UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM

Transkript

1 UNIVERZITA KARLOVA V PRAZE Fakulta tělesné výchovy a sportu KAZUISTIKA FYZIOTERAPEUTICKÉ PÉČE O PACIENTA S DIAGNÓZOU CERVIKOBRACHIÁLNÍ SYNDROM Bakalářská práce Vedoucí bakalářské práce: Mgr. Barbora Štiková Vypracovala: Alena Čapková Praha, březen 2013

2 Souhrn Název práce: Kasuistika fyzioterapeutické péče Cervikobrachiální syndrom o pacienta s diagnózou Cíl: Cílem bakalářské práce je popsat problematiku a vypracování kazuistiky pacienta s diagnózou Cervikobrachiální syndrom Abstrakt: Bakalářská práce se skládá ze dvou částí. Obecná část představuje anatomii, fyziologii a kineziologii krční páteře. Je zde uvedena definice, příčiny vzniku, klinický obraz, terapeutické přístupy k dané problematice. Speciální část je nejdůležitější částí bakalářské práce. Speciální část se věnuje kazuistice a stanovením fyzioterapeutického plánu pacienta. Detailně probraná kazuistika obsahuje anamnézu, vstupní kineziologický rozbor, krátkodobý, dlouhodobý plán, záznamy o průběhu terapeutických jednotek, výstupní kineziologický rozbor a zhodnocení efektu terapie. Klíčová slova: Cervikobrachiální syndrom, krční páteř, vertebrogenní onemocnění, kazuistika, fyzioterapie.

3 Summary Title: Case Study of physiotherapy treatment of a patient with the diagnosis of cervicobrachial syndrome Target: The objective of bachelor thesis is to describe the problems cervicobrachil syndrome Abstract: This bachelor thesis consists of two parts. The theoretical part contains of anatomy, physiology, kinesiology of cervical spine. It states here the definition, cause, clinical features, therapeutic approaches to the issue. A special section is the most important part of the bachelor thesis. A special section is devoted to case report and determination of the a physiotherapy plan. The case report discussed in detail contains anamnesis, the input kinesiology analysis, short- and long-term plan, records of the therapeutics units, the output kinesiology analysis and evaluation of the effect therapy. Key words: Cervicobrachial syndrome, cervical spine, physiotherapy. vertebral illness, case report,

4 Prohlášení: Prohlašuji, že jsem bakalářskou práci zpracovala samostatně za použití zdrojů a literatury v ní uvedených. Tato práce ani její podstatná část nebyla předložena k získání jiného nebo stejného akademického titulu. V Praze, dne Alena Čapková...

5 Poděkování: Chtěla bych poděkovat vedoucí své bakalářské práce Mgr. Barboře Štikové za odborné vedení tvorby. Dále chci poděkovat všem pracovníkům rehabilitační ambulance Oblastní nemocnice Kladno. Děkuji své pacientce za ochotu spolupracovat. Také bych chtěla poděkovat své rodině za morální, citovou a finanční podporu během celého bakalářského studia.

6 Evidenční list Souhlasím se zapůjčením své bakalářské práce ke studijním účelům. Uživatel svým podpisem stvrzuje, že tuto práci použil ke studiu a prohlašuje, že ji uvede mezi použitými prameny. Jméno a příjmení: Datum vypůjčení: Podpis:

7 Obsah 1. Úvod Obecná část Anatomie a fyziologie Páteř (columna vertebralis) Obratle krční páteře Spojení na páteři Plexus cervicalis (C1-C4) Plexus brachialis (C5-Th1) Pohyby v kraniocervikální oblasti Pohyby v oblasti dolní krční páteře Vertebrogenní onemocnění Cervikobrachiální syndrom Etiologie CB syndromu Klinické příznaky CB syndromu Cervikobrachiální syndrom s kořenovým postižením Diagnostika a diferenciální diagnostika Léčba CB syndromu Speciální část Metodika práce Anamnéza Vstupní kineziologické vyšetření Závěr vstupního kineziologického vyšetření: Krátkodobý a dlouhodobý rehabilitační plán Průběh terapie Výstupní kineziologický rozbor Závěr výstupního kineziologického rozboru Závěr Seznam literatury Přílohy

8 1. Úvod Bolestmi v oblasti krční páteře trpí v dnešní době velké procento lidí. Vadné držení těla během pracovní činnosti, i ve svém volném čase, je dnes častým problémem. Například dlouhé sezení u počítače, pracovní poloha vsedě se skloněnou hlavou má vliv na postavení krční páteře a je tak přímo v souvislosti se vznikem patologických stavů. Můžeme říci, že tyto obtíže jsou následkem současného způsobu života, kdy převládá statická činnost nad aktivním pohybem. Hybný lidský systém byl vyvinut s cílem zajistit existenci v přírodě, za účelem uživení se, ubránění se. Přemíra statické zátěže a asymetrického přetěžování jsou hlavními příčinami poruchy statiky a dynamiky páteře, z nichž je nejpravděpodobnější vypracování vadných stereotypů. Špatné pohybové stereotypy umožňují vznik svalových inkoordinací, čímž je narušena kontrola kloubů a tím vzniká prostor pro bolest, svalový spasmus, snížení pohyblivosti v pohybovém segmentu. Bolesti v oblasti krční páteře vyvolávají pestrý klinický obraz s nejrůznější symptomatologií a jsou jedním z nejčastějších důvodu návštěvy lékaře. Bolest krční páteř ovlivňuje také psychika, stres a neschopnost dostatečně relaxovat. Tyto bolesti mění kvalitu života, omezují činnost a v některých případech vedou až k pracovní neschopnosti. Tato bakalářská práce je věnována problematice Cervikobrachiální syndrom. Cervikobrachiální syndrom má pseudoradikulární charakter, který je charakterizován difúsními bolestmi šíje s propagací do jedné horní končetiny (především ramene a paže). Může se šířit do oblasti hrudníku, hlavy i vzdálenějších oblastí. Bakalářská práce se bude skládat ze dvou částí. První část bude tvořit teoretický základ, který má za úkol nás seznámit s anatomií, fyziologií a kineziologií krční páteře. Dále v tomto teoretickém základu vysvětlím definici, průběh, příznaky, diagnostiku, léčbu a prevenci onemocnění. Druhá část, část speciální, bude zahrnovat kazuistiku pacientky, která vznikla v rámci konání v souvislé odborné praxe v Oblastní nemocnici Kladno, ve dnech Součástí kasuistiky je anamnéza s přesnými údaji o pacientce. Následuje vstupní kineziologický rozbor, kde pomocí vyšetřovacích metod zjišťuji patologie v různých tělesných segmentech. Dále jsou terapeutické jednotky, ve kterých je snaha o zmírnění obtíží a navrácení k běžným denním činnostem. Poté následuje 7

9 výstupní kineziologický rozbor, kde můžeme vidět pokroky, nebo naopak zhoršení stavu pacientky. V závěrečné fázi je zhodnocení efektu terapie. Cílem bakalářské práce je získání teoretických podkladů nastudováním odborné literatury o Cervikobrachiálním syndromu, který se řadí do vertebrogenního onemocnění. Dalším cílem je podat ucelené informace zabývající se touto problematikou, protože krční páteř je z hlediska literatury značně ochuzena (vzhledem k bederní páteři). Poté hlavním cílem je snaha v docílení snížené bolestivosti, návrátu pacientky do fyzické a psychické kondice. 8

