WHOQOL 100 česká verze

Rozměr: px
Začít zobrazení ze stránky:

Download "WHOQOL 100 česká verze"

Transkript

1 PCP 00 WHOQOL 00 česká verze Instrukce Tento dotazník zjišťuje, jak vnímáte kvalitu svého života, zdraví a ostatních životních oblastí. Odpovězte prosím na všechny otázky. Pokud si nejste jist/a, jak na nějakou otázku odpovědět, vyberte prosím odpověď, která se Vám zdá nejvjší. Často to bývá to, co Vás napadne jako první. Berte přitom v úvahu, jak běžně žijete, své plány, radosti i starosti. Ptáme se Vás na Váš život za poslední dva týdny. Máme tedy na mysli poslední dva týdny, když se Vás zeptáme např.: Děláte si starosti se svým zdravím? Máte zakroužkovat číslo, které nejlépe odpovídá tomu, do jaké míry jste se strachoval/a o své zdraví během posledních dvou týdnů. Pokud jste se strachoval/a o zdraví, zakroužkoval/a byste číslo ; pokud jste si vůbec nedělal/a starosti o zdraví, zakroužkoval/a byste číslo. Přečtěte si laskavě každou otázku, zhodnoťte své pocity a zakroužkujte u každé otázky to číslo stupnice, které nejlépe vystihuje Vaši odpověď. Děkujeme Vám za spolupráci

2 Následující otázky zjišťují, jak moc jste během posledních dvou týdnů prožíval/a určité věci, např. kladné pocity jako je štěstí nebo spokojenost. Pokud jste měl/a tyto pocity v maximální míře, zakroužkujte číslo u slova. Pokud jste tyto pocity měl/a, zakroužkujte číslo u výrazu. Pokud chcete vyjádřit, že Vaše odpověď leží někde mezi a, měl/a byste zakroužkovat jedno z čísel ležících mezi nimi. Otázky se týkají posledních dvou týdnů. F. Znepokojuje Vás bolest nebo nepříjemné pocity? F. Jak je pro Vás těžké zvládat bolest nebo nepříjemné pocity? F. Do jaké míry Vám bolest brání dělat věci, které potřebujete dělat? F. Jak snadno se unavíte? F. Jak moc Vás trápí únava? F. Máte nějaké problémy se spaním?

3 F. Jak moc Vás problémy se spaním znepokojují? F. Jak moc Vás těší život? F. Nakolik vidíte svou budoucnost příznivě? F. Nakolik ve svém životě prožíváte kladné pocity? F. Jak se dokážete soustředit? F6. Jak moc si vážíte sám/sama sebe? F6. Jak moc si věříte? F7. Cítíte se znevýn/a svým vzhledem?

4 F7. Je ve Vašem vzhledu něco, kvůli čemu se necítíte dobře? F8. Nakolik si děláte starosti? F8. Jak moc Vám pocity smutku nebo deprese překážejí ve vašich každodenních činnostech? F8. Jak moc Vás trápí pocity deprese? F0. Do jaké míry máte problémy při vykonávání každodenních činností? F0. Jak moc Vás obtěžují případná omezení při provádění každodenních činností? F. Jak moc potřebujete léky, abyste mohl/a fungovat v každodenním životě? F. Jak moc potřebujete lékařskou péči, abyste mohl/a fungovat v každodenním životě?

5 F. Do jaké míry závisí kvalita Vašeho života na užívání léků nebo na lékařské péči? F. Jak osamělý/á se cítíte ve svém životě? F. Jak jsou naplněny Vaše sexuální potřeby? F. Trápí vás nějaké problémy v sexuálním životě? F6. Jak bezpečně se cítíte ve svém každodenním životě? F6. Připadá Vám, že žijete v bezpečném prostředí? spíše ano F6. Jak moc si děláte starosti se svým bezpečím? F7. Jak příjemné je místo, kde žijete?

6 F7. Jak moc máte rád/a místo, kde žijete? F8. Máte finanční potíže? F8. Jak moc si děláte starosti kvůli penězům? F9. Je pro Vás kvalitní lékařská péče snadno dostupná? F. Jak moc Vás těší volný čas? F. Jak zdravé je prostředí, ve kterém žijete? spíše ano F. Obtěžuje Vás v místě, kde žijete, hluk? F. Do jaké míry máte problémy s dopravou? 6

7 F. Jak moc omezují problémy s dopravou Váš život? Následující otázky zjišťují, v jakém rozsahu jste dělal/a nebo mohl/a provádět určité činnosti v posledních dvou týdnech, např. každodenní činnosti jako je mytí, oblékání a jídlo. Pokud jste mohl/a provádět tyto činnosti v plném rozsahu, zakroužkujte číslo u slova. Pokud jste je mohl/a provádět, zakroužkujte číslo u výrazu. Pokud chcete naznačit, že vaše odpověď leží někde mezi a, měl/a byste zakroužkovat jedno z čísel, která leží mezi nimi. Otázky se vztahují k posledním dvěma týdnům. F. Máte dost energie pro každodenní život? F7. Dokážete akceptovat svůj tělesný vzhled? F0. Nakolik jste schopen/schopna provádět každodenní činnosti? F. Jak nezbytně potřebujete léky? F. Dostáváte od ostatních lidí takovou pomoc, jakou potřebujete? 7

8 F. Do jaké míry můžete počítat se svými přáteli, když je potřebujete? F7. Nakolik odpovídá kvalita Vašeho bydlení Vašim potřebám? F8. Máte dost peněz k uspokojení svých potřeb? F0. Máte přístup k informacím, které potřebujete pro svůj každodenní život? F0. Máte možnost získat informace, které podle Vašeho názoru potřebujete? F. Máte možnost věnovat se svým zálibám? F. Nakolik si můžete odpočinout a pobavit se? F. Máte k dispozici vhodné dopravní prostředky? 8

9 Další otázky se zaměřují na to, jak jste byl/a šťastný/á nebo spokojený/á s různými oblastmi svého života v posledních dvou týdnech. Např. se svým rodinným životem nebo s tím, kolik jste měl/a energie. Rozte, jak jste spokojený/á nebo nespokojený/á s každou oblastí svého života a zakroužkujte číslo, které nejlépe odpovídá tomu, jak se cítíte. Otázky se vztahují k posledním dvěma týdnům. G Jak jste s kvalitou svého života? ani ani G Jak jste celkově se svým životem? ani ani G Jak jste se svým zdravím? ani ani F. Jak jste s tím, kolik máte energie? ani ani F. Jak jste se svým spánkem? ani ani F. Jak jste se svou schopností se učit nové věci? ani ani 9

