Zkřížený skus - příčiny a vývoj Posterior crossbite - causation and development

Transkript

1 ORTODONCIE Odborná práce ročník 12 č Zkřížený skus - příčiny a vývoj Posterior crossbite - causation and development MUDr. Hana Bóhmová Ortodontické oddělení stomatologické kliniky Lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Plzni Orthodontic department of Stomatological Clinic, Medical Faculty Teaching Hospital, Plzeň Souhrn Cílem této práce je shrnout současné vědomosti o etiologii a vývoji zkříženého skusu, objasnit možný vznik této anomálie na úrovni dentoalveolárníi maxilofaciální. V závěru jsou vymezeny možnosti a hranice léčby zkříženého skusu. (Ortodoncie 2003,12, č. 1, s ) Summary The aim ofthe presented study is to give a survey ofcurrent knowledge on etiology and development of posterior crossbite, to explain possible origins ofthe anomaly on the dentoalveolarandmaxillofaciallevels. Conclusions deal with possible methods and restrictions of the crossbite treatment. (Ortodoncie 2003, Vol. 12, No. 1, p ) Klíčová slova: zkřížený skus, růst, transverzální komprese zubního oblouku, expanzní léčba Key words: Posterior crossbite, growth, transversal compression ofthe dental arch, expansion treatment Úvod Zkřížený skus je poměrně častá anomálie, která v závislosti na stupni vyjádření může představovat závažný funkční, estetický a terapeutický problém. Četnost výskytu zkříženého skusu v populaci je poměrně vysoká. Proffit udává 5% výskyt u dětí ve věku 6-12 let a 8% výskyt u dospívající mládeže let (4). Podobně Moyers uvádí prevalenci zkříženého skusu u tříletých dětí 4-7% (5). Přesto existuje v literatuře jen málo prací, které se zkříženým skusem zabývají. Jeto anomálie vyžadující včasný terapeutický zásah. V období dočasného a časně smíšeného chrupu je ortodontická léčba zkříženého skusu ve většině případů jednoduchá, ale s přibývajícím věkem pacienta se léčba stává obtížnější až nemožná. Neléčený zkřížený skus může zapříčinit výraznou asymetrii obličeje a funkční obtíže.cílem této práce je podat přehled současných vědomostí o příčinách a vývoji zkříženého skusu. Introduction Posterior crossbite is a rather frequent anomaly which may represent - commensurate with the degree of its manifestation - a difficult functional, esthetic and therapeutic problém. Prevalence of crossbite in the population is fairly high. Proffit gives 5% in children of the age from 6 to 12 and 8% in adolescents from 12 to 17 (4). Similarly, Moyers indicates prevalence of crossbite in children of the age of three 4-7% (5). However, there are only a few studies devoted to crossbite. It is the anomaly which requires an early intervention. In the period of deciduous and early mixed dentition the orthodontic treatment of crossbite may be fairly simple in most cases. In older people the therapy becomes more difficult and in some cases it is even impossible to treat the crossbite. An untreated crossbite may result in pronounced facial asymmetry and functional problems. The aim of this work is to give a brief survey of current knowledge on causation and development of crossbite. 15

2 ročník 12 č Odborná práce ORTODONCIE Strukturální klasifikace zkřížených skusů Zkřížený skus je definován jako stav, kdy v maximální interkuspidaci bukální hrbolky horních distálních zubů artikulují mezi bukální a lingvální hrbolky dolních distálních zubů. NejrozšířenějšíAngleova klasifikace ortodontických anomálií se nezaměřuje na hodnocení vztahů v transverzální rovině. Transverzálníanomálie mohou být součástí všech Angleových tříd (1,2, 3). Pro klinické účely, vzhledem k následné terapii, je nejvhodnější určit lokalizaci vady a charakterizovat, zda se jedná o zkřížený skus na dentoalveolární úrovni, na skeletální úrovni, či zda jde o funkční posun mandibuly. Může se jednat i o kombinaci těchto tří variant. Dentoalveolární zkřížený skus - jde o sklon jednotlivých distálních zubů nebo skupin zubů. Skeletální zkřížený skus - jde o nesoulad velikosti čelistí. Nejčastěji bývá malá horní čelist. Může také jít o asymetrii čelistí. Funkční zkřížený skus - jde o změněnou polohu mandibuly v maximální interkuspidaci. Je uchýlena do strany. Tato funkční deviace může být způsobena zúžením horního oblouku nebo malpozicí zubů, které tvoří artikulační překážku a nutí mandibulu do vychýlené polohy. Při funkčně zkříženém skusu nesouhlasí středy zubních oblouků v maximální interkuspidaci. Etiologie Základní rozdělení etiologických faktorů: Neuromuskulární systém může hrát v etiologii zkřížených skusů významnou úlohu. Kostní tkáně i zuby jsou ovlivněny mnoha funkčními aktivitami orofaciální oblasti. Reflexní kontrakce svalů ovlivňují morfologii orofaciální soustavy. Nevyrovnaná funkce neuromuskulární soustavy je součástí většiny