Léková politika Psychiatrické léčebny Bohnice

Transkript

1 Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Škola veřejného zdravotnictví Praha 10, Ruská 85, tel /fax: 02/ Léková politika Psychiatrické léčebny Bohnice Autor práce: Mgr. Jan Pomykacz Pracoviště autora: Psychiatrická léčebna Bohnice Ústavní Praha 8 - Bohnice Konzultant: MUDr. Pavel Vepřek Oponent: VEŘEJNÉ ZDRAVOTNICTVÍ SPECIALIZAČNÍ PŘÍPRAVA Praha, leden 1998 Veřejná obhajoba: Praha,

2 OBSAH: Souhrn Úvod - farmakoekonomika Postavení ústavní lékárny PL Bohnice Léková politika, pozitivní listy, ATC, DDD, antibiotická politika, farmakoekonomika, lobbing Farmakoekonomické aspekty v lékové terapii v Psychiatrické léčebně Bohnice Přínos ústavní lékárny pro lékovou politiku a její vliv na farmakoekonomiku zdravotnického zařízení - PL Bohnice Prameny a literatura str.

3 Souhrn Farmakoekonomika je formou ekonomického vyhodnocení spojeného s popisem a analýzou nákladů na medikamentozní terapii v rámci systému zdravotní péče a společnosti. Současně se zhodnocením účinnosti a nežádoucích účinků by kompletní posouzení léčby mělo obsahovat zároveň i ekonomické údaje (Norrby SR. Pharmakoeconomic Studies on Antibiotics. PharmakoEconomics 1994, 5, ). Léková politika státu je souhrn opatření, jimiž stát zajišťuje dostupnost účinných, bezpečných a kvalitních léčiv a prostředků zdravotnické techniky pro celou populaci za přiměřenou cenu s cílem zlepšit péči o zdraví obyvatel. (Suchopár J. MZ ČR 1995). Pozitivní list zdravotnického zařízení (nejčastěji nemocnice, ale i ambulantního zařízení) lze nejobecněji definovat jako seznam vybraných účinných látek, resp. seznam vybraných přípravků obsahujících tyto účinné látky, které musí mít lékárna tohoto zdravotnického zařízení na skladě a které mohou lékaři v tomto zařízení pracující předepisovat (Sechser T. Sledování spotřeby léků ve velké nemocnici a úloha pozitivních listů. IKEM PRAHA 1997). V této atestační práci jsou prezentovány analýzy nákladů, analýzy nákladů na konkrétní onemocnění, analýzy minimalizace nákladů, za období let po kvartálech. Léková politika Psychiatrické léčebny Bohnice pokud bude rozvíjena a aplikována správně, se může rychle stát jedním z nejdůležitějších nástrojů reformy zdravotnického systému a zkvalitňování jeho služeb.

4 Keywords: Pharmacoeconomics, drug policy, pozitive list (hospital formulary) Abstract: Pharmacoeconomics is a form of economic evaluation connected with description and analysis of expenses for drug therapy within the systém of health care and society. Together with the evaluation of effectiveness and undesirable effects the complex assessment of the treatment should include economic data as. well. (Norrby SR. Pharmacoeconomic Studies on Antibiotics. PharmacoEconomics 1994, ) Drug policy of state is a volume of measures through which the state ensures availability of effective, safe and quality medicines and medical appliances for the whole population at adequate price which is aimed at improving the health of the inhabitants. (Suchopár J. Ministry of Health of the Czech Republic 1995) In most generál terms a pozitive list of a health centre (most frequently a hospital, but also an outpatients 0 department) can be defined as a list of selected effective substances or a list selected medicaments containing these effective substances that the pharmacy of the health centre must have in stock and that can be prescribed by the centre s doctors. (Sechser T. : Monitoring of Consumption of Drugs in a Big Hospital and the Role of Pozitive Lists IKEM Prague 1997). There are analyses of expenses, analyses of expenses for concrete disease, analyses of minimalization of expenses in the period between 1995 and 1996 presented quarterly in this article. If the drug policy of the Mental Hospital of Bohnice is developed and applied the right way, it can easily become one of the most important Instruments of the reform of the health system and the improvement of its services. :

