UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy. Diplomová práce. Kateřina Laurencie Manišová

Transkript

1 UNIVERZITA PALACKÉHO V OLOMOUCI Pedagogická fakulta Katedra antropologie a zdravovědy Prevence karcinomu prsu a informovanost žákyň vybraných středních škol o tomto onemocnění Diplomová práce Kateřina Laurencie Manišová Učitelství sociálních a zdravotních předmětů pro střední odborné školy Vedoucí diplomové práce: Mgr. et Mgr. Jitka Tomanová, Ph.D. Olomouc 2009

2 Prohlášení autorky Prohlašuji, že jsem diplomovou práci vypracovala samostatně a použila jsem jen uvedených pramenů a literatury. V Hranicích, 19. března Kateřina Laurencie Manišová

3 Poděkování Děkuji Mgr. et Mgr. Jitce Tomanové, Ph.D. za věcné připomínky a rady při vedení diplomové práce. Děkuji také učitelům a žákům středních škol, kde jsem prováděla výzkum. Děkuji Masarykovu onkologickému ústavu, který mi poskytl informační brožury. V neposlední řadě děkuji také doc. Mgr. Martině Ciché, Ph.D. za poskytnutí odborných rad při prvních krocích diplomové práce.

4 MOTTO: Člověk se nejvíce bojí toho, co nezná.

5 OBSAH ÚVOD... 8 I TEORETICKÁ ČÁST ANATOMIE MLÉČNÉ ŽLÁZY VÝVOJ PRSU MLÉČNÁ ŽLÁZA CÉVY A NERVY PRSU NÁDORY PRSU NEZHOUBNÉ LÉZE PRSU KARCINOMY PRSU STADIA NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ PRSU RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK KARCINOMU PRSU ÚVOD CO JSOU RIZIKOVÉ FAKTORY PŘEHLED VÝZNAMNÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ KARCINOMU PRSU DĚDIČNOST JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR PRO VZNIK KARCINOMU PRSU VAROVNÉ PŘÍZNAKY DIAGNOSTICKÉ METODY KLINICKÉ VYŠETŘENÍ MAMOGRAFIE MAMOGRAFICKÁ STEREOTAXE MAMOGRAF DIGITÁLNÍ MAMOGRAFIE INDIKACE MAMOGRAFIE SONOGRAFIE MLÉČNÉ ŽLÁZY PUNKČNÍ BIOPSIE MAGNETICKÁ REZONANCE DUKTOGRAFIE LÉČBA CHIRURGICKÝ VÝKON. 42 5

6 6.2 RADIOTERAPIE CHEMOTERAPIE HORMONÁLNÍ LÉČBA BIOLOGICKÁ LÉČBA REKONSTRUKCE PRSU PÉČE PO LÉČBĚ PSYCHIKA BĚHEM NEMOCI PARTNERSKÉ VZTAHY PREVENCE KARCINOMU PRSU PRIMÁRNÍ PREVENCE ZDRAVÝ ŽIVOTNÍ STYL SNÍŽENÍ RIZIKA ONEMOCNĚNÍ KARCINOMEM PRSU SEKUNDÁRNÍ PREVENCE SAMOVYŠETŘOVÁNÍ PRSU PÉČE O PRSY MAMOGRAFICKÝ SCREENING OBECNÉ ZÁSADY PREVENCE ORGANIZACE A PROGRAMY ZABÝVAJÍCÍ SE NÁDOROVÝM ONEMOCNĚNÍM PRSU II PRAKTICKÁ ČÁST ÚVOD CÍL PRAKTICKÉ ČÁSTI DIPLOMOVÉ PRÁCE DÍLČÍ ÚKOLY PRAKTICKÉ ČÁSTI DIPLOMOVÉ PRÁCE METODOLOGIE VÝZKUMU PILOTNÍ STUDIE VYHODNOCENÍ ZÍSKANÝCH DAT CHARAKTERISTIKA SOUBORU VYHODNOCENÍ DAT DLE JEDNOTLIVÝCH POLOŽEK DOTAZNÍKU. 72 SHRNUTÍ VÝSLEDKŮ A DISKUZE K VÝSLEDKŮM VÝZKUMU ZÁVĚR SEZNAM POUŽITÉ LITERATURY A INTERNETOVÝCH ZDROJŮ

7 SEZNAM TABULEK A GRAFŮ... SEZNAM OBRÁZKŮ SEZNAM PŘÍLOH. ANOTACE ANNOTATION

8 ÚVOD Slovo rakovina vyvolává snad v každém z nás jako prvotní, pocit strachu, především strachu o bolestném a předčasném konci našeho života. Každá rakovina je zásah do života člověka bez ohledu na její umístění. Rakovina prsu bohužel patří v dnešní době k nejčastějším nádorovým onemocněním u žen. Počet onemocnění rakovinou prsu za posledních 30 let vzrostl o 120 % a to je nejvíc ze všech druhů rakoviny. Ročně onemocní touto nemocí 5500 žen a přes 2000 jich zemře. Zvlášť varující je, že rakovina prsu se přesouvá i na velmi mladé ženy, ačkoli to byla spíše doména žen starších. Ročně přibližně 100 žen do 35 let rakovinou prsu onemocní. 1 Psát diplomovou práci na dané téma jsem si vybrala z důvodu zjištění informací o této problematice u mladších věkových skupin. U starších věkových skupin se předpokládá, že se zajímají o prevenci svého zdraví a jsou o ni informováni u svých praktických a ženských lékařů, samozřejmě za předpokladu pravidelných návštěv. Ale jak se dívá, a co o ní ví naše mladá generace? To byl můj záměr. Rakovina prsu je velký soupeř. Vše následující se odvíjí od včasné prevence. Při včasném záchytu malého nádoru je velká šance na úplné vyléčení. Možnosti prevence by měly být známy nejen každé ženě, ale i dívce a to nejen z důvodů genetických faktorů. Mezi nejdůležitější prevenci patří samovyšetřování prsu jako součást hygieny každé ženy a především mamografický screening, který byl u nás zaveden pro ženy od 45 let věku. Pokud žena má zvýšené riziko vzniku nádoru, může si toto vyšetření sama uhradit a při nahmatání rezistence je také odeslána k mamografickému vyšetření. Myslím si, že osvěta o prevenci je u nás na dobré úrovni a dostane se k ní většina žen, záleží pouze na každé z nich, jak bude k prevenci přistupovat. Největším negativem je strach z výsledku a podceňování této nemoci, že se mě to přece nemůže týkat. Mám ve svém okolí ženu, která s touto nemocí bojuje už přes dva roky. Její psychická síla v začátcích léčby byla neuvěřitelná. Byla schopna o nemoci a léčbě mluvit jako o virovém onemocnění. Mám pocit, že dávala sílu nejenom sobě, ale i svému okolí. Podstoupila komplexní léčbu, ale o prs nepřišla. Po roce ji lékaři našli metastázi na mozku, kterou ji odoperovali, ale její motorika už se do původního stavu nevrátila. Myslím si, že navenek stále bojuje, ale uvnitř je to neuvěřitelný strach a bolest, co bude dál. Na ze dne

