FYZICKÁ A PSYCHICKÁ KONDICE U JEDINCŮ PO TRANSPLANTACI LEDVINY VÝZNAM ČASNÉ POHYBOVÉ INTERVENCE

Transkript

1 FYZICKÁ A PSYCHICKÁ KONDICE U JEDINCŮ PO TRANSPLANTACI LEDVINY VÝZNAM ČASNÉ POHYBOVÉ INTERVENCE PHYSICAL AND PSYCHOLOGICAL FITNESS IN RENAL TRANSPLANT RECIPIENTS THE IMPORTANCE OF EARLY PHYSICAL INTERVENTION ANDREA MAHROVÁ 1, KLÁRA ŠVAGROVÁ 1, VÁCLAV BUNC 1, MILENA ŠTOLLOVÁ 2, VLADIMÍR TEPLAN 2 1 Laboratoř sportovní motoriky, Fakulta tělesné výchovy a sportu Univerzity Karlovy v Praze 2 Institut klinické a experimentální medicíny, Klinika nefrologie Transplantcentra IKEM ABSTRAKT Východisko: Urèitá míra fyzické a psychické kondice je nezbytná pro kvalitní život u všech jedincù po transplantaci ledviny. Cíl: Posoudit aktuální stav fyzické a psychické kondice v èasné fázi po transplantaci ledviny a porovnat s populaèní normou. Metodika: Soubor sestával z 67 pacientù v prùmìru 71,5 dní po transplantaci ledviny (muži N = 39; prùmìrný vìk = 54,4 ± 12,1 let; ženy N = 28; prùmìrný vìk = 55,6 ± 10,3 let). Fyzická kondice byla hodnocena motorickými testy Senior Fitness Test Manual a psychická kondice byla hodnocena dotazníkem kvality života KDQOL-SF TM. Výsledky: Fyzická kondice byla s výjimkou skupiny žen ve vìku do 64 let snížená pod hodnoty normy èi na její spodní hranici, zejména v tìch testech, které ke svému provedení vyžadovaly urèitou úroveò svalové síly dolních konèetin a fyzickou výkonnost. V testech hodnotících svalovou sílu horních konèetin, flexibilitu ramenních a kyèelních kloubù byly výkony v pásmu normy a nad normou. Kvalita života hodnocená generickou èástí KDQOL-SF TM - SF36 se shodovala s normou ve tøech doménách BP tìlesná bolest, EF energie, únava/vitalita a EWB emoèní pohoda ; u všech ostatních dimenzí zùstala pod normou. Ve vìkové kategorii let byly statisticky významné rozdíly (p < 0,01) u dimenzí RP omezení pro fyzické problémy a SF spoleèenské fungování, kde výraznì nižší kvalitu života pociśují sledovaní pacienti. Podle specifické èásti dotazníku KDQOL-SF TM dosáhla kvalita života ve všech hodnocených oblastech hodnot americké normy; ve vìtšinì tuto normu pøesáhla. Závìry: Nárùst fyzické zdatnosti a pracovní kapacity je dùležitý zejména v 1. roce po transplantaci ledviny a závisí na pravidelné pohybové aktivitì. Klíèová slova: transplantace ledviny, fyzická kondice, kvalita života, pohybová intervence ABSTRACT Introduction: High-quality life of renal transplant recipients requires a certain level of physical and psychological fitness. Aim: To assess the current status of physical and psychological fitness in the early post-renal transplant period and compare it with that of the general population. Methods: Our group of patients included 67 individuals at a mean 71.5 days post-transplant (male = 39; mean age = 54.4±12.1 years; female = 28; mean age = 55.6±10.3 years). Their physical fitness was assessed using the Senior Fitness Test Manual while the Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF TM ) questionnaire was used to assess the patients psychological fitness. Results: Except for women below age 64, physical fitness was decreased below standard values, or to its lower limit, particularly in tests requiring some degree of muscular strength of the lower limbs and physical efficiency. In testing assessing muscular strength of the upper limbs, and shoulder and hip joints, the values were within the standard range or above it. Quality of life, as evaluated using the generic part of the KDQOL-SF TM SF36, was in agreement with standard in three domains BP bodily pain, EF energy, fatigue/vitality, and EWB mental health while remaining below the normal in all the other dimensions. In the year age group, there were statistically significant differences (p < 0.01) in components RP physical limitations of roles and SF physical and emotional limitations of social functions, with markedly lower quality of life reported by the study patients. Using the disease-specific part of the KDQOL-SF TM questionnaire, quality of life reached US standards in all the parameters studied but without exceeding them in most cases. Conclusions: An increase in physical fitness and work capacity is most important particularly in the first post-transplant year and is associated with regular physical activity. Key words: renal transplantation, physical fitness, quality of life, exercise intervention 30 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1