10 F. Jak jste se svou schopností se rozhodovat? ani ani F6. Jak jste sám/sama se sebou? ani ani F6. Jak jste se svými schopnostmi? ani ani F7. Jak jste se svým tělesným vzhledem? ani ani F0. Jak jste se svou schopností provádět každodenní činnosti? ani ani F. Jak jste se svými osobními vztahy? ani ani F. Jak jste se svým sexuálním životem? ani ani 0

11 F. Jak jste s podporou, kterou Vám poskytuje rodina? ani ani F. Jak jste s podporou, kterou Vám poskytují přátelé? ani ani F. Jak jste s tím, co můžete dělat pro druhé? ani ani F6. Jak jste se svým osobním bezpečím? ani ani F7. Jak jste s podmínkami v místě, kde žijete? ani ani F8. Jak jste se svou finanční situací? ani ani F9. Jak jste s dostupností zdravotní péče? ani ani

12 F9. Jak jste se sociální péčí? ani ani F0. Jak jste s možnostmi získávat nové dovednosti? ani ani F0. Jak jste se svými možnostmi dozvědět se něco nového? ani ani F. Jak jste s tím, jak trávíte svůj volný čas? ani ani F. Jak jste se svým životním prostředím (např. znečištění ovzduší, podnebí, hluk, krása místa)? ani ani F. Jak jste s podnebím v místě, kde žijete? ani ani

13 F. Jak jste s dopravou? ani ani F. Cítíte se šťastný/á ve vztazích se členy své rodiny? nešťastný/á nešťastný/á ani šťastný/á ani nešťastný/á šťastný/á šťastný/á G Jak byste hodnotil/a kvalitu svého života? špatná špatná ani špatná ani dobrá dobrá dobrá F. Jak byste hodnotil/a svůj sexuální život? špatný špatný ani špatný ani dobrý dobrý dobrý F. Jak dobře spíte? špatně špatně ani špatně ani dobře dobře dobře F. Jak byste hodnotil/a svou paměť? špatná špatná ani špatná ani dobrá dobrá dobrá F9. Jak byste hodnotil/a kvalitu sociálních služeb, které máte k dispozici? špatná špatná ani špatná ani dobrá dobrá dobrá

14 Následující otázky se týkají toho, jak často jste prožíval/a určité věci, jako je například podpora od rodiny nebo přátel, nebo nepříjemné zážitky jako například pocit ohrožení. Pokud jste během posledních dvou týdnů neměl/a žádné takové zážitky, zakroužkujte číslo u výrazu nikdy. Pokud jste je prožil/a, uvědomte si, jak to bylo často, a zakroužkujte příslušné číslo. Pokud jste například měl/a během posledních dvou týdnů neustále bolesti, zakroužkujte číslo u výrazu neustále. Otázky se vztahují k posledním dvěma týdnům. F. Jak často máte bolesti? nikdy někdy celkem často neustále F. Cítíte se celkově spokojený/á? nikdy někdy celkem často neustále F8. Jak často prožíváte negativní pocity jako je např. rozmrzelost, beznaděj, úzkost nebo deprese? nikdy někdy celkem často neustále Následující otázky se týkají jakékoli práce, kterou děláte. Prací se zde míní jakákoli hlavní činnost, kterou se zabýváte. Patří sem dobrovolná práce, studium, starost o domácnost, péče o děti, placená i neplacená práce. Za práci zde považujeme ty činnosti, kterým věnujete podstatnou část svého času a energie. Otázky se vztahují k posledním dvěma týdnům. F. Jste schopen/schopna pracovat? F. Máte pocit, že dokážete plnit své povinnosti?

15 F. Jak jste se svým pracovním výkonem? ani ani F. Jak byste hodnotil/a svoji schopnost pracovat? špatná špatná ani špatná ani dobrá dobrá dobrá Několik dalších otázek zjišťuje, jak jste se mohl/a pohybovat v posledních dvou týdnech. Týká se to Vaší fyzické schopnosti se pohybovat a zabývat se věcmi, které chcete dělat nebo které potřebujete vykonávat. F9. Jak se dokážete pohybovat? špatně špatně ani špatně ani dobře dobře dobře F9. Nakolik Vás obtěžují případné problémy s pohyblivostí? F9. Do jaké míry narušují pohybové obtíže Váš způsob života? F9. Jste s tím, jak se můžete pohybovat? ani ani

16 Následujících několik otázek je zaměřeno na Vaši osobní filosofii nebo víru a její vliv na kvalitu Vašeho života. Tyto otázky se týkají náboženství, duchovní oblasti a dalších názorů a přesvědčení, které zastáváte. Otázky se opět vztahují k posledním dvěma týdnům. F. Dává Vaše osobní víra smysl Vašemu životu? F. Nakolik se Vám zdá, že Váš život má smysl? F. Nakolik Vám Vaše osobní víra dává sílu čelit těžkostem? F. Nakolik Vám pomáhá Vaše osobní víra chápat těžkosti života? 6

17 OSOBNÍ ÚDAJE Pohlaví: muž žena Datum narození: (den, měsíc, rok) Nejvyšší ukončené vzdělání: základní střední bez maturity střední s maturitou vysokoškolské Rodinný stav: svobodný/á ženatý/vdaná žiji v partnerském svazku jako bych byl/a ženatý/vdaná žiji odděleně rozvedený/á ovdovělý/á Jaký je Váš zdravotní stav? (G.) špatný špatný ani špatný ani dobrý dobrý dobrý Jste v současné době nemocný/á? Ano Ne Pokud ano, uveďte diagnózu Máte nějaké připomínky k dotazníku? DĚKUJEME VÁM ZA SPOLUPRÁCI 7

SEZNAM PŘÍLOH. Příloha č. 1 Dotazník Příloha č. 2 Informovaný souhlas

SEZNAM PŘÍLOH. Příloha č. 1 Dotazník Příloha č. 2 Informovaný souhlas SEZNAM PŘÍLOH Příloha č. 1 Dotazník Příloha č. 2 Informovaný souhlas 8 Příloha č. 1 Dotazník Osobní údaje 1. Jakého jste pohlaví? o žena o muž 2. Kolik je Vám let?. 3. Jaké je Vaše nejvyšší ukončené vzdělání?

