EXTERNÍ CERVIKÁLNÍ INVAZIVNÍ RESORPCE 2. ČÁST: PREVENCE, DIAGNOSTIKA A TERAPIE Přehledové sdělení

Transkript

1 246 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 11/2018 EXTERNÍ CERVIKÁLNÍ INVAZIVNÍ RESORPCE 2. ČÁST: PREVENCE, DIAGNOSTIKA A TERAPIE Přehledové sdělení Radovan Žižka 1), Patrik Pauliška 2), Jiří Šedý 3, 4), Barbora Hocková 5), Ladislav Gregor 1), Ivo Marek 6) 1) Czech Educational and Dental Research Innovative Group (CEDRIG), Brno 2) Privátní stomatologická praxe, Praha 3) Ústav normální anatomie, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc 4) Privátní stomatologická praxe, Praha 5) Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc 6) Klinika zubního lékařství, Lékařská fakulta Univerzity Palackého, Olomouc O AUTOROVI MDDr. Radovan Žižka, Ph.D., (*1988) absolvoval studium oboru zubní lékařství na Lékařské fakultě Univerzity Palackého v Olomouci v r. 2012, kde následně obhájil i titul Ph.D. V r ukončil individuální program specializace v endodoncii (IPSE) vzdělávacího programu I love endo. V současné době pracuje v soukromých praxích v Olomouci a Skalce nad Váhom, kde se zaměřuje výhradně na endodoncii. Je certifikovaným členem Evropské endodontické společnosti, členem Americké asociace endodontistů a aktivním členem České endodontické společnosti. Kontakt: loupaczech@gmail.com Collegium dentalis Nezvalova 2a Olomouc SOUHRN: Externí cervikální invazivní resorpce (ECIR) vzniká na podkladě působení odontoklastických buněk, které resorbují dentin a cement. Nejčastěji vzniká v cervikální části zubu a ve velkém procentu případů se invazivně šíří zubními tkáněmi. Ve druhé části přehledovém článku jsou rozebrány možnosti prevence, diagnostika a terapie. Léčba, pokud je indikována, by měla vést ke kompletnímu odstranění resorptivní tkáně a rekonstrukci defektu vhodným materiálem. Klíčová slova: externí cervikální invazivní resorpce, Heithersay, endodontické ošetření, odontoklasty EXTERNAL CERVICAL INVASIVE RESORPTION Review article SUMMARY: External cervical invasive resorption (ECIR) is the loss of dentin and cement as a result of action of odontoclastic cells. Most commonly it begins at the cervical part of tooth and have aggressive and invasive nature. The prevention, diagnostic and treatment modalities are reviewed in this article. The treatment, if indicated, should aim to complete removal of resorptive tissue and reconstruction of resorptive defect by suitable material. Key words: external cervical invasive resorption, Heithersay, endodontic treatment, odontoclast Žižka R, Pauliška P, Šedý J, Hocková B, Gregor L, Marek I. Externí cervikální invazivní resorpce, 2. část: Prevence, diagnostika a terapie. LKS, 2018, 28(11):

2 LKS 11/2018 ODBORNÉ SDĚLENÍ 247 ÚVOD Vzhledem k invazivnímu charakteru externí cervikální invazivní resorpce (ECIR) a faktu, že nenarušuje zubní dřeň, bývá klinicky diagnostikována až v pozdějších fázích. Velmi často bývá náhodně diagnostikována na preventivních rentgenových snímcích. Vzhledem k velmi obtížné terapii ECIR, kdy je nutné kompletně odstranit resorptivní tkáň, a jejímu umístění v oblasti cementosklovinné hranice, je vhodné vyzdvihnout možnosti prevence vzniku ECIR. Některé příčinné faktory je možné eliminovat a tím snížit incidenci ECIR. PREVENCE ORTODONTICKÁ TERAPIE Ortodontická léčba patří mezi hlavní etiologické faktory ECIR (1, 2). Resorpce způsobená ortodontickým posunem zubů je s největší pravděpodobností multifaktoriální (3). Na rozdíl od mnohem častější resorpce apexu v průběhu ortodontické léčby, která je považována za běžný následek léčby, je ECIR komplikací závažnou. Tento typ resorpce je nejčastěji spojen s genetickou predispozicí a individuálním sklonem k resorpci, úrazy a následným artikulačním traumatem (2, 4). Svůj vliv hraje i typ, směr a velikost síly ortodontického pohybu. Síly mohou působit na povrch kořene ohniskově. I nadměrné ortodontické síly v cervikální oblasti zubu mohou vést k nadměrné resorpci zubního cementu, který je však normálně mnohem odolnější vůči resorpci než alveolární kost (3). Tím následně může dojít k exponování kořenového dentinu. Pokud přetrvává traumatizace, dochází ke stimulaci mononukleárních prekurzorových buněk a jejich diferenciaci v odontoklasty a ty následně resorbují exponovaný kořenový dentin (5). Působení ortodontické síly 1 N po dobu dvou měsíců způsobuje v zóně tlaku výrazné resorpce cervikálně. Tyto resorpce byly výraznější u zubů v dolní čelisti a u delších ortodontických posunů zubů (6). Při resorpci způsobené ortodontickou silou je optimálním řešením odstranění zdroje této síly (7). Mezi další popsané možné mechanismy patří využití intermaxilárních tahů