Co ještě nevíte o chronickém žilním onemocnění/cvd/

Transkript

1 Co ještě nevíte o chronickém žilním onemocnění/cvd/ Cévní ambulance Vaskulární centrum Vítkovická nemocnice a.s. Sagena s.r.o. Frýdek Místek MUDr.Bartoš Petr

2 Co jsme o chronickém žilním onemocnění /CVD/ věděli Druhé nejčastější onemocnění lidstva po zubním kazu Náklady na léčbu CVD průměrně dosahují 2 %/stejně hypertenze/ Nejčastější onemocnění periferních cév

3 Co jsme u chronického žilního onemocnění/cvd/ předpokládali 10% populace potřebuje stálou odbornou flebologickou péči,ve světle nových dat to však bude mnohem více Průměrně 3-5 let trvá než se pacient dostane na odborné vyšetření Problémem je výskyt bércového vředu prevalence 1,7 5% / věk let/

4 Co jsme si o výskytu chronického žilního onemocnění/cvd/ mysleli CVD je nekonečný příběh Evropa postiženo 40% populace Křečové žíly/varixy/ 11-36% Výskyt chronické žilní insuff. přibližně 5-15 % Ženy : muži 2-4 : 1

5 Všechno je jinak! Starší údaje o výskytu CVD-výrazná asymetrie - 0,1% - ženy Nová Guinea - 60,5%-ženy Československo Nové údaje o výskytu CVD -poskytuje Vein Consult Program

6 VEIN CONSULT Program 2011 /probíhal pod záštitou Mezinárodní flebologické unie/ Nejrozsáhlejší epidemiologický průzkum CVD 20 zemí /6 zeměpisných oblastí/ Více než hodnocených subjektů Provádělo 5000 praktických lékařů Mapování výskytu subjektivních i objektivních příznaků CVD Poprvé provedena analýza žilní bolesti Průzkum proveden i v České republice Czech Vein program 2012

7 Czech Vein program 2012 Červen center v celé ČR/amb.všeobecného PL/ Zařazeno po sobě jdoucích 20 pacientů nad 40 let věku Sledováno - rizikové faktory CVD - subjektivní,objektivní známky CVD - informovanost pacientů - související zdravotní péče

8 Czech Vein program 2012 Charakteristika souboru 1562 pacientů / 606 mužů,956 žen/ Průměrný věk shodný v obou skupinách-61 let Celosvětový věkový průměr byl 50,6 let Positivní rodinná anamnéza 52 % Prodělaná flebotrombóza/flebitida/ 22% Získaná data v ČR jsou v korelaci s údaji celosvětovými

9 VEIN CONSULT Program-shrnutí/1/ Potvrzena vysoká prevalence CVD- 8 z 10 pacientů má nějaké žilní symptomy Objektivní známky chronického žilního onemocnění/např. otok,varixy/ jsou přítomny u 6 z 10 pacientů Kvalita života symptomatických pacientů s CVD/především s žilní bolestí/ je výrazně zhoršená

10 VEIN CONSULT Program-shrnutí/2/ Nejčastějším subjektivním uváděným příznakem byl pocit těžkých nohou-75% Dále žilní bolest 67%,která se tak dostala do centra pozornosti Mezi nejčastější objektivní příznaky patřily otoky a varixy

11 VEIN CONSULT Program-shrnutí/3/ Problematika CVD je globální CVD je nemoc s věkem progredující Byly odhaleny hlavní rizikové faktory 1/věk 2/obesita 3/rodinná anamnéza na varixy/ 4/ na flebotrombózu Naopak nebyl potvrzen vliv faktorů - počet porodů,typ fyzické zátěže /práce/ vsedě a ve stoje V ČR edukace a léčba diagnostikovaných pacientů ze strany lékařů je na dobré úrovni

12 VEIN CONSULT Program-shrnutí/4/ CVD má dopad na kvalitu života pacientů a je výraznou ekonomickou zátěží - Příhody za posledních 5 let v souvislosti s CVD změna zaměstnání 5% hospitalizace 7% operace nebo skleroterapie 12% pracovní neschopnost 15% /do týdne 75%,do měsíce 65%,více než 1 měsíc 55%/ Analyzováno dotazníků ze 17 zemí