5 1. Farmakoekonomika Farmakoekonomika je formou ekonomického vyhodnoceni spojeného s popisem a analýzou nákladů na medikamentózní terapii v rámci systému zdravotní péče a společnosti. Současně se zhodnocením účinnosti a nežádoucích účinků by kompletní posouzení léčby mělo obsahovat zároveň i ekonomické údaje. (Norrby SR. Pharmakoeconomic Studies on Antibiotics. PharmakoEconomics 1994, 5, )

6 2. Postavení ústavní lékárny PL Bohnice Psychiatrická léčebna Bohnice má na území hl. m. Prahy dominantní postaveni v zajišťováni lůžkové psychiatrické péče. Svoji kapacitou cca 1400 lůžek zajišťuje spádovou oblast s cca l obyvateli. Lůžkovou péči zajišťuje v plném rozsahu - od dětské psychiatrie po geron- topsychiatrii, včetně sexuologie a léčby závistostí. Pro aplikaci socioterapeutických programů má k dispozici Socioterapeutickou farmu a systém chráněného bydlení. Po devadesáti letech existence jistě nepatří zařízení typu Psychiatrické léčebny v Praze - Bohnicích k avantgardám v psychiatrii, přesto je vzhledem ke svému trvajícímu významu povinná aktivně přistupovat k transformaci psychiatrické péče na území své existence, protože nelze předpokládat, že by v nejbližších letech vzniklo na území hl. m. Prahy dostatek alternativních lůžek snižujících jejich potřebu v Psychiatrické léčebně Bohnicích. Je nadále nezbytné vytvářet podmínky pro poskytování diferencované péče nemocným dle charakteru jejich duševní poruchy a tuto péči neustále humanizovat.

7 Dominujícím trendem Psychiatrické léčebny v Bohnicích je vytvářeni podmínek pro včasnou rehabilitaci duševně nemocných a rozvoj socioterapeutických programů umožňujících v návaznosti na extramurální psychiatrický systém reintegraci do běžné společnosti. Pacientům, kteří aktuálně nejsou z různých důvodů schopni této reintegrace, musí léčebna poskytnout takovou péči a aktivity, které by daly dobrý předpoklad pro jejich možnou seberealizaci v oblasti zachovaných zájmů a dovednosti s udržením pokud možno co nejlepší" kvality života. Poskytování kvalitnější péče pacientům napomáhá i ústavní lékárna. V lednu 1993 se lékárna stála nedílnou součástí Psychiatrické léčebny v Bohnicích jako lékárna ústavní. Lékárna ústavní, na rozdíl od lékárny tzv. městské, zajišťuje kromě výdeje léků na lékařský předpis a léků volně prodejných celé lůžkové zařízení tj. cca lůžek. Zavedením výpočetní techniky jsme zahájili pružnější objednávání léků na oddělení. Dne byla lékárna znovu otevřena pro veřejnost a začala vydávat léky na lékařský předpis a léky volně prodejné. V lékárně v současné době pracuje jeden lékárník, tři farmaceutické laborantky, jedna laboratorní pracovnice a jedna sanitárka. Lékárna má základní sortiment léků a zdravotnických potřeb. Lékárna sortiment dle požadavků veřejnosti rozšiřuje a doplňuje. Od února 1995 roku je pod lékárnu zařazen sklad SZM, který zajišťuje pro celou léčebnu zdravotnický materiál a jednorázové pomůcky pro inkontinentní pacienty.

8 Ústavní lékárna PL Bohnice se aktivně podílí na lékové politice, antibiotické politice a farmakoekonomice Psychiatrické léčebny Bohnice. Ústavní lékárník je zástupce předsedy Lékové komise PL a spoluautorem pozitivního listu PL Bohnice.