Více

KVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0)

KVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0) KVALITA ŽIVOTA U EPILEPSIE (QOLIE)-31 (Verze 1.0) Formulář pro pacienta dnešní datum / / den měsíc rok jméno a příjmení pacienta číslo pacienta pohlaví: muž žena datum narození / / den měsíc rok POKYNY

Více

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest

Dotazník. Kvalita života nemocných s chorobami dýchacích cest Adresa správce české verze: Doc. MUDr. František Salajka, CSc., Klinika nemocí plicních a tuberkulózy, Fakultní nemocnice Brno, Jihlavská 20, 639 00 Brno, ČR, telefon 05 4719 2552, e-mail fsalaj@med.muni.cz

Více

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK

PhDr. Lucie Bělohlávková PSYCHOTERAPEUTICKÉ CENTRUM ŘIPSKÁ Život v rovnováze tel.: +420 776 713 118 VSTUPNÍ DOTAZNÍK VSTUPNÍ DOTAZNÍK Vyplňte, prosím, následující informace a odpovězte na níže uvedené otázky. Všechny uvedené informace jsou přísně důvěrné, slouží pouze k účelům terapie a nebudou zveřejněny bez Vašeho

Více

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni.

CENTRUM BIOSTATISTIKY A ANALÝZ MU v Brně ČESKÁ REVMATOLOGICKÁ SPOLEČNOST Kamenice 126 / 3 625 00 Brno. www.cba.muni.cz e-mail: cba@cba.muni. PROJEKT ATTRA Dotazníky kvality života SF 36 Dotazník SF-36 o zdravotním stavu NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám

Více

Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte.

Odpovězte na jednu z otázek tím, že vyznačíte příslušnou odpověď. Nejste-li si jisti jak odpovědět, odpovězte jak nejlépe umíte. Příjmení Jméno RČ Datum vyplnění(ddmmrr)....../... NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit jak se cítíte a jak dobře se Vám daří zvládat obvyklé činnosti.

Více

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze.

Děkuji za Váš čas a ochotu při vyplňování tohoto dotazníku. Kateryna Tokar, studentka 3 lékařské fakulty Karlovy Univerzity v Praze. DOTAZNÍK Dobrý den, ráda bych Vás požádala o vyplnění dotazníku, který je součástí mé bakalářské práce. Cílem práce je zjistit a popsat kvalitu života HIV pozitivních pacientů a posoudit vliv práce všeobecných

Více

Dotazník kvality života Short Form - 36 (SF-36)

Dotazník kvality života Short Form - 36 (SF-36) Dotazník kvality života Short Form - 36 () Identifikace respondenta Datum vyplnění NÁVOD: V tomto dotazníku jsou otázky týkající se Vašeho zdraví. Vaše odpovědi pomohou určit, jak se cítíte a jak se Vám

Více

DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE (WHOQOL) -BREF

DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE (WHOQOL) -BREF DOTAZNÍK KVALITY ŽIVOTA THE WORLD HEALTH ORGANIZATION QUALITY OF LIFE (WHOQOL) -BREF The World Health Organization Quality of Life (WHOQOL)-BREF World Health Organization 2004 All rights reserved. Publications

Více

SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11

SHARE 50+ v Evropě Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Logo agentury Číslo dotazníku: ID respondenta - - Křestní jméno Datum rozhovoru: Číslo tazatele: SHARE "50+ v Evropě" Studie o zdraví, stárnutí a důchodovém věku v Evropě 2010/11 Písemný dotazník email:

Více

288 hod. nízká. http://www.vmonline.cz

288 hod. nízká. http://www.vmonline.cz Metadata průzkumu POSTOJE K PSYCHOLOGŮM A LÉKAŘŮM Autoři průzkumu: - tým VMonline - Šetření: 28.11-09.12. 2011 Délka průzkumu: 288 hod. Počet respondentů: 454/ validních 400 Vypovídací hodnota: nízká Počet

Více

Přílohy. Seznam příloh. Příloha č. 1: Dotazník pro PPI Příloha č. 2: Dotazník pro firmu Globus ČR, k.s.

Přílohy. Seznam příloh. Příloha č. 1: Dotazník pro PPI Příloha č. 2: Dotazník pro firmu Globus ČR, k.s. Přílohy Seznam příloh Příloha č. 1: Dotazník pro PPI Příloha č. 2: Dotazník pro firmu Globus ČR, k.s. Příloha č. 1: Dotazník pro PPI Dobrý den! Do rukou se Vám dostal dotazník, který bude sloužit jako

Více

DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ

DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ 2. ČÁST ÚDAJE PŘI VÝSTUPU Z PROJEKTU Tento dotazník slouží k zjištění přínosů účasti v projektech financovaných z Operačního programu Zaměstnanost, které jsou

Více

WHODAS 2.0 World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0

WHODAS 2.0 World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 Dotazník Světové zdravotnické organizace k hodnocení disability, Tento nástroj byl vyvinut týmem Světové zdravotnické organizace (WHO) pro klasifikace, terminologii a standardy v rámci WHO/National Institutes

Více

Nové: Stupnice domácí péče (BSFC: Burden Scale for Family Caregivers) v 20 evropských jazycích

Nové: Stupnice domácí péče (BSFC: Burden Scale for Family Caregivers) v 20 evropských jazycích Nové: Stupnice domácí péče (BSFC: Burden Scale for Family Caregivers) v 20 evropských jazycích Platná evidence zátěže ošetřujících příslušníků rodiny je tímto možná celoevropsky pomocí jediného dotazníku.

Více

Příloha dotazník spokojenosti

Příloha dotazník spokojenosti 278 Příloha dotazník spokojenosti Vážená paní, vážený pane, Vás, pacienta, považujeme za důležitého účastníka poskytované zdravotní péče. Chceme vzít v úvahu všechny Vaše názory a připomínky za účelem

Více

Jak se žije lidem se zdravotním postižením?

Jak se žije lidem se zdravotním postižením? Jak se žije lidem se zdravotním postižením? Helena Chodounská, Markéta Pištorová Tisková konference, 19. června 2019, Praha ČESKÝ STATISTICKÝ ÚŘAD Na padesátém 81, 100 82 Praha 10 www.czso.cz Osoby se

Více

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace

Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace Dotazník pro zájemce o službu: Sociální rehabilitace ZÁJEMCE Jméno a příjmení:... Datum narození:... Adresa trvalého bydliště:...... Korespondenční adresa:...... Telefon:... E-mail:... Zdravotní pojišťovna:...

