Rozhodnutí nabylo právní moci dne 9. srpna 2019.

Transkript

1 Praha dne 24. července 2019 Č. j.: MZP/2019/750/2158 Sp. zn.: ZN/MZP/2019/750/182 Vyřizuje: Ing. Václav Routa Tel.: václav Vážený pan MUDr. Jiří Havrlant, MHA ředitel FN Ostrava Fakultní nemocnice Ostrava 17. listopadu 1790/ Ostrava- Poruba obdrželo žádost Fakultní nemocnice Ostrava, se sídlem 17. listopadu 1790/5, Ostrava - Poruba, IČ , o udělení povolení pro uvádění geneticky modifikovaného organismu do životního prostředí, a to pro klinické hodnocení fáze I- IIa k posouzení bezpečnosti a protinádorové aktivity autologních CAR T-buněk CD44v6 u akutní myeloidní leukémie a mnohočetného myelomu s expresí CD44v6. Tato žádost byla na MŽP zaregistrována dne 3. dubna 2019 pod č.j. MZP/2019/750/1116. Rozhodnutí jako správní úřad příslušný podle 5 zákona č. 78/2004 Sb., o nakládání s geneticky modifikovanými organismy a genetickými produkty, ve znění pozdějších předpisů, (dále jen zákon ) a 10 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, ve znění pozdějších předpisů, rozhodlo podle 5 odst. 8 zákona ve věci žádosti Fakultní nemocnice Ostrava, se sídlem 17. listopadu 1790/5, Ostrava - Poruba, IČ , o udělení povolení pro uvádění geneticky modifikovaného organismu do životního prostředí, a to pro klinické hodnocení fáze I-IIa k posouzení bezpečnosti a protinádorové aktivity autologních CAR T-buněk CD44v6 u akutní myeloidní leukémie a mnohočetného myelomu s expresí CD44v6 takto: Fakultní nemocnici Ostrava, se uděluje povolení k uvádění geneticky modifikovaného organismu do životního prostředí, a to pro klinické hodnocení fáze I-IIa k posouzení bezpečnosti a protinádorové aktivity autologních CAR T - buněk CD44v6 u akutní myeloidní leukémie a mnohočetného myelomu s expresí Náležitosti povolení podle 18 odst. 6 zákona: Vršovická 1442/65, 1/15

2 Oprávněná osoba Název: Fakultní nemocnice Ostrava, se sídlem 17. listopadu 1790/5, Ostrava - Poruba IČ: Specifikace geneticky modifikovaného organismu Geneticky modifikovaným organizmem jsou geneticky modifikované humánní autologní CAR T- buňky CD44v6. Produktem, tedy hodnoceným léčivým přípravkem moderní terapie (dále LPMT) typu přípravku pro genovou terapii, jsou autologní lymfocyty MLM-CAR44.1 T-buňky. MLM- CAR44.1 T-buňky jsou hlavně CD3+ T lymfocyty, které jsou citlivé na ganciclovir (GCV). Specifikace genetické modifikace Typem genetické modifikace je vnesení cizorodého dědičného materiálu. Dárcovský organismus je DNA virus - cdna kódující HSV-TKMut2. Produktem, tedy hodnoceným léčivým přípravkem jsou autologní lymfocyty MLM-CAR44.1 T- buňky, které jsou definovány jako kryogenně zmrazené geneticky modifikované T lymfocyty pacienta, transdukované retrovirovým vektorem tak, aby exprimovaly CD44v6-specifický chimérický antigenní receptor (CAR) specificky zacílený proti variantě 6 adhezní molekuly CD44 (tj. CAR CD44v6ΔNL) a sebevražedný gen, který kóduje mutovanou formu HSV-TK (HSV-TK Mut2). Funkcí genu HSV-TK Mut2 je kontrola případných nežádoucích vedlejších účinků. Geneticky modifikované buňky nekódují žádné markery rezistence na antibiotika nebo patogenní, toxické, alergické, popřípadě onkogenní funkce. Nekódují žádné jiné funkční sekvence HSV-TK než TK Mut2. CAR-CD44v6ΔNL retrovirový vektor je replikačně deficientní podle plánu a vyrobený pomocí PG13 balené buněčné linie (ATCC # CRL-10686) charakterizované segregací virových sekvencí nutných pro balení do dvou různých plazmidů: jeden pro gag a pol, druhý pro env. Po transdukci je provirus CAR-CD44v6ΔNL stabilně integrován do hostitelského buněčného genomu. Transdukce lymfocytů se provádí pomocí rekombinantního retrovirového vektoru (CAR- CD44v6ΔNL) odvozeného od LXSN vektoru na bázi Moloneyova murinního viru leukémie (MoMuLV) a pseudotypizovaného pomocí obálky GaLV (virus leukémie gibonů), který je schopný transdukce savčích buněk, včetně lidských buněk s výjimkou myších buněk. Exprese transgenu byla testována po 6 měsících uchovávání v parách tekutého dusíku (T < C). Kromě toho údaje z literatury ukázaly, že velmi podobné GMO (tj. humánní lymfocyty transdukované stejným vektorem na bázi LXSN, který kóduje HSV-TK Mut2 a marker buněčného povrchu ΔLNGFR namísto CAR, tj. Zalmoxis, buněčná pokročilá léčba schválená EK v rámci podmínečné registrace EU/1/16/1121), jsou geneticky stabilní 14. rok po in vivo podání pacientům. Vršovická 1442/65, 2/15