13 Zcela nový pohled na závažnost žilní bolesti u všech stádií CVD Lékaři podceňují míru bolesti,hlavně však v případech kdy chybí objektivní známky CVD Neexistuje souvislost mezi klinickou závažností žilního onemocnění a mírou bolesti Mezi přítomností žilního refluxu a žilní bolestí existuje jen slabá korelace Bolest se z důvodu své subjektivní povahy měří velice obtížně

14 O bolesti obecně víme, že Chronická bolest je tím více podceňována, čím je hůř popsatelná, hůř lokalizovatelná Nepřítomnost klinického či paraklinického nálezu vede lékaře k úvaze o agravaci Čím zkušenější zdravotník, tím více sklon k podceňování bolesti souhrn v: Kenneth M.Prkachin et al, CJNR 2007

15 Něco o psychologii bolesti - O vlastní bolesti nikdo z nás nepochybuje, o cizí bolesti pochybujeme často. Elaine Scarry 1985 (upraveno) - Pacient s chronickou bolestí musí počítat s chronickým nedostatkem porozumění svého lékaře Goldmann 1991

16 Žilní reflux-hlavní patofyziologický mechanismus CVD

17 Patofyziologie bolesti prvotní postižení makrocirkulace-pozdní Reflux Venostáza Lokální hypoxie Aktivace mediatorů zánětu a žilní bolesti Extravazace Edém Remodelace žíly stádia/cvd/ /tak jak nás učili/

18 Inervace žil/nociceptory/ Subendoteliální a perivaskulární nervová zakončení, končí - zadní kořeny míšní - nemyelinizovaná=chemoreceptory C-vlákna Aδ-vlákna - myelinizovaná=mechanoceptory Aβ-vlákna N.Danziger, Phlebolymphology 2009

19 Jakým typem je žilní bolest? Jde o viscerální typ bolesti! Na rozdíl od bolesti somatické či kožní: - špatně lokalizovatelná,difúzní - víc než intenzita vadí nepříjemnost /žilní diskomfort/ - má silný emocionální vliv - má dopad na kvalitu života Prkachin et al, CJNR 2007

20 Patofyziologie bolesti-prvotní postižení mikrocirkulace-časná stádia/cvd/ /tak jak nás neučili/ Rezervní pool leukocytů V žilní cirkulaci (splanchna + DKK) Aktivace leukocytů Interakce leukocytů s endotelem (tím s nociceptory)

21 Zvláštní typ žilní bolesti- žilní klaudikace

22 Žilní klaudikace-závažný klinický příznak

23 Co říci závěrem o žilní bolesti Žilní bolest existuje Je stále podceňována Je přítomna tam,kde chybí jiné objektivní známky CVD Její výskyt je mnohem vyšší než se myslelo Zhoršuje kvalitu života u pacientů s CVD Mění náš pohled na CVD

24 Konzervativní léčba CVD může mít svou logiku /i z hlediska patofyziologického/ Nociceptory MECHANICKÉ - žilní režim - komprese CHEMICKÉ - venofarmaka

25 Rizikové faktory CVD /neovlivnitelné/ Věk a pohlaví- prevalence onemocnění roste s věkem - dědičná dispozice atypie kolagenu-histochemicky /1963 Švejcar,Přerovský/ - gravitace

26 Rizikové faktory CVD /ovlivnitelné/ Tělesná aktivita,pracovní režim Obesita Těhotenství Osteoartikulární postižení - pedes plani - genua valga

27 Obecná opatření u CVD-žilní režim Sprchování studenou vodou Vyhýbat se expozici teplem Spánek s podloženými DKK Ideální výška podpatku 3-5 cm Některé sporty - běhání - cyklistika - plavání

28 Základem léčby CVD je komprese

29 Jak funguje Detralex/MPFF/ Pohyb leukocytů podél cévní stěny, adheze a migrace leukocytů Interakce leukocyt-endotel Daflon 500 mg Mikronizovaná, purifikovaná flavonoidní frakce Macrophage Žilní stěna Adhezní molekula Žilní chlopeň Žilní tlak

