MASARYKOVA UNIVERZITA

Transkript

1 MASARYKOVA UNIVERZITA LÉKAŘSKÁ FAKULTA KATEDRA OŠETŘOVATELSTVÍ Katarína Ďuranová Problematika benigní hyperplazie prostaty ve sledované populaci Bakalářská práce Vedoucí práce: MUDr. Igor Dolan Brno 2010

2 Prohlašuji, ţe jsem tuto bakalářskou práci vypracovala samostatně pod odborným vedením MUDr. I. Dolana a všechny pouţité informační zdroje jsou uvedeny v seznamu pouţité literatury. Brno 20. dubna 2010.

3 Děkuji MUDr. Igoru Dolanovi za odborné vedení bakalářské práce, za trpělivost, cenné rady a čas, který mi věnoval při její přípravě. Dále bych chtěla poděkovat Mgr. Daně Dolanové za cenné rady a připomínky.

4 OBSAH ÚVOD 6 1 PROSTATA Uloţení a anatomie prostaty McNealova zonální koncepce prostaty Funkce prostaty 9 2 ONEMOCNĚNÍ PROSTATY Karcinom prostaty 10 3 BENIGNÍ HYPERPLAZIE PROSTATY Definice benigní hyperplazie prostaty a její epidemiologie Etiopatogeneze benigní hyperplazie prostaty Etiologie benigní hyperplazie prostaty Vývoj benigní hyperplazie prostaty Základní patofyziologie benigní hyperplazie prostaty Rizikové faktory a faktory zhoršující průběh nemoci Symptomatologie benigní hyperplazie prostaty Klinické příznaky benigní hyperplazie prostaty Klasifikace benigní hyperplazie prostaty dle klinických příznaků Komplikace benigní hyperplazie prostaty Diagnostika benigní hyperplazie prostaty Anamnéza Vyšetření per rektum Laboratorní vyšetření Zobrazovací vyšetření močového systému Endoskopické metody Funkční vyšetřovací metody Diferenciální diagnostika Prevence Léčba benigní hyperplazie 25

5 3.6.1 Pozorné sledování (vyčkávání) watchful waiting Medikamentózní léčba Operační léčba Fyzikální léčba Ţivot s benigní hyperplazií prostaty 31 4 ROLE VŠEOBECNÉ SESTRY PŘI BENIGNÍ HYPERPLAZII PROSTATY Role sestry v primární péči Role sestry ve specializované péči Permanentní katetrizace Výplach močového měchýře Inkontinenční pomůcky Shrnutí 36 5 CÍLE PRÁCE A OČEKÁVANÉ VÝSLEDKY 37 6 METODIKA 39 7 VÝSLEDKY PRŮZKUMU A JEJICH ANALÝZA 41 8 DISKUSE 68 9 NÁVRHY ŘEŠENÍ ZJIŠTĚNÝCH NEDOSTATKŮ ZÁVĚR 79 ANOTACE 82 ANOTATION 83 SEZNAM LITERATURY 84 SEZNAM ZKRATEK 89 SEZNAM OBRÁZKŮ 92 SEZNAM TABULEK 93 SEZNAM GRAFŮ 94 SEZNAM PŘÍLOH 95

6 ÚVOD Benigní hyperplazie prostaty (dále jen BHP) představuje aktuální problematiku, která názorně ukazuje postupnou emancipaci společnosti v oblasti zdravotnických témat. Zatímco ještě nedávno byla BHP stejně jako většina onemocnění močopohlavního ústrojí významným tabu, v dnešní době nejenţe tento rys ztratila, ale dokonce se stává poměrně běţně a často diskutovaným onemocněním. S tím souvisí také postupná medializace tohoto onemocnění. S problematikou BHP se lze setkat v hromadných sdělovacích prostředcích prakticky kaţdodenně. Vzhledem ke komerčnímu charakteru těchto sdělení se však jen zřídka pouţívá termín benigní hyperplazie prostaty, častěji lze narazit na problémy s prostatou, problémy se zvětšenou prostatou, problémy se zbytněnou prostatou a další zjednodušené či počeštěné ekvivalenty. Přesto se ve všech těchto případech jedná o BHP. Tato výrazná medializace je zapříčiněna především širokým výskytem BHP v populaci, z čehoţ vyplývá, ţe muţi s BHP představují širokou a dobře zasaţitelnou cílovou skupinu. BHP je totiţ problémem, který se týká nadpoloviční většiny muţů starších 60 let, a vzhledem ke značnému vlivu věku na její etiologii se s přibývajícími léty můţe v určité míře dotknout téměř kaţdého muţe. Můţe se tak zdát, ţe muţi budou o BHP dostatečně a kvalitně informováni. Skutečnost je však stále poněkud odlišná, jelikoţ kaţdá mince má dvě strany. A tak s sebou společenská emancipace kromě pozitivních vlivů nese také vzájemné sdílení omylů a mýtů, významná medializace vede k útrţkovitému a značně omezenému informování. Komerční sdělení navíc často vedou muţe k přímému zakoupení fytoterapeutika a odloţení návštěvy lékaře, coţ můţe mít nebezpečné následky. Praktická část této práce tedy mimo jiné zkoumá, jaká je skutečná informovanost sledované populace o BHP, zda mají respondenti pocit dostatku informací a odkud je čerpají. Teoretická část se poté zabývá nejpodstatnějšími informacemi, které se vztahují k BHP. Postupně je tak rozebrána anatomie a funkce prostaty, onemocnění spjatá s prostatou, samotná BHP, které je věnováno nejvíce prostoru, a konečně i role všeobecné sestry při tomto onemocnění. Vzhledem k šíři tématu a rozsahovému omezení práce nenabízí veškeré dostupné informace, ale snaţí se především vystihnout ty nejpodstatnější. 6

7 1 PROSTATA Prostata je součástí pohlavního ústrojí muţe (viz příloha č. 1) stejně jako varlata (testes), nadvarlata (epididymis), chámovody (ductus deferens), semenné váčky (vesicula seminalis) a pyj (penis). 1 Český název pro prostatu předstojná ţláza je poté odvozený z její specifické polohy, jelikoţ prostata stojí před močovým měchýřem. 2 Prostata je orgán sexuální činnosti muţe. Svým umístěním však významně zasahuje do problematiky močení a druhotně i do jiných funkcí organismu. Její význam tkví v tvorbě sekretu, který je nezbytnou součástí spermatu a zajišťuje do jisté míry jeho oplodňovací schopnost Uloţení a anatomie prostaty Prostata je ţláza umístěná retroperitoneálně, bezprostředně pod močovým měchýřem. Nasedá na jeho hrdlo a obklopuje močovou trubici v pars prostatica urethrae. Rozměry prostaty jsou asi 3 x 2,5 x 2 cm a její hmotnost je kolem 15 g. 4 Ve svislé rovině je určena svalovinou pánevního dna (diaphragma urogenitale), na kterou nasedá, a močovým měchýřem, který na ni naléhá shora. Ve vodorovné rovině je ohraničena stydkými kostmi vpředu a stěnou konečníku zezadu, čehoţ vyuţívá lékař při palpačním vyšetření prostaty přes konečník. 5 Prostata se svým tvarem a velikostí přirovnává k jedlému kaštanu (z geometrického hlediska se jedná o tvar komolého kuţele). Má tedy širší základnu (bázi), která směřuje k močovému měchýři a zuţuje se ve vrchol (apex), který je orientován dolů a dopředu. Prostata je tvořena dvěma laloky pravým a levým, mírně mimo její střed jí prochází močová trubice. Prostata je obalena vazivem (capsula prostatica propria) a obklopena ţilní pletení (plexus venosus prostaticus) a nervově cévním svazkem. Samotnou ţlázu pak tvoří drobné tuboalveolární ţlázky, hladká 1 Srov. VOKURKA, M., HUGO, J., Velký lékařský slovník, s. 755 a Srov. KOHLÍČEK, J., Jak čelit nemocem cest močových, s KOHLÍČEK, J., Prostata a pohlavní ústrojí muže, s Srov. KOLOMBO, I., HANUŠ, T., et al., Prostata v éře robotických technologií, s. 73 a Srov. REUTER, H. J., EPPLE, W., REUTER, M., Prostata a její onemocnění, s. 14 a 16. 7