10 2. Obecná část 2.1 Anatomie a fyziologie Páteř (columna vertebralis) Páteř je významnou axiální strukturou pohybového systému. Umožňuje vzpřímené držení trupu a spolu s pánví a končetinami se podílí na lokomoci. (Kasík, 2002) Funkce páteře je velmi komplikovaný děj, na kterém se podílí řada regulačních mechanismů řízených centrálním nervovým systémem. Správná funkce páteře je zajišťována dokonalou souhrou struktur účastnících se na pohybu obratlová těla, klouby, meziobratlové ploténky, svaly a ostatní měkké tkáně, tj. vazy a kloubní pouzdra (Rychlíková, 2008) Páteř neplní své funkce odděleně, ale naopak funkce jsou vzájemně spjaty a mohou se vzájemně ovlivňovat. Totéž platí i o jejich poruchách. Porucha jedné funkce může ovlivnit i funkce ostatní. Jak se porucha projeví, závisí nejen na vyvolávající příčině, ale také na kompenzačních schopnostech celého hybného systému a celého organismu. (Rychlíková, 2008) Anatomická stavba páteře odpovídá její funkci a mechanickému zatížení jednotlivých pohybových segmentů. Proto krční páteř, umožňující pohyb hlavy, se liší velikostí a tvarem jednotlivých elementů od bederní páteře, která je naopak vystavena největšímu zatížení. (Kasík, 2002) Hlava v předsunu je považována za mechanicky stresující, protože zvýšený točivý moment na páteři zvýší napětí a tím může způsobit kompresy spinálních struktur. (Kumar, 2009) Obratle krční páteře V napřímené poloze zachovává zřetelnou lordózu (mezi záhlavím a hrudníkem). (Lohnert, 1994) Krční obratle mají nízká těla, kratší předozadně a širší transversálně (s výjimkou C1), kraniokaudálně prosedlé. Styčné plochy těl jsou oválné až ledvinovitého tvaru. Trnové výběžky jsou krátké a na konci rozdvojené (kromě C1, kde výběžek není a C7, který ho má podlouhlý, paličkovitý a palpovatelný na C-Th přechodu). Příčné výběžky končí zevně ve dvou hrbolcích, kdy obsahují 9

11 otvor (foramen transversarium), přes který probíhá a. vertebralis zásobující mozek. (Čihák, 2001) Horní krční páteř má unikátní konfiguraci. Spojení occiput-atlas-axis je jedinečné tím, v porovnání se zbývajícími segmenty krční páteře, že jeho součástí není meziobratlová ploténka. (Kasík, 2002) Obr. 1 Atlas, Axis (Schnuerer, 2013) První krční obratel (atlas, nosič) je tvořen kostěným prstencem tvaru elipsy, který nemá tělo. Massae laterales vytváří mohutné postranní části spojující přední oblouk (arcus anterior) se zadním obloukem (arcus posteroir). Součástí příčných výběžků jsou foramina transversaria. Horní kloubní plošky ledvinovitého tvaru na massae laterales vytvářejí s okcipitálními kondyly atlantookcipitální skloubení. V atlantoaxiálním skloubení artikulují dolní kloubní plošky kruhovitého tvaru a horními kloubními plochami axis. Fovea dentis slouží ke spojení se zubem axisu. (Kasík, 2002; Číhák, 2001) Druhý obratel (axis, čepovec) má již tvar typického krčního obratle, z něhož vybíhá kraniálně dens axis a kuželovitým zakončení apex dentis. Po stranách zubu jsou plochy vytvářející kloubní spojení s předním obloukem atlasu facies articulares anterior a facies articulares posterior, které slouží jako podpěra pro lig. transversum atlantis. Na čepovci dále nalézáme processus articulares superiores a inferiores. Zub čepovce slouží pro spojení s nosičem, kdy vzniklý kloub umožňuje otáčivé pohyby. (Čihák, 2001; Kasík, 2002; Rokyta, 2006) 10

12 2.1.3 Spojení na páteři Rozeznáváme tři druhy spojení obratlů: meziobratlové klouby, vazivová spojení a meziobratlové ploténky. Chrupavčité spoje mezi obratli je zprostředkováno meziobratlovou ploténkou (disci intervertebralis). Páteř obsahuje 23 disků, první je mezi C2 a C3, poslední mezi L5 a S1. Směrem kraniokaudálním roste tloušťka disků. Na okrajích mají vrstvy hyalinní chrupavky srostlé s oběma těly obratlů. Disky jsou tvořeny vazivovou chrupavkou, na obvodu přicházející ve fibrózní vazivo. Kolem obvodu disku je prstenec anulus fibrosus a uvnitř nucleus pulposus. Je to řídké kulovité jádro, kolem kterého se obratle při vzájemných pohybech naklánějí. Fungují jako pružný systém mezi obratli. Výška plotének se během dne, ráno jsme o 1 až 2cm vyšší, a během života mění. S přibývajícím věkem klesá množství vody, a tím i výška ploténky. (Peterová, 2005; Číhák, 2001) Ligamenta horní krční páteře Unikátní uspořádání occiput-atlas-axis nejenže nese hmotnost hlavy, ale umožňuje pohyb všemi směry ve všech rovinách i ve velkém rozsahu. Pohyb je zajišťován silným ligamentózním systémem, který je uspořádán do několika vrstev. (Kasík, 2002) Hluboká vrstva: (Číhák, 2004; Pfeiffer, 2007) lig. apicis dentis spojuje vrchol dens axis s os occipitale ligg. alaria spojují dens axis s okcipitálními kondyly a atlasem lig. transversum atlanstis přidržuje přední oblouk atlasu k dens axis, zajišťuje pohyb atlasu ventrálně a zamezuje vmezeření dens axis do medully oblongaty fasciculi longitudinales vertikální snopce, které probíhají od těla axis až k týlní kosti, doplňují lig. transversum atlantis a vzniká lig. cruciforme atlantis Do povrchové vrstvy řadíme lig. nuchae, membrana atlantooccipitalis a membrana tectoria. (Číhák, 2004; Pfeiffer, 2007) 11

13 Obr. 2 Ligamenta krční páteře (Luniewski, 2012) Ligamenta dolní krční páteře (Číhák, 2004; Pfeiffer, 2007) Dlouhá ligamenta lig. anterius, která spojují těla obratlů a ligg. longitudilae posterius spojující zadní plochy těl. Krátká ligamenta: ligg. flava - spojují oblouky ligg. intraspinalia spojují trnové výběžky ligg. intertransversaria spojují příčné výběžky lig. supraspinale (lig. nuachae) tvoří silný pruh spojující okcipitální krajinu s proc. spinosi krčních obratlů Plexus cervicalis (C1-C4) Krční pleteň prochází pod m. sternocleidomastoideus a pokryta hlubokým listem krční fascie. Z plexu vycházejí motorické i senzitivní větve. (Čihák, 2004; Kapandji, 1974) Senzitivní nervy: vystupující z plexu v zadní polovině okraje m. SCM. n. occipitalis minor (C2-C3) 12