2 ÚVOD Tato studie navazuje na ovìøování vlivu pohybové intervence na funkèní stav pohybového systému dialyzovaných jedincù a vlivu tohoto stavu na jejich kvalitu života (Jurová, 2008; Mahrová et al., 2009). Obdobná problematika spojená s nezbytností udržení fyzické zdatnosti ve vztahu ke kvalitì života se nezbytnì týká také jedincù po transplantaci ledvin (Painter et al., 2003; Korabiewska et al., 2007) s cílem zlepšit jejich plnou funkci pohybového a kardiorespiraèního systému, zajistit a udržet sobìstaènost a podpoøit práceschopnost. Transplantaci ledviny pøedchází chronické selhání ledvin (CHSL) a pravidelná dialyzaèní léèba (PDL). Dialyzovaný jedinec je polymorbidní. Zmìnìným životním režimem jsou nejèastìji poznamenány systém pohybový a kardiovaskulární (Sotorník, 1994). Komplikace, které jsou spojeny s postižením tìchto systémù v mnoha pøípadech zhoršují prognózu onemocnìní a vlastní kvalitu života (Schûck et al., 1995). Nezávisle na typu ledvinného onemocnìní se snižuje tolerance fyzické zátìže dialyzovaných kontinuálnì s progresí onemocnìní (Fuhrmann, Krause, 2004). Deligiannis et al. (1999) a Kouidi (2001) uvádí, že jedinci s CHSL mají až o polovinu nižší VO 2max, než populace nedialyzovaných preferující sedavý zpùsob života. Jejich možnosti uplatnìní v bìžném a pracovním životì se snižují, klesá objem realizace volnoèasových, pøedevším pohybových aktivit, stoupá preference sedavého zpùsobu života a pohybové inaktivity. Ke komplikacím souvisejícím s pohybovým systémem patøí zejména komplikace kostní, kloubní a svalové (Ramaswamy, 2006), jejichž pøíèinou je tzv. renální osteopatie, kterou trpí pacienti zejména po delší dobì trvání CHSL. Dalšími komplikacemi CHSL a dialyzaèní léèby jsou anémie, poruchy glukózové tolerance (diabetes mellitus), poruchy metabolizmu lipidù, proteinù, uremická myopatie a neuropatie, malnutrice, periferní polyneuropatie z mnoha pøíèin apod. (Colangelo, 1997; Teplan, 1998, 2000). Všechny tyto doprovodné komplikace jsou limitujícími faktory fyzické zdatnosti pacienta s CHSL (Kouidi et al., 1998; Deligiannis et al., 1999). Snížená pohybová aktivita èi inaktivita je doprovázena funkèními poruchami pohybového systému (bolesti v zádech, blokády páteøe, bolesti kloubù) a s nimi související omezený rozsah kloubní pohyblivosti, svalová zkrácení, snížení svalové síly a vytrvalosti, poruchy rovnováhy, zmìny stereotypu chùze, poruchy pohybové koordinace (Pianta,1999; Tawney et al., 2000). Jedním z nejèastìjších symptomù poruch pohybového systému dialyzovaných jedincù je bolest (Jurová et al., 2009). Bolestivé problémy pohybového ústrojí omezují a zneschopòují i zdravé jedince. V kombinaci s víceèetnými zdravotními problémy, které se vyskytují u dialyzovaných pacientù, mùže pøítomnost bolesti rychle vést k dekondici a snížení funkèních schopností (Perryman a Harwood, 2004) a následnì snižovat úroveò jejich kvality života. Transplantace ledviny je nepochybnì kvalitativnì vyšší metodou než dialýza, byś není prosta rizika. Nezbytnou léèbou spojenou s transplantací ledviny, nutnou Původní práce pro pøežití štìpu, je imunosuprese. Imunosupresivní preparáty mají øadu vedlejších úèinkù, napø. vznik infekcí, novotvarù, metabolických zmìn a v neposlední øadì nefrotoxicity. Dále svými vedlejšími úèinky zvyšují rizika pro vznik kardiovaskulárních komplikací, pøedevším jde o hypertenzi, diabetes mellitus a hyperlipidémii (Viklický et al., 2008). Hypertenze po transplantaci ledviny postihuje až 90 % pøíjemcù renálních štìpù (Bürgelová in Viklický, 2008). V poslední dobì se relativnì zvýšil výskyt diabetu po transplantaci ledviny a pøedstavuje významnou komplikaci. Známé rizikové faktory pro vznik diabetu po transplantaci ledviny pøedstavují zvýšený vìk, obezita, èernošské nebo hispánské etnikum, rodinná zátìž, atd. Ve vìtšinì pøípadù dojde k manifestaci bìhem prvních mìsícù po transplantaci. Nemocní s diabetem vzniklým po transplantaci mají horší pøežití transplantované ledviny (Viklický et al., 2008). Mezi rizikové faktory diabetu patøí fyzická inaktivita, BMI, vìk, rodinná anamnéza DM u rodièù èi dìtí, hypertenze a další (Urbanová in Viklický et al., 2008). Dalším závažným rizikovým faktorem ovlivòujícím dlouhodobou prognózu jedincù po transplantaci ledviny je obezita (Gore et al., 2006). Prevalence obezity transplantovaných je vysoká, pohybuje se mezi % v prvním roce po transplantaci (Jindal a Zawada, 2004). Významným prostøedkem spoleèné primární èi sekundární prevence výše zmínìných tøí rizikových komplikací vyskytujících se v prvním roce po transplantaci ledviny je pravidelná fyzická aktivita urèité intenzity a objemu (Major a Svoboda, 2000; Bubeníèek in Viklický, 2008; Svoboda a Mahrová, 2009). Další režimová opatøení jako zákaz kouøení, alkoholu, dietní opatøení individualizovaná podle pøevažující symptomatologie atd. (Bubeníèek in Viklický et al., 2008) jsou nedílnou souèástí životního stylu jedincù s transplantovanou ledvinou. Cílem orgánové transplantace není pouze zajistit prodloužení života pøíjemci, ale pøedevším mu umožnit návrat do takového funkèního a psychického stavu, který dosahoval pøed onemocnìním (Burra et al., 2007). Jedná se o prostøedek, který významnou mìrou pøispívá k úpravì a zvýšení pacientovy kvality života s dùrazem na zajištìní jeho sobìstaènosti a práceschopnosti. Podle aktuálních dosud dokumentovaných údajù statistické roèenky dialyzaèní léèby v Èeské republice bylo ke konci roku 2009 náhradní oèišśovací metodou ledvin léèeno celkem 548 pacientù na 1 mil. obyvatel Èeské republiky (Rychlík, Lopot, 2009). Ledvina byla transplantována u 373 pacientù. Kvalita života pacienta po transplantaci ledviny se mìní po všech stránkách. Prvotní zmìnou pro pacienta je pøechod z dlouhodobého stavu chronického onemocnìní a dialyzaèní léèby do nového životního stylu, který nebude zatížený èasovou nároèností dialyzaèní léèby, mìní se možnosti práceschopnosti a sociálních kontaktù (Burra et al., 2007). Kvalita života po transplantaci orgánu se významnì mìní k lepšímu ve všech hodnocených doménách již v prvním pùlroce po operaci (Molzahn, 1991; Russel et al., 1992; Painter et al., 1997; Hathaway et al., 1998), a to i pøes komplikace, které mohou být zpùsobeny výše uvedenými vedlejšími úèinky imunosupresiv. AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1 31