8 svalovina a vazivo (fibromuskulární stroma). Ţlázky prostaty vystýlá jednořadý aţ víceřadý epitel, který značně podléhá hormonálním vlivům McNealova zonální koncepce prostaty V současnosti je prostata členěna do několika částí zón (viz příloha č. 2), které se liší morfologicky, embryonálním původem a mají svou funkční a patogenetickou specifičnost. Toto členění vychází z McNealovy studie a dělí prostatu na tyto zóny: Tabulka č. 1: McNealova zonální koncepce prostaty 7 McNealova zonální koncepce prostaty Periferní zóna prostaty tvoří 70 % ţlázové části prostaty Centrální zóna prostaty tvoří 25 % ţlázové části prostaty Tranzitorní (přechodná) zóna tvoří 5 % ţlázové části prostaty Periferní zóna je nejobjemnější a její dlouhé a rozvětvené ţlázy produkují největší mnoţství prostatického sekretu. Vyvinula se z urogenitálního sinu, který vzniká z endodermálního zárodečného listu. Periferní zóna můţe být zdrojem maligních buněk, z nichţ se vyvíjí karcinom prostaty (v %). Centrální zóna se nachází v okolí ductus ejaculatorii od báze prostaty po semenný pahrbek a obsahuje podslizniční ţlázy. Embryonální původ je stejný jako u periferní zóny. Tranzitorní (přechodná) zóna se nachází v okolí uretry v úseku nad semenným pahrbkem, součástí této zóny jsou periuretrální ţlázy sliznice močové trubice. Hypertrofie ţláz přechodné zóny a ţláz periuretrálních podmiňuje benigní hyperplazii prostaty. Tato zóna je mezodermálního původu. Zbývající tkáň prostaty tvoří fibromuskulární stroma, které neobsahuje ţlázky. 8 6 Srov. KOLOMBO, I., HANUŠ, T., et al., Prostata v éře robotických technologií, s a Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. KOLOMBO, I., HANUŠ, T., et al., Prostata v éře robotických technologií, s a 88. 8

9 1.2 Funkce prostaty Ţlázky prostaty vytváří nepřetrţitě sekret, který se v nich zpočátku hromadí. Jakmile jsou naplněny, vytéká sekret do močové trubice, odkud je splachován močí při močení. Především však dochází k vyloučení sekretu při ejakulaci, kdy se sevřou svaly obklopující prostatu a z naplněných ţlázek sekret doslova vymáčknou. Sekret prostaty tvoří asi 30 % ejakulátu a jeho největší význam je v tom, ţe umoţňuje pohyb spermií. 9 Samotný sekret je bezbarvá tekutina, typického zápachu se slabě kyselou reakcí (ph 6,5). Sekret obsahuje bílkoviny (méně neţ 1 %), imunoglobuliny, kyselou fosfatázu, proteázy a prostatický specifický antigen PSA (udrţují sperma dostatečně řídké), polyaminy spermin a spermidin (zvyšují pohyblivost spermií), prostaglandiny (stimulují svalovinu dělohy), kyselinu citrónovou (funkce pufru) a zinek (ovlivňuje metabolismus testosteronu v prostatě). Kaţdá sloţka sekretu prostaty umoţňuje nebo zvyšuje šanci na oplodnění. 10 Kromě toho, ţe prostata produkuje sekret, má také další funkce, které vyplývají jak z její příslušnosti k pohlavnímu ústrojí, tak z jejího uloţení prostata obklopuje spojení cest močových a cest semenných. Od tohoto místa mají moč i semenná tekutina stejnou cestu ven z těla. Zde hraje prostata roli jakéhosi ventilu, kdy při močení uzavírá semenné cesty a ţlázové vývody do močové trubice, čímţ brání proniknutí moči do těchto vývodů. Na druhé straně tzv. vnitřní svěrač močového měchýře tvořený hladkou svalovinou uzavírá močovou trubici proti měchýři při ejakulaci. Díky tomu nepronikne sperma do močového měchýře a odchází ven z těla přes močovou trubici. Tento mechanismus je tedy zajištěn dvěma svěrači. Vnitřní je vůlí neovladatelný a nachází se při východu močové trubice z měchýře při horním okraji prostaty. Vnější svěrač je vůlí ovladatelný a nachází se při dolním okraji prostaty. Vnější svěrač umoţňuje volní přerušení či zadrţení moče Srov. KOHLÍČEK, J., Prostata a pohlavní ústrojí muže, s Srov. PACÍK, D., Onemocnění prostaty, s Srov. REUTER, H. J., EPPLE, W., REUTER, M., Prostata a její onemocnění, s

10 2 Onemocnění prostaty 12 Prostata představuje orgán, se kterým je spojena nejen benigní hyperplazie, ale také několik dalších onemocnění, která mohou v průběhu ţivota muţe postihnout. Klinické příznaky onemocnění prostaty jsou výrazně závislé na věku pacienta. Do nástupu puberty se jedná o tzv. klidový orgán, tento stav je srovnáván s dětskou dělohou. Prostata je v tomto období prakticky němá. Pouze vrozené vady prostaty, vzniklé v důsledku poruchy vývoje embrya, vyţadují lékařský zákrok. Do plnohodnotného orgánu doroste prostata v relativně krátkém čase v období puberty. V této době se jiţ mohou vyskytnout obtíţe, ty jsou ale do dvaceti let zřídkavé. Mezi dvacátým a čtyřicátým rokem ţivota se z moţných onemocnění vyskytují nejčastěji akutní a chronické záněty. Akutní záněty jsou poměrně vzácné, častější jsou záněty probíhající jiţ od svého počátku chronicky. Do čtyřicátého roku ţivota tedy bývá příčinou zvětšení prostaty v drtivé většině případů otok podmíněný zánětem. Po čtyřicátém roce ţivota ustupují zánětlivá onemocnění a nastupují zvětšení prostaty ve formě hyperplazie. Růst probíhá velmi pomalu a mnoho postiţených muţů si všimne obtíţí při močení aţ za několik let. Kawaciuk 13 dodává, ţe po padesátém roce ţivota se začíná rozvíjet nejnebezpečnější onemocnění prostaty, kterým je karcinom prostaty. Vzhledem k jeho významu je karcinomu prostaty v práci věnován bliţší rozbor. 2.1 Karcinom prostaty Karcinom prostaty (dále jen KP) je nejčastější zhoubný nádor a je druhou nejčastější příčinou úmrtí na maligní onemocnění u muţů v řadě vyspělých zemí světa. 14 V naší zemi je v posledním dostupném pořadí úmrtí na maligní onemocnění u muţů karcinom prostaty také jiţ na druhém místě. 15 V současné době vykazuje v České republice (stejně jako v řadě vyspělých zemí světa) toto onemocnění trvale 12 Srov. REUTER, H. J., EPPLE, W., REUTER, M., Prostata a její onemocnění, s Srov. KAWACIUK, I., Urologie, s Srov. KOLOMBO, I., HANUŠ, T., et al., Prostata v éře robotických technologií, s Srov. Demografická ročenka ČR 2008 [online], Dostupné z: < 10

