Fakulta tělesné výchovy a sportu

Transkript

1 Univerzita Karlova Fakulta tělesné výchovy a sportu BAKALÁŘSKÁ PRÁCE Kazuistika fyzioterapeutické péče u pacientky s periferní parézou n. radialis sin. Case Study of physioterapy treatment of a patient with peripheral paresis n. radialis sin. Bakalářská práce Vedoucí diplomové práce: Mgr. Svatava Neuwirthová Vypracovala: Jana Hladíková Praha, 2012

2 Prohlašuji, že jsem závěrečnou bakalářskou práci zpracovala samostatně a že jsem uvedla všechny použité informační zdroje a literaturu. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne Jana Hladíková

3 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své diplomové práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto diplomovou práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Fakulta / katedra: Datum vypůjčení: Podpis:

4 Poděkování Ráda bych poděkovala Mgr. Svatavě Neuwirthové za vedení mé bakalářské práce. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Jiřímu Homolkovi za supervizi při mé odborné praxi. Na závěr bych chtěla poděkovat mé pacientce za spolupráci během průběhu terapií.

5 Abstrakt Autor: Jana Hladíková Název: Kazuistika fyzioterapeutické péče u pacientky s periferní parézou n. radialis sin. Title: Case Study of physioterapy treatment of a patient with peripheral paresis n. radialis sin. Tato bakalářská práce se zaměřuje na poškození periferního nervového systému. Obecná část informuje o základech anatomie periferního nervového systému a jeho možném poškození, o radiálním nervu, periferní paréze a jejích možnostech léčby. Speciální část obsahuje kazuistiku pacientky s periferní parézou n. radialis sin. This bachelor thesis focuses on lesion of the peripheral nervous system. General part informs about the basic of anatomy peripheral nervous system and its possible damage, about the radial nerve, peripheral paresis and its treatment options. Special part includes case study of a patient with peripheral paresis n. radialis sin.. Klíčová slova: n. radialis periferní paréza fyzioterapie Keywords: n. radialis peripheral paresis physioterapy

6 Seznam použitých zkratek ABD abdukce ADD addukce apod. a podobně bilat. bilaterálně BMI body mass index C4 míšní kořen odstupující intervertebrálním otvorem mezi 3. a 4. krčním obratlem C5 míšní kořen odstupující intervertebrálním otvorem mezi 4. a 5. krčním obratlem C6 míšní kořen odstupující intervertebrálním otvorem mezi 5. a 6. krčním obratlem C7 míšní kořen odstupující intervertebrálním otvorem mezi 6. a 7. krčním obratlem C8 míšní kořen odstupující intervertebrálním otvorem mezi 7. krčním a 1. hrudním obratlem cca cirka CMC karpometakarpový kloub palce ruky CTh cervikothorakální č. číslo DKK dolní končetiny F frontální FA farmakologická anamnéza GA gynekologická anamnéza HK horní končetina HKK horní končetiny IP1 proximální mezičlánkové klouby prstů IP2 distální mezičlánkové klouby prstů kl. kloub, klouby L lumbální

7 LHK levá horní končetina LK loketní kloub m. musculus mm. musculi MCP metakarpofalangové klouby prstů n. nervus např. například nn. nervi OA osobní anamnéza Obj. objektivně Obr. obrázek PA pracovní anamnéza PHK pravá horní končetina PIR postizometrická relaxace PNF proprioceptivní nervosvalová facilitace R rotační r. ramus RA rodinná anamnéza RK ramenní kloub rr. rami S sagitální sin. sinister Soc. A sociální anamnéza Sp. A sportovní anamnéza Subj. subjektivně TENS transkutánní elektrická nervová stimulace

8 Th1 míšní kořen odstupující intervertebrálním otvorem mezi 1. a 2. hrudním obratlem ThL thorakolumbální TMT techniky měkkých tkání tzn. to znamená tzv. takzvaný

9 Obsah 1 Úvod Cíle a úkoly bakalářské práce ČÁST OBECNÁ Základní pojmy nervové soustavy Neuron Synapse Glie Poškození a regenerace neuronu Nervosvalová ploténka Motorická jednotka Periferní nervy Anatomie periferního nervu Poškození periferního nervu Příčiny neuropatií Reakce periferních nervů na poškození Projevy poškození periferního nervu Míšní nervy Motorická dráha Plexus brachialis Nervus radialis Průběh nervu Větve radiálního nervu

10 3.6.3 Area nervina Svaly inervované radiálním nervem Periferní paréza Klinický obraz parézy radiálního nervu Fyzioterapeutické metody při léčbě periferní parézy Masáž Metody založené na neurofyziologickém podkladě Metoda sestry Kenny Analytické cvičení Kožní stimulace Využití senzorické stimulace Fyzikální terapie ČÁST SPECIÁLNÍ Metodika práce Anamnéza Vstupní kineziologický rozbor ( ) Vyšetření stoje Dynamické zkoušky rozvoj páteře Vyšetření chůze Neurologické vyšetření Vyšetření úchopů a jemné motoriky Vyšetření palpací Vyšetření reflexních změn Vyšetření jizvy Antropometrické vyšetření Goniometrické vyšetření

11 Vyšetření svalové síly (dle Jandy) Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření kloubní vůle Závěr vyšetření Krátkodobý fyzioterapeutický plán Dlouhodobý fyzioterapeutický plán Průběh terapie Terapeutická jednotka ze dne Terapeutická jednotka ze dne Terapeutická jednotka ze dne Terapeutická jednotka ze dne Terapeutická jednotka ze dne Terapeutická jednotka ze dne Terapeutická jednotka ze dne Terapeutická jednotka ze dne Výstupní kineziologický rozbor ( ) Vyšetření stoje Vyšetření chůze Neurologické vyšetření Vyšetření úchopů a jemné motoriky Vyšetření palpací Vyšetření reflexních změn Vyšetření jizvy Antropometrické vyšetření Goniometrické vyšetření Vyšetření svalové síly (dle Jandy)

12 Vyšetření zkrácených svalů Vyšetření kloubní vůle Závěr vyšetření Zhodnocení efektu terapie Závěr Seznam použité literatury Přílohy Seznam tabulek Seznam obrázků Návrh informovaného souhlasu Etická komise

13 1 Úvod Tato bakalářská práce je zaměřena na fyzioterapeutickou péči u periferní parézy radiálního nervu. V teoretické části je zpracován anatomický náhled do periferní nervové soustavy se zaměřením na radiální nerv. Také jsou zde uvedeny příčiny a projevy poškození periferních nervů, jejich reakce na poškození a regenerace. Dále jsou zde uvedeny fyzioterapeutické metody a postupy, které je možné použít při periferní paréze. Speciální část je tvořena kazuistikou pacientky s periferní parézou radiálního nervu, kterou jsem zpracovávala během a po skončení odborné praxe v MediCentru a. s., Praha. Odborná praxe trvala od do