3 Pro kvalitu života existuje øada definic, ale žádná z nich není všeobecnì pøijímána. Shodují se však v tom, že tento pojem by mìl obsahovat údaje o fyzickém, psychickém a sociálním stavu jedince (Znojová, 2000). O fyzickém stavu vypovídá tzv. funkèní stav jedince, který popisuje pøedevším jeho schopnost sebeobsluhy a samostatnosti. O psychickém stavu svìdèí pøevládající nálada, postoj k životu a nemoci, zpùsoby vyrovnávání se s nemocí a léèbou, osobnostní charakteristiky, prožívání bolesti apod. Do sociálního kontextu kvality života spadají údaje o vztazích k blízkým lidem, o rolích pacienta ve spoleèenských skupinách, o zpùsobech komunikace s lidmi apod. Kvalitu života jakéhokoli jedince nelze popsat na nìm nezávisle, vždy jde o individuální pøístup (Znojová, 2000). My jsme se zajímali pøedevším o aktuální stav fyzické a psychické kondice u pacientù po transplantaci ledviny v kontextu jejich kvality života bìhem prvního roku po transplantaci ledviny. Následnì bychom pro tuto skupinu pacientù chtìli sestavit pohybový program, který by jim dopomohl k získání takové úrovnì fyzické a psychické zdatnosti, kterou disponovali pøed onemocnìním, s cílem dosáhnout norem zdravé populace a zároveò pøedcházet vzniku výše popsaných zdravotních komplikací, které jsou spojené s užíváním imunosupresiv èi podpoøit jejich minimalizaci. V Èeské republice zatím nebyl vypracován vhodný dlouhodobì úèinný pohybový program pro jedince po transplantaci ledvin. Pøi sestavování programu budeme vycházet z níže uvedených literárních poznatkù. V posledních 30 letech jsou pøevážnì v zahranièní literatuøe dokumentovány pokusy o testování a úpravu fyzické zdatnosti pacientù s CHSL a pøíznivý vliv pravidelné pohybové aktivity v rámci pohybové rehabilitace na jejich celkový funkèní a psychický stav (Kutner et al., 1994; Daul et al., 1997; Castaneda et al., 1998; Painter et al., 2000; Oh-Park et al., 2002; Kouidi, 2004; Yurdalan et al., 2007; Segura-Ortí, 2008; Ouzouni et al., 2009). Nalézáme však ménì studií s tematikou významu pravidelné fyzické aktivity na funkèní a psychický stav, potažmo kvalitu života u jedincù po transplantaci ledviny (Painter, et al., 1997; Painter et al., 2002; 2003; Juskowa et al., 2006; Korabiewska et al., 2007; Macdonald et al., 2009). Shodným cílem vìtšiny studií je nabídnout pacientùm se zájmem o zaøazení fyzické aktivity do svého denního a také dialyzaèního režimu takový pohybový program, který mohou absolvovat v prùbìhu dialýzy i mimo ni. V zahranièní literatuøe nalézáme také studie zabývající se využitím individuální fyzioterapeutické intervence v souvislosti s poruchami pohybového systému vázanými na dialyzaèní léèbu a po transplantaci ledvin (Brahee et al. 2001; Perryman a Harwood, 2004; Juskowa et al., 2006; Korabiewska et al., 2007; Cristofolini, 2008; Macdonald et al., 2009). Tyto studie potvrzují, že role fyzioterapeuta je v multidisciplinárním týmu pracujícím s dialyzovanými a transplantovanými pacienty nezastupitelná. Cílem fyzioterapie u tìchto jedincù je optimalizace funkèní schopnosti, která mùže pomoci k co nejbezpeènìjší a nejdéle trvající mobilitì a sobìstaènosti, s minimalizací závislosti na pomoci druhých (Perryman a Harwood, 2004). Individuální fyzioterapeutická intervence mùže pøedcházet intervenci skupinové, která již vyžaduje vìtší míru a kvalitu pohybových dovedností a funkèních schopností. SOUBOR A METODY Sledovali jsme soubor celkem 67 pacientù po transplantaci ledviny (muži N = 39; prùmìrný vìk = 54,4 ± 12,1 let; ženy N = 28; prùmìrný vìk = 55,6 ± 10,3 let). Všichni pacienti byli vyšetøeni lékaøem transplantcentra a doporuèeni k úèasti v projektu. Všichni písemnì vyjádøili informovaný souhlas s dobrovolnou úèastí v programu a s anonymním použitím dat pro potøeby výzkumu. Charakteristiky souboru jsou uvedeny v tabulkách 1a a 1b, zvlášś pro muže a ženy. Cíle studie: 1) zhodnotit aktuální stav fyzické a psychické kondice u pacientù v období prvního pùlroku po transplantaci ledviny; 2) porovnat fyzickou a psychickou kondici transplantovaných jedincù s populaèní normou. Vstupní (aktuální) stav fyzické a psychické kondice byl vyšetøen v prùmìru 71,5 dní po provedené transplantaci ledviny. K vyhodnocení aktuálního stavu fyzické kondice bylo možné použít výsledky testù celkem 60 pacientù Tab. 1a: Základní matematicko-statistické charakteristiky sledovaného souboru muži (N = 39) Vìk [roky] Hmotnost [kg] Výška BMI Délka od Tx SFT1 [poèet dní] Prùmìr 54,4 80,7 178,6 25,1 71,5 Medián ,6 56 Max Min 22 49, ,8 32 SD 12,1 12,5 7,7 3,5 40,6 Legenda: SD smìrodatná odchylka, BMI Body Mass Index, Tx transplantace, SFT1 vstupní Senior Fitness Test Tab. 1b: Základní matematicko-statistické charakteristiky sledovaného souboru ženy (N = 28) Vìk [roky] Hmotnost [kg] Výška BMI Délka od Tx SFT1 [poèet dní] Prùmìr 55,6 66,3 159,9 25,3 71,4 Medián 57,5 68,0 158,5 23,7 55,5 Max 74 87,0 172,0 39,0 234 Min 34 41,0 150,0 19,0 35 SD 10,3 15,0 7,4 5,3 49,0 Legenda: SD smìrodatná odchylka, BMI Body Mass Index, Tx transplantace, SFT1 vstupní Senior Fitness Test 32 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1