11 rostoucí tendenci, stejně jako karcinom močového měchýře a ledviny. Bohuţel je u nás stále mnoho případů KP odhaleno aţ v pokročilém stadiu, coţ je vysvětlováno často se vyskytujícím dlouhodobým latentním průběhem onemocnění. 16 Maligní transformace se můţe vyvinout ze všech sloţek prostaty, nejčastěji se však (v 95 %) jedná o adenokarcinom tuboalveolárního nebo acinózního původu. Jak je uvedeno výše (viz kapitola 1.1.1), 75 % karcinomů vyrůstá z periferní zóny prostaty. Etiopatogeneze KP není doposud zcela známá, ví se však o řadě rizikových faktorů tohoto onemocnění. V současnosti jsou známy tři hlavní: věk, rasa a rodinná anamnéza. Vedle těchto rizikových faktorů existují i faktory potencionálně rizikové (např. západní styl ţivota a stravování aj.). 17 Vztah KP a benigní hyperplazie prostaty je takový, ţe benigní hyperplazie prostaty je přítomna u 80 % pacientů s karcinomem prostaty, a naopak u 6 10 % pacientů s benigní hyperplazií je nalezen karcinom. 18 KP ale není výsledkem maligní transformace benigní hyperplazie prostaty. 19 Jelikoţ většina KP vychází z periferní zóny prostaty, probíhá onemocnění dlouho asymptomaticky. Pokud se příznaky objeví, mají zpočátku podobný charakter jako benigní hyperplazie prostaty (viz kapitola 3.3.1). V pokročilejší fázi onemocnění se objevují příznaky, které vyplývají z prorůstání KP do okolních struktur močová inkontinence, erektilní dysfunkce, bolesti za symfýzou a na hrázi, hematospermie, obstrukce močovodů aj. Nezřídka se onemocnění projeví aţ při generalizaci osteogenními bolestmi z metastáz a celkovými příznaky jako jsou slabost, nechutenství, kachexie. 20 Diagnostika KP vychází z anamnézy, fyzikálního vyšetření, laboratorních vyšetření a pomocných vyšetřovacích metod. Zkušený urolog vysloví podezření jiţ na základě vyšetření per rectum, kdy hmatá zvětšenou, hrbolatou, tvrdou, asymetrickou prostatu, někdy špatně ohraničenou proti okolí. Palpace je většinou nebolestivá. Relativně velmi spolehlivým markerem KP je prostatický specifický antigen (PSA) a jeho volná frakce free PSA (fpsa). Sledují se jak samotné hodnoty těchto markerů (pravděpodobný nález KP představují hodnoty PSA nad 4 ng/ml), tak poměr fpsa a celkového PSA (hodnota pod 0,13 je velmi podezřelá z KP, naopak poměr vyšší neţ 16 Srov. KOLOMBO, I., HANUŠ, T., et al., Prostata v éře robotických technologií, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. KAWACIUK, I., Urologie, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s

12 0,20 odpovídá spíše benigní hyperplazii prostaty). Nutno ale podotknout, ţe hladina PSA se s věkem fyziologicky zvyšuje, kdy horní hranice normy je u čtyřicátníků hodnota do 2,5 ng/ml, u sedmdesátníků je to 6,5 ng/ml. Ke zlepšení diagnostické specifičnosti se sleduje hodnota vzrůstu PSA za rok. Pro včasný záchyt KP je doporučováno provést digitální rektální vyšetření prostaty a test PSA ve věku 40 let, 45 let a potom od 50 let kaţdoročně tak dlouho, pokud exspektance zbytku ţivota je let. 21 Mezi další diagnostické metody patří transrektální ultrasonografie (TRUS), transrektální magnetická rezonance, CT, NMR, punkční biopsie prostaty aj. 22 Léčba KP zahrnuje pozorné sledování (watchful waiting odloţená léčba), které sestává z pravidelných kontrol a uplatňuje se u klinicky asymptomatického KP. Dále sem patří kurativní (radikální) léčba KP, která se uplatňuje, pokud nádor nepřekročil pouzdro prostaty. Za těchto okolností je velká naděje na jeho odstranění (radikální prostatektomie) anebo zničení (aktinoterapií, kryoablací, vysokointenzivní fokusovanou ultrasonografií). Paliativní léčba karcinomu prostaty se uplatňuje, pokud nádor opustil prostatu a spěje různou intenzitou ke generalizaci. Zahrnuje např. androgenní deprivaci nebo chemoterapii a patří sem i symptomatická léčba Srov. PACÍK, D., Onemocnění prostaty, s Srov. KAWACIUK, I., Urologie, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s

13 3 Benigní hyperplazie prostaty Benigní hyperplazie prostaty je nejčastějším nezhoubným novotvarem u muţů a je spojena se stárnutím. Toto onemocnění obvykle neohroţuje muţe na ţivotě, nicméně klinická manifestace BHP v podobě symptomů dolních močových cest zhoršuje kvalitu ţivota. 3.1 Definice benigní hyperplazie prostaty a její epidemiologie V odborné literatuře se lze setkat s mnoha definicemi benigní hyperplazie prostaty, z tohoto důvodu je dále uvedeno několik základních definic od uznávaných autorů. Verner 24 definuje BHP takto: BHP je způsobena nemaligním zvětšením prostaty na podkladě stromálních buněk, které se vyskytuje pouze za přítomnosti dihydrotestosteronu, tj. u všech muţů, kteří mají funkční testes. BHP je stavem spojeným se stárnutím. Stručnější a laicky dostupnou definici poskytují Kliment a Horňák 25 : BHP je nezhoubné zvětšení prostaty vznikající v procesu stárnutí, jehoţ výsledkem mohou, ale nemusí být poruchy močení. Za syntézu předchozích definic lze povaţovat Dvořáčkovo 26 určení, ţe BHP je nemaligní zvětšení prostaty na podkladě zmnoţení především stromálních buněk, které má výraznou závislost na věku nemocného a pro jehoţ vznik je nutná přítomnost androgenů (dihydrotestosteronu) v buňkách prostaty. Typicky učebnicová je definice od Lukeše 27 : Benigní hyperplazie prostaty (BHP) je diagnóza patologicko-anatomická, jedná se o uzlovité zbytnění prostaty v periuretrální oblasti a tranzitorní zóně týkající se jak epiteliálních tak stromálních komponentů. 24 VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s KLIMENT, J., HORŇÁK, M., Benígna hyperplázia prostaty, s DVOŘÁČEK, J., Urologie, s HERÁČEK, J., URBAN, M., et al., Urologie pro studenty [online], Dostupné z: < 13

