vulvovaginálních infekcí

Transkript

1 Přehled nejčastějších vulvovaginálních infekcí J. Mašata, A. Jedličková Výskyt gynekologických infekcí celosvětově stoupá a stává se rozsáhlým lékařským a ekonomickým problémem. V posledních desetiletích se provádí rozsáhlý výzkum, který nám umožnil pochopit patogenezi onemocnění a byly popsány i některé nové jednotky. Významně se také rozšířily diagnostické možnosti. Kromě klasických vyšetřovacích metod, kultivace, mikroskopického vyšetření (barvené preparáty, nativní preparát), cytologie, poševního ph, testu s KOH, se rozvíjejí i nové metody, jako je stanovení přítomnosti protilátek, průkaz antigenů, genů nebo nukleových kyselin. Například při vyšetřování poševních výtoků se diagnostika přesouvá z laboratoří do ambulancí. Hodnocení tzv. mikrobního obrazu poševního dává falešně negativní nebo neúplnou informaci. U 26 % postižených žen vyhodnocením MOP nediagnostikujeme patologický poševní výtok. Pro praxi je přínosnější a citlivější klinické hodnocení, stanovení poševního ph, mikroskopické vyšetření nativního preparátu a test s KOH. Laboratorní vyšetření jsou spíše vyhrazena pro recidivující onemocnění a pro rozhodnutí sporných nálezů. Tato práce si neklade za cíl kompletní popis veškerých poševních infekcí. Podává popis základních vaginálních infekcí. Vaginální flóra Při studiu patogeneze poševních infekcí je nezbytné pochopit význam normální poševní flóry. Většina infekcí přerůstá nebo nahrazuje normální endogenní poševní osídlení. V normální vaginální flóře je přítomno velké spektrum mikrobiálních druhů, které jsou závislé na poševním epitelu. Pochva poskytuje těmto mikrobům pro jejich růst vhodné fyzikální a chemické prostředí. Mikrobiální osídlení vytváří s poševní sliznicí ekosystém, který je v dynamické rovnováze. Změny prostředí vyvolané poševní sliznicí jsou následovány změnami v hustotě osídlení bakterií nebo změnou druhového osídlení. Bakteriální osídlení přináší výhody pro svého hostitele, minimalizuje možnost kolonizace exogenními mikroorganismy, které mohou vyvolávat řadu poševních zánětů i následnou infekci horního genitálního traktu. Nejdůležitější součástí vaginální flóry je Lactobacillus vaginalis, který má přes 80 druhů. Jedná se o pleiomorfní grampozitivní aerobní nebo fakultativně anaerobní nesporulující nepohyblivou tyčinku. Některé fermentují v pochvě obsažený glykogen na glukózu, většina je schopna pouze fermentace glukózy a tvorbou kyseliny mléčné určují aciditu pochvy. Pouze některé druhy lactobacillů jsou skutečnými komenzály. Některé jeho druhy mohou vyvolat onemocnění tzv. cytolytickou vaginózu (dříve také nazývanou Döderleinova cytolýza nebo syndrom přerůstání Lactobacilla). Tato vulvovaginitis má podobné příznaky jako kandidové infekce (pruritus, pálení, dyspareunie, bělavý výtok). Příznaky se objevují v luteální fázi cyklu. Při vyšetření neprokážeme přítomnost plísní, je nízké ph 3,5 4,5, nízký počet leukocytů a velké množství laktobacilla. K léčbě stačí výplachy bikarbonátem sodným (30 60 g na 1 l teplé vody) 2 3 v prvém týdnu a 1 v druhém týdnu. Trichomonas vaginalis Trichomoniáza patří k nejčastějším sexuálně přenosným nemocem. Systémová léčba trichomonádové infekce nitroimidazolovými preparáty výrazně snížila incidenci tohoto Celosvětově se předpokládá 180 miliónů případů ročně. Trichomonády vyvolávají zánět pochvy a exocervixu. Mohou se podílet na vzniku předčasného porodu, předčasném odtoku vody plodové (PROM) a vyvolat infekci horního genitálního traktu po chirurgických intervencích. T. vaginalis je pohyblivý µm velký ovoidní anaerobní protozoární organismus. Má mnoho biotypů, které se liší svými antigenními vlastnostmi. Optimální pro růst a množení trichomonád jsou anaerobní podmínky. Zvýšená koncentrace iontů železa, které jsou obsaženy ve velkém množství v menstruační krvi, usnadňuje růst a zhoršení klinických příznaků během menstruace. Po trichomonádové infekci se nevytvoří protektivní imunita. Po proběhlé infekci jsou v séru přítomny protilátky v nízké koncentraci. Lokální slizniční protilátky byly diagnostikovány pouze u žen. Při absenci efektivní protilátkové odpovědi hrají roli v obraně