9 tuto nemoc zemřela její teta. Myslím si, že genetický faktor hraje velkou roli a prevence by se neměla podceňovat. Pokládám si otázku, proč se tak zvýšil nárůst této nemoci? Ano, náš životní styl se oproti minulých letech zhoršil, ale je tento faktor nejvýznamnější pro vznik karcinomu prsu? Jak víme, nejrizikovějším faktorem je věk, a ten nelze ovlivnit. My můžeme ovlivnit naši délku a kvalitu života velmi důkladnou primární a sekundární prevencí. Žijeme ve 21. století, v době velkých pokroků v medicíně i jiných vědách, medicína přichází s novými léčebnými postupy a léky, které zvyšují šanci na přežití a plnohodnotný život. Doufejme, že je budeme moci využít, poprat se s touto nemocí a žít dál. K hlavním cílům teoretické části patří: - poskytnout srozumitelné informace a fakta o karcinomu prsu z hlediska poskytnutí informací, diagnostiky, léčby, - poskytnout nejdůležitější informace týkající se prevence a samovyšetřovacích a screeningových aktivit. Hlavním cílem praktické části je: - získat kvantitativní data od žákyň zdravotních a nezdravotních středních škol týkající se informací o karcinomu prsu a jeho prevenci. Součástí tohoto cíle jsou dílčí úkoly: - zjistit informovanost o příčinách tohoto onemocnění, - zjistit informovanost o diagnostice karcinomu prsu, - zjistit informovanost o metodě samovyšetřování prsu, - určit četnost výskytu onemocnění v rodině respondentek, - zjistit, kolik respondentek navštívilo již gynekologa, - zjistit informovanost žákyň o preventivních programech a organizací. 9

10 I TEORETICKÁ ČÁST 1 ANATOMIE MLÉČNÉ ŽLÁZY 1.1 VÝVOJ PRSU V embryonální době se u všech savců, tedy i člověka (u obou pohlaví), zakládá pruh epitelového ztluštění mléčná lišta, která probíhá v axiloinguinální čáře (obr. 1) 2 a ve které se vytvářejí základy apokrinních žláz, z nichž se nakonec vyvine mléčná žláza. U různých skupin savců se na této linii vytvářejí mléčné žlázy v různé lokalizaci od ramen až po inguinální krajinu. U primátů a u člověka vznikl jediný pár mléčných žláz, uloženy na přední straně hrudníku. Proto se jako vývojové rudimenty mohou u člověka v této čáře objevit akcesorní mléčné žlázy polymastie, nebo rudimentární bradavky polythelie, nebo jsou na jejich místě jen pigmentové skvrnky. U mužů zůstává základ mléčné žlázy jako rudimentární mamma maskulina. Ta se jen výjimečně může dále vyvíjet (vzniká gynekomastie). Další vývoj mammy v dětství a během dospívání probíhá tak, že se nejprve nad úroveň kůže zdvihá aerola s papilou infantilní mamma, pak prs nabývá pupencovitého tvaru a je nízký aerolomamma, a posléze vývoj dostoupí k vytvoření klenuté, zřetelné (nízké) mammy se zřetelnou bradavkou mamma papillata. U dívek dochází v období puberty vlivem vaječníkových hormonů k silnému rozvoji mléčné žlázy a celý prs se nápadně vyklenuje, stává se výrazným sekundárním pohlavním znakem. 3 2 Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s

11 9 - axiloinguinální linie Obr. 1 Průběh embryonální mléčné lišty 1.2 MLÉČNÁ ŽLÁZA GLANDULA MAMMAE Je největší kožní žláza lidského těla, která podmiňuje vyvýšení zvané mamma prs. Mamma prs je vyklenutí na přední straně hrudníku ženy, v němž je obsažena glandula mammae mléčná žláza. 4 Plně vyvinutý ženský prs je uložen v rozsahu žebra, od parasternální čáry až k přední axilární čáře. Přibližně 2/3 prsu se promítají na m. pectoralis major, 1/3 na m. serratus anterior. Velikost prsu často neodpovídá velikosti žlázy, je individuálně variabilní a je ovlivněna řadou faktorů (konstituční typ, rasa, výživa, opakované laktace, hormonální antikoncepce). Průměrné rozměry prsu se pohybují okolo 12 cm na šířku a 11 cm na výšku. Navzájem mohou být asymetrické, levý prs bývá větší než pravý. Prsní bradavky mají divergovat. 5 4 Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s Petrovický, P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin, 2002, s

12 Prs dospělé ženy se vyskytuje v několika antropologických tvarových typech (obr. 2) 6, které se v průběhu života zpravidla postupně střídají: mamma disciformis plochý, nízký, miskovitý prs mamma sphareoidea polokulovitý prs, tento tvarový typ se považuje za klasický mamma piriformis hruškovitý prs, nejčastější tvar středního věku mamma pendula ochablý prs Obr. 2 Tvary dospělého prsu Prs se skládá z kůže, z tukového polštáře a z vlastní mléčné žlázy. Kůže prsu je světlá a tenká, takže prosvítají podkožní žíly. Je bohatě inervovaná. Na vrcholku prsu je areola mamme prsní dvorec o průměru 3-5 cm, v graviditě větší. Je pigmentovaný (růžový u světlovlasých typů, postupně hnědý až temně hnědý s přibývající celkovou pigmentací ženy). Pigmentace se v graviditě zvyšuje. Ve dvorci, spíše při jeho obvodu jsou drobné hrbolky, které jsou vyzdviženy žlázkami glandulae areolares. Uprostřed areoly je papilla mammae prsní bradavka, zpravidla mírně vyvýšená, někdy lehce vkleslá. Na hrotu papily ústí ductus lactiferi mlékovody, přicházející z hloubky ze žlázy, ústí asi otvůrky na vrcholku papily, který je označován jako area cribriformis papillae. 7 U mléčné žlázy v klidové fázi jsou tyto otvůrky pouhým okem jen těžce postřehnutelné, 6 Petrovický, P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin, 2002, s Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s

13 rozšiřují se v době kojení. Papila má mazové žlázky, které svým sekretem chrání její kůži před macerací mlékem a slinami kojence. V chladu, při mechanickém dráždění a při pohlavním vzrušení se stává rigidní (pevná) a vyvyšuje se nad okolí. Bradavka i dvorec jsou tedy erektilní. Způsobuje to asi 2 mm silný hladký sval (m. subareolaris). 8 Tukový polštář leží na přední i zadní ploše žlázy (premammární a retromammární tuk). Tukové vazivo chybí pod aerolou. Premammární tuk tvoří vrstvu až několik centimetrů silnou, vyrovnává nerovnosti mezi žlázovými laloky, zaobluje prs a dává mu konečný tvar. Retromammární tuk tvoří vrstvu asi 1 cm silnou, která odděluje zadní plochu žlázy od facie pokrývající m. pectoralis major. Z podkožního vaziva odstupují vazivové pruhy (retinacula cutis) a septa procházející mezi laloky žlázy a retromammárním tukem až k fascia pectoralis. Tyto pruhy se uplatňují při fixaci žlázy a jsou četnější v horní polovině prsu. Napnutím ligament a ztrátou jejich elasticity prs klesá. Nejčastější příčinou je ale zvýšená hmotnost prsu. Mléčná žláza je vlastním funkčním podkladem prsu a tvoří corpus mammae. Žláza tvoří bělavé těleso, tužší konzistence, okrouhlého tvaru. Směrem k axile vybíhá ve výběžek parenchymu, v processus axillaris. Přední plocha žlázy je nerovná. Hmotnost žlázy je mimo graviditu kolem g, v období laktace g. Žláza se skládá z laloků, lobi mammae, které se dále dělí na lalůčky, lobuli mammae a ty se rozpadají v alveoli. Z každého laloku vystupuje jeden mléčný vývod (mlékovod), ductus lactifer, ústící na vrcholu bradavky. Funkce mléčné žlázy: Panenská mléčná žláza (mléčná žláza ženy, která nebyla dosud těhotná) není plně vyvinutá. Během těhotenství se žláza začne pod vlivem pohlavních hormonů a prolaktinu 9 rozvíjet. Tvoří se sekreční výstelka alveolů, rozšiřují se vývody a zvětšuje se množství tukové tkáně. Krátce před porodem produkuje žláza řídké, vodnaté mlezivo, kolostrum, které se po několika dnech změní v bílé mléko, lac. Sekrece mléka je řízena endokrinně (pokles hladiny estrogenu a progesteronu v krvi stimuluje hypofysární produkci prolaktinu). Sekrece mléka je stimulována také 8 Dokládal, M., Páč, L. Anatomie člověka 3. Brno, 2000, s luteotropní hormon produkován mammotropními buňkami adenohypofýzy 13

