Ketamin na ICU. Klementová O. KARIM FN Olomouc a LF UP v Olomouci 21th Colours of Sepsis 2019

Transkript

1 Ketamin na ICU Klementová O. KARIM FN Olomouc a LF UP v Olomouci saol@ .cz 21th Colours of Sepsis 2019

2 no conflict of interest

3 Case report - inhalační trauma Den 1. 22:00 Výzva RLP výzva - 65 letá pac. - anamn. asthma bronchiale - inhalovala splodiny hoření při požáru (zdroj hořící svíčka). 22:30 Příjem OUP při vědomí, bez viditelného externího traumatu, dráždivý kašel, tendence k brochospasmu. inh terapie, RTG s/p, lab. screening. 23:30 OTI, UPV, analgosedace - lékař OUP indikuje spíš z rozpaků - extrémní iritabilita dých. cest.

4 Den 2. Case report - inhalační trauma 00:10 Překlad na KARIM, bronchodilat. terapie, kortikosteroidy. 01:00 BSK - saze v DC, ronění difuzní; dramatické zhoršování ventilace, agresivní ventilace (inahl/i.v. adrenalin). 05:00 kritický bronchospasmus - reaguje pouze na ketamin!, BSK - výrazně zhoršený nález, edematozní sliznice, krvácení 07:00 Další alterace stavu, BSK - další zhoršení lok. nálezu. 07:30 kritický bronchospasmu - hypoxická zástava/kpr - přechodně ROSC 10min - komplikováno PNO/zástava oběhu/kpr+drenáž. 08:40 exitus letalis.

5 Ketamin na ICU Historie Ketamin charakteristika Indikace Kontraindikace Vedlejší a (ne)žádoucí účinky Ketamin na ICU Rekreační zneužívání Závěr

6 Historie objevení ketaminu (Calvin Stevens /Wayne State University) patentován jako anestetikum pro humánní medicínu - Belgie patentován jako anestetikum pro humánní medicínu - United States léta - nejrozšířenějsí anestetikum/analgetikum na bojištích války ve Vietnamu (zjištěn halucinatorní efekt) 70. léta - užití ve veterinární medicíně přidán na WHO Essential Medicines List as an IV anaesthetics zahájen výzkum užití ketaminu v léčbě deprese

7 Ketamin - charakteristika Antagonista NMDA receptorů, ve vysokých dávkách obsazuje i opioidní receptory a sigma-receptory. Chirální sloučenina a často se prodává jako směs obou izomerů (enantiomerů), S-ketaminu (analgeticky potentnějěí) a R-ketaminu. Podobně jako fencyklidin (PCP) vyvolává stavy nazývané disociativní anestezie, způsobuje halucinace a hypertenzi.

8 Ketamin - charakteristika Využití v humánní i veterinární medicíně. Anestetikum, analgetikum. Ketanest, Ketaset, Ketalar, Narkamon a Calypsol. Ketamini hydrochloridum 57,7 mg (odp. Ketaminum 50 mg) v 1 ml injekčního roztoku 5 ampulí po 10 ml/500 mg Látka známá cca od roku zneužíván i jako rekreační droga.

9 Ketamin - charakteristika rychlý nástup účinku (i.m. 3-4 min/i.v. do 1 min) biologický poločas 2,5-4 hod anest. účinek po jednorázové apl min (i.v./i.m.) analgetický účinek - podstatně delší, pozvolný ústup možnost apl. bukálně/intranazálně metabolizuje se převážně v játrech, část metabolitů je aktivní, minimální eliminace nezměněna ledvinami prochází hematoencefalickou bariérou i placentou

10 Indikace anestezie - indukce a udržování celkové anestezie diagnostické i terapeutické výkony: převazy u popálenin, oftalmologie, ORL, stomchir., porodnické výkony a indukce sectio caesarea, ortopedie, traumatologie; anestezie u pacientů s hypotenzí, v šoku, astmatických pacientů. analgezie bronchospasmus

11 Kontraindikace závažná/nekorigovaná hypertenze stavy, při kterých by hypertenze představovala vážné ohrožení (např. srdeční vada, těžké kardiovaskulární onemocnění, cerebrální trauma, nitrolební tumor nebo krvácení, cévní mozková příhoda) glaukom; eklampsie a preeklampsie neléčená/nedostatečně léčená hypertyreóza křeče v anamnéze psychiatrická onemocnění (např. schizofrenie, akutní psychóza)