14 n. auricularis magnus (C2-C3) n. transversus colli (C3) n. supraclaviculares (C3-C4) Motorické nervy: svaly přední strany krční páteře a subokcipitální skloubení. rami musculares (C1-C4) n. phrenicus (C4 + přídatná vlákna z C3, C5) (Čihák, 2004; Kapandji, 1974) Plexus brachialis (C5-Th1) Jde o dost složitou pleteň. Plexus vzniká tak, že nejdříve vznikají primární svazky (trunci plexus brachialis) a spojením těchto větví vznikají sekundární svazky (fasciculi plexus brachialis). (Číhák, 2004; Pfeiffer, 2007) Trunci plexus brachialis: (Číhák, 2004; Pfeiffer, 2007) truncus superior vzniká spojením kořenů C5-C6 truncus medius vzniká z kořenů C7 truncus inferior vzniká spojením kořenů C8-Th1 Dorzální větve těchto trnků jsou určeny pro extenzory a ventrální větev pro flexory. Fasciculi plexus brachialis (Číhák, 2004; Pfeiffer, 2007) Fasciculus posterior vzniká spojením všech tří dorzálních větví popsaných trunků, zásobuje extenzorové svaly a diferencují se z něho n. radialis a n. axillaris. Fasciculus lateralis spojení horního a středního svazku, dělí se na n. musculocutaneus a část n. medianus (pro flexorové svaly). Fasciculus medialis vzniká pokračováním truncus inf., z něho se diferencuje druhá část n. medianus a n. ulnaris (drobné svaly ruky). Celé pleteň pokračuje z fissura scalenorum pod claviculu a dělí se na pars supra a infraclaviculární. 13

15 Pars supraclavicularis plexus brachialis: nervy pletenců ramenních Dorsální skupina: n. dorsalis scapulae (C5-C6) n. suprascapularis (C4-C6) n. thoracicus pontus (C5-C6) n. thoracodorsalis (C6-C8) nn. subscapulares (C5-C7) Ventrální skupina: n. subclavius (C5-C6) n. pectorales medialis et lateralis (C5-Th1) Pars infraclavicularis plexus brachialis: nervy volné HK n. musculocutaneus (C5-C7) n. medianus (C5-Th1) n. ulnaris (C8-Th1) n. cutaneus brachii medialis (C8-Th1) n. cutaneus antebrachii medialis (C8-Th1) n. axilaris (C5-C6) n. radialis (C5-C8/Th1) 2.2 Pohyby v kraniocervikální oblasti Přechod mezi pevnou a hmotnou hlavou a mezi méně hmotnou a flexibilní krční páteří je mechanicky značně namáhán. Horní krční páteř je klíčovým místem v řízení pohybů osového orgánu, a proto je kraniocervikální přechod často zdrojem potíží a je vzájemný v diferenciální diagnostice poruch zadní jámy lební, horní krční páteře a vestibulárního aparátu. (Véle, 2006) Svaly v oblasti kraniocervikálního přechodu pohyb v této oblasti provádějí krátké subokcipitální svaly ve spolupráci s delšími svaly šíjovými. (Véle, 2006) 14

16 Přední část krátkých subokcipitálních svalů je obtížně palpačně přístupná m. rectus capitis anterior et lateralis bilaterální kontrakce podporuje flexi hlavy proti C páteři. Jednostranná flexe způsobuje laterální flexi ipsilaterálně (Véle, 2006; Véle, 1997) Zadní část krátkých subokcipitálních svalů je palpačně přístupná m. rectus capitis posterior major et minor m. obliquus capitis superior et inferior Tato svalová skupina spolupůsobí extenzi hlavy proti C páteři. M. obliquus capitis inferior řídí i pohyb mezi atlasem a axisem. Při symetrické oboustranné akci se atlas posouvá dozadu, axis dopředu a tím se snižuje napětí v lig. traneversum atlantis, které přidržuje dens axis a brání jeho dislokaci. Pohyby hlavy proti horní krční páteři působené těmito svaly nazýváme dle Lewita kyvy (z důvodu terminologického odlišení). (Véle, 2006; Véle, 1997) Rotace hlavy (azimutální sledovací pohyb) je nejčastější pohyb při sledování okolí. Práce vsedě, popřípadě s předklonem hlavy, nutí k upřenému pozorování stránek textů. Subokcipitální svaly nastavující polohy hlavy jsou tím nuceny nevýhodné izometrické činnosti. Izometrická aktivita krčních svalů vede k omezení cirkulace ve svalech spojené s městnáním. (Véle, 2006; Véle, 1997) 2.3 Pohyby v oblasti dolní krční páteře Svaly v oblasti dolní krční páteře: klíčovou zónu zde představuje značně mechanicky zatěžovaný úsek C5-C7 (Véle, 2006) Odlehčením tohoto segmentu lze dosáhnout při záklonu, kdy se omezí přetížení z nadměrného pohybového rozsahu mezi C5-C6, že jeho část přeneseme do distálních segmentů krčních a horních hrudních. Dosáhne se toho přitlačením brady ke krční páteři při záklonu hlavy (napřímením). (Véle, 2006) Dolní krční páteř má vzhledem k výstupu nervů zásobujících horní končetinu vztah k horním končetinám a klinicky se to projevuje cervikobrachiální symptomatologií. (Véle, 2006) 15

17 Skupina paravertebrální (přední šíjové svaly) Hluboká vrstva m. longus capitis et colli při symetrické činnosti se oplošťuje C lordóza a C páteř se zpevňuje a fixuje. Při jednostranném stahu vzniká flexe C páteře laterálně a dopředu. (Čihák, 2004; Véle, 2006; Véle, 1997) Střední vrstva mm. suprahyodei (m. digasrticus, m. stylohyoideus, mylohyiodeus, m. geniohyoideus), které tvoří spodinu dutiny ústní. Otevírají ústa a fixují jazylku seshora tahem za dolní čelist. mm. infrahyoidei (m. sternohyoideus, m. sternothyroideus, m. thyrohyoideus, m. omohyoideus) spojující jazylku se sternem a lopatkou. Fixují jazylku zespodu při polykání a fonaci. Funkce těchto svalů závisí na současném stavu aktivace svalů žvýkacích. Pomáhají flexi hlavy proti C páteři a flexi hlavy a C páteře proti hrudníku. Obr. 3 Sřední vrstva šíjových svalů Povrchová vrstva m. platysma pomáhá otevírat ústa, napomáhá funkci mimického svalstva. Skupina svalů na zadní straně šíje Zadní svaly šíje jsou mohutnější než svaly na přední straně. Propojují jednotlivé segmenty navzájem krční páteř s hrudníkem a s ramenním pletencem. (Véle, 2006) 16

18 Hluboká vrstva mm. interspinales, mm. intertransversarii, mm. transversospinales, mm. multifidi spojují sousední segmenty, je v nich silně zastoupena vazivová složka, proto bývají nazývány dynamickými ligamenty (Basmajin) (Véle, 2006) Střední vrstva m. semispinalis cervicis, m. splenius capitis, m. splenius cervicis, m. longissimus capitis, m. longissimus cervicis, m. levator scapulae, m. longissimus a m. iliocostalis skupina delších svalů, tvoří z části pokračování m. erector spinae. (Véle, 2006; Čihák, 2004) Povrchová vrstva m. sternocleidomastoideus při jednostranné aktivaci otáčí hlavu na druhou stranu, uklání ji ke stejné straně a provádí extenzi krční páteře. Při oboustranné akci klopí hlavu nazad a zvedá obličej vzhůru. m. trapezius mají vliv na postavení lopatky a pažního pletence. Ze svalů spojujících šíji s pletencem ramenním bývají nejvíce zatěžovány m. levator scapulae a m. trapezius, protože nesou váhu celé horní končetiny. Nošení předmětů v rukou zatěžuje tyto svaly a vyvolává řadu cervikokraniálních a cervikobrachiálních obtíží, zejména úponovou bolest na lopatkovém úhlu a v zátylí. (Véle, 2006; Véle, 1997) Postranní vrstva m. scalenus anterior, posterior, medius silně flektují krční páteř proti hrudníku, auxiliární inspirační svaly. Mezi m. scalenus anterior a medius je fissura scalenorum, kterou probíhají vlákna brachiálního plexu a cévní svazek zásobující horní končetinu. (Véle, 2006; Véle, 1997) 2.4 Vertebrogenní onemocnění Pojem vertebrogenní onemocnění je souhrnný název pro řadu pestrých klinických obrazů, které jsou charakterizovány bolestmi, vegetativními změnami a poruchami hybnosti. (Janda, Kraus, 1975) Společným jmenovatelem všech obtíží je skutečnost, že porucha páteře hraje v jejich vzniku rozhodující nebo dokonce jedinou příčinu. Proto vertebrogenní 17