14 2 Cíle a úkoly bakalářské práce Cílem této bakalářské práce je teoretické zpracování daného tématu a kazuistika pacientky s periferní parézou radiálního nervu. Mezi úkoly, které jsem si stanovila, patří odebrání anamnézy, provedení vstupního kineziologického rozboru, stanovení krátkodobého a dlouhodobého fyzioterapeutického plánu, provádění jednotlivých terapií a zhodnocení efektu terapií. 14

15 3 ČÁST OBECNÁ 3.1 Základní pojmy nervové soustavy Neuron Neuron je základní stavební jednotka nervové soustavy, která zprostředkovává kontakt. Na neuronu se rozlišuje tělo (obsahuje buněčné jádro, mitochondrie a další organely) a výběžky. Tělo nervové buňky se označuje perikaryon. Výběžky neuronu lze rozlišit podle vedení vzruchu na axon neboli neurit (vede odstředivě) a dendrit (vedoucí dostředivě). Axon je zakončen rozšířením označovaném jako terminální buton. Tento rozšířený konec vstupuje do kontaktu s dalším neuronem a toto spojení se nazývá synapse. Většina nervových vláken je obalena koncentricky několika vrstvami myelinu. Na periferních nervech je myelinová pochva tvořena Schwannovými buňkami. Tato myelinová pochva funguje jako izolátor a na svém povrchu je v intervalu cca 1,5 mm vždy přerušena v tzv. Ranvierově zářezu. Při šíření podnětu se mezi těmito zářezy uzavírají lokální proudové obvody a vzruch se šíří tzv. skokem. (Elišková, 2007) Synapse Činnost nervstva je založena na možnosti předávání vzruchů z jedné nervové buňky na další a předávání pokynů z neuronů na výkonné orgány. Tento přenos podnětů probíhá na specializovaném místním kontaktu neuronů, zvaném synapse. Konec axonu se obvykle označuje jako terminální buton, presynaptická membrána je označení pro povrchovou membránu tohoto butonu v místě synapse axonu, který do synapse podněty přivádí. Postsynaptická membrána je označení pro povrchovou membránu dendritu nebo perikarya neuronu, který podněty v synapsi přijímá. Prostor mezi presynaptickou a postsynaptickou membránou je označován jako synaptická štěrbina. (Čihák, 2004) Synapse dělíme podle mechanismu působení na chemickou synapsi (funguje prostřednictvím uvolňování mediátoru do synaptické štěrbiny, kde je působením na postsynaptickou membránu vyvolán postsynaptický potenciál a vzruch odtud pokračuje dalším neuronem) a elektrickou synapsi (zprvu známá jen u nižších obratlovců, představuje těsný kontakt nesynaptické a postsynaptické membrány, který umožňuje přímý elektrický přenos nervového vzruchu na další neuron). (Čihák, 2004) 15

16 Obr. č. 1 - neuron a synapse Glie Gliové elementy (neuroglie) převyšují počtem asi 10x počet neuronů. S nervovými buňkami mají společné některé příbuzné rysy: vysoký stupeň látkové výměny a velký počet výběžků. Podle funkčních vlastností a stavby rozlišujeme tři typy neurogliových buněk: mikroglie, oligodendroglie a astrocyty. (Dylevský, 2009) Poškození a regenerace neuronu Diferenciované nervové buňky se již nedělí, proto zaniknutá nervová buňka nemůže být nahrazena novou nervovou buňkou. (Čihák, 2004) Poškození perykaria se projeví i na výběžcích. Po jeho zániku degenerují a zaniknout také dendrity, axon a synapse. Tělo může reagovat změnami nebo také zaniknout. (Čihák, 2004) Poškození axonu může být způsobeno protětím nebo místním poškozením. Wallerova degenerace probíhá z místa poškození axonu ve směru od těla buňky k synapsím a postihuje axon, jeho myelinovou pochvu a synapse. Pokud tělo neuronu 16

17 reaguje degenerativními změnami na poškození svého axonu, jedná se o retrográdní degeneraci. (Čihák, 2004) Regenerace neuronu nastává, pokud přežije buňka předchozí poškození nebo protětí svého axonu. V oblasti těla buňky ubývá v průběhu třetího týdne zduření, jádro se posunuje centrálně, plná normalizace nastává zpravidla až po několika měsících. Regenerace nervových výběžků je možná jen v periferních nervech za přítomnosti zmnožených Schwannových buněk. Na axonech proťatého nervu se objeví nejprve zduření konců s tělem buněk souvisejících úseků vzniká tzv. růstový kužel, ze kterého vyrůstají tenká pokračování jednotlivých axonů všemi směry. Ta vlákna, která dosáhnou k perifernímu pahýlu, mohou vstoupit do prostorů po rozpadlých myelinových pochvách, jež zůstávají obklopeny těly Schwannových buněk. Jimi prorůstají tato vlákna dále. Až dosáhnou cílového orgánu. Poté tenká vlákna ztloustnou do původního kalibru axonů. (Čihák, 2004) Nervosvalová ploténka Nervosvalová ploténka je druhem chemické synapse mezi nervovou buňkou a svalovou buňkou. Synapse je tvořena presynaptickou částí, synaptickou štěrbinou a postsynaptickou částí (tvořenou membránou svalového vlákna). (Tyrlíková, 2012) Motorická jednotka Motorická jednotka je základním strukturálním i funkčním prvkem motoriky. Skládá se z motoneuronu v předním míšním rohu, který je spojen s neuritem se skupinou kontraktilních vláken ve svalu. V míše je motoneuron spojen svými dendrity s míšní neuronální sítí a dostává se tak do styku s drahami, kterými přicházejí do sítě signály jak z centra, tak i z periferie a ovlivňují jeho dráždivost. (Véle, 2006) 3.2 Periferní nervy Anatomie periferního nervu Periferní nervy jsou smíšené nervy, které obsahují vlákna motorická, senzitivní a autonomní. Motorická vlákna (centrifugální, odstředivá) jsou obalená myelinovou pochvou. Vystupují z míchy a mozkového kmene jako axony míšních motoneuronů a motoneuronů jader hlavových nervů a vedou do periferie organismu impulsy na motorické ploténky svalů pro volní a reflexní pohyby. Vlákna senzitivní (popř. 17