30 Proč zrovna Detralex/MPFF/ Rychlý a klinicky významný účinek Detralexu vychází z jedinečného složení a mikronizace - mikronizovaná purifikovaná flavonoidní frakce - obsahuje 90% mikronizovaného diosminu - obsahuje 10% jiných flavonoidů - mikronizace je vysoce technologickým a přísně kontrolovaným procesem,který zdvojnásobuje jeho absorbci

31 Detralex ve světle Evidence Base Medicine,výsledky studií a systém GRADE Doporučení pro užívání venofarmak - klasifikuje doporučení buď jako silné /stupeň 1/ nebo jako slabé /stupeň 2/ - kvalitu důkazů jako vysokou/ stupeň A / střední / stupeň B/ nebo nízkou / stupeň C/ Detralex/MPFF/ - stupeň doporučení 1B Jiná venofarmaka stupeň doporučení 2B 2C

32 Detralex-terapie první volby v jakémkoliv stádiu CVD Provedeny placebem kontrolované studie Porovnání s nemikronisovaným diosminem Rychlý nástup účinku a účinek dlouhodobě přetrvávající Zmírňuje všechny symptomy CVD/subjektivní a objektivní/ Zmírnění příznaků CVD se projevuje zlepšením kvality života

33 Hodnocení kvality života u pacientů s CVD- dotazníky Nástroj pro hodnocení kvality života musí dosahovat určité míry spolehlivosti a validity 1/ VEINES-Qol/Sym- škála čítající 26 položek, vyplňuje ji sám pacient,pak je generováno souhrnné skóre/ zvlášť pro příznaky a zvlášť pro kvalitu života/ 2/ CIVIQ-14 dotazník se 14 položkami,které určí celkové skóre,navíc zvlášť skóre pro každou ze tří domén kvality života/doména fyzická, psychická a doména bolesti /

34 Opuštěné a nepoužívané klasifikace chronického žilního onemocnění/cvd kongenit.,primár.,sekund Winsor Kappert Marshal - dnes Widmer,CEAP klasifikace

35 Widmerova klasifikace /jednoduchá,srozumitelná/ I.stupeň /otoky kotníků,napětí v DKK,corona flebectatica/ II.stupeň /pigmentace,atrofie, hypodermitida/ III.stupeň /floridní či zhojený ulcus/

36 CEAP klasifikace/havajská 1988/ /složitá,méně srozumitelná/ - C /clinical signs/ C0-C6 - E /etiological classification/ Ec,Ep,Es - A /anatomic distribution/ As/1-5/,Ad/6-16/,Ap/17-18/ - P /pathofys.dysfunction/ Pr,Po

37 CEAP klasifikace/klinické příznaky/ C0 Žádné viditelné nebo palpovatelné známky žilního onemocnění C1 Teleangiektazie,retikulární varixy C2 Varixy kmenových žil C3 Otok C4a Pigmentace,ekzém C4b Lipodermatoskleróza,bílá atrofie C5 Zhojený bércový vřed C6 Aktivní bércový vřed asymptomatický,symptomatický

38 Stádium C0-žádné viditelné či palpovatelné známky žilního onemocnění Má nohy do Playboye a má žilní obtíže Pozátěžový žilní diskomfort Syndrom těžkých nohou Syndrom neklidných nohou Syndrom premenstruální žilní tenze Výskyt u pacientů s CVD dosahuje 20% /v ČR 22%/

39 Stádium C1- teleangiektázie a retikulární varixy 21,6% populace s CVD je ve stádiu C1 Terapií volby je skleroterapie, event. laser terapie Nejčastější komplikací provedené skleroterapie je mírná až střední bolest a hyperpigmentace na kůži

40 Detralex zlepšuje výsledný stav kůže a spokojenost pacientů po skleroterapii Hodnoceno 1625 pacientek po sklerotizaci Hodnotilo 179 francouzských angiologů Kožní komplikace byly hlavním důvodem nespokojenosti pacientek Hlášeno 704 kožních změn u 259 pacientek Kožní problémy byly výrazně méně časté,když byl současně podáván Detralex /1000 mg/den

41 Stádium C2- kmenové varixy Obrovský boom léčby varixů endovaskulárně/evt/- closure techniky Ambulantní režim Miniinvazivní techniky Radiofrekvenční ablace Endovaskulární laser