9 3. Léková politika, pozitivní listy, ATC, DDD, antibiotická politika, farmakoekonomika, lobbing Léková politika Psychiatrické léčebny Bohnice vychází z obecné formulace Lékové politiky státu, tak jak byla v roce 1994 navržena MZ ČR a jak je kodifikována v Zákonu o léku, který vešel v roce 1998 v platnost: Léková politika státu je souhrn opatření, jimiž stát zajišťuje dostupnost účinných, bezpečných a kvalitních léčiv a prostředků zdravotnické techniky pro celou populaci za přiměřenou cenu s cílem zlepšit péči o zdraví obyvatelstva" (PharmDr. J. Suchopár). Léková politika PL odráží odborné a ekonomické aspekty farmakoterapie ve zcela konkrétních podmínkách PL. V PL jsou odpovědní řediteli PL za realizaci Lékové politiky jeho Léková komise PL a primáři jednotlivých primariátů. Mezi hlavní opatření Lékové politiky PL patří: a) sledování úrovně a výsledků farmakoterapie, za něž odpovídají v PL jednotliví primán b) sledování spotřeby léčiv v PL Bohnice, které v PL zabezpečuje lékárna, finanční účtárna a SIVT s metodickou pomocí Lékové komise PL, musí být zajištěna adekvátní zpětná vazba tak, aby primáři byli včas a pravidelně informováni, které skupiny léčiv zatěžují jejich rozpočet a mohli tak učinit konkrétní rozhodnutí c) kategorizace léčiv, jejíž konkrétní formou v PL je vytvoření tzv. Pozitivního listu (od ) a Antibiotické politiky PL (od ), které byly vypracovány na základě požadavků jednotlivých primariátů Lékovou komisí PL. d) usměrňování preskripce respektováním nejnovějších odborných poznatků, za odbornou úroveň preskripce a její regulaci odpovídají primán a Léková komise PL e) cenová opatření, která vycházejí ze Seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky, díl I, Příloha k vyhlášce MZ ČR 1994 a která budou předmětem jednání se zdravotními pojišťovnami.

10 Předpokladem adekvátní realizace Lékové politiky PL zůstává důsledné a komplexní plnění všech výše uvedených opatření. Co je tzv. pozitivní list? Pozitivní list je seznam léčiv, která: * lze v daném zdravotnickém zařízení používat bez podstatných omezení, * jsou plně hrazená zdravotnickými pojišťovnami, * musí mít lékárna na skladě Pozitivní list je výrazem kompromisu mezi odbornými stanovisky a požadavky primariátů a ekonomickými možnostmi zdravotnického zařízení. Proč se sestavuje pozitivní list? Pozitivní list se sestavuje s cílem vytvořit systém doporučeni regulace preskripce ve zdravotnickém zařízení tak, aby farmakoterapie byla: * co nejúčinnější, nejbezpečnější a nejlevnější * dobře dostupná * předmětem systematické analýzy z hlediska kvalitativního i kvantitativního * součástí trvalé edukace lékařů a farmaceutů Kde se sestavuje pozitivní list? * v každém zdravotnickém zařízení, které jeho sestavení považuje za vhodné ; * každé zdravotnické zařízení má mít vlastní pozitivní list, který odpovídá zaměření tohoto zdravotnického zařízení Kdo sestavuje pozitivní list? * obvykle Léková komise zdravotnického zařízení, složená ze zástupců primariátů a lékárny, případně se zástupci ekonomického managementu, * v každém případě pod vedením klinického farmakologa.

