Longitudinální sledování tělesné zdatnosti pacientů v dlouhodobé remisi Hodgkinovy choroby vzniklé v dětství či adolescenci

Transkript

1 Med Sport Boh Slov Původní práce 2003;12(1):14-19 Longitudinální sledování tělesné zdatnosti pacientů v dlouhodobé remisi Hodgkinovy choroby vzniklé v dětství či adolescenci J. Radvanský, K. Mocková, J. Radvanská*, K. Slabý Klinika tělovýchovného lékařství UK - 2. LF a FNM *Klinika dětské onkologie UK - 2. LF a FNM Klíčová slova: Hodgkinova choroba, pozdní následky onkologická léčby, tělesná zdatnost, tracking fenomén Key words: Hodgkin's disease, late effects of treatment, exercise capacity, tracking phenomenon O Souhrn Mortalita pacientů s Hodgkinovou chorobou se v posledních dekádách výrazně snížila. Vzrůstají však rizika pozdních následků nemoci samé i její léčby. Cílem této práce je ukázat změny zdatnosti těchto pacientů v časovém odstupu 5-10 let, se zaměřením na tracking fenomén (trvání dané vlastnosti v Čase) základních zátěžových parametrů. Dvakrát bylo vyšetřeno 29 pacientů (19 mužů, 10 žen), a to ve věku 18,2 ± 3,2 a 24,1 ± 3,8 let, kteří byli v remisi 6,1 ± 3,8 let při prvním vyšetření. Průměrná maximální aerobní kapacita byla při prvním vyšetření max = 40,6 ± 7,6 ml.kg.-1min -1 (v Z skóre normy zdravé populace: -0,81 ± 1,18), a při druhém vyšetření max = 38,14 ± 5,9 ml.kg.-1min -1 (v Z skóre: -0,55 ± 1,02). V prvním vyšetření byly tyto hodnoty u 13,8 % pacientů pod - 2 SD populační normy, v druhém pak u 6,9 % (jednalo se však o jiné osoby). (TF) při prvním vyšetření byla 190,3 ± 9,5 (v Z skóre: -0,68 ± 1,2), v druhém 184,4 ± 9,8 (v Z skóre -1,26 ± 1,24). Patologicky nízkou akceleraci TF v zátěži mělo při prvním vyšetření 17 %, při druhém 28 % souboru. Korelační analýza neukázala žádný vztah mezi změnou zdatnosti a BMI, odstupem mezi vyšetřeními, dobou remise, věkem diagnózy, ani terapeutickou dávkou záření. Tracking fenomén byl prokázán u BMI a maximální TF. Maximální aerobní kapacita mezi prvním a druhým vyšetřením nekorelovala, tj. nemá tracking fenomén. Maximální aerobní kapacita je zřejmě ovlivněna multifaktoriálně. Závěr: Zvyšování tělesné zdatnosti u sledovaných jedinců může přinést významný benefit. Její dlouhodobé udržení však pravděpodobně bude problémem, jelikož aerobní kapacita těchto jedinců nevykazuje tracking fenomén ani v průběhu necelé dekády. Summary Radvansky I, Mockova K., Radvanska I, Slaby K.: Longitudinal observation of physical fitness patients in long-term remission of Hodgkin's disease appeared in childhood or adolescence. Mortality of Hodgkin's disease (HD) patients significantly decreased in last decades. However, total risk of late effects of both disease and treatment is high. The aim of this study is to show longitudinal differences in exercise capacity of HD patients in interval of 5 to 10 years, targeting a tracking phenomenon of basic exercise parameters. 29 patients (19 males, 10 females) were loaded by bicycle ergometry twice: in the age of 18.2 ± 3.2 years and 6 years later, having remission time 6.1 ± 3.8 years at the first investigation. Bicycle all-out stepwise test was used. Mean maximal aerobic capacity was at the first testing: max = 40.6 ± 7.6 ml.kg.-1min -1 (expressed as SD = Z score of the healthy population: ± 1.18), and at the second one: max = ± 5.9 ml.kg.-1min -1 (in Z score: ± 1.02). At the first test, those values Do redakce došlo: K publikaci přijato: 7. l