3 Výsledky hodnocení rizika Neočekávají se žádná onemocnění zvířat ani rostlin, žádné toxické nebo alergenní účinky. MLM- CAR44.1 T-buňky nejsou schopné přežití v životním prostředí. Kromě toho je CAR-CD44v6ΔNL retrovirový vektor replikačně deficientní a infekce může nastat pouze jednou. Proto pro možnost výskytu nežádoucího účinku by musel být přímo do prostředí uvolněn významný počet CAR- CD44v6ΔNL retrovirových vektorů. Trofika GaLV umožní transdukci savčích buněk, včetně humánních buněk, s výjimkou myších buněk, proto nemůže být přenos CAR-CD44v6ΔNL retrovirového vektoru na další druhy vyloučen. Předpokladem by bylo uvolnění CAR-CD44v6ΔNL do prostředí ve významném počtu, což ale není vzhledem ke způsobu podání MLM-CAR44.1 T-buněk možné. Při jednorázové infekci by nenastalo infekční onemocnění, viz výše. Jedinou příhodou, při které by došlo k šíření významného počtu virových částic od pacientů léčených pomocí MLM-CAR44.1 T-buněk, by byla aktivace RCR (replikační složka retroviru). Při takové příhodě by účinek na lidi a necílové organismy v prostředí rozhodujícím způsobem souvisel s virovými sekvencemi rekombinovanými s CAR-CD44v6ΔNL. I pokud by došlo k rekombinaci CAR-CD44v6ΔNL s přirozeně se vyskytujícím typem (wild type) MoMuLV, výsledný virus by neměl změněnou patogenitu ani by neexprimoval nebezpečné transgeny či transgeny se selektivní výhodou pro rekombinantní virus. Taková rekombinace by vyžadovala koinfekci murinních buněk, která je teoreticky nemožná, protože CAR-CD44v6ΔNL částice exprimuje GaLV obálku, která neinfikuje myší buňky. Nicméně za zamýšlených podmínek podání MLM-CAR44.1 T-buněk se takové účinky neočekávají. Neočekávají se žádné nežádoucí účinky použití MLM-CAR44.1 T-buněk na dynamiku a genetickou diverzitu populací v prostředí a není možná žádná změněná citlivost populací patogenů podporující šíření infekčních onemocnění a/nebo vytvoření nových rezervoárů nebo vektorů. Nejsou ohrožena žádná preventivní nebo terapeutická medicínská, veterinární nebo rostlinná ochranná opatření. Biochemie není ovlivněna. Léčba pacientů bude provedena za přísně aseptických podmínek v nemocnici a při bezpečných podmínkách podávání, analogických použití v izolovaném prostředí. Léčivý přípravek bude podáván pouze nemocničním personálem při minimalizaci rizika nežádoucího přenosu jak MLM- CAR44.1 T-buněk, tak souvisejících volných částic CAR-CD44v6ΔNL retrovirového vektoru na necílové lidské subjekty nebo prostředí. Uvolňování do životního prostředí není vůbec možné, protože je prováděna pravidelná dezinfekce, dekontaminace a inaktivace odpadu a také z toho důvodu, že potenciální úniky jsou velmi malé a jsou zavedeny postupy nouzového čištění, aby nedošlo k úniku do prostředí mimo místo podání. Přenos MLM-CAR44.1 T-buněk na necílové jedince může nastat náhodným kontaktem. V tomto smyslu je podání pacientovi nejkritičtější fází a nemocniční personál může být potenciálně Vršovická 1442/65, 3/15

4 exponován. U zdravých jedinců se však při kontaktu s MLM-CAR44.1 T-buňkami náhodným kontaktem s krví nebo expozicí sliznic očekává, že tyto buňky eliminují, protože imunitní systém jedince rozpozná dárcovské buňky jako ty, které nejsou tělu vlastní. Šance, že dvě osoby budou mít identický HLA systém, je extrémně nízká. Při podávání nosí nemocniční personál osobní ochranné prostředky a je proškolený ve specifickém postupu. V případě náhodné expozice při píchnutí jehlou nebo kontaktu se sliznicemi může dojít k injekci minimálního počtu MLM-CAR44.1 T-buněk. U vlastního podání se jehla nepoužívá, může jít např. o poranění při následném odběru krve u pacienta po infuzi léčivého přípravku. Nemocniční personál s porušenou imunitou se však nesmí účastnit procesu podávání nebo léčby pacienta po podání a tudíž jakékoli minimální množství MLM-CAR44.1 T-buněk by bylo imunitním systémem náhodně exponované osoby odmítnuto. Protože se neočekává, že MLM-CAR44.1 T-buňky budou obsahovat volné vektorové částice CAR- CD44v6ΔNL a počet volných retrovirových vektorových částic CAR-CD44v6ΔNL, kterým může být vystaven nemocniční personál v důsledku vpichu jehlou, by byl téměř nulový, nepředpokládá žádný se účinek v důsledku takového poranění. K nehodě může dojít v důsledku náhodného prasknutí kryovaku s léčivým přípravkem nebo infuzního katetru s následným kontaktem se sliznicí personálu. Personál, který manipuluje s přípravkem, používá při práci jednorázové ochranné pracovní pomůcky (plášť, rukavice, rouška, čepec). Přípravek bude podán v infuzi s použitím speciálních ventilů připojených na žilní katetr, aby nebylo nutné používat infuzní jehly. Hlavní riziko souvisí s rozvojem imunitní odpovědi proti alogenním buňkám v případě náhodné infuze geneticky modifikovaných alogenních buněk. Možnost infekce zdravých buněk je prakticky nulová, protože retrovirus není schopný replikace a alogenní geneticky modifikované buňky jsou imunitním systémem zdravé osoby usmrceny. Nehody vedoucí k úniku krve nemohou být u léčených pacientů vyloučeny. Krevní buňky však mimo tělo nepřežijí. Předem promytá krev u léčených pacientů se neliší od krve neléčených osob v porovnání s infekčními riziky a je s ní proto zacházeno stejným způsobem. Onkologičtí pacienti léčení geneticky modifikovanými lymfocyty nemohou být dárci krve. Rizika spojená s vektorem - CAR molekula kódovaná vektorem je specificky rozpoznána monoklonálními protilátkami, v integrovaném proviru není žádný gen rezistence k antibiotikům, všechny sekvence vektoru jsou nutné pro zamýšlené použití a vektor neobsahuje sekvence, jejichž produkty nebo funkce nejsou známy. Rizika spojená s insertem - insert je integrován do chromozómu a neobsahuje části, jejichž produkty nebo funkce nejsou známé. Počet kopií vloženého dědičného materiálu (insertu) je >1,5 kopií/buněk. Sekvence obsažená v insertu nehraje roli v patogenezi nebo škodlivých vlastnostech hostitelského organismu nebo vektoru. Vršovická 1442/65, 4/15