hostitele nespecifické imunitní mechanismy. Uplatňuje se hlavně alternativní cesta aktivace komplementu, chemotaxe neutrofilů a podílí se i lokální zvýšení hladin zinku. Tato nespecifická obrana nemusí být zcela úspěšná a infekce bez odpovídající léčby může perzistovat. Trichomonády jsou sexuálně přenosné organismy. Přenos je častější z muže na ženu. Za 48 hodin po expozici onemocní přibližně 85 % žen a 70 % mužů. U mužů může infekce spontánně vymizet. Udává se, že během 2 týdnů poklesne počet nakažených mužů na 33 %. Trichomonády mohou přežívat krátkou dobu i ve vlhkém prostředí (toaletní sedátko, v bazénech, v kohoutkové vodě ). Nákaza se může přenášet i tělesnými sekrety (moč, vaginální sekret, sperma). Vzácně je popsán perinatální přenos infekce na novorozence od nakažené matky. Příznaky Trichomonádové infekce mohou probíhat až u 50 % pacientů zcela asymptomaticky. U těhotných je toto procento ještě vyšší (až 80 %). U jedné třetiny asymptomatických žen dojde v průběhu 1/2 roku k exacerbaci Častým spouštěcím mechanismem infekce je menstruace. Inkubační doba se pohybuje mezi 3 28 dny. Souhrn symptomů a klinických nálezů je shrnut v tab. 1. Infikované ženy nejčastěji přicházejí s výtokem a s vulvovaginálním podrážděním. 10 % nakažených žen výtok popisuje jako zapáchající. Pacientky mohou udávat též dyspareunie, dysurie a malá část udává i bolesti v podbřišku. Hojný, pěnivý, žlutozelenavý vaginální výtok nacházíme u % žen. Vulvární erytém a exkoriace jsou méně častým nálezem. Naproti tomu zarudnutí pochvy nacházíme až u 75 % žen. Jahodový cervix, který je způsoben dilatací kapilár nebo drobnými hemoragiemi, je pouhým okem viditelný u 1 2 % pacientek. Kolposkopem můžeme jahodový cervix zjistit až u 90 % případů. Při přítomnosti mukopurulentního výtoku z hrdla děložního musíme vyloučit zároveň probíhající chlamydiovou infekci nebo kapavku. Praktická gynekologie 2/02 31

2 Diagnostika Přehled symptomů, příznaků a metod, které umožňují diagnostiku, je shrnut v tab. 1. Poševní ph zvýšené nad 4,5 nacházíme až u 90 % případů. Tento nález je nespecifický, protože zvýšené ph nad 4,5 je rovněž u 90 % žen s bakteriální vaginózou. Po aplikaci KOH zjišťujeme u 50 % případů rybí zápach, tento test je nespecifický pro trichomoniázu. Vyhodnocení nativního preparátu nám pomůže odlišit trichomonádovou infekci od bakteriální vaginózy. V preparátu je nadbytek polymorfonukleárů (PMN) a nejsou přítomny klíčové buňky. Při vyšetření nativního preparátu pod fázovým mikroskopem můžeme zjistit v 60 až 80 % případů přítomnost pohyblivých trichomonád. Vyšetření barvených preparátů nebo cytologického nátěru má podobnou senzitivitu jako vyšetření nativního preparátu. Cytologie nemá dostatečnou specificitu a barvené preparáty jsou náročné na laboratorní zpracování. O něco vyšší senzitivitu má přímá imunofluorescence. Kultivací na speciálních půdách lze diagnostikovat 95 % infekcí. Senzitivita tohoto vyšetření není bohužel 100%, protože stále není definováno optimální médium pro růst trichomonád. Kombinace kultivačního a mikroskopického vyšetření zvyšuje senzitivitu, která se potom blíží ke 100 %. Další možnou cestou identifikace trichomonád je průkaz jejich antigenu (ELISA) nebo přítomnosti nukleových kyselin (PCR). Léčba Všechny pacientky i jejich sexuální partneři, u kterých diagnostikujeme infekci, by měli být přeléčeni. Základem pro léčbu trichomonádových infekcí jsou 5 nitroimidazolové preparáty. Tyto preparáty nejsou samy o sobě baktericidní vůči protozoárním organismům. Za anaerobních podmínek je nitroskupina redukována uvnitř buňky a vytváří se vysoce cytotoxické bioprodukty. Během jedné hodiny se buňky přestávají dělit a pohybovat a buněčná smrt nastává do 8 hodin. V České republice jsou k dispozici dva nitromidazolové preparáty, metronidazol a ornidazol. Metronidazol je doporučován v jednorázové perorální dávce 2 g. Je nutné léčit oba partnery a úspěšnost léčby se pohybuje mezi %. Při přeléčení všech sexuálních kontaktů úspěšnost vzroste až na 95 %. Tab. 1. Symptomy, příznaky a nálezy u trichomonádové infekce. Symptom % Příznak % Žádný 9 56 Žádný 15 Výtok: Difuzní vulvární. erytém zapáchající