k úpravě Angleovy II. třídy, které jsou zpravidla připojeny k horním špičákům a dolním prvním molárům. To může vést k větším silám na určité části povrchu kořene a tím predisponovat oblast ke vzniku ECIR (7). Dolní moláry by mohly být také náchylné k resorpci v důsledku umístění ortodontických kroužků, které při nešetrném zavádění mohou poškodit cementosklovinnou hranici zubu (8). Dalším rizikovým faktorem je poškození cementu zubu v průběhu extrakce sousedního zubu, indikovaného k extrakci z ortodontických důvodů (2). Nejčastější příčinou vzniku ECIR u ortodontických anomálií je retence a semiretence zubů, které se ortodonticky zařazují aktivním tahem po chirurgické expozici (9). Lokalizace retinovaného zubu pravděpodobně nemá výrazný vliv na vznik ECIR, protože většina postižených zubů v tomto souboru byla relativně blízko k okluzní rovině (9). Zvýšený výskyt je i u autotransplantovaných zubů (8), u kterých je celkově větší prevalence resorpcí (10). Dle výše uvedeného se jako prevence ECIR z pohledu ortodontické terapie doporučuje rovnoměrně rozkládat ortodontické síly, omezovat využívání nadměrně velkých sil na zuby, zvláště pokud je v anamnéze přítomno trauma nebo chirurgický výkon. Pokud tyto zuby nereagují na aplikované síly, je vhodné zhotovit CBCT snímek a vyhodnotit případnou přítomnost ankylózy zubu (9). CHIRURGICKÁ TERAPIE Nejčastěji se zmiňuje vznik ECIR ve spojení s traumaticky provedenou extrakcí sousedního zubu. Tím dochází k mechanickému traumatu, zvláště při umístění páky do aproximálního prostoru a nadměrnému zapření o sousední zub. Takto může dojít k lokálnímu zničení zubního cementu, kterému se však dá předejít šetrnou prací s extrakční pákou nebo zajištěním prostoru pro páku na úkor extrahovaného zubu. Další možností je poškození cementu pod cementosklovinnou hranicí při posttraumatické repozici zubu do původní pozice, autotransplantacích či záměrných replantacích. Tomu je možné zamezit vytvořením aditivní kompozitní výplně v krčkové části, o kterou je možné zapřít branže extrakčních kleští (7). U autotransplantací a u záměrných replantací nesmí být použita extrakční páka a je nutné provést extrakci pouze s využitím kleští a pomalu a šetrně rozvolňovat periodontium (11). ECIR může vzniknout také v důsledku použití dlah a intermaxilární fixace (zejména interdentálně), pokud jsou umístěny subgingiválně. V naprosté většině případů však samotný chirurgický výkon nevede k progresi ECIR, nýbrž k jeho iniciaci (2). KONZERVAČNÍ OŠETŘENÍ I když se v literatuře zmiňuje možný vznik ECIR po nešetrné práci se sponami kofferdamu, toto je velmi obtížné prokázat, protože u takto ošetřených zubů v naprosté většině případů existují další predispoziční faktory. Nicméně práce s retenčními sponami menších rozměrů, než je obvod zubu, by měla být omezena (4, 12). V zásadní Heithersayově studii týkající se zubů s přítomnými rekonstrukcemi klinické korunky, ale bez žádného jiného možného etiologického působení, byly všechny tyto zuby zařazeny do jedné skupiny. Bohužel nebylo uvedeno další upřesnění vzhledem k lokalizaci, rozsahu apod. (7). TRAUMA Tento predispoziční faktor je častější zvláště u pacientů do 25. roku (2). Úrazy zubů jsou v populaci velmi časté a v případě, kdy jedinec prodělá takový

3 248 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 11/2018 Obr. 1 Obr. 2 Obr. 1: Růžová skvrna přítomna cervikálně u zubu 21. Stav 4 roky po úrazu zubu 21, zub reaguje vitálně. Obr. 2: Intraorální fotografie a diagnostický rentgenový snímek zubu 45 s rozsáhlým vnitřním granulomem. Klinicky není viditelná růžová skvrna. Obr. 3: Radiologické známky ECIR. 1. zachovaná kontura kořenového systému; 2. příznak pavoučích nožek ; 3. podélné resorpční linie; 4. příznak skvrnitosti. úraz do 9 let věku, je mnohonásobně pravděpodobnější, že se úraz bude opakovat (angl. multiple dental trauma episodes, MDTE) (13). U těchto pacientů je vhodné zhotovit chránič, zvláště pokud provozují nějaký kontaktní sport, a dále je zařadit do dispenzární péče (14). PARODONTOLOGICKÁ TERAPIE I když je incidence ECIR u parodontologických pacientů podivuhodně nízká (2, 7), několik studií prokázalo resorpci cervikální části kořene jako pozdní komplikaci chirurgické fáze parodontální terapie (15, 16), a to i 15 let po provedeném výkonu (17). V úvahu je nutné brát fakt, že v rámci dispenzární péče pacienti podstupují podpůrnou parodontální léčbu sestávající z profesionální dentální hygieny včetně případného subgingiválního ošetření. Abychom se vyhnuli vzniku ECIR, je důležité dbát na šetrné subgingivální ošetření a maximální možné zachování cementu na povrchu kořene v rámci chirurgických výkonů na parodontu. BĚLENÍ Bělení endodonticky ošetřených zubů je jednou ze tří nejčastějších příčin invazivní cervikální resorpce (1, 18), i když se zdá, že v současnosti význam tohoto etiologického faktoru významně klesá (2). Obr. 3 Intrakoronální cervikální resorpci související s bělicími přípravky byla věnována důkladná pozornost od prvního případu v roce 1979 (12). Nejvyšší riziko představují zuby, u kterých došlo k poškození cementu těsně pod cementosklovinnou hranicí, a to následkem předchozího traumatu. Tento typ cervikální resorpce, který je možno ojediněle najít po bělení, je často rozsáhlý a velmi rychle progreduje (19). Bylo prokázáno, že defekty zubního cementu způsobují zvýšený průnik H 2 O 2 do dentinové tkáně (20). Takto uvolněný peroxid vodíku může denaturovat dentin a vyvolat imunologickou odpověď (21, 22). Kromě toho se snižuje ph na povrchu kořene až na hodnotu 6,5 (23), což zvyšuje osteoklastickou aktivitu, a tedy může vést k indukci ECIR (8, 24). Mezi nejzásadnější příčiny vzniku resorpcí patří využití termokatalytického ordinačního bělení, kdy byl 30% peroxid vodíku zahříván polymeračními lampami. In vivo bylo dokázáno, že termokatalytické bělení způsobuje cervikální resorpci a ankylózu v cervikální oblasti i bez předchozího traumatu (25). Toto zjištění je v souladu s klinickými studiemi, kde se ECIR objevila u pacientů po termokatalytickém bělení i bez předchozího traumatu (26), ale neobjevila se u pacientů, u kterých bylo prováděno vnitřní bělení technikou walking bleach (27). Prolongované zahřívání zubů totiž může vést k nekróze periodontálních vláken a cementoblastů a nastartovat resorptivní procesy. Taktéž se u tohoto postupu dříve nevyužíval koronální uzávěr systému kořenových kanálků. Velmi vzácně se může objevit ECIR při nesprávně provedeném domácím bělení (28). Někteří autoři tento typ ECIR připisují spíše k zevním zánětlivým resorpcím, a to pro její atypický miskovitý tvar (18). Jako preventivní krok před zahájením vnitřního bělení musí být provedeno klinické a rentgenové vyšetření, jejichž účelem je vyloučení přítomnosti defektu cervikální oblasti, kde by mohla být bělicí vložka v kontaktu se závěsným aparátem zubu. Koronální utěsnění kořenového kanálku ochranným materiálem (například umístění skloionomerního cementu na úrovni cementosklovinné hranice) je nezbytné ke snížení pravděpodobnosti úniku bělicího činidla skrze kořenovou výplň a dentinové tubuly k závěsnému aparátu. Perborát sodný, smíchaný s vodou nebo

4 LKS 11/2018 ODBORNÉ SDĚLENÍ 249 Obr. 4 Obr. 5 Obr. 6 Obr. 7 35% karbamidperoxidem, je bezpečnou alternativou peroxidu vodíku (8, 29). V současné době není z legislativních příčin takto koncentrovaný peroxid vodíku dostupný. Při dodržení současných doporučených postupů pro vnitřní bělení je incidence ECIR velmi malá (2). DIAGNOSTIKA KLINICKÁ DIAGNOSTIKA Klinická diagnostika je relativně obtížná, neboť naprostá většina resorpcí je asymptomatická a záleží na jejich lokalizaci, zda je můžeme nalézt při klinickém vyšetření. Existuje několik možných příznaků: 1. Růžová skvrna (angl. pink spot) (obr. 1): jedná se o jeden z nejčastějších příznaků ECIR, který jsme klinicky schopni detekovat. U resorpcí, které jsou umístěny supraosseálně, může prosvítat bohatě prokrvená resorptivní tkáň v cervikální oblasti, zvláště pokud se šíří směrem koronálním (30). Velmi často bylo toto růžové probarvení připisováno přítomnosti vnitřního granulomu, u kterého ale musí být jeho rozsah mnohonásobně větší než u ECIR, přičemž i tak nemusí být klinicky detekovatelný (obr. 2). 2. Krvácení po sondáži: pokud vzniká parodontální chobot v místě vstupu resorpce, dochází k profuznímu krvácení, které neodpovídá šetrnosti a hloubce sondáže ani stavu měkkých tkání. Je to dáno možným poškozením bohatě prokrvené a současně vysoce křehké resorptivní tkáně parodontologickou sondou (8). 3. Citlivost zubu: je přítomna u rozsáhlejší ECIR, zvláště pokud došlo ke kavitaci defektu, kdy pacienti uvádějí výraznější citlivost nespecifického charakteru. Pacienti mohou udávat citlivost nejen na teplotní podněty, ale i na skus. 4. Reakce na chlad: bývá v naprosté většině případů shodná s okolními zuby, případně pokud je resorpce rozsáhlejší, může i být i zvýšená. RENTGENOVÁ DIAGNOSTIKA Rentgenová diagnostika (obr. 3) je významná. Nejčastěji se ECIR zachytí jako náhodný nález při rentgenologickém vyšetření. Časné fáze ECIR je možné detekovat pouze v případě, že se nacházejí na aproximálních plochách zubu. Jedná se o asymetrické projasnění s nepravidelnými okraji. Pozdější fáze nemusejí mít homogenní charakter projasnění, což je dáno možnou apozicí kostní tkáně (8). I když je Cone-Beam CT (CBCT) dnes považováno za nejpřesnější zobrazovací metodu diagnostiky a určení prognózy ošetření ECIR (31), zůstává nejrozšířenější možností rentgenologické diagnostiky dvourozměrný rentgenový snímek. V rámci rentgenového nálezu existuje několik variant, jak se může ECIR projevovat: 1. Příznak pavoučích nožek (obr. 4) (angl. spider legs sign): z místa hlavní resorptivní léze se šíří nepatrné výběžky směrem koronálním a apikálním, paralelně s ohraničením cavum pulpae (18). 