5 Rizika spojená s dárcovským organismem - cdna kódující HSV-TKMut2 není klasifikována podle jiného právního předpisu, upravujícího ochranu zdraví zaměstnanců při práci, protože je použita cdna kódující HSV-TKMut2, ale nikoli dárcovský organismus (tj. HSV I kmen CL101). Příjemce a dárcovský organismus si přirozeným způsobem nevyměňují genetický materiál. Dárcovský organismus není patogenní nebo jiným způsobem škodlivý (živý nebo neživý, včetně mimobuněčných produktů). Rizika spojená s výsledným geneticky modifikovaným organismem - výsledný geneticky modifikovaný organismus se neliší od příjemce ve schopnosti přežití, neliší se ve způsobu nebo rychlosti reprodukce, neliší se ve schopnosti šíření a neliší se v patogenitě, - vložený genetický materiál (tj. CAR CD44v6ΔNL a HSV-TKMut2 sebevražedné geny) jsou konstitučně exprimovány v transdukovaných lymfocytech, - geneticky modifikované MLM-CAR44.1 T-buňky jsou citlivé na ganciklovir (GCV) v důsledku přítomnosti HSV-TKMut2 sebevražedného genu. Kromě toho jsou humánní lymfocyty schopné přežití pouze v lidském těle nebo ve velmi specifických in vitro podmínkách v přítomnosti cytokinů, - MLM-CAR44.1 T-buňky jsou citlivé vůči inaktivaci za podmínek okolního prostředí a při působení dezinfekčních látek s obsahem alkoholu. Povrch, který mohl přijít do kontaktu s GMO, musí být dekontaminován pomocí dezinfekčních prostředků dle platného desinfekčního řádu Fakultní nemocnice Ostrava. Nezbytné je dodržení navržené doby kontaktu uvedené pro specifický typ použitého dezinfekčního prostředku. Rizika spojená s exprimovanými bílkovinami HSV-TK Mut2 způsobuje, že transdukovaná buňka je citlivá na GCV, čímž umožní negativní výběr transdukovaných buněk, pokud nastaly nežádoucí příhody. Po podání je GCV první monofosforylovaný HSV thymidin kinázou exprimovaný v geneticky modifikovaných buňkách a pak transformovaný do trifosfátové formy jinými buněčnými kinázami. Tato aktivní trifosfátová forma GCV blokuje syntézu nových DNA šroubovic během mitózy a tudíž vyvolává úmrtí proliferujících buněk. Nejsou žádné funkční prvky odvozené od HSV (herpes simplex virus) jiné než sekvence kódující TK (thymidin kináza). Rizika spojená s výsledným geneticky modifikovaným organizmem Studie hodnotící tuto specifickou expresi CD44v6 CAR a sebevražedný gen HSV-TKMut2 nejsou k dispozici, protože první léčba u člověka se plánuje v dalších měsících. Byly však provedeny studie s humánními geneticky modifikovanými lymfocyty s retrovirovými faktory kódujícími CAR nebo HSV-TK geny. Zvláště geneticky upravené lymfocyty s RV vektorem na bázi LXSN, jako v tomto GMO, byly použity pro klinický vývoj (fáze I/II a fáze III) přípravku Zalmoxis, což je buněčná moderní terapie, které byla udělena podmínečná registrace Evropskou komisí (EU/1/16/1121). U těchto studií se neočekávají žádné negativní důsledky pro osoby a prostředí. Vršovická 1442/65, 5/15