19 onemocnění neznamená pouze postižení obratlů a meziobratlových plotének, pravidelně jde o současnou poruchu svalů, jejich úponů, změny kůže, podkoží, vztahy k vnitřním orgánům. Ne každá porucha hybného aparátu musí mít hmatatelný podklad v podobě morfologické poruchy zjistitelné zobrazovací metodou. Nelze však morfologickou a funkční poruchu od sebe oddělovat, protože dříve či později se vzájemně kombinují a podmiňují. (Nevšímalová, 2002) Rozeznáváme vertebrogenní onemocnění v užším slova smyslu, která jsou podmíněna funkčními nebo degenerativními změnami meziobratlových kloubů, meziobratlových plotének, periostu obratlů, vazů a svalů. Dále jsou vertebrogenní onemocnění sekundární, tj. taková, která jsou vyvolána přesně vymezenou lézí, jako je nádor, kostní onemocnění, záněty páteře apod. Tato onemocnění jsou však vedena pod specifickými názvy resp. diagnózami. (Janda, Kraus, 1975) Lidský hybný systém byl vyvinut s cílem zajistit existenci v přírodě (uživit se, ubránit se). Změna životního stylu a přemírou statické zátěže a asymetrického přetěžování jsou hlavními příčinami civilizačního problému bolesti zad. K obecným příznakům patří poruchy statiky a dynamiky páteře, z nichž pravděpodobně nejdůležitější je vypracování vadných stereotypů. Špatné pohybové stereotypy umožňují vznik svalových inkoordinací, čímž je narušena jemná kontrola funkce kloubu. Chybná funkce navazuje přetížení struktur bohatých na receptory pro bolest, dochází k nociceptivnímu dráždění s řadou dalších reflexních pochodů, jako je svalový spasmus, snížení pohyblivosti v pohybovém segmentu (blokáda) a kompenzačnímu zvýšení pohyblivosti v místech sousedních (lokální hypermobilita). Dále vznikají regresivní změny (vyklenování meziobratlové ploténky nebo dokonce její prasknutí), tím vzniká nejčastěji komprese jednotlivých kořenů míšních. Objevují se i periostální změny s tvorbou osteofytů (výrůstky) na okrajích obratlových těl. Význam mají hlavně osteofyty dorsální, na zadní straně obratlových těl, které mohou prominovat do páteřního kanálu nebo zužovat foramen intervertebrale a dostávat se do kontaktu s nervovými strukturami. Vznik osteofytů souvisí s degenerativními změnami meziobratlové ploténky, která ztrácí vodu, snižuje se a tak ke kontaktu okrajů obratlových těl. (Ambler, 2006; Janda, Kraus, 1975; Nevšímalová, 2002) 18

20 Dále se budu zabývat poruchami vycházející z oblasti krční páteře. 2.5 Cervikobrachiální syndrom Je charakterizován difúzními bolestmi v šíji s propagací do jedné horní končetiny, především do oblasti ramene a paže. Bolesti většinou nemají kořenovou distribuci v příslušných dermatomech, mají pseudoradikulární charakter. Projevuje se poruchou v oblasti krční páteře, horní části hrudní páteře, ramenního pletence, žeber a zejména thorakálního přechodu. (Ambler, 2006) Etiologie CB syndromu Příčin bolestí je velké množství. Některé jsou časté, jiné vzácné. Vznik CB syndromu jsou funkční nebo strukturální příčiny. (Mlčoch, 2008) Bolesti bývají vyvolány přetížením krční páteře (nošením břemen, dlouhodobá práce s nucením hlavy v jedné poloze), prochlazením, nevhodnou polohou hlavy při spánku a náhlým pohybem hlavy. (Jedlička, 2005) 1. Funkční příčiny: Sem řadíme funkční blokády konkrétního páteřního segmentu nebo zřetězení blokád, přetížení svalstva a vazů, onemocnění vnitřních orgánů. (Mlčoch, 2008) 2. Strukturální příčiny: Sem patří degenerativní onemocnění páteře, postižení meziobratlových kloubů (tzv. facetový syndrom), úrazy (wiplash), vrozené vady a anomálie, spondylóza a spondylolistéza, poškození meziobratlové ploténky (protruze, hernie), tlak na dura mater, poranění (natržení) drobných paravertebrálních svalů a dalších struktur, nádory na páteři, osteoporóza, záněty, revmatoidní onemocnění, osteomyelitida a získané deformity. (Mlčoch, 2008; Jedlička, 2005) Klinické příznaky CB syndromu Bolest je neurčitá, difúzní, s nepříjemným emočním doprovodem. V krční oblasti má pouze polovina nemocných s bolestmi vyzařujícími z páteře do horní končetiny dermatomální distribuci, zatímco u ostatních jde o bolest difúzní bez jasného segmentálního uspořádání. (Jedlička, 2005) Porucha hybnosti C-Th přechodu je nejčastějším příznakem. Dysfunkce se vyšetří rotací hlavy v maximálním záklonu krční páteře. Při vyšetření zjistíme omezení pohybu na jednu stranu a bolestivou rotaci na stranu opačnou. U dotažení pohybu do strany 19