11 V praxi to znamená, že léčiva, která nejsou v pozitivním listu jsou na jednotlivých žádankách označena. Kromě toho na všech odděleních je k dispozici pozitivní list dle abecedy i dle ATC. Informace o lécích jsou navíc rozšířeny o DDD, cenu DDD. V publikacích zahrnujících seznam registrovaných přípravků, jež byly v ČR v průběhu 4. čtvrtletí 1994 dodány distributory do sítě zdravotnických zařízení jsou přípravky členěny podle (Anatomicko Terapeuticko Chemické) klasifikace ATC. U každého přípravku je uvedena minimální realizovaná výrobní nebo dovozní cena jednoho balení a vážený průměr ceny ze všech realizovaných dodávek. Jako pomocné ukazatele jsou tam, kde je to možné, uvedeny i propočty minimální ceny za jednu DDD a průměrná cena jedné DDD ve váženém průměru. U jednotlivých účinných látek je uvedena v předposledním sloupci i hodnota DDD ve hmotnostních nebo objemových jednotkách, (může se lišit podle různých aplikačních forem) u kombinovaných přípravků pak v počtu jednotek lékové formy (DF). V posledním sloupci je pak uveden počet DDD obsažených v jednom balení příslušného přípravku. Údaje o hodnotě jedné DDD jsou převzaty v naprosté většině z publikace centra pro metodologii statistických šetření o lécích při SZO v Oslo. Ve výjimečných případech je zařazení a výše DDD převzato z databáze SÚKL. Co znamená ATC a DDD. * ATC - anatomicko-terapeuticko - chemický systém třídění léčiv. * DDD - definovaná denní dávka. Léčiva jako celek zahrnují velmi pestrou paletu přípravků, které se od sebe liší základní účinnou látkou, látkami pomocnými, aplikační formou a svou terapeutickou indikací. Pro přehlednost se léčiva sdružují do skupin podle jejich hlavního terapeutického určení. Již při registraci, která je v ČR podmínkou pro zavedení do terapeutického používání, je léčivo zařazeno do jedné z 98 t. zv. registračních indikačních skupin. Tato skupina vymezuje hlavní terapeutické určení léčiva a její numerické

12 vyjádřeni se stává součásti registračního čísla, přiděleného ministerstvem zdravotnictví. Číselné razení těchto registračních indikačních skupin však nevytváří logické celky, agregace léčiv do smysluplných vyšších skupin je podle tohoto třídění velmi obtížná. Mnohé ze skupin, např. antibiotika, jsou velmi rozsáhlé a tím i nepřehledné. Tyto skutečnosti vedly k tomu, že při zavádění seznamu léčiv pro účely VZP a ostatních pojišťoven se začal používat jiný systém třídění léků a to tzv. ATC systém - anatomicko - terapeuticko - chemický systém. Tento systém byl doporučen Evropskou úřadovnou Světové zdravotnické organizace (WHO) v Kodani a je používán i pro světové centrum pro hlášení nežádoucích účinků léčiv (NUL) v Uppsale. Systém používá také pražské středisko pro hlášení NUL v SÚKL. Tento systém odstraňuje většinu nevýhod, uvedených u českého třídění. Garantem třídění ATC je WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology v Oslo, které spolupracuje s odborníky z řady evropských zemí. Anatomicko -terapeuticko-chemický systém" - ATC. ATC systém. třídění léčiv používá sedmimístné alfanumerické označení, které má pět hladin. První hladina (první pozice kódu ATC, označena písmenem A - V) anatomicky určuje léčený systém. Jsou to tyto hlavní anatomické skupiny: A. Zažívání a výživa-alimentary SYSTÉM B. Krvetvorba, krev a deriváty - BLOOD and BLOOD FORM. ORG. C. Kardiovaskulární systém - CARDIOVASCULAR SYSTEM D. Kožní onemocnění - DERMATOLOGICALS G. Gynekologika a urogen. syst. - GENITO URINARY SYSTEM H. Hormony s vyj. sexuálních - (G) - HORMONES J. Antiinfektiva-ANTIINFECTIVES L. Cytostatika, antitumorosa - CYTOSTATICS