4 ze souboru (muži N = 37; ženy N = 23). K vyhodnocení kvality života bylo možné použít data všech pacientù ze souboru. Z hodnocení nebyl nikdo vyøazen. Pacienti neabsolvovali vstupní hodnocení fyzické kondice z následujících dùvodù: pooperaèní komplikace, polymorbidita, organizaèní záležitosti. K hodnocení fyzické kondice (funkèní stav pohybového a kardiovaskulárního systému) jsme použili testovou baterii Senior Fitness Test Manual SFT (Rikli, Jones 2001). Tato baterie testù je zamìøena na hodnocení tìch složek motorické výkonnosti, jejichž urèitá míra je nezbytná k udržení sobìstaènosti, sebeobsluhy a k vykonávání bìžných denních èinností. Pùvodnì byla tato baterie testù sestavená pro seniorskou populaci (od 60 let vìku) a nám se již døíve osvìdèila pro použití nejen u populace starší 60 let, ale také u dlouhodobì nemocných, dialyzovaných jedincù, èasto motoricky a výkonnostnì omezených (Mahrová et al., 2006). SFT zahrnuje testování svalové síly dolních a horních konèetin (Sed stoj poèet za 30 sek., Flexe v lokti poèet za 30 sek.), kloubní pohyblivosti dolních a horních konèetin (test Pøedklon v cm a Zapažení v cm), celkové aerobní zdatnosti ( minuty poèet krokù), výbušnosti a rovnováhy (test 2,44 m/sek.). Poskytuje kontinuální škálové mìøení pro všechny testy v širokém rozmezí úrovnì pohybových schopností. Metodiku použitých testù jsme již podrobnì rozebrali døíve (Mahrová et al., 2006). Kvalitu života podmínìnou zdravotním stavem (HRQOL) jsme hodnotili dotazníkem KDQOL-SF TM, a použili jsme jak èást specifickou, tak generickou dotazník SF-36. Dotazník SF-36 je nástrojem umožòujícím skórování HRQOL ( health-related quality of life, tj. kvality života podmínìné zdravotním stavem). S použitím generického dotazníku SF-36 pro skórování HRQOL je možno hodnotit výsledky terapeutických intervencí v 8 doménách èi kategoriích, které se konstruují z bodových hodnot jednotlivých odpovìdí podle klíèe/pøevodníku. Doménami jsou: fyzické funkce (PF), fyzické omezení rolí (RP), emoèní omezení rolí (RE), fyzické nebo emoèní omezení sociálních funkcí (SF), bolest (P), vitalita (EF), všeobecné duševní zdraví (EWB), celkové vnímání vlastního zdraví (GHP). Pøi vyhodnocování generické èásti dotazníku se používá tzv. evropský normál výsledkù pro 8 domén HRQOL (Jenkinson et al., 1994, 1996) a pøedbìžné normy pro èeskou populaci ve vìku 45 let a výše (Sobotík, 1998; Vurm et al., 2003). Výsledky specifické èásti dotazníku jsme porovnávali s normami pro americkou populaci (Ware et al., 1992; Hays et al., 1997), jelikož normy pro èeskou populaci nebyly zatím vypracovány. Výsledky hodnocení kvality života jsme porovnali jak mezi pohlavími, tak zastoupenými vìkovými skupinami vzhledem k normì. Pro zpracování výsledkù byla použita deskriptivní analýza, Mann-Whitney U test a Kruskal-Wallis test. Statistická významnost rozdílu mezi pohlavími byla hodnocena na hladinì p < 0,05. VÝSLEDKY Původní práce Výsledky jednotlivých testù Senior Fitness testu u sledovaného souboru a srovnání s normou Výsledky jednotlivých testù SFT jsme rozdìlili podle pohlaví do vìkových skupin (do 64 let, let, let) podle testové metodiky (tabulky 2a 2f). V hodnocení fyzické kondice dosahovali sledovaní pacienti s výjimkou skupiny žen ve vìku do 64 let ve srovnání s populaèní normou výsledkù zaøazených do hodnotících pásem pod normou a na spodní hranici normy, zejména v tìch testech, které ke svému provedení vyžadovaly urèitou úroveò svalové síly dolních konèetin a fyzickou výkonnost Sed-stoj, minuty,. Ženy ve vìku do 64 let se svými výsledky v uvedených testech zaøadily do pásma populaèní normy (tabulka 2d). Výsledky testù v normì a nad normou jsme zaznamenali u obou pohlaví, ve všech zastoupených vìkových kategoriích, a to v testech hodnotících svalovou sílu horních konèetin (test Flexe v lokti), flexibilitu ramenních (test Zapažení) a kyèelních kloubù (test Pøedklon). Výsledky hodnocení kvality života u sledovaného souboru a srovnání s normou Vyhodnocení aktuální HRQOL pomocí dotazníku SF- 36 (tabulka 3a) ukázalo, že sledovaní pacienti se shodovali s populaèní normou v hodnocení ve tøech oblastech BP tìlesná bolest, EF energie, únava/vitalita a EWB emoèní pohoda ; u všech ostatních dimenzí hodnocení zùstalo pod touto normou. Nejvìtší rozdíl v negativním smyslu oproti populaèní normì byl zaznamenán u dimenze RP omezení pro fyzické problémy. Mezi muži a ženami nebyly zjištìny žádné statisticky významné rozdíly v hodnocení dimenzí SF-36 (tabulka 3b). Ve vìkové kategorii 40 až 59 let byly statisticky významné rozdíly p < 0,05 (Kruskal-Wallis test) v hodnocení QL nalezeny u dimenzí RP omezení pro fyzické problémy (p = 0,01) a SF spoleèenské fungování (p = 0,01), kde výraznì nižší kvalitu života pociśují pacienti po transplantaci ledvin ve srovnání s populaèní normou (tabulka 3c). Kvalita života sledovaných pacientù podle specifické èásti dotazníku KDQOL-SF TM dosáhla ve všech hodnocených oblastech hodnot americké normy (tabulka 3d); ve vìtšinì dokonce tuto normu pøesáhly (WORK zamìstnání ), což patrnì má za následek kulturní relativita norem. Nebyly nalezeny významné rozdíly v hodnocení QL (KDQOL-SF) mezi muži a ženami (tabulka 3d). U vìkových kategorií byl statisticky významný rozdíl nalezen (p = 0,01); avšak pouze u oblasti EFFECTS vlivy ledvinového onemocnìní (tabulka 3e). DISKUZE Pro dialyzované jedince, kteøí jsou zaøazeni v seznamu èekatelù na transplantaci ledviny, je urèitý stupeò fyzické zdatnosti nezbytný nejen pro absolvování nároèné operace, zdárné pøekonání pooperaèního období a období rekonvalescence, ale pøedevším pro kvalitnìjší život AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1 33

