informační magazín číslo

Transkript

1 informační magazín číslo KASUISTIKY NEDOSTATKU VITAMÍNU B-12 TROJČATA JSOU NA SVĚTĚ! NOVÉ METODY - CYSTATIN C VELKÝ TŘESK V PRŮTOKOVÉ CYTOMETRII

2 Quo Vadis ÚKBP Klinická diagnostika je obor, který v dnešní době významně ovlivňuje úroveň poskytovaných služeb zdravotnických zařízení. Na základě vyšetření prováděných v klinických laboratořích lékař klinik určuje diagnózu pacienta a stanovuje léčebný postup. větové statistiky uvádějí, že vyšetření prováděná v klinických laboratořích přispívají více než z 90 % ke stanovení diagnózy. Samotný pacient přichází do styku s klinickou laboratoří jen okrajově, přesto má vyšetření jeho vzorku často zásadní vliv na vlastní léčbu. To byl také důvod, proč jsem požádal přednostu jednoho z největších ústavů lékařské diagnostiky v Čechách pana profesora MUDr. Richarda Průšu, CSc. o rozhovor na téma rozvoj Ústavu klinické biochemie a patobiochemie, 2. LF UK ve Fakultní nemocnici Motol. V rozhovoru jsme se dotkli i tématu etiky, které je v naší společnosti aktuální nejen v oblasti medicíny. Co považujete za významné události v moderní historii Ústavu klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol? Zásadní byl přechod z centrifugačních analyzátorů Monarch na automatické analyzátory Advia 1650 v roce 1998, dále vybavení laboratoře AAS automatizovanou močovou mikroskopií a termocyklery pro PCR a také zavedení externí kontroly kvality Riqas, CAP, DGKL, SEKK. Již v roce 1998 to bylo sloučení statimové a rutinní laboratoře, zavedení čárových kódů a používání primárních zkumavek. Později sloučení s oddělením klinické farmakologie a s laboratoří RIA metod do jednoho konsolidovaného pracoviště a významné rozšíření spektra metod na současných 212. Velkou změnou bylo zavedení povinné výuky klinické biochemie na 2. LF UK, akreditace pro bakalářskou výuku zdravotních laborantů a výchova doktorandů v PhD. programu. Publikační činnost Ústavu se tak zvýšila během posledních 10-ti let na dvacetinásobek. V lednu letošního roku ÚKBP získal od TÜV certifikaci ISO 9001, která přinesla do laboratoře obrovské pozitivní změny. Jaké významné trendy se bezprostředně týkají laboratoří Ústavu klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol? Významné trendy můžeme shrnout do několika bodů: 1. bioinformatika laboratorní informační systém Steiner (elektronická žádanka, označování materiálu u pacienta, rozvoj IT/IS v oblasti POCT, skladové hospodářství, vnitřní kontrola kvality v LIS atd.), 2. automatizace a robotizace preanalytické fáze, 3. akreditace nemocnice dle SAK a JCI, 4. zavedené molekulárně biologické metody do rutinní diagnostiky, 5. významné společné výzkumné centrum, 6. akreditované výukové pracoviště pro postgraduální vzdělávání (PhD. a atestace). Na jakých zajímavých výzkumných a publikačních projektech se Ústav klinické biochemie a patobiochemie 2. LF UK a FN Motol právě podílí? Výzkumných projektů je několik, řada z nich probíhá ve spolupráci s klinikami FN Motol nebo s Mendelovou univerzitou v Brně: a) nutriční hormony (adiponektin, ghrelin, orexiny, leptin), PROF. MUDR. RICHAR PRŮŠA, CSC. ÚSTAV KLINICKÉ BIOCHEMIE A PATOBIOCHEMIE, 2. LF UK a FN MOTOL V ÚVALU 84, PRAHA 5 RICHARD.PRUSA@LF2.CUNI.CZ b) biochemické markery traumatického poškození mozku (NF-H, S100b, NSE), c) metabolismus metallothioneinu, d) metabolismus stroncia a platiny, e) biochemické markery pooperačního hojení tkáně u novorozenců s vrozenou rozštěpovou vadou atd. Publikační projekty bych zmínil dva jednak se podílíme na projektu ČSKB a jednak na rozsáhlém díle Průvodce laboratorními nálezy, které vychází v nakladatelství Raabe s průběžnými aktualizacemi. V kterých oblastech laboratorní diagnostiky očekáváte vývoj a pokrok? Očekávám další širší uplatnění molekulární biologie v rutinní diagnostice, nová komerční vyšetření pro arterosklerózu a ICHS, maligní nádory, úrazy CNS, infekce, monitorování hladin léků 2 informační magazín číslo

3 Obsah Časopis vydává a distribuuje IMMUNOTECH a.s., Radiová 1, Praha 10 Časopis připravují Ing. Vanda Filová, PhD. Ing. Kateřina Kožaná Ing. Eva Králová Ing. Hana Krátká Mgr. Pavel Kružík RNDr. Helena Kurzweilová, CSc. Ing. Kateřina Lapišová RNDr. Běla Říčařová, CSc. Ing. Petr Suchan Mgr. Patrik Šaf RNDr. Jozef Smolka Do časopisu přispěli Prof. MUDr. Richar Průša, CSc LF UK a FN Motol RNDr. Štěpán Tintěra Prof. MUDr. Josef Hyánek, DrSc. - Nemocnice Na Homolce Ing. Lukáš Palivec, PhD. Ing. Miroslav Bischof Ing. Petr Suchan Mgr. Pavel Kružík RNDr. Kristián Koubek, DrSc. - ÚHKT Ing. Hana Krátká MUDr. Daniela Šimánková - GYNUZ Pelhřimov Ing. Petr Šmídl, CSc. Ing. Vanda Filová, PhD. Mgr. Helena Bazovská RNDr. Jozef Smolka Ing. Roman Šandrik, PhD. Ing. Kateřina Kožaná Ivan Šarkan - autor křížovky Grafická podoba Nina Nováková Quo Vadis ÚKBP 2 Klinická diagnostika je obor, který v dnešní době významně ovlivňuje úroveň poskytovaných služeb zdravotnických zařízení Prakticky málo známé nežádoucí důsledky nedostatku vitamínu B-12 5 Integrované systémy UniCel, řada iclass je kompletní 9 O tématu integrovaných systémů formy Beckman Coulter (BC) jsem se zmínil již ve dvou loňských vydáních našeho časopisu. SW Data Management REMISOL Advance 12 Datový management, řízení toku dat a vzorků, efektivita, jednoduchost, řízení z jednoho místa, procesy pod kontrolou v reálném čase, autovalidace, reakce na procesy v reálném čase Cystatin C na analyzátorech Beckman Coulter 14 Nové průtokové cytometry Gallios TM a Navios TM 14 V březnu tohoto roku společnost Beckman Coulter oznámila, že v příštích měsících budou uvolněny do prodeje nové průtokové cytometry a sortery pro využití v klinické diagnostice a ve výzkumu. Genetika některých CD znaků 17 (lokalizace genů determi nující lidské leukocy tární molekuly z hlediska CD nomenklatury) Nádory prostaty a stanovení hladiny TPS 22 Karcinom prostaty je hned za karcinomem plic jednou z hlavních příčin úmrtí mužů v Evropských zemích. Podle průzkumu provedeném v roce 1998 v zemích Evropské Unie ročně přibude cca nových případů a cca mužů na toto onemocnění ročně umírá. Vyšetřování pohlavních hormonů z pohledu klinika 24 Vigilance a nápravná opatření 26 Jednou z podmínek, kterou musí výrobce IVD dle Směrnice 98/79/ES (Directive 98/79/EC) transponované do české legislativy jako nařízení vlády č. 453/2004 Sb. splnit, je záruka ustavení, udržování a aktualizace systému vigilance a poprodejního dozoru. XXX. Imunoanalytické dny 28 VII. Martinské dni imunológie 29 Užívateľské stretnutie Beckman Coulter, Vyhne 30 Pražský maratón v podání borců z Immunotechu 31 Immunotech s.r.o. Bratislava 32 Profil spoločnosti Křížovka o ceny 34 Kde se můžeme setkat (červen září 2009) 36 Tiskárna REPRO servis s. r. o. Konference/seminář s účastí společnosti Immunotech a.s. formou stánku Starochuchelská 15/195, Praha 5 Náklad čísla 1600 výtisků informační magazín číslo

4 a toxikologii. Předpokládám vytváření nového systému referenčních hodnot vyšetření na základě velkých souborů nemocniční populace, např. dle Hoffmanovy metody. Jaký máte názor na etiku v laboratorní medicíně? Lékařská etika jako vědní obor je u nás uznána, ale ve vzdělávání studentů medicíny a lékařů je jí věnována nepatrná pozornost. Otázky mravní v České republice jsou dnes jedny z nejpalčivějších. Tyto otázky se samozřejmě dotýkají i laboratorní medicíny. V dnešní době se nezkoumá mravní jednání člověka, neanalyzuje se ani jeho forma ani jeho základ, nehledá se přesné etické schéma a nevymýšlejí se nové etické metody. Tím se lišíme od jiných vyspělých států, např. od Velké Británie (John Harris, Charles Erin), aniž bych tím chtěl opomenout přínos prof. Haškovcové. Poslední větší česká publikace na toto téma pochází z roku 1946 (Kamil Kučera: Etický pohled do lékařské laboratoře). Přitom je ze současné české lékařské praxe známé, že se např. běžně nerespektují etnické odlišnosti v laboratorních referenčních hodnotách (lidé z Vietnamu, Číny, Kuby, Nigérie, Rómové), že běžně lékaři neumějí ani nejmenší základy znakové řeči, že se často požaduje např. předoperační vyšetření HIV u pacientů jako údajná ochrana zdravotnického personálu. Práce v lékařské laboratoři je dvojího druhu: práce běžná a práce vědecká. Každá z nich má v lékařství své Práce laboranta je před světem anonymní, běžná laboratorní práce je práce drobná, málo efektní, neučiní nás nápadnými. Žádný pacient laborantům nevzdá takové díky jako lékařům, sestrám, ošetřovatelkám na jiných odděleních nemocnice. rozdílné účely a tím se také liší jejich etika, tedy povinnost mravního jednání. Etika vědecké práce v lékařské laboratoři je zaměřena k lidem v budoucnosti, etika běžné práce k lidem v přítomnosti, tedy k pacientům, kteří např. leží v naší nemocnici. Volba laboratorní medicíny za povolání by měla mít ve svém základě tyto pohnutky. Na prvním místě je to soucit s nemocnými a touha jim nějakým způsobem pomoci. Podstatou tohoto soucitu musí být altruismus (nesobeckost), schopnost pracovat převážně pro druhé bez zvláštního zřetele na své požadavky finanční (hmotné), pracovat tak dobrovolně a s radostí, nikoliv náhradou za ztroskotání v životě. Pohnutkou na druhém místě by mohla být láska k přírodním vědám a na třetím místě zájem o lidské tělo a o nemoci. Čtvrtou pohnutkou by měla být skromnost s mravní hrdostí jako opak okázalosti, radost z klidu, ústraní, nenápadnosti. Práce laboranta je před světem anonymní, běžná laboratorní práce je práce drobná, málo efektní, neučiní nás nápadnými. Žádný pacient laborantům nevzdá takové díky jako lékařům, sestrám, ošetřovatelkám na jiných odděleních nemocnice. Proto je tato čtvrtá pohnutka tak důležitá. Na závěr našeho rozhovoru bych rád panu profesorovi poděkoval za to, že si ve svém programu našel čas pro odpovědi na mé otázky. ŠTĚPÁN TINTĚRA STINTERA@BECKMAN.COM 4 informační magazín číslo