14 Incidence BHP ve vztahu k věku se v literatuře mírně liší, zde jsou uvedeny údaje podle Jarolíma z roku Tabulka č. 2: Incidence BHP ve vztahu k věku 29 Incidence BHP ve vztahu k věku let 20% let 40% let 55% let 80% let 90% 3.2 Etiopatogeneze benigní hyperplazie prostaty V současné době stále ještě není plně objasněna příčina a proces vzniku BHP. Všeobecně je přijímáno, ţe se jedná o jev podmíněný více faktory a jejich souhrou. Při objasňování vzniku BHP se tak můţeme setkat s několika základními teoriemi Etiologie benigní hyperplazie prostaty Základ vzniku onemocnění na histologické úrovni představuje sloţitý jev, který je v současnosti objasňován teorií hormonální, teorií stromálně-epitelové interakce, teorií růstových faktorů, teorií kmenových buněk a teorií nedostatečné apoptózy. 30 Jednotlivé teorie se v mnohém navzájem prolínají. Největší důraz je v literatuře kladen na teorii hormonální. Dvěma faktory nezbytnými pro vznik a rozvoj BHP jsou věk (resp. stárnutí) a normální funkce varlat. Člověk, kterému byla ještě před pubertou varlata odstraněna, nikdy benigní hyperplazií prostaty neonemocní. 31 Jak je naznačeno výše, pro vznik BHP je tedy nezbytná přítomnost androgenů. Nejvýznamnějším zástupcem androgenů je testosteron, produkovaný Leydigovými buňkami varlat. Asi v 98 % je testosteron v plazmě vázán na albumin SHBG (sex 28 Srov. JAROLÍM, L., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. Tamtéţ, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. KLIMENT, J., HORŇÁK, M., Benígna hyperplázia prostaty, s

15 hormon binding globulin). Vázaný testosteron má přímý vliv na CNS, seminiformní epitel a kosterní svalstvo. Do prostatických buněk však vstupuje pouze volný testosteron jako prohormon. Zde probíhá jeho konverze na dihydrotestosteron (dále jen DHT) pomocí enzymu 5alfa-reduktázy. DHT se v cytoplasmě buněk prostaty váţe na receptory, s nimiţ vytváří steroid-receptorový komplex. Tento komplex aktivuje geny řídící růst prostatických buněk, jejich proliferaci a diferenciaci. S rostoucím věkem je pravděpodobně prostata na stimulující vliv testosteronu, resp. dihydrotestosteronu citlivější, coţ vede k hyperproliferaci, především u ţláznatých struktur. 32 Značný význam je v etiopatogenezi BHP přisuzován vlivu estrogenů. Od středního věku fyziologicky klesá produkce androgenů, díky čemuţ je zvýšen poměr estrogenů a androgenů v těle. Estrogeny způsobují, ţe buňky prostaty jsou vnímavější pro androgenní stimulaci, protoţe indukují aktivaci receptorů pro DHT a umoţňují epitelovou interakci s DHT, a tím růst prostaty. Tento estrogenní synergismus a z něj plynoucí zvýšená senzitivita prostaty k DHT jsou tak dalším hormonálním předpokladem pro vznik BHP. 33 Rozvíjena je téţ teorie kmenových buněk, která vychází z toho, ţe za normálních okolností je rovnováha mezi růstem a zánikem buněk v prostatě. Při vzniku BHP pak dochází k aktivaci kmenových buněk, aniţ by k tomu byl důvod v podobě nutnosti doplnění buněčného stavu. S touto teorií je úzce propojena teorie nedostatečné apoptózy, u níţ je vznik BHP objasňován nejen nadbytečným buněčným růstem, ale také inhibovanou apoptózou buněk stávajících a jejich následným delším přeţíváním Vývoj benigní hyperplazie prostaty V průběhu vývoje BHP lze rozlišit dvě stádia patologicko-anatomické a klinické. Během patologicko-anatomického stadia dochází k počínajícím histologickým změnám, které prozatím nemají klinickou odezvu. Patologickoanatomické stadium se dále dělí na období mikroskopických změn a období makroskopických změn. V období mikroskopických změn dochází k hyperplazii stromálních a epiteliálních buněk v periuretrální oblasti prostaty. Tyto změny mohou 32 Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s

16 stěny. 37 K tomu se přidává abnormální funkce detruzoru, tzv. nestabilní detruzor, nastat jiţ ve čtvrté dekádě věku a následně progredovat. V období makroskopických změn dochází vlivem proliferace epiteliálních a stromálních buněk periuretrální části prostaty ke zvětšení hmotnosti ţlázy. Klinické stádium je charakterizováno přítomností klinických příznaků BHP (viz kapitola 3.3.1) Základní patofyziologie benigní hyperplazie prostaty BHP vychází z přechodné (tranzitorní) zóny (viz kapitola 1.1.1). V periuretrální oblasti a v oblasti přechodné zóny se kolem čtyřicátého roku ţivota začínají vytvářet benigní uzlíky. Uzlíky v periuretrální oblasti mají charakter stromatu a jejich velikost se dlouho nemění. V přechodné zóně se rozvíjí hyperplastické uzly glandulární povahy, které se rychle zvětšují. Pro BHP je charakteristická hyperplazie stromatu a hladké svaloviny, epiteliální sloţky přibývá méně. Okolní tkáň prostaty je utlačována vznikajícím adenomem a periferně vytlačována, tvoří tzv. chirurgické pouzdro prostaty. 36 Hyperplastické uzly vyvolávají v subvezikální oblasti různou míru obstrukce uretry, přičemţ tato míra závisí hlavně na lokalizaci uzlů (viz příloha č. 3). Infravezikální obstrukce je příčinou zeslabení močového proudu a zvýšení měchýřového tlaku. Stěna močového měchýře a detruzor (sval v močovém měchýři slouţící k vylučování) se snaţí obstrukci kompenzovat tím, ţe hypertrofují, postupně se však ve stěně tvoří divertikly. Po vyčerpání detruzoru nastává fáze dekompenzace, ve které se začíná objevovat močové reziduum, dilatace měchýře a zeslabení jeho v podobě hyperaktivního, či hypersenzitivního detruzoru. Hyperaktivní detruzorová funkce podněcuje vůlí neovladatelné detruzorové kontrakce, které nemocný nemůţe potlačit. Hypersenzitivita detruzoru je definována jako stabilní měchýř s časným prvním nucením k mikci s moţnými měchýřovými bolestmi a funkční kapacitou méně neţ 250 ml 38. Nestabilita detruzoru způsobuje vůlí neovlivnitelné nestabilní kontrakce 35 Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. Tamtéţ. 37 Srov. Tamtéţ, s KAWACIUK, I., O symptomatologii benigní hyperplazie prostaty, Česká urologie, 1998, č. 3, s

