Plegie horní končetiny u pacientky po TEP ramenního kloubu v regionální anestezii

Transkript

1 Plegie horní končetiny u pacientky po TEP ramenního kloubu v regionální anestezii MUDr. Alena Revinová, KARIM 1. LF UK a ÚVN XXIV. kongres ČSARIM, Brno 2017

2 Pacientka 83 let Plánovaně TEP pravého ramenního kloubu pro těžkou poúrazovou omarthrózu nereagující na konzervativní terapii

3 Osobní anamnéza Hypertenze Hypothyreóza St. p. op. příštítných tělísek St. p. ablaci pravého prsu pro Ca před 20 lety s následnou radioterapií, dispenzarizována Obezita BMI 32

4 Farmakologická anamnéza Twynsta Rawel Letrox Calcichew Vigantol Vesicare Lékové alergie 0

5 Implantatio TEP omi l. dx. LIMA SR CA + analgeticky periferní blokáda Interscalenický blok s použitím neurostimulátoru úspěšný z prvního vpichu 20 ml Marcaine 0,5% + 10 ml Mesocain 1% Výkon bez komplikací, délka výkonu 2 hod, po výkonu ad KARIM-JIP

6 0. POD JIP 12 hod po výkonu PHK rána v obvazech bez prosaku, drén s minimem serosang. tekutiny Periferie prokrvená, končetina bez otoku Plegie PHK Citlivost se obnovuje

7 1. POD JIP 9:00 Oběhově i ventilačně stabilní, vertikalizována Přetrvává periferní paréza PHK, náznak flexe v lokti a prstů Končetina teplá, pulzace a. radialis hmatná Překlad na standardní oddělení

8 1. POD oddělení 14:30 Progrese parézy PHK distálně od lokte Hypestezie distálně od lokte, anestézie akrálně Periferie teplá, prokrvená, hmatné pulzace na a. radialis Místo vpichu PNB klidné, bez otoku, bez rezistence či zarudnutí Dif. dg. komplikace interskalenické blokády x pooperační komplikace (hematom v ráně s útlakem?)

9 15:00 UZ krku a axily - vyloučení hematomu, doppler signál v a. axilaris normální 16:00 Neurologické konzilium - akroplegie PHK, na pohmat končetina lehce studenější od lokte distálně 17:15 UZ cév PHK - susp. výrazná stenóza či uzávěr v prox. úseku a. brachialis l. dx.

10 18:00 CTAG - uzávěr či preokluze na rozhraní a. subclavia a a. axillaris Vyloučena komplikace PNB 19:15 překlad na Oddělení cévní chirurgie NNH

11 1. POD NNH 20:00 Plegie PHK, není pohyb ani v lokti Totální anestezie PHK Končetina chladnější Barva nelze posoudit (dezinfekce) Nehmatná a. brachialis ani a. radialis

12 2. POD NNH 00:50 Tentamen trombectomiam a. axill. et a. scl. l. dx., trombectomia a. brachialis et a. antebrach. l. dx. Klinicky bez zlepšení stavu po výkonu Dif. dg. poškození plexus brachialis při ortop. operaci?

13 3. POD NNH 14:20 Monitorace tcpo2 s hraničním nálezem Bypass subclavio brachialis autovenosus dx., re-trombectomia a. brachialis, a. radialis et ulnaris dx.

14 POD NNH PHK teplá, periferie oteklá Plegie PHK a anestezie distálně od lokte Hmatná pulzace a. radialis, kapilární návrat lehce obleněn Po výkonu duální antiagregace 7. POD překlad na Ortopedickou kliniku ÚVN

15 POD Nález beze změny plegie PHK s výrazným otokem, anestezie distálně od lokte, porušen pohybocit i polohocit Překlad na rehabilitační oddělení ÚVN

16 další průběh 5 týdnů hospitalizace na rehabilitačním oddělení

17 další komplikace Mohutný otok končetiny se spolupodílem lymfedému pro mastektomii v anam. Zhoršené hojení ran s infekční komplikací Dekubitus II. st. na lokti

18 Komplexní rehabilitační lečba Těžká léze n. medianus, n. ulnaris a n. radialis l. dx. s blokem vedení a plegií vyšetřených svalů dle EMG Zlepšen rozsah pohybu ramenního kloubu V lokti částečně extenze a pronace, minimálně flexe a supinace V zápěstí náznak palmární flexe, prsty plegické Zlepšení citlivosti, normestezie na paži, hypestezie na předloktí s pocity parestezií při manuálním kontaktu, v oblasti akra anestezie Redukce otoku Prolongovaná léčba aktuálně RÚ Kladruby

19 Trombóza a. axillaris po TEP ramenního kloubu Vzácná, potenciálně devastující komplikace Popsány jednotlivé případy

20

21 Pozice ramene během výměny kloubu může tlačit a. axillaris proti okraji m. pectoralis minor Starší pacienti s nižší art. elasticitou a aterosklerotickými změnami

22 Pečlivé neurovaskulární vyšetření v pooperačním období je kruciální Kolaterální cirkulace může mitigovat perfuzní deficit

23 Take Home Message

24 ?co na to pacient? Psychiatrické konzilium (13. POD) Subj.: ono je hodně co by k tomu chtěla říct, byla na endoprotéze ramene a i když tomu hodně věřila, po operaci necítila ruku, měla ji studenou, říkala to personálu, ale všichni jí říkali, že to doznívá anestezie, byla z toho špatná. Následně proběhla další operace, teď cítí, že má ruku teplou a prakticky si užívá jakoukoliv bolest co cítí v ruce

25 Take Home Message Naslouchat pacientovi Pečlivé klinické vyšetření, časná diagnostika a léčba Hovořit s pacientem, vysvětlovat

26 Diskuse Volba analgezie?

27 Diskuse Rozsah interskalenické blokády (chron. okluze a. axillaris po RT?) Poškození plexus brachialis během operace? Souhra výše uvedených příčin? Aktivní vyhledávání rizikových pacientů? Lepší pooperační monitorace vaskulárních změn? Rychlá diagnostika? Raritní komplikace?

28 Děkuji za pozornost