LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU

Transkript

1 Masarykova univerzita Lékařská fakulta LÉČEBNĚ REHABILITAČNÍ PLÁN A POSTUP U DĚTÍ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU Bakalářská práce v oboru fyzioterapie Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Eva Drápelová Autor: Martina Rosochová Brno, březen 2014

2 Jméno a příjmení autora: Martina Rosochová Název bakalářské práce: Léčebně rehabilitační plán a postup u dětí s dětskou mozkovou obrnou Title of bachelor's thesis: Medical rehabilitation plan and process in children with cerebral palsy Pracoviště: Katedra fyzioterapie a rehabilitace LF MU Vedoucí bakalářské práce: MUDr. Eva Drápelová Konzultantka bakalářské práce: Bc. Eva Brůžičková Rok obhajoby bakalářské práce: 2014 Souhrn: Tato bakalářská práce se zabývá problematikou dětské mozkové obrny a je rozdělena do tří hlavních částí. Obecná část pojednává o etiologii, patofyziologii, klasifikaci, klinickém obraze, prevenci, prognóze, diagnostických a terapeutických postupech. Speciální část zahrnuje různé možnosti ucelené rehabilitace se zaměřením na rehabilitaci léčebnou. V kazuistice je zpracována komplexní rehabilitace u pacienta s diparetickou formou dětské mozkové obrny s postižením horních končetin, včetně krátkodobého a dlouhodobého rehabilitačního plánu. Klíčová slova: dětská mozková obrna, spasticita, ucelená rehabilitace, kinezioterapie Summary: This Bachelor thesis follows up issues of cerebral palsy and it is divided into three main parts. The general part deals with etiology, pathophysiology, classification, clinical features, prevention, prognosis, diagnostic and therapeutic procedures. The special part contains the possibilities of a comprehensive rehabilitation focusing on medical rehabilitation. The case study processes comprehensive rehabilitation at patient with spastic diplegia of cerebral palsy with impairment of the upper extremities, including short-term and longterm rehabilitation plan. Key words: cerebral palsy, spasticity, comprehensive rehabilitation, kinesiotherapy Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a byla citována dle platných norem.

3 Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci vypracovala samostatně pod vedením MUDr. Evy Drápelové a konzultantky Bc. Evy Brůžičkové a uvedla jsem v seznamu literatury všechny použité literární a odborné zdroje. V Brně dne......

4 Na tomto místě bych ráda poděkovala především MUDr. Evě Drápelové za odborné vedení, cenné rady a hodnotné připomínky při vypracovávání mé bakalářské práce. Mé poděkování patří také konzultantce Bc. Evě Brůžičkové za všechnu ochotu a čas, který mi věnovala při konzultacích v rámci zpracovávání kazuistiky. Závěrem bych chtěla poděkovat i samotnému klientovi D. M. za přínosnou spolupráci a spoustu příjemně strávených chvil.

5 OBSAH 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ OBECNÁ ČÁST Definice dětské mozkové obrny Incidence Etiologie Patofyziologie vzniku mozkové léze Klasifikace dětské mozkové obrny Klinický obraz Spastická diparéza Spastická hemiparéza Spastická kvadruparéza Extrapyramidová dyskinetická forma Cerebellární forma Smíšené formy Poruchy sdružené s dětskou mozkovou obrnou Mentální retardace Epilepsie Smyslové poruchy Ostatní poruchy Rizikové faktory Prevence Diagnostika Operační terapie Ortopedické operace Neurochirurgické operace Medikamentózní léčba spasticity... 29

6 Centrální myorelaxancia Botulotoxin A Prognóza Zařízení pro pacienty s dětskou mozkovou obrnou SPECIÁLNÍ ČÁST Ucelená rehabilitace Desired outcome a coping proces Léčebná rehabilitace Vývojová kineziologie jako vyšetřovací metoda Hodnocení stavu patologického motorického vývoje Léčebná tělesná výchova Přehled fyzioterapeutických metod a konceptů Ergoterapie Fyzikální terapie Animoterapie Hipoterapie Canisterapie Arteterapie Muzikoterapie Logopedická péče Klasifikace vývojové dysartrie Ortopedická protetika Lázeňská léčba Pedagogická rehabilitace Pracovní rehabilitace Sociální rehabilitace Rehabilitační plán KAZUISTIKA... 69

7 2.1 Základní údaje Popis vyšetření autorem Anamnéza Diagnóza při přijetí Lékařská vyšetření Ordinace léčebné rehabilitace Zapojení autora do procesu léčebné rehabilitace Vstupní vyšetření Celkové objektivní vyšetření Vyšetření motorických schopností Určení lokomočního stádia dle Vojty Hodnocení komunikačních schopností Hodnocení soběstačnosti Hodnocení rizika pádů Hodnocení rizika vzniku dekubitů Krátkodobý rehabilitační plán Realizace léčebné rehabilitace autorem Kinezioterapie Hydrokinezioterapie Ergoterapie Výstupní vyšetření Dlouhodobý rehabilitační plán Závěr LITERATURA PŘÍLOHY... 95

8 POUŽITÉ SYMBOLY A ZKRATKY ADL AFO bilat. BTX-A C 1-8 C páteř CFCS CNS CT DK/DKK DMO dx. EEG EMG EP f F FT GMFCS H501 hip-kafo HK/HKK Hz/MHz IQ JÚŠ KAFO L 1-5 L páteř LASER LDK LHK LR Activities of Daily Living ankle-foot ortéza bilateralis (bilaterální) botulotoxin typu A krční nervy (nervi cervicales) krční páteř Communication Function Classification System centrální nervová soustava výpočetní tomografie dolní končetina/dolní končetiny dětská mozková obrna dexter (pravý) elektroencefalografie elektromyografie evokované potenciály frekvence rovina frontální fyzikální terapie Gross Motor Function Classification System diagnóza divergentní konkomitantní strabismus hip-knee-ankle-foot ortéza horní končetina/horní končetiny hertz/megahertz inteligenční kvocient Jedličkův ústav a školy knee-ankle-foot ortéza bederní nervy (nervi lumbales) bederní páteř Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation levá dolní končetina levá horní končetina léčebná rehabilitace

9 LTV léčebná tělesná výchova m./mm. musculus (sval)/musculi (svaly) MACS Manual Ability Classification System MMSE Mini Mental State Exam MRI magnetická rezonance mt militesla n. nervus (nerv) PDK pravá dolní končetina PeR pedagogická rehablitace PHK pravá horní končetina PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní neuromuskulární facilitace PrR pracovní rehabilitace R rotace Rh faktor rhesus faktor RQ retardační kvocient RTG rentgenové vyšetření S rovina sagitální S 1-5 SDR SR T TBC Th páteř Th/L přechod TIPs TLSO TORCH USG/UZ WHO ZPS křížové nervy (nervi sacrales) selektivní dorzální rizotomie sociální rehabilitace rovina transverzální tuberkulóza hrudní páteř přechod mezi hrudní a bederní páteří tonus ovlivňující vzory thorako-lumbo-sakrální ortéza toxoplazmóza, rubeola, cytomegalie, herpetická infekce ultrasonografie/ultrazvuk Světová zdravotnická organizace změněná pracovní schopnost Poznámka: V seznamu nejsou uvedeny symboly a zkratky všeobecně známé nebo používané pouze ojediněle s vysvětlením v textu.

10 1 PŘEHLED TEORETICKÝCH POZNATKŮ 1.1 OBECNÁ ČÁST DEFINICE DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY Dětská mozková obrna (DMO) nebo také infantilní cerebrální paréza (ICP) je neurovývojové neprogresivní postižení motorického vývoje dítěte, které vzniklo na podkladě proběhlého prenatálního, perinatálního nebo časně postnatálního poškození mozku (Kolář, 2009). Mezinárodní pracovní skupina v dokumentu The definition and Classification of Cerebral Palsy April 2006 definuje DMO jako skupinu trvalých poruch hybnosti a držení těla, vedoucích k omezení činností, které se přičítají non-progresivním poruchám vyvíjejícího se mozku plodu nebo dítěte (Peter Rosenbaum et al., 2006). William John Little ( ) byl anglický ortoped, který v roce 1859 poprvé tuto poruchu popsal. Zatímco spasticita existovala už ve starověku, Little byl první, kdo tento stav zaznamenal písemně. Poukázal na poškození mozku s důsledkem porušení hybnosti. Proto se taktéž dětská mozková obrna nazývala Littleova nemoc (Kolář, 2009; Kraus, Šandera, 1975). Zakladatel české dětské neurologie Ivan Lesný zavedl v 50. letech 20. století synonyma jako raná dětská mozková obrna nebo perinatální encefalopatie. Podobně i Šlapal (2002) a Kotagal (1996) používají pro toto onemocnění označení encefalopatie, což je blíže nespecifikované poškození mozku, protože ne všechny motorické projevy mají charakter obrny. V zahraniční literatuře se často setkáváme s pojmem cerebral palsy (Komárek, Zumrová, 2008; Lesný, 1972) INCIDENCE Dětská mozková obrna postihuje 1,7-2,1/1000 živě narozených dětí, z toho se u jednoho dítěte jedná o závažné postižení. Výskyt DMO je podle britského registru u dětí s porodní váhou pod 2500 g výrazně vyšší než u dětí s normální porodní hmotností, tj. 16 vs. 1,2/1000. Bohužel je v době propuštění nedonošence z nemocnice posouzení vývoje DMO zpravidla nemožné. Neurolog je však povinen u rizikových novorozenců sledovat tonusové 10

11 a koordinační změny, ozřejmit je do třetího měsíce posturálního vývoje dítěte a včasně zahájit reflexní lokomoci dle Vojty. Všechny závažné formy DMO by se měly projevit do dvou let života dítěte (Komárek, Zumrová, 2008; Peychl, 2005; Zoban, 2005). Zoban (2005) uvádí analýzu 26 epidemiologických studií o specifické prevalenci DMO. U dětí narozených mezi týdny je prevalence 14,6%, pro gestační období týdnů 6,2%, pro období týdnů 0,7% a pro děti narozené v termínu 0,1%. Prevalence DMO se s rozvojem moderní intenzivní perinatální péče přechodně zvýšila. Vzrůstá se snižující se hmotností a gestačním stářím. Moderní přístupy a technologie totiž umožňují přežít většímu počtu jak nedonošených dětí, tak jinak rizikových novorozenců. Tento trend se však v posledních dvou desetiletích zastavil a výskyt DMO začíná pomalu klesat (Ošlejšková, 2011; Zoban, 2005). Kolář (2009) ve své knize uvádí, že v České republice žije dětí postižených dětskou mozkovou obrnou. Z toho polovina dětí vyžaduje celoživotní rehabilitační péči ETIOLOGIE Etiologie DMO je multifaktoriální a podléhá neustálým klinicko-epidemiologickým výzkumům. Kolář (2009) rozděluje příčiny poškození nezralého mozku do tří hlavních skupin, a to podle období, kdy dochází k narušení vyvíjejícího se mozku plodu či dítěte. Prenatální činitelé Do této kategorie řadíme především intrauterinní infekce matky (nejčastěji je zastoupena skupina TORCH toxoplazmóza, rubeola, cytomegalie, herpetická infekce), kdy je nejrizikovější první trimestr těhotenství. Následkem jakékoliv infekce může totiž dojít k zánětu mozku vyvíjejícího se zárodku či plodu. Negativním prenatálním vlivem je taktéž krvácení během těhotenství, jehož důsledkem není plod dostatečně zásobován kyslíkem (Kolář, 2009; Kraus, Šandera, 1975). Dalším etiologickým faktorem DMO je tzv. fetální erytroblastóza (hemolytická nemoc novorozenců). Jedná se o nitroděložní poškození plodu vznikající v situaci, kdy je matka Rh-negativní a plod Rh-pozitivní po otci. V matčině krvi se tvoří protilátky, které přecházejí placentou do oběhu plodu a způsobují hemolýzu. Při nejtěžším stupni dochází k úmrtí plodu. U lehčího stupně vzniká těžká novorozenecká žloutenka, tzv. jádrová. 11

12 V tomto případě hladina nekonjugovaného bilirubinu v séru překročí vazebnou kapacitu albuminu a volný (v tucích rozpustný) nekonjugovaný bilirubin přestupuje přes hematoencefalickou bariéru. Výsledkem je těžké funkční poškození CNS (Kraus, Šandera, 1975; Straňák, 2007). Jeden z nejvýznamnějších faktorů vzniku DMO je nedonošenost. Při porodu prochází křehká hlavička tvrdými porodními cestami a zároveň novorozenec nemá dokonale vytvořené všechny biologické funkce. Mimo jiné je nedonošené dítě zvýšenou měrou ohroženo infekcemi. Poškození mozku plodu může však způsobit i přenošenost. Přenášení dítěte snižuje sycení krve plodu kyslíkem a vzniká nepoměr mezi nároky a dodávkou kyslíku (Kolář, 2009; Kraus, Šandera, 1975). Hypertenze v těhotenství (preeklampsie) zvyšuje riziko vzniku DMO u dětí narozených po 32. týdnu a naopak snižuje riziko u dětí v mladším gestačním věku. Patofyziologie v tomto případě není stoprocentně jasná. Napětí vyvolané krátkodobou placentární nedostatečností zlepšuje zrání plic a představuje zvýhodnění pro nedonošence s vysokým rizikem DMO spojeným s plicní chorobou. Naopak dlouhodobá placentární insuficience představuje riziko pro novorozence donošené (Kraus, 2005). Dále mezi prenatální činitele spadají vývojové malformace, drogy užívané matkou, toxický vliv narkotik, nutriční deficit, působení rentgenových paprsků či přímý úraz břicha těhotné ženy. Neprokázanými etiologickými faktory jsou dědičnost nebo těžká psychická traumata matky (Kolář, 2009; Kraus, Šandera, 1975). Perinatální činitelé Mezi perinatální faktory patří především abnormální porody, při kterých často vznikají mozková traumata, hypoxie a ischemie. U těchto porodů dochází k rozdílům v tlacích mezi porodními cestami a dělohou, což je bezprostředně následováno selektivním poškozením mozkových struktur. Při komplikacích, kdy tělo plodu zaostává v děloze, nastává krvácení do mozku. Tento stav je doprovázen nedostatečným zásobováním mozku kyslíkem (Kraus, Šandera, 1975). Ischémie a hypoxie selektivně poškozují jednotlivé mozkové struktury v závislosti na jejich aktuální zralosti a vulnerabilitě (Kolář, 2009). Hlavní roli zde hrají excitační aminokyseliny (aspartát, glutamát) a aktivace N-methyl-D-aspartátových receptorů s následným vstupem vápníku do mozkových buněk. Tyto buňky při nedostatečné energetické aktivitě zanikají. Hypoxie a ischemie vedou u nedonošených dětí 12

13 k periventrikulární leukomalacii a u donošených dětí k selektivní neuronální nekróze v predilekčních oblastech hipokampu, mozečku, bazálních gangliích (Kolář, 2009). Překotný porod může způsobit porušení cév a krvácení do mozku v důsledku rychlého vyrovnání rozdílu mezi tlakem nitroděložním a atmosférickým. Porod pánevním koncem nebo porod velkého plodu (nad 4000 g) ohrožují novorozence nitrolebečním poraněním. V menší míře lze uvažovat i o vlivu klešťového porodu, císařského řezu, předčasného odtoku plodové vody či vcestného lůžka. Tyto situace jsou ale zkombinovány s jinými činiteli, tudíž samostatně nejspíš DMO nezpůsobují (Kraus, Šandera, 1975). Nejčastějším perinatálním rizikovým činitelem je u novorozenců narozených v termínu asfyxie. Jedná se o patologické stavy podmíněné selháním dodávky kyslíku. Čím déle je dítě kříšeno, tím je poškození, a tedy i postižení větší (Kraus, Šandera, 1975). Naopak kříšení jen do několika minut nemusí novorozence vůbec poškodit, protože je zachovaný anaerobní metabolismus v mozku. Po asfyxii jsou velmi frekventovanými perinatálními faktory také jádrový ikterus (viz výše) nebo silná dlouhotrvající fyziologická žloutenka (Kraus, Šandera, 1975). Postnatální činitelé Tato skupina zahrnuje rané novorozenecké a kojenecké infekce (pneumonie, gastroenteritidy) a především zánětlivá onemocnění mozku a jeho plen. Nebezpečný je taktéž černý kašel, rozsáhlé hnisavé procesy na kůži, hnisavé záněty středního ucha nebo průjmové onemocnění s následným celkovým toxickým stavem. Mezi postnatální činitele vzniku DMO řadíme i úrazy a karenci živin, vitamínů a stopových prvků. Často dochází ke sdružování a kombinování dvou i více možných činitelů (Kolář, 2009; Kraus, Šandera, 1975) PATOFYZIOLOGIE VZNIKU MOZKOVÉ LÉZE Výše uvedené etiologické faktory působí ve vzájemné interakci prostřednictvím excitotoxických, oxidativních a dalších patofyziologických kaskád. Pokud jednotlivé faktory nedosáhnou rozhodujícího vlivu, tak většinou samostatně poškození mozku vyvolat nemohou. Naopak spojení dvou nebo více faktorů může v interakci způsobit vznik mozkové léze. Dominantní roli hrají hemodynamické a zánětlivé faktory (Kraus, 2005). 13

14 Hemodynamické faktory (vrozené nebo získané trombofilie u plodu či matky, trombózy placenty, infekce) se podílejí na zranitelnosti vedoucí k iktu a následnému rozvoji DMO. Zánětlivé faktory v perinatálním období devítinásobně zvyšují vznik spastické DMO. Mezi další rizikové činitele řadíme excitotoxicitu, kdy vysoké koncentrace glutamátu/asparátu způsobují zánik neuronů, a hypokapnii. Hypokapnie ohrožuje mozek snížením průtoku krve (Kraus, 2005) KLASIFIKACE DĚTSKÉ MOZKOVÉ OBRNY Formy DMO rozlišujeme podle charakteru klinického obrazu. Jednotlivé formy se rozvíjejí postupně v průběhu zrání mozku, mají odlišnou prognózu, rozdílné předpoklady ke vzniku kontraktur a deformit a odlišně reagují na stejné terapeutické postupy. I přes tuto pestrost je obvykle u všech forem dominantním projevem porucha hybnosti. Podle toho, která část CNS je postižena, je dán i charakter hybné poruchy (Kolář, 2009). Ke klasifikaci lze přistupovat z různých úhlů pohledu. Základem je však dělení do dvou hlavních skupin: nediferencované formy, mezi které patří centrální tonusová porucha a centrální koordinační porucha. Obě poruchy se mohou při včasném vstupu pomocí facilitačních metodik upravit nebo přecházejí do diferencovaných forem. diferencované formy s přítomností topické neurologické patologie od narození nebo v průběhu vývoje dítěte. Diferencované formy dle Kotagala (1996) dále dělíme podle typu hybného postižení. Spastické syndromy diparetická forma hemiparetická forma kvadruparetická forma Nespastické syndromy extrapyramidová dyskinetická forma cerebellární forma (hypotonická) Smíšené formy Spastické syndromy představují asi 61,4% DMO (Kotagal, 1996). Spasticita je závažným klinickým příznakem léze centrálního motoneuronu. Je definována jako zvýšení tonického 14

15 napínacího reflexu závislého na rychlosti pasivního pohybu se zvýšenými šlachovými reflexy, které vyplývají z hyperexitability napínacího reflexu (Kolář, 2009). Čím rychleji dochází k napínání, tím více odpor svalu roste a dominuje hypertonie antagonisty. Nezřídka je přítomen tzv. fenomén sklapovacího nože, kdy na vrcholu zvýšené rezistence svalu dojde k jeho náhlému uvolnění (Kolář, 2009; Schejbalová, Trč, 2008). Spastická diparéza je nejčastější forma DMO s různým stupněm postižení především dolních končetin, můžeme však nacházet i drobnou centrální symptomatiku na končetinách horních. Častou příčinou vzniku je periventrikulární leukomalacie u nedonošených dětí. Rozlišujeme formu lehkou (paukospastickou) a formu těžkou (klasickou). Na dolních i horních končetinách jsou výbavné zvýšené šlachookosticové reflexy a pozitivní pyramidové jevy - zejména iritační extenční, zřídka i iritační flekční (Komárek, Zumrová, 2008; Kraus, 2005). Spastická hemiparéza je jednostranná porucha hybnosti, včetně postižení n. facialis a n. hypoglossus. V tomto případě je více postižena horní končetina s typickým flekčním spastickým držením a převahou pronačního postavení ruky s palcem v dlani. Tato forma bývá následkem prenatálního ložiskového poškození mozku (ischemie, vývojové vady). Rozdělujeme ji na hemiparézu kongenitální a získanou. I u tohoto typu se projevují zvýšené šlachookosticové reflexy a pyramidové jevy (Kolář, 2009; Komárek, Zumrová, 2008). Spastická kvadruparéza je nejtěžší formou DMO s různým stupněm postižení všech čtyř končetin, může být dvojího typu. V prvním případě se jedná o diparetickou formu s rozšířením spasticity a paréz i na HKK, v druhém případě jde o oboustranné kortikální malacie s následkem těžce postižených HKK a méně výrazně postižených DKK. Prognóza je u tohoto typu nejméně příznivá, postižené děti jsou zcela závislé na pomoci a péči druhé osoby (Komárek, Zumrová, 2008). Extrapyramidová dyskinetická forma zaujímá asi 20,7% DMO (Kotagal, 1996). V dřívějších dobách se za nejčastější etiologický faktor považovala novorozenecká hyperbilirubinémie, nyní tato forma vzniká především na podkladě hypoxie. Klinicky lze rozlišit dva subtypy hyperkinetický a dystonický (Kraus, 2005; Ošlejšková, 2011). 15

16 Cerebellární (hypotonická) forma je jako samostatná jednotka vzácná, tvoří pouze 5,7% DMO (Kotagal, 1996). Je typickým příkladem postupného vyvíjení patologie, protože mozečkové struktury dozrávají až kolem pátého roku života dítěte. Z etiologického hlediska se jedná o velmi heterogenní skupinu, nejčastější jsou však prenatální faktory. Dominantním projevem je hypotonie centrálního původu a opoždění lokomočního vývoje dítěte (Kraus, 2005; Ošlejšková, 2008). Smíšená forma zaujímá asi 12,2 % DMO (Kotagal, 1996) a je vzhledem k pokroku v neonatologické intenzivní péči velmi častá. Klinické projevy jednotlivých forem se kombinují (Ošlejšková, 2011). Ošlejšková (2008) uvádí dělení DMO dle funkční klasifikace Minearova do čtyř tříd: Třída I Praktické omezení činnosti Třída II Mírné omezení činnosti Třída III Mírné až značné omezení činnosti Třída IV Neschopnost vykonávat jakoukoliv užitečnou fyzickou aktivitu KLINICKÝ OBRAZ Klinický obraz DMO se postupně vyvíjí, což je dáno vývojem a zráním CNS, různým stupněm poškození a především i možností manifestace poškození v době, kdy se daná část mozku stává funkční (Ošlejšková, 2011). V novorozeneckém a časně kojeneckém období je klinickým obrazem většinou centrální hypotonický syndrom (tonusová porucha, abnormní postura, poruchy spontánní hybnosti, přetrvávající nebo předčasně vyhasínající novorozenecké reflexy, patologické odpovědi v polohových reakcích, atd.). Tento syndrom kolem druhého roku dítěte přechází v definitivní podobu DMO (Ošlejšková, 2011). Pacienti s DMO mají široké spektrum klinických projevů. Hlavním příznakem je porucha motoriky. Mezi přidružené poruchy řadíme mentální retardaci, epilepsii, gastrointestinální problémy, dále poruchu řeči, komunikace, psychických funkcí, senzitivity, růstu a chování. Setkáváme se také s poruchami příjmu potravy, smyslovými poruchami nebo s poruchou hlavových nervů a vegetativního nervstva (Ošlejšková, 2011). 16

17 SPASTICKÁ DIPARÉZA První stádium (mezi 6. až 12. měsícem věku) spastické diparézy je typické latentním asymptomatickým obdobím, které je následováno rozvojem hypotonie. Dle Kaňovského (2004) se však už v prvním roce života dítěte mohou manifestovat motorické patologie v kvadrudistribuci, zpomalování vertikalizace nebo přetrvávání patologických tonických šíjových reflexů. Druhým stádiem je dystonie, kdy se objevuje difuzní hypertonus při jakékoli změně polohy a mimovolní nepotlačitelné generalizované pohyby. Neurologové dělí tuto formu na dva subtypy flekční a extenční (Kaňovský, 2004; Kraus, 2005). Definitivní spastické stádium se klinicky projevuje symetrickým hypertonem obou dolních končetin, které jsou většinou hypotrofické. Postižení horních končetin je minimální, objevuje se pouze drobná centrální symptomatika. Úchopová funkce ruky zůstává zachována (Kraus, 2005; Ošlejšková, 2008). Spastická hypertonie podmiňuje zkrácení svalů s následkem vadného držení dolních končetin i pánve. V oblasti pánve jsou opožděny vzpřimovací mechanismy a zvýšené napětí svalů v této oblasti způsobuje anteverzi pánve a předklon trupu. Při zkrácení adduktorů kyčelních kloubů dochází k překřížení dolních končetin se stehny ve vnitřní rotaci. Pro spasticitu m. triceps surae a m. tibialis posterior je chodilo často v equinovarózním postavení. Do dvou let se vyvíjejí kontraktury s flexí v kyčli a koleně, které jsou posléze následovány neurogenními luxacemi kyčlí (Kraus, 2005; Kraus, Šandera, 1975). Charakteristická je nůžkovitá chůze (digitigrádní), kdy děti chodí po špičkách, vtáčí dolní končetiny dovnitř a kříží při chůzi kolena přes sebe. Také se můžeme setkat s chůzí s pokrčenými koleny a předklonem trupu (lidoopí chůze) nebo s chůzí s flexí v kyčelních kloubech. Chůze je většinou možná pouze s oporou druhé osoby nebo s využitím kompenzačních pomůcek (Kraus, Šandera, 1975; Ošlejšková, 2011). U většiny jedinců postižených touto formou DMO je intelekt relativně zachovaný, taktéž epilepsie není příliš častá. Běžné jsou problémy s vizuální percepcí, strabismus a poruchy kognitivních funkcí (Kraus, 2005). U lehčí paukospastické formy není přítomna spasticita adduktorů, takže nevzniká překřížení dolních končetin. Časté jsou mozečkové příznaky nedokonalá pohybová souhra, poruchy cílení nebo nepřesné pohyby (Kraus, Šandera, 1975). 17