nepravidelností. Někdy může být příčinou a někdy důsledkem anomálie. Další důležitou úlohu v morfologii zkřížených skusů hraje kost. Aberace její morfologie nebo růstu se může projevit poškozením okluzálních vztahů nebo funkce. Anomální postavení zubů může být příčinou zkříženého skusu, může být i důsledkem poruchy neuromuskulárního systému nebo morfologie čelistí. Vnitřní příčiny vzniku zkřížených skusů: Role dědičnosti při vzniku zkříženého skusu pravděpodobně hraje významnou úlohu. Některé genetické studie dokazují, že šířka zubních oblouků je z velké části podmíněna geneticky (6). Cassidy ve své práci prokázal poměrně velký vliv dědičnosti na šířku zubních oblouků, vliv dědičnosti na asymetrie Structural classification of posterior crossbites Posterior crossbite is defined as the statě of dentition when in the maximum intercuspation the buccal cusps of upper distal teeth articulate between the buccal and lingual cusps of lower distal teeth. The widely ušed Angle classification of orthodontic anomalies does not pay attention to assessment of relations in transversal plane. Transversal anomalies may be included in all Angle classes (1, 2, 3). For clinical purposes, with regard to the following treatment, it is appropriate to determine the location of the anomaly and specify whether one has to do with crossbite on dentoalveolarlevel, skeletal level, orfunctional shift of the mandible. The combination of the three above mentioned varieties is also possible. Dentoalveolar posterior crossbite - it is the inclination of individual distal teeth or group of teeth Skeletal posterior crossbite - it is due to incoordination in the size of the maxilla and mandible. The maxilla is mostly small. It may be also the consequence of the jaws asymmetry. Functional posterior crossbite - it is due to a shift of the mandible in the maximum intercuspation. The mandible is shifted sideways. This functional anomaly may be due to narrowing of the upper dental arch or teeth malposition which thus form an interference and the mandible is shifted into the tilted position. In this type of crossbite the centresof dental arches in maximum intercuspation do not correspond to each other. Etiology Basic division of etiological factors: A significant part in the etiology of crossbites may be performed by neuromuscular systém. Bone tissues and teeth are influenced by a number of functional activities of the orofacial area. Reflexive contractions of the muscles háve the impact on the morphology of orofacial systém. Unstable function of neuromuscular systém accompanies most anomalies. It may be the cause, or the consequence of the anomaly. A bone plays an important part in the morphology of crossbites. Aberation of the bone morphology or growth may manifest itself as a defect of occlusal relations or function. Anomalous position of the teeth may be eitherthe cause of crossbite or it may be the consequence of a disorder of neuromuscular systém or jaw morphology. Internát causes of crossbite development It is probable that heredity plays an important role in the origin of crossbites. Some genetic studies suggest that genetics is partly responsibleforthe width of dental arches (6). Cassidy has proved relatively great influence of heredity on the width of dental arches. However, the influence 16

3 ORTODONCIE Odborná práce ročník 12 č prokázán nebyl (6). Zkřížený skus je často součástí geneticky podmíněných disgnacií, které se projevují nepoměrem velikostí čelistí (mandibulární progenie, některé orofaciální syndromy). Zkřížený skus se objevuje též u vývojových vad jako jsou mikrognatie, aplazie některých svalů, orofaciální syndromy (4,5). Součástí obličejových rozštěpů je velmi často zkřížený skus, který je způsoben kolapsem laterálních úseků alveolárních výběžků a hypolazií postižených tkání. Další vnitřní příčinou je porucha funkce žláz s vnitřní sekrecí. Hormony endokrinních žláz ovlivňují růst a jejich disbalance se může projevit na morfologii čelistí, což může mít za následek zkřížený skus. Vnější příčiny vzniku zkřížených skusů: Předčasné extrakce a ztráty zubů, obvykle z důvodů kariéznídestrukce, mohou způsobit meziálníposun distálních zubů. Vzhledem k faktu, že se zubní oblouky anteriorním směrem zužují, meziálně se posouvající a rotující horní distální zuby se dostávají do transverzálně užšího prostoru a může vzniknou zkřížený skus (5). Další příčinou může být konzistence stravy. Lidé požívající tuhou vláknitou stravu stimulují žvýkací svaly k větší práci a vzniká větší funkčnízatíženízubů. Předpokládá se že tento typ diety obvykle produkuje méně kariézní chrup, větší průměrnou šířku oblouků a větší abraze. Pokud je výrazná abraze v dočasném chrupu, abradují i případné artikulační překážky, mandibula pak není