21 omezení se mohou odhalit nebo zhoršit příznaky jak lokální tak vzdálené (např. brnění, bolest, křeče či pocit tepla). Můžeme zjistit blokády hlavových kloubů nebo kaudálnějších úseků páteře. (Kříž, 2006; Kundrát, 1999) Jsou přítomny paravertebrální spasmy, myogelózy (malé zatvrdlinky ve svalu nejasné patogeneze) a zhrubění kožní řasy nad postiženým místem. Někdy jsou provázeny vegetativní symptomatikou jako je nauzea, zvracení, pocení nebo vertigo či drobnými příznaky ze zadní jámy lebeční (také tzv. syndrom zadního krčního sympatiku). Jako mechanismus vzniku této kmenové symptomatiky se předpokládá komprese vertebrálních tepen a následná bazilární insuficience vzhledem k velkému tlakovému gradientu mezi aortou a terminálními pontinními artériemi, které jsou dlouhé a tenké, a proto velmi vulnerabilní při zásobování vestibulárních jader. (Jedlička, 2005) Typické pro tento syndrom je nedostatečnost braničního dýcháním. Dýchání je převážně horního typu (s dýcháním do hrudníku a zatahováním břicha), kdy dochází k přetěžování horních fixátorů lopatek a pomocného dýchacího svalstva s jeho následným zkracováním. (Kříž, 2006; Kundrát, 1999) Dalšími možnými příznaky jsou svalové hypertnony šíjových nebo paravertebrálních svalů, plochý měkký edém nad trnem C7, bolestivost v oblasti lopatek, bolestivý Erbův bod. Bolesti se zvyšují tahem a zapažením horní končetiny. (Ambler, 2006; Kříž, 2006) Dále postavení lopatky má zásadní význam v rozvoji cervikobrachiálního syndromu a periarthritidy. Plochá část lopatky má úzký vztah s m. trapezius, m. levator scapulae, mm. rhomboideii, m. serratus anterior and m. pectoralis minor obklopují sesamskou kost silnou muskulaturou. (Tunder, 2002) Při oslabení dolních fixátorů lopatky (m. serratus anterior, mm. rhomboidei, střední a dolní část m. trapezius) vzniká scapula alata a dochází k rotaci lopatky. Tato rotace způsobí, že osa ramenního kloubu probíhá vertikálněji. Tím dojde k přetížení m. supraspinatus, k dráždění pouzdra ramenního kloubu a později ke kalcifikaci bursy m. supraspinatus. (Janda, Kraus, 1975) Cervikobrachiální syndrom s kořenovým postižením Z elektrofyziologického a etiopatogenetického hlediska můžeme cervikální radikulopatie rozdělit na kompresivní a nekompresivní. U nekompresivních 20

22 se jedná o obyčejné difúzní postižení senzitivní a motorických nervových vláken. Kompresivní léze predilekčně zasáhnou hrubší nervová vlákna. Oba typy jsou příčinou vzniku bolesti v cervikothorakální oblasti. (Ambler, 2006) Radikulární syndrom je charakterizován přítomností již specifické pozitivní nebo výpadové kořenové poruchy v příslušném dermatomu a myotomu. Radikulární bolesti však nemusí postihovat celý dermatom. (Ambler, 2006) Ke kořenové kompresi dochází nejčastěji v důsledku spondyloartrózy s osteofyty a zúžením příslušného foramen intervertebrale nebo při osteochondróze, méně často protruzí disku. Hernie jsou v krční oblasti ojedinělé. Kořenovým syndromům předcházejí většinou řadu let lokalizované bolesti v šíji a pseudoradikulární cervikobrachiální syndrom, kdy kořenová komprese bývá vyprovokována zvýšenou zátěží, prudším pohybem nebo prochlazením. Nejčastěji jde o kořenový syndrom C6, C7 a C8, méně často i C5. (Ambler, 2006) Obr. 4 Krční obratel bez hernie a s hernií disku (Singh, 2010) Kořenový syndrom C3: Bolest a senzitivní deficit je na zadní ploše krku, proc. mastoideu, boltce. Motorický deficit a atrofie klinicky nelze detekovat, reflexní změna žádná. (Bednařík, Kadaňka, 2000) Kořenový syndrom C4: Bolest a senzitivní deficit se šíří po zadní a přední ploše krku. Motorický deficit a atrofie klinicky nelze detekovat, reflexní změna žádná. (Bednařík, Kadaňka, 2000) 21

23 Kořenový syndrom C5: Bolest a senzitivní deficit směřuje od krku přes rameno a přední plochu krku. Dochází k motorickému deficitu až k artofii m. deltoideus a m. biceps brachii. Reflexní změna je v bicipitálním reflexu. (Ambler, 2006; Bednařík, Kadaňka, 2000) Kořenový syndrom C6: Při postižení se propagují bolesti nebo parestezie od krku po rameno, mediální okraj lopatky, po radiální straně končetiny do palce (někdy i 2. a 3. prstu), v příslušném dermatomu je porucha čití (hypestézie i hyperestézie), bývá snížen bicipitový reflex a brachioradiální reflex. Dále může dojít k oslabení až atrofii m. biceps brachii a m. brachioradialis. (Ambler, 2006; Bednařík, Kadaňka, 2000) Kořenový syndrom C7: Má bolesti a parestezie od krku přes rameno, mediální okraj lopatky, dorsální strana končetiny s projekcí do 3. prstu (2.-4.), bývá snížen tripicitový reflex a může být snížen m. triceps brachii. (Ambler, 2006; Bednařík, Kadaňka, 2000) Kořenový syndrom C8: Bolest a senzitivní deficit jde od krku po mediální okraj lopatky, ulnární strana končetiny s projekcí do 4. a 5. prstu, kdy je snížen reflex flexorů prstů a může dojít k atrofii drobných svalů ruky. (Ambler, 2006; Bednařík, Kadaňka, 2000) Diagnostika a diferenciální diagnostika V diferenciální diagnostice je důležité odlišit, zda jde o primární afekci krční páteře nebo ramenního kloubu. Pro postižení ramene užíváme souhrnný název syndrom bolestivého ramene, který má obdobnou symptomatiku. Hlavní objektivní nález je vždy v ramenním kloubu, aktivní i pasivní omezení hybnosti, naopak omezení hybnosti krční páteře je méně výrazné, dále lokální palpační bolestivost a negativní neurologická symptomatologice na končetině. Typický je především tzv. bolestivý oblouk (painful arc), kdy maximum bolesti ramene je při obdukci mezi 60 a 120. (Ambler, 2006; Bednařík, Kadaňka, 2000) Radiální nebo ulnární epikondylitida je charakterizovaná bolestí v krajině příslušného epikondylu humeru. Bolest často vyzařuje do předloktí a provokuje se 22

24 kontrakcí svalů, které se na příslušném epikondylu upínají, dále je typická lokální palpační bolestivost, nižší svalová síla až paréza. (Ambler, 2006) Z organických postižení páteře je nutné vylučovat primární či metastatické nádory. Do páteře nejčastěji metastazují karcinomy prsu, plic, prostaty, ledvin, tlustého střeva, močového měchýře. (Jedlička, 2005; Bednařík, Kadaňka, 2000) Ze zánětlivých afekcí může jít o postižení obratlových těl (spondylitidy) či meziobratlových plotýnek (spondyloliscitidy). Některá revmatická onemocnění postihují meziobratlové klouby a ligamenta, která způsobí až atlantoaxiální subluxaci. (Jedlička, 2005) Dále trauma páteře, úbytek váhy, intravenózní aplikace drog, dlouhodobá léčba kortikosteroidy, nevysvětlitelné teploty, chronický zánět ledvin a plic. (Bednařík, Kadaňka, 2000) Pokud jsou dlouhodobé bolesti je namístě provedení prostých snímků páteře (včetně šikmých a dynamických), a v případě ložiskového neurologického nálezu MR nebo CT krční páteře. Při negativním nálezu a přetrvávajícím klinickém podezření je vhodné doplnění scintigrafie páteře, které může odhalit skryté ložisko. Rovněž vyšetření sedimentace erytrocytů, počtu leukocytů, CRP a moče má význam zejména pro odlišení zánětu či maligního onemocnění. (Jedlička, 2005) Léčba CB syndromu Pro neurologa CB syndrom nejčastěji znamená pseudoradikulární facetový problém, pro spondylochirurga a spondyloartrotické změny krčních obratlů spolu s diskopatií meziobratlových plotének, pro ortopeda a revmatologa záležitost degenerativních, zánětlivých změn a impingment syndromu, pro všeobecného internistu a přenesenou bolest při angíně pectoris nebo při akutním infarktu myokardu nebo o kliniku při Pancoustově tumoru, pro fyzioterapeuta vystřelující bolest s poruchou pohybového stereotypu abdukce nebo stereotypu kliku, s poruchou centrace a stabilizace lopatky, pro ergoterapeuta o poruchu funkčních pohybů ruky (např. při česání, oblékání, a dalších instrumentálních ADL. (Kubíček, 2011) Konzervativní léčba spočívá ve větší míře v rehabilitaci. Je důležité odlišit stádium akutní a chronické. V akutním stádiu se prakticky necvičí, je doporučen klidový režim v úlevové poloze v kombinaci s farmakoterapií, teplem. Mohou se 23