12 Vedlejší a (ne)žádoucí účinky hypertenze, tachykardie, arytmie stimulace dýchání (vysoké i.v. dávky útlum) zvýšení nitrolebního/nitroočního tlaku zvýšení svalového tonu laryngospasmus nauzea, zvracení, hypersalivace bludy, dysforie, halucinace, živé sny o poruše integrity těla, neklid, zmatenost, noční můry

13

14 Ketamin na ICU

15 Ketamin na ICU výrazně menší kumulativní spotřeba morfinu u pacientů, kterým byl podáván v kombinaci s ketaminem pravděpodobně není nebezpečný pro pacienty s traumatickým poraněním mozku snižuje spotřebu vasopresorů nepůsobí na opioidní receptory GI traktu spojované se vznikem ileózního stavu s pacientů na ICU nezpůsobuje GI krvácení a akutní poškození ledvin CNS - prokonvulzivní i antikonvulzivní účinky, ale nebylo dokázáno ani vyvráceno nebezpečí podávání u epileptiků

16 Ketamin na ICU dráždění cévy (max koncentrace 5mg/ml roztoku) kompatibilní s morfinem, fentanylem, nebo hydromorfonem není doporučena fixní kombinace léků pro všechny pacienty testováno - možnost snížení incidence ICU deliria, terapie deprese

17 Pacienti s těžkou bolestí neodpovídající na konvenční terapii Ketamin - dávkovací schéma Ketamin 0.6mg/kg v jedné 4 hodinové infuzi (2,5mcg/kg/min) Ketamin 0,2-0,5 mg/kg bolus s následnou kontinuální infuzí 60mcg/kg hod (1mcg/kg/min). Pokud je tato dávka nedostačující můžeme navyšovat infuzi až na maximální dávku 20mcg/kg/min dokud se neobjeví nežádoucí účinky. Sedace před plánovanou procedurou - 1mg /kg.

18 Rekreační zneužívání ketaminu zneužíván pro své disociativní účinky podobné účinkům fencyklidinu a dextromethorfanu trvání účinku 45 min - několik hodin návrat k normálu za cca za hodin aplikace - i.m., šňupáním nebo kouřením klubová droga gamma hydroxybutyrate GHB (Xyrex), ketamin, flunitrazepam (Rohypnol), metamfetamin

19 Rekreační zneužívání ketaminu Ketaminový trip - halucinace, pocity depersonalizace, derealizace, oddělení od vlastního těla, disociace, extrémní stavy typu k-hole" až "ego death, tj. pocit splynutí mysli s okolním světem, např. má člověk pocit, že je nehmotná entita vznášející se vesmírem. Může vyvolat poměrně silnou psychickou závislost. Subanestetická dávka má rychlý, ale přechodný antidepresivní efekt.

20 Of Essential Medicines for a basic healthcare system. Unfortunately, the dissociation produced by this substance has made it popular for recreational use and abuse. Signs of ketamine intoxication include: Sedation Immobility Amnesia Impaired attention and memory Hallucinations and delirium Experiencing a K-hole, or terrifying near-death feeling, similar to a bad LSD trip Feeling of disconnection from one s body or reality Changes in perceptions of color or sound Slurred speech Problems breathing

21 Proč mám ráda ketamin? relativně bezpečné analgetikum/anestetikum zachovává faryngeální a laryngeální ochranné reflexy snižuje plicní rezistenci/zvyšuje plicní compliance sympatomimetický efekt - zvyšuje koncentraci systémových katecholaminů - snižuje spotřebu vasopresorů zlepšuje gastrointestinální motilitu u pacientů na ICU Na co je třeba myslet? pacienti s kardiální insuficiencí/ischemií myokardu KC trauma/riziko vzniku epileptického záchvatu

22 Ketamin má unikátní farmakologický profil v porovnání s tradičně užívanými opioidy Alternativní možnost analgosedace pac. na ICU Možné kombinovat s opioidy (morfin) Vždy pečlivá rozvaha cost/benefit - indikace/kontraindikace/vedlejší účinky Cave pacienti s kardiální insuficiencí/ischemií/kc trauma Volba optimálního dávkovacího schématu v kombinaci např. s benzodiazepiny, propofolem Zajímavé farmakum vhodné k dalšímu sledování léčba deprese, ICU deliria