5 Prakticky málo známé nežádoucí důsledky nedostatku vitamínu B-12 1 J. Hyánek, 2 L. Dubská, 2 L. Sedláčková, 4 J. Hejtmánková, 5 A. Vondráčková, 2 H. Pejznochová, 2 S. Vaingátová, 2 V. Maťoška, 3 H. Přindišová, 1 V. Martiníková, 1 J. Privarová 1 Metabolická ambulance, Nemocnice Na Homolce, Praha; 2 Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie, Nemocnie Na Homolce, Praha; 3 Radiodiagnostické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha; 4 Gennet, s.r.o., Centrum lékařské genetiky a prenatální diagnostiky, Praha; 5 Neurologické oddělení, Nemocnice Na Homolce, Praha itamín B-12 kobalamin (Cbl), m. h daltonů, patří mezi vitamíny ve vodě rozpustné. V korinovém jádře podobné struktury, jako mají porfyriny, jsou dvě pyrrolová jádra spojena molekulou kobaltu. Objevený byl relativně pozdě a na jeho izolaci a identifikaci se podílí dvě Nobelovy ceny. Existuje mnoho analogů biologicky neúčinných, např. jako růstový faktor pro bakterie, u lidí účinkuje jako apoenzym, specificky vázaný na receptor buňky syntetizující DNA. Nejrozšířenější a komerčně nejdostupnější produkt je stabilní kyanokobalamin (CNCbl) červené barvy, který však nemá žádnou vitamínovou aktivitu, tu získává, až když je kyanidová skupina zmetabolizována, a vzniká hydroxy-, methyl- nebo adenosylkobalamin. Největším zdrojem Cbl jsou bakterie v živočišném distálním zažívacím traktu v tlustém střevě, ale tam už se Cbl nemůže absorbovat, i když by jeho denní produkce stačila na efektivní léčbu klinicky deficitních pacientů. Efektní pokus provedla u mladých veganů s manifestním deficitem vitamínu B-12 Callenderová. Deficit Cbl u nich pohodlně nahradila vodným extraktem z jejich vlastní stolice, která obsahovala dostatečné množství tohoto vitamínu (3, 10, 12). Jako všechny vitamíny, tak i kobalamin musí být u člověka přijímán potravou z vnějších zdrojů nejpohodlnější zdroj jsou živočišné bílkoviny, ale vstřebávání Cbl z nich je velice složitý a snadno zranitelný mechanismus, který může být zdrojem celé řady poruch způsobujících jeho nedostatek. V živočišných bílkovinách je Cbl vázán peptidickou vazbou, ze které jej uvolní žaludeční kyselina chlorovodíková a proteolytické enzymy. Prostředí musí být dostatečně kyselé, jinak nastává nedostatečná sekrece IF a z toho neefektivní proteolýza (odtud pramení deficit vitamínu B-12 při hypochlorhydrii nebo dlouhodobém podávání omeprazolu). Okamžitě po uvolnění kompetují o Cbl dva transportní proteiny: Intrinsic Factor (IF) produkovaný z parietálních buněk a haptokorin (HC) produkovaný ve velkém množství slinnou žlázou. HC má mnohem vyšší vazebnou afinitu ke Cbl než IF. Po 30-ti minutovém trávení opouští žaludek Cbl, většinou navázaný na HC, a postupuje do duodena a horních částí jejuna. Teprve tam mocný účinek alkalického ph a pankreatických proteáz uvolní Cbl z vazby na HC a může ve větší míře docházet k vazbě na IF (odtud vzniká deficit vitamínu B-12 u pankreatické a jiné střevní insuficience). V distální části ilea jsou komplexy CblIF i CblHC rozpoznány a vychytávány kubilinovými receptory a transportovány přes střevní stěnu do krevního oběhu. V plasmě je Cbl vázán opět na dva transportní proteiny: a) transkobalamin s velmi krátkým, jen 5 6 minutovým poločasem přeměny, nesoucí aktivní Cbl Holotranscobalamin (holotc) b) HC cirkulující binding protein s dlouhým poločasem přeměny (2 týdny), na který je Cbl pevně navázaný. Dosud se neví, k čemu je tato snad zásobní vazba dobrá. Odtud zřejmě pramení vysoké hodnoty celkového vitamínu B-12, dosud běžně vyšetřovaného. Oba proteiny v krevním řečišti se váží na buněčné receptory, především v jaterních a ostatních retikuloendoteliálních buňkách. Uvnitř jaterních buněk se holotc přeměňuje na dvě koenzymové formy: - methylcbl, tj. kofaktor pro methioninsyntázu (MS) - adenosylcbl, tj. koenzym pro reduktázu methionin-syntázy (MRR) a pro methylmalonylcoa-mutázu v mitochondriích. Tím se Cbl stává disponibilní pro všechny buňky v těle, které syntetizují DNA nebo RNA (Obr.1, levá část metabolického schématu). V ledvinách je komplex holotc z glomerulárního filtrátu reabsorbován pomocí receptoru megalinu a jen nepatrná část se vylučuje přes bazální membránu tubulárních buněk do moče. Za fyziologických podmínek je % cirkulujícího Cbl vázáno na zásobní HC, odkud se uvolňuje velice málo a pomalu, i když absorpce ve střevě už dávno ustala a začíná manifestní deficit aktivního vitamínu B-12. Může trvat 3 6 let, než se hladina komplexu CblHC, a tedy celkového vitamínu B-12 sníží pod 200 pmol/l. Pouze holotc, který je receptory buněk dychtivě vychytáván, reprezentuje aktuálně hladiny aktivního Cbl s poklesem ihned po zhoršení intestinální absorpce. Proto je stanovení holotc diagnosticky výhodnější než stanovení celkové hladiny vitamínu B-12 (hlavně v šedé zóně pmol/l (3, 9). HoloTC mnohem dříve informuje o deficitu Cbl a jeho možném metabolickém deficitu a z něj plynoucího poškozování buněk, např. nervových při myelinizaci, krevních při erytropoéze, embryonálních při organogeneze, osteogenních a dalších (Obr. 1). Metabolické působení kobalaminu (Obr. 2, metabolické schéma) Jak vlastně deficit vitamínu B-12 poškozuje organizmus? Zjednodušeně řečeno dvěma způsoby: a) bez vitamínu B-12 neprobíhá remethylace homocysteinu (Hcy) enzymovým komplexem methioninsyntázy (MS) a její reduktázy (MRR) na esenciální methionin (Met). Hromadící se toxický Hcy blokuje efektivní methylaci cytosinu potřebného pro syntézu DNA, RNA, dalších ribonukleotidů a neurotransmiterů a z toho plyne deficitní proteosyntéza a onkogeneza (Obr. 1, pravá strana schématu). b) deficit aktivního vitamínu B-12 připravuje ještě tzv. folátovou nebo methylovou past kromě inhibice funkce MS a MRR (uprostřed schématu) se informační magazín číslo