Hojný výtok: iritující, svědivý žlutý, zelený 5-42 pěnivý 8 50 Dyspareunie Zánětlivě změněná poš. stěna Dysurie Jahodový cervix: viditelný okem 1 2 Bolesti v podbřišku 5 12 při kolposkopii Nález % ph > 4, Pozitivní test s KOH 50 Nativní preparát: nadbytek PMN 75 pohyblivé tichomonády Přímá imunofluorescence Kultivace 95 Barvené preparáty Cytologický preparát Někteří pacienti špatně snášejí jednorázovou 2g aplikaci. Alternativní možností je 7denní aplikace metronidazolu 250 mg 3 denně. Nevýhodou tohoto režimu je horší snášenlivost pacienty, nutnost abstinence (metronidazol má obdobný účinek jako antabus). Výhodou prodlouženého 7denního protokolu je vyšší účinnost u mužů, než po jednorázové 2g aplikaci. Rezistence na metronidazol je vzácná a můžeme ji často překonat zvýšeným dávkováním (pouze relativní rezistence). Jestliže je jednorázová aplikace neúčinná, lze 2g dávku znovu opakovat (nutno aplikovat všem sexuálním partnerům). Tento postup je úspěšný v 85 % případů. Perorální aplikaci lze podpořit lokální aplikací metronidazolu. Alternativní léčebné protokoly mají minimální efektivnost. Prokázanou účinnost mají pouze nitroimidazolové preparáty. Alternativně se používá lokální léčba klotrimazolem po dobu 6 dnů. Účinnost se pohybuje mezi %. Problematická je léčba trichomonádové infekce v graviditě. Metronidazol v I. trimestru použít nelze. Výjimečně je možné lokálně aplikovat klotrimazol. Většinou se léčba zahajuje po ukončení I. trimestru. V nezbytných případech lez použít jednorázově perorálně 2g metronidazolu. Bakteriální vaginóza Nejčastějšími příčinami zánětů pochvy jsou infekce vyvolané kandidami, trichomonádami, nebo syndrom, který nazýváme bakteriální vaginóza (BV). Bakteriální vaginózu zjišťujeme u % žen s výtokem. Původně se tento syndrom nazýval nespecifická vaginitis, pro odlišení od specifických vaginitid vyvolaných trichomonádami a plísněmi. V roce 1955 byl jako původce tohoto onemocnění poprvé popsán Haemophilus vaginalis. Později byl název bakterie změněn na H. vaginitis. Dále bylo zjištěno, že tato bakterie nemá absolutní potřebu heminu, a proto byla přejmenována na Corynebacterium vaginale. Následně byla bakterie přejmenována na Gardnerella vaginalis na počest Gardnera, který měl zároveň s Dukem hlavní zásluhy na výzkumu tohoto patogena. Za hlavní příčinu BV byla považována G. vaginalis. Bylo však zjištěno, že tato bakterie je přítomna v pochvě u % žen bez BV a přetrvává i po úspěšné léčbě. Termín BV popisuje zvýšený poševní výtok bez klinických známek zánětu a s absencí leukocytů. Vaginóza byla nazývána bakteriální, protože vyvolavatelem tohoto syndromu nebyly plísně ani jiní parazité. Zároveň nebyla zjištěna specifická bakterie, která by plně odpovídala za vznik Toto onemocnění je charakterizováno poklesem aerobních lactobacillů, vzestupem Praktická gynekologie 2/02 33

3 anaerobních lactobacillů a obligátních anaerobů, Gardnerell a Mykoplasmat a převážně anaerobních bakterií, Bacteroides, Peptostreptococci a Mobiluncus. Jsou přítomny klíčové buňky, četné bakterie a chybí leukocyty. Jedná se tedy o polymikrobiální stav, při kterém se zvyšuje poševní ph, klesá počet laktobacilů a 100násobně i víckrát se zvyšuje koncentrace jiných organismů. Mikrobiologie V normálním poševním prostředí je v l g sekretu obsaženo bakterií. Při bakteriální vaginóze se jejich počet zvyšuje na Příčina těchto změn není přesně známa. G. vaginalis je fakultativně anaerobní, nesporulující, neopouzdřená, pleomorfní, nepohyblivá, gram variabilní tyčka. Gardner a Duke zjistili G. vaginalis u 92 % žen s BV a 20 % žen s trichomoniázou. Jiní autoři zjistili G. vaginalis u 40 % žen s BV a u 30 % žen bez tohoto U žen s BV je zvýšená prevalence a koncentrace G. vaginalis ( x vyšší než u pacientek bez BV). Z toho vyplývá, že tato bakterie má určitý podíl na vzniku tohoto syndromu, i když není asi jediným vyvolávajícím činitelem. Lactobacilly udržují nízké poševní ph, když metabolizují glykogen. Nízké ph přímo inhibuje růst některých organismů, včetně anaerobních bakterií, protože udržuje vysoký oxidoredukční potenciál. Lactobacilly mohou také vytvářet peroxid vodíku, který inhibuje růst