nucena do vychýlené pozice. Je to přirozený mechanismus eliminace nuceného vedení (5). Současná dieta rozšířená v civlizovaných zemích je upravována do měkké až kašovité konzistence a pravděpodobně hraje určitou roli při vzniku malokluzíspojených se zúžením zubních oblouků, tedy i zkříženého skusu. Nedostatečné funkčnízatíženížvýkacího aparátu způsobuje kontrakci zubních oblouků a absenci přirozené abraze dočasných zubů. Anomální erupce zubů může ovlivnit růst alveolárních výběžků nebo čelistí. Zkřížený skus může například vzniknout při perzistenci kulisovitého postavení horních řezáků, když horní postranní řezák zůstane v linguookluzi a zbrzdítak růst čelisti. Zlozvyky jsou spojené s anomálními svalovými kontrakcemi. To může mít vliv na změnu růstu čelistí, ať už ve smyslu zbrždění intenzity nebo směru růstu. Je nutné zdůraznit, že zlozvyk, který způsobí změnu tvaru zubního oblouku, musí působit po mnoho hodin denně. Na vznik zkříženého skusu může mít vliv dumláníprstů nebo předmětů. Během dumlánísezvyšuje tlak tváří, jazyk je stlačen dolů a sáním vzniká negativní tlak. Je narušena rovnováha sil formujících zubní oblouky a horní zubní oblouk se transverzálně zužuje. of heredity on the asymmetry has not been proved (6). Crossbite is often a part of genetically conditioned malocclusions that are manifested by disproportion in size of jaws (mandibular progeny, some orofacial syndromes). Crossbite is also seen in developmental defects as micrognathy, aplasia of some muscles, orofacial syndromes (4, 5). Facial clefts are very often accompanied with crossbite which is due to collapse of lateral parts of alveolar processes and hypoplasia of damaged tissues. Another internal cause may be the defective function of ductless glands. Hormones of endocrine glands influence the growth and their disbalance may háve an impact on jaws morphology which may result in crossbite. External causes of crossbite development: Early extractions and loss of teeth, usually due to caries destruction, may result in mesial shift of distal teeth. As the dental arches are compressed in the anterior direction, the upper teeth, which shift and rotate mesially, get into the narrowed transversal area and thus crossbite may occur (5). Food consistency may be another cause. Those who eat densefibrous diet stimulate masticatory muscles more and therefore the teeth are undergreaterfunctional stress. This type of the diet is usually responsible for dentition with fewer dental caries, larger mean width of dental arches and better abrasion. If the expressed abrasion exists in deciduous dentition, articulatory obstacles are also abraded and mandible is not forced into deviant position. It is a natural mechanism of forced leading elimination (5). The current diet widespread in civilized countries has a soft or even pulpous consistency and may háve a certain impact in the occurrence of malocclusions which are accompanied with narrowed dental arches, i.e. also crossbite. Unsatisfactory functional charge of the chewing muscles results in contraction of dental arches and in the absence of natural abrasion of deciduous dentition. Anomal teeth eruption may influence the growth of alveolar processes or jaws. E.g. crossbite may occur in persistent developmental position of upper incisors - the upper lateral incisor remains in lingual occlusion and thus slows down the growth of jaws. Wrong habits are often connected with anomalous muscularcontractions. This may influence thegrowthof jaws -it may either slow down the intensity of growth or direction of growth. Itisnecessarytoemphasizethatabad hábit which results in the alteration of the dental arch shape must operáte many hours a day. Therefore, finger or thing sucking may be responsible for the posterior crossbite. During sucking the pressure of cheeks increases, the tongue is pressed down and negative pressure rises. The balance of powers forming dental arches is endangered and the upper dental arch is contracted transversally. 17

4 ročník 12 č Odborná práce ORTODONCIE Časté infekty horních cest dýchacích, alergické záněty, adenoidní vegetace způsobují obstrukci nasofaryngu a nosní dutiny a nutí dítě dýchat ústy. Při pootevřených ústech jazyk leží na dolním zubním oblouku a odpadá jeho vliv na vyvíjející se horní zubní oblouk. Zároveň se zvyšuje tlak tváří na hornízubní oblouk, což brzdí rozvoj horního zubního oblouku v transverzálním směru. Z ústního dýchání se může stát zlozvyk, kdy je dítě navyklé dýchat ústy i v období, kdy je nosní dutina průchodná (4, 5). Méně častými příčinami jsou traumata, tumory, pozánětlivá zajizvení. Růst bazální části nasomaxilárního komplexu a možnosti jeho ovlivnění Zkřížený skus je často projevem transverzálního zúžení horní čelisti, ať už