Více

Dotazník pro (sebe)posouzení

Dotazník pro (sebe)posouzení 1 Dotazník pro (sebe)posouzení Kontaktní informace Jméno (stačí křestní) E-mail Tel. Věk Aktuálně využívaná podpora Aktuálně mi poskytuje podporu: Neplacená péče rodiny, přátel nebo sousedů Placená (z

Více

Dotazník I Čas pro vyplnění: Kvalita života při onemocnění sarkopenií. 1. Cítíte v současnosti úbytek: 2. Jak často máte svalové bolesti?

Dotazník I Čas pro vyplnění: Kvalita života při onemocnění sarkopenií. 1. Cítíte v současnosti úbytek: 2. Jak často máte svalové bolesti? Dotazník I Čas pro vyplnění: 10 min Kvalita života při onemocnění sarkopenií Tento dotazník se týká sarkopenie, což je svalová slabost, která se objevuje ve stáří. Sarkopenie může ovlivňovat Váš každodenní

Více

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení

DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení Podpora samostatného bydlení - dotazník 1 DOTAZNÍK ke zjištění schopnosti zvládat samostatné bydlení jméno a příjmení. datum narození. trvalé bydliště... Údaje uvedené v žádosti považuje MPS Louny za důvěrné

Více

Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE. Písemný dotazník. Hlavní studie 2006 / 2007

Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE. Písemný dotazník. Hlavní studie 2006 / 2007 poř.č. domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 osob. č.-. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: 50+ v Evropě SHARE Písemný dotazník A Hlavní studie 2006 / 2007 Jak má být dotazník vyplněn? Většinu otázek

Více

Dotazník pro osoby starší 50 let

Dotazník pro osoby starší 50 let Dotazník pro osoby starší 50 let Aktivní stárnutí můžeme charakterizovat jako zdravý a aktivní životní styl, který má pozitivní dopad na celkovou životní spokojenost osob starších 50 let. Důležitou součástí

Více

Jak hodnotíte budovu MŠ (výzdoba, vybavení, čistota apod.)? Co nebo kdo je pro Vaše dítě ve školce: Které činnosti má Vaše dítě nejraději?

Jak hodnotíte budovu MŠ (výzdoba, vybavení, čistota apod.)? Co nebo kdo je pro Vaše dítě ve školce: Které činnosti má Vaše dítě nejraději? Dotazník pro rodiče dětí MŠ Tetčice Vážení rodiče, prosíme Vás o vyplnění této ankety, která nám poslouží k získání celkového pohledu na úroveň naší MŠ ze strany rodičovské veřejnosti a může být také podnětem

Více

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ

DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DOTAZNÍK K POSKYTNUTÍ SOCIÁLNÍ SLUŽBY PODPORA SAMOSTATNÉHO BYDLENÍ DATUM PŘIJETÍ DOTAZNÍKU: ČÍSLO JEDNACÍ:. 1. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE: Jméno a příjmení : Datum narození: Státní příslušnost: Trvalé bydliště:

Více

Dotazník specifických potřeb. Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava

Dotazník specifických potřeb. Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava Dotazník specifických potřeb Komunitní plánování rozvoje sociálních služeb ve městě Ostrava 1. Řekl byste o sobě, že máte vše, co potřebujete ke spokojenému životu? Určitě ano 1 Spíše ano 2 Spíše ne 3

Více

zpracování Strategického plánu rozvoje města Šternberka

zpracování Strategického plánu rozvoje města Šternberka Dotazníkové šetření pro potřeby zpracování Strategického plánu rozvoje města Šternberka Vážení spoluobčané, dovolujeme si Vás oslovit a požádat o vyplnění dotazníku, který hodnotí názor občanů na kvalitu

Více

DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ PRO TVORBU PROGRAMU ROZVOJE OBCÍ VINAŘE

DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ PRO TVORBU PROGRAMU ROZVOJE OBCÍ VINAŘE Obec Vinaře DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ PRO TVORBU PROGRAMU ROZVOJE OBCÍ VINAŘE a VINICE Vážení spoluobčané, Zastupitelstvo obce v současné době zpracovává Program rozvoje obce, ve kterém chce stanovit priority

Více

STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA MNÍŠEK POD BRDY DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ

STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA MNÍŠEK POD BRDY DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA MNÍŠEK POD BRDY DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ Vážení spoluobčané, u příležitosti tvorby strategického plánu rozvoje města zjišťuje Městský úřad v Mníšku pod Brdy Vaše názory na spokojenost

Více

Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba)

Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Děti ve věku 6 11 let (Vyplní dotazující se osoba) Tento dotazník je upraven tak, aby jej vyplňoval ten, kdo bude pokládat otázky. Používejte, prosím, tento formát dotazníku pro mladší děti. U starších

Více

DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE

DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE DOTAZNÍK - DÁRCOVSTVÍ V ČESKÉ REPUBLICE Dobrý den, dotazník, který máte právě před sebou, má za cíl zmapovat motivy a faktory, které mohou ovlivňovat rozhodování jednotlivce, zda poskytne finanční dar

Více

DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ

DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ 1. ČÁST ÚDAJE PŘI VSTUPU DO PROJEKTU Tento dotazník slouží k zjištění přínosů účasti v projektech financovaných z Operačního programu Zaměstnanost, které jsou

Více

PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR SF-36

PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR SF-36 4.1.6.3 PŘÍLOHA Č. 3 Short form (SF) 36 survey UNIFY ČR 10. 10. 2015 SF-36 1. Jak byste ohodnotil(a) svoje zdraví? Je: 1. Vynikající 2. Velmi dobré 3. Dobré 4. Přiměřené 5. Špatné 2. Jak byste ohodnotil(a)

Více

Příloha 1 Souhlas etické komise UK FTVS

Příloha 1 Souhlas etické komise UK FTVS Příloha 1 Souhlas etické komise UK FTVS Příloha 2 Informovaný souhlas Vážený pane řediteli, žádám Vás tímto o souhlas k vyplnění Mezinárodního dotazníku k pohybové aktivitě (IPAQ) Vašimi žáky v části

Více

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY

VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY VSTUPNÍ DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O POBYT A SOCIÁLNÍ SLUŽBY Zájemce Jméno a příjmení: Datum narození: Adresa: Telefon: Rodiče nebo zákonní zástupci Jméno a příjmení: Adresa: Zaměstnání: Telefon: Typ služby,

Více

Dotazník "Kvalita života v obci"