17 mezi močením, které zvyšují infravezikální tlak a jsou příčinou mylných předčasných pocitů plnosti měchýře. Z toho vyplývají symptomy polakisurie, nykturie a urgence. Symptomy BHP mají tedy příčinu jak v infravezikální obstrukci, tak v nestabilitě detruzoru Rizikové faktory a faktory zhoršující průběh nemoci Predispozicemi BHP nezbytnými pro onemocnění jsou věk a hormonální stav. V současnosti nebyl podán důkaz o tom, ţe by kouření, vazektomie, obezita nebo nadměrná konzumace alkoholu byly rizikovými faktory pro vznik BHP. Bylo provedeno mnoho epidemiologických studií v souvislosti s touto problematikou, nicméně jejich výsledky jsou rozporuplné. Na čem se však shodují, je častější společný výskyt BHP a diabetu, neţ by se dalo očekávat na základě pravděpodobnosti výskytu obou onemocnění samostatně. 40 Mezi rizikové faktory progrese BHP patří věk, objem prostaty, prostatický sérový antigen (PSA) a klinická závaţnost výchozích symptomů. S rostoucím věkem stoupá i riziko progrese BHP, rovněţ nutnost chirurgického zásahu narůstá s věkem a se stupněm výchozích klinických symptomů. Co se objemu prostaty týče, jsou rizikovou skupinou pacienti s hmotností prostaty nad 30 g. PSA slouţí jako marker karcinomu prostaty, zároveň ale také jako marker BHP. A v neposlední řadě nemocní, kteří mají od počátku závaţnější příznaky BHP, mají vyšší riziko progrese tohoto onemocnění Symptomatologie benigní hyperplazie prostaty Onemocnění BHP se obvykle demonstruje obtíţemi s močením. Dříve byl soubor příznaků BHP označován jako prostatismus. Na doporučení ICS (International Continence Society) byl nahrazen termínem LUTS (Lower Urinary Tract Symptoms) neboli symptomy dolních močových cest, který má uţší zaměření na výtokovou 39 Srov. KAWACIUK, I., O symptomatologii benigní hyperplazie prostaty, Česká urologie, 1998, č. 3, s Srov. DE LA ROSETTE, J., ALIVIZATOS, G., MADERSBACHER, C., et al., Guidelines EAU pro benigní hyperplazii prostaty, Urologické listy, 2009, č. 3, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s

18 obstrukci dolních močových cest. 42 Avšak ani LUTS nejsou specifické pouze pro BHP a mohou je způsobovat i jiná onemocnění dolních močových cest. Na tomto místě je třeba zdůraznit, ţe pouze výčet příznaků nemůţe vést k diagnostice BHP, vţdy je třeba vyloučit jiná závaţná onemocnění. 43 K LUTS můţe docházet na základě čtyř důvodů, k nimţ náleţí subvezikální obstrukce, ochabnutí kontraktility detruzoru, nestabilita detruzoru a senzorická urgence Klinické příznaky benigní hyperplazie prostaty Klinické příznaky BHP představují značně rozsáhlou skupinu, kterou lze rozdělit na příznaky obstrukční a iritační. Obstrukční příznaky vznikají vlivem mechanického zúţení uretry v oblasti prostaty a hrdla močového měchýře, jsou způsobeny samotným růstem prostaty. Jsou taktéţ charakterizovány jako mikční evakuační porucha močového měchýře. Jedná se o sníţení schopnosti vyprázdnit se volně a úplně. 45 Mezi tuto skupinu příznaků lze zařadit slabý proud moče, retardaci startu mikce, protrahované močení (trvající déle neţ obvykle), neschopnost ukončit mikci náhle s postmikčním odkapáváním moče a pocit nekompletního vyprázdnění měchýře (vznik močového rezidua) aţ močovou retenci. 46 Někteří autoři mezi tyto příznaky řadí také dysurii (obtíţné močení s nutností pouţití břišního lisu). Obstrukční syndromy pacient obvykle toleruje lépe neţ iritační. 47 Iritační příznaky poté způsobuje reakce detruzoru na obstrukci, jsou také charakterizovány jako porucha jímací schopnosti močového měchýře. Zahrnují sníţenou jímavost měchýře, vývoj detruzorové instability, polakisurii, nykturii, urgenci aţ vývoj urgentní inkontinence Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie praktického lékaře, s Srov. DVOŘÁČEK, J., Urologie, s Srov. KAWACIUK, I., Urologie, s Srov. KAWACIUK, I., O symptomatologii benigní hyperplazie prostaty, Česká urologie, 1998, č. 3, s Srov. KAWACIUK, I., Urologie, s

19 3.3.2 Klasifikace benigní hyperplazie prostaty dle klinických příznaků V souvislosti s výskytem a rozvojem klinických příznaků můţeme z klasifikačního hlediska rozdělit BHP do tří stádií. 1. stadium: Jako první obtěţující příznak BHP se většinou objeví nykturie, coţ je způsobeno překrvením malé pánve a prostaty s následným nucením k mikci. Hypertrofie detruzoru zatím stačí kompenzovat zvýšený infravezikální odpor. Někdy převaţují v tomto stadiu polakisurie a pocit náhlých (imperativních) nucení k mikci. 2. stadium: Obtíţe se zhoršují, nykturie představuje 5 10 mikcí za noc, díky čemuţ se nemocný cítí nevyspalý a unavený. Nastupuje i pocit neúplného vyprázdnění močového měchýře po vymočení. Toto různě velké postmikční reziduum je známkou postupné dekompenzace detruzoru. Začínají se také objevovat komplikace jako uroinfekce, event. vznik močových kamenů. 3. stadium: Vyskytuje se chronická retence moče a dilatace močového měchýře, někdy je přítomna ischuria paradoxa ( zadrţení moči provázené odchodem moči z přeplněného močového měchýře po kapkách 49 ). Pokud tento stav není léčen, můţe vyústit v oboustrannou uretrohydronefrózu s následným rozvojem uremie a urosepse Komplikace benigní hyperplazie prostaty Mezi komplikace BHP patří akutní retence moče, coţ je náhlá neschopnost močit i přes pocit plného močového měchýře. Další moţnou komplikací je infekce močových cest, související převáţně se stagnací moče v měchýři, coţ podporuje pomnoţení bakterií. V důsledku stáze moči mohou vzniknout také močové kameny. Porušením ţilní stěny v oblasti prostaty a krčku měchýře se můţe objevit hematurie. Zvyšováním intravezikálního tlaku, přestavbou detruzoru a rozvojem uretrohydronefrózy se můţe rozvinout chronická renální insuficience VOKURKA, M., HUGO, J., Velký lékařský slovník, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. KLIMENT, J., HORŇÁK, M., Benígna hyperplázia prostaty, s

20 3.4 Diagnostika benigní hyperplazie prostaty Pečlivé vyšetření pacienta je nezbytné k tomu, aby mohl být zvolen co nejoptimálnější léčebný postup, který odstraní nebo zmírní pacientovy obtíţe a zabrání vzniku komplikací BHP. Při volbě diagnostického postupu je potřeba zváţit přínos informace, invazivitu i ekonomickou účelnost. 52 Úloha sestry při vyšetřeních obecně spočívá v podání bliţších organizačních informací, objasnění případných dotazů a uklidnění pacienta. Před samotnými vyšetřeními má však sestra na tyto úkony jen minimální časovou dotaci. Větší prostor pro komunikaci se nabízí u hospitalizovaných pacientů, jimţ můţe sestra díky delšímu a bliţšímu kontaktu informace snáze podat Anamnéza Pro diagnostiku BHP nestačí jen přítomnost LUTS (viz kapitola 3.3), protoţe tyto příznaky se mohou vyskytnout i z řady jiných příčin. Z hlediska farmakologické anamnézy se zjišťuje uţívání léčiv, jako jsou diuretika, psychofarmaka nebo anticholinergika. V rodinné anamnéze se pátrá po karcinomu prostaty, ale zjišťuje se i výskyt BHP v rodině. V neposlední řadě je potřeba se zajímat o výskyt nemocí, které mohou komplikovat léčbu BHP (hypertenze, renální a jaterní choroby). Zjišťuje se také výskyt sexuálních obtíţí. 53 Základem anamnézy je pohovor o obtíţích nemocného. Pro hodnocení závaţnosti symptomů se vyuţívá validované symptom skóre. U nás nejčastěji uţívaný je mezinárodní standardizovaný dotazník IPSS (International prostate symptom score). Dotazník obsahující sedm otázek hodnotí subjektivní závaţnost symptomů pacienta za poslední čtyři týdny. Osmá otázka dotazníku zjišťuje, do jaké míry pacienta příznaky obtěţují. Dotazník se pouţívá jako součást úvodního vyšetření, ke sledování změn v čase a také jako monitoring úspěšnosti léčby. 54 Doplňkem anamnézy můţe být mikční diář neboli frekvenčně-volumový záznam močení za 24 hodin (viz příloha č. 8) Srov. ANDĚL, I., Vyšetřovací postup u pacientů s benigní hyperplazií prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. DE LA ROSETTE, J., MADERSBACHER, C., ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s