anaerobů. U pacientů s BV jsou lactobacilly nahrazeny G. vaginalis a smíšenou, převážně anaerobní flórou. Mycoplasma hominis je přítomna u % žen s BV. Její role na patogenezi BV není jasná. Mycoplasma perzistuje u 40 % pacientek léčených metronidazolem. S BV jsou spojeny i Fusobacterium a Veillonella parvula. Při BV je přítomna zvýšená koncentrace celé řady anaerobních bakterií (Bacteroides bivius, B. disiens, B. melanogenicus, Peptostreptococci, Peptococci, Eubacterium species). Převážně anaerobní gramnegativní tyčky, jako Prevotella bivia, P. disiens, P. species a Parphyromonas. Další bakterií, která se vyskytuje až v 77 % při BV, je Mobiluncus. Jedná se o zahnutý, bičíkatý, anaerobní, pomalu se pohybující organismus, který se variabilně barví dle Gramma. Rozlišujeme dva druhy: M. curtisii a M. mulieris. Epidemiologie Bakteriální vaginózu nejčastěji nacházíme u žen v reprodukčním období. Výjimečně ji diagnostikujeme u prepubertálních dívek a žen v postmenopauze. Diagnostikujeme ji ve stejném poměru u těhotných i netěhotných žen. Je častější u žen s IUD a žen sledovaných na klinikách pro léčbu pohlavních chorob. Hormonální kontracepce snižuje incidenci BV. BV je polymikrobiální infekcí. Spouštěcí mechanismus, který vede ke změnám v poševní flóře, dosud není definován. Vzhledem k těmto důvodům je mnoho připomí- 34 Praktická gynekologie 2/02

4 nek o možném sexuálním přenosu tohoto Diagnóza Nejčastějším symptomem při BV je zapáchající výtok a mírné svědění nebo pálení vulvy. Až u 50 % pacientek tyto příznaky mohou chybět. Pro diagnostiku BV byla stanovena klinická kritéria. Musí být splněna minimálně 3 ze 4 následujících kritérií: 1. řídký homogenní výtok, který lpí na poševních stěnách, ale je lehce stíratelný; 2. poševní ph vyšší než 4,7; 3. přítomnost klíčových buněk; 4. pozitivní test s KOH (rybí zápach). V poslední době bylo prokázáno, že pro diagnózu BV je dostatečná přítomnost klíčových buněk a pozitivní test s KOH. Přítomnost homogenního vaginálního výtoku má nízkou senzitivitu, a ph je nespecifické. Klíčové buňky jsou epitelie s neostrými, hrbolatými okraji, na jejichž povrchu adherují četné bakterie. Normální poševní fluor má ph nižší než 4,5, je viskóznější, bílý, flokulární a hromadí se v poševních klenbách. Ženy s BV si většinou stěžují na hojnější výtok, který je řídký a lepkavý, při vyšetření je přítomen v introitu a adheruje na poševní stěnu. Výtok může mít rybí zápach, který je způsoben přítomností biogenních aminů (putrescin, kadaverin, trimetylamin). Zápach se zvyšuje při vyšším ph, po přidání KOH, nebo po styku (alkalizace spermatem). Další metody nemají pro diagnózu BV příliš velký význam. Kultivace může prokázat gardnerelly u mnoha žen bez dalších známek bakteriální vaginózy. Barvený preparát rozliší klíčové buňky, ale nerozliší spolehlivě aerobní a anaerobní flóru a výsledek může být často falešně pozitivní. Barvené preparáty jsou vhodným doplněním klinického vyšetření k vyloučení BV, protože mají vysokou negativní prediktivní hodnotu. Cytologie má vysokou senzitivitu pro záchyt BV (90 %) a vysokou specificitu (97 %). Chromatografie pro diagnózu BV je nejvíce užívána pro vědecké účely. Léčba BV Protože se jedná o polymikrobiální infekci, nemá cenu před léčbou stanovovat citlivost na antibiotika. Stejně tak není nutná kultivace na G. vaginalis před a po léčbě. Na léčbu asymptomatické infekce není jednoznačný názor. Je doporučeno přeléčit všechny pacienty s BV před plánovanými operačními výkony (endometrální biopsie, hysteroskopie, HSG, zavedení IUD, hysterektomie). Stále není akceptována rutinní terapie asymptomatických těhotných žen i při prokázaném vztahu BV k porodnickým patologiím. Na základě současných znalostí není nutná léčba sexuálních partnerů pacientek s BV. Léčba sexuálních partnerů je doporučována pouze u recidivující BV nebo BV rezistentní na léčbu. Celková terapie Lékem volby BV je metronidazol. Nejčastěji je doporučována 7denní léčba 2 denně 500 mg. Jednorázová 2g aplikace má signifikantně nižší účinnost. Při léčbě je nutné pacienty poučit o vedlejších účincích a nutnosti vynechat konzumaci alkoholu. Perorálně podaný klindamycin má výbornou