18 SPASTICKÁ HEMIPARÉZA Hemiparéza je jednostranná porucha hybnosti, nejčastěji spastického typu, včetně postižení n. facialis a n. hypoglossus. Tato forma dominuje těžším postižením horní než dolní končetiny a můžeme ji rozdělit na kongenitální a získanou (Kolář, 2009; Kraus, 2005). Kongenitální hemiparéza vzniká před koncem neonatálního období (do 28. dne věku) a je definována centrální hemiparézou při lézi. V prvním roce života dítěte přetrvávají tonické šíjové reflexy, na postižené HK jsou zachovány úchopové reakce a hlava se stáčí ke zdravé straně. Dítě se přetáčí přes postiženou polovinu těla. Ve stoji dochází k deformaci trupu následkem nerovnoměrného zatížení DKK (Kaňovský, 2004; Kraus, 2005). Paže horní končetiny je v addukci a ve vnitřní rotaci, předloktí je v semiflexi a pronaci, zápěstí ve flexi s addukčním držení palce. Pro zjištění postižené strany u lehkých forem používáme zkoušku bubnování střídavě jednotlivými prsty na podložce. Hemiparetická ruka provádí pomalý a neobratný pohyb. Dolní končetina je v extenzi v kyčelním i kolenním kloubu a noha v ekvinovarózním postavení. Dítě chodí po špičce s cirkumdukcí postižené končetiny. Pánev je v šikmém postavení, na postižené straně je níže. Při chůzi pak dítě napadá na hemiparetickou končetinu (Kaňovský, 2004; Kraus, Šandera, 1975). Děti s hemiparetickou formou DMO trpí dysfázií, homonymní hemianopsií, epilepsií nebo strabismem. Podle rozsahu léze je postižen i intelekt (Ošlejšková, 2011). Získaná hemiparéza vzniká z celé řady příčin - záněty, traumata, cévní, metabolická nebo degenerativní onemocnění. Tato forma se z počátku klinicky projevuje křečemi, bezvědomím, centrální parézou n. facialis a pseudochabým stádiem, následně se rozvíjí spasticita (Kraus, 2005) SPASTICKÁ KVADRUPARÉZA Kvadruparetická forma je nejtěžším typem DMO. První neurologické příznaky jsou patrny již v prvním roce života dítěte, ve druhém trimenonu přetrvává obraz patologického novorozence s mikrocefalií. Předčasně vyhasínají úchopové reflexy na dolních končetinách, na horních končetinách jsou naopak úchopové reflexy zachovány a mají tonický charakter (Kaňovský, 2004; Kraus, 2005). Charakteristické je převážné postižení horních končetin s postižením bulbárního svalstva. Méně časté je větší postižení dolních končetin než horních či stejné postižení všech čtyř končetin. V klinickém obraze se manifestuje těžká mentální retardace, sekundární 18

19 mikrocefalie, konvergentní strabismus, epilepsie a poruchy polykání (Kraus, 2005; Ošlejšková, 2011). Vzhledem k hojnému vzniku kontraktur se u této formy objevují i luxace kyčlí. Na horních končetinách jsou běžné flekční kontraktury v oblasti zápěstí a loketních kloubů. Na dolních končetinách jsou typické flekční a addukční kontraktury kyčelních kloubů, kontraktury mm. ischiocrurales a Achillových šlach (Kaňovský, 2004). Postižení jedinci jsou zcela závislí na pomoci okolí, péče o ně je velmi náročná (Kraus, 2005) EXTRAPYRAMIDOVÁ DYSKINETICKÁ FORMA Extrapyramidová dyskinetická forma je definována dominujícími abnormálními pohyby nebo posturami vznikajícími sekundárně při poruše koordinace pohybů nebo regulace svalového tonu (Kraus, 2005). Počátečními projevy tohoto typu DMO jsou novorozenecké dystonické projevy, neschopnost vydržet v nastavené poloze, osová a kořenová hypotonie a prolongované novorozenecké reflexy vznikající z předcházejícího hypotonického syndromu. Následně se vyvíjí zárodečná dystonie - mimovolní pohyby pomalého, kroutivého charakteru. Nezřídka jsou diskineze generalizované, postihující končetiny, trup i obličejové svalstvo, méně často jsou diskineze fokální (Kaňovský, 2004). Kromě dystonických typů diskinezí se mohou u dětí s DMO vyskytnout i jiné typy extrapyramidových forem např. myoklonické dystonie nebo balistické dyskineze. Třes a chorea se většinou jako projevy postižení motorického systému neobjevují (Kaňovský, 2004). V klinickém obraze mimo jiné dominují oční abnormality, postižení orofaciální koordinace buko-faryngo-laryngeálních svalů s následkem poruchy řeči, poruchy polykání, slinění a někdy i porucha sluchu nebo jemné motoriky. Rozvoj epilepsie a těžký mentální deficit jsou poměrně vzácné. Jen malá část pacientů dosáhne samostatné chůze (Kraus, 2005) CEREBELLÁRNÍ FORMA Klinické příznaky této formy mají pozvolný nástup. Projevují se až mezi prvním a druhým rokem života dítěte z důvodu postupného dozrávání mozkových struktur. Tato 19

20 forma je typická výraznou a dlouhodobou hypotonií, apatií, poruchami koordinace očních bulbů, dysmetrií při provádění pohybů a strabismem. Postižené děti trpí poruchou s příjmem potravy a opakovaným zvracením. Dalšími přidruženými poruchami mohou být křeče, těžký mentální deficit nebo mikrocefalie. Dítě se dlouho neudrží vsedu, vázne lezení, chůze je výrazně opožděná až nemožná (Kraus, 2005; Ošlejšková, 2011) SMÍŠENÉ FORMY Jednotlivé typy DMO se v důsledku pokroku v neonatologické intenzivní péči nezřídka kombinují. Nejčastěji se sdružuje diparetická a hemiparetická forma za vzniku triparézy. V tomto případě jsou postiženy obě dolní končetiny a jedna horní končetina. Často se také kombinuje spasticita, dystonie a ataxie. Mozečkové příznaky mohou doprovázet všechny formy DMO (Kraus, 2005; Kraus, Šandera, 1975) PORUCHY SDRUŽENÉ S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU MENTÁLNÍ RETARDACE Mentální retardace je velmi častou přidruženou poruchou u dětí s DMO. Podle Kotagala (1996) jedna třetina trpí střední až těžkou mentální retardací, další třetina je pak v pásmu lehké mentální retardace a poslední třetina má intelekt normální. Těžký mentální deficit provází zejména kvadruparetickou a hypotonickou formu DMO a vzrůstá, pokud je současně přítomna i epilepsie. U extrapyramidové dyskinetické formy a hemiparetické formy je nejmenší počet dětí s poškozeným intelektem (Jankovský, 2006). Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů definuje mentální retardaci jako stav zastaveného nebo neúplného duševního vývoje, který je charakterizován zvláště porušením dovedností, projevujícím se během vývojového období, postihujícím všechny složky inteligence, to je poznávací, řečové, motorické a sociální schopnosti (Světová zdravotnická organizace, 2009). Stupeň mentální retardace zjistíme pomocí měření standardizovanými testy inteligence nebo škálami, které určují stupeň sociální adaptace v určitém prostředí (Světová zdravotnická organizace, 2009). 20

21 Lehká mentální retardace (IQ 50-69) u dospělých odpovídá mentálnímu věku 9 až 12 let. Tento stav sice vede k obtížnějšímu zvládání školní výuky, ale mnoho takto postižených je schopno prožít plnohodnotný život. Jsou vychovatelní, vzdělavatelní a v základní sebeobsluze poměrně soběstační (Ošlejšková, 2011; Světová zdravotnická organizace, 2009). Střední mentální retardace (IQ 35-49) u dospělých odpovídá mentálnímu věku 6 až 9 let. Vývoj je zřetelně opožděný, ale někteří jedinci dosáhnou určité nezávislosti, soběstačnosti, komunikace a školních dovedností. Jsou vychovatelní, nevzdělavatelní a potřebují pomoc a podporu od okolí (Ošlejšková, 2011; Světová zdravotnická organizace, 2009). Těžká mentální retardace (IQ 20-34) u dospělých odpovídá mentálnímu věku 3 až 6 let. Takto postižení jedinci v dospělosti žijí ve svých rodinách nebo v sociálních zařízeních. Často je nutná farmakologická korekce chování. Jsou nevzdělavatelní a jen minimálně vychovatelní. Vyžadují trvalou podporu a pomoc okolí (Ošlejšková, 2011; Světová zdravotnická organizace, 2009). Hluboká mentální retardace (IQ dosahuje maximálně 20) u dospělých odpovídá mentálnímu věku pod tři roky. Postižení jedinci jsou nesamostatní a potřebují tedy pomoc okolí i při pohybování, komunikaci a hygienické péči. Vázne i schopnost porozumění (Ošlejšková, 2011; Světová zdravotnická organizace, 2009) EPILEPSIE Epilepsie provází DMO velmi často. Incidence se pohybuje kolem 20-40%. Provází zejména hemiparetickou a kvadruparetickou formu. U hemiparetické formy jsou nejčastější parciální typy záchvatů a sekundárně generalizované tonicko-klonické záchvaty. U kvadruparetické formy a diparetické formy se obvykle vyskytují generalizované typy záchvatů. Epilepsie někdy může být hlavní překážkou zapojení postiženého člověka do společnosti (Ošlejšková, 2011). Stanovení diagnózy epilepsie je u DMO obtížné. Myoklonické, tonické a atonické záchvaty jde totiž lehce zaměnit za dyskinézy, stereotypní pohyby nebo dystonie. Postižené děti nemají pouze jeden typ záchvatu. Jejich identifikace je důležitá pro volbu vhodné terapie, pomocí při hodnocení může být video-eeg. Léčba spočívá v podávání antiepileptik nebo v neurochirurgickém výkonu (Kraus, 2005). 21

22 Epileptický záchvat je definován jako výsledek paroxysmálního, rytmického a synchronizovaného výboje korových neuronů v mozku. Základem je epileptické ohnisko. Jeho aktivitu ovlivňuje záchvatovitá pohotovost mozku, která je podmíněna jak geneticky, tak i vlivem dalších faktorů. Epilepsie je pak trvalá predispozice k epileptickým záchvatům (Jankovský, 2006). Mezi klinické příznaky epilepsie řadíme poruchy vědomí (kvantitativní a kvalitativní) až úplnou ztrátu vědomí, motorické příznaky (křeče, ztráta svalového napětí), somatosenzorické poruchy (parestézie, tinitus, světelné záblesky), vegetativní příznaky (změna reakce zornic, změna barvy kůže, zvracení, pocení, závratě a bolesti hlavy) a psychické příznaky (Jankovský, 2006) SMYSLOVÉ PORUCHY U dětí s DMO se běžně setkáváme s poruchami zraku. Tyto děti trpí sníženou zrakovou ostrostí, strabismem, amblyopií, retinopatií, refrakčními vadami, nystagmem nebo hemianopsií. U strabismu dochází k poruše binokulárního vidění. Tento problém lze však korigovat pomůckami či chirurgickým zákrokem. V opačném případě může strabismus vést až k amblyopii (Jankovský, 2006; Ošlejšková, 2011). Poruchy sluchu se nejčastěji vyskytují u dyskinetické formy a mohou způsobit až deformaci řeči. Proto je vždy nutné zjistit, jestli není porucha tvorby a porozumění řeči způsobena nedoslýchavostí (Jankovský, 2006) OSTATNÍ PORUCHY Mezi ostatní poruchy provázející DMO řadíme především poruchy řeči. Typický je různý stupeň vývojové dysartrie, při které dochází v různé míře k postižení respirace, fonace, rezonance, prozódie a artikulace. Patrná bývá porucha motoriky mluvidel a častým přidruženým problémem je dysfagie spojená s nadměrným sliněním. Nezřídka je narušen i fonematický sluch, tzn. sluchové rozlišování jednotlivých hlásek. Poruchy řeči jsou typické pro dyskinetickou formu DMO a mají incidenci kolem 80%. Těžce mentálně retardovaní kvadruspastici nemají řeč vyvinutou vůbec (Ošlejšková, 2011; Šáchová, 2005). U těžších forem DMO se setkáváme s poruchami somatického růstu. Váha kojenců stoupá velmi pozvolna, děti dosahují pouze nízkého vzrůstu a adolescenti mají opožděný vývoj sekundárních pohlavních znaků. Dále trpí gastrointestinálními problémy, poruchami 22

23 příjmu potravy (mají obtíže se sáním a polykáním) a nízkou fyzickou kondicí. Někdy se však naopak setkáváme s nadváhou (Ošlejšková, 2011). Z ortopedických komplikací jsou nejčastější kontraktury, které následně vedou ke kloubním a kostním deformitám (např. zkrácení Achillových a kolenních šlach, flexorů kyčlí a adduktorů stehen). Následkem může být dysplazie kyčelního kloubu nebo skolióza. Tyto deformity pak mohou způsobit i bolest (Ošlejšková, 2011). Výjimkou nejsou ani poruchy cítivosti, diskriminačního čití, stereognózie a propriocepce. Objevují se taktéž poruchy pozornosti s hyperaktivitou a specifické poruchy učení (Ošlejšková, 2011). Výše uvedené poruchy v některých případech vedou k emoční labilitě a neadekvátnímu chování (Ošlejšková, 2011). Děti s DMO vyžadují komplexní terapeutický přístup, je nutná spolupráce řady odborníků - neurologa, fyzioterapeuta, psychologa, logopeda, oftalmologa, atd. (Jankovský, 2006) RIZIKOVÉ FAKTORY Jako rizikové faktory vzniku mozkových lézí Zoban (2005) a Leifer (2004) uvádí: chromozomální aktivity (aneuploidie, polyploidie) infekce (např. TORCH, pohlavně přenosné enteroviry) drogy a léky (např. kokain, opiáty, alkohol) trauma in utero nitroděložní retardace růstu plodu vrozené metabolické poruchy matky (např. fenylketonurie) hypoxie ischemie (např. pro kardiovaskulární onemocnění matky) nízká porodní hmotnost a těžká prematurita vícečetná těhotenství spojena s předčasným porodem a nedonošeností nefyziologicky probíhající porody porodní asfyxie hyperbilirubinémie. 23

24 Řada rizikových faktorů se různou měrou v různých vývojových stádiích podílí na cerebrálním poškození plodu či novorozence, a proto je nutné tyto faktory pečlivě identifikovat a posuzovat (Zoban, 2005) PREVENCE Prevenci vzniku postižení mozku plodu či novorozence lze rozdělit do tří úrovní - primární, sekundární a terciární (Ošlejšková, 2004). Primární prevence by měla zabránit vůbec vzniku poruchy struktury či funkce CNS, zahrnuje prenatální péči, kvalitu životního stylu matky a genetické poradenství. V rámci prenatální péče se především jedná o prevenci nitroděložní tísně plodu, retardace růstu plodu, mateřské či fetální infekce a v neposlední řadě o záchyt předčasného těhotenství. Z hlediska úpravy životosprávy těhotné ženy je důležitá pestrá a vyvážená strava s vysokým obsahem vitamínů a minerálů, minimalizace stresu, optimální pohybová aktivita a dostatek spánku. Dále by se žena měla vyvarovat účinku škodlivých látek, tzn. alkoholu, kouření i nadměrného množství léků (Ošlejšková, 2004; Schneiberg, 2005; Zoban, 2005). Pokud i přesto porucha CNS vznikne, je nutné ji v rámci sekundární prevence včasně diagnostikovat a kompenzovat. Sekundární prevencí tedy rozumíme screening v graviditě, např. Rh-faktor a protilátkový screening, rozbor moči pro zjištění infekce nebo UZ vyšetření plodu (Leifer, 2004; Ošlejšková, 2004; Schneiberg, 2005). Terciární prevencí je perinatální a postnatální péče a podpůrná léčba usilující o odstranění či minimalizaci psychických či sociálních dopadů. Mezi preventivní opatření konkrétně patří udržení adekvátní ventilace, cerebrální perfuze a krevní glukózy a terapie novorozeneckých křečových stavů (Ošlejšková, 2004; Schneiberg, 2005). Udržení adekvátní ventilace - hypoxemie poškozuje neurony a bílou hmotu nezralého mozku, hyperoxemie navíc může přispívat ke vzniku retinopatie. Hypokapnie ohrožuje mozek plodu snížením průtoku krve a hyperkapnie vyvolává acidózu mozkové tkáně (Zoban, 2005). Zachování adekvátní cerebrální perfuze udržováním normálního systémového krevního tlaku se snižuje riziko selhání autoregulace cerebrální perfuze a vznik ischemie či krvácení (Zoban, 2005). Zachování adekvátní krevní glukózy hypoglykemie způsobuje poškození neuronů a hyperglykemie vznik krvácení (Zoban, 2005). 24

25 Terapie novorozeneckých křečových stavů křeče jsou spojeny s rychlým poklesem glukózy a vzestupem laktátu. Pro zachování energetické rovnováhy v mozku je nutné okamžité podání glukózy a zahájení antikonvulzivní terapie (Zoban, 2005) DIAGNOSTIKA Včasná identifikace příznaků pro možný rozvoj DMO umožňuje zahájit podrobné sledování rizikových novorozenců, podporuje indikaci rané péče a znamená dřívější zahájení rehabilitace. U dětí s DMO se však často vyskytuje perioda útlumu s žádnými či minimálními neurologickými příznaky. V tomto případě je raná diagnostika DMO velmi obtížná (Kraus, 2005). Anamnéza Důležitým diagnostickým faktorem jsou anamnestická data. Lékař musí znát podrobnou rodinnou anamnézu včetně výskytu závažných neurologických onemocnění v rodině. Dále by anamnéza měla obsahovat výskyt častého úmrtí novorozenců v rodině, epilepsie nebo mentální retardace. Mezi amnestická data patří také věk matky při porodu, počet těhotenství, počet porodů a obtíže i rizika v těhotenství. Hodnotíme i týden a průběh porodu, ozvy plodu, špatnou polohu plodu, císařský řez, Apgar skóre, porodní váhu, potřebu resuscitace, křeče, novorozeneckou žloutenku, obtíže s krmením, atp. (Ošlejšková, 2008). Klinické a neurologické vyšetření v raném dětství Ke včasné identifikaci počínajících poruch hybnosti a postury se využívá screening psychomotorického vývoje dítěte podle Vlacha, který provádí praktický lékař pro děti a dorost. U všech jedinců s podezřením na opožďování psychomotorického vývoje následuje screening posturálního vývoje podle Vojty (Komárek, Zumrová, 2008; Kolář, 2009). Vyšetření musíme opakovat v pravidelných intervalech, protože příznaky nejsou vždy na první pohled jasné a klinický obraz se vyvíjí postupně. Zvýšenou pozornost věnujeme nedonošeným dětem a dětem s perinatálními riziky. Hodnotíme stav vědomí, spontánní projevy dítěte, svalový tonus, posturální a lokomoční vývoj a reflexy. Budoucí vznik 25

26 DMO se většinou projeví v opoždění vývojových milníků a přetrvávání nebo předčasném vyhasnutí vývojových reflexů. Definitivní diagnózu diferencované formy DMO neurolog většinou stanoví až mezi prvním a druhým rokem života dítěte (Ošlejšková, 2008). Dle Komárka a Zumrové (2008) lze po vyšetření rozlišit následující skupiny dětí: o Děti ohrožené rozvojem DMO děti s tzv. centrální tonusovou nebo koordinační poruchou, u kterých se většinou ihned zahajuje léčebná rehabilitace doplněná kontrolami dětským neurologem. o Děti s vysoce pravděpodobnou diagnózou DMO nedonošené děti s anamnézou hypoxicko-ischemického inzultu, prokázanou periventrikulární malacií, abnormálními reakcemi v polohových testech nebo neurologicky prokázanou spasticitou. U těchto jedinců je nezbytné okamžitě zahájit intenzivní rehabilitaci metodu reflexní lokomoce dle Vojty. o Děti rizikové s normálním klinickým nálezem následují kontroly dětským neurologem. Funkční a strukturální vyšetření mozku Strukturálně vyšetřujeme novorozence a kojence pomocí ultrasonografického vyšetření mozku (USG), které lze doplnit počítačovou tomografií (CT) nebo magnetickou rezonancí (MRI). Využíváme také psychologická vyšetření, biochemická a hematologická vyšetření, vyšetření na kongenitální infekce, vyšetření zraku a sluchu, metabolická vyšetření a v případě epilepsie i elektroencefalografii (Ošlejšková, 2008). Z hlediska diferenciální diagnostiky je nutné odlišit neurodegenerativní postižení, metabolické poruchy a geneticky podmíněné postižení CNS (Ošlejšková, 2011) OPERAČNÍ TERAPIE Chirurgická terapie spasticity zahrnuje operace neurochirurgické a ortopedické. Do skupiny ortopedických zákroků patří především tenotomie, operace prodlužující šlachy, myotomie a šlachové transfery. Tyto intervence však neřeší spasticitu, ale spíše její důsledky. Neurochirurgické operace naopak výrazně a trvale spasticitu zmírňují (Novák, Chrastina, 2004). 26

27 ORTOPEDICKÉ OPERACE Ortopedická operační terapie se nejčastěji využívá u spastických forem DMO nebo u atonických a hypotonických projevů. Cílem této terapie je umožnění vertikalizace, stoje, chůze a samoobsluhy. U těžších forem DMO je předmětem terapie dosažení základní hygieny, zajištění sedu a pohybu na invalidním vozíku (Kolář, 2009). Pro úspěšnost ortopedické operace s předpokladem vertikalizace je u dítěte nutné určit tzv. retardační kvocient, který vypočítáme poměrem vývojového věku s věkem kalendářním. Důležité je taktéž přihlédnutí k lokomočnímu stádiu dle Vojty a věku pacienta (Schejbalová, 2011). Ortopedické léčení však dle Schejbalové (2011) nastupuje až tam, kde se pacient dále nezlepšuje rehabilitací, spasticita mu nedovoluje dostat se do vyššího pohybového stádia nebo tam, kde musíme zabránit dezaxacím, subluxacím a luxacím kloubů. Pro snadnější dorozumění mezi odborníky zabývajícími se problematikou DMO Schejbalová (2005) uvádí pojem tzv. etáží: I. etáž hlezno a chodidlo na DKK, zápěstí a ruka na HKK II. etáž koleno na DKK, loket na HKK III. etáž kyčel a pánevní pletenec na DKK, rameno a pažní pletenec na HKK IV. etáž Th-L páteř a pánev V. etáž C páteř a hlava. Schejbalová (2011) dále dělí ortopedické operace na intervence na: o svalech a šlachách o kloubech o a kostech. Nejvíce operačních výkonů je z důvodu umožnění vertikalizace dítěte prováděno na dolních končetinách. Operace na horních končetinách nejsou příliš časté, jsou indikovány pouze u 3% pacientů, většinou se spastickou hemiparézou, triparézou nebo kvadruparézou (Schejbalová, 2011). 27

28 Měkkotkáňové výkony Dle Poula (2009) by mělo být měkkotkáňové uvolnění plánováno včas, ale ne příliš brzy. Výkony by měly být zároveň prováděny v rámci tříetážového uvolnění, tzn. uvolnění v oblasti kyčelních, kolenních i hlezenních kloubů. Rizikem je vznik syndromu utápění se odstranění kontraktury izolované v jedné etáži přivádí zhoršení v ostatních etážích (Poul, 2009). U spastických forem DMO jsou základními výkony pro vyrovnání svalové rovnováhy operační taktiky typu tenotomie, myotomie, prolongace či desinzerce šlach. Tyto zákroky jsou buď definitivní, nebo přípravné. Antagonisty je možné posílit taktikou tonizace či transpozice (Schejbalová, 2011). Kloubní výkony U kloubů je hlavním cílem terapie dosažení správné centrace, čehož dosáhneme pouze při svalové rovnováze. Dislokovaný kloub lze centrovat pomocí krvavé repozice nebo artrodézy (intraartikulární či extraartikulární). Dále mezi operace na kloubech řadíme paraartikulární osteotomie a při nereponibilních luxacích částečné resekce či paliativní osteotomie (Schejbalová, 2003). Kostní výkony Kostní výkony jsou indikovány u osových deviací dlouhých kostí a deformací krátkých kostí (Schejbalová, 2003). V posledních letech dochází i k operačnímu řešení strukturální skoliózy, která omezuje dýchání a ohrožuje pacienta selháním srdce. V období dospívání lze provést definitivní fúzi s instrumentací. Operace je však kontraindikována u pacientů s těžkým mentálním deficitem a vitální kapacitou menší než 20-30%. U nejtěžších případů jsou indikována odlitková křesla (Schejbalová, 2011). Nezbytnou součástí ortopedických operací je i pooperační doléčení. Použití sádrových fixací či ortéz na končetinách se řídí typem operačního výkonu a pohybuje se od tří týdnů do tří měsíců. Následuje polohování v ortézách a dlahách (Schejbalová, 2003). 28