21 3.4.2 Vyšetření per rectum Z fyzikálních vyšetření je velmi důleţité vyšetření per rectum. Toto vyšetření můţe pomoci zachytit současně se vyvíjející karcinom prostaty, zároveň je díky němu moţno odhadnout velikost prostaty, coţ někdy můţe být rozhodujícím faktorem ve výběru léčby. 56 Při vyšetření per rectum lékař hodnotí velikost prostaty, její ohraničení, konzistenci, palpační bolestivost a loţiskové indurace. Toto vyšetření má být prováděno i praktickými lékaři v rámci onkologické prevence u muţů nad 45 let, a to nejen pro včasný záchyt karcinomu prostaty, ale i karcinomu recta Laboratorní vyšetření Laboratorní vyšetření prostaty představují diagnostickou skupinu zaloţenou na biochemické analýze především krve a moče. Vyšetření moči se doporučuje provést při primárním vyšetření pacientů s LUTS. Vyšetření moči slouţí především k diagnostice leukocyturie (infekce močových cest) a mikrohematurie (karcinom měchýře, urolitiáza). 58 Významnou diagnostickou metodou je vyšetření prostatického specifického antigenu (PSA). PSA se uvolňuje do krevního oběhu v případě, ţe je narušena vnitřní architektonika ţlázy. K tomu v různé míře dochází u karcinomu prostaty, ale i u BHP, prostatitidy, močové retence, stavu po katetrizaci močového měchýře, po biopsii prostaty nebo ejakulaci, k malým změnám můţe dojít i po vyšetření per rectum. PSA tedy nelze povaţovat za marker specifický pro karcinom prostaty, ale za orgánově specifický parametr. Hladina PSA koreluje s objemem prostaty a platí, ţe čím vyšší je hladina PSA, tím vyšší je pravděpodobnost karcinomu prostaty. 59 Bliţší informace ohledně hodnot PSA jsou uvedeny v kapitole 2.1. Novým sérovým markerem specifickým pro BHP je benigní PSA (BPSA), jenţ je součástí volného PSA. Jeho měření zatím není zavedeno do běţné klinické praxe Srov. DE LA ROSETTE, J., MADERSBACHER, C., ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s Srov. ANDĚL, I., Vyšetřovací postup u pacientů s benigní hyperplazií prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. DE LA ROSETTE, J., MADERSBACHER, C., ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s

22 Měření hladiny kreatininu se provádí, neboť koncentrace kreatininu v krvi odráţí funkci ledvin. Komplikací BHP můţe být hydronefróza aţ selhání ledvin. Přestoţe studie uvádějí, ţe pouze u malého počtu pacientů je zvýšená hladina kreatininu způsobená vlivem obstrukce měchýře benigní hyperplazií prostaty, je vyšetřování kreatininu doporučováno. Jedním z důvodů je, ţe nasazení některých alfablokátorů můţe způsobit komplikace u muţů s renální insuficiencí Zobrazovací vyšetření močového systému V posledních letech je význam zobrazovacích vyšetření močových cest jakoţto rutinního vyšetření u všech pacientů s LUTS zpochybňován. Studie ve Velké Británii konstatovaly jejich nízký přínos a provádění spíše pro forma, aby nedošlo k zanedbání. 62 Intravenózní vylučovací urografie (dále jen IVU) je rentgenové kontrastní vyšetření ledvin a močových cest, které je postupně nahrazováno ultrasonografií, přesto si zachovává své místo, např. před operačními zákroky. Kontrastní látka se podává do ţíly a vylučuje se ledvinami, které se v různých intervalech snímkují. 63 Z hlediska sestry je důleţité sledovat případné projevy alergické reakce související s podáním kontrastní látky a eventuelně včas zasáhnout. Ultrasonografie (USG) je v našich podmínkách velmi dobře dostupným vyšetřením, které nezatěţuje pacienta. Ultrasonografie ledvin zachycuje městnání v horních močových cestách, vyšetřuje parenchym ledvin a diagnostikuje ledvinné kameny. USG močového měchýře detekuje kameny, divertikly a tumory a měří objem reziduální moče. Transabdominální USG prostaty umoţňuje změřit její hmotnost. 64 Významnou pozici má mezi zobrazovacími technikami transrektální ultrasonografie prostaty (TRUS), která je velmi často vyuţívanou a také nejpřesnější metodou. Tato metoda je doporučována při nejasném nálezu per rectum a při elevaci PSA. Co se týče určení hmotnosti, je přesnější neţ transabdominální USG. 65 Před 61 Srov. DE LA ROSETTE, J., MADERSBACHER, C., ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s Srov. Tamtéţ, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. Tamtéţ, s Srov. Tamtéţ. 22

23 TRUS je úlohou sestry zajistit u pacienta vyprázdnění konečníku, k čemuţ je uţíván především Yal gel. Ultrasonografické vyšetření postmikčního rezidua představuje snadnou, přesnou a neinvazivní metodu, která je doporučována při úvodním vyšetření. Reziduum můţe kolísat od 0 do 300 ml. Přítomnost reziduální moče není kontraindikací ani k vyčkávací strategii ani k medikamentózní terapii. Obezřetnost je na místě při opakovaném naměření hodnoty vyšší neţ ml. 66 Před ultrazvukovými vyšetřeními je nutno pacienta poučit o nutnosti dostatečného příjmu tekutin Endoskopické metody Při prostatické diagnostice nacházejí vyuţití i endoskopické metody, přičemţ cystoskopie je vhodným vyšetřením při výskytu hematurie a bývá uţívána téţ ke stanovení architektoniky ţlázy před operačním zákrokem Funkční vyšetřovací metody Funkční vyšetřovací metody jsou v oblasti diagnostiky BHP zaměřeny především na průtok moče. Patří mezi ně zejména uroflowmetrie a tlakově-průtoková studie. Uroflowmetrie je neinvazivní vyšetření, jehoţ pomocí se hodnotí vyprazdňovací funkce močového měchýře a intenzita průtoku moče vývodnými močovými cestami v závislosti na čase. Patří mezi urodynamické vyšetřovací metody a doporučuje se provést minimálně dvakrát, přičemţ hodnotitelný mikční objem je nejméně 150 ml. 68 Tlakově-průtoková studie je jediným testem, který přesně vyhodnotí přítomnost obstrukce hrdla zvětšenou prostatou a iritabilitu svaloviny močového měchýře. Na 66 Srov. DE LA ROSETTE, J., ALIVIZATOS, G., MADERSBACHER, C., et al., Guidelines EAU pro benigní hyperplazii prostaty, Urologické listy, 2009, č. 3, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. DE LA ROSETTE, J., ALIVIZATOS, G., MADERSBACHER, C., et al., Guidelines EAU pro benigní hyperplazii prostaty, Urologické listy, 2009, č. 3, s

