KRYPTOGENNÌ VZNIKLÝ KOMPLEXNÍ REGIONÁLNÍ BOLESTIVÝ SYNDROM HORNÍ KONÈETINY U DOSPÍVAJÍCÍ DÍVKY KAZUISTIKA
|
|
- Bohuslav Mach
- před 8 lety
- Počet zobrazení:
Transkript
1 KRYPTOGENNÌ VZNIKLÝ KOMPLEXNÍ REGIONÁLNÍ BOLESTIVÝ SYNDROM HORNÍ KONÈETINY U DOSPÍVAJÍCÍ DÍVKY KAZUISTIKA COMPLEX REGIONAL PAIN SYNDROME OF UPPER EXTREMITY OF CRYPTOGENIC ORIGIN IN ADOLESCENT GIRL CASE REPORT 1 FRANTIŠEK NERADILEK, 2 JIØI KOZÁK, 3 MARTINA NOVOTNÁ 1 Oddìlení rehabilitace a léèby bolesti, Poliklinika Prosek, Praha Subkatedra léèby bolesti, IPVZ Praha 2 Univerzita Karlova, 2. lékaøská fakulta a FN Motol, Praha Centrum pro léèení a výzkum bolestivých stavù pøi Klinice rehabilitace 3 Klinika dìtské neurologie, Praha SOUHRN V kazuistickém sdìlení dokládají autoøi diagnostickou a terapeutickou svízelnost komplexního bolestivého regionálního syndromu u mladistvých. Po úvodním pøehledu základní klinické problematiky v dospìlém i mladém vìku popisují pøípad netypicky probíhajícího, terapeuticky rezistentního, posléze však úspìšnì zvládnutého onemocnìní, které postihlo levou horní konèetinu zrakovì hendikepované patnáctileté dívky a podávají objasnìní nezvyklé vyvolávající pøíèiny. Jelikož po urèitou dobu unikala pozornosti, rozhodli se ji nazvat kryptogenní. Všeobecnì se má zato, že onemocnìní je následkem zranìní a vyskytuje se pøedevším u dospìlých. Proto se na nì u dìtí a mladistvých bez úrazové anamnézy nemyslí. Avšak ani po stanovení správné diagnózy nemusí být léèba úspìšná, protože vzhledem k nejasnému patofyziologickému mechanizmu není k dispozici obecnì uznávaný léèebný algoritmus. Autoøi diskutují i významné souvislosti pøedložené kazuistiky, zdùrazòují zásadní preventivní význam vèasné a úèinné léèby bolesti u všech poruch pohybového ústrojí a podtrhují nezbytnost multidisciplinární spolupráce pøi diagnostice i terapii komplexního regionálního bolestivého syndromu u dìtí a mladistvých. Klíèová slova: komplexní regionální bolestivý syndrom, diagnostika, terapie, zvláštnosti u dìtí a mladistvých, multidisciplinární pøístup SUMMARY In this case report the authors show diagnostic as well as therapeutic difficulties accompanying complex regional pain syndrome in adolescents. Next to the introductory review of basic clinical issues in adult and young patients, they describe a rather atypical course of a therapeutically resistant, but finally successfuly managed upper limb affection in a 15-year-old visually handicapped girl, and make the uncommon cause event of the condition clear. As this event remained undiscovered for some time, the authors used in diagnosis the term cryptogenic. Common opinion considers the condition to be a consequence of an injury, occurring namely in adults, therefore is often not taken in account in children and adolescents without an apparent trauma in medical history. However, the real mechanism is unknown and there is no generally algorithm hence, even a proper diagnosis does not mean necessarily successful treatment. The authors also discuss significant consequences of the reported case and they lay weight on well- timed optimal pain management as a main preventive measure in all states of motor system disorders. They emphasize necessity of multidisciplinary approach in diagnosis and therapy of complex regional pain syndrome, too. Key words: complex regional pain syndrome, diagnosis, therapy, problems in children and adolescents, multidisciplinary approach Úvod Komplexní regionální bolestivý syndrom (KRBS) je skupinovým oznaèením pro chronické bolestivé stavy postihující pøevážnì konèetiny, nejèastìji po zranìní nebo operaci. Jsou dosud známìjší pod døívìjšími názvy jako napø. reflexní sympatická dystrofie, algoneurodystrofie (viz MKN 10 M 890), Sudeckùv syndrom, kauzalgie apod. Termín KRBS je výsledkem nové klasifikace a taxonomie, kterou vytvoøil M. Stanton-Hicks se spolupracovníky v roce 1993 (Stanton-Hicks et al., 1995). Pojmy a diagnostická kritéria vycházející z neprokázaných patofyziologických mechanizmù a nekonstantních nálezù nahradili klinicky orientovaným 184 BOLEST 3/2006
2 systémem, umožòujícím stanovit co nejrychleji správnou diagnózu a zahájit léèbu (Neradilek, 2000). Všeobecnì se má za to, že rozhodující roli u tìchto stavù hraje dysfunkce, resp. hyperfunkce sympatiku, ale jejich etiologie, patofyziologie i patogeneza dosud objasnìny nebyly. Zastáváme názor, že se jedná o systémovou poruchu regulace procesu hojení na více etážích periferního i centrálního nervového systému, podmínìnou trvající bolestí. Jejím výsledkem je dysfunkce v oblasti mikrocirkulace, která se stává patogenetickým støedem celého klinického obrazu. Kauzální terapie ani obecnì uznávaný léèebný algoritmus dosud neexistují a KRBS je zdrojem mnoha protichùdných názorù - od terapeutického nihilizmu, poukazujícího na spontánní remise, po nesmírnou polypragmazii. Rowbotham (2006) upozoròuje na nedostatek kvalitních klinických studií s pøesvìdèivými dùkazy o úèinnosti nìkterého z mnoha používaných léèebných postupù a konstatuje, že léèba KRBS zùstává pøevážnì empirickou záležitostí. Stanton-Hicks (2006) opakovanì zdùrazòuje, že diagnóza KRBS musí být stanovena tak rychle, jak jen to lze, neboś odezvu na léèbu negativnì ovlivní jakékoliv zdržení. Naše kazuistika vyznívá ve prospìch tvrzení obou citovaných pøedních svìtových odborníkù na problematiku KRBS. Základní klinické a epidemiologické souvislosti Podle nové taxonomie je hlavním diagnostickým znakem KRBS disproporcionalita vyvolávající pøíèiny a jejich následkù. Onemocnìní se dìlí do dvou základních skupin, jejichž rozlišovacím kritériem je poranìní nervu (Stanton Hicks et al., 1995): u KRBS I. typu (reflexní sympatická dystrofie) není pøítomno pøímé poškození nervu, KRBS II. typu (kauzalgie) vzniká po parciálním, jen zøídka kompletním poškození nervu. Bolest u KRBS je charakterizována jako spontánní, hluboká, difúzní a palèivá, výraznì se zhoršující pøi zátìži. Kromì bolesti, která je pøíznakem sine qua non, se v prùbìhu obou typù KRBS vyskytuje edém, poruchy vazomotorické a sudomotorické, zmìny èití a trofiky, poruchy hybnosti, oslabení svalové síly a snadná unavitelnost (pseudoparalýza) jako dùsledek bolesti (Blumberg, 1993). K ménì obvyklým pøíznakùm patøí hrubý tremor a ataxie postižené konèetiny. V chronickém stadiu se až u 25% pacientù rozvíjí svalové spazmy a kontraktury (Veldman et al., 1993, Devor, 1994). V prùbìhu onemocnìní lze pozorovat tøi odlišné fáze, jejichž klinické charakteristiky, výskyt, návaznost i trvání jsou znaènì promìnlivé, proto nebyly zaèlenìny do nové taxonomie: 1. akutní (pøíznaky snížené èinnosti sympatiku), 2. dystrofická (pøíznaky zvýšené èinnosti sympatiku) 3. atrofická (ireverzibilní tkáòové postižení konèetiny s trvalou poruchou funkce). Dosud neexistují epidemiologické studie, které by poskytly spolehlivá data o incidenci a prevalenci KRBS. Nejèastìji postihuje populaci ve dekádì. U žen je èastìjší KRBS I. typu, u mužù KRBS II. typu (Kozák, 2000). Podle nìkterých (napø. Allen et al., 1999) je výskyt I. typu 2x vyšší u žen a horní konèetina je u dospìlých postižena 2x èastìji než konèetina dolní. Terapeutické aspekty Základem léèebné strategie u KRBS je úèinná kontrola bolesti, ovlivnìní vegetativních projevù a obnova porušené hybnosti. Prvotním léèebným cílem je upravit co nejrychleji poruchu mikrocirkulace. Léèbu je tøeba pøizpùsobit aktuálnímu nálezu, podle jednotlivých klinických fází KRBS. Z praktického hlediska se jeví velmi užiteèné jejich rozšíøení o fázi prodromální, v níž zøejmì nastává zmínìný zvrat fyziologického procesu hojení. Nejcitlivìjší informací z tohoto hlediska je údaj o noèní bolesti, znemožòující spánek pøi lege artis terapii základního onemocnìní èi poruchy. Toto období, ve kterém je témìø suverénním prostøedkem kombinovaná medikace podle Mikeše (Mikeš, 1973, Neradilek, 2004) bývá bohužel velmi èasto pøehlédnuto a trvá-li déle než 7 dnù, rozvine se zpravidla obraz akutní fáze KRBS (Neradilek 1989). Mìli bychom diagnostikovat spíše hrozící KRBS (syndroma regionale algicum complexum iminens), protože diagózu klinicky rozvinutého onemocnìní lze považovat z hlediska optimálního léèebného výsledku za opoždìnou.. Z téhož dùvodù nabízí Škrabal (1999) propracovanou metodiku stanovení pravdìpodobnosti vzniku onemocnìní již pøi prvotním ošetøení na základì hodnocení bolesti, vegetativní rovnováhy a úrovnì bazální neurotizace. Rámcovì lze léèebnou strategii rozèlenit následovnì: 1. Léèba základního onemocnìní vèetnì bolesti lege artis. 