42 Detralex může zlepšit výsledek endovaskulární léčby varixů DKK 230 operovaných pacientů s CVD -126 pacientů náhodně přiřazených mělo standardní léčbu/komprese/ + Detralex/1000mg -104 pacientů jen standardní kompresivní léčbu -doba podávání 2 týdny před a 4 týdny po EVT - 2 týdny po operaci významné snížení příznaků ve skupině s Detralexem,za 4 týdny signif. pokles žilního skóre/vcss/ proti kontrolní skupině

43 C3- otok C4-pigmentace,ekzém,bílá atrofie Otok je hlavním objektivním symptomem CVD Většinou pozátěžový otok Predilekční místo-kotník, následně se šíří proximálně Trofické změny kožní v typické lokalizaci u vnitřního kotníku Projev patologického žilního tlaku- žilní hypertenze

44 Účinek Detralexu na závažné symptomy a kvalitu života pacientů trpících CVD 1137 pacientů stádia C3 a C4,592 z nich bylo symptomatických Hodnocení pomocí volumetrie,analogové škály/ VAS- těžké nohy/,dotazník CIVIQ 296 pacientů Detralex, 296 pacientů placebo Léčba trvala 4.měsíce Pokles skóre na VAS,zlepšení skóre CIVIQ, volumometrie nesignif. pro metodolog.důvody

45 C5-zhojený bércový vřed C6-aktivní bércový vřed

46 Detralex zmírňuje klinické příznaky ve všech stádiích CVD Metaanalýza se 459 pacienty Detralex podáván 4 a 6 měsíců Výrazně zmírnil klinické příznaky spojené s bércovými vředy žilního původu Jednoznačné zlepšení kvality života Je doporučen pro zlepšení hojení žilní bércové ulcerace

47 Pozor pouze klinické vyšetření nestačí! Pouhé klinické hodnocení závažnějších stádií CVD je zatíženo velkou chybou Každý 3 pacient je buď nadhodnocen nebo podhodnocen Trofické změny bérců mohou mít i jinou etiologii než CVD/ např. poúrazové stavy, chronické ekzémy, stp.erysipelu, atd /

48 Něco málo o přístrojové diagnostice CVD D-PPG x UZ

49 Duplexní sonografie-zlatý standard Vyšetření průchodnosti hlubokých žil Vyšetření povrchových kmenových žil a jejich přítoků Hodnocení refluxu-refluxních bodů,délka refluxů jak epifasciálně,tak subfasciálně, hodnocení perforátorů,echomapping Hodnocení obstrukce,případně rekanalizace /kompletní,parciální/

50 Echomapping Duplexní sonografie-komplexní mapování varikosit se zakreslením všech refluxních bodů včetně vyšetření safenofemoralní junkce

51 D-PPG diagnostika - funkční stav,kvantifikace žilní hypertenze /digitální fotopletysmografie/ digitalizace,miniaturizace,kalibrace,pc - vyšetření dynamické/pohybový program/ - neinvazivní - opakovatelné a málo časově náročné

52 D-PPG přístroje

53 D-PPG měřící jednotky

54 D-PPG vyšetření

55 D-PPG hodnocení - infračervené záření,vlnová délka kolem 800 nm,fotoelektrický jev,hertzmann 1938 norma T0 nad 25 sek I.stupeň T sek II.stupeň T sek III.stupeň T0 pod 10 sek

56 D-PPG křivky

57 Přínos D-PPG vyš u CVD Subfasciální a epifasciální typ Určit zlepšitelnou žilní insufficienci Určit stupeň komprese punčoch Zlepšit indikaci k operaci varixů Diferenciální diagnostika otoků Časný záchyt u dětí Upřesnit funkční stav před nasazením HA

58 Co říci závěrem Statistická data jsou neúprosná 84% evropské populace má žilní problém Chronické žilní onemocnění můžeme směle přiřadit k srdečnímu selhání a demenci jako k hrozícímu problému 21.století Flebologická glosa každý druhý má žilní problém a Ty jsi ten druhý ztratila na aktuálnosti.protože skoro žádný první neexistuje! Máme dostupné prostředky,moderní léky a léčebné postupy založené na Evidence Base Medicine jak tuto situaci zvládnout

59 Děkuji za pozornost