2. Příznak skvrnitosti (obr. 5) (angl. mottled sign): v této fázi dochází kromě resorptivních procesů ještě k apozici mineralizované tkáně, což odpovídá reparativní fázi dle Mavridou (32). Dalo by se předpokládat, že se bude jednat spíše o méně agresivní resorptivní léze, nicméně nejsme schopni s jistotou predikovat budoucí vývoj ECIR (18). 3. Podélné resorpční linie (obr. 6) (angl. longitudinal resorptive lines): jedná se o radiolucentní linie v podélné ose zubu kopírující cavum pulpae a kořenový kanálek. 4. Hrubé okraje resorpce: ECIR mívá okraje spíše hrubé na rozdíl od zánětlivých resorptivních procesů, které mají spíše hladší, pozvolný charakter přechodu léze a zubu (18). 5. Zachování kontury dřeňové dutiny (obr. 7): je to jeden z nejdůležitějších diagnostických znaků mající podklad v zachování perikanalikulární, resorpci odolné vrstvy. To se může projevit jako radiolucentní lem v okolí cavum pulpae, pokud se nachází spíše meziálně či distálně odtud. Dále je možné zachování kontury cavum pulpae, a to v případě, když se ECIR nachází vestibulárně nebo orálně od cavum pulpae. V tomto případě může dojít k její záměně za vnitřní granulom. Pomocí excentrického snímku si můžeme ověřit lokalizaci resorptivní léze. Pokud je na excentrickém intraorálním RTG snímku léze vycentrovaná ve středu kořene, jedná se s největší pravděpodobností o vnitřní granulom; v opačném případě lze předpokládat přítomnost ECIR. Obr. 8 Obr. 4: Diagnostický rentgenový snímek zubu 11 s ECIR. Rentgenologicky je viditelné šíření resorpce více apikálně i koronálně charakteru tzv. pavoučích nožek (s laskavým svolením MUDr. Zuzany Novotné). Obr. 5: Diagnostický rentgenový snímek zubu 34 s ECIR. Meziálně je viditelný vrůst kosti a meziální část korunky vykazuje příznak skvrnitosti (s laskavým svolením MDDr. Zdeňka Ambrože). Obr. 6: Diagnostický rentgenový snímek zubu 16 s ECIR. Podél meziobukálního kořenového kanálku je viditelná podélná resorpční linie (s laskavým svolením MUDr. Jaroslavy Markové). Obr. 7: Diagnostický rentgenový snímek zubu 21 s ECIR. Je viditelná zachovaná rentgenkontrastní kontura cavum pulpae a kořenového kanálku. Obr. 8: Diagnostický rentgenový snímek zubu 11 s vnitřním granulomem.

5 250 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 11/2018 Obr. 9: Zevní zánětlivá resorpce. Rentgenové snímky replantovaného zubu diagnostický snímek; 2. stav po provedené maturogenezi; 3. kontrolní snímek po 6 měsících; 4. kontrolní snímek po 2,5 letech. Obr. 10: Zevní náhradová resorpce. Rentgenové snímky replantovaného zubu 11, který byl po avulzi více než 1 hodinu extraorálně. 1. diagnostický snímek; 2. stav po medikaci hydroxidem vápenatým a zaplnění kalciumsilikátovým cementem; 3. kontrolní snímek po 6 měsících. Obr. 11: Autotransplantovaný zub v místě zubu 45. Na distální ploše kořene je přítomné projasnění odpovídající ECIR. Podél kořenového kanálku jsou viditelné podélné tunelizační resorpce. Obr. 12: Preeruptivní intrakoronální resorpce zubu 37. Obr. 13: Retinovaný zub 38 s rozsáhlou preeruptivní intrakoronální resorpcí. Je viditelný příznak skvrnitosti (výřez z ortopantomogramu). Obr. 9 Obr. 10 DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA Diferenciální diagnostika je poměrně komplexní, neboť ECIR může napodobovat řadu klinických jednotek: Zubní kaz: v rámci diferenciální diagnostiky lze kariézní lézi poměrně dobře odhalit, jelikož se většinou vyskytuje supragingiválně nebo ekvigingiválně a má hnědavou a měkkou spodinu, bez přítomnosti granulační tkáně. Reakce na chlad bývá shodná s okolními zuby nebo mírně zvýšená. Na RTG snímku bývá zřetelné projasnění ledvinovitého tvaru v cervikální oblasti zubu. Vnitřní granulom (obr. 8): je z hlediska lokalizace protikladem zevní zánětlivé resorpce. Odpovídá resorptivnímu procesu, jenž mívá středově symetrický ovoidní tvar a vzniká na podkladě chronického zánětu zubní dřeně (4). Jako typický příznak tohoto stavu se, podobně jako u ECIR, uvádí přítomnost tzv. růžové skvrny (angl. pink spot), která ale bývá u ECIR přítomna častěji. U vnitřního granulomu bývá přítomna spíše ojediněle, a to pouze v případě velmi rozsáhlé léze. V rámci diferenciální diagnostiky je důležité, že reakce na chlad bývá