18 senzorická) jsou dostředivá, centripetální, rovněž myelinizovaná. Začínají z receptorů v periferii organismu jako dendrity pseudounipolárních buněk spinálních ganglií a buněk ganglií hlavových nervů. Jako axony těchto buněk vstupují do míchy a do mozkového kmene, kam přinášejí veškeré sensitivní a senzorické signály. Vlákna autonomní jsou nemyelinizovaná, zprostředkovávají funkce nezávislé na lidské vůli. Motorická vlákna autonomního nervstva vystupují z visceromotorických jader mozkového kmene a míchy. Celý tento systém je relativně méně závislý na činnosti centrální nervové soustavy, jeho periferní účinek se uplatňuje převážně na hladkém svalstvu orgánů, cév a na žlázách.(káš, 1997) (Čihák, 2004) Periferní nervy mají vzhled matně bílých nebo lehce nažloutlých svazků s viditelnou fascikulární strukturou. (Čihák, 2004) Každé nervové vlákno je obalené endoneurinem, každá skupina vláken stejné funkce perineurinem a celý nerv nejsilnějším obalem epineurinem. (Káš, 1997) Endoneurium představuje kyprou měkkou, pojivovou tkáň, která chrání fascikuly proti zevnímu poškození. Endoneurium je kolagenní hmota s rozsáhlým extracelulárním prostorem. Hmota obsahuje fibroblasty, makrofágy, žírné buňky, extracelulární komponenty a kapilární sítě. (Geuna, 2009) Perineurium je hutné a mechanicky silné pouzdro, které obaluje každý fascikulus. Je charakteristické svými lamelami zploštěných buněk oddělené od tenké vrstvy kolagenu. (Brushart, 2011) Epineurium je tuhá pojivová tkáň, která obaluje celý periferní nerv. Buněčná soustava zahrnuje fibroblasty, různý počet žírných a tukových buněk. (Brushart, 2011) Periferní nerv je svazek vláken s různou funkcí, což znamená, že v něm prochází vzruchy jak dostředivé, tak i odstředivé, přestože každé vlákno může vést vzruchy pouze jedním směrem. Periferní nerv zprostředkuje ve své oblasti úplný styk centra s periferií. (Káš, 1997) 18

19 Obr. č. 2 schéma struktury periferního nervu Periferní nervový systém se rozděluje na dvě skupiny mozkomíšní nervy a autonomní nervy. (Elišková, 2007) Mozkomíšní nervy představují se svými ganglii somatosenzitivní a somatomotorický systém. Zahrnují hlavové nervy (s jejich ganglii), vystupující ve 12 párech z mozku a míšní nervy (se spinálními ganglii), odstupující v 31 párech z míchy. (Elišková, 2007) Autonomní nervy s autonomními ganglii představují systém visceromotorický a viscerosenzitivní, na funkcích CNS do jisté míry nezávislý. Autonomní nervy se dělí na sympatické a parasympatické. Tyto dvě složky mají na inervovaný orgán protichůdný a vzájemně se doplňující účinek. (Elišková, 2007) Poškození periferního nervu Nejlehčí, reverzibilní forma poranění nervu je neuropraxe anatomická kontinuita nervu není porušena. Klinicky je charakterizovaná různou mírou ztráty funkce nervu s převahou postižení motorických funkcí nad senzitivními. Zřídka bývají postižené autonomní funkce nervu. Nejčastějšími příčinami neuropraxe jsou komprese nervu s jeho ischemií, lehké tupé poranění nebo natáhnutí. Histopatologické změny na strukturách nervu jsou nepřítomné nebo minimální. Úprava funkce nervu je spontánní v průběhu několika dní až týdnů. (Kučera, 2008) (Seidl, 2008) Axontméze je charakterizovaná porušením kontinuity axonu s různou mírou zachování pojivové tkáně nervu (epineurium a perineurium). Postižené axony podléhají Wallerově degeneraci. Axontméze je zpravidla důsledkem těžších tupých a trakčních poranění, příznaky poruchy funkce jsou výrazné. (Kučera, 2008) 19

20 Neurotméze je nejzávažnějším stupněm poranění nervu, při kterém dochází i k porušení kontinuity pojivové a podpůrné vazivové tkáně, v krajním případě až k anatomickému přerušení kontinuity celého nervu. Klinicky dojde k úplné poruše motorických, senzitivních a autonomních funkcí. Regenerace je možná pouze v některých případech, a to jen chirurgickým řešením. (Kučera, 2008) (Seidl, 2008) Jestliže dojde k poranění nervu i s postižením axonů (axonotmesis, neurotmesis), dochází k degeneraci distálního pahýlu a následné regeneraci, která vychází z těla neuronu. Pro správnou reinervaci je důležitý tzv. vodič endoneurální trubice, do které vyrůstají z proximálního pahýlu novotvořené axony. Jestliže došlo k úplnému přerušení nervu i s podpůrnými tkáněmi a nedojde-li k jeho opětovnému spojení, proximální konec se uzavírá terminálním neuronem (proliferace vaziva s dezorganizovaně vyrostlými axony). Rychlost regenerace v optimálním případě je asi 3 cm/měsíc. (Kalous, 2011) Periferní nervy jsou nejčastěji postiženy úžinovými lézemi, traumaty či polyneuropatiemi. (Kolář, 2009) Neuropatie jako obecný pojem pro poruchu periferních nervů dělíme na mononeuropatie, kde je postižen pouze jeden periferní nerv, a polyneuropatie, kde je postižení vícečetné. (Ambler, 1999) Příčiny neuropatií Příčiny mononeuropatií jsou především mechanické, traumata, která dělíme na otevřená (řezná a tržně zhmožděná poranění) a uzavřená. Při trakčních poraněních nadměrným natažením nervu dojde k poškození cévního zásobení a k přetržení části axonů. Druhým častým mechanismem je komprese nervu, kdy se poškodí hlavně myelinová pochva a druhotně i axony. Komprese může být vnější, kdy nerv, který je povrchně lokalizován, je stlačen proti tvrdému podkladu (většinou kosti např. n. peroneus v krajině hlavičky fibuly, n. radialis na paži) nebo vnitřní, kdy nerv probíhá ve fyziologické, anatomicky predisponované úžině, ve které dojde k jeho útlaku (např. n. medianus v karpálním tunelu). Jde o tzv. tunelové nebo úžinové syndromy. (Ambler, 1999) Příčiny polyneuropatií jsou systémové procesy metabolické poruchy, infekce a záněty, vlivy toxické i geneticky podmíněné. (Ambler, 1999) 20

21 3.2.4 Reakce periferních nervů na poškození Wallerova degenerace a regenerace Po přerušení axonu periferního neuronu dochází k rozpadu jeho distální části. Během dvou až tří dnů ztrácí periferní pahýl schopnost vést vzruchy a později dochází k jeho rozkladným procesům. Tento proces se označuje jako Wallerova degenerace. Oproti tomu centrální část (pahýl) tohoto neuronu nedegeneruje, ale roste z pahýlu vyrůstají nová nervová vlákna, která se bohatě větví. Vlákna jsou zpočátku tenká a nemyelinizovaná, později sílí, vytváří se myelinová pochva, vznikají periferní zakončení a obnovuje se původní funkce. Tento proces se nazývá Wallerova regenerace. (Kittnar, 2011) Axonální (Wallerova) degenerace vzniká při poškození axonu a axoplazmatického transportu (vlivy metabolické, ischemické, toxické, infekční a traumatické komprese nebo trakce). (Ambler, 1999) Demyelinizace Je především segmentální poškození myelinové pochvy. Projeví se poruchou vedení vzruchu, což se může prokázat na EMG. Při pouhé demyelinizaci k denervaci nedochází. (Ambler, 1999) Projevy poškození periferního nervu Projevy poškození periferního nervu rozlišujeme na poruchy funkce motorické, senzitivní a vegetativní. (Káš, 1997) U poruchy motorické funkce může dojít k plegii (úplná ztráta hybnosti, např. při přerušení nervu) nebo paréze (částečná ztráta hybnosti) v dané inervační oblasti. V lehčím případě může dojít pouze k úbytku síly či větší únavnosti. Nebo může dojít ke snížení svalového tonu (hypotonie) se snížením až vyhasnutím svalových a šlachových reflexů (tzv. chabá paréza). U delšího trvání parézy může dojít k atrofii. Při podráždění motorických vláken může být zvýšené napětí, různé spazmy až křeče. (Káš, 1997) Porucha senzitivní funkce se může projevovat hypestezií (snížené vnímání čití všeho druhu v inervační oblasti) nebo anestezií (zcela vymizené vnímání). Při dráždění senzitivních vláken se můžou objevit parestezie (spontánní senzitivní nepříjemné vjemy brnění apod.), dysestezie (změněné vnímání čití při taktilních podnětech) nebo bolest. (Káš, 1997) 21

