Návrh požadavků na informační systémy sloužící pro vedení a výměnu zdravotnické dokumentace

Transkript

1 Návrh požadavků na informačn systémy sloužc pro veden a výměnu zdravotnické dokumentace přloha č.2 Minimáln obsah pacientského pro ČR Autor: kolektiv projektu NIX-ZD Skupina Sekce Element Povinná Administrativn data pacienta Identifikac e Identifika ce pacienta Identifikace pacienta Jednoznačný identifikátor pacienta. V ČR je takovým identifikátorem zpravidla rodné čslo či čslo pojištěnce. U pacientů, kteř nejsou pojištěni v ČR může být použit náhradn identifikátor, EU čslo pojištěnce či jiný jednoznačný identifikátor (např. čslo pasu apod.). 1 Osobn informace Jméno a přjmen Křestn jméno Prvn (křestn) jméno pacienta, může obsahovat vce slov. Přjmen Tento údaj může obsahovat vce slov. Poznámka: některé země vyžaduj uveden rodného přjmen (např. u vdaných žen). narozen narozen Doplnit formát Pohlav Pohlav Kód administrativnho pohlav pacienta (nerozlišuje tedy transgenderové změny). Kód rozlišuje 4 základn stavy (muž, žena, jiné/nerozlišeno, neudáno). Kontaktn informace Adresa Ulice V rámci pacientského by měly být uchovány adresn a kontaktn údaje pacienta různého typu. Součást těchto údajů je vždy informace o typu kontaktu. Pacient tedy může mt několik adres (trvalá, přechodná atp.), telefonnch a ových kontaktů. Vce viz popis bloku a (DASTA ), resp. čselnk TAB_TA a bloku as (DASTA ). Doplnit formát v HL7 1 Do doby plné funkčnosti Registru pojištěnců bude pro potřeby vyhledáván ze strany NC NCPeH použito jen čslo pojištěnce shodné se záznamem rodného čsla v ROB/ISEO. Pacienti s jinými identifikátory nebudou vyhledáváni.

2 Čslo popisné Město PSČ Stát, kraj Stát Numerický kód státu dle ISO (3 čslice), čselnk bude součást národnho standardu. Telefonn čslo Telefonn čslo Telefonn čslo včetně mezinárodn předvolby. Kontaktn zdravotni cký profesio nál či poskytov atel zdravotn ch služeb Kontaktn osoba (přbuzn ý, pečujc osoba či zákonný zástupce pacienta ) Kontaktn zdravotnický profesionál či poskytovatel zdravotnch služeb Jméno zdravotnického profesionála či název pracoviště poskytovatele zdravotnch služeb, kde byl/bývá pacient léčen. Pokud jde o jméno lékaře, bude uvedeno ve struktuře jméno i přjmen. Telefonn čslo Telefonn konktakt(y) poskytovatele, viz výše. e_mail(y) poskytovatele Přbuzenský vztah k pacientovi Křestn jméno Viz výše Přjmen Viz výše Telefonn čslo Viz výše Typ kontaktn osoby či zákonného zástupce pacienta. Kódavaný údaj, viz čselnk TAB_TA (DASTA). Pacientský souhrn by měl umožnit uložen informac o vce konkaktnch osobách. Viz výše Informace o zdravotnm pojištěn Čslo pojištěnc e Čslo pojištěnce EHIC Klinická data pacienta

3 Urgentn informace Alergie alergické reakce klinické manifestace alergické reakce u pacienta. Např. anafylaktický šok, angioedém. by měl dát dostatek informac o závažnosti alergické reakce. ID alergické reakce Normalizovaný identifikátor alergické reakce, viz DASTA blok uaf / typ_reakce zjištěn alergické reakce (diagnostiková n alergie) prvnho výskytu/pozorován této alergické reakce. Agens agens zodpovědného za danou alergickou reakci (lék, potraviny, chemická látka, apod.). ID agens Typ a normalizovaný identifikátor agens. Viz též DASTA čselnk EACTING resp. EALERGEN Rizikové faktory Rizikové faktory Rizikové faktory: dalš klinické informace (neuvedené v sekci alergie) důležité pro bezpečnou péči o pacienta a udržen jeho zdrav a života. Napřklad intolerance anopyrinu pro gastrointestináln krvácen nebo intolerance ACEI kvůli rozvoji dráždivého kašle. ID rizikového faktoru Identifikátor rizikového faktoru dosud nen součást národnho standardu a bude řešen později. Zde je uveden pouze pro předběžnou informaci informaci. Souhrnná anamnéza Očkován Očkován Seznam očkován pacienta, resp. nemoc proti kterým je pacient očkován Název očkovac látky Název očkovac látky ID očkován Čselnk LOCTO (bude rozšřen o kód nemoci, proti které byl pacient očkován) očkován Seznam přechod ných či neaktivn ch Diagnóza Problémy nebo neuvedené v bloku aktuálnch zdravotnch problémů a diagnóz. Např. jatern cysta (následně provedena chirurgická cystektomie čmž je diagnóza uzavřena a vyřešena).