5 Tab. 2a: Výsledky vstupních testù SFT a srovnání s normou muži, vìková skupina do 64 let (N = 30) (spodní horní Sed stoj min ,6 3,8-6,6 9,7-6,6 9,7-16,8-0,5 Prùmìr 14,6 21,7 65,3 5,1-0,3-1,2 2,2 1,7 Medián , Max , Min , SD 3,5 6,0 14,6 1,7 9,1 9,6 8,7 12,1-16,8-0,5 Tab. 2b: Výsledky vstupních testù SFT a srovnání s normou muži, vìková skupina let (N = 5) (spodní horní Sed stoj min ,9 4,3-7,9 7,9-7,9 7,9-18, ,8-2 Prùmìr 11,8 18,6 90,0 6,5-7,6-8,6-8,6-18,8 Medián 13, , Max , Min , SD 4,6 6,0 18,2 2,8 14,5 10,5 13,2 8,7 Tab. 2c: Výsledky vstupních testù SFT a srovnání s normou muži, vìková skupina let (N = 2) (spodní horní Sed stoj min ,2 4,4-7,9 7,6-7,9 7,6-19, ,8-3 Prùmìr 11,0 17,0 53,5 5,8-9,5-13,0-8,0-17,0 Medián ,5 5,8-9, Max , Min , SD 1,4 4,2 9,2 0,1 12,0 9,9 0 0 Tab. 2d: Výsledky vstupních testù SFT a srovnání s normou ženy, vìková skupina do 64 let (N = 19) (spodní horní Sed stoj min ,4-1,5 12,2-1,5 12,2-7,6 4,1-7,6 4,1 Prùmìr Medián ,09 2,75 2,5 0-4 Max , Min , ,5-25 SD 2,9 3,0 16,2 1,3 8,5 9,1 8,5 8,7 34 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1

6 Tab. 2e: Výsledky vstupních testù SFT a srovnání s normou ženy, vìková skupina let (N = 3) (spodní horní Sed-stoj min ,4 4,8-1,0 11,2-1,0 11,2-9,4 3,3-9,4 3,3 Prùmìr , Medián , Max , Min , SD 2,3 2,5 1,4 6,5 1,5 2,6 1,0 2,5 Tab. 2f: Výsledky vstupních testù SFT a srovnání s normou ženy, vìková skupina let (N = 1) (spodníhorní Sed-stoj min ,1 4,9-2,8 9,9-2,8 9,9-10,7 2,0-10,7 2,0 Prùmìr , Medián , SD Tab. 3a: Srovnání populaèních norem ÈR a prùmìrných hodnot u jedincù po transplantaci ledvin (SF-36) Rozpìtí dimenzí: (nejhorší nejlepší kvalita v dané dimenzi) NORMA* Prùmìr sledovaný soubor (N = 67) PF fyzická èinnost 86,2 72,7 RP omezení pro fyzické problémy 69,4 39,6 BP tìlesná bolest 69,5 70,9 GH celkové zdraví 60,3 50,3 EF energie/únava (vitalita) 54,1 56,0 SF spoleèenské fungování 74,6 65,2 RE omezení pro emoèní problémy 70,7 63,7 EWB emoèní pohoda (duševní zdraví) 66,6 69,2 Legenda: * standardizované prùmìrné hodnoty dimenzí SF-36 pro všeobecnou populaci ÈR (Sobotík, 1998). Tab. 3b: Srovnání populaèních norem ÈR a prùmìrných hodnot u jedincù po transplantaci ledvin (SF-36) podle pohlaví Rozpìtí dimenzí: (nejhorší nejlepší kvalita v dané dimenzi) NORMA* Prùmìr muži (N = 39) Prùmìr ženy (N = 28) Mann-Whitney U test (p < 0,05) PF fyzická èinnost 86,2 74,6 69,8 0,12 RP omezení pro fyzické problémy 69,4 41,9 36,1 0,68 BP tìlesná bolest 69,5 72,0 69,2 0,55 GH celkové zdraví 60,3 50,5 50,0 0,91 EF energie/únava (vitalita) SF spoleèenské fungování RE omezení pro emoèní problémy EWB emoèní pohoda (duševní zdraví) 54,1 58,5 52,1 0,08 74,6 64,5 66,2 0,67 70,7 65,0 61,5 0,66 66,6 70,1 67,8 0,52 Legenda: * standardizované prùmìrné hodnoty dimenzí SF-36 pro všeobecnou populaci ÈR (Sobotík, 1998). AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1 35

7 Tab. 3c: Srovnání populaèních norem ÈR a prùmìrných hodnot u jedincù po transplantaci ledvin (SF-36) podle vìkových kategorií Rozpìtí dimenzí: (nejhorší nejlepší kvalita v dané dimenzi) PF fyzická èinnost RP omezení pro fyzické problémy BP tìlesná bolest GH celkové zdraví EF energie/ únava (vitalita) SF spoleèenské fungování RE omezení pro emoèní problémy EWB emoèní pohoda (duševní zdraví) NORMA* do 39 let (N = 7) Prùmìry hodnot dosažené v jednotlivých doménách ve vìkových kategoriích let (N = 34) let (N = 22) od 70 let výše (N = 4) Kruskal -Wallis test (p < 0,05)** 86,2 82,5 68,7 76,8 67,0 0,53 69,4 67,9 26,6 53,3 20,0 0,01** 69,5 86,1 61,5 79,7 69,1 0,05 60,3 49,2 48,4 54,3 47,0 0,63 54,1 62,9 51,4 61,6 51,0 0,14 74,6 82,1 55,5 75,0 58,1 0,01** 70,7 76,2 59,1 72,5 33,6 0,29 66,6 76,0 65,1 74,4 63,2 0,11 Legenda: * standardizované prùmìrné hodnoty dimenzí SF-36 pro všeobecnou populaci ÈR (Sobotík, 1998). ** statisticky významný rozdíl p < 0,05. s transplantovanou ledvinou. Dlouhodobá inaktivita pøed transplantací ledvin, zvláštì bìhem dialyzaèní periody, vede ke snížení fyzické kondice pøíjemcù transplantované ledviny, kteøí jsou èasto postiženi svalovou atrofií, sníženou kapacitou muskuloskeletálního systému, nemocemi kostí, kloubù a nervového systému (Johansen, 1999). Pacienti s transplantovanou ledvinou mají horší zdravotní stav než bìžná populace, a to zejména ve spojitosti s imunosupresivní léèbou. Bìžná pohybová aktivita u transplantovaných je relevantním faktorem kvality života (Moons et al., 2003). U naší sledované skupiny pacientù, s