Dotazník Kvalita života v obci Dotazník "Kvalita života v obci" Vážení občané, obracíme se na Vás s žádostí o spolupráci při průzkumu, který probíhá ve všech obcích, které jsou členy Místní akční skupiny Rožnovsko. Jeho cílem je zjistit

Více

SDRUŽENÍ OBCÍ POVODÍ MORÁVKY OBEC VOJKOVICE

SDRUŽENÍ OBCÍ POVODÍ MORÁVKY OBEC VOJKOVICE SDRUŽENÍ OBCÍ POVODÍ MORÁVKY OBEC VOJKOVICE Strategický plán pro období let 2016 2022 Vážení spoluobčané, jmém zastupitelstva obce se na Vás obracím s prosbou o pomoc. Obec Vojkovice v současnosti připravuje

Více

Účel šetření: Zpracování Strategického plánu rozvoje obce Seloutky

Účel šetření: Zpracování Strategického plánu rozvoje obce Seloutky Dotazníkové šetření občané obce Seloutky Účel šetření: Zpracování Strategického plánu rozvoje obce Seloutky Vážení občané, dovolujeme si Vás oslovit a požádat o vyplnění dotazníku, který hodnotí názor

Více

1B VÍM Test stáří těla. 1B VÍM Test stáří těla. Kolik je vašemu tělu doopravdy let?

1B VÍM Test stáří těla. 1B VÍM Test stáří těla. Kolik je vašemu tělu doopravdy let? 1B VÍM Test stáří těla Kolik je vašemu tělu doopravdy let? 1 Zestárnout, a přesto zůstat mladý - v tom nemusí být žádný rozpor. Někteří lidé jsou ještě v šedesáti letech ve stejné formě jako třicetiletí,

Více

DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ

DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ DOTAZNÍK PRO PODPOŘENÉ OSOBY V PROJEKTECH OPZ 2. ČÁST ÚDAJE PŘI VÝSTUPU Z PROJEKTU Tento dotazník slouží ke zjištění přínosů účasti v projektech financovaných z Operačního programu Zaměstnanost, které

Více

Přinesete si s sebou něco do CHB Moravice nábytek, zvíře, atd. Máte své osobní věci, které si do bydlení přinesete?

Přinesete si s sebou něco do CHB Moravice nábytek, zvíře, atd. Máte své osobní věci, které si do bydlení přinesete? DOTAZNÍK PRO ZÁJEMCE O SOCIÁLNÍ SLUŽBU CHRÁNĚNÉHO BYDLENÍ Dotazník slouží k zjištění potřeb, očekávání a cílů žadatele o službu. Jméno a příjmení: Datum narození: Trvalé bydliště: Kontakt: Jak si přejete

Více

Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS)

Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS) Dotazník pro žadatele před nástupem do Domu sociálních služeb (dále jen DSS) I. Osobní údaje a kontakty 1. Jméno a příjmení žadatele, titul:... 2. Datum narození žadatele:. 3. Jak si přejete být po nástupu

Více

Sociální prostředí pražských lokalit

Sociální prostředí pražských lokalit Dotazníkové šetření Sociální prostředí pražských lokalit Přírodovědecká fakulta Univerzity Karlovy v Praze provádí v současné době rozsáhlý výzkum sociálního prostředí v pražských lokalitách. Zajímá nás

Více

Evropský sociální výzkum

Evropský sociální výzkum Sociologický ústav Akademie věd ČR STEM Středisko empirických výzkumů Jilská 1, 110 00 Praha 1 Evropský sociální výzkum Doplňkový dotazník verze F-F2 A Listopad-prosinec 2002 Tazatel Kodér Děrovač Respondent

Více

Příručka o individuálním plánování pro uživatele sociálních služeb. Mám svůj plán. Jiří Sobek

Příručka o individuálním plánování pro uživatele sociálních služeb. Mám svůj plán. Jiří Sobek Příručka o individuálním plánování pro uživatele sociálních služeb Mám svůj plán Jiří Sobek Praha, 2012 Co je individuální plánování Každý člověk, který využívá sociální službu, má svůj individuální plán.

Více

Cambridžská škála depersonalizace

Cambridžská škála depersonalizace Cambridžská škála depersonalizace JMÉNO: VĚK: DOSAŽENÉ VZDĚLÁNÍ: ZÁKLADNÍ / VYUČENA / STŘEDOŠKOLSKÉ / VYŠSÍ NEBO VYSOKÉ (prosím vyplňte a zakroužkujte) PROSÍME VÁS, ABYSTE SI POZORNĚ PŘEČETLA INSTRUKCE:

Více

DOTAZNÍK PRO ZAMĚSTNANCE FIRMY XYZ, s. r. o. Hlavička. Příloha č. 1. Dobrý den,

DOTAZNÍK PRO ZAMĚSTNANCE FIRMY XYZ, s. r. o. Hlavička. Příloha č. 1. Dobrý den, DOTAZNÍK PRO ZAMĚSTNANCE FIRMY XYZ, s. r. o. Dobrý den, jsem student závěrečného ročníku Fakulty podnikatelské VUT v Brně a pro potřeby diplomové práce zpracovávané pro Vaši firmu se na Vás dovoluji se

Více

Qualeffo-41 ( )

Qualeffo-41 ( ) Qualeffo-41 (26-3-98) Dotazník o kvalitě života Copies of this questionnaire and authorized translations can be obtained after signing a user s agreement. A Bolest Pět otázek v této části se týká Vašeho

Více

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu

BeLL Dotazník. www.bell-project.eu Q BeLL Dotazník www.bell-project.eu Vážení účastníci kurzů vzdělávání dospělých, Cílem tohoto průzkumu je sběr informací o vzdělávání dospělých. Zajímají nás všeobecné kurzy, tedy takové, které nejsou

Více

DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ OBYVATELÉ PODĚBRAD VE VĚKU 60 LET A VÍCE

DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ OBYVATELÉ PODĚBRAD VE VĚKU 60 LET A VÍCE DOTAZNÍKOVÉ ŠETŘENÍ OBYVATELÉ PODĚBRAD VE VĚKU 60 LET A VÍCE Dobrý den, obracíme se na Vás s krátkým dotazníkem, jehož cílem je zjistit, jak jste spokojeni se životem v našem městě. Dotazník je vypracován

Více

Dotazník pro posouzení kvality života ženy v období po porodu MOTHER-GENERATED INDEX

Dotazník pro posouzení kvality života ženy v období po porodu MOTHER-GENERATED INDEX Dotazník pro posouzení kvality života ženy v období po porodu MOTHER-GENERATED INDEX 1. krok identifikace důležitých oblastí života 2. krok ohodnocení oblastí života 3. krok přidělování bodů Prosím Vás

Více

TEST - JSEM SÁM SEBOU?