13

14 DDD - Definované denní dávky" K tomu, aby bylo možno provádět sledováni spotřeby léčiv, je nutno stanovit, v jakých jednotkách se tato spotřeba bude vyjadřovat. Může byt vyjadřována v počtu baleni, v jednotkách lékových forem (např. počtu tablet, ml atd.), ve finančních ukazatelích a v DDD - definovaných denních dávkách. Vyjadřováni spotřeby v počtu baleni je tím nejjednodušším způsobem, jak určit celkové množství léků. Je však použitelný a přesný jen v tom případě, sledujeme-li v časové řadě týž přípravek, a to ve stejné velikosti balení. Mnohé léčivé přípravky jsou k disposici v různých aplikačních formách, velikostech balení i v různé síle, t. j. s různým obsahem účinné látky. To znesnadňuje použití tohoto ukazatele pro celé větší skupiny léčiv nebo za různá časově vzdálená období. Jako hrubý ukazatel ale sloužit může, obzvlášť ve spojení s finančními ukazateli. Vyjadřování spotřeby v hodnotových - finančních jednotkách může vést ke zkreslení, ať již v důsledku náhlých změn cen v některých skupinách léčiv, nebo v důsledku inflačních vlivů. Odlišný způsob tvorby cen léčiv v různých zemích je rovněž faktorem, který může znesnadňovat mezinárodní porovnávání. Další nesnáze zde mohou vznikat z nejasností, vyplývajících z odhadování vlivu směnných kursů a jejich vývoje. K vyloučení těchto potíží při hodnocení spotřeby byla doporučena skupinou DURG (Drug Utilization Research Group) při WHO technická jednotka DDD (definovaná denní dávka). Garantem tohoto třídění je WHO Collaboratiiig Centre for Drug Statistics Methodology v Oslo, které udržuje a doplňuje jejich sezná- my. Toto centrum vypracovalo definici, která je uvedena v publikaci Guidlines for DDD" z roku viz vpravo.

15 Umožňuje to sčítání množství účinné látky nebo látek v různě velikých baleních různé síle, dále i sčítání množství různých - chemicky odlišných látek, spadajících do rámce téže ATC skupiny. Tato jednotka je doporučována WHO pro statistická šetření. V některých případech se může DDD pro aplikaci orální, parenterální nebo jinou formu lišit, proto se k hodnotám DDD připojuje i označení aplikační formy (O - orální, P - parenterální, R - rektální atd.). Příkladem mohou být DDD srdečních glykosidů ve skupině C 01 - terapie srdečních onemocnění - CARDIAC THERAPY. Pro sledování časových řad spotřeby a pro mezinárodní i jiná srovnání se používá relativní jednotka z DDD odvozená - DDD/1000/d -, která vyjadřuje, kolik těchto jednotek připadá na tisíc obyvatel a l den ve sledovaném období, tedy kolik lidí z tisíce by sledovaným léčivem nebo skupinou léčiv mohlo být denně léčeno. Při sledování spotřeby v lůžkových zařízeních je možno podobným způsobem přepočítávat spotřebu na počet DDD připadající na 100 ošetřovacích dnů - DDD/100 os. d. - což zhruba stanovuje procento pacientů, kteří by mohli být sledovanou látkou léčeni.

16 Antibiotická politika je nedílnou součástí lékové politiky v jednotlivých zdravotnických zařízeních. Lze ji definovat jako soubor opatření pro účinné a bezpečné používání antibiotik a antimikrobiálních chemoterapeutik. Její zásady vycházejí ze specifických vlastností těchto léčiv, především z toho, že jsou to léky kauzální, že se jejich účinek může v důsledku vývoje rezistence měnit a že jejich podání má dopad nejen na léčeného jedince, ale i na celou populaci. Jejím cílem je zajistit vysokou odbornou úroveň antibiotické léčby, omezit vznik a šíření rezistentních kmenů a tím přispět k co nejdelšímu zachování účinnosti příslušných antibiotik. V České republice se antibiotická politika soustavně vyvíjela od roku 1965, kdy byla zřízena střediska jako hlavní prostředek pro její realizaci. Byla to politika statutární (závazná), centrálně řízená, s převahou restriktivních opatření. Současná transformace našeho zdravotnictví klade větší důraz na její decentralizaci tak, aby byla koncipována, realizována a kontrolována podle místních podmínek jednotlivých zdravotnických zařízení, především v nemocnicích, i v této koncepci mají klíčovou úlohu antibiotická střediska. Podrobněji je tato koncepce rozvedena ve Věstníku Ministerstva zdravotnictví České republiky (únor 1995). V PL Bohnice odpovídá za antibiotickou politiku jeho léková komise a primáři jednotlivých primariátů. Podíl antibiotik je 13 /o vydaných léčiv z ústavní lékárny. Hlavní opatření jimiž se antibiotická politika realizuje jsou ; sledování úrovně a výsledků antimikrobiální terapie, za něž v PL Bohnice odpovídají primán, event. jimi pověření zástupci sledování spotřeby antibiotik a antimikrobiálních chemoterapeutik, které v PL Bohnice zabezpečuje lékárna sledování stavu citlivosti a vývoj rezistence hlavních patogenů izolovaných v PL Bohnice (antibiotické středisko)

