Sledování zdravotního a sociálního stavu pacientů LDN. Zjištěné informace jsou důvěrné a nebudou zneužity. Iniciály jména:... Věk:... Pohlaví:...

Transkript

1 Sledování zdravotního a sociálního stavu pacientů LDN. Zjištěné informace jsou důvěrné a nebudou zneužity. Iniciály jména:... Věk:... Pohlaví:... Délka pobytu v LDN... Důvody hospitalizace:... Nejbližší příbuzní: 1 děti, 2 manžel(ka), 3 sourozenci, 4 vnuci, 5 - ostatní příbuzní, 6 bez příbuzných Rodinný stav: 1 ženatý (vdaná), 2 ovdovělý, 3 rozvedený, 4 svobodný, 5 druh, družka Chronické nemoci, kterými trpí nebo pro které se léčí: 1. Hypertenzní choroba 15. Výhřez dělohy 2. Ischem. choroba srdeční, infakt 16. Cukrovka 3. Cévní onemocnění mozku 17. Onemocnění štítné žlázy, struma 4. Arterioskleróza 18. Chronické nemoci páteře 5. Astma, chronické plicní onemocnění 19. Artróza kolen, kyčlí, rukou 6. Chron. zánět paranas. dutin 20. Zánět kloubů rukou, nohou 7. Vředová chor. žaludku, dvanácterníku 21. Jiné revmat. záněty kloubů 8. Choroby žluč. cest 22. Epilepsie 9. Potíže se střevem (tlustým nebo tenkým) 23. Závrať s pádem 10. Ledvinové kameny 24. Migréna 11. Chronické nemoci ledvin 25. Nemoci jater 12. Chronický zánět močového měchýře 26. Chronické onemocnění kůže 13. Varixy dolních končetin 27. Poúrazový stav 14. Neurologické poruchy 28. Zhoubný novotvar 29. Jiné... Lékařskou péči potřebuje: 1 denně, 2 týdně, 3 měsíčně, 4 několikrát za rok Sesterskou péči potřebuje: 1 denně, 2 týdně, 3 měsíčně, 4 několikrát za rok Léčebný režim: rehabilitační cvičení, dietní strava, dlouhodobé užívání léků, dialýza, opakované transfúze nebo příjem krevních derivátů, jiné

2 Zdravotní potíže v posledních 4 týdnech: 0 žádné, 1 mírné, 2 silnější, snesitelné, 3 silné, nesnesitelné Bolesti Hlavy Dolních končetin Kloubů Na hrudníku Bolesti jiné Intenzita Dušnost Závratě Nechutenství Trvající kašel Senná rýma Zácpa Intenzita Subjektivní celkové hodnocení zdravotního stavu. Celkově se cítí: 1 velmi dobře 2 dobře, celkem zdráv 3 vcelku dobře, přiměřeně věku 4 necítí se dobře, má dlouhodobé zdravotní potíže 5 velmi špatně, cítí se vážně nemocen Zaměstnání vykonávané po větší část života:... Emoční pohoda podle pocitů a nálad v posledním měsíci: 1 = ne, 2 = jako obvykle, 3 = více než obvykle, 4 = mnohem více než obvykle Poruchy spánku pro úzkost či trápení Pocit trvalého vnitřního napětí Pocit, že nejste schopen překonat potíže Pocit, že jste nešťastný, depresivní Ztráta důvěry v sebe Pocit vlastní bezvýznamnosti = více než obvykle, 2 = stejně, 3= méně, 4= mnohem méně než obvykle Neschopnost soustředit se na cokoliv Pocit vlastní užitečnosti Schopen řešit své problémy, čelit jim Schopen rozhodovat o svých věcech Pocit štěstí, přiměřeně ke všem okolnostem Schopen těšit se z každodenních činností S péčí v LDN: 1 zcela spokojen, 2 - částečně spokojen; 3 těžko říci, 4 spíše nespokojen, 5 nespokojen Co se nejvíce líbí v LDN:... Co nejvíce chybí v LDN:... Kdo pacientovi nejvíce pomáhá v LDN, když něco potřebuje přinést, podat, nakoupit?...

3 Kdo pacientovi nejvíce pomáhá doma?... Kdo je pro pacienta největší oporou?... Sociální podpora (odpovědi zjišťovat volným rozhovorem) Máte někoho, na koho se můžete spolehnout? 1 ne 2 částečně 3- ano Máte pocit, že Vás má někdo rád? 1 ne 2 částečně 3- ano Pomohou Vám, když něco potřebujete? 1 ne 2 částečně 3- ano Dělá někdo něco, abyste byl šťasten? 1 ne 2 částečně 3- ano Berou Vás, jaký jste? 1 ne 2 částečně 3- ano Jste součástí života někoho blízkého? 1 ne 2 částečně 3- ano Poskytne Vám někdo podporu, povzbuzení? 1 ne 2 částečně 3- ano Sociální kontakt (zaznamenat kolikrát v posledních 14 dnech): KONTAKT S MĚL TEL., DOPIS BYL NA NÁVŠTĚVĚ BYL NAVŠTÍVEN Příbuzným Přáteli Poznámky, vysvětlení apod. Celkový dojem z rozhovoru:... Datum:... Kdo provedl rozhovor:...

4 Dlouhodobá neschopnost: a) zakroužkujte u každé otázky jedinou odpověď 1. Jste trvale upoután(a) na lůžko, i když by jste mohl(a) s pomocí vstát? ANO (3) NE (0) 2. Sedíte na židli (ne ve vozíčku) celý den, i když byste mohl(a) s pomocí chodit? ANO (2) NE (0) 3. Je Váš pohyb omezen na Váš dům, byt nebo zahradu? ANO (1) NE (0) b) zakroužkujte nejvhodnější číslo odpovědi u každé otázky Bez obtíží S jistými obtížem i Jen s pomocí jiné osoby 1. Můžete si lehnout a vstát z postele sám(a)? Můžete si sednout nebo vstát ze židle sám(a)? Můžete se obléci a svléci sám(a)? Můžete si umýt ruce a obličej sám(a)? Můžete se najíst sám(a) včetně krájení jídla? Můžete se dostat na toaletu a použít ji bez cizí pomoci? Kam nejdále dojdete sám(a) bez zastavení a bez velkých potíží? 2 pouze několik kroků 1 více kroků, ale méně než 200 m m nebo více 8. Již jste někdy neudržel(a) moč? Pokud ano, neudržíte moč: 2 nejméně 1x týdně 1 Méně než 1x týdně, nejméně 1x měs. 0 Méně než 1x měsíčně 9. Je váš sluch natolik dobrý, abyste sledoval(a) televizi v hlasitosti, která je ostatním přijatelná? 0 ano 1 ne, potřebuji vyšší hlasitost 2 ne, neslyším vůbec 10. Vidíte natolik dobře, abyste rozeznal(a) přítele na vzdálenost 4 metrů (přes cestu)? 0 ano 1 ne, ale rozeznám na 1 metr 2 ne, nerozeznám ani na 1 metr 11. Můžete vyjít a sejít bez odpočinku 12 schodů? 0 ano 1 ano, ale s odpočinkem 2 ne 12. Můžete se ze stoje sehnout a zvednout boty z podlahy? 0 ano 1 ne 13. Můžete mluvit bez obtíží? 0 ano 1 ne

5