14 reflektoricky (sání kojence) a masáží prsu. Přitom jsou drážděny aferentní nervy v aerole a jejich impulsy vyvolávají sekreci oxytocinu v neurohypofýze. Tím je stimulována hladká svalovina a myoepiteliální buňky prsu, a mléko je vytlačováno do ductus lactiferi, které se klobásovitě rozšiřují v sinusy lactiferi o průměru 5 9 mm. Sáním je mléko transportováno jen přes nerozšířené koncové části vývodů. 10 Po ukončení kojení se sekrece mléka zastaví a velikost mléčné žlázy se opět redukuje. 11 Obr Mléčná žláza 1 lobi mammae 2 lobuli mammae 3 ductus lactiferi 4 sinus lactiferi 5 papilla mammae s vyústěním ductus lactiferi 6 areola mammae 7 glandulae areolares 8 ligamenta suspenzoria mammae 10 Petrovický, P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin, 2002, s Dokládal, M., Páč, L. Anatomie člověka 3. Brno, 2000, s Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s

15 1.3 CÉVY A NERVY PRSU Tepny prsu přicházejí z okolí jako: rr. mammarii mediales (2-3 větve) z a. thoracica interna rr. mammarii laterales z a. thoracica lateralis rr. mammarii laterales z aa. intercostales posteriores v rozsahu žlázy Větve těchto cév se vinou a sbíhají podél lalůčků žlázy a podél ductus lactiferi paprsčitě k prsní bradavce. Žíly prsu tvoří kruhovitou síť circulus venosus Halleri pod aerolou a pak odtékají podkožně do v. thoracica interna a do v. thoracica lateralis a v hloubce do vv. intercostales. Podkožní vény se u kojící ženy rozšiřují a prosvítají kůží. Mízní cévy prsu vytvářejí pleteň pod aerola mammae subareolární plexus a pak sbírají další sítě ze žlázy a odtékají ke spodině žlázy a odtud část mízních kolektorů vede do uzlin při m. pectoralis major a do axilárních uzlin a další část kolektorů se může skrze m. pectoralis major dostat i do supraclavikulárních uzlin. 13 Regionální lymfatické uzliny mléčné žlázy jsou místem častých i pozdních metastáz maligních nádorů. Maligní nádory nejčastěji metastazují do axilárních lymfatických uzlin. Proto se při rozsáhlejších nádorech k amputaci prsu připojuje i exstirpace axilárních uzlin. Senzitivní inervace kůže je z interkostálního nervu (nn. intercostales). Do horní části prsu zasahují i nn. supraclaviculares (z plexus cervicalis). V oblasti areoly a papily bylo prokázáno velké množství volných nervových zakončení a kožních receptorů. Vegetativní nervová vlákna přicházejí do prsu periarteriálními pleteněmi Číhák, R. Anatomie 3. Praha, 1997, s Petrovický, P. Anatomie s topografií a klinickými aplikacemi. Martin, 2002, s

16 2 NÁDORY PRSU 2.1 NEZHOUBNÉ LÉZE PRSU CYSTY přítomnost cyst je jednou z nejčastějších změn tkáně prsu. Vyskytují se samostatně nebo v kombinaci s jinými benigními změnami. Velké cysty se vyskytují u dospělých žen přibližně v 7 %. Vznikají z lobulárních acinů, které se spojují. Druhý typ velkých cyst jsou metabolicky aktivní cysty, jejichž epitelová výstelka podlehla apokrinním změnám. FIBROCYSTICKÉ ZMĚNY (MASTOPATIE) vyskytují se u % všech žen v premenopauze. Jsou přehnanou fyziologickou odpovědí na měnící se hormonální prostředí v období života ženy, kdy začíná involuce prsu, mezi rokem věku. Jsou charakterizovány nadprodukcí vazivové tkáně a škálou reaktivních, epitelových změn. JUVENILNÍ PAPILOMATÓZA vyskytuje se u mladých žen, více než dvě třetiny jsou mladší dvaceti let. Klinicky se manifestuje jako dobře hmatná, tuhá formace velikosti 2-3 cm, přítomná většinou v horním zevním kvadrantu. Při makroskopickém vyšetření nacházíme v dobře ohraničené lézi cysty různé velikosti. DUKTÁLNÍ ADENOM vzniká ze středně velkých duktů, bývá lokalizován pod bradavkou a klinicky se prezentuje jako hmatná rezistence, než výtokem z bradavky. Bývá zdrojem mamografických abnormalit. Je spojen s výskytem dalších benigních změn. FIBROADENOM je okrouhlá, dobře ohraničená léze, která vzniká v lobulu, někdy v již mladém věku a ve 20 % bývá mnohočetná. 16

17 2.2 KARCINOMY PRSU DUKTÁLNÍ KARCINOM IN SITU (DCIS) Představuje rané stádium rakoviny prsu. Nález může být ohraničen pouze na vývody či lalůčky, je tedy jen malého rozsahu tzv. in situ. Klinická manifestace je velmi různá. Mimo hmatnou rezistenci se může projevit výtokem z bradavky. Zavedením mamografie nastal vzestup incidence. V mamografii se často projevuje shlukem mikrokalcifikací. Pro DCIS je charakteristická transformace nebo nahrazení duktálního epitelu nádorovým růstem. LOBULÁRNÍ KARCINOM IN SITU (LCIS) Lobulární karcinom in situ je téměř vždy lézí asymptomatickou. Bývá náhodným histologickým nálezem v biopsii provedené z různých důvodů, většinou pro abnormalitu na mamografii. Jeho výskyt se po zavedení mamografie vyskytuje okolo %. Vyskytuje se převážně u žen v premenopauze. 15 INVAZIVNÍ KARCINOMY PRSU Invazivní karcinomy vznikají z duktolobulární jednotky prsu a klinicky se manifestují jako tuhá rezistence. Vyskytují se nejčastěji v horním zevním kvadrantu a potom se sestupnou frekvencí postihují centrum prsu. DUKTÁLNÍ KARCINOM Tvoří % všech maligních nádorů prsu. Makroskopicky tvoří špatně ohraničenou, hvězdicovitou formaci, jejíž konzistence závisí na množství fibrózní tkáně. Velikost kolísá od několika milimetrů po infiltraci celého prsu. Prognóza závisí na velikosti nádoru, postižení lymfatických uzlin. Metastazuje především do kostí, plic a jater. 15 Strnad, P., Daneš, J. Nemoci prsu pro gynekology. Praha, 2001, s