TEST - JSEM SÁM SEBOU? BÝT SÁM SEBOU Být sám sebou, znamená zjistit a naplňovat svůj smysl života, ten opravdový, po kterém vnitřně toužíte. Někteří lidé ani nevědí, co je jejich smyslem života a je pro ně velice těžké ho definovat.

Více

Jméno: Adresa: Telefon: Datum narození: Věk: Povolání: Kdo vás doporučil? Jméno a adresa obvodního lékaře: Telefon:

Jméno: Adresa: Telefon: Datum narození: Věk: Povolání: Kdo vás doporučil? Jméno a adresa obvodního lékaře: Telefon: DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE CO NEJÚPLNĚJŠÍM VYPLNĚNÍM NÁSLEDUJÍCÍCH ÚDAJŮ NÁM POMŮŢETE ZÍSKAT UCELENÝ OBRAZ SVÉ ŢIVOTNÍ HISTORIE. TA SE MŮŢE VZTAHOVAT K VAŠIM SOUČASNÝM POTÍŢÍM. VŠECHNY ODPOVĚDI JSOU PŘÍSNĚ

Více

DOTAZNÍK ZPĚTNÉ VAZBY Z PŘÍPRAVY K PĚSTOUNSTVÍ

DOTAZNÍK ZPĚTNÉ VAZBY Z PŘÍPRAVY K PĚSTOUNSTVÍ DOTAZNÍK ZPĚTNÉ VAZBY Z PŘÍPRAVY K PĚSTOUNSTVÍ Vážení zájemci o pěstounství, rádi bychom Vás požádali o vyplnění dotazníku zpětné vazby k procesu přípravy, který jste v rámci pilotního projektu Amalthea

Více

ve sledovaném m souboru ostravské populace.

ve sledovaném m souboru ostravské populace. Krajská hygienická stanice Ostrava Hodnocení zdravotního stavu a subjektivního přístupu p ke zdraví ve sledovaném m souboru ostravské populace. Předběžné výsledky grantového úkolu IGA MZ ČR č. NJ/6139-3.

Více

Tvorba strategického plánu rozvoje pro obec Zruč - Senec

Tvorba strategického plánu rozvoje pro obec Zruč - Senec Tvorba strategického plánu rozvoje pro obec Zruč - Senec Vážení spoluobčané, v současné jsme zahájili zpracování Strategického plánu rozvoje naší obce, který určí budoucí vývoj obce, a to až do roku 2025.

Více

SF-36 (V1) FORM-MONTH 0

SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 SF-36 (V1) FORM-MONTH 0 Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM kyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto

Více

WHODAS 2.0 World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0

WHODAS 2.0 World Health Organization Disability Assessment Schedule 2.0 Dotazník Světové zdravotnické organizace k hodnocení disability, Úvod Tento nástroj byl vyvinut týmem Světové zdravotnické organizace (WHO) pro klasifikace, terminologii a standardy v rámci WHO/National

Více

KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA

KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score (KOOS), Czech version LK1.0 KOOS DOTAZNÍK O STAVU KOLENA Dnešní datum: / / Datum narození: / / Jméno: POKYNY: V tomto dotazníku zjišťujeme, jak vnímáte své

Více

Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická

Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická Marketingový dotazník města Frýdek Místek ve věci zpracování studie Regenerace brownfields v lokalitě areálu bývalých kasáren Palkovická Předem vám děkujeme, že si najdete chvíli k vyplnění tohoto dotazníku

Více

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011

PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 PRŮZKUM SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ FIRMA, s.r.o. měsíc 2011 Číslo dotazníku: (Nevyplňujte prosím.) Vážená paní, vážený pane, obracíme se na Vás se žádostí o spolupráci při šetření spokojenosti zaměstnanců.

Více

Zapojení odborníků v evropských nemocnicích

Zapojení odborníků v evropských nemocnicích Doložka: Toto je verze dotazníku pro pilotní průzkum, kterou nelze použít bez souhlasu autora. V případě potřeby kontaktujte: duque@fadq.org Zapojení odborníků v evropských nemocnicích Dotazník pro vedoucí

Více

STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA ŠUMPERKA PRŮZKUM NÁZORŮ OBYVATEL MĚSTA

STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA ŠUMPERKA PRŮZKUM NÁZORŮ OBYVATEL MĚSTA M Ě S T O Š U M P E R K STRATEGICKÝ PLÁN ROZVOJE MĚSTA ŠUMPERKA PRŮZKUM NÁZORŮ OBYVATEL MĚSTA Vážení občané města Šumperka, dovolujeme si Vás seznámit se záměrem města Šumperka vypracovat Strategický plán

Více

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení žadatele Rodné číslo Číslo OP Rodné jméno Datum narození Místo narození Státní příslušnost Adresa trvalého bydliště Rodinný stav* svobodný/á ženatý/vdaná

Více

Prostředí a kvalita života

Prostředí a kvalita života Prostředí a kvalita života Rádi bychom získali více informací o tom, jak vnímáte nebo co si myslíte o okolí Vašeho bydliště. Zodpovězte prosím následující otázky týkající se Vás a okolí Vašeho bydliště.

Více

Sledování zdravotního a sociálního stavu pacientů LDN. Zjištěné informace jsou důvěrné a nebudou zneužity. Iniciály jména:... Věk:... Pohlaví:...

Sledování zdravotního a sociálního stavu pacientů LDN. Zjištěné informace jsou důvěrné a nebudou zneužity. Iniciály jména:... Věk:... Pohlaví:... Sledování zdravotního a sociálního stavu pacientů LDN. Zjištěné informace jsou důvěrné a nebudou zneužity. Iniciály jména:... Věk:... Pohlaví:... Délka pobytu v LDN... Důvody hospitalizace:... Nejbližší

Více

Dotazník výzkumného šetření. 2. Uveďte nejvyšší stupeň dosaženého vzdělání? základní střední bez maturity / vyučen střední s maturitou vysokoškolské

Dotazník výzkumného šetření. 2. Uveďte nejvyšší stupeň dosaženého vzdělání? základní střední bez maturity / vyučen střední s maturitou vysokoškolské Přílohy Příloha A Dotazník výzkumného šetření 1. Jste v současné době v pracovním poměru? ano ne 2. Uveďte nejvyšší stupeň dosaženého vzdělání? základní střední bez maturity / vyučen střední s maturitou

Více

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC)

Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) Dotazník na zhodnocení zdravotního stavu (WOMAC) POKYNY PRO PACIENTY V částech A, B a C budou otázky kladeny následujícím způsobem. Vyznačte svoji odpověď vepsáním křížku X do příslušného čtverce. PŘÍKLADY:

Více

JAKÉ TO JE BÝT STUDENTEM SOCIÁLNÍ PRÁCE?