25 provádět měkké techniky, nošení krčního límce. Až po uvolnění se provádí uvolňovací cviky, cílené automobilizační cviky a posilovací cviky. (Hromádková, 2011; Mlčoch, 2008) U chronického stádia je první volbou cílené cvičení. Techniky měkkých tkání se provádí při zvýšeném svalovém napětí šíjových svalů. Při snášenlivost tepla se může předehřát 5-10 min. např. soluxem. Slouží k normalizaci elasticity a pohyblivosti tkání, které se dostavuje po dosažení předpětí dané tkáně. Používá se protahování kůže, kdy tato metoda je specifická při léčbě kožních hyperalgických zón (HAZ), je zcela nebolestivá, je účinná v meziprstních řasách. Dále se v této technice protahují pojivové řasy, což je především účinné u zkrácených svalů. Řasa se utváří mezi prsty (dlaněmi). Poté se používá posouvání hlubokých tkání (fascií) proti kosti, léčení pouhým (lehkým) tlakem. (Hromádková, 2011; Lewit, 1996) Reflexní terapie působí na stejné struktury jako techniky měkkých tkání a používá se pro tyto účely spíše tradičních metod fyzikální léčby. Masáž může být příjemná, přinášet záhy úlevu. Z tohoto důvodu je velmi oblíbená. Bohužel účinek bývá zpravidla pouze přechodný a bývá velmi náročný na čas. Masáž je zcela pasivní procedura. V akutním stádiu se používá masáž jemná, za pomocí míčku. Reflexní masáž je aplikována v místech druhotných, reflexně vyvolaných změn. Ovlivňuje reflexně vyvolané změny v kůži, podkoží, faciích, svalech a na periostu některých kostních ploch. Existuje několik technik reflexní masáže: segmentová, vazivová technika a masáž periostu. V chronickém stádiu se používá sestava hrudní a pro šíji a hlavu. (Lewit, 1996; Capko, 1998) Postizometrická relaxace (PIR) Je zaměřena na svalové spasmy, zejména na svalové spasmy ve svalech (Trp). Principem je relaxace svalu následující po přibližně desetisekundové lehké izometrické kontrakci, kdy po této kontrakci sledujeme uvolnění svalu. Při této metodě se využívá dech a pohyb očí. Nádechem se většina svalů facilituje, výdechem inhubuje. (Lewit, 1996) Antigravitační metoda (AGR) Principem je využití gravitace, jak v izometrické tak relaxační fázi. Výhodou je od počátku autoterapie, kterou může nemocný provádět i několikrát denně. (Lewit, 1996) Manipulační léčba Cílem této metody je obnovení normální kloubní vůle (joint play). Zlepšení joint play slouží k zlepšení propriorecepce ze segmentu 24

26 i okolních svalů. Rozlišují se dva druhy manipulační léčby: mobilizační a nárazové. Mobilizace spočívá v opakování pérujících pohybů po dosažení předpětí. U manipulace se provede po dosaženém předpětí náraz. (Lewit, 1996) Agisticko-excentrické kontrakce (AEK) posilování a relaxace určitých svalových skupin, kdy se využívá koncentrické a excentrické kontrakce. (Hromádková, 2011) Proprioceptivní neuromuskulární facilitace jde o metodu založenou na neurofyziologickém podkladu, při které se ovlivňuje aktivita motorických neuronů předních rohů míšních pomocí aferentních impulzů z proprioreceptorů. Pohyb se děje v několika kloubech a rovinách zároveň, má spirální a diagonální charakter. Tyto pohyby jsou odvozeny od přirozených pohybů zdravého jedince. Pomocí této techniky se využívají posilovací a relaxační techniky v různých diagonálách. (Holubářová, 2011) Respirační fyzioterapie dochází k ovlivnění aktivity svalů, zlepšení stereotypu dýchání, pohyblivosti žeber a ventilace plic. (Hromádková, 2011) Senzomotorická stimulace pomocí této metody dochází ke zlepšení stability a koordinace svalových struktur. Dochází k ovlivnění hlubokého stabilizačního systému, autochtonních svalů páteře a hlouběji uložených svalů. Tato metoda se snaží o automatické dosažení, reflexní aktivaci svalů v optimálním stupni a čase. (Hromádková, 2011) Brügger-koncept založený na určení patologické aferentní signalizace, eliminovat ji a navodit dosažení vzpřímeného držení těla. Představa správného držení těla odpovídá modelu tří ozubených kol, které pracují ve vzájemné soustavnosti. K terapii se užívá aplikace horké role, cvičení s Thera-Bandem, nácvik ADL, aktivní cvičení. (Šidáková, 2009) Brunkow-koncept vzpěrných cvičení základem cvičení jsou vzpěrná cvičení, kdy dochází k zapojení svalových řetězců končetin, které jsou šířeny i na svalstvo trupu. Tento terapeutický koncept umožňuje posílení oslabeného svalstva, stabilizace páteře, reedukaci správných pohybů. (Šidáková, 2009) Čápová-koncept bazální programy a podprogramy dochází k ovlivnění funkčních poruch páteře, kloubů. Využívá tzv. bazální podprogramy 25

27 promitivní vertikalizace člověka. V terapii se zaměřuje na facilitaci a reedukaci pohybů. (Šidáková, 2009) Hermachová (forma, funkce, facilitace) cílem tohoto konceptu je optimalizovat svalové napětí a následně funkci technikami exteroceptivní facilitace (hlazení), stabilizací kloubní, funkčním tempem a dechovou terapii. (Šidáková, 2009) Klapp metoda tato metoda slouží k trojrozměrné mobilizaci páteře, ke korekci vadného držení těla, zlepšení svalové síly, koordinace a vytrvalosti. Toto cvičení vyplývá z pohybu na čtyřech končetinách. (Šidáková, 2009) McKenzie metoda terapií na bolestivé syndromy v oblasti bederní (a krční) páteře s výjimkou patologických strukturálních změn (nádorová onemocnění, cévní procesy apod.), vhodná je i akutního kořenového dráždění. Spočívá tato metoda v extenzi bederní (i krční) páteře. (Šidáková, 2009) Mojžíšové metoda slouží k odstranění svalových spazmů, mobilizaci žeber, doporučení aktivního cvičení, reflexní ovlivnění pánevního dna. (Šidáková, 2009) Schroth (ortopedická dechová terapie) cílem je korekce volního držení trupu, korekce dýchání (speciální dechové techniky), korekce podkládáním. (Šidáková, 2009) Spinální cvičení v tomto cvičení jde o protichůdný otáčivý řízený pohyb dolní části páteře vůči oblasti krční, kdy dochází k aktivaci krátkých zádových svalů a vazů, uvolnění obratlů a svalového hypertonu. (Šidáková, 2009) Vojta (princip reflexní lokomoce) dochází ke koordinované rytmické aktivaci kompletního kosterního svalstva a k oslovení různých řídích úrovní centrálního nervového systému. Prof. Vojta se domníval, že u pacienta dojde na základě opakované aktivace těchto reflexních pohybů k uvolnění nebo novému propojení funkčně blokovaných nervových spojů mezi mozkem a míchou. (Vojta, 2007) Fyzikální terapie aplikace fyzikální terapie využívá metody především s analgetickým, myorelaxačním, spasmolytickým účinkem. Z elektroterapie se nejčastěji používá Träbertův proud, diadynamické proudy, TENS, kombinovaná 26

