DODRŽOVÁNÍ KODEXU MARKETINGU NÁHRAD MATEŘSKÉHO MLÉKA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA DODRŽOVÁNÍ KODEXU MARKETINGU NÁHRAD MATEŘSKÉHO MLÉKA Diplomová práce Vedoucí práce: Mgr. Jitka Pokorná Vypracovala: Bc. Kamila Stýskalíková Obor: Nutriční specialista Brno, srpen 2014

2 PROHLÁŠENÍ Prohlašuji, že jsem diplomovou práci, na téma Dodržování kodexu marketingu náhrad mateřského mléka, vypracovala samostatně pod vedením Mgr. Jitky Pokorné a použila jen pramenů, které cituji a uvádím v přiloženém seznamu literatury. Souhlasím, aby práce byla půjčována ke studijním účelům a citována dle platných norem. V Brně dne Kamila Stýskalíková 2

3 PODĚKOVÁNÍ Děkuji Mgr. Jitce Pokorné, vedoucí mé diplomové práce, za její ochotu, čas, motivaci a cenné připomínky během tvorby této práce. Ráda bych tímto poděkovala Andreji Polokové, která mi pomohla pochopit Kodex. Děkuji všem svým blízkým za jejich podporu, trpělivost a za to, že mi umožnili věnovat se studiu a vytvořit tuto práci. Můj dík patří také všem, kteří vyplnili dotazník nebo mi pomohli s jeho distribucí. 3

4 Jméno a příjmení autora: Kamila Stýskalíková Studijní obor: Nutriční specialista, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita Název diplomové práce: Dodržování kodexu marketingu náhrad mateřského mléka Vedoucí diplomové práce: Mgr. Jitka Pokorná Počet stran: 97 Počet příloh: 3 Rok obhajoby diplomové práce: 2014 ANOTACE Tato diplomová práce se věnuje Mezinárodnímu kodexu marketingu náhrad mateřského mléka. Teoretická část shrnuje jeho principy, rozsah, cíle, vysvětluje jeho význam, právní závaznost a uvádí i příklady jeho porušování. Dále práce pojednává o významu a podpoře kojení a rizicích použití umělé výživy. Praktická část vyhodnocuje průzkum provedený mezi 115 zdravotníky. Jeho cílem bylo zjistit, do jaké míry dotazovaní tento kodex dodržují a co jeho dodržování, respektive nedodržování ovlivňuje. Klíčová slova: kojení, umělá výživa, marketing, kodex, podpora kojení, náhrada mateřského mléka ABSTRACT The thesis deals with The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. The theoretical part summarizes its principles, scope and aim, explains its importance and brings examples of breaking its rules. It also discusses the value of breastfeeding and its support and the risks of using infant formulae. The practical part assesses the survey carried out with 115 health workers. Its aim was to find the level and connections of keeping this code. Key words: breastfeeding, infant formula, marketing, code, breast-milk substitutes 4

5 Obsah 1 Úvod Kojení a výživa dětí Kojení v dobách minulých Současná doporučení Význam kojení Význam kojení pro dítě Význam kojení pro matku Rizika nekojení a krmení dětí umělou výživou Zánět středního ucha Astma Diabetes mellitus 1. typu Diabetes mellitus 2. typu Atopická dermatitida Infekční onemocnění Další rizika Ochrana, prosazování a podpora kojení Praktická podpora ze strany zdravotníků Příprava matky na kojení Porodnice Ambulantní lékaři Konkrétní organizace a dokumenty Návrat matky do zaměstnání Ovlivnění postojů obyvatel ke kojení Kojení v ČR Marketing Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka Cesta ke Kodexu Cíle Oblast regulace Hlavní body Kodexu Pokračovací umělá výživa Proč je důležité kodex dodržovat IBFAN International Baby Food Action Network

6 9.2 Význam Kodexu v rozvojových zemích Význam Kodexu v rozvinutých zemích Právní závaznost Kodexu Záměr WHO Zákon o reklamě Vyhláška o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití Současná situace Propagace zaměřená na matky Propagace cestou zdravotnického systému Zavádějící text či obrázky, které porušují Kodex Obaly Nevhodná propagace Lahve a savičky PRAKTICKÁ ČÁST Cíl práce Hypotézy Metodika Sběr dat Zpracování dat Popis souboru Výsledky Postoj ke kojení, umělé výživě a marketingu Znalost Kodexu a názor na něj Chování respondentů dodržování Kodexu Vliv edukace Testování hypotéz Diskuze Závěr Použité zdroje Seznam tabulek Seznam obrázků Příloha Příloha Příloha

7 Seznam zkratek AAP - Americká pediatrická akademie BFH Baby friendly hospital, Nemocnice přátelská dětem IBFAN International Baby Food Action Network OR odds ratio, poměr šancí UNICEF Dětský fond Organizace spojených národů WHA World Health Assembly, Světové zdravotnické shromáždění WHO World Health Organisation, Světová zdravotnická organizace 7

8 1 Úvod S marketingem náhrad mateřského mléka se setkáváme často v televizi, na internetu, ve zdravotnických zařízeních, lékárnách obchodech nebo jinde. Jak často ale vidíme kojící se dítě? Přitom kojení je normální součást života. Matka se na něj připravuje už v těhotenství, aby byla schopna poskytnout svému nezralému a zranitelnému potomkovi bezpečnou výživu, hydrataci či ochranu před infekcemi a umožnila mu další život. Ještě nedávno na něm záviselo přežití celého lidstva, ale s vývojem sušených náhrad muselo samo začít bojovat o přežití v nerovném souboji s umělou výživou. Avšak i dnes, stejně jako před lety, představuje kojení přirozené instinktivní chování malých dětí a jejich matek a optimální způsob výživy v prvních měsících, jako součást smíšené stravy i v prvních letech života. Navzdory jeho obrovskému významu a vědecky dokázaným rizikům umělé výživy se kojení nepovažuje za normu, také díky marketingu náhrad mateřského mléka. V roce 1981 vydala Světová zdravotnická organizace doporučení vládám členských zemí nazvané Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka, jehož cílem je ochrana kojení jako cesta ke zlepšení zdraví nejmenších dětí, matek a vlastně celé populace. Některé země (vč. České republiky) však dosud plně nezapracovaly principy tohoto dokumentu do své legislativy a jejich občané nejsou tedy povinni je dodržovat a mnohdy ani obsah kodexu neznají. Cílem předkládané práce je osvětlit význam tohoto dokumentu a zjistit, do jaké míry je vybraným vzorkem zdravotníků dodržován, zda ho znají a na čem závisí dodržování jeho zásad. Zdravotníci totiž ovlivňují rozhodnutí těhotných žen o zahájení kojení a mají velký vliv na to, zda a jak dlouho v něm budou matky úspěšně pokračovat. Kojení je účinný a levný nástroj preventivní medicíny a posláním zdravotníků je péče o zdraví populace. Proto byla tato práce zaměřena hlavně na ně. 8

9 2 Kojení a výživa dětí 2.1 Kojení v dobách minulých Kojení se u savců vyvíjelo po milióny let a během historie celého lidstva bylo považováno za nenahraditelné. Není divu, na hojnosti mléka matek záviselo přežití mláďat a tedy i celého druhu. Svědčí o tom už pozůstatky pravěkých kultur sošky žen s velkými prsy a širokými boky, tzv. venuše. Ve starověku byla pak mateřskému mléku přisuzována léčivá moc, děti se kojily přibližně do 2 let věku, mlezivo však bylo považováno za škodlivé. Už v této době se setkáváme s tím, že některé matky (zpravidla zámožné) své děti ze společenských a estetických důvodů nekojily, ale výživu svých potomků svěřovaly jiným ženám kojným. Tohoto úkolu se však nemohla zhostit leckterá žena, neboť se věřilo, že se mlékem proudí k dítěti také vlastnosti a vlohy. Kojná musela být zdravá a dodržovat náležitou životosprávu. Neměla-li kojná dostatek mléka, bylo dětem podáváno i mléko kravské či kozí slazené medem, což však většinou nepřežily. Středověcí myslitelé i církev kojení doporučovali, mlezivo však ani ve středověku nebylo považováno za vhodné pro novorozence. Renesance s sebou nesla opět módu kojných a pevného poprsí těch, které si to mohly dovolit. Humanisté to odsuzovali, ale 17. století přivedlo kojné i do buržoazních a středních vrstev. J. J. Rousseau vyslovil svou dodnes platnou myšlenku, že mlezivo napomáhá odchodu smolky (první stolice). Stále platilo, že děti nekojené během prvního roku života neměly šanci přežít. Revoluce na konci 18. století znamenala ve Francii ústup kojných, matky kojící vlastní dítě byly dokonce podporovány státem. V 19. století propagovaly kojení vlastním příkladem evropské panovnice. V nalezincích se ale touto dobou začalo pracovat na vývoji umělé výživy. V roce 1856 se zrodilo první kondenzované mléko, v roce 1867 pak přišla z dílny Henriho Nestlé první sušená kojenecká výživa, tzv. Farine Lactée. Po první světové válce úplně zmizelo nájemné kojení a čím dál více se rozmáhalo krmení z lahve. Umělá výživa měla však své četné mouchy a kojenecká úmrtnost byla stále vysoká (10-20 %). V 50. letech 20. století se k nám začala dovážet sušená kojenecká i kondenzovaná mléka ze Švýcarska, koncem dekády se také u nás začala vyrábět. Tehdy trvala v naší zemi placená mateřská dovolená pouze 4, později 6 měsíců. V roce 1952 odstartovalo ústavní porodnictví, což znamenalo také oddělení matky a dítěte, kojení v daném časovém intervalu, pozdní první přiložení dítěte k prsu, dokrm už v porodnici a problémy s kojením. Umělá výživa se začala považovat za plnohodnotnou náhradu kojení, po které děti navíc ještě lépe prospívaly. Byla 9

10 dětem běžně předepisována na recept a zdarma. Sušená kojenecká mléka byla později humanizována a dodnes jsou neustále vylepšována, snaží se složením co nejvíce přiblížit mléku mateřskému, jemuž se však nemohou vyrovnat (1,43,44,46). Z výše uvedeného vyplývá, že celá tisíciletí byly děti kojeny a ty, které kojeny nebyly, dlouho nepřežily. Až v posledních cca 100 letech přešla výživa nejmenších dětí k umělé výživě, jejíž plošné podávání označuje Paulová, lékařka Thomayerovy nemocnice, jako největší experiment v dějinách lidstva (36). Nyní se vracíme ke kojení a začínáme ho znovu objevovat. Postupně přichází nejrůznější aktivity na jeho podporu, dochází k renesanci kojení (36,44). Vývoj procenta kojených dětí v minulém století ukazuje Graf 1. Graf 1 Průřez různých studií o počtu kojených dětí ve věku 3 měsíců (46) 2.2 Současná doporučení Kojení představuje pro člověka v prvních letech života přirozený a ničím nenahraditelný způsob chování, který mu zabezpečuje také optimální výživu. Dítěti by mělo být umožněno kojení bezprostředně po porodu a ani nadále by se neměla omezovat jeho délka ani frekvence. Ani během pobytu v porodnici by dítě nemělo dostat kromě mateřského mléka žádnou další výživu ani tekutiny, tedy pokud k tomu není vážný důvod. Dítě by mělo být výlučně kojeno od narození do konce 6. měsíce života, kdy samotné mateřské mléko stačí pokrývat výživové potřeby dítěte. V tomto věku by se měly postupně začít podávat vhodné příkrmy, přičemž kojení má pokračovat, nejméně do 2 let věku nebo i déle. Zdraví matky i dítěte spolu i po porodu úzce souvisí a je prokázáno, že kojení je pozitivně ovlivňuje v mnoha směrech, má mnoho významů. Většina matek může a měla by kojit, stejně tak většina dětí může a měla by být kojena. Existuje několik málo zdravotních důvodů, kdy dítě nemůže nebo nemělo by být kojeno např. pokud matka musí užívat cytotoxickou léčbu. Některé matky také nejsou ochotné kojit. Tehdy je nejlepší volbou odstříkané mléko vlastní matky, případně jiné ženy či mléko z banky 10