JAKÉ TO JE BÝT STUDENTEM SOCIÁLNÍ PRÁCE? JAKÉ TO JE BÝT STUDENTEM SOCIÁLNÍ PRÁCE? Dotazník Vážení kolegové, dostáváte do rukou dotazník mezinárodního srovnávacího výzkumu, který se zaměřuje na popis a posouzení podmínek studia oboru Sociální

Více

Dotazník způsobů komunikace I

Dotazník způsobů komunikace I Dotazník způsobů komunikace I Tento anonymizovaný dotazník slouží k výzkumným účelům týkajícím se vzdělávání dospělých. Anonymita respondentů je zajištěna kódovým označením a ve výsledné diplomové práci

Více

Quality of Life Questionnaire

Quality of Life Questionnaire Quality of Life Questionnaire Qualeffo-41 (10 December 1997) Users of this questionnaire (and all authorized translations) must adhere to the user agreement. Please use the related Scoring Algorithm. A

Více

"50+ v Evropě" SHARE

50+ v Evropě SHARE Číslo domácnosti 2 8 0 6 2 0 0 č. Resp. Datum rozhovoru: Tazatel č.: Křestní jméno respondenta: "50+ v Evropě" SHARE Písemný dotazník pro respondenty, kterým je méně než 65 let B Hlavní studie 2006 / 2007

Více

Procenta. 1. Jak se vám v obci žije? Odpověď Velmi dobře Spíše dobře. Procenta 39,0 52,9 8,1 0,7 0,0 0,0. Počet Ani dobře ani špatně

Procenta. 1. Jak se vám v obci žije? Odpověď Velmi dobře Spíše dobře. Procenta 39,0 52,9 8,1 0,7 0,0 0,0. Počet Ani dobře ani špatně 1. Jak se vám v obci žije? Odpověď Velmi dobře Spíše dobře Ani dobře ani špatně Spíše špatně Velmi špatně 39,0 52,9 8,1 0,7 0,0 0,0 Počet 53 72 11 1 0 0 52,9 39,0 8,1 0,7 0,0 0,0 Velmi dobře Spíše dobře

Více

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika)

ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Ústav silniční a městské dopravy Praha 1, Jánský vršek 13 oddělení psychologie ANAMNESTICKÝ DOTAZNÍK PRO ŘIDIČE (Alternativní metodika) Poučení: Na otázky dotazníku odpovídejte celou větou, výstižně a

Více

Dotazník ke zjištění spokojenosti rodinných příslušníků s péčí SENIORu, p.o. o jejich blízké budova B

Dotazník ke zjištění spokojenosti rodinných příslušníků s péčí SENIORu, p.o. o jejich blízké budova B Dotazník ke zjištění spokojenosti rodinných příslušníků s péčí SENIORu, p.o. o jejich blízké budova B Do dotazníkové ankety ke zjištění spokojenosti s péčí o své blízké v SENIORu Otrokovice sociální službě

Více

Dotazník pro pacienty se záchvatovým onemocněním

Dotazník pro pacienty se záchvatovým onemocněním Dotazník pro pacienty se záchvatovým onemocněním Jméno: Datum narození: Telefon (nejlépe na mobil): 1) Kdy jste měl(a) první záchvat v životě?.. 2) Jak vypadal Váš první záchvat? (Zaškrtnete i více možností

Více

Příloha č. 1: Dotazník poskytovaný zasaženým obyvatelům

Příloha č. 1: Dotazník poskytovaný zasaženým obyvatelům 9 PŘÍLOHY Příloha č. 1: Dotazník poskytovaný zasaženým obyvatelům DOTAZNÍK PRO DIPLOMOVOU PRÁCI ZASAŽENÍ Vážení občané Chrastavy, jmenuji se Martina Bartošová, jsem studentkou Přírodovědecké fakulty Univerzity

Více

HODNOCENÍ SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ EKONOMICKÉ FAKULTY TUL

HODNOCENÍ SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ EKONOMICKÉ FAKULTY TUL HODNOCENÍ SPOKOJENOSTI ZAMĚSTNANCŮ EKONOMICKÉ FAKULTY TUL Vážené kolegyně a kolegové, v rámci zvyšování spokojenosti a kvality pracovních podmínek na EF TUL byl vytvořen tento dotazník, jehož prostřednictvím

Více

Omnibus Smrčkova 2485/ Praha 8

Omnibus Smrčkova 2485/ Praha 8 Omnibus 2018 info@stemmark.cz Smrčkova 2485/4 180 00 Praha 8 Omnibusová šetření jsou šetření probíhající pravidelně měsíčně, do kterých jsou podle objednávky klientů zařazovány moduly otázek týkajících

Více

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby

ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Ústav sociální péče Brdy, z.ú. Sluneční náměstí 2583/11, 158 00 Praha 5, IČO: 04251806 Provozovna Domov Čenkov, Čenkov 169, 262 23 Jince www.domovcenkov.cz ŽÁDOST o poskytnutí sociální služby Jméno a příjmení

Více

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a?

U které zdravotní pojišťovny jste pojištěn/a? D I AK O N I E C Í R K V E B R AT R S K É K Ř E S Ť A N S K Á S O C I Á L N Í P O M O C Koněvova 24, 130 00 Praha 3, IČO: 45250855 Ž Á D O S T O P Ř I J E T Í d o C h r á n ě n é h o b y d l e n í n a

Více

Program rozvoje města Nový Bor. ANKETA určena obyvatelům města

Program rozvoje města Nový Bor. ANKETA určena obyvatelům města Program rozvoje města Nový Bor ANKETA určena obyvatelům města Vážení obyvatelé našeho města, dovolte nám, abychom se na Vás obrátili s prosbou o pomoc. Město připravuje zpracování zásadní rozvojové koncepce

Více

Omnibus 2015. info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8

Omnibus 2015. info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8 Omnibus 2015 info@stemmark.cz Chlumčanského 497/5 180 00 Praha 8 Omnibusová šetření jsou šetření probíhající pravidelně měsíčně, do kterých jsou podle objednávky klientů zařazovány moduly otázek týkajících

Více

Příloha č. 1 Maslowova hierarchie potřeb (25)

Příloha č. 1 Maslowova hierarchie potřeb (25) Příloha č. 1 Maslowova hierarchie potřeb (25) (25) Wikiskripta [online]. 2009 [cit. 2011-05-01]. Http://cs.wikipedia.org/wiki/Abraham_Maslow. Dostupné z WWW: .

