Neurorehabilitace u vertebrogenních syndromů. MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Neurologická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

Transkript

1 Neurorehabilitace u vertebrogenních syndromů MUDr. Martina Hoskovcová Mgr. Ota Gál Neurologická klinika 1.LF UK a VFN v Praze

2 Rozdělení vertebrogenních bolestivých syndromů (VAS) 1. VAS = projev organického specifického onemocnění páteře i jiných systémů (nádory, vývojové vady, záněty, traumata apod.) 2. VAS = projev organického degenerativního postižení páteře a dalších systémů (klouby) 3. VAS = bolest bez jednoznačné organické příčiny (tzv. funkční poruchy; degenerativní změny mají spornou roli a hlavní příznak je porucha funkce)

3 1. Biologický model vzniku bolesti Identifikace patologické tkáně jako zdroje bolesti (zobrazovací metody a možnost operačního odstranění specifické procesy) 2. Operant conditioning model Model určitého podmíněného chování následky u pacientů s chronickou nespecifickou bolestí zad; zdroj bolesti nejsme schopni nalézt; ideální kognitivně-behaviorální přístup (až 85% bolestí zad) Biopsychosociální problém (faktory biomedicínské, společenské, psychologické, výchova, osobnost atd.)

4 1. Specifická bolest stálá bez remise, často klidová, eventuálně noční není úleva a závislost na poloze (nemechanická b.) špatně reagující na terapii, pomalu lineárně progredující 2. Kořenová bolest silná, vystřelující do dermatomu autodermatom závislost na poloze a pohybu, je úleva pozitivní kompresivní a napínací manévry 3. Nespecifická bolest difúzní, spíše tupá, bez projekce do dermatomu závislost na poloze a pohybu nesnášenlivost statických poloh a výdrží chronicko-intermitentní průběh objektivní vyšetření negativní Zánětlivá bolest intermitentní bolesti do hýždě typicky v druhé polovině noci ranní ztuhlost min. 30 min dobře reagující na rozcvičení prodleva mezi prvními příznaky a diagnostikou M. Bechtěrev je kolem 9 let!!!

5 VAS při funkčním postižení Bez jednoznačného organického podkladu Nespecifická bolest difúzní, spíše tupá, bez projekce do dermatomu závislost na poloze a pohybu nesnášenlivost statických poloh a výdrží chronicko-intermitentní průběh obj. neurologické vyšetření negativní

6 I. Možné příčiny bolesti v krční oblasti Příčina je obvykle multifaktoriální (princip řetězení ) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Vždy primárně dif. dg. hlavně proti AP!!!: vertebrogenní-delší trvání (hod.až dny) a nebývá úzkost není provokace fyzickou zátěží-schody provokována pohybem C, Th páteře nereaguje na NTG

7 I. Možné příčiny bolesti v krční Myofasciální bolest oblasti Blokády v oblasti krční páteře a horních žeber Problematika ramenního kloubu a lopatky Syndrom horní hrudní apertury Viscero-somatické vztahy

8 II. Možné příčiny bolesti v hrudní oblasti Příčina je obvykle multifaktoriální (princip řetězení ) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Blokády v oblasti hrudní páteře Významně viscero-somatické vztahy Především pozor na kardiální problematiku

9 III. Možné příčiny bolesti v bederní oblasti Příčina je multifaktoriální (princip řetězení ) a je nutno hledat klíčovou strukturu; problém nemusí být vždy v místě bolesti Blokády v oblasti bederní páteře a myofasciální dysfunkce Oblast kyčelního kloubu SI skloubení a m. piriformis Kokcygodynie Vazivové bolesti Problematika nohy a hlezenního kloubu Viscero-somatické vztahy

10 Terapeutické možnosti VAS 1. Akutní stádium: KLID + farmakoterapie včas a razantně léčit bolest při každé atace zkrátit délku bolestivé ataky zabránit inaktivitě a omezení v ADL zamezit stresu a psychickému strádání nebezpečí fixace patologických pohybových vzorců a centrální fixace bolesti omezení pohybu na dobu nezbytně nutnou-přísný individuální přístup

11 po dobu akutní ataky stabilizovat (hlavně pokud není možný krátký klidový režim) Vhodná pouze krátkodobá stabilizace krčním límcem nebo bederním pásem I přes den, ale možno i v noci (vždy inviduálně!!) při subj. zhoršení bolesti během spánku relaxace svalů, které nestabilní segment alespoň zčásti stabilizují, vede k postupně rostoucí bolesti díky posunu kloubních segmentů stabilizace na noc zkusit u skupiny FBSS (subj. tolerance)