24 základě této studie lze klasifikovat stupeň obstrukce a identifikovat pacienty, u nichţ můţe být malá rychlost průtoku způsobená nízkým tlakem kontrakce detruzoru Diferenciální diagnostika Před nasazením terapie BHP je potřeba diferenciální diagnostikou vyloučit symptomaticky příbuzné stavy, kterých je u BHP značný počet. Můţeme mezi ně zařadit karcinom prostaty, karcinom močového měchýře, nádory malé pánve, kontrakturu hrdla močového měchýře, strikturu močové trubice, dysynergii mezi detruzorem měchýře a hladkým či příčně pruhovaným svěračem měchýře, uretrolitiázu v terminálním močovodu nebo uretrokélu Prevence 71 Vzhledem k tomu, ţe za nejvýznamnější rizikové faktory vzniku BHP jsou v současnosti povaţovány věk a normální funkce varlat, mají největší význam v primární prevenci onemocnění pravidelné prohlídky u praktického lékaře a včasná detekce vzniku onemocnění. Pokud se jiţ onemocnění rozvine, lze z hlediska prevence progrese doporučit určitá opatření a změny v ţivotním stylu, které symptomy BHP příznivě ovlivňují. Doporučuje se vyhýbat se alkoholu, kávě a obecně dráţdivým sloţkám stravy. Dále je doporučováno vyhýbat se lékům, které obsahují látky sniţující překrvení, jako např. hojně uţívané léky proti nachlazení nebo alergiím. Tyto léky brání relaxaci svalů v prostatě a v hrdle močového měchýře, čímţ zhoršují průtok moči. Prochlazení, dlouhé sezení, dlouhé jízdy autem nebo předrţování moči zvyšují riziko vzniku močové retence. Vhodné je pravidelné cvičení úměrné věku a zdravotnímu stavu. Důleţitá je vhodná úprava pitného reţimu, kdy pomáhá vyhýbat se příjmu většího mnoţství tekutin naráz a před spaním, v ţádném případě by ale nemělo dojít ke sníţení celkového příjmu tekutin pod ml. Dále je doporučováno pravidelné 69 Srov. DE LA ROSETTE, J., ALIVIZATOS, G., MADERSBACHER, C., et al., Guidelines EAU pro benigní hyperplazii prostaty, Urologické listy, 2009, č. 3, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. PACÍK, D., Problematika stárnoucího muţe, Současná klinická praxe, 2005, č. 1, s

25 močení během dne a nepředrţování moče. Bliţší popis doporučení je uveden dále (viz tabulka č. 3, str. 26). 3.6 Léčba benigní hyperplazie Léčba BHP prodělala v posledních letech značný rozvoj a v současnosti zahrnuje mnoho přístupů. Terapie se volí na základě rozsahu onemocnění, celkového zdravotního stavu nemocného, ale i podle toho, jak sám nemocný hodnotí svůj stav a do jaké míry jej příznaky onemocnění obtěţují. K tomu, aby se pacient mohl spolu se svým lékařem rozhodnout pro správný postup léčby, je pro něj nezbytné mít o onemocnění ucelený přehled informací. 72 Cílem léčby je zmírnit mikční obtíţe, zabránit komplikacím a progresi BHP. Dotazník IPSS, hmotnost prostaty a hladina PSA jsou základní kritéria pro volbu terapeutického schématu. Tři základní léčebné metody jsou pozorné sledování (watchful waiting), farmakoterapie a operační léčba. 73 V současnosti umoţňuje rozvoj také miniinvazivní léčbu Pozorné sledování (vyčkávání) watchful waiting Tato metoda je vhodná pro pacienty s mírnými nebo rozvíjejícími se příznaky LUTS, které ale pacienta příliš neobtěţují. Zároveň ale příznaky nesmí nezpůsobovat váţné zdravotní ohroţení. 74 Watchful waiting (dále jen WW) neznamená nečinnost, tato metoda zahrnuje poskytnutí informací, uklidnění, pravidelné kontroly a úpravu ţivotního stylu. Poskytnuté informace by se měly týkat vysvětlení funkce prostaty, močového měchýře a samotné BHP a LUTS. Dále by pacient měl být uklidněn, ţe k progresi LUTS nemusí zákonitě dojít u všech jedinců a vznik závaţných komplikací je nepravděpodobný. Informace by měly být podloţeny písemnými publikacemi. Zároveň 72 Srov. JAROLÍM, L., Zvětšená prostata, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. DE LA ROSETTE, J., MADERSBACHER, C., ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s

26 je potřeba poskytnout informace o karcinomu prostaty a ujistit nemocného, ţe vzniklé obtíţe nejsou způsobeny karcinomem prostaty. 75 Významnou součástí WW jsou změny v ţivotním stylu, které mohou mít pozitivní vliv na symptomy a mohou zabránit progresi onemocnění. Precizní znalost doporučených opatření v ţivotním stylu, které uvádí tabulka č. 3, dává sestře široký prostor pro kvalitní a úspěšnou edukační činnost. Tabulka č. 3: Doporučovaná opatření v životním stylu 76 Doporučení týkající se příjmu tekutin Příjem tekutin by měl být v rozmezí ml/den Vyvarovat se nárazového příjmu většího mnoţství tekutin Omezit příjem tekutin dvě hodiny před spaním Nahradit kofeinové nápoje nápoji dekofeinizovanými Vyvarovat se večerní konzumaci alkohol Doporučení týkající se uţívání léků Doporučení týkající se vyprazdňování močového měchýře Obecná doporučení Upravit čas uţívání léků v závislosti na příznacích BHP (např. nepodávat léky mající vliv na mikci před cestou) Je-li to moţné, nahradit diuretika v léčbě hypertenze alternativními léky, které nezatěţují močový systém Nácvik metody dvojitého močení Otírání uretry jako prevence odkapávání moči po vymočení Nácvik techniky zvyšující kapacitu močového měchýře a sniţující jeho dráţdivost Postupné oddálení mikce o 1 minutu, o 5 a 10 minut Tlak na perineum, dechová cvičení při nucení k mikci (dojde tím k jejímu oddálení) Nácvik mikce bez nadměrného tlaku při močení Cvičení posilující svaly dna pánevního Monitorování pomocí mikčního deníku Léčba zácpy 75 Srov. DE LA ROSETTE, J., MADERSBACHER, C., ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s