2. Monitorování varovných pøíznakù: noèní bolest vegetativní stigmatizace stresující životní okolnosti a události 3. Vlastní léèba utišení bolesti + úprava spánku ovlivnìní poruchy mikrocirkulace a místních zmìn obnova porušené hybnosti Medikací podle Mikeše lze dosáhnout vegetativní stabilizace Plegomazinem, thymoleptického a antidepresivního úèinku Prothiadenem, rheologické úpravy v mikrocirkulaèní (zejména postkapilární) oblasti Xanidilem a ganglioplegického úèinku Secatoxinem. V prodromální a nezøídka i v akutní fázi onemocnìní má Mikešova medikace spolehlivìjší protibolestivý efekt, než vlastní analgetika (Neradilek, 1989). Mikešovu medikaci je tøeba považovat za urèitý základ, který lze podle potøeby doplòovat a mìnit (Kozák, 2000). Zvláštnosti KRBS u dìtí a mladistvých V tomto období se KRBS vyskytuje vzácnì, pøesnìjší epidemiologické údaje však k dispozici nejsou. Co bylo øeèeno o nekonstantnosti klinického prùbìhu onemocnìní u dospìlých, totéž platí tím více pro dìti a mladistvé. Pùsobí srovnatelné, ne-li vìtší utrpení, ale jen výjimeènì progreduje do atrofického stadia s trvalými následky. Dangel (1998) udává, že prùmìrný vìk nemocných je 12,5 roku, dívky onemocní 4x èastìji než chlapci a dolní konèetiny bývají postiženy 5x více než horní. KRBS I. typu se mùže objevit týdny až mìsíce po zranìní, II. typ naopak bezprostøednì po nìm. Typickým pediatrickým pacientem I.typu jsou dívky, provozující balet nebo míèové hry, II. typ vzniká po tìžkých nehodách s poranìním vìtších nervù, ale i po lehkých poškozeních malých kožních vìtví napø. injekèní jehlou (Racz, 1996). Pro diagnostiku KRBS nemáme u dìtí k dispozici specifická pomocná vyšetøení. Asi u 25% z nich nelze zjistit rozdíl v teplotì mezi postiženou a zdravou konèetinou (Wilder, 1996). Je tøeba mít na pamìti, že diagnóza KRBS v zorném úhlu nové taxonomie Pùvodní práce BOLEST 3/
3 (Stanton-Hicks et al., 1995) je pøedevším klinická a ostatní diagnostické metody je tøeba považovat pouze za pomocné. Psychosociální aspekty Bolest je, zejména u dìtí, složitì propojena s nepøíjemnými prožitky úzkosti, strachu a biopsychosociálním strádáním a významnì ovlivòuje jejich chování (Mareš a Marešová, 2004). Vyhýbavé chování je dùsledkem samotné bolesti, ale také strachu z možné bolesti a zahrnuje rùzné projevy, jejichž cílem je bolest oddálit èi eliminovat potencionálnì nepøíjemné a ohrožující situace. Toto chování èasto z rùzných dùvodù pøetrvává i po odeznìní prožívané bolesti, resp. vyléèení základního onemocnìní (strach z bolesti, ze selhání, sekundární výhody nauèená bezmoc). Z tohoto hlediska je tøeba pohlížet na informace získané od dítìte pøi odbìru anamnézy. Bývá mnohdy nìmá, dítì na vyvolávající pøíèinu zapomene, nìkdy si ji ani neuvìdomí. Je tøeba mít neustále na pamìti skuteènost, že zejména u KRBS I. typu mùže trvat bolest týdny až mìsíce, než se projeví další klinické pøíznaky naplòující diagnostická kritéria ( Dangel, 1998). Pøetrvávající bolest bez zøejmé pøíèiny provázejí èasto pochybnosti o jejím reálném podkladu, což jen zvyšuje stres dítìte i rodinných pøíslušníkù a v kombinaci s mnohdy zjevnými rozpaky zdravotníkù vyvolává nežádoucí konflikty. Je tøeba myslet na to, že rodièe prožívají bolest svých dìtí, ale zároveò mají být dítìti oporou, dùležitá je tudíž i rodinná terapie. byla RV normální v úžinì sulcus n. ulnaris v lokti 44,7 m/s, distální latence n. medianus vlevo byla výraznì prodloužena (5,5 ms), vpravo na horní hranici normy (4,3 ms), rychlost vedení senzitivními vlákny levého n. medianus byla též pod dolní hranicí normy. Pacientka užívala Aescin, Enelbin a B-komplex, mìla ortopedem doporuèenou snímatelnou sádrovou dlahu na levou ruku a pøedloktí. Po nìkolika dnech nastalo zlepšení stavu, byla propuštìna do domácí péèe s dg. syndrom karpálního tunelu oboustrannì, více vlevo, úžinový sy sulcus ulnaris vlevo; v terapii i dalších vyšetøeních pokraèovala ambulantnì. Období pátrání po pøíèinì trvající bolesti Po propuštìní byla dívka pøechodnì bez obtíží. RTG levého pøedloktí (obr. 1) ukázalo diskrétní proøídnutí kostní struktury v oblasti distální metafýzy levé ulny a její minimální zkrácení, nazývané též minus varianta ulny (viz dále). Pøi imunologickém a revmatologickém vyšetøení byl zjištìn pozitivní titr antinukleárních protilátek (ANA) 1: 640, ale nález nesplòoval kritéria juvenilní idiopatické artritidy. Za 14 dnù po propuštìní se bolest levého zápìstí vrátila, v prùbìhu èervna zaèala nabývat na intenzitì a znemožòovat spánek. Vyšetøení krèní a hrudní páteøe magnetickou rezonancí neprokázalo žádnou patologii. Poèátkem èervence se zaèal objevovat mírný otok, postupující v distoproximálním smìru, bolest mìla palèivý ráz, zmìny KAZUISTIKA Období iniciálních obtíží DN, 15letá žákynì ZDŠ pro zrakovì postižené v Praze byla 2. kvìtna 2005 hospitalizována na dìtské neurologické klinice pro dva dny trvající parestezie a bolesti obou rukou a zápìstí, které se objevily ráno po probuzení. Úraz ani zvýšenou námahu neudávala, myslela, že si ruce pøeležela. V prùbìhu pøedchozího mìsíce prodìlala protrahovaný febrilní infekt léèený antibiotiky, fokus nalezen nebyl. Pøi konziliárním ortopedickém vyšetøení byla vyslovena suspekce na tendovaginitidu. Po dvou dnech potíže pøi terapii nesteroidními antirevmatiky ustoupily a dívka byla propuštìna do domácího ošetøování. V následujících dnech se však znovu dostavila bolest vlevo, nabývala na intezitì a omezovala hybnost konèetiny, proto byla 9. kvìtna 2005 nemocná rehospitalizována. Dívka je z rizikové gravidity, narozena jako dvojèe A, od novorozeneckého vìku sledována pro retinopatii, je po operaci retiny a strabismu, s lupou je pøi urèitém úhlu pohledu schopna pøeèíst text a v prostoru se orientuje do vzdálenosti 2,5 metru. Její sestra má mírnìjší zrakové postižení nosí silné dioptrické brýle. V objektivním neurologickém nálezu pøi pøijetí zjištìna mikroftalmie, amauroza, okulogenní nystagmoidní pohyby, lokální nález se vyznaèoval mírnou flexí prstù levé ruky, pokus o aktivní extenzi vyvolával køeèovitou bolest, pasivní extenze byla možná. Levá horní konèetina (LHK) palpaènì nebolestivá, bez poruchy taktilního èití, prokrvení normální, nebylo patrné zarudnutí, edém, ani zvýšená teplota, šlachookosticové reflexy dobøe a symetricky výbavné. Bìhem hospitalizace bylo provedeno základní laboratorní vyšetøení bylo v normì, EMG prokázalo snížené rychlosti motorického vedení (RV) v úžinách na LHK v lokti a v zápìstí, v kmenech nervù Obr. 1. RTG levého pøedloktí : diskrétní proøídnutí kostní struktury v oblasti distální metafýzy levé ulny a radiu (bílé šipky), minimální zkrácení ulny minus varianta ulny (èervená šipka). 186 BOLEST 3/2006
4 barvy, teploty ani potivosti nebyly patrné. Na kontrolním RTG ze dne (obr. 2) byla popsána výrazná progrese proøídnutí kostní struktury distálního pøedloktí, zejména obou metafýz a zápìstních kùstek, která charakterizována jako zmìny až charakteru Sudeckovy atrofie. Závìr opakovaného ambulantního revmatologického vyšetøení susp. sy karpálního tunelu vlevo, susp. algodystrofický sy, entezopatie Achillových šlach, pøi absenci zánìtlivého obrazu nesplòuje kritéria JIA (pacientka si stìžovala i na bolesti v oblasti obou hlezenných kloubù). Pùvodní práce Období floridního KRBS Pro výrazné zhoršení bolesti i objektivního nálezu byla dívka 19. èervence 2005 opìt hospitalizována. Pøi vyšetøení mìla akrálnì prosáklou LHK v antalgickém postavení, lesklou zarudlou kùží na prstech, s hyperpigmentací a deskvamací v oblasti zápìstí (obr. 3). Palpaènì byla LHK velmi citlivá, hybnost pro bolest omezena, byla nápadná výrazná anxieta a klidová tachykardie 140/min. Psychiatricky stav hodnocen jako depresivní reakce na bolestivé onemocnìní, pøi psychologickém vyšetøení byla konstatována úzkostnost, neurovegetativní labilita, tendence k sebepodceòování, rostoucí nejistota, dlouhodobì závažná školní a rodinná problematika. V laboratorních vyšetøeních zaznamenána sedimentace 20/50, CRP 12,4, v imunologických odbìrech pozitivita ANA, ostatní parametry v normì. Analgetická medikace (Aulin v infuzi, Ibalgin a Tramal perorálnì) mìla jen minimální úèinek. Terapie byla rozšíøena o anxiolytika Diazepam však zcela bez efektu, Rivotril s pøechodným, asi dvoudenním zlepšením spánku, intenzita bolesti byla subjektivnì stejná. Obr. 2: Kontrolní RTG : výrazná progrese proøídnutí kostní struktury distálního