6 5-methyltetrahydrofolát (5-MTHF), nejpotřebnější to folátový metabolit v organismu, nedemethyluje. V plasmě je životu nezbytného 5MTHF málo, v buňkách mnoho, ale bez koenzymu (methylcbl) je 5MTHF nevyužitelný (1, 9). Vznikající nedostatek tetramethylfolátu a methylentetrahydrofolátu způsobí, že se netvoří puriny a thymidilát-syntáza nemůže přeměňovat uracil na thymin, který vstupuje do syntézy DNA; vznikají katastrofické cykly a opět deficitní proteosyntéza (levá část schématu). Vznik makrocytární anemie z deficitu vitamínu B-12, pro svoji malignitu nazývané perniciosní, je už historicky dostatečně známý, ale ve skutenčnosti takovou klinickou manifestaci deficitu s makrocytosou a hypersegmentací granulocytů, únavou a bledostí nacházejí hematologové až za dlouhou dobu. Jenom asi 5 % pacientů s perniciosní anemií je opravdu identifikováno a léčeno, ostatní klinicky netypické formy deficitu vitamínu B-12 zůstávají nepoznány. Jsou to především: a) neurologické poruchy hlubokého čití a neuropsychiatrické psychotické postižení z deficitu kognitivních funkcí u pacientů nad 50 let (4, 7, 9, 11) b) deficit vitamínu B-12 u dětí narozených a kojených vegetariánskými matkami působí změny organogenezy v průběhu těhotenství, závažné poruchy psychomotorického vývoje a mozkové opoždění v poporodním období (5, 6) c) primární deficit vitamínu B-12 už v potravě u vegetariánů a veganů je akcentován nedostatečnou sekrecí HC ve slinách, nedostatečnou sekrecí IF, vyvolanou málo kyselým ph žaludečního obsahu achlorhydrie, dlouhodobou a nekontrolovanou léčbou z podávání inhibitorů protonové pumpy d) chronická onemocnění pankreatu s deficitem pankreatických enzymů, chronické střevní záněty jako celiakie a sprue, dále AIDS a jiné celotělové infekce a malnutrice Stanovení protilátek proti IF, parietálním buňkám nebo ATPáze protonové pumpy dokazuje nejenom imunitní bázi deficitu sekrece, ale především jeho rozmanitost a problematickou diagnostickou a terapeutickou cenu (Tab. 1). Metabolické poruchy z dědičného defictu některé formy Cbl jsou relativně vzácné nebo jsou enzymatické deficity většinou patrné už od dětství a jsou provázeny hyperhomocysteinemií (HHC) a zvýšením kyseliny methylmalonové (MMA). Dědičný deficit methylmalonylcoa syntázy je nebezpečnou klinickou jednotkou, která působí kromě anemie i mentální opoždění, dystrofii, ale hlavně metabolickou acidózu a ketózu z nahromadění MMA. Stanovení MMA v plasmě je velice diagnosticky užitečné, protože už při mírných deficitech Cbl je MMA zvýšená a promptně reaguje na léčebné podání; je tedy velmi vhodná pro monitorování úspěšnosti perorální či parenterální léčby (10). I když je zřejmé, že toho o vitamínu B-12 víme mnoho, přesto nejsou všechny fyziologické či patologické skutečnosti dodnes jasné a zcela prozkoumané. Teprve zavedení metodiky stanovení holotc (soupravou Active-B12, MEIA na analyzátoru AxSYM, Abbott) před několika lety doplněné stanovením MMA na GC/MS nám umožnilo zachytit a vysvětlit důvod mnoha nejasných těžkých HHC z deficitu Cbl a odhalit celou řadu jeho deficitů u dysfertilit, tromboembolických komplikací, zhoršování pathologického lipidového spektra, dlouhodobě nekontrolovaného užívání antacid a inhibitorů protonové pupy (Helicid). Deficit Cbl při neočekávaném pozitivním nálezu nejčastějších tromboembolických mutací, při nedostatečně vyšetřeném podání perorálních hormonálních antikonceptiv (HAK), dále u nevysvětlitelných poruch psychomotorického vývoje je velice vážným a život ohrožujícím rizikovým faktorem, který spouští celou plejádu metabolických komplikací (5, 6). Tento zdánlivě složitý, ale velice zjednodušený metabolický úvod byl nutný, abychom pochopili záludnosti metabolismu vitamínu B-12. Dále uvedené kazuistiky jsou dokladem existence velmi častého výskytu deficitu vitamínu B-12, který má různorodé příznaky a zatím většinou unikal naší pozornosti. Z dále uvedeného je patrné, že deficit vitamínu B-12 se rozhodně netýká jen seniorské populace. I. Perikoncepční pathologie: Spotřeba vitamínu B-12 v dospělosti je stabilní kolem 2,5 ug/d, jen během gravidity a hlavně při kojení stoupá na 2,5 3,0 ug/d k zajištění zdárné syntézy rychleji rostoucích tkání, při dostatečném zvýšení přívodu folátu (z 200 na 400 ug/d) (13). Zatímco Cbl je stabilní, Hcy během zdravého těhotenství klesá na minimum. Zvýšený Hcy, nízký folát a Cbl spolu s genotypem T > T v lokusu pro MTHFR 677 jsou kauzálně spojovány s vyšším výskytem rozštěpů neurální trubice, patra a vrozených srdečních vad. Bloom a spol. prokázali na kuřecích zárodcích, že deficitní methylace je příčinou nedostatečného uzavírání jejich pateřního kanálu (1). Úspěšné podávání folátu už v předkoncepčním období, které snížilo v uplynulém desetiletí výskyt rozštěpů o 50 %, bylo doplněno při obohacováníí cereálií ještě o vitamín B-12. I u nás se doporučuje všem ženám před koncepcí podávání vitaminových směsí, které oba tyto vitaminy obsahují. Kasuistika A: Zdravá, 40-ti letá inženýrka s dysfertilitou, usilující řadu let o graviditu odeslána z genetické poradny k metabolickému vyšetření. V mládí prodělala peritonitidu po nepoznané a pozdě operované appendicitidě. t-hcy 95 umol/l; holotc 4 pmol/l, MMA >750 nmol, folát 24 nmol/l, KO v normě; žaludeční fibroskopie negativní, MCV 110 mm 3 ; parietální protilátky negativní, susp. fosfolipidový sy; po řadu měsíců suplementována p. os CNCbl 1000 ug/obden. Po normalizacii holotc na hladině 48 pmol/l, pokles thcy i MMA, vyčkala 3 zdravé ovulace a povolena koncepce; pacientka úspěšně donosila a fyziologicky porodila v termínu zdravého chlapečka, dosud s normálním psychomotorickým vývojem. Zůstává trvale perorálně suplementována vitamín B-12. Viz Obr. 3. Kasuistika B: Zdravá 37-mi letá trenérka sportovního klubu, od mládí vegetariánka s dlouhodobou dysfertilitou, s genetickým a gynekologickým zcela normálním nálezem. Odeslána do metabolické ambulance pro vysokou hladinu thcy 79 umol/, MMA > 750 nmo/l; holotc 4,5 pmol/l; parietální protilátky i antiif negativní, Fe a KO v normě; v touze po dítěti začíná přijímat masitou stravu a suplementována perorálně CNCbl 1000 ug/obden; hladina holotc se stabilizuje na 38 pmol/l, MMA klesla < 100 nmol/l, povolena koncepce, gravidita proběhla bez komplikací, včetně porodu a porození zdravého dítěte. V průběhu kojení je pacientka znova na vegetariánské stravě, hladina Cbl pokleslá na 15 pmol/l. Dítě vyšetřit nenechala, další kontroly v ambulanci odmítla. II. Tromboembolické příhody: Tromboembolické příhody ukončovaly život pacientů s klasickou homocystinurií do 30. roku života. Odtud pramení zájem na intenzivní léčbě vysokých HHC. 6 informační magazín číslo

7 Obr. 1: Metabolické schéma s klíčovou pozicí vitamínu B-12 jako koenzymu MS a MRR Podle našich l0-ti letých zkušeností je více než 50 % u nás detekovaných HHC způsobeno právě deficitem vitamínu B-12 nebo deficitem folátu. Navíc kombinace HHC s přítomností tromboembolických mutací jako Leidenské mutace, protrombinu II, polymorfismu MTHFR 677 nebo 1298 může znamenat krát vyšší riziko tromboembolické příhody oproti zdravým jedincům. Jejím spouštěcím mechanismem může být hormonální antikoncepce (HAK). Samotný spouštěcí mechanismus vzniklých metabolických změn není dosud dostatečně znám, proto je varování o možném výskytu tromboembolických příhod při užívání HAK uvedeno na příbalovém letáku, který však málokdo přečte až do konce. Z denní ambulantní praxe pozorujeme, že HAK je indikována už adolescentkám bez patřičného vyšetření rodinné anamnézy. U rizikových pacientek, tj. u těch, kde je pozitivní rodinná anamnéza výskytu tromboembolických příhod, je pak často předepisována HAK bez řádného laboratorního vyšetření. Tři smrtelné příhody za tři uplynulá léta pozorovaná v naší ambulanci to dokládají. Rozum zůstává stát nad posedlostí matek, které pro své 15-ti leté dcery vehementně vyžadují HAK, aby samy mohly žít bez starosti o jejich otěhotnění. Je to ale následek nikým nekontrolovaných komerčních reklamních kampaní, které pro své antikoncepční preparáty organizují farmaceutické firmy ve jménu zodpovědnosti každé ženy ve vztahu k plánovanému rodičovství. Stejně velká osvěta by však měla být věnována i nežádoucím účinkům užívání těchto preparátů, nevhodnost jejich používání pro určité skupiny žen a zásadní nutnosti laboratorního vyšetření každé adeptky před nasazením této terapie. Pro pacientky z rizikových skupin opravdu platí: Lépe je být těhotná než mrtvá. Kasuistika C: 20-ti letá studentka z rizikové rodiny pro cévní onemocnění ze strany obou rodičů před odletem na službu au pair do Austrálie přijala od lékařky bez potřebného vyšetření HAK. Za 10 dnů po příletu umírá při nedostatečné zdravotní péči na embolii plícnice, jak zjišťujeme z pitevního nálezu zaslaného rodičům koronerem; ten potvrzuje homozygotku Leidenské mutace. U nás pak vyšetřena matka a babička, obě s pozitivním nálezem Leidenské mutace a zvýšeným thcy > 50 umol; neměřitelné hodnoty holotc; homozygotky T < T pro obě MTHFR, nikdy však HAK nebraly. Vyšetření pacientky před podáním HAK mohlo v této rizikové rodině úmrtí zabránit. Rodokmen na Obr. 4. Z dopisu matky další adolescentky (rodokmen na Obr. 5), která sama psát nemůže, protože je po mozkovém poškození následkem ucpání plicní tepny, mám dovoleno pro informaci a varování ostatních uvést: Když si moje velká dcera našla přítele, sehnala si sama hormonální antikoncepci, kterou již většina jejich spolužaček samozřejmě užívala. Vzpomínám si, Obr. 2: Stádia deficitu vitamínu B-12 a efektivnější využítí holotc proti celkovému vitamínu B-12 Obr. 3: Graf monitorování úspěšné gravidity po suplementaci vitamínu B-12 že se zdravotnické letáčky nabízející studentkám hormonální antikoncepci povalovaly v šatně gymnázia, když jsem se tam přezouvala na rodičovskou třídní schůzku. Doufala jsem, že až to na moji dceru také přijde, tak se o tom snad dozvím, abychom si mohly o tak důležité věci spolu popovídat. Nestalo se tak. O tom, že dcera brala už několik měsíců hormonální antikoncepci, jsem se dozvěděla až od ošetřující lékařky jednotky intenzivní péče jedné dobré nemocnice, kam mne zavolali, když dcera ležela v bezvědomí napojena na různé přístroje různými hadičkami a kde ji nakonec zachránili život. Neúprosná diagnóza zněla: rozsáhlá plicní embolie, trombóza břišních tepen, omezená srdeční činnost, možnost poškození psychosomatických funkcí mozku atd. Ani jsem to všechno nestačila sledovat, co všechno se v mé holčičce porouchalo. Jen závěr paní doktorky si pamatuji: A to je všechno důsledek kouření a užívání antikoncepce, která je pro informační magazín číslo