29 NEUROCHIRURGICKÉ OPERACE Neurochirurgické operace mohou pozitivně ovlivnit klinický obraz pacienta s DMO, ve smyslu výrazného zmírnění spasticity. V České republice se v posledních osmi letech začala využívat především selektivní dorzální rizotomie (Schejbalová, 2011). Selektivní dorzální rizotomie (SDR) se využívá u forem DMO s výraznou regionální spasticitou (diparetická a tetraparetická forma), která způsobuje omezení funkce končetin. Neurochirurg přeruší 40-50% vláken zadních provazců míšních s následkem ovlivnění aferentní složky spasticity. Operace je velmi složitá a existuje u ní řada komplikací, mezi které patří např. ztráta citlivosti, poruchy inervace močového měchýře nebo impotence. Někdy se objevuje i nadměrná citlivost na chodidlech, která by ale měla do několika týdnů odeznít. Dalšími komplikacemi jsou vznik skoliózy, vývoj luxace kyčelního kloubu, likvorea, meningitida, pneumonie, zánět močových cest či infekce rány (Kolář, 2009). Tato operace není vhodná pro každého pacienta se spasticitou. Výběr pacienta vychází z týmové spolupráce odborníků. Newyorský institut pro neurologii a neurochirurgii dětí rozděluje pacienty podle tíže postižení do dvou hlavních skupin. První skupinou jsou pacienti, které spasticita funkčně omezuje v provádění běžných denních činností, ale mají dostatek síly pro jejich vykonávání. Jsou většinou bez mentální retardace. Druhou skupinou jsou pacienti neschopní chůze, kdy jim spasticita brání v sedu, provádění hygieny nebo oblékání. Patří sem taktéž postižení, kterým spasticita způsobuje bolest. Většina je mentálně retardovaná (Kolář, 2009) MEDIKAMENTÓZNÍ LÉČBA SPASTICITY Farmakoterapie je symptomatická složka komplexní léčby pohybového deficitu u pacientů se spastickou formou DMO. Důvodem využití medikace v léčbě spasticity je zvýšení svalového tonu v paretické oblasti, které negativně ovlivňuje pohybové a posturální vzorce. Charakter spasticity závisí na: věku v době vzniku léze motorických drah lokalizaci léze etiologii rozsahu a době trvání léze stupni destrukce nervové tkáně (Lněnička, 2004). 29

30 Cílem tohoto typu terapie je zlepšení volní motoriky v paretické oblasti a vytvoření optimálních podmínek pro rehabilitaci. U těžkých stavů využíváme medikamenty k uvolnění pasivní hybnosti. Současně je farmakoterapie prevencí vzniku svalových kontraktur a deformit skeletu nebo zmírňuje bolest (Lněnička, 2004) CENTRÁLNÍ MYORELAXANCIA Dříve, ještě před zavedením botulotoxinu, se k léčbě spasticity primárně využívala centrální myorelaxancia. Tato léčiva byla snadno dostupná a jejich předností bylo dlouhodobé snížení svalového napětí. Terapie byla zahájena podáním nízké dávky, která se postupně zvyšovala až do doby, než se spasticita začala zlepšovat, nebo se objevily vedlejší účinky. Jejich nevýhodou byla však nízká selektivita a časté nežádoucí účinky (útlum, slabost, hypotenze, inkoordinace, zmatenost, změny kognitivních funkcí, snížená výkonnost), proto se snížilo množství indikací pro jejich uplatnění (Lněnička, 2004; Menkes, Sarnat a Maria, 2011). Před zahájením léčby touto medikací je nutné posoudit věk pacienta, typ spastického syndromu, charakter spasticity a roli spasticity v modifikaci motoriky. Nejlépe tolerované medikamenty z této skupiny léčiv jsou tizanidin, baklofen, benzodiazepiny, tolperison a guaifenesin. Při dlouhodobé terapii lze využít pouze perorální podání tohoto farmaka. U nejtěžších stavů se však uplatňuje intratekální kontinuální aplikace pomocí dávkovacího zařízení (Lněnička, 2004). Spasticita se u dítěte projeví až při určitém stupni zralosti CNS, zpravidla až po dosažení šesti měsíců věku. Toto období je pro zdravého kojence charakteristické rozvojem volní motoriky a vzpřimovacích reakcí, čímž je potlačena reflexní motorika a reflexní vzpřimovací mechanismy. Tento geneticky kódovaný proces je u dítěte s poškozením mozku porušen. Kombinací volní a reflexní motoriky pak vznikají náhradní pohybové vzorce. Součástí je rozvoj forem DMO a svalová hypertonie v předem určených svalových skupinách. Intenzita hypertonie kolísá v závislosti na emocích dítěte. Pokud je dítě rozrušené, hypertonie narůstá, pokud je dítě naopak v klidu, hypertonie klesá. Spasticita se často mísí s dystonií, kterou však centrální myorelaxancia neovlivňují. Pacienti s DMO využívají náhradní pohybové vzory pro lokomoci a vzpřimování s pomocí kompenzačních pomůcek. Zásah do zavedeného systému v podobně centrálních myorelaxancií nemusí však být vždy prospěšný. U dětí je z důvodu vyzrávání neurotransmiterových systémů stanovená 30

31 věková hranice, pod kterou je podání tohoto typu farmaka kontraindikováno (Lněnička, 2004). Je nutno zohlednit i farmakologické vlastnosti medikamentu, konkrétně cílový receptor. Tizanidin a baklofen mají selektivnější efekt na centrální úsek motorické dráhy než benzodiazepiny, tizanidin má převážně vztah k podkorovým strukturám, způsobuje však arteriální hypotenzi a bradykardii. Malé dávky baklofenu mají dlouhotrvající efekt v místě aplikace a minimálně ovlivňují vzdálenější oblasti CNS. Z hlediska farmakokinetiky je důležitá správná funkce ledvin (Lněnička, 2004) BOTULOTOXIN A Proteáza Botulotoxin A (BTX-A) se poprvé s cílem zmírnit svalový tonus u pacientů se spastickým typem DMO začala využívat v roce Tato látka je v přírodě produktem anaerobní bakterie Clostridium botulinum a působí pouze na neuromuskulární ploténce, kde blokuje uvolňování acetylcholinu z presynaptického místa. BTX-A ovlivňuje extrafuzární i intrafuzární vlákna spastického svalu a způsobuje tak stav zmírněné spastické kontrakce, během kterého lze pomocí rehabilitační léčby dosáhnout zlepšení motorických dovedností a navození kvantitativně vyššího stupně motorického projevu. Působením na intrafuzární vlákna spastického svalu zmírňuje patologické aference směrem do CNS a celý mechanismus vzniku spasticity. BTX-A také umožňuje téměř normální růst svalů, které jsou postiženy spastickou svalovou kontrakcí (Kaňovský, 2004). Zásady léčby BTX-A u dětí s DMO dělíme dle Kaňovského (2004) do čtyř kategorií: indikace aplikace rehabilitace kontrola efektu. Indikace je záležitostí ošetřujícího lékaře dítěte. Tento lékař musí určit svalovou skupinu, která svou spastickou kontrakcí nejvíce omezuje rehabilitaci. Aplikace BTX-A je u dětí spojena s úzkostí, strachem a stresem z očekávané bolesti. Tato situace je řešena rychlou a šetrnou aplikací do předem nalezeného svalu pomocí EMG. Rehabilitační léčba začíná asi týden po aplikaci. Po aplikaci je důležitá kontrola efektu a rozhodnutí, zda v této terapii pokračovat, či nikoliv (Kaňovský, 2004). 31

32 Injekce BTX-A vede k oslabení konkrétního svalu. Jeho aplikace do svalů dolních končetin (konkrétně do m. triceps surae a mm. ischiocrurales) zlepšuje chůzi asi na šest měsíců a může také oddálit ortopedickou operaci nebo odstranit potřebu opakovaného dlahování. Následná rehabilitace je zaměřená na posílení agonisty s efektem inhibice vzniku kontraktury. Účinek nastupuje za dvanáct hodin až sedm dní a trvá dva až deset měsíců. Léčba by měla být zahájena v době, kdy se ještě vyvíjí kontrola motoriky (Menkes, Sarnat a Maria, 2011). Nejlepšího účinku lze dosáhnout u pacientů mladších věkových skupin, u stavů s lokalizovanou negeneralizovanou fokální spastickou dystonií, u dynamických kontraktur omezujících funkci a zejména při víceetážové aplikaci. Účinek aplikace ovlivňuje míra svalového oslabení, pohybová koordinace a intelekt pacienta, úroveň protetického zajištění a cílená rehabilitace. Nežádoucí účinky nejsou časté, jedná se o lokální kožní změny nebo bolest v místě vpichu, která by měla pominout do pěti minut. Tvorba protilátek antibotulotoxinu typu A může snížit účinek aplikace (Kolář, 2009). Aplikace BTX-A je efektivní a bezpečnou farmakoterapií u spastických forem DMO (Kaňovský, 2004) PROGNÓZA Celková prognóza DMO závisí na rozsahu poškození CNS. Novorozenci s velmi těžkým poškozením mozku umírají bezprostředně po narození, většinou následkem krvácení do mozkové tkáně. Postižení jedinci mají totiž sníženou odolnost proti infekcím, nedokonalou termoregulaci, poruchy výživy nebo porušen sací reflex. Pokud ale dítě přežije několik měsíců po porodu, je dosažení dospělosti velmi pravděpodobné (Kraus, Šandera, 1975). Na prognózu motorických funkcí má vliv klinický typ DMO, stupeň opoždění psychomotorického vývoje, přítomnost patologických reflexů, stupeň kognitivního deficitu a abnormální projevy chování (Kaňovský, 2004). Jedinci s hemiparetickou formou DMO začnou obvykle chodit kolem druhého roku života. I přes časté přidružené poruchy může takové dítě dosáhnout při průměrné inteligenci samostatnosti. Asi polovina dětí s diparetickou formou DMO dosáhne bipedální lokomoce kolem třetího roku života, chůze však většinou vyžaduje kompenzační pomůcky. Horní končetiny lze ale uspokojivě využívat v běžných denních činnostech. U spastické kvadruparézy je pouze 30 % dětí schopno s kompenzačními pomůckami chodit. Podobně 32

33 i u dyskinetické formy dosáhne bipedální lokomoce jen malá část pacientů a u mozečkové formy je chůze téměř nemožná (Kaňovský, 2004; Ošlejšková, 2011) ZAŘÍZENÍ PRO PACIENTY S DĚTSKOU MOZKOVOU OBRNOU Péči o pacienty s DMO zajišťují ústavy sociální péče, zařízení a léčebny státní zdravotní správy pro léčení tělesně postižených dětí, kterých je v České republice několik. Níže uvádím čtyři příklady. Dětská léčebna pohybových poruch Boskovice Dětská léčebna pohybových poruch Boskovice je jediným zařízením svého druhu v Jihomoravském kraji, které poskytuje komplexní následnou rehabilitační péčí dětských pacientů. Zabývá se léčbou dětí s onemocněním pohybového aparátu, především dětskou mozkovou obrnou všech druhů a kombinací. Mimo DMO se zde léčí děti s vrozenými vadami CNS, vrozenými ortopedickými vadami, děti po úrazech, ortopedických operacích, atd. Poskytuje rehabilitační léčebné pobyty pro děti s doprovodem i bez doprovodu, rehabilitační stacionář denní i týdenní. Léčba je možná i ambulantně ( Centrum Kociánka v Brně-Králově Poli Centrum Kociánka je státní příspěvková organizace, jejímž zřizovatelem je Ministerstvo práce a sociálních věcí České republiky. Kociánka je otevřené zařízení pro týdenní a celoroční pobyt dětí a mládeže a poskytuje služby sociální péče a podporu dětem a mládeži s tělesným a druhotným mentálním postižením. Příprava na budoucí povolání je realizována ve spolupráci se speciálními školami, brněnskými středními a vysokými školami. Dále pro své klienty zajišťuje odbornou přípravu pro život spočívající v rekvalifikaci, práci v sociálně terapeutických dílnách, denním stacionáři a začleňování do sociálně-vzdělávacích programů. Součástí služeb Kociánky je také komplexní zdravotnická péče, fyzioterapie, hipoterapie, arteterapeutické a volnočasové aktivity ( 33

34 Centrum ARPIDA v Českých Budějovicích Centrum ARPIDA (A - akce, R - rehabilitace, P - pomoc, I - integrace, D - dobrovolnost, A - agape) je nestátní nezisková organizace, která pracuje na bázi občanského sdružení a obecně prospěšné společnosti. Areál tohoto centra byl vybudován v letech Poskytuje komplexní koordinovanou péči v rámci ucelené rehabilitace osobám s tělesným a kombinovaným postižením s cílem maximální soběstačnosti a sociální integrace každého klienta ( Jedličkův ústav a školy (JÚŠ) v Praze Jedličkův ústav a školy je příspěvková organizace, která byla založena v roce 1913, poskytující školské a sociální služby mladým lidem s tělesným postižením po dobu jejich školní docházky a během přípravy na budoucí povolání. Důraz je kladen na vzdělávání, rozvoj dovedností a ucelenou rehabilitaci s cílem co nejlepší integrace klientů do běžného života ( 34

35 1.2 SPECIÁLNÍ ČÁST UCELENÁ REHABILITACE Dětská mozková obrna je závažné zdravotní postižení, které vyžaduje spolupráci všech složek ucelené rehabilitace po celý život pacienta. Ucelená rehabilitace (comprehensive rehabilitation) je interdisciplinární obor definován podle Světové zdravotnické organizace (WHO) z roku 1969 jako včasné, plynulé a koordinované úsilí o co nejrychlejší a co nejširší zapojení občanů se zdravotním postižením do všech obvyklých aktivit života společnosti s využitím léčebných, sociálních, pedagogických a pracovních prostředků. Tato definice byla v roce 1981 rozšířena: Rehabilitace obsahuje všechny prostředky směřující ke zmenšení tlaku, který působí disabilita a následný handicap a usiluje o společenské začlenění postiženého (Jankovský, 2006). V roce 1994 je rehabilitace konečně charakterizována jako proces, který osobám s disabilitou pomáhá rozvinout nebo posílit fyzické, mentální a sociální dovednosti (Jankovský, 2006). Cílem rehabilitace je návrat k původnímu stavu zdraví, které je podle mezinárodní definice komplexní stav tělesné, duševní i sociální pohody. Mezi další významné cíle rehabilitace patří zařazení osoby zdravotně postižené do společnosti, dosažení optimální kvality života a vyrovnání příležitostí osob zdravotně postižených s osobami nepostiženými (Votava, 2005). Mezi složky ucelené rehabilitace řadíme léčebnou, sociální, pedagogickou a pracovní rehabilitaci. Dále můžeme zohlednit např. hledisko technické, architektonické, psychologické, ekonomické, legislativní, atd. Jednotlivé oblasti však musí být vzájemně propojeny a odborníci musí spolupracovat (Votava, 2005) DESIRED OUTCOME A COPING PROCES Rehabilitační terapie u pacientů s DMO závisí především na rozsahu postižení a na tzv. desired outcome (léčebném očekávání). Kolář (2009) dělí pacienty podle rozsahu motorického a mentálního postižení do několika hlavních skupin. 35

36 Pacienti postižení velmi lehkou, izolovanou motorickou poruchou bez mentální retardace. Do této skupiny řadíme pacienty s monoparézou, spastickou diparézou nebo lehkou hemiparézou, kteří jsou schopni spolupráce. Komplexní rehabilitace zde může téměř odstranit motorický i kosmetický deficit (Kolář, 2009). Pacienti postižení lehkou motorickou poruchou a lehkou mentální retardací. Cílem komplexní rehabilitace je u těchto pacientů především integrace a pomocí kognitivní rehabilitace zlepšení či úplné vylepšení zaostávání pacienta z hlediska motorického i psychického vývoje (Kolář, 2009). Pacienti postižení středně těžkou motorickou poruchou a lehkou mentální retardací. Tato skupina pacientů má téměř zachovanou mentální kapacitu, a proto se sociální rehabilitace snaží o jejich integraci do normálních škol. V některých případech však integrace není z důvodu motorického deficitu možná. Jedinci jsou většinou schopni spolupráce (Kolář, 2009). Pacienti postižení těžkou motorickou poruchou a střední nebo lehkou mentální retardací. Jedná se o pacienty, u kterých se nezřídka vyskytují četné komplikace (kontraktury nebo neurogenně vzniklé deformity). Proto je nutné zahájit rehabilitační péči co nejdříve, avšak následkům spastických nebo hypotonických projevů většinou nezabráníme. Často je nutná aplikace botulotoxinu a chirurgické výkony. Důležitá je také kognitivní rehabilitace (Kolář, 2009). Pacienti postižení těžkou motorickou poruchou a těžkou mentální retardací. V této skupině pacientů je léčba zaměřena na ošetřovatelství a profylaxi ve smyslu předcházení vzniku kontraktur, kloubních deformit, dekubitů nebo deformit hrudníku. Vertikalizace zpravidla není možná (Kolář, 2009). Coping proces (proces zvládnutí situace a sžití se s problémem) závisí na sociálním statusu, osobních kvalitách i materiálních faktorech rodiny handicapovaného dítěte. Narození a následná péče o postižené dítě je bezpochyby náročná životní situace, která dle Schneiberga (2005) vyžaduje dodržování několika zásad: 36

37 rodiče mají o svém dítěti vědět co nejvíce postižení není neštěstí, ale úkol rodiče mají být obětaví, ale nesmějí se obětovat postižené dítě samo netrpí rodiče mají být realisty i s výhledem do budoucnosti veškerá péče se musí dít v pravý čas a v náležité míře rodiče s postiženým dítětem nejsou sami je potřeba chránit manželství i rodinu (Kolář, 2009) LÉČEBNÁ REHABILITACE Léčebná rehabilitace (LR) je zajišťována zdravotnickými rehabilitačními zařízeními. Jejím cílem je eliminace následků nemoci nebo úrazu, zlepšení funkčního stavu, odstranění nebo alespoň zmírnění poruchy, disability či handicapu. Je vykonávána vzájemně spolupracujícím rehabilitačním týmem odborníků, mezi které patří lékař, fyzioterapeut, ergoterapeut, klinický psycholog, sociální pracovnice, speciální pedagog, logoped, protetický odborník a zdravotní sestry (Votava, 2005). Rehabilitační medicína se zabývá především léčbou pacientů s tělesným postižením, ucelená rehabilitace však závisí na typu postižení pacienta. Sahá i do oborů jako je např. foniatrie, psychiatrie, neurologie, oftalmologie, atd. U každého pacienta řeší problém individuálně, komplexně a plynule. Souběžně s léčebnou rehabilitací musí probíhat i další složky ucelené rehabilitace (Votava, 2005). Léčebnou rehabilitaci dělíme na rehabilitaci vertikální a horizontální. Vertikální rehabilitace se zabývá úpravou funkčních změn na úrovni orgánů a tělních systémů. Tento postup dosáhne zlepšení funkční poruchy a zdraví se vrátí k původnímu stavu. Horizontální rehabilitace se naopak zabývá trvalým postižením, kdy lze funkční poruchu upravit pouze minimálně nebo vůbec. V tomto případě se léčebná rehabilitace zaměří na úpravu aktivit a změnu životních podmínek pro osobu zdravotně postiženou. Důležitou součástí je pak edukace pacienta (Votava, 2005) VÝVOJOVÁ KINEZIOLOGIE JAKO VYŠETŘOVACÍ METODA Včasná identifikace dětí ohrožených vývojem DMO a jejich zařazení do rehabilitační léčby je zásadní pro kvalitu života postižených i celé rodiny (Kolář, 2001). K vyšetření 37

38 novorozenců a kojenců s rizikem opožďování psychomotorického vývoje slouží screening posturálního vývoje podle Vojty. Pro stanovení odchylky v posturálním vývoji využíváme hodnocení: posturální aktivity posturální reaktivity dynamiky primitivních reflexů (Kolář, 2001). POSTURÁLNÍ AKTIVITA V rámci posturální aktivity sledujeme vzpřimovací a antigravitační funkce a cílenou fázickou hybnost. Vývoj posturální aktivity je přesně kineziologicky definován (Kolář, 2009). Znalost posturální aktivity jednotlivých trimenonů nám umožní posoudit poměr mezi motorickým stavem postiženého dítěte a stupněm fyziologického vývoje. Hodnotíme i kvalitu prováděného pohybu (Kolář, 2009). Novorozenecké stádium V novorozeneckém stádiu dítě drží tělo asymetricky, v poloze na břiše je těžiště soustředěno v oblasti sterna a pupku, neexistuje ještě žádná opěrná báze. Horní a dolní končetiny jsou ve flekčním postavení bez schopnosti opory (Kolář, 2009). Dítě je schopno navázat krátkodobý optický kontakt. Hlavu drží predilekčně na jedné straně (tento stav je však fyziologický pouze do šestého týdne života dítěte). Sledujeme taktéž reklinační držení krční páteře, kdy fixaci reklinačního držení považujeme za patologii (Kolář, 2009). V tomto vývojovém období má převahu svalstvo tonického systému, neexistuje ještě schopnost koaktivace (současná aktivita svalů s antagonistickou funkcí). Tato nezralost vysvětluje výskyt některých primitivních reflexů. Je vybavitelný např. Babkinův reflex, fenomén očí loutky, chůzový automatismus, vzpěrná reakce dolních končetin, patní reflex, suprapubický reflex nebo zkřížený extenční reflex (Kolář, 2009). Čtvrtý až šestý týden Ve týdnu života dítě začíná zvedat hlavu proti gravitaci a rozvíjí se optická fixace. Na břichu se projevuje opěrná funkce horních končetin a mizí predilekční 38

39 postavení hlavy. Opora těla se přenáší kaudálním směrem k symfýze. V poloze na zádech dítě dokáže krátkodobě zvednout dolní končetiny a zaujímá polohu šermíře - hlava je otočena na jednu stranu, na straně obličeje je rameno v abdukci a zevní rotaci, loket v extenzi, předloktí v supinaci a prsty v extenzi, opačné končetiny jsou ve flexi (Kolář, 2009). V tomto období mizí primitivní reflexy (vzpěrná reakce, chůzový automatismus) a spinální motorické vzory jsou nahrazeny vyššími úrovněmi řízení. Objevuje se koaktivace a posturální aktivita fázických svalů (Kolář, 2009). Konec prvního trimenonu a začátek druhého trimenonu Konec prvního a začátek druhého trimenonu je charakteristický dokončením první opory, kterou tvoří v poloze na břiše loket-loket-symfýza a v poloze na zádech linea nuchae-dolní úhly lopatek-zevní kvadrant hýžďových svalů (Kolář, 2009). Rovnovážná aktivace mezi extenční funkcí nejhlubší vrstvy zádových svalů, flexory osového orgánu a nitrobřišním tlakem zajišťuje extenzi osového orgánu. Zásadním faktorem pro vývoj páteře je také zapojení bránice do posturální funkce. Klouby jsou centrovány (Kolář, 2009). Rozvíjí se stereognozie na celých zádech a mizí Galantův reflex. Vzniká možnost úchopu z laterální strany a generalizovaný úchop (otevření úst a flexe prstců na akrech dolních končetin). Dítě si dokáže sáhnout do oblasti třísel a akra dolních končetin se mohou vzájemně dotknout prstci (Kolář, 2009). Polovina druhého trimenonu Polovina druhého trimenonu je typická oporou loket-spina iliaca anterior jedné strany a epicondylus medialis femoris strany opačné. Dítě zvládne v poloze na břiše uchopit hračku radiálním uzavřením ruky a držet hlavu, horní končetiny a ramena proti gravitaci. V poloze na zádech je patrné asymetrické protažení hrudníku, které předchází otáčení. Úchop je možný ze střední roviny. Je schopné si sáhnout na kolena, zvednou pánev nad podložku a dotknout se mediálními plochami nohou (Kolář, 2009). 39

40 Pátý a šestý měsíc V tomto období probíhá vývoj otáčení, v pátém měsíci se objevuje úchop přes střední rovinu a v šestém měsíci se už dítě otočí ze zad na břicho. Ve funkci se objevují dva šikmé řetězce, kdy první šikmý řetězec rotuje pánev ve směru opěrné HK a druhý šikmý řetězec zajišťuje rotaci horní poloviny trupu a vzpřímení na rameni. V poloze na břiše i na zádech se začíná diferencovat nákročná a opěrná funkce. Při otáčení jsou nákročné i opěrné končetiny ipsilaterálně. Je dokončen reciproční pohybový vzor: o opěrná končetina provádí v kořenovém kloubu vnitřní rotaci, addukci a extenzi, nákročná končetina zevní rotaci, abdukci a flexi o svalové punctum fixum je u opěrných končetin distálně a punctum mobile proximálně, u nákročných končetin je tomu naopak o u opěrných končetin probíhá pohyb jamky vůči hlavici a u nákročných končetin se hlavice pohybuje vůči jamce (Kolář, 2009). Dítě se dotkne oběma rukama aker dolních končetin i vzájemně ploskami nohou (Kolář, 2009). Sedmý až devátý měsíc V měsíci pozorujeme první lokomoci z polohy na břiše, vyvíjí se šikmý sed, přes který se dítě dostává na čtyři. Opěrné a nákročné končetiny jsou kontralaterálně. Na konci tohoto období dítě leze po čtyřech a zvládne pinzetový úchop s opozicí palce. Vzpřímený klek se objevuje až koncem 8. měsíce (Kolář, 2009). Od čtvrtého trimenonu Ve čtvrtém trimenonu se dítě dostává do stoje. V poloze na čtyřech se jedna DK unožuje a postupně jde do flexe s oporou o chodidlo. Následuje opora o dlaně a přední stranu chodidel, hluboký dřep a stoj. Další možnosti vertikalizace do stoje jsou přes šikmý sed nebo přes vzpřímený klek. Navazuje chůze ve frontální rovině a kolem 12. až 14. měsíce života samostatná bipedální lokomoce (Kolář, 2009). 40