v oblasti skeletální báze nebo v oblasti dentoalveolární. Podstatně vzácnější je tranzverzální rozšíření v oblasti mandibuly. Proto je většina zkřížených skusů léčena expanzní terapií v horním zubním oblouku. Dolní čelist a dolní zubní oblouk lze podle současných vědomostí terapeuticky ovlivnit jen velice málo. Abychom mohli expanzníterapii racionálně indikovat, je třeba porozumět růstu horní čelisti a vývoji horního zubního oblouku. S ohledem na zkřížený skus nás nejvíce zajímá transverzální růst maxily. Maxila roste do šířky jednak apozicía remodelací při zvětšování paranasálních dutin, ale výraznější je růst ze střední patrové sutury (4, 5, 7). Přírůstky ve střední patrové sutuře jsou velmi malé, od 7 let do dospělosti činí jen asi 5 mm (8). Podle histologických studií Melsenové se střední patrová sutura během svého vývoje mění. S těmito změnami souvisí i její ovlivnitelnostortodontickou terapií. V infantilní periodě vývoje jedince je sutura široká, jednoduchá, ve tvaru Y. Okraje kostí jsou rovné. V dalším vývoji se okraje kostí začínají vlnit, až vzniknou interdigitace, které se do sebe zaklesávají. Ještě před obdobím puberty je sutura pevně spojena, ale mezi okraji kostí zůstává vrstva vaziva z něhož sutura dál roste (9, 10). Z této skutečnosti plyne i možné ovlivnění střední patrové sutury ortodontickou terapií. Čím jednodušší je průběh sutury, tím snáze lze dosáhnout transverzálního rozšíření maxily. Maxila je však spojena četnými suturami se zbytkem lebky a stupeň ossifikace těchto sutur určuje odpor, který sutura klade expanzi. Maxilu lze rozšířit na skeletální úrovni, ale pouze v časně juvenilním období, což odpovídá období dočasného a časně smíšeného chrupu. V pozdějších obdobích je nutné použít větší sílu a expanze podle studií Melsenové je vždy komplikována frakturou interdigitací v sutuře (9, 10). Navíc s maturací kraniofaciálního skeletu stoupá i odpor skeletu proti expanzi a eventuelní do- Frequent infections of upper respiratory passages, allergic inflammations, adenoid vegetations cause obstruction of the nasopharynx and nasál cavity and the child is forced to breathe through the mouth. In open mouth the tongue lies in the lower dental arch and has no effect to the developing upper dental arch. At the samé time the pressure of cheeks on the upper dental arch increases which slows down the development of the upper dental arch in transversal direction. Breathing through mouth may become a bad hábit - the child is ušed to breathe this way even at the time when the nasál cavity is patent (4, 5). Less frequent causes aretraumas, tumors, scarring due to inflammation. Growth of basic part of nasal-maxillar complex and possible ways to influence it Věry often, posterior crossbite is the manifestation of transversal compression of the maxilla, either in the area of skeletal basis or in dental-alveolar area. Transversal narrowing in the mandibular area is rather rare. Therefore, most posterior crossbites are treated with expansion in the upper dental arch. The mandible and lower dental arch may be influenced by therapy only a little. To reasonably indicate the expansion therapy we háve to understand the growth of the maxilla and development of the upper dental arch. With regard to posterior crossbite the most interesting for us is transversal growth of the maxilla. The maxilla grows to width by apposition and remodelling during enlargement of paranasal cavities. However, more significant growth is from centrál palatal sutuře (4, 5, 7). Increase in centrál palatal sutuře is very small, since the age of 7 till adulthood it makes only about 5 mm (8). Histological studies of Melsen statě the centrál palatal sutuře is changing during its development. The changes háve the impact on the effectiveness of orthodontic treatment. During the infantile stage the sutuře is wide, it has the shape of a letter Y. The bones edges are straight. Laterthe edges become sinuous and interdigitations form which interlock. Beforethe puberty starts the sutuře is firmly connected, however, between the bone edges there remains a layer of ligament out of which the sutuře is still growing (9,10). From the above given it is clear the orthodontic treatment may influence the centrál palatal sutuře. The simpler the course of sutuře the easier it is to achieve transversal expansion of the maxilla. However, the maxilla is connected to the rest of the skuli with a number of sutures and the degree of those sutures ossification determines the degree of resistance to expansion exercised by the sutuře. The maxilla may be expanded on the skeletal level, but only in the juvenile period of life, i.e. the period of deciduous and early mixed dentition. Later it is necessary to apply greater force. According to Melsen the expansion is always complicated by the fracture of interdigitations in the sutuře (9,10). Mo- 18