8 Obr. 4: Rodokmen 20-ti leté pacientky, která náhle zemřela 10 dnů po užívání HAK v Austrálii kauzální léčbě se stav upravuje, parezy mizí; v laboratorním nálezu thcy 49 umol/l, holotc 5 pmol/l, MMA > 750 nmol/l, folát 5 nmol/l, MCV a KO v normě. Homozygot T < T, Schillingův test 25 %; suplementován Millgamou, nyní Neuromaxem a folátem 2 x týdně. Stejný laboratorní nález nalezen u jeho 46-ti leté matky homozygotky T < T pro MTHFR. Obr. 5: Rodokmen 25-ti leté pacientky, která prodělala embolii plícnice a zůstala s trvalými následky ischémie mozku Tab. 1: Výskyt protilátek při deficitu vitamínu B-12 našeho souboru pacientů ni zcela nevhodná a ohrožuje ji na životě, protože má dědičnou poruchu srážlivosti krve. Věděla jsem, že porucha srážlivosti je v naší rodině dědičná. A tak se chci zeptat rodičů dospívajících dcer: Víte o tom, co vaše dcery polykají za prášky, a vědí ony něco o dědičných nemocech, které se dosud neprojevily a mohou je postihnout? Kasuistika D: 36-ti letá pacientka dlouhodobě užívající HAK, při hluboké žilní trombóze vyšetřen thcy s hladinou 39 umol/l, holotc jen 8 pmol/l, MCV 98 cm 3, Hb 86 g/l, heterozygotka MTHFR 1298, pozitivní protilátky proti IF a parietální protilátky, nalezen genový deficit Protrombinu II (G20210A). Fibroskopický nález žaludku negat, MMA 560 nmol/l. Kasuistika E: 19-ti letý zdravý pacient je přivezen s akutní mozkovou příhodou na neurologické oddělení, kde je diagnostikována rozsáhlá mozková ischémie, po III. Nutriční pathologie Kasuistika F: 27-mi letá pacientka z lékařské rodiny, nyní moderní matka se 2 dětmi samoživitelka, přesvědčená vegetariánka. Poslední dítě, které bylo kojeno podle moderních trendů do 5 let (!), smíšenou stravu s masem odmítá, psychomotoricky opožděné, anemické, makrocytosa 101 cm 3, celkový vitamín B pmol/l, folát 7 nmol/l, MMA 750 nmol/l, Hb 89 g/l, Fe 9 umol/l. Matka sama není přístupná jakémukoliv vysvětlení nebo nutričnímu vyšetření, ani po návštěvě s dítětem u dětského hematologa. Pozvání do metabolické ambulance odmítá. Kazuzistika G: 45-ti letý inženýr chemik bez rizika pro KVO (kardiovaskulární onemocnění), ale z rizikového pracoviště s toxickými látkami přichází k vyšetření HHC, aby mohl požádat o změnu pracoviště; výsledek thcy > 100 umol/l, folát v normě, MMA > 750 nmol/l, makrocyt. anemi; celkový vitamín B-12 < 75 pmol/l, HoloTC nedekovatelný; MCV 130 um 3 ; přeřazen z rizikového pracoviště a suplementován CNCbl 5 x 1000 ug im. týdně až do normalizace HoloTC, stabilizován a spokojen. Po půl roce nález HoloTC opět velice nízký vzhledem ke špatné komplianci stanoven CDT s výsledkem > 8 %! Pacient přiznává pravidelnou konzumaci tvrdého alkoholu 0,5 1,5 l/den; vyřazen z ambulance, ale suplementuje se sám veterinárními megadávkami perorálního vitamínu B-12. Závěr: Velmi častý nedostatek vitamínu B-12, ať již je způsobený nevhodnou jednostrannou dietou (vegetariáni, vegani), patologickými změnami zažívacího traktu z genuinních nebo arteficielních příčin (léky, záněty, stavy po operacích aj.), má výrazné nežádoucí účinky, mnohdy končící fatálně. Při včasném odhalení deficitu vitamínu B-12 vyšetřením jeho aktivního Cbl dovoluje cílenou suplementaci pacientů, kdy lze mnohým fatálním příhodám zabránit, případně jejich dopad zmírnit. Žádné dostupné laboratorní vyšetření není tak drahé, aby nemohlo být provedeno v zájmu prevence před možnými zdravotními komplikacemi mnohdy trvalého rázu. Používané zkratky: Cbl kobalamin HC haptokorin HAK hormonální antikoncepce HHC hyperhomocysteionemie 8 informační magazín číslo

9 holotc holotranskobalamin = aktivní vitamín B-12 Hcy homocystein IF Intrinsic Factor Met methionin MMA methylmalonová kys. MS methionin syntása MRR reduktása methioninsynthásy 5MTHF 5-methyltetrahydrofolát thcy celkový homocystein cv plasmě Literatura: 1. Blomm, H.J., v.d. Linden, I.J.M.: Folate, homocysteine and MTHFR in neural tube closure: relevance on methylation, Proc. 7th Congress opf Hyperhom ocysteinemia,saarbrucken, Carmel, R., Jacobsen, D.W.: Homocysteine in Health and Disease. Cambridge Univ. Press., 2001, Cambridge. 3. Herbert, V., Fong, W., Guille,V.: Low holotranscobalamin II is the earliest serum marker for subnormal vitamin B-12 (cobalamin) absorption in patients, with AIDS. Am.J. Hematol. 1990, 34, Herbert, V.: The eldery need oral vitamin B12. Am. J. Clin. Nutr., 1998,67, Honzík, T, Adamovičová, M., Magner, M. a spol.: Nutriční deficit vitamínu B-12 u kojených dětí. Postgraduální medicína, 2008, 10, Hyánek, J., Dubská, L., Pejznochová, H. et.al: Hyperhomocysteinemie nepoznané, nepoznatelné a zanedbané. Klinická biochemie v tisku Joosten, E., v.d. Berg, A., Reizler, R.: Metabolic evidence the deficiencies of vitamin B12,folate,and vitaminb6 occur commonly in the elderly. Amer. J. Clin. Nutr., 1993,58, Marcuard, S.P., Albernarz, L., Khauanmie, P.G.: Omeprazole therapy causes malapsorption of cyanlocobalamin. ANN. Internm.Med., 1994, 120, Miller, J.W., Green, R., Herbert, V.D. et al. Holotranscobalamin II is a reliable indicator of improved vitaminb-12 status in healthy elderly people with suboptimal B-12 status following oral B-12 supplements. Blood, 1999, 94, Suppl. 1/2, Rosenblatt, D.S., Fenton, W.A.: Inherited disorders of folate and cobalamin transport and metabolism. The Metabolic and Molecular Bases of Inherited Metabolic Disorders (Scriver Ch. Edit) 2001, McGrawHill, Co New York. 11. Stabler, S.P.: Vitamin B-12 deficiency in older people: improving diagnosis and preventing disability. J. Am. Geriat. Soc., 1998, 46, Vávrová J.a spol.: Vitaminy a stopové prvky. ČSKB ČLS JEP a SEKK, PROF. MUDR. JOSEF HYÁNEK, DRSC. OKBHI, NEMOCNICE NA HOMOLCE, ROENTGENOVA 2, PRAHA 5 JOSEF.HYANEK@HOMOLKA.CZ Integrované systémy UniCel, řada iclass je kompletní O tématu integrovaných systémů firmy Beckman Coulter (BC) jsem se zmínil již ve dvou loňských vydáních našeho časopisu. prvním obecném článku (IVD 8, Unicel koncept integrace systémů) je stručně popsána koncepce a logika integrace biochemických a imunochemických analyzátorů produktové řady UniCel. Druhý příspěvek již popisuje první zkušenosti s integrovaným systémem UniCel DxC880i instalovaným v nemocnici v Turnově (IVD 10, Integrovaný systém UniCel DxC880i Panochova nemocnice Turnov). Od května loňského roku je osmsetosmdesátka volně v prodeji a jak v Čechách, tak i na Slovensku proběhlo několik instalací. Otázkou nejen pro vás naše zákazníky, ale i pro nás zaměstnance firmy bylo: Kdy budou dostupné další varianty integrovaných systémů Beckman Coulter? Trojčata jsou na světě! Již počátkem roku se začaly objevovat první zprávy o úspěšném průběhu všech validačních studií prováděných na našich trojčatech, zbývajících integrovaných systémech rodiny UniCel. V dubnu tohoto roku byly analyzátory nesoucí název DxC660i, DxC860i a DxC680i uvolněny do prodeje. Tím byl dokončen vývoj nové generace integrovaných systémů firmy BC. Tato čtyřčlenná rodina (včetně DxC880i) nese společný název iclass. Možná Vás napadne otázka: Proč tolik variant integrovaných systémů? Odpověď je vcelku jednoduchá: Protože potřeby našich zákazníků - vaše potřeby - jsou různé. Nomenklatura, moderní je krátké PC, DVD, SMS, LCD,... - jak je vidět, dnešní doba je plná zkratek, ať se nám to líbí nebo ne. Obdobná situace panuje i ve světe analytických systémů. Na místě je tedy vysvětit, co znamenají zkratky UniCel, DxC, DxI, DxH a UCTA. UniCel, značka nejnovější produktové řady analyzátorů Beckman Coulter pro klinickou diagnostiku, je výraz vytvořený spojením slov Unified Workcell (angl., doslova jednotná pracovní buňka ). Představuje tak synonymum pro koncepční řešení všech produktových řad, např. totožný stojánek pro biochemické, imunochemické i hematologické analyzátory. Dx vzniklo spojením výrazů Diagnostics Excellence (angl., dokonalá diagnostika) a spolu s Clinical Chemistry, Immunochemistry nebo Hematology vede ke zkratkám DxC, DxI, DxH. UCTA (UniCel informační magazín číslo