41 POSTURÁLNÍ REAKTIVITA Posturální reaktivita je dalším předmětem funkčního hodnocení. Pokud u dítěte vyprovokujeme změnu polohy, dostaví se zákonité pohybové reakce celého těla. Tyto reakce odpovídají stupni vývoje posturální aktivity. Vyšetření provádíme především v prvním roce života dítěte a dle Koláře (2009) využíváme tyto polohové reakce: Trakční zkouška (čtyři fáze) posazení dítěte tahem za distální část předloktí z polohy na zádech do šikmé polohy (asi 45 ), hodnotí se reakce hlavy, trupu a DKK. Landauova reakce (čtyři fáze) držení dítěte plochou dlaní pod břichem v závěsu v horizontální poloze, hodnotí se extenze osového orgánu a reakce končetin. Axilární vis (tři fáze) držení dítěte ve vertikální poloze zády k vyšetřujícímu, hodnotí se reakce DKK. Vojtova sklopná reakce (pět fází, z toho dvě přechodné) překlopení dítěte z vertikálního závěsu zády k vyšetřujícímu do horizontální polohy, hodnotí se reakce končetin. Horizontální závěs podle Collisové (tři fáze) zvednutí dítěte za stejnostranné končetiny z polohy na zádech do horizontální polohy, hodnotí se reakce opačných stejnostranných končetin. Reakce podle Peipera a Isberta (čtyři fáze) zvednutí dítěte za stehna z polohy vleže na břiše nebo na zádech do vertikální polohy. Dítě visí krátce hlavou dolů, hodnotí se reakce HKK a osového orgánu. Vertikální závěs podle Collisové (dvě fáze) náhlé zvednutí dítěte za stehno z lehu na zádech do vertikální polohy hlavou dolů, hodnotí se volně visící končetina (viz příloha I: Polohové reakce). PRIMITIVNÍ REFLEXOLOGIE Při nezralosti vyšších center CNS lze vybavit reflexy organizované na nižší úrovni řízení - spinální, kmenové. Vybavitelnost primitivních reflexů (viz příloha II: Přehled primitivních reflexů) je však možná pouze do časově vymezeného období. Patologií je pak jejich prodloužená výbavnost (Kolář, 2009). 41

42 HODNOCENÍ STAVU PATOLOGICKÉHO MOTORICKÉHO VÝVOJE Posturální funkce hodnotíme ve vztahu k době jejich zralosti a řadíme je do tzv. lokomočních stádií podle Vojty (viz příloha III: Lokomoční stádia dle Vojty), ve kterých se zaměřujeme na hodnocení dosažené úrovně hrubé motoriky s přihlédnutím k mentální úrovni a jemné motorice (Kolář, 2009). Pro hodnocení vývoje vzpřimování a lokomoce u dětí s DMO je nutné stanovit retardační kvocient (RQ), který se vypočítá tak, že se aktuální věk motorického vývoje vydělí věkem kalendářním (Kolář, 2009) LÉČEBNÁ TĚLESNÁ VÝCHOVA Léčebná tělesná výchova (LTV), taktéž kinezioterapie, představuje u dětí s DMO nejefektivnější metodu léčebné rehabilitace a patří proto k nejčastěji používaným. Jejím hlavním cílem je dosažení správného nebo potřebného provedení pohybu, který je nezbytný k vykonávání běžných denních činností. Mezi další důležité cíle LTV patří zvětšení svalové síly, zvýšení kloubní pohyblivosti, zlepšení koordinace, nácvik chůze, atd. Využívá efektivní pohyby, které udržují ohroženou tělesnou funkci, nebo tyto pohyby slouží ke znovuzískání ztracené funkce. V nepříznivých případech je jejím cílem alespoň zpomalení vývoje poruchy či udržení poruchy na určitém vývojovém stupni. Hlavní výhodou této složky léčebné rehabilitace je aktivní přístup pacienta (Dvořák, 2007; Votava, 2005). LTV lze provádět individuálně, nebo skupinově. Diagnóza DMO vyžaduje individuální kinezioterapii, která umožňuje maximální soustředění jak terapeuta, tak pacienta, úzkou spolupráci obou zúčastněných, podrobnou kontrolu vývoje stavu pacienta, vedení správného pohybu, individuální somatický i psychický přístup atd. Nezbytná je taktéž aktivní spolupráce rodičů. Začíná se provádět ihned po podezření neurologa na centrální koordinační poruchu či centrální tonusovou poruchu (Dvořák, 2007). Přístupy LTV lze dělit do dvou základních skupin: přístupy analytické léčebně ovlivňují jednotlivé segmenty a používají se např. u stavů po úrazech končetin nebo u periferních paréz 42

43 přístupy syntetické jsou založeny na rozložení pohybového stereotypu na jednotlivé části. Chybné části jsou izolovaně opraveny a vráceny zpátky do pohybového stereotypu. Tyto přístupy se využívají např. u centrálních paréz nebo u amputací (Votava, 2005). Terapeutické prostředky lze dělit na specifické a nespecifické. Nespecifické prostředky zahrnují kondiční cvičení, které pozitivně ovlivňuje psychiku, fyzickou kondici, koordinaci, svalovou sílu, kloubní pohyblivost atd. Součástí kondičního cvičení je i dechová gymnastika. Specifické prostředky jsou uzavřené systémy, které jsou většinou pojmenované po původním autorovi. Označují se jako facilitační metody a jsou blíže rozpracovány v následující kapitole (Votava, 2005) PŘEHLED FYZIOTERAPEUTICKÝCH METOD A KONCEPTŮ V rozmezí konce 50. až začátku 60. let 20. století vznikla celá řada léčebných metod, jejichž zrod znamenal nový pohled na problematiku terapie DMO. Slovo metoda bylo později nahrazeno slovem princip či koncepce. Terapeutům je totiž dovoleno využívat vlastní dovednosti i zkušenosti a pacient má právo i úkol se na terapii aktivně podílet. Základním předpokladem pro úspěšnou terapii je motivace pacienta (Marešová, Joudová, Severa, 2011). Jednotlivé fyzioterapeutické metody aplikují různé formy aferentní stimulace s cílem vybuzení CNS k adaptačním procesům. Dílčí postupy jsou však značně heterogenní, a proto je nutné u každého pacienta zaujmout individuální přístup (Kolář, 2009). VOJTŮV PRINCIP: REFLEXNÍ LOKOMOCE Cílem Vojtovy metody je znovuobnovení vrozených fyziologických pohybových vzorů, které byly z důvodu postižení mozku v časném dětství blokovány nebo v důsledku traumatu dokonce ztraceny. Tato metoda je tedy využívána k profylaxi a terapii dětí s hybnými poruchami a vadným držením těla (Pavlů, 2003). Vojtův princip pracuje s reflexními vzory, pomocí kterých se snaží aktivovat motorické funkce. Manuální stimuly se aplikují na přesně definované tělesné zóny 43

44 ve výchozích pozicích, což by mělo vyvolat změnu držení nebo pohybu. Existují dva základní vzory: reflexní otáčení reflexní plazení (Pavlů, 2003). Vojta definoval asi dvacet spoušťových zón, které se dělí na hlavní (na končetinách) a vedlejší (na trupu). Podnět, který je aplikovaný do jedné zóny, vede k vyvolání celého reflexního vzoru. Současně dochází k vegetativní reakci - pocení, zčervenání kůže, prohloubené dýchání, atd. (Pavlů, 2003). Dle této metody jsou základní hybné vzory programovány geneticky v CNS každého člověka, na kterých lze vybudovat získání nebo znovuzískání motorických dovedností. Reflexní otáčení a reflexní plazení je reprodukováno na více úrovních CNS a také na spinální úrovni. Strukturálně preformované supraspinální nebo spinální reflexní mechanismy lze vyvolat prostřednictvím aktivujících či tlumivých vlivů ze subkortikálních center a spinálních interneuronálních systémů a použít je pro motorické úkoly (Pavlů, 2003). Mezi základní cíle Vojtovy metody reflexní lokomoce patří: ovlivnění vegetativních funkcí a dýchání globální změna držení těla vyvolaná pomocí pohybových vzorů, zlepšení v přesunu těžiště, vzpřimování se, řízení rovnováhy a koordinovaného držení těla aktivace svalů (které pracovaly v patologických nebo náhradních vzorech, nebo nepracovaly vůbec) ve fyziologických pohybových vzorech zajištění fyziologických průběhů pohybů (Pavlů, 2003). Pro úspěšnost terapie je nezbytná pravidelnost, motivace rodičů a včasné zahájení terapie (nejlépe do třetího měsíce života dítěte). Terapie je zahájena snadnými cviky a pomocí výchozí polohy je docíleno protažení svalů. Pokud je reflexní pohyb optimálně vybavitelný, bylo vyhledání zóny správné. Výbavné reflexní pohyby nakonec vedou k definované konečné pozici (Pavlů, 2003). BOBATH KONCEPT Bobath koncept vypracovali ve 40. letech 20. století manželé Berta a Karel Bobathovi a v průběhu téměř padesáti let ho zdokonalovali. Základem tohoto konceptu 44

45 je mechanismus centrální posturální kontroly, který obsahuje řadu dynamických posturálních reakcí se společným cílem udržet rovnováhu a posturu před pohybem, během pohybu i po jeho dokončení. Jedná se o postupně vyvíjející se automatické reakce dítěte a o aktivní koordinační pohybové vzory nebo o změny tonu (Kolář, 2009). Porucha centrální posturální kontroly se projevuje: abnormálním posturálním tonem abnormální reciproční interakcí svalů sníženou různorodostí posturálních a pohybových vzorů přítomností asociovaných reakcí (Kolář, 2009). Mezi obecné cíle terapie patří prevence kontraktur a deformit, podpora motorického vývoje, změna senzorického vjemu pro zlepšení vnímání polohy a pohybu, facilitace fyziologické postury a pohybu vedoucí k funkčním činnostem, inhibice patologických posturálních a hybných vzorů a inhibice spasticity (Kolář, 2009). Při vyšetření dítěte terapeut hodnotí všeobecný dojem, co dítě dovede z hlediska funkčních aktivit, posturální tonus a k němu vztažné pohybové a posturální vzory, reciproční interakci svalů, různorodost posturálních a pohybových vzorců, přidružené problémy a úplný rozsah pohybu (Kolář, 2009). Dle Bobath konceptu jsou inhibice a facilitace dvě neoddělitelné složky, terapeutické postupy totiž mohou provést facilitaci se současnou inhibicí. Spasticitu inhibují TIPs (tonus ovlivňující vzory), ale současně lze facilitovat správný pohybový vzor. Terapie je prováděna v rámci hanglingu, který využívá prostředky měnlivého zevního prostředí, což má dítě motivovat k aktivnímu provedení polohy a pohybu. Terapeut řídí motorickou činnost dítěte pomocí nabídnutého změněného senzorického vjemu. K facilitaci správných pohybových vzorů a ovlivnění spasticity se využívají speciální techniky handlingu z klíčových bodů kontroly (hlava, prsní kost, pletenec ramenní, pletenec pánevní, atd.). Dítě získá senzomotorickou zkušenost normálně provedeného pohybu. Cílem je, aby dítě během dne samo kontrolovalo a korigovalo vlastní držení těla a pohyb. Jedná se o proces motorického učení na základě zpětné a dopředné vazby (Kolář, 2009). Handling se provádí během celého dne (hry, pohybová aktivita, čtení, kreslení psaní, polohování, chování, zvedání, ukládání, atd.) a využívají se také podpůrné pomůcky pro rozvoj pohybové koordinace, např. klíny, válce, míče, atd. (Kolář, 2009). 45

46 Cílem technik proprioceptivní a taktilní stimulace je zvýšení posturálního tonu a regulace souhry svalů. Mezi stimulační techniky se řadí: Nesení váhy automatické přizpůsobení se trupu a končetin na změnu vyvolanou prostřednictvím tlaku, odporu nebo různých poloh. Placing - automatická adaptace svalů pacienta na posturální změnu, kterou provede terapeut. Tapping - terapeut protřásáním, klepáním, hlazením a tlakem proprioceptivně a exteroceptivně stimuluje trup, končetiny a orofaciální oblast. Bobath koncept byl vytvořen výhradně pro práci v týmu, kdy ve středu týmu stojí dítě a jeho rodina (Kolář, 2009). PROPRIOCEPTIVNÍ NEUROMUSKULÁRNÍ FACILITACE Základy proprioceptivní neuromuskulární facilitace (PNF) vypracoval dr. Herman Kabat. Podstatou PNF je cílené ovlivňování motorických neuronů předních rohů míšních pomocí aferentních impulzů ze svalových, šlachových a kloubních proprioreceptorů. Míšní motorické neurony jsou současně ovlivňovány eferentními impulzy z vyšších motorických center, která reagují na aferentní podněty z taktilních, sluchových a zrakových exteroreceptorů. Pomocí hmatů, aktivních a pasivních pohybů nebo práce proti odporu je dosažena dostatečná stimulace proprioreceptorů (Kolář, 2009). Podstatou této metodiky jsou pohybové vzorce vedené diagonálním směrem se současnou rotací, protože mozek myslí v pohybech, a ne v jednotlivých svalech. Každá část těla (končetiny, horní a dolní část trupu, krk, hlava) má určeny dvě diagonály, které jsou tvořeny dvěma antagonistickými pohybovými vzorci. Pro každou část těla jsou vytvořeny dva flekční a dva extenční pohybové vzorce. Pohyby ve směru diagonál vždy obsahují tři pohybové složky v různých kombinacích (zevní nebo vnitřní rotaci, addukci nebo abdukci, flexi nebo extenzi). Nezbytná je spolupráce velkých svalových skupin (Kolář, 2009). K facilitaci se využívá exteroceptivní a proprioceptivní stimulace stimulace pomocí svalového protažení, stimulace kloubních receptorů, adekvátní mechanický odpor, taktilní stimulace, manuální kontakt, sluchová stimulace a zraková stimulace (Kolář, 2009). 46

47 Využívaný fenomén iradiace znamená vyzařování svalové aktivity ze svalů silnějších na svaly oslabené prostřednictvím sumace účinných impulzů. Normální časový sled pohybů umožní provádět koordinované pohyby, kdy jde o stimulaci normálního průběhu funkčního pohybu v plynulém a správném pořadí. Kladení odporu je umožněno pracovní polohou, mechanikou těla terapeuta a pacienta a jejich vzájemných úchopů (Kolář, 2009). Na základě výše uvedeného byly vypracovány čtyři druhy posilovacích technik, dva druhy relaxačních technik a tři druhy kombinovaných technik (Kolář, 2009). M. Knottová a M. Vossová doplnily koncept o cvičení, které odpovídá ontogenetickému vývoji, a je určený pro dospělé osoby. Cvičební postupy obsahují jak výchozí polohy, tak jejich obměny a přechody do jiných poloh (Kolář, 2009). Koncept zahrnuje i facilitační postupy k ovlivnění orofaciální hybnosti a dýchání. Dále se PNF snaží o mobilizaci nevyužitých rezerv CNS v oblasti motoriky, reedukaci pohybu pomocí jednoduchých pohybů, funkční výcvik, optimální intenzitu cvičení a motivaci (Kolář, 2009). METODIKA SENZOMOTORICKÉ STIMULACE: JANDA A VÁVROVÁ Podstatou senzomotorické stimulace je koncepce o dvou stupních motorického učení: o 1. stupeň: snaha zvládnutí nového pohybu se děje za výrazné kortikální aktivity (oblast parietálního a frontálního laloku). Řízení činnosti na této úrovni je velmi vyčerpávající. o 2. stupeň: řízení pohybu se přesouvá na úroveň podkorových regulačních center. Toto řízení činnosti je méně únavné (Pavlů, 2003). Cílem této metody je tedy reflexní, automatická aktivace svalů bez výraznější kortikální kontroly. Touto metodou lze upravit základní pohybové vzory člověka (stoj a chůze). Facilitace působí na kožní receptory, receptory plosky nohy a šíjových svalů (Pavlů, 2003). Ke cvičení se využívají balanční míče, minitrampolína, fitter, točna, balanční sandály, kulové i válcové úseče. Terapie probíhá ve vertikálním postavení a začíná úpravou funkcí periferních struktur (protažení zkrácení svalů, pasivní pohyby). Postup je od distálních částí proximálně, u chodidla nacvičujeme tzv. malou nohu, dále korigujeme koleno, pánev, hlavu a ramena (Pavlů, 2003). 47

48 Postupně se přidávají cviky na úsečích, kdy se nejdříve cvičí na obou dolních končetinách, později na jedné. Náročnost se zvyšuje pohyby horních končetin, podřepy nebo chytáním míčku. Nácvik zadních a předních půlkroků postupuje od nácviku na pevné podložce, přes válcovou úseč až k výpadům a výskokům. Dalším stupněm náročnosti je nácvik chůze v balančních sandálech, cvičení na točně nebo fitteru (Pavlů, 2003). KONCEPT KONDUKTIVNÍ PODPORY: PETÖ Tento koncept je zaměřený především na regulaci a usnadnění procesu učení. Andreas Petö byl přesvědčen o tom, že jsou poruchy vývoje ovlivňovány poruchami učení. K vlastní terapii se využívají pestré učební programy, uspořádané prostředí včetně nábytku a jasné rozčlenění času i programu (Pavlů, 2003). Hlavním cílem pohybové terapie podle Petöho je integrace pacienta do společnosti (případně instituce) a dosažení co nejvyšší samostatnosti a nezávislosti. Dítě je svěřeno do rukou vyškoleného konduktora, který je schopný řešit problémy z oblasti ošetřovatelství, léčebné i pedagogické rehabilitace. Jedinec je zařazen do skupiny dětí podobného věku i postižení. Konduktor koriguje průběh terapie, reaguje na úspěchy a do pohybového rytmu se snaží zařadit všechny děti ze skupiny (Pavlů, 2003). K terapii se z nábytku využívá speciální Petöho lehátko a Petöho židle. Do programu je zařazena hudba, tanec, hry, tvořivé činnosti, řeč nebo literatura a program může být buď skupinový, nebo individuální. Rytmické působení dosahuje zlepšení pohybu (Pavlů, 2003). OROFACIÁLNÍ REGULAČNÍ TERAPIE PODLE CASTILLA MORALESE Terapie se skládá z orofaciální a senzomotorické techniky a má tři základní části: o Neuromotorická vývojová terapie slouží k ovlivnění postury pomocí vibrace, trakce, dotyku tlaku a kontaktu. Využívá senzorickou stimulaci z kůže, kloubů, svalů a pojiva (Kolář, 2009). o Orofaciální regulační terapie cíleně senzoricky tonizuje a aktivizuje orofaciální svaly, působí na žvýkání, polykání, sání a řeč. Zabývá se především redukcí spasticity mimických svalů (polohování v sedu s lehkou flexí hlavy, pasivní pohyby, vibrační a taktilní stimulace). Důležitá je taktéž 48

49 mobilita krční páteře, v první řadě mobilita hlavových kloubů. Využívají se proto mobilizační techniky na krční a horní hrudní páteř. Během dne bráníme hyperextenzi krční páteře a senzorické deprivaci z oblasti dutiny ústní (taktilní stimulace, masáž dásní, pasivní pohyby, termická stimulace). Komplikací je kousací reflex pacienta (Kolář, 2009). o Myofunkční terapie se zabývá svalovou a funkční nerovnováhou orofaciální oblasti (Kolář, 2009). CVIČENÍ NA VELKÉM MÍČI Velký nafukovací míč jako rehabilitační pomůcku u dětí s DMO poprvé využili manželé Bobathovi. V dnešní době se nejvíce využívá funkční pohybová gymnastika podle Susanne Klein-Vogelbachové (Kolář, 2009). Mezi základní vlastnosti míče patří labilní plocha, pružnost a velikost. Labilní plocha vyvolává automatické rovnovážné reakce pacienta a pružností míče lze dosáhnout hopsání, skákání a tlumení nárazů. Cvičení vede k automatickým korekcím chybného postavení pohybových segmentů (Kolář, 2009). Různá variace cviků na míči mobilizuje, stabilizuje nebo odlehčuje páteř a ovlivňuje také její pohyblivost. Pozitivně také působí na pohyblivost ostatních segmentů těla. Při cvičení na míči je zvýšeno množství proprioceptivní aferentace, což vede k aktivizaci specifických senzitivních a motorických oblastí CNS. Hlavní výhodou této terapie je možnost autoterapie a využití u všech věkových kategorií (Kolář, 2009). KLIM-THERAPY/THERASUIT METHOD V roce 2002 vypracovali američtí fyzioterapeuti Izabela a Richard Koscielny nyní již světoznámou léčebnou metodu nazvanou TheraSuit (viz příloha IV: Metoda TheraSuit). Podnětem k vytvoření tohoto konceptu pro ně bylo bezpochyby narození dcery s DMO. V současné době je tato metoda využívána ve více než 245 klinikách po celém světě ( Izabela Koscielny z rehabilitačního centra v Michiganu v únoru roku 2012 navštívila i Českou republiku za účelem vyškolení pěti fyzioterapeutů ze Sanatorií Klimkovice ( 49

50 KLIM-THERAPY je založená na několikahodinové terapii, při které u dítěte s DMO dochází k přerušení poškozeného nervového okruhu a vytvoření nového okruhu pomocí opakovaného cvičení konkrétního pohybu. Naučené schopnosti jsou po skončení rehabilitace zachovány. Ke cvičení se využívá speciální stabilizační obleček, který normalizuje průběh pohybů, stabilizuje a koriguje držení těla a končetin a vytváří virtuální svalovou stimulaci ( Specializovaný léčebný program Sanatorií Klimkovice se skládá ze vzájemného propojení intenzivní nadstandardní individuální léčebné tělesné výchovy, účinků speciálního stabilizačního oblečku, jodobromové solanky a dalších podpůrných procedur ( Mezi účinky KLIM-THERAPY patří: o trénink CNS o zajištění externí stabilizace o normalizace svalového tonu o úprava tělesných struktur o zajištění dynamické korekce o normalizace stereotypu chůze o aktivizace dotekové stimulace o ovlivnění vestibulárního systému o zlepšení rovnováhy a koordinace o snížení nekontrolovatelné poruchy pohybu o zlepšení tělesné funkce a prostorového vnímání o podpora růstu svalů a rozvoje motorických schopností o korekce postavení kyčlí a zlepšení jejich funkcí o uvolnění svalových kontraktur ( HYDROKINEZIOTERAPIE Hydrokinezioterapie, pohybová léčba ve vodním prostředí, je doplňkovou metodou léčebné rehabilitace u dětí s DMO. Na rozdíl od vodoléčebných procedur vyžaduje aktivní přístup pacienta (Brauner, 2005). Vliv vodního prostředí napomáhá ke snižování svalového tonu, zvětšování kloubního rozsahu, posilování oslabených nebo atrofovaných svalů a koordinaci 50

51 pohybů. Plavání vede ke zlepšení tělesné kondice a psychické relaxaci. Dále se hydrokinezioterapie podílí na otužování organismu, zlepšení krevního oběhu, usnadnění žilního návratu a prohlubování spánku. Dýchání do vody podporuje pravidelné rytmické dýchání (Brauner, 2005). o Halliwickova metoda plavání Autorem Halliwickovy metody plavání je James M. Milan. Tato speciální metoda je určena pro plaveckou výuku osob s postižením a je založená na dvou základních principech. Princip one-to-one spočívá ve spolupráci jednoho terapeuta s jednou osobou a princip face-to-face pak znamená neustálý vizuální kontakt terapeuta a plavce ( Deset bodů programu Halliwickovy metody plavání: o psychická adaptace o uvolnění se a osamostatnění se o transverzální rotace o sagitální rotace o longitudinální rotace o kombinované rotace o vztlak o rovnovážná poloha o turbulence o základní plavecké pohyby ( ERGOTERAPIE Ergoterapie (z řečtiny ergon = práce, terapia = léčení) se u osob se zdravotním postižením zabývá obnovou a udržením schopnosti vykonávat běžné lidské činnosti s cílem důstojného života a pocitu tělesné, duševní a sociální pohody. (Klusoňová, 2011). Pro ergoterapeuta je pro práci s dětmi nezbytná znalost psychomotorického vývoje zdravého dítěte. Terapeutické postupy a metody jsou voleny podle stupně vývoje postiženého jedince. U těchto dětí probíhá mentální i somatické zrání nerovnoměrně. 51