11 mateřského mléka. Nedaří-li se zajistit výživu jinak, umělá kojenecká výživa by měla být podávaná metodou, která neohrožuje kojení, např. z kádinky (ne z lahve se savičkou). Zdravotníci by o umělé výživě měli informovat pouze matky (případně jiné rodinné příslušníky) těch dětí, které ji potřebují. Současně je třeba obeznámit je se zásadami bezpečné přípravy formule a riziky plynoucí z nepatřičné přípravy a použití. Není-li dítě kojeno, měla by mu být věnována zvýšena pozornost ze strany zdravotního i sociálního systému, jelikož tvoří rizikovou skupinu. Kojení je mimořádně důležité pro děti předčasně narozené, s nízkou porodní hmotností, nemocné, zvýšeně ohrožené infekcemi či dokonce ohrožené na životě. Většina těchto dětí může a měly by jim být umožněno se kojit bezprostředně po porodu (1,13,17,21,57). WHO doporučuje výlučné kojení po dobu 6 měsíců i dětem HIV-pozitivních matek, a to při současné antiretrovirové léčbě matky. Použití náhrad mateřského mléka je doporučeno, pouze pokud je přijatelné, uskutečnitelné, dosažitelné, udržitelné a bezpečné. Tento postup nevede v rozvojových zemích ke zvýšení postnatální transmise viru ani mortalitě ve věku 18 měsíců. Použití umělé výživy v rozvojových zemích však zvyšuje riziko úmrtní během prvních 7 měsíců života (1,51). Po dovršení 6. měsíce věku je možné do jídelníčku dítěte zařazovat také běžné mléčné výrobky. I pokud dítěte již není kojeno, pokračovací umělá výživa představuje pouze jednu z možností hrazení mléčných porcí není tedy nezbytná, lze ji nahradit jinými mléčnými výrobky (52). 11

12 3 Význam kojení Kojení je dar. Neznamená jen získávání potravy, má obrovský význam pro fyzické i duševní zdraví matky i dítěte a nedá se plně nahradit (17,38). 3.1 Význam kojení pro dítě Dítě je ke kojení připraveno a vybaveno hned po narození. To mu poskytuje mnohé: mateřské mléko, tedy přirozenou, komplexní výživu s vhodným poměrem makro- i mikroživin, která má vhodnou teplotu. Je jedinečné, dobře vstřebatelné i stravitelné, šité na míru právě jemu, mění se podle jeho potřeb a respektuje zralost jeho tělesných funkcí, pomáhá adaptaci gastrointestinálního systému. Tato vzácná tekutina obsahuje též cenné imunitní složky potřebné pro ochranu před infekcemi a vývoj imunitního systému, hormony a růstové faktory. Kojení dále pomáhá dítěti k harmonickému vývoji, a to rychlostí a způsobem, kterých nemůže dosáhnout nikdo jiný než výlučně kojené dítě. Pro psychomotorický, sociální i intelektuální vývoj dítěte hraje důležitou roli, rozvíjí jeho smysly, mozek, vytváří pouto s matkou. Výlučné kojení umožňuje oddálit expozici potravinovým alergenům, napomáhá k udržení integrity střevní sliznice a pomáhá tak v prevenci potravinových alergií. Je popisován i význam kojení pro udržení zdraví ve smyslu ochrany před rozvojem jiných alergických onemocnění, obezity (kojené dítě si reguluje příjem potravy), diabetu mellitu, aterosklerózy, sideropenické anémie či syndromu náhlého úmrtí kojenců. Kojení přináší dítěti pocit bezpeční a další příjemné pocity vyplývající z naplnění potřeby kontaktu s matkou, což se projeví v oblasti biologické, psychické i sociální. Sání na prsu pomáhá dítěti uklidnit se, usnout, regulovat činnost srdce, dýchání či tělesnou teplotu. Také díky němu dochází ke správnému vývoji patra a dolní čelisti, dítě při něm zapojuje ty správné obličejové svaly a v neposlední řadě sání na prsu zmírňuje bolest (17,38,39,47). 3.2 Význam kojení pro matku Kojení má velký vliv i na psychiku matky dítěte a vytváření vazby k němu. Oxytocin vyplavovaný při kojení má za úkol stahováním dělohy zastavit krvácení po porodu, uchovávat tak zásoby železa v těle ženy po porodu, čímž předchází rozvoji anémie. Hormonální změny nastalé kontaktem matky s novorozencem a jeho sáním na prsu ovlivňují emoce ženy a pomáhají jí zapomenout na strasti porodu a přináší pocity štěstí a radosti. Kojení dále pomáhá chránit matku před vznikem osteoporózy, nádorového onemocnění prsu a vaječníků. Laktační amenorea zajišťuje ženě po určitou dobu antikoncepci. Kojení zpravidla nevyžaduje speciální 12

13 pomůcky a je možné, kdykoliv jsou matka a dítě spolu. Také pomáhá matce snížit množství nadbytečného podkožního tuku a nezatěžuje její peněženku (17,47) 13

14 4 Rizika nekojení a krmení dětí umělou výživou Ačkoliv mnohé studie poukazují na výhody kojení ve srovnání s umělou výživou jako standardem, bude na tomto místě pojednáno o této problematice z jiného úhlu. Kojení totiž představuje normu, standard, přirozené chování a optimální způsob výživy v souladu s platnými doporučeními (57), ohledem na fyziologii (21) i historii (43,44). Použití umělé výživy pak znamená alternativu a rizikové chování, za které se platí vysoká cena (28). Většina obyvatel však vnímá kojení jako ideální možnost a umělou výživu jako standard, přijatelnou náhražku, její rizika si příliš nepřipouští (11,31,38). Také vědecké články mají jen zřídka ve svém názvu či abstraktu něco o tom, že nekojení a expozice umělé výživě představuje zdravotní riziko (42). Je však známo, že malé děti jsou velmi zranitelné. Přerušení kojení a zavedení nevhodné stravy zvyšuje riziko malnutrice, morbidity i mortality (42,57). Umělou kojeneckou výživu proto nelze považovat za potravinu, běžnou součást jídelníčku, ale mělo by se k ní přistupovat jako k léčivu s možnými nežádoucími účinky. To je určeno pouze dětem, které z vážných důvodů nemohou být kojeny, ne jiným (38). Tato kapitola shrnuje výsledky mnoha studií, které poukazují na souvislost mezi podáním umělé výživy a vyšší incidencí některých onemocnění. Výsledky některých studií dosahují statistické významnosti, jiné ne, žádná studie však nezjistila, že by podání umělé výživy snižovalo riziko rozvoje těchto onemocnění (28). V části 4.7 je pojednáno o dalších rizicích použití umělé výživy a předčasného odstavení. 4.1 Zánět středního ucha Tato hojně se objevující dětská nemoc postihuje nejčastěji děti kolem 6. roku věku. Studie poukazují na to, že dostane-li dítě v prvních 3 6 měsících umělou výživu, má dvojnásobnou šanci, že se u něj zánět středního ucha objeví: OR = 2,0 (95% CI: 1,40; 2,78) ve srovnání se skupinou dětí v tomto věku výlučně kojených (28). 4.2 Astma Nejvýznamnějším rizikovým faktorem tohoto onemocnění s rostoucí prevalencí je pozitivní rodinná anamnéza. Nedostatečné kojení však podle některých studií zvyšuje riziko astmatu, dle jiných studií to není tak zřejmé je proto třeba brát v úvahu jejich design, rodinnou anamnézu, kouření matky v těhotenství a další faktory. V 6 z 8 studií zkoumajících riziko astmatu při pozitivní rodinné anamnéze zvyšovala umělá výživa riziko astmatu, pouze v 1 však statisticky významně. Podobně u 5 ze 7 studií, jejichž respondenti měli negativní 14

15 rodinnou anamnézu, byla zjištěna souvislost mezi podáváním umělé výživy a zvýšeným rizikem vzniku astmatu, u 2 studií se statistickou významností (28). 4.3 Diabetes mellitus 1. typu Mateřské mléko působí protektivně proti vzniku tohoto autoimunitního onemocnění, a to díky obsahu imunitních látek a také oddálení expozice potravinovým antigenům. Ve 2 studiích byla prokázána statisticky významná souvislost mezi časným podáním umělé výživy a zvýšeným výskytem diabetu mellitu 1. typu. V jiné studii se statistická významnost neprokázala (28). 4.4 Diabetes mellitus 2. typu Polynenasycené mastné kyseliny obsažené v mateřském mléce pomáhají k udržení adekvátního množství inzulinových receptorů v mozku a regulovat tak metabolismus. Ve studii provedené na 720 respondentech zvyšovalo podání umělé výživy během prvních 2 měsíců riziko vzniku diabetu mellitu 2. typu: OR = 2,44 (95% CI 1,08; 5,56), a to statisticky významně (28). 4.5 Atopická dermatitida Na vzniku tohoto chronického zánětlivého onemocnění se do velké míry podílí jak faktory genetické, tak faktory prostředí. Ze studií zkoumající souvislost mezi kojením a atopickou dermatitidou nelze vyvodit jednoznačný závěr, ve výsledcích se rozcházejí. Problém byl zkoumán i z druhé strany, jako vliv podávání umělé výživy na výskyt tohoto onemocnění: 8 ze 13 studií provedených na osobách s pozitivní rodinnou anamnézou poukazuje na souvislost podávání umělé výživy s vyšším rizikem vzniku onemocnění, ve 2 studiích byl výskyt atopické dermatitidy u dětí krmených umělou výživou statisticky významně vyšší. 4 ze 6 studií, jejichž respondenti měli rodinnou anamnézu negativní, zjistily souvislost mezi podáváním umělé výživy a zvýšeným výskytem atopické dermatitidy, avšak bez statistické významnosti (28). 4.6 Infekční onemocnění Infekce dolních cest dýchacích představují jeden z nejčastějších důvodů hospitalizace v dětském věku. Imunoglobuliny obsažené v mateřském mléce pomáhají chránit dítě také před těmito infekcemi. V 6 studiích bylo u dětí krmených umělou výživou zaznamenáno více hospitalizací pro infekci dolních cest dýchacích než u dětí kojených, výsledky 2 studií jsou statisticky významné (28). Studie provedená na téměř dětech zkoumala souvislost mezi kojením a nutností hospitalizace v prvních 8 měsících života pro průjmové infekční 15

16 onemocnění. Výstup z této studie uvádí, že každý měsíce se dalo pokračujícím kojením předejít 31 % hospitalizací pro průjmové onemocnění, 53 % pak výlučným kojením. Hospitalizace kvůli infekci dolních cest dýchacích mohlo být díky kojení ušetřeno každý měsíc 25 % dětí. Lze zde tedy pozorovat jasný protektivní vliv kojení, jinak řečeno: nekojení a podávání umělé výživy zvyšuje riziko hospitalizace pro tato 2 onemocnění (40). 4.7 Další rizika Předčasné odstavení přináší dítěti kromě výše uvedených tato bezprostřední rizika: zvýšený výskyt novorozenecké sepse, meningitidy, infekcí uropoetické a trávicí soustavy, alergií trávicí soustavy, nekrotizující enterokolitidy, celiakie, anorexie, gastroezofageálního refluxu, anémie či poruch imunity. S časovým odstupem lze pozorovat u předčasně odstavených dětí také zvýšený výskyt obezity, hypertenze, aterosklerózy, maligních onemocnění (např. leukémie), dyslipidémie a autoimunitních poruch štítné žlázy. Pro matku představuje nekojení vyšší riziko krvácení po porodu, pomalejší návrat k tělesné hmotnosti před těhotenstvím, vyšší riziko osteoporózy, nádorového onemocnění prsu a vaječníků. Vedle toho znamená přechod na umělou výživu větší finanční i časové náklady na výživu dítěte, horší ekologickou zátěž, vyšší náklady na zdravotní péči. Tyto matky ochuzují sebe i své dítě více či méně o jedinečnou vztahovou vazbu. Následky předčasného odstavení se mohou podepsat i na psychice matky a dítěte (1,28,38,47). 16