5 ORTODONCIE Odborná práce ročník 12 č sazená expanze je výsledkem spíše sklonu zubů a alveolárního výběžku. Bjórk a Skiellerová zjistili měřením mezi oboustranně umístěnými implantáty, že růst ve střední patrové sutuřeje větší posteriorně než anteriorně, tzn. že obě maxilární kosti rotují a posouvají se meziálně (7,11). Baumrind a Korn, kteří hodnotili posun implantátů v mandibule u 31 dětí ve věku 8-15 let ověřili, že i mandibula se během růstu rozšiřuje více v posteriorní části než v anteriorní(18). Pinto, Trockmorton a kol. zjistili, že při jednostranně zkříženém skusu vzniká asymetrie nejen v poloze, ale i v morfologii mandibuly. Větev mandibuly byla delší na nezkřížené straně a to jak v processus condylaris, tak v processus coronoideus. Prostor kolem kloubu byl zmenšen kraniálně a posteriorně na zkřížené straně. Po expanzní léčbě horního zubního oblouku a retenci mandibula vykazovala nesignifikantní morfologickou asymetrii. Růst byl větší na zkřížené straně a došlo k repozici mandibuly. Zkřížená strana rotovala dopředu a mediálně. Z toho plyne, že zkřížený skus produkuje u dětí morfologické a polohové asymetrie, které mohou být odstraněny expanzní terapií (12, 13). Ke stejným výsledkům došli Lam a Sadowski (14). Růst dentoalveolární části maxily a možnosti jeho ovlivnění Růst alveolárních výběžků je samozřejmě úzce spojen s erupcí a postavením zubů. V období dočasné dentice stojí zuby kolmo kbazi čelisti a téměř paralelní jsou i alveolární výběžky (15). Prořezáním stálých zubů se situace mění. Transverzálnívývoj čelistí je charakterizován rozdílným růstem maxily a mandibuly. Ve věku let vzroste v průměru mandibulárníšířka vzhledem kmaxilární šířce v poměru 2:1 (16,17). Aby zůstala zachována okluze distálních zubů, musí dentoalveolárnísložka čelistítento stav kompenzovat. V mandibuledistálnístálézuby lehce konvergujías nimi i alveolární výběžek. V maxile naopak alveolární výběžek se stálými zuby diverguje. Fyziologický vývoj šířky oblouků Studie zabývající se změnami šířky oblouků mají na zřeteli tři důležité aspekty růstu, které mají souvislost se zkříženým skusem: Transverzální růst horního oblouku je dán vertikálním růstem alveolárních výběžků, a jen velice malý podíl má růst skeletální. U dolního oblouku je podíl skeletálního růstu na šířce oblouku podstatně větší. Existuje výrazný rozdíl ve velikosti a způsobu zvětšování transverzálního rozměru v maxile a mandibule. Rozšiřovánítransverzálního rozměru oblouků koreluje s vertikálním růstem alveolárních výběžků. reover, with the degree of craniofacial skelet maturity the resistance of skeleton against the expansion increases and the expansion achieved is rather the result of teeth and alveolar process inclination. Bjórk and Skieller carried out measurements between implants placed in both sides and found outthat the growth in the centrál palatal suture is bigger in posterior direction than in anterior one, i.e. that both maxillary bones rotate and shift mesially (7,11). Baumrind and Korn evaluated the shifts of implants in the mandible in 31 children of the age from 8 to 15 and proved that even the mandible grows more in the posterior part than in the anterior one (18). Pinto, Trockmorton et al. found out that in čase of unilateral crossbite the asymmetry occurs not only in the position but also in morphology of the mandible. The mandibular rámus was longer on the side without crossbite in processus condylaris as well as in processus coronoideus. The area around thejoint was reduced cranially and posteriorly on the side with crossbite. After the expansion treatment of the upper dental arch and retention the mandible showed no significant morphological asymmetry. The growth was bigger on the crossed side and the mandible was repositioned. The crossed side rotated in the anterior and medial direction. Therefore, it is clear that the crossbite produces in children morphological and positional asymmetries which may be eliminated by means of expansion therapy (12,13). The samé results are given also by Lam and Sadowski (14). Growth of dental-alveolar part of the maxilla and possible ways to influence it Of course, the growth of alveolar processes is dosely connected to eruption and position of the teeth. In the period of deciduous dentition the teeth are perpendicularto the jaw base and alveolar processes go almost parallel (15). When the permanent teeth erupt the situation is different. Transversal development of the jaws is characterized by the different growth of the maxilla and the mandible. At the age between 10 and18 the mandible width is to maxillary width in proportion of 2:1 (16,17). To maintain the occlusion of distal teeth the dentalalveolar part of the jaws must compensate for the statě. Permanent distal teeth in the mandible, as well as alveolar process, slightly converge. On the other hand, in the maxilla the alveolar process diverge towards the permanent teeth. Physiological development of the dental arches width The works dealing with the changes of dental arches width také into account three important aspects of the growth which cohere with posterior crossbite: Transversal growth of the upper dental arch is determined bythe vertical growth of alveolar processes; skeletal 19