10 Integrované systémy řady UniCel jako jediné umožňují zpracovat drtivé procento zkumavek bez nutnosti sejmutí víčka. V případě hematologických systémů je práce s uzavřenou zkumavkou samozřejmostí. Closed Tube Aliquotter, alikvoter z uzavřené zkumavky) je modul umožňující integraci biochemických a imunochemických analyzátorů. Dalším termínem, se kterým se můžete setkat, je výraz iclass. Takto je nazývána celá skupina integrovaných systémů. Odkud pochází číselná označení našich analyzátorů? Jak imunochemické, tak i biochemické analyzátory existují ve dvou verzích lišících se výkonem. Vyšší výkon nese číselné označení 800, nižší 600 (odtud tedy DxC600/800, resp. DxI600/800). Číselné označení integrovaných systémů potom odpovídá výkonu biochemického (první číslice) a imunochemického (druhá číslice) modulu. Třetí číslice je vždy nula a po ní následuje písmeno i. Např. DxC860i je systém s integrovanými analyzátory DxC800 a DxI600. Proč integrovaný systém od firmy Beckman Coulter? Nabízí se jednoduchá odpověď: Protože je nejlepší! Boužel o kvalitě analytického systému nerozhodují pouze jeho objektivní vlastnosti. Proto si každý svůj vlastní úsudek musí udělat sám. Je možné ale poukázat na odlišnosti, chcete-li unikátní vlastnosti, kterými analyzátory BC disponují. Již samotná skutečnost, že rodina integrovaných systémů čítá čtyři zástupce, kteří se liší především výkonem jednotlivých modulů a svým rozměrem, znamená určitou možnost výběru. To představuje větší předpoklad splnění vašich potřeb.* Integrované systémy řady Uni- Cel jako jediné umožňují zpracovat drtivé procento zkumavek bez nutnosti sejmutí víčka. V případě hematologických systémů je práce s uzavřenou zkumavkou samozřejmostí. Proč by to tak nemělo být i v případě vzorků pro laboratoř klinické biochemie? Analyzátory BC jsou vybaveny technologií ClozCap TM, která toto umožňuje. Vedle zřejmé úspory manuální práce, kterou sundávání a nasazování víček představuje (a tím i zkrácením celkové doby TAT), je možná ještě významnějším přínosem eliminace kontaktu laboratorního personálu s potenciálně infekčním biologickým materiálem. V integrovaných systémech řady UniCel se vzorky vkládají do spojovacího modulu UCTA, který stojí uprostřed mezi analyzátory. Po přečtení čárového kódu a napíchnutí gumového septa zkumavky je v případě potřeby imunochemického vyšetření odebrán z primární zkumavky alikvot, který je okamžitě transportován do dxíčka. Primární zkumavka je poté uvolněna do dxcéčka. Tento princip umožňuje paralelní zpracování biochemických a imunochemických vyšetření. Představuje zanedbatelnou zádrž primární zkumavky v důsledku požadavku na imunochemická vyšetření. Tato vlastnost je ještě více oceněna při potřebě zpracování STATIM vzorků. Díky propojení dxcéčka a dxíčka přes UCTA modul je zachována absolutní nezávislost obou analytických systémů. Při plánované odstávce jednoho z analyzátorů (např. údržba) či neplánovaném servisním zákroku je druhý z analyzátorů plně připraven měřit. V případě potřeby lze pouhým vypnutím hlavního vypínače na UCTA učinit z integrovaných systémů samostatně pracující analyzátory DxC a DxI. V tomto režimu je možné vzorky vkládat přímo do jednotlivých analyzátorů. Často kladené otázky Při rozhovorech s našimi, ať už stávajícími či potenciálními, zákazníky, kteří nemají přímou zkušenost s integrovanými systémy UniCel, často narážíme na dotazy, které lze vnímat jako klíčové z hlediska případného výběru nového analyzátoru. Zde některé z nich uvádím a zároveň se na ně pokusím odpovědět: * Konkrétní údaje vám na požádání rádi poskytneme. 10 informační magazín číslo

11 Obr. 2: ClozCap TM Představuje alikvotační modul UCTA vedle DxI další zdroj mrtvého objemu? Ne, nepředstavuje. Na základě požadovaných imunochemických testů spočítá alikvoter objem, který je nutný pro změření všech testů. Pokud tento objem přesahuje maximální objem sekundární zkumavky (toto se stává velmi zřídka), použije sekundární zkumavky dvě. Po transportu této sekundární zkumavky do dxíčka dojde k precizní pipetaci vzorku do měrných kyvet. V případě stand alone analyzátoru DxI je také vytvořen první alikvot z primární zkumavky a teprve poté dochází k precizní pipetaci vzorku pro jednotlivé metody. Prvotní alikvot z primární zkumavky tedy v případě integrovaného systému provádí UCTA, u stand alone analyzátoru DxI. Mrtvý objem je tedy v obou případech totožný. Nedochází při propichování zkumavek ke křížové kontaminaci mezi vzorky? Při propichování zajíždí nůž pouze několik milimetrů pod gumové septum víčka zkumavky. Nedochází tak tedy k přímému kontaktu se vzorkem. Mezi každým dalším propíchnutím se nůž myje ve stacionární mycí stanici. Systém promývání je totožný jako u pipetovacích jehel pro vzorek a reagencie v biochemickém analyzátoru. Po umytí je nůž lubrikován inertním olejem, který umožňuje precizní propíchnutí gumového septa. Pokud je do analyzátoru vložen vzorek s již napíchnutým septem (např. opakované měření), další propíchnutí již neproběhne. Tím je zamezeno případnému odříznutí části gumového septa a kontaminaci vzorku. Před uvedením systému do provozu byly samozřejmě provedeny validační studie, které prokázaly, že ke křížové kontaminaci mezi vzorky nedochází. Obr. 3: UniCel Closed Tube Aliquotter (UCTA) V případě stand alone analyzátoru DxI je také vytvořen první alikvot z primární zkumavky a teprve poté dochází k precizní pipetaci vzorku pro jednotlivé metody. Proč jsou součástí integrovaných systémů UniCel dvě konzole? Základním požadavkem vás našich zákazníků je, aby integrovaný systém vykazoval maximální nezávislost jednotlivých modulů. Proto tedy, v případě vypnutí UCTA, před vámi stojí ve své podstatě dva zcela autonomní analyzátory DxC a DxI včetně ovládacích konzolí. Při běžném provozu integrovaného systému je konzole na straně biochemického analyzátoru konzolí hlavní, řekněme řídící. Zde je možné vidět a aktivně zasahovat do všech tří častí integrovaného systému (DxI, UCTA, DxC). Je důležité poznamenat, že obě konzole jsou na pohyblivém stolku a lze je umístit podle potřeby. Pokud vás napadne nebo vám již delší dobu leží v hlavě další otázka, která se týká způsobu (logiky) funkce integrovaných systémů, neváhejte se na nás obrátit! Zdroj informací Rád bych vás také upozornil na zdroj důležitých informací, a to na nové internetové stránky, kde naleznete přehledné informace o celé skupině nových integrovaných analyzátorů Beckman Coulter: Největší z integrovaných systémů UniCel DxC880i je popsán na stránkách LUKÁŠ PALIVEC LPALIVEC@BECKMAN.COM informační magazín číslo

12 SW Data Management REMISOL Advance Datový management, řízení toku dat a vzorků, efektivita, jednoduchost, řízení z jednoho místa, procesy pod kontrolou v reálném čase, autovalidace, reakce na procesy v reálném čase, napojení přes internet, sdílení dat a mnoho dalších pojmů slýcháme každý den ve spojení s požadavky na moderní laboratoř. Rádi bychom vás seznámili postupně v několika pokračováních se systémem Remisol Advance. SW Remisol Advance je inteligentní informační systém vyvinutý firmou Normand Informatique ve Francii. Jedná se o informační systém pro zpracování, distribuci a sdílení dat, především analyzátorů firmy Beckman Coulter, ale i analyzátorů jiných výrobců. V současné době je celosvětově více jak aktivních instalací. Remisol Advance je inteligentní SW middleware Data Do sítě Remisol Advance může být napojeno až několik desítek analyzátorů lokalizovaných na různých místech či v různých městech pomocí internetu a technologie Virtual Private Network (VPN). Systém umožňuje napojení i dvou různých laboratorních informačních systémů, dokáže zpracovávat požadavky z obou systémů 12a řídit informační tok vzorků v magazín laboratoři. To číslo umožňuje 12 velkou flexibilitu a rychlou odezvu laboratoře ke svým zákazníkům. Manager. Zpracovává a řídí data a tok vzorků analyzátorů biochemie, imunochemie, imunologie, hematologie, koagulace, elektroforézy, průtokové cytometrie, nefelometrie, manuálního či automatické diferenciálního rozpočtu, preanalytických modulů, automatizovaných analytických linek i manuálně vložených dat. Soustřeďuje všechny informace na jedné obrazovce a poskytuje okamžitou informaci a reakci (řízení) v reálném čase. Systém Remisol Advance zahrnuje jak software, tak hardware. Systém je pravidelně inovován a doplňován o nové funkce. Z jednotlivých stanic Remisolu Advance lze s výhodou utvořit síť, která může fungovat samostatně či komunikuje jen s jedním napojením na laboratorní informační systém (dále LIS). Na jednotlivé stanice Remisolu Advance jsou napojeny různé analyzátory. Na jednu stanici lze napojit tři až čtyři analyzátory a dále připojení k LIS, k tiskárně a k tiskárně čárových kódů. Mezi přednosti tohoto SW patří: jedno komunikační napojení na LIS interface pro napojení až 500 analyzátorů různých výrobců informace a akce on-line v reálném čase jednoduchá a uživatelsky příjemná práce s daty na jedné obrazovce. informace o pohybu a zpracování vzorku na všech analyzátorech informace o komunikaci s LIS on-line systémová hlášení v reálném čase podle uživatelských kritérií informace o demografii a požadavcích z LIS tisk čárového kódu s ID vzorku distribuce požadavků na vyšetření pro všechny analyzátory z jednoho místa