27 V neposlední, řadě jsou součástí WW pravidelné kontroly, jejichţ plán lékař doporučí podle závaţnosti onemocnění. 77 WW vychází z poznatku, ţe některé příznaky zůstávají dlouhodobě stabilní, či se dokonce mohou spontánně zlepšit. Pokud onemocnění progreduje, přechází se na medikamentózní nebo operační léčbu Medikamentózní léčba Dnes je pro většinu nemocných metodou volby farmakoterapie, která do dnešní doby prošla značným rozvojem. Pro správnou volbu farmaka je důleţité znát jeho cílový efekt. Volba farmaka vychází z převaţujících obtíţí. Někdy se uţívá kombinace několika léků s různým efektem. 79 Nejpouţívanější skupinou léků v terapii BHP jsou α-1 adrenolytika, neboli alfablokátory. Původně byly pouţívány neselektivní nebo méně selektivní preparáty, coţ mělo za následek řadu neţádoucích účinků (např. ortostatická hypotenze). V současnosti jsou pouţívány selektivní α-1 blokátory. V praxi se dnes běţně ordinují 4 genericky odlišné α-1 blokátory a to alfuzosin, tamsulosin, doxazosin, terazosin. Nejčastější neţádoucí účinky souvisí s poklesem krevního tlaku a můţe se objevit i retrográdní ejakulace. 80 Dále jsou v léčbě vyuţívány inhibitory 5-alfa-reduktázy, při jejichţ dlouhodobém podávání se sniţuje objem prostaty. První účinky se dostaví za 6 8 týdnů, plně se projeví aţ po půl roce uţívání. V současnosti jsou vyuţívány dva typy inhibitorů 5-alfa-reduktázy, kterými jsou finasterid a dutasterid. Lze pouţít také kombinovanou léčbu zaloţenou na principu současného podávání dvou přípravků lišících se vzájemně jak mechanismem účinku, tak i dobou nástupu terapeutického účinku. Kombinuje se podání alfablokátoru s inhibitorem 5-77 Srov. VERNER, P., Benigní hyperplazie prostaty, s Srov. PORŠOVÁ, M., KOLOMBO, I., PORŠ, J., et al., Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty, Urologie pro praxi. 2008, č. 5, s Srov. PORŠOVÁ, M., KOLOMBO, I., PORŠ, J., et al., Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty, Urologie pro praxi. 2008, č. 5, s Srov. PORŠOVÁ, M., KOLOMBO, I., PORŠ, J., et al., Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty, Urologie pro praxi. 2008, č. 5, s

28 alfa-reduktázy. Studiemi byla prokázána vyšší účinnost oproti monoterapii jedním nebo druhým preparátem. 81 V léčbě LUTS a BHP jsou jiţ poměrně dlouho populární fytoterapeutika. Jedná se o extrakty z rostlin, např. Serenoa repens (Prostamol Uno), Pygeum Africanum (Tadenan), aj. 82 Fytoterapeutika jsou mezi pacienty značně oblíbená, jsou totiţ dobře tolerovaná a mají minimum neţádoucích účinků, některá z nich jsou volně prodejná a řada pacientů přichází k lékaři jiţ se zkušeností s jejich uţíváním. U nás je známá vrbovka malokvětá. Podle směrnic Evropské asociace urologů (dále jen EAU) je však nelze z hlediska medicíny zaloţené na důkazech jako farmakoterapii BHP doporučit Operační léčba Operační léčba představuje skupinu invazivních metod terapie BHP, přičemţ můţeme rozlišit tzv. klasické endoskopické operační metody a klasické otevřené metody. 84 Chirurgická léčba prostaty způsobuje u mnoha muţů značné obavy, proto je podstatné zmínit, ţe je indikována jen ve specifických závaţných případech. Mezi tyto případy patří především LUTS obtěţující pacienta a zároveň nereagující na medikamentózní léčbu. Dále operační léčbu vyţadují některé z komplikací BHP jako refrakterní nebo recidivující močová retence, refrakterní a recidivující hematurie nebo konkrementy v močovém měchýři (absolutní indikace). 85 Výše je naznačeno, ţe indikovaní pacienti mohou podstoupit některý ze dvou skupin zákroků. Mezi klasické otevřené metody patří otevřená prostatektomie (dále jen OPE transperineální, transvezikální, retropubická). K endoskopickým metodám jsou 81 Srov. PORŠOVÁ, M., KOLOMBO, I., PORŠ, J., et al., Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty, Urologie pro praxi, 2008, č. 5, s Srov. DE LA ROSETTE, J.. MADERSBACHER, C.. ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty. Urologické listy. 2004, č. 4, s Srov. PORŠOVÁ, M., KOLOMBO, I., PORŠ, J., et al., Farmakoterapie benigní hyperplazie prostaty, Urologie pro praxi, 2008, č. 5, s Srov. KOLOMBO, I., PORŠ, J., PORŠOVÁ, M., et al., Benigní hyperplazie prostaty BHP, Urologie pro praxi, 2008, č. 3, s Srov. DE LA ROSETTE, J., MADERSBACHER, C., ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s

29 pak řazeny transuretrální incize prostaty (TUIP), transuretrální resekce prostaty (TURP) a transuretrální elektrovaporizace (TUVP). 86 TUIP se pouţívá k léčbě pacientů s malou prostatou do 30 ml. TURP je určitým středobodem soudobé operační léčby BHP (bývá nazývána také jako zlatý standard ), představuje 95 % všech operačních zákroků. Jedná se o metodu vhodnou pro pacienty s normálními rozměry prostaty do 80 ml. Míra komplikací koreluje s velikostí prostaty a dobou výkonu. TUVP je poté elektrochirurgickou obdobou TURP, nabízí se tedy jako vhodná alternativa pro pacienty trpící krvácivými poruchami. OPE je indikována pacientům s velkou prostatou nad 80 ml a spojenými komplikacemi jako jsou velké konkrementy v močovém měchýři, případně při resekci 87, 88 divertiklu močového měchýře. Operační léčba s sebou samozřejmě nese řadu komplikací, mezi které patří především krvácení, dále pak inkontinence, striktura uretry nebo retrográdní ejakulace způsobená destrukcí močového hrdla při zákroku. Komplikace erektilní funkce v důsledku operační léčby dosud nebyly prokázány. 89 Značnou předností operačních metod léčby je jejich dlouhodobý výsledek, kdy nutnost provedení další operace je jen 1 2 % ročně. 90 S operační léčbou BHP je spojena také řada úkolů pro sestru. V předoperační fázi je úlohou sestry především komunikace s pacientem, vysvětlení organizačních nejasností a také zjištění obav se snahou o jejich rozptýlení. Před zákroky u BHP sestra zajišťuje, aby bylo u pacienta oholeno operační pole v rozsahu od pupku po konečník a aţ na přední stranu stehen. Úkolem sestry je také zajištění vyprázdnění střev pacienta před zákrokem. K tomuto účelu je většinou uţíván Fortrans nebo roztok síranu hořečnatého (MgSO 4 ) podávané den před zákrokem. V den zákroku je někdy dodatečně aplikován Yal gel. Dále sestra pacienta poučí, aby 8 hodin před operací (obvykle od půlnoci) nejedl a nepil. Dle ordinace lékaře podává sestra před zákrokem 86 Srov. HERÁČEK, J., URBAN M., et al., Urologie pro studenty [online], Dostupné z: < 87 Srov. ZÁMEČNÍK, L., NOVÁK, K., DVOŘÁČEK, J., Současné trendy v léčbě benigní hyperplazie prostaty, Urologie pro praxi, 2004, č. 6, s Srov. DE LA ROSETTE, J., MADERSBACHER, C., ALIVIZATOS, G., et al., Guidelines EAU pro diagnostiku a léčbu benigní hyperplazie prostaty, Urologické listy, 2004, č. 4, s Srov. Tamtéţ, s Srov. Tamtéţ. 29