6 ročník 12 č Odborná práce ORTODONCIE Protože maxilární alveolární výběžek diverguje, kdežto mandibulární alveolární výběžek je více paralelní, horní zubní oblouk se rozšiřuje podstatně více a je také více ovlivnitelný ortodontickou léčbou. Růst šířky oblouků je v těsném vztahu s vývojem dentice. Podstatně méně jej ovlivňují hormonální vlivy, celkový tělesný růst a pubertální spurt (5). Shrnutí Zkřížený skus daný skeketálním nepoměrem čelistí se přirozeně snaží kompenzovat dentoalveolární kompenzační mechanismus. Terapeutickým zásahem se můžeme snažit tuto kompenzaci podpořit, ale jen v malé míře. Pokud je transverzální diskrepance mezi čelistmi veliká, kompenzační proces už proběhl a hornídistálnízubyjsou bukálně inklinovány, pak je ortodontická úprava zkříženého skusu expanzí kontraindikována. V juvenilních fázích vývoje (tzn. přibližně v období časně smíšeného chrupu) je možné upravit transverzálnídiskrepanci čelistí otevřením středního patrového švu. Zkřížený skus může vzniknout, pokud selže fyziologický mechanismus vývoje zubních oblouků. To znamená: je-li omezen vertikální růst horního alveolárního výběžku, pak se nedostatečně vyvíjí i transverzální šířka horního zubního oblouku je-li erupčnídráha některých horních distálních zubů odkloněna od fyziologické směrem palatinálním, nebo některých dolních distálních zubů směrem bukálním, pak stálé zuby prořežou do zkříženého skusu (ovšem i zde funguje kompenzační mechanismus - při malé odchylce v erupčním směru zub zachytí šikmé plošky hrbolků antagonisty a svedou do správné okluze) (8) výrazný bukální směr erupce horních distálních zubů, nebo linguální směr dolních distálních zubů, může zapříčinit sklon dočasných distálních zubů ve smyslu zkříženého skusu porušení rovnováhy tlaků měkkých tkání na vyvíjející se zubní oblouky může navodit diskrepanci mezi transverzálními rozměry zubních oblouků. Ve všech případech, kdy je horní zubní oblouk zúžen, vzniká nepoměr mezi transverzálními rozměry horního a dolního zubního oblouku. V případě, kdy nakusují hrbolky horních zubů na hrbolky dolních zubů, se artikulace stává nestabilní a dolní čelist nemůže zaujmout své pravidelné postavení.ve snaze o maximální interkuspidaci může mandibula uhnout do lateropozice. Vzniká funkčně zkřížený skus, nucené vedení dolní čelisti. growth has only marginal influence. In čase of the lower dental arch the role of the skeletal growth and its impact on the width of the dental arch is much more important. There is a significant difference in the size and means of increasing the transversal extent between the maxilla and mandible. Extension of transversal dimension of the dental arches correlates with the vertical growth of alveolar processes. As the maxillary alveolar process diverges while the mandibular one is more parallel, the upper dental arch widens much more and is also more influenced by the orthodontic therapy. The growth of dental arches is tightly connected to the dentition development. Hormones, physical growth and pubertal growth spurt háve less effect on it. Summary Posterior crossbite due to skeletal incoordination in the size or shape of the maxilla and/or mandible is naturally compensated for by the dental-alveolar compensation mechanism. Therapeutic intervention may support this compensation, however,onlytoasmalldegree. If the transversal discrepancy between the maxilla and mandible is large, the process of compensation has been already completed and upper distal teeth incline buccally, then the orthodontic management of posterior crossbite by means of expansion is contraindicated. In juvenile stages of the development (i.e. in the period of early mixed dentition) the transversal incoordination may be treated by opening of the centrál palatal suture. Crossbite may originate when the physiological mechanisms of the dental arches development is disturbed. This means: vertical growth of the upper alveolar process is restricted; this affects the development of transversal width of the upper dental arch the path of eruption of some upper distal teeth is deviated from the physiological one in palatinal direction, orof some lower distal teeth in buccal