17 5 Ochrana, prosazování a podpora kojení Jakkoliv přirozené kojení je, matky i děti se jej musí učit. Globální strategie pro výživu kojenců a malých dětí mimo jiné říká, že je třeba vytvářet podmínky, které budou kojení usnadňovat. Téměř všechny matky jsou schopny kojit, potřebují ale dostat správné informace a podporu ze strany rodiny (hlavně otce dítěte), širokého okolí i zdravotnického systému. Měly by mít také v dosahu odbornou praktickou pomoc, např. kvalifikované zdravotníky, certifikované laktační poradkyně, užitečné mohou být i zkušenosti jiných kojících matek. Tyto faktory mohou pomoci získat kojící matce sebejistotu, naučit se správnou techniku kojení, řešit problémy s kojením nebo jim předcházet. Rodiče i ostatní lidé zapojení do péče o dítě by měli mít přístup k objektivním a uceleným informacím v oblasti správné výživy dětí, a to bez reklamy či komerčního záměru. Měli by znát zejména doporučení týkající se délky výlučného i pokračujícího kojení a zavádění pevné stravy kdy, co, kolik, jak často a jak stravu bezpečně připravovat a podávat (57). Také Úmluva o právech dítěte, kterou kromě USA a Somálska ratifikovaly všechny země (ČR roku 1991), zdůrazňuje potřebu snižovat kojeneckou a dětskou úmrtnost, výskyt nemocí a podvýživy. Článek 24 dále uvádí, že stát má činit všechna účinná a nutná opatřená k odstranění všech tradičních praktik škodících zdraví dětí a také opatření k zajištění informovanosti rodičů i dětí o znalostech předností kojení a výživě dětí. (1,64). Na výlučné i pokračující kojení je třeba pohlížet jako na normální chování, sociální normu a také ho tak prezentovat odborné i široké veřejnosti a s ním srovnávat ostatní nenormální, experimentální a rizikové možnosti výživy děti (8,28). 5.1 Praktická podpora ze strany zdravotníků Všem matkám by měla být k dispozici kvalifikovaná podpora v oblasti zahájení i udržení kojení a zavádění odpovídajícího bezpečného příkrmu. Zdravotničtí pracovníci by měli být schopni poradit matkám v oblasti výživy dětí, měli by podporovat kojení od samého počátku. Právě na jejich postojích a chování k rodičům i dítěti velmi záleží, mohou mnohé ovlivnit. Aby kojení správně fungovalo, je třeba podpořit biologické, psychologické i sociální zdraví matky. Zdraví z biologického hlediska představuje péči o tělo, tělesný stav matky. V psychologické oblasti je nutno zohlednit hormonální změny, které s těhotenstvím, porodem a šestinedělím souvisejí a mohou vést až k přecitlivělosti matky na místě je trpělivost, laskavost, naslouchání, podávání informací, podpora a odbourávání strachu, nejistoty či úzkosti. Matku je třeba brát jako partnera. Sociální situace matky, vztahy a postoj jejího okolí ke kojení hraje rovněž významnou roli. Záleží i na tom, jakým způsobem zdravotník s matkou 17

18 jedná, na jeho neverbální komunikaci apod. Některé matky mohou potřebovat i konzultaci s psychologem. Zdravotníci by také měli usilovat o ochranu matek před reklamou na umělou výživu a její propagací (17,50). V rámci Globální strategie výživy kojenců a malých dětí WHO i stanoviska AAP by každé zařízení poskytující služby v oblasti péče o matku a dítě mělo dodržovat Deset kroků k úspěšnému kojení (viz Příloha 1), a to v plném rozsahu. V případě nutnosti hospitalizace matky nebo dítěte měli by být tito hospitalizováni společně, je-li to možné, aby mohlo kojení pokračovat (8,32,57). Aby zdravotníci mohli správně plnit svoji roli v ochraně, prosazování a podpoře kojení, musí nejprve sami pochopit význam kojení a znát rizika předčasného odstavení a krmení dětí umělou výživou. Dále potřebují znalosti a dovednosti v řešení problémů s kojením, které u mnohých nejsou adekvátní. Vedle toho je třeba, aby se k nim dostávaly správné informace. Např. některé odborné články mají zavádějící názvy, které naznačují souvislost kojení a některých onemocnění (např. Kojení a syndrom náhlého úmrtí kojenců ), což jistě nepodporuje názor odborné veřejnosti ve prospěch kojení (42). 5.2 Příprava matky na kojení Již v těhotenství se nastávající matka i otec mohou a měli by připravit na kojení. V tomto období je totiž matka nejvíce motivována a schopna přijímat nové informace a učit se. Těhotné ženy by měly získat především odborné informace o fyziologii laktace, rizicích nekojení, průběhu, významu a technice kojení, psychických změnách v souvislosti s mateřstvím či psychice zatím nenarozeného dítěte. Do porodu mají tak dost času si vše promyslet, rozhodnout se o výživě svého dítěte, měly by dostat prostor položit své dotazy a v neposlední řadě by si měly kojení prakticky vyzkoušet, např. na panence. Díky získaným znalostem si může být žena jistější, zbavit se pochybností, poznat, že kojení není složité, a nabyté dovednosti podpoří její sebedůvěru. Taková matka má po porodu vyšší pravděpodobnost, že její kojení bude úspěšné (17). 5.3 Porodnice Novorozenec je hned po narození schopen nutritivního sání na prsu, během prvních dvou hodin má dokonce nejsilnější sací reflex. Po porodu je obvykle bdělý a projevuje také hledací reflex, tedy pokud je v kontaktu kůže na kůži s matkou, hledá její tvář a prs, ke kterému je schopen se doplazit. Záhy po porodu je tedy dítě připraveno ke kojení i první sociální interakci optimální čas pro zahájení kojení je tedy již na porodním sále, hned jak se dítě narodí. Pokud je to jen trochu možné, měl by tento proces samopřisátí proběhnout, a to beze 18

19 spěchu. Časné zahájení kojení a kontakt dítěte s matkou působí pozitivně na celý proces kojení, má velký význam pro dítě i matku. Na tom, co se stane v porodnici, velmi záleží a odvíjí se od toho další vývoj laktace. Již byla zmíněna důležitost chování zdravotníků a dodržování Deseti kroků pro úspěšné kojení, což je s ohledem na psychický stav matky v období kolem porodu velmi důležité. Matkám by měla být nabídnuta odborná pomoc při kojení a praktická ukázka, je třeba je povzbudit a pomoci jim naučit se reagovat na potřeby dítěte. V porodnicích by se mělo podporovat kojení dle potřeb dítěte a neměla by být propagována umělá výživa. Některé porodnice zřizují i tzv. horkou linku (17). Za důležitý prvek v podpoře kojení lze považovat systém rooming-in, tedy společný pobyt matky a dítěte v porodnici na jednom pokoji. To umožňuje kojení dle potřeb dítěte, usnadňuje vytváření vztahové vazby, pomáhá matce sžít se s dítětem a pomáhá také snížit nemocnost dětí a výskyt nozokomiálních nákaz (17,44). 5.4 Ambulantní lékaři Praktický lékař pro děti a dorost a dětská sestra představují pro matku nejdůležitější odbornou pomoc v péči o dítě od momentu propuštění z porodnice, mohou kojení zásadním způsobem ovlivnit. Téměř všechny matky si uvědomují význam i výhody kojení a chtějí kojit. Pediatr má za úkol je podpořit v jejich úsilí, uklidnit a nenechat je trápit se pocity viny, pokud se kojení nedaří. Měl by být také schopen pomoct se správnou technikou či povzbuzovat matku ke kontaktu s dítětem, který pomáhá kojení. V řešení těchto problémů by měla stát umělá výživa až na posledním místě (17). Velkou příležitost k podpoře kojení a formování postoje lidí k němu mají také ambulantní lékaři v oboru gynekologie a rodinné lékařství - ti do velké míry ovlivňují matky při rozhodování o výživě jejich dětí (20). 5.5 Konkrétní organizace a dokumenty Příklad těch, které se zabývají podporou, ochranou a prosazováním kojení. Číslo znamená rok vzniku. - LLLI (La Leche League International), r IBFAN (International Baby Food Network), r a jeho pražská skupina ANIMA, r Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka, r BFHI (Iniciativa nemocnice přátelské dětem), r Úmluva o právech dítěte, r

20 - WABA (World Alliance for Breastfeeding Action) Celosvětová aliance na podporu kojení, r Laktační liga, r Mamila, o. z., r WHO, r UNICEF, r (9,17,22,26) 5.6 Návrat matky do zaměstnání Příznivě působí na délku kojení např. placená mateřská dovolená, možnost práce na zkrácený pracovní úvazek, jesle v místě, možnost odstříkávání mateřského mléka a jeho vhodného uložení na pracovišti nebo přestávky na kojení. V rámci Globální strategie výživy kojenců a malých dětí vydané WHO by právo pracující ženy na kojení mělo mít základ v legislativě a mělo by být tedy právně vymahatelné (57). Dle 238 zákoníku práce nesmí být těhotné, kojící a ženy do 9 měsíců od porodu zaměstnávány určitými druhy prací či pracovat na určitých pracovištích. 242, odstavec 1 dále stanovuje: Zaměstnankyni, která kojí své dítě, je zaměstnavatel povinen poskytnout kromě přestávek v práci zvláštní přestávky ke kojení. Odstavec 2 však omezuje tuto povinnost jen pro matky dětí do 1 roku a stanovuje délku i počet přestávek. Tyto přestávky se započítávají do pracovní doby a přísluší za ně náhrada mzdy nebo platu (66). Omezení povinnosti umožnit přestávky jen matce dítěte mladšího 1 roku nekoreluje s doporučením pro výživu dětí (57). 5.7 Ovlivnění postojů obyvatel ke kojení Média mají velký potenciál šířit nejnovější poznatky o kojení a zároveň by neměla reklamovat umělou výživu a další produkty v souladu s Mezinárodním kodexem marketingu náhrad mateřského mléka. O kojení vychází knihy, články, vydávají se letáky, plakáty a další materiály pro rodiče i veřejnost. Velmi vhodné by bylo cíleně působit na formování postojů ke kojení už u dětí na základní škole. Postoje se však vytváří celý život, již ve věku předškolním, podle vzorů, které ve svém okolí vnímáme kojící ženy vs. děti krmené lahví nebo panenky, které dívky-budoucí matky při hře krmí z lahve. Již v tomto věku je třeba posilovat pozitivní vzory a ty negativní potlačovat. Specifickou skupinu tvoří odborná veřejnost, tedy zdravotníci ti by si měli vytvářet zdravý postoj ke kojení i péči o matku a dítě již během studia a v rámci celoživotního vzdělávání získávat nové poznatky i dovednosti, např. formou seminářů či konferencí (17). Při snaze o ovlivnění postoje obyvatel je třeba zdůrazňovat, že kojení znamená normální chování (ne ideál) a podávání umělé výživy chování rizikové a experimentální (28). 20