18 LOBULÁRNÍ KARCINOM Představuje % všech invazivních karcinomů s mírně zvýšenou frekvencí u uživatelek hormonální léčby. Je jen o něco tužší než okolní tkáň, nemá jasné ohraničení, neobsahuje jiné abnormality, netvoří mikrokalcifikace, a proto je někdy mamografická diagnóza obtížnější. Metastazuje do kostí, plic, GIT, meningeálních prostor CNS, ovarií, dělohy. MEDULÁRNÍ KARCINOM Frekvence výskytu je 1 7 % a častěji je nalézán u mladších žen ve věku let. Prognosticky se řadí mezi nádory s dobrou prognózou. MIKROPAPILÁRNÍ KARCINOM Tvoří 1 2 % všech karcinomů prsu, má velmi špatnou prognózu, v době diagnózy mívá přibližně v 70 % případech metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. PAGETŮV KARCINOM BRADAVKY (PAGETOVA NEMOC) Onemocnění popsal James Paget již v roce Představuje přibližně 1 % všech nádorů prsu. Zobrazovací metody nejsou schopny tento karcinom odhalit. Klinicky se manifestuje nejčastěji jako nehojící se eroze, povrchní ulcerace, svědění a pálení bradavky. Výtok z bradavky chybí. Nádor je diagnostikován a léčen často jako dermatitida nebo infekce, což vede ke zpoždění diagnózy. INFLAMATORNÍ (ZÁNĚTLIVÝ) KARCINOM Vyskytuje se převážně ve starším věku ženy (postmenopauzálně) a patří mezi nejmalignější nádory prsu. Jeho frekvence se pohybuje kolem 1-3 %. Klinicky je charakterizován zvětšením, bolestí prsu, erytémem a zvýšením lokální teploty. V období diagnózy bývají již většinou přítomny metastázy v regionálních lymfatických uzlinách. Prognóza je velmi špatná Kol. aut. Gynekologie. Praha, 2008, s

19 2.3 STADIA NÁDOROVÉHO ONEMOCNĚNÍ PRSU Zařazení do stadia je velmi důležité umožňuje nám odhadnout další chování nádoru a prognózu onemocnění, má vliv na rozhodnutí o dalším léčebném postupu. Čím vyšší je stadium, tím vyšší je pravděpodobnost metastazování. Stadium in situ: Duktální karcinom in situ či lobulární karcinom in situ Stadium I: Velikost nádoru nepřesahuje 2 cm, lymfatické uzliny v podpažní jamce nejsou postiženy, bez vzdálených matastáz Stadium II: Velikost nádoru se pohybuje mezi 2 a 5 cm, axilární uzliny mohou nebo nemusí být zasaženy nádorem Stadium III: Nádor je větší než 5 cm, postihuje axilární uzliny, někdy prorůstá do prsního svalu, vzdálené metastázy nejsou přítomny Stadium IV: Pokud objevíme metastatická ložiska kdekoliv v těle, bez závislosti na velikosti nádoru či zasažení uzlin Kol. aut. Informační průvodce pro pacientky s karcinomem prsu. Brno, 2002, s

20 3 RIZIKOVÉ FAKTORY PRO VZNIK KARCINOMU PRSU 3.1 ÚVOD Rakovina prsu patří k onemocněním, jejichž pravá příčina vzniku nebyla dosud uspokojivě vysvětlena. Navzdory intenzivnímu výzkumu nádorových onemocnění ani dnes stále nejsme schopni říci, které ženy jsou vývojem zhoubného novotvaru prsu ohroženy a u kterých je obava z onemocnění neopodstatněná. Studium rizikových faktorů pro vznik karcinomu prsu je pro nás jednou z nejvýznamnějších cest k pochopení příčiny vzniku tohoto onemocnění. Pochopení skutečné úlohy jednotlivých rizikových faktorů na vzniku karcinomu prsu je rovněž nezbytné s ohledem na možnost organizace preventivních opatření. 18 S rakovinou prsu souvisí velký počet rizikových faktorů, které se navzájem složitě ovlivňují a spolupodílejí na jejím vzniku a průběhu. Statisticky nejpravděpodobnější postiženou ženou je obézní postarší řádová sestra bílé pleti, která žije v chladném podnebí na západní polokouli, přijímá vysoký obsah tuků ve stravě, začala brzy menstruovat a jejíž matka a sestry trpěly rovněž touto nemocí. Nejsilnější rizikový faktor, vzrůstající věk, je jedním z těch, které nedokážeme nijak ovlivnit CO JSOU RIZIKOVÉ FAKTORY? Rizikovými faktory pro vznik rakoviny prsu rozumíme určité události v životě ženy, které zvyšují nebo naopak snižují pravděpodobnost rozvoje onemocnění v průběhu života. Snížení počtu žen, které každoročně onemocní karcinomem prsu, nebo zemřou v souvislosti s tímto onemocněním, může být dosaženo jen prostřednictvím vhodné prevence a úspěšnější léčby. Studium rizikových faktorů karcinomu prsu je významné z obou těchto pohledů. Na jedné straně nám umožňuje formulaci obecných zásad prevence, jejichž respektování snižuje riziko vzniku onemocnění u každé ženy. Na druhé straně nám poznatky o rizikových faktorech umožňují vymezení skupin žen se zvýšeným rizikem, u nichž lze vhodnou úpravou zdravotnické péče zabezpečit včasnou diagnostiku onemocnění, která je základním předpokladem úspěšné léčby Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s Franclin, C., Goodman, G. Jak předcházet rakovině prsu. Praha, 1999, s Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s

21 Je bezpečně známo, že karcinom prsu není infekční nemocí, v žádném případě není možné přenést tuto chorobu na někoho jiného. Stejně tak je častou otázkou, jestli souvisí karcinom prsu s úrazem nebo nějakým drobným poraněním. Taková souvislost není prokázána PŘEHLED VÝZNAMNÝCH RIZIKOVÝCH FAKTORŮ KARCINOMU PRSU Faktory životního stylu KOUŘENÍ provedené epidemiologické studie nepřinesly jednoznačné závěry o významnosti aktivního kouření nebo zvýšené expozici tabákovému kouři jako faktorů zvyšujících riziko vzniku karcinomu prsu. Je zřejmé, že při účinku polyaromatických uhlovodíků (karcinogeny obsažené v tabákovém kouři) hraje významnou úlohu na vznik nádoru aktivita enzymu N-acetyltransferázy (NAT2). ALKOHOL epidemiologické studie prokázaly nepříznivý vliv zvýšené konzumace alkoholu na riziko vzniku karcinomu prsu. Mechanismus účinku alkoholu na zvýšení rizika vzniku onemocnění je dán především prostřednictvím ovlivnění hladiny estrogenů v ženském organismu, narušením integrity buněčných membrán a inhibicí reparačních změn v DNA. STRAVOVACÍ NÁVYKY množství a složení přijímané potravy tvoří komplexní faktor s přímým vztahem k riziku vzniku karcinomu prsu. Energetická hodnota potravy ovlivňuje energetický metabolismus organismu, a tedy produkci steroidních hormonů. Zastoupení a typ tuků v potravě spolu s podílem příjmu zeleniny a ovoce hrají významnou roli při vzniku malignit obecně. Dieta bohatá na vlákninu, ovoce a zeleninu je spojena s nižším rizikem vývoje karcinomu prsu. OBEZITA množství tělesného tuku, jeho rozložení v organismu a věk v době výskytu nadváhy ovlivňují metabolismus estrogenů a mohou tak zvýšit riziko vzniku karcinomu prsu. Provedené epidemiologické studie prokázaly zvýšené riziko vývoje onemocnění u obézních žen diagnostikovaných po menopauze. 21 Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s. 8 21