účinnost na anaerobní bakterie a gardnerelly. Sedmidenní léčba klindamycinem mg má 94% účinnost. Klindamycin je vhodný pro léčbu BV v graviditě nebo u pacientů nesnášejících metronidazol. Na G. vaginalis je účinný i ampicilin. Jeho nevýhodu je, že hubí i lactobacilly. To je příčinou nízké léčebné účinnosti při léčbě BV (maximálně 43 %). Ostatní antibiotika, jako chinolony, tetracykliny, cefalosporiny a makrolidy jsou málo účinná. Lokální terapie Lokální aplikace metronidazolu 500 mg po dobu 7 dní má srovnatelnou účinnost s perorální aplikací (kolem 80 %). Velmi účinná je i lokální aplikace klindamycinu ve formě krému. Úspěšnost léčby je závislá na koncentraci krému. Nejvyšší je při 2% koncentraci a účinnost je až 94 %. Další možnou lokální léčbou je aplikace kyseliny mléčně nebo aplikace lactobacilla. Léčba je provázena snížením vaginálního ph, potlačením růstu patogenů a obnovením přirozeného poševního prostředí. Tuto léčbu lze upřednostňovat u asymptomatických pacientek nebo v rámci komplexní terapie poševního fluoru. Následky BV Anaerobní bakterie, které jsou součástí BV, mohou osídlit horní genitální trakt a vyvolat PID. Bolestivost a napětí v oblasti adnex nacházíme přibližně u 15 % pacientek s BV. U pacientek s PID zároveň velmi často diagnostikujeme BV. BV výrazně zvyšuje riziko PID u žen s IUD. U žen s BV častěji prokazujeme uroinfekce. Je prokázaná souvislost BV s pooperačními infekčními komplikacemi. V řadě studií byla prokázána souvislost BV s předčasným porodem. Bakteriální vaginózu diagnostikujeme u % těhotných žen. Vyvolávajícím činitelem při vzniku předčasného porodu nebo předčasného odtoku plodové vody je fokální chorioamniitis, která je způsobena genitální infekcí matky. Přesný mechanismus vyvolání předčasného porodu není známý. Bakteriální lipázy a proteázy mohou způsobit ztenčení plodových obalů a jejich následnou rupturu. Byla zjištěna zvýšená produkce fosfolipázy A2 anaerobními Streptococci, Bacteroides, Fusobacterium a G. vaginalis. Fosfolipáza zahajuje syntézu prostaglandinů uvolněním kyseliny arachidonové. B. fragilis může také zvyšovat syntézu prostaglandinů v plodových obalech. BV vyvolává i velkou část poporodních infekčních komplikací. Vulvovaginální kandidóza Kandidy jsou druhým nejčastějším vyvolavatelem poševních infekcí. Celkově se výskyt onemocnění v poslední době nápadně zvyšuje. Ne všechny příčiny tohoto vzestupu jsou zcela jasné. Předpokládá se, že 75 % žen v reprodukčním věku minimálně 1 za život prodělá ataku kandidové infekce. Přibližně % těchto žen onemocní vaginální kandidózou 2. Pouze malé procento žen trpí rekurentní formou tohoto Kandidu nalézáme při kultivačním vyšetření přibližně u 20 % asymptomatických žen. Příčina asymptomatické kolonizace je neznámá. Mnohé studie potvrdily, že kolonizace může přetrvávat mnoho měsíců i let. Je několik faktorů, které zvyšují frekvenci poševní kolonizace kandidami. Mezi ně patří těhotenství, neléčený diabetes mellitus, kortikosteroidní terapie, těsně naléhající syntetické spodní prádlo, antibiotická léčba, terapie estrogeny, kontracepce (IUD, houbička, nonoxynol, diafragma, hormonální antikoncepce s vysokým obsahem estrogenů), zvýšená frekvence pohlavních styků, pohlavně přenosné choroby, HIV infekce. Mikrobiologie Při kvasinkové infekci v % zjišťujeme v pochvě přítomnost kmenů Candida albicans. V ostatních případech nejčastěji prokážeme Torulopsis glabrata a C. tropicalis. Tyto takzvané nonalbicans druhy nelze opomíjet. Většinou vyvolávají poševní infekce rezistentní na běžnou léčbu. Praktická gynekologie 2/02 35