21 6 Kojení v ČR Podíl kojených dětí je sledován Ústavem zdravotnických informací a statistiky. Dle těchto statistik je u nás 6 měsíců a déle kojeno pouze cca 40 % dětí. Tabulka 1 ukazuje rozdělení dětí podle věku při odstavení, tedy jak dlouho byly kojeny. Je sestavena z dat sesbíraných v roce 2012 při roční prohlídce u praktického lékaře pro děti a dorost. Tabulka bohužel neposkytuje data o trvání výlučného a pokračujícího kojení (48). Tabulka 1 Délka trvání kojení v ČR r (48) Absolutní počet dětí Relativní počet dětí Nekojeny ,80 % Kojeny 6 týdnů ,36 % Kojeny 6 týdnů 3 měsíce ,42 % Kojeny 3 6 měsíců ,83 % Kojeny 6 12 měsíců ,37 % Kojeny 12 měsíců ,24 % Počet dětí při roční prohlídce % Následující Tabulka 2 a Tabulka 3 ukazují statistiku, jak se během 10 let měnil počet kojených a plně kojených dětí v ČR. 21

22 Tabulka 2 Vývoj počtu plně kojených dětí v ČR v letech Údaje jsou v procentech (23). Plně kojeno ve věku Při propuštění z porodnice ,5 91,0 91,3 90,6 90,6 90,3 89,3 88,6 87,6 86,6 85,4 6 týdnů 26,1 31,8 34,2 35,8 48,8 51,0 50,5 49,1 48,6 48,4 46,4 3 měsíce 26,1 28,4 34,2 35,8 35,9 39,0 39,4 35,9 34,8 34,7 33,3 6 měsíců 10,5 14,5 16,7 18,6 18,6 21,4 22,8 19,6 18,0 17,8 16,6 Tabulka 3 Vývoj počtu kojených dětí v ČR v letech Údaje jsou v procentech Kojeno věku ve Při propuštění z porodnice 96,1 96,1 96,2 96,0 96,1 96,1 95,8 95,9 95,8 95,9 95,7 6 týdnů 69,2 73,5 74,9 76,5 76,9 78,4 79,3 78,5 78,5 79,3 79,8 3 měsíce 47,9 53,6 56,7 59,2 59,8 62,2 64,2 61,2 60,5 61,6 62,4 6 měsíců 23,8 28,4 31,7 35,1 35,8 38,3 40,9 38,4 36,8 37,4 38,6 22

23 7 Marketing Marketing najdeme všude kolem nás. Pod tímto pojmem se však neskrývá jen reklama a prodejní techniky, ty představují jen špičky ledovce. Je definován jako společenský a manažerský proces, jehož prostřednictvím uspokojují jednotlivci i skupiny své potřeby a v přání v procesu výroby a směny výrobků či jiných hodnot. Jeho cílem je vytvářet zisk tak, že se snaží udržet zákazníky firmy a získávat nové u prvních usiluje o naplnění jejich potřeb, druhým slibuje zisk výjimečné hodnoty. Zahrnuje aktivity jako je tvorba a podpora výrobků či služeb, stejně jako jejich fyzické zpřístupnění zákazníkům (3,19). Základ úspěchu firmy představuje plánování, jehož součástí je i marketingové plánování a tvorba marketingové strategie. Ta zahrnuje marketingové cíle a úkoly, které jsou třeba k jejich dosažení (3,19). Soubor marketingových taktických nástrojů se nazývá marketingový mix. Snaží se optimalizovat nabídku dle přání zákazníka a vzbudit poptávku po výrobku. Zahrnuje 4 stěžejní oblasti, tzv. 4 P: - Product = nabízené výrobky a služby - Price = cena, náklady na výrobek nejpružnější prvek, který zároveň formuje představu zákazníka o výrobku - Place = místo, distribuce, tedy aktivity zpřístupňující produkt zákazníkovi - Promotion = komunikace, propagace, tedy aktivity seznamující zákazníka s produktem i firmou Z pohledu zákazníka se pak analogicky jedná o tzv. 4 C: - Customer solution = řešení potřeb zákazníka - Customer cost = náklady pro zákazníka (nejen cena samotného produktu) - Convenience = dostupnost řešení - Communication = komunikace (3,19) Pod pojmem marketingový komunikační mix neboli propagační mix se skrývají aktivity sloužící k přesvědčivé komunikaci se zákazníky, šíření informací o produktu a v konečném důsledku naplnění marketingových cílů společnosti. Jde o to, co říci, komu, jak často a jakých komunikačních kanálů použít. Propagační mix zahrnuje tyto nástroje: - Reklama = placená forma prezentace produktu využívající média. Vedle poskytnutí informací o produktu má také potenciál ovlivnit postoj zákazníka, přesvědčit ho o potřebě produkt koupit. Může také upozorňovat na prodejní místa produktu. 23

24 - Podpora prodeje = krátkodobá pobídka podporující nákup nebo prodej, např. dar nebo sleva pro prodejce, soutěže, kupóny, vzorky zdarma, věrnostní programy apod. - Public relations (PR) = vztahy s veřejností. Tento prvek má za úkol vytvářet firmě a jejím produktům pozitivní image v očích zákazníků, akcionářů i široké veřejnosti, a to zejména cestou neplacených způsobů komunikace. Podílejí se na něm také novináři. Snaží se také minimalizovat následky pomluv a nepříznivých událostí. Zahrnuje nejrůznější zprávy (např. tiskové), zvláštní události (např. konference), proslovy, propagační materiály apod. Používá se k reklamě nových či inovovaných produktů, vytváření povědomí o novém produktu či propagaci celé kategorie generických produktů, jejichž poptávku chce firma zvýšit. - Osobní prodej má kromě prodeje produktu za cíl vytvořit dobrý vztah se zákazníkem. Je to finančně náročná metoda, ale má své výhody. Realizuje se při osobním setkání, telefonicky nebo formou korespondence. - Přímý marketing znamená komunikaci přímo se spotřebitelem. Snaží se získat od něj zpětnou vazbu a udržovat s ním dlouhodobě vztah. Využívá reklamní poštu, podomní prodej či telemarketing. K výběru spotřebitelů používá adresáře či složky zákazníka. - Sponzoring může sloužit např. k šíření povědomí o značce, jejímu posílení či budování její image. Sponzor pro spolupráci se sponzorujícím vyčlení materiální a finanční prostředky či služby. Sponzorovat lze nejrůznější akce pro zákazníky či distributory, televizní pořady, sportovní aktivity, ale i vzdělávání, vědu či instituce. - Komunikace v místě prodeje užívá různé nástroje: způsob nabízení zboží, písemné materiály, obrazovky, organizaci prodeje či reklamu přímo v obchodě. - Interaktivní marketing představuje způsob komunikace a následně i obchodu prostřednictvím internetu (3,19,37). Pro účely Kodexu je marketing definován jako propagace, distribuce, podpora prodeje, reklama, public relations a informační servis (53). 24

25 8 Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka Mezinárodní kodex marketingu náhrad mateřského mléka (dále jen Kodex) je soubor doporučení WHO k regulaci reklamy kojeneckých lahví, saviček, dudlíků a veškerých náhrad mateřského mléka. Představuje nástroj kontroly nevhodných marketingových praktik jako součást podpory, ochrany a prosazování kojení (17,54). 8.1 Cesta ke Kodexu Ke vzniku tohoto dokumentu vedla řada událostí 20. století. Jak již bylo nastíněno, do 19. století bylo kojení v podstatě jedinou možnou výživou nejmenších dětí, poté jej začala v rozvinutých zemích vytlačovat umělá výživa díky reklamním kampaním, ale také díky vstupu žen na trh práce. Během 70. a 80. let se však situace změnila a kojených dětí opět přibývalo. Výrobcům umělé výživy nezbývalo, než hledat nové trhy pro své produkty. Našli je v rozvojových zemích a začali tam s agresivním marketingem: dárky pro zdravotníky a prodejkyně převlečené za zdravotní sestry, které radily matkám a rozdávaly jim umělou kojeneckou výživu. Chudoba, negramotnost a nízká hygienická úroveň však vedli k nesprávné přípravě umělé výživy. Dramaticky vzrostla mortalita nejmenších dětí z důvodu malnutrice, průjmových onemocnění a pneumonie. Tato skutečnost ani agresivní marketing nemohli zůstat bez povšimnutí tamních zdravotníků a misionářů. První, kdo veřejně odsoudil propagaci umělé výživy, byla již roku 1939 Dr. Cicely Williams. Prohlásila, že každý, kdo se podílí na krmení dítěte nevhodným mlékem, nese vinu za jeho smrt. Ale věci se daly do pohybu až koncem 70. let. Roku 1974 vyšla ve Velké Británii kniha s titulem Zabiják dětí (v originále The Baby Killer), v Německu pod názvem Nestlé tötet Babys (v překladu Nestlé zabíjí děti). Firma Nestlé autory úspěšně žalovala pro pomluvu a ti museli zaplatit pokutu. Soud však zdůraznil, že verdikt chování firmy neospravedlňuje a vyzval ji, aby přehodnotila svoje marketingové praktiky a vyhnula se tomu, že její produkty budou smrtelně nebezpečné. Následoval celosvětový a velmi úspěšný bojkot firmy Nestlé ( ). V roce 1978 upozornil na nutnost gramotnosti, hygienické úrovně a určitého finančního příjmu pro užití umělé výživy, které v rozvojových zemích chybí, také Edward M. Kennedy, předseda Komise pro zdraví a vědecký výzkum USA. WHO a UNICEF svolali v roce 1979 sjezd 150 účastníků z řad zástupců vlád, nevládních organizací, odborníků na výživu dětí i zástupců výrobců kojenecké výživy. Během následujících 2 let vytvořil tento tým pod vedením WHO kodex, který má matky chránit před komerčními vlivy, prosazujícími umělou výživu. Kodex byl přijat valným shromážděním 25

26 WHO většinou 118 hlasů (pouze 1 byl proti, 3 účastníci se zdrželi hlasování) jako doporučení pro vlády jednotlivých zemí. Během dalších 3 let 130 zemí přijalo legislativu nebo formulovalo politiku k regulaci reklamy. Navzdory dalším rezolucím WHA i Deklaraci innoncenti k podpoře, ochraně a prosazování kojení farmaceutický průmysl nadále podkopává takovéto snahy. Dychtivý světový marketing výrobců umělé výživy v posledních desetiletích vytlačil kojení z pozice strategie považované za vhodnou pro výživu nejmenších dětí (1). 8.2 Cíle Cílem Kodexu je zajištění bezpečné a vhodné výživy kojenců a malých dětí. Cestou k dosažení tohoto cíle je ochrana a prosazování kojení, korektní marketing i distribuce náhrad mateřského mléka a jejich použití jen tam, kde je to nezbytné. Kodex usiluje o to, aby děti byly kojeny, a pokud nejsou, aby byly živeny nejlepší možnou alternativou. Náhrady mateřského mléka by měly být dostupné těm, kteří je skutečně potřebují, ne však propagovány (53,54). 8.3 Oblast regulace Kodex reguluje marketing produktů označených či jinak prezentovaných jako vhodná náhrada za mateřské mléko, lahví, saviček a dudlíků. Požadavky, které uvádí, jsou minimální a každý stát si je může v rámci implementace Kodexu zpřísnit. Co se považuje za náhradu mateřského mléka? Globální strategie pro výživu kojenců a malých dětí doporučuje výlučné kojení prvních 6 měsíců života. Za náhradu mateřského mléka ve smyslu Kodexu se proto považují všechny potraviny a nápoje propagované jako náhrada mateřského mléka v tomto věku. Jedná se tedy o všechny druhy umělé kojenecké výživy, vč. speciálních mlék, jiné mléčné výrobky, čaje, šťávy, kojeneckou vodu, kaše, balené příkrmy apod. Další doporučení zní pokračovat v kojení do 2 let věku i déle, proto jsou předmětem Kodexu i výrobky umělé výživy určené dětem starším 6 měsíců (tzv. pokračovací) a další mléčné výrobky, potraviny či nápoje prezentované jako náhrada mateřského mléka (9,14,17,53,54,57). 8.4 Hlavní body Kodexu a) Matky a veřejnost - nemá existovat žádná reklama nebo propagace daných výrobků pro veřejnost - matkám, těhotným ženám ani jejich rodinám se nemají dávat zdarma žádné vzorky daných výrobků - žádná podpora prodeje (kupóny, speciální slevy apod.) 26

27 - žádná distribuce dárků těhotným ženám a matkám podporující náhrady mateřského mléka nebo krmení z lahve - zástupci výrobců daných výrobků nesmí kontaktovat matky b) Informace - povinnost vládních orgánů zajistit poskytování objektivních a ucelených informací o výživě kojenců a malých dětí rodinám a dalším zainteresovaným osobám - poskytované informace o umělé výživě a edukační materiály musí být objektivní a vysvětlovat - přednosti a hodnotu kojení - rizika a náklady související s použitím náhrad - negativní vliv dokrmování lahví na kojení - obtížnost změnit rozhodnutí nekojit - zásady výživy kojící matky a přípravy na kojení - správné indikace a použití umělé výživy - informace a edukační materiály od výrobců a distributorů mají být poskytování pouze na žádost a s písemným souhlasem příslušného vládního orgánu c) Zdravotnictví - příslušné státní orgány by měly podporovat a prosazovat kojení a Kodex - žádná propagace daných výrobků skrze zdravotnická zařízení, žádné slevy pro ně - zdravotníci by neměli přijímat peníze od výrobců či distributorů daných výrobků - žádné dárky ani vzorky pro zdravotníky - žádné vzorky matkám - se způsobem přípravy umělé výživy by měli být zdravotníkem seznámeni jen rodinní příslušníci těch, kteří ji potřebují současně mají být seznámeni s riziky nesprávného použití - firmy mohou dodávat dárky a dodávky se slevou daných produktů pro děti, které je potřebují, ne však za účelem pobídky k prodeji - jsou-li produkty dodávány zdarma nebo se slevou, musejí být dodávány tak dlouho, dokud je děti potřebují - firmy mohou dodávat zdravotnickým zařízením vybavení či jiné dárky s jejich logem, nesmí však odkazovat na konkrétní produkt pokrytý Kodexem avšak pouze se souhlasem a na žádost příslušného orgánu, viz výše - zdravotníci mají podporovat kojení a znát Kodex - výrobci a distributoři mají zdravotníkům poskytovat pouze vědecké informace 27

28 - pokud výrobci nebo distributoři produktů pokrytých Kodexem nabízí zdravotníkovi dar v podobě výzkumného grantu, návštěvy konference, studijní cesty apod., měli by tuto skutečnost oznámit jemu nadřízené instituci (podobné oznámení by měl učinit i oslovený zdravotník) d) Obaly - žádné idealizování umělé výživy obrázky dětí na obalech, slovy či jinak - poskytovat potřebné informace k použití výrobku a neodrazovat od kojení - obsahovat dobře čitelná a srozumitelná slova důležité upozornění a dále informaci o významu kojení, že má být produkt užíván pouze na doporučení zdravotníka, návod k přípravě a rizika nesprávné přípravy - nesmí být použito slovo humanizovaný či jemu podobná - musí uvádět složení, výživové hodnoty, pokyny ke skladování, číslo šarže a datum minimální trvanlivosti - žádná propagace výrobků nevhodných pro kojence (např. slazené kondenzované mléko) e) Kvalita, implementace, monitoring - výrobce je povinen zabezpečit danou kvalitu produktu s ohledem na podmínky v zemi použití - vlády by měly usilovat o začlenění Kodexu do legislativy - implementace vyžaduje spolupráci více subjektů - nevládní organizace, skupiny profesionálů i jednotlivci mají informovat výrobce, distributory i příslušné vládní orgány o aktivitách porušujících Kodex - výrobci a distributoři by měli obeznámit své obchodní zástupce s Kodexem a povinnostmi z něj vyplývajícími - záleží na státu, zda a jaké postihy určí pro subjekty nedodržující Kodex (1,17,53,54). 8.5 Pokračovací umělá výživa Vyvstává otázka, zda pokračovací umělá výživa spadá pod Kodex. Rezoluce WHA z roku 1986 i další dokumenty Světové zdravotnické organizace zdůrazňují, že pokračovací umělá výživa není potřebná ani vhodná jako náhrada mateřského mléka. Způsob prodeje takových produktů je matoucí a negativně ovlivňuje kojení. Studie poukazují na to, že marketing těchto výrobků ovlivňuje jejich vnímání veřejností a jejich následné užití. Označení, název i balení pokračovací umělé výživy se mnohdy nápadně podobá počáteční výživě. To vede k nejasnostem kolem účelu použití daných produktů, totiž k vnímání i použití 28

29 pokračovací umělé výživy jako náhrady mateřského mléka. Tato skutečnost může vyústit v podání pokračovací umělé výživy už v prvním půlroce života a podkopávat tak výlučné kojení do 6 měsíců i udržení kojení do 2 let a déle. WHO v roce 2010 uvedla, že propagace náhrad mateřského mléka a některých komerčně vyráběných potravin pro kojence a malé děti podkopává pokrok ve výživě kojenců a malých dětí. Vyzvala proto výrobce a distributory těchto výrobků, aby jednali v souladu se svými závazky vyplývajícími z Kodexu a příslušných rezolucí WHA. Ačkoliv výrobky pokračovací umělé výživy nemusí být propagované výslovně jako náhrada mateřského mléka, jejich marketing může vést matky, aby je dávaly svým dětem, ať už během prvních 6 měsíců nebo později. Z těchto důvodů a v souladu s výše uvedenými skutečnostmi se tedy Kodex týká i těchto výrobků, pokud jsou prezentovány jako vhodná náhrada mateřského mléka nebo vede-li jejich způsob propagace k tomu, že jsou vnímány jako částečná nebo úplná náhrada mateřského mléka (52,55). Batolecí mléka rozšířila trh a díky agresivnímu marketingu na něm dobře fungují. Výrobci je využívají i k propagaci počáteční i pokračovací výživy. Ačkoliv producenti zastávají názor, že marketing batolecích mlék nespadá pod rámec Kodexu, opak je pravdou. Navíc tyto potraviny nepřináší nic, co by nemohla zajistit běžná strava (14). 29

30 9 Proč je důležité kodex dodržovat Výživa dětí v rozporu s doporučením WHO (kojení kratší než 2 roky a výlučné kojení kratší než 6 měsíců (57)) je spojeno s přibližně 1 milionem úmrtí každý rok a 10 % onemocnění dětí. Každý zdravotník by měl podporovat a prosazovat kojení, znát Kodex, rozumět mu a být schopen odhalit a následně nahlásit jeho porušování. To je nejefektivnější cesta ke snížení dětské úmrtnosti v celosvětovém měřítku (1). Neřízená distribuce náhrad mateřského mléka může vést k příliš brzkému a zbytečnému ukončení kojení, jehož rizika jsou uvedena výše. Proto je třeba chránit, podporovat a prosazovat kojení a zabezpečit vhodnou a bezpečnou smíšenou stravu, zavedenou ve vhodnou dobu. Zavedení principů Kodexu do praxe je také jedním z cílů Globální strategie výživy kojenců a malých dětí (57). Marketing působí na postoj matek i společnosti k výživě dětí a negativně ovlivňuje zahájení, výlučnost i trvání kojení (41,58). Pokud matky obdrží v porodnici letáčky propagující umělou výživu či balíčky s jejími vzorky, dostávají zkreslené informace o výživě kojenců, které mohou ovlivnit jejich rozhodnutí kojit. Umělá výživa z rukou lékaře podkopává sebedůvěru matky a zpochybňuje její schopnost kojit (17). Podle studie z roku 2008 mají matky, které obdrželi v porodnici propagační balíček (často obsahují i vzorek umělé výživy), o 40 % vyšší pravděpodobnost, že budou výlučně kojit pouze dobu kratší než 10 týdnů (oproti těm, které jej nedostaly). Mnohé studie poukazují na statisticky nižší podíl výlučně kojených dětí matek, které obdržely propagační balíček (41). Vzhledem ke zvláštní zranitelnosti malých dětí a rizikům, které vyplývají z nesprávné výživy, je nutno považovat marketingové praktiky produktů vymezených Kodexem za nevhodné (54). 9.1 IBFAN International Baby Food Action Network IBFAN je největší ze 4 hlavních nevládních organizací, které dokumentují porušování Kodexu. Sestává z 200 skupin v 95 zemích. Každé 3 roky publikuje seznam porušování Kodexu (1). Jeho součástí je také International Code Documentation Centre (ICDC), tedy orgán, který podporuje implementaci Kodexu, monitoruje jeho dodržování a vydává množství publikací (16). Organizace IBFAN byla založena roku 1979 s cílem postavit se komerčním tlaků firem vyrábějících umělou výživu, lahve a savičky. Česká pobočka IBFAN, Pražská skupina ANIMA založená roku 1990, má za úkol: - monitoring dodržování/porušování Kodexu v ČR - podporu a ochranu kojení (ve spolupráci s Národním výborem pro kojení) - shromažďování a předávání aktuálních poznatků o kojení veřejnosti i zdravotníkům 30

31 - vzdělávání v oblasti podpory kojení - ve spolupráci s Českým výborem pro UNICEF prosazování iniciativy BFHI (17) 9.2 Význam Kodexu v rozvojových zemích Nekojené dítě nejen že postrádá mateřské mléko a kojení se všemi jejich funkcemi, ale jeli krmeno umělou výživou z lahve, hrozí mu vysoké riziko infekcí, i život ohrožujících. Umělá výživa není sterilní a může obsahovat patogenní mikroorganizmy. Krmení takovým produktem je finančně náročné, vyžaduje čistou vodu, gramotnost matky nebo jiného pečovatele a jistou hygienickou úroveň. Ne všude na světě lze tyto podmínky splnit (54). V souvislosti s náhradami mateřského mléka dokládá mnoho studií zvýšenou morbiditu i mortalitu v těchto zemích. Např. metaanalýza 18 studií publikovaná roku 2011 srovnávala výlučné kojení s převládajícím, částečný a náhradami mateřského mléka v rozvojových zemích. Relativní riziko úmrtí v důsledku průjmového onemocnění bylo u nekojených dětí v prvních 5 měsících života 10,52 a mezi 6. a 23. měsícem mají nekojené dětí toto riziko 2,18 krát vyšší ve srovnání s dětmi živeným dle doporučení WHO. U nekojených dětí mladší 5 měsíců bylo relativní riziko celkové mortality 14,4 oproti dětem výlučně kojeným. Důležité je také časné zahájení kojení. Ve studii provedené v Ghaně se zjistilo, že zahájení kojení až po prvních 24 hodinách života zvyšovalo novorozeneckou úmrtnost více než dvakrát oproti skupině novorozenců, kteří se začali kojit již během první hodiny po porodu (1,25). V zemích se slabší regulací marketingu je vyšší objem prodeje umělé výživy. Např. v Indii, kde je marketing striktně řízen, je prvních 4-5 měsíců života výlučně kojeno 3krát více dětí než na Filipínách, kde bylo díky intenzivní lobby farmaceutického průmyslu odloženo schvalování nových pravidel implementujících Kodex (1). 9.3 Význam Kodexu v rozvinutých zemích Reklama dokáže významně ovlivnit lidské chování. Ve většině rozvinutých zemí chybí kulturní vzorec kojení nebo je minimálně silně oslaben z předchozích generací. Reklama na umělou výživu propagující současně model krmení z lahve má zde ještě větší vliv. Mění tak kulturu kojení na kulturu krmení z lahve a přináší novou normu. Populace tak získává představu, že je normální krmit dítě umělým mlékem, protože ono je pak klidnější, lépe spí apod. (26). V těchto zemích nemá marketing výraznější efekt na mortalitu, zato vliv na morbiditu je významný z dlouhodobého i krátkodobého hlediska. Marketing je zde rafinovanější. Mnoho společností stále nabízí vzorky zdarma, výzkumné granty či finanční podporu odborných konferencí. Tam, kde je marketing umělé výživy zakázán, firmy tyto regulace obchází 31