52 Před zahájením terapie je nutné zhodnotit nejenom vývojový stupeň, ale také ostatní poruchy, mezi které např. patří zrak a sluch (Klusoňová, 2011). Základem provádění ergoterapie je stabilní bezpečná poloha. Vhodná je polstrovaná židle s nastavitelnými částmi, fixačními pásy a abdukčním klínem. Nezbytný je taktéž pevný a stabilní stůl s nastavitelnou výškou a výkrojem pro trup. Poloha a postavení terapeuta závisí na konkrétním typu cvičení (Klusoňová, 2011). Klusoňová (2011) rozděluje ergoterapeutické postupy podle vývojového stupně a schopnosti spolupráce pacienta do tří kategorií: 1. Postupy využívané v raném věku nebo u pacientů neschopných spolupráce: doporučení technických pomůcek inhibice spasticity provokování pohybů a hlasových projevů stimulace všech smyslů vyvolání příjemných podnětů a pocitů provokování vzpřimovacích a rovnovážných reakcí (Klusoňová, 2011). 2. Postupy fáze počínající spolupráce: stimulace mozkových funkcí pozornost, orientace orofaciální cvičení zdokonalování řeči výchova k samostatnosti hra (Klusoňová, 2011). 3. Postupy fáze spolupráce: motivace k zájmům pacienta skupinová terapie sociální kontakty cílené hry předškolní / profesní příprava stimulace mozkových funkcí zdokonalování řeči a grafomotoriky 52

53 trénink zvládání denní zátěže a soběstačnosti režimová opatření (Klusoňová, 2011). OSOBNÍ HYGIENA Obecně lze říci, že děti mají kladný vztah k vodě. U postižených dětí je však velmi důležité, aby měly s vodou jen kladné a příjemné zkušenosti, proto je nutné u koupání a mytí dodržovat určitá opatření. I při nácviku osobní hygieny je nutné zajistit bezpečnou a stabilní polohu (většinou vsedě u umyvadla). Vhodná je páková baterie s nastavením teploty, mýdlo v síťce nebo tekuté mýdlo v dávkovači, žínka s gumou, houba s páskou, zesílené rukojeti zubních kartáčků a kartáčů na vlasy. Terapeut či matka rozliší, zda je pro postižené dítě vhodnější sprcha nebo koupání ve vaně, což především závisí na vybavení a rozložení koupelny (Klusoňová, 2011). U nácviku vyprazdňování je důležité odstranění nepříjemných podnětů a opět zajištění stabilní a bezpečné polohy. Žádoucí jsou víceúčelové židle s nočníkem nebo průhledný nočník. U starších dětí se nacvičuje používání běžného záchodu s využitím kompenzačních pomůcek. Při atonické zácpě je účinná masáž břicha a při spastické zácpě flekční poloha nebo natřásání břicha s vibracemi (Klusoňová, 2011). OBLÉKÁNÍ Oblékání předchází svlékaní a je nutný určitý stupeň jak mentální, tak pohybové zralosti. Předpokladem k dosažení samostatného oblékání je dostatečná mobilita na lůžku (obracení, zvedání pánve, udržení zvednuté hlavy, atd.) a funkčnost alespoň jedné horní končetiny. Další polohou k oblékání může sloužit podepřený sed. Oděvy musí být připraveny v dostatečném dosahu. Tričko, svetr nebo kabát se nejprve oblékají na horší horní končetinu. Kalhoty musí být přichystány pasem k pacientovi. Činnosti, které jsou náročné ve smyslu jemné motoriky, se nacvičují na pomůckách (Klusoňová, 2011). SEBESYCENÍ Pacienty s DMO zpravidla provází mnoho patologických reflexů a porucha orofaciální funkce. Matka / terapeut musí však dítěti zajistit dostatečnou výživu, krmení (lžičkou nebo z lahve) probíhá ve zvýšené stabilizované poloze, kdy dítě nesmí mít zakloněnou hlavu. 53

54 Orofaciální funkce lze stimulovat např. potíráním úst medem, což provokuje pohyby jazyka a úst. Se spolupracujícím pacientem lze nacvičovat koordinaci žvýkacích a mimických pohybů či dechové cvičení. K nácviku polykání slin lze využít žvýkačku, ke svírání úst pak např. lízátko nebo knoflík na provázku, za který terapeut tahá. Sání lze docílit pomocí dudlíku, hadiček nebo rourek. Podle žvýkací a polykací schopnosti dítěte se při výběru potravy postupuje od tekuté ke kašovité, polotuhé až tuhé potravě (Klusoňová, 2011). Účelným předmětem k nácviku úchopu a vedení ruky k ústům je banán. Používání příborů začíná vidličkou a při zdárném zvládnutí této dovednosti terapie pokračuje nácvikem kompletního příboru. Moderní doba nabízí příbory se zesílenou rukojetí, protiskluzné fólie pod talíř, talíře se zvýšeným okrajem, hrníčky se dvěma uchy a další pomůcky (Klusoňová, 2011). V případě dětí je ergoterapie spíše léčba hrou, pomocí které se cvičí jemná motorika, úchop, obratnost, cílené pohyby a koordinace (Brauner, 2005). Klusoňová (2011) ve své knize uvádí příklady jednotlivých her. Podpora extenze horních končetin, dorzální flexe zápěstí a otevření ruky: napodobování zvířátek, překážková dráha, malování v kleku s oporou o jednu HK, stavění hradů z písku, koulení míče ve vzpřímené poloze, modelování z plastelíny, roztírání barev, tleskání, atd. (Klusoňová, 2011). Podpora senzo-vizuomotoriky: hledání rozdílu mezi obrázky, poznávání zvuků, chutí nebo vůně, rozlišování tvarů, materiálu, teploty nebo velikosti, hledání schovaných předmětů, atd. (Klusoňová, 2011). Podpora orientace na těle: obkreslování vlastní ruky nebo nohy, mazání krémem, vzájemné oblékání, módní přehlídka, atd. (Klusoňová, 2011). Podpora orientace v prostoru: pokyny k pohybu dopředu, dozadu, doleva nebo doprava, hra na schovávanou, zaujetí postavení podle pokynů, atd. (Klusoňová, 2011). 54

55 Podpora pozornosti: pexeso, poznávání fotografií, hádání změn, atd. (Klusoňová, 2011). Podpora orofaciálních funkcí a dýchání: foukání do míčku nebo do peříčka, grimasy před zrcadlem, sfouknutí svíčky, foukání do flétny, atd. (Klusoňová, 2011). Podpora koordinace: stavebnice, stolní hry, PC hry, atd. (Klusoňová, 2011) FYZIKÁLNÍ TERAPIE Fyzikální terapii (FT) definujeme jako cílené, obvykle dózované působení fyzikální energie na organismus nebo jeho část s terapeutickým cílem (Poděbradský, Poděbradská, 2009). V kombinaci s kinezioterapií, měkkými a mobilizačními technikami dosahuje FT u funkčních i strukturálních poruch pohybové soustavy nejlepších efektů. Hlavním účinkem FT je obnovení autoreparačních mechanismů, jejichž činnost je z důvodu funkčních a strukturálních poruch narušena, zvýšením nebo modifikací aferentní informace vyšších etáží nervového systému. Tento proces probíhá v rámci biologické zpětné vazby. Výhodou FT je, na rozdíl např. od farmakoterapie, schopnost přesného zacílení (Poděbradský, Poděbradská, 2009). Metody fyzikální terapie jsou doplňujícím článkem v komplexní rehabilitační péči pacientů s DMO. Jejich hlavní předností je schopnost pozitivně ovlivnit doprovodné algické stavy, které se u této diagnózy vyskytují. Nejčastěji se využívá pulzní magnetoterapie, laseroterapie, mechanoterapie a hydroterapie. Méně častá je elektroterapie (Brauner, 2005). MAGNETOTERAPIE Magnetoterapie je bezkontaktní forma nízkofrekvenční elektroterapie. Ve fyzikální terapii se užívá pulzní magnetické pole, kdy se velikost pole mění skokem a nástupná hrana je téměř pravoúhlá. Magnetická pole obecně působí na organismus vazodilatačním, analgetickým, protizánětlivým, myorelaxačním, spasmolytickým a protiedémovým účinkem (Capko, 1998). 55

56 Aplikace u pacientů s DMO je zaměřena hlavně na ovlivnění svalového tonu. Pozitivně také ovlivňuje emoce dítěte, jeho psychomotorický vývoj a biorytmy. Zvýšenou pozornost je nutno věnovat jedincům s přidruženou epilepsií, u kterých magnetoterapie může vyvolat záchvat. Mezi další kontraindikace patří gravidita, aktivní TBC, krvácivé stavy, kardiostimulátor, juvenilní diabetes, tumory, rozsáhlejší mykotické, virové či bakteriální nemoci, atd. (Brauner, 2005; Capko, 1998). Poděbradský, Poděbradská (2009) uvádějí konkrétní případ aplikace pulzní magnetoterapie u spastické diparézy s cílem eutonizace svalů dolních končetin. Parametry pulzní magnetoterapie: f = Hz, solenoid 50 cm od kyčlí po lýtka, 1-10 mt, step 1 mt ob tři procedury, doba aplikace 20 minut, počet procedur 30, frekvence denně, bezprostředně po aplikaci měkké techniky a individuální LTV. LASEROTERAPIE Laser je zkratkou anglického pojmu Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. Mezi charakteristické vlastnosti laserového paprsku patří monochromatičnost - pouze jedna vlnová délka v každém jednotlivém případě, polarizace - vlnění pouze v jedné rovině a koherence - světlo kmitá v jedné fázi (Capko, 1998). U dětí, které trpí spastickou formou DMO, dosahuje pomocí fotonové stimulace zlepšení jejich stavu a snížení spasticity. Dále je laserový paprsek u této diagnózy aplikován na spoušťové body reflexní lokomoce, plošné bříško spastických svalů, motorické body paretických svalů a v neposlední řadě se využívá při laseropunktuře (Brauner, 2005; Capko, 1998). MECHANOTERAPIE Mechanoterapie využívá statických a dynamických sil k terapeutickým účelům. K léčbě diagnózy DMO se z oblasti mechanoterapie používají především klasické a podvodní masáže, prostředky manuální medicíny a ultrasonoterapie (Capko, 1998; Brauner, 2005). Masáže provádíme s cílem pozitivního ovlivnění místních i celkových stavů, obtíží, tělesných změn a předcházení vzniku chorob. Podporují také fyziologické pochody 56

57 organismu, zvyšují celkovou kondici člověka a posiluje jeho zdraví. Klasická masáž je řadou mechanických podnětů, které se provádějí na těle nemocného za účelem léčebným pouze rukou (Capko, 1998). Podvodní masáž působí jak kinetickou energií vodního proudu, tak tepelným podnětem (Capko, 1998). Manuální medicína léčí poruchy pohybového aparátu pomocí zásahu ruky terapeuta. Diagnostické a terapeutické přístupy manuální medicíny vychází z reflexních programů. Všechny lokální poruchy vyvolávají centrální odpověď a každá patologie vzniklá na periferii má reflexní odezvu. Reaktivně vznikají funkční změny, které můžeme diagnostikovat i léčit. Mohou vzniknout ve svalu, kloubu, fascii, kůži, periostu nebo vnitřním orgánu. Mezi jednotlivé terapeutické prostředky manuální medicíny řadíme manipulace, mobilizace, protažení svalu, měkké techniky a obstřiky. Jde o cílené krátkodobé zásahy, od kterých se očekává dlouhodobý účinek. Neupravené funkční poruchy jsou dříve nebo později následovány změnami strukturálními (Capko, 1998; Dobeš, Michková, 1997). U dětí s DMO je speciální kontraindikací postizometrická relaxace (PIR) spastických svalů. Ultrazvuk (UZ) je mechanické podélné vlnění s frekvencí nad Hz a ultrasonoterapie pak využívá energii tohoto vlnění s frekvencí 1,0-3,0 MHz. Podélné vlnění snadno prostupuje měkkými tkáněmi, absorbuje se ve tkáních, rozkmitává buňky (mikromasáž) a mechanická energie se mění v energii tepelnou (hluboký ohřev). Mezi absolutní kontraindikace patří parenchymatózní orgány (játra, slezina a mozek), vaječníky, varlata a plicní emfyzém. Relativními kontraindikacemi jsou kostěné výstupky a periferní nervy blízko pod povrchem (Poděbradský, Poděbradská, 2009). ELEKTROTERAPIE Elektroterapie využívá léčebný účinek různých forem elektrické energie. Rozlišujeme kontaktní a bezkontaktní aplikaci. Při kontaktní elektroterapii je elektrický proud přiváděn do organismu pomocí elektrod (Capko, 1998). U dětí s DMO však tato forma FT není příliš častá. Lze využít pouze funkční elektrostimulaci antagonistů spastických svalů nebo analgetické proudy k ovlivnění bolestivých stavů provázející spasticitu (Brauner, 2005). 57

58 HYDROTERAPIE Hydroterapie je speciální složkou termoterapie, kdy jako prostředek přenosu tepla slouží voda. Vhodným doplňkem ostatních rehabilitačních procedur jsou vířivé koupele, subakvální masáže, perličková lázeň nebo cvičení v bazénu. Je důležité posoudit věk dítěte, stupeň postižení a vztah dítěte k vodě (Brauner, 2005; Capko 1998). Vířivá koupel může být částečná nebo celková. Voda je izotermická nebo lehce hypertermická zvířená pomocí turbíny. Koupel zvyšuje prokrvení, místní metabolismus a aktivuje kožní receptory. Subakvální masáže se provádějí v Hubbardově tanku nebo ve velkých vanách. Na končetinách masáž provádíme centripetálním směrem, mimo tělo se vracíme centrifugálně zpět, na břichu kopírujeme tlusté střevo a na zádech provádíme ležaté osmičky. Perličková lázeň je založená na přivádění stlačeného vzduchu dírkovaným trubkovým roštem, který je uložený na dně vany. Bublinky působí masážně (Brauner, 2005). Děti se spasticitou zpravidla vnímají vodní prostředí pozitivně, protože jim často umožní takové pohyby, které na suchu nezvládnou (Brauner, 2005) ANIMOTERAPIE Animoterapie je podpůrná psychoterapeutická metoda, která využívá kontaktu zvířete a člověka s psychickými, psychosomatickými nebo somatickými problémy. Tuto symbiózu člověk vnímal už odedávna (Černá Rynešová, 2011). Dlouhodobý kontakt se zvířetem je bezprostředně následován pozitivními psychickými, fyziologickými i sociálními změnami. Tyto změny pak zlepšují celkový zdravotní stav i kvalitu života pacienta. Zvíře je zdrojem energie, radosti, mazlení, projevů oddanosti, tématu k rozhovoru a příležitostí ke hrám a pohybu. Terapie může mít buď aktivní, nebo pasivní průběh, který záleží na schopnostech klienta (Černá Rynešová, 2011; Votava, 2005). Nejčastěji se k animoterapii využívá pes nebo kůň. Volba konkrétního zvířete je však ryze individuální a záleží pouze na klientovi. Může to být např. i kočka - felinoterapie nebo delfín delfinoterapie (Černá Rynešová, 2011). 58

59 HIPOTERAPIE Hiporehabilitace zahrnuje všechny formy využití koně k léčbě a rehabilitaci handicapovaných či zdravotně oslabených osob. Dělíme ji na: hipoterapii léčebně pedagogické ježdění sportovní a rekreační ježdění handicapovaných (Jankovský, 2006). Hipoterapie je komplexní rehabilitační metoda založená na neurofyziologické bázi. Z fyzioterapeutického hlediska koňský hřbet při každém kroku koně vytváří trojdimenzionální pohyb. Tento pohyb je složený z pohybů nahoru a dolů, do stran, vpřed a vzad. Jezdec a kůň jsou v dynamické rovnováze. Člověk se těmto rytmickým kmitům musí podvědomě přizpůsobit, aby z koně nespadl. Cílem této terapie je zlepšení koordinace pohybů, rovnováhy a zpevnění svalů (Jankovský, 2006; Votava, 2005). Tato metoda je zařazená mezi proprioceptivní neuromuskulární facilitační metody a využívá specifické a nespecifické prvky. Mezi nespecifické patří vliv tepla zvířete, taktilní podněty (tření o srst, hlazení, dotyky), podpůrné a obranné reakce, labyrintové reflexy, atd. Specifické prvky vycházejí z kroku koně (Jankovský, 2006; Votava, 2005). Mezi kontraindikace hipoterapie řadíme vyšší stupně luxace kyčelních kloubů a výrazný spasmus adduktorů bránící v posazení na koně. Zvýšenou opatrnost vyžadují i pacienti s epilepsií v anamnéze (Brauner, 2005). Nesporný je psychoterapeutický efekt této metody, který vzniká na podkladě pozitivního vlivu přírody. Pacient se cítí více sebejistý, nezávislý, sebevědomý a lépe koncentruje pozornost (Votava, 2005) CANISTERAPIE Canisterapie je léčba pomocí kontaktu se psem, ať už se jedná o domácího mazlíčka nebo o profesionálně vycvičeného psa (Votava, 2005). Psi jsou pro osoby zdravotně postižené skvělými společníky, poskytují jim pomoc při mobilitě, nezávislost a především psychickou podporu. Profesionálně vycvičený pes poskytuje postiženému jedinci velkou pomoc při sebeobsluze a mezi jeho další dovednosti patří např. přinášení předmětů, otevírání dveří, obsluha vypínačů a výtahu, nakupování, oblékání, nošení nebo pomoc při manipulaci s vozíkem (Votava, 2005). 59

60 Z terapeutického hlediska psy využíváme při tréninku mluvení, nácviku jemné motoriky hlazením a krmením nebo jako podnět pro kreslení, malování či modelování. Pohlazení přináší úlevu a uvolnění. Pes je zdrojem pohody a pozitivně ovlivňuje vnímání stresu. Některé děti dokonce lépe snášejí bolestivé léčebné procedury v přítomnosti psa (Brauner, 2005). Canisterapie se uplatňuje také ve sportu zdravotně postižených. Efekt této metody je především psychologický (Votava, 2005) ARTETERAPIE Arteterapie je psychoterapeutická léčba pomocí výtvarných prostředků, mezi které patří např. malba, kresba, koláž, modelování nebo využití dřeva, kamene, kovu, plastů, atd. Pomůcky a techniky volíme individuálně, podle postižení a zájmů pacienta (Brauner, 2005; Jankovský, 2006). Nejjednoduššími pomůckami jsou tužka a papír nebo prstové barvy. Existují i speciální nástavce pro děti s postižením prstů ruky. Pro pacienty s DMO jsou vhodné především výtvarné práce s keramickou hlínou z důvodu uvolňování spasticity a procvičování jemné motoriky (Brauner, 2005). Hlavním cílem této terapie není dokonalé výtvarné dílo, ale proces tvorby. Vnitřní potenciál výtvarného tvoření spočívá v tom, že vyžaduje aktivní zapojení i ochotu riskovat a zároveň umožňuje jedinečné sebevyjádření na základě neverbálních prostředků (Campbellová, 2011). Postižené děti arteterapii vnímají jako zábavu, pomáhá jim lépe tolerovat vlastní postižení a odvádí jejich pozornost jiným směrem (Brauner, 2005; Caseová, Dalleyová, 1995) MUZIKOTERAPIE Muzikoterapie je léčebná a výchovná metoda, která využívá jak neverbální prostředky - hudbu, rytmus a zvuk, tak verbální - zpěv, rytmizaci, výkřiky a šepot. Léčebný efekt spočívá nejen ve vytváření hudby, ale i v jejím poslechu a vnímání. Hudba působí stimulačně, dráždivě i relaxačně a je prostředkem komunikace a projevu vnitřních pocitů pacienta (Votava, 2005). Hudba by měla provázet každodenní náplň života, protože rytmus je důležitý pro zdravý vývoj. Využití muzikoterapie v rehabilitaci je široké. Pomáhá zlepšovat dechovou kapacitu 60

61 a hraní na dechové nástroje pozitivně ovlivňuje dýchací systém. Posiluje koncentraci, pozornost a paměť. U pacientů s afázií se využívá rehabilitace řeči pomocí zpěvu. Tito pacienti totiž většinou dříve zpívají, než mluví. Muzikoterapie dále rozvíjí komunikaci, rytmus, pomáhá snadněji zvládat emoce a přizpůsobovat se novým situacím. Zároveň dokáže odreagovat pacienta od problémů a navodit relaxaci (Votava, 2005). Terapii můžeme provádět buď individuálně, nebo skupinově. Výhodou individuální formy je možnost přizpůsobení se konkrétnímu pacientovi. Naopak skupinová forma se musí přizpůsobit všem zúčastněným členům a probíhá podle určitých pravidel. Dále muzikoterapii rozdělujeme na aktivní - samotná hra na hudební nástroj či zpěv a pasivní - poslech a vnímání hudby (Votava, 2005). Mezi nejčastěji využívané nástroje patří Orffův instrumentář (dřívka, bubínky, tamburíny, činely, triangly, zvonečky, rolničky, zvonkohry, xylofony, metalofony, atd.), přírodní nástroje (kameny, větve, atd.) nebo předměty z domácnosti (rýže, hrách, valchy, struhadla, atd.). Z klasických nástrojů pak klavír, varhany, housle, violy, violoncella, flétny nebo lyra (Votava, 2005). Pacientům s DMO muzikoterapie mimo jiné napomáhá k uvolnění, snížení spasticity a celkové harmonizaci organismu (Brauner, 2005) LOGOPEDICKÁ PÉČE U dětí s DMO dochází k poruše komunikačních schopností na základě organického postižení CNS. Tato porucha se klinicky projevuje jako vývojová dysartrie, při které dochází v různé míře k postižení respirace, fonace, rezonance, prozódie a artikulace. Patrná bývá porucha motoriky mluvidel a častým přidruženým problémem je dysfagie spojená s nadměrným sliněním. Nezřídka je narušen i fonematický sluch, tzn. sluchové rozlišování jednotlivých hlásek (Šáchová, 2005). V komunikaci hrají velkou roli hlavové nervy, které při diagnóze DMO mohou být taktéž postiženy (unilaterálně či bilaterálně). Konkrétně se jedná o nervus trigeminus, facialis, glossofaryngeus, vagus a hypoglossus (Šáchová, 2005). Vývoj řeči je u diagnózy DMO většinou opožděný, v horším případě omezený. Tyto děti z důvodu omezené motoriky a přidružených smyslových postižení začínají mluvit později než děti zdravé. Mají malou slovní zásobu, avšak schopnost porozumění zůstává nenarušená. U nejtěžších forem DMO se mnohdy řeč nerozvine vůbec (Šáchová, 2005). 61

62 KLASIFIKACE VÝVOJOVÉ DYSARTRIE Nejpoužívanější dělení vývojové dysartrie je v naší literatuře klasifikace podle lokalizace léze. Jedná se o spastickou, atetoidní, ataktickou, bulbární, kortikální a smíšenou dysartrii (Šáchová, 2005). Spastická (pyramidová) dysartrie je následkem postižení motorické pyramidové dráhy, která vede od buněk v mozkové kůře k jádrům mozkových nervů v bulbu. Řeč je zpomalená, tvrdá až křečovitá se známkami nosovosti. Pohyby mluvidel jsou hypertonické a těžkopádné. Výslovnost je narušená především u souhlásek (Kolář, 2009; Šáchová, 2005). Atetoidní (extrapyramidová) dysartrie je důsledek postižení extrapyramidového motorického systému. Řeč je pomalá a nesrozumitelná. Mimovolní pohyby mluvidel narušují artikulaci, hrudní dýchání i tvoření hlasu (Kolář, 2009). Ataktická (cerebelární) dysartrie vzniká postižením mozečku a jeho drah. Řeč je trhavá a explozivní se známkami adiadochokineze, neobratnosti jazyka a zadrhávání se v projevu (Kolář, 2009). Bulbární dysartrie vzniká jako následek postižení jader motorických nervů v bulbu nebo nervů, které inervují svaly mluvidel. Porucha typu chabé obrny může být jednostranná nebo oboustranná. Při oboustranném poškození se často vyskytuje dysfagie a porucha žvýkání (Kolář, 2009; Šáchová, 2005). Kortikální (korová) dysartrie je způsobena postižením pyramidových buněk v mozkové kůře. Řeč je skandovaná, neplynulá a těžkopádná. Artikulace je nejasná, jedinec má problémy s vyslovením víceslabičných slov nebo delších mluvních celků (Šáchová, 2005). Smíšená dysartrie je kombinací výše uvedených typů (Kolář, 2009). 62