6 Klinická studie se stejným GMO bude provedena v Německu, Španělsku a Itálii. Všechny tři žádosti jsou ve fázi hodnocení: Itálie: od 13. prosince 2018, Německo: 11. ledna 2019, Španělsko: 16. ledna Shrnutí hodnocení rizika Riziko spojené s nakládáním s MLM-CAR44.1 T-buňkami v rámci klinické studie je velmi nízké a další možné účinky na životní prostředí a biologickou rozmanitost nejsou předpokládány. Podmínky nakládání Nakládat s výše uvedeným GMO lze jen způsobem popsaným v žádosti č.j. MZP/2019/750/1116 doručené na MŽP dne 3. dubna 2019 a doplněné podáním na MŽP dne 14. června 2019, při dodržování všech uvedených podmínek, zejména: - experimentální práce jsou navrženy a prováděny tak, aby riziko šíření GMO bylo minimalizováno, - na pracovišti je vedena evidence o nakládání s GMO, tyto dokumenty jsou uloženy u odborného poradce, - léčba pacientů bude provedena za přísně aseptických podmínek v nemocnici při bezpečných podmínkách podávání analogických použití v izolovaném prostředí a bude podávána pouze nemocničním personálem při minimalizaci rizika nežádoucího přenosu buď MLM-CAR44.1 T-buněk nebo případně souvisejících volných částic CAR-CD44v6ΔNL retrovirového vektoru na necílové lidské subjekty nebo prostředí, - vstup do místností, kde se nakládá s LPMT je umožněn pouze oprávněným osobám. Místnosti jsou uzamykatelné, klíče mají pouze proškolení pracovníci Kliniky hematoonkologie (KHO) FNO, kteří dané prostory využívají. V místnostech jsou snadno čistitelné povrchy a podlahy, - ostatním osobám je vstup umožněn pouze v doprovodu pracovníka odpovědného za pohyb návštěvy v prostorách Tkáňového zařízení (TZ) FNO, - pracovníci údržby jsou povinni při práci v místnostech určených pro nakládání s LPMT dbát pokynů proškolených pracovníků, - na pracovišti nedochází ke genetické manipulaci. Produkt je v rámci klinické studie pouze podán subjektu klinického hodnocení, - veškerá manipulace s geneticky modifikovaným materiálem bude probíhat za kontrolovaných podmínek minimalizujících nebo vylučujících únik transgenů do okolního prostředí, - příprava geneticky modifikovaných T lymfocytů bude prováděna centrálně v laboratořích společnosti MolMed laboratory Milano (detekce RCR- Replication competent retrovirus, bsl M3,6,12,24 a pomocná vyhodnocení), Ospedale San Raffaele SRL Milano (CD44v6 exprese) a Vršovická 1442/65, 6/15

7 Ospedale Pediatrico Bambino Gesu laboratory Rome (MLM-CAR44.1 PCR a monitoring cytokinů- CRS a pomocná vyhodnocení), - TZ KHO FNO odebere technikou aferézy autolognímu dárci a budoucímu příjemci LPMT koncentrát lymfocytů, který je surovinou pro výrobu LPMT. Tento lymfocytární koncentrát je odeslán výrobci a zadavateli klinického hodnocení, společnosti MolMed S.p.a., Itálie, kde proběhne genetická modifikace s výrobním procesem trvajícím 10 dnů, - výrobce LPMT a zadavatel klinického hodnocení vyrobí z dodané suroviny LPMT a po kontrole kvality propustí LPMT k distribuci a zajistí transport do FNO. Finální šarže MLM-CAR44.1 T-buněk bude testována na nepřítomnost virů a potenciálních mikrobiálních kontaminantů. Dále šarže budou testovány na nepřítomnost replikační složky retroviru (RCR) s RT-PCR testem detekujícím GaLV a gag-pol geny jako rekombinační indikace, - LPMT pro infuzi pacientovi je zmražený pomocí systému pro řízené rotační mrazení a pak uchován v parách tekutého dusíku, - kryogenně zamrazené buněčné suspenze MLM-CAR44.1 T-buněk jsou uchovávány umístěné do uzavřeného primárního obalu (CryoMACS mrazicí vak z neprodyšného materiálu), který představuje finální balení, v prostorách společnosti MolMed S.p.A.Via Olgettina, Milano, Italy, a to až do přijetí požadavku z klinického centra, - finální a řádně označené balení použité pro odesílání CAR44.1 T-buněk je umístěno nejméně ve dvou neprodyšných a nepropustným svarem uzavřených obalech a bude zahrnovat primární obal a dále sekundární plastový vak, aby při náhodném prasknutí primárního obalu nedošlo k úniku CAR44.1 T-buněk. Sekundární obal bude svařen, překryje se absorpční látkou a bude vložen do kovové kazety (terciální obal), stojan se zabalí do plastového vaku na biologicky nebezpečný materiál a nakonec se vloží do Tyvek vaku. Objem jednoho vaku s LPMT je ml, - po požadavku od lékařů jsou MLM-CAR44.1 T-buňky odeslány v parách tekutého dusíku přímo do zdravotnického zařízení (klinické centrum Tkáňové zařízení FN Olomouc), kde bude podávána infuze. Jedná se o transport a nakládání s léčivým přípravkem moderní terapie, typu genové terapie, - vždy jedno finální balení produktu bude transportováno smluvním proškoleným distributorem, přepravcem, z místa výroby (Itálie) do klinického centra (Fakultní nemocnice Ostrava) na vyžádání lékaře, nedílnou součástí dodání je průvodní dokumentace, - transport zajišťuje společnost CZECH REPUBLIC PRAGUE, World Courier Czech Republic s.r.o., Tlumačovská 18, Praha 5, tel: , prgops@worldcourier.cz. Jmenovaná společnost je schváleným přepravcem GMO, má oprávnění k nakládání s GMO, č. j /ENV/12, - LPMT bude před infuzí uchováván v nádobě s kapalným dusíkem, v samostatném kryogenním kontejneru při teplotě plynné fáze tekutého dusíku, který zaručuje udržení teploty Vršovická 1442/65, 7/15