4 zdravotn ch problém ů a diagnóz ID Kód MKN-10, přpustné jsou diagnostické kódy na všech úrovnch hierarchie MKN-10, tady čslo kapitoly, podkapitoly, 3psmenný či 4psmenný kód. V ČR však bude vyžadováno zadáván pouze čtyř resp. tř psmenných kódů, a to dle pravidel kódovan nemoc. O tyto kódy bude rozšřen stávajc čselnk MKN-10. zjištěn ukončen platnosti, kdy byl problém vyřešen, např. chirurgickým zákrokem, vyléčenm apod. Řešen uje důvod, proč byla daná diagnóza zařazena bez přechodné a neaktivn (např. chirurgická léčba, medikamentózn léčba, apod.). Chirurgic ké výkony provede né před vce než šesti měsci ID proveden Slovn popis Kód, přpustným kódem je kód dle seznamu tzv. kritických výkonů DRG. Aktuáln a osobn anamnéza Seznam trvalých či aktivnch zdravotn ch problém ů a diagnóz Diagnóza Zdravotn problémy a, které splňuj tyto podmnky: stavy majc chronický nebo relabujc průběh (např. exacerbace astmatu, syndrom dráždivého tračnku), stavy vyžadujc neustálou léčbu (např. diabetes mellitus, arteriáln hypertenze), stavy majc chronický průběh s vlivem na kontraindikaci některých léčiv (např. dyspepsie, migréna, astma). ID Kód MKN-10, přpustné jsou diagnostické kódy na všech úrovnch hierarchie MKN-10, tady čslo kapitoly, podkapitoly, 3psmenný či 4psmenný kód. V ČR však bude vyžadováno zadáván pouze čtyř resp. tř psmenných kódů, a to dle pravidel kódovan nemoc. O tyto kódy bude rozšřen stávajc

5 čselnk MKN-10. zjištěn Zdravotn přstroje a implantát y Přstroj či implantát Implantované a extern zdravotn přstroje, na kterých závis nebo může záviset pacientův zdravotn stav. Např. kardiostimulátory, implantabiln kardiovertery, ferromagnetické kostn implantáty a kloubn náhrady, protézy. Viz blok u_niz a unizf (DASTA 4) ID přstroje Čselnk ENAHRADY implantace implantace, či počátku využván přstroje. Chirurgic ké výkony v posledn ch šesti měscch ID Slovn popis. Kód, přpustným kódem je kód dle seznamu tzv. kritických výkonů DRG. proveden Léčebná doporuč en Léčebná doporučen Léčebná doporučen, která nezahrnuj medikamentózn léčbu (tj. dieta, fyzická aktivita, apod.). Viz nový datový blok LD (DASTA 4) ID léčebného doporučen Kód čselnku ELD Soběsta čnost, invalidita soběstačnosti či invalidity Potřeba pacienta mt asistenci jiných osob či služeb. Stav invalidity může ovlivnit rozhodován o dalš léčbě. ID invalidity Normalizovaný identifikátor pokud existuje, jinak volný text. Bude dále upřesněno. Viz Datový blok HANDICAP (DASTA 4)

6 Podávané léky Seznam podávan ých léků (všechny předeps ané léky, jejichž předpokl ádaná doba užván dosud nepomin ula, bez ohledu na to, zda byly lékárnou vydány či nikoliv) Název léku * Látka, která sama nebo v kombinaci s jednou nebo vce přsadami nese léčebný efekt preparátu (např. paracetamol). Obchodn název se uvede v přpadě biologického léku nebo v přpadě, že tak uzná lékař za vhodné (viz Commission Directive 2012/52/EU). Dále viz blok le (DASTA 4) Kód léku * Kód léku ze zvoleného čselnku (SUKL), kód ATC skupiny viz. DASTA 4 Sla podávaného léku * Sla léku v podobě hodnota, jednotka Léková forma * Léková forma dle čselnku EDOSEFORM Způsob podán * Způsob podán léku dle čselnku EROUTEADM Podávané množstv/dávk a * Počet jednotek na jednu dávku (např. 1 tableta). Dávkován * Dávkován léku volným textem nebo formalizovaně (např. 1/den, 1/6 hodin, apod.). Délka léčby * předpokládaného ukončen podáván léku, resp. délka léčby ve dnech. počátku léčby * počátku podáván či předpokládaného podáván léku Faktory životnho stylu Faktory životnho stylu Faktory životnho stylu Faktory životnho stylu, abusus, kouřen, konzumace alkoholu. Kód faktoru (čselnk DASTA 4), množstv, jednotka. Př. Kouřen, 20 ks/den, alkohol 5-10 piv/den atp. Obdob výskytu faktoru životnho stylu Časový interval výskytu/působen. (Např. od 1974 do 1986) Těhotenstv Předpokl ádaný termn porodu Předpokládaný termn porodu Typ stanoven (čselnk ETERMPOR) a datum (interval od-do) předpokládaného termnu porodu, Může být uloženo několik typů termnu. Informace se povinně vyplňuje pouze u těhotných žen.

7 Fyzikáln nález Fyzikáln nález Krevn tlak Hodnota krevnho tlaku reprezentujc systolický a diastolický tlak pacienta a tepovou frekvenci k datu uvedenému nže. Tyto údaje maj informačn význam zejména u pacientů s vysokým či velmi nzkým tlakem a jsou součást standardu zejména z důvodů kompatibility s evropským standardem. měřen krevnho tlaku měřen krevnho tlaku. Diagnostic ké testy Krevn skupina Krevn skupina Krevn skupina a Rh faktor textem a kódem, viz blok uks (DASTA 4) a čselnk LUKSAB0 stanoven typu krevn skupiny Metadata Pacientský souhrn vytvořen pacients kého vytvořen pacientského, kdy byl pacientský souhrn v systému vytvořen. posledn aktualiza ce pacients kého posledn aktualizace pacientského, kdy byl naposledy pacientský souhrn aktualizován (tj. datum posledn verze pacientského v systému). Autor pacientské ho Autor pacients kého Autor pacientského Role (čselnk EZDRROLE) a jednoznačný identifikátor (identifikátory) pracovnka (či pracovnků), který pacientský souhrn (přpadně jeho určenou část) sestavil a zodpovdá za jeho obsah. Tabulka 1: Minimáln obsah pacientského *označuje položky které jsou povinné, pokud je nepovinný blok použit