Jak sestavit (téměř) neomylný systém z mýlících se individuí? Michael S T E R N

Transkript

1 Jak sestavit (téměř) neomylný systém z mýlících se individuí? Michael S T E R N

2 Chybovati je lidské jsme jen lidi 70-80% Běžné chyby (zapomenout něco doma, něco zařídit, udělat ) Nebezpečnější po službě jedeme domů autem a přehlédneme červenou V práci podcenění situace, špatná informovanost, nekomunikace poškození pacienta smrt Výcvik netechnických dovedností - NTS (ANTS) Vychází z letectví a kosmonautiky (CRM)

3

4 Otázka 1. Je zdravotnictví bezpečnější než horolezectví? 1. ANO 2. NE

5 Počet mrtvých za rok Jak bezpečné je zdravotnictví??? 100,000 10,000 Nebezpečné Regulované (>1/1000) Zdravotnictví Jízda v autě ULTRA-SAFE (<1/100K) 1, Horolezectví Let letadlem 10 1 Bungee Jumping ,000 10, ,000 1,000,000 10,000,000 Pravděpodobnost události Chemický průmysl Jaderná energetika

6 Principy krizového řízení lidských zdrojů (CRM) 1. Poznej své pracovní prostředílidské 9. Stanov si dynamicky priority 2. Předvídej a plánuj dopředu CHYBY 10. Vyžádej si pomoc lépe dříve, LIDSKÉ 3. Používej všechny dostupné nežli později LIMITY informace FIXACE CHYBY 11. Převezmi vedoucí úlohu nebo 4. Rozpoznej chyby v řešení buď dobrým a vytrvalým situace (fixace chyby) a zabraň členem týmu jim SITUAČNÍ 5. Měj pochybnosti (2x kontroluj, 12. Rozděl pracovní zátěž BDĚLOST nikdy TÝMOVÁ nic nepřepokládej) 13. Zmobilizuj všechny dostupné SPOLUPRÁCE 6. Používej mnemotechnické zdroje pomůcky a vyhledávej 14. Komunikuj jistě a efektivně podobnost říkej co tě zaměstnává/co DYNAMICKÉ 7. Vyhodnocuj situaci stále znovu zrovna děláš ROZHODOVÁNÍ (10s pro 10 min) 15. Dbej na dobrou týmovou práci 8. Ovládej ŘEŠENÍ vědomě SITUACE svou pozornost EFEKTIVNÍ KOMUNIKACE

7 Lidské myšlení Rozhodování má v sobě již vnořené chyby (např. doufáme většinou v to lepší) Musíme rozlišovat mezi nevědomým a automatickým myšlením (když se nic neděje) a vědomým a analytickým myšlením (při akci) Potřebujeme oba styly Snažíme se vědomě potlačovat chyby myšlení (triky)

8 Automatické myšlení Intuitivní, asociativní, konkrétní Nízká pozornost Vysoká rychlost Vyšší výskyt chyb Nízká předvídavost

9 Chyby v automatickém myšlení Zapomenutí (věc nebyla udělána) Záměna (něco má být uděláno, ale je provedeno něco jiného) Zbrklost (nemělo být uděláno nic, ale je provedeno) Setrvání v automatickém myšlení, když už měla být rozeběhnuta akce Jumping to conclusion OVLIVNĚNÉ Únavou Emočním stavem, stres Zdravotním stavem Vyhořením, přepracovaností

10 Analytické myšlení Vědomé, deduktivní, abstraktní Vysoká pozornost a flexibilita Nízký automatismus Pomalé Nízký výskyt chyb Vysoká předvídavost Musí být nastartováno (normální je automatické)

11 Běžné chyby v analytickém myšlení 1. Ukvapenost prosazuji to, co mě první napadne 2. Rigidita trvám na něčem, i když informace jsou již jiné 3. Fixace snaha o hledání podporujících informací, než negativních 4. Snaha o normálnost běžný průběh je vyzdvihován oproti raritnímu, informace jsou podceňovány

12 Přerušení řetězu událostí

13 Otázka 2. Co zabrání nejvíce chybě? 1. Vypracování jednotných postupů 2. Externí audit, který upozorní na slabá místa 3. Rozebrání situace po incidentu

14 Odolnost systému chyby se budou stávat vždy Zabránit chybě (sjednocení, postupy) Zachytit chybu (audit) Zmírnit chybu (rozebrání, poučení)

15 Kdy začíná chyba? Pacient Anesteziolog Podmínky, vybavení, medikace Chirurg

16 Otázka 3. Jaký je běžný postup na vašem pracovišti po proběhlé katastrofě? 1. Nemluví se o tom 2. Viník je potrestán 3. Rozebere se a snažíme se poučit

17 1. Porušení pravidel (84% lékařů a 62% sester, např. mytí rukou před kontaktem s pacientem) 2. Lidská chyba (92% lékařů a 65% sester udělalo chybu, např. ordinace léků opakovaně 3. Špatná spolupráce (pomoc) 53% sester se setkalo s negativní reakcí na žádost o pomoc 4. Nekompetentnost (81% lékařů a 53%sester se setkalo s špatnou znalostí kolegů 5. Špatné fungování v teamu (88% sester se setkalo s špatným fungováním v teamu 6. Neúcta (77% sester se setkalo, např. k pacientovi, navzájem, při kritice) 7. Individualizmus (52% se setkalo se špatnou komunikací, zamlčováním, ale i agresí) 7 nejčastějších příčin chyb (2004)

18 Chyba?? Příležitost k růstu Odosobněná kritika Upozornění na vlastní chyby a omyly Zdržení se odsouzení Ocenění otevřenosti

19 Vznik chyb a katastrof

20 Herbert Heinrich (1931)

21

22 Uveřejnění incidentu Shromáždění dat Uskutečnění změny Uchování dat Distribuce výsledků Analýza dat Prezentace výsledků Analýza incidentu

23 Změna k lepšímu V systému Dostatek personálu a jeho kvalifikace Standardizované postupy Systém analýzy incidentů, non-blaming culture Na úrovni týmů a individuí Školení v netechnických dovednostech, CRM Komunikace, otevřenost Týmová spolupráce, Metakognice, chování v krizi

24 Děkuji za pozornost