22 Poruchy vegetativních funkcí jsou poruchy vazomotorické, neurotrofické, sudomotorické, nebo poruchy některých funkcí vnitřních orgánů. (Káš, 1997) Každý nerv má v těle oblast (areae nervinae), kterou zásobuje. Při porušení v této oblasti dochází k motorickým, senzitivním nebo vegetativním příznakům. Areae nervinae se ale částečně překrývají, takže při výpadku jednoho nervu mohou okolní nervy do jisté míry tento výpadek nahradit a postiženou oblast zmenšit. Při postižení více nervů v sousedství však tyto kompenzace nejsou možné. (Káš, 1997) 3.3 Míšní nervy Člověk má 31 párů míšních nervů, které po spojení předních (motorických) a zadních (sensitivních) kořenů vystupují z páteřního kanálu ve foramina intervertebralia. (Čihák, 2004) Dostředivá aferentní senzitivní nervová vlákna začínají v periferii organismu svými zakončeními, které se nazývají receptory. Rozlišují se na interoreceptory (přijímající signály z vnitřního prostředí organismu) a exteroreceptory (přijímající signály z vnějšího prostředí). Mezi nimi mají ještě zvláštní funkci proprioreceptory, které přijímají signály z pohybového aparátu (ze svalů, kloubních pouzder, šlach, periostu a fascií). Tyto signály z proprioreceptorů pak slouží jako bezprostřední informace při řízení pohybů. V receptorech se podněty z vnitřního i vnějšího prostředí mění v nervové vzruchy, které jsou pak vedeny periferním nervem do buněk spinálního ganglia (sensitivní periferní vlákno je jejich dendrit) a z nich jejich axonem (vlákno v zadním míšním kořenu) do míchy. (Čihák, 2004) Odstředivá eferentní motorická nervová vlákna začínají v motoneuronech předních rohů míšních, jako jejich neurity vystupují předními míšními kořeny a spojují se z jednoho míšního segmentu do jednoho míšního nervu. (Čihák, 2004) Somatomotorická vlákna vycházejí z motoneuronů předních míšních rohů, visceromotorická vlákna vycházejí z viscerálních motoneuronů postranních míšních rohů a vystupují předními míšními kořeny. Každý míšní nerv je po spojení zadního a předního míšního kořene nerv smíšený, který obsahuje vlákna somatomotorická, somatosenzitivní, visceromotorická, viscerosenzitivní. (Čihák, 2004) Visceromotorická vlákna nejprve odbočí ze spinálního nervu a jako r. communicans albus vstoupí do autonomního ganglia kmene sympatiku jako 22

23 negangliové neurony. Ty jsou v gangliu připojeny na další postgangliové neurony, které se pak vracejí z ganglia sympatiku do spinálního nervu jako r. communicans griseus a doprovázejí pak všechny větve míšního nervu do periferie. Tím se dostanou vlákna autonomního nervstva pro inervaci cév, hladkého svalstva, kožních žláz a hladkých svalových buněk do inervační oblasti míšního nervu. (Čihák, 2004) 3.4 Motorická dráha Základní řízení motoriky se uskutečňuje dvouneuronovou dráhou. Centrální (první) neuron vytváří tzv. pyramidovou dráhu. Gangliové buňky prvních neuronů jsou uloženy v kůře frontálního laloku v gyrus praecentralis, což je po funkční stránce primární motorický kortex. Buňky, které vytvářejí pyramidovou dráhu, mají v kůře frontálního laloku tzv. somatotopické uspořádání, tzn., že určitá část kůry odpovídá za inervaci určité části těla. (Tyrlíková, 2012) Periferní neuron má uloženy gangliové buňky v motorických jádrech předních rohů míšních, nebo jim odpovídajících motorických jádrech některých hlavových nervů v mozkovém kmeni. Axon druhého neuronu prochází předním míšním kořenem a vytváří periferní nerv, který se zakončuje na nervosvalové ploténce. (Tyrlíková, 2012) Pyramidová dráha probíhá přes capsula interna, crura cerebri, mozkový kmen, kde se kříží v decussatio pyramidum (v oblasti prodloužené míchy), pokračuje spinální míchou a končí v předních rozích míšních, kde se přepojuje na motoneuron (Bartůňková, 2007) 3.5 Plexus brachialis Plexus brachialis vzniká propojením předních větví C5 C8, k nimž přichází spojka z C4 a kaudálně se k nim připojuje většina vláken z Th1. Plexus vzniká tak, že nejdříve vznikají primární svazky trunci plexus brachialis: Truncus superior (vzniká spojením C4, C5 a C6), truncus medius (přední větev míšního nervu C7) a truncus inferior (vzniká spojením C8 a Th1). Každý primární svazek se rozdělí na zadní a přední větev, po spojení těchto větví vznikají sekundární svazky fasciculi plexus brachialis a znich teprve vycházejí vlastní periferní nervy. (Čihák, 2004) Fasciculus lateralis vzniká spojením předních větví horního a středního svazku. Dělí se na nervus musculocutaneus a nervus medianus (horní raménko). (Čihák, 2004) 23

24 Fasciculus medialis je vnitřní sekundární svazek, je pokračováním primárního svazku truncus inferior. Z něj vznikají: nervus medianus, nervus cutaneus brachii medialis, nervus cutaneus antebrachii medialis a nervus ulnaris. (Čihák, 2004) Fasciculus posterior vzniká spojením zadních větví všech tří primárních svazků. Vznikají z něj: nervus axillaris, nervus radialis. (Čihák, 2004) Obr. č. 3 - plexus brachialis 3.6 Nervus radialis Nervus radialis má od svého začátku velmi dlouhý průběh, takže je často mechanicky poškozen, zejména při průběhu v oblasti sulcus nervi radialis na rameni paže. Nejčastějšími příčinami jeho poškození jsou fraktury humeru, luxace hlavičky radia, dlouhodobý a opakovaný tlak (např. při používání berlí), bezvědomí s nevhodnou polohou horní končetiny a tlak jinou osobou (,,obrna milenců ). Alkohol, ať už dlouhodobě požívaný nebo ve formě akutní intoxikace, hraje v etiopatogenezi této parézy významnou roli (,,obrna opilců ) často už před vznikem obrny se poškozený nerv v rámci polyneuropatie snadněji poškodí při vystavení nevhodnému 24