32 propagací pokračovacích mlék. Ty neprezentují jako náhradu mateřského mléka, ale jako weaning milk, což by se dalo přeložit jako mléko po odstavení většina matek však rozdílu mezi těmito mléky nerozumí (1). Jak bylo zmíněno výše, ani tato mléka nejsou pro děti nutná ani vhodná (14,52). Je k zamyšlení, že ve Velké Británii vynaloží výrobci umělé výživy 10krát více financí na marketing umělé výživy, než vydá ministerstvo zdravotnictví na prosazování kojení. V této zemi je podíl výlučně kojených dětí ve 4 měsících nejnižší na světě (7 %). Oproti tomu v Norsku, kde je marketing striktně řízen, je ve stejném věku kojeno 64 % dětí (1). 32

33 10 Právní závaznost Kodexu 10.1 Záměr WHO Jak již bylo zmíněno, Kodex je doporučení přijaté rezolucí WHA, vyjadřuje společnou vůli vlád členských států WHO. Tyto vlády by se měly chovat v souladu s kodexem a brát v úvahu i následné rezoluce WHA. Mohou přijmout zákony, regulace či další opatření, jako např. národní politiku. Kodex uvádí minimální požadavky, vlády mohou přijmout další, i přísnější opatření a učinit Kodex právně závazným (54). Světová zdravotnická organizace apeluje na vlády, aby realizovaly odpovídající výživovou politiku také v oblasti výživy dětí, zhodnotily pokrok v implementaci Kodexu a zvážily přijetí dalších potřebných zákonů a opatření pro ochranu rodin před nepříznivými vlivy reklamy (50) Zákon o reklamě Podle zákona číslo 138/2004 Sb. se reklamou rozumí oznámení, předvedení či jiná prezentace šířené zejména komunikačními médii, mající za cíl podporu podnikatelské činnosti, zejména podporu spotřeby nebo prodeje zboží Reklama na potraviny podle tohoto zákona nesmí uvádět v omyl, obzvláště nesmí přisuzovat potravině účinky nebo vlastnosti, které nemá. Dále nesmí vyvolávat dojem, že potravina má zvláštní vlastnosti, pokud tyto vlastnosti vykazují všechny podobné potraviny. V neposlední řadě nesmí potravině přisuzovat schopnosti předcházet, ošetřovat nebo léčit lidské choroby nebo na takové schopnosti odkazovat. Reklama na počáteční i pokračovací kojeneckou výživu dále: - nesmí působit proti kojení, nést označení humanizovaný, maternizovaný či jiný, který by vyvolával dojem, že výrobek může plně nahradit kojení - její součástí musí být informace o správném užití výrobku Reklama na počáteční kojeneckou výživu - nesmí být prezentovaná jako rovnocenná mateřskému mléku nebo lepší - může se objevit pouze ve vědeckých publikacích či jiných publikacích zaměřených na péči o kojence - údaje, které uvádí, musí být vědecké a věcně správné - je zakázáno rozdávat vzorky počáteční kojenecké výživy, poukazy na slevu, zvláštní výhody či jiná reklama v prodejnách, která by nabádala veřejnost ke koupi tohoto výrobku 33

34 - její součástí musí být text Důležité upozornění, který poukazuje na přednosti kojení a doporučuje užívání výrobku jen na radu nezávislých odborníků příslušného oboru - její součástí nesmí obrázek kojence nebo jiný obrázek či tvrzení idealizující tuto náhradu mateřského mléka. Povoleno je grafické znázornění k identifikaci výrobku a ilustraci způsobu přípravy. Výrobci a prodejci počáteční kojenecké výživy - nesmí předávat na veřejnosti své produkty či jejich vzorky zdarma nebo se slevou ani jiné dary na podporu prodeje svých výrobků matkám, těhotným či členům jejich rodiny - mohou ale rozdávat produkty zmíněné v předchozím odstavci zdravotnickým, charitativním nebo humanitárním institucím pro jejich interní použití nebo pro distribuci vně těchto institucí a organizací. 2 tohoto zákona dále zakazuje reklamu skrytou. V kontextu výše zmíněných rizik nekojení a použití umělé výživy je na místě zmínit, že dle tohoto paragrafu reklama nesmí podporovat chování poškozující zdraví. V souvislosti s reklamou náhrad mateřského mléka může být relevantní i další věta 2: Reklama šířená společně s jiným sdělením musí být zřetelně rozlišitelná a vhodným způsobem oddělena od ostatního sdělení. (65) Vyhláška o potravinách určených pro zvláštní výživu a o způsobu jejich použití Vyhláška číslo 54/2004 Sb. vychází z příslušné Směrnice komise ES (60). Definuje počáteční i pokračovací kojeneckou výživu. Vztahuje se i na zvláštní druhy kojenecké výživy (s hydrolyzovanou bílkovinou, pro nedonošené děti, sojové přípravky, antirefluxní mléka, přípravky s nízkým množstvím laktózy, přípravky určené k obohacení mateřského mléka aminokyselinové přípravky). Vedle požadavků na složení poskytuje také podklady k označování těchto výrobků. Na počáteční kojenecké výživě musí být uvedeno, že je vhodná k výživě dětí mladších 6 měsíců, a to pokud nemohou být kojeni. Pokračovací kojeneckou výživu je třeba opatřit informací, že ji lze použít u dětí starších 6 měsíců a má tvořit pouze část náhrady pestré stravy a nelze ji použít jako náhradu mateřského mléka během prvních 6 měsíců života. Kromě návodu na zacházení s výrobkem musí být na kojenecké výživě upozorněno na význam správné přípravy a skladování pro zdraví kojence. V neposlední řadě vyhláška uvádí, že produkty musí být označeny tak, aby se předešlo záměně počáteční a pokračovací kojenecké výživy. 34

35 Tato vyhláška řeší i problematiku obilných a ostatních příkrmů, tedy kaší, sušenek, ovocný, zeleninových či masozeleninových příkrmů, ovocných či zeleninových nápojů a podobných výrobků pro kojence a malé děti. Na těchto výrobcích je třeba uvést věk dítěte, jemuž je výrobek určen, přičemž tento věk nesmí být nižší než ukončený 4. měsíc. U výrobků doporučených od ukončeného 4. měsíce může být uvedeno, že jsou v tomto věku vhodné, nestanoví-li odborníci jinak (62). Z výše uvedeného vyplývá, že zatím jen některé principy Kodexu jsou zapracovány v české legislativě. Právní vymahatelnost mnoha činností, které jsou v rozporu s Kodexem, zatím chybí. Dodržování Kodexu zůstává zatím spíše jen na morální odpovědnosti každého jedince. 35

36 11 Současná situace Není snadné přimět příslušné firmy k dodržování Kodexu, když roční tržby na náhradách mateřského mléka přesahují 31 miliard USD. V letech bylo dokumentováno 500 případů porušování Kodexu v celkem 46 zemích, mezi lety pak bylo 813 případů v 81 zemích. V rozvojových zemích se jedná mimo jiné o dárky v podobě umělé výživy, podávání informací v rozporu s Kodexem, neznalost Kodexu zdravotníky či sponzorství konferencí a jiných akcí. V případě rozvinutých zemí převládá poskytování příslušných produktů zdarma, finanční podpora konferencí a výzkumné granty. Podle zprávy IBFAN z roku 2011 již 67 rozvojových zemí přijalo legislativně mnohé nebo všechny ustanovení Kodexu. V Evropě lze však do této skupiny přiřadit pouze 6 zemí Norsko, Srbsko, Lucembursko, Albánii, Ázerbájdžán a Gruzii. Mnohé země (vč. USA) však zatím neprovedli v podstatě žádný právní krok k implementaci Kodexu (1,14). Situace kolem dodržování Kodexu v evropských zemích není zrovna uspokojivá. Porušování Kodexu lze běžně pozorovat a vlády mnohých států stále nepřevzaly zodpovědnost za monitorování a prosazování tohoto dokumentu (18). Evropská komise ve svých nařízeních (60,61) uvádí některé principy Kodexu, avšak ani ty nejsou vždy a všude dodržovány. Legislativa EU nereguluje některé oblasti marketingu pokryté Kodexem, jako je např. propagace pokračovací umělé výživy, reklama v časopisech pro matky či vědeckých publikacích, dárky v podobě daných produktů či slevy na ně. Také se vůbec nezabývá lahvemi, dudlíky ani savičkami. Problém je i v tom, že ačkoliv jsou případy porušování hlášeny, chybí trest či postih za ně. Široká veřejnost prakticky nemá povědomí o Kodexu a zdravotníci si jen zřídka uvědomují zodpovědnost, která jim z Kodexu vyplývá. Objevují se případy, kdy výrobci náhrad mateřského mlék kontaktují matky prostřednictvím pošty, u, telefonních linek, komerčních balíčků či dětských klubů. Tyto aktivity (pokud propagují výrobky pokryté Kodexem) je nutno považovat za porušení Kodexu. Tyto společnosti také mnohdy spolupracují se zdravotníky cestou sponzorování nejrůznějších akcí, školení, konferencí, ale také výzkumných aktivit a publikací. Některé z těchto aktivit mohou vyústit ve střet zájmů (2,18). Sponzoring se rozmáhá, některé firmy (např. Nestlé, Danone, Heinz, Freisland, Abbot) mají programy pro zdravotníky i veřejnost. Prezentují se jako partneři, kteří podporují preventivní zdravotní programy a prohlašují, že tato jejich činnost nesouvisí s marketingem (14). V Rakousku byl zaznamenán případ porušování Kodexu, kdy světový výrobce umělé výživy inicioval a zmanipuloval tvorbu výživových doporučení pro malé děti, které podepsala 36