2 were lower than - 2 SDs of population reference values in 13.8 % of patients, at the second one in 6.9 % (however in different subjects). Maximal heart rate (HR) was at first testing ± 9.5 (in Z score: ± 1.2), in the second ± 9.8 (in Z score: ± 1.24). 17 % of subjects had pathologically low acceleration of HR in exercise at first testing, 28 % of subjects in the second testing. Correlation analysis did not show any relationship between the difference in exercise capacity and neither BMI, time between both tests, remission time, age of diagnosis, or therapeutic dose of irradiation. Tracking phenomenon was found for BMI and maximal HR. Maximal aerobic capacity between first and second investigation did not correlate, i. e. showed no tracking phenomenon. Conclusion: Increased exercise capacity in the long-term remission HD patients may bring a significant health benefit. Its longterm maintenance is however problematic because aerobic capacity does not follow the tracking phenomenon even within less than a decade. Úvod Léčba Hodgkinovy choroby (maligního lymfogranulomu) prodělala za poslední 4 dekády dramatický vývoj, který zvýšil přežívání pacientů v dlouhodobé remisi nad 85 procent za prvních 15 let od diagnózy. Četné práce ale ukazují na vzrůstající rizika pozdních následků nemoci a její léčby se stoupající délkou remise - pacienti mají zvýšené riziko sekundárních malignit (zejména štítné žlázy a mammy - a to i muži), zrychlené aterogenezy, thyreopatií (hypofunkce štítné žlázy - v některých studiích i nadpoloviční většina pacientů při průřezovém vyšetření), vyšší četnost kardiopatií (subklinicky až 80 procent pacientů), restriktivních poruch plicních a v neposlední řadě i poruchy anatomické, dané radioterapií, spolu s četnými funkčními poruchami hybného systému (2). Kvalitu života snižuje i patologicky nízká výkonnost pacientů, vzniklá jako multifaktoriální výsledek výše uvedených postižení spolu s přechodným vyřazením léčených dětí ze sportovních kolektivů, do kterých již často není návratu, ať již z důvodu snížené výkonnosti pacienta, nebo pouze z alibistických obav okolí (rodičů, ale asi ještě častěji pediatrů). O snížení tělesné zdatnosti u těchto pacientů jsme již referovali (1), cílem této studie bylo zjistit, nakolik se zdatnost mění s odstupem 5-10 let po prvním vyšetření a zda má aerobní kapacita obdobně jako u zdravé populace ve dekádě tracking fenomén. Metoda Charakteristika měřeného souboru 29 pacientů, 19 mužů a 10 žen, léčených pro Hodgkinovu chorobu (HD) na Klinice dětské onkologie FN Motol. Léčba HD: všichni pacienti, s výjimkou 2, byli ozářeni ve formě tzv. plášťového pole (mantle), zahrnujícího uzliny cervikální, supra i subklavikulární, mediastinální a axilární. Dva pacienti byli ozářeni pouze na oblast krku, čtyři také na subdiafragmatický lymfatický systém. Všichni pacienti byli léčeni chemoterapeutickým protokolem CVPP (Cyklofosfamid, Vinblastin, Prokarbazin, Prednison) s výjimkou jednoho, který byl léčen pouze radioterapií, jednoho, který byl léčen protokolem ABVD (Adriamycin, Bleomycin, Vinblastin, Dacarbazin) a jednoho, který byl léčen kombinací protokolů CVPP-ABVD. Do studie nebyli zařazeni pacienti, kteří prodělali relaps a kteří ukončili léčbu prepubertálně t. j. před 14. rokem věku. Všichni pacienti jsou sledováni v ambulanci Kliniky dětské onkologie. Klidové echografické vyšetření v době druhého zátěžového testu neprokázalo hemodynamicky významnou srdeční vadu ani sníženou kontraktilitu myokardu. 15