17 kategorizace antimikrobiálních léčiv, která se v PL Bohnice rozdělují na : a) volná, která mohou předepisovat všichni lékaři PL Bohnice bez omezení a to v lůžkové péči na žádanky a v ambulantní péči na recepty podle vydaného seznamu (viz příloha 1) b) vázaná, která mohou lékaři lůžkových oddělení předepisovat jen na doporučení antibiotického střediska c) provozní, která mohou indikovat a předepisovat bez doporučení antibiotického střediska všichni lékaři lůžkových oddělení PL Bohnice na žádanky podle zvláštního seznamu sestaveného s přihlédnutím ke specifickým podmínkám jednotlivých oddělení PL Bohnice d) pohotovostní, což jsou antibiotika vybraná ze skupiny volných i vázaných antibiotik, nutná k léčení život ohrožujících stavů, tato antibiotika musí být v minimálním množství uložená na příslušných odděleních, aby byla dostupná v době, kdy je lékárna uzavřená, obsah této rezervy určuje primář po dohodě s lékovou komisí a antibiotickým střediskem, které čerpání této rezervy sleduje a kontroluje. Kategorizaci antimikrobiálních léčiv navrhuje léková komise podle požadavků primářů a podle podkladů z antibiotického střediska. Kategorizace se upravuje podle současných podmínek jednou ročně. usměrňování preskripce a používání antibiotik v terapii a profylaxí, které se provádí restrikcemi, rotací, diferencovaným uváděním nových antibiotik do použití a vydáváním metodických pokynů edukační program, který zahrnuje všechny formy informací a postgraduálního vzdělávání specificky zaměřeného na racionální používání antimikrobiálních léčiv, zajišťuje je léková komise PL cenová opatření, která vycházejí ze Seznamu léčiv a prostředků zdravotnické techniky díl I, Příloha k vyhlášce MZ ČR 1994 a která budou předmětem jednání se zdravotnickými pojišťovnami. Na tomto základě objednává lékárna PL Bohnice z ekvivalent léčiv ta, která jsou cenově nejvýhodnější.