28 terapie (aplikace ultrazvuku a elektroterapie), magnetoterapie nebo diatermie. Z oblasti termoterapie se často používá solux, parafínové zábaly, horké obklady. Termoterapie má nejen analgetický, vazodilatační a myorelaxační účinek, ale také slouží jako premedikace před manuální léčbou. Dále se může použít hydroterapie, ultrazvuk. (Capko, 1998; Poděbradský, 2009) Farmakoterapie nejčastěji se indikují krátkodobá analgetika, nesteroidní antirevmatika, antiflogistika, myorelaxancia, anxiolitika, lokální anestetika, hypnotika, kortikosteroidy. (Kolář, 2009; Kříž, 2006) Prevence a režimová opatření v terapii velmi důležité, minimalizuje všechny nepříznivé faktory, které vyvolávají zhoršení stavu. Důležité je úprava lůžka během spánku (polotuhá madrace, vhodně umístěný polštář během spánku), dále vhodné uspořádání pracovního prostředí (vhodná výška pracovní plochy, výška židle). Velmi důležitá je pohybová aktivita. Pacientům se nejčastěji doporučuje plavání (kraul, znak), běh na lyžích, turistika, jóga. Naopak se nedoporučuje sport, ve kterém převažuje jednostranné zatížení (tenis, squash, florbal ). (Bond, 2007; Fusko et al., 2008) 27

29 3. Speciální část 3.1 Metodika práce Speciální část této bakalářské práce vznikla na základě měsíční praxe v Oblastní nemocnici Kladno, ve dnech Jde o kazuistiku pacientky s diagnózou Cervikobrachiální syndrom. Spolupráce s pacientkou byla zahájena na rehabilitační ambulanci. Terapie probíhala ambulantně, byla předepsaná fyzikální terapie teplá vířivka, ultrazvuk, středně frekvenční proudy. Pacientka byla informována o průběhu terapie i o zveřejnění informací týkající se vyšetření a terapie v bakalářské práci. Tato práce byla rozdělena na obecnou a speciální část. Obecná část se zabývá teoretickými informacemi o dané diagnóze, potřebné ke stanovení dobře cíleného terapeutického plánu. Speciální část je podrobně zpracovaná kazuistika pacientky. V kazuistice je zahrnuta anamnéza, vstupní kineziologický rozbor, individuální plán fyzioterapeutických jednotek a výstupní kineziologické vyšetření. Pacientku jsem měla možnost rehabilitovat 2-4x týdně, 30-90min, vždy v dopoledních hodinách. Hlavním cílem terapie byla úleva od bolesti, zvýšit kloubní rozsah HKK a Cp, uvolnit svalové napětí, zvýšit svalovou sílu docílit návrat k plnohodnotnému životu. Zhodnocení efektu terapie proběhlo na základě porovnání vstupního a výstupního kineziologického rozboru. Použité vyšetřovací metody Vyšetření stoje a chůze, vyšetření dechového stereotypu, dynamické vyšetření páteře, antropometrické vyšetření, dynamické vyšetření páteře, hypermobilita dle Sachseho a Jandy, vyšetření zkrácených svalů dle Jandy, goniometrie dle Jandy, vyšetření svalové síly dle Jandy, neurologické vyšetření dle Opavského, vyšetření pohybových stereotypů dle Jandy, vyšetření hlubokého stabilizačního systému dle Koláře, vyšetření reflexních změn dle Lewita, vyšetření joint play dle Lewita a Rychlíkové. Použité pomůcky: vyšetřovací lehátko, goniometr, krejčovský metr, neurologické kladívko, dvě váhy, pěnový míček, overball, velký míč, theraband. 28

30 Terapeutické postupy Techniky měkkých tkáních dle Lewita, mobilizace dle Lewita a Rychlíkové, postizometrická relaxace dle Lewita, antigravitační relaxace dle Zbojana, proprioceptivní neuromuskulární facilitace dle Kabata, míčkování dle Jebavé, analytická léčebná tělesná výchova pro posílení oslabeného svalstva a uvolnění přetíženého svalstva (s využitím pomůcek), respirační fyzioterapie a aktivace hlubokého stabilizačního systému z pozic vývojové kineziologie. 29

31 3.2 Anamnéza Vyšetřovaná osoba: žena Ročník: 1964 Kód pojišťovny: 217 Diagnóza: M5313 Cervikobrachiální syndrom Status preasens Subj. Pacientka se cítí celkem dobře, nyní necítí vyzařující bolesti do HK, je orientovaná, spolupracující Obj. Výška: 175cm Váha: 85kg BMI: 27,76 (nadváha) Pomůcky: nepoužívá Dominance: pravák RA V rodině pacientky se vyskytuje velmi těžká obezita. Otec trpí artrózou nosných kloubů, a silikózou (z důvodu předchozího zaměstnání horník). Matka má hypertenzi, dnu, chronickou obstrukční plicní nemoc, těžkou depresi. Bratr zemřel ve 4 měsících (zápal plic), sestra v 6 týdnech (kombinovaná srdeční vada), sestra v 50 letech (rakovina plic a kostí). OA Běžná dětská onemocnění. V dětství trpěla na časté angíny, záněty středního ucha, astmatické záchvaty. Od puberty trpí migrénami. V r infekční mononukleóza, která odstartovala časté epistaxe. Tyto projevy se výrazně zhoršily po prvním porodu (v r. 1988), kdy se po několika vyšetření uzavřela dg. MDS RA (myelodysplatický syndrom), s opakovanými infekty horních dýchacích cest, močových cest, polyvalentní alergie s kožními a dechovými příznaky. Opakovaně 30

32 léčena ATB a antivirotiky. V r zvýšená nemocnost, v souvislosti s přidruženou anémií ze ztrát, která se upravila po následné gynekologické operaci. Operace v r hysterektomie (nezhoubný nádor myom) Úrazy v r těžký otřes mozku, po úraze dle slov pacientky asi 5 let trvající epileptické záchvaty. V r pád na kostrč. V r fraktura spodních žeber (při těžkém porodu) NO Pacientka od dochází na ambulantní terapie. Několik měsíců pociťuje bolesti krční páteře a C-Th přechodu s vystřelující bolestí do PHK po laterální straně paže, laterální straně předloktí až po 1. a 2. cítí brnění. Dále má pacientka pocit slabosti v pravé ruce. PHK je dominantní. Akcentace bolesti se zvyšuje při natažení HK do flexe a extenze nebo v poloze na zádech s abdukovanou HK. Ulevující poloha je flexe v loketním a ramenním kloubu nebo sáhnutí na druhostranné rameno, polohování (vypodkládání polštářů mezi trup a horní končetinu). Pacientku bolesti dokonce probudí (většinou 2x za noc). Hospitalizovaná nebyla. SA Bydlí v rodinném domě s manželem (cca 15 schodů), jezdí autem, chůze není častá. PA Od r v invalidním důchodu, z důvodu časté nemocnosti (hematologické onemocnění). Je vyučená krejčí, do r pracovala v Praze, od r (i při mateřské dovolené) začala podnikat doma, také jako krejčí. AA Peří, pyly, prach, bakterie, viry. FA Alvesco Berodual Tilade Aerius