12 2. Subakutní stav: Fyzikální terapie (pouze podpůrná terapie 5%) efekt analgetický, myorelaxační Pouze cílená fyzioterapie + aktivní spolupráce!!! Úprava mechaniky páteře a aktivace stabilizačního svalového systému páteře Co nejdřív návrat zpět do práce (prevence fixace na nemoc, hypomobility a zhoršení sv.dysbalance)

13 1. Specifika terapie u specifických VAS Vždy primárně pod vedením specialisty (ortoped, onkolog, neurolog apod.) Nárazové manipulace většinou kontraindikovány (cíleně: pouze v rukou lékaře specialisty na manuální terapii!!!) Předpis fyzioterapie (poukaz FT): předepisující lékař si musí být vědom všech KONTRAINDIKACÍ fyzio- a elektroterapie!!! pouze s přesným vymezením kontraindikací a omezení rhb léčby pokud jsou indikovány procedury, musí být detailně specifikovány, jinak nelze provést

14 2. Specifika terapie u degenerativních VAS V dispenzarizaci specialisty: myelopatie, lumbální spinální stenóza (klaudikace), progredující neurologický deficit Předpis fyzioterapie (poukaz FT): pouze s vymezením kontraindikací a omezení rhb léčby Nejsou vhodné rotační nárazové manipulace+obecně manipulace C páteře Přesně cílený směr a tlak při mobilizacích a mechanoterapii, NE přes bariéru a bolest (splňuje manuální terapie, McKenzie, Brugger koncept atd.) Důraz na dynamickou svalovou stabilizaci segmentů páteře (LTV na neurofyziologickém podkladě)

15 Fyzioterapie: McKenzieho koncept V 80% mechanická podstata problému mechanické řešení KI naopak: chemická bolest (metastázy, akutní zánětlivé stavy), anomálie kostních struktur, těžký neurologický deficit, bez změny/periferizace v jakékoliv poloze/pohybu CAVE: neuznávají fyzikální terapii, zejm. elektroterapii a korzetoterapii Poučení pacienta: pro dg. nutné vysadit analgetika!

16 První pomoc při avas LSp dle McKenzieho 1. Ihned leh na břiše, pokud nelze, lehnout a zkusit to zítra 2. V lehu i sedu mít srolovaný ručník kolem pasu/váleček 3. 3 cviky (leh na břiše, ½ kobra, kobra) 10x á 2h 4. Je-li bolest na 1 straně a nezmírňuje se, odsadit pánev od bolesti a pak cviky dny se nepředklánět

17 3. Specifika terapie u funkčních VAS Pro diagnostiku nejprve: Yellow flags hodnotí riziko přechodu obtíží do chronicity Waddellovy příznaky hodnotí psychickou komponentu prožívané bolesti (psychogenní porucha, simulace, přecitlivělost)

18 Fyzioterapie při funkčních poruchách 1. Myoskeletální přístupy Masáže, mobilizace, manipulace, trakce, PIR Spinální cvičení podle Mojžíšové Brügger koncept A jiné 2. Přístupy na neurofyziologickém podkladě 3. Terapeuticko-edukační přístupy

19 1. Myoskeletální přístupy Měkké tkáně jsou vůči sobě za normálních okolností posunlivé; při poruše narůstá bariéra omezení pohybu Předpoklad: odstraněním poruchy v hybném systému dojde k automatické úpravě hybných stereotypů Čistě myoskeletální přístup značně pasivní, tj. KI u většiny vertebrogenních pacientů (Yellow flags) Šetrné, tzn. široce použitelné

20 2. Přístupy na neurofyziologickém podkladě Metody vycházející z vývojové kineziologie Vojtova reflexní lokomoce Posturální terapie podle Čápové Klappovo lezení Dynamická neuromuskulární stabilizace podle Koláře Senzomotorická stimulace podle Jandy a Vávrové Proprioceptivní neuromuskulární facilitace Metoda Brunkow A jiné

21 3. Terapeuticko-edukační přístupy Feldenkraisova metoda Spirální dynamika Relaxační techniky Jóga, Tai Chi A jiné Důraz na vlastní poznání těla a komplexní práce s pohybovým aparátem Terapeut pouze učitelem a později konzultantem vše provádí pacient sám a doma

22 SHRNUTÍ Organická specifická onemocnění RHB jen v indikaci specialisty se znalostí všech KI Organická degenerativní onemocnění McKennzie, Brügger, reflexní lokomoce, posturální terapie, Klappovo lezení, DNS Funkční poruchy Yellow flags, Waddellovy příznaky Myoskeletální přístupy Neurofyziologické přístupy Terapeuticko-edukační přístupy