25 tlaku na rameno. K paréze tohoto nervu tedy dochází poměrně často a jeho diagnostika nečiní větší problémy. (Kučera, 2008) Při zavřených zlomeninách se obnoví funkce nervu za 3 4 měsíce u 75% - 90% pacientů. V opačném případě je to důvod k chirurgické opravě. Otevřené zlomeniny jsou negativním prognostickým faktorem. (Kučera, 2008) Z hlediska lokalizace poškození rozeznáváme dolní, střední a horní typ parézy nervi radialis. Lokalizace poškození potom určuje symptomatologii a klinický obraz parézy. (Gúth, 1981) Průběh nervu Nervový kmen radiálního nervu sahá od axily do sulcus nervi radialis humeru. V distální třetině nadloktí přechází na flexorovou stranu mezi musculus brachialis a musculus brachioradialis. Na úrovni hlavičky radia se nerv dělí na dvě konečné větve ramus superficialis a ramus profundus. (Kahle, 2003) Ramus superficialis pokračuje po předloktí, po mediální straně musculus brachiradialis a poté jde do dolní třetiny mezi musculus brachioradialis a radius na extenzorovou stranu a končí na hřbetu ruky. (Kahle, 2003) Ramus profundus proniká šikmo musculus supinator, vydává početné větve pro všechny svaly na dorzální straně předloktí, a táhne se jako tenký nervus interosseus posterior po předloktí k zápěstí. (Kahle, 2003) Větve radiálního nervu Mezi senzitivní větve na paži patří n. cutaneus brachii posterior, která inervuje senzitivně kůži na zadní ploše paže až po loketní kloub. Tato větev odstupuje v axile a jde skrze fascia brachii do podkoží. Dále n. cutaneus lateralit inferior odděluje se od kmene n. radialis vysoko na paži a prochází do podkoží pod okrajem m. deltoideus. Tato větev inervuje kůži laterální strany paže až k loketnímu kloubu. Další větev - n. cutaneus antebrachii posteriori prochází povrchovou fascií mezi caput laterale a caput longum musculi tricipitis brachii a sestupuje loketní krajinou vzadu mezi olekranonem a laterálním epikondylem humeru na zadní stranu předloktí. Inervuje kůži na zadní straně předloktí až po karpální krajinu. (Čihák, 2004) 25

26 K motorickým větvím na paži patří rr. musculares pro m. triceps brachii, m. anconeus, m. brachioradialis a pro mm. Extensores carpi radiales, longus et brevis. V dlani se n. radialis větví na ramus profundus což je smíšený nerv, který prochází skrze m. supinator. Je to jedna z konečných větví n. radialis, inervuje zadní stranu předloktí. Dále se potom ještě dělí na vlákna pro svaly (inervuje všechny svaly dorsální skupiny předloketních svalů) a n. interosseus posterior, který sensitivně inervuje kůži na hřbetní straně karpu. Druhou konečnou větví n. radialis je ramus superficialis sensitivní nerv, který sestupuje po předloktí, obtáčí radius a přechází na hřbet ruky. Vysílá r. communicans ulnaris (spolku s r. dorsalis nervi ulnaris na hřbetu ruky) a nn. digitales dorsales konečné sensitivní větve, které inervují dorsální strany radiálních dvou a půl prstů (kromě nehtových článků). (Čihák, 2004) Area nervina Při poruše periferního nervu dojde k výpadku funkce v oblasti, která se nazývá area nervina. Inervační oblasti jednotlivých nervů se částečně překrývají, a tak je rozsah poruchy citlivosti jediného nervu vždy o něco menší, než by odpovídalo přesně anatomickým poměrům. (Orel, 2010) N. radialis senzitivně inervuje velkou část kůže paže, a to dorsální plochu paže (n. cutaneus brachii posterior), dorsální plochu předloktí (n. cutaneus antebrachii posterior) a konečné větévky zásobují radiální polovinu dorza ruky. (Janda, 2004) 26

27 Obr. č. 4 - areae nervinae HK Svaly inervované radiálním nervem M. triceps brachii je jediný sval zadní skupiny na paži. Má tři hlavy (caput longum, caput laterale a caput mediale), které se spojují v rozsáhlé úponové šlaše, která se upíná na olecranon. Všechny tři hlavy provádí extenzi loketního kloubu, caput longum ještě pomáhá dorsální flexi a addukci v ramenním kloubu. (Čihák, 2001) 27

28 M. brachioradialis je nejdelší z povrchové vrstvy laterální skupiny předloketních svalů. Sestupuje podél radia, během své délky se mění ve štíhlou šlachu. Provádí supinaci nataženého a pronovaného předloktí, pomáhá ohýbat loketní kloub. (Čihák, 2001) M. extensor carpi radialis longussestupuje kolem zevní strany radia a přechází na jeho dorsální stranu. Má funkci dorsální flexe a radiální dukce zápěstí. (Čihák, 2001) M. extensor carpi radialis brevis probíhá dorsálně vedle svalu m. extensor carpi radialis longus, je jím zčásti kryt. Provádí dorsální flexi a radiální dukci zápěstí. (Čihák, 2001) M. supinator tvoří hlubokou vrstvu laterální skupiny svalů, jde od radiálního okraje dolního konce humeru a od začátku ulny zadem kolem radia až na jeho přední plochu. Tento sval supinuje předloktí z pronačního postavení. (Čihák, 2001) M. extensor digitorum sestupuje po předloktí, přechází na hřbet ruky, cestou vysílá čtyři šlachy (na hřbetu ruky se oplošťují a rozbíhají se na hřbety prstu). Tento sval emenduje metakarpofalangové klouby, pomáhá při dorsální flexi zápěstí. (Čihák, 2001) M. extensor digiti minimi probíhá po ulnárním okraji m. extensor digitorum jako štíhlý sval, který přechází v tenkou šlachu. Extenduje 5. prst. (Čihák, 2001) M. extensor carpi ulnaris je uložen na předloktí nejdále ulnárně (oproti předchozím svalům). Spolu s dalšími svaly provádí dorsální flexi a ulnární dukci zápěstí. (Čihák, 2001) M. abductor pollicis longus sestupuje v hloubce předloktí šikmo podél radia, jeho šlacha přebíhá v dolní části předloktí oba mm. extensores carpi radiales a míří k palci. Svalová vlákna probíhají šikmo od začátku k dlouhé úponové šlaše. Provádí abdukci palce. (Čihák, 2001) M. abductor pollicis brevis probíhá souběžně se svalem m.abductor pollicis longus, emenduje metakarpofalangový kloub palce. (Čihák, 2001) M. extensor pollicis longus sestupuje paralelně s předchozími svaly na hřbet ruky, kde je jeho šlacha hmatná a viditelná. Provádí extensi palce, zvláště v interfalangovém kloubu. Spolupůsobí i při abdukci palce z krajní abdukce. (Čihák, 2001) 28