negativní. Při zhotovení excentrického RTG snímku nemění vnitřní granulom svou pozici (je umístěn ve středu zubu), přičemž kontura původní dřeňové dutiny není zachována. Zevní zánětlivá resorpce (obr. 9) (angl. external inflammatory resorption; EIR): je klinickým nálezem, u kterého přetrvávající traumatizace udržuje proces povrchové resorpce tvrdých zubních tkání. Andreasen v roce 1985 popsal několik podmínek, pravděpodobně nutných ke vzniku zevní zánětlivé resorpce. V první řadě musí být přítomno poškození povrchu kořene s obnažením dentinových tubulů. Jako typický je popisován stav po replantaci zubu, kdy kromě mechanické traumatizace kořene dochází k jeho vysušení. V takovém případě infikovaná zubní dřeň komunikuje skrze dentinové tubuly s resorptivní lézí a stimuluje klastické buňky k činnosti. Častější výskyt a agresivnější průběh je u zubů s nedokončeným vývojem a u zubů mladších jedinců, zvláště pokud přetrvává mechanická traumatizace (33). Resorpce bývá plošná, někdy postihující i celý obvod kořene. Zevní povrchová resorpce (angl. external surface resorption, ESP): vzniká následkem lokalizovaného poškození zubního cementu a periodontálních vláken. Jedná se o samoohraničující proces, kde dochází po 2 3 týdnech k ukončení klastických procesů a obnově spojení cementu a periodontálních vláken. Pokud resorptivní procesy dosáhnou vnější vrstvy dentinu a současně není přítomna další traumatizace, dochází ke zhojení léze a regeneraci cementu (4, 34), přičemž kontura kořene nemusí být plně obnovena (4). Tento typ resorpce většinou není možné klinicky diagnostikovat. Zevní náhradová resorpce (obr. 10) (angl. external replacement resorption, ERR): odpovídá náhradě dentinu kostní tkání, což vede k ankylóze zubu. Proces může být tranzientní nebo progredující. U tranzientní ERR je proces samoohraničující, zatímco u progredující ERR proces dále postupuje. Etiologie tohoto procesu je nejasná (35). V rozvoji této klinické jednotky se však předpokládá homeostatický děj kostní remodelace, který nastává po kontaktu kosti a dentinu (4). Na RTG snímku nemusí být viditelná periodontální štěrbina v místě ERR, neboť k tomu Obr. 11 Obr. 12 Obr. 13

6 LKS 11/2018 ODBORNÉ SDĚLENÍ 251 Zhodnocení lokalizace a rozsahu defektu Bude výsledek esteticky akceptovatelný? ano ne Chirurgická terapie Prostá výplň Observace Extrakce Endodontické ošetření a tzv. vnitřní přístup Obr. 14 Obr. 14: Algoritmus ošetření zubů s ECIR 1. a 2. třídy dle Heithersaye. Zhodnocení lokalizace a rozsahu defektu Bude možné dosáhnout celé resorpce skrze trepanační otvor? ano ne Endodontické ošetření a tzv. vnitřní přístup Bude výsledek esteticky akceptovatelný při doplnění chirurgického výkonu? ano ne Kombinovaný přístup Observace Extrakce Obr. 15 Obr. 15: Algoritmus ošetření zubů s ECIR 3. a 4. třídy dle Heithersaye. Léčbu je nutno doplnit o endodontické ošetření.

7 252 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 11/2018 Obr. 16: Komplikace terapie ECIR. Iatrogenní poškození měkkých tkání v okolí zubu 21 roztokem 90% TCA (bělavé místo koagulační nekrózy vzniklé kontaktem s TCA). Obr. 17: Zub s ECIR, který byl ošetřen pouze endodonticky. 1. diagnostický snímek; 2. stav po endodontickém ošetření; 3. kontrolní snímek po 2 letech; 4. kontrolní snímek po 4 letech (s laskavým svolením MDDr. Tomáše Buchty a MUDr. Zdeňky Zapletalové, Ph.D.). Obr. 16 dochází pouze u rozsáhlých zevních náhradových resorpcí. Významným diagnostickým znakem je přítomnost všech klinických známek ankylózy. Vnitřní náhradová resorpce (angl. internal replacement resorption; IRR): je vzácným druhem resorpce, který se projevuje jako nepravidelné zvětšení kořenového kanálku, kde se střídají místa více a méně rentgenkontrastní. Tento typ resorpce je typický pro fraktury kořenů, nicméně může se objevit i po luxačních úrazech (36). Vnitřní tunelizační resorpce (obr. 11) (angl. internal tuneling resorption): je velmi vzácnou variantou vrůstání kosti do dřeňové dutiny (37). Tyto resorpce spojené s remodelací kostí jsou v průběhu času postupně neměnné, nebo dochází k jejich vymizení (38). Vyskytují se u zubů po avulzích nebo komplikovaných luxačních zraněních (37). Preeruptivní intrakoronární resorpce (angl. pre-eruptive intracoronal resorption; PEIR): je resorptivní léze, jež je lokalizována v dentinu blízko dentinosklovinné hranice, nejčastěji pod okluzní ploškou klinické korunky (obr. 12). Vzácněji se nachází v oblasti cementosklovinné hranice. Předpokládá se vliv ektopické pozice zubu, jež je zdrojem mechanického působení (tlaku), který stimuluje buňky proniknuvší do dentinu skrze defekty skloviny ke klastické činnosti (39 41). Na rozdíl od ECIR se vyskytuje