22 FYZICKÁ AKTIVITA fyzická aktivita ženy (vrcholový a rekreační sport, denní režim, typ zaměstnání apod.) představuje významný komplexní faktor s epidemiologicky potvrzeným přímým vztahem k riziku vzniku karcinomu prsu. Zvýšená fyzická námaha inhibuje produkci steroidních hormonů v ovariích a snižuje hladinu krevního inzulinu. Pozitivní vliv fyzické aktivity na snížení rizika vzniku karcinomu prsu může být dále zprostředkován stimulací imunitního systému, především posílením jeho role při rozpoznání a likvidaci neoplastických buněk. Faktory osobní anamnézy RASA riziko vývoje karcinomu prsu je rozdílné u odlišných etnických skupin. U bělošské populace je prokázané riziko výrazně vyšší než u populace černošské a Asiatek. Naproti tomu mortalita na karcinom prsu vykazuje odlišný trend (vyšší mortalita u černošek). GEOGRAFICKÁ OBLAST v incidenci karcinomu prsu existují geografické rozdíly. Migrační studie, které zkoumaly populaci přesídlenou z oblastí s nízkou incidencí karcinomu prsu do oblastí s incidencí vysokou, vykázaly zvýšení a vyrovnání s výskytem v hostitelské oblasti. Tento fakt je známý u japonské populace, která přesídlila na Havaj a do USA. Tento fenomén svědčí pro účast zevních faktorů v etiologii vývoje karcinomu prsu. Dietetické zvyky, zejména zvýšený příjem tuků a obezita postmenopauzálních žen, bývají asociovány se zvýšeným rizikem karcinomu prsu. VĚK jde o hlavní rizikový faktor vzniku onemocnění. Do 30. roku věku jde o onemocnění vzácné, po 30. roce věku se jeho výskyt zvyšuje a ve věku nad 45 let se vyskytuje ve více než 85% z celkového počtu těchto nádorů. TĚLESNÁ VÝŠKA do současnosti (rok 2003) byly provedeny dvě studie analyzující vztah mezi tělesnou výškou jako nezávislým predikátorem a rizikem vzniku karcinomu prsu, které prokázaly zvýšené riziko rozvoje malignity u vyšších žen. 22

23 HISTORIE HISTOPATOLOGICKÉ ZMĚNY PRSNÍ TKÁNĚ výskyt patologické změny prsní tkáně v osobní anamnéze ženy představuje významný a potvrzený prediktivní faktor vzniku karcinomu prsu. Některé benigní léze prsu jsou přítomny společně s karcinomem, avšak nebyl identifikován žádný jasný prekurzor, i když některé mohou sloužit jako jakýsi marker pro možný vývoj karcinomu. Z hlediska rizikovosti pro vývoj karcinomu prsu se více než 30 let traduje, že je účelné rozdělit benigní nálezy na mastopatie neproliferativní (bez zvýšení rizika), dále mastopatie proliferativní (1,5-2násobné zvýšení rizika) a mastopatie proliferativní s atypiemi (4-5násobné zvýšení rizika). Hormonální a gynekologické faktory MENARCHÉ dřívější nástup menstruace (před dvanáctým rokem) patří k opakovaně vylisovaným významným rizikovým faktorům vzniku karcinomu prsu. MENOPAUZA vyšší věk menopauzy zvyšuje riziko vývoje onemocnění, ovlivňuje délku expozice organismu estrogenům a je tak interpretovatelným prediktivním rizikovým faktorem. Určení věku menopauzy je při kvantifikaci rizika významné i pro interaktivní spolupůsobení s jinými faktory jako jsou obezita, hormonální terapie aj. POČET PORODŮ faktor počtu porodů je v predikci rizika vzniku karcinomu prsu nezávislý na věku ženy při prvním porodu. U žen s vyšším počtem dětí se pozoruje snížení rizika v důsledku kratší životní expozice endogenním steroidním hormonům. KOJENÍ akt kojení a délka doby kojení ovlivňují přímo hladinu estrogenů v ženském organismu a byly potvrzeny jako faktory s protektivním účinkem na rozvoj maligního onemocnění prsu. GYNEKOLOGICKÉ OPERACE provedení ovarektomie (odstranění vaječníku) a věk při dané operaci patří k významným faktorům rizika vzniku karcinomu prsu. Mechanismus účinku je zřejmý snížení expozice prsní tkáně endogenním steroidním hormonům Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s

24 HORMONÁLNÍ SUBSTITUČNÍ LÉČBA substituční léčba estrogeny (taková, při níž se v organismu ženy nahrazují hormony estrogeny, které již sama neprodukuje a které ji tudíž chybí) v kombinaci s gestageny v období menopauzy jak přirozené, tak navozené uměle, se stává běžnou a počet žen takto léčených se zvyšuje. Mělo by být velmi opatrně přistupováno k hormonální substituční léčbě u žen s pozitivní rodinnou anamnézou a žen s prokázaným nezhoubným zvětšením některých částí mléčné žlázy, dobře rozeznatelným pohmatem a především diagnostikovaným mammograficky. 23 Řada studií ukázala na zvýšené riziko vzniku karcinomu prsu u žen, které užívaly orální hormonální antikoncepci. U takovýchto žen bylo prokázáno zvýšené riziko do 10 let od ukončení užívání antikoncepce. 24 Účinek antikoncepce lze posoudit pouze z výsledků čtyř studií. V nich je shodně obsažen stejný závěr. Hormonální antikoncepce zvyšuje u nosiček mutací genu BRCA1 a BRCA2 25 riziko onemocnět nádorem prsu. Vhodnější je tedy užívat jiné formy antikoncepce. V běžné populaci žen lze doporučit podání hormonální antikoncepce s cílem prevence nádorů vaječníků. 26 DALŠÍ FAKTORY RASA - podle amerických studií jsou bělošky tímto onemocněním ohroženy o něco více než ženy afro-americké, ale afro-američanky na tuto nemoc častěji umírají. U žen asijského a hispánského původu je riziko zhoubného nádoru prsu nejmenší. LÉČBA ZÁŘENÍM - u žen, které byly v dětství nebo mládí léčeny zářením, je riziko zhoubného nádoru prsu významně vyšší. BIOPSIE - ženy, u kterých byla v minulosti provedena biopsie z prsu a u kterých byly v tkáni nalezeny určité abnormality, mohou mít mírně vyšší riziko vzniku zhoubného nádoru prsu Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s Z angl. breast cancer nádor prsu, gen, který normálně pomáhá omezovat buněčné dělení 26 Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s Masarykův onkologický ústav. Prevence nádorových onemocnění pro ženy po čtyřicítce. Brno, 2000, s