3 Terapie v době vyšetření: kromě hormonální substituce hypothyreózy, antikoncepce či hormonální substituce u žen užíval l pacient antihypertenziva a jeden dyslipemika pro familiární hypercholesterolémii. Žádný pacient nebral léky ovlivňující tepovou frekvenci v zátěži. Věková charakteristika měřeného souboru je uvedena v tabulce č. 1. Tab. 1. Věková charakteristika měřeného souboru Age characíeristics of subjects Věk 1. vyšetření Věk 2. vyšetření Délka remise při 1. vyšetření Odstup mezi zátěžovými vyš. Délka remise při 2. vyšetření x (roky) 18,2 24,1 6,1 5,9 11,6 SD 3,2 3,8 3,8 1,1 4,2 rozsah ,5 4,8-11 5,8-19,2 Zátěžové vyšetření Pacienti byli zatíženi pomocí bicyklové ergometrie stupňovanou zátěží do maxima, identickým způsobem jako 43 pacientů původní průřezové studie, jejíž metodiku a výsledky jsme publikovali již v roce 1996 (1). Při prvním vyšetření byl se všemi pacienty proveden individuální rozbor jejich pohybové aktivity a zdůrazněn význam přiměřeného pohybového režimu, mezi vyšetřeními nebyli pohybově intervenováni. Statistické zpracování Po grafickém ověření přibližné normality distribuce parametrů jsme použili parametrický korelační koeficient a testování skupinovým t-testem. Výsledky Hodnoty maximální aerobní kapacity, maximální tepové frekvence a BMI dvou zátěžových vyšetření jsou uvedeny v tabulce č. 2. Tab. 2. Maximální aerobní kapacita, BMI index a tepová frekvence a jejich změny mezi prvním a druhým vyšetřením Maximal aerobic capacity, BMI and HR and their differences between first and second testing X SD rozsah poznámka max/kg první vyšetření [ml.kg.- 1 min- 1 ] 40,6 7,6 28,2 až 53,8 všichni pacienti RER > 1 max/kg druhé vyšetření [ml.kg.- 1 min- 1 ] 38,14 5,9 26,3 až 52,7 všichni pacienti RER > 1 max/kg první vyšetření [Z skoré náležitého věku a pohlaví] -0,81 1,18-3,95 až + 1,3 4 pacienti z 29 (13,8%) pod -2 SD populační normy max/kg druhé vyšetření [Z skoré náležitého věku a pohlaví] -0,55 1,02-2,65 až + 1,63 2 pacienti z 29 (6,9 %) pod -2 SD populační normy, ale jiní pacienti než poprvé 16

4 Tab. 2. -pokračování X SD rozsah poznámka Změna Z skoré max/kg (2. mínus 1. vyšetření) +0,26 1,57-4 až + 3,3 SD normy BMI první vyšetření 21,4 3,0 15,6 až 28,6 BMI druhé vyšetření 22,3 2,9 17,3 až 27,5 [tepů/min] - první vyšetření 190,3 9,5 172 až pacientů (17 %) patologicky nízká akcelerace tepu v zátěži [tepů/min] - druhé vyšetření 184,4 9,8 158 až pacientů (28%) patologicky nízká akcelerace tepu v zátěži [Z skóre] - první vyšetření -0,68 1,2-3,4 až + 1,8 SD normy [Z skóre] - druhé vyšetření -1,26 1,24-5,3 až + 0,7 SD normy Počet patologicky nezdatných pacientů během 1. a 2. vyšetření a nepřítomnost tracking fenoménu u těchto hodnot je znázorněn v tabulce č.3. Tab. 3. Počet patologicky nezdatných pacientů během L a 2. vyšetření Number of pathologically unfit patients during first and second testing Počet pacientů s max/kg pod hranicí - 2 SD normy při 1. vyšetření Počet pacientů s max/kg pod hranicí - 2 SD normy při 2. vyšetření 4 (14%) 2 (7 %) pozn. ani jeden z těchto 4 pacientů neměl patologicky nízké hodnoty při 2. vyšetření pozn. ani jeden z těchto 2 pacientů neměl patologicky nízké hodnoty při 1. vyšetření Při prvním vyšetření jsme nalezli hypertonickou reakci na zátěž u dvou, při druhém vyšetření u tří pacientů. Patologicky nízká maximální tepová frekvence (při parametrech výměny dýchacích plynů svědčících pro maximální zátěž) byla nalezena v prvním vyšetření u 5 pacientů (17 %), při druhém vyšetření u 8 pacientů (28 %). Z původních pěti měli při