29 M. extensor indicis sestupuje po předloktí a po 2. metakarpu přechází na hřbet ukazováku. Extenduje 2. prst, pomáhá při extensi ruky a zápěstí. (Čihák, 2001) 3.7 Periferní paréza Periferní parézy vznikají při postižení periferních nervů, nervových pletení, kořenů a postižení předních rohů míšních, které však nebývá tak časté. (Kolář, 2009) Diagnózu periferní parézy stanovíme na základě neurologického vyšetření. Důležité je i elektromyografické vyšetření, které nás informuje o rychlosti vedení vzruchu nervovými vlákny a o zachování kontinuity nervu. Pomocí elektromyografie lze určit, zda se jedná o úplný nebo částečný denervační syndrom. Někdy se také provádí tzv. I/t křivka, která hodnotí dráždivost svalu. (Kolář, 2009) Klinický obraz parézy radiálního nervu Klinicky se léze radiálního nervu projevuje vyhasnutím tricipitového reflexu, oslabením svalů (m. triceps brachii, m. extensor carpi radialis, m. brachioradialis, m. supinator a extenzorů ruky a prstů), přepadáváním zápěstí - volárně (,,příznak labutí šíje ), hypestezií až anestezíí dorzální části předloktí a ruky. Dochází k poruše schopnosti současné extenze a abdukce palce, pacient nedokáže provést extenzi 5. (někdy i 4.) prstu. (Kučera, 2008) (Káš, 1997) 3.8 Fyzioterapeutické metody při léčbě periferní parézy Masáž U periferních paréz používáme v akutním stadiu jen lehkou masáž jde o lehké tření, hnětení a vytírání směrem centripetálním. Tím se usnadňuje odtok žilní krve a zabraňuje se vzniku fibrózních změn ve svalu. U starších paréz se provádí masáž více do hloubky. (Hromádková, 1999) Metody založené na neurofyziologickém podkladě Vojtova metoda Při aplikaci Vojtovy metody je třeba vybrat polohu, při které by došlo k vybavení optimální aktivity oslabeného svalu v rámci globálního motorického vzoru. Musíme respektovat svalovou sílu paretického svalu tak, aby počáteční poloha nebyla příliš náročná pro jeho uplatnění v pohybovém vzoru. (Kolář, 2009) 29

30 Už na začátku aktivace reflexního pohybu vpřed mohou paretické svaly někdy jen kontrakčními fascikulacemi prozradit, zda mají neuronální spojení, nebo ne. Pokud ho mají, může se na těchto částečných neuronálních spojeních vybudovat další klinické zlepšení. Vzory reflexní lokomoce při periferní motorické lézi jsou fyziologickým aktivačním prostředkem. Ochrnutý sval, který ale disponuje neurálním spojením, vyjde motorickým výstupem z centrální koordinační úrovně. Tento motorický výstup z centrály však nezpůsobí kontrakci svalů, ale působí jako příkaz k provedení celého fyziologického pohybu. Je-li oslaben m. extensor carpi radialis, nebude tento sval při dílčím vzoru ruky v reflexním plazení přetažen svalem m. extensor carpi ulnaris, ale oba dostanou od CNS jen tolik impulsů, že se slabší sval nedostane se svou omezenou aktivitou pod přesilu svého antagonisty. Na paretický sval tak nejsou kladeny přemrštěné požadavky. U jiných způsobů léčby se toto riziko vyskytuje. (Vojta, 1995) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Při terapii periferních paréz je PNF jednou z nepostradatelných facilitačínch metod. Základem této metody je usnadnění pohybu pomocí provokace zvýšené signalizace ze svalových vřetének, kožních a kloubních receptorů, přičemž dochází k aktivaci maximálního počtu motorických jednotek. K tomu využíváme diagonální pohyb končetiny proti odporu. (Kolář, 2009) Facilitace je usnadnění pohybu pomocí aktivace různých systémů, tak aby se na vstup neuronů dostalo co nejvíce vzruchů. (Holubářová, 2008) Pohybu se neúčastní jen jeden sval, ale celé svalové komplexy. Pohyb se děje v několika rovinách a kloubech současně. Metoda vychází z přirozených pohybů běžného života, kde nejsou prováděny analytické pohyby (jsou nepřirozené a neekonomické). Cílem je provedení facilitačního vzorce v normálním časovém sledu (řada svalových kontrakcí, které jdou při pohybu po sobě v určitém pořadí) v plném rozsahu pohybu v rovnováze agonistů a antagonistů. (Holubářová, 2008) Metoda sestry Kenny Je jednou z léčebných metod periferních obrn, kterou vypracovala zdravotní sestra Elisabeth Kennyová. Jde o cvičení analytické, kde se cvičí jednotlivé svaly podle svalového testu, ale přidávají se k nim ještě některé facilitační prvky, které zavedla právě Kennyová. Sestra Kenny používá výrazů stimulace proprioreceptorů, indikace a 30

31 reedukace, které platí dodnes. Provádí pohyb z protažení, dráždí kožní receptory, současně nechá pacienta pohybovat i zdravou končetinou a využívá i slovního podnětu. (Haladová, 1997) Stimulace je drobný, chvějivý pohyb. Provádíme ho pasivně přesně v rozsahu fyziologického pohybu. Stimulace probouzí k činnosti nervová zakončení ve svalech, ve šlachách a v kloubech. Stimulační úkony mají veliký význam (pokud jsou časně použité) pro ochrnutý sval. Používáme je u svalů o síle nula, jedna a slabší dvě přesně podle svalového testu. Nemocný musí být informován o tom, jaký pohyb budeme provádět, musí mu být poučen o tom, že musí mít cvičenou část zcela relaxovánu a že se musí na pohyb soustředit. (Haladová, 1997) Indikace je uvědomění pacienta o přesně provedeném pohybu a o svalu, který má pohyb provést. K indikaci přistoupíme po několikrát opakovaném (6 10x) stimulačním pohybu. Ukážeme nemocnému místo uložení svalu, špičkami prstů naznačíme východisko kontrakce od úponové šlachy k začátku svalu, čímž zároveň dráždíme proprioreceptory v kůži. (Haladová, 1997) Reedukace provedení aktivního pohybu. Když si pacient pohyb uvědomí, vyzveme ho, aby se pokusil provést pohyb s námi. Jelikož se jedná o svaly slabé, pohyb provádíme buďto stále pasivně (při síle 0 nebo 1 svalového testu) nebo s dopomocí (při síle 2 svalového testu). Je důležité sledovat okolní svaly hlavně synergisty pohybu aby zůstaly zcela relaxovány. Jinak bychom nacvičovali substituce a inkoordinace. Protože se slabý sval unaví rychleji, provedeme každým svalem cvik pouze 2 3x. (Haladová, 1997) Analytické cvičení Provádějí se cviky podle vyšetření svalového testu. U svalové síly stupně 0 a 1 se cvičí s vyloučením hmotnosti segmentu aktivně s dopomocí, od stupně 3 už se cvičí aktivně proti hmotnosti segmentu a od stupně 4 cvičíme i proti odporu. (Kolář, 2009) Kožní stimulace Vědecký základ pro moderní facilitaci prostřednictvím kožní stimulace byl položen teprve v roce Podráždění kůže nad všemi flexory a nad většinou extenzorů působí vždy excitačně (vzrušivě) na tyto svaly a tlumivě na jejich 31