25 3.4 DĚDIČNOST JAKO RIZIKOVÝ FAKTOR PRO VZNIK NÁDORŮ Geny jsou podstatou našich podobností i naší jedinečnosti. Jsou chemickými zprávami, které určují naše možnosti i limitace. Jsou předávány z generace na generaci. Pokud jsou geny v pořádku, tělo se vyvíjí a pracuje bez problémů. Malá odchylka od normy však může mít velký význam. Může způsobit poruchu, deformaci i nemoc. V posledních několika desítkách let byl uskutečněn obrovský pokrok v porozumění, jak geny fungují. Díky mnoha vědeckým objevům je možné zjistit malé chyby v genech, které mohou způsobit nemoc nebo vadu. Testování genů je mnohdy již klinicky dostupné a přináší lidem nejenom možnost zjistit onemocnění, ale umožňuje i zjištění vysokého rizika nemoci v budoucnu. 28 JAK GENY FUNGUJÍ Geny určují, jak budeme zpracovávat jídlo, jak se budeme bránit infekcím i jak se vypořádáme se škodlivými látkami. 29 Buňka je po celý život vystavena mnoha vlivům, které genetickou informaci narušují. Jde například o radioaktivní záření, některé chemické látky, viry a podobně. Jejich působením vzniká porucha v genu mutace. Některé mutace jsou bezvýznamné, jiné však vedou k poškozené tvorbě bílkoviny. Jaké bude mít poškození genu klinické následky, záleží nejenom na typu poruchy tvořené bílkoviny, ale také na tom, jak je daná bílkovina v buňce důležitá. Mnohdy je mutace prospěšný děj, který v přírodě umožňuje přežití jedinci nebo druhu. Ale v případě genů BRCA1 a BRCA2 je však nepříznivou událostí. Důsledkem poruch těchto genů je tvorba bílkovin, které neplní svou normální úlohu. Tou je údržba genetické informace a spoluúčast na vyzrávání mléčné žlázy. Bílkoviny vzniklé na podkladě genů BRCA1 a BRCA2 se účastní vyzrávání mléčné žlázy a oprav poškození genetické informace. Mutace genů BRCA1 a BRCA2 tuto normální funkci ruší. Jejich důsledkem je náchylnost organismu k různým typům nádorových onemocnění, zvláště ke vzniku nádorů prsu a vaječníků Foretová, L. Dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. Brno, 2001, s Foretová, L. Dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. Brno, 2001, s Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s. 7 25

26 Ročně je v ČR diagnostikováno kolem žen s rakovinou prsu. 31 Asi 5-10% těchto nádorových onemocnění vzniká na podkladě vrozených genových poruch. Odhaduje se, že v ČR žije pouze několik tisíc osob s mutacemi genů BRCA1 a BRCA2. 32 V rodinách s mutací BRCA1 genu mají ženy přenašečky mutace 85% riziko onemocnět nádorem prsu (až 10x vyšší než má ostatní populace) a 60% riziko nádorů vaječníků (až 30x vyšší než má ostatní populace). V rodinách s mutací v BRCA2 genu je riziko nádorů prsu stejné jako u genu BRCA1, riziko nádorů vaječníků je asi 20%. Zvyšuje se mírně i riziko dalších nádorů, například slinivky břišní, žaludku, žlučových cest, tlustého střeva, prostaty, melanomu, u mužů se může objevit nádor prsu. 33 GENETICKÁ KONZULTACE Pokud má člověk podezření, že se zrovna v jeho rodině může jednat o dědičnou dispozici k určitému nádoru, je vhodné se objednat ke genetické konzultaci na specializovaném onkologickém pracovišti nebo na oddělení klinické genetiky. Během konzultace s klinickým genetikem se zapíše celý rodokmen až do generace prarodičů. 34 Vyšetřování mutací genů BRCA1 a BRCA2 se provádí po podpisu informovaného souhlasu u plnoletých osob, mužů i žen. Jedná se totiž o velice vážné rozhodnutí, které může ovlivnit např. vztahy v rodině, dlouhodobou psychickou kondici. Vlastní test vyžaduje ze strany vyšetřovaného pouze odběr žilní krve. V případě pozitivního výsledku se provádí druhé kontrolní vyšetření. Genetické testování se v rodině zahajuje u osob s nádorovým onemocněním prsu nebo vaječníků, pokud jsou splněny některé další podmínky. K nim patří požadavek na vznik nádoru v nízkém věku (do 35let), specifický mikroskopický obraz nádoru, současné onemocnění nádorem prsu a vaječníku u jedné osoby a přítomnost více nádorů v rodině. Teprve v případě nálezu mutace se rozšíří testování také o zdravé rodinné příslušníky. U žen, které podstupují testování, 31 ze dne Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s Foretová, L. Dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. Brno, 2001, s Foretová, L. Dědičnost jako rizikový faktor pro vznik nádorů. Brno, 2001, s

27 se pravděpodobnost záchytu mutace pohybuje mezi 10-40%, u nejrizikovějších rodin dosahuje až 75%. U rodinných příslušníků se pravděpodobnost postižení blíží 50%. 35 Genetické testování je velmi přínosné pro možnost cílené prevence u vysoce rizikových mladých žen. Bez možnosti testování nelze rozeznat skutečně rizikové ženy v rodině. Sekundární prevenci je nutné začít ve velmi mladém věku 20 let, tj. v době, kdy mladá žena na onemocnění nádorem většinou vůbec nemyslí. Povinností kliniků je zajímat se o rodinnou anamnézu svých pacientek, umět ji vyhodnotit a odeslat ženu ke specializovanému genetickému vyšetření. Po zjištění genetické dispozice je nutné dbát na vypracování co nejlepšího programu preventivního sledování a kontrolovat jeho dodržování. Jenom tak je možné docílit zlepšení nadějí těchto žen na dlouhodobější přežití Novotný, J., Kleibl, Z. Dědičně podmíněná nádorová onemocnění prsu a vaječníků. Praha, 2003, s Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s

28 4 VAROVNÉ PŘÍZNAKY Ženy nejčastěji přicházejí s nahmatanou bulkou v prsu různé velikosti. Nejčastěji se nádory vyskytují v zevní horní čtvrtině žlázy. 37 (obr. 4) 38 Zvlášť podezřelá je bulka, která nebolí, je tvrdá a má nepravidelné okraje. 39 Obr. 4 Rozdělení prsu na kvadranty Závažnou známkou je, že nádor v časném stádiu obvykle není bolestivý, nepůsobí žádné potíže. Někdy si žena všimne bulky v podpažní jamce, tento stav může být důsledkem nádoru prsu, který již bohužel pokročil a postihuje lymfatické uzliny v podpažní jamce. Nejčastějšími příznaky jsou: - vtahování kůže (obr. 5) 40, za tímto příznakem se skrývá většinou rezistence - důlkovatění (obr. 6), rezistence v prsu vtahuje část bradavky, že zevně je patrná určitá změna tvaru nepravidelnosti bradavky, oploštění nebo její vtažení (obr. 7), (část žen má vpadlou bradavku již od puberty a nejde o patologický jev). Objeví-li se v dospělosti bez známky zánětu v prsu, 37 Kovařík, J., Pecha, V. Nádory ženských orgánů. Praha, 1998, s ze dne Masarykův onkologický ústav. Prevence nádorových onemocnění pro ženy po čtyřicítce. Brno, 2000, s ze dne