33 Aescin Letrox Ortanol Sarapis Isoprinosine Magnesium Calcium Ascorutin Panadol Cardilan GA Dvě sledovaná těhotenství, dva fyziologické porody. Při prvním porodu fraktura spodních žeber. Ve 14 letech byl uměle vyvolán menses, poté menses pravidelný, bez obtíží. V r hysterektomie (viz předchorobí). Záněty, potraty neguje. Sport. A Rekreační sportovec (plavání, turistika, cyklistika), z důvodu hematologického onemocnění se rychle unaví. Dříve hrála míčové hry, chodila na aerobik. Nyní 3x týdně chodí na půl hodinové procházky v blízkém okolí domova, 2x týdně jezdí na rotopedu. Abusus Pacientka nekouří, alkohol pije (příležitostně), kávu pije skoro každé ráno (1 šálek). Předchozí RHB Asi v červnu r lumboischialgie l. dx. s iritací po zevní straně stehna až po laterální kotník, asi 10 terapii (elektroléčba, měkké techniky, autoterapie, LTV). RHB pacientce pomohla. Diferenciální rozvaha Je velmi důležité odlišit zda jde o primární afekci krční páteře nebo ramenního kloubu. Postižení ramenního kloubu syndrom bolestivého ramene (artróza, 32

34 kapsulitida), ale i struktur kolem kloubu (bursitidy, degenerativní změny v oblasti společné manžety rotátorů, především supraspinatu. Dále může být přítomen tzv. bolestivý oblouk (painful arc). Dále CB sy. je často způsobeno úžinovými syndromy z oblasti cervikothorakálního přechodu a dále ne moc častý výhřez meziobratlové ploténky. Pozitivní odporové zkoušky v oblasti horní končetiny a krční páteře, omezen kloubní rozsah v oblasti horní končetiny i krční páteře (aktivně i pasivně), snížená svalová síla, změna povrchového čití, snížení šlachookosticových reflexů. Přítomnost reflexních změn ve svalech v oblasti krku, ramene, hrudní páteře. Dále je třeba vyloučit extramedulární intradurální lokalizovaný meningom nebo neurofibrom, meningeální karcinomatózu (bronchogenní karcinom, melanom, lymfom, leukémie). Poté nápadně převažující motorické postižení nutné k vyloučení amyotrofické laterální sklerózy. Výpis ze zdravotnické dokumentace cervikobrachiální syndrom, krční páteř v ose, palpační bolestivost v oblasti paravertebrálních svalů, skelet pevný, hybnost PHK pro bolest omezena, po EMG vyšetření radikulární symptomatologii neprokazuje CB sy. l. dx., po RHB došlo k částečnému zlepšení, nyní opět zhoršení bolestí šíje i iradiací do PHK. Pocit slabosti v P ruce se nezlepšil po RHB. Doporučení: Kontrola zde po ukončení RHB, po objednání, pokračovat v ambulantní terapii dle individuální dohody. Indikace k RHB CB syndrom 33

35 3.3 Vstupní kineziologické vyšetření Statické vyšetření Vyšetření stoje: Zezadu: stabilní, báze mírně užší tvar pat je trojhranný, symetrický paty jsou více u sebe (zevní rotace v kyčelním kloubu) valgozní postavení laterálního kotníku Achillovy šlachy symetrické pravé lýtko z tibiální strany více prominuje podkolenní rýhy jsou symetrické kontury stehen jak z mediální tak laterální strany symetrické pravá subgluteální rýha je nižší pravá crista iliaca je níže (ověřeno palpací) P SIPS je níže než levá (ověřené palpačním vyšetření) pravý thorakobrachiální trojúhelník je větší pravá tajle ostřejší přetížené paravertebrální svaly Th-L přechodu pravý dolní úhel lopatky níže levý mediální okraj lopatky prominuje pravý ramenní kloub je níže pravá HK je delší zvýšená aktivita trapézových svalů bilaterálně (více ale vpravo) lehký úklon trupu doprava hlava je mírně rotovaná doprava Z boku: fyziologická extenze v kolenním kloubu mírná anteverze pánve 34

36 hyperlordóza v bederní oblasti hrudní kyfóza oploštělá C-Th prominuje, viditelný v této oblasti tukový polštář vertebra prominens C7 (ověřena palpací) protrakce ramen a hlavy horní končetiny jsou před tělem semiflexe v loketních kloubech lehké předsunutí trupu břišní stěna oploštělá dolní třetina sterna vyklenuje Zepředu: zevní rotace v kyčelních kloubech propadlá příčná i podélná klenba na obou nohách náznak kladívkových prstů (více vpravo) přední strana bérců symetrická obě pately jsou svým horním koncem taženy k mediální straně stehna symetrická P SIAS je níže než levá (ověřené palpací) zvýšený tonus břišních svalů na pravé straně v blízkosti pupku dolní třetina sterna prominuj pravá klavikula níže symetrický tonus mm. pectoralis major rameno na pravé straně je níže obličej symetrický na čele viditelné červeně zbarvené mateřské znaménko hlava v mírné rotaci 35

37 Dynamické vyšetření Typ dýchání: Horní typ dýchání, minimální rozvíjení dolních žeber, povrchové dýchání. Při nádechu zvedá ramena. Dechová vlna: Fyziologická Trendelenburgova zkouška: negativní bilaterálně (kvalita laterálního korzetu pletence pánevního je v pořádku) Rombergův test: Romberg I. (stoj ve vzdálenosti šířky ramen) negativní, bez výkyvů. Romberg II. (stoj spojný) také stabilní, bez výkyvů, titulace šlach. Romberg III. (stoj spojný se zavřenými oči) mírná nestabilita v oblasti trupu, výkyvy do stran, dopředu a dozadu, výrazná aktivace šlach m. tibialis anterior, oblast m. quadriceps femoris Stoj na pravé, otevřené oči: aktivace šlach nohou a m. triceps surae Stoj na pravé, zavřené oči: aktivace šlach m. triceps surae, stehenních svalů, vyrovnávání trupem, výrazná nestabilita Stoj na levé, otevřené oči: aktivace šlach nohou a m. triceps surae Stoj na levé, zavřené oči: aktivace šlach m. triceps surae, stehenních svalů, vyrovnávání trupem, počáteční nestabilita, poté vyrovnání Stoj na špičkách a na patách: Obojí činilo menší problém na P DK (viz. předchozí RHB) Vyšetření na 2 vahách: Váha (85kg), P 43kg, L 40kg Záklon: Minimální rozsah pohybu, v krajní poloze bolestivé, výrazně se rozvíjel Th-L přechod, ostatní oblasti minimálně Úklon: Výrazný přechod Th-L, kdy se bederní oblast nerozvíjí. Je zde vidět výrazný svalový hypertonus v oblasti Th11-L1. Stranová asymetrie z důvodu níže postaveného pletence ramenního. Hluboký předklon: Minimálně se rozvíjela bederní páteř a krční páteř, výrazně se rozvíjel C-Th přechod a thorakolumbální (Th-L) přechod, v krajní poloze bolestivost v oblasti bederní páteře, daktylion ve výši kolen (malý rozsah). V oblasti 36