výjimkou vìkové skupiny žen do 64 let, se prokázalo, že fyzická zdatnost je snížena na hodnoty spodní hranice normy èi pod normu, pøedevším v tìch motorických testech, které ke svému provedení vyžadují urèitou míru svalové síly dolních konèetin a urèitý stupeò kardiorespiraèní výkonnosti. Naopak v testech hodnotících flexibilitu ramenních a kyèelních kloubù a svalovou sílu testované horní konèetiny výsledky testù dosáhly pásma normy èi nad normu. S omezením fyzické zdatnosti, která se potvrdila ve výše diskutovaných motorických testech, mùže souviset snížená kvalita života zjištìná v doménách RP omezení pro fyzické problémy a SF spoleèenské fungování, což statisticky významnì (u obou p = 0,01) ovlivòovalo v negativním smyslu kvalitu života jedincù obou pohlaví ve vìkové kategorii 40 až 59 let. Painter et al. (2003) uvádí, že snížená fyzická zdatnost a abnormality nalézající se u transplantovaných jedincù (napø. nižší VO2max, snížená svalová síla, snížená kostní denzita, množství aktivní svalové hmoty a snížená kvalita života zejména v doménì hodnotící fyzické funkce) jsou dùsledkem renálního selhání a ne dùsledkem fyzické dekondice. Pracovní kapacita a tolerance fyzické zátìže po transplantaci stoupá podle rùzných autorù rùznou mìrou (Poortmans, 1998), vìtšinou dochází k rychlé úpravì èi zlepšení stavu, ale pouze v tìch pøípadech, kde je pøedepsaná pohybová intervence pravidelná, v urèitém objemu a intenzitì, zejména v prvním roce po transplantaci (Painter et al., 1987; Gallagher-Lepak, 1991; Painter et al., 2002). Výsledky studie (Painter et al., 1997) realizované na skupinì transplantovaných, kteøí provozují pohybové a sportovní aktivity pravidelnì a nejsou reprezentativním vzorkem transplantované populace, ukazuje, že tito transplantovaní mají vysoký potenciál a mohou dosahovat ve funkèních parametrech kardiorespiraèní zdatnosti podobných hodnot jako normální populace. Ti, kteøí fyzickou zátìž podstupují pravidelnì, jsou na tom významnì lépe než ti, kteøí cvièí jen obèas. Pohybová rehabilitace po transplantaci ledviny pomáhá obnovit pacientovu fyzickou a psychickou kondici a podporuje aktivní rodinný, sociální a profesní život (Korabiewska et al., 2007). Prioritním cílem pohybových programù pro transplantované jedince je udržení nebo zlepšení fyzické kondice a tím následnì zachování celkové sobìstaènosti a nezávislosti na druhých lidech, jejich integrace do spoleènosti, u jedincù produktivního vìku znovu zaèlenìní do pracovního procesu, možnost žít na stejné úrovni jako zdravý èlovìk. Pohybová èinnost urèitého objemu a intenzity se stává nástrojem k ovlivnìní kvality života podmínìné zdravím (HRQOL) chronicky nemocných a transplantovaných jedincù a mìla by být nezbytnou souèástí nefarmakologické složky komplexní léèby. 36 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1

8 Tab. 3d: Srovnání pøedbìžných norem a prùmìrných hodnot (KDQOL-SF) u jedincù po transplantaci ledvin podle pohlaví Původní práce Rozpìtí dimenzí: (nejhorší nejlepší kvalita v dané dimenzi) NORMA* Prùmìr sledovaný soubor Validní poèty pacientù Prùmìr muži (N = 39) Prùmìr ženy (N = 28) Mann- Whitney U test (p < 0,05) SYMPTOMh problém pøi hemodialýze SYMPTOMp problém pøi peritoneální dialýze EFFECTS vlivy ledvinového onemocnìní BURDEN bøímì ledvinového onemocnìní WORK zamìstnání COGNITIV kognitivní funkce QSOCIN kvalita sociální interakce SEXF sexuální fungování 71,2 77, ,4 77,9 0,83 71,2 81, ,5 68,8 0,09 57,3 63, ,3 65,8 0,53 49,6 50, ,3 53,8 0,22 25,3 59, ,8 68,6 0,16 79,1 83, ,8 85,1 0,30 76,7 75, ,3 72,8 0,34 69,3 70, ,8 78,8 0,55 SLEEP spánek 60,7 60, ,0 57,7 0,26 SUPPORT sociální opora ENCOUR povzbuzení od dialyzaèního personálu SATISF spokojenost s péèí 64,6 72, ,6 70,4 0,41 69,9 82, ,2 81,0 0,66 71,4 78, ,5 77,3 0,51 Legenda: * prùmìrné hodnoty americké populace dimenzí KDQOL-SF (ESRD) (Hays et al., 1997). Pohybové programy, individuální èi skupinové, musí respektovat individualitu každého pacienta, pøedevším jeho zdravotní stav, jeho pøedchozí pohybovou zkušenost a aktuální úroveò fyzické zdatnosti. Pohybové programy budou sestaveny na základì individuálních vyšetøení (testování stavu pohybového systému, vyšetøení úrovnì pohybových aktivit atd.) a odborných konzultací s ošetøujícími lékaøem. Nesmí ohrozit zdravotní stav jedince. Na základì výše uvedených studií pøedpokládáme, že dlouhodobá a pravidelná fyzioterapeutická intervence, mùže pozitivnì ovlivnit kvalitu života dialyzovaných a transplanovaných jedincù, zejména zajistit jejich sobìstaènost a nezávislost na druhých, u tìch mladších zvýšit pøedpoklad k návratu do zamìstnání a plnohodnotného života. Ze zahranièních publikací napø. Painter et al. (1997), Kjaer et al. (1999), Juskowa et al. (2006), Musso a Macías (2006), Korabiewska et al. (2007), Macdonald et al. (2009) vyplývá, že možné rezervy pro zlepšení celkového stavu pacienta v PDL a po transplantaci ledviny jsou zahrnuty právì v pravidelnì provádìném pohybovém programu, který je nutné zahájit již v èasné fázi po operaci. ZÁVĚR Pravidelnì provádìná pohybová aktivita má nezastupitelné místo v souèasném aktivním životním stylu nejen zdravých, ale také zdravotnì oslabených jedincù. Nárùst fyzické zdatnosti a pracovní kapacity je dùležitý zejména v 1. roce po transplantaci ledviny a závisí na pravidelné pohybové aktivitì. Pravidelné cvièení urèitého objemu a intenzity zajistí anebo udrží stále dobrou kloubní pohyblivost, svalovou sílu a vytrvalost, svalovou pružnost a ohebnost, pohybovou koordinaci, fyzickou výkonnost, tedy všechny tìlesné komponenty, které jsou nezbytné pro zachování funkèní sobìstaènosti s redukcí závislosti na pomoci AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1 37