63 V rámci multidisciplinárního týmu je v logopedii důležitá spolupráce s fyzioterapeutem. Nejvíce jsou z hlediska vývojové dysartrie využívány tyto rehabilitační metodiky: Vojtova reflexní lokomoce Bobath koncept Kabatova metoda Orofaciální regulační terapie podle Castilla Moralese (Kolář, 2009) ORTOPEDICKÁ PROTETIKA Cílem ortopedické protetiky je u pacientů s DMO zlepšení komunikace, pohybu, svalové rovnováhy, předcházení chybnému držení těla, stabilizace a fixace paretických kloubů, ovlivnění nežádoucích pohybů nebo testování pro úspěšnost operace. Konkrétně mezi podobory ortopedické protetiky, které využíváme jako součást léčby jedinců s DMO, patří ortotika, adjuvatika a kalceotika (Schejbalová, 2005). ORTOTIKA Ortézy slouží k nahrazení ztracené či oslabené funkce a kompenzují získané změny růstu (skoliózy, kloubní změny, svalové a vazivové hypertonie a hypotonie). U pacientů s DMO se využívají ortézy končetin, ortézy páteře a ortopedické vložky (Schejbalová, 2005). Končetinové ortézy jsou většinou vyrobeny z plastu (resp. z lehkých kovů), nejjednodušší typy se využívají k pooperačnímu doléčení equinózního postavení nohy. Tyto jsou ve tvaru dlahy objímající zadní obvod lýtka a nohy s páskou na suchý zip. K doléčení nestabilních kyčlí po uvolnění měkkých tkání se používají vysoké ortézy obou dolních končetin, které jsou spojené příčnou tyčí (Poul, 2009). Ankle-foot ortéza (AFO) je plastová ortéza fixující nohu proti bérci v dorziflexi 5. Toto postavení nohy pak vede ke stoji s pokrčenými kolenními i kyčelními klouby, což se využívá u pooperačně vzniklého genu recurvatum. Knee-ankle-foot ortézy (KAFO) se využívají u spastiků a hip-kafo pak slouží k ulehčení vertikalizace (Poul, 2009). Trupové ortézy (korzety) slouží ke korekci skoliózy, kyfózy a lordózy. Léčba korzetem je indikována při křivkách nad 25 dle Cobba. U křivek nad dle Cobba už korzety ztrácejí účinnost, skoliózy jsou v těchto případech indikací k operaci. V dnešní době se využívají především torakolumbální ortézy (TLSO) Boston, 63

64 Cheneau atd. a u těžkých forem DMO tzv. odlitková křesla - ortézy pro sed, které fixují pánev, trup i hlavu (Schejbalová, 2005). Pomocí ortopedické vložky je možná korekce při vybočení chodidla. Vhodně doplňuje sériově vyráběnou obuv a pozitivně přispívá ke korekci deformity nohy (Schejbalová, 2005). ADJUVATIKA Adjuvatika je nauka o kompenzačních pomůckách určených pro lokomoci, sebeobsluhu, vzdělávání, práci a sociální činnosti. Výběr lokomočních pomůcek závisí na typu i formě DMO. Nejjednodušší opěrné pomůcky jsou berle, v dnešní době se nejčastěji využívají francouzské berle. Hole rozdělujeme na jednobodové a vícebodové. Tříbodové a čtyřbodové hole jsou přechodnou pomůckou mezi hrazdičkami (kozičkami) a francouzskými berlemi. Chodítka (dvoukolová, čtyřkolová, čtyřbodová, pevná, event. doplněná o bederní a podpažní opěrky nebo sedačku) se používají u pacientů s obtížnou vertikalizací (Schejbalová, 2005). Dále mezi adjuvatika patří zdravotní kočárky, mechanické vozíky (posuvné, s pohonem vlastní silou nebo elektrické), pomůcky pro pohyb vleže (Rollbret), pomůcky umožňující lezení, např. vypolstrovaný vozík na kolečkách podpírající hrudník a břicho dítěte (Schejbalová, 2005). Do skupiny sebeobsluhy patří speciální zapínání na oblečení (suché zipy), mýdla s příchytkami nebo úchopová část lžíce. Ke vzdělávání, práci a sociální činnosti pak řadíme pomůcky umožňující psaní, čtení, vykonávání domácích prací nebo sportu. Konkrétně se jedná o polohovací lehátka, pojízdné sedačky s pracovní plochou nebo vertikalizační stojany (Schejbalová, 2005). KALCEOTIKA Kalceotika je nauka o ortopedické obuvi, která je zhotovována individuálně pro každého pacienta a napomáhá kompenzaci vad nohou. Takto speciálně vyrobenou obuví upravujeme nesprávné postavení nohy, což je však omezeno stupněm pasivní modelace nohy. Také lze pomocí znehybnění drobných kloubů odlehčit místa citlivá na tlak (Schejbalová, 2005). 64

65 LÁZEŇSKÁ LÉČBA Lázeňská léčba by měla být pravidelnou součástí léčebné rehabilitace u dítěte s DMO, které by tento pobyt mělo absolvovat minimálně jednou ročně. Především je indikována po korekčních ortopedických operacích a u pacientů, kteří nemají výrazné psychické poruchy a jsou schopni chůze. Využívá se např. balneoterapie, pohybové aktivity a speciální fyzioterapeutické koncepty a metody (Kolář, 2009). V dnešní době lze podle zákona komplexní lázeňskou léčbu poskytnout na doporučení neurologa nebo rehabilitačního lékaře nemocným do 21 let. Speciálně zaměřené lázně pro diagnózu DMO jsou např. Jánské Lázně, Vráž, Dubí a Klimkovice (Kolář, 2009) PEDAGOGICKÁ REHABILITACE Pedagogická rehabilitace (PeR) je určena osobám, kterým jejich zdravotní postižení neumožňuje dosáhnout odpovídající úrovně vzdělání běžnými pedagogickými prostředky (Votava, 2005). Hlavním cílem PeR je u osob se zdravotním postižením dosažení co nejvyššího stupně vzdělání a kvalifikace i pomoc při běžných formách vzdělávání. Do týmu tohoto typu rehabilitace patří odborníci z oblasti zdravotnictví, školství, sociálních institucí, soukromých i charitativních zařízení, kteří úzce spolupracují s rodinou postiženého dítěte. Tato složka rehabilitace se také zabývá profesní přípravou zdravotně postiženého jedince a navazuje na ostatní články ucelené rehabilitace, zejména na rehabilitaci léčebnou (Klusoňová, 2011; Votava, 2005). PeR zahrnuje dvě základní složky vzdělávací a výchovnou, které je nutné včasně zahájit. Vhodně zvolený program pedagogické rehabilitace se následně promítne do kvality života postiženého jedince. U každého člověka totiž existuje oblast, která může být dále rozvíjena (Votava, 2005). V dnešní době je v rámci PeR kladen důraz především na ranou péči, která je k dispozici rodinám ihned po narození postiženého dítěte s cílem zajištění všestranného vývoje dítěte před nástupem do školy. Rodiče jsou edukováni a mohou využít jak psychologickou, tak sociální pomoc. Tato péče je zajišťována speciálně pedagogickými centry a prostřednictvím nestátních organizací nebo občanských sdružení (Klusoňová, 2011; Votava, 2005). Na ranou péči úzce navazuje předškolní vzdělávání v mateřských školách, kdy jedinci s DMO převážně navštěvují speciální mateřské školy nebo rehabilitační stacionáře. 65

66 Speciální pedagogové se snaží o co nejlepší připravení dítěte na začátek povinné školní docházky (Vítková, 2006). Dalším stupněm vzdělávání je povinná školní docházka, které předchází diagnostika školní zralosti. Děti s lehkou formou DMO mohou navštěvovat běžné základní školy, jedinci se středně těžkým postižením většinou navštěvují speciální základní školy a u těžkých postižení se zpravidla volí pomocné základní školy (Jankovský, 2006). Po splnění povinné školní docházky následuje volba profesní orientace. Vzhledem k frekventovaným přidruženým poruchám je však následné pracovní zařazení značně obtížné a pacienti s DMO nacházejí pracovní uplatnění pouze v chráněných dílnách nebo ve specializovaných pracovištích (Vítková, 2006) PRACOVNÍ REHABILITACE Pracovní rehabilitace (PrR) je definována jako soustavná péče, poskytovaná občanům se změněnou pracovní schopností (ZPS), směřující k tomu, aby mohli vykovávat dosavadní nebo jiné vhodné zaměstnání (Votava, 2005). Občanem se ZPS je dle Votavy (2005) ten, kdo byl uznán částečně invalidním plně invalidní důchodce schopný vykonávat soustavné zaměstnání jen za mimořádných podmínek nebo ten, kdo má pro dlouhodobě nepříznivý zdravotní stav podstatně omezenou možnost pracovního uplatnění. Tato složka ucelené rehabilitace se zabývá souvislou péčí o osoby se změněnou pracovní schopností a snaží se o udržení určitého pracovního potenciálu. Navazuje na ergoterapii a vytváří podmínky pro profesní přípravu, vzdělávání i výchovu osob zdravotně postižených. Spolupracuje s úřady, podniky i institucemi. Práce pozitivně ovlivňuje rozvoj osobnosti a resocializaci postiženého jedince. Postižený člověk získává motivaci, ekonomickou nezávislost, společenskou prestiž i sebevědomí. Pracovní rehabilitace má celospolečenský význam (Klusoňová, 2011). Mezi prostředky pracovní rehabilitace řadíme pracovní poradenství, pracovní doporučení, pracovní přípravu a pracovní zařazení. Dále mezi doplňkové prostředky patří ergodiagnostika, analýza pracovního prostředí a podmínek, uvedení do pracovního procesu, sledování vlivu práce na zdravotní stav a řešení negativních vlivů (Klusoňová, 2011). Změna pracovní schopnosti je definována podle zákona do tří kategorií osoba zdravotně znevýhodněná (s omezenými možnostmi pracovního uplatnění), osoba se zdravotním postižením (částečně invalidní) a osoba s těžším zdravotním postižením (plně invalidní). Osoby zdravotně postižené jsou zaměstnány v chráněných pracovištích (dílny, 66

67 pracovní místa). V takovém typu pracoviště jsou upraveny podmínky nebo je práce slučitelná se zdravotním stavem postižené osoby. Pacient má podepsanou běžnou pracovní smlouvu a pobírá za odvedenou práci plat. Práce může být prováděna i doma. Pokud je v provozu minimálně 60% pracovníků zdravotně postižených, má toto pracoviště statut chráněné dílny (Klusoňová, 2011). S pracovní rehabilitací také úzce souvisí hygiena práce a ergonomie zabývající se vlivem pracovního prostředí, pomůcek a samotné práce na zdravotní stav postiženého jedince. Ergodiagnostika pak hodnotí pracovní schopnosti postižených osob a podílí se na ní řada odborníků - přes lékaře, fyzioterapeuta, ergoterapeuta, psychologa až po speciálního pedagoga a protetika. Závěrečné hodnocení obsahuje možnosti pracovního uplatnění postižené osoby (Klusoňová, 2011). Z důvodu závislosti pracovní rehabilitace na ekonomice a politice státu je u nás bohužel nejslabším článkem ucelené rehabilitace (Klusoňová, 2011) SOCIÁLNÍ REHABILITACE Sociální rehabilitace (SR) se týká osob zdravotně postižených všech věkových kategorií. Je to proces, při kterém osoba zdravotně postižená (OZP) dosahuje maximální možné samostatnosti a soběstačnosti za účelem dosažení nejvyššího stupně sociální integrace (Votava, 2005). Na jejím rozvoji se podílejí především občanské sdružení OZP, zdravotnická a školská zařízení, Charita, orgány sociálního zabezpečení státu, měst a obcí, nestátní objekty a v neposlední řadě rodina (Klusoňová, 2011; Votava, 2005). Tento nepostradatelný článek ucelené rehabilitace řeší všechny sociální problémy a potřeby zdravotně postižených osob (resocializaci do společnosti zdravých osob, integraci do sdružení zdravotně postižených osob, pomoc, péči, ekonomické zajištění, důchody, příspěvky, atd.). Jejím cílem je, aby postižený jedinec dokázal přijmout své vlastní postižení a vnitřně se s touto skutečností vyrovnal. Také usiluje o aktivitu pacienta a jeho životní pohodu (Klusoňová, 2011). Sociální rehabilitace navazuje na léčebnou rehabilitaci, která už sociální problémy začala řešit. Sociální služby mohou být jak pasivní (sociální dávky nebo důchod), tak aktivní (zájmy pacienta, společenské akce nebo vzdělávání). Jsou poskytovány v bytě / domě pacienta, stacionářích, rehabilitačních centrech, ústavech sociální péče, domech s pečovatelskou službou, domovech důchodců i penzionech. Mezi další formy sociální rehabilitace patří také chráněné bydlení nebo osobní asistence (Klusoňová, 2011). 67

68 REHABILITAČNÍ PLÁN Krátkodobý rehabilitační plán většinou nepřesahuje dobu léčby delší než tři měsíce nebo dobu léčby v konkrétním zařízení (délka závisí na progresi onemocnění). Zabývá se určením konkrétních léčebně-rehabilitačních postupů a jejich koordinací. Krátkodobý rehabilitační plán je především záležitostí léčebné rehabilitace (Kolář, 2009). Dlouhodobý rehabilitační plán vytváří přechod do dalších složek ucelené rehabilitace. Rehabilitační tým pomocí objektivního testování, dosavadního průběhu a dalších podkladů určuje dlouhodobou prognózu postižení či onemocnění a navrhuje další medicínské postupy (Kolář, 2009). 68

69 2 KAZUISTIKA 2.1 ZÁKLADNÍ ÚDAJE Jméno klienta: D. M. Státní občanství: Ruská federace - Rusko Věk: 13 let Výška: 125cm Tělesná hmotnost: 20kg BMI: 12,8 Pohlaví: muž Klient 1 byl přijat na celoroční pobyt do Centra Kociánka (dříve Ústav sociální péče pro tělesně postiženou mládež) se sídlem v Brně Králově Poli dne s diagnózou DMO diparetická forma těžkého stupně s postižením horních končetin, kyfoskolióza, divergentní konkomitantní strabismus a lehká mentální retardace. 2.2 POPIS VYŠETŘENÍ AUTOREM ANAMNÉZA Anamnestická data jsem odebrala částečně od klienta a částečně z dokumentace. Rodinná anamnéza Matka i otec zdrávi Sourozenci: 0 Osobní anamnéza Dítě z druhé gravidity (první gravidita v roce chtěný abortus) narozené ve 28. týdnu, porodní hmotnost 1380 g, porodní délka 37 cm. Po porodu byl klient dva měsíce umístěn v inkubátoru, krmen sondou, poté dva měsíce umístěn v kojeneckém 1 Tento termín se využívá ve státní příspěvkové organizaci Centrum Kociánka. 69

70 ústavě. Ve dvou a půl měsících diagnostikována pneumonie a absence sacího reflexu. Šest měsíců krmen odstřikovaným mateřským mlékem. Psychomotorický vývoj opožděný, dysharmonický sed s dopomocí a první slova ve dvou letech. Rehabilitoval dle Vojty. V roce 2004 na základě CT mozku diagnostikován syndrom Dandy-Walker (hypoplazie vermis, prostorná cerebelomedulární cisterna komunikující se IV. komorou bez známek hydrocefalu). Epilepsie: 0 Očkování: řádně dle očkovacího kalendáře Operace: 0 Úrazy: 0 Sociální anamnéza Klient využívá službu Domovy pro osoby se zdravotním postižením (program celoročního pobytu) a žije v bezbariérovém modelovém bytě v rekonstruovaném pavilonu C v Centru Kociánka. Matka v současné době žije v Praze se svým přítelem a syna navštěvuje sporadicky. Otec se s rodinou nestýká - dlouhodobě pobývá v Rusku. Klient nemá uzavřené smluvní zdravotní pojištění cizinců pro případ komplexní péče, nemá tedy ani nárok na hrazení ortopedických pomůcek, ortopedických operací, lázní, atd. pojišťovnou. Veškeré zdravotní výdaje klienta platí matka. Pedagogická anamnéza září Diakonie Českobratrské církve evangelické, Praha 5 - Stodůlky říjen Dětské centrum Paprsek, Praha 9 leden Mateřská škola, Praha 8 listopad Mateřská škola pro tělesně postižené, Brno, Kociánka 6 nyní - Základní škola speciální pro tělesně postižené, Brno, Kociánka 6 (šestá třída) Rehabilitační anamnéza Klient se účastní 3x týdně fyzioterapie (z toho 1x za 14 dní hydrokinezioterapie) a 1x týdně ergoterapie v Centru Kociánka. Hipoterapie je z důvodu křečí a bolestí DKK kontraindikována. 70

71 Farmakologická anamnéza Baclofen 10 mg Sirdalud 2 mg 1/2 1/2 1/2 Magnesii Lactici 0,5 g 1/2 0 1/2 Fyziologické funkce Spánek a strava fyziologické bez obtíží. Plně kontinentní. Sportovní anamnéza Boccia, kuželky, florbal a jiné sportovní aktivity přizpůsobené pro postiženou mládež. Alergická anamnéza Alergie: 0 Nynější onemocnění Diparetická forma DMO těžkého stupně s postižením horních končetin, kyfoskolióza, divergentní konkomitantní strabismus a lehká mentální retardace DIAGNÓZA PŘI PŘIJETÍ Dětská mozková obrna diparetická forma těžkého stupně s postižením horních končetin, kyfoskolióza, divergentní konkomitantní strabismus a lehká mentální retardace LÉKAŘSKÁ VYŠETŘENÍ Neurologické vyšetření ( ) Dříve křeče v DKK, nyní je to lepší (má Baclofen). Asthenický, dobrý sociální kontakt, snaživý. Řeč srozumitelná. Divergentní postavení dx. bulbu, skla. Mimika symetrická, dysfunkce mluvidel, spastický jazyk. HKK: lehce vyšší tonus flekčně-pronační, bez kontraktur, extenze i flexe prstů v pořádku, hyperreflexie C5-8, méně dokonalá jemná motorika. Levák. 71

72 DKK: vysoký tonus adduktorů, akrálně planovalgozita, extenze i flexe v kolenou pasivně lze, má tendence spíše do extenze, kříží. Siccard bilat. Páteř se zvýrazněnou Th kyfózou. Dostane se do sedu, s přidržením usedí, stoj jenom s bilaterální oporou, ve stoji zúžená báze, kroky 0. Res.: Diparetická forma DMO těžkého stupně s postižením HKK, na mechanickém vozíku, po rovině se uveze. Mentální retardace. Léčebný plán: 1. pokračovat v léčebné rehabilitaci 2. oční péče vzhledem ke strabismu a korekce vady 3. medikace ke snížení spasticity (Baclofen) Ortopedické vyšetření ( ) Diparetická spastická forma DMO, spasticita hlavně na DKK, pohyb v kyčelních kloubech omezen pro spasticitu. Kolenní klouby zatím v normě. Postavení obou nohou v planovalgozitě, výrazně prominuje os naviculare a talus do vnitřní strany chodidla, nelze srovnat. Doporučení: protahovat m. iliopsoas bilaterálně, polohovat na břiše, uvolňovat spastické svaly. Před cvičením vhodná aplikace nízkofrekvenční pulzní magnetoterapie - solenoid minut na dolní L páteř. Oční vyšetření ( ) Diagnóza divergentní konkomitantní strabismus (H501). Binokulární korekce 5/6 skla. Synoptofor s antikorekcí objektivní 16 stupňů, subjektivní synoptofor nemá. Brýle ponechány, posilovat konvergenci cvičením dle návodu, 2x denně. Zvážení operace strabismu. Psychologické vyšetření ( ; novější vyšetření nebylo k dispozici) Důvod vyšetření: Posouzení způsobilosti k zahájení školní docházky Imobilní chlapec drobného vzrůstu pohybující se na mechanickém vozíku. Na podlaze se pohybuje plazením pomocí odrážení loktů s větším nakloněním trupu na pravou stranu. Jemná motorika nekoordinovaná, vytvořena opozice palce proti ostatním prstům. 72

73 V sociálním kontaktu vstřícný, povídavý, emočně pozitivně laděný. Začíná však být negativistický v okamžiku, kdy je žádán o plnění úkolových činností. Předem avizuje, že jej to nebaví, testový materiál odmítá sledovat, zívá a hlavu klade na lavici. Záměrná pozornost soustavně odklonitelná. Účinek motivace krátkodobý, odpovídá pouze na návodné otázky. Řeč dyslalická, výskyt echolalií a neadekvátních verbálních doprovodů činností. Kreslí levou rukou ze špetkového úchopu přechází do úchopu hrstičkového. Kreslení, které není jeho oblíbená činnost, je na úrovni obsažného čárání. Dle předlohy se pokouší o nápodobu kolečka s následným pokračováním v krouživých tazích, daří se nápodoba svislé a vodorovné čáry. Grafomotorika ve fázi nácviku přímého obtahování. Pojem množství chápe na úrovni málo x moc, více x méně. Vědomí číselné řady nerozvinuto. Na požádání podá jednu až dvě kostky. Vědomí pravolevé orientace nevytvořeno, v prostoru ukáže, kde je to nahoře. Má vědomí dnů v týdnu bez časové posloupnosti. Snížená sluchová diskriminace a vizuálně motorická orientace. Aktuální intelektová výkonnost ve všech složkách opožděna (oblast verbální v pásmu lehké retardace, neverbální v pásmu středně těžké retardace). V sebeobslužných činnostech odkázán na dopomoc dospělé osoby. Neupevněny hygienické návyky. Ve dne na tělesnou potřebu někdy upozorní, na noc nutné pleny. Při oblékání pasivní spolupráce, sám si dokáže sundat ponožky. Nají se lžící, pije z hrníčku s náustkem ORDINACE LÉČEBNÉ REHABILITACE Léčebná rehabilitace je dle ordinace lékaře prováděna pravidelně na rehabilitačním oddělení v Centru Kociánka, konkrétně 3x týdně formou individuální fyzioterapie (z toho 1x za 14 dní hydrokinezioterapie) a 1x týdně ergoterapie. 2.3 ZAPOJENÍ AUTORA DO PROCESU LÉČEBNÉ REHABILITACE VSTUPNÍ VYŠETŘENÍ Vstupní vyšetření proběhlo ve dnech , a v Centru Kociánka a zahrnovalo anamnézu, antropometrické, goniometrické, základní neurologické a celkové objektivní vyšetření. Dále byla hodnocena soběstačnost a samostatnost, hrubá i jemná 73

74 motorika, komunikační schopnosti, rizikovost pádů a rizikovost vzniku dekubitů. Taktéž bylo určeno lokomoční stádium dle Vojty CELKOVÉ OBJEKTIVNÍ VYŠETŘENÍ Klient D. M. je lucidní, astenický chlapec. Je orientovaný místem i osobou a jeho řeč je srozumitelná. Pohybuje se na mechanickém vozíku, který sám ovládá. Adaptace na novou osobu proběhla velmi rychle, klient je velmi sympatický a komunikativní. Spolupráce byla příjemná, bez problémů, vždy se snažil vyhovět mým požadavkům. Vyšetřovací poloha: sed na lehátku se spuštěnými DKK HLAVA: mesocefalický tvar, dostatečná vlasová pokrývka, obličej i mimika symetrické, divergentní konkomitantní strabismus, refrakční vada korigovaná skly, výrazný předsun hlavy. KRK: hypotonus mm. scaleni, oslabené hluboké flexory šíje, zkrácené extenzory šíje a m. sternocleidomastoideus. HRUDNÍK: asymetrický z důvodu kyfoskoliózy, zkrácený m. trapezius pars superior, m. levator scapulae a m. pectoralis major et minor, dechová vlna distoproximální, postavení prsních bradavek symetrické, žebra výrazně prominují, scapula alata bilaterálně, oslabené mezilopatkové svaly, taile i thorakobrachiální trojúhelníky nesouměrné (odpovídající kyfoskolióze). BŘICHO: pupek je ve střední čáře, břišní stěna propadlá. PÁTEŘ: kyfoskolióza hrudní páteře s převahou v oblasti v Th/L přechodu dx., hypertonus paravertebrálních svalů v L oblasti bilaterálně. PÁNEV: retroverze. HKK: aktivní poloha, protrakce, vnitřní rotace a mírná abdukce ramenních kloubů, 74

75 lehký hypertonus flexorů a pronátorů předloktí, extenze i flexe prstů aktivně lze, bez kontraktur, kůže fyziologicky prokrvená a teplá, turgor v normě, preferenece LHK. Antropometrie: obvod relaxované paže PHK byl paradoxně naměřen o 1 cm větší než obvod relaxované paže LHK, taktéž obvod předloktí PHK se lišil o 1 cm ve srovnání s LHK. Ostatní hodnoty obvodů a délek HKK byly shodné. Goniometrie: vyšetření bylo provedeno metodou SFTR. Z výsledků měření vyplývá omezená flexe, abdukce a vnitřní rotace v ramenním kloubu a supinace předloktí PHK. U LHK byla naměřena omezená abdukce a vnitřní rotace v ramenním kloubu a supinace předloktí. TABULKA Č. 1 Goniometrické vyšetření HKK při aktivním (pasivním) pohybu KLOUB S F R T PRAVÝ LEVÝ Ramenní (170) 115(135) (60) (135) Loketní (75) Zápěstní (30) - - Ramenní (180) 130(150) (80) Loketní (80) Zápěstní (35) - - Myotatické (šlachookosticové) reflexy: hyperreflexie C5-8 na obou HKK, tzn. reflex bicipitový (C5-C6), styloradiální (C6), pronační (C6), tricipitový (C7) a reflex flexorů prstů (C8). Pyramidové jevy zánikové: Mingazzini, Rusecký, Dufour, Barré i fenomén retardace negativní na obou HKK. Pyramidové jevy iritační: Juster pozitivní a Hoffman slabě pozitivní na obou HKK. Mozečkové funkce: taxe i metrie bez patologického nálezu, diadochokinéza omezená. 75