18 Údaje o spotřebě léčiv představují základ rozvah farmakoekonomických z hlediska posouzení nákladů na zdravotní péči a k analýzám farmakoepidemiologickým, které by měly být podkladem pro účelnou preskripci. Farmakoekonomické i farmakoepidemiologické analýzy jsou jedním ze základních podkladů pro racionální lékovou politiku. Farmakoekonomika je moderní a užitečná metoda, která může poskytnout řadu cenných srovnání i pod-kladů v rozhodování v klinické praxi i ve zdravotnické politice. Na rozdíl od jiných užívaných postupů by měla vycházet z přesných dat a poskytovat argumenty na objektivních ukazatelích a jejich vědeckém zhodnocení. Proč vlastně potřebujeme regulaci výdajů na léky a tedy farmakoekonomiku? Odpovědˇ na tuto otázku dalo již na konci osmdesátých let jedno ze zasedání SZO, které dospělo k závěru, že žádný stát na světě nemůže v oblasti farmakoterapie poskytnout vše, co nabízí dnešní lékařská věda, všem, kteří by to potřebovali". To je třeba si stále uvědomovat v naší situaci a uvědomovat si, kde jsou reálné možnosti dnes a kde zítra. (1) V našich podmínkách by se však mělo rozhodovat o nakládání s finančními prostředky pojišťoven a zaměření úhrad realizovaných na základě výsledků objektivních farmakoekonomických studií. V oblasti nemocniční péče máme potřebných ekonomických studií ještě méně než v oblasti terénní praxe. Začínáme zavádět pozitivní listy, aniž v řadě případů víme, jaký další dopad v dalších nákladech mimo náklady na léčbu bude mít zvýšená nebo naopak snížená preference určitých léčiv. Je víc než reálné, že následkem preference levnějšího léčiva narostou diagnostické a léčebné výkony. A pak jsme zase u definice - nejdražším lékem je lék, který pacient vůbec nedostal". Do řady farmakoemonomických studií se promítá lobbing jednotlivých farmaceutických firem. Nejdřív zamyšlení : - co to vlastně je LOBBING? Někoho napadnou ekvivalenty jako korupce, stížnosti, hrozby,...

19 Lobbing je: * přizpůsobení obecné logice (základní tendence a priority) vysvětlení Vašeho stanoviska * být konstruktivní (učinit praktické příspěvky, argumentovat technicky, vyjadřovat se ve faktech a číslech) * být multiracionální * pracovat na všech důležitých úrovních * písemně se vyjadřovat krátce a přesně * zasahovat v pravou chvíli, jakmile je to možné * vytvářet důvěru * první poskytovat informace, požadavky až následně Toliko lobbing dle firmy Dr. Weber a Gratzfeld Consulting - firma specializována m. j. na projekty lobbingu ve farmaceutickém průmyslu, (pozn. autora). Dle etiky a mého oblíbeného autora bych si dovolil rozšířit jejích definici o jeden bod týkající se etiky: * Co nezakazuje zákon, zakazuje stud. (Seneka) Klíčové oblasti lobbingu ve zdravotnictví jsou oblasti týkající se urychlení procesu registrace léčiv, přesun léků z kategorie předepisovaných do volně prodejných a právní a správní pravidla a předpisy. Vzhledem z závažnosti problematiky si dovolím uvést několik metod lobbingu: * analyzovat prostředí lobbovaného problému ve všech aspektech (politických, ekonomických, finančních, sociálních) * vytvářet pevnou základnu firemních znalostí a diskutovanou otázku a její problematiku * identifikovat rozhodovací procesy a možnosti ovlivnění (komise, výbory, parlament, národní vláda, asociace...) * identifikovat decision makers a definovat u koho lobbovat, dát důvěru odborníkům * přizpůsobit Vaši strategii podmínkám EU

20 Jak tedy odpovědět na otázku, zda je farmakoekonomika pouhým marketingovým nástrojem farmaceutických firem a nebo vědeckou disciplínou? Pokud by byla rozvíjena, a aplikována nesprávně, může se zvrhnout v první alternativu, v opačném případě se však může rychle stát jedním z nejdůležitějších nástrojů reformy zdravotnického systému, lékové politiky státu, jednotlivých nemocnic a pomůže je zkvalitňovat.

21 4. Farmakoekonomické aspekty v lékové terapii v Psychiatrické léčebně Bohnice Léková politika Psychiatrické léčebny Bohnice vychází z obecné formulace lékové politiky státu, jak byla v roce 1994 MZ ČR. Léková politika PL odráží odborné a ekonomické aspekty farmakoterapie ve zcela konkrétních podmínkách PL. V PL jsou odpovědní řediteli PL za realizaci lékové politiky léková komise a primán jednotlivých primariátů. Mezi hlavní opatření Lékové politiky PL patří sledování úrovně a výsledků farmakoterapie a sledování spotřeby léčiv v PL Bohnice. Spotřeba léčiv stoupá, jak je patrno z grafu č. 1. Překvapivé je však, že finanční výdaje na psychofarmaka v létech stoupají, ale začátkem roku 1997 registrujeme určitý pokles. Výdaje na ostatní léčiva - nepsychofarmaka činí dvě třetiny celkového finančního objemu a tento objem zůstává stejný (graf č. 2 na další straně).