9 Tab. 3e: Srovnání populaèních norem ÈR a prùmìrných hodnot (KDQOL-SF) u jedincù po transplantaci ledvin podle vìkových kategorií Rozpìtí dimenzí: (nejhoršínejlepší kvalita v dané dimenzi) SYMPTOMh problém pøi hemodialýze SYMPTOMp problém pøi peritoneální dialýze EFFECTS vlivy ledvinového onemocnìní BURDEN bøímì ledvinového onemocnìní WORK zamìstnání COGNITIV kognitivní funkce QSOCIN kvalita sociální interakce NORMA do 39 let (N = 7) Prùmìry hodnot dosažené v jednotlivých doménách ve vìkových kategoriích let (N = 34) let (N = 22) od 70 let výše (N = 4) Kruskal -Wallis test (p < 0,05)** 71,2 85,0 76,2 76,3 83,3 0,92 71,2 75,0 78,6 91,7 100,0 0,83 57,3 78,1 57,5 65,9 61,2 0,01** 49,6 49,1 47,3 56,3 47,5 0,45 25,3 50,0 53,2 69,6 70,0 0,53 79,1 88,6 83,8 87,0 62,7 0,27 76,7 80,0 72,5 79,7 70,7 0,38 SEXF sexuální fungování 69,3 92,5 71,3 60,4 0,0 0,11 SLEEP spánek 60,7 71,1 56,8 65,1 53,0 0,15 SUPPORT sociální opora 64,6 76,2 69,8 72,5 90,0 0,52 ENCOUR povzbuzení od dialyzaèního personálu 69,9 82,1 79,4 83,1 97,5 0,51 SATISF spokojenost s péèí 71,4 85,7 76,3 78,6 83,3 0,70 Legenda: * prùmìrné hodnoty americké populace dimenzí KDQOL-SF (ESRD) (Hays et al., 1997).** statisticky významný rozdíl p < 0,05. druhé osoby a zároveò pøispìje k pozitivnímu psychickému naladìní. Pøedpokládáme, že výsledky stále probíhající studie potvrdí pozitivní dopad pravidelné pohybové aktivity na funkèní stav pohybového systému a následnì na kvalitu života cvièícího souboru sledovaných pacientù. Celá studie bude ukonèena a vyhodnocena v roce Podìkování Tato studie je souèástí grantového projektu IGA MZ ÈR (NS /2009) a její øešení je souèasnì podpoøeno výzkumným zámìrem MSM LITERATURA 1. Brahee DD, Guebert GM, Virgin B. Dialysis-related spondyloarthropathy. J Manipulative Physiol Ther 2001; 24 (2): Bubeníèek P. In Viklický O, et al. Transplantace ledviny v klinické praxi. 1. vydání, Praha, Grada Publishing, Burgelová M. In Viklický O. et al. Transplantace ledviny v klinické praxi. 1. vydání, Praha, Grada Publishing, Burra P, De Bona M, Germani G, et al. The Concept of Quality of Life in Organ Transplantation. Transplantation Proceedings 2007; 39 (7): Castaneda C, Gross L, Dwyer J. Potential benefits of resistance exercise training on nutritional status in renal failure. J Ren Nutr 1998; 8 (1): Colangelo RM, Stillman MJ, Kessler-Fogil D. The role of exercise in rehabilitation for patients with end-stage renal disease. Rehabil Nurs 1997; 22(6): , Cristofolini T et al. Evaluation of Factors Associated with Chronic Low Back Pain in Haemodialysis Patients. Nephron Clin Pract 2008;108 (4): c249-c AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1

10 8. Daul AE, Krause R, Völker K. Sport- und Bewegungstherapie für chronisch Nierenkranke. Mnichov, Dustri Verlag, Deligiannis A, Kouidi E, Tassoulas E et al. Cardiac response to physical training in haemodialysis patients: an echokardiographic study at rest and during exercise. Int J Cardiol 1999; 70(3): Fuhrmann I, Krause R. Principles of exercising in patients with chronic kidney disease, on dialysis and for kidney transplant recipients. Clin Nephrol, 2004; 61, Suppl 1: Gallagher-Lepak S. Functional capacity and activity levels before and after renal transplantation. ANNA J 1991;18 (4): , Gore Jl, Pham PT, Danovitch M, et al. Obesity and outcome following renal transplantation. Am J Transplant 2006, 6: Hathaway DK, Winsett RP, Johnson C et al. Post kidney transplant quality of life prediction models. Clin Transplant 1998; 12 (3): Hays RD, Kallich JD, Mapes DL et al. Kidney Disease Quality of Life Short Form (KDQOL-SF), Version 1.3: A Manual for Use and Scoring. Santa Monica, Jenkinson C et al. Criterion validity and reliability of the SF-36 in a population sample. Quality of Life Research 1994; 3: Jenkinson C et al. The UK SF-36. An Analysis and Interpretation Manual. Oxford Health Services Research Unit, Great Britain, 1996 In: Vurm, V et al: Kvalita života u chronických onemocnìní ve svìtle novìjších modelù zdraví a nemoci. Kontakt 2003; 5: Jindal RM, Zawada ET Jr. Obesity and kidney transplantation. Am J Kidney Dis 2004; 43(6): Johansen KL. Physical functioning and exercise capacity in patients on dialysis. Adv Ren Replace Ther 1999; 6 (2): Jurová K, Mahrová A, Bunc V. Poruchy pohybového systému dialyzovaných jedincù. Rehabilitácia 2009; 46 (2): Juskowa J, Lewandowska M, Bartlomiejczyk I et al. Physical Rehabilitation and Risk of Atherosclerosis After Successful Kidney Transplantation. Transpl Proc 2006; 38: Kjaer M, Beyer N, Secher NH. Exercise and organ transplantation. Scand J Med Sci Sports 1999; 9 (1): Korabiewska L, Lewandowska M, Juskowa J et al. Need for Rehabilitation