Více

Do kterého ročníku Váš syn / dcera chodí? Zaškrtněte: 1. 2. 3. 4.

Do kterého ročníku Váš syn / dcera chodí? Zaškrtněte: 1. 2. 3. 4. Dotazník pro rodiče (r. 2015) Vážení rodiče, máme velký zájem o to, aby byl Váš syn /Vaše dcera ve škole spokojený/á a naše výuka byla co nejkvalitnější. Proto se mimo jiné snažíme získávat co možná nejvíce

Více

DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE

DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE DOTAZNÍK ŽIVOTNÍ HISTORIE Vyplňte, prosím, pečlivě následující položky. Pro případná doplnění použijte zadní stranu dotazníku. Pokud se Vám některá položka nebude zdát zcela jasná, raději ji vynechejte

Více

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let KIDSCREEN-27 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro děti a dospívající od 8 do 18 let Page 1 of 5 Dobrý den, Datum: Měsíc Rok Jak se ti daří? Jak se cítíš? Rádi bychom se to od tebe dozvěděli. Přečti

Více

SF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL

SF-36 (V1) FORM-RELAPSE OR STUDY TERMINATION/WITHDRAWAL Evaluation Date: Část, kterou vyplní účastník studie RITAZAREM Pokyny pro účastníka studie RITAZAREM: Tento dotazník vám bude klást otázky ohledně vašich názorů na vaše zdraví. Tyto informace pomohou sledovat,

Více

Vyhodnocení dotazníkového šetření

Vyhodnocení dotazníkového šetření Statutární město Ostrava městský obvod Slezská Ostrava Odbor sociálních věcí Vyhodnocení dotazníkového šetření V měsících únor a březen letošního roku 14 bylo provedeno oddělením sociálních služeb, odborem

Více

Vážení obyvatelé, dovolte nám, abychom se na Vás obrátili s prosbou o spolupráci. Obec připravuje zpracování zásadní rozvojové koncepce.

Vážení obyvatelé, dovolte nám, abychom se na Vás obrátili s prosbou o spolupráci. Obec připravuje zpracování zásadní rozvojové koncepce. DOTAZNÍK PRO OBČANY Vážení obyvatelé, dovolte nám, abychom se na Vás obrátili s prosbou o spolupráci. Obec připravuje zpracování zásadní rozvojové koncepce. Program rozvoje obce Josefův Důl Protože je

Více

Z činnosti sociální a zdravotní komise

Z činnosti sociální a zdravotní komise Z činnosti sociální a zdravotní komise Ustavující schůze a zahájení činnosti dne 30.1.2007. Plán práce na rok 2007 Provedení analýzy současného stavu v sociální a zdravotní oblasti v obci. Organizace přednáškové

Více

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče

KIDSCREEN-27. Dotazník o zdraví pro děti a mládež. Verze pro rodiče KIDSCREEN-27 Dotazník o zdraví pro děti a mládež Verze pro rodiče Page 1 of 5 Datum: Měsíc Rok Milí rodiče, Jak se daří vašemu dítěti? Jak se cítí? To je to, co bychom se od vás rádi dověděli. Prosíme

Více

Dotazník Datum vyplnění:...

Dotazník Datum vyplnění:... Příloha č. 1: Dotazník Dotazník Datum vyplnění:... Vážená/vážený paní/pane, obracím se na vás s vyplněním tohoto dotazníku, protože pro své šetření do bakalářské práce zjišťuji, zda a jak často jste vy,

Více

Dotazník Klima učitelského sboru

Dotazník Klima učitelského sboru Škola: ACHK Základní škola, Nám..máje 8 9 58 Černošín Dotazník Otázky v dotazníku byly na základě faktorové analýzy rozděleny do následujících oblastí: HODNOCENÍ VEDENÍ ŠKOLY 0 - Jste rád(a), že učíte

Více

Příloha 1 Tabulky a Grafy

Příloha 1 Tabulky a Grafy Příloha 1 Tabulky a Grafy Tabulka 1 : Vzájemné korelace všech závislých proměnných - Spearmanův koeficient Bůh existuje Posmrtný život existuje Peklo existuje Nebe existuje Telepati e existuje Reinkarnac

Více

Mapa mateřské školy 2013/14 - OBSAH

Mapa mateřské školy 2013/14 - OBSAH ABKU Mapa mateřské školy 0/ - OBSAH R - rodiče, U - učitelé, P - provozní zaměstnanci Otázka Text otázky Strana. HODNOCENÍ MŠ, ŠVP (TVP) R/0 Mateřská škola, do které chodí moje dítě: 0, 0 U/0 Mateřskou

Více

5. Ve které části Blatce bydlíte

5. Ve které části Blatce bydlíte Vážení občané, v současné době probíhají práce na zpracování dokumentu Strategický plán rozvoje obce Blatec pro období 2015 2025. Zpracování tohoto dokumentu je pro správný rozvoj naší obce nezbytné, ať

Více

Vyhodnocení dotazníku kvalita poskytované služby

Vyhodnocení dotazníku kvalita poskytované služby Cíl anketního šetření Vyhodnocení dotazníku kvalita poskytované služby Anketní šetření je jedním z nástrojů, jak lze zjistit názory rodinných pečujících o uživatele pečovatelské služby na poskytovanou

Více

Dotazník Klima učitelského sboru

Dotazník Klima učitelského sboru Škola: ABDEI ZŠ a MŠ, Košařiska 70 798 Milíkov u Jablunkova Dotazník Otázky v dotazníku byly na základě faktorové analýzy rozděleny do následujících oblastí: hodnocení vedení školy 0 - Jste rád(a), že

Více

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE

ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE Dotazník k žádosti o zařazení do evidence žadatelů vhodných stát se osvojiteli / pěstouny / pěstouny na přechodnou dobu ČÁST A ÚDAJE O ŽADATELI/ŽADATELCE I. OSOBNÍ ÚDAJE ŽADATELE/KY Státní příslušnost:

Více