13 automatická validace výsledků (dat) podle uživatelských kritérií, resp. podle klinických analytických kritérií možnost automatické změny režimu zpracování vzorku (např. z rutiny na statim podle nastavení uživatelských kritérií) automatické reflexní testování automatické vyhodnocování Delta check automatické opakování, ředění vzorků práce s grafickými výsledky (hematologické analyzátory, průtoková cytometrie, elektroforéza) vnitřní kontrola jakosti: expertní zpracování dat v reálné čase (všechny napojené analyzátory s možností aktivně zastavit validaci výsledků či programování analyzátorů podle nastavených pravidel) nastavení pravidel, rozhodovacích kritérií na třech hladinách jednoduché programování pravidel (Booleova Logika pravda/nepravda) přehledné a komplexní statistické informace automatická archivace a zálohování dat (SQL databáze). informace o pohybu vzorků, odesílání dat do LIS snížení celkové doby TAT na základě informací operátora o vzorcích v reálném čase automatické zobrazování informací formou pop-up oken automatické nastavení filtrů pro zobarzení patologických výsledků barevné odlišení kritických výsledků práce s historií pacienta včetně grafických dat Hlavním přínosem pro uživatele je unikátní systém validace dat, redukce 90 % pracovního času eliminací prohlížení normálních hodnot výsledků, vzdálený přístup (internet), informace a řízení dat a toku vzorků z jednoho místa, vnitřní kontrola jakosti ze všech analyzátorů na jednom místě a napojení na analyzátory jiných výrobců podle požadavků uživatele. Seznam analyzátorů Beckman Coulter napojitelných na Remmisol Advance: systémy řady Synchron, UniCel DxC, analyzátory Immage, analyzátory Access a UniCel DxI800/600, intregrované analyzátory Unicel DxCi 600i/660i/680i/860i/880i, analyzátory Coulter GEN-S, Coulter STK-STM, MAXM, HmX, ACT5DIF, řada LH700, LH1500, preanalytická linka Power Procesor, AutoMate800, řada hematologických linek LH1500, průtokový cytometr FC500. Systém Remisol Advance je vytvořen na nejmodernější technologii na bázi internetu, nabízí funkce, které LIS nemá, a zároveň jej lze jednoduše včlenit do struktury stávající laboratoře. Všechna data jsou bezpečně přístupná přes intranet i mimo laboratoř a slouží i jako záloha pro LIS (při plánovaných či havarijních odstávkách). K základnímu systému lze aktivovat i další nadstavbové moduly: TAT (Turn Around Time) pro zkumavku, test, pacienta, patologii výsledků, oddělení Monitor-IT historie výsledků nádorových markerů (grafické vyjádření časového průběhu) EQC modul kompletní modul pro zpracování dat QC včetně exportu dat napojení na SW Bio-Rad QC On-Call RMR (Reagent Management Report) modul pro management počtu analyzovaných výsledků uživatele při kontraktech platba za výsledek, komplexní statistika podle metod a analyzátoru včetně automatického odesílání zprávy pomocí u Command Central vzdálený přístup do ovládacího SW až 12-ti jednotlivých analyzátorů Beckman Coulter; celkový stav systému, reagencií, kalibrací, kontrol, chybových hlášek Příklad napojení analyzátorů jiných výrobců: BioRad Evolis EDMS, IL ACL Advance, IL ACL Futura, IL ACL 9000 series (ACL 8000, ACL10000, ACL Elite, ACL Elite Pro), IL TOP, Alifax ESR Test 1H, DPC Immulite 2000, STAGO StaR a Sta Compact, Cellavision DiffMaster, DM8 a DM96, Data Innovations Instrument Manager, Roche Elecsys, Biomerieux Vidas Driver, Siemens Centaur, Siemens Advia, Roche Integra, Roche Cobas, Siemens RxL, Abbott CellDyn, Alifax ESR Roller 20, Biosite Triase, Olympus 2700/5400 Driver Mini Vidas a jiné na vyžádání. V dalším čísle bychom vás rádi seznámili s jednotlivými funkcemi systému a nadstavbovými moduly. MIROSLAV BISCHOF MBISCHOF@BECKMAN.COM informační magazín číslo

14 Cystatin C na analyzátorech Beckman Coulter Albumin Alpha-1-Microglobulin Alpha-2-Macroglobulin Beta-2-Microglobulin BUN Calcium Creatinine Cystatin C Glucose Immunoglobulin G (urine) Microalbumin Phosphorus Transferrin (urine) Cystatin C je neglykosylovaný bazický protein a v lidském těle je produkován konstantní rychlostí téměř každou buňkou, která má jádro. Bylo zjištěno, že hladina cystatinu není závislá na svalové hmotě, zánětlivých stavech, pohlaví, věku ani na způsobu stravování. Je volně filtrován přes normální ledvinovou membránu a následně je reabsorbován a téměř úplně katabolizován v proximálních tubulech. Různé studie ukázaly, že cystatin je časným a citlivým indikátorem snížené funkce ledvin. Díky těmto vlastnostem je stanovení cystatinu lepším markerem rychlosti glomerulární filtrace (GFR) než tradiční měření kreatininu. Firma Beckman Coulter nyní nabízí novou metodu Cystatin C v panelu funkce ledvin určenou pro biochemické analyzátory řady Synchron a UniCel DxC. Souprava Gentian Cystatin C (CYSX) je určena pro kvantitativní stanovení cystatinu C v lidském séru a plazmě. Reagencie jsou připraveny k okamžitému použití. Měřící rozsah soupravy je 0,4 až 8,0 mg/l a je založena na metodě PETIA (particle enhanced immunoturbidimetry). Přehled reagencií pro stanovení cystatinu C na biochemických analyzátorech Synchron a UniCel DxC Gentian Cystatin C Reagent Kit (300 testů) Gentian Cystatin C Calibrator Kit Gentian Cystatin C Control Kit Objednávkový kód Beckman Coulter A52761 A52763 A52765 Další možností jak stanovit cystatin C v lidském séru nebo plazmě jsou nefelometrické analyzátory IMMAGE a IMMAGE 800. Souprava DakoCytomation Cystatin C je určena pro kvantitativní analýzu založenou na principu poměrové nefelometrie. Měřící rozsah soupravy je 0,4 až 7,5 mg/l. Nové průtokové cytometry Gallios TM a Navios TM V březnu tohoto roku společnost Beckman Coulter oznámila, že v příštích měsících budou uvolněny do prodeje nové průtokové cytometry a sortery pro využití v klinické diagnostice a ve výzkumu. rátce nato byl představen nový průtokový cytometr Gallios TM pro výzkumné účely a počátkem července Navios TM pro diagnostiku in vitro. Tyto přístroje v sobě spojují výjimečné analytické možnosti s vysokou rychlostí měření. Jejich základní vlastnosti pokročilá optika, patentovaný elektronický design a inovativní software zlepšují práci v laboratoři, umožňují řídit kvalitu práce a nabízí vysokou citlivost a rozlišení za vysokých rychlostí měření. Vědci tak mohou okamžitě sledovat malé změny v buněčných subpopulacích. Vysoce kompaktní design průtokových cytometrů Gallios TM a Navios TM umožňuje optimalizovat využití prostoru v laboratoři. Přístroje jsou k dispozici ve třech různých konfiguracích, které umožňují v budoucnosti kdykoli systém rozšířit o další lasery a detektory pro fluorescence podle potřeb laboratoře. Tři lasery (488, 638 a 405 nm) a deset fotonásobičů uživateli nabízí vysoký komfort při sestavování Přehled reagencií pro stanovení cystatinu C na nefelometrických analyzátorech IMMAGE a IMMAGE 800 Cystatin C Reagent (285 testů) Single level calibrator Two level control set Buffer Objednávkový kód Beckman Coulter A20424 A20426 A20427 A20425 PETR SUCHAN PSUCHAN@BECKMAN.COM 14 informační magazín číslo

15 kombinací fluorochromů a výjimečnou flexibilitu. Výběr až z 62 parametrů a rychlost měření buněk za vteřinu uspokojí i ty nejnáročnější. Beckman Coulter nabízí široké spektrum fluorochromů a reagencií, které najdete v katalogu a na nových webových stránkách. V dubnu tohoto roku byly navíc uvolněny do prodeje nové reagencie pro výzkumné účely, které jsou určeny právě pro tyto nové analyzátory. Na druhou stranu se jedná o zcela otevřené systémy a uživatel má volné ruce při kombinování monoklonálních protilátek a fluorochromů při sestavování svých testů. K ovládání přístroje a hodnocení naměřených dat je určen software Gallios a Navios. Tento software vychází z osvědčeného software CxP a jeho předchůdců RxP a EXPO32. Samozřejmě, že tímto vývoj v oblasti software nekončí a už nyní se můžeme těšit na software Kaluza. A co nám přinese? Všichni dobře známe prodlevy, které přináší hodnocení souborů o několika milionech buněk a naměřených 10 parametrech. Na tuto nectnost se vývojový tým zaměřil a Kaluza umí obnovit takto rozsáhlý soubor o mnoha milionech buněk několikrát za vteřinu. Oba přístroje v sobě spojují to nejlepší ze svých předchůdců cytometrů CyAn a FC500. Ovládání přístroje významně usnadňuje čelní panel, na kterém může uživatel okamžitě kontrolovat stav přístroje během nastavování testu. Optické filtry jsou přístupné z čelního panelu a umožňují rychlou výměnu, pokud uživatel potřebuje použít fluorochrom nebo optický filtr pro speciální analýzy. Externí zásobník pro nosnou kapalinu, podobně jako v případě cytometru CyAn, eliminuje potřebu doplňovat kapalinu do zásobníku v přístroji. Integrovaný podavač zkumavek je dnes pro práci v laboratoři samozřejmostí. Každá zkumavka je přímo před měřením promíchána a je tak zajištěna homogenita vzorku i při dlouhém měření v karuselu. Nové přístroje nabízí nové možnosti v cytometrii dosud nevídané. Jednou z možností je připojení cytometru ke vzdálenému servisnímu přístupu, s jehož pomocí může servisní technik identifikovat závadu a případně ji odstranit. Pro pracoviště s větším počtem vzorků je ideální přípravu vzorků, včetně pipetování vzorků, reagencií a lyzačních činidel, zautomatizovat pomocí jednotek TQ-Prep, PrepPlus a FP1000. Takto zorganizované pracoviště pak ocení propojení všech přístrojů do sítě, včetně exportu dat do laboratorního informačního systému. Software cytometru Navios TM, který je určen pro klinická pracoviště, lze doplnit o volitelný upgrade tetra. Software je určen k automatickému vyhodnocování čtyřbarevné fluorescence ve vzorcích tetrachrome CD45-FITC/CD4-RD1/ CD8-ECD/CD3-PC5 a tetrachrome CD45-FITC/CD56-RD1/CD19-ECD/CD3- PC5. Po přidání FlowCOUNT Fluorospheres software automaticky vyhodnocuje absolutní počty stanovovaných populací lymfocytů. Tato verze provádí gate v 3D zobrazení v kombinaci parametrů CD45, FS a SS. Výsledkem jsou zcela reprodukovatelné výsledky, neboť tento systém eliminuje vliv přítomnosti bazofilů, erytrocytů a zbytků jejich membrán v gate lymfocytů. Nové přístroje nabízí nové možnosti v cytometrii dosud nevídané. Jednou z možností je připojení cytometru ke vzdálenému servisnímu přístupu, s jehož pomocí může servisní technik identifikovat závadu a případně ji odstranit. Tento způsob podstatně zrychluje servisní zákroky a eliminuje výpadky přístroje v provozu. Tento způsob komunikace je v České republice již zaveden a naše firma ho s úspěchem využívá u biochemických analyzátorů. Současné cytometry FC500 a CyAn zůstanou i nadále v naší nabídce. Pro FC500 je vyvinuta řada implementací, včetně komunikace s pipetorem Biomek pro vysokokapacitní screening ve farmacii a výzkumu. CyAn má řadu unikátních vlastností, jako je rychlost měření buněk za vteřinu a zpracovávání souborů až o 100 milionech buněk. informační magazín číslo