druhém vyšetření patologicky nízkou akceleraci tepu čtyři pacienti. Korelační analýza neukázala žádný vztah mezi změnou zdatnosti - ať už vyjádřenou změnou max/kg hmotnosti, nebo v Z skóre náležité populační hodnoty tohoto parametru dle věku a pohlaví - ve vztahu k těmto parametrům: změnou BMI mezi dvěma vyšetřeními BMI při druhém vyšetření odstupem mezi 2 vyšetřeními celkovou dobou remise při prvním ani druhém vyšetření věkem diagnózy HD celkovou terapeutickou dávkou záření na krk celkovou terapeutickou dávkou na mediastinum 17

5 Pohlavní rozdíly ve srovnání prvního a druhého vyšetření Ženy na rozdíl od mužů v průměru zhubly o 0,23 ± 2,22 bodu BMI, muži přibrali v průměru 1,8 ± 2,2 bodu BMI a rozdíl mezi těmito hodnotami byl statisticky významný (t = -2,42, p < 0,025). Ženy se neliší od mužů ve změně aerobní kapacity, tepové frekvence v maximu ani ve věkových parametrech uvedených v tabulce č. 1. Tracking fenomén (tedy trvání dané vlastnosti v čase): a) BMI souboru při prvním a druhém vyšetření koreluje: r = 0,638; p < 0,0002. b) maximální tepová frekvence vyjádřená v SD normy koreluje při prvním a druhém měření s r = 0,528; p < 0,0032 vyjádřená absolutně koreluje při prvním a druhém měření s r = 0,439; p < 0,0171 c) maximální aerobní kapacita Zdatnost HD pacientů vyjádřená jako max/kg hmotnosti, nebo v Z skóre navzájem při prvním a druhém vyšetření signifikantně NEKORELUJE (v Z skóre se korelace mezi první a druhou max/kg blíží nule: r = -0,015; p< 0, tedy zcela náhodný vztah). Poznámka: zcela obdobné hodnoty jsme nalezli i po přepočtu tracking fenoménu pomocí neparametrického Spearmanova pořadového korelačního koeficientu. Diskuse Tělesná zdatnost pacientů v dlouhodobé remisi HD je velmi komplexní ukazatel, závislý na chorobě a jejích pozdních následcích jen zčásti. Také v písemnictví je orientace složitá, jelikož je tendence slučovat pacienty s nejrůznějšími diagnózami maligních onemocnění a značně rozdílnou léčbou (3). Přestože námi změřený vzorek je zatížen chybou malých čísel, ukazují výsledky na podstatný rozdíl proti běžné populaci: zatímco míra nadváhy či asthenie a akcelerační schopnost SA uzlu v zátěži mají jasný tracking fenomén, maximální aerobní kapacita nikoliv. Srovnání s výsledky světového písemnictví chybí - longitudinální sledování tělesné zdatnosti jsme v písemnictví nenalezli, nicméně důvodů může být více. 1. Endokrinologické změny: Jak vyplývá z průřezové studie podstatně větší skupiny těchto pacientů, je část mužů na hranici subklinického hypogonadizmu (vlastní pozorování, dosud nepublikováno). Tomu by odpovídal i jiný vývoj BMI při opakovaném vyšetření proti ženám. 2. Zdatnost je zřejmě ovlivněna řadou faktorů, jako jsou funkční poruchy hybného systému, hypothyreóza, restriktivní poškození plic, psychosociální podmínky, které ve své sumaci způsobují větší varianci aerobní kapacity a menší vliv nadváhy proti běžné populaci. Maximální aerobní kapacita v tomto souboru tracking fenomén nemá, nicméně na větším poklesu výkonnosti se již zřejmě změna BMI podílí: pro těch 6 pacientů, kteří při druhém vyšetření dosáhli zhoršení o l a více SD normy v max. aerobní kapacitě proti vyšetření prvnímu platí, že nikdo z nich BMI nesnížil a v průměru ztloustli o 2,8 BMI jednotek. 