direction; the permanent teeth then erupt into crossbite (however, compensation mechanism operates here as well - in a small deviation of the eruption path the tooth catches the inclined patches of antagonisfs cusps and it goes in a correct occlusion) (8) the distinct buccal direction of the upper distal teeth eruption, or lingual direction of the lower distal teeth, may result in inclination of the deciduous distal teeth - crossbite disturbance of the balance in pressure of soft tissues on the developing dental arches may lead to discrepancy between transversal sizes of the dental arches. In all cases of compressed upper dental arch there occurs incoordination in transversal size of the upper and lower dental arches. When the cusps of upper teeth bite the cusps of lower teeth the articulation becomes unstable and the mandible cannot také its regular position. In effortto reach maximum interlocking the mandible may swerve into lateral position. Functional crossbite occur, i.e. forced guidance of the mandible. 20

7 ORTODONCIE Odborná práce ročník 12 č Závěr Při plánování terapie zkřížených skusů je třeba brát ohled na věk pacienta. Léčba u různých věkových kategorií se může výrazně lišit hlavně v tom, zda můžeme ovlivnit šířku apikální báze horní čelisti, či jen sklon zubů na dentoalveolární úrovni. Je nutné si uvědomit, že při ortodontické terapii, pokud použijeme ortodontickou sílu, pohybujeme pouze zuby, čímž můžeme korigovat nepravidelnosti okluze a postavení jednotlivých zubů, maskovat skeletální dysplazii nebo je cílem léčby obnovit porušenou neuromuskulární aktivitu. Pokud použijeme ortopedickou sílu, můžeme částečně ovlivnit velikost apikální báze maxily, ale jen v časných stádiích vývoje. Po skončení růstu je možné měnit tvar a uložení maxily pouze chirurgicky. Je nezbytné pokusit se zrekonstrovat vývoj zkříženého skusu. Hlavním úkolem vyšetření je určit, v čem spočívá primární poškození. Zda je omezeno na maxilu nebo na mandibulu nebo se týká obou čelistí. Zda zahrnuje pouze alveolární výběžek nebo existuje větší diskrepance ve velikosti obou čelistí. Zda se jedná ojednostrannounepravidelnostzubůnebojdeo bilaterální kompresi celého zubního oblouku. Závažným úskalím při léčbě zkříženého skusu expanzí horního zubního oblouku je převažující vertikální složka růstu. Pokud je tendence k vertikálnímu otevírání skusu, expanze horního zubního oblouku většinou skus otevře. V případě převažujícího vertikálního růstu neváháme s expanzí pouze v případě nuceného vedení, kdy by vlivem zkříženého skusu mohlo dojít k poškození funkce a asymetrické modifikaci růstu čelistí. V těchto případech volíme raději rychlejší metody expanze (např. palatinální oblouky spíše než deskové snímací aparáty), aby se vertikální růst během léčby projevil co nejméně. Zásadně neexpandujeme v období, kdy očekáváme růstové zrychlení. U dospělých volíme často kompromisníléčbu.dentální zkřížený skus lze upravovat fixními aparáty, jestliže to dovolí zdraví parodontu. Je pravda, že dobře zaartikulované zkřížené moláry jsou zatěžované žvýkacím tlakem v ose zubu, tzn. fyziologicky. Skeletální zkřížený skus v molárech a někdy i premolárech je v mnoha případech lépe ponechat, zvláště, když zdraví závěsného aparátu těchto zubů není perfektní. Expandovat fixními aparáty samozřejmě lze, ale musíme počítat s větším rizikem recidivy. Pokud je vada neakceptovatelná, je možné použít metodu rychlé palatinální expanze s chirurgickou asistencí. Chirurg provedesagitálníosteotomiipatraadoplněnou osteotomiív rozsahu Le Fort I a pak je možné provést rychlou palatinální expanzi stejně jako u malých dětí. Odpor skeletu je minimální. Conclusion In planning posteriorcrossbitetreatmentwehaveto také into consideration the age of the patient. Treatment may be very different in various age categories the main distinction being whether we are able to influence the width of the apical base of the maxilla or justthe inclination of theteeth on dental-alveolar level. It is necessary to realize that in orthodontic treatment, if we apply orthodontic force, we move only with teeth and thus we may correct incoordinated occlusion and position of individual teeth, maskskeletaldysplasiaortheaimof the treatment may be restoration of neuromuscular activity. When we apply orthopaedic force we are able to partially influence the size of the apical base of the maxilla, however, only in the early stages of the development. After the growth is finished the shape and position of the maxilla may be changed only by means of surgery. It is necessary to try and reconstruct the development of crossbite. The main task of the examination is to determine where the primary defect is. Whether it is restricted only to the maxilla or the mandible or whether it affects