22 Na grafu č. 3 - v kusech vydaných balení (záměrně se vyhýbám DDD -jedná se o lék vydaný z lékárny a ne lék, který dostal pacient) - vydán stejný počet psychofarmak a naopak spektrum ostatních léků významně stoupá. Tato skutečnost navozuje otázku : Proč?

23 Ve třetím kvartále 1995 byl zaveden v psychiatrické léčebně pozitivní list. Lékaři i střední zdravotnicky personál dostali informaci zda-li léčivo je nebo není na pozitivním listu. V dalším kvartále bylo léčivo nad rámec pozitivního listu vydáno pouze ze souhlasem ředitele léčebny. V následujícím období na poklesu v preskripci má svůj podíl jednání s výrobními firmami o přímých dodávkách léčiv do nemocnice a také zavedení klinických balení léků. Můžeme tedy konstatovat, že zavedení pozitivního listu v psychiatrické léčebně velice šťastně usměrnilo preskripci léčiv. Pozitivní list Psychiatrické léčebny Bohnice má dvě části: jednak dělení dle farmakoterapeutických skupin (dále ATC skupin), kde již na první pohled je jasné, o jaký lék se jedná, jakou má lékovou formu, v jaké síle, množství, která firma ho vyrábí, kolik je definována denní dávka (dále DDD), kolik stojí terapie tím daným preparátem dle DDD. Druhá část je - dle přání středního zdravotnického personálu - abecední seznam výrobních názvů hromadně vyráběných přípravků, jež jsou zařazeny do pozitivního listu, který je zabudován v počítačovém systému lékárny a tím přístupný komukoliv a kdykoliv. Druhá část obsahuje tytéž náležitosti jako část první, ovšem slouží pro velmi rychlou orientaci. První část je velmi oblíbeným edukačním nástrojem zvlášť mezi mladými lékaři. Pozitivní list v Psychiatrické léčebně Bohnice sestavuje Léková komise a její odborné podkomise (specialisté v oboru antibiotické politiky, gerontologie, interny, neuroleptik,...). V prvních dvou letech byl kvartálně novelizován a v tomto roce, tj by měla vejít v platnost verze č. 6. Spotřeba léčiv stoupá, jak je patrno z grafu č. 1. Překvapivé je však, že finanční výdaje na psychofarmaka stoupají a výdaje na ostatní léčiva zůstávají stejné. Ve srovnání s grafem č. 3 v kusech balení je vydán stále stejný počet psychofarmak a naopak spektrum ostatních léků významně stoupá.

24 V této práci jsou prezentovány analýzy nákladů, analýzy nákladů na konkrétní onemocnění, analýzy minimalizace nákladů. Analýza nákladů v Psychiatrické léčebně Bohnice hodnotí spotřebu léčiv za období let po kvartálech (viz grafy č. l, č. 2, č. 3). Analýza nákladů na konkrétní onemocnění je vztažena na poruchy duševní a poruchy chování (FOO - F99). Graf č. 4, 5 Pro upřesněni je nutno si představit strukturu věkového zastoupení pacientů v PL Bohnice - viz graf č. 6 na další straně.

25 Analýza minimalizace nákladů hodnotí preskripci psychofarmak. Možnost minimalizace nákladů je prezentována na antidepresivech.

26 Na grafu č. 7 je finanční rozbor nákladů za jednotlivé skupiny psychofarmak. Už na první pohled je patrná změna skladby pacientů, nikoliv preskripční návyky a používáni drahých preparátů. Vzhledem k tomu, že jak tvrdí odborníci, depresi neubývá, ale naopak přibývá, Vám názorně předvedu na dalších grafech, jak se mění léčba depresi v PL Bohnice (graf č. 8 až 12). Na dalších grafech jsou srovnