. Keywords: dynamic plantography, surgace elektromyography, Jumper's knee, knee joint, I agree the thesis paper to be lent within the library service.

4 Prohlašuji, že jsem zaverecnou diplomovou práci zpracovala samo s tatně pod odborným vedením Mgr. Petry Valouchové, Ph.D., uvedla všechny použité literární a odborné zdroje a dodržovala zásady vědecké etiky. V Praze dne. dubna 0

5 Na prvním místě bych zde ráda poděkovala vedoucí své práce Mgr. Petře Valouchové, Ph.D. za jej í profesionální přístup, ochotu a trpělivost při snaze naučit mě vše potřebné pro zpracování této práce. Dále bych ráda poděkovala Mgr. Zdeňku Čechovi, MUDr. Jakubovi Otáhalovi, Ph.D. a MUDr. Davidu Pánkovi, Ph.D. za jejich cenné konzultace a připomínky. Poděkování patří také Ing. Julii Poláčkové za pomoc se statistickým zpracováním dat a v neposlední řadě bych ráda poděkovala všem, kteří se ochotně a dobrovolně podrobili vyšetření v rámci diplomové práce a písemně souhlasili se zveřejněním svých osobních údajll a výsledků měření v této práci.

6 SEZNAM ZKRATEK a. arteria aa. arterie DK DKK EKG EMG HSSP dolní končetina dolní končetiny. dx. pravá strana. sin. I vá strana elektrokardiografie elektromyografie hluboký s tabilizační systém páteře LCA lig. ligamentum cruciatum anterior ligamentum m. musculus m. QF musculus quadriceps femoris MR MVC magnetická rezonance maximální volní kontrakce n. nervus PF Rtg ThJL UZ patelofemorální rentgen thoracolumbální přechod ultrazvuk

7 OBSAH SEZNAM ZKRATEK ÚVOD PŘEH LED PO ZNATKŮ ANATOMIE A KINEZIOLOGIE KOLENNÍHO KLOUBU..... Artikulující kosti..... Svaly kolenního kloubu Vazivový aparát kolenního kloubu Cévní a nervové zásobení kolenního kloubu..... Kineziologie Neurofyziologie kolenního kloubu..... Pohlavní rozdíly ve stavbě a funkci kolenního kloubu.... JUMPER 'S KNEE Etiopateogeneze a histologický nález..... Příz naky onemocnění a klinické vyšetření..... Zobrazovací metody..... Terapie.... POVRCHOVÁ ELEKTROMyOGRAFIE Princip povrchové elektromyografie Faktory ovliviující kvalitu EMG signálu Popis a zásady aplikace elektrod Základní úpravy EMG signálu..... DYNAMICKÁ PLANTOGRAFIE.... CÍLE A HYPOTÉZY METODIKA VÝZKUMU.... Charakteristika výběru skupiny osob s Jumper's knee.... Charakteristika osob kontrolní skupiny.... Popis snímače..... Elektromyograf a systém FootSwitch..... Dynamická plantografie.... Metoda měření Maximální volní kontrakce m. vastus medialis..... Popis vybraných pohybových činností.... Zpracování výsledků S VÝSLEDKY Výsledky získané z dotazníku, kineziologického rozboru a... 0 antropometrického měření u osob s Jumper's knee Výsledky vztahující se ke stanoveným hypotézám..... Hypotéza Hol..... Hypotéza Ho Hypotéza Ho..... Hypotéza Ho Hypotéza Ho..... Hypotéza Ho Hypotéza Ho DISKUZE.... Diskuze k teoretické části.... Diskuze k praktické části ZÁV ĚR......

8 REFERENČNÍ SEZNAM II PŘ ÍLOHy... 0

9 ÚVOD Kolenní kloub patří svou stavbou mezi nejslo ž i těj š í kloub v lidském těle. Při přechodu z kvadrupedální lokomoce do vzpřímen é bipedální lokomoce se tento kloubu ocitl mezi dvěma dlouhými pákami- femurem a tibií. Kolenní kloub musí proto odolávat velkým účinkům váhy těla a síle mohutných svalů, které ho obklopují. Kladou se na něj mimořádně velké požadavky při rúzných statických i dynamických pohybech. Díky těmto vlastnostem patří mezi klouby, které často podléhají úrazům, degenerativním i funkčním změnám. Součástí kolenního kloubu je i kloub patelofemorální, jehož důležitost si mnohdy uvědomíme až v případě poruchy jeho funkce. Jednou z častých poruch tohoto kloubu je i diagnóza Jumper's knee neboli skokanské koleno. Tato diagnóza je častá zejména v návaznosti na spoltovní aktivity s obsahem skoků, do skoků či výskoků. Jumper's knee má zásadní dopad na kvalitu života pro soutěžící i rekreační sportovce a může vést, i navzdory současné léčbě, k ukončení kariéry. Bohužel i přes tvrzení, že jde o poměrn ě častou diagnózu, řada odborníků neví, co pře s ně si pod touto diagnózou představit a jak k ní při s tupovat. Proto jsme si dali za cíl shrnout dosavadní poznatky o této diagnóze z hlediska etiologie, klinického obrazu, vy š etření a terapie. Na základě těchto informací jsme se rozhodli provést výzkum u osob s touto diagnózou, který by vedl k rozšíření informací o této problematice. Naším cílem je proto pomocí metody povrchové elektromyografie a dynamické plantografie zjistit, zda je chování pohybového aparátu u osob s Jumper's knee odlišné v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny.

10 P Ř EH L E D P OZ N ATK Ů. ANATOMIE A KINEZIOLOGIE KOLENNíHO KLOUBU Kolenní kloub je nejsložitějším kloubem lidského t ěla. Musí odolávat velkým účinkům váhy těla a síle mohutných svalů, které ho obklopují. Kladou se na něj mimořádně velké požadavky při stoji, běh u, skocích a dalších pohybech. Při velkém rozsahu pohybu, který umožňuje, musí svaly zabe zp ečovat jeho pevnost a bezchybnou stabilizaci v každé poloze. Mechanickému zatížení je však kloub dobře přizpůsoben svojí velikostí, složením i tvarem (Láník, 0). Jde o kloub složený, ve kterém artikulují femur, tibie a patela (Číhák, 00). Kloub můžeme rozdělit na kloub femorotibiální a femoropatelární. Femorotibiální kloub se dále rozděluje na mediální a laterální a každý z nich je příslušným meniskem rozdělen na část femoromeniskální a meniskotibiální (Čech et al, ). Stabilita kloubu je zajištěna mohutným vazivovým aparátem a silnými kolemjdoucími svaly. Stabilizátory kolenního kloubu rozdělujeme na kapsulární a intraartikulární. Kapsulární stabilizátory se dělí na extenční, mediální a laterální skupinu. Do skupiny extenčních stabilizátorů řadíme musculus (dále jen m.) quadriceps femoris (dále jen m.qf), ligamentum (dále jen lig.) patellae a retinakula pately. Mediální skupinu stabilizátoru tvoří m. semimembranosus, caput mediale m. gastrocnemii, vnitřní postranní vaz, pes anserinus, šikmý kapsulární vaz a lig. popliteum obliquum. K laterální skupině stabilizátoru patří m. biceps femoris, m. popliteus, caput laterale m. gastrocnemii, tractus iliotibilalis, zevní postranní vaz, lig. popliteum arcuatum. lntraartikulární stabilizátory zahrnují menisky a zkřížené vazy (Čech et al, ). Do stavby kolenního kloubu se dále řadí cévy a nervy (Bartoníček, Heřt, 00).

11 .. Artikulující kosti Femur Na stavbě kolenního kloubu se podílí distální konec femuru, který je tvořen dvěma kondyly stojícími v retropozici vzhledem k diafýze kosti. Z akřivení artikulačních ploch kondylů vytváří charakteristickou křivku, jejíž poloměry se postupně prodlužují (cardioid) a středy jejich zakřivení vytvářejí jinou křivku, tzv. evolutu (Láník, 0). Ventrálně kondyly spojuje prohnutá kloubní plocha facies patellaris a dorzálně jsou naopak odděleny fossa intercondylaris femoris, ve které jsou uloženy oba zkřížené vazy (Bartoníček, Heřt, 00; Čech et al, ). Facies patellaris vybíhá na zevním kondylu více proximálně než na vnitřním. Normálně vytvořený zevní kondyl prominuje zhmba o -mm ventrálněji a vytváří pilíř, o který se opírá zevní faseta pately a tím kloubní plocha pro patelu získává sedlovitý tvar (Čech et al, ). Tibie Tibie je mohutná, hlavní nosná kost bérce. Proximální část tibie je oproti diafýze skloněna dorzálně. Jej í horní plocha nesoucí kloubní plochy obou kondylů je skloněna ještě o zhmba dalších dorzálně do retroverze. Proximální část tvoří dva mohutné kondyly (mediální a laterální), které jsou určeny pro spojení s kondyly femuru. Kloubní plocha mediálního kondylu je oválná, delší a konkávní v sagitální i frontální rovině. Kloubní plocha laterálního kondylu je menší, okrouhlá a v sagitální rov i ně konvexní, zatímco v rovině frontální je konkávní nebo plochá (Bartoníček, Heřt, 00; Č íhák, 00). Laterální kondyl více přesahuje oproti diafýze tibie, vybíhá směrem k fibule a vytváří kostní převis, který je podepřen hlavičkou fibuly (Bartoníček, Heřt, 00). Kloubní plochy obou kondylů jsou odděleny centrální, drsnou a sagitálně orientovanou area interkondylaris. Centmm této plochy tvoří eminentia intercondylaris, jejíž nejvyšší body jsou tuberculum intercondylare mediale et laterale (Bartoníček, Heřt, 00). Vpředu od intercondylické eminence se mezi oběma kloubními plochami nachází trojúhelníková plocha- area intercondylaris anterior, kde se upíná část předního rohu mediálního menisku, přední zkřížený vaz a přední roh laterálního menisku. Dorzálně od interkondyecké eminence leží menší are a intercondylaris posterior, do které se upíná zadní roh laterálního menisku, zadní roh mediálního menisku a zadní zkřížený vaz (Bartoníček, Heřt, 00; Dylevský, 000).

12 Přední plocha proximálního konce vybíhá v mohutnou drsnatinu, tuberositas tibie, což je místo úponu lig. patellae. Laterálně a proximálně od ní leží drobná vyvýšenina, tuberositas tractus iliotibialis, neboli tuberculum Gerdyi, na kterou se upíná iliotibilální trakt (Bartoníček, Heřt, 00). Patela Patela Je největší sezamskou kostí lidského těla (Čihák, 00). Je v kontaktu pouze s femurem, od tibie je vždy oddělena tukovými polštářky kolenního kloubu (Dylevský, 000). Má tvar trojúhelníku, jehož základna a výška jsou přibližně stejného rozměru -cm (Čech et al, ). Rozeznáváme na ní basis patellae, což je proximální, širší okraj kosti a apex pattelae, který představuje distální zašpičatělý úsek. Na patele rozeznáváme dvě kloubní plošky- facies anterior a facies articularis (dorsalis). Facies anterior je drsná, cévními otvory perforovaná plocha, která je zavzata do šlachy čtyřhlavého svalu stehenního (Čihák, 00; Čech et al, ). Facies articularis je oválného tvaru, je rozdělena vertikální hranou (tzv. crista patellae) na laterální, obvykle větší, a na mediální fasetu. Na vnitřním okraji mediální fasety je možné najít malou, dost variabilní oválnou chrupavčitou plošku, označovanou jako "odd faset" (Bartoníček, Heřt, 00; Čech et al, ). Úhel mezi laterální a mediální fasetou bývá normálně 0 až 0. Podle vzájemného tvaru a velikosti laterální a mediální fasety rozlišil Wilberg a později Baumgartl celkem základních typů pately (Tabulka a Obrázek ). Pately typu I a II jsou stabilní, zatímco ostatní typy jsou více náchylné k lateralizaci (V išňa, Hart, 00). Tabulka. Wilbergova klasifikace tvaru pately (Višňa, Hart; 00/s. ) Typ I - má stejné, mírně konkávní fasety Typ II- obě fasety jsou konkávní, mediální je však menší (nejčastější) Typ WIll - mediální faseta je rovná a menší, laterální je konkávní Typ li- mediální faseta je menší a konvexní, laterúlní větší a konkávní Typ IV-mediální faseta je malá, strmá, konvexní a patela má naznačenou dvojitou hranu Typ V-mediální faseta i střední hrana zcela chybí (typ lovecké čapky) II

13 Obrázek. Wilbergova klasifikace tvaru pately (Višň a, Hart, 00/s. ) typ i. typ IIi. typ ll. ~ typ IV. ~ ~ typ./. c:j ~ typ lovecké ~pky Patela je součás tí ex tenzorového aparátu kolena, který dále tvoří m. QF, lig. patellae a systém retinakul pately. Patela má v extenzorovém aparátu několik funkcí (Višňa, Hart, 00). Zvětšuje odstup šlachy m. QF od středu otáč e ní kloubu, čímž výrazně zvět š uje jeho výkon. Zaji šťuj e rovnoměrné rozložení tlaku vycházejícího ze šlachy m. QF. Umožňuje hladké klouzání extenzorového aparátu po distálním femuru, snižuje tření na jeho kondylech a chrání je před uzurací šlachy. Chrání chrupavčitou facies patelaris femoris zepředu před nárazy a údery. Zabraňuje ostrému ohýbání šlachy m. QF při flexi kolene. Spojuje šlachy m. QF a centralizuje tak jejich síly. Má estetickou úlohu na kolenním kloubu. Vnitřní povrch pately je pokryt kloubní chrupavkou, která je nejsilněj ší kloubní chrupavkou v t ě le a v centrální části pately dosahuje tlou šťky až mm. K periferii se postupně snižuje, výjimkou je paramediální hrana, kde je chrupavka proti okolí poněkud silnější (Dylevský, 000; Bartoníček, Heř t, 00). Výživa chrupavky, která probíhá difúzí z dutiny kolenního kloubu, není proto nejlepší (Dylevský, 000).

14 .. Svaly kolenního kloubu Extenzory kolenního kloubu Museulus quadrieepsfemoris (m. QF) Jde o nejmohutnější sval lidského těla, který je tvořen čtyhni hlavami a inervovaný zn. femoralis (Bartoníček, Heřt, 00). Je jediným extenzorem kolenního kloubu a současně i hlavním dynamickým stabilizátorem pately. "Aktivuje se především při chůzi v nerovném terénu. Při prostém stoji je aktivován jen málo a stoj zabezpečují distálnější svaly (Dylevský, 000, s.)". V oblasti kolenního kloubu je složitě u s pořádaný a úpony každé části se poněkud liší (Obrázek ) (Čech et al, ). M. rectus femoris Začíná jako caput rectum na spina iliaca anterior inferior a jako caput reflexum od horního okraje acetabula (Čihák, 00). Sval přechází nad kolenem v úzkou plochou šlachu, která probíhá po přední ploše m.vastus intermedius a upíná se v šíři až Scm na bazi pately a její povrchová vlákna p řecházejí přes přední plochu pately do lig. patellae. (Bartoníček, Heřt, 00; Čech et al, ). Jde o dvoukloubový sval, který provádí synchronizovanou flexi v kyčelním kloubu a extenzi v kolenním kloubu (Dylevský, 000). Jeho funkce v kolenním kloubu závisí na postavení kyčelního kloubu. Pokud je extenze kolene prováděna při flexi v kyčelním kloubu, stává se m. rectus femoris brzy aktivně insuficientním (z lat. sufficere, moci, stačit), protože vícekloubové svaly nemohou vykonat současný plný rozsah pohybů ve všech kloubech na než působí. Jinými slovy, m. rectus femoris vyčerpal část své síly při provedení flexe v kyčelním kloubu, došlo k přiblížení jeho začátku a úponu a nemá již tolik síly pro provedení maximální extenze v kolenním kloubu, protože by se musel zkrátilo více než o polovinu své délky. Navíc je jeho funkce ztížena flexory kolene, které se při flexi v kyčelním kloubu, se současnou snahou o extenzi v kolenním kloubu, maximálně napínají a stávají se pasivně insuficientními (musely by se prodloužit o více než polovinu své délky), takže postupně kladou tahu m. rectus femoris větší odpor (Čihák, 00; Láník, 0). M. vastus medialis Sval začíná na distální části linea intertrochanterica a labium mediale lineae asperae (Čihák, 00). Fylogeneticky je nejslabší z celého komplexu m. QF a jako první začíná atrofovat (Csintalan et al, 00). Bylo také zjištěno, že poranění kolenního kloubu s tvorbou výpotku má za následek

15 dráždění nervových receptorů a dochází k inhibici reflexní kontrakce m. QF, při čemž je nejvíce postižen právě m. vastus medialis (Čech et al, ). Tento sval má mezi ostatními hlavami výjimečn é postavení. Podle některých anatomických studií lze tento sval rozdělit do dvou funkčních rozdílných částí, a proto se v literatuře můžeme do číst, že m. QF má hlav. Obě části m. vastus medialis bývají většinou odděleny slabým fasciálním septem. Každá z nich je zásobována samostatnou větví z n. femoralis (Bartoníček, Heřt, 00). M. vastus medialis longus tvoří proximální vlákna svalu, která probíhají téměř vertikálně a s anatomickou osou femulu svírají úhel až 0. Vlákna se upínají na mediální okraj báze pately a sval působí jako ex tenzor (Bartoníček, Heřt, 00). M. vastus medialis obliquus je tvořen distálními vlákny, která začínají od mediálního intermusculámího septa. Probíhají více horizontálně a svírají s dlouhou osou femulu úhel 0-0 (Bartoníče, He řt, 00; Čech et al, ). Místem úponu m. vastus medialis obiquus je oblast mediálního kraje pately a to jeho proximální třetina až polovina. V abnormálním případě nedosahuje distální část svalu ani k proximálnímu pólu pately. Tím je výslednice silového působení příliš vertikální a sval nedostatečně patelu stabilizuje (Višňa, Hart 00). Jednou z hlavních funkcí TI. vastus medialis obliquus je dynamická stabilizace pately- zabraňuje její laterální dislokaci (Čech et al, ). U žen je síla tlaku vyvíjená na kloub při kontrakci m. vastus medialis obliquus větší než u mužů a při změně zatížení m.vastus medialis obliquus klesá tlak v kontaktních místech (Csintalan et al, 00). M. vastus lateralis Začíná na proximální části linea intertrochanterica a labium laterale linea asperae (Čihák, 00). Laterální snopce šlachy vytvářejí retinaculum longitudinale laterale. Navíc zevní snopce svalu srůstají s tractus iliotibialis (Čech et al, ). Podle recentních anatomických studií má obdobnou stluktulu jako m. vastus medialis. Převážnou část svalu tvoří longitudinálně probíhající vlákna označována jako m.vastus lateralis longus. Vlákna začínají na diafýze femuru a upínají se na okraj báze pately. Druhou částí je m. vastus lateralis obliquus. Je to malá, distální část svalu s vlákny probíhajícími v úhlu až 0 k anatomické ose femuru. Funkce je antagonistická jejímu mediálnímu protějšku (Bartoníček, Heřt, 00).

16 M. vastus interrnedius Sval začíná na přední a laterální části těla femuru (Č ihák, 00). M. vastus intermedius je ze všech hlav m.qf nejmohutnější a leží nejhlouběji. Vytváří silnou centrální šlachu inzerující na bázi pately. Z dorzální plochy svalu se odštěpují dva až čtyři variabilní snopce vytvářející m. articularis genus, které se upínají do přední plochy pouzdra v oblasti recessus suprapatellaris. M. articularis z ab r aňuje uskřinutí pouzdra při pohybu (Bartoníček, Heřt, 00; Čech et ai,). O brázek. Svaly a vazy přední strany kolenního kloubu (Fox, Pizzo, /s.,) Rectus fenloris - V;J.Slus lateraj!s -. V ~js l u s Jalera li s obllquus VflSt lj r~ cd j,, S Vas llis medialis obl/quus \!, l \ \, /-~ folf o\. "\ i i I,< l ' ~::--- \ I,\ '-~/ \ ' I~ \ l~~k, \ \.. " ""'.-:J. / ('t~~ Vastus inlermedlus \ \ ".. \ Reclus temoris 'Iastus laleralis 0 0.J~cf?- \~~:[ol Vaslu, medialis ~ I \ /"\.. \... Vastus la\erais (' r. - t{ ~ -' "- V a s ~ u$ media lis obllquus ) 't, JI I o ~Jl l q LJ u s \<\H \ i\\ ( -' Flexory kolenního kloubu Mezi flexory kolenního kloubu řadíme m. biceps femoris, m. semimembranosus a m. semitendinosus, které jsou souhrnně v anglickém písemnictví označovány jako hamstrings. Dále sem řadíme m. gracilis, m. sartorius, m. gastrocnemius a m. popliteus. Všechny svaly, kromě m. gracilis a m. sartorius, jsou inervovány zn. ischiadicus. M. gracilis je inervován zn. obturatorius a m. sartorius zn. femoralis (Bartoníček, Heřt, 00). M. biceps femoris Začíná dvěma hlavami caput longum a caput breve. Caput longum začíná na tuber ischiadicum a caput breve na labium laterale lineae asperae. Obě hlavy se spojují ve společné bříško, jdoucí na zevní stranu kolenního kloubu, kde sval přechází v úponovou šlachu a upíná se na caput fibulae. Funkcí tohoto svalu je flexe v kolenu a zevní rotace bérce při flektovaném kolenu

17 (Čihák, 00). Caput longum patří mezi dvoukloubové svaly a provádí extenzi a addukci kyčelního kloubu (Dylevský, 000). M. semitendinosus Sval začíná na tuber ischiadicum. Svalové bříško, které má uprostřed šikmo probíhající šlašitou vložku, jde na mediální stranu kolenního kloubu a upíná se společně jako pes anserinus na mediální stranu tibie. Jeho funkcí je flexe kolenního kloubu a vnitřní rotace bérce při flektovaném kolenu. Dále se účastní na extenzi a pomocné addukci kyčelního kloubu (Čihák, 00). Pes anserinus tvoří šlachy m. sartorius, m. gracilis a m. semitendinosus. Všechny tři šlachy těsně před úponem vzájemně srůstají a vytvářejí společnou šlachu typického tvaru tzv. "husí nohy", která se upíná na mediální plochu tibie mezi tuberositas tibiae a úpon vnitřního postranního vazu (Č ech et al, ; Čihák, 00). M. semimembranosus Začíná na tuber ischiadicum. Přední část svalu se upíná na mediální kondyl tibie, střední část přechá z Í do fascie m. popliteus a zadní část jde do pouzdra kolenního kloubu jako lig. popliteum obliquus (Dylevský, 000). Podle Bartoníčka a Heřta (00) a Čecha et al. () se z centrální šlachy odštěpuj í čtyři periferní úponové porce: mediální, ventrální (upíná se na zadní roh mediálního menisku a vytváří m. articularis pro tuto oblast kloubu), distální a laterální. Jeho funkce je flexe kolenního kloubu, vnitřní rotace bérce při flektovaném kolenu a pomocná extenze a addukce kyčelního kloubu (Čihák, 00). M. gracilis Začíná na os pubis při symfyse a jako štíhlý povrchový sval sestupuje podél vnitřní strany stehna a upíná se prostřednictvím pes anserinus na vnitřní plochu tibie. Jeho funkcí je addukce v k yčelním kloubu, pomocná flexe kolena a při flektovaném kolenu rotuje bérec vnitřně (Čihák, 00). M. sartorius Sval začíná na spina iliaca anterior superior a jde šikmo spirálovitě po přední straně stehna na vnitřní stranu kolena a upíná se prostřednictvím pes anserinus na vnitřní plochu tibie. Podílí se na zevní rotaci dolní končetiny a pomocné flexi v kloubu kyčelním a kolenním (Čihák, 00).

18 M. popliteus Tento plochý trojúhelníkový sval jde od zevního kondylu femoru na zadní stranu tibie, šikmo mediodistálně. Skládá se z části laterální a mediální. Mediální část svalu působí jako m. articularis pro zadní roh mediálního menisku (Dylevsk ý, 000; Bartoníček, Heřt, 00). Jeho funkce je flexe kolenního kloubu a vnitřní rotace bérce při flektovaném kolenu. Při stoji má tendenci rotovat femur zevně a při pohybu kolene ovlivňuje pohyb laterálního menisku (Čihák, 00). "Uvolňuje zámek kolena a je maximálně aktivizován při natažení zadního zkříženého vazu. Svým tahem vlastně vaz chrání (Dylevský, 000/s. )". M. gastrocnemius Je to povrchová složka m. triceps surae. Má dvě hlavy- caput mediale et laterale. Obě hlavy začínají na okraji obou kondylů femuru a potom vytvářejí bříška, která distálně přecházejí v tendo Achilles upínající se na tuber calcanei (Bartoníček, Heřt, 00). Funkcí svalu je plantární flexe nohy a pomocná flexe kolena. "M. triceps surae zdvihá tělo při chůzi, udržuje správnou pozici bérce vůči noze (posturální sval) (Čihák, 00ls.0)"... Vazivový aparát kolenního kloubu Kloubní pouzdro Dutina kolenního kloubu je největší synoviální prostor lidského těla. Kloubní dutinu lze rozdělit na velkou přední část a dvě menší části dorzální. Proximálně vybíhá v recessus suprapatelaris. Fibrózní vrstva začíná na femuru a upíná se na tibii. Pouzdro vynechává epikondyly femuru, kam jsou připojeny svaly a vazy. Patela je zasazena do ventrální části pouzdra, které se upíná těsně při okraji její kloubní plochy. Fibrózní část srůstá s bází obou menisků v celém jejich obvodu (s výjimkou předních a zadních rohů) a tím je pouzdro rozděleno na dutinu femoromeniskální a meniskotibiální. Přední část pouzdra je poměrně slabá a směrem dorzálním nabývá na tloušťce. Synoviální vrstva má mnohem členitější uspořádání, vytváří řadu duplikatur a řas. V přední části toto vazivo vytváří mezi dorzální plochou lig. patellae, spodní plochou pately a přední částí area intercondylaris anterior tibiae mohutný tukový polštář corpus adiposum infrapatellare (Hoffovo tě l eso), který se vyklenuje dorzálně a vyplňuje prostor v přední části fossa intercondylaris až po přední plochu lig. cruciatum anterius. Na dorzální straně vytváří sagitálně probíhající synoviální

19 pruh, plica synovialis infrapatellaris (plica infrapatellaris), který se upíná na femur. Při vnitřním okraji kloubní plochy mediálního kondylu femuru vytváří vertikálně probíhající řasu, tzv. plica mediopatelaris. Z vn i třní duplikatura synoviálního pouzdra plochy pouzdra nad horním okrajem mediálního kondylu femuru ještě vystupuje plica suprapatellaris (Bartoníček, Heřt, 00; Čihák, 00). Vazy přední strany Ligamentum patellae Lig. patellae je pokračováním šlachy m. QF (Obrázek ). Je v něm zanořen hrot pately. Jde od pately po tuberositas tibiae (Čihák, 00). Povrchová vlákna přicházejí ze šlachy m. rectus femoris a jdou přes ventrální plochu pately. Hluboká vlákna začínají přímo od apexu pately. Na průřezu má lehce elipsovitý tvar, tloušťka je od do mm, délka od do cm a největší šířka (cm) je u apexu pately. Přední plocha vazu je krytá pouze povrchovou fascií, dorzální je oddělena od kloubní dutiny naléhajícím Hoffovým tělesem. Těsně nad úponem tuberositas tibie je mezi vaz a tibii vložena bursa infrapatellaris profunda (Čech et al, ). Retinacula patellae Retinacula patellae se rozdělují na mediální a laterální. Jsou to pruhy, které jdou po obou stranách pately od m. QF k tibii (Obrázek ). Retinacula jsou uspořádaná ve třech vrstvách. Povrchová vrstva (retinacula arciformia superficialis) je tvořena zesílenými pruhy povrchové fascie stehna. Ve střední vrstvě se nacházejí longitudinální (vertikální) retinacula pately. Jsou to dva pruhy, které jsou pokračováním úponových šlach m. vastus medialis et lateralis. Obkružují bázi pately a upínají se na ventrální plochu tibie. V nejhlubší vrstvě jsou uložena transverzální (horizontální) retinacula, které se nazývají také "křidélka pately". Začínají vějířovitě na obou okrajích pately, probíhají dorzálně a inzerují na epikondyl femuru. Zabraňují boční dislokaci pately a stabilizují ji v horizontálním směru (Čech, ). Obrázek. Vazivový aparát přední strany kolenního kloubu (převzato z: jpg)

20 Postranní vazy Ligamentum collaterale tibiale Vepředu je tvořeno vertikálními a vzadu šikmými vazivovými vlákny, která začínají na mediálním epikondylu femuru a upínají se na tibii až cm pod kloubní š těrbinou. Ligamentum je poměrně široké, ploché a ve své zadní části je spojeno s pouzdrem a jeho prostřednictvím s mediálním meniskem. Je zcela napjaté při extenzi kolena a tím ho stabilizuje. Při větší flexi ochabuje (Čihák, 00; Dylevský, 000). Ligamentum collaterale fibulare Je tvořen zaobleným až oválným svazkem vláken jdoucích od laterálního epicondylu ke caput fibulae na kterou se upíná asi cm od jejího vrcholu. Probíhá šikmo, shora zpředu dolů dozadu. Napjaté je při extenzi kolene a při zevní rotaci, ochabuje při větší flexi a při vnitřní rotaci (Čihák, 00; Dylevský, 000). Tractus iliotibialis Tractus iliotibialis je aponeurotický zesílený pruh fascia latae femoris, který je rozepjatý podél zevního okraje femuru od předního okraje crista iliaca až k tuberositas tractus iliotibialis na ti bii. Jde o plochý a tenký úpon m. tensor facie latae (Bartoníček, Heřt, 00; Čihák, 00). Vazy zadní strany Mezi vazy zadní strany kolene řadíme lig. popliteum obliquum a lig. popliteum arcuatum. Lig. popliteum obliquum jde šikmo zdola z mediální strany zevně a nahoru. Odděluje se od úponové části m. semimembranosus. Zesiluje fibrózní vrstvu pouzdra a tahem svalu je prostřednictvím tohoto vazu bráněno u skř inují kloubního pouzdra (Čihák, 00; Dylevský, 000). Lig. popliteum arcuatum začíná na hrotu hlavice fibuly a rozděluje se do dvou ramének, která vytvářejí tvar zaobleného písmena Y a pokrývají úponovou šlachu m. popliteus. Ligamentum je dost variabilní a často je neúplné (Čihák, 00; Dylevský, 000).

21 Nitrokloubní vazy a menisky Ligamenta cruciata genus Jde o nejvýznamnější vazivové stabilizátory kolenního kloubu, které spojují femur s tibií. Jsou uloženy ve fossa intercondylaris femoris mezi dvěma listy synoviální membrány, které se na přední ploše lig. cruciatum anterior spojují (Bartoníček, H eřt, 00; Číhák, 00). Jejich prúběh způsobuje to, že jsou překřížené jak ve frontální tak sagitální rovině (Láník, 0). Zkřížené vazy zajišťují pevnost kolene, zejména při flexi, kdy se napínají. Omezují též vnitřní rotaci v kloubu tím, že se na sebe navíjejí (Číhák, 00). Rozeznáváme lig. cruciatum anterius et posterius. Ligamentum cruciatum anterius (LCA) Vaz jde od vnitřní plochy laterálního kondylu femuru do area intercondylaris anterior na tibii. Dá se rozdělit na část anteromediální, posterolaterální a intermediální (Kapandji, ). Část anteromediální a posterolaterální se při 0 flexi kříží ve svém středu. LCA omezuje posun tibie dopředu a zabezpečuje vnitřní rotaci bérce. Vaz je nejvíce zatížen při vnitřní rotaci bérce, zvlá š tě pokud je koleno v hyperextenzi (Bartoníček, Heřt, 00; Čihák, 00; Dylevský, 000). Ligamentum cruciatum posterius (LCP) Vaz je rozepjat od zevní plochy vnitřního kondylu femuru, směřuje kaudálně a dorzálně do area intercondylaris posterior tibiae a zadem kříží přední zkřížený vaz. Také se dá rozdělit na část posteromediální a část anterolaterální. Zadní zkřížený vaz je asi o třetinu silněj š í než přední zkřížený vaz a stává se tak nejmohutnějším stabilizátorem kolenního kloubu. Vaz brání posunu bérce dozadu a omezuje zevní rotaci (Bartoníček, Heřt, 00; Čihák, 00; Dylevský, 000). Menisky J ou to lamely srpkovitého tvaru tvořené vazivovou tkání (zejména kolagenními vlákny typu.), proteoglykany a v centru přechází ve vazivovou chrupavku. Lze je rozdělit na tři části- přední roh, střední část a zadní roh. Menisky se liší tvarem a velikostí odpovídají kloubním plochám na tibii. Na vnějším obvodu jsou vyšší, na vnitřním obvodu jsou velmi tenké. Cípy meniskll se upínají na tibii do area interconydylaris anterior et posterior. Obvod menisků je připojen ke kloubnímu pouzdru a jeho prostřednictvím i s dalšími strukturami. 0

22 Funkcí menisků je rovnoměrně distribuovat tlakové síly, působit jako tlumič, roztírat synoviální tekutinu, napínat kloubní pouzdro a bránit jeho uskřinují. Významná je i funkce stabili z ační. Při pohybech v kloubu se menisky posunují za základní polohy dozadu a zpět, přičemž současně m ě ní zakřivení (Bartoníček, Heřt, 00; Čihák, 00). Meniskus medialis Je větší než laterální meniskus a má tvar písmene C. Nepokrývá celou plochu mediálního kondylu tibie, ale v jejím středu nechává volnou, prohloubenou oválnou plochu. Meniskus je fixován na třech místech, proto je méně pohyblivý než meniskus laterální a bývá také častěji poškozen. Je spojen s přední částí úponové šlachy m. semimembranosus a je ovlivňován pohyby tohoto svalu (Bartoníček, Heřt, 00; Čihák, 00). Meniskus lateralis Má kruhovitý tvar a pokrývá téměř celou plochu zevního kondylu tibie s výjimkou malé centrální části. Úpony jeho rohů se téměř dotýkají, proto je meniskus fixován prakticky v jednom místě, což umožňuje jeho větší pohyblivost, zvláště při -0 flexi. Přední roh se upíná v těsné blízkosti LeA, které do něj mů že svými vlákny vyzařovat a zadním obvodem je spojen s m. popliteus, který tak přebírá funkci artikulačního svalu pro tuto oblast a svými stahy ovlivňuje polohu a tvar menisku (Bartoníček, Heřt, 00; Čihák, 00; Dylevský, 000)... Cévní a nervové zásobení kolenního kloubu Cévní zásobení Na cévním zásobení kolenního kloubu se podílí větve z aierie (déle jen a.) poplitea (aa. genus superiores medialis et lateralis, a. genus media, aa. genus inferiores medialis et lateralis), větvě z a. femoralis (a. genu s descendent) a větve za. tibialis anterior (a. recurrens tibialis anterior). Artérie vytvářejí kolem pately bohatou peripatelární cévní síť, která prostupuje všemi vrstvami peripatelárních měkkých tkání. Artérie ve svém průběhu sledují většinou stejnojmenné žíly. Lig. patellae je zásobeno cévním plexem, který vzniká anastomózami z výše uvedených arterií (Bartoníček, Heřt, 00; Čech, ).

23 Nervové zásobení Na inervaci kolenního kloubu se podílí větve z nervus (dále jen n.) femoralis, n. peroneus communis, n. tibialis a nekonstantně také n. obturatorius (B artoníček, Heřt,00). Přední plocha kloubního pouzdra je inervovaná senzitivními vlákny z n. saphenus a k oblasti recessus suprapatelaris sestupují terminální vlákna zn. femoralis. Zadní plocha pouzdra je inervovaná zn. tibilais a zn. peroneus communis. Bohatě inervovány jsou také vazivové struktury kolenního kloubu. V oblasti zkřížených vazů byla popsána řada mechanoreceptorů i volných nervových zakončení. U menisků bylo popsáno nervové zásobení nejen v jejich bázi, ale také ve střední části (Bartoníček, Heřt, 00).

24 .. Kineziologie Struč ný souhrn kineziologie kolenního kloubu Pokud proložíme středem kolenního kloubu tř i základní roviny (frontální, sagitální a transverzální), protnou se ve třech přímkách (XX', YY', ZZ'), které jsou zároveň osami možných pohybů v kolenním kloubu (Obrázek ). Aktivní pohyby v kolením kloubu jsou flexe, extenze, vnitřní a zevní rotace. Ostatní pohyby jsou pouze Obrázek. Osy pohybu v kolenním kloubu (Kapandji, /s. ) pasivní a lze je provést při vyšetřování (přední a zadní zásuvkový test, distrakce a komprese, latero-iaterální pohyb). Rotační pohyb kolem osy X je flexe-extenze, rotační pohyb kolem osy Y nazýváme vnitřní a zevní rotace a rotační pohyb kolem osy Z označujeme jako abdukci a addukci ( Čech, ; Kapandji, ). Základní postavení kolenního kloubu je plná extenze, při které jsou napjaty postranní vazy a všechny vazivové útvary na zadní straně kloubu. Femur, tibie a menisky pevně navzájem naléhají. Tento stav se označuje jako "uzamknuté koleno" a v této pozici je koleno velmi stabilní, pevné a odolné vůči mechanickému zatížení. Z tohoto postavení lze provést ještě tzv. hyperextenzi v rozsahu. U hypermobilních jedinců může být i větších hodnot, ale neměla by přesáhnout (Dylevský, 000; Čihák, 00). V opačném směru lze provést flexi do 0. Při 0 aktivní flexe na sebe dolehnou svalové skupiny stehna a bérce a zbývajících 0 lze provést pouze pasivně, např. působením hmotnosti těla. Střední postavení kolenního kloubu je ve flexi 0 0-0, kdy jsou pouzdro, vazy a svaly rovnoměrně uvolněné (Dylevský, 000). Základní pohyb je flexe a zpětná extenze probíhající převážně v sagitální rovině. Geometrické poměry kloubních ploch, kloubní vazy a menisky automaticky přidružují k flexi a extenzi další souhyby, takže pohyb z flexe do extenze a zpět je dosti složitý. Navíc měnící se zakřivení kloubních ploch na femuru mění v závislosti na stupních flexe osu pohybu, ta tak není stálá a hovoříme o tzv. instančním centru rotace (Čech, ). V současné době se obecně uznává, že se během flexe-extenze kombinují tři pohyby: iniciální rotace, valivý pohyb a klouzavý pohyb. Při flexi ze základní polohy se tibiální kondyl

25 v prvních - valí, potom přechází více na pohyb klouzavý. Na fibulární straně se kondyl valí v prvních 0 flexe, potom se pohybuje kombinovaně, více však převládá klouzavý pohyb. Valivý typ pohybu je vhodnější pro zatížené koleno, klouzavý pro pohyb bez zatížení (Láník, 0). Při vzájemné koordinaci všech tří složek pohybu hrají důležitou roli zkřížené vazy, jejichž části mění své napětí během pohybu. Určitá část vláken však zůstává po celou dobu v napětí. V prvních se pohybu do flexe dochází k točení tibie dovnitř (tzv. počáteční rotace). Osa této rotace jde z hlavice femuru do středu laterálního kondylu, takže laterální kondyl se otáčí, mediální kondyl se posouvá. Počáteční rotací se uvolní lig. cruciatum anterius a tento pohyb se označuje jako "odemknutí kolene". Následuje valivý pohyb, který probíhá v meniskofemorálních kloubech a uskutečňuje flexi po počáteční rotaci, kdy se femur valí po plochách tvořených tibií a menisky. Flexe je ukončena posuvným pohybem. V konečné fázi flexe se díky většímu zakřivení zadních částí kondylu femuru zmenšuje plocha pro jejich styk s tibii a dochází ke změně tvaru menisků kolem femuru a spolu s kondyly se posunují po tibii dozadu. Konečná fáze flexe je spojena s "posuvným" pohybem v kloubu meniskotibiálním. Při extenzi jde celý děj opačně. V poslední fází extenze se oba kondyly femuru valí po tibii nerovnoměrně. Tibiální kondyl, který je více zakřivený, se dovalí dříve než kondyl fibulámí. Proto se musí valení tibiálního kondylu brzdit a fibulámího naopak podporovat. Obou účinků se dosáhne zevní rotací na konci extenze. Proto v posledních -0 stupních extenze připadá na každý stupeň extenze Y stupně extrarotace tibie. Při fixované tibii se pohybuje femur vůči ní do vnitřní rotace (Láník, 0). Samostatné rotace jsou možné jen za současné flexe, kdy je kolenní kloub "odemknutý" a probíhají hlavně v meniskotibiálním skloubení za současného posunu menisků (Bartoníček, Heřt, 00; Číhák, 00). Kineziologie patellofemorálního kloubu Po významnou část dne nejsou artikulující plochy pately a femuru v kontaktu. Platí to zej ména pro plnou extenzi a počáteční flexi, k níž dochází při stoji a chůzi, protože síla vyvíjená lig. patellae během chůze je menší než síla, která vzniká tahem šlachy m. QF. K největšímu tlaku na patellofemorální kloub (dále jen PF kloub) dochází právě při kontrakci m. QF. Výše tlaku závisí na aktuálním postavení kolenního kloubu (Višňa, Hart 00). Zatímco při flexi je patela tlačena směrem do kloubu (Obrázek a), při extenzi je apoziční síla zmenšená (Obrázek b) a v hyperextenzi dokonce inklinuje opačným směrem (Obrázek c) a může dojít k oddálení pately od femuru. Při extenzi patela směřuje laterálně (Obrázek d), protože šlachy m.qf a lig. patellae spolu

26 svírají tupý úhel. Při normální funkci kolenních sta b ili z átorů dochází při flexi k vertikálnímu posunutí pately po sulcus femoralis (Kapandji, ). Obázek. Apoziční síy působící na patelu (Kapandji, /s. ) a b c d Základem normálního posunu pately je dobrá funkce pasivních stabilizátorů. Význam konfigurace extenzorového aparátu a silové výslednice působení svalu je až druhořadý (Višňa, Hart, 00). Patela je tedy kladkou, na které dochází ke změně tahu m. QF. Sval bez pately probíhá přímo ze stehna na bérec a vyvine na svém úponu podstatně menší síu než sval, který je "podepřený a zahnutý" kladkou pately. Platí také, že čím větší je změna tahu m. QF (tj. čím více je ohnuté koleno), tím větší je sía, která tlačí patelu proti přední ploše femuru (Anonymous, ). Po většinu doby se síla pohybuje od poloviny do trojnásobku váhy těla. Při dřepu, chůzi po schodech, vzpírání apod. může dosáhnout až osminásobku váhy těla (Višňa, Hart, 00). Patela centralizuje tah svalu přes distální femur a přenáší vektor jeho působení na úpon na tuberositas tibiae. Tento vztah běžně kvantifikujeme pomocí úhlu kvadricepsu (Q- úhlu), který je definován jako úhel, který svírá výsledný vektor svalové kontrakce m. QF a lig. patellae. Jde o ostrý úhel mezi imaginární spojnicí spina iliaca anterior superior a středem pately a linií procházející středem pately a tuberositas tibiae. Normální hodnoty úhlu jsou u mužů nižší než a u žen nižší než (Višňa, Hart, 00). Csintalan et aj. (00) uvádí průměrné hodnoty úhlu u mužů mezi _ a u žen mezi 0-0~ Obrázek ). Při mírné flexi by Q-úhel neměl být větší než 0. U valgózních kolen nebo u varózních kolen s výraznou proximální torzí tibie je Q-úhel větší (Višňa, Hart, 00).

27 Obrázek. Znázornění Q-úhlu (obrázek ukazuje imaginární spojnici jdoucí od středu pately směrem ke spina iliaca anterior superior proloženou linií procházející středem Vlevo velikost Q-úhlu u muže, vpravo u ženy) (Csintalan et al, 00) tuberositas tibiae. Q Angle Male Female Kloubní plochy pately a femuru se začínají vzájemně dotýkat zhruba od -0 flexe. Nejprve dojde ke kontaktu laterální fasety. Ke kontaktu mediální fasety s femurem dochází od flexe 0-0. Až do 0 flexe rovnoměrně narůstá kontaktní tlak mezi oběma artikulujícími plochami, Největší tlak je vyvíjen na laterální straně kloubu. Při flexi blížící se 0 se obě plochy dotýkají ve střední třetině. Ph flexi nad 0, nejčastěji při flexi okolo je u 0 % populace jediným místem kontaktu mezi patelou a mediálním kondylem tzv. "odd faset" (viz kapitola- Artikulující kosti). Višňa a Hart (00) uvádějí, že u většiny osob dochází, podle výzkumu, při extenzi kolena k mediálnímu posunu (shift) a rotaci (tilt) pately vzhledem k tuberositas tibiae. Jen malé procento vykazuje posun a rotaci směrem laterálním.

28 .. Neurofyziologie kolenního kloubu Mayer a Smékal (00) ve svém článku uvádějí, že podle výzkumů je jedním z klíčových faktorů poranění kolenních struktur narušení neuromotorické (nervosvalové) kontroly dynamické stabilizace kolenního kloubu a její zpětné kontroly. Pro zajištění stability kolenního kloubu je nutná správná funkce jeho stabilizátorů, které.~ajišťují stabilitu kloubu v situaci, kdy nedochází k pohybu (statické či pasivní stabilizátory) a v situaci, kdy k pohybu dochází (dynamické či aktivní stabilizátory). Celkovou stabilitu kloubu zajišťují tři systémy: l. systém vazivových (pasivních) stabilizátoru,. systém svalových (aktivních, dynamických) stabilizátoru,. stabilita daná kontaktem kloubních ploch. Na celkovou stabilitu působí síly zevního prostředí. Pokud jsou tyto síly větší, dochází v závislosti na jejich velikosti a rychlosti k akutním či chronickým instabilitám. Kloub je proto funkčně stabilní, pokud je schopen se s těmito silami funkčně vyrovnat (Čech, ). Přechodem z kvadrupedální lokomoce na vzpřímenou bipedální lokomoci se koleno ocitlo mezi dvěma dlouhými pákami- femurem a tibií. Měkké tkáně tak musí odolávat extrémním momentům sil (Mayer, Smékal, 00). Při funkční zátěži na kloub působí ruzně orientované síly, jejichž výslednice musí směřovat kolmo na tibiální plató, jinak dochází k dislokaci artikulujících kostí ve směru působení dané výslednice síly. Svalový systém je svou činností schopen ovlivnit velikost a orientaci výsledné síly působící na kloubní plochy a takto zajišťuje aktivní stabilizaci kloubu (Čech, ). Při přechodu na bipedální lokomoci se také zffiohonásobila složitost neuromuskulárních mechanismů, které kolenní kloub kontrolují, ale také z něj vycházejí. Proto jsou u pacientů s poraněním měkkých struktur kolene pravidelně prokazovány poruchy koordinace a časování sta b i lizačních svalů, narušení optimálního momentu síly a narušení anticipačních mechanismů. Také dochází ke změně vnímání tělového a dynamického pohybového schématu (poruchy propriocepce). Mezi stavem měkkých tkání kolenního kloubu a propriocepcí je obousměrný vztah, proto se poranění projeví v poruše propriocepce, a to dále zhoršuje kontrolu dynamické stabilizace kloubu (Mayer, Smékal, 00). Podle Payra (in Čech, ), který definoval koordinaci mezi vazivovým a svalovým systém pomocí kinetického řetězce, dochází při pohybu i při působení zevních sil k dráždění nervových receptorů, které jsou lokalizovány zejména ve zkřížených vazech a v pouzdru. Tyto proprioreceptory informují prostřednictvím senzitivních nervových vláken CNS o postavení kloubu, jeho pohybu a hlavně o napětí vazů. Informace jsou v CNS zpracovány a motorickými nervovými drahami je působením kolemjdoucích svalů zajištěna normální, fyziologická činnost kloub. Tento neuromuskulární reflex proběhne během 0ms. Při některých

29 činnostech (např. lyžování) dochází k poranění vazivového aparátu mnohem rychleji (ms) a ochranný reflex nestačí proběhnout celý (Čech, ). Zranitelnost klubu je také zhoršena tím, že oblast kolenního kloubu má poměrně malou kortikální senzomotorickou reprezentaci. Je tedy poměrně málo uvědomováno a snadno se vytrácí z vědomého tělesného a pohybového schématu (Mayer, Smékal, 00). Mayer a Smékal (00) shrnuli nejdůležitější neuromotorické faktory, které jsou sdruženy s poškozením měkkých struktur kolenního kloubu do přehledné tabulky (Tabulka ). Tabulka. Nejdůležitější neuromotorické faktory, které jsou sdruženy s poškozením měkkých struktur kolenního kloubu (Mayer, Smékal, 00/s.) Narušení funkce stabilizačních svali't - poruchy koordinace a časování - narušení aktivačních vzorců - zpomalení reakčních času - pomalejší dosažení optimálního momentu síly - narušení anticipačních mechanismi't Poruchy aferentace a jejího zpracování - narušení propriocepce - poruchy vnímání tělového a pohybového schématu - zhoršení signalizace přetížení kloubu

30 .. Pohlavní rozdíly ve sta vbě a funkci kolenního kloubu přestal Díky moderním výzkumům zabývajících se zkoumáním pohlavní rozdílů ve stavbě těla panovat názor o tom, že žena je pouze "menší muž v jiném obalu". Zjistilo se, že ženské koleno je výrazně zranitelnější, než je tomu u mužů. Příčiny rozdílnosti ve stavbě ženského kolena můžeme rozlišit na anatomické, hormonální a neuromotorické (Mayer, Smékal, 00). Anatomické rozdíly Pohlavní anatomické rozdíly jsou nejvíce patrné právě na koleni. Nastavení kostních struktur přímo přispívá k napětí ligament, svalů a dalších částí kolenního kloubu. Změny se začínají projevovat už v oblasti pánve, která má u žen větší rozměry než u mužů. Ženy mají větší anteverzi krčku femuru a díky kratším dolním končetinám i nižší umístění centra gravitace (Mayer, Smékal, 00; Griffin, ). Vnitřní rotace femuru je často spojena se zkráceným iliotibiálním traktem a ochablou funkcí m. gluteus medius. To vede k nestabilitě pánve, způsobuje zvýšení dynamického Q úhlu a zvyšuje potenciál pro patelofemorální bolesti. Vnitřní rotace způsobuje i příznak "šilhajících patel" (Hertling et al, 00). U žen je častější valgozita kolen, která více namáhá laterální kompartment a přetěžuje vnitřní postranní vaz. Dále je u nich častější výskyt hypoplazie a hypoaktivity m. vastus medialis (hlavně m. vastus mediais obliquus), což může být spojeno s častějším výskytem pately alty a jiných dislokací pately. Tato nadměrná laterální síla m. QF spolu s patela alta a špatným nastavením rotátorů přispívá k destabilizaci PF kloubu a zvyšuje laterální posun pately. Redukce interkondylárního prostoru zase přispívá k traumatizaci zkřížených vazů. Tibie má tendenci k větší zevní rotaci a noha k pronačnímu postavení (Csintalan et al, 00; Griffin, ; Mayer, Smékal, 00). V anglosaské literatuře se pro tyto anatomické zm ě ny používá termín "miserable malalignment". Tento pojem zahrnuje rotační změnu femuru a/nebo tibie a také změny v postavení pately, které jsou z působeny konstituční hypermobilitou, zkrácením laterálních retinakul a traktu s iliotibialis, špatným umístěním m. vastus medialis obliquus, anatomickou variací trochlei nebo vysokým umístěním pately. Pately směřují ven (v této poloze se pately podobají oč ím ropuchy, ryby nebo kobylky) nebo dovnitř ("šilhající" pately). Kyčelní kloub je obvykle nadměrně vytočený ven, konec femuru může být stočen ven nebo dovnitř a proximální část tibie je obvykle stočená ven. Je zde vidět typické postavení tibií do,,0" (Obrázek C) (Grelsamer, 00; Gross et al, 00).

31 Obrázek. Shrnutí pohlavních rozdílů ve stavbě dolní ko nčetiny u ženy (A) a u muže (B) (Griffin, /s. ), tzv. "Miserable malalignment" (C) (Grelsamer, 00) l. muculr Il'Ilgh ClillW li' loomenl Uor. d..,.loped II)/gn muacuttu.r. l us de"qloped VMO yuo hypertrophy InCfeaud nux iblutyf h' p ertl)( le(l ~lol lesa flexlblltty tn'e mal ar N eulra ~ tlblallm. km, B c Hormonální rozdíly V ženském těle probíhá cyklický hormonálnl proces, který jak se ukázalo, má vliv na vyšší výskyt tk á ňové laxicity u žen. Hlavní vliv má hladina progesteronu a estrogenu, která určuje pevnost a elasticitu kolagenu a diferenciaci fibroblastů. Tuto rovnováhu ovlivňují kromě cyklu také kontaminanty s hormonální aktivitou, fytoestrogeny a hormonální kontraceptiva. Nejvíce traumat měkkého kolena je během ovulační fáze menstruačního cyklu (Mayer, Smékal, 00). Správná funkce ligament závisí na příslušném typu kolagenu, jeho syntéze a remodelaci. Zatímco kolagen typu I propůjčuje tkáním větší mechanické vlastnosti, kolagen typu II má přímý vztah k tkáňové laxicitě (Bonnie, 00). Zvýšení hladiny estradiolu může způsobovat relativní snížení syntézy prokolagenu typu I a tím se může vysvětlit ligamentózní oslabení. Klinické a laboratorní výzkumy tento vliv ženských hormonů na kloubní laxicitu potvrzují (Dragoo et al, 00). Zřejmě největší vliv má kolísání hladiny hormonů v různých fázích cyklu, které navozují změny v metabolismu fibroblastů. Bylo zjištěno výrazné zvýšení laxicity LCA v období ovulace a v preovulační fázi (- den menstruačního cyklu) (Bonnie, 00). Dalším honnonem, který má vliv na kloubní laxicitu je relaxin. Relaxin je produkován v corpus luteum v sekreční fázi menstruačního cyklu a v prostatě u mužů (Dragoo et al, 00). V těhotenství způsobuje rozvolnění vaziva v oblasti pánve a symfýzy (Citterbart et al, 00). Bylo zjištěno, že relaxin způsobuje snížení množství kolagelmích vláken, a jelikož je kolagen hlavní složkou vazivové tkáně, změna kolagenních struktur by mohla vést ke změně vazivové integrity. Zdá se, že relaxinové receptory se vytváří pod kontrolou estrogenu. Během luteální fáze, kdy je 0

32 hladina estrogenu a relaxinu největší mohou mít synergistický efekt na ženské LCA a zvýšit riziko ruptury (Dragoo et aln, 00). Warden et al (00) však ve svém výzkumu uvádějí, že mechanické vlastnosti kolene nejsou ovlivněny estrogeny nebo estrogenovými receptory, a že hlavním faktorem zvýšeného rizika poranění kolena u žen je zřej mě abnormalita v neurofyziologii kolenního kloubu. Také endogenní androgeny, které mají vliv na pevnost a hydrataci vaziva a na diferenciaci fibroblastů, jsou pro ženu důležité. Při poruchách cyklu, chronickém stresu, zánětech nebo fannakologické supresi anaboliky a glukokortikoidy produkce endogenních androgenů (Mayer, Smékal; 00). klesá Neurofyziologické rozdíly Stabilita ženského kolena je více než na svalech závislá na ligamentech. Tam, kde muži spoléhají na svou sílu m. QF a hamstringů, jsou ženy při zajištění stability kolene závislé na LCA. U žen je často větší hyperextenze kolen a vazivová laxicita. Reakční časy i preaktivace jsou pomalejší než u muže. Mechanismus zranění bývá u žen více nekontaktní (Griffin, ; Mayer, Smékal, 00). Protože ženy mají méně svalové hmoty než muži, nemohou tak snadno využít svalovou sílu k vyrovnání PF problémů (Griffin, ; Mayer, Smékal, 00). Také byly zjištěny rozdíly v zastoupení svalových vláken typu I (SO) a typu II (FOG) ve svalech (Dylevský, 00). "Zdá se, že u mužů převládají silnější vlákna druhého typu s větší kapacitou anaerobních enzymů, s větší silou kontrakce, ale i s větší unavitelností (Dylevský, 00, s. )". Provedené výzkumy ukazují na to, že hlavní příčinou zvýšeného rizika poškození kolenních vazů u žen je právě slabost svalů, které zajišťují pohyby v kolenním kloubu. Tyto výzkumy ukázaly, že nejrizikovější sportovní ženské disciplíny jsou ty, ve kterých se objevují prudké dopady, rychlé starty a rychlá zastavení nebo pohyby, při nichž se trup otáčí, ale chodidlo zůstává pevně na podložce. Tyto ženy měly slabší sílu svalů kolenního kloubu nejen v porovnání s muži, ale také v porovnání s ženami, které pravidelně posilovaly dolní končetiny (např. kulturistky). V další fázi výzkumu zjistili, že vhodným posílením svalů je možné riziko poranění snížit (Kolouch et al, 00). Jak už bylo zmíněno, tak koleno muže spoléhá naopak na funkci m. QF a hamstringů. Je u něj dobrá preaktivace t ě chto svalů a rychlejší reakční časy. Koleno udrží při zátěži lépe relativn ě flektovanou pozici. To souvisí s dobrým stabilizačním vzorcem hamstringy- mm. vasti. Mechanismus poranění mužského kolena je typicky kontaktní. V oblasti neuromotoriky je možné vysledovat tendenci, že rizikové mužské koleno se funkčně přibližuje koleni ženskému (Mayer, Smékal, 00)

33 . JUMPER'S KNEE Jumper's knee je tennín označující entezopatii v oblasti proximálního úponu lig. patellae a distálního pólu pately. V anglosaské literatuře se čas těji setkáváme s názvem Jumper' s knee, v německé s názvem Pattelaspitzen syndrom a vyskytuje se také název extenzorový syndrom, tendinopatie č i tendinitida distálního pólu pately. U nás se můžeme setkávat s názvem skokanské koleno (Novotný et al., 00). V roce popsal Marizio vztah mezi patelámí tendinitidou a skákáním. O let později zavedl termín Jumper' s knee Blazina a v roce nastínil Ferreti epidemiologii Jumper' s knee. Basset roku 0 ověřil trojici vnějších faktorů podílejících se na vzniku Jumper's knee (Wheeless, 00). Tato entezopatie vazivového aparátu kolene se vyskytuje v mnoha odvětvích sportu, ale nejčastěji ve sportech jako je basketbal, volejbal, fotbal nebo atletika (Dungl, 00; Jacobson, 00 I). Lian et al. (00) vyšetřili elitní norské sportovce a sportovkyně z odvětví (atletika, cyklistika, fotbal, lední hokej, basketbal, volejbal, orientační běh, házená a wrestling). Zjistili výskyt Jumper' s knee u sportovců z celkového počtu. Nejvyšší prevalence byla ve volejbale (,%) a basketbale (,%). Žádné případy Jumper's knee nebyly naopak zjištěny v cyklistice a orientačním běhu. Obecně lze říci, že vyšší výskyt Jumper' s knee je u sportů, které vyžadují výbušné, skákavé pohyby a u kterých dochází ke zvýšené zátěži ex tenzorového aparátu kolene, zejména na odrazové noze. Dochází především k opakovaným mikrotraumatizacím a stav může progredovat odtržením nebo degenerací ligamenta. Postižení může být spojeno s chondropatií pately a s dysplazií extenzorového aparátu kolena (Dungl, 00; Jacobson, 00). Obrázek. Jumper's knee (převzato z: f ig. jumper' knep. nu' HlIghston Fnllnd,ltrOI. Inc ~ ~OQ \ P,ltellar I lilli lrs Palelbr tendo ll

34 .. Etiopateogeneze a histologický nález Etiopatogeneze Na etiologii se podílí především repetitivní mikrotraumatizace lig. patellae. Vyvolávající příčinou jsou opakovaná jednorázová přetížení a to zejména skoky, doskoky a běh s intenzivní akcelerací a deklarací nebo běh do kopce. Postihuje tedy ve zvýšené míře sportovce se zvýšenou zátěží ex tenzorového aparátu kolena, ale může také vznikat u jiných nesportovních aktivit, např. vojenští branci (Novotný et al, 00). Excentrické kontrakce, které při těchto činnostech vznikají vedou k opakovanému přetěžování extenzorového aparátu. Např. během fotbalového kopu je koleno zatížené násobnou hmotností těla a při doskoku ve volejbalu - násobnou hmotnosti těla. Tato excentrická zatížení se zdají být hlavní příčinou vzniku lumper's knee. Mikroruptury vznikající v lig. patellae převyšují reparační schopnosti organismu, pokud není zatěžující činnost dlouhodobě zastavena ( acobson, 00). Podle Ferrettiho (in Novotný et al, 00) patří k dalším etiologickým činitelům také zevní a vnitřní faktory. Řadí se k nim především tvrdost hracího povrchu a délka tréninku. Lian et al. (00) poukazují na to, že u beach volejbalistů je prevalence lumper's knee pouze %, což vysvětlují tím, že skákání a přistání v měkkém písku jsou méně náročné na šlachy než skákání na tvrdých hracích plochách. Basset (in Novotný et al, 00) definoval tři zevní faktory mající vliv na vznik lumper's knee: velikost působící síly, délka zátěže a úhel flexe kolenního kloubu během zátěže. K vniti'ním faktorům se řadí chondropatie pately, dysplazie ex tenzorového aparátu, stabilita kolenního kloubu, Q úhel, nadváha, zvýšená laxicita vaziva, věk a pohlaví. Věkové rozmezí výskytu je nejčastěji od do 0 let. U mužů se entezopatie lig. patellae vyskytuje o něco častěji než u žen (Novotný et al., 00; Wheeless, 00; lacobson, 00). Na nižší výskyt lumper's knee u žen poukazuje i studie Liana et al. (00), která předpokládá, že jedním z důvodů nižšího výskytu u žen je menší přenášení sil prostřednictvím m. QF a lig. patellae. Reess et al. (00) zase uvádějí, že po menopauze byl zjištěn vyšší výskyt ruptury Achillovi šlachy. To naznačuje, že estrogen může působit ochranným vlivem na šlachu. V poslední době bylo toto zkoumáno u žen, které užívají a neužívají hormonální antikoncepci a bylo zjištěno, že ženy, které užívají hormonální antikoncepci mají lepší stav Achillovi šlachy. Zda mají hormony vliv na celkový stav vazivového aparátu však tato studie neuvádí. Také byl prokázán vyšší výskyt patelámí entezopatie u osob s větším obvodem pasu. I omezení pohybu v talocrurálním kloubu, hlavně do dorzální flexe, se podílí na rozvoji patelární entezopatie tím, že omezená dorzální flexe zvyšuje množství a rychlost zatěžování těchto šlach

35 (Reess et a., 00). Podle těchto autorů může být jedním z faktorů vzniku entezopatií i vliv krevní skupiny, např. vyšší poškození šlachy bylo zjištěno u lidí s krevní skupinou O. Následné studie toho spojení nepotvrdily. ledním z faktorů podílejících se na vzniku Jumper's knee je i teorie patelámího impingementu, při kterém je mikrotraumatizace způsobena narážením apexu pately na patelární vaz při 0 flexi v koleni, kdy do sebe naráží dolní pól pately a šlacha. Toto je spojováno s "dlouhým" dolním patelárním pólem (Novotný et al, 00). Schmid et a. (00) však teorii patelárního impingementu ve své studii vyvracejí. Histologický nález U neporušené šlachy, jejímž úkolem je přenášet síly ze svalu na kost, se při úponu šlachy do skeletu nachází ve šlachové tkáni vrstva chrupavčitých buněk se zónou kalcifikace blíže ke kosti. Interpolovaná hyalinní chrupavka má nárazníkovou funkci a chrání šlachová vlákna před přílišným ohybem při změně tahu. Šlachy dobře odolávají tahovým silám, střižným silám odolávají méně účinně (Dungl, 00). Základní stavební jednotkou šlachy je kolagen, který šlaše dodává mechanickou pevnost, elastin poskytuje elasticitu, molekuly tropokolagenu v charakteristické formaci tvoří kolagenní fibrily, které jeví typické proužkování pod elektronovým mikroskopem. Fibrily tvoří kolagenní vlákna, která jsou následně seskupena do primárních, sekundárních a terciálních svazků. Na povrchu šlachy je povrchová vrstva- epitenonium. V klidovém stavu mají kolagenní vlákna ve šlaše vlnitou strukturu. Při napětí šlachy dochází k její elongaci. Při elongaci o % délky šlachy vlnitou strukturu ztrácí. Při natažení o % začínají povolovat příčné vazby mezi molekulami kolagenu a vlákna se vůči sově začnou posouvat. Při prodloužení o -% začne šlacha selhávat a nejslabší kolagenní vlákna praskají. Šlachy jsou nejnáchylnější k poškození bez předchozího rozcvičení, je-li napětí vyvíjeno šikmo, nebo je šlacha před působením úrazového násilí napjata zevními silami a nebo je-li šlacha relativně slabá ve srovnání s příslušným svalem (Dungl, 00). Patologické změny, které můžeme u lumper's knee vidět jsou podobné jiným stavům vznikajících na základě přetížení, jako jsou např. laterální epikondylitida (tenisový loket) a plantární fascitida (Wang et a!., 00). Histopatologické studie prokázaly změny v místě přechodu šlachy m. QF na distální část pately a v přilehlé proximální části lig. patellae. První morfologické změny se vyskytují v tenocytech. Dochází ke změně jejich tvaru a hustoty spolu s akumulací glykosaminoglykanů.

36 Následuje mukoidní degenerace s rupturami, nepravidelným uspořádáním kolagenních vláken a s pseudocystami ve fázi degenerativní. Ve fázi regen race se objevuje neovaskurarizace, zvýšená tvorba buněk a známky chronického zánětu. Také byla popsána hyalinizace pojivové tkáně a dystrofická kalcifikace. Známky akutního zánětu prokázány nebyly (Lian et al, 00; Novotný et al.,00). Scott et al (00) provedli u pacientů s Jumper/s knee biopsii z poškozené tkáně a zjistili histologicky různé zóny v postižené tkáni (viz obrázek ). V první zóně dochází k fibrocartilágním z měnám. Dále distálně byl zjištěn region vaskulární endoteliální hyperplazie a proliferace (zóna ). Zóna byla charakteristická především zvýšenou hustotou tenocytů, ale jinak běžnými šlachovými strukturami a zóna byla charakterizovaná jako normální tkáň. Při tendinopatii jsou porušeny adaptivní procesy buněk a je navozena apoptotická buněčná smrt. Skutek et al. (in Lian et al, 00) tvrdí, že mechanické natahování šlachových fibroblastů aktivuje apoptózu. Apoptóza je spojena i s pozdní fází remodelace tkáně. Nachází se tam více apoptických buněk. Autoři však také říkají, že se jim nepovedlo zjistit, zda byla apoptoza přítomna pře d nebo po rozvoji tendinopatie (Lian et al. 00). Otázkou i nadále zůstává příčina bolesti v postižené tkáni. Alfredson et al (in Peers, Lysens, 00) prokázali pomocí mikrodialyzační techniky vyšší výskyt glutamátu (excitační neurotransmiter) u symptomatických pacientů. Další studie vyslovily hypotézu, že deregulace místních bolestivých mediátorů mohou být důležitým faktorem v symptomatologii patelární bolesti. Obrázek. Histologické rozlišení postižené tkáně u Jumper/s knee (Scott et al., 00/s.0).

37 .. Př íznaky onemocnění a klinické vyšetření V anamnéze si pacienti stěžují na bolestivost v oblasti hrotu pately a v oblasti úponu lig. patellae. Nejprve jde o bolest pozátěžovou, později se při dávají bolesti i během zátěže a v další fázi se objevují i klidové bolesti. Spouštěcím mechanismem může být různá fáze skoku běh do vrchu, chůze po schodech apod. Bolest obvykle začíná jako tupá, ale postupně se mů že zvyšovat (Jacobson, 00; Novotný et al., 00;). Kolenní kloub se vyšetřuje v plné extenzi a obvyklým nálezem je palpační bolestivost pod dolním pólem pately. Někdy zde bývá i mírné zduření. Je popisováno tzv. Bassetovo znamenípalpační citlivost distálně od apexu pately a v plné extenzi kolena při relaxovaném patelárním vazu, ale nebolestivá pal pace při flexi v kolenním kloubu při napjatém patelárním vazu. Aktivní extenze proti odporu je bolestivá. Funkční testování je provedení podřepu. Dále můžeme nalézt atrofii stehenního svalu nebo napětí hamstringů a m. QF. Výpotek bývá vzácný a vazy bývají obvykle pevné (Novotný et al, 00). Blazina vytvořil na základě těchto poznatků klinickou klasifikaci Jumper's knee (Tabulka ), která byla později doplněna Roelsem a kol. (Dungl, 00; Novotný et al, 00). Existuje řada hodnotících systémú pro sledování příznaků patelární entezopatie, ale často nedokážou rozlišovat příznaky, které mohou být velmi důležité zejména pro sportovce. Proto se v zahraničí v současnosti upřednostňuje hodnocení vyvinuté ve Victorian Institute Sports tendon Assessment (VISA score) pro zjištění příznaků a funkčnosti u patelámí entezopatie (Peers, Lysens, 00). Krátký dotazník hodnotí příznaky, jednoduché funkční testy a schopnost vykonávat fyzickou aktivitu. Šest z osmi otázek je skórováno na vizuální analogové škále (Visentini et al., ). Tabulka.. Klinická klasifikace dle Blaziny (Jacobson, 00; Novotný et al., 00) I. Stadium je charakterizováno bolestí po zátěži. II. Stadium bolestí nebo diskomfortu během zátěže, které nepřekážejí při aktivitě (bolest je přítomna na začátku činnosti a po rozehřátí zmizí a objeví se po ukončení zátěže). III. Stadium bolestí po zátěži i během zátěže, které již překážej í při aktivitě a bolestí klidových. IV. Stadium s rupturou ligamentum patellae.

38 .. Zobrazovací metody V diagnostice Jumper's knee je nejvíce využívanou zobrazovací metodou ultrazvukové vyšetření (dále jen UZ). Patelámí vaz je díky svému průb ěh u UZ vyšetření velmi dobře přístupný. UZ vyšetření pomáhá při stanovení stupně onemocnění a tak dává i návod ke způsobu léčení. Patelární vaz je vizualizován, vyšetření je objektivní a lehce reprodukovatelné. Při hodnocení se vychází ze zkušeností německých autorů J eroshe et al. (in Novotný et al., 00), kteří stanovili normu a stupňovité hodnocení patologických změn UZ obrazu. Podle nich se rozdělují změny do pěti stupňů: I. R ozšíření echa v oblasti úponu lig. patellae, vlastní vaz intaktní II. Rozšíření celého echa beze změn echogenity III. R ozšíření vazu se zvýšením echogenity IV. Celkové rozšíření vazu doprovázené změnami echogenity a ztráta přísného ohraničení od okolí V. Ruptura vazu. UZ vyšetření se využívá i ve formě Dopplerovského UZ, které slouží ke zjištění krevního průtoku v patelární šlaše (Gisslén, Alfredson, 00). Na Rtg snímku můžeme vidět nespecifické změny jako projasnění v oblasti dolního pólu pately nebo jeho protažení při chronických změnách. Můžeme také pozorovat kalcifikace v samotné šlaše. Použití magnetické rezonance (dále jen MR) může prokázat dystrofické změny ve šlaše patelámího vazu (Obrázek ) (Schmid et al., 00). MR také dokumentuje patelární entezopatii jako zhuštění šlachy s oblastmi zvýšeného signálu. Není citlivá pro detekci malých kalcifikací ve šlaše (Peers, Lysens, 00). Použití zobrazovacích metod slouží také k odlišení jiných klinických jednotek, které způsobují bolesti v této lokalitě. Jsou to především: morbus Osgood- Schlatter, morbus Sinding Larsen, burzitidy, chondropatii, poúrazové stavy atd. Novotný et al. (00) upozorňují také na to, že je potřeba odlišovat entezopatii distálního pólu pately a tendinitidu samotného patelárního vazu. U Jumper's knee začínají změny na apexu pately a postupují na patelární vaz, přičemž se postupně rozšiřuje echogenita celého vazu, zatímco u tendinitidy lig. patellae se vaz rozšiřuje vřetenovitě (Novotný et a., 00).

39 Obrázek - Magnetická rezonance u letého pacienta s patelární entezopatií (Schmid et al., 00/s. ) A-proximální čá s t lig. patellae je zhuštělá, lig. patellae má vyšší signál a hranice mezi lig. patellae a okolní tkání je rozmazaná. B- proximální třetina lig. patellae je zhuštělá a ukazuje zvýšení signálu (horní šipka), dolní šipky ukazují úpon lig. patellae na dolní pól pately.

40 .. Terapie Konzervativní terapie Konzervativní terapie tvoří základní metodu při léčbě ]umper's knee. Po jejím neúspěchu se potom zvažuje chirurgické řešení. Při zahájení léčby je důležitý relativní klid, kterým se dosáhne omezení mechanického přetížení, zmírní se příznaky a umožní to zahájení hojivého reparačního procesu ve šlaše. Toho lze docílit změnou tréninkového režimu. Dlouhodobá imobilizace se neprovádí z důvodu možného vzniku tkáňové atrofie. Režim RICE (odpočinek, led, komprese, zvýšení) může také přispět ke zmírnění bolesti. Následuje strečink svalů stehna (který vede ke snížení tlaku na struktury předního kolene) a posílení ex tenzorového aparátu, které přispívá k vyrovnání sil působících přes patelu na lig. patellae. Po odeznění akutní fáze onemocnění se začíná s cvičebním programem zaměřeným na excentrickém posilovací cvičení (viz níže) (Jacobson, 00; Novotný et a., 00). Nejlepší léčbou je samozřejmě prevence, proto je nejlepším způsobem jak zabránit zranění kolene udržování pružnost a sílu m. QF a hamstringů. Před začátkem sezony je důležité se zaměřit na postupné zvyšování opakující se excentrické kontrakce m. QF, aby se šlacha adaptovala na opakované zatěžování. Tato opatření pomohou zabránit vzniku zánětlivého procesu. Dobrá odezva je i u použití infrapatelární pásky, která rozloží vektor sil působících na apex pately (Novotný et al, 00). Farmakologie Ve farmakologické léčbě jsou indikovány nesteroidní antiflogistika v lokální i celkové aplikaci. Aplikace kortikoidů je kontraindikována pro riziko ruptury (Dungl, 00). Někteří autoři mají také dobré výsledky s podáváním sklerotizujících injekcí do hypervaskulárních částí postižené tkáně. Metody fyzikální terapie V terapii entezopatií se uplatňuje z fyzikální terapie především UZ, elektroterapie a terapie rázovou vlnou (Dungl, 00; Novotný et al, 00). Prostředky fyzikální terapie slouží jako doplňková léčba pro obnovu funkčního stavu kloubu. Využíváme procedury termoterapie, hydroterapie, mechanoterapie a elektroterapie. Procedury mllžeme rozdělit podle požadovaného účinku na analgetické (např. DD proudy, TENS, středně frekvenční proudy), antiedematózní (kryoterapie, termoterapie, ultrazvuk) a eutrofizační

41 (např. kryoterapie a ultrazvuk). Využívají se také procedury k obnově svalové síly (elektrogymnastika a biofeedback) (Poděbradský, Vař eka, ). Účinek rázové vlny byl prokázán u mnoha enzetopatií. Autoři se domnívají, že na základě podobnosti Jumper's knee s ostatními entezopatierni může rázová vlna produkovat podobné výsledky i u Jumper's knee (Wang et al, 00). Rázová vlna je akustická vlna, která přenáší obrovské množství energie na vazivovou nebo myoskeletální tkáň v subakutním, subchronickém nebo chronickém stavu onemocnění. Vyvolává hojivé a regenerační procesy. Principem rázové vlny je jednorázová skoková změna tlaku o vysoké amplitudě. Kinetická energie vlny vytvořená stlačeným vzduchem se přená š í pružným rázem do speciální hlavice (vysílače) na konci aplikátoru. Rázové vlny vygenerované tímto mechanismem se šíří radiálně nebo soustředěným způsobem (podle druhu použitého vysílače). Hloubka působení závisí na druhu použitého vysílače a přednastavené energii (tlaku) a dosahuje hodnot v rozmezí až centimetrů. Podstatná část energie rázové vlny proniká do organismu v podobě tlakového impulzu (Anonymous, 00). Maier et al (in Wang et al, 00) ukazují na to, že vysokoenergetické využití rázové vlny na distální králičí stehenní kosti mělo za následek sníženou koncentraci substance P po týdnech od aplikace. Tato studie také ukázala na to, že rázová vlna může selektivně vést k dysfunkci periferních nemyelinizovaných vláken aniž by to ovlivnilo myelinizovaná vlákna pro motoriku. Jiné studie ukázaly, že rázová vlna podporuje neovaskularizaci se zvýšenými projevy abiogeneze růstu faktorů včetně endoteliální synteze oxidu dusnatého, endoteliálního růstového faktoru, proliferace buněk nukleárního antigenu, hyperstimulace analgezie a zlepšení prokrvení (Wang et al, 00). Wang et al. (00) provedli randomizovanou klinickou studii, kdy u skupiny osob s Jumper's knee prováděli lé čbu rázovou vlnou a osoby v kontrolní skupině byly léčeny konzervativním způsobem (nesteroidní proti zánětlivé léky, cvičební program, využití patelámí pásky). Z výsledků vyplynulo, že využití rázové vlny se zdá být účinnější a bezpečnější než tradiční postupy konzervativní terapie. Fyzioterapeutické postupy Fyzioterapeutické postupy směřují hlavně k redukci bolesti a k obnově základní funkce kolenního kloubu - dynamické stability. Každá stabilizace vychází z představy provázanosti propricepce, neuromotoriky, stavu měkkých tkání a kloubních struktur vůbec. Trénink nezapomíná ani na souvislosti osobnostní a motivační. Hlavními zásadami tréninku jsou respektování únavy a nocicepce. Trénink by měl zahrnovat všechny složky motorické kontroly, zapojení kolenního kloubu do tělesného a pohybového schématu, zaměření i na "zdravou" dolní končetinu a propojení fyzioterapie kolenního kloubu s rehabilitací celého jedince. Trénink stabilizace je progresivního 0

42 charakteru. Začínáme od jednoduchých stupňů cvičení a po jejich dokonalém zvládnutí se postu p ně dostáváme na další stupeň. Podle jednotlivých fází mllžeme stabilizaci rozděli t na:. statickou stabilizaci,. dynamickou stabilizaci,. stabilizaci na labilních plochách a. plyometrii. Od plynulého pohybu přecházíme k zařazení náhlých změn a od cvičení v uzavřených kinematických řetězcích se postupně dostáváme ke cvičení v otevřených řetězcích. (Mayer, Smékal, 00). Velký význam má také funkční trénink a doporučení pro činnosti všedního dne, zahrnující aplikaci ortopedických pomikek (např. bandáž kolenního kloubu, ortopedické vložky). Uplatňuje se také trénink k normalizaci postavení os dolních končetin, včetně tréninku vzpřímeného držení těla a jejich integrace do činností sportovních a činností souvisejících s povoláním (Pavlů, 00). Rehabilitací má být dosaženo korekce kloubní flexibility, snížení napětí postiženého svalu a šlachy strečinkem, což sníží napětí šlachy při pohybu kloubu. K ovlivnění PF dysfunkcí se využívají i metody, které prvotně nebyly vyvinuty k terapii těchto dysfunkcí. Jsou to např. metodika senzomotorické stimulace dle Jandy a Vávrové, proprioceptivní neuromuskulární facilitace, Vojtova reflexní lokomoce a další (Pavll, 00). Excentrický trénink Vedle izometrických a koncentrických cvič ení zvyšují účinnost léčby entezopatií zejména excentrické cvičení, které výrazně stimuluje hojení. Normální i postižená šlacha odpovídá na kontrolovanou progresivní zátěž zvýšením pevnosti v tahu. Excentrická kontrakce vyvíjí ve šlaše trojnásobně vyšší napětí ve srovnání s izometrickou nebo koncentrickou kontrakcí. Pokud je šlacha postižena mikrorupturami, léčebný program musí zahrnovat takové posílení, aby bylo dosaženo odolnosti šlachy proti míře zátěže, která vedla k původní traumatizaci. Jsou-li šlachy běžně vystavovány silám při excentrických kontrakcích (lig. patellae při doskoku), má být šlacha cvičena při těchto excentrických kontrakcích. Zároveň platí, že čím rychlejší je kontrakce, tím větší napětí šlachy vyvolává (Dungl, 00). Mnoho autorů (Bahr et aj., 00; Cannell et al, 00; Hyman, 00; Jonsson, Alfredson, 00) provedlo výzkum na efektivnost excentrického tréninku. Tyto studie prokázaly jeho účinnost, ale jsou i studie, které tuto účinnost nijak nepotvrdily (Jonsson, Alfredson, 00; Visnes et al, 00). Většinou se však doporučuje provést za začátku cvičení strečink a následně zahájit excentrické cvičení stehenního svalstva. Několik autorů doporučuje tento postup: na šikmé podložce (sklon ) pacient provádí podřepy do 0 0 flexe, kdy je dosaženo protažení m QF. Za hranici 0 už se nedoporučuje pokračovat z důvodu velké tlakové síly na PF kloub. Nejprve pacient pohyb provádí na obou dolních končetinách a následně na jedné dolní končetině (Obrázek ). Cvičení provádí dnů v týdnu, série po -0 opakování po dobu

43 týd nů. Post u pně, když pacienti tuto zátěž zvládnou bez problému, d oporu čuj í p ři d at po dnech zátěž ( např. batoh se zátěží). V průběhu m ů že být p rovád ěn a samotná sportovní aktivita, pokud při přech odu k plné zát ěž i nevyvolává bolestivé projevy. Pro dosažení optimální kontroly pohybu je po ústupu bolestí záro veň důl ežité posílení ostatního svalstva ko nče ti ny a trupového svalstva. Obrázek. Ukázka exc ntrického tréninku dle Jonssona a Alfredsona (00/s.) Aktivace m. vastus medialis Zvláštní pozornost by měla být věnov ána zpevněn í m. vastus medialis, který je u mnoha pacientil s kolenní dysfunkcí atrofován a neúčastní se tak pohybů pately (Gtiffin,). Cílem je jeho za řazen í do správných stabil i začních vzorců komplexními technikami- s využitím senzomotorického tréninku, technik PNF, reflexní lokomoce a progresivním tréninkem dynamické stabilizace. Je důležité prová dě t takové cviky a manévry, které uvádějí m. vastus medialis do koaktivace s hamstringy. Dále můžeme aktivaci m. vastus medialis podpořit zevní rotací končetiny a její addukcí (byla nalezena vlákna m. adduktor magnus, které zasahují do m. vastus medialis a dochází tak k jejich vzájemné vazbě) (Hertling, 00; Mayer, Smékal, 00). Kro mě propojení m. vastus medialis s m. adduk to ľ magnus, existuje také vzájemný vztah mezi m. vastus medialis, gluteálním svalstvem a supinátory nohy. Bylo zjištěno, že oslabení m. gluteus medius vede ke snížení rozsahu kyčelní abdukce a zevní rotace (Cichanowski, 00). Dysfunkce m. gluteus medius může přispět ke zvýšené vnitřní rotaci kyčle a ta pak p řis pívá ke

44 zvýšené valgózní pozici kolene, která přispívá ke vzniku patellofemorálních dysfunkcí (Aminaka, 00). Posílení m. gluteus medius vede ke zlepšení abdukce a extenze v kyčli a následně snižuje valgózní postavení kolene a snižuje bolest. Výzkumy prokázaly, že posílení svalů kyčle, pánve a trupu vede ke snížení bolesti v oblasti kolene, redukci valgozity, snížení addukce a vnitřní rotace při chůzi (Cichanowski, 00). Proto by mělo nejdříve doj ít k funkční aktivaci těchto svalů, následně izolovaně kontrahovat m. vastus medialis a pak ve vzájemné souvislosti trénovat celý tento vzorec (Pavlů, 00). Operační terapie V případě neúspěchu konzervativní terapie (nejpozději po měsících) nebo u klinických stádií III. a IV. stupně se přistupuje k operační léčbě. Operace může být provedena otevřeným nebo artroskopickým výkonem. Např. Novotný et al. (00) upřednostňují otevřený výkon z důvodu radikálnějšího řešení s úvodním ajtroskopickým vyšetřením kloubu, aby vyloučili přidružené poškození kolenního kloubu (především chondropatii pately). Poté provedou incizi nad apexem pately, rozhrnutí patelárního vazu, který částečně resekují. Následuje resekce dolního pólu pately v rozsahu -mm a návrty distální části pately pomocí Kirschnerova drátu. Provedou denervace okolí resekční plochy a podle stupně ultrazvukových změn přidávají peritenonektomii a závěrečnou suturu. V pooperační období doporučují na tři týdny rigidní 0 ortézu a poté na další tři týdny ortézu s limitovaným pohybem 0-0. Návrat ke sportovním aktivitám doporučujeme po - měsících od operačního výkonu (Novotný et a!., 00). Ogon et al. (00) provedli artroskopickou operaci u sportovců, jejichž příznaky postižení trvaly více než měsíců a kteří měli stadium onemocnění a, při které byla odstraněna hypertrofická tkáň pomocí kauterizace a uvolnění čéšky. Autoři udávají, že u případů příznaky odezněly úplně do měsíců po operaci.

45 . POVRCHOVÁ ELEKTROMYOGRAFIE.. Princip povrchové elektromyografie Elektromyografie (dále jen EMG) je vyšetřovací metoda, která je založena na snímání povrchové nebo intramuskulámí svalové aktivity. Tato metoda zaznamenává změnu elektrického potenciálu, ke které dochází při svalové aktivaci (Anonymous, 00). Ve sportovních vědách jako je biomechanika, sportovní rehabilitace, ergonomie či ortopedie má nezastupitelné místo především povrchová elektromyografie (Konrad, 00). Povrchová EMG umožňuje, na rozdíl od jehlové EMG, globálnější posouzení elektrické aktivity svalu díky větší ploše, ze které je záznam získáván. Rovněž je snadněji použitelná při pohybových aktivitách. Tato metoda umožňuje pomocí povrchových elektrod registrovat elektrické projevy činnosti svalového aparátu. Zdrojem EMG signálu je transmembránový proud na úrovni sarkomery. Jedná se o elektrický ekvivalent změny iontové výměny na membráně při svalové kontrakci (Rodová, 00). Při aktivaci svalu se tvoří akční potenciál (dále jen AP) v motorickém kortexu v mozku a šíří se pyramidovou drahou k buňkám předních rohů míšních, kde je předáván motoneuronům. Z moto neuronů je AP veden k jednotlivým svalovým vláknům a šíří se po jejich membránách. Vzruch přichází k různým motorickým jednotkám (dále jen MJ) v jiném okamžiku, takže se MJ nekontrahují současně, ale střídavě- asynchronně. Jejich kontrakce však na sebe navazují. Kontrakce každého svalového vlákna příslušného určité MJ je jednorázový děj. Vzrušení svalového vlákna podléhá ve většině případů zákonu "vše nebo nic". Ale pokud je do svalového vlákna přiváděno více podprahových impulzů, může vzniknout AP jejich sumací. U povrchové EMG prochází AP přes svalové tkáně, tuk a kůži, na jejímž povrchu jsou detekovány. EMG signál je tedy výsledkem sledu akčních potenciálů motorických jednotek, které jsou detekovány povrchovou elektrodou v blízkosti kontrahovaných svalových vláken (Anonymous, 00; De Luca, 00; Konrad, 00). Záznam se nazývá eektromyogram. Obvykle má podobu více či méně vyjádřeného interferenčního vzorce, který vzniká překrytím sumačních potenciálů většího počtu MJ. Nejde o prostou sumaci elektrického napětí v daném okamžiku, ale jde o výsledek jejich interferencí v prostorovém vodiči (sval, kůže, elektrody) (Rodová, 00). Povrchová EMG tedy neposkytuje žádnou bližší informaci o elektrické aktivitě jednotlivých MJ, ale informuje o průběhu rozdílů napětí na elektrodách umístěných na povrchu kůže (Anonymous, 00). Kračmar et aj. (00) k tomuto ještě dodává, že povrchová EMG neměří svalovou sílu, ani svalovou práci, ale elektrický

46 potenciál, který existuje při svalové kontrakci a který tuto aktivaci nejvěrněji ilustruje na topicky přesně vymezeném místě svalu živého organismu... Faktory ovlivňující kval itu EMG signálu Abychom získali kvalitní EMG záznam, je nutné přesné optimální nastavení přístrojů, věrné zesílení prů běh u rozdílů potenciálu na elektrodách (bipolární svod), zabránění artefaktům a stanovení vhodných snímacích bodů na svalu. EMG záznam získaný pomocí povrchových elektrod obsahuje výsledný zápis interferenčních činností mnoha MJ. Zabránit všem odchylkám od základní linie EMG, které nemají původ v elektrické aktivitě sledovaného svalu, je velmi obtížné. Odchylky mohou vznikat elektrickými rušivými vlivy přicházejícími z okolí, z externích zařízení (např. mobilní telefon), mechanickými vlivy, které mají svůj původ v proměnné velikosti přechodového odporu mezi elektrodou a kůží. Důležitý je ale i vliv faktoru metodického postupu detekce a zpracování signálu. V oblasti detekce to závisí na elektrodové konfiguraci- především na velikosti, tvaru, lokalizaci elektrod a jejich vzdálenosti (viz níže).velký vliv mohou mít zejména artefakty vzniklé záznamem napětí z jiného svalu, který je zachycen v místě pod elektrodou (tzv. cross-talk efekt), jehož hodnota obvykle nepřesahuje -% celkového signálu (Anonymous, 00; Konrad, 00; Rodová, 00). Dalším důležitým faktorem je časové zpoždění. Jde o zpoždění mezi aktivací svalu a konkrétní mechanickou činností svalu, která je jeho aktivací vyvolána. Vzniká mezi svalovou aktivací detekovanou EMG a svalovou aktivací, kterou generuje svalová síla. Zpoždění mezi signálem a silou je proměnlivé a závisí na několika parametrech, mezi které patří fyziologické faktory (počet detekovaných aktivovaných MJ, stabilita náboru, rychlost pálení, typ a průměr svalových vláken, hloubka a umístění aktivních svalových vláken uvnitř svalu, množství tkáně mezi elektrodami a aktivními MJ, viskoelastické vlastnosti svalu a šlachových tkání apod.). Lidské tělo je dobrý elektrický vodič, ale elektrická vodivost se bohužel liší podle typu tkáně, tloušťky, fyziologických změn a změn teploty. Tyto podmínky mohou změnit kvalitu EMG záznamu (De Luca, 00; Konrad, 00). Při snímání EMG aktivity zejména na svalech trupu a ramen může být signál rušen záznamem srdeční frekvence. Pomocí funkce "EKG reduction" může být z EMG signálu tento záznam srdeční frekvence odstraněn, aniž by se kvalita signálu změnila (Obrázek ) (Konrad, 00).

47 Obrázek. Záznam srdeční aktivity při snímání signálu z horní části m. rectus abdominis (a.) a následné odstranění tohoto záznamu pomocí funkce "EKG reduction" (b.) (fotoarchiv autora) a. b... Popis a zásady aplikace elektrod Pro povrchovou EMG využíváme aktivní, referenční a zemnící elektrody. Výsledný EMG signál je rozdílem napětí mezi aktivní a referenční elektrodou. Nejčastěji se využívají samolepící elektrody převážně s Ag/ AgCI povrchem. Elektrický kontakt je zlepšen přítomností vodivého gelu nebo pasty mezi elektrodou a kůži. Vlhké gelové elektrody mají lepší vodivost a nižší impedanci (Anonymous, 00; Konrad, 00). Obtížné je přesné definování referenčních snímacích bodů. Umístění by měla vycházet z následujících kritérií: možnost přenosu polohy těchto bodů z jednoho člověka na druhého při zachování úrovně jejich funkční reprezentativnosti a možnost postihovat z těchto bodů u různých osob jednotným způsobem mechanickou aktivitu sledovaného svalu. Správným umístěním značně snížíme registraci přeslechu. Doporučené umístění elektrody je na vrcholu svalového bříška mezi motorickým bodem svalu a šlacho-svalovým přechodem. Z toho místa získáme nejlepší záznam signálu (Obrázek ) (Anonyrnous, 00; De Luca ). Mezi další obecné pokyny k elektrodám patří preferování malých elektrod, čímž zvýšíme selektivitu záznamu, snížíme případný cross- talk efekt a menší elektrody mají vyšší hodnoty impedance. Doporučená interelektrodová vzdálenost je I-cm (střed- střed) a elektrody lepíme paralelně ke směru svalových vláken. Tím zvýšíme selektivitu (Komad, 00). Pro lepší přilnavost elektrod, zvláště při případném zpocení kůže je nutné odstranit ochlupení. Dále se využívají speciální brusné a čistící pasty, které slouží k odstranění odumřelých buněk, které jsou zdrojem vysoké impedance, a očistí pokožku od nečistot a potu. Dále se může využít čistý líh, který je však vhodný pro statické zkoušky bez výrazného pocení. Obecně se uvádí, že správné očistění kůže poznáme podle světle červené barvy kůže, která naznačuje dobrý stav impedance (Komad, 00).

48 Při dynamických pohybech musíme zajistit, aby sval pod elektrodou nemigroval. Typickými svaly, pro které platí zvýšená pozornost pro případnou migraci elektrod od aktivní hmoty jsou m. biceps brachii a m. vastus medialis. Stejně tak je důležité věnovat pozornost ohybu kůže v místě aplikovaných elektrod. Tento problém je dominantní pro m. rectus abdominis, erector m. spinae a m. trapezius pars descendens. Musí se vybrat takové místo, kde nedoje při pohybu k vypojení elektrody vlivem ohybu kůže (Konrad, 00). Pro snížení pohybu kabelů při dynamických pohybech a pro snížení možnosti odlepení elektrod z kůže používáme elastické pásky k fixaci kabelů (ne elektrod) ke kůži (Konran, 00). Obrázek. Kvalita EMG signálu při snímání z různých míst svalu (De Luca, ; s. ) : ~~ ~:KJ I:D -<-- -' :C ~:g o o 00 Time (s) Frequency (Hz).. Základní úpravy EMG signálu Před zobrazením a analýzou signálu v počítači, je nutné převést analogový signál do signálu digitálního. K tomuto účelu slouží analogově-digitální převodník. Následuje zesílení signálu pomocí zesilovače až 0tisíckrát (Konrad, 00). Nejběžnější typ zpracování diferenciálně zesíleného elektromyografického signálu je frekvenční filtrace, případná rektifikace a vyhlazení amplitudy (smoothing). Maximální frekvence frekvenčního pásma je dána hardwarově. Následné užití frekvenční filtrace slouží především k odstranění artefaktů, které vznikají pohybem kabelů. K eliminaci frekvencí mezi O-0Hz využíváme tvz. high pass filtry a k eliminaci vysokých frekvencí nad 00Hz se využívají tzv. low

49 pass filtry. Pro vyloučení části artificiálního šumu využívají moderní EMO přístroje předzesilovače, které jsou obvykle zabudovány v horní části kabelů (Anonymous, 00; Komad, 00). Rektifikace (usměrnění) bazální linií, převedením některým z následujících parametrů: je matematická úprava EMO signálu, který osciluje nad a pod do absolutních hodnot. Poté je EMO signál obvykle kvantifikován RMS- efektivní hodnota signálu, průměrná amplituda, plocha pod křivkou plně usměrněného EMO signálu, vzdálenost maximálních vrcholů, průměrná frekvence, střední frekvence a další hodnoty získané frekvenční analýzou (Obrázek ) (Anonymous,00). Smoothing slouží k vyhlazení křivky pomocí zprůměrování hodnot a odstraněním strmých hodnot tak křivka dostává lineární tvar (Obrázek ) (De Luca, 00). Obrázek. Nejčastěji využívaná úprava EMO signálu- surový EMO záznam (a.), rektifikace (b.), smoothing (c.) (fotoarchiv autora) A. B. c.

50 . DYNAMICKÁ PLANTOGRAFIE Dynamická plantografie je vyšetřovací metoda, která pomocí tlakové plošiny měří rozložení tlakové síly pod ploskou, obvykle při stoji a chůzi. Pomocí deformace senzoru přítomných v desce dochází na připojeném monitoru počítače ke změně barevného spektra snímané plochy. Takto můžeme přesně určit, jak se chová noha a pohybový aparát v jednotlivých fázích pohybu i stoje. Hodnotí tlak v N/cm nebo v kpa, jeho distribuci v měřené oblasti a jeho změny v čase (např. délku trvání v sekundách, v procentech, délku trvání opěrné fáze chůze). Měření probíhá v určitém čase, přičemž dochází ke změnám hodnot sledovaných parametrll (Anonymous, 00). Jak uvádí Vařeka (00), i klidný stoj není čista statická poloha, ale pouze "kvazistatická". K měření jsou používány tlakové plošiny s vysokou hustotou tlakových senzoru. Nejčastěji se využívají kapacitní a odporové senzory. Kapacitní senzory jsou tvořeny dvěmi plochými vodiči, mezi které je vloženo elastické dielektrikum, které je při zatížení stlačeno a tím dochází ke změně permitivity a vzdálenosti obou vodičů. Tím se změní kapacita senzoru a dochází ke změně napětí. Odporové senzory jsou tvořeny dvěma kruhovými vodiči, mezi kterými je vrstva vodivého uhlíkového prachu nebo inkoustu, při zatížení dochází k propojení obou vodičů, přičemž odpor klesá v závislosti na zvyšování tlaku (Anonymous, 00; Vařeka, 00). Hustota senzoru může být až /cm. Data jsou snímány s frekvencí až 00Hz, nejčastěji však s frekvencí kolem loo-00hz. Plošina je tvořená několika vrstvami - ochranná spodní vrstva (většinou z gumotextilu), na ní leží vrstva obsahující senzory a nahoře leží ochranná vrstva, která musí být dostatečně pevná kvůli ochraně senzoru, ale i elastická k přenosu tlaků (Anonymous, 00; Vařeka, 00). Z tlaků všech zatížených senzoru v oblasti dané plochy je vypočtena celková vertikální síla (N). Společně s celkovou silou je vypočteno také COP (Centre of pressure) a jeho trajektorie. Při použití tlakových plošin je COP vypočteno z aktuální distribuce tlaku v dané ploše. Polohu a trajektorii COP lze sledovat jak při chůzi tak při statických činnostech. COP je často zaměňováno s COG (Centre of gravity), což je plůmět těžiště do podložky, či s těžištěm (COM- Centre of mass). Polohu těžiště ani jeho prumět do podložky nelze z měření na tlakových či silových plošinách přímo určit (Anonymous, 00). Zpracování dat je umožněno připojením počítače s příslušným softwarem, data JSou ukládána také do databáze k umožnění pozdější opětovné analýzy.

51 CílE A HYPOTÉZY Cílem diplomové práce je v první části shrnout dosavadní poznatky o problematice Jumper's knee. Je zde uveden stručný souhrn anatomie a kineziologie kolenního kloubu a následně je samostatná kapitola věnována etiologii, klinickému obrazu, vyšetření a terapii Jumper's knee. Na základě těchto teoretických poznatků byl sestaven výzkumný záměr a sestaveny níže uvedené hypotézy. Cílem výzkumu je zjistit, zda a jaký, má vliv Jumper's knee na pohybový aparát člověka. K tomuto účelu byla zvolena metoda povrchové elektromyografie a jako doplňková metoda byla zvolena dynamická plantografie pro analýzu distribuce statické a dynamické síly při kontaktu nohy s měřící deskou. Pozornost byla zaměřiná na sledování hodnot EMG aktivity a na sled aktivace (timing) svalů trupu a svalů stehna při vybraných dynamických činnostech. Výsledky jsou srovnány s kontrolní skupinou, kterou tvořili zdraví jedinci. Hypotézy: Hol Skupina osob s Jumper's knee nevykazuje statisticky významné rozdíly v porovnání EMG aktivity trupových a stehenních svalů mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem. Ho Skupina osob s Jumper's knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné rozdílné hodnoty aktivace trupových a stehenních svalů během vybraných pohybových činností. H0 Skupina osob s Jumper's knee nevykazuje statisticky významné rozdíly v porovnání EMG aktivity mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem při měření maximální volní kontrakce m. vastus medialis. Ho Skupina osob s Jumper's knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné stranové rozdíly při měření maximální volní kontrakce m. vastus medialis. Ho Skupina osob s Jumper's knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné rozdíly ve svalovém timingu sledovaných svalů během vybraných pohybových činností. 0

52 Ho Skupina osob s Jumper's knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné stranové rozdíly v rozložení tlakové síly pod ploskou při klidovém stoji. H o Skupina osob s Jumper's knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné rozdíly v délce trvání stojné fáze chůze na zdravé a nemocné dolní končetině.

53 METODIKA VÝZKUMU. Charakteristika výběru skupiny osob s Jumper's knee Skupinu probandů s Jumper/s knee tvořilo celkem osob. Z toho ženy a mužů, ve věku 0- let (průměrný věk Iet). Všichni probandi byli seznámeni s průběhem měření a písemně souhlasili s použitím svých osobních údajů a výsledků měření. Probandi byli vybráni a zařazeni do skupiny na základě předem stanovených kritérií pro výběr. Věková hranice byla stanovena na věk mezi 0-0 lety. Věk 0let je považován za věk, kdy už je ukončen nht organismu a můžeme tím snížit riziko výskytu např. morbus Osgood-Schlater nebo morbus Sinding- Larsen- Johanson, které se vyskytují převážně u dětí a adolescentů a jsou klinicky podobná a zaměnitelná právě s Jumper/s knee. Horní hranice 0let byla stanovena pro snížení rizika přítomnosti patelofemorální artrózy. Jako další kritéria byly požadovány: žádné úrazy a operace na dolních končetinách a trupu, minimální odchylky od fyziologické normy a minimální funkční poruchy pohybového aparátu. V oblasti problematiky Jumper /s knee bylo požadováno: trvání p říznaků déle než měsíc, diagnostika pomocí zobrazovací metody (Rtg, UZ, MR), terapie pouze konzervativním způsobem. Pacienti byli podrobeni odběru anamnézy, kde byli dotazováni na věk, výšku, váhu, délku obtíží, provedenou diagnostiku a dosavadní léčbu. Dále nás zajímal charakter obtíží-tj. charakter bolesti, zda se bolest vyskytuje při zátěži, po zátěži, během zátěže či v klidu, přítomno s t otoku poraněného kolenního kloubu a palpační bolestivost. Pozornost byla věnována také souvislostem mezi vznikem Jumper/s knee a provozovanou sportovní aktivitou. Zde nás zajímaly informace o provozovaném sportu, jeho intenzitě, povrchu, na kterém se sport provozuje, používaná sportovní obuv a zda začátku onemocnění předcházela např. změna intenzity tréninku, změna hracího povrchu či změna používané obuvi. Dotazy byly zaměřené také na zjištění dominance dolní končetiny (kterou dolní končetinu využívá jako odrazovou, kterou dolní končetinou kope do míče, kterou dolní končetinou jde jako první do schodů). Následoval kineziologický rozbor probandů a antropometrické měření obvodů a délek dolních končetin. Cílem kineziologického rozboru bylo zj istit aspekcí stav pohybového aparátu se zaměřením na odchylky trupu a dolních končetin, vyšetření přítomno s ti spoušťových bodů (trigger points) ve vyšetřovaných svalech, které by mohly ovlivnit výsledný EMG signál. Cílem antropometrického měření bylo zjistit stranové rozdíly mezi délkou dolních končetin a jejich částí (délka dolní končetiny od trochanter major po maleolus lateralis, délka stehna, délka lýtka, délka chodidla). Dále byly změřeny obvody na dolních končetinách k porovnání velikosti stranových

54 rozdílů (obvod stehna v úrovni cm nad středem kolenního kloubu, obvod přes střed kolene, obvod přes tuberositas tibiae, obvod přes lýtko a obvod pře s kotníky). Charakteristika osob kontrolní skupiny Byla vybrána náhodná skupina probandů, kterou tvořilo celkem osob, z toho bylo mužů a žen, ve věku od -0 let (průměrný věk let). Všichni probandi byli seznámeni s průběhem měření a písemně souhlasili s použitím svých osobních údajů a výsledků měření. Pro výběr probandů kontrolní skupiny byla předem stanovena tato kritéria: věk 0-0, bez výrazných odchylek od fyziologické normy na pohybovém aparátu a bez výrazných funkčních poruch, bez úrazů a operací na dolních končetinách a trupu. Na základě těchto kritérií byli probandi zařazeni do kontrolní skupiny. Každá osoba byla podrobena odběru anamnézy, kineziologickému rozboru a antropometrickému měření obvodů a délek na dolních končetinách. Průběh kineziologického rozboru a antropometrického měření byl stejný jako u osob s Jumper's knee.

55 . Popis snímače.. Elektromyograf a systém FootSwitch K získání EMO signálu byl použit kanálový polyelektromyograf Myosystem 00A finny Noraxon s použitím EKO elektrod značky Tyco-Kendall s Ag! AgCI povrchem o velikosti xmm, které byly zastřiženy tak, aby vzdálenost středů dvou elektrod byla maximálně cm. Metoda EMO byla ještě doplněná použitím s enzorů FootSwitch od finny Noraxon pro snadnější rozlišení stojné a letové fáze pohybu. Jedná se celkem o senzorů, které jsou samolepící páskou připevněny na pravé a levé chodidlo na definovaná místa- střed paty, bříško palce,. a V. metatarz. Obrázek. Senzory FootSwitch firmy Noraxon (převzato z: Dynamická plantografie Pro měření tlakové a reakční síly pod ploskou při stoji a chůzi byla použita deska FDM od firmy Zebris o rozměrech, x 0, x, cm (délka x šířka x výška) s počtem 0 kapacitních senzorů se vzorkovacím kmitočtem 0Hz. Deska byla propojena s počítačem a videokamerou pro záznam pohybu v reálném čase.

56 . Metoda měření Vybraní probandi s Jumper's knee a probandi kontrolní skupiny se podrobili vyšetření pomocí výše uvedeného elektromyografu firmy Noraxon a na FDM desce firmy Zebris. Pro objektivizaci a rozlišení švihové fáze chůze a letové fáze seskoku a výskoku byly použity kontaktní senzory FootSwitch firmy Noraxon. Pro vyšetření bylo vybráno svalů na trupu a dolních končetinách oboustranně (celkově svalů). Tyto svaly byly zvoleny z důvodu povrchového uložení a tedy snadného přístupu pro detekci elektromyografického signálu. Mezi sledované svaly trupu patřily: horní část m. rectus abdominis. dx. et sin., m. obliques internus abdominis. dx. et sin. a mm. erectores spinae. dx et sin. v oblasti thorakolumbálního přechodu. Jak uvádí Valouchová a Lewit (00) je elektrická aktivita v oblasti mm. erectores spinae ovlivněna aktivitou a interferencí z okolních svalů zad, proto byl ve studii použit rovněž název "svaly zad v oblasti ThIL přechodu". V oblasti dolních končetin byly vybrány tyto svaly: m. vastus medialis. dx. et sin., m. vastus lateralis. dx et sin. a m. biceps femoris l. dx. et sin. Aktivita m. vastus medialis et lateralis je často sledována v rámci vědeckých výzkumů v souvislosti s poraněním kolermího kloubu (viz kapitola.. Svaly kolenního kloubu). Na podkladě těchto znalostí byla tedy věnována tomuto svalu vyšší pozornost při vyšetření. Na základě izometrické svalové kontrakce a pečlivého palpačního vyšetření byly určeny u každého probanda místa, na které byly připevněny samolepící povrchové elektrody k detekci elektrické aktivity svalu (Příloha ). Na každý sval byly připevněny dvě registrační elektrody paralelně s průběhem svalových vláken. Před samotným připevněním elektrod byla pokožka v místě aplikace zbavena ochlupení, očištěna abrazivní pastou a vysušena. Následně byly k elektrodám připevněny příslušné svody a zkontrolováno správné umístění kabelů tak, aby se minimalizovalo jejich křížení a nadměrný pohyb, který by mohl vést ke vzniku rušivých artefaktů. V případě potřeby byla ještě provedena fixace kabelů k pokožce pomocí samolepící pásky. Senzory FootSwitch byly dle manuálu připevněny na chodidla do oblasti bříška palce, středu paty a pod hlavičku monitoru. I. a V. metatarsu a byla nastavena jejich citlivost dle zobrazení aktivity na Při použití FDM desky byl pro záznam stoje vybrán režim "Stance analysis" a před samotným měřením provedena kalibrace. Pro záznam chůze byl využit režim "Gait analysis", byla provedena kalibrace a nastavení kamery pro záznam průběhu chůze.

57 .. Maximální volní kontrakce m. vastus medialis První měřenou aktivitou byla zvolena maximální volní kontrakce (dále jen MVC) m. vastus medialis. Jsme si vědomi, že měření MVC je velmi problematické a není úplně objektivní. Snažili jsme se však zachovat maximum doporučených postupů, jak to uvádí další literatura (Konrad, 00; Kouzaki, ; Sodelberg, Knutson 000) a dle osobního sdělení MUDr. Davida Pánka. Měření MVC m. vastus medialis bylo tedy na základě těchto doporučení prováděno jako první v pořadí, kdy není sval ještě unavený předchozí pohybovou aktivitou. Byla zvolena poloha vsedě na židli s oporou zad a s překřížením horních končetin na hrudníku k minimalizaci pomocné svalové aktivity svalů trupu a horních končetin při provádění MVC. K aplikaci potřebného odporu byl využit pevný tkaninový pás, který byl upevněn kolmo ke směru pohybu dolní končetiny do extenze a jeho délka byla upravena tak, aby byl umožněn pohyb dolní končetiny v rozsahu z flexe 0 0 v kolenním kloubu do plné extenze v kolenním kloubu. Jak uvádí literatura mm. vasti se aktivují nejvíc právě v posledních - extenze (Basmajian, ). Tato výchozí pozice byla nastavena pomocí goniometru. Na základě doporučení a vlastních zkušeností Mgr. Zdeňka Čecha (ústní sdělení) bylo upraveno nastavení vyšetřované dolní končetiny tak, aby se zlepšila výchozí pozice pro snazší a vyšší aktivaci m. vastus medialis. Dolní končetina byla tedy nastavena do mírné zevní rotace v kyčelním kloubu s dorzální flexí a inverzí v kloubu hlezenním. Vyšetřovaná osoba byla edukována o průběhu měření a byl využit i vizuální a akustický biofeedback, který může, podle našeho mínění, podpořit výslednou aktivitu svalu. Jak uvádí Sodelberg a Knutson (000), závisí výsledná hodnota MVC na mnoha faktorech, mezi které patří informovanost a motivace pacienta. Podle těchto autorů může být u nedostatečně poučeného pacienta hodnota MVC o 0-0% nižší nežje skutečné maximum. Pacient provedl krát maximální volní kontrakci na každou dolní končetinu tak, aby vznikl ustálený záznam mezi - sekundami kontrakce. Jednotlivé pauzy mezi měřením byly - minuty. Ukázka záznamu MVC m. vastus medialis je znázorněna na obrázku. Obrázek. Záznam z měření MVC m. vastus medialis. sin.

58 .. Popis vybraných pohybových čin n o stí Po měření MVC následovalo vyšetření vybraných statických a dynamických pohybových činností. Pro naše měření byly vybrány tyto následující činnosti: stoj, stoj na jedné dolní končetině, chůze, výpad vpřed, seskok z bedýnky a seskok s následným výskokem na bedýnku. Tyto činnosti byly vybrány s ohledem na etiologii vzniku Jumper's knee, kdy je největší výskyt tohoto poranění u sportů s vysokým obsahem skoků, výskoků a výpadů. Jejich pořadí bylo dodržováno stejné u každé osoby. Před každým pohybem byl proband instruován o správném provedení pohybu a následně s korekcí a dále pak krát za sebou zaznamenán pomocí EMG a FDM desky. byl tento pohyb proveden jednou zkušebně Stoj Proband byl instruován, aby zaujal vzpřímený stoj s připažením horních končetin a snažil se rozložit stejnou zátěž na obou dolních končetinách a v této pozici vydržel po dobu sekund. Stoj na jedné dolní končetině Proband zaujal stoj na jedné dolní končetině, druhá končetina byla flektována před tělem (poloha podobná Trendelenburgovu testu) a opět tak setrval po dobu sekund (Příloha ). Poté proband provedl stoj na druhé dolní končetině, opět po dobu sekund. Celkově provedl krát stoj na jedné i druhé dolní končetině C hů ze Proband byl instruován o průběhu chůze po FDM desce, kde měl svou chůzi modifikovat tak, aby provedl kroky na snímací části FDM desky. Výpad vpřed Výpad vpřed byl proveden s flexí kolenního kloubu přibližně do 0 v rychlé kadenci krát za sebou v jedné sérii a následoval stejný pohyb druhou dolní končetinou (Příloha ). Celkem byl tedy výpad proveden krát každou dolní končetinou.

59 Seskok Proband byl instruován, aby provedl seskok snožmo vpřed z testovací bedýnky o výšce cm s instrukcí zaujmout po doskoku zpřímený stoj (P říl oha ). Následoval přesun na startovací pozici a opakování seskoku. Celkem byly provedeny seskoky. Seskok a následný výskok Posledním testovacím pohybem byl seskok snožmo vpřed z cm vysoké bedýnky a následný výskok snožmo na testovací bedýnku o výšce cm. Následoval návrat na startovací pozici a celkově byl seskok s následným výskokem proveden krát. Vzdálenost mezi bedýnkami byla upravena individuálně dle každého probanda. Vzdálenost se pohybovala v rozmezí 0-cm.

60 . Zpracování výsledků Zpracování anamnestických údajů, kineziologického rozboru a antropometrického měření bylo provedeno pomocí programu Microsoft Excel (P říl o h a ). Pro vyhodnocení naměřených dat z elektromyografu byl použit program MyoResearch XP Master Edition.0. Nejprve byla provedena vizuální kontrola naměřených křivek, případně odstraněny vzniklé artefakty, které by vedly k ovlivnění konečného výsledku. U svalu na horní části těla (m. rec tu s abdominis. dx. et sin., svaly zad v oblasti Th/L a m. obliques internu s abdominis. dx. et sin.) byla provedena redukce EKG signálu. Dalším krokem byla úprava pomocí rektifikace (s parametrem RMS 0 ms) a vyhlazení křivky (smoothing). U takto upravených dat byly potom nastaveny markery, které sloužily k ohraničení hodnoceného úseku křivky. Tyto markery byly stejné pro následnou "Average analysis" ke zjištění průměrné střední hodnoty měřeného úseku a k "T iming analysis" ke zjištění Onset/offset aktivity svalů. Při chůzi byla amplituda sledována během jednoho krokového cyklu. Získané reporty z obou analýz byly dále zpracování v programu Microsoft Excel, kde byla u každého svalu zjištěna průměrná aktivita ze tří provedených měření, data byla zapsána do tabulky a byly zjištěny stranové rozdíly v aktivitě daného svalu v IlY a v procentech. Y případě svalového timingu byl opět pomocí markerů označen úsek, který měl být zpracován. Analýza svalového timingu a statistické hodnocení bylo provedeno pouze u dynamických pohybů- chůze, výpad, vpřed, seskok, seskok a následný výskok. Při analýze chůze byla u všech probandů nastavená pomocí markerů jako výchozí levá dolní končetina. Z uvedených hodnot v mikrosekundách byl stanoven průměrný časový údaj ze tří měření a podle výsledků bylo stanoveno pořadí svalů u každého zkoumaného pohybu. Získané pořadí bylo zaznamenáno do tabulek v programu Microsoft Excel. Pro vyhodnocení naměřených dat z FDM desky byl použit program WinFDM 0.. Data ve formátu Microsoft Excel byla výchozím formátem pro zpracování ve statistickém programu IBM SPSS Statistics. Y tomto programu bylo nejprve zjištěno, zda jsou data rozložena symetricky. Pro zjištění normality dat byl použit test Kolmogorov-Smirnov a Shapiro Wilk test. Na základě těchto výsledků byl potom zvolen buď dvouvýběrový t-test u symetricky rozložených dat a pro následnou analýzu u asymetricky rozložených dat byl zvolen neparametrický Mann-Whitney U test. Při hodnocení timingu se jednalo o proměnné ordinálního typu, proto byl využit k testování polohy neparametrický Mann-Whitney U test. V obou testech byla stanovena hladina statistické významnosti % (p < 0,0).

61 VÝSLEDKY. Výsledky získané z dotazníku, kineziologického rozboru a antropometrického měření u osob s Jumper' s knee Na základě zpracování dat z anamnézy, kineziologického rozbom a antropometrického měření byly zjištěny následující údaje. V případech měli probandi diagnostikované Jumper's knee na levé dolní končetině a ve případech na pravé dolní končetině. Pouze u jednoho probanda se nacházelo Jumper's knee na dominantní končetině, u zbylých případů byla postižena nedominantní končetina. Délka trvání obtíží se pohybovala od do měsíců (průměr měsíců). Kromě fyzikálního vyšetření byla diagnóza stanovena u probandů pomocí UZ, u probandů pomocí Rtg a u probandů pomocí MR. U jednoho probanda byla diagnostika provedena pomocí UZ i MR. Na základě charaktem potíží bylo určeno stadium Jumper's knee dle klinické klasifikace jako to uvádí Blazina (in J acobson, 00; Novotný et a., 00). U probandů docházelo k výskytu bolestí kolene pouze po zátěži (stadium.), u probandů se bolesti vyskytovaly na začátku zátěže a dále pak po zátě ži (stadium II.) a u zbylých probandů byly bolesti nejen při a po zátěži, ale i klidové (stadium III.). Dosavadní konzervativní léčba u probandů nejčastěji zahrnovala používání chondrosulfátů, patelární pásky či kolenní ortézy, aplikaci tapingu na kolenní kloub, rehabilitaci včetně fyzikální terapie (ultrazvuk, elektroterapie, laser) a rázové vlny. U probandů byly aplikované také injekčně kortikoidy do oblasti kolenního kloubu. Jako hlavní sportovní aktivitu uvedlo probandů běh v průměm - tréninků týdně, probandi se věnovali volejbalu v průměm - tréninků týdně, probandi se věnovali basketbalu v průměru - tréninků týdně, jeden proband se věnoval fotbalu v průměru tréninky týdny, proband se věnoval hokejbalu v průměm tréninky týdně a jeden proband se věnoval spinningu v průměru trénink týdně. Mezi nejčastější typy terénu, na kterém prováděli sportovní aktivitu, se vyskytoval asfalt a palubová deska, dále pak beton, antuka, tráva, písek a měkký hlinitý terén. Tyto základní údaje přehledně shrnuje tabulka v příloze. V rámci kineziologického rozbom a antropometrického měření nebyly zjištěny výrazné rozdíly mezi skupinou osob s Jumper's knee a skupinou kontrolní. Pouze u skupiny osob s Jumpeťs knee byla viditelná atrofie v oblasti m. QF, zejména na mediální straně (m. vastus medialis) u probanda ve stadiu II. a u probandů ve stadiu III. Průměrný stranový rozdíl obvodů stehen činil u těchto probandů,cm. 0

62 v. Výsledky vztahující se ke stanoveným hypotézám.. Hypotéza Ho První hypotéze zněla: "Skupina osob s Jumper/s knee nevykazuje statisticky významné rozdíly v porovnání EMG aktivity trupových a stehenních svalú mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem". V souvislosti s touto hypotézou byly získány následující výsledky. Pro lepší přehlednost jsou údaje se získanými hodnotami hladin statistické významnosti (p-hodnoty) umístěny v příloze. Stoj Ani u jednoho ze svalú nebyl prokázán významný rozdíl mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem. Tabulka. Pruměmá hodnota EMG aktivity u osob s Jumper/s knee na straně s poraněným kolenem a zdravou stranou při stoji I Počel probandil s JK s vyšší hodnotou EMG PrllIllěrná hodnota EMG aktivity u osoh s JK aktivity na Sl ranč: ~lv Název svalu PS ZS PS ZS I. obl. illlernus abd., II,. rectus ahdolinis,, sval y zad v ob last i Th/L,,0. vaslus lled ialis,,. vastus lateralis,,0 m. biceps fcrloris,, Strana s porančným kolcncm (PS) zdravá strana (ZS) Graf. Pruměmé stanové rozdíly u osob Jumper/s knee při stoji Stoj,, >,,0, ;, st ran a s :>.c, p or-a n ě ným o c, kolenem -u o :z:,, zd r ~ v j strana m. intcrn us rn. rcctus svaly v m. V<'l stus m. vastus ln. biceps abd. ilbdominis obl,lsli Th/L mcdr alrs lateral rs fcrnoris

63 Stoj na jedné dolní končetině- stojná dolní ko nčetina Ani u jednoho ze svalů s poraněným kolenem. nebyl prokázán významný rozdíl mezi zdravou stranou a stranou Tabulka S. Průměrná hodnota EMG aktivity u osob s ]umper's knee na straně s poraněným kolenem a zdravou stranou při stoji na jedné dolní končetině- stojná dolní končetina Počet probandll s JK s vyšší hodnotou EMG aktivity na straně: Průměrná hodnota EMG aktivity u osob sjk v~v Název svalu PS ZS PS ZS m. obl. internus abll.,,0 m. rectus abdominis,, svaly zad v obl<lsti Th/L,,0 m. vastus medialis,, m. vastus lateralis,, m. bicep.s femoris II,, Strana s poraněným kolenem (PS), zdravá strana (ZS) Graf. Průměrné stanové rozdíly u osob ]umper's knee při stoji na jedné dolní končetině- stojná dolní končetině 0., I Stoj na jedné dolní končetině- stojná dolní končetina, :> :.,. ~ o c "TI o I 0-0 ~,,0,,,, sujna s poraneným kolenem z drav č.l str..),., ;) I -<,,Z O tn. internus m. rcctus svaly v m. vastus m. V<lstus m. biceps JlJd. Jbdomil is obljs ti Th/L medialis IJteralis fqmoris

64 PS Stoj na jedné dolní končetině- odlehčená dolní kon četina Ani u jednoho ze svalů s poraněným kolenem. nebyl prokázán významný rozdíl mezi zdravou stranou a stranou Tabulka. Průměrná hodnota EMG aktivity u osob s Jumper's knee na straně s poraněným kolenem a zdravou stranou stoj na jedné dolní končetině- odlehčená dolní končetina Počet probandl't s JK s vyšší hodnotou EMG aktivity na straně: Název svalu PS ZS, Prllmčrná hodnota EMG aktivity II osob sjk v ~IV ZS m. obl. internus abd.,, m. rectus abdorninis,, svaly zad v oblasti Th/L,, m. vastlls rnedialis,, rn. vastlls lateralis,,0 rn. biceps femoris,, Strana s por<inčným kolenem (PS), zdravá strana (ZS) Graf. Průměrné stanové rozdíly II osob Jumper's knee na jedné dolní končetině- odlehčená dolní ko nčetina Stoj na jedné dolni končetině- odlehčená dolni končetina, > :I. ;> Z- o c "O o l:,,,,,, strana s porane ným kol enem zdravj strdna m. intc.rnus m. (('ctus svaly v m. vastus m. v a~ tus m. biceps abd. il bdo minis oblos ti Th/L med'jlis lat era lis remorl

65 Chůze Ani u jednoho ze svalů s poraněným kolenem. nebyl prokázán významný rozdíl mezi zdravou stranou a stranou Tabulka. Průměrná hodnota EMG aktivity u osob s Jumper's knee na straně s poraněným kolenem a zdravou stranou při chůzi Počet probandi'j s JK s vyšší hodnotou Prúměrná hodnota EMG aktivity u osob EMG aktivity na stranč: s JK v pv Název svalu PS ZS PS ZS m. obl. internus abd. 0, m. rectus abdominis, svaly zad v oblasti ThlL S, m. vas I.us med ia lis, m. vastus lateralis, m. biceps femoris S, Strana s porančným kolenem (PS), zdravá strana (ZS),, 0,., 0, Graf. Průměrné stanové rozdíly u osob Jumper's knee při chůzi Chůze 0 ;,,, ::> 0 :l. :> ~ o c LI o I,, strjna s poraněnym kolenem zdravá stran a O m. intcrnll. re CI lis,vulyv m. VilstllS m. Vcl, tus TYl. bi ceps Jbd. abdollrlis oblasti Th/l lediulis IJterdli\ l emori

66 Výpad vpřed- porovnání fázické (přední) dolní končeti ny Ani u jednoho ze svalů s poraněným kolenem. nebyl prokázán významný rozdíl mezi zdravou stranou a stranou Tabulka. Průměrná hodnota EMG aktivity u osob s Jumper's knee na straně s poraněným kolenem a zdravou stranou při výpadu vpřed- porovnání fázické (přední) dolní končetiny Počet probandll s JK s vyšší hodnotou Prllměrná hodnota EMG aktivity u osob EMG aktivity na straně: s JK v ~IV Název svalu PS ZS PS ZS m. obl. internus abd.,, m. rectus abdominis, 0, svaly zad v oblasti Th/L,, m. vastus medialis 0,, m. vastus lateralis, 0, m. biceps ťemoris,, Strana s poraněným kolenem (PS), zdravá strana (ZS) Graf. Průměrné stanové rozdíly u osob Jumper's knee při výpadu vpřed- porovnání fázické (přední) dolní končetiny Výpad vpřed- fázická (přední) dolní končetina ,,, 0, > 0 ;;I. ;> ;>. 0 o c:: 0 'O o I 0 0,,,, l, strana s poran č llým kolenem. zdrjv<i trjna 0 O m.lrllcrn us abd. m. r eclus >vu lyv rn. vas tu $ nl. VJstus rn. biceps abdornirlls obl.lsti Th/L rnedljlis IJteralis femoris

67 Výpad vp řed-porovnání stojné (zadní) dolní konče ti ny Ani u jednoho ze svalů s poraněným kolenem. nebyl prokázán významný rozdíl mezi zdravou stranou a stranou Tabulka. Průměrná hodnota EMG aktivity u osob s Jumper's knee na straně s poraněným kolenem a zdravou stranou při výpadu vpřed- porovnání stojné (zadní) dolní končetiny Počet probandů s JK s vyšší hodnotou EMG aktivity na straně: Prllměrná hodnota EMG aktivity II osob s JK v ~IV Název svalu PS ZS PS ZS m. obl. internus abd.,, m. rectlls abdominis,, svaly zad v oblasti Th/L,, m. vastlls medialis,, n. vastus lateralis,, m. biceps femoris,,0 Strana s poraněným kolenem (PS), zdravá strana (ZS) Graf. Průměrné stanové rozdíly u osob Jumper's knee při výpadu vpřed- porovnání stojné (zadní) dolní končetiny Výpad vpřed- stojná (zadní) dolní končetina 0 0,, 0 > 0 :i " 0 C o fo 0 "O o :r; 0,,Ol strana porjlléným kol enem zdr,wá strana 0 o. internus ln. rcctus sva ly v m. 'V ast U$ m. vas t L.IS. biceps abd. abdominis oblastith/l m edijli <. lute ralis femoris

68 Seskok U m. vastus lateralis na zdravé dolní končetin ě byla statisticky vyšší EMG aktivita než u m. vastus lateralis na s traně s poraněným kolenem (p = 0,0). U ostatních svalů nebyl prokázán významný rozdíl mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem. Tabulka. Průměrná hodnota EMG aktivity u osob s Jumper's knee na straně s poraněným kolenem a zdravou stranou při seskoku Počet probandů s JK s vyšší hodnotou Průmčrná hodnota EMG aktivity II osob EMG aktivity na straně : s JK V).lV Název svalu PS ZS PS ZS m. obl. internus abd.,0 m. rectus abdominis, svaly zaů v oblasti ThlL II, m. vastus medialis II, m. vastus lateral is. m. biceps femori s, Strana s poran ě ným kolenem (PS), zdravá strana (ZS),,,,!J0, 0,0 Graf. Průměrné stanové rozdíly u osob Jumper's knee při seskoku > :I- 0. > Z' o 0 c, -o o 0,0 I, 0, 0 O Seskok,,, 0, rn. intcrnu s m. rccu s svaly v rn. vastus m. vasllls m. biceps abd., bdo rninis oblasti Th/ L medíilli:; later<l lis fcllris stra na s por a n ě ným kolenem zd rav j stranj

69 Seskok s následným výskokem U svalů v oblasti ThIL přechodu na zdravé t raně byla statisticky nižší EMG aktivita než u svalů zad v oblasti ThIL přechodu na straně s poraněným kolenem (p = 0,00). U ostatních svalů nebyl prokázán významný rozdíl mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem. Tabulka. Průměrná hodnota EMG aktivity u osob s Jumper's knee na straně s poraněným kolenem a zdravou stranou při seskoku s následným výskokem Počet probandů s JK s vyšší hodnotou Průměrná hodnota EMG aktivity u osob EMG aktivity na s traně : sjkvllv Název svalu PS ZS PS ZS m. obl. internu s abd. 0,, m. rectus abdominis,, sval y zad v oblasti Th/L II., m. vastus medialis,, m. vastus lateralis,, m. biceps femori s,,0 Strana s poran ě ným kolenem (PS), zdrav čí strana (ZS) Graf. Průměrné stanové rozdíly u osob Jumper's knee při seskoku s následným výskokem Seskok s následným výskoke m 0, 0 > 0 ;;t. ;>,, ' '" 0 c, u o I 0,,,,0, tra l ~ s porlljc'ným kol enem zdrava,tr.lna 0 O m. intcrn us m. rectus $Vulyv m. vastus m. vast us m. biceps abd. abd ornini s obl Jtl Th/ L ml;!dialis laterulis femoris Ověření hypotézy HOl: Tuto hypotézu zamítáme v případě m. vastus lateralis při seskoku, kdy byla EMG aktivita na zdravé straně statisticky vyšší než na straně s poraněným kolenem (p = 0,0) a v případě svalů v oblasti ThlL přechodu při seskoku s následným výskokem, kdy byla EMG aktivita na zdravé straně statisticky nižší než na straně s poraněným kolenem Cp = 0,00).

70 .. Hypotéza Ho Druhá hypotéza zněla následovně: "Skupina osob s Ju mpeťs knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné rozdílné hodnoty aktivace trupových a stehenních svalů během vybraných pohybových činnos tí". V souvislosti s touto hypotézou byly získány následující výsledky. Pro lepší přehlednost jsou údaje se získanými hodnotami hladin statistické významnosti Cp-hodnoty) umístěny v příloze. Grafy s % rozdíly hodnot EMG u obou skupiny probandů jsou uvedeny v příloze. Stoj Ani u jednoho ze svalů skupinou osob s Jumper's knee. nebyl prokázán významný rozdíl mezi kontrolní skupinou a Tabulka. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů ve stoji PrL\něrný stranový rozdíl hodnot EMG Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity v ~IV aktivity v % Název svalu.jk KS.JK KS m. obl. internus abd.,,0,, m. rectus abdominis 0, 0,,, svaly zad v oblasti Th/l,,,, m. vastus medialis,,,, m. vastus lateralis,,,, m. biceps femoris,, 0,, skupina osob s JUlper 's knee UK), kontrolní skupina (KS) Graf. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů ve stoji Stoj ~ ~~ i.c " g, "O ~,0, osoby s Jumpe(s knce kontrolní skupina o m. int 'rnus '. rectu> svaly v Thl. m. vastus m. VJstus Tll. biceps ;'Jbdominis abdominis obljsti medijlis IJteralis femorrs

71 Stoj na jedné dolní končetině- stojná dolní konč etina Při stoji na jedné dolní končetině byla mezi sebou porovnána aktivita svalů při stejné situaci, tedy při stoji na levé dolní končetině byly hodnoceny levostranné svaly a tyto výsledky byly porovnány se svaly na pravé straně těla při stoji na pravé dolní končetině. Statisticky významný rozdíl byl získán pouze v případě m. rectus abdominis. U skupiny osob s Jumper/s knee byl % stranový rozdíl EMG aktivity m. rectus abdominis statisticky významně vyšší než u kontrolní skupiny (p = 0,0). U dalších ze svalů nebyl prokázán významný rozdíl mezi kontrolní skupinou a skupinou osob s Jumper/s knee. Tabulka. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při jedné DK - porovnání svalů na straně stojné DK stoji na Prúrněrný stranový rozdíl hodnot EMO Prúrněrný stranový rozdíl hodnot EMO aktivity v ~tv aktivity v % Název svalu JK KS JK KS m. obl. internlls abd.,, 0,,0 m. rectlls abdominis J,J 0,.. svaly zad v oblasti Th/L,,,, rn. vastus medial is,,,, rn. vastus lateral is,,,, rn. biceps femoris J, J, 0,,0 skupina osob s Jllmper/s knce (JK), kontrolní skupina (KS) Graf. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při stoji na jedné DK - porovnání svalů na straně stojné DK Stoj na jedné dolní končetině- stojná dolní končetina :::;, o- ~ + ~ S" l,l Ll o ::r: oso by s Jumpcr"s kncc ~ kurllrulllí skupina o m. ínternu s m. rcctus svaly v m. va stu s ITL vastus m. biceps abdornínis abdominís oblilstl Th/L m Cdlili s latcr,lli, k-mori, 0

72 Stoj na jedné dolní ko nč etině- Při odle hčená dolní ko nče tina stoji na jedné dolní končetiny byly mezi sebou porovnány aktivity svalů odlehčené dolní končetiny-tj. při stoji na levé dolní končetině byly hodnoceny pravostranné svaly a tyto výsledky byly porovnány se svaly na levé straně těla při stoji na pravé dolní končetině. Ani u jednoho ze svalů skupinou osob s Jumper's knee. nebyl prokázán významný rozdíl mezi kontrolní skupinou a Tabulka. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMO aktivity u obou skupin probandů při jedné DK - porovnání svalů na straně odlehčené DK stoji na Prlllněrný stranový rozdíl hodnot EMG Prúměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity v ~l V aktivity v % Název svalu.jk KS.IK KS m. obl. internlls abd.,,, m. rectlls abdominis,,,, svaly zad v ohlasti Th/L,,, 0, m. vastus medialís,,,, m. vastus lateralis,,,, ln. biceps ťemoris,,,, skupina osob s Jumper's knee (JK). kontrolní skupina (KS) Graf. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMO aktivity u obou skupin probandů při DK - porovnání svalů na straně odlehčené DK stoji na jedné Stoj na jedné dolní končetině- odlehčená dolní končetina, >,Z :l.,. oso'b'f ' JUfnper's knee Č, o c 'tl o :r: kontroll l,.,l. skupinj,, O rn. Intern u s rn. rcc lus SVJly v m, v ~ st us m. vas tus m, biceps.lbdonll nis.bdorninis o blasti Th/L rn ecj i<jlis I" tcralis femoris

73 I Chůze EMG aktivita byla sledována během jednoho celého krokového cyklu. Při hodnocení rozdílů EMG aktivity v IlY byly zj ištěny statisticky významné rozdíly pouze u svalů zad v oblasti Th/L přechodu Cp = 0,0). Při hodnocení rozdílů EMG aktivity v % byly zjištěny statisticky významné rozdíly také pouze v případě svalů v oblasti Th/L přechodu Cp = 0,0). Tabulka. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při chůzi Prúměrný stranový rozdíl hodnot EMG I, Prúměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity v pv I aktivity v % Název svalu JK KS JK KS m. obl. intemus abd.,,,0,. rectus abdolinis,, 0, svaly zad v oblasti Th/L,., m. vastlls medialis, I. 0,, m. vastus lateralis,,.. m. biceps femoris,,,0, skupina osob s Jumper's knee CJK), kontrolní skupina (KS) Graf. Průměrné rozdíly hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při chůzi Chůze > : :. ~ o c "TI o I, ;- '--',Z osoby s JurnpE'( s kn ee kontrol ní skupi na o. ínte rn us m. rectus svalyv m. vastus. va,tus m. biceps Jbcl omínís abdomíllls oblas ti TI/L rnecll alls late rali " fcmorís

74 Výpad vpřed- porovnání fázické (před ní) dolní končetiny Při výpadu vpřed byly mezi sebou porovnány akti vity svalů fázických (předních) dolních končetin-tj. při výpadu pravou dolní končetinou byly hodnoceny pravostranné svaly a tyto výsledky byly porovnány se svaly na levé straně těla při výpadu levou dolní končetinou. Při hodnocení rozd íl ů EMG aktivity v IlV byly zjištěny statisticky významné rozdíly pouze v případě m. biceps femoris (p = 0,0000). Při hodnocení rozdílů EMG aktivity v % byly zjištěny statisticky významné rozdíly v případě m. rectus abdominis (p = 0,0) a v případě m. biceps femoris (p = 0,000). Tabulka. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při vpřed - porovnání svalů na straně fázické (přední) DK výpadu Prlllněrný stranový rozdíl hodnot EMG Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity v!l V aktivity v % Název svalu JK KS JK KS!TI. obl. internus abd.,,,,!ti. rectus abdominis,,,. svaly zad v oblasti Th/L,,,, m. vastus!tiedialis 0,0, 0, 0,0!TI. vastus latcral is,,,, m. biceps femoris IR,,),.. skupina osob s Jurnper 's knee (K), kontjolní skupina (KS) Graf. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při výpadu vpřed - porovnání svalů na straně fázické (přední) DK Výpad vpřed- fázická (přední) dolní končetina 0 ~ t osoby s > 0 :. Jumper's knee :> 0,0 :>- Ci 0 c: <0tro ll; 'U o :r: skupin" 0 0 O m. Jl)t c rn u ~. rcctu \ SV Jlvv m. VJstus m. V<stus m. biceps.bdominls zli doml"is obl; '.ll Th/L rn cdlcl lis lat e rj lis femom

75 Výpad vp řed - porovnání stojné (zadní) dolní kon č etiny Při výpadu vpřed byly mezi sebou porovnány aktivity svalů stojných (zadních) dolních končetin-tj. při výpadu pravou dolní končetinou byly hodnoceny levostranné svaly a tyto výsledky byly porovnány se svaly na pravé straně těla při výpadu levou dolní končetinou. Ani u jednoho ze svalů skupinou osob s Jumper's knee. nebyl prokázán významný rozdíl mezi kontrolní skupinou a Tabulka. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při vpřed - porovnání svalů na straně stojné (zadní) DK výpadu Pr lullčrný stranový rozdíl hodnot EMG Pri'tmčrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity v ~lv aktivity v % Název svalu JK KS JK KS m. obl. internus abd.,,, m. rectus abdominis,,,, svaly zad v oblasti Th/L,0,,, m. vastus medialis R,,,, m. vastus lateralis,0,, m. biceps ťemoris,,,, skupina osob s Jumper's knee (JK). kontrolní skupina (KS) Graf. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při výpadu vpřed - porovnání svalů na straně stojné (zadní) DK 0 > 0 :l. > ~ o c "tj o J; 0 o Výpad vpřed- stojná (zadní) dolní končetina _._-. inlern u; m. reclus sva ly v ThL m. VJstus ryl. vastus m. bi ceps JbdonlflS <lbdorllfli s obl asti rncdi Jlis IJtefJ lis fcill Ol"is osoby, )umper's knce kolltrolni :,kupina

76 Seskok Ani u jednoho ze svalů nebyl prokázán významný rozdíl mezi kontrolní skupinou a skupinou osob s Jumper/s knee v případě porovnání rozd íl ů v ~V. Při hodnocení rozdílů EMG aktivity v % byly zjištěny statisticky významné rozdíly v příp adě m. rectus abdominis (p = 0,0) a v případě m. vastus medialis (p = 0,0). Tabulka. Prů měrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při seskoku Prúmčrný stranový rozdíl hodnot EMO Prúměrný stranový rozdíl hodnot EMO aktivity v!l V aktivity v % Název svalu JK KS JK KS m. obl. internus abd.,, 0, m. rectus abdominis,,,. svaly zad v oblasti Th/L,,0,0 m. vastus medialis,,,.- m. vastus lateralis,,,0 m. biceps ťemoris, I,,, skupina osob s Jumper's knee (JK), kontrolní skupina (KS) I Graf. Průměrný rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při seskoku 0 I S Seskok > 0 :l. > ;:- o c: 'O o ;r;, osoby s Jum per' s kncc kontrolní skupina o m. ill tc mlls il.rec tus svalyvthl ll.vastus il.vastu m.biceps Jbdom in is Clbdominis obla sti rnedialis latcrúlr s fc!ticjrl s

77 Seskok s následným výskokem Ani u jednoho ze svalů nebyl prokázán významný rozdíl mezi kontrolní skupinou a skupinou osob s Jumper's knee. Tabulka. Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při seskoku s následným výskokem Průměrný stranový rozdíl hodnot EMG PrlllTIČrný stranový rozdíl hodnot EMG aktivity v ~lv aktivity v % Název svalu JK KS JI( KS m. obl. internus abd.,,,,. rectus abdominis,,,, svaly zad v ohlasti Th/L,,,, m. vastus medialis,,,. vastus lateral is,, 0,, m. biceps ťemoris,,,, skupina osob s Jumper's knee (JK), kontrolní skupina (KS) Graf. Průměrný rozdíl hodnot EMG aktivity u obou skupin probandů při seskoku s následným výskokem Ses kok s následným výskokem 0 0 > :l. > ~ 0 c TI a :r; I ~'~" H," _,, --,-. ;", osoby S Jumper"s klee.. kontrolní skupinil O l nl. in t e rn u ~ m. rectlls abdonllnls "b don lin ~ svaly v m. v ~s tu s m, vastu s m. bi ceps obla sti Th/L m ed i;)'lis kh erai s fe moris Ověře ní hypotézy Ho Na základě statistického zpracování výsledků obou skupin probandů zamítáme první hypotézu u m. biceps femoris při výpadu vpřed, kdy při porovnání fázických (předních) dolních končetin byla aktivita m. biceps femoris v ~V i v % statisticky významně nižší u osob s Jumper's knee než u kontrolní skupiny (v případě hodnot v ~V byla hodnota p = 0,0000, v případě % byla hodnota p = 0,000). Hypotézu zamítáme také v případě svalů zad v oblasti ThlL přechodu při

78 chůz i, kdy byla statisticky významně nižší aktivita v ~V u osob s Jumper's knee než u kontrolní skupiny (p = 0,0). Hypotézu zamítáme také v případě porovnání stranových rozdílů EMO aktivity v % a to u m. rectus abdominis při stoji na jedné dolní končetině - porovnání stojných dolních končetin, při výpadu vpřed - porovnání fázických (předních) dolních končetin a v případě seskoku. V případě stoje na jedné dolní končetině bylo dosaženo statisticky významné vyšší aktivity u skupiny osob s Jumper's knee než u osob kontrolní skupiny (p = 0,0). Při výpadu vpřed byla statisticky významně nižší aktivita u osob s Jumper's knee než u osob kontrolní skupiny (p = 0,0) a při seskoku byla statisticky významně vyšší aktivita u osob s ]umper's knee než u osob kontrolní skupiny (p = 0,0). Dále hypotézu zamítáme v případě svalů zad v oblasti ThIL přechodu při chůzi, kde byla statisticky významně nižší aktivita v u osob s Jumpers's knee než u osob kontrolní skupiny (p = 0,0) a u m. vastus medialis při seskoku, kde byla statisticky významně vyšší aktivita u osob s Jumper's knee než u osob kontrolní skupiny (p = 0,0)... Hypotéza Ho V případě třetí hypotézy: " Skupina osob s Jumper's knee nevykazuje statisticky významné rozdíly v porovnání EMO aktivity mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem při měření maximální volní kontrakce m. vastus medialis" byly získány následující výsledky. MVC m. vastus medialis u osob s Jumper's knee. Byla porovnána EMO aktivita m. vastus medialis zdravé strany s aktivitou m. vastus medialis na straně S poraněným kolenem. U osob byla vyšší hodnota MVC na končetině s poraněným kolenem, u osob byla vyšší hodnota na zdravé dolní končetině. Průměrná hodnota EMO aktivity byla na zdravé straně 0,~V a na straně s poraněným kolenem,~v. Průměrný stranový rozdíl byl,~v (,%). Ověře ní hypotézy Ho Hypotézu Ho nezamítáme, protože nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v porovnání EMO aktivity mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem při měření maximální volní kontrakce m. vastus medialis (p = 0,).

79 Graf. MVC m. vastus medialis u osob s Jumper's knee MVC m. vastus medialis u osob s Jumper' s knee 0;---- _. 0 > :i :- >-... o ] " o, JO 0 MVCzdrava MVC po(anéná.. Hypotéza Ho Č tvrtá hypotéza zněla: "Skupina osob s Jumper's knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné stranové rozdíly při měření maximální volní kontrakce m. vastus medialis". MVC m. vastus medialis u obou skupin probandů Byl porovnán průměrn ý rozdíl hodnot aktivity v II V a v % mezi m. vastus medialis. dx. et sin. skupiny osob s Jumper' s knee s rozdílem hodnot EMG aktivity mezi m. vastus medialis. dx. et sin. probandů kontrolní skupiny. Průměrný rozdíl hodnot EMG aktivity u osob s Jumper's knee mezi pravou a levou stranou byl,ilv(,%). U osob kontrolní skupiny byl průměrný rozdíl aktivit mezi pravou a levou stranou,-tv (,%). Ověření hypotézy Ho~ Hypotézu Ho nezamítáme, protože nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v porovnání EMG aktivity mezi skupinou osob s Jumper's knee a kontrolní skupinou při měření maximální volní kontrakce m. vastus medialis (p = 0,).

80 Graf. Stranový rozdíl hodnot amplitud při m ěřen í MVC m. vastus medialis u obou skupin probandů MVC- porovnání skupin , :; ----, '" ~ ---- c: J o :I:, L- skupina s Jumper's kn ee kontrolni skupin;).. Hypotéza Ho V př ípadě páté hypotézy: "Skupina osob s Jumper's knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné rozdíly ve svalovém timingu během vybraných pohybových činností" byly získány následující výsledky. Tabulky s časovým zapojením svalů u jednotlivých probandůjsou uvedeny v příloze -. Chůze Při chůzi byly zjištěny statisticky významné rozdíly mezi kontrolní skupinou a skupinou osob s Jumper's knee u m. obliques internu s abdominis I. dx. (p = 0,0), kde bylo průměrné pořadí aktivace tohoto svalu u osob s Jumper's knee na. místě a u osob kontrolní skupiny na. místě. Při chůzi byly statisticky významné rozdíly ještě u m. vastus medialis I. sin. (p = 0,00), kdy bylo průměrné pořadí u osob s Jumper's knee na. místě a u osob kontrolní skupiny na. místě. U ostatních s va lů nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly. Výpad pravou dolní končetinou Ani u jednoho ze svalů nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve svalovém timingu mezi kontrolní skupinou a skupinou osob s Jumper's knee.

81 Výpad levou dolní končetinou Při výpadu levou dolní končetinou byly zjištěny statisticky významné rozdíy mezi kontrolní skupinou a skupinou osob s Jumper's knee u m. rectus abdominis. dx. (p = 0,0), kdy se tento sval aktivoval v průměru na. místě u osob s Jumper's knee a na. místě u osob kontrolní skupiny. U m. vastus medialis l. dx. bylo dosaženo také hladiny statistické významnosti (p = 0,00), kdy se tento sval průměrně aktivoval u osob s Jumper's knee na. místě a osob kontrolní skupiny prů měrně na. místě. V případě ostatních svalú nebyl prokázán významný rozdíl mezi skupinami. Seskok Ani u jednoho ze svalů nebyl prokázán statisticky významný rozdí ve svalovém timingu mezi kontrolní skupinou a skupinou osob s Jumper's knee. Seskok s následným výskokem Ani u jednoho ze svalů nebyl prokázán statisticky významný rozdíl ve svalovém timingu mezi kontrolní skupinou a skupinou osob s Jumper's knee. Ověření hypotézy RoS Hypotézu múžeme zamítnout v případě porovnání výsledků při chůzi, kdy byly zjištěny statisticky významné rozdíy při timingu m. obliques internu s abdominis l. dx. (p = 0,0) a m. vastus medialis. sin (p = 0,00). U skupiny osob s Jumper's knee se m. obliques internus abdominis. dx. aktivoval později (. místo) než u osob kontrolní skupiny (. místo). M. vastus medialis. sin. se u skupiny osob s Jumper's knee aktivoval dříve (. místo) než u osob kontrolní skupiny (. místo). Hypotézu můžeme zamítnout také v případě výpadu levou dolní končetinou u m. rectus abdominis I. dx. u kterého bylo dosaženo hladiny významnosti p = 0,0 a u m. vastus medialis I. dx., kde byla hladina významnosti p = 0,00. M. rectus abdominis l. dx. se u osob s Jumper's knee aktivoval dříve (. místo) než u osob kontrolní skupiny (. místo). M. vastus medialis. dx. se u osob s Jumper's knee aktivoval později (. místo) než u osob kontrolní skupiny (. místo). 0

82 .. Hypotéza H o V případě šesté hypotézy: "Skupina osob s Jumper/s knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné stranové rozdíly v rozložení tlakové síly pod ploskou při klidovém stoji" byly zjištěny následující údaje. Stoj- rozdíl v zatížení dolních končetin Jak ukazuje graf, průměrná hodnota zatížení dolních končetin byla u skupiny osob s Jumper's knee,% pro pravou dolní končetinu a, % pro levou dolní končetinu. Pro kontrolní skupinu byla průměrná hodnota,% pro pravou dolní končetinu a,% pro levou dolní končetinu. Graf. Prů měrné hodnoty rozložení tlakových sil na FDM desce u obou skupin probandů FDM deska- stoj, 0, f? > 0.c o,.g o :c,, pljvj DK lev,] DK. osobys Jumper's knee kontrol ní skupina O věřený hypotézy Ho Hypotézu nezamítáme, protože nebyl prokázán statisticky významný rozdíl mezi skupinou osob s Jumper's knee a osobami kontrolní skupiny. Při končetin byla shodná hladina významnosti p = 0,. porovnání pravých a levých dolních

83 .. Hypotéza H o V případě sedmé hypotézy: "Skupina osob s Jumper's knee v porovnání se zdravými osobami kontrolní skupiny nevykazuje statisticky významné rozdíly v délce trvání stojné fáze chůze na zdravé a nemocné dolní končetině" byly získány následující údaje. Chůze- porovnání délky trvání stojné fáze na FDM desce V chůzi po FDM desce byla hodnocena délka trvání stojné fáze na pravé a levé dolní končetině. U osob s Jumper's knee byla průměrná délka stojné fáze,% z krokového cyklu pro pravou dolní konče t i nu a,% pro levou dolní končetinu. U kontrolní skupiny byla průměrná délka stojné fáze na pravé dolní končetině,% z krokového cyklu a, % pro levou dolní končetinu. Graf. Procentuelní zastoupení délky trvání stojné fáze krokového cyklu pro pravou a levou dolní kon če tinu u obou skupin probandů FDM deska- chůze. ;. oso bys ~ ;;. 0 Junwer's knee... > o t: kontrolní -o o :r: skupina pravá DK levá DK O v ěření hypotézy HZ Hypotézu nezamítáme. Nebyly zjištěny statisticky významné rozdíly v délce trvání stojné fáze krokového cyklu mezi skupinou osob s Jumper's knee a osobami kontrolní skupiny. Hladina statistické významnosti byla pro levou dolní končetinu Cp = 0,0) i pro pravou dolní končetinu Cp = 0,) větší než zvolená hladina významnosti.

84 DISKUZE. Diskuze k teoretické části Poranění kolenního kloubu patří díky své složité s tavbě a funkci mezi klouby s velkou incidencí poranění. Největší skupinu tvoří zranění vzniklá při sportu, která mohou vést až k ukončení sportovní kariéry. Součástí těchto zranění je i poranění PF kloubu, na jehož důležitý význam se poněkud zapomíná. Přitom je tento kloub velmi důležitou součástí kolenního kloubu a jeho důležitost si často uvědomíme až v případě vzniklých obtíží - např. bolestivá chůze po schodech při PF artróze či ovlivnění až ukončení sportovního výkonu právě při diagnóze Jumper's knee. Problematika PF kloubu je velice rozmanitá, na což ukazuje i nejednotná klasifikace poruch PF kloubu. Nesetkala jsem se s tím, aby dva autoři použili jednotnou klasifikaci. Naopak bych řekla, že každý autor používá svou vlastní klasifikaci (odkazuji na svou bakalářskou práci Patelofemorální dysfunkce z roku 00). U r čité nejasnosti a rozpory se vyskytují i v případě Jumper's knee. Jde o diagnózu, která je v literatuře uváděna jako velmi častá, zejména v oblasti sportů s vysokým obsahem skoků, výskoků či výpadů. I přes to, že je považována za diagnózu s poměrně častým výskytem, setkali jsme se s opačnou situací. Kontaktovali jsme řadu sportovních týmů (z odvětví volejbalu, basketbalu, atletiky a běhu), odborníky z oblasti fyzioterapie, sportovní medicíny, ortopedie a setkali jsme se s tím, že většina z těchto odborníků si pod pojmem "skokanské koleno" přestavuje jakoukoliv bolest v přední části kolene, dysplazii či luxaci pately, PF artrózu, rupturu šlachy m. QF nad patelou, léze v oblasti LeA aj. Nejednotnost můžeme nalézt již v samotném názvu této diagnózy. V literatuře se uvádí mimo název Jumper's knee také entezopatie, tendopatie, tendinitida či ex tenzorový syndrom. V zahraniční literatuře se nejčastěji mimo název Jumper's knee vyskytuje název tendinopatie lig. patellae. V české literatuře pak název entezopatie a skokanské koleno (Novotné et al., 00). Podle Vokurky a Huga (000, s.) se entezopatie definuje jako "onemocnění svalových a šlachových úponů, vznikající vět š inou jejich opakovaným přetížením". Název tendopatie a tendinitida se definuje jako "bolestivé onemocnění šlach, někdy charakteru zánětu (Vokurka, Hugo, 000, s. )". Reess et al. (00) prosazuje použití termínu tendinopatie u stavů, které jsou spojeny s poškozením šlachy z důvodu jejího přetížení, které se projevuje bolestí a patologickými změnami. Termín tendinosis doporučuje používat pro histologický popis stavu, kdy je přítomen degenerativní patologický proces s nedostatkem zánětlivých markerů a termín tendinitida by měl být použit pro histopatologické potvrzení zánětlivého stavu. My jsme se rozhodli

85 pro název entezopatie, která vyjadřuje poškození šlacho-svalového přechodu, což je charakteristické právě pro Jumper's knee. Na další rozpory jsme narazili v oblasti rizikových faktorů. Lian et a!. (00) ve své práci, kdy vy š etřili elitních norských sportovců, u nichž diagnostikovali u osob s Jumper's knee. Největší prevalence byla u sportovců věnující se volejbalu a basketbalu, nejméně pak v cyklistice a orientačním běhu. Je však zajímavé, že v naší skupině probandů s Jumper's knee bylo probandů, kteří se věnovali právě běhu a pouze, kteří se věnovali volejbalu. Jsme si vědomi, že z tak malého vzorku probandů nemůžeme dělat obecné závěry a náš výběr byl také ovlivněn zájmem sportovců z oslovených sportovních odvětví o vyšetření v rámci této diplomové práce. Dalším rizikovým faktorem pro vznik Jumper's knee je mužské pohlaví, kde se tato diagnóza vyskytuje o něco častěji než u žen (Novotný et a!., 00; Wheless, 00; Jacobson, 00). Lian et a!. (00) předpokládá, že tento fakt může být ovlivněn tím, že je u žen menší přenášení sil prostřednictvím m. QF a lig. patellae. Mezi další faktory patří i zvýšená laxicita vaziva, dysplazie ex tenzorového aparátu a velikost Q úhlu. Na základě těchto uvedených rizikových faktoru se opět dostáváme k rozporům. Literatura (Griffin, ; Mayer, Smékal, 00) se v tomto případě shoduje v tom, že u žen je stabilita kolene závislá více na vazivovém aparátu než na svalovém systému, jelikož ženy mají méně svalové hmoty než muži a nemohou tak snadno využít svalovou sílu k vyrovnání PF problémů. Ale dále se také uvádí, že u žen je častější výskyt hypoplazie a hypoaktivity extenzorového mechanismu kolene, větší laxicita vaziva, vyšší hodnota Q-úhlu a vyšší výskyt poranění v závislosti na ovulaci (Dragoo et a!., 00; Griffin, ; Mayer, Smékal, 00). Tyto uvedené faktory by tedy měly predisponovat ženy k vyššímu výskytu Jumper's knee. V naší skupině se nám však také potvrdil vyšší výskyt u mužů ( probandů) než u žen ( probandky). Dalším uvedeným rizikovým faktorem jsou excentrické kontrakce, které vznikají při skocích či doskocích a které vedou k opakovanému přetěžování ex tenzorového aparátu. když patří excentrické kontrakce mezi hlavní rizikové faktory vzniku Jumper's knee, je excentrický trénink doporučován jako jedna z hlavních terapií u této diagnózy. Autoři uvádějí jako výhody toho tréninku výraznou stimulaci hojení, zvýšení pevnosti v tahu a zvýšení odolnosti proti další mikrotraumatizaci (Dungl, 00). ln vivo studie ukazují zvýšenou metabolickou aktivitu a zvýšenou tvorbu kolagenu. typu v reakci na toto cvičení (Peers, Lysens, 00). Podle výše uvedené informace, že je excentrická kontrakce rizikovým faktorem, by mělo při tomto tréninku docházet ke zhoršení stavu onemocnění. Bahr et a!. (00), Cannell et al., 00) a Hyman (00) však zjistili, že excentrický trénink má pozitivní vliv na subjektivní hodnocení bolesti a dalších př ízn aků u osob s Jumper's knee. Jiní autoři (Jonsson, Alfredson, 00, Visnes et a!., 00) však i

86 při téměř stejném postupu nepotvrdili účinnost tohoto tréninku. Další publikované rehabilitační postupy se mezi autory liší. Většina z nich však d o p oru čuje rehabilitaci založenou na obnově pevnosti a pružnosti poškozené šlachy, zlepšení vytrvalosti a kvality motorických zdrojů a postupnou progresi zátěže. Nejsou však žádné ověřené důkazy pro podporu jednoho cvičebního programu. Cook (00) doporučuje dodržovat při léčbě tyto zásady: zlepšení šlachových a svalových funkcí excentrickým a plyometrickým tréninkem, zlepšení absorpční schopni dolních konč e t i n při nárazech pomocí uzavřených kinematických řetězců, upravit motorické vzory, strečink hamstringů a lýtek, pokračovat ve cvičení i po půl roce, kontrolu provádět pomocí VISA score. Existuje řada hodnotících systémů pro sledování příznaků patelámí tendinopatie, ale v současnosti se nejvíce objevuje hodnocení vyvinuté právě ve Victorian Institute Sports tendon Assessment (VISA score) pro zjištění příznaků a funkčnosti u patelární tendinopatie. Otázkou je také úspěšnost chirurgické léčby. Udává se úspěšnost 0-0%. Toto tvrzení popírá Peers a Lysens (00), kteří upozorňují, že se stále hledají nové operační postupy, i kvůli špatné pooperační rehabilitaci. I my jsme se setkali během výběru osob s probandy, kteří měli znovuobjevení příznaků Jumper's knee i po chirurgickém ře š ení této diagnózy. Peers a Lysens (00) také uvádějí, že budoucnost vidí v rozvoji molekulární biologie, jejímž prostřednictvím může být šlacha pozitivně ovlivněna. Podle autorů existuje několik růstových faktorů, jako je základní fibroblastický faktor, jež může být potenciálem pro zlepšení regeneračních kapacit šlachy. S rozvojem genové terapie mohou být tyto růstové faktory dodány do šlachy. Dále by zjištění, že se nejedná o zánětlivý proces, měla vést k ústupu od protizánětlivé léčby. Další nevyřešenou otázkou je přítomnost přetrvávající bolesti, která by měla být biochemicky a neurofyziologicky vy s větlena, protože původ bolesti zůstává s novými poznatky o entezopatii záhadou.. Diskuze k praktické části k uskutečnění Nedostatek informací o této diagnóze, hlavně z pohledu rehabilitace a kineziologie nás vedl tohoto výzkumu. Dali jsme si za cíl zjistit, zda se liší svalová aktivita u pacientů s Jumper's knee oproti osobám kontrolní skupiny. Pro naši práci jsme si stanovili nulové hypotézy. Jednak z toho důvodu, že nejsou známe dosavadní studie věnující se obdobné problematice, ze které bychom mohli vycházet, a podle kterých bychom mohli předpokládat výsledky měření. Literární zdroje o problematice Jumper's knee a PF dysfunkcích jsou natolik rozdílné a protichůdné, že jsme raději přistoupili právě k nulovým hypotézám. Při hledání vhodných probandů jsme oslovili řadu odbomíků a sportovních týmu, ale odezva byla poněkud menší, než jsme čekali. Výběr probandů

87 byl také ztížen řadou úrazů v anamnéze probandů, kdy je u hráčů velké procento těch, kteří již prodělali nějaké poranění kloubu dolních končetin či operace (nejčastěji menisky, přední zkřížený vaz). Nechtěli jsme, aby tyto další patologie n ějak ovlivnily naše výsledky, proto jsme tyto probandy ze skupiny vyloučili a v konečném souč tu Zllstalo probandů bez předchozích úrazů a operací v oblast trupu a dolních končetin. Rozhodli jsme se zhodnotit stranový rozdíl hodnot EMO aktivity mezi zdravou stranou a stranou s poraněným kolenem u osob s Jumper's knee a pak mezi oběma skupinami probandů. Díky odlišné konstituci každého jedince nemůžeme provést porovnání jednotlivých hodnot EMO aktivity, proto jsme přistoupili právě k porovnání stranových rozdílů hodnot EMO aktivity jak v ~V tak v %, které se stalo základem pro statistické zpracování dat. Druhou částí bylo zhodnocení svalového timingu při vybraných dynamických činnostech. Metodu jsme ještě doplnili měřením maximální svalové síly m. vastus medialis. V případě zvolené elektromyografické metody jsme si vědomi, že tato metoda je ovlivněna řadou vedlejších faktorů, kterými jsou správná aplikace elektrod, správná interpretace výsledků a celá řada interindividuálních rozdílů (rozlišná teplota kůže, stav organismu, pocení, metabolismus aj.), které mohou ovlivnit konečné výsledky. Snažili jsme se však maximálně soustředit na to, aby byly podmínky pro všechny probandy co nejpodobnější. Jsme si také vědomi, že hodnocení získaných dat je poměrně náročné. Proto jsme jako doplňkovou metodou použili i dynamickou plantografii, která může odhalit další změny u osob s Jumper's knee. Na začátku výzkumu jsme měli v úmyslu použít bezdrátovou formu elektromyografu, ale díky technickým problémům jsme zvolili klasickou metodu. I při použití tohoto přístroje jsme se při měření potýkali s řadou technických problémů. Problémy se týkaly také FDM desky, která nemá dostatečnou délku na to, aby bylo možné vyhodnotit přiro zený krokový mechanismus, jelikož přístroj pro správné vyhodnocení požaduje alespoň provedení otisků chodidel (tedy celkově čtyři kroky) bylo proto nezbytné zredukovat délku kroků, zejména u osob vyššího vzrůstu. Dalším problém byly elektrody FootSwitch, které způsobovaly diskomforf při pohybu. Velmi často docházelo k jejich odlepení a muselo být měření opakováno. Problematické bylo také zpočátku měření MVC m. vastus medialis, protože s ní nemá řada odborníkll velké zkušenosti a v dostupné literatuře se neuvádí obecné postupy pro měření MVC m. vastus medialis (uvádí se pouze pozice pro měření m. rectus femoris či celého m. QF). Nakonec se však díky doporučení MUDr. Pánka, Ph.D. a MUDr. Otáhala, Ph.D. kteří mají s touto problematikou řadu zkušeností, podařilo zajistit adekvátní podmínky pro toto měření. Pro kvalitnější výchozí pozici při měření MVC m. vastus medialis jsme využili také doporučení Mgr. Čecha. Jsme si vědomi toho, že pro větší validitu by bylo vhodné provést měření MVC všech zúčastněných svalů, které by

88 umožnilo lépe zjistit např. to, kolika procenty z MVC se sval podílí na daném pohybu. Díky časové náročnosti tohoto měření a nedostatečnému vybavení jsme zvolili pouze jeden sval, který je velmi často spojován s poraněním kolene a jehož oslabení a atrofie je při pomchách kolene velmi časté. Tento fakt může být dán i jiným zastoupením svalových vláken v mm. vasti, které obsahují více rychlých vláken II. typu, které mají za patologických situací sklon k rychlému útlumu, hypotonii a hypotrofii (Kouzaki, ; Kožák, 000). Z dat získaných z anamnézy, kineziologického rozbom a antropometrického měření jsme nezískali žádné rozdílné výsledky u obou skupin. Jak už bylo uvedeno výše, pouze v oblasti stehenního svalstva byla viditelná atrofie. Tato atrofie je dle našich výsledků vázáná na stadium nemoci, protože u osob ve stadiu. nebyla zpozorována atrofie u žádného probanda, ve stadiu II. u probanda a ve stadiu III. u probandů. Jak již bylo uvedeno, z našich výsledků také vyplývá, že stadium onemocnění nezávisí na délce trvání příznaků, proto nemůžeme ani s určitostí prokázat, zda je atrofie zapříčiněna dlouhodobým trváním obtíží. Další významné informace nám přineslo zjištění dominance končetin. Provedli jsme známé testy pro zjištění dominace končetin (test výstupu na stupínek, poskok na jedné dolní končetině, dotaz na odrazovou dolní končetinu a na končetinu, kterou proband kope do míče). Je zajímavé, že u probandů bylo poranění na nedominantní dolní končetině. Problém dominace a preference objasňuje Vařeka (00) ve svém článku, podle něho ž může být pro kaž,dý pohyb preferována jiná dolní končetina. I my jsme se setkali během vyšetření s tím, že ne vždy se ve všech testech projevila jako dominantní pouze jedna dolní končetina, proto jsme jako dominantní uvedli tu, která se projevila vícekrát jako dominantní při prováděných testech. Výsledky z elektromyografu ukazují na vysokou variabilitu výsledků a velké interindividuální rozdíly naměřených hodnot. Statistické zpracování nepotvrdilo žádné významné stranové rozdíly u osob s Jumper's knee v hodnotách EMG aktivity při prováděných testovacích pohybech. Statisticky významné rozdíly byly zjištěny pouze v případě m. vastus lateralis při seskoku, kdy se tento sval aktivoval více na zdravé straně než na straně s poraněným kolenem a u svalů zad v oblasti Th/L při seskoku s následným výskokem, které se aktivovaly více na straně s poraněným kolenem než na straně zdravé. Jak je ale patrné z přiložených tabulek, ve většině případů se u osob s Jumper's knee aktivovaly svaly na straně s poraněným kolenem méně než na straně zdravé (viz. kapitola Výsledky- Hypotéza Hol). Při porovnání výsledků mezi oběma skupinami byly zjištěny rozdíly převážně stranových rozdílů v %. Nejvíce patrné rozdíly byly zjištěny u m. rectus abdominis, u kterého byly ve třech případech zjištěny statisticky významné rozdíly. Při stoji na jedné dolní končetině (stojná DK) a při seskoku byly u osob s Jumper's knee vyšší stranové rozdíly a při výpadu vpřed (fázická DK) byly

89 naopak tyto rozdíly menší. V případě seskoku se také u m. vastus medialis zjistily vyšší rozdíly u skupiny osob s Jumper's knee. Při výpadu vpřed (fázická DK) byly zjištěny nižší rozdíly u osob s Jumper's knee u m. biceps femoris. Další statisticky významné rozdíly byly zjištěny u svalů zad v oblasti ThlL přechodu při chůzi, kdy byl stranový rozdíl u osob s Jumper's knee nižší jak při porovnání hodnot v %, tak při porovnání hodnot v IlY. Při dalším porovnání stranových rozdílů v IlV byly statisticky významné rozdíly pouze v případě m. biceps femoris při výpadu vpřed (fázická DK), kde byl stranový rozdíl u osob s Jumper's knee nižší než u kontrolní skupiny. Z výše uvedených výsledkll vyplývá fakt, že rozdíly ve svalové činnosti se projevují zejména při dynamických činnostech, při kterých musí svaly vyvinout vyšší sílu. Na tento fakt upozorňuje i studie Mohra et al. (00), kteří provedli studii timingu a svalové aktivity m. vastus medialis et lateralis u osob s PF syndromem při chůzi a chůzi do schodů. Zjistili, že mezi svaly není výrazný rozdíl v jejich timingu, ale při náročnějších fázích pohybu (chůze do schodů) zjistili větší slabost v celém m. quadriceps femoris u osob s PF syndromem. Bohužel se většina studií o problematice kolenního kloubu věnuje pouze hodnocení svalů dolních končetin- zejména m. vastus medialis et lateralis, nemůžeme tak naše výsledky porovnat s výsledky jiných studií. Můžeme však poukázat na několik zajímavých poznatků. U poměrně často diskutovaného m. vastus medialis se pouze při seskoku prokázal statisticky významný rozdíl mezi jeho aktivitou na zdravé a nemocné straně. O čekávali bychom, že se stranové rozdíly u m. vastus medialis projeví při měření MVC a při dalších dynamických činnostech, zejména při výpadu vpřed. Výsledky však toto očekávání nepotvrdily. Dokonce v případě stoje na jedné dolní končetině (odlehčená DK) byla jeho aktivita u osob s Jumper's knee vyšší na straně s poraněným kolenem než na straně zdravé. Stejně tak je zajímavé, že v případě seskoku byly zjištěny vyšší rozdíly um. vastus lateralis než u m. vastus medialis. V případě trupu byly nejvíce patrné rozdíly v m. rec tu S abdominis a u svalů zad v oblasti ThlL přechodu. U svalu zad v oblasti ThIL přechodu byl větší stranový rozdíl u osob kontrolní skupiny, čekali bychom, že tomu bude právě naopak, stejně tak v případě m. biceps femoris při výpadu vpřed, kde byl velmi výrazný rozdíl právě u osob kontrolní skupiny. Toto nás vedlo k zamyšlení, čím může být tento rozdíl způsoben. Většina probandů ze skupiny s Jumper's knee byla závodními sportovci, kteří se věnovali pravidelně tréninkům ve svém disciplině spojenými se základy rehabilitačního cvičení, převážně strečinku, ale u řady z nich také dříve proběhla série rehabilitace, elektroterapie, aplikace rázové vlny aj. Proto může být stav jejich svalového aparátu stranově optimalizován, na rozdíl od skupiny kontrolní, kterou většinou tvořili mladí studující lidé, kteří se věnovali sportovní aktivitě pouze občasně, bez předchozích rehabilitačních ošetření. Většinu jej ich času zabíralo sezení při výuce a u počítače, které může vést k asymetrii na svalovém

90 aparátu. Toto tvrzení však vyvrací hodnoty u m.rectus abdominis, u kterého byly ve dvou případech větší stranové rozdíly u osob skupiny s Jumper's knee. Díky malé skupině probandů však nemůžeme dělat obecné závěry. V oblasti hodnocení timingu jsme neměli žádné studie či manuály jak by mělo vypadat pořadí zapojených svalů, proto jsme porovnávali mezi sebou obě skupiny. Můžeme pouze ukázat na fakt, že podle přiložených tabulek s výsledky timingu se ve většině případů svaly v oblasti dolních končetin aktivovaly dříve než svaly v oblasti trupu. Statisticky významné rozdíly jsme zjistili pouze v případě m. obliques internus abdominis. dx. a m. vastus medialis. sin při Chllzi, kdy se m. obliques internu s abdominis aktivoval u osob s Jumper's knee později než u kontrolní skupiny a m. vastus medialis. sin. se aktivoval u skupiny osob s Jumper's knee dříve. Další rozdíly byly zjištěny v případě m. rectus abdominis. dx. a m. vastus medialis. dx. při výpadu levou dolní končetinou. M. rectus abdominis. dx. se u osob s Jumper's knee aktivoval dříve a m. vastus medialis. dx. se u osob s Jumper's knee aktivoval později než u osob kontrolní skupiny. U probandů bylo Jumper's knee diagnostikované na levé dolní končetině a očekávali bychom tedy u m. vastus medialis nižší aktivitu právě na levé straně. V případě m. vastus medialis. sin. došlo k dřívějšímu zapojení tohoto svalu při chůzi u skupiny osob s Jumper's knee (průměrné. místo) než u skupiny kontrolní (průměrně. místo), což ovšem nepotvrzuje obecné mínění, že u osob s poraněním kolenem dochází ke změnám a oslabení tohoto svalu, které se může promítnout i do jeho timingu. V případě výpadu levou dolní končetinou jsme zase naopak zjistili pozdější zapojení m. vastus medialis l. dx. u skupiny osob s Jumper's knee (. místo) než u osob kontrolní skupiny (. místo). Z těchto výsledků tedy nemůžeme dělat jednoznačné závěry, zda dochází při poranění kolene ke změně timingu tohoto svalu ve smyslu jeho pozdějšího zapojení. Ani další studie, které se věnovaly timingu mm. vasti nezjistily signifikantní rozdíly v měření timingu m. vastus lateralis a m. vastus medialis u osob s PF syndromem (Mohr et a!., 00; Karst, Willett, ; Wong, 00). Na studie věnující se problematice svalového timingu u svalů trupu, se kterými bychom mohli porovnat naše výsledky jsme bohužel nenarazili. Je však zajímavé, že zde se projevily změny v jiných situacích (chůze, výpad) než tomu bylo při hodnocení svalové aktivity na EMO (stoj, seskok). Očekávali bychom, že se tyto oblasti budou vzájemně prohnat. Možné vysvětlení je v tom, že při výpadu vpřed a při chůz i je větší nutnost lepší svalové koordinace a svalové diferenciace mezi stranou švihovou (nákročnou) a stojnou, proto se zde mohou projevit změny při timingu jednotlivých svalů. I v případě timingu byly zjištěny rozdíly u břišních svalů (m. rectus abdominis l. dx. a m. obliques internus abdomnis. dx.), z čehož vyplývá možnost dalšího výzkumu s větším

91 zaměřením na testování svaló trupu. Kvalitní práce v ěn ující se této problematice očividně nej sou dostupné. Během výzkumu jsme se také setkali se zajímavým faktem, že u několika osob s Jumper's knee byla viditelná atrofie v oblasti mm. vasti na pora n ěn é dolní kon č etině a předpokládali jsme, že se tato atrofie projeví snížením hodnot EMG aktivity při pohybu a p ř i měření MVC. Toto ovšem výsledky z elektromyografie nepotvrdily. Naopak byla u probandó vyšší hodnota MVC na poraněné dolní končetině a u probandó na straně zdravé. Stejně tak při výpadu poraněnou dolní končetinou udávalo několik probandó bolesti v přední části kolenního kloubu při provedení tohoto pohybu a dalo by se proto předpokládat, že tato bolest může ovlivnit svalovou aktivitu či timing svaló. Jak uvádí V éle (00,s. ), bolest nutí k vědomému šetření postižené části. U některých jedincó nedochází ke vnímání nocicepce jako bolesti, al e přesto u nich dochází podvědomě ke změ ně průběhu pohybu. Žádné signifikantní rozdíly jsme nezjistili ani při vyšetření pomocí dynamické plantografie. I v této oblasti chybí kvalitní práce, které by se věnoval y tomuto vyšetření. Hoffmann et al. (00) zjistili, že u osob s PF syndromem dochází při vy š etření pomocí Footscanu k většímu zatížení na laterální čá s ti chodidla, což může zpósobovat určité změny v zaúhlení lig. patellae a být jednou z příčin vzniku bolestí. Výsledky našeho zkoumání nám ukázaly, že naše předem stanovené hypotézy nemóžeme zamítnout, protože vět š ina výsledkó ukazuje na to, že nejsou statisticky významné rozdíly mezi skupinou osob s Jumper' s knee a skupinou osob z kontrolní skupiny. Hypotézy můžeme zamítnout pouze v případě výše uvedených svalů, kde došlo ke statisticky významným rozdílóm. Myslím, že by bylo vhodné se této problematice v budoucnu dále věnovat. Při tvorbě této práce jsem získala řadu zkušeností, který by mohly být využity k dalším výzkumům. Především jsem se naučil a zásady vedení vědecké práce- přes počáteční získávání informací a vyhledávání odborných podkladů, organizaci práce, získávání vhodných probandó a jejich vyšetření, naučila jsem se samo s tatně pracovat s přístroji, které jsou v moderní fyzioterapii i přes své zápory nepoužívanější metodou. Zjistila jsem co od těchto metod můžu očekávat a proto si myslím, že pro mě budou v budoucnosti, v případě dalšího výzkumu přínosem. Přesvědčila jsem se, jak t ě žké je všechny tyto věci synchronizovat tak, aby byly výsledky co nejlepší. V průběhu práce jsem si uvědomila a poznala, že mnoho věci by bylo vhodné udělat lépe či jinak, ale to je zřejmě problematika všech výzkumó. Na základě těchto poznání můžu říci, že zde je pole pósobnosti velmi rozsáhlé, protože je řada dosud neprobádaných či rozporuplných oblastí v problematice Jumper's knee či jiných PF syndromó, které by se mohly stát podkladem pro další vědeckou činnost. Pro 0

92 potvrzení stanovených hypotéz by bylo potřeba provést výzkumnou práci na větším souboru probandů. Vhodné by bylo také doplnit vyšetření o další dynamické testy (např. podřep, výskok na jedné dolní končetině, testy HSSP). Dále by bylo zaj ímavé provést porovnání mezi skupinou mužů a žen, protože jak vyplývá z teoretické části, jsou mezi muži a ženami určité rozdíly jak v anatomii, tak v neurofyziologii kolenního kloubu, je u nich rozdílný timing mezi muži a ženami při poranění kolenního kloubu, proto by bylo do budoucna vhodné porovnat mezi sebou tyto dvě skupiny. Z toho vyplývá i další možný výzkumný záměr a to je vliv menstruačního cyklu a hormonálních změn na stabilitu a svalovou funkci u žen. Díky nedostatečné účinnosti terapie by bylo možné porovnat i efekt různých druhl'i terapie- např. účinek rázové vlny, excentrického tréninku, aktivace HSSP aj. Též by bylo zajímavé porovnat výsledky timingu a hodnot EMG aktivity vybraných svalů před a po provedené reflexní stimulaci Vojtovou metodou.

93 ZÁV ĚR Cílem této práce bylo shrnout dosavadní poznatky o problematice Jumper's knee. V první části jsme se proto zaměřili na souhrn anatomie kolenního kloubu a následně jsme věnovali pozornost problematice Jumper's knee. Shrnuli jsme zde informace o etiologii, diagnostice, klinickém obrazu a možnostech terapie. Na teoretickou část jsme navázali výzkumem, jehož cílem bylo zjistit, zda a jak tato diagnóza ovlivňuje pohybový aparát. K tomuto účelu jsme vybraly metodu povrchové elektromyografie a dynamickou plantografii. V několika případech byly zjištěny statisticky významné rozdíly, zejména při porovnání stranových rozdílů EMG aktivity v % mezi skupinou osob s Jumper's knee a kontrolní skupinou. Statisticky významné rozdíly byly zjištěny také v případě svalového timingu. Hodnocení MVC m. vastus medialis a výsledky získané z FDM desky neprokázaly žádné statisticky významné rozdíly. Díky velké variabilitě získaných dat nemůžeme dělat obecné závěry a nemůžeme plně zamítnout stanovené hypotézy. V budoucnu by bylo vhodné v tomto výzkumu pokračovat, vyšetřit větší skupinu probandů a zaměřit se zejména na zhodnocení účinnosti jednotlivých metod terapie. Závěrem bych také ráda dodala, že cílem této práce nebylo zjistit jen to, jakým způsobem ovlivňuje diagnóza Jumper's knee stav pohybového aparátu, ale převážně šlo o snahu naučit se samostatně vést vědecký výzkum. Naučit se celý výzkum naplánovat a koordinovat, zajistit si potřebné podklady a informace pro jeho praktické provedení a následně tento výzkum realizovat a vyhodnotit získané výsledky. Myslím si, že tohle je hlavní význam diplomové práce- naučit studenta orientovat se v široké škále dostupných vědeckých informací, naučit se samostatně pracovat s potřebnými přístroji, umět vyhodnotit data získaná z jednotlivých měření a naučit se tato data interpretovat.

94 REFERE N Č Ní SEZNAM AMINAKA, N., GRIBBLE, P.A. A systematic review of the effects of therapeutic taping on patellofemoral pa in syndrome. lournal of athletic training [online]. 00, vol. 0, s. -. c00 [cit ]. Dostupné z: < ANONYMOUS. Dynamická plantografie.sofistikovaná biomechanická diagnostika lidského pohybu [online]. 00,[cit. 0-0-]. Dostupné z: < ph p? option=com_content& view=article&id= : plantografie&catid=: plantografie&ltemid= >. ANONYMOUS. Patobiomechanika a patokineziologie kompendium [onlinej. c [cit J. Dostupné z: < php>. ANONYMOUS, E. Elektromyografie [online]. Praha: Laboratoř biomechaniky člověka. c00 [cit. 0-0-]. Dostupné z: < pg=elektromyografie>. ANONYMOUS. Rázová vlna [online]. c00 [cit. 00--]. Dostupné z: l.upl&aname=btlshockwave CA T CZ00.pdf BASMAJIAN, J.V. Muscles alive: Their Junctions revealed by elektromyography. Baltimore: The Williams & Wilkins company,. vydání.. s. BAHR,R. et al. Surgical Treatment Compared with Eccentric training for Patellar Tendinopathy (Jumper's Knee). The lournal oj bone andjoint surgery [online]. 00, roč., Č., [cit ]. Dostupné z < ISSN 00. BARTONíČE K, J.; HEŘT, J. Základy klinické anatomie pohybového aparátu. Praha: Maxdorf Jessenius, 00. s. ISBN BONNIE, L. Van Lunen et a!. Association of menstrual-cycle hormone Changes with Anterior Cruriate ligament laxicity Measurements. lournal oj Athletic training [online]. c00 [cit Dostupné z: < /articlerender.fcgi? artid= >.

95 CANNELL LJ. et al. A randomised clinical trial of the efficacy of drop squats or leg extensionj leg curl exercises to treat clinically diagnosed jumper's knee in athletes: pilot study. British journal oj Sports Medicine lonline]. 00, roč., č. [cit ]. Dostupné z < ISSN-00. CICHANOWSKI, H.,R., et al. Hip strength in collegiate female athletes with patellofemoral pain. Mediáne & science in sports & exercise [online]. Vol., August 00, st. -, c00, [cit J. Dostupné z: < CITTERBART, K. et al. Gynekologie..vyd. Praha: Galén, 00. ISBN COOK,J.L. et al. Reproducibility and clinical utility of tendr palpation to detect patellar tendinopathy in young basketball players. Britishjournal ojsports mediáne [online]. 00, roč.,[cit ] Dostupné z: < ISSN-00. CSINTALAN, R.P. et al. Gender Differences in Patellofemoral Point Biomechanics. Clinical orthopaedics and related research [online]. c00 [cit.00-0-]. Dostupné z: < dexed=google >. ČIHÁK R. Anatomie..vyd. Praha: Grada Publishing, 00. s. ISBN ČECH, O. et al. Poranění vazivového aparátu kolenního kloubu.. vyd. Praha: Avicenum,. s. DE LUCA, CJ. The Use Of Surface Elekctromyography in Biomechanics. lournal oj Applied Biomachanics [online],, (), s. -. Dostupné z: < pdf/wp Biomechanics.pdf>. DE LUCA, c.j. Electromyography. Encyclopedia oj Medical Devices and lnstrumentation. John Wiley Publisher, 00, s. -.Dostupné z: < ys. com! Attachments_pdflElectromyo graph y% 0Medical % 0Encyclopedia. pdf>.

96 DRAGOO, J.L. et al. Relaxin receptors in the human j emale anterior cruciate ligament [onlíne]. c 00 [cít ]. Dostupné z: < 0-0/Relaxin-receptors-in-thehuman.html >. UNGL, P. Ortopedie. Praha: Grada Publishing, 00. 0s. ISBN DYLEVSKÝ, I. Funkční anatomie člověka. l.vyd. Praha: Grada Publishíng, 000. s. ISBN DYLEVSKÝ, I. Obecná kineziologie. l.vyd. Praha: Grada Publishíng, 00. s. ISBN FOX, J.M., DEL PIZZO, W. The patellojemoraljoint. New York: McGraw- Hill, Health Professions Division,. s. ISBN X. GISSLÉN, K., ALFREDSON, H. Neovascularísation and pain in Jumper's knee: a prospective clinical and sonographic study in elíte junior volleyball players. British journal oj Sports medicine [online]. 00, roč.,c00[cít ] Dostupné z: < >. ISSN-00. GROSS, J.M. et aj. Vyšetření pohybového aparátu. l.vyd. Praha : NakladatelstvÍ Triton, 00. ISBN GRELSAMER, R. Patellofemoral pain. The Kneeguru- website is jor people with knee problems - discussing anatomy, diagnosis, management, surgery, rehabilitation & prevention [online]. c00, poslední revize..00 [cit ]. Dostupné z: < >. GR IFFIN,L.Y. Rehabilitation ojthe injured knee. St. Louis: Mosby,. s. ISBN 00. HERTLING, D. et al. Management oj Commom musculoskeletal disorders: Physical Therapy principles and metods..vyd. Philadelphia: Lippíncott Williams a Wilkins, 00. s. ISBN 0- -.

97 HYMAN, G.S. Jumper's knee in Volleyball Athletes: Advancemants in Diagnosis and treatment. Current Sports Medicine reports [online].00, roč., Č. [cit. 00--]. Dostupné z JACOBSON, Kurt E. Jumper's knee. Hughston Health Alert [online]. c 00, [cit ]. Dostupné z: < JONSSON P., ALFREDSON H., Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patiens with Jumper's knee: a prospective randomised study. Britishjournal oj Sports medicine [online]. 00, roč., Dostupné z ISSN- 00 KAPANDJI,. A. The physiology oj the joints: Vol., Lower limb. Edinburgh: Churchill Livingstone,. s. ISBN 00. KARST, G., WILLETT G.M. Onset Timing of Electromyographic Activity in the Vastus Medialis oblique and Vastus Lateralis Mllscles in Sllbjects With and Without Patellofemoral Pain Syndrome. Physical Therapy [online]., svazek, Č., c [cit. 0-0-]. Dostupné z: < //.pdf>. KRAČMAR, B., VYSTŘILOV Á,M.,PSOTOV Á,D. Sledování aktivity vybraných svalů u nordic walking chůze pomocí povrchové EMG. Rehabilitace a fyzikální lékařství.00, roč., Č., s. -. ISSN -. KONRAD, Peter. The ABC of EMG. A Practicallntroduction to Kinesiological Elektromyography. USA: Noraxon INC., 00. KOLOUCH, V. et a!. Slabé svaly se podílí na zranění kolene [online]. c00 [cit ] Dostupné z: < y-se-podili-na-zraneni-kolene-a > KOUZAKI, M., et a!. Non-uniform mechanical aktivity of quadriceps muscle during fatigue by repeated maximal volutary contraction in human. European JOl/rnal oj Applied Physiology and Occupational Physiolog y[online]., roč. 0, Č. [cit ]. Dostupné z <

98 LÁNÍK, V., Kineziológia, martin: Osveta, 0. ISBN LlAN, 0. B. et al. Prevalence of Jumper's Knee Among Elite Athletes From Different Sports. The American lournal oj Sports Medicine [online]. 00, roč., č., c00 [cit ]. Dostupné z: < ISSN 0-. LlAN, 0. B. et al. Excessive Apoptosis in Patellar Tendinopathy in Athletes. The American lournal oj Sports Medicine l on line]. 00, roč., č., c00 [cit ]. Dostupné z: < ication/lian 00 AJ SM Excessive%0apoptosis %0in %0patellar%0tendinopathy%0in%0athletes.pdb. ISSN 0-. MAYER, M.; SMÉKAL, D. Měkké struktury kolenního kloubu a poruchy motorické kontroly. Rehabilitace a fyzikální lékařs tví, září 00, roč. ll, č., s. -. ISSN -. MOHR, K.J et al. Elektromyography of the Quadriceps in Patellofemoral Pain wit Patellar subluxation. Clinical Orthopaedics and related Research,00, vol., s. -. Dostupné z: < Abstract00/000IElectromyography of the Ouadriceps in..a ~.> ISSN - NOVOTNÝ, M. et al. Skokanské koleno/ Jumper's knee. Ortopedie, 00, ro č., č., s. -. ISSN 0- OGON, P. et al. Artroscopic Pateller Release for the Treatment of Chronic Patellar Tendinopathy. Arthroscopy: The lournal oj Arthroscopic and Related Surgery [online]. 00, roč., č., c00 [cit. 00--]. Dostupné z: < ISSN0-0 PAV LŮ, D. Patelofemorální bolest kolene a možnosti její terapie dle konceptu Jenny McConnellové. Rehabilitace afyzikální lékařs tví, listopad 00, roč., č., s. 0-. ISSN -. PEERS, K.H.E, LYSENS RJ J. Patellar Tendinopathy in Athletes. Current diagnostic and Therapeutic Recommendations. Sports medicine [online]. 00, roč., č. [cit. 00--]. Dostupné z < ISSN 0-.

99 PODĚBRADSKÝ, J.; V AŘEKA,. Fyzikální terapie. l.vyd. Praha: Grada Publishing,. s. ISBN REESS, J.D. et a!. Management of Tendinopathy. The American lournal oj Sport~ Medicine [onlinel. 00, roč., Č., c00 [cit. 00--]. Dostupné z: < ISSN 0- RODOVÁ, D., MAYER, M., JANURA, M. Současné možnosti využití povrchové elektromyografie. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 00, roč., Č., s. -. ISSN - SCOTT, A. et al. Inceased versican content is associated with tendinosis pathology in the patellar tendon of athletes with Jumper's knee. Scandinavian lournal oj Medicine & Science in Sports[online]. 00, roč., Č. [cit. 00--]. Dostupné z: age=/cgi-binlfulltext/0/pdfstart. ISSN SCHMID, M.R. et al. Is Impingement the Cause of Jumper's Knee? The American lournal oj!:jports Medicine [online]. 00, roč. 0, Č., c00 [cit ]. Dostupné z: < ISSN 0- SODELBERG, G.L., KNUTSON, L.M. A Guide for Use and Interpretation of Kinesiologic Electromyographic Data. Physical Therapy [online].000, svazek 0, Č., c000[cit. 0-0-]. Dostupné z: < +Gu ide+ foh U se+and+ Interpretation+of + Kines iologic+electromy ographic...-a0> V ALOUCHOV Á, P., LEWIT, K. Povrchová elektromyografie přímých břišních a zádových. svalů u aktivních jizev-palpační iluze. Neurologie pro praxi [online]. 00 [cit. 0-0-]. Dostupné z: < /0/.pdf>. V AŘEKA, Ivan. Lateralita ve vývojové kineziologii a funkční patologii pohybového systému. Rehabilitace a fyzikální lékařství, 00, roč., Č., s. -. ISSN -. VAŘEKA, Ivan. Dynamický model "tříbodové" opory nohy. Rehabilitácia. 00, roč., Č., s. -. ISSN 0-0.

100 VÉLE, František. Kineziologie. Přehled klinické kineziologie a patokineziologie pro diagnostiku a terapii poruch pohybové soustavy. Praha: Triton, 00. ISBN VIŠŇA, P.; HART, R. Chrupavka kolena. Praha: Maxdorf, 00. ISBN VISENTINI, Pl. et al. The VISA score: an index of severity of symptoms in patiens with Jumper's knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Journal oj science and medicine in sport[online]., roč., č. [cit. 00--]. Dostupné z < VISNES, H. et al. No Effect of Eccentric Training on lumper's Knee in Volleyball Players During the Competitive Season. Clinicaljournal oj sport medicine [online]. 00, roč., č. [cit ]. Dostupné z: < umpers-knee-in- vo I Je yball-players-d uring -the-competiti ve-season -A -randomized-cl inical-trial >. ISSN -. WANG, CH.J. et al. Extracorporeal Shockwave for Chronic Patellar Tendinopathy. The American Journal oj Sports Medicine [online]. 00, roč., č., c00 [cit ]. Dostupné z: < ISSN 0-. WARDEN, S.J. et al. Knee ligament mechanical properties are not influenced by estrogen or its receptors. AJP- Endokrinology and Metabolism [online]. c00 [cit ]. Dostupné z: < >. WHEELESS, Clifford R. Patellar tendonitis (Jumper's knee). Wheeless' textbook oj orthopaedics [online]. c 00, poslední revize. prosince 00 [cit ]. Dostupné z: < wheelessonline.comjortho/patellar_tendonitisjumpers_knee >. WONG, Yiu-ming. Recording the vasti muscle onset timing as a diagnostic parameter for patellofemoral pain syndrome: Fact or fad? Physical Therapy in Sportlonline].00, vol. O,no., c00 cit. 0-0-]. Dostupné z: < X0000>. ISSN -X

101 PŘ í lohy Příloha. Ukázka výsledného reportu ze záznamu tlakové sily při chůzi na FDMdesce Zt>bris G ror Re-pon Separate Foot Prmts fhr i'l UOO'I' : t=:._.iiif:::::jllllliills'i;-==<= ==::' ==~IIIIiii. IIIi -- ~ "cn':! IS

102 Příloha. Ukázka pozice testované osoby při stoj i na jedné dolní končetině, výpadu vpřed a výchozí pozice pro seskok z bedýnky se současnou ukázkou lokalizace elektrod Stoj na jedné dolní končetině Výpad vpřed Výchozí pozice pro seskok z bedýnky

103 o Proband Pohlav( Věk Dolnl Domlnantnl V~ka Váha koneetlna s Délka potii! dolnl (cm) (kg) Jumper's (vměsfdch) kontetlna knee Vyšetfenl. Ž 0 levá pravá MR ~ Ž levá pravá RTG. M pravá levá MR. M 0 levá pravá UZ S. M 0 pravá pravá UZ. M 0 levá pravá UZ. Ž 0 levá pravá UZ,MRI. M levá pravá UZ. M 0 levá pravá RTG. M 0 0 levá pravá RTG Terapie Stadium Sport kortikoidy, UZ, RV,RHB III. spinning chondrosulfáty,!ed, páska III. běh elektro, RHB, I. běh chondrosulfáty taping, kortikoidy, MG,UZ III. běh taping, RHB I. volejbal taping, chondrosulfáty II. běh taping, chondrosulfáty II. běh, aerobik taping, chondrosulfáty III. volejbal rázová vlna, ortéza I. hokejbal RV, laser, RHB III. fotbal Intenzita sportu (počet tréninků v týdnu) - asfalt Typ terénu měkký terén asfalt antuka, palubová deska asfalt asfalt, palubová deska antuka, palubová deska beton, palubová deska tráva ""O ~ O :r ~ ~ C/) O C ::T "" i:l:l ::: i:l:l :!:l (P Vl... o'?;'",<, n ::T c, o....:=. C o O Vl O cr Vl ' C.g (P "", Vl š (P (P. M 0 0 levá pravá MRl. M levá pravá Ul. M 0 pravá levá RTG ta ping, rehabilitace III. basketb taping, RHB, ortéza, II. basketb rázová vlna, al chondrosulfáty, RHB, III. volejbal ortéza I al palubová deska palubová deska písek, palubová deska

104 I m. I m, Příloha. Souhrn získaných p- hodnot a smě rod atn ých odchylek při stranovém porovnání EMG aktivity na zdravé straně a na straně s poraněn ým kolenem u osob s Jumper's knee (tmavě vyznačeny s tatlstlc.. k y vyznamne ' h o d noty, svet v I e h o d noty bľ lz k e ' hl a d' rne v statlstlc ké významnosti) Prováděný Směrodatná pohyb Název svalu p- hodnota odchylka m. obliques internus abd. 0., m. rectus abdominis 0, 0,0 Stoj svaly zad v oblasti ThJL 0,, vastus medialis 0,, m. vastus lateralis 0,, m. biceps femoris 0,, m. obliques internus abd. 0,,0 Stoj na jedné m. rectus abdominis 0,, dolní svaly zad v oblasti ThJL 0,, končetinč - m. vastus medialis 0,, stojná DK m. vastus lateralis 0,, m. biceps femoris 0,, m. obliques internus abd. 0,,0 Stoj na jedné m. rectus abdominis 0,, dolní svaly zad v oblasti ThJL 0,, končctinčm. vastu s medialis 0,0, odlehčená DK m. vastus lateralis 0,, m. biceps femoris 0,, m. obliques internus abd. 0,,0 m. rectus abdominis 0,0, Chůze svaly zad v oblasti ThlL 0,, m, vastus medialis 0,, m. vastus lateralis 0,, m. biceps femoris 0,, m. obliques intemus abd. 0,0 0, m. rectus abdominis 0,, Výpad svaly zad v oblasti ThJL 0,, vpředm, vastus medialis 0,0, fázická DK m. vastus lateralis 0,,00 m, biceps femoris 0,, m, obliques internus abd, 0,, m. rectus abdominis 0,, VÝPlld svaly zad v oblasti ThlL 0,, vpřcd- stojná m, vastus medialis 0,, DK m. vastus lateralis 0,, m, biceps femoris 0,, m. obliques internus abd. 0,0,00 m. rectus abdominis 0,, Seskok Seskok s následným výskokem I sva ly zad v oblasti ThJL 0,00,00 m. vastus medialis 0,0,0 vastus lateralis 0,0, m, biceps femoris 0,0, m, obliques internus abd, 0,, m. rectus abdominis 0,, svaly zad v oblasti ThJL 0,00, m, vastus medialis 0,0, ll. vastus lateralis 0,, m, biceps femoris 0,,0

105 Příloha. Souhrn získaných p- hodnot a směr oda tnýc h odchylek při porovnání rozdílů hodnot EMG aktivity v ~V a v % u obou skupin proban dů (tmavě vyznačeny statisticky významné hodnoty, světle hodnoty blízké hladině statistické významnosti) P hodnota Pohyb Název svalu Osoby s lump. knee Kontrolní skupina!ly %!ly %!ly (fo Stoj Směrodatná odchylka m. obliques internus abd. 0, 0.,,,, m. reci us abdominis 0,0 0, 0,, 0,, svaly zad v oblasti Th/L 0. 0,,,,0, m. vastus medialis 0,0 0,0, 0,,00, m. vastus latera li s 0, 0,,,,, m. biceps femoris 0, 0,,0,,0,0 m. obliques internus abd. I 0, 0,,,,, Stoj na jedné m. rectus abdominis 0,0 o.on,00, 0,,0 dolní svaly zad v oblasti ThlL 0, 0,,,,, končetině - m. va stu s medialis 0,0 0,,,,, stojná OK m. vastus laterali s 0, 0,,,,0, m. biceps femoris 0, 0,,0,,, Stoj na jedné dolní končetině odle hčeml OK Chiize Výpad fázická UK Výpad vpřed- stojná OK Seskok Seskok s následným výskokem vpřed- m. obliques internus abd. 0,0 0,,,,, m. rectus abdominis 0, 0,,,,, sva ly zad v oblasti Th/L 0,0 0,,0,, 0,0 m. vastus medialis 0, 0,, J,, J J, m. va stus lateralis 0, 0,,, 0,, m. biceps ťemoris 0,0 0,0,,,, m. obliques internus abd. 0, 0,,h,,, m. rectus abdominis 0, 0,,,,, svaly zad v oblasti Th/L OJl 0.0 ~,,,, m. vastu s medialis 0,0 0,0,,,,0 m. vastus lateralis,000 0,,,0,00,0 m. biceps femoris 0, 0,,,,, m. obliques internus abd.,000 0,,,,, m. rectus abdominis 0,0 0.0,,,, svaly zad v ob lasti Th/L 0,0 0,,,0,, m. vastus medialis 0, 0,,,,, m. vastus lateralis 0, 0,,,,, m. biceps femoris O.On I,,,, m. obliques internus abd. 0, 0,,,,0,0 m. rectus abdominis 0, 0,0,,,, svaly zad v oblasti ThlL 0, 0,,0 0,,00,0 m. vastus mediajis 0, 0,0,0 0,,00, m. vastus latera lis 0, 0,,0,,, m. biceps femoris 0,0 0,,,,, m. obliques internus abd. 0, 0,,,,, m. rectus abdominis 0,0 0.0,,.,0 svaly zad v oblasti Th/L 0, 0,,0,,, m. vastus mediajis 0,0 00,,,0, m. vastus laterajis 0, 0,,0,,00, m. biceps femoris 0,0 0,,,,, m. obligues internus abd. 0, 0,,0,,, m. rectus abdominis 0, 0,,,,, svaly zad v oblasti Th/L 0, 0,,,,, m. vastus medialis 0, 0,,0,,, m. vastus lateralis 0,0 OA,,,0, m. biceps femoris 0,0 0,,,,,

106 Příloha. Grafy s průměrnými stranovými rozdíly hodnot EMG aktivity v % u obou skupin pro b andů při prováděných činnostech 0 0 Stoj 0, '* 0 >?; o 0 c : o J: 0 Skupl na osob s Jumper's knee kontrolní skupina O r'. intern us r'. rectus SV<llyv r'. vastu$ m. vastus r'. bíceps abclon lnis abclominis o blasti Th/ L r'cdiali, lateralis fcmoris Stoj na jed né dolní končetině - stojná dolní končetina 0 0 '<f!. ::> 0 C o S C "C o 0 :I: S O 0,, '-; - m. intcrnus m. re ctus svalyv m. vastus m. v~ s tus m. biceps Jbdomí ní~ abdominis oblastí Th/L medíalis IJterJlí s fcrnorís Skupina osob s J um per' s knec. kontrolní sk upína

107 0 ; Stoj na jedné dolní končet i ně - odleh čená dolní končetina ~ :> ~ o <: -o o :I: 0 S 0 Sku pina osob s Jumpe(s knec kon trolni sk upina o m. intcrnus m. rcctus svalyv ~bdo rn ini s abdorlllllis oblasti Th/L m. vastus m d iali s m. Vilstus I at cra lis rn. biceps fcmoris Chůze 0 ~,.-,0 * > ~ o -c " o :I: 0 0,0 E),li' 0, 0, ~J;,, Skupi na oso b s Jumpcr' s kncc kon trol ní skupí na S O, inl lnus m. re ctus svaly v ijbd om rn is abdom inis ob las ti ThjL m, ViJ,tus mediali, rn. vas tus IJ teralís m. biceps fclt 0rb Výpad vpřed- porovnání fázické (přední) dolní končetiny 0 ~,.. 0 > >- 'O c "'Q o :r l ',, 0, Skupí na osob s Jumper's knee kon tro lí sku pina O nj, ln te rnus m, rectus svaly v rn, V :~ tus m, V;)s tus m, biceps Jbdom in is abd olinis oblasti TljL mediali, la teralis fcmoris

108 0 0 '#. > ~ o 0 c ] o J: o Výpad vpřed- porovnání stojné (zadní) dolní končetiny,... _--- m. in tern us m, re ctus sv dl y v abdom inis JlJdominis obl aslith/l m. va st us medi alls m. vast u la teralis m. biceps fernori s Skupina osob s Jumper' s knee kontrolní skup ina 0 ; Seskok 'LS ;!. > 0 >- o c J S o J: Skupina osob s J um per' s knee kontrolní,kupin a o m. lnternu s m. rcelus sva ly v m. vastus abdom inis abdominis oblasti Th/L medi" lis m. vastus leterdlis m. biceps fcm oris.0, Seskok s následným výskokem ;}I. 0 :> >- o c J o J: S ku pi na osob s Jumpcr's knee kontr'olni skupina o m. illellllls m. re tus svaly v. vast us ab dom ini, abdom inis oblastith/l medi"lí, m. va sllls m. biterls I atcralis femom

109 Příloha. Tabulky s aktivačním pořadím sv alů při chůz i (tmavě označeny svaly, u kterých byla zjištěna statisticky významná rozdílnost, zvýra zně n i probandi, u kterých bylo poraněné koleno na pravé OK). Skupina osob s Jumper/s knee.... JI... II.. II. ll. L. II. Medián: J I II II I II II II II II I I I II II Kontrolní skupiny Vl. ::: Vl I:: Vl '"' ~.- I:: -....: a. o I::~ ~ = :g 'fil.. fl.! ~= >.~ ' ''0 e ~ a fl.! ;.( ~"O CJ ~._ Vl.- ~ o '"'. a s~.. II J. Medián II II II II II JI II II II II II

110 I Příloha. Tabulky s aktivačním pořadím svalů při výpadu pravou OK Skupina osob s Jumper's knee ~~ = <ll... ~ :.. = =... o ''''0 S...Q ~ <ll ~ ="'0... <ll._ <ll ~- :::."'0 S ~ = <ll =.... <ll._ <ll <ll ~-... ::: ''''0 S ~ S.-... <ll ~ c.."'o ~ <ll ~....Q o..: S =~ ci <ll c.. 'Cij Q,I <ll.-... ~......c o ScE l ll... Medián.. I I i I Kontrolní skupina <ll ~ ="'0 = <ll ~..- :: o == ''''0 S..c a: 00. <ll... = <ll... Q,I = = ::: -.-: o S] ~ <ll =. <I:;... <ll._ 'll.. ~ a:.= S S ~.... s ll.. Medián s I S s s

111 Příloha. Tabulky s aktivačním pořadím s va h~l při výpadu levou DK (tmav ě označeny svaly, u kterých byla zjištěna statisticky významná rozdíln st, z v ýrazněni probandi, u kterých bylo poraněné koleno na pravé DK). Skupina osob s Jumper's knee.., Medián rl). = rl) :: rl) I-<.- Q.I ::....~. c. o ] eu s s s s s rl) c.. = '(;J Q.I U._ rl).- I-<.c o ~ s s s s Kontrolní skupma ~ ~"'O,.. rl) : Q.I.... c c.- o "':"'0 c,.c eu rl)._ = rl) = : 'll Q.I :: : = o =,.."'0 C,.c eu c CIJ -Ci)... = -rl) u Q.I.- = I-<. o "'0,.c eu rl).... = rl)._ rl) rl) eu- ;..$.S ''''0 Q.I rl) c.. '(;J = U Q.I._ rl).- I-<.c o ~ ll.. Medián

112 P ř íl oha. abulky s aktiva č n ím po řadím svalll při seskoku Skupina osob s J umper' s knee ~~ = r...- '" -= e.- o."'0 S.t:J e: Q,I.... CI'}.= = r...- '" Q,I... e - e S.- o."'0 S.t:J e: "'~... = -'" C.I Q,I.- = r.. S o S "'O.t:J e: fil.ř,;j =... = '" - C.I = Q,I.- r.. S. o S "'O.t:J e: (ll. = '"... '". '" e:-... $ "'0 S Q,I '" -< c.."'o C.I._ Q,I '".- r...t:j... o S = ~ '" c...;;; = C.I._ Q,I '".- r...t:j o S a ~ ll... Medián Kontrolní skupma '" -< ="'0 =.~ r.. = ~.= c c.- o."'0 S.J:J e: CI) los e = '" r...- Q,I =....s a. o sil e: -< ","'O = '"... - C.I = Q,I.- r.. S 0 S] e: rjj 00 = = '"... - C.I = Q,I.- r.. S...: o ="'0.J:J e: -< ~"'O... '". '" e:- ~.s "'O e Q) a '".... = '" "':= ~ e: :] = =......: CI).= =... '" e:_ '".... e:...: á:: =.....$ c.. '".;;; = C.I Q,I._ '".- r...j:j o...: e =~ Medián

113 Příloha ll. Tabulky s akt iva čním pořadím sv a lů při seskoku s následným výskokem Skupina osob s Jumper's knee ll... Medián 'll.:: = 'll ::: 'll... - Q.i....-=.::. o e] as s.s 'll 'll = 'll U ::: :::,.: ( ="0 ~ as ~.- s s s s m= 'll >ol ="0... 'll as as...-."0 ~ s 'll.::... = 'll 'll._ 'll as- ;;.:."0 ~ s e s s s s s s 'll c. Vi = U ~._ 'll.-... ~. o... = ~ Kontrolní skup ma s.. II.. Medián 'll.:: 'll = 'll... -.:: e ~ =. o ] as >ol m"o = 'll U = ~.-. o "0 ~ = s s s s ~ ~"O... 'll._ 'll as-....:g "O ~ e s 'll.::... = 'll._ 'll 'll."0 ~ as-...:g '" >ol ="0... '". '"... asas.... ~.....ss s s s s s s