pøedloktí, zejména obou metafyz a zápìstních kùstek charakteru Sudeckovy atrofie Obr. 3: Akrálnì prosáklá LHK v antalgickém postavení, lesklá zarudlá kùže na prstech, hyperpigmentace a deskvamace v oblasti zápìstí Podle doporuèení revmatologa byl aplikován Solu-Medrol 500 mg i.v., pak Medrol 8 mg dennì, poté Salazopyrin, vše bez efektu. V dalším období byla podávána nesteroidní antirevmatika s Prothiadenem, Neurontinem, Rivotrilem, kalciem a vitaminy. Rehabilitace nebyla kvùli bolesti možná. Ultrasonografické vyšetøení levé axilly a horní èásti LHK, ani MRI krèní míchy nezobrazilo patologický nález. MRI levého pøedloktí prokázala jen nespecifické signálové zmìny kostní døenì distální metafýzy a epifýzy ulny s výrazným prosáknutím mìkkých tkání a hlubokých svalù distálního pøedloktí a zejména dorza levé ruky. Oblasti prosáknutí byly v intimním vztahu k prùbìhu n. medianus l. sin. Další EMG vyšetøení postižené konèetiny nebylo již pro bolest možné, na zdravé HK byly rychlosti vedení motorickými vlákny periferních nervù pod dolní hranicí normy. Genetické vyšetøení vylouèilo HNPP deleci (hereditary neuropathy with liability to pressure palsies), pøíèinu tomakulósní neuropatie a CMT 1A duplikaci (Charcot-Marie-Tooth). Scintigrafie skeletu byla bez specifického nálezu. Pøi konziliárních vyšetøení v Revmatologickém ústavu a v Centru léèby bolesti (CLB) byl stav s pøihlédnutím k prùbìhu onemocnìní hodnocen i pøes známky nervového postižení na poèátku jako atypický KRBS I. typu. Na CLB dne doporuèili nahradit nedostateènì úèinný Neurontin Lyricou, rozšíøit stávající medikaci (Aulin, Miacalcic, Vigantol, Calcium carbonicum, vitamin B12, Thiamin) o Xanidil, Secatoxin, Prothiaden a Plegomazin (již zmínìná Mikešova smìs), pøi neúspìchu medikace byla navržena blokáda brachiálního plexu. Doplnìná terapie se neosvìdèila, naopak se zhoršila bolest i objektivní nález, otok se rozšíøil na celou konèetinu. Dívka netolerovala jakýkoliv dotyk, vèetnì obleèení, nebyla proto možná aplikace chladu, konèetinu odmítala elevovat, ležela na bøiše a mìla ji svìšenou dolù, což celou situaci ještì zhoršovalo ( u KRBS obvykle vídáme ortostatickou komponentu, t.j. zhoršení bolesti pøi svìšení postižené konèetiny). Zarudnutí postoupilo do oblasti levé kubity (obr. 4), akrálnì bylo pozdìji vystøídáno bledostí, otok se zvìtšil (obr. 5). Proto byl vyžádán doporuèený invazivní zákrok. BOLEST 3/
5 Obr. 4: Zarudnutí ruky a pøedloktí až po oblast kubitální jamky Obr. 6: Zlepšení klinického nálezu po zavedení axilárního katétru Obr. 5: Otok celé konèetiny, zarudnutí vystøídáno bledostí Obr. 7: Play station celek Prùbìh KRBS po invazivní intervenci Na CLB byla byla zavedena kontinuální blokáda plexus brachialis 0,25 % Markainem. Již na operaèním sále se dostavila promptní úleva od bolesti. Katétr byl tunelizován a ponechán in situ. Bìhem 48 hodin nastává dramatický ústup bolesti i lokálního nálezu, pacientka je propuštìna se zavedeným axilárním katetrem (obr. 6) do domácího ošetøování a v aplikaci anestetika pokraèují po instruktáži její matka s babièkou 5ml 0,25% Marcainu po 6 8 hodinách. Za mìsíc mohl být katétr odstranìn, protože bolest ustala, otok zcela vymizel a obnovila se hybnost. Zrušení blokády se však ukázalo jako pøedèasné. Znovu se objevila bolest ruky, také lividní zbarvení kùže, avšak bez výraznìjšího edému. Zmìny nereagovaly na perorální ani infuzní terapii, proto provedena reinzerce axilárního katétru s domácí aplikací Marcainu, Mikešova medikace (Plegomazin, Prothiaden, Xanidil, Secatoxin) byla ponechána, také Lyrica, Aulin, Vigantol a Miacalcic spray. Objasnìní vyvolávající pøíèiny Po ustálení dosaženého zlepšení pokraèovala terapie ve spolupráci s oddìlením rehabilitace a léèby bolesti (ORLB) v místì bydlištì nemocné. Revize anamnézy pøi vstupním algeziologickém vyšetøení byla zamìøena na možné Obr. 8: Play station detail zdroje mechanicky podmínìné bolesti. Kromì pøetìžování krèní páteøe vynucenou polohou hlavy pøi studiu v dùsledku tìžké poruchy zraku zjištìna i pøíèina úvodní bolesti rukou. Dívka si totiž oblíbila hru na play station (obr. 7 a 8), kterou trávila v dobì nemoci pøed vznikem bolesti až 5 hodin dennì. Pro bolest musela hraní pøerušit, ale ji ani nikoho z rodiny 188 BOLEST 3/2006
6 nenapadlo, že by zábavná videohra mohla být vyvolávající pøíèinou potíží. Aktuální intenzitu bolesti na numerické stupnici 0 10 hodnotila v klidu stupnìm 0, pøi zatížení 4. Objektivnì byly obì ruce i pøedloktí bez otoku a barevných zmìn, akrálnì se symetricky zvýšenou potivostí a lehce sníženou teplotou vazoneurotického rázu, vlevo s difuzní palpaèní hypalgezií a hypestezií pøi kontinuální regionální blokádì. Prsty levé ruky a zápìstí byly pasivnì volné, se zachovanou aktivní hybností, flexe a extenze proti odporu však vyvolala znaènou bolestivou reakci, loket i rameno byly bez patologických zmìn. Kromì toho shledána porucha statiky páteøe v sagitální rovinì, konstituèní hypermobilita, porucha dechového stereotypu (horní hrudní a klíèkové dýchání), blokáda C-Th pøechodu a horních žeber oboustrannì a známky vegetativní dysfunkce. Stav byl hodnocen jako odeznívající komplexní regionální bolestivý syndrom levé horní konèetiny, vzniklý po pøetížení svalstva ruky a pøedloktí typu repetitive strain injury (podrobnosti v dalším textu) s úèastí konstituèní hypermobility, vadného dechového stereotypu, funkèních poruch krèní páteøe a ergonomických faktorù na dlouhodobé nociceptivní aferentaci u pacientky s tìžkým postižením zraku a vegetativní dysfunkcí. Dosavadní medikace byla ponechána, pouze Aulin vymìnìn za Indometacin v èípcích (50 mg ráno a veèer) a v topické aplikaci (Indobene gel) 3 dennì k ovlivnìní mechanického modelu bolesti. Jelikož se po velmi šetrné postizometrické relaxaci svalstva ruky a pøedloktí dostavila nepochybnì nižší bolestivá odezva pøi následném odporovém vyšetøení, byla dívèina babièka podrobnì instruována, jak má doma ve svalové relaxaci pokraèovat. Pro zajištìní minimální mechanické nociceptivní stimulace byla pøedepsána snímací dlaha na ruku a pøedloktí. Za týden pøi kontrolním vyšetøení dívka udávala podstatné snížení bolesti pøi zátìži (cca 80%), vyšetøení proti odporu již nevyvolalo bolestivou odezvu. Proto bylo doporuèeno pokraèovat v dosavadních opatøeních pøi nezmìnìné medikaci, analgezie pomocí axilárního katétru kontrolována na CLB. Aplikace Marcainu byla postupnì snižována bez jakýchkoliv negativních projevù, proto dne byl katétr definitivnì odstranìn. Medikace pak byla redukována od noèní dávky, rovnìž bez nepøíznivých dùsledkù. Pøi kontrolním vyšetøení na ORLB byla dívka subjektivnì zcela bez obtíží, na dorzu distální a støední tøetiny obou pøedloktí, šíji a C-Th pøechodu nalezena kožní mechanická hyperalgezie a již døíve diagnostikované funkèní poruchy. Proto byla zahájena pohybová léèba mobilizace podle Mojžíšové a dechová gymnastika s nácvikem bøišního dýchání. Byla provedena také reedukace pohybových návykù, doporuèena šikmá pracovní deska a opora pøedloktí pøi ma nuálních úkonech pro maximální omezení mechanicky podmínìné nociceptivní aferentace. K domácímu ošetøování oblastí kožní mechanické hyperalgézie byl pøedepsán mesocainový gel podle hodin úèinku po podrobné instruktáži vyšetøení místní bolestivosti. Vzhledem k podstatnému zlepšení byla na zkoušku doporuèena redukce medikace o veèerní dávku a povolena školní docházka. Vznik syndromu clenched fist Dne nastává v dosavadním pøíznivém vývoj neèekaný zvrat. Po náhodném úderu do postižené ruky ve škole se objevila znovu krutá bolest ruky, provázena køeèovitým sevøením prstù (obr. 9). Pøi vyšetøení na CLB udávala pacientka trvalou bolest, levou ruku mìla zatnutou v pìst, s nehty zarytými do dlanì, bez možnosti sevøení uvolnit. Èití bylo intaktní, vegetativní zmìny nebyly patrné. Opìt byla zahájena medikace podle Mikeše, která však zùstala bez efektu, stejnì jako obstøik plexus brachialis. Po nìm byla jen chvilková úleva, pak se subjektivnì zhoršil stav. Sevøení v pìst trvalo témìø mìsíc. Pro nulovou odezvu na konzervativní terapii byla matka pacientky seznámena s rozhodnutím o znovuzavedení axilárního katétru. Po nìkolika dnech ( ) nastává pøekvapivé povolení køeèovitého sevøení levé ruky. Pacientka byla pøedána do péèe ORLB Pøi vstupním vyšetøení VAS 0, levá ruka a pøedloktí zcela bez vegetativních projevù, bez kožní i periostální mechanické hyperalgezie, aktivní i pasivní hybnost bez omezení, jen lehce snížená