8 menší než -150 C po dobu sedmi dnů a je vybaven monitorováním teploty ve skladovacím prostoru, - během 24 hodin jsou MLM-CAR44.1 T-buňky obdrženy a pak podány pacientovi. CAR44.1 T-buňky jsou vždy podávány před maximální dobou uchovávání (tj. aktuálně 3 měsíce), protože požadavek klinického centra na odeslání z výrobního centra je vždy prováděn v těsném časovém odstupu od podání, - kontejner je vybaven systémem proti převrácení a na vnější straně opatřen nálepkou biologicky nebezpečný materiál. Takto je prakticky vyloučena jakákoli možnost úniku léčivého přípravku do okolního prostředí, - Kontejner je označen štítkem Biohazard a popiskem: OBSAHUJE TKÁNĚ A BUŇKY, MANIPULOVAT OPATRNĚ, NEOZAŘOVAT, TEKUTÝ DUSÍK NEKLOPIT, NEPONECHÁVAT BEZ DOZORU. Obsahuje GMO. - Tkáňové zařízení: LABORATOŘ KRVETVORNÝCH BUNĚK, KLINIKA HEMATOONKOLOGIE, FNO, 17. listopadu 1790, Ostrava-Poruba. Kontaktní osoba: Mgr. Jana Smejkalová, Ph.D, nebo zastupující pracovník, tel.: , 8782, 8783 a Určeno pro: JEDNOTKA INTENZIVNÍ PÉČE, KLINIKA HEMATOONKOLOGIE, FNO, 17. listopadu 1790/5, Ostrava- Poruba. Kontaktní osoba: MUDr. Milan Navrátil, nebo zastupující lékař, tel.: , - nemocniční personál je náležitě instruován o nejlepších postupech pro manipulaci s produktem před a během infuze a pro zacházení s odpadem, - nemocniční personál je náležitě instruován o nejlepších postupech pro manipulaci s produktem před a během infuze a pro zacházení s opadem, - pracovníci používají v prostorách pro práci s LPMT ochranný pracovní oděv, jednorázové rukavice a ochrannou pracovní obuv, při rozmražení a podání LPMT navíc jednorázové ochranné pomůcky: plášť, sterilní rukavice, ústenka, čepec a důsledně dodržují zásady osobní hygieny a další pravidla stanovená metodikou prováděné práce, - při opouštění místností musí pracovníci zajistit, aby LPMT byly řádně uschován a zabezpečen, - produkt přebere od distributora pověřený pracovník klinického centra, kontroluje přitom zejména úplnost průvodní dokumentace, shodu údajů v průvodní dokumentaci s označením obalu přebíraného produktu a dodržení transportních podmínek, - LPMT je po převzetí do kryobanky Laboratoře krvetvorných buněk (LKB) FNO přemístěn do samostatného kryogenního kontejneru TZ FNO, kde bude před podáním autologním příjemcům skladován dočasně skladován při teplotě plynné fáze tekutého dusíku (méně jak C) za průběžného monitorování teploty ve skladovacím prostoru kontejneru. Prostory kryobanky jsou rovněž vybaveny monitorováním teploty, jednou denně probíhá fyzická kontrola zařízení. Do prostor kryobanky mají přístup pouze proškolení a určení pracovníci, Vršovická 1442/65, 8/15

9 - těsně před podáním MLM-CAR44.1 T-cell buněk bude produkt pověřenými pracovníky LKB transportován v kryogenním kontejneru přímo k lůžku příjemce na samostatném a k tomuto účelu dedikovaném pokoji Jednotky intenzivní péče Kliniky hematoonkologie FN Ostrava, až na pokyn pověřených lékařů JIP KHO FNO. Propuštění k použití provádí pověřený lékař JIP KHO FNO na základě fyzické kontroly označení a stavu LPMT (neporušenost obalů) a kontroly průvodní dokumentace, - indikovaní pacienti budou o průběhu a podmínkách léčby informováni především klinickým lékařem a dále prostřednictvím písemného informovaného souhlasu před jakýmkoli úkonem souvisejícím se studií, - před vlastním podáním je hodnocený LPMT rozmražen podle pokynů výrobce a ve shodě s protokolem klinického hodnocení ve vodní lázni při teplotě 37 C, - následně, během 1-3 minut, bude do žilního vstupu příjemce podána jedna dávka MLM- CAR44.1 T-cells. Přípravek bude podán do krevního oběhu v infuzi s použitím speciálních ventilů připojených na žilní katetr, aby nebylo nutné používat infuzní jehly, - při rozmrazování LPMT a jeho aplikaci příjemcům jsou pracovníci povinni dodržovat předepsané pracovní postupy, které jsou vypracovány tak, aby byla možnost kontaminace povrchů a nástrojů minimalizována. Případná kontaminace je ihned sanována a tato sanace je kontrolována dle postupů Havarijního plánu, - jedno balení produktu (jeden kryogenní uzavřený vak) bude obsahovat ml buněčné suspenze, počet MLM-CAR44.1 T-cell buněk bude odpovídat dávce od minimálního počtu 0,5x106 buněk do maximálního počtu 2x106 buněk/kg hmotnosti příjemce. Každý kryovak bude označen v souladu se Správnou výrobní praxí (GMP) pro moderní terapii a Správnou klinickou praxí (GCP), - podání MLM-CAR44.1 T-buněk, včetně rozmrazení buněk a infuze pacientovi, trvá maximálně minut, - předpokládá se podání léčivého přípravku šesti pacientům ročně. Přibližné množství léčivého přípravku se tedy odhaduje maximálně na 300 ml za rok, - kontrola běžných ochranných opatření bude prováděna vždy před a po provedení práce. Kontrolu provádí vždy pracovník, který nakládá s LPMT. Finální metodou detekce LPMT je amplifikace úseku genu ohraničeného zvolenými oligonukleotidy (primery) pomocí PCR. Tato kontrola však bude prováděna jen výjimečně, při důvodném podezření úniku LPMT. Kontroly prostoru a zařízení, ve kterých je nakládáno s LPMT, budou prováděny dvakrát ročně, - systém hadiček pro intravenózní podání produktu bude vybaven konektorem pro připojení vaku s fyziologickým roztokem, kterým se po dokončení aplikace MLM-CAR44.1 T- cells provede proplach hadiček a kryovaku tak, aby ve vaku či hadičkách nezůstaly žádné buňky typu MLM-CAR44.1 T-cells, Vršovická 1442/65, 9/15