37 skupina pediatrů. Ta byla dále prezentována veřejnosti i odborné veřejnosti, jako by vznikla nezávisle a bez finanční podpory zmíněné firmy. V podobě tištěných brožur reklamujících produkty oné firmy byly distribuovány. Společnost také organizovala a financovala semináře pro zdravotníky, aniž by byl odhalen způsob vzniku oněch doporučení (18). IBFAN rozděluje případy porušování Kodexu do těchto kategorií: 11.1 Propagace zaměřená na matky V poslední době využívají firmy k propagaci svých produktů ve velké míře internet a sociální sítě (např. Heinz, HiPP, Danone). Objevují se i mobilní aplikace, které se často tváří jako pomocníci pro těhotné ženy a novopečené matky (např. HiPP, Mead Johnson, Abbott, Novalac) a firmám slouží ke kontaktu se zákazníky. Již zmíněným prohřeškem proti Kodexu je distribuce vzorků a propagačním materiálům matkám zdarma. Byl zaznamenán u firem jako Abbott, HiPP či koncern Danone (Nutricia, Hami, Dumex apod.). V Kanadě a USA byly tyto vzorky distribuovány i ženám teprve v 6. týdnu těhotenství a dokonce ženám netěhotným. Dále se v obchodech objevují různé slevy, speciální nabídky či různé propagační materiály (např. Nutricia, Fonterra, Nestlé, Wyeth spadající pod Pfizer, Humana atd.) (14). Důkazem vynalézavosti při marketingu náhrad mateřského mléka může být kampaň 1000 dní. Tu spustili UNICEF a WHO jako celosvětový projekt ke zlepšení zdraví a vývoje díky adekvátní výživě během kritických 1000 dní od početí až po dovršení 2. roku dítěte. Tento slogan však převzaly společnosti Danone a Nestlé a postavily na něm svou vlastní kampaň. Nestlé dokonce vytvořilo edukační program pro rodiče s názvem Prvních 1500 dní (14). Projekt běží i v ČR a jednoznačně porušuje Kodex (33). Za porušení Kodexu je nutno považovat i kupóny na slevu ke koupi daných produktů, které mají přilákat hlavně nerozhodnuté matky, aby vyzkoušely daný produkt. Takovýto případ byl zaznamenán v USA v lednu 2014 firma Abbott nabízela kupóny v hodnotě 2 a 5 USD ke koupi produktu Similac (16). Všeobecná zdravotní pojišťovna České republiky (dále VZP) nabízí v rámci projektu VZP výbavička slevové kupóny na nejrůznější produkty. Mezi nimi jsou slevové kupóny ke koupi dudlíků, lahví, saviček či jiných produktů značky MAM, pokračovací výživy značky BEBA, kaší od firmy Nestlé a kupón do soutěže o kojeneckou vodu Horský pramen. VZP garantuje kvalitu produktů a prezentuje projekt jako pomocníka novopečených rodičů. Kromě kupónů dostávají noví právě narození pojištěnci VZP i VZP tašku se vzorkem kojenecké vody Aquila, dudlíkem MAM a brožurou o kojení, výživě a péčí o miminko od firmy Nestlé (63). 37

38 Firmy se snaží kontaktovat matky různými způsoby i v České republice, často již v těhotenství. Např. firma Nutricia nabízí těhotným užitečné rady, vyplní-li na webové stránce svůj a předpokládané datum porodu (35). Podobně i výrobce kojenecké vody Horský pramen se snaží kontaktovat rodiče a vyhlašuje nejrůznější soutěže (34) Propagace cestou zdravotnického systému Konkurence je stále větší a nutí firmy k agresivnějšímu marketingu. Ty se snaží nejrůznějšími způsoby z oblasti public relations obcházet regulace, dokonce přistoupily i ke korupci, aby pronikly do zdravotnických zařízení. Firmy se snaží využít zdravotníky jako své marketingové agenty a získat skrze zdravotnický systém přístup k matkám nejmenších dětí. Nabízejí zdravotníkům peníze výměnnou za informace o těhotných ženách a matkách. Také touto cestou se snaží distribuovat dárky a vzorky matkám a dát tak vědět o sobě i svých výrobcích (např. Abbott, Mead Johnson, Nestlé, Wyeth). Výjimkou nejsou ani pokusy o přímý kontakt s matkami např. ve Vietnamu organizuje společnost HiPP předporodní kurzy v nemocnicích, kde mimo jiné učí těhotné ženy, jak připravit umělou výživu. Firma Danone se zase ve Spojeném království pokoušela navázat kontakt s matkami pomocí letáčků. Často se lze ve zdravotnických zařízeních (na ambulantních i klinických pracovištích) setkat i s nejrůznějšími propagačními materiály letáky, plakáty, metry k měření výšky, špachtle, papírové kapesníky a další věci sloužící k jinému účelu a zároveň propagující produkty konkrétních značek (např. Abbott, Danone, Freisland). Firma Mead Johnson distribuuje v Brazílii flash disky v podobě jednoho ze svých produktů. Dalším příkladem porušování Kodexu může být případ, kdy Danone poskytuje zdravotním sestrám novorozeneckého oddělení uniformy se svým logem a nápisem Danone Baby Nutrition. Podle IBFAN tyto uniformy neposkytují jen reklamu firmě, ale také podporu jejím výrobkům ze strany zdravotníků a vyvolávají dojem, že jejich nositelky jsou placeny firmou Danone (14). Problematické je i šíření dárkových balíčků, které obsahují letáky, lahve, savičky či jiné výrobky pokryté Kodexem. Často matky při jejich přebírání poskytují své údaje a firmy je pak mohou kontaktovat s nabídkou svých produktů. Tato praxe je běžná i v našich podmínkách (10,18,26). Velkou příležitostí ke kontaktu se zdravotníky jsou konference. Společnosti sponzorující takové akce na nich také propagují své produkty a rozdávají účastníkům nejrůznější materiály (např. Abbott, Danone, Nestlé, Freisland, Novalac atd.) (14). Pokud výrobci umělé výživy sponzorují výzkum, konference, semináře či jiné odborné akce zabývající se zdravím a 38

39 výživou kojenců a malých dětí, může dojít ke střetu zájmů. Proto by tyto akce neměly být finančně ani materiálně žádným způsobem podporovány společnostmi zapojenými do výroby, distribuce či marketingu umělé výživy či jiných produktů určených pro kojence a malé děti (15). Přesto v březnu 2014 pořádala společnost Nestlé konferenci v irském Dublinu, jejíž téma bylo Podpora kojení u nedonošených dětí. Akce byla propagována také na webových stránkách tamní organizace zdravotních sester a porodních asistentek (16). V září 2014 pořádá Česká pediatrická společnost 11. Český pediatrický kongres s mezinárodní účastí, jehož generálním partnerem je firma Nutricia a vystavovat na něm mají mimo jiné i společnosti Nestlé a Abbott (59). Za střet zájmů a porušování Kodexu lze považovat i to, že Česká pediatrická společnost doporučuje výrobky umělé výživy značky Hami od firmy Nutricia a odkazuje na ně i na svých oficiálních webových stránkách (6,35). Kromě toho Laktační liga, nezávislá organizace, která se podle svých slov zaměřuje mimo jiné na propagaci kojení v ČR či dodržování Kodexu, odkazuje na svých webových stránkách na firmy porušující Kodex (Medela, Avent) (24). Web Pracovní skupiny pro dětskou gastroenterologii a výživu sponzoruje Nestlé (4), Česká konfederace porodních asistentek zase odkazuje na svých internetových stránkách na firmy Nestlé a Medela (5) Zavádějící text či obrázky, které porušují Kodex Takovéto případy porušování Kodexu byly zaznamenány např. u výrobků značky Dumex, jejichž obaly nebo letáčky určené matkám idealizují tyto produkty. Jedná se o text jako kompletní výživa pro perfektní vývoj dítěte či perfektní výživa pro vývoj. Jiný produkt z dílny Danone, řada Bebelac, je v Bahrajnu propagován s obrázkem šťastné matky a zdravého a spokojeného dítěte. Každý produkt je označen logem Kompletní péče, neboť tyto výrobky nabízí řešení problémů s krmení, které kojené děti nemají. Každý produkt navíc nese různá tvrzení typu obsahuje nukleotidy pro imunitní systém dítěte apod. V Etiopii zase výrobce prohlašuje, že se rodiče mohou spolehnout na výrobek Humana, pokud matka nemá dostatečnou produkci mléka. Mead Johnson, výrobce umělé výživy Milupa, na svých webových stránkách doporučuje zavádění pevné stravy mezi 4. a 6. měsícem věku, což nesouhlasí s doporučením WHO o výlučném kojení. Kromě toho propaguje svůj produkt pod označením blíže zralému mateřskému mléku než kdy dřív a dokonce doporučuje matkám, aby požádaly svého lékaře o vzorek výrobku. 39

40 Návod ke kojení od firmy Nestlé zase prezentuje umělou výživu jako rovnocennou mateřskému mléku. Dále sice zdůrazňuje doporučení výlučného kojení 6 měsíců, o pokračujícím kojení však už neříká nic Jinou taktikou výrobců ke zvýšení tržeb jsou přípravky k obohacení mateřského mléka, jejichž marketing tvrdí, že matka může kojit a současně podávat dítěti umělou výživu. Některé dokonce prohlašují, že tyto výrobky pomáhají matkám udržet kojení. Opak je však pravdou, protože pokud dítě nesaje na prsu, matce klesá tvorba mléka (14) Obaly Na obalech přípravků umělé výživy se objevují tvrzení jako inspirováno mateřským mlékem (Nutrilon I firmy Danone v Nizozemí), podpora imunity, silné kosti, mozek a oči či kompletní výživa pro první rok života dítěte (Similac od Abbottu v Etiopii). Podobné označení nesou i jiné produkty, často zdůrazňují obsah nejrůznějších látek a jejich vliv na konzumenta. Výrobci často využívají velmi podobné obaly i marketingové strategie pro různé druhy svých produktů, tedy výrobky počáteční a pokračovací výživy se liší jen nepatrně (např. Danone, Weyth atd.). Mnohé společnosti propagují použití svých produktů jako součásti smíšené kojenecké stravy u dětí mladších 6 měsíců obilná kaše od firmy Heinz určená dětem již od věku 4 měsíců, fenyklový čaj od firmy Nestlé prezentovaný jako vhodný již od 1 týdne věku či obiloviny, čaje a ovocné šťávy od firmy Humana propagované pro děti starší 4 měsíců. Obaly obilovin, ovocných a zeleninových pyré značky Heinz v Číně říkají, že produkty jsou vhodné od začátku 1. stupeň". Nespecifikují však přesně věk dítěte, takže je možno je chápat jako vhodné od narození (14) Nevhodná propagace Batolecí mléka byla vyvinuta k obcházení Kodexu. Společnosti je propagují v domnění, že jejich marketing není Kodexem regulován, jelikož při jeho vzniku v roce 1981 se ještě nevyráběla. Jedná se o přímou propagaci rodičům, v televizi, v tisku, podporu prodeje i marketing skrze zdravotníky. Reklama těchto výrobků propaguje díky jejich podobnosti i výrobky počáteční i pokračovací umělé výživy. Společnosti doporučují tyto výrobky až do 5 let věku (14). Pod heslem Podávejte Sunar co nejdéle propaguje firma Hero své výrobky dokonce až do 6 let věku (12). 40

41 Firma Danone propaguje svůj produkt Dumex Dugro (batolecí mléko) matkám v Malajsii, užívá speciální nabídky (při koupi 2 balení obdrží zákazník dárek), na letáčcích užívá slogan odhalte potenciál svého dítěte a popisuje, jak výrobek odhalí skrytý talent dítěte (16) Lahve a savičky V dnešní době o sobě výrobci těchto produktů prohlašují, že podporují kojení, a že jejich produkty jsou pro kojení nepostradatelné, případně umožňují bezproblémový přechod mezi prsem a lahví (což ve skutečnosti nepodporuje kojení) (14). Příkladem může být firma Medela a její láhev pro kojené děti Calma, která má dokonce pomoci prodloužit období kojení (29). Výrobci mnohdy idealizují své produkty, na obalech zobrazují kojící se děti a srovnávají používání svých výrobků s kojením. Nezmiňují rizika související s jejich produkty. Využívají reklamu (často v časopisech pro matky), plakáty, webové stránky, sociální sítě či speciální akce a slevy. Často využívají formu dárků, např. v balíčcích, které dostávají matky v porodnici. Firma Avent užívá např. tyto slogany: ujistěte se, že dáváte svému dítěti to nejlepší, nejlepší start do života. Společnost Nuby zase o svých produktech prohlašuje, že jsou inspirovány přírodou. Častá je i propagace v obchodech formou akcí (např. Chicco). Výrobci lahví a saviček také sponzorují nejrůznější akce pro zdravotníky a propagují na nich své produkty. V roce 2013 sponzorovala společnost Philips Avent Globalní iniciativu pro Kojení v Kataru, ale mnozí zdravotníci ji bojkotovali, obzvlášť po prohlášení WHO, která tuto událost pro konflikt zájmů a porušování Kodexu nepodpořila (14). Firma Medela pořádá v září 2014 v Brně konferenci s názvem Využití odborných poznatků v péči o matku a dítě při kojení. Program uveřejněný spolu s pozvánkou na webových stránkách společnosti naznačuje, že některé příspěvky mají za cíl propagaci produktů Medely (30). Pro marketing těchto produktů platí stejná pravidla jako pro náhrady mateřského mléka, také firmy využívají stejných marketingových strategií. Výrobci lahví a saviček často prodávají také odsávačky mateřského mléka a jiné příslušenství ke krmení, které nespadá pod rámec Kodexu. Jejich marketing je ale neoddělitelně propojen. Tyto produkty jsou prezentovány jako potřebné vybavení pro kojení, ve skutečnosti však pro něj vytváří bariéry (14). 41