svalová síla. Odeznìlý stav køeèovitého sevøení ruky do pìsti hodnocen jako clenched fist syndrome syndrom zaśaté pìsti (viz dále). Medikace NSA byla ukonèena, Mikešova smìs ponechána, rehabilitaèní program byl zamìøen na posilování oslabeného svalstva v domácím prostøedí rodinnými pøíslušníky, aby dívka nezameškávala školní výuku. Z preventivních dùvodù byla pøedepsána ortéza na ruku a pøedloktí pøi pobytu ve škole. Po dalších 14 dnech byla zahájena postupná redukce Mikešovy medikace, která skonèila Pro zlepšení prokrvení periferie pak dívka užívala Tanakan, pro vegetativní stabilizaci byl zvažován Bellaspon, ale oftalmolog jeho ordinaci neschválil. Pøi kontrole 9. kvìtna 2006 bylo konstatováno zhojení ad integrum (obr. 10), vèetnì RTG (obr. 11). Pùvodní práce Obr. 9: Syndrom clenched fist DISKUZE KRBS v mladém vìku je velmi vzácný, klinických zkušenosti je proto nedostatek. Pøièteme-li k tomu zcela výjimeèný soubìh okolností u naší nemocné, nelze se divit, že její onemocnìní bylo zdrojem diagnostických a terapeutických problémù. Pøedevším se potvrdila známá skuteènost, že KRBS u dìtí a mladistvých nebývá vèas diagnostikován. Všeobecnì se má za to, že onemocnìní je následkem zranìní a vyskytuje se pøedevším u dospìlých. Proto se na nì v mladém vìku bez úrazové anamnézy nemyslí. BOLEST 3/
7 Obr. 10: Klinické zhojení ad integrum Obr. 11: RTG obraz zhojené skvrnité Sudeckovy osteoporózy, pøetrvává lehké difuzní snížení kostní denzity (vpravo). U naší nemocné unikla pozornosti vyvolávající pøíèina, spoèívající v mechanickém pøetížení šlachosvalového aparátu, neboś vyšetøující se spolehli na dívèinu negativní odpovìï pøi pátrání po zátìži. Repetitive strain injury (RSI) syndrom popsaný u pracovníkù s výpoèetní, resp. výpoèetnì ovládanou technikou vzniká pøetìžováním horních konèetin opakovanými pohyby o malém rozsahu. Je mimo jiné jednou z možných moderních pøíèin bolestivého postižení svalù, resp. šlach, probíhajících karpálním tunelem. Mezi mládeží jsou nejvíce ohroženi milovníci poèítaèových her, které jsou zatím podstatnì dostupnìjší v prùmyslovì a ekonomicky vyspìlejších krajinách. Tendovaginitida je nejen zdrojem mechanického typu bolesti, ale prùvodní otok mùže vyvolat nedostatek místa v karpálním tunelu s pøíznaky útlaku n. medianus (Gross et. al., 2002). Obojí se projevilo v iniciální fázi onemocnìní naší pacientky. Rychlý ústup bolesti i parestezií po NSA pøi první hospitalizaci a jen pøechodný efekt antineuropatik pøi druhé hospitalizaci však byl dùvodem k pochybnosti o primárnì neuropatickém pùvodu bolesti. Kompresivní neuropatie u úžinových syndromù nebývají provázeny akutnì vznikající krutou bolestí, jak to vídáme u postižení šlachosvalového aparátu. Totéž platí pro postižení hybnosti. Diskrepance intenzity bolesti a bolestí omezeného pohybu s lokálním nálezem vedl dokonce pøi druhé hospitalizaci k úvaze o dissociativní poruše. Také se vyskytly názory o možné intenci pøi zatížení nároky ve škole. Standardní souèástí anamnézy u bolestivých stavù pohybového ústrojí v jakékoliv lokalizaci by mìlo být pátrání po zájmových aktivitách, zejména tìch, které mají ráz koníèkù. Opakovnì jsme zaznamenali u dospìlých žen KRBS I. typu jako dùsledek tendovaginitid pøi náruživém pletení a háèkování. Zrakové postižení naší pacientky samo o sobì logicky snižuje pravdìpodobnost manuální zátìže podobného rázu. Manuální pøetížení obou rukou u témìø nevidomé dívky je jedním ze soubìhù výjimeèných okolností, stejnì tak, jako její schopnost sledovat za urèitých okolností dìní na televizní obrazovce. V iniciální fázi onemocnìní neurolog správnì ordinoval ortopedické konzílium, diagnóza tendovagintidy nebyla zpochybnìna, ale její oboustranný výskyt pøi nejasném pùvodu, navíc s nálezem na EMG, svedl celkem pochopitelnì další diagnostické pátrání smìrem k systémové neurologické nebo revmatické pøíèinì. Jakou cestou by se byla léèebná taktika pøi objasnìní syndromu z opakovaného pøetížení ubírala, lze pøedpokládat dùsledná imobilizace, nesteroidní antirevmatika a fyzikální terapie výsledek však odhadnout nelze. V dalším vývoji totiž pozorujeme u naší pacientky ponìkud paradoxní léèebnou odpovìï refrakternost na komplexní farmakoterapii, avšak velmi dobrý efekt invazivního zákroku. Je zde urèitý rozpor s literárními údaji, neboś se traduje, že farmakoterapie i invazivní postupy mají pøí léèbì KRBS u dìtí a mladistvých srovnatelnì dobrý efekt (Wilder, 1996). Odpovídá to však skuteènosti, že u KRBS v dospìlosti i v mladém vìku je tøeba poèítat s individuálnì rozdílnou odezvou nemocných na obecnì doporuèované lékové skupiny (Matsui et al., 2000). Postoje k postupùm spojeným s implantací pøístrojù do oblasti páteøe v období rùstu jsou kontroverzní.tunelizované nebo uzavøené systémy pro intraspinální aplikace by mìly být rezervovány pro zcela refrakterní stavy. Neuromodulace nebo radiofrekvenèní ablace v terapii KRBS u dìtí nejsou zmiòovány (Stanton-Hicks et al., 1998). V období pátrání po pøíèinì trvající bolesti (mezi 2. a 3. hospitalizací) se klinický obraz vyvíjel zcela nezvykle. Místní nález pomìrnì dlouho nevykazoval nejtypiètìjší objektivní zmìny, za které jsou obecnì pokládány vegetativní projevy zvýšená teplota, zarudnutí, potivost a otok postižené konèetiny, které jsou zahrnuty do diagnostických kritérií nové taxonomie. Podle ní pro stanovení diagnózy staèí spontánní nebo evokovaná bolest, jejíž intenzita a trvání neodpovídají vyvolávající pøíèinì a která je doprovázena alespoò jednou z vyjmenovaných zmìn. Místo toho vidíme relativnì rychlý rozvoj poruchy kostní denzity, kterou naopak pro její pozdní a nekonstantní výskyt nová taxonomie jako diagnostické kritérium nedoporuèuje. Na snímku ze 17. kvìtna (obr. 1) jsou vidìt diskrétní zmìny v oblasti pod rùstovou ploténkou na distální metafýze ulny, na kontrolním RTG o cca 7 týdnù pozdìji 7. èervence je již nález skvrnité Sudeckovy kostní atrofie (obr. 2). Avšak teprve v prùbìhu dalších 14 dnù se vytváøí floridní klinický obraz KRBS, pro který se uskuteènila definitivní tøetí hospitalizace. Prostý RTG snímek se tedy stal hlavním podkladem pro diagnózu. Ani úprava medikace po algeziologické konzultaci nepatrnì ovlivnila stav, následným invazivním zákrokem však bylo témìø okamžitì dosaženo rozhodujícího obratu v celém dosavadním vývoji. Blokáda aferentní signalizace svodnou 190 BOLEST 3/2006
8 anestezií se ukázala nejefektivnìjším analgetickým postupem. Pøerušení aferentace umožnilo pokles arousal efektu v oblasti formatio reticularis a obnovení autoregulaèních schopností organizmu podobnì, jako je tomu pøi aplikaci Mikešovy smìsi, kde tohoto efektu dosahujeme systémovým podáním Plegomazinu. Onemocnìní se vyvíjelo atypicky zøejmì v dùsledku kombinace obou typù KRBS. Dùkladná znalost nové taxonomie a nezbytné praktické zkušenosti mohly vést u naší pacientky k úvaze o KRBS podstatnì døíve: dlouhodobá bolest v konèetinì bez zøetelné vyvolávající pøíèiny, vzdorující zvyklé farkamoterapii (lze vznést námitku, že nebyly vyzkoušeny opioidy), provázená otokem, který nebyl objasnìn ani rozsáhlým souborem pomocných vyšetøení, vèetnì protilátek proti borreliím. Z hlediska dalších varovných informací znovu upozoròujeme na již zmínìnou poruchu spánku noèní bolestí, kterou naše nemocná udávala od konce kvìtna. Avšak i bez stanovení diagnózy KRBS, pøi lege artis léèené bolesti, zachovávající pain treatment continuum èasovì optimální postup od nedostateènì úèinných ménì rizikových metod k úèinnìjším a rizikovìjším (napø. Krames, 1996) bylo možno dospìt k efektivnímu invazivnímu zákroku døíve. Pøicházela do úvahy i blokáda ggl. stellatum, ale oftalmolog ji pro zrakovou poruchu nedoporuèil. I když literární údaje nijak nepotvrzují nezbytný podíl psychologických faktorù na vzniku KRBS u dospìlých i mladistvých, další vývoj u naší nemocné nás opravòuje k jinému názoru. Zmínìný clenched fist syndrome, který se pøekvapivì objevil po témìø zvládnutém onemocnìní je totiž ve své podstatì konverzní poruchou, která mùže napodobit KRBS (napø. Swift a Walker, 1995). Jeho vznik nepochybnì souvisel s obavami z možného opakování prodìlaného utrpení po úderu do nemocné ruky, stejnì tak i jeho ústup po oznámení zamýšleného bolestivého léèebného výkonu. Výskyt obou afekcí v prùbìhu onemocnìní naší pacientky svìdèí nepochybnì pro úèast psychosociálních faktorù na vzniku KRBS. V literatuøe jsme nenalezli zmínku o podobné koincidenci obou syndromù a považujeme ji za