in Renal Replacement Therapy Involving Alloveneic Kidney Transplantation. Transpl Proc 2007; 39 (9): Kouidi E et al. The effects of exercise training on muscle atrophy in haemodialysis patients. Nephrol Dial Transplant 1998; 13: Kouidi E. Central and peripheral adaptations to physical training in patients with end-stage renal disease. Sports Med 2001; 31: Kouidi E. Health-related quality of life in end-stage renal disease patients: the effects of renal rehabilitation. Clin Nephrol 2004; 61, Suppl 1: Kutner NG, Lin LS, Fielding B et al. Continued survival of older haemodialysis patients: investigations of psychosocial predictors. Am J Kidney Dis 1994; 24: Macdonald JH, Kirkman D, Jibani M. Kidney transplantation: a systematic review of interventional and observational studies of physical activity on intermediate outcomes. Adv Chronic Kidney Dis. 2009; 16 (6): Mahrová A, Bunc V, Fischerová H. Motor skills testing in patients with chronic renal failure. Cas Lek Cesk 2006; 145 (10): Mahrová A, Bunc V, Panáèek V et al. Exercise rehabilitation during haemodialysis clinical experience. Aktuality v nefrologii 2009; 15(1): Major M, Svoboda L. Náhrada funkce ledvin hemodialýza, peritoneální dialýza, transplantace. Praha, Triton, Molzahn AE. Quality of life after organ transplantation. J Adv Nurs 1991; 16(9): Moons P, Vanrenterghem Y, Van Hooff JP et al. Healthrelated quality of life and symptom experience in tacrolimusbased regiment after renal transplantation: a multicentre study. Transpl Int 2003; 16 (9): Musso CG, Macías Núñez JF. Renal physiology in the oldest old: the Sphinx remakes her question. Int Urol Nephrol 2005; 37 (3): Oh-Park M et al. Exercise for the dialyzed - Aerobic a n d strength training during haemodialysis. Am J Phys Med Rehabil 2002; 81 (11): Ouzouni S, Kouidi E, Sioulis A et al. Effects of intradialytic exercise training on health-related quality of life indices in haemodialysis patients. Clin Rehabil 2009; 23 (1): Painter P, Hanson P, Messer-Rehak D et al. Exercise tolerance changes following renal transplantation. Am J Kidney Dis 1987; 10 (6): Painter PL, Luetkemeier MJ, Moore GE et al. Health-related fitness and quality of life in organ transplant recipients. Clin Transpl 1997; 64 (12): Painter P, Carlson L et al. Physical functioning and health-related quality of life changes with exercise training in haemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 35 (3): Painter PL, Tomlanovich SL, Hector LA, et al. A randomized trial of exercise training following renal transplantation. Transplantation 2002; 74 (1): Painter P, Taylor J, Wolcott S, et al. Exercise capacity and muscle structure in kidney recipient and twin donor. Clin Transplant 2003; 17 (3): Perryman B, Harwood L. The role of physiotherapy in a haemodialysis unit. Nephrol Nurs J 2004; 31 (2): Poortmans JR et al. Response to exercise and limiting factors in haemodialysis and renal patients. In Rieu M (Ed): Physical Work capacity in Organ transplantation. Med Sport Sci, Basel, Karger 1998; Ramaswamy D et al. Management of musculoskeletal complications in end stage renal disease: an update. Clin Rheumatol 2006; 25 (4): Rikli RE, Jones CJ. Senior Fitness Test Manual. Human Kinetics, Champaign, IL: Russell JD, Beecroft ML, Ludwin D et al. The quality of life in renal transplantation-a prospective study. Transplantation 1992; 54 (4): Rychlik I, Lopot F. Statistická roèenka dialyzaèní léèby v Èeské republice v roce Èeská nefrologická spoleènost, Segura-Ortí E, Rodilla-Alama V, Lisón JF. Physiotherapy during haemodialysis: results of a progressive resistance-training program. Nefrologia 2008; 28(1): Schûck O, Teplan V, Tesaø V. Klinická nefrologie. Praha, Medprint, Sobotík Z. Zkušenosti s použitím pøedbìžné èeské verze amerického dotazníku o zdraví (SF-36). Zdravotnictví v Èeské republice 1998; 1(1-2): Sotorník I. Kostní choroba pøi nezvratném selhání ledvin. Praha, Scientia Medica, Tawney KW. The life readiness program: A physical rehabilitation program for patients on haemodialysis. American Journal of Kidney Disease 2000; 36 (3): Teplan V. Praktická nefrologie. Praha, Grada Publishing, AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1 39

11 53. Teplan V. Metabolismus a ledviny. Praha, Grada Publishing, Urbanová M. In Viklický, O et al: Transplantace ledviny v klinické praxi. 1. vydání, Praha, Grada Publishing, Viklický O et al. Transplantace ledviny v klinické praxi. 1. vydání, Praha, Grada Publishing, Vurm V et al. Kvalita života u chronických onemocnìní ve svìtle novìjších modelù zdraví a nemoci. Kontakt 2003; 5 (1): Ware EJ et al. The MOS 36-item short form health survey (SF-36) Conceptual framework and item selection. Medical Care (USA) 1992; 30(6): Yurdalan SU, Kondu S, Malkoç M. Assessment of healthrelated fitness in the patients with end-stage renal disease on haemodialysis: using Eurofit Test Battery. Ren Fail 2007; 29(8): Znojová M. Psychologické a sociální aspekty dialyzaèního léèení. In: Sulková, S et al. Hemodialýza. Praha, Maxdorf, PhDr. Andrea Mahrová, Ph.D. Laboratoø sportovní motoriky FTVS UK v Praze J. Martího Praha 6 Veleslavín mahrova@centrum.cz 40 AKTUALITY V NEFROLOGII ROČNÍK ČÍSLO 1