5 Kandidy jsou dimorfní houby s kvasinkovou saprofytickou a vláknitou parazitickou fází. Blastospory (kvasinková forma) je fenotypická forma, která se podílí na šíření a přenosu kandid. Tato forma je spojena s asymptomatickým osídlením pochvy. Germinující (pučící) kvasinky, které vytvářejí mycélila, zbůsobují symptomatické Podmínkou pro kolonizaci pochvy je adherence kandid na poševní epitel. Vyšší procento poševních infekcí vyvolaných C. albicans je vysvětlována jejich lepší schopností adherovat na poševní epitel než nonalbicans kmeny. Dalším možným faktorem je rozdílná receptivita poševního epitelu na adherenci kandid. Na virulenci kandid se podílí i jejich proteolytické enzymy, toxiny a fosfolipáza. Predispoziční faktory pro vulvovaginální kandidózu Těhotenství Během celého těhotenství je poševní sliznice vnímavější pro kvasinkovou infekci. Nějvětší počet infekcí zaznamenáváme ve třetím trimestru. Vyšší hladina pohlavních hormonů způsobuje vyšší hladinu glykogenu v pochvě, což zlepšuje podmínku pro růst a množení kandid. Estrogeny zvyšují receptivitu poševní sliznice na adherenci kandid. Kandidy mají cytosolový receptor pro vazbu pohlavních hormonů. Hormony také urychlují tvorbu mycélií. Úspěšnost léčby v graviditě je výrazně nižší. Hormonální kontracepce V několika studiích byla prokázána zvýšená kolonizace pochvy kandidami při užívání hormonální kontracepce s vysokými dávkami estrogenů. Při vzniku infekce se předpokládá obdobný mechanismus jako v graviditě. Studie z poslední doby, které sledovaly vliv hormonální kontrapce s nízkými hladinami estrogenů, neprokázaly vyšší incidenci kandidové infekce. Diabetes mellitus U diabetiček častěji prokazujeme kolonizaci pochvy kandidami. U neléčeného diabetu jsou častější symptomatické infekce. Přesto tyto ženy nemívají rekurentní formu Přestože je DM predispoziční faktor pro vulvovaginální kandidózu, nemá cenu provádět ogtt u žen s rekurentní formou Výtěžnost tohoto testu je minimální. U některých žen s rekurentní formou prokážeme souvislost s přejídáním sladkostmi a exacerbací infekce. Antibiotika Vulvovaginální kandidóza vzniká velmi často při a po celkové léčbě širokospektrými antibiotiky. Po této léčbě častěji prokazujeme i asymptomatické osídlení. Antibiotika eliminují endogenní vaginální osídlení, které zabraňuje kandidové infekci. Další faktory Mezi faktory, které odpovídají za vyšší incidenci kandidové vulvovaginitis, patří těsně přiléhavé nylonové prádlo, které zvyšuje teplotu a vlhkost perinea. Naopak bavlněné spodní prádlo je vhodné jako prevence Používání výplachů, deodorantů, parfémovaných toaletních pomůcek či plavání v chlorovaných bazénech zvyšuje výskyt infekce. Poševní prostřední mohou ovlivnit různé chemické vlivy, lokální alergeny nebo hypersenzitivita. Tyto vlivy umožní změnu asymptomatického osídlení v aktivní infekci. Patogeneze vzniku rekurentní vulvovaginální kandidózy Po pečlivém vyšetření u většiny žen s tímto onemocněním nezjistíme žádnou vyvolávající příčinu. U těchto žen se vyhýbáme použití antibiotik, hormonální kontracepce, hormonální terapie. Nedoporučujeme jim nosit těsně naléhavé syntetické spodní prádlo. Většina má normální ogtt. Předpokládalo se, že vyvolávajícím faktorem je opakovaná reinfekce pochvy kvasinkami ze střevního zdroje nebo po pohlavním styku. Kvasinky mohou přetrvávat po léčbě v malém množství v pochvě a po určité době být zdrojem relapsu. Na opakované infekci se může podílet zvýšená virulence kandid, snížená slizniční imunita, hypersenzitivita, ztráta rezistence endogenní bakteriální flóry na osídlení. Střevní zdroj Při akutní vulvovaginální kandidóze řada studií prokázala přítomnost identických kmenů kandid v rektu. Jiné studie prokázaly menší shodu mezi osídlením pochvy a rekta. Další studie neprokázaly přítomnost kandid v rektu i při symptomatické poševní infekci při dlouhodobé celkové terapii antimykotiky. Jiné kontrolované studie při perorální aplikaci nystatinu, který redukuje intestinální kolonizaci, neprokázaly redukci vaginálních infekcí. U některých žen můžeme prokázat přetrvávající osídlení rekta i bez poševní kolonizace. Sexuální přenos U partnerů žen s rekurentní vulvovaginitidou nacházíme přibližně ve 20 % osídlení penisu identickými kmeny kandid. Osídlení je asymptomatické a je 4 častější než u partnera neinfikované ženy. Kandidy můžeme zjistit i v ejakulátu. Dosud chybí studie, která by prokázala, že sexuální přenos kvasinek je vyvolávajícím faktorem Klinický obraz Ženy většinou přicházejí s akutním pruritem a výtokem. Tyto příznaky však nejsou specifické pouze pro kandidovou vulvovaginitis. Téměř všechny ženy s akutní kandidovou infekcí mají pruritus. Výtok nemusí být u všech žen. Většinou je popisován typický tvarohovitý nebo sýrovitý