již u neprořezaných stálých i dočasných Obr. 17 zubů (39), a to především pod okluzními ploškami prvních stálých molárů. U retinovaných zubů může dosáhnout velkého rozsahu a mít i skvrnitý charakter (obr. 13). TERAPIE Volba vhodné terapie je zásadní pro úspěšnou dlouhodobou prognózu ošetření a je závislá na rozsahu a lokalizaci resorpce. U zubů postižených ECIR 1. a 2. třídy dle Heithersaye není v naprosté většině případů nutné endodontické ošetření (obr. 14), zatímco u 3. a 4. třídy je endodontické ošetření považováno za podmínku úspěšné terapie, a to z důvodu velmi blízkého vztahu resorptivního defektu a kořenového systému (obr. 15). NECHIRURGICKÁ TERAPIE Nechirurgická terapie je možná u případů, kdy je defekt příznivě lokalizován z hlediska zevního přístupu, nebo naopak jeho lokalizace znemožňuje chirurgický přístup. Zhotovení výplně: je možné v případech, kdy se ECIR šíří spíše koronálně. Taková lokalizace je ale poměrně málo častá. Při odstraňování resorptivní tkáně se doporučuje využít 90% roztok kyseliny trichloroctové (TCA) (42). Při jejím použití dochází ke koagulační nekróze resorptivní tkáně. Takto postižená Obr. 18: Ošetření ECIR tzv. vnitřním přístupem. 1. stav po nasazení kofferdamu; 2. iniciální přístup do resorpčního defektu; 3. stav po kompletním odstranění resorptivních tkání; 4. zaplnění kalciumsilikátovým cementem. Obr. 19: Ošetření ECIR tzv. vnitřním přístupem. 1. diagnostický rentgenový snímek; 2. kontrolní rentgenový snímek po ošetření. Obr. 18 Obr. 19

8 LKS 11/2018 ODBORNÉ SDĚLENÍ 253 Obr. 20: Chirurgická terapie ECIR gingivoplastika. 1. diagnostický rentgenový snímek; 2. stav po provedení gingivoplastiky, zavedení a utěsnění matrice; 3. kontrolní rentgenový snímek (s laskavým svolením MDDr. Jiřího Valenty). Obr. 20 tkáň zbělá a je možné ji snáze odstranit. Je nezbytně nutné aplikovat 90% TCA velmi obezřetně, kvůli riziku iatrogenního poškození okolních měkkých tkání (43) (obr. 16). Jako výplň je materiálem volby fotokompozit. Tento přístup je možno aplikovat u 1. a 2. Heithersayovy třídy. V některých případech vyžaduje ošetření prodloužení klinické korunky zubu (viz dále). Vnitřní přístup (angl. internal approach): odpovídá endodontickému ošetření a odstranění resorptivní tkáně přes trepanační otvor. Používá se u resorptivních defektů, které jsou lokalizovány nepříznivě a není u nich možné využít některý z chirurgických přístupů. Resorptivní léze ale musí být přístupná bez nadměrného odstranění pericervikálního dentinu (43). Velmi důležité je odstranit resorptivní tkáň kompletně až po předpokládané místo vstupu. Je nutné zdůraznit, že pouhé endodontické ošetření bez odstranění resorptivní tkáně není úspěšné (obr. 17). U tohoto přístupu je vhodné, pokud je zevní povrch zubu na CBCT snímku intaktní (43). Pro odstranění resorptivní tkáně je nutné využít 90% TCA a následně tuto již koagulovanou tkáň odstranit tvrdokovovými vrtáčky na prodlouženém dříku (např. Mullerův vrtáček, Munceho vrtáčky). TCA je vhodné nanášet pouze na resorptivní tkáň, nejlépe mikroštětečkem, a není vhodné zaplavit celý kořenový systém a resorptivní defekt, neboť tím vzniká výrazné riziko iatrogenního poškození okolních tkání. Další látkou, kterou je možné použít, je hydroxid vápenatý, který se využívá hlavně jako intrakanálková medikace a při rentgenové kontrole kompletního odstranění ECIR. Pokud má místo vstupu menší velikost či není detekovatelné, je materiálem volby duálně tuhnoucí kompozitní materiál se sklovláknovými čepy (43). Pokud je místo vstupu rozsáhlejší a není možné zajistit suché pracovní pole, jsou materiálem volby kalciumsilikátové cementy (44, 45), i když je uváděno také konvenční plnění pomocí sealeru a gutaperči (46). Velkou výhodou kalicumsilikátových cementů je tuhnutí za přítomnosti vlhka a jejich schopnost uvolňování hydroxidu vápenatého při tuhnutí (47). Tím se ph v okolí vyplněné resorpce zvyšuje, což může vést k inhibici resorptivních procesů. Nejčastěji uváděným materiálem je Biodentin (Septodont, Saint-Maur-Des-Fosses, Francie), u kterého se vyzdvihují jeho mechanické vlastnosti a rychlá doba tuhnutí (44, 48, 49). Tento přístup je možno aplikovat u všech tříd dle Heithersaye, ale nejčastěji se využívá u rozsáhlejších lézí spadajících do 3. nebo 4. třídy (obr. 18, 19). CHIRURGICKÁ TERAPIE Vzhledem k faktu, že místo vstupu ECIR se nachází subgingiválně, tak se v této lokalizaci velmi často na- Obr. 21 Obr. 21: Chirurgická terapie ECIR reponovaný lalok. 1. stav před ošetřením; 2. stav po kompletním odstranění resorptivních tkání. Pomocné utěsnění pomocí kofferdamové spony, teflonu a tekutého kofferdamu; 3. stav při kontrolním vyšetření po 2 měsících.