29 je příznakem podezření z rakoviny, stejně jako tvoření šupinek nebo nehojící se mokvavý ekzém dvorce a vlastní bradavky (Pagetova nemoc) pomerančová kůra, infiltrace drobných lymfatických cév kůže připomíná pomerančovou kůru - asymetrie (jeden prs větší), bývá u normální populace běžným jevem, tam kde dojde postupně ke zvětšení a ztuhnutí jednoho prsu je nutno pomýšlet na přítomnost rezistence (obr. 8) - sekrece z bradavky, zejména krvavá (obr. 9) - zarudnutí a oteplení kůže připomínající zánět může být zánětem, ale i okrskovité zarudnutí připomínající zánět může být způsobeno nádorem - rozšířená žilní pleteň (obr. 10) 42 Pamatujme, že osm, nejméně osm z deseti nepravidelností prsu nejsou rakovina. 43 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 Obr Dienstbier, Z. Rakovina prsu u žen. Praha, 2004, s Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s Abrahámová, J. Rakovina prsu. Praha, 2000, s

30 Obr. 9 Obr

31 5 DIAGNOSTICKÉ METODY Potíže s prsy jsou jedním z nejčastějších důvodů návštěvy ženy u lékaře a představují nejběžnější příčinu, pro niž jsou pacientky posílány na vyšetření. Mezi hlavní příznaky podezřelých potíží s prsy patří bulka nebo hrudkovitost, výtok z bradavky nebo kožní změny. Kvůli těmto příznakům vyhledá alespoň jednou v životě pomoc lékaře mnoho žen. Ve velké většině případů bude zjištěn benigní stav, a jakmile se jeho diagnóza potvrdí, pacientce se dostaví uklidnění a nepotřebuje další léčbu. Každá žena by však měla najít odvahu k tomu, aby v případě zjištění, že s prsy není něco v pořádku, rychle vyhledala pomoc. Většinu žen nejprve napadne otázka: Nemám rakovinu?. Hlavním úkolem lékaře je proto tuto možnost vyloučit a ženu zbavit strachu. 5.1 KLINICKÉ VYŠETŘENÍ Prsy se mohou co do velikosti, tvaru a konzistence nesmírně lišit. Je naprosto normální, když je jeden prs větší, některé ženy mají prsy hrudkovité, jiné naopak vždy jemné. Žena sama dokáže nejlépe posoudit, co je pro ni normální. Rakovina prsu se nejčastěji projevuje bezbolestnou bulkou, ačkoli takové diagnóze mohou nasvědčovat i jiné příznaky. Rakovinná bulka bývá zpravidla tuhá a nepohyblivá, se špatně definovanými okraji. Ženy se často obávají, že bulky mohou být maskovány prsními implantáty. Ty jsou ve skutečnosti umístěny až za tkání prsu a jakékoli onemocnění, které se zde vyvine lze nahmatat. 44 Fyzikální vyšetření se užívalo jako screeningové dávno před rutinním zavedením mamografie. Pečlivé klinické vyšetření lékařem je nezbytností a mělo by být samozřejmou součástí klinického vyšetření žen podstupující gynekologické vyšetření, ale i žen hospitalizovaných z jiných příčin. V časné diagnóze karcinomu prsu hrají právě gynekologové a praktičtí lékaři klíčovou roli. Klinický nález musí být slovně i graficky zaznamenán. 44 Franklin, C., Goodman, G. Jak předcházet rakovině prsu. Praha, 1996, s

32 Postup klinického vyšetření Lékař sedí naproti sedící pacientce. - Pohledem sleduje oba prsy v klidu se spuštěnými pažemi a při pohybech paží. Všímá si tvarových změn při pohybech a jejich souhybu (obr. 11). - Palpačně jednou a posléze oběma rukama prohmatává prs postupně ve všech kvadrantech. Pátrá po možné rezistenci (obr. 12). - Stisknutím dvorce a posléze bradavky se přesvědčí o event. sekreci z bradavky (seriózní, hnisavé, krvavé) (obr. 13). - Prohmatání axily se provádí tak, že levé předloktí pacientky klade lékař na svoje levé předloktí a pravou rukou bříšky prstů nastavenými proti palci prohmatává přední axilární řasu. Vyšetření zakončí prohmatáním subaxilární oblasti (obr. 14). - Pečlivě vyšetří obě nadkličkové oblasti (obr. 15). Vyšetření pacientky vleže se provádí tak, že paže na vyšetřované straně je umístěna za hlavou na čele. Prs se rozlije a palpační vyšetření proti tvrdé podložce kostěného hrudníku lehko odkryje nepravidelnosti. Vyšetřuje se vždy bříšky prstů ve všech kvadrantech (obr. 16) Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s

33 Obr. 11 Obr. 12 Obr

34 Obr. 14 Obr. 15 Obr

35 5.2 MAMOGRAFIE Je základní zobrazovací metodou u většiny žen. Zpravidla se nehodí pro ženy mladé, u kterých je žláza bohatá a hutná. Mamografie se provádí na speciálním přístroji, mamografu, který využívá tzv. měkké rentgenové záření. Při vyšetření se prs musí dostatečně stlačit, je to nutné pro dosažení vysoké kvality snímku. Obvykle se vyšetřuje každý prs ve dvou rovinách, celkem se tedy provádí 4 snímky. Tato metoda je velice citlivá, a proto je možné objevit rakovinu nebo jiné abnormality v tak počátečním stadiu, že je nelze vůbec hmatem zjistit. Snímky vyhodnotí rentgenolog, který se na jejich interpretaci specializuje. 46 V diagnostice nemocí prsu představuje v současné době jedinou účinnou metodu pro včasnou detekci karcinomu prsu. Současné mamografické přístroje mohou odhalit nádor velikosti přibližně od 1-3 mm. Výhoda mamografie spočívá v tom, že poskytuje přehledný obraz prsu a detekuje mikrokalcifikace, které jsou někdy jediným projevem okultního, ještě nehmatného karcinomu prsu. 47 U plánovaného vyšetření je optimální vyšetřovat v první polovině menstruačního cyklu, kdy je možné prsy dostatečně stlačit bez nepříjemných pocitů vyšetřované ženy, při nebezpečí z prodlení (při podezření na zhoubný nádor) se nečeká. Mamografie je vhodná nejenom pro vyšetřování žen s příznaky onemocnění prsu, ale také pro mamografický screening, vyhledávání časných stádií rakoviny u žen od určitého věku Mamografická stereotaxe Umožňuje přesnou lokalizaci nehmatných lézí prsu a jejich označení pro otevřenou biopsii. Pomocí stereotaktického zařízení mamografu se zavede jehlou k ložisku tenký drátek. Tentýž den je provedena extirpace léze a vzorek tkáně je odeslán na mamografii k potvrzení přítomnosti dané léze. Mamografická stereotaxe umožňuje cílenou biopsii silnou jehlou pro histologické ověření povahy 46 Stoppardová, M. Péče o prsa. Praha, 2000, s Rob, L., Martan, A. a kol. Gynekologie. Praha, 2008, s ze dne