výtok, který však může být i vodnatý nebo hustě homogenní. Často bývá přítomna bolestivost pochvy, pálení vulvy, dyspareunie a dysurie. Většinou nebývá přítomen zápach. Při vyšetření většinou zjišťujeme erytém a otok labií a vulvy, na periferii mohou být drobné papulopustulky. Cervix je normální. V pochvě je přítomen erytém a bělavý výtok. Příznaky většinou začínají týden před začátkem menstruace a při začátku krvácení se lehce zmírňují. Klinický obraz se může výrazně lišit u různých pacientek. U některých převládá exsudativní forma s hojným výtokem. U jiných žen je výtok minimální a převládá erytém, převážně v oblasti vulvy, ale může postihovat i inguinální a perianální oblast. Většinou je přímý vztah mezi množstvím kvasinek a příznaky U partnerů žen s kandidovou vulvovaginitidou může v průběhu několika minut nebo hodin po styku vzniknout balanoposthitis. Většinou se projevuje zarudnutím, erytémem, pruritem nebo pálením penisu. Diagnóza Klinická diagnóza je založena na anamnéze a fyzikálním vyšetření. Pozitivní kultivační nález z pochvy může odrážet pouze kolonizaci a nelze ho použít jako jediný základ pro diagnózu. Diagnózu nelze též založit na subjektivním popisu symptomů pacientkou (často vede ke zbytečné léčbě). U většiny symptomatických žen můžeme diagnózu lehce stanovit na základě jednoduchého mikroskopického vyšetření vaginálního sekretu. Vyšetření nativního preparátu potvrdí přítomnost kvasinek a mycélií a vyloučí přítomnost klíčových buněk a trichomonád. Mikroskopické vyšetření sekretu po aplikaci 10% KOH je pro průkaz kvasinek senzitivnější než nativní preparát. Vaginální ph je normální (3,5 4,5). Je-li ph zvýšeno nad 4,7, je nutno pomýšlet na BV, trichomoniázu nebo smíšenou infekci. Při negativním mikroskopickém vyšetření je nezbytné provést kultivaci (Nickersonova, Sabouraudova půda). Kultivaci musíme vždy provést při rekurentní formě onemoc- Praktická gynekologie 2/02 37

6 nění. U většiny žen koreluje množství kvasinek se závažností příznaků infekce. U komenzálního osídlení je v pochvě přítomno pouze malé množství kvasinek. Správná diagnóza vyžaduje korelaci mezi klinickými nálezy, mikroskopickým vyšetřením a kultivací z pochvy. Další metodou s dobrou citlivostí je vyšetření barvených preparátů (dle Grama). Je možný průkaz kvasinkových antigenů komerčními latexovými testy. Tyto testy mají dobrou senzitivitu, ale oproti standardnímu mikroskopickému vyšetření nepřinášejí větší výhodu. Léčba Lokální léčba akutní kandidové vulvovaginitis K dispozici je celá řada lokálních antimykotik v různých lékových formách. V současnosti jsou nejčastěji používaná azolová antimykotika s účiností %. Výsledky antimykotické léčby jsou prakticky identické s různými azolovými deriváty. Mají minimální počet nežádoucích účinků. V posledních letech je tendence léčebné cykly zkracovat a používat vyšší dávkování. Četné studie prokázaly účinnost 1 3 denní cykly. Při vysokém dávkování přetrvává antimykotikum v dostatečné inhibiční koncentraci v pochvě i po ukončení léčby. K nejčastěji používaným azolovým preparátům patří clotrimazol, miconazol, econazol, terconazol, butoconazol fenticonazol a jiné. Dříve hojně používané polyénové antimykotikum nystatin má lehce nižší účinnost, která se odhaduje na %. Celková léčba perorálními preparáty Perorální antimykotické preparáty jsou vysoce účinné na léčbu vulvovaginální kandidózy. V České republice jsou dostupné dva preparáty, fluconazol, který podáváme jednorázově 150 mg, nebo intraconazol jednorázově 400 mg, nebo 200 mg po 3 dny. I když je klinicky efekt perorální léčby dobrý, nelze říci, že by byl výrazně efektivnější než lokální terapie. Řada studií prokázala, že ženy, které si mohou zvolit formu léčby, upřednostňují perorální formu aplikace. U perorální aplikace musíme však zvážit výhody léčby oproti možným vedlejším efektům (hepatotoxicita) a možným lékovým interakcím. Nemají se podávát zároveň s léky, které se metabolizují přes cytochrom 450 (například antibiotikum clarithromycin, nebo léky na léčbu vředové choroby cisaprid). Léčba rekurentní kandidové vulvovaginitis Léčba žen s rekuretním onemocněním je velmi svízelná. Před zahájením terapie