42 PRAKTICKÁ ČÁST 1 Cíl práce Cílem práce bylo prozkoumat znalosti, postoje a chování zdravotníků ve vztahu ke kojení, umělé výživě a Kodexu, zjistit, do jaké míry je Kodex zkoumaným souborem dodržován a od čeho se dodržování odvíjí. 2 Hypotézy Hypotéza I vztah mezi znalostí Kodexu a jeho dodržováním H 0 : Dodržování Kodexu nezávisí na jeho znalosti. H A : Dodržování Kodexu závisí na jeho znalosti Hypotéza II vztah mezi dodržováním Kodexu a postojem k reklamě H 0 : Dodržování Kodexu nezávisí na postoji k reklamě. H A : Dodržování Kodexu závisí na postoji k reklamě. Hypotéza III vztah mezi typem poskytované péče a dodržováním Kodexu H 0 : Není rozdíl v dodržování Kodexu mezi zdravotníky poskytujícími ambulantní a klinickou péči. H A : Je rozdíl v dodržování Kodexu mezi zdravotníky poskytujícími ambulantní a klinickou péči. Hypotéza IV vztah mezi postojem k umělé výživě a dodržováním Kodexu H 0 : Dodržování Kodexu nesouvisí s postojem k umělé výživě. H A : Dodržování Kodexu souvisí s postojem k umělé výživě. Hypotéza V vztah mezi postojem ke kojení a dodržováním Kodexu H 0 : Postoj ke kojení a dodržování Kodexu jsou nezávislé veličiny. H A : Postoj ke kojení a dodržování Kodexu spolu souvisí. Hypotéza VI vztah mezi postojem k řešení problémů s kojením a dodržováním Kodexu H 0 : Dodržování Kodexu a postoj k řešení problémů s kojením jsou nezávislé veličiny. H A : Dodržování Kodexu a postoj k řešení problémů s kojením spolu souvisí. Hypotéza VII vztah mezi postojem ke Kodexu a jeho dodržováním H 0 : Dodržování Kodexu a postoj k němu jsou nezávislé veličiny. H A : Dodržování Kodexu a postoj k němu spolu souvisí. 42

43 3 Metodika 3.1 Sběr dat Sběr dat probíhal formou dotazníkového šetření během června a července Dotazník obsahoval 18 uzavřených otázek a v jeho závěrečné části byly uvedeny také základní informace o Kodexu, jakožto edukační materiál pro respondenty. Dotazník uvádí Příloha 2. Bylo osloveno celkem 54 porodnic v České republice, v každé 4 zdravotníci pracující na odděleních šestinedělí a novorozeneckých odděleních nemocnic. Celkem bylo tedy rozesláno 216 dotazníků. Na příslušná oddělení byly rozeslány vytisknuté dotazníky, průvodní dopis objasňující problematiku a zpáteční obálka s adresou a známkou. Dále bylo osloveno 225 praktických lékařů pro děti a dorost, resp. sester v jejich ordinaci. Těmto byl zaslán s obdobným průvodním dopisem a odkazem na elektronický dotazník (totožný s dotazníkem pro zaměstnance porodnic). Obě formy dotazníků byly koncipovány tak, aby jejich vyplnění vyžadovalo přibližně stejně času i úsilí. 3.2 Zpracování dat Pro statistické zpracování dat a jejich vyhodnocení byly použity programy Microsoft Office Excel 2007 a Statistica Popis souboru Ke statistickému zpracování bylo použito celkem 115 dotazníků. Návratnost dotazníků byla tedy 26 % (ve skupině zaměstnanců porodnic 41 %, ve skupině praktických lékařů pro děti a dorost 12 %). Respondenti byli rozčleněni do skupin podle pohlaví, věku, zaměstnání a délky praxe. Tyto charakteristiky souboru ukazují Tabulka 4, Tabulka 5, Tabulka 6, Tabulka 7, Tabulka 8 a názorně pak Graf 2, Graf 3, Graf 4, Graf 5, Graf 6. Téměř 50 % respondentů v souboru spadá do věkové kategorie let a téměř 97 % dotazovaných jsou ženy. Z pohledu zaměstnání byly v souboru nejvíce zastoupeny všeobecné a dětské sestry (37 %) a porodní asistentky (31 %). Téměř 70 % respondentů udává, že pracuje v klinické péči. 43

44 Tabulka 4 Rozdělení respondentů dle věku věk absolutní četnost relativní četnost (%) Do 24 let 4 3, let 36 31, let 57 49,57 56 let a více 18 15,65 Graf 2 Rozdělení respondentů dle věku Tabulka 5 Rozdělení respondentů dle pohlaví pohlaví absolutní četnost relativní četnost (%) ženy ,52 muži 4 3,48 Graf 3 Rozdělení respondentů dle pohlaví 44

45 Tabulka 6 Rozdělení respondentů dle zaměstnání zaměstnání absolutní četnost relativní četnost (%) porodní asistentka 36 31,30 všeobecná nebo dětská sestra 42 36,52 zdravotnický asistent 2 1,74 pediatr 29 25,22 gynekolog/porodník 6 5,22 Graf 4 Rozdělení respondentů dle zaměstnání Tabulka 7 Rozdělení respondentů dle typu poskytované péče typ péče absolutní četnost relativní četnost (%) ambulantní péče 35 30,43 klinická péče 80 69,57 45

46 Graf 5 Rozdělení respondentů dle typu poskytované péče Tabulka 8 Rozdělení respondentů dle délky praxe délka praxe absolutní četnost relativní četnost (%) do 10 let 24 20, let 26 22, let 37 32,17 31 let a déle 28 24,35 Graf 6 Rozdělení respondentů dle délky praxe 46

47 4 Výsledky Výsledky šetření jsou zpracovány tematicky do několika oddílů. V nich byly postupně zjišťovány postoje respondentů ke kojení, umělé výživě a marketingu, jejich znalosti produktů pokrytých Kodexem, jejich názor na tento dokument a chování ve vztahu k dodržování Kodexu. Poslední oddíl popisuje, jaký bezprostřední vliv mělo na dotazované přečtení závěrečného edukačního materiálu. Grafy ukazují relativní četnost z celkového počtu respondentů. 4.1 Postoj ke kojení, umělé výživě a marketingu První otázka zjišťovala názory a postoje respondentů k umělé výživě, kojení a vlivu marketingu na něj. U každého tvrzení měli za úkol označit, zda s ním souhlasí, či nikoliv. V této části jsou s ohledem na přehlednost uvedeny pouze grafy ukazující relativní četnost odpovědí u každého tvrzení. Tabulky absolutní i relativní četnosti obsahuje Příloha 3. Přibližně třetina respondentů souhlasí s tvrzením, že názory se pořád mění, jednou je dobré kojení, jednou umělá výživa. Zbývající část dotazovaných má odlišný názor, jak ukazuje Graf 7. Graf 7 1a Názory se pořád mění, jednou je dobré kojení, jednou umělá výživa 14 % dotazovaných zdravotníků si myslí, že kojené děti mají stejný start do života jako děti krmené umělou výživou, 82 % si to nemyslí a 4% dotazovaných nemají v této věci vyhraněný názor, jak ukazuje Graf 8. 47

48 Graf 8 1b Kojené děti mají stejný start do života jako děti krmené umělou výživou Z dalších odpovědí vyplývá, že pouze 38 % dotazovaných považuje kojení trvající několik let za normální. Ostatní zastávají odlišný názor, jak dokládá Graf 9. Graf 9 1c Je normální kojit dítě několik let Téměř čtvrtina dotazovaných se domnívá, že z kojení se dělá moc velká věda, že děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není. 65 % dotazovaných s tímto tvrzením nesouhlasí a 11 % neví. Názorně to ukazuje Graf

49 Graf 10 1d Z kojení se dělá moc velká věda, děti vyrostou i na umělé výživě a nic jim není Většina respondentů považuje podporu kojení za důležitou, pouze 3 % dotazovaných s tím nesouhlasí, jak je patrné při pohledu na Graf 11. Graf 11 1e Podpora kojení je důležitá, měl by se s ní setkat každý Více než polovina dotazovaných souhlasí s tvrzením, že žena, která chce kojit, bude kojit. Zhruba třetina respondentů s tímto tvrzením nesouhlasí, jak ukazuje Graf 12. Graf 12 1f Žena, která chce kojit, bude kojit 49

50 12 % dotazovaných se domnívá, že pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu. 85 % respondentů si to nemyslí, viz Graf 13. Graf 13 1g Pokud se objeví problém, nemá smysl kojit a je lepší přejít na umělou výživu Necelá pětina dotazovaných je přesvědčena, že umělá výživa je dnes už tak dobrá, že může nahradit kojení. Graf 14 ukazuje, že ostatní dotazovaní s tímto tvrzením nesouhlasí. Graf 14 1h Umělá výživa je dnes už tak dobrá, že může nahradit kojení Jak je zřejmé při pohledu na Graf 15, většina dotazovaných zastává názor, že mnohé kojící ženy potřebují podporu a pomoc s kojením. 50

51 Graf 15 1i Mnohé kojící ženy potřebují podporu a pomoc s kojením Přibližně třetina respondentů se domnívá, že umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě, polovina dotazovaných nepovažuje krmení dětí umělou výživou za rizikové. Viz Graf 16. Graf 16 1j Umělá výživa s sebou nese riziko pro dítě Většina dotazovaných si nemyslí, že by kojení mělo nepříznivé dopady na zdraví matky, jak ukazuje Graf 17. Graf 17 1k Kojení působí nepříznivě na zdraví matky 51

52 Při pohledu na Graf 18 je zřejmé, že velká část respondentů si myslí, že reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení. 11 % dotazovaných s tímto tvrzením nesouhlasí a 9 % nemá jasný názor. Graf 18 1l Reklama ovlivňuje postoj lidí ke kojení Přibližně třetina dotazovaných se domnívá, že matky vystavené propagaci umělé výživy kojí kratší dobu. Další třetina s tímto tvrzením nesouhlasí a zbývající třetina nemá jasný názor. Názorně to dokládá Graf 19. Graf 19 1m Matky vystavené propagaci umělé výživy kojí kratší dobu 4.2 Znalost Kodexu a názor na něj Druhá otázka zjišťovala znalosti respondentů o produktech pokrytých Kodexem. Bylo možno zvolit více odpovědí., nejčastěji však byla označena 1 odpověď. Jak ukazují Tabulka 9 a Graf 20, velká část dotazovaných (70 %) se domnívá, že Kodex se týká umělé výživy. Více než polovina respondentů považuje za produkty pokryté Kodexem lahve, savičky, dudlíky, 59 % pak cokoliv, co by mohlo nahradit mateřské mléko. Kojeneckou vodu a odsávačky 52