9 254 ODBORNÉ SDĚLENÍ LKS 11/2018 Obr. 22 Obr. 22: Chirurgická terapie apikálně posunutý lalok. 1. diagnostický rentgenový snímek; 2. stav 2 týdny po provedení apikálně posunutého laloku; 3. stav před fixací protetické práce; 4. stav po fixaci protetické práce. chází i podstatná část resorptivního defektu. V tomto případě je nutné provést chirurgický výkon za účelem získání přístupu k resorpčnímu defektu. Při volbě vhodného chirurgického přístupu musíme brát v potaz předpokládaný estetický výsledek, následnou rekonstrukci zubu, šířku připojené gingivy, a bude-li zachována biologická šíře. U chirurgických výkonů je vhodné nasadit kofferdam, kdykoliv je to možné. Mezi materiály, které se využívají k rekonstrukci, patří skloionomerní cementy a fotokompozitní materiály. Kalciumsilikátové cementy není vhodné využít v případě, kdy část resorptivního defektu je exponována do dutiny ústní. Kalciumsilikátové cementy tuhnout poměrně dlouhou dobu a došlo by k jejich odplavení (47). Tyto chirurgické přístupy je možno využít u ECIR třídy dle Heithersaye. U rozsáhlejších resorpcí je nutné výkon následně doplnit o endodontické ošetření (50). Gingivektomie: připadá v úvahu u defektů, které jsou lokalizovány suprakrestálně a je přítomna dostatečná šířka připojené gingivy. Resorptivní defekt je možné doexponovat pomocí vysokofrekvenčního proudu nebo diodového laseru. Většinou jsou tyto podmínky splnitelné pouze u horních frontálních zubů (obr. 20). Reponovaný lalok: je metodou volby v případě, pokud je cílem dosáhnout lepšího estetického výsledku a při současném zachování biologické šíře (obr. 21). Apikálně posunutý lalok: volíme jej v případech, kdy dojde k narušení biologické šíře a je nutné chirurgické prodloužení klinické korunky, přičemž je možné provést apikální posun laloku za účelem zachování připojené gingivy (obr. 22). Ortodontická extruze zubu: není v literatuře uváděna, i když je teoreticky možná a estetický výsledek by byl zvláště ve frontálním úseku lepší než Literatura 1. Heithersay G. Invasive cervical resorption. Endod Topics, 2004, 7(1): Mavridou AM, Bergmans L, Barendregt D, Lambrechts P. Descriptive analysis of factors associated with external cervical resorption. J Endod, 2017, 43(10): Marek I, Kučera J. Resorpce apexu kořene při ortodontické terapii systematický přehled. LKS, 2014, 24(11): Darcey J, Qualtrough A. Resorption: part 1. Pathology, classification and aetiology. Br Dent J, 2013, 214(9): Heithersay GS. Clinical, radiologic, and histopathologic features of invasive cervical resorption. Quintessence Int, 1999, 30(1): Dudic A, Giannopoulou C, Meda P, Montet X, Kiliaridis S. Orthodontically induced cervical root resorption in humans is associated with the amount of tooth movement. Eur J Orthod, 2017, 39(5): Heithersay GS. Invasive cervical resorption: an analysis of potential predisposing factors. Quintessence Int, 1999, 30(2): Patel S, Kanagasingam S, Pitt Ford T. External cervical resorption: a review. J Endod, 2009, 35(5): Becker A, Abramovitz I, Chaushu S. Failure of treatment of impacted canines associated with invasive cervical root resorption. Angle Orthod, 2013, 83(5): King G. Orthodontic root resorption. In: Nanda S, editor. Current therapy in orthodontics. Mosby Elsevier, Saint Louis, 2010, Becker BD. Intentional replantation techniques: a critical review. J Endod, 2018, 44(1): Harrington GW, Natkin E. External resorption associated with bleaching of pulpless teeth. J Endod, 1979, 5(11): Glendor U, Koucheki B, Halling A. Risk evaluation and type of treatment of multiple dental trauma episodes to permanent teeth. Endod Dent Traumatol, 2000, 16(5): Heithersay GS. Invasive cervical resorption following trauma. Aust Endod J, 1999, 25(2): Blomlof L, Friskopp J, Appelgren R, Lindskog S, Hammarstrom L. Influence of granulation tissue, dental calculus and contaminated root cementum on periodontal wound healing. An experimental study in monkeys. J Clin Periodontol, 1989, 16(1): Cury PR, Furuse C, Martins MT, Sallum EA, De AraujoNS. Root resorption and ankylosis associated with guided tissue regeneration. J Am Dent Assoc, 2005, 136(3): Sato S, Hasuike A, Yoshinuma N, Ito K. Invasive cervical root resorption 15 years after modified Widman flap surgery. J Oral Sci, 2013, 55(2): Harrington GW, Steiner DR, Oviir T. Extracanal invasive resorption: a clinical perspective. Advanced Esthetics & Interdisciplinary Dentistry, 2007, 3(2): Bergmans L, Van Cleynenbreugel J, Verbeken E, Wevers M, Van Meerbeek B, Lambrechts P. Cervical externalroot resorption in vital teeth. J Clin Periodontol, 2002, 29(6): Rotstein I. In vitro determination and quantification of 30% hydrogen peroxide penetration through dentin and cementum during bleaching. Oral Surg, Oral Med, Oral Path, 1991, 72(5): Cvek M, Lindvall AM. External root resorption following bleaching of pulpless teeth with oxygen peroxide. Endod Dent Traumatol, 1985, 1(2): Lado EA, Stanley HR, Weisman MI. Cervical resorption in bleached teeth. Oral Surg, Oral Med, Oral Pathol, 1983, 55(1): Kehoe JC. ph reversal following in vitro bleaching of pulpless teeth. J Endod, 1987, 13(1): McCormick JE, Weine FS, Maggio JD. Tissue ph of developing periapical lesions in dogs. J Endod, 1983, 9(2): Madison S, Walton R. Cervical root resorption following bleaching of endodontically treated teeth. J Endod, 1990, 16(12): Friedman S, Rotstein I, Libfeld H, Stabholz A, Heling I. Incidence of external root resorption and esthetic results in 58 bleached pulpless teeth. Endod Dent Traumatol, 1988, 4(1):