musíme potvrdit diagnózu rekurentní kandidové vulvovaginitis. Je nezbytné identifikovat a vyloučit všechny predispoziční faktory. Musíme léčit diabetes, vysadit hormonální kontracepci nebo jinou hormonální (estrogenovou) terapii. Je-li to možné, vysadíme imunosupresivní nebo kortikosteroidní terapii. Některé studie prokázaly, že při dlouhodobé aplikaci antimykotik nepřináší vysazení nízkodávkované kontracepce žádné výhody. Ženám musíme doporučit vhodné spodní prádlo, nepoužívat některé toaletní přípravky a pomůcky. Není vhodné se koupat v bazénech. Dietní opatření nemají většinou žádný efekt. U žen v rizikových skupinách musíme vyloučit HIV infekci. U žen s rekurentní vulvovaginitis je nutná dlouhodobá profylaktická aplikace antimykotik. Řada studií prokázala signifikantní redukci frekvence epizod atak infekce při dlouhodobé léčbě. Vzhledem k charakteru léčby je výhodnější celkové perorální podání. Doporučuje se flukonazol mg při zahájení menses po dobu 4 12 měsíců. Při rezistenci na flukonazol lze použít itrakonazol. Alternativně lze použít i lokální aplikaci azolových antimykotik. Při rezistenci na běžnou léčbu musíme vyloučit přítomnost méně obvyklých plísní, Saccharomyces cerevisiae, C. tropicalis, C. Kruzei (rezistentní na flukonazol) a T. glabrata. Tyto organismy většinou velmi dobře reagují na perorální léčbu flukonazolem nebo intrakonazolem. V jedné studii byl prokázán efekt borax glycerinu při léčbě infekcí vyvolaných T. glabrata a S. cerevisiae. Opakované dvojitě slepé placebem kontrolované studie neprokázaly efekt léčby sexuálních partnerů u žen s rekurentní kandidovou vulvovaginitis. U některých žen přináší léčebný efekt desenzitizace kandidovým antigenem. Dosud chybí rozsáhlejší studie, které by potvrdily efekt této léčby. Vhodným doplněním léčby je lokální aplikace preparátů obsahujících lactobacilly. Literatura 1. Biswas MK.Bacterial vaginosis. Clin Obstet Gynec 1993; 36: Cates W, Joesoef M R, Goldman MB. Atypical pelvic inflammatory disease: Can we identify clinical predictors? Am J Obstet Gynec 1993; 169: Čepický P. Kolpitis. Čes Gynekol 1987; 52: Čepický P. Poznámky k terapii vulvovaginitis. Mod Gynek Porod 2000; 9: DeMuri PG, Hostetter MK. Rezistance to antifugal agnets. Pediatr Clin N Am; 42: Ferre J. Vaginal candidosis: epidemiological ane etiological factors. Int J Gynec Obstet 2000; 71: Fidel PL, Sobel JD. Immunopathogenesis of recurrent vulvovaginal candidiasis. Clin Microbiol 1996; 9: Hauth JC, Goldenberg RL, Andrews WW et al. Reduced incidence of preterm delivery with metronidazole and erythromycin in women with bacterial vaginosis. N Eng J Med 1995; 333: Hurley R. Recurrent Candida infection. Clin Obstet Gynecol 1981; 8: Krieger JN, Tam MR, Stevens CE et al. Diagnosis of trichomoniasis. JAMA 1988; 259: Nelson AL. The impact of contraceptive methods on the onset of symptomatic vulvovaginal cadnidiasis within the menstrual cycle. Am J Obstet Gynecol 1997; 176: Oriel JD, Partridge BM, Denny MJ et al. Genital yeast infections. Br Med J 1988; 4: Paavonen J, Kiviat N, Brunham RC et al. Prevalence and manifestation of endometritis among women with cervicitis. Am J Obstet Gynec 1985; 152: Read JS, Klebanoff MA. Sexual intercourse during pregnancy and preterm delivery: Effects of vaginal microorganism. Am J Obstet Gynecol 1993; 168: Sobel JD, Faro S, Force RW et. al. Vulvovaginal candidiasis: Epidemilogic, diagnostic, and therapeutic considerations. Am J Obstet Gynecol 1998; 178: Špaček J, Buchta V, Jílek P. Rekurentní vulvovaginální kandidóza. Gynekolog 2000; 9: Soper DE. Gynecologic sequelae of bacterial vaginosis. Int J Gynec Obstet 1999; 67: Thomason JL, Gelbart SM, Scaglione NJ. Bacterial vaginosis: Current rewiew with indications for asymptomatic therapy. Am J Obstet Gynecol 1991; 165: Unzeitig V, Buček R, Paseka J. Nespecifická vaginitis (bakteriální vaginóza). Mod Gynek Porod 1995; 6: 125. J. Mašata, *A. Jedličková Gynekologicko porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha přednosta prof. MUDr. J. Živný, DrSc. *Ústav imunologie a mikrobiologie VFN a 1. LF UK, Praha přednosta doc. MUDr. I. Šterzl, Csc. 38 Praktická gynekologie 2/02