32 antagonisty. Způsoby podráždění kůže jsou různé metoda kartáčování, tření, poklepu nebo chlazení až ledování. (Haladová, 1997) Dráždění kartáčováním provádíme v těch kožních okrscích, které leží nad svalem nebo svalovou skupinou, kterou chceme facilitovat dlouhými, rychlými tahy oběma směry nebo poklepáváním. Facilitace na HK je daleko účinnější než na DK. (Haladová, 1997) Využití senzorické stimulace Metoda Rood je založená na detailní analýze vztahů nejrůznějších senzorických stimulů k motorickým reakcím. Na základě získaných poznatků se využívá v praxi vhodně volených stimulů k účelné facilitaci, aktivaci a inhibici příslušných motorických funkcí či dějů. Cílem této metody je zlepšení schopnosti provádět koordinované pohyby, jakožto výsledek souhry mobilizujících a stabilizujících sil. (Pavlů, 2003) Jedná se o kombinace vhodných poloh, cvičení a stimulací, které musí být v dokonalé souhře. Specifickým přínosem této metody je využití stimulace např. kartáčování určitých oblastí kůže pomocí elektrického rotačního kartáčku (provádění nad svalovým bříškem vede k facilitaci tonické aktivity, provádění nad svalovým úponem stimuluje fázickou činnost), kartáčování dlaně (zlepšuje schopnost diskriminačního čití), rychlé potírání meziprstních prostorů na dorzální straně štětečkem (aktivuje dané svaly), silné stlačení kloubů (facilituje extenzi a vede k dosažení stabilizace). (Pavlů, 2003) Fyzikální terapie Termoterapie - Lokální aplikaci tepla využíváme zejména jako preventivní opatření vzhledem k jeho analgetickému, vazodilatačnímu a myorelaxačnímu účinku, a to před zahájením samotné rehabilitace. Můžeme použít horké vlhké obklady, parafínové zábaly, solux nebo jinou formu suchého tepla. Z vodoléčebných procedur jsou vhodné koupele (38 40 C), které mají výrazný hyperemický účinek. Vířivé lázně podporují prokrvení končetin, aktivaci kožních receptorů a místní metabolismus. Při svalových atrofiích je účinná podvodní masáž (35 37 C) na končetinách aplikovaná centripetálně. (Kolář, 2009) Magnetoterapie urychluje regeneraci postiženého nervu, je indikovaná vzhledem k protizánětlivému, vazodilatačnímu a antiedematóznímu účinku. 32

33 (Doporučuje se u traumatického postižení, ale i u zánětů periferních nervů). (Kolář, 2009) Laser se používá pro jeho biostimulační a protizánětlivý účinek. Např. u periferních paréz v rámci neuritid. (Kolář, 2009) Vakuumkompresní terapie bývá indikována, pokud se u periferní parézy rozvíjejí akrální otoky končetiny. Využívá se střídání přetlaku a podtlaku v pracovním válci, kde je postižená končetina uložena. (Kolář, 2009) Elektrostimulace Dráždění se provádí kuličkovou elektrodou (katodou) monopolárně v místě motorického bodu příslušného svalu. Motorický bod svalu je místo, ze kterého lze při perkutánní stimulaci vyvolat kontrakci nejmenší intenzitou dráždícího proudu. Používáme šikmých impulsů s pomalým náběhem intenzity a větší délkou impulsu. Pro praxi je důležité správně najít motorický bod, stanovit I/t křivku a elektrickou stimulaci provádět stále stejnou elektrodou. Je lepší provádět elektrickou stimulaci kratší dobu (1 3 min na jeden motorický bod). S elektrostimulací je optimální začít ihned po stanovení diagnózy. Jakmile se obnoví dráždivost pravoúhlými impulzy o délce 1 až 10 ms, přecházíme na elektrogymnastiku. (Poděbradský, 1998) Elektrogymnastika je vyvolání mimovolní kontrakce příčně pruhovaného svalu pomocí elektrického dráždění. Cílem je buď zařazení kontrakce svalu do správného stereotypu pohybu, nebo posílení svalu. Elektrogymnastiku používáme u posilování svalů, které pacient není schopen vědomě kontrahovat. V současné době je nejlepší využití proudů typu TENS surge, které jsou subjektivně nejpříjemnějšími a kontrakce jimi vyvolaná je nejpodobnější kontrakci volní. (Poděbradský, 1998) 33

34 4 ČÁST SPECIÁLNÍ 4.1 Metodika práce Tato bakalářská práce byla zpracována během a po skončení odborné bakalářské praxe v MediCentru a. s., Praha, kterou jsem vykonávala pod supervizí Mgr. Jiřího Homolky v období od do Speciální část je tvořena kazuistikou pacientky s periferní parézou radiálního nervu. Návrh informovaného souhlasu pacientky je přiložen (originál má u sebe autorka práce) stejně, jako schválení Etické komise UK FTVS. Z vyšetřovacích metod v průběhu terapeutických jednotek byly použity tyto metody: vyšetření stoje dle Jandy, vyšetření pánve, dynamické zkoušky rozvoje páteře, vyšetření chůze dle Jandy, neurologické vyšetření, vyšetření úchopů a jemné motoriky, vyšetření palpací, vyšetření reflexních změn, vyšetření jizvy dle Lewita (Lewit, 2003), antropometrické vyšetření, goniometrické vyšetření (Janda, 1993), vyšetření svalové síly dle Jandy (Janda, 2004), vyšetření zkrácených svalů dle Jandy (Janda, 2004), vyšetření kloubní pohyblivosti dle Holubářové. (Holubářová, 2009/2010) V průběhu terapií byly využity tyto fyzioterapeutické postupy a metody: techniky měkkých tkání dle Lewita (Lewit, 2003), aktivní a pasivní pohyby (Janda, 2004), facilitace kůže (formou kartáčování, poklepávání a tření) (Hromádková, 1999), metoda sestry Kenny (Hromádková, 1999), mobilizace dle Holubářové (Holubářová, 2009/2010), PIR s protažením, PNF dle Kabata (Holubářová, 2008). Během vyšetření a terapií byly používány tyto pomůcky: Goniometr, neurologické kladívko, metr, kartáč. 34