36 nehmatné léze, tuto metodu lze však využít jen ve spojení s digitálním mamografem Mamograf (obr. 17) 50 Je lékařské diagnostické zařízení, sloužící k diagnostice a prevenci nádorových onemocnění ženského prsu. Mamograf pracuje na principu denzitometrie, tedy vyhodnocení změn v hustotě tkáně, prozařované relativně měkkým rentgenovým (X) zářením s energií 25-30V. Oblasti se zvýšenou hustotou a nehomogenitami jsou specifické pro nádorový proces. Pro zvýšení citlivosti metody se vyšetřovaná tkáň stlačuje na vrstvu cca 7-10 cm pomocí speciálních kompresních desek, které jsou součástí zařízení. Metoda využívá odlišnosti činitele zeslabení pro zdravou tkáň prsu (která je z hlediska činitele zeslabení téměř homogenní) a pro kalcifikace, doprovázející léze. Obr. 17 Mamograf Obr Mamografický snímek bočný 49 Rob, L., Martan, A. a kol. Gynekologie. Praha, 2008, s ze dne ze dne

37 5.2.3 Digitální mamografie Digitální mamografie se dynamicky vyvíjí od roku 1986 a lze očekávat, že v průběhu několika let by měla plně nahradit klasickou (filmovou) mamografii. 52 Digitální mamograf (obr. 19) 53 umí detekovat karcinom prsu přesněji než tradiční mamografy, jež fungují na bázi filmu. Výrazně přesnější výsledky byly u digitálního přístroje zaznamenány u žen mladších 50 let a u žen s hustší mléčnou žlázou v prsní tkáni. Digitální mamografie by měla být vzhledem k větší přesnosti výsledků u mladších žen a pacientek s hustou mléčnou žlázou indikována právě u těchto skupin. Digitální mamografie má řadu výhod: Snazší přístup ke snímkům a možnost diagnózy s pomocí počítače, zlepšené prostředky přenosu, snadné vyhledávání i archivace. V neposlední řadě hraje roli i menší průměrná dávka radiace. 54 Hlavní současnou nevýhodou digitální mamografie jsou vysoké pořizovací náklady, stejně tak jako vysoká finanční nákladnost stereotaktického zařízení. 55 Obr. 19 Digitální mamograf 52 Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s ze dne ze dne Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s

38 5.2.4 Indikace mamografie Absolutní indikace: - hmatná rezistence - sekrece z bradavky - ekzém bradavky/dvorce - opakující se lokalizované palčivé bolesti prsu Relativní indikace: - ženy nad 45 let věku - výskyt karcinomu mléčné žlázy v osobní anamnéze - výskyt karcinomu prsu v rodinné anamnéze - ženy s menarché před 11. rokem věku - vyšetření před plastickou operací u ženy ve věku nad 30 let (do 30 let dostačuje ultrasonografie) 56 - ženy s prvním těhotenstvím po 30. roce věku - nulipary (ženy, které nerodily) - ženy s pozdní menopauzou - obézní ženy - ženy s podávanou hormonální substituční terapií Rob, L., Martan, A. a kol. Gynekologie. Praha, 2008, s Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s

39 5.3 SONOGRAFIE MLÉČNÉ ŽLÁZY U mladých žen s příznaky onemocnění prsu je většinou metodou číslo jedna, u žen starších a ve screeningu je vhodnou doplňkovou metodou. Ve screeningu zpřesňuje určení diagnózy přibližně u každé desáté ženy. Vyšetření vyžaduje kvalitní přístroj se speciální sondou umožňující ukázat prs a jeho tkáně s vysokým rozlišením. Vyšetření prsu ultrazvukem nabývá na důležitosti při hodnocení tak zvané lobulární složky prsního parenchymu. Pro hodnocení duktální složky je mamografie cennější a přesnější. Dovede například zachytit takzvané mikrokalcifikace, které mohou upozornit na DCIS (ductal carcinom in situ). Vysvětlení: Představíme li si (velmi zhruba) prsní žlázovinu jako hrozen vinné révy, potom lobulární složku představují kuličky hroznu (které jíme) a duktální složku zbývající stonky duktovody. Při vyšší mamagrafické densitě (rentgenologické hustotě obrázku) snadno dochází k přehlédnutí abnormalit u lobulární složky. Ultrazvukové vyšetření je také nejčastější metodou pro zaměření ložisek během odebírání vzorku tkáně jehlou k histologickému vyšetření, hovoříme o tzv. punkční biopsii. Obr Sonografie mléčné žlázy Diagnostická hodnota sonografických vyšetření je často omezená, zvláště u velmi objemných mamm. Je velmi obtížné a často i nemožné zobrazit celou mléčnou žlázu. Navíc akustické stíny a limitovaná penetrace ultrazvuku omezují často dokonalé zobrazení hluboko uložených struktur, které je nezbytné. Proto by mělo být sonografické vyšetření velmi objemných mamm vyhrazeno především na diagnostiku fokálních změn ze dne Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s

40 5.4 PUNKČNÍ BIOPSIE Slouží k odběru tkáně pro histologické vyšetření u nejednoznačných a podezřelých nálezů. Díky zavedení této metody v mamodiagnostických centrech došlo k zásadnímu snížení počtu zbytečných operací pro nezhoubné změny. Výkon se dnes provádí výhradně za kontroly zobrazovacími metodami, ultrasonografií či mamografií, jehlu je tak možné zavést přesně do místa, které potřebujeme. Výkon se provádí ambulantně za místního znecitlivění po krátkém naříznutí kůže a trvá maximálně půl hodiny. Komplikace jsou zcela minimální, patří mezi ně někdy větší krvácení (modřina) hlavně u žen užívajících léky proti srážlivosti či s vyšším tlakem MAGNETICKÁ REZONANCE Nukleární magnetická rezonance využívá k zobrazení lidského těla silného magnetického pole a radiačních vln. Tato kombinace za určitých okolností umožňuje zobrazit nebo odstínit jen některé atomy našeho těla a tím umožnit odhalení patologických často drobných nálezů, které jsou jinak zastíněny zdravou tkání. 61 Magnetická rezonance se osvěčila jako efektivní technika při průkazu recidivy karcinomu mléčné žlázy po konzervativním chirurgickém výkonu. Je nejúčinnější screeningový prostředek pro mladé ženy pod 40 let, které mají závažnou genetickou zátěž a rizikový obraz na mamografii nebo u histologického vzorku DUKTOGRAFIE Zobrazení vývodu mléčné žlázy kontrastní látkou. Provádí se u žen se sekrecí z bradavky, zejména pokud je výrazná, krvavá a jednostranná. Duktografie je kontraindikována u akutního zánětu mléčné žlázy. Provádí se zpravidla v supinační poloze s horními končetinami pohodlně uloženými pod hlavou. Po dezinfekci bradavky a dvorce mammy se provádí kanylace secernujícího vývodu lymfografickou kanylou. Po úspěšné kanylaci se aplikuje maximálně 3 ml vodné kontrastní látky, umožňující na snímku zobrazit i vnitřek mlékovodů (zde mohou být 60 ze dne ze dne Abrahámová, J., Dušek, L. a kol. Možnosti včasného záchytu rakoviny prsu. Praha, 2003, s