16 Nové webové stránky Významnou pomocí pro využití těchto moderních systémů jsou pro uživatele nové webové stránky Naleznete zde informace o nových a stávajících přístrojích. Jsou zde dostupné návody k použití a bezpečnostní listy v českém jazyce. Průběžně jsou doplňovány také významné akce v oblasti buněčné analýzy, které se konají po celém světě. Na nových webových stránkách také naleznete přehled reagencií pro diagnostické použití a reagencie pro výzkum, přičemž jednotlivé položky reagencií jsou přímo propojeny s návody na použití. Součástí portálu budou také interaktivní nástroje, jako je mapa buněčné signalizace, nástroj pro sestavování mnohabarevných testů nebo vizualizace překryvů spekter různých fluorochromů SpectraViewer. Zkrátka, všechny nezbytné informace jsou rychle přístupné z jednoho místa. Software Kaluza pro analýzu dat Název software je spjat se jménem fyzika Theodora Kaluzy ( ). Tento německý fyzik se věnoval jednotné teorii gravitačního a elektromagnetického pole. Ve svém dopise Albertu Einsteinovi zformuloval teorii, že gravitaci a elektromagnetismus lze propojit v pětirozměrném časoprostoru. Tuto teorii rozvinul švédský fyzik Oskar Klein. Ke Kaluzově-Kleinově teorii se moderní fyzika znovu vrátila v podobě teorie strun. Ta vychází z předpokladu, že vesmír má devět prostorových rozměrů a jeden časový, celkem tedy deset dimenzí. Současné analyzátory a sortery nám umožňují mnohabarevné značení, nicméně analýza takových souborů vyžaduje značné zkušenosti v práci s cytometrickým software. Software Kaluza je určen pro hodnocení více souborů najednou a významným pomocníkem při vizualizaci mnohabarevného značení budou tzv. radar grafy. Možnosti tohoto software vám rádi osobně předvedeme. Software je určen pro hodnocení dat z cytometrů FC500, FC500 MPL, ALTRA, Gallios a Navios a dalších, včetně přístrojů jiných výrobců. v pru tokové Velký třesk cytometrii Nové reagencie pro průtokovou cytometrii pro výzkumné účely Název/objednací číslo Popis Klon CD122-PC7 (A53365) Beta řetězec receptoru pro IL2 CF1 Anti-Rat CD45RC PE (A60492) Doplněk k Anti-Rat CD3-FITC / CD4-PC7 / CD8-APC a Anti-Rat CD3-FITC / CD45RA- PC7 / CD161a-APC OX22.2 anti-nkp80-pe (A52635) KLRF1 MA152 CD309-PE (A64615) CD309-PC7 (A64616) TCR Vγ9-PC5 (A63663) KDR, flk-1, VEGFR-2, exprimován endoteliálními buňkami KDR, flk-1, VEGFR-2, exprimován endoteliálními buňkami KDR-1 KDR-1 Immu360 CD106-PE (A66085) VCAM-1 1G11 CD203c-PC7 (A66906) E-NPP3, exprimován na povrchu bazofilů 97A6 TCR Vα24-PC7 (A66907) TCRAV24S1 C15 Gallios TM PAVEL KRUŽÍK PKRUZIK@BECKMAN.COM 16 informační magazín číslo

17 Genetika některých CD znaků (lokalizace genů determi nující lidské leukocytární molekuly z hlediska CD nomenklatury) ěžiště současné molekulární onkohematologie je fokusováno do identifikace membránových molekul, které se vyskytují na různých normálních a patologických buňkách. Tyto znaky jsou objasňovány hlavně z hlediska jejich chemické struktury, genetické determinace, exprese a funkce. Jednotlivé znaky byly historicky popisovány pod několika zcela odlišnými názvy, a proto byl vytvořen tzv. CD klasifikační systém, ve kterém se jednotlivým definovaným membránovým molekulám přiřazují různá CD čísla. Tento systém, nebo-li nomenklatura, se vytváří na základě pracovních HLDA zasedání (workshopů) a konferencí. Označení HLDA bylo původně pro human leucocyte differentiation antigens, ale během zasedání v Adelaide bylo pozměněno na HCDM ( Human Cell Differentiation Molecules ). Přiřazování nových znaků je prováděno i s ohledem na nomenklaturu genů determinující příslušné molekuly podle Gene Nomenclature Committee v rámci Human Genome Organization (HUGO). Na prahu tohoto století se naše znalosti o lidském genomu natolik posunuly, že je v hrubých rysech již poměrně známá lokalizace jednotlivých genů na příslušných chromozomech. V tomto smyslu bylo vykonáno velké množství práce, a tak je nesmírně obtížné podat komplexní zhodnocení pro tento krátký článek. I když v utváření lidského genomu stále přetrvává mnoho nejasností, je již relativně dobrá představa, jak jsou jednotlivé geny přepisovány a za co jsou zodpovědné. Také byl upřesněn celkový počet genů a vyčíslen počet párů bází na jednotlivých chromozomech. Lze tedy říci, že již máme celkový spolehlivý počet genů, o kterém se v minulém století údaje velmi rozcházely. To bylo způsobeno hlavně tím, že nebyly přesvědčivé podklady pro to, proč většina DNA není přepisována do funkčních proteinů. Tabulka 1 podává celkový počet genů v lidském genomu, který je po sečtení všech genů stanoven na ± 10 %. V tabulce je dále uveden i celkový počet párů bází, který je ± 10 %. Tyto zhruba tři miliardy párů bází představují celý genom, i když se jednotlivé chromozomy v obsahu těchto párů bází značně liší. Jsou chromozomy č. 1 a 2, které jsou relativně dlouhé a obsažné v počtu genů (přibližně a 2 500), a také jsou chromozomy (č. 18 a č. 21), jejichž počet genů (600 a 400) je ve srovnání s jinými chromozomy velmi nízký. Poměrně velké rozdíly v počtu genů jsou i mezi pohlavními chromozomy X a Y. Zatímco delší X chromozom má zhruba genů, chromozom Y má pouze 200. Teprve rozluštění lidského genomu napomohlo k získání komplexnější představy o jeho evolučním utváření, ale vedlo také ke konkrétní lokalizaci jednotlivých genů odpovědných za příslušné molekuly, které jsou zahrnuté do CD nomenklatury. Dříve nebyl na molekulární genetiku leukocytárních antigenů kladen takový důraz a v začátcích utváření CD nomenklatury mnohdy stačila znalost přibližné lokalizace genu pro daný antigen na příslušném chromozomu. Obrázek 1 demonstruje lokalizaci jednotlivých genů přepisující některé membránové molekuly a jejich ligandy na 23 lidských chromozomech. Tak jako se jednotlivé chromozomy liší v počtu genů, tak se tyto chromozomy odlišují také v počtu genů a jejich lokalizaci pro membránové znaky nesoucích CD označení. I když v současné době ještě není znám přesný počet membránových molekul, přesto lze již nyní říci, že některé chromozomy obsahují velké množství genů pro membránové antigeny a jejich ligandy, zatímco některé chromozomy mají těchto genů velmi málo. Poměrně velké zastoupení genů přepisující membránové struktury je na chromozomech č. 1 a č. 2, které jsou také vlastně nejdelší. Naproti tomu některé krátké chromozomy, jako jsou chromozomy č. 18, č. 20, č. 21 a č. 22 nemají těchto genů pro membránové antigeny velké množství. Tím se jenom potvrzuje logický Tabulka 1: Počet genů a počet párů bází na jednotlivých chromozomech Označení chromozomu Počet genů na chromozomu Počet párů bází na chromozomu Procenta spolehlivosti stanovení počtu > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > >70 X >95 Y >50 informační magazín číslo