76 Spasticita: hodnocena pomocí modifikované Ashworthovy škály (viz příloha V: Modifikovaná Ashworthova škála spasticity). Flexory loketního kloubu PHK vykazují stupeň 2 a pronátory zápěstí stupeň 1+. Flexory loketního kloubu LHK vykazují stupeň 1+ a pronátory zápěstí stupeň 1. DKK: značná spasticita adduktorů a vnitřních rotátorů kyčelních kloubů, kolenní klouby bez defigurací, tendence do extenze, akrálně bilaterálně planovalgozita, Siccard taktéž bilaterálně, kříží, kůže fyziologicky prokrvená a teplá, turgor v normě. Antropometrie: v délkách ani obvodech nebyly naměřeny žádné rozdíly. Goniometrie: vyšetření bylo provedeno metodou SFTR. Z výsledků měření vyplývá omezená abdukce, flexe, zevní i vnitřní rotace kyčelního kloubu a dorzální flexe v hlezenním kloubu PDK. U LDK byla taktéž naměřena omezená flexe, abdukce, zevní i vnitřní rotace v kyčelním kloubu a dorzální flexe v hlezenním kloubu. TABULKA Č. 2 Goniometrické vyšetření DKK při aktivním (pasivním) pohybu KLOUB S F R T PRAVÝ LEVÝ Kyčelní 0(15)-0-95(110) (5)-0-10(20) - Kolenní 0-0-0(120) - 0(20)-0-0(10) - Hlezenní 0(5) (5)-0-0(5) - Kyčelní 0(10)-0-90(105) (5)-0-15(25) - Kolenní 0-0-0(115) - 0(20)-0-0(10) - Hlezenní 0(5) (5)-0-0(5) - Myotatické (šlachookosticové) reflexy: hyperreflexie L2-S2 na obou DKK, tzn. reflex patelární (L2-L4), Achillovy šlachy (L5-S2) a medioplantární (L5-S2). Pyramidové jevy zánikové: Mingazzini, Barré a fenomén retardace nebyly vyšetřeny z důvodu neschopnosti provedení pohybu. 76

77 Pyramidové jevy iritační: extenční: Babinského příznak, Chaddock, Oppenheim pozitivní na obou DKK, flekční: Rossolimo pozitivní na obou DKK. Mozečkové funkce: taxe nebyla z důvodu neschopnosti provedení pohybu vyšetřena. Spasticita: hodnocena pomocí modifikované Ashworthovy škály (viz příloha V: Modifikovaná Ashworthova škála spasticity). Adduktory kyčelních kloubů vykazují stupeň 4 a vnitřní rotátory stupeň VYŠETŘENÍ MOTORICKÝCH SCHOPNOSTÍ Klient se pohybuje na mechanickém vozíku, který je doplněn dvěma fixačními pásy. Břišní pás a popruh pro DKK zajišťují bezpečnost i stabilitu a zabraňují posunutí nebo sklouznutí těla klienta. Součástí je taktéž abdukční klín pro vysokou spasticitu adduktorů DKK. Chlapec je s pomůckami v sedu na vozíku stabilní a zaujímá aktivní polohu (viz příloha XI: FOTO 1). HRUBÁ MOTORIKA Klient se samostatně přesouvá z vozíku na lehátko i na zem. Taktéž zvládá přesuny zpátky na vozík, při kterých využívá buď stupačky vozíku, nebo rehabilitační kostku. V lehu na zádech je stabilní, na břicho i zpět se přetáčí přes oba boky. Poloha na břiše je však pro klienta nepříjemná z důvodu Siccard bilaterálně, udává bolesti obou palců na nohou. Z lehu na břiše je schopen dostat se do polohy na čtyřech. Na podlaze se pohybuje plazením pomocí odrážení loktů s větším nakloněním trupu na pravou stranu. Lezení neovládá. V sedu na rehabilitační kostce zaujímá lehce nestabilní polohu, při které je patrný předsun hlavy, zvýšená hrudní kyfoskolióza s převahou v oblasti Th/L přechodu a retroverze pánve. DKK jsou v addukci a vnitřní rotaci v kyčelních kloubech. Pro korekci sedu je využíván polohovací rehabilitační klín, pomocí kterého zvládne vydržet v korigovaném sedu asi 10 sekund. Klient samostatně nevertikalizuje, vysoký klek i stoj je možný pouze s bilaterální oporou o ramena terapeuta nebo o žebřiny. Chůze není z důvodu vysoké spasticity a kontraktur na DKK možná. 77

78 Podle systému klasifikace hrubé motoriky ( GMFCS - E&R Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised) klient spadá do pátého klasifikačního stupně (viz příloha VI: Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised). JEMNÁ MOTORIKA Jemná motorika klienta D. M. je z důvodu postižení horních končetin nedokonalá. Manipuluje sice s většinou předmětů, ale s nižší kvalitou nebo rychlostí. Při dostatečném soustředění zvládne pinzetový, interdigitální, dlaňový, háčkový a válcový úchop bilaterálně. Levou HK je schopný klíčového, diskového i špetkového úchopu. Dokáže se podepsat celým jménem, vybarvit, vystřihnout a nalepit obrázek. Ovládá většinu sebeobslužných činností (oblékání, osobní hygiena, stolování) i koordinaci obou rukou. Podle systému klasifikace manuálních schopností dětí s DMO ( MACS - Manual Ability Classification System for Children with Cerebral Palsy 4 18 years) klient spadá do druhé klasifikační úrovně (viz příloha VII: Manual Ability Classification System for Children with Cerebral Palsy 4 18 years) URČENÍ LOKOMOČNÍHO STÁDIA DLE VOJTY Klient se svými motorickými schopnostmi řadí do třetího lokomočního stádia dle Vojty (viz příloha III: Lokomoční stádia dle Vojty). Toto stádium je charakterizováno schopností primitivní lokomoce. Pacient se spontánně pohybuje po místnosti pomocí plazení a je schopen se ze zad otočit na břicho. Má k dispozici reciproční model nákroku a opory, a to jak v ipsilaterálním, tak v kontralaterálním provedení. Při lokomočním pohybu se aktivují oba šikmé břišní řetězce. Vývojový věk odpovídá sedmému až osmému měsíci (Kolář, 2009) HODNOCENÍ KOMUNIKAČNÍCH SCHOPNOSTÍ Dle klasifikačního systému komunikační funkce pro jedince s DMO ( CFCS Communication Function Classification System for Individuals with Cerebral Palsy) klient spadá do druhé klasifikační úrovně (viz příloha VIII: Communication Function Classification System for Individuals with Cerebral Palsy). 78

79 Tato úroveň je charakterizována pomalejším konverzačním tempem s důsledkem mírně ztížené komunikace. Jedinec potřebuje více času k pochopení zprávy, ale je schopen pružně střídat role odesílatele a příjemce HODNOCENÍ SOBĚSTAČNOSTI Klient zvládá většinu běžných denních činností, je schopen se samostatně obléknout (viz příloha XI: FOTO 11) i svléknout (viz příloha XI: FOTO 4) a vyzout si ortopedické boty na suchý zip (viz příloha XI: FOTO 2). Stravuje se samostatně. Je plně kontinentní, ale na toaletě potřebuje pomoc druhé osoby k přesunu z vozíku na toaletu a zpět. U sprchování nebo koupání je taktéž nutný dohled. Osobní hygienu (umytí obličeje, česání, čištění zubů) zvládá bez pomoci. Chlapec používá mechanický vozík, který sám ovládá. Zvládá přivolání i obsluhu výtahu. Po areálu Centra Kociánka se pohybuje samostatně. Pro hodnocení soběstačnosti byl použit modifikovaný test dle Barthelové, podle kterého klient dosahuje 65 bodů. Toto ohodnocení odpovídá lehké závislosti (viz příloha IX: Modifikovaný test dle Barthelové) HODNOCENÍ RIZIKA PÁDŮ Příčiny pádů jsou různé. Rizikové faktory lze dělit do dvou skupin vnější a vnitřní. Mezi vnitřní rizikové faktory patří např. pád v anamnéze, poruchy chůze nebo mobility, změny duševního stavu, akutní či chronická onemocnění a poruchy zraku. Mezi vnější faktory řadíme vliv medikace, kvalitu povrchu, osvětlení, stav obuvi a tvar nábytku (Hlaváčková, 2012). Klient podle testu dosahuje 11 bodů, což značí značné riziko pádů HODNOCENÍ RIZIKA VZNIKU DEKUBITŮ Dekubity vznikají dlouhodobým stlačením kůže proti podložce. Ve tkáních dochází dlouhodobým působením vyššího tlaku k poruše prokrvení a destrukci buněk. Objevují se většinou na predilekčních místech, např. v oblasti křížové kosti, lopatek, páteře, na patách, kotnících, hlavě (Bureš, 2005). 79

80 Z hlediska rizika vzniku proleženin se především hodnotí tělesný stav, duševní stav, aktivita, mobilita a inkontinence. Klient podle testu dosahuje 16 bodů, což značí nízké riziko vzniku dekubitů KRÁTKODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Krátkodobý rehabilitační plán byl sestaven na podkladě výsledků vstupního vyšetření. Hlavním terapeutickým cílem bylo ovlivnění spasticity, korekce a stabilizace sedu se zaměřením na úpravu nesprávného postavení pánve a kyfotického trupu. Kinezioterapie tedy byla soustředěna na aktivaci vzpřimovačů páteře (m. erector spinae), úpravu postavení ramenních kloubů, stabilizaci lopatek a uvolnění trupu i pánve. Dále byl do plánu zařazen nácvik opory o HKK v poloze na čtyřech, sedu i vysokém kleku a korekce stoje s bilaterální oporou. Součástí krátkodobého rehabilitačního plánu bylo samozřejmě také využití měkkých a mobilizačních technik. Vzhledem k postižení horních končetin klienta nechyběl ani nácvik jemné motoriky a ADL REALIZACE LÉČEBNÉ REHABILITACE AUTOREM Léčebné rehabilitace klienta D. M. jsem se účastnila celkem 15 krát po dobu přibližně dvou měsíců ( , , , , , , , , , , , , , , ). Během prvních tří terapeutických vstupů jsem provedla vstupní vyšetření a následující hodiny probíhala vlastní kinezioterapie. Cvičební jednotka trvala 45 minut KINEZIOTERAPIE Do kinezioterapie klienta D. M. byly pod dohledem vyškoleného fyzioterapeuta zařazeny i prvky z Bobath konceptu. Terapeutické jednotky byly zaměřeny na nácvik pohybových aktivit, které se vyskytují v běžném denním životě. Při cvičení jsem využívala především vlastní aktivitu klienta, kterou jsem svým vedením korigovala. U spastiků se dle Bobath konceptu pracuje nejdříve v polohách nižších a následně cvičení postupuje do poloh vyšších. 80

81 POPIS KONKRÉTNÍCH TERAPEUTICKÝCH JEDNOTEK: 1. terapeutická jednotka Seznámení se s klientem, anamnéza, celkové objektivní vyšetření. 2. terapeutická jednotka Antropometrie, goniometrie, základní neurologické vyšetření. 3. terapeutická jednotka Hodnocení motorických schopností, komunikačních schopností, soběstačnosti, rizikovosti pádů a dekubitů. Určení lokomočního stádia dle Vojty. 4. terapeutická jednotka Na začátku cvičební jednotky klient potřeboval použít toaletu, na kterou jsem ho doprovodila. Chlapec samostatně zvládne přijet s vozíkem vedle mísy WC a posunout se na okraj vozíku. Poté se naklonit a jednou horní končetinou chytit madla. Druhou horní končetinou se dokáže vzepřít o vozík a přesunout se na WC. Při přesunu je nutný dohled a mírná dopomoc terapeuta. V tělocvičně si klient sám svlékl oblečení včetně vyzutí ortopedických bot a ponožek. Zbývající část hodiny byla věnována nácviku přesunů z vozíku na lehátko, z vozíku na zem a zpět (viz příloha XI: FOTO 5). Tyto činnosti klient zvládá samostatně bez pomůcek, pouze při přesunu ze země zpátky na vozík je pro chlapce snadnější použití rehabilitační kostky. 5. terapeutická jednotka Tato hodina byla zaměřena na korekci vadného držení těla v sedu. o Uvolnění pánve klient leží na zádech a DKK má v 90 flexi v kyčelních i kolenních kloubech podloženy rehabilitačním válcem. Terapeut fixuje lopaty kostí kyčelních a provádí ležaté osmičky uvolnění do anteflexe, retroflexe, lateroflexe a rotace (viz příloha XI: FOTO 3 a FOTO 9). o Mobilizace lopatek vleže na boku. o Sed na zemi s podložením pánve rehabilitačním klínem rehabilitační klín slouží k překlopení pánve z retroverze do správného postavení. 81

82 o Sed na zemi na čočce nestabilní plocha podněcuje klienta k zapojení autochtonních zádových svalů a břišní muskulatury. o Sed na rehabilitační kostce s podložením pánve rehabilitačním klínem (viz příloha XI: FOTO 7). o Propojení svalové aktivity dolního a horního trupu pomocí rotací klient sedí na rehabilitační kostce, pánev má podloženou rehabilitačním klínem a plosky nohou se dotýkají podložky. Vedle klienta jsou z obou stran umístěny další dvě rehabilitační kostky s hračkami. Terapeut sedí za klientem a fixuje jeho pánev. Úkolem chlapce je přesunout hračku z jedné strany na druhou bez vychýlení pánve. 6. terapeutická jednotka Hodina byla zaměřena na korekci vadného držení těla ve stoji s bilaterální oporou. o Snížení spasticity na dvou válcích klient uvolněně leží na břiše na dvou rehabilitačních válcích. Terapeut uchopí obě DKK nad kotníky a uvede je do abdukce a zevní rotace. Následně provádí pohyby vpřed a vzad tahem za DKK klienta (viz příloha XI: FOTO 6). o Nácvik otáčení ze zad na břicho a zpět na dvou válcích klient leží na břiše na dvou rehabilitačních válcích, terapeut fixuje válce. Chlapec se otáčí na záda a zpět přes oba boky. o Stoj s bilaterální oporou o ramena terapeuta (v ortopedických botách) klient sedí na rehabilitační kostce se spuštěnými bérci, plosky nohou se dotýkají podložky. Terapeut klečí naproti klienta. Z důvodu vysoké spasticity adduktorů a následného křížení DKK je nutné použití abdukčního klínu. Klient se vzepře o ramena terapeuta a postaví se. Terapeut fixuje pánev a klient se aktivně snaží udržet vzpřímenou posturu (viz příloha XI: FOTO 10). o Stoj s bilaterální oporou o žebřiny (v ortopedických botách) o Stoj s bilaterální oporou o velký gymnastický míč (v ortopedických botách) 7. terapeutická jednotka Hydrokinezioterapie (viz níže Hydrokinezioterapie). 82

83 8. terapeutická jednotka o Ošetření měkkých tkání v oblasti trupu ošetření kůže, podkoží, dorzolumbální, hrudní, laterální fascie a uvolnění měkkých tkání pod Achillovou šlachou. o Ošetření měkkých tkání v oblasti HKK ošetření kůže, podkoží a fascií. o Ošetření měkkých tkání v oblasti DKK ošetření kůže, podkoží a fascií. o Nácvik Brüggerova mostu klient leží na podložce na zádech, DKK jsou ve flexi v kyčelních i kolenních kloubech a zvedá pánev nad podložku. o Nácvik vysokého kleku s bilaterální oporou o rehabilitační kostku klient zaujímá polohu vysokého kleku a HKK se opírá o rehabilitační kostku. Terapeut koriguje postavení pánve. o Propojení svalové aktivity dolního a horního trupu pomocí rotací klient zaujímá polohu vysokého kleku a HKK se opírá o rehabilitační kostku. Terapeut koriguje postavení pánve a klient se natahuje do stran pro hračky. 9. terapeutická jednotka o PIR m. pectoralis major vleže na zádech klient leží na zádech, ošetřovaná HK je v abdukci. Terapeut stojí na ošetřované straně, jednou rukou fixuje sternum a druhou rukou vede HK klienta do abdukce (podle lokalizace TrP). Klient s nádechem provede mírnou horizontální addukci, drží 20 sekund a s výdechem povolí. o Uvolnění flexorů kyčelního kloubu o Uvolnění adduktorů kyčelních kloubů o Senzomotorické cvičení na velkém gymnastickém míči základní polohou klienta je korigovaný sed na gymnastickém míči, terapeut fixuje stehna klienta. Lze provádět různé modifikace cvičení opora pouze o jednu HK, vychylování těžiště, rotace, atd. 10. terapeutická jednotka o Vyšetření aktivního pohybu hrudní páteře, dechové vlny, palpační vyšetření. o Trakční test. o Manuální trakce Th páteře klient sedí na okraji lehátka a terapeut stojí za ním v mírném podřepu. Čím je lehátko níž, tím je trakce zaměřena na vyšší segmenty. Terapeut provleče obě svoje ruce podpaždími klienta, pravou ruku 83

84 opře o jeho tvář, levou rukou uchopí zápěstí pravé ruky klienta, opře si klienta o sebe a provede tah v ose páteře. Vzniká předpětí. Klient se dívá nahoru a nadechuje (izometrická fáze), s výdechem se dívá před sebe a terapeut provádí trakci tahem nahoru. o Automobilizační cvičení dle Kaltenborna klient zaujme polohu v podporu klečmo. Pro dolní hrudní oblast se klient opírá o podložku dlaněmi a má extendované lokty směřující kolmo k podložce. Pro střední hrudní oblast se opírá o předloktí a paže směřují kolmo k podložce. Pro horní hrudní oblast se opírá o předloktí, kdy paže s podložkou svírají asi 45. Automobilizace do anteflexe a retroflexe: klient střídavě provádí vyhrbení s nádechem a prohnutí páteře s výdechem. Automobilizace do rotace: klient upaží jednou HK (druhá HK je opřená o podložku), rotuje páteř do krajní polohy a rytmicky zvětšuje pohyb. Automobilizace do lateroflexe: klient mírně zvedne špičky nohou od podložky, bérce vytočí do strany a hlavu ukloní na stejnou stranu (ucho na rameno). 11. terapeutická jednotka Hydrokinezioterapie (viz níže Hydrokinezioterapie). 12. terapeutická jednotka o Snížení spasticity pomocí míčkování o Aktivace břišní muskulatury klient leží na zádech na podložce a terapeut uvede DKK do 90 flexe v kyčelních i kolenních kloubech. Pomalu pustí DKK a úkolem klienta je udržet DKK v nastavené poloze. o Automobilizační cvičení dle Kaltenborna o Nácvik korigovaného sedu na rehabilitační kostce s podložením pánve (viz příloha XI: FOTO 8) 13. terapeutická jednotka o Snížení spasticity na dvou rehabilitačních válcích (viz příloha XI: FOTO 12) o Nácvik otáčení na dvou rehabilitačních válcích o Nácvik korigovaného stoje s bilaterální oporou o ramena fyzioterapeuta (v ortopedických botách) 84

85 o Přenášení váhy z jedné DK na druhou ve stoji s bilaterální oporou o žebřiny (v ortopedických botách) o Relaxace na velkém gymnastickém míči klient uvolněně leží na břiše na velkém gymnastickém míči, terapeut fixuje pánev klienta a mírně vychyluje míč do stran. 14. terapeutická jednotka Předposlední hodina byla věnována nácviku různých činností na mechanickém vozíku. o Hod míčem z vozíku na basketbalový koš (viz příloha XI: FOTO 19) o Hod z vozíku na kuželky o Slalom (viz příloha XI: FOTO 20) 15. terapeutická jednotka Výstupní vyšetření HYDROKINEZIOTERAPIE Součástí léčebné rehabilitace klienta D. M. byla i hydrokinezioterapie, kterou jsem prováděla ve spolupráci s konzultantkou mé bakalářské práce Bc. Evou Brůžičkovou. V terapeutických jednotkách byly využity především prvky z Halliwickovy metody plavání. Popis terapeutické jednotky: Vstup do bazénu terapeut si ve vodě najde bezpečnou hloubku, rozkročí nohy, pokrčí kolena a obejme klienta sedícího na okraji bazénu. Klient položí své ruce na ramena terapeuta a spustí se do bazénu. Relaxace spastických svalů klient leží zády na hladině, hlavu si položí na rameno terapeuta a DKK má podloženy plovací podložkou. Terapeut fixuje hrudník z laterálních stran a provádí pasivní vlnovité pohyby s cílem zřetězení pohybů (pohyb směřuje od kloubu ke kloubu). Kontrola dechu klient ovládá vydechování do vody, nebylo tedy nutné ho tuto činnost učit. Pod vodou vydrží vydechovat asi 14 sekund. 85

86 Horizontální podpora klient se položí zády na hladinu, hlava, HKK i DKK se volně vznáší ve vodě. Terapeut poskytuje pouze potřebnou pomoc podpíráním klienta v oblasti lopatek, který volně splývá. Transverzální rotace klient se na hladinu s asistencí terapeuta položí pomocí záklonu a zpět do vertikální polohy se dostane naopak pomocí předklonu. Sed na vodní nudli úkolem klienta bylo udržení rovnováhy. Tento cvik sloužil k posílení hlubokého stabilizačního systému. Lovení rybiček klient lovil rybičky ze dna střídavě levou a pravou HK. Výstup z bazénu klient položí ruce na okraj bazénu, terapeut ho obejme kolem pasu a pomůže mu dostat se ven z bazénu ERGOTERAPIE U klienta D. M. je dle ordinace lékaře indikována 1x týdně i ergoterapie. V rámci léčebné rehabilitace mi bylo třikrát umožněno podílet se na těchto terapeutických jednotkách. 1. terapeutická jednotka Náhled na spolupráci ergoterapeutky s klientem, vstupní vyšetření modifikovaný test dle Barthelové (viz příloha IX: Modifikovaný test dle Barthelové), test kognitivních funkcí ( MMSE - Mini Mental State Exam). V testu MMSE klient dosáhl 23 bodů, což značí lehkou kognitivní poruchu (viz příloha X: Mini Mental State Exam). 2. terapeutická jednotka Návštěva bezbariérového bytu, ve kterém klient žije. Zhodnocení zvládání ADL v praxi a proniknutí do každodenního života klienta (viz příloha XI: FOTO 15). 3. terapeutická jednotka Tuto hodinu jsem vedla samostatně pod dohledem ergoterapeutky a zaměřila se na rozvoj jemné motoriky ruky. Ergoterapeutická jednotka celkově trvala asi 45 minut. V rámci přípravné fáze jsem provedla míčkování za účelem snížení spasticity HKK a testování různých typů úchopů. Klient při dostatečném soustředění zvládne pinzetový, 86

87 interdigitální, dlaňový, háčkový a válcový úchop bilaterálně. Levou HK je schopný klíčového, diskového i špetkového úchopu. Náplní hlavní fáze byl nácvik úchopu předmětů různých velikostí i tvarů a následná manipulace s těmito pomůckami. Dále byla rozvíjena citlivost HKK klienta a v neposlední řadě byly nacvičovány ADL. o Hříbečková mozaika klient pomocí pinzetového úchopu vkládal hříbečky do mozaiky podle předlohy (viz příloha XI: FOTO 17). o Motanice tato hra obsahuje 30 hracích karet s logickými dvojicemi obrázků. Úkolem klienta bylo správně spojit dvojice pomocí provázku skrze drobné zářezy v hrací kartě. Na zadní straně si mohl zkontrolovat správnost postupu. o Pexeso pro uši základními hracími komponenty jsou zvukové kostky, zespoda označené barvou. Klient hledal dvě kostky, které vydávají stejný zvuk. Správnost odhadu si mohl ověřit otočením kostek. Tato hra rozvíjí zvukovou paměť, citlivost sluchu a vzájemnou koordinaci sluchu, zraku a pohybu (viz příloha XI: FOTO 14). o Zavazování tkaniček klient samostatně tkaničky zavázat neumí, nosí boty na suchý zip. V rámci nácviku ADL jsem se pokusila chlapce tuto činnost naučit (viz příloha XI: FOTO 16). o Puzzle s geometrickými tvary úkolem klienta bylo rozpoznání tvarů a zařazení dílků do podkladové desky s vyfrézovaným obrysem. o Pomůcka pro rozvoj hmatu klient se zavřenýma očima popisoval typ povrchu různých předmětů - kartáč, kůže, alobal (viz příloha XI: FOTO 13). Závěr terapeutické jednotky byl věnován oblíbené hře klienta Padající opičky (viz příloha XI: FOTO 18). Při této činnosti byl vyžadován přesný pinzetový úchop VÝSTUPNÍ VYŠETŘENÍ Výstupní vyšetření proběhlo a zahrnovalo antropometrické, goniometrické, základní neurologické a celkové objektivní vyšetření. Byla taktéž hodnocena soběstačnost, hrubá i jemná motorika, komunikační schopnosti, rizikovost pádů a rizikovost vzniku dekubitů. Opětovně bylo určeno lokomoční stádium dle Vojty. Klient se svými motorickými schopnostmi stále řadí do třetího lokomočního stádia. 87