3. Z pohledu zátěžové fyziologie je zajímavý poznatek, že druhé vyšetření přineslo v průměru zlepšení zdatnosti při vyšším počtu pacientů s patologicky nízkou akcelerací tepu v zátěži (28 procent). Je-li jedenáctiprocentní vzestup patologicky nízké maximální frekvence v zátěži během necelé dekády pouze chybou malých čísel nebo trendem, ukáže až další vyšetření. Zdatnost pacientů s HD je v poslední době zkoumána také v souvislost se zvýšeným výskytem únavového syndromu (4). Ten jsme v jasně manifestní formě (ve vazbě na pestré psychosomatické obtíže) nalezli u dvou pacientek souboru, v anamnéze pak jako krátkodobou záležitost v rozmezí měsíců až 2 let po ukončení léčby udává více než polovina pacientů s HD (větší průřezová studie, dosud nepublikováno). 18

6 Dle písemnictví ale zdatnost těchto pacientů neodpovídá míře únavy a lze ji zvýšit pohybovou intervencí (5). Srovnání s našimi výsledky je ale obtížné, je provedena na pacientech léčených v dospělosti. Sami jsme se do intervenční studie nepustili. Jediná publikovaná řízená pohybová intervenční studie na pacientech v dlouhodobé remisi (5) byla provedena na devíti pacientech (14 procent základního souboru) po dobu 20 týdnů, tedy s adherencí relativně nízkou a s nepřesvědčivými výsledky pro dlouhodobou kvalitu života. Při rozboru změn zdatnosti hraje nepochybně dominantní roli změna pohybových návyků. Ty je ale v našem souboru anamnesticky prakticky nemožné zachytit. Během dvou vyšetření se podstatně změnil sociální stav většiny z nich (přechod ze školy do zaměstnání, rodina, změna životního stylu z adolescence do dospělosti). Na přímou otázku, jak se změnilo množství pohybu - sportem i v zaměstnání od minulého vyšetření, odpovídali pacienti natolik neurčitě, že odpovědi nelze numerifikovat: obecně méně sportu, ale podstatně víc habituální pohybové aktivity. Tyto faktory jsou ale obsaženy i v normách zdravé populace a nebyly tedy do studie zahrnuty. Závěr Vyšší tělesná zdatnost jako následek adaptace na opakovanou tělesnou zátěž může mít specifický benefit u pacientů v dlouhodobé remisi HD z více důvodů: sekundární prevence rozvoje aterosklerózy (kde ovšem studie o benefitu pohybu dosud nebyla publikována), sekundární prevence funkčních poruch hybného systému, udržení dobré pohyblivosti hrudníku u pacientů s restriktivní poruchou plicních funkcí, zlepšení kvality života u jedinců s patologicky nízkou výkonností. Dlouhodobé udržení vysoké tělesné zdatnosti těchto pacientů ale bude větším problémem než v běžné populaci, jelikož maximální aerobní kapacita u mladých dospělých pacientů v dlouhodobé remisi HD nemá tracking fenomén ani během necelé jedné dekády. Práce byla provedena za podpory vědeckého záměru MŠMT a grantu IGA MZ ČR NC/ Literatura l Radvanský J, Boček P, Radvanská J, Koutecký J.Tělesná zdatnost starších dětí a adolescentů po léčbě Hodgkinova lymfomu. Čs Pediat 1996; 51: Málková M, Koutecký J, Radvanská J, Radvanský J. Nejčastější dlouhodobé odchylky od normy v oblasti muskuloskeletálního systému u pacientů v remisi nádorových onemocnění manifestovaných v dětství či adolescenci.čs Pediat 2002; 57: Pikhala J, Happonen JM, Virtanen K, et al. Cardiopulmonary evaluation of exercise tolerance after chest irradiation and anticancer chemotherapy in children and adolescents. Pediatrics 1995; 95: Loge JH, Abrahamsen AF, Ekeberg O, et al. Hodgkiďs disease survivors more fatigued than the generál population. J Clin Oncol 1999; 17: Oldervoll LM, Kaasa S, Knobel H, Loge JH. Exercise reduces fatigue in chronic fatigued Hodgkin's disease survivors - results from a pilot study. Eur J Cancer 2003; 39: Doc. MUDr. J. Radvanský, CSc. Klinika tělovýchovného lékařství UK - 2. LF a FN Motol V Úvalu Praha 5 19