both. Whether alveolar process is involved only or whetherthere is a bigger discrepancy in the size of the maxilla and the mandible. Whether one has to do with unilateral incoordinationof the teeth or whether itis a bilateral compression of the whole dental arch. A difficult problém in treatment of posterior crossbite by means of expanding the upper dental arch is seen in prevailing vertical factor of the growth. If there is a tendency to vertical opening of the bite then the expansion of the upper dental arch mostly opens the bite. In čase of prevailing vertical growth we do not hesitate to apply the expansion only in forced conduct when the posterior crossbite might cause the damage to the function and asymmetric modification of the jaws growth. In such cases we prefer faster methods of expansion (e.g. palatinal arches ratherthan removable appliances) to suppress the influence of vertical growth during the treatment. In principle we nevěr apply expansion during the growth spurt period. In adults we often decide for the compromise. Dental posterior crossbite may betreated with fixed appliances if there are no problems with parodontium. It is true that well articulated molars are charged with chewing pressure in the axis of the tooth, i.e. physiologically. Skeletal posterior crossbite in molars, sometimes as well as premolars, is in most cases better left untreated, especially when the statě of supporting apparatus of theteeth is not perfect. Expansion by means of fixed appliances is possible, of course. However, there is a risk of relapse.lf the malocclusion cannot be accepted we may decide for the method of surgically assisted rapid palatal expansion. Asurgeon makesthesagittal osteotomy of the palatě and additional osteotomy according to Le Fort I, and then it is possible to perform rapid palatal expansion, the samé as in small children. There is a minimum resistance of the skeleton. 21

8 ročník 12 č Odborná práce ORTODONCIE Literatura/ References: 1. Kula, K.; Esmailnejad, A.; Hass, A.: Dental arch asymmetry in children with large overjets, Angle Orthodont. 1998, 68, č. 1, s Maurice, T. J.; Kula K.: Dental arch asymmetry in the mixed dentition, Angle Orthodont. 1998, 68, č. 1,s Vig, P. S.; Hewitt, A. B.: Asymmetry of the human facial skeleton. Angle Orthodont. 1975, 45, č. 2, s Proffit, W. R.; Fields, H. W.: Contemporary Orthodontics. 2nd ed. Mosby - Year Book Moyers, R. E.: Handbook of orthodontics. 4th edition Center for Human Growth and Development, Cassidy, K. M., et all.: Genetic influence on dental arch form in orthodontic pacients. Angle Orthodont. 1998, 68, č. 5, s Bjórk, A.; Skieller, V.: Postnatal growht and development of the maxillary komplex. Factors affecting the growht of the midface, Monograph No. 6. Center for Human Growht and Development, University of Michigan. 1976, s Kamínek, M.; Štefková, M.: Ortodoncie I. (skriptum). Olomouc: Univerzita Palackého, Melsen, B.: Palatal growth studied on human autopsy materiál. A histologie - microradiografic study. Amer. J. Orthodont. 1975, 68, č. 1, s Melsen, B.; Melsen, F.: The postnatal development of the palatomaxillary region studied on human autopsy materiál. Amer. J. Orthodont. 1982, 82, č. 4, s Bjórk, A.; Skieller, V.: Growth of the maxilla in 3 dimensionsradiographically by the implant method. Br. J. Orthodont. 1977, 4, č. 1, s Pinto,A. S.; Buschang, P. H.;Throckmorton, G. S.; Chen, P.: Morphological and positional asymmetries of young children with functional unilateral posterior crossbite. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2001,120, č. 5, s Throckmorton, G. S.; Buschang, P. H.; Hayasaki, H.; Pinto, A. S.: Changes in the masticatory eyele following treatment of posterior unilateral crossbite in children. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 2001, 120, č. 5, s Lam, P. H.; Sadowsky, C; Omerza, F.: Mandibular asymmetry and condylar position in children with unilateral posterior crossbite. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orthop. 1999,115, č. 5, s Šubrtová, I.: Vybrané kapitoly z ortodoncie (skriptum). Praha: Karolinum, Cortella, S.; Shofer, F. S.; Ghafari, J.: Transverse development of the jaws: norm for posteroanterior cefalometrics analysis. Amer. J. Orthodont. dentofacial Orhop. 1997, 112, č. 4, s Huertas, D.; Ghafari, J.: New posteroanterior cefalometrics norms: a comparison with eraniofacial measures of children treated with palatal expansion. Angle Orthodont. 2001, 71, č. 4, s Baumrind, S.; Korn, E. L.: Postnatal width changes in the internal structures of the human mandible: a longitudinal three-dimensional cephalometric study using implants. Eur J. Orthodont. 1992,14, č. 4, s MUDr. Hana Bóhmová Stomatologická klinika FN Plzeň E. Beneše Plzeň 22