88 Vzhledem k závažnosti postižení klienta nelze však po dvou měsících léčebné rehabilitace očekávat výrazné změny zdravotního stavu. Výsledky výstupního hodnocení jsou téměř shodné s výsledky vstupního hodnocení. Z hlediska hrubé motoriky jsem však zaznamenala známky mírného zlepšení. Klient je v sedu na kostce nebo na míči více stabilní a samostatně se snaží upravovat vadné držení těla. V korigovaném sedu dokáže setrvat až 30 sekund. Při nácviku stoje s bilaterální oporou udrží bez slovní výzvy déle vzpřímenou posturu. Přesuny z vozíku na lehátko nebo na zem jsou jistější a rychlejší. 2.4 DLOUHODOBÝ REHABILITAČNÍ PLÁN Dlouhodobý rehabilitační plán je nepostradatelnou součástí života dítěte s DMO a týká se všech složek ucelené rehabilitace. Klientovi D. M. doporučuji pokračovat v zavedené léčebné rehabilitaci, především v kinezioterapii, hydrokinezioterapii a ergoterapii. Před vlastní kinezioterapií je vhodné využít měkké techniky k uvolnění kůže, fascií, svalů a mobilizační techniky k odstranění kloubních blokád s cílem snížení napětí ve tkáních a zlepšení pohyblivosti v kloubech. Cvičební jednotka by měla i nadále obsahovat cvičení na dvou válcích, pasivní cvičení pro udržení kloubních rozsahů DKK, udržení korigovaného sedu a vertikalizaci s bilaterální oporou o velký gymnastický míč. Při vertikalizaci je hlavním cílem dosažení větší stability pánve, DKK, opory o HKK a zlepšení vadného držení těla. Hipoterapie (poloha vsedě na koni) byla u klienta vzhledem k bolestem DKK kontraindikována. Doporučuji však vyzkoušet i jiné polohy klienta na koni např. relaxační polohy (leh napříč přes hřbet koně, leh na břiše, leh na zádech). Pozitivní psychosociální vliv by u chlapce bezpochyby měla i canisterapie. Z hlediska ergoterapie je namístě pokračovat v rozvoji jemné motoriky, která není vzhledem k postižení horních končetin dokonalá, a nácviku ADL. Hlavním ergoterapeutickým cílem je pro klienta především dosažení plné samostatnosti na toaletě a při osobní hygieně. Pro dospívajícího chlapce je přítomnost další osoby u těchto činností nepříjemná. V rámci ortopedické protetiky doporučuji minimálně zakoupení individuálně ušité ortopedické obuvi, která je nezbytná z důvodu planovalgózního postavení nohou. Klient nyní navštěvuje šestou třídu Základní školy speciální pro tělesně postižené v Centru Kociánka. Do dlouhodobého rehabilitačního plánu bych z oblasti pedagogické 88

89 rehabilitace zařadila další rozvoj vzdělávání a do budoucna výběr vhodného učebního oboru pro následné pracovní zařazení klienta. V neposlední řadě se klienta D. M. úzce dotýká sociální rehabilitace. V zájmu matky klienta by měla být i nadále snaha o splnění podmínek pro uzavření smluvního zdravotního pojištění cizinců pro případ komplexní péče (viz ZÁVĚR Dětskou mozkovou obrnu jsem si jako téma své bakalářské práce vybrala cíleně, protože bych se ve svém budoucím profesním životě chtěla právě dětem věnovat. Práce v oboru dětské fyzioterapie je však bezpochyby velmi náročná. Fyzioterapeut musí nejenom správně stanovit kineziologický problém dítěte a sestavit vhodnou individuální terapii, ale především motivovat rodiče handicapovaného dítěte k aktivní účasti na léčbě. Součástí práce fyzioterapeuta je také jistá psychologická podpora, protože je nesmírně důležité rodiče vyslechnout, pochopit a nabídnout jim cestu, kterou se v této nelehké životní situaci budou ubírat. Účast na léčebné rehabilitaci klienta D. M. pro mě byla nenahraditelnou zkušeností. Získala jsem nejen celou řadu teoretických znalostí, ale hlavně možnost seznámit se s touto komplikovanou diagnózou v reálném životě. Na závěr bych chtěla uvést citát J. A. Komenského, který podle mne vystihuje smysl dětské rehabilitace: Děti jsou klenot nejpilnějšího opatrování hodný. 89

90 3 LITERATURA 1. BRAUNER, R. Komplementární metody léčebné rehabilitace. s In KRAUS, J. Dětská mozková obrna. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN BUREŠ, I. Chronické rány a jejich ošetřování. s In KALVACH, Z. A KOL. Křehký pacient a primární péče. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN CAMPBELL, J. Techniky arteterapie ve výchově, sociální práci a klinické praxi. Vyd. 2. Praha: Portál, s. ISBN CAPKO, J. Základy fyziatrické léčby. Vyd. 1. Praha: Grada, s. ISBN CASEOVÁ, C. DALLEYOVÁ, T. Arteterapie s dětmi. Vyd. 1. Praha: Portál, s. ISBN ČERNÁ RYNEŠOVÁ, P. Když kůň léčí duši, aneb, Metodika hiporehabilitace zaměřená na klienty s duševním onemocněním. Vyd. 1. Pardubice: Direkte, s.r.o., s. ISBN DOBEŠ, M. MICHKOVÁ, M. Učební text k základnímu kurzu diagnostiky a terapie funkčních poruch hybného systému (měkké a mobilizační techniky). Vyd. 1. Havířov: Domiga, s. ISBN DVOŘÁK, R. Základy kinezioterapie. Vyd. 3. Olomouc: Univerzita Palackého v Olomouci, s. ISBN JANKOVSKÝ, J. Ucelená rehabilitace dětí s tělesným a kombinovaným postižením: somatopedická a psychologická hlediska. Vyd. 2. Praha: Triton, s. ISBN KAŇOVSKÝ, P. BAREŠ, M. DUFEK, J. Spasticita. Mechanismy, diagnostika, léčba. Vyd. 1. Praha: MAXDORF, s. ISBN KLUSOŇOVÁ, E. Ergoterapie v praxi. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN KOLÁŘ, P. et al. Rehabilitace v klinické praxi. Vyd. 1. Praha: Galén, s. ISBN KOMÁREK, V. ZUMROVÁ, A. Dětská neurologie: vybrané kapitoly. Vyd. 2. Praha: Galén, s. ISBN

91 14. KOTAGAL, S. Základy dětské neurologie. Vyd. 1. Praha: Triton, s. ISBN KRAUS, J. Dětská mozková obrna. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN KRAUS, J. - ŠANDERA, O. Tělesně postižené dítě. Vyd. 2. Praha: Státní pedagogické nakladatelství, s. 17. LEIFER, G. Úvod do porodnického a pediatrického ošetřovatelství. Vyd. 1. Praha: Grada, s. ISBN LESNÝ, I. Dětská mozková obrna ze stanoviska neurologa. Vyd. 1. Praha: Avicenum, s. ISBN LNĚNIČKA, J. Medikamentózní léčba spasticity v dětství. s In KAŇOVSKÝ, P. BAREŠ, M. DUFEK, J. Spasticita. Mechanismy, diagnostika, léčba. Vyd. 1. Praha: MAXDORF, s. ISBN MAREŠOVÁ E. - JOUDOVÁ P. SEVERA S. Dětská mozková obrna: možnosti a hranice včasné diagnostiky a terapie. Vyd. 1. Praha: Galén, s. ISBN MENKES JOHN H. SARNAT HARVEY B. MARIA BERNARD L. Dětská neurologie I + II. Vyd. 7. Praha: Triton, s. ISBN NOVÁK, Z. CHRASTINA, J. Chirurgické metody léčby spasticity v dospělosti. s In KAŇOVSKÝ, P. BAREŠ, M. DUFEK, J. Spasticita. Mechanismy, diagnostika, léčba. Vyd. 1. Praha: MAXDORF, s. ISBN OŠLEJŠKOVÁ, H. Neuropediatrické aspekty péče o pacienta trpícího spasticitou. s In KAŇOVSKÝ, P. BAREŠ, M. DUFEK, J. Spasticita. Mechanismy, diagnostika, léčba. Vyd. 1. Praha: MAXDORF, s. ISBN OŠLEJŠKOVÁ, H. (ed.) Učebnice speciální dětské neurologie: pro studenty 4. a 5. ročníku LF MU s rozšířenou výukou pediatrie. Vyd. 1. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN OŠLEJŠKOVÁ, H. Vybrané kapitoly z dětské neurologie. Vyd. 1. Brno: Národní centrum ošetřovatelství a nelékařských zdravotnických oborů, s. ISBN PAVLŮ, D. Speciální fyzioterapeutické koncepty a metody. Vyd. 2. Brno: Akademické nakladatelství CERM, s. ISBN PEYCHL, I. Nedonošené dítě v péči praktického a nemocničního pediatra. Vyd 1. Praha: Galén, s. ISBN

92 28. PODĚBRADSKÝ, J. PODĚBRADSKÁ, R. Fyzikální terapie: manuál a algoritmy. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN POUL, J. et al. Dětská ortopedie. Vyd. 1. Praha: Galén, s. ISBN SCHEJBALOVÁ, A. Ortopedická terapie dětské mozkové obrny. s Pomocné prostředky u pacientů s dětskou mozkovou obrnou. s In Kraus, J. Dětská mozková obrna. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN SCHEJBALOVÁ, A. TRČ, T. Ortopedická operační terapie dětské mozkové obrny. Vyd. 1. Praha: Ortotika, s. ISBN SCHNEIBERG, F. Sociální a právní otázky. s In KRAUS, J. Dětská mozková obrna. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN SIEGLOVÁ, J. et al. Pokyny pro vypracování bakalářské práce: v oboru fyzioterapie a léčebná rehabilitace. Vyd. 1. Brno: Masarykova univerzita, s. ISBN SVĚTOVÁ ZDRAVOTNICKÁ ORGANIZACE Mezinárodní statistická klasifikace nemocí a přidružených zdravotních problémů: MKN-10 : desátá revize : aktualizovaná druhá verze k : abecední seznam. Vyd. 1. Praha: Bomton Agency, 2009, 743 s. ISBN ŠÁCHOVÁ, I. Narušená komunikační schopnost u dětí s DMO a logopedická péče. s In Kraus, J. Dětská mozková obrna. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN ŠLAPAL, R. Vybrané kapitoly z dětské neurologie pro speciální pedagogy. Vyd. 1. Brno: Paido - edice pedagogické literatury, s. ISBN VÍTKOVÁ, M. Somatopedické aspekty. Vyd. 2. Brno: Paido, s. ISBN VOTAVA, J. Ucelená rehabilitace osob se zdravotním postižením. Vyd. 1. Praha: Karolinum, s. ISBN ZOBAN, P. Dětská mozková obrna a perinatální péče. s In Kraus, J. Dětská mozková obrna. Vyd. 1. Praha: Grada Publishing, s. ISBN

93 ELEKTRONICKÉ ZDROJE: 40. CENTRUM ARPIDA. [Online] dostupné na: [cit ]. 41. CENTRUM KOCIÁNKA. [Online] dostupné na: [cit ]. 42. COMMUNICATION FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM. [Online] dostupné na: System-(CFCS)-for---PDF [cit ]. 43. DĚTSKÁ LÉČEBNA POHYBOVÝCH PORUCH BOSKOVICE. [Online] dostupné na: [cit ]. 44. GROSS MOTOR FUNCTION CLASSIFICATION SYSTEM. Online] dostupné na: [cit ]. 45. HALLIWICKOVA METODA PLAVÁNÍ. [Online] dostupné na: [cit ]. 46. HALLIWICKOVA METODA PLAVÁNÍ. [Online] dostupné na: [cit ]. 47. HLAVÁČKOVÁ, E. KLEMENTOVÁ, M. MACUROVÁ, S. Jak je sledováno riziko pádů u dětí v českých zdravotnických zařízeních? [Online] dostupné na: [cit ]. 48. JEDLIČKŮV ÚSTAV A ŠKOLY. [Online] dostupné na: [cit ]. 49. KOLÁŘ, P. Význam posturální aktivity pro včasný záchyt pacientů s dětskou mozkovou obrnou. [Online] dostupné na: [cit ]. 50. MANUAL ABILITY CLASSIFICATION SYSTEM. [Online] dostupné na: [cit ]. 51. MINI MENTAL STATE EXAM. [Online] dostupné na: [cit ]. 52. POLOHOVÉ REAKCE. [Online] dostupné na: 5&lang=cs [cit ]. 93

94 53. ROSENBAUM, P. ET AL. A report: the definition and clasification of cerebral palsy April [Online] dostupné na: [cit ]. 54. SANATORIA KLIMKOVICE. Specializovaný léčebný program KLIM-THERAPY. [Online] dostupné na: [cit ]. 55. SCHEJBALOVÁ, A. Ortopedická terapie dětské mozkové obrny. [Online] dostupné na: [cit ]. 56. SCHEJBALOVÁ, A. Současný přístup ortopeda k operační léčbě pacientů s dětskou mozkovou obrnou. [Online] dostupné na: [cit ]. 57. STRAŇÁK, Z. Novorozenecký ikterus. [Online] dostupné na: [cit ]. 58. THERASUIT METHOD. [Online] dostupné na: [cit ]. 59. VŠEOBECNÁ ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNA ČESKÉ REPUBLIKY. Zdravotní pojištění cizinců. [Online] dostupné na: [cit ]. 94

95 4 PŘÍLOHY I. Polohové reakce. II. Přehled primitivních reflexů. III. Lokomoční stádia dle Vojty. IV. Terapie TheraSuit. V. Modifikovaná Ashworthova škála spasticity. VI. Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised. VII. Manual Ability Classification System for Children with Cerebral Palsy 4 18 years. VIII. Communication Function Classification System for Individuals with Cerebral Palsy. IX. Modifikovaný test dle Barthelové. X. Mini Mental State Exam. XI. Fotodokumentace. 95

96 Příloha I: Polohové reakce ( g=cs)

97 Příloha II: Přehled primitivních reflexů (Kolář, 2009) PRIMITIVNÍ REFLEXY (ČASNÉ POHYBOVÉ VZORY) REFLEX STIMULUS POHYBOVÁ ODPOVĚĎ DOBA PŮSOBENÍ BABKINŮV REFLEX (DLAŇOČELISTNÍ) Tlak do dlaně. Otevření úst a otočení hlavy směrem ke stimulu týden (5. měsíc) ROOTING REFLEX (HLEDACÍ) Taktilní dotek v dolní polovině obličeje, na bradě, u koutku úst. Rotace hlavy směrem ke stimulu, otevření úst měsíc (3. trimenon) SACÍ REFLEX Taktilní, intraorálně dudlíkem či rukou dítěte. Sání měsíc (3. trimenon) FENOMÉN OČÍ LOUTKY Pomalé pasivní otáčení hlavy doprava a doleva. Pohyb očí proti směru otáčení, opačná deviace bulbů týden CHŮZOVÝ AUTOMATISMUS Vertikální držení trupu dítěte. Naklánění trupu do stran a lehce dopředu se současným tlakem planty nohy do pevné, hladké a chladné podložky. Reciproční flexe a extenze dolních končetin - stepping týden (po 3. měsíci) PRIMITIVNÍ VZPĚRNÁ REAKCE (POSITIVE SUPPORT) HK - Vertikální držení, pasivní přenesení váhy na HK. DK - Vertikální držení, pasivní postavení dítěte na chodidla. Extenční vzepření na horních končetinách. Vzepření na dolních končetinách. Při nálezu svědčí vždy pro patologii týden (po 3. měsíci) SUPRAPUBICKÝ REFLEX ZKŘÍŽENÝ EXTENČNÍ REFLEX PATNÍ REFLEX Leh na zádech (supinace), mírný tlak na symfýzu stydké kosti. Leh na zádech, pasivní flexe v kyčelním a kolenním kloubu jedné dolní končetiny. Poklep na patu ve směru bérce při semiflektované dolní končetině v kyčelním a kolenním kloubu Semiflexe nebo extenze, addukce, vnitřní rotace v kyčelních kloubech, extenze v koleni, plantární flexe v hlezenních kloubech, ekvinózní držení nohou, vějířovitá extenze prstů. Druhá dolní končetina: semiflexe nebo extenze, vnitřní rotace, addukce v kyčelním kloubu, extenze v koleni, plantární flexe nohy, vějířovité postavení prstů. Fázická extenze končetiny v protisměru (vykopnutí) 0-6. týden (po 3. měsíci) 0-6. týden (po 3. měsíci) 0-4. týden (po 3. měsíci) REFLEX KOŘENE RUKY Poklep na kořen dlaně ve směru předloktí při semiflektované horní končetině v ramenním a kolením kloubu. Fázická extenze končetiny v protisměru Již v novorozeneckém stádiu vždy patologický ZDVIŽNÁ REAKCE (LIFT REACTION) Závěs v podpaží. Pohyb trupu směrem nahoru a dolů. Inertní flexe dolních končetin 0-4. měsíc (pokud se v 1. trimenonu objeví tonická extenze DKK, jedná se vždy o patologii).

98 GALANTŮV REFLEX Horizontální ventrální závěs. Taktilní podráždění (poškrábání prstem) přísně paravertebrálně podél obratlových trnových výběžků od dolního pólu lopatky kaudálním směrem k lumbosakrálnímu přechodu. Vybočení dolní části trupu konkavitou ke straně stimulace 0-4. měsíc (3. trimenon) ÚCHOPOVÝ REFLEX RUKY Taktilní stimulace dlaně ze strany ulnární Flexe prstu 0-3. měsíc: na ulnární straně ruky mizí s vývojem opěrné a úchopové funkce ruky, na radiální straně vyhasíná do 6. měsíce* ÚCHOPOVÝ REFLEX NOHY Noha ve středním postavení, lehký tlak na bříška pod metatarzofalangeálními klouby Flexe všech prstů 0-9 měsíců s vývojem opěrné a úchopové funkce nohy vyhasíná** RAF (REFLEX AKUSTIKOFACIÁLNÍ) Tlesknutí či třesk vedle ucha novorozence a kojence z obou stran Podle síly podnětu mrknutí či záškub celým tělem Od 10. dne až do konce života ROF (REFLEX OPTIKOFACIÁLNÍ) ASYMETRICKÝ TONICKÝ ŠÍJOVÝ REFLEX SYMETRICKÝ TONICKÝ ŠÍJOVÝ REFLEX TONICKÝ LABYRINTOVÝ REFLEX MOROŮV REFLEX Rychlé přiblížení vyšetřujícího z dálky před obličej kojence Pasivně provedený izolovaný rotační pohyb hlavy k jedné straně Pasivně provedená flexe nebo extenze šíje Supinační poloha Pronační poloha Náhlá změna polohy hlavy vzhledem k trupu Mrknutí, ochranné sevření víček Extenze končetin na straně obličejové, flexe končetin na straně záhlavní. Na čelistní straně: abdukce a zevní rotace lopatky, extenze v lokti, extenze dolní končetiny. Na záhlavní straně: flexe končetin. Flexe šíje: flexe horních končetin a extenze dolních končetin. Extenze šíje: extenze horních končetin a flexe dolních končetin Začíná po 3. měsíci 0-6. měsíc měsíc Extenze šíje, trupu a končetin 0-6. měsíc, 0-4. měsíc Flexe šíje, trupu a končetin Extenze a abdukce HK, rychle následující flexe a addukce, u DK proběhne po krátké latenci flexe měsíc * Tento reflex je snížen u dyskinetického ohrožení, pokud je zvýšen po 2. trimenonu, svědčí pro spastické ohrožení. ** Pokud je reflex snížen ve 2. a 3. trimenonu, svědčí pro spastické ohrožení, pokud je reflex zvýšen ve 2. a 3. trimenonu, svědčí pro dyskinetické ohrožení

99 Příloha III: Lokomoční stádia dle Vojty (Kolář, 2009) Stadium 0 pacient postrádá lokomoci. Nemůže se pohybovat vpřed pomocí rukou a nohou. Není schopen motorického kontaktu s okolím pomocí úchopu předmětu. U pacienta není vytvořena opěrná funkce. Pacient má hlavu v predilekčním postavení. Držení těla a vzpřimovací funkce odpovídají novorozeneckému stadiu. Vývojový věk: novorozenecký. Stadium 1 pacient stále ještě nemá lokomoci. Neumí se pohybovat vpřed, ale umí se otočit k předmětu, aby se ho dotkl nebo jej uchopil. V poloze na břiše je schopen se opřít o lokty. V poloze na zádech je schopen zvednout dolní končetiny nad podložku. Pacient má k dispozici rovnovážné funkce. V tomto vývojovém stadiu již nejsou vybavitelné reflexy, které jsou vázány na novorozenecké období. Vývojový věk: měsíc. Stadium 2 ani v tomto stadiu ještě není vyvinuta lokomoce. V pronační pozici umí pacient použít horní končetiny jako opěrný a úchopový orgán. V poloze na břiše je schopen sáhnout po předmětu, přičemž druhá horní končetina umožňuje oporu. Dolní končetina se na straně uchopující ruky opírá o mediální kondyl a druhá je natažená. Začíná se objevovat svalová diferenciace. V poloze na zádech je pacient schopen sáhnout po předmětu ze střední roviny. Zkouší se přiblížit k předmětu, ale neumí se pohybovat vpřed pomocí horních a dolních končetin. Vývojový věk: konec 4. a začátek 5. měsíce (druhá polovina 5. měsíce, 6. měsíc je obdobím přechodu mezi 2. a 3. lokomočním stadiem). Stadium 3 již dozrála schopnost primitivní lokomoce a pacient se umí plazit. Pacient se spontánně pohybuje po místnosti pomocí plazení. Je také schopen se ze zad otočit na břicho. Má k dispozici reciproční model nákroku a opory, a to jak v ipsilaterálním, tak v kontralaterálním provedení. Při lokomočním pohybu se aktivují oba šikmé břišní řetězce. Vývojový věk: měsíc. Stadium 4 pacient provádí tzv. hopsání, tj. poskoky po kolenou a rukou. Není schopen vychylovat těžiště cyklicky z osy ve frontální rovině. Opora na horních končetinách je abnormální, pacient se opírá o zápěstí či pěst. Hopsání neobsahuje zkřížený vzor, jak je tomu u lezení to znamená, že je homologní. Tento typ lokomoce je charakteristický pouze pro patologický vývoj, u zdravého dítěte se nevyskytuje. Jestliže dítě nemůže včas lézt, brzy se lokomoce zcela vzdá. Tento vzor je nadřazen plazení. Pacient v tomto lokomočním stadiu

100 ještě nemá volní schopnost provádět pohyb v izolovaném segmentu, je však schopen vzpřímeného kleku a dostane se do šikmého sedu. Vývojový věk: 9. měsíc. Stadium 5 již je vyvinuto lezení. Tento lokomoční vzor je plně začleněn, když pacient s centrální parézou umí lézt přes celý byt z vlastní iniciativy. Součástí lokomoce je zkřížený vzor a opora je na otevřených rukou. Při lezení dochází k rotaci páteře a jejímu vychylování ve frontální rovině. V pozdější době každé lezoucí dítě může počítat s vertikalizací. Vývojový věk: 11. měsíc. Stadium 6 pacient se již umí vytáhnout do stoje pomocí horních končetin a udrží se ve stoji. Je schopen se pohybovat pomocí horních končetin nejprve do strany. Jedná se o kvadrupedální lokomoci ve frontální rovině. Později nastupuje lokomoce v sagitální rovině s oporou. Lokomoce musí probíhat z vlastní motivace. Vývojový věk: měsíc. Stadium 7 pacient již chodí nezávisle, samostatně, a to i mimo místnost. Vývojový věk: 14. měsíc 3. rok. Stadium 8 pacient vydrží stát na jedné noze minimálně tři sekundy. Vyšetření musí vycházet ze stabilní stojné pozice. V tomto čase se také objevuje letová fáze kroku. Vývojový věk: 3. rok. Stadium 9 pacient vydrží stát na jedné noze více než tři sekundy, a to na pravé i levé noze. Vývojový věk: 4 roky.

101 Příloha IV: Metoda TheraSuit (

102 Příloha V: Modifikovaná Ashworthova škála spasticity (Kraus, 2005) SVALOVÝ TONUS SKÓRE Žádné zvýšení svalového tonu 0 Lehké zvýšení svalového tonu, problémy s upuštěním předmětů nebo 1 minimální odpor na konci rozsahu aktivně prováděného pohybu Lehké zvýšení svalového tonu, problémy s upuštěním předmětů a odpor 1+ patrný během rozsahu aktivně prováděného pohybu Výraznější zvýšení svalového tonu, ale ještě poměrně snadný pasivní 2 pohyb Obtížný pasivní pohyb, výrazné zvýšení tonu 3 Rigidní končetina, téměř nemožný pasivní pohyb 4

103 Příloha VI: Gross Motor Function Classification System Expanded and Revised (

104

105

106

107 Příloha VII: Manual Ability Classification System for Children with Cerebral Palsy 4 18 years (

108 Příloha VIII: Communication Function Classification System for Individuals with Cerebral Palsy ( Classification-System-(CFCS)-for---PDF)

109

110 Příloha IX: Modifikovaný test dle Barthelové (Kraus, 2005) POLOŽKA HODNOCENÍ POČET BODŮ 1. Najedení, napití sám Oblékání sám Osobní hygiena sám Koupání s pomocí 5 5. Kontinence moči kontinentní Kontinence stolice kontinentní Použití WC s pomocí 5 8. Chůze po schodech neprovede 0 9. Přesun lůžko - židle/vozík s pomocí Chůze po rovině neprovede 0 CELKEM BODŮ: 65

111 Příloha X: Mini Mental State Exam (

112

113

114 Příloha XI: Fotodokumentace FOTO 1 Sed na vozíku FOTO 2 Vyzouvání ortopedických bot FOTO 3 Uvolňování pánve

115 FOTO 4 - Svlékání FOTO 5 Přesun z vozíku na zem FOTO 6 Snížení spasticity na dvou válcích

116 FOTO 7 Sed na kostce (zepředu) FOTO 8 Sed na kostce (z boku) FOTO 9 Uvolnění pánve

117 FOTO 10 Nácvik korigovaného stoje FOTO 11 - Oblékání FOTO 12 Snížení spasticity na dvou válcích

118 FOTO 13 Nácvik hmatu FOTO 14 Sluchové pexeso FOTO 15 Pokoj klienta v bezbariérovém modelovém bytě

119 FOTO 16 Zavazování tkaniček FOTO 17 Hříbečková mozaika FOTO 18 Hra padající opičky

120 FOTO 19 Hod míčem z vozíku na basketbalový koš FOTO 20 - Slalom