raritní. RTG obraz minimálního zkrácení ulny lze pøipoèíst k výjimeèným okolnostem, které se u naší pacientky vyskytly. Tato anatomická odchylka, zvaná též minus varianta ulny se uvádí jako jedna z pøíèin degenerativních procesù v karpální oblasti (Giunta et al., 2004), o pøípadných funkèních dùsledcích u dìtí se však dostupná literatura nezmiòuje. Na rozdíl od KRBS u dospìlých se u naší nemocné potvrdil potìšující fakt, že i dlouhodobý klinický prùbìh neústí do atrofického stadia. Souèasnì s odeznìním bolesti se víceménì spontánnì obnovila hybnost a pomìrnì rychle se upravila porucha kostní denzity. Závìr Nejen medicínská výjimeènost pøípadu, ale pøedevším utrpení postižené dívky a její rodiny nás pøivedlo k jeho podrobnému popisu a rozboru, který je v mnoha ohledech pouèný. V názvu sdìlení jsme pro prezentovaný pøípad KRBS použili výraz kryptogennì vzniklý. Uvozovkami chceme vyjádøit názor, že toto onemocnìní nevzniká bez pøíèiny a jeho pùvod je tøeba odkrýt u všech nemocných, má-li se léèba ubírat správným smìrem. Naše kazuisika je jednoznaèným potvrzením pravdivosti opakovanì zdùrazòované klasické pouèky, že základem diagnózy je dobøe odebraná anamnéza, což je nelehkým úkolem pøedevším u pediatrických pacientù. Prùbìh KRBS i jeho pøípadné následky jsou pøímo závislé na èasném stanovení diagnózy. Kazuistika dokazuje, že nová klasifikace a taxonomie sympatických bolestivých syndromù je z tohoto hlediska racionálním klinickým diagnostickým nástrojem a zaslouží si náležité pozornosti všech, kdo se zabývají bolestí pohybového aparátu. Na závìr chceme vyjádøit pøesvìdèeni, že léèba bolesti s využitím poznatkù moderní algeziologie má optimální vyhlídky pøi osobním kontaktu zúèastnìných odborníkù formou multidisciplinárních konferencí o prùbìhu léèby se spoleèným pohledem na nemocného a nikoliv jen prostøednictvím konzilií a písemných zpráv. Souèasné podmínky našeho zdravotnictví nejsou pro takovou praxi pøíznivé, ale u problematických a nelepšících se stavù bychom to mìli i za tìchto okolností dokázat. LITERATURA 1. Allen G, Galler BS, Schwartz L. Epidemiology of complex regional pain syndrome: a retrospective chart review of 134 patients. Pain 1999; 80: Blumberg H. Sympatische Reflexdystrophie. In: Zenz M, Jurna I, eds. Lehrbuch der Schmerzterapie, Stutgart, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft GmbH, Dangel, T. Chronic pain management in children, Part II: Reflex sympathetic dystrophy. Paediatr Anaesth 1998 ; 8(2): Devor M. The pathofysiology of damaged periferal nerve. In: Wall PD, Melzack R eds. Textbook of Pain, Churchill Livingstone, Edinburgh 1994: Giunta RE, Biemer E, Muller-Gerbl H. Ulnar variance and subchondral bone mineralization patterns in the distal articular surface of the radius. J Hand Surg 2004; 6. Gross JM, Fetto J, Rosen E. Vyšetøování pohybového aparátu. Triton Praha, Kozák J. Komplexní regionální bolestivý syndrom diagnostické a terapeutické aspekty. Bolest 2000, 2: Krames ES.Intraspinal opioid therapy for chronic nonmalignant pain: current practice and clinical guidelines. J Pain Symptom Manage 1996; 11(6): Mareš J., Marešová J. Bolest a kvalita života u dìtí. Bolest 2004; 4: Matsui M, Itto M, Tomoda A, Miite T. Complex regional pain syndrome in childhood:report of three cases. Brain Dev 2000; 22(7): Mikeš K. Výsledky léèby Sudeckovy dystrofie neuroplegiky. In: Sborník prací z mezinárodního semináøe Èesko-polské orthopedické dny v Tøinci bøezna 1973: Neradilek F: Pain and Medical Decision Making in Motor System Disorders. J Man Med 1989;4: Neradilek F. Komplexní regionální bolestivý syndrom nová klasifikace sympatických bolestivých syndromù algodystrofií. Bolest 2000; 2: Neradilek F. Komplexní regionální bolestivý syndrom: léèit nebo pøedcházet? Practicus 2004; 6: Pùvodní práce BOLEST 3/
9 16. Racz GB. Complex regional pain syndrome. Seminars in Anaesthesia 1996; 15 (1): Rowbotham MC. Pharmacologic management of complex regional pain syndrome. Clin J Pain, 2006; 22(5): Stanton-Hicks M. Reflex Sympathetic Dystrophy: Changing Concepts and Taxonomy. Pain, 1995; 63: Stanton-Hicks M, Baron R, Boas R, Gordh T. Complex regional pain syndromes: Guidelines for therapy. Clin J Pain 1998; 14(2): Veldman PH, Reynen HM, Arntz IE, Goris RJA. Signs and symptoms of reflex sympathetic dystrophy: prospective study of 829 patients. Lancet 1993; 342: Wilder RT, Wolohan M, Vieyra MA. Reflex sympatetic dystrophy in children. J Bo Joint Surg 1992;. 74: Wilder RT. RSD in Children and Adolescents. In: Janig W, Stanton- Hicks M, eds. Progress in pain research and management, vol. 6. Seattle, IASP Press 1996: Stanton-Hicks M. Complex regional pain syndrome: manifestations and the role of neurostimulation in its management. J Pain Symptom Manage 2006;.31(4 Suppl): Swift DW, Walker SE. The clenched fist syndrome. A psychiatric syndrome mimicking reflex sympathetic dystrophy. Arthritis Rheum 1995; 38(1): Škrabal J. Vztahy etiopatogeneze a prevence u poúrazové algodystrofie, II. èást: využití vèasného preventivního pøístupu v praxi. Acta chirurgiae orthopaedicae et traumatologicae Cechosl., 1999, 66: MUDr. František Neradilek, Poliklinika Prosek, Lovosická 440, Praha 9, franer@volny.cz Pøišlo do redakce: 20. kvìtna 2006 Pøijato k publikaci: 10. záøí BOLEST 3/2006
NEUROPATICKÁ BOLEST HORNÍCH KONÈETIN A NEUROSTIMULACE
NEUROPATICKÁ BOLEST HORNÍCH KONÈETIN A NEUROSTIMULACE NEUROPATHIC PAIN OF UPPER LIMBS AND NEUROSTIMULATION JIØÍ KOZÁK 1, IVAN VRBA 2, LENKA GAVENDOVÁ 1 1 Univerzita Karlova, 2. lékaøská fakulta, Centrum
VíceKomplexní regionální bolestivý syndrom
Komplexní regionální bolestivý syndrom Naďa Petrová, Jiří Kozák Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů, FN Motol DEFINICE : Termín, označující různé bolestivé stavy, které vznikají převážně jako
VíceV. Máslová, B. Schusterová, M. Nakládalová. 34. Benův den fyziologie a psychofyziologie práce Praha 16. června 2010
V. Máslová, B. Schusterová, M. Nakládalová 34. Benův den fyziologie a psychofyziologie práce Praha 16. června 2010 Teoretický základ Oskay et al Neurodynamic mobilization in the conservative treatment
VíceRepetitive strain injury zápěstí z pohledu neurologa
Repetitive strain injury zápěstí z pohledu neurologa Ridzoň Petr Klinika nemocí z povolání 1.LF UK a VFN Neurologická klinika FTN-IPVZ Praha Repetitive strain injury skupina nemocí vznikajících přetěžováním
VíceLéčba bolesti s využitím GUNA-MD injekcí Kazuistika 1 Pacient s bolestivým syndromem patní oblasti
Léčba bolesti s využitím GUNA-MD injekcí Kazuistika 1 Pacient s bolestivým syndromem patní oblasti MUDr. Jarošová Hana Lékař Rehabilitační a fyzikální medicíny Říčany Česká Republika INTERNATIONAL PRM
VíceZENÉ KLINICKÉ SYNDROMY PROVÁZEN PERIFERNÍ NEUROPATICKÁ BOLEST, KRBS NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN, DIABETICKÁ KOVÁ. Eva VLČKOV
KLINICKÉ SYNDROMY PROVÁZEN ZENÉ PERIFERNÍ NEUROPATICKOU BOLESTÍ I: NEUROPATIE TENKÝCH VLÁKEN, DIABETICKÁ PERIFERNÍ NEUROPATICKÁ BOLEST, KRBS Eva VLČKOV KOVÁ Předatestační doškolovac kolovací seminář: :
VíceBOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU
BOLEST PACIENTA S CHRONICKOU RÁNOU THE PAIN OF THE PATIENT WITH CHRONIC WOUND JITKA FRICOVÁ, MARKÉTA KOUTNÁ Univerzita Karlova, 1. lékaøská fakulta, Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Klinika anesteziologie,
VíceVARIXY A CHRONICKÁ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST
VARIXY A CHRONICKÁ ŽILNÍ NEDOSTATEČNOST MUDr. Dalibor Musil, Ph.D. II. interní klinika FN Olomouc DEFINICE VARIXŮ Arnoldi (1957) varixy jsou jakékoliv dilatované, elongované nebo vinuté žíly, bez ohledu
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz U k á z k a k n i h y z i n t e r n e t o v é h o k n i h k u p e c t v í w w w. k o s m a s. c z, U I D : K O S 1 8 0 6 3 9 Prof. MUDr. Richard
VíceReška, M., Veverková, L., Konečný, J., Kábela, M., Čiernik, J., Kašpar, M. I.chirurgická klinika LF MU a FN u svaté Anny v Brně,
Reška, M., Veverková, L., Konečný, J., Kábela, M., Čiernik, J., Kašpar, M. I.chirurgická klinika LF MU a FN u svaté Anny v Brně, přednosta prof. MUDr. Ivan Čapov, CSc. Kazuistika I, muž r. 1944 Pád na
VíceTvorba elektronické studijní opory
Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Tvorba elektronické studijní opory Ošetřovatelská péče v neurologii Specifika ošetřovatelské péče u neurologických pacientů Specifika
VíceNové možnosti léčby bolesti pohybového aparátu MUDr. Bohumil Skála Ph.D.