35 4.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: D. B, žena Ročník: 1941 Hlavní diagnóza: S44.2 Poranění vřetenního - radiálního nervu v úrovni paže (nadloktí) Ostatní diagnózy: S42.2 Zlomenina dolního konce pažní kosti humeru I15.2 Sekundární hypertenze při endokrinních poruchách E03 Jiná hypotyreóza Status praesens: Výška 171cm, váha 83kg, BMI 28,38 Pacientka je pravák, nepoužívá žádné pomůcky Pacientka je po úraze s následným poraněním radiálního nervu levé horní končetiny, cítí se dobře a stěžuje si na sníženou citlivost, necitlivost, brnění a pálení prstů a na omezenou hybnost loketního kloubu. RA: vzhledem k diagnóze je bezvýznamná OA: předchorobí běžná dětská onemocnění, zhruba již 15 let trpí pacientka hypotyreózou, která je léčena farmakologicky. nynější onemocnění: Úraz levé paže , pacientka na dovolené ve Španělsku byla smetena vlnou, bezprostředně po úrazu pacientka neměla cit v palci LHK a neovládala pohyb v levém zápěstí, bolestivost ostatních prstů. Den poté proběhla operace tříštivé zlomeniny levé kosti pažní a loketního kloubu, fixace sádrovou dlahou. Hospitalizace v nemocnici Tenerife Hospiten Sur Playa de Las Americas, kde proběhla operace Hospitalizace na ortopedickém oddělení v nemocnici v Benešově sejmutí sádrové dlahy, ortéza na loketní kloub, kterou pacientka používala údajně 14 dní vyndání svorek, kontrola na ambulanci v Benešově, doporučení na neurologickou kliniku Královské Vinohrady, kde bylo provedeno EMG. PA: Pacientka je nyní v důchodu, dříve pracovala jako oční lékařka. 35

36 Soc. A: Pacientka bydlí s manželem, který jí pomáhá s denními činnostmi. Sp. A: Pacientka nikdy aktivně nesportovala. GA: 2 porody proběhly bez komplikací. FA: Euthyrox 50 Abusus: Alkohol příležitostně Alergie: neguje Výpis ze zdravotnické dokumentace: není k dispozici Obr. č. 5 - rentgenový snímek pacientky D. B. ze dne Předchozí rehabilitace: Od pravidelně dochází ambulantně na terapie do medicentra. Absolvovala už 25x vířivku na LHK, 25x elektrostimulaci svalů (inervovaných n. radialis), 25x LTV na neurofyziologickém podkladě a 15x mobilizace drobných kloubů ruky. 36

37 Indikace k rehabilitaci: S44.2 Poranění vřetenního - radiálního nervu v úrovni paže (nadloktí), S42.2 Zlomenina dolního konce pažní kosti humeru Diferenciální rozvaha: Vzhledem k operaci, kterou pacientka prodělala, očekávám snížený kloubní rozsah v levém loketním kloubu. Dále sníženou citlivost na dorzální části paže, předloktí a ruky včetně 1., 2. a 3. prstu. Pacientka bude mít zřejmě i sníženou svalovou sílu svalů, které inervuje n. radialis. Očekávám, že bude omezená vůle kloubní v zápěstních kůstkách a v kloubech ruky. Je možné, že kvůli dlouhodobé nehybnosti levé horní končetiny a bolesti došlo ke změnám stereotypů LHK a k vadnému držení těla. 4.3 Vstupní kineziologický rozbor ( ) Vyšetření stoje Pohled zezadu Užší báze, levá gluteální rýha je výrazně kratší než na pravé straně, prohloubená a zkrácená bederní lordóza, levý loketní kloub je držen ve větší flexi (odhadem 50 ) oproti pravé straně, dolní úhel levé lopatky je výš než na pravé straně, levý ramenní kloub je držen výš než na pravé straně. Pohled z boku Je patrná prohloubená lordóza, ramenní klouby jsou v protrakci, hlava je v předsunu. Pohled zepředu Levý ramenní kloub je výš, levý loketní kloub je oproti pravému ve větší flexi, je patrná dysfunkce svalů břišní stěny. Zápěstí a prsty na LHK jsou mírně oteklé. Vyšetření pánve Cristy jsou ve stejné výšce, zadní spiny jsou o něco výš než přední mírná anteverze pánve. Typ dýchání: Převažuje horní hrudní dýchání. 37

38 Dynamické zkoušky rozvoj páteře Flexe trupu: Rozvoj páteře je patrný v krční, hrudní i bederní oblasti. K největšímu rozvoji páteře dochází v ThL oblasti. Pacientka se špičkami prstů dotkne země. Lateroflexe trupu: Při provedení je rozsah pohybu stejný na obě strany, páteř se rozvíjí obloukovitě. Extenze trupu: Nejvíce patrný je rozvoj páteře v oblasti ThL přechodu Vyšetření chůze Pacientka nepoužívá k chůzi žádné pomůcky, chůze je stabilní, jistá. Je patrný peroneální typ chůze (dle Jandy), chybí plynulé odvíjení prstů od podložky a odraz z hlaviček metatarsů. Rotace trupu je minimální, chybí souhyb HKK, levá HK se téměř nepohybuje a je držena ve větší flexi v loketním kloubu. Hlava je v neustálém předsunu Neurologické vyšetření Vyšetření reflexů Bicipitový, flexorový reflex je výbavný bilaterálně na stupeň 3 (dle Véleho), styloradiální a tricipitový reflex je výbavný na stupeň 3 vpravo, vlevo je styloradiální reflex výbavný na stupeň 2, tricipitový reflex na této straně nemohl být vyšetřen kvůli bolesti. Taktilní, algické čití Při vyšetření dotykem konečky prstů je na LHK snížená citlivost na dorzální straně předloktí v celé jeho délce, na dorzální části radiální poloviny ruky včetně dorzální strany 2. a 3. prstu, pacientka udává necitlivost dorzální části 1. prstu. Na PHK je citlivost zachovaná. Při vyšetření ostrým dotykem a tlakem pacientka udává stejnou citlivost jako u vyšetření pomocí konečky prstů, avšak pacientka cítí na LHK pouze sníženou citlivost dorzální části 1. prstu. Termické čití Pacientka reaguje stejně na teplé i studené podněty na obou HKK, jen na dorzální části 1. prstu LHK udává sníženou citlivost. 38

39 Diskriminační čití Porušená citlivost v oblasti dorzální části radiální poloviny ruky včetně dorzálních stran 1., 2. a 3. prstu LHK. Hluboké čití Polohocit, pohybocit i stereognozie jsou neporušeny Vyšetření úchopů a jemné motoriky Jemná motorika: Štipec (palec proti ukazováku) na obou HKK provedla pacientka na 100% Špetka - na obou HKK provedla pacientka na 100% Laterální úchop - na obou HKK provedla pacientka na 100% Silový úchop: kulový úchop na obou HKK provedla pacientka na 100% válcovitý úchop na obou HKK provedla pacientka na 100% Vyšetření palpací Pacientka udává bolest při palpaci svalů v distální části humeru (ventrálně a laterálně), dále je palpačně bolestivý olecranon v průběhu kovových implantátů na LHK. Na LHK je výrazně snížen svalový tonus v oblasti thenaru a dorzální strany předloktí oproti PHK Vyšetření reflexních změn Kůže Kůže je v oblasti pravé paže a předloktí protažitelná i posunlivá všemi směry, oproti levé HK je snížená protažitelnost a posunlivost v oblasti zápěstí, ruky a prstů všemi směry. Podkoží Kiblerova řasa nepatrně vázne v lumbální části páteře. 39