18 Lokalizace nìkterých membránových znakù na lidských chromozomech T 18 informační magazín číslo

19 předpoklad, že čím delší chromozom s velkým počtem genů, tím je také větší pravděpodobnost, že budou obsahovat některé geny determinující membránové antigeny. Přesto je ale několik středně dlouhých chromozomů (č. 3, č. 6, č. 7), které nemají mnoho genů pro membránové struktury, a také je vyloženě několik velmi krátkých chromozomů č. 18 a č. 21, které rovněž mají minimální počet genů přepisující membránové antigeny. Je i několik chromozomů, které jsou pozoruhodné. Jsou to chromozomy č. 8, č. 14 a č. 19. Na chromozomu č. 8 je zatím známý pouze jeden gen v oblasti 8q12 q13 pro IL7, který je ligand pro CD127 (IL7Rα). Chromozom 14 má dva významné geny v oblasti 14q pro přepis TC receptoru a membránového imunoglobulinu, které jsou zásadní pro imunitní děje. Zdá se, jako kdyby tyto dva geny lokalizované na tomto chromozomu bohatě stačily, protože jejich síla a význam málem převyšují ostatní. Samozřejmě je nesmyslné vyzdvihovat některé geny na úkor ostatních, ale je třeba říci, že bez některých struktur se příroda obejde, zatímco jiné jsou natolik významné, že by život bez nich nemohl existovat. Některé molekuly nejsou sestaveny podle jednoduchého plánu jeden gen jedna molekula, ale na jejich utváření se podílí několik genů. Jedná se heterodiméry (CD123, CD124, CD125, CD126, CD127, CD129, CD130, CD131 a triéry CD122, CD132), na jejichž komplexní výstavbě se podílejí dva nebo tři geny. Tyto situace jsou typické pro utváření jednotlivých řetězců u receptorů pro interleukiny. Relativně krátký chromozom (č. 19) je přímo nabitý geny determinující membránové struktury, o čemž se dá evolučně spekulovat, neboť jeho raménko q obsahuje geny přepisující membránové struktury dvaapůlkrát víc, než je jeho počet na raménku p. Obecně však nelze jednoznačně říci, že raménka chromozomů označovaných jako q mají větší nahromadění genů pro membránové struktury, než mají raménka p. V některých případech je CD antigen vytvářen cukernými zbytky, proto nejsou jeho geny zaneseny do CD tabulky. Tabulka 2 podává souhrn některých antigenů, které jsou tvořeny cukernými molekulami a které tudíž nemají genetickou determinaci. V podstatě se Tabulka 3: Přehled chromozomálních změn u maligních chorob Translokace Zasažený gen Typ maligního onemocnění t(8;14)(q24;q32) c-myc (8q24) BL, BL-ALL t(8;14)(q24;q11) c-myc (8q24) T-ALL t(8;12)(q24;q22) c-myc (8q24), BTG(12q22) B-CLL/ALL t(7;19)(q35;p13) LYL1 (19p13) T-ALL t(1;14)(p32;q11) TAL1/SLC (1p32) T-ALL t(7;9)(q35;q34) TAL2 (9q34) T-ALL t(11;14)(p15;q11) RBTN1/Ttg1 (11p15) T-ALL t(11;14)(p13;q11) RBTN2/Ttg2 (11p13) T-ALL t(10;14)(q24;q11) Hox11(10q24) T-ALL t(3;14)(q27;q32) Laz3/Bcl-6 (3q27) NHL/DLCL t(3;4)(q27;p11) Laz3/Bcl-6 (3q27) NHL t(11;14)(q13;q32) Bcl-1 (PRAD-1)(11q13) B-CLL a jiné t(14;18)(q32;q21) Bcl-2 (18q21) FL inv14,t(14;14)(q11;q32) TCL-1 (14q32.1) T-CLL t(10;14)(q24;q32) Lyt-10 (10q24) B buněčný lymfom t(14;19)(q32;q13.1) Bcl-3 (19q13.1) B-CLL t(5;14)(q31;q32) IL-3 (5q31) pre -B-ALL t(7;9)(q34;q34.3) TAN1 (9q34.3) T-ALL t(1;7)(p34;q34) Lck (1p34) T-ALL t(x;14)(q28;q11) C6.1B (Xq28) T-PLL Poznámka: B-CLL = chronická myeloidní leukemie B typu, ALL = akutní lymfatická leukemie, FL = folikulární lymfom, NHL = non Hodgkinův lymfom Tabulka 2: Molekuly, které jsou utvářeny cukernými zbytky a u kterých není uvedena genetická determinace Znak (CD) Synonyma Struktura Ligand CD15 Lewis X, Le-X, X-hapten Gal-β1 4GlcNAc-R - 4/Fuc-α1 BabA CD15s Sialyl Lewis X Gal-β1 4GlcNAc-R - 4/Fuc-α1 CD62P, CD62E CD15su 6 sulfo-sialyl Lewis X Gal-β1 4GlcNAc-R - 4/Fuc-α1 CD62L CD17 LacSer, lactosyl ceramide Gluβ1-4Gal1-ceramid. GM3 gangl. CD65 Ceramide dodecasaccharide 4c NeuAc α2 3Galβ1 4GlcNAcβ1 ceramid Fuc α1 CD62E, CD62L CD65s CD65 (sialovaný) NeuAc α2 3Galβ1 4GlcNAcβ1 ceramid sialovaný Fuc α1 CD62E, CD62L CD75 laktosamin NeuAc α2 6Galβ1 4GlcNAcβ1 n-r CD75s Laktosamin (sialovaný),cdw76 NeuAc α2 6Galβ1 4GlcNAcβ1 n-r CD77 Pk antigen krevní antigen, (Gb3) Gal α1 4Galβ1 4Glc β1-ceramid Shiga toxin CD173 Krevní sk Krevní skupina H2 Galβ1 4Glc NAcβ-R váže CD34 CD174 Lewis Y krevní skupina, LeY Fucα1 2Galβ1 4GlcNAcβ1-R Fuc α1 CD175 Tn antigen GlcNAcα1 Ser/The CD175s Tn antigen (sialovaný) Sialyl - GLcNAcα1 Ser/The CD176 Thomsen-Friedenreich antigen Galβ1 3gal NAc α1- R Poznámka: Gb3 = Globotriaosylceremide, U CD75 molekuly je celková molekulová hmotnost s proteinem 67 a 85kD a u CD77 je molekulová hmotnost antigenu 1kD. informační magazín číslo

20 Tabulka 4: Přehled typů chromozomálních přestaveb u maligních hematologických chorob Typ chromozomální přestavby Zasažený gen Typ maligního onemocnění inv14 (q11; q32) TCRa (14q11), Vh (14q32) lymfom T/B buněk t (9; 22) (q34; q11) c-abl (9q34), Bcr (22q11) CML/ALL t (1; 19) (q23; p13.3) PBX1 (1q23), E2A (19p13.3) pre-b-all t (17; 19) (q22p13) HLF (17q22), E2A (19p13) pre B-ALL t (15; 17) (q21; q11.22) PML (15q21), RARA (17q21) APL t (11; 17) (q23; q21.1) PLZF (11q23), RARA (17q21) APL t (4; 11) (q21; q23) MLL(11q23), AF4(4q21) ALL/pre B-ALL/ANLL t (9; 11) (q21; q23) MLL(11q23), AF9/MLLT3 (9p22) ALL/pre B-ALL/ANLL t (11; 19) (q23; p13) MLL(11q23), ENL (19p13) pre-b-all/t-all/anll t (X; 11) (q13; q23) MLL(11q23), AFX1 (Xq13) T-ALL t (1; 11) (p32; q23) MLL (11q23), AF1P (1p32) ALL t (6; 11) (q27; q23) MLL (11q23), AF6 (6q27) ALL t (11; 17) (q23; q21) MLL (11q23), AF17 (17q21) AML t (8; 21) (q22; q22) AML1/CBFa, (21q22), ETO/MTG8 (8q22) AML t (3; 21) (q26; q22) EML1 (21q22), EVI-1 (3q26) CML t (3; 21) (q26; q22) AML1 (21q22), EAP (3q26) myelodysplasie t (16; 21) (p11; q22) FUS (16p11), ERG (21q22) Myeloidní neoplasie t (6; 9) (p23; q34) DEK (6p23), CAN (9q34) AML t (4; 16) (q26; p13) IL2 (4q26), BCM (16p13.1) T buněčný lymfom inv (2) (p13; p11,2-14) REL (2p13), NRG( 2p )? HHL inv (16) (p13; q22) Myosin, MYH11 (16p13), CBF-b (16q22) AML t (5; 12) (q33; p13) PDGF-b(5q33), TEL (12p13) CMML t (2; 5) (2p23; q35) NPM (5q35), ALK (2p23) NHL jedná o zhruba 12 znaků, které jsou sestaveny cukernými zbytky z 350 membránových struktur. Počet genů utvářející membránové znaky lidských leukocytů není ještě zdaleka vyčerpán. Popsaných antigenů (nebo skupin antigenů), které mají CD označení, je v současné době zhruba 350. Mimo to, na leukocytech existují další molekuly, které jsou již popsané, ale doposud nemají CD označení, a také molekuly, které zatím nejsou objevené, a proto se dá předpokládat, že se současný stav poznání membránových struktur leukocytů (lymfocytů, monocytů, granulocytů) pohybuje kolem 75 %. Tento odhad vychází z nálezů rozlišení membránových proteinů lidských leukocytů dvourozměrnou elektroforézou, kde lze nalézt až kolem molekul. Pro jednotlivé typy buněk je charakteristické spektrum membránových struktur, které mohou být vyjádřeny v různém zastoupení (počet kopií) na buňce. Třeba na erytrocytech může být exprimováno různých molekul, na lymfocytech a na monocytech snad ještě o něco více. Také počet kopií jedné molekuly na buňku může být různý, např. na erytrocytárním povrchu je CD99 (12E7 protein, E2) vyjádřen kolem kopií oproti znaku GLUT1, který je zastoupen v rozmezí kopií. Podobně P krevní skupinový systém je zastoupen na erytrocytech stejně jako Ii antigeny v počtu kopií, zatímco Xg krevně skupinový systém je zastoupen na erytrocytech v kopiích a Lw (Landsteiner-Wiener) krevní systém má těchto kopií na erytrocytech Dále se odhaduje, že na buněčné membráně může být vyjádřeno až 8 10 milionů všech molekul. Spektrum jednotlivých molekul tak vtiskuje buňce její funkce, které podmiňují její komplexnost a také její plastičnost. To je třeba mít na paměti, protože přepisované membránové molekuly jsou biologické senzory utvářející její nejrůznější funkce. Buňka si tak ve svém evolučním zdokonalová- ní vytvořila dostatečné množství těchto membránových molekul, aby plně obstála v daném prostředí s možností jejich genetického uchování. Povrch buňky je dostatečně pokryt jednotlivými molekulami v příslušném počtu, které jsou geneticky zakotveny na jednotlivých chromozomech. Nelze opomenout architekturu výstavby membránových struktur, která je v molekulární podobě velmi rozmanitá, ať se to týká jejich sestavení, počtu domén, glykosylačních míst či způsobů ukotvení. O jednotlivých genech lidského genomu jsou velmi rozsáhlé informace. Jako příklad vztahu mezi genotypem a fenotypem pro CD molekuly může být uveden gen označovaný jako CD40LG (CD40 ligand, TNF superfamily, člen 5, hyper IgM syndrom), jehož produkt se váže na CD154. Pro tento gen se v literatuře objevily různé názvy, proto Human Genome Nomenclature Commitee (HGNC) informace o tomto genu zařadil pod HGNC entry s označením pro CD40 ligand a podle NCBI Entrez Gene je značen jako ID TNFR 958. U těchto informací je uváděn Ref-Seg status, což značí, zda byla jeho sekvence recenzována či přezkoumávána. CD40 se může vyskytovat jako monomér a také jako dimér (85kD). U CD154 jsou tak membránové formy (33kD) rozpustné formy 20 informační magazín číslo