Nové možnosti léčby bolesti pohybového aparátu MUDr. Bohumil Skála Ph.D. Všeobecný praktický lékař, ordinace Lanškroun Odborný asistent Ústavu sociálního lékařství LF UK Hradec Králové Člen výboru SVL
VíceProblematika ramenního kloubu a ruky u hemiplegie
Problematika ramenního kloubu a ruky u hemiplegie Patokineziologie a principy terapie podle Bobath konceptu Mgr. Petra Valouchová, Ph.D. Klinika rehabilitace, 2.LF, FN Motol Funkce horní končetiny Manipulace
VícePROBLEMATIKA BOLESTI U NEURALGICKÉ AMYOTROFIE BRACHIÁLNÍHO PLEXU
PROBLEMATIKA BOLESTI U NEURALGICKÉ AMYOTROFIE BRACHIÁLNÍHO PLEXU THE ISSUE OF PAIN IN NEURALGIC AMYOTROPHIA OF BRACHIAL PLEXUS ONDØEJ HORÁÈEK 1, RADIM MAZANEC 2, JIØÍ KOZÁK 3, PAVEL KOLÁØ 1 1 UK, 2. LF
VíceBolest a pohybový systém
Bolest a pohybový systém Bolest je pro organismus nepostradatelný signál, neboť ho informuje o poškození integrity organismu, a proto je provázena nezbytnými preventivními pochody. Bolest je vědomě vnímaným
VíceORTOPEDICKÁ KLINIKA. kařské fakulty a FN Motol Přednosta: Doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA. Praha FN Motol
ORTOPEDICKÁ KLINIKA UK - 2.léka DĚTÍ A DOSPĚLÝCH kařské fakulty a FN Motol Přednosta: Doc. MUDr. Tomáš Trč, CSc., MBA Praha FN Motol Ortopedická léčba deformity nohy u Morbus Charcot-Marie-Tooth Smetana
VíceDeficit mevalonátkinázy (MKD) (nebo hyper IgD syndrom)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Deficit mevalonátkinázy (MKD) (nebo hyper IgD syndrom) Verze č 2016 1. CO JE MKD? 1.1 Co je to? Deficit mevalonákinázy patří mezi dědičná onemocnění. Jedná
VíceObsah. Seznam autorů 13. Seznam zkratek 15. Předmluva 17
Obsah Seznam autorů 13 Seznam zkratek 15 Předmluva 17 1 Obecné principy chirurgických výkonů na horní končetině (A. Fibír) 19 1.1 Příprava před operací 19 1.2 Turniket 20 1.3 Magnifikace 21 1.4 Instrumentárium
VíceTři roky poté. XXII. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Plzeň
Fakultní nemocnice Plzeň Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny XXII. kongres České společnosti anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Plzeň Tři roky poté 24. 26. září 2015
VíceZápěstí a ruka. J.Martinková, Z. Rozkydal
Zápěstí a ruka J.Martinková, Z. Rozkydal Zóny flexorů Extenzory Extenzorový aparát Extenzorový aparát Laterální pruhy z mm. lumbricales et mm. interossei Inervace kůže ruky Funkce ruky hák pevný stisk
VíceNemoci ohrožující dětské nožičky
Nemoci ohrožující dětské nožičky Přestože 99 % dětí se rodí se zdravýma nohama, již 30 % prvňáčků přichází do školy s nohama výrazně poškozenýma. Příčinou je nesprávná obuv. Nebezpečí nošení zdravotně
VíceVzdělávací program oboru NEUROLOGIE
Vzdělávací program oboru NEUROLOGIE Cíl specializačního vzdělávání... 2 Minimální požadavky na specializační vzdělávání... 2. Základní neurologický kmen v délce minimálně 24 měsíců...2 2.2 Vlastní specializovaný
VíceJdličk Jedličková Martina, DiS. Krajská nemocnice Pardubice a.s. Neurochirurgické oddělení
Jdličk Jedličková Martina, DiS. Krajská nemocnice Pardubice a.s. Neurochirurgické oddělení Co je to karpální ítunel, anatomie karpální tunel je úzká štěrbina, voblasti zápěstí, jehož spodinu tvoří vyvýšené
VíceVstupní dotazník. 5. Budí Vás bolesti v noci? ano ne. 6. Máte úlevovou polohu, manévr? ano ne Jakou(ý)?
Seznam příloh Příloha č. 1: Vstupní dotazník Příloha č. 2: Kontrolní dotazník Příloha č. 3: Autodemograf vzor Příloha č. 4: Straight leg raise test Příloha č. 5: Prone knee band (obrácený Lasségue) Příloha
VíceCÍL 8: SNÍŽENÍ VÝSKYTU NEINFEKČNÍCH NEMOCÍ
CÍL 8: SNÍŽENÍ VÝSKYTU NEINFEKČNÍCH NEMOCÍ DO ROKU 2020 BY SE MĚLA SNÍŽIT NEMOCNOST, ČETNOST ZDRAVOTNÍCH NÁSLEDKŮ A PŘEDČASNÁ ÚMRTNOST V DŮSLEDKU HLAVNÍCH CHRONICKÝCH NEMOCÍ NA NEJNIŽŠÍ MOŽNOU ÚROVEŇ Nejčastějšími
VíceSyndrom horní hrudní apertury (TOS) z pohledu instrumentářky. Eva Juřenová, Uršula Cimalová
Syndrom horní hrudní apertury (TOS) z pohledu instrumentářky Eva Juřenová, Uršula Cimalová Anatomie horní hrudní apertury - Pro uvedení do problematiky TOS je nutno anatomicky vymezit tento prostor. -Anatomicky
VíceKomplexní regionální bolestivý syndrom
Komplexní regionální bolestivý syndrom je chronické bolestivé onemocnění, které je následkem dysfunkce centrálního nebo periferního nervového systému termín označuje různé bolestivé stavy, které vznikají
VíceProfesionální úžinové syndromy u pracovníků v riziku vibrací v posledních 5 letech v Královéhradeckém kraji
Profesionální úžinové syndromy u pracovníků v riziku vibrací v posledních 5 letech v Královéhradeckém kraji Hana Matulová, Neurologická klinika FN HK a Medika HK s.r.o. Karin Boušová, Klinika nemocí z
VíceAlgoritmus invazivních technik u bolestí zad
Algoritmus invazivních technik u bolestí zad Jiří Kozák Centrum pro léčení a výzkum bolestivých stavů při Klinice rehabilitace Fakultní nemocnice v Motole Terapeutický algoritmus Individuální (dle osobní
VíceLze zvýšit efektivitu léčby profesních poruch pohybového aparátu? MUDr. Aleš Zlámal
Lze zvýšit efektivitu léčby profesních poruch pohybového aparátu? MUDr. Aleš Zlámal 15 let příznivých se systémovou enzymoterapií (SET) v komplexní léčbě postižení pohybového aparátu v leteckém průmyslu
VíceBarrettův jícen - kancerogeneze
Barrettův jícen - kancerogeneze Autor: Janíková K., Nováková R., Školitel: Gregar J., MUDr., Ph.D., 2. interní klinika FN a LF UP Olomouc Úvod Barrettův jícen (BJ) je onemocnění jícnu, které je prekancerózou.
VíceKlinika ortopedie a traumatologie pohybového ústrojí Fakultní nemocnice Plzeň
PŘÍSPĚVEK K PROBLEMATICE SUDECKOVA SYNDROMU doc. MUDr. Milada Emmerová, CSc. 1, MUDr. Jiří Růžička, Ph.D. 1, doc. MUDr. Milan Hadravský, CSc. 1, MUDr. Jana Koudelová 2, doc. MUDr. Boris Kreuzberg, CSc.
VíceVertebrogenní onemocnění: Klasifikace,, terminologie, základy z anatomie
Vertebrogenní onemocnění: Klasifikace,, terminologie, základy z anatomie Josef Bednařík II. Neurologická klinika LF MU a FN Brno Zaměř ěření kursu Existují dva extrémy: Manuáln lní přístup stup důraz na
VíceOpioidy v léčbě neuropatické bolesti. Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Opioidy v léčbě neuropatické bolesti Blanka Mičánková Adamová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Specifika neuropatické bolesti (NB) NB bývá obecně na léčbu velmi rezistentní. Projevy NB jsou velmi pestré,
VícePrvní kontakt s pacientem
První kontakt s pacientem doporučený (standardní) postup při vyšetření a zajištění urgentních stavů MUDr. Barbora Zuchová Základní abeceda.. A = AIRWAY DÝCHACÍ CESTY B = BREATHING DÝCHÁNÍ C = CIRCULATION
VíceOnemocnění z vibrací Raynaudův syndrom z vibrací
Onemocnění z vibrací Raynaudův syndrom z vibrací Kateřina Novosádová Ivana Brlková Klinika pracovního lékařství FN a LF UP Olomouc Definice Raynaudův syndrom z vibrací onemocnění drobných cév prstů rukou
VíceJuvenilní spondylartritida/artritida s entezitidou (SPA/ERA)
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Juvenilní spondylartritida/artritida s entezitidou (SPA/ERA) Verze č 2016 1. CO JE JUVENILNÍ SPONDYLARTRITIDA/ARTRITIDA S ENTEZITIDOU (SpA-ERA) 1.1 Co je to?
VíceLéze nervus ulnaris v oblasti lokte jako nemoc z povolání
Léze nervus ulnaris v oblasti lokte jako nemoc z povolání Nakládalová, M. 1, Bartoušek, J. 2 Pešáková, L. 3, Nakládal, Z. 3 1 Klinika pracovního lékařství a 2 Neurologická klinika FN a LF UP Olomouc 3
VíceTvorba elektronické studijní opory
Záhlaví: Název studijního předmětu Téma Název kapitoly Autor - autoři Tvorba elektronické studijní opory Ošetřovatelská péče v neurologii Specifika ošetřovatelské péče u neurologických pacientů Specifika
VíceKONGENITÁLNÍ SVALOVÉ DYSTROFIE
KONGENITÁLNÍ SVALOVÉ DYSTROFIE Vondráček P. Hermanová M. Fajkusová L. Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno Patologicko-anatomický ústav LF MU a FN Brno CMBGT IHOK FN Brno Kongenitální svalové dystrofie
VíceSTANDARDY LÉČBY PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY
STANDARDY LÉČBY PACIENTŮ SE SYNDROMEM DIABETICKÉ NOHY 1. CHARAKTERISTIKA STANDARDU - DEFINICE SYNDROMU DIABETICKÉ NOHY Podle WHO je syndrom diabetické nohy definován jako ulcerace nebo destrukce tkání
VíceSpinální epidurální lipomatóza tři kazuistiky. T. Andrašinová Neurologická klinika LF MU a FN Brno
Spinální epidurální lipomatóza tři kazuistiky T. Andrašinová Neurologická klinika LF MU a FN Brno Úvod Spinální epidurální lipomatóza (SEL) je vzácné onemocnění, při kterém dochází k patologickému nahromadění
VícePROGRAM SYMPOSIA (Aktualizace 14.6. 2013 s výhradou dalších změn a úprav)
PROGRAM SYMPOSIA (Aktualizace 14.6. 2013 s výhradou dalších změn a úprav) Středa 19. června 18.00 22.30 Stavba doprovodné výstavy I Foyer recepce, ostatní foyer VZ Čtvrtek 20. června 08.00 11.00 Stavba
VíceZlomeniny pánve u starých lidí
Zlomeniny pánve u starých lidí TOC KN Liberec a.s. Mikulov 3.4.9.2014 Zlomeniny pánve u starých lidí Léčba zlomenin pánve a acetabula. Džupa V.,Pavelka T., Taller S.et al.galen 2013 Surgical management
VíceSTANDARDY LÉČBY DĚTSKÝCH ZLOMENIN
1 STANDARDY LÉČBY DĚTSKÝCH ZLOMENIN Preambule Zlomeniny na rostoucím skeletu v dětském věku se odlišují od zlomenin dospělých v mno-ha faktech: 1. dětská kost má jiné biomechanické vlastnosti než kost
VíceOsteoartróza (OA) je degenerativní, pomalé a progresivní onemocnění chrupavky synoviálního kloubu.
1.2 OBECNÁ ČÁST OSTEOARTRÓZA 1.2.1 Osteoarthrosis deformans definice Osteoartróza (OA) je degenerativní, pomalé a progresivní onemocnění chrupavky synoviálního kloubu. Všechny stavy a procesy, které mění
VícePokyny pro nemocné léčené brachyradioterapií. Klinika radiační onkologie Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Masarykův onkologický ústav, Brno
Pokyny pro nemocné léčené brachyradioterapií Klinika radiační onkologie Lékařská fakulta Masarykovy univerzity Masarykův onkologický ústav, Brno 1 Brachyradioterapie - brachyterapie (BRT), někdy nazývaná
VíceTrombembolická nemoc
Trombembolická nemoc Trombembolická choroba (TEN) Přítomnost trombu hluboká žilní trombóza DKK (HŽT) Ileo-femorální, Femoro-popliteální, crurální pánevní žíly (ilické), renální DDŽ, HDŽ, pravostranné srdeční
VíceNeobvyklá příčina bolesti třísla. MUDr. Mirka Vacková
Neobvyklá příčina bolesti třísla MUDr. Mirka Vacková K hospitalizaci přichází... Chlapec 10 let Bolest P třísla, vnitřní, zadní strany stehna Bez jiných klinických příznaků Anamnesa: Úraz neguje (pouze
VíceVzdělávací program nástavbového oboru * ORTOPEDICKÁ PROTETIKA
Vzdělávací program nástavbového oboru * ORTOPEDICKÁ PROTETIKA Cíl vzdělávání v nástavbovém oboru... požadavky na vzdělávání v nástavbovém oboru.... Specializovaný výcvik v délce minimálně měsíců.... Teoretická
VíceUkázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz
Ukázka knihy z internetového knihkupectví www.kosmas.cz Dìkuji rodièùm a všem blízkým osobám, které mi pomáhaly na mé cestì, stály u mì a v pøíznivém smìru mì ovlivnily v mém rozvoji. Rád bych jim podìkoval
VíceODBORNÝ PROGRAM SEKCE LÉKAŘŮ
ODBORNÝ PROGRAM SEKCE LÉKAŘŮ Pátek 23.5.2008 Kongresový sál A 09.00-09.20 Slavnostní zahájení kongresu 09.20 12.10 Svalové choroby I. Předsedající: Voháňka S., Špalek P. 1. Therapeutic Possibilities in
VíceVzdělávací program oboru NEUROLOGIE
Vzdělávací program oboru NEUROLOGIE Cíl specializačního vzdělávání... Minimální požadavky na specializační vzdělávání.... Základní interní kmen v délce minimálně 4 měsíců.... Vlastní specializovaný výcvik
VíceArtrózy. Machartová L., Štrosová L. 10.11. 2012 Šafránkův pavilon, Plzeň
Artrózy Machartová L., Štrosová L. Klinika pracovního lékařství LF UK a FN v Plzni Projekt Pracovní lékařství pro lékaře všech odborností Registrační číslo projektu CZ.01.07/3.2.02/01.0026 10.11. 2012
VíceCo ještě nevíte o chronickém žilním onemocnění/cvd/
Co ještě nevíte o chronickém žilním onemocnění/cvd/ Cévní ambulance Vaskulární centrum Vítkovická nemocnice a.s. Sagena s.r.o. Frýdek Místek MUDr.Bartoš Petr Co jsme o chronickém žilním onemocnění /CVD/
VíceLéze nervus ulnaris v oblasti lokte v praxi
Léze nervus ulnaris v oblasti lokte v praxi Nakládalová, M. 1, Pešáková, L. 2, Nakládal, Z. 2, Bartoušek, J. 3, Fialová, J. 1 1 Klinika pracovního lékařství a 3 Neurologická klinika FN a LF UP Olomouc
VíceStanovení DML n. mediani v souladu s vyhláškou č. 79/2013, zkušenosti z 2,5 leté praxe v EMG laboratoři
Stanovení DML n. mediani v souladu s vyhláškou č. 79/2013, zkušenosti z 2,5 leté praxe v EMG laboratoři Matulová H., Neurologická klinika FN Hradec Králové Schreiber M., EMG ambulance PK 2, Hradec Králové
VíceNávrh koncepce neurorehabilitačního centra
SBORNÍK PRACÍ FILOZOFICKÉ FAKULTY BRNĚNSKÉ UNIVERZITY STUDIA MINORA FACULTATIS PHILOSOPHICAE UNIVERSITATIS BRUNENSIS P 10, 2006 Michal Černík, Petra Navrátilová, Lubomír Vašina Návrh koncepce neurorehabilitačního
VíceReedukace neglect syndromu a levostranné hemianopsie (kazuistika) Mgr. Barbora Hušáková klinický logoped
Hamzova odborná léčebna pro děti a dospělé, Luže - Košumberk Ředitel MUDr. Václav Volejník, CSc. Primář oddělení PhDr. Lidmila Pekařová Reedukace neglect syndromu a levostranné hemianopsie (kazuistika)
VícePŘEDMLUVA 6. 2.1 Definice bolesti 18. 2.2 Klasifikace bolesti 19 2.3 Terminologie bolesti 23
OBSAH PŘEDMLUVA 6 1 ÚVOD 15 2 ALGEZIOLOGIE - OBECNÁ ČÁST 18 2.1 Definice bolesti 18 2.2 Klasifikace bolesti 19 2.3 Terminologie bolesti 23 2.4 Teorie bolesti 27 2.5 Základní anatomické a fyziologické poznatky
VíceSoučasný pohled na kontinuálni periferní a neuraxiální blokády D. Mach ARO Nemocnice Nové Město na Moravě
Současný pohled na kontinuálni periferní a neuraxiální blokády D. Mach ARO Nemocnice Nové Město na Moravě Pooperační analgezie v 21. století Pooperační analgezie v 21. století Pooperační analgezie v 21.
VíceMODERNÍ FYZIATRIE EBNÁ REHABILITACE
MODERNÍ FYZIATRIE A LÉČEBNL EBNÁ REHABILITACE J. Martinková léčebná rehabilitace, ortopedie, poradna pro sportovce dr.mart mart@chironaxinvest.czcz METODY POUŽÍVAN VANÉ V REHABILITACI rehabilitační cvičení
Více32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI
32. FARMAKOTERAPIE NÁDOROVÉ BOLESTI Úvod Bolest představuje jeden z nejzávažnějších projevů nádorového onemocnění. Léčba bolesti je nedílnou součástí onkologické péče. Úleva od bolesti obvykle neznamená
VíceNEU/VC hodin praktických cvičení / blok
Studijní program : Všeobecné lékařství Název předmětu : Neurologie Rozvrhová zkratka : NEU/VC012 Rozvrh výuky : 18 hodin seminářů / blok 72 hodin praktických cvičení / blok Zařazení výuky : 4. ročník,
VíceR O Z S U D E K J M É N E M R E P U B L I K Y
6 Ads 158/2012-24 ČESKÁ REPUBLIKA R O Z S U D E K J M É N E M R E P U B L I K Y Nejvyšší správní soud rozhodl v senátu složeném z předsedkyně JUDr. Milady Tomkové a soudců JUDr. Bohuslava Hnízdila a JUDr.
VíceOperace krční páteře
Operace krční páteře Informace pro pacienty operace krční páteře Neurochirurgická klinika UJEP a Masarykovy nemocnice Ústí nad Labem http://nch.mnul.cz Page 1 of 5 Příčiny obtíží Příčinou obtíží, které
VíceRevmatická horečka a post-streptokoková reaktivní artritida
www.printo.it/pediatric-rheumatology/cz/intro Revmatická horečka a post-streptokoková reaktivní artritida Verze č 2016 1. CO JE REVMATICKÁ HOREČKA 1.1 Co je to? Revmatická horečka je nemoc vyvolaná bakteriální
VíceDiferenciální diagnostika parkinsonských syndromů. Jiří Klempíř
Diferenciální diagnostika parkinsonských syndromů Jiří Klempíř Parkinsonský syndrom Primární Sekundární Parkinsonova nemoc Parkinsonský syndrom Sporadická? Hereditární sporadický hereditární MSA Wilsonova
VíceSPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ V OBORU PERIOPERAČNÍ PÉČE. Zaměření: Perioperační péče o pacienta v traumatologii. Okruhy otázek:
SPECIALIZAČNÍ VZDĚLÁVÁNÍ V OBORU PERIOPERAČNÍ PÉČE Zaměření: Perioperační péče o pacienta v traumatologii Okruhy otázek: I. Základy perioperační péče II. III. Předsterilizační příprava a sterilizace zdravotnických
VíceR O Z S U D E K J M É N E M R E P U B L I K Y
41Ad 14/2014-66 ČESKÁ REPUBLIKA R O Z S U D E K J M É N E M R E P U B L I K Y Krajský soud v Brně rozhodl samosoudkyní JUDr. Janou Kubenovou v právní věci žalobce T. Ž., bytem.., zastoupeného Mgr. Lucií
VíceVzdělávací program oboru DĚTSKÁ NEUROLOGIE
ČÁSTKA 5 l VĚSTNÍK Vzdělávací program oboru Dětská neurologie 57 Vzdělávací program oboru DĚTSKÁ NEUROLOGIE 1 Cíl specializačního vzdělávání... 57 1 2 Minimální požadavky na specializační vzdělávání...