10 - podáním dárci je LPMT zcela spotřebován a veškerý materiál, použitý pro infuzi LPMT je inaktivován chemicky dle platného desinfekčního řádku Fakultní nemocnice Ostrava, je vkládán do samostatného odpadního kontejneru označeného jako Biohazard. S odpadem je nakládáno jako s odpadem katalogové číslo , který je dle platné smlouvy odstraňován společností OZO Ostrava, - pracovníci při nakládání s LPTM používají jednorázové osobní ochranné prostředky (plášť, rouška, čepec, rukavice), které jsou po použití vloženy do pevných plastových pytlů a umístěny do samostatného odpadního kontejneru označeného Biohazard, - kontejner Biohazard je umístěn na oddělení Jednotky intenzivní péče KHO, pokoj číslo 1 (místnost B215), - povrchy a zařízení, které mohly během práce přijít do styku s LPMT jsou desinfikovány dle platného desinfekčního řádu FNO. Nástroje, zařízení a povrchy, u nichž by mohlo během práce dojít ke kontaminaci LPTM musí být inaktivovány dezinfekčními přípravky dle platného desinfekčního řádu FNO, - kontrola účinnosti zneškodnění LPMT se provádí standardními kultivačními postupy detekce GMO a jako přímý důkaz přítomnosti konkrétního GMO se používá test PCR, - vzorky tj. odebrané periferní krevní mononukleární buňky (PBMC) jsou separovány od krve pomocí centrifugace na bázi hustotního gradientu a zpracovány pomocí postupu klinického pracoviště, - vzorky mohou být uchovávány při teplotě -80 nebo -20 v mrazáku nebo v parách tekutého dusíku. Všechny vzorky stejného pacienta jsou vloženy do stejného kryoboxu a označeny. Každý získaný vzorek musí být zaznamenán v Záznamu uchování vzorku, - Metody detekce přítomnosti geneticky modifikovaných organismů: - 1/ U pacientů - CD44v6 CAR T buňky budou detekovány ve vzorcích pacienta pomocí kvantitativní PCR v reálném čase zacílené na TK sekvence a pomocí cytofluorimetrické analýzy (FACS) exprese LNGFR spaceru CAR. Detekce specifických transgenních sekvencí pomocí PCR. Kromě toho byla také provedena detekce GaLV+ virových částic pro vyhodnocení jakékoli možné mobilizace sekvencí virových vektorů. Test bude proveden při výchozím stavu, a dále po třech, šesti a dvanácti měsících po podání. - 2/ V ekostystému - v důsledku povahy produktu a jeho zamýšleného použití pouze u specifických pacientů v nemocnicích nebyla provedena speciální opatření pro monitorování ekosystému. V případě potřeby však může být ekosystém monitorován prostřednictvím analýz vložených genů. Vzorky buněk mohou být analyzovány: Exprese LNGFR pomocí analýzy FACS; výtěry nebo tekutiny mohou být analyzovány pomocí PCR pro detekci specifických transgenních sekvencí a GCV citlivosti v důsledku exprese HSV TKMut2, Vršovická 1442/65, 10/15