10 LKS 11/2018 ODBORNÉ SDĚLENÍ 255 u čistě chirurgického přístupu. Příčinou jsou pravděpodobně obavy o progresi ECIR ortodontickým tahem. VYČKÁVACÍ TERAPIE Vyčkávací strategie (observace) se všeobecně v terapii ECIR nedoporučuje a je vyhrazena pouze pro asymptomatické případy velmi pokročilých resorpcí, kde jedinou možností terapie by byla extrakce daného zubu (51). Některé léze mohou mít velmi invazivní charakter a během krátké doby destruovat zubní tkáně natolik, že jedinou volbou je extrakce. Naopak některé léze mohou mít vzácně tendenci ke zhojení (viz 1. část publikace) (18). Vyčkávací strategii je vhodné doplnit o eliminaci možných etiologických faktorů, pokud je to proveditelné (obr. 23). EXTRAKCE U zubů s pokročilou ECIR nebo u zubů, u nichž není možné provést estetickou a prediktabilní rekonstrukci, je metodou volby extrakce. ZÁVĚR I přes veškerou terapeutickou snahu je dlouhodobá prognóza u pokročilejších stadií ECIR nejistá, obecně spíše špatná. O to více by se mělo dbát na prevenci vzniku ECIR, zvláště při chirurgických výkonech spojených s ortodontickou terapií. Snaha by Obr. 23 měla být zaměřena hlavně na časnou diagnostiku, zařazení pacientů do dispenzární péče, pokud u nich hrozí zvýšené riziko ECIR. Terapie patří do rukou specialisty a měla by reflektovat rozsah resorpce, estetický výsledek ošetření, dlouhodobou prognózu a přání pacienta. Při využití operačního mikroskopu a mechanicky více odolných kalciumsilikátových cementů je ošetření pomocí vnitřního přístupu prediktabilní a estetický výsledek lepší než při využití chirurgických výkonů. Chirurgické výkony jsou ale mnohem výhodnější při menších ECIR, kdy není nutné endodontické ošetření daného zubu. Jednou z dříve neuváděných možností léčby (zvláště u lézí obtížně řešitelných a zároveň asymptomatických) je odstranění etiologických příčin a následná observace. Obr. 23: Vyčkávací terapie s odstraněním etiologických faktorů. 1. diagnostický rentgenový snímek zubu s velmi rozsáhlou ECIR. Pacient udává úraz před 12 lety a je přítomna traumatická artikulace; 2. kontrolní rentgenový snímek po 5 letech od doby, kdy byla odstraněna traumatická artikulace. Zub je asymptomatický a je rozeznatelná větší rentgenkontrastnost ECIR. 27. Glockner K, Hulla H, Ebeleseder K, Stadtler P. Five- year follow-up of internal bleaching. Braz Dent J, 1999, 10(2): Velloso GR, de Freitas MM, Alves A, Silva A, Barboza E, Moraschini V. Multiple external cervical root resorptions after home whitening treatment: a case report. Aust Dent J, 2017, 62(4): Lim KC. Considerations in intracoronal bleaching. Aust Endod J, 2004, 30(2): Frank AL, Torabinejad M. Diagnosis and treatment of extracanal invasive resorption. J Endod, 1998, 24(7): Vaz de Souza D, Schirru E, Mannocci F, Foschi F, Patel S. External cervical resorption: a comparison of the diagnostic efficacy using 2 different cone-beam computed tomographic units and periapical radiographs. J Endod, 2017, 43(1): Mavridou AM, Hauben E, Wevers M, Schepers E, Bergmans L, Lambrechts P. Understanding external cervical resorption in vital teeth. J Endod, 2016, 42(12): Andreasen JO. External root resorption: its implication in dental traumatology, paedodontics, periodontics, orthodontics and endodontics. Int Endod J, 1985, 18(2): Heithersay GS. Management of tooth resorption. Aust Dent J, 2007, 52(1 Suppl): S105-S Hammarstrom L, Blomlof L, Lindskog S. Dynamics of dentoalveolar ankylosis and associated root resorption. Endod Dent Traumatol, 1989, 5(4): Miloro M, Ghali GE, Larsen P, Waite P. Peterson s principles of oral and maxillofacial surgery. PMPH-USA, Shelton, Andreasen JO, Bakland LK. Pulp regeneration after noninfected and infected necrosis, what type of tissue do we want? A review. Dent Traumatol, 2012, 28(1): Andreasen FM, Zhijie Y, Thomsen BL, Andersen PK. Occurrence of pulp canal obliteration after luxation injuries in the permanent dentition. Endod Dent Traumatol, 1987, 3(3): Seow WK, Hackley D. Pre-eruptive resorption of dentin in the primary and permanent dentitions: case reports and literature review. Pediatr Dent, 1996, 18(1): Seow WK. Pre-eruptive intracoronal resorption as an entity of occult caries. Pediatr Dent, 2000, 22(5): Brunet-Llobet L, Lahor-Soler E, Miranda-Rius J. Oral pain due to severe pre-eruptive intracoronal resorption in permanent tooth. Eur J Paed Dent, 2014, 15(3): Heithersay GS. Treatment of invasive cervical resorption: an analysis of results using topical application of trichloracetic acid, curettage, and restoration. Quintessence Int, 1999, 30(2): Schwartz RS. Nonsurgical treatment of Invasive Cervical Resorption. Best practise in endodontics A desk reference. Quintessence Publishing, Hanover Park, 2015, Salzano S, Tirone F. Conservative nonsurgical treatment of class 4 invasive cervical resorption: a case series. J Endod, 2015, 41(11): Baratto-Filho F, Limongi O, Araujo Cde J, Neto MD, Maia SM, Santana D. Treatment of invasive cervical resorption with MTA: case report. Aust Endod J, 2005, 31(2): Shemesh A, Ben Itzhak J, Solomonov M. Minimally invasive treatment of class 4 invasive cervical resorption with internal approach: a case series. J Endod, 2017, 43(11): Žižka R, Šedý J, Škrdlant J, Kučera P, Čtvrtlík R, Tomaštík J. Kalciumsilikátové cementy. Část 1. Vlastnosti a rozdělení. LKS, 2018, 28(2): Borkar S, de Noronha de Ataide I. Management of a massive resorptive lesion with multiple perforations in a molar: case report. J Endod, 2015, 41(5): Eftekhar L, Ashraf H, Jabbari S. Management of invasive cervical root resorption in a mandibular canine using biodentine as a restorative material: a case report. Iran Endod J, 2017, 12(3): Schwartz RS. Best practises in endodontics A desk reference. Quintessence Publishing, Hanover Park, 2015, Schwartz RS. Best practices in endodontics A desk reference. Quintessence Publishing, Hanover Park, 2015,