VíceVondřich I.: Potlačení ekzému kortikoidní terapií (KAZUISTIKA 4/2010)
Vondřich I.: Potlačení ekzému kortikoidní terapií (KAZUISTIKA 4/2010) VONDŘICH I.: POTLAČENÍ EKZÉMU KORTIKOIDNÍ TERAPIÍ KASUISTIKA Z POHLEDU LÉKAŘE, PSYCHOSOM, 2010;8(4), s. 249-252 Souhrn: Rád bych se
VícePlegie horní končetiny u pacientky po TEP ramenního kloubu v regionální anestezii
Plegie horní končetiny u pacientky po TEP ramenního kloubu v regionální anestezii MUDr. Alena Revinová, KARIM 1. LF UK a ÚVN XXIV. kongres ČSARIM, Brno 2017 Pacientka 83 let Plánovaně TEP pravého ramenního
VíceVzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII
Vzdělávací program specializačního vzdělávání v oboru OŠETŘOVATELSKÁ PÉČE V PSYCHIATRII 1 Cíl specializačního vzdělávání... Vstupní podmínky a průběh specializačního vzdělávání... Učební plán....1 Učební
VíceSyndrom neklidných nohou. Hana Streitová Eduard Minks,, Martin Bareš I. NK, FN U sv. Anny, Brno
Syndrom neklidných nohou korelát t v EMG? Pilotní studie Hana Streitová Eduard Minks,, Martin Bareš I. NK, FN U sv. Anny, Brno Syndrom neklidných nohou -restless legs syndrome (RLS) švédský neurolog Karl
VíceKonzultační den odborné skupiny pracovního lékařství. SZÚ Praha 17. 4. 2014. Práce podpořena grantem IGA MZ ČR č. NT 14471
Konzultační den odborné skupiny pracovního lékařství SZÚ Praha 17. 4. 2014 Práce podpořena grantem IGA MZ ČR č. NT 14471 - Při minulé aktualizaci seznamu nemocí z povolání bylo navrženo, aby onemocnění
VíceKomplikovaný průběh appendicitidy v graviditě
Komplikovaný průběh appendicitidy v graviditě Lubušký M. 1, Lubušká L. 2, Procházka M. 1, Hejtmánek P. 1, Machač Š. 1 1 Gynekologicko-porodnická klinika LF UP a FN v Olomouci, přednosta prof. MUDr. Milan
VíceOnemocnění kosterních svalů
Onemocnění kosterních svalů norma norma Sval.dystrofie Sval.dystrofie MYOPATIE Vrozené svalové dystrofie myotonie a kanalopatie kongenitální metabolické mitochondriální Získané zánětlivé endokrinní u systémových
VícePrenatální diagnostika kongenitální toxoplasmózy a její úskalí
Prenatální diagnostika kongenitální toxoplasmózy a její úskalí Markéta Geleneky Klinika infekčních, parazitárních a tropických nemocí.lfuk a Nemocnice Na Bulovce Praha Toxoplasmóza v graviditě Původce:
VíceANALÝZA VYUŢÍVÁNÍ SLUŢEB PRACOVNÍ REHABILITACE U OSOB S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM
ANALÝZA VYUŢÍVÁNÍ SLUŢEB PRACOVNÍ REHABILITACE U OSOB S DUŠEVNÍM ONEMOCNĚNÍM THE ANALYSIS OF OCCUPATIONAL REHABILITATION SERVICES USAGE BY PEOPLE WITH MENTAL HEALTH DISORDERS RŮŽIČKOVÁ Pavlína Abstrakt
VíceVýznam zobrazovacích metod u skrytých komplikací pacientů s chronickou míšní lézí Hyšperská V., Kříž J. Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství UK 2.LF a FN Motol, Praha Míšní léze Porucha senzomotorických
VíceS doc. MUDr. Martinem Vališem, Ph.D.
Převzato z časopisu PARKINSON č. 46 S doc. MUDr. Martinem Vališem, Ph.D. hovořila Zdislava Freund Už je to deset let, co jsem se strachem poprvé vkročila do extrapyramidové poradny Neurologické kliniky
VíceMZ ČR. Vzdělávací program oboru NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA
Vzdělávací program oboru NUKLEÁRNÍ MEDICÍNA Cíl specializačního vzdělávání... Minimální požadavky na specializační vzdělávání.... Základní interní nebo radiologický kmen v délce minimálně 4 měsíců....
VíceB. SPECIÁLNÍ ČÁST OBSAH
. SPEIÁLNÍ ČÁST OSH 1. Detoxifikace 2. Terénní programy 3. Kontaktní a poradenské služby 4. mbulantní léčba 5. Stacionární programy 6. Krátkodobá a střednědobá ústavní léčba 7. Rezidenční péče v terapeutických
VíceLumbální stenóza. MUDr. Bořek Tuček MUDr. Hynek Lachmann
Lumbální stenóza MUDr. Bořek Tuček MUDr. Hynek Lachmann Lumbální stenóza Anatomický pojem Různé klinické projevy Minimální rozměry p.k. Sagitální průměr 11 mm Šířka laterálního recesu 3 mm Plocha durálního
VícePřehled a trendy vývoje u hlášených nemocí z přetížení končetin v ČR za posledních pět let
Přehled a trendy vývoje u hlášených nemocí z přetížení končetin v ČR za posledních pět let Fenclová Z.,Urban P. Odbor hygieny práce a pracovního lékařství SZÚ Praha Klinika pracovního lékařství, 1. lékařská
VíceBolest při akutním herpes zoster a postherpetické neuralgii
Česká lékařská společnost Jana Evangelisty Purkyně DOPORUČENÉ POSTUPY PRO PRAKTICKÉ LÉKAŘE Projekt MZ ČR zpracovaný ČLS JEP za podpory grantu IGA MZ ČR 5390-3 Reg. č. a/062/156 Bolest při akutním herpes
VíceOBSAH. Nové poznatky o mikroalbuminurii jako biologickém markeru renálních a kardiovaskulárních onemocnění...37
OBSAH Ročník 1 Ročník 1, č. 1-2007 Měření glomerulární filtrace v klinické praxi...2 Cévní přístup a srdeční onemocnění existuje mezi nimi nějaký vztah?...7 Antihypertenzní léčba obézních hypertoniků...12
VíceOrtopedie. Neuroortopedie. Jiří Jochymek, KDCHOT FN a LF MU Brno
Ortopedie Neuroortopedie Jiří Jochymek, KDCHOT FN a LF MU Brno Neuroortopedie.. zabývá se chirurgickým řešením neurogenně podmíněných postižení pohybového aparátu Dětská mozková obrna ( DMO ) Poporodní
VíceFetomaternální hemoragie (FMH)
Fetomaternální hemoragie (FMH) Neinvazivní prenatální diagnostika RHD a KELL genotypu plodu: Autor: Vít Musil, Školitel: Doc. MUDr. Ľubušký M., Ph.D. Porodnicko-gynekologická klinika LF UP a FN Olomouc
VíceChronická neuropatická bolest. MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB
Chronická neuropatická bolest MUDr. Dana Vondráčková Centrum léčby bolesti FNB Neuropatická bolest Postižení nervového systému Periferní Polyneuropatie PHN Neuralgie (trigeminu) Centrální Thalamická bolest
VíceSYNDROM CHRONICKÉ BOLESTI POHYBOVÉHO APARÁTU V DÌTSKÉM VÌKU
SYNDROM CHRONICKÉ BOLESTI POHYBOVÉHO APARÁTU V DÌTSKÉM VÌKU CHRONIC MUSCULOSKELETAL PAIN SYNDROME IN CHILDHOOD PAVLA DOLEŽALOVÁ, JARMILA TOLIMATOVÁ, YVONA ŠULCOVÁ, MARKÉTA VRÁNOVÁ, KATEØINA MIKEŠOVÁ, DANA
VíceLÉČBA DIABETICKÉ POLYNEUROPATIE; STUDIE TOSS MUDr. Jan Bartoušek Neurologická klinika, FN Olomouc
LÉČBA DIABETICKÉ POLYNEUROPATIE; STUDIE TOSS MUDr. Jan Bartoušek Neurologická klinika, FN Olomouc Dle údajů z roku 2002 je v ČR cca 650 000 diagnostikovaných diabetiků a předpokládá se, že dalších přibližně
VíceCIM terapie vynuceného používání paretické končetiny. Mgr. Karin Laská, prim MUDr. Tomáš Bauko Sanatoria Klimkovice
CIM terapie vynuceného používání paretické končetiny Mgr. Karin Laská, prim MUDr. Tomáš Bauko Sanatoria Klimkovice Sanatoria Klimkovicea pacient s RS 1. 2. 3. Nejčastěji přicházejí k RHB formou komplexní
VíceNEUROGENETICKÁ DIAGNOSTIKA NERVOSVALOVÝCH ONEMOCNĚNÍ
NEUROGENETICKÁ DIAGNOSTIKA NERVOSVALOVÝCH ONEMOCNĚNÍ Doc. MUDr. A. Šantavá, CSc. Ústav lékařské genetiky a fetální medicíny LF a UP Olomouc Význam genetiky v diagnostice neuromuskulárních onemocnění Podílí
VícePaliativní péče o geriatrického pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin ve stadiu kritické končetinové ischemie
Atestační práce Paliativní péče o geriatrického pacienta s ischemickou chorobou dolních končetin ve stadiu kritické končetinové ischemie MUDr. Martin Mužný Oddělení následné péče Bílovecká nemocnice, a.s.
VíceKongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015
Kongres medicíny pro praxi IFDA Praha, Míčovna Pražský hrad 24.října 2015 Chronická spontánní kopřivka Iva Karlová Klinika chorob kožních a pohlavních FN a LFUP Olomouc Definice kopřivky Kopřivka je onemocnění
VíceGuidelines EAU pro léčbu močové inkontinence
EUROPEAN ASSOCIATION OF UROLOGY Guidelines EAU pro léčbu močové J. THÜROFF (VEDOUCÍ), P. ABRAMS, K.E. ANDERSSON, W. ARTIBANI, E. CHARTIER-KASTLER, C. HAMPEL, PH. VAN KERREBROECK OBSAH 1. ÚVOD... 98 2.
VíceLyellův syndrom. Zuzana Gajdošová Marcela Hornáčková. COS I FN Brno stanice KPRCH 26.9.2014 1
Lyellův syndrom Zuzana Gajdošová Marcela Hornáčková COS I FN Brno stanice KPRCH 26.9.2014 1 Úvod Lyellův syndrom byl poprvé popsán skotským dermatologem Alanem Lyellem v roce 1956 Jedná se o závažné onemocnění
Více