11 - všechny detekční metody budou prováděny centrálně v laboratořích společnosti MolMed laboratory Milano (detekce RCR- Replication competent retrovirus, bsl M3,6,12,24 a pomocná vyhodnocení), Ospedale San Raffaele SRL Milano (CD44v6 exprese) a Ospedale Pediatrico Bambino Gesu laboratory Rome (MLM-CAR44.1 PCR a monitoring cytokinů-crs a pomocná vyhodnocení), - pevný odpad: veškerý použitý materiál, který byl v kontaktu s GMO je po práci inaktivován chemicky dle platného desinfekčního řádu Fakultní nemocnice Ostrava a dále je s ním nakládáno dle pravidel FNO pro infekční biologický materiál kategorie Inaktivovaný odpad je vložen do samostatného kontejneru označeného Biohazard. Odvoz zajišťuje dle platné smlouvy (01/OVZ/06/017-OD společnost OZO Ostrava, Frýdecká 680/444, Ostrava, - tekutý odpad: pokud dojde k náhodnému úniku tekutiny obsahující GMO, může být tato inaktivována pomocí desinfekčních přípravků na bázi chlóru (2% finální koncentrace) po dobu 2 minut. Tekutina je překryta buničitou vatou navlhčenou desinfekčním prostředkem. Po uplynutí expoziční doby je buničina umístěna do samostatného kontejneru označeného Biohazard a exponované místo opětovně ošetřeno desinfekcí dle platného desinfekčního řádku FNO, - v případě požáru či jiné havárie jsou pracovníci, povinni ukončit práci tak, aby bylo zabráněno kontaminaci, a uzavřít prostory. Pracovníci se dále řídí Požárním řádem FNO a Havarijním plánem, který je k dispozici v prostorách, kde se s LPMT nakládá, - v případě vynášení předmětů mimo budovu odpovědný pracovník rozhodne, které předměty nebudou vynášeny, pokud by mohly být kontaminovány GMO. Další podmínky nakládání stanovené podle 5 odst. 10 zákona - Fakultní nemocnice Ostrava musí v souladu s 19 písm. c) zákona každoročně předat ministerstvu v listinné a elektronické podobě vždy k 15. únoru kalendářního roku přehled GMO, údaje o jejich množství, o způsobu nakládání s nimi a vyjádření k přezkoumání hodnocení rizika za uplynulý kalendářní rok a v souladu s 19 písm. d) zákona zaslat do 60 dnů od ukončení nakládání s GMO závěrečnou zprávu o průběhu, důsledcích této činnosti, zejména s ohledem na rizika ohrožení zdraví a životního prostředí. - Fakultní nemocnice Ostrava musí v souladu s 19 písm. h) zákona poskytnout správním orgánům (, ČIŽP) podle 28 a 31 až 33 součinnost při kontrole prostorů a zařízení určených k nakládání s GMO nebo prostorů a zařízení, v nichž k tomuto nakládání dochází nebo může docházet, včetně poskytnutí písemností a kdykoliv v průběhu nakládání strpění bezúplatného odebírání vzorků pro kontrolní účely. Vršovická 1442/65, 11/15

12 Účel nakládání Účelem nakládání je koinické hodnocení léčivého přípravku moderní terapie, typu genové terapie: posouzení bezpečnosti a protinádorové aktivity autologních CAR T-buněk CD44v6 u akutní myeloidní leukémie (AML) a mnohočetného myelomu (MM) s expresí CD44v6 v klinickém hodnocení fáze I-IIa. Další požadavky na označení Pro nakládání s GMO platí obecné podmínky označování, které jsou dány zákonem. Konkrétní označení je uvedeno v části Podmínky nakládání. Místo nakládání Fakultní nemocnice Ostrava plánuje uvádění GMO do životního prostředí na Jednotce intenzívní péče Kliniky hematoonkologie, 17. listopadu 1790/5, Ostrava-Poruba a v Centru buněčné terapie a diagnostiky, D. Slabihoudka 6232/11, Ostrava-Poruba. Kryobanka se nachází v areálu Fakultní nemocnice Ostrava, místo činnosti budova Centra buněčné terapie a diagnostiky, D. Slabihoudka 6232/11, Ostrava-Poruba. Pro nakládání s LPMT jsou vyhrazeny prostory: 1/ Klinika hematoonkologie (KHO) - TZ KHO FNO odebere technikou aferézy autolognímu dárci a budoucímu příjemci LPMT koncentrát lymfocytů, který je surovinou pro výrobu LPMT. Tento lymfocytární koncentrát je odeslán výrobci a zadavateli klinického hodnocení, společnosti MolMed S.p.a., Itálie. 2/ Kryobanka Laboratoře krvetvorných buněk (dále LKB) Kliniky hematoonkologie (KHO FNO), která je organizační součástí KHO. Probíhá zde dočasné uskladnění kryogenně uchovávaného LPMT. 3/ prostory jednotky intenzivní péče (dále JIP) KHO FNO, zde probíhá vlastní podání LPMT příjemcům. Požadavky na monitoring a podávání zpráv o jeho výsledcích Po infuzi T-buněk MLM-CAR44.1 budou pacienti pečlivě monitorováni na hematologickém nebo pediatrickém oddělení po dobu nejméně 15 dnů během hospitalizace a pak budou sledováni v prvním měsíci dvakrát týdně, ve druhém měsíci jednou týdně, ve třetím měsíci jednou za dva týdny a poté až do 6. měsíce jednou měsíčně a do 24. měsíce jednou za 3 měsíce. Léčení pacienti budou monitorovaní s ohledem na RCR. Tento test se provede při výchozím stavu a dále v následujících 3 měsících, 6 měsících, 1 roce po podání a každý následující rok po dobu 5 let budou také odebrány a uchovány vzorky (viz: Pokyny pro průmysl - Doplňkový pokyn pro retrovirové testování pro produkty retrovirové vektorové genové terapie a následné sledování pacientů v klinických studiích, ve kterých jsou používány retrovirové vektory - FDA listopad 2006). Tento plán je v souladu s doporučením popsaným v dokumentu FDA/CBER (FDA- Vršovická 1442/65, 12/15

13 CBER, 2006). Výskyt RCR v krvi pacienta by byl první indikací tvorby RCR a anti-retrovirová léčba by byla zvážena před šířením RCR do životního prostředí. Pacienti budou kromě toho stále sledováni každý rok po dobu 15 let po infuzi MLM-CAR44.1 podle pokynů zdravotních úřadů (dlouhodobé sledování). Bude prováděna celková kontrola prostoru a kontrola dodržování provozního řádu a havarijního plánu. V důsledku povahy produktu a jeho zamýšleného použití pouze u specifických pacientů v nemocnicích se neočekává uvolnění GMO do prostředí, a proto nebyla provedena speciální opatření pro monitorování ekosystému. Všechny projevy jakýchkoliv nežádoucích účinků a nestandardních situací vyplývajících z uvádění GMO do životního prostředí budou okamžitě nahlášeny ministerstvu a příslušným úřadům. Doba platnosti povolení Doba platnosti povolení k uvádění GMO do životního prostředí je do konce prosince roku O d ů v o d n ě n í Dne 3. dubna 2019 byla doručena na MŽP žádost Fakultní nemocnice Ostrava, se sídlem 17. listopadu 1790/5, Ostrava - Poruba, IČ , o udělení povolení pro uvádění geneticky modifikovaného organismu do životního prostředí, a to pro klinické hodnocení fáze I- IIa k posouzení bezpečnosti a protinádorové aktivity autologních CAR T-buněk CD44v6 u akutní myeloidní leukémie a mnohočetného myelomu s expresí CD44v6. Tato žádost je vedená pod čj. MZP/2019/750/1116. Fakultní nemocnici Ostrava bylo zasláno potvrzení o přijetí žádosti dne 5. dubna posoudilo výše uvedenou žádost a dne 15. dubna 2019 ji podle 5 odst. 4 zákona zaslalo k vyjádření Ministerstvu zdravotnictví, Ministerstvu zemědělství, Moravskoslezskému kraji a Statutárnímu městu Ostrava. MŽP neobdrželo žádné vyjádření veřejnosti ve smyslu 5 odst. 6 zákona. Žádost v elektronické podobě byla též zaslána k posouzení České komisi pro nakládání s geneticky modifikovanými organismy a genetickými produkty (ČK GMO) a určeným odborným posuzovatelům. Shrnutí obsahu žádosti bylo podle 18 odst. 4 zákona poskytnuto Evropské komisi a bylo zveřejněno v příslušné databázi pod označením B/CZ/19/01. Ostatní členské státy nevznesly k žádosti žádné připomínky. Dne 6. května 2019 vydala své stanovisko k žádosti ČK GMO. Ve svém stanovisku uvedla, že na základě posouzení potenciálního rizika pro zdraví člověka, zvířat, životní prostředí a biodiverzitu, Vršovická 1442/65, 13/15

14 je třeba doplnit či popsat chybějící informace: 1/ o podmínkách hospitalizace pacientů a jejich monitoringu, 2/ o přepravě léčivého přípravku, 3/ místo uchovávání GMO do doby aplikace, 4/ adresu firmy Molmed (Itálie), 5/ přesný popis metod detekce GMO, sekvenci primerů a strukturu programu pro PCR. Dne 10. května 2019 vydalo své stanovisko k žádosti Ministerstvo zemědělství. Ve svém stanovisku MZe uvedlo, že k žádosti Fakultní nemocnice Ostrava nemá připomínek a souhlasí s udělením povolení. Ministerstvo zdravotnictví podáním doručeným MŽP dne 6. května 2019 uvedlo, že žádost byla hodnocena po věcné stránce se zaměřením na hodnocení zdravotního rizika pro člověka a že k uvedené žádosti nemá žádné připomínky. Na základě zjištěných nedostatků v žádosti byla Fakultní nemocnice Ostrava vyzvána k jejich odstranění dle zaslaných připomínek a zároveň bylo vydáno usnesení o přerušení řízení. MŽP dne 14. června 2019 obdrželo žádost upravenou dle zaslaných připomínek a konstatovalo, že připomínky a doporučení odborných posuzovatelů na doplnění byly akceptovány. MŽP dne 10. července 2019 zaslalo v souladu se zákonem č. 634/2004 Sb., o správních poplatcích, ve znění pozdějších předpisů, žadateli výzvu k zaplacení správního poplatku za vydání povolení pro uvádění GMO do životního prostředí. Dne 17. července 2019 žadatel požadovanou částku zaplatil a zaslal MŽP informaci a potvrzení o zaplacení správního poplatku. Vzhledem k tomu, že výše uvedená žádost vyhovuje ustanovením zákona a jeho prováděcích předpisů a nakládání v režimu uvádění GMO do životního prostředí za daných podmínek nepředstavuje zvýšené riziko pro zdraví člověka a zvířat ani pro životní prostředí, a dále s přihlédnutím ke kladným stanoviskům MZe, MZ a ČK GMO, a dalším výše uvedeným skutečnostem, vydává MŽP žadateli povolení pro uvádění GMO do životního prostředí, a to pro klinické hodnocení fáze I- IIa k posouzení bezpečnosti a protinádorové aktivity autologních CAR T-buněk CD44v6 u akutní myeloidní leukémie a mnohočetného myelomu s expresí CD44v6. Vršovická 1442/65, 14/15

15 P o u č e n í Proti tomuto rozhodnutí je možno podle 152 odst. 1 zákona č. 500/2004 Sb., správní řád, podat do 15 dní od jeho oznámení rozklad, o němž rozhodne ministr životního prostředí, a to podáním adresovaným Ministerstvu životního prostředí,,. Karel Bláha, CSc. ředitel odboru environmentálních rizik a zástupce náměstkyně pro řízení sekce technické ochrany životního prosředí podepsáno elektronicky Toto rozhodnutí obdrží: A. Účastník řízení do vlastních rukou: Fakultní nemocnice Ostrava B. Na vědomí: 1. Ministerstvo zdravotnictví 2. Ministerstvo zemědělství 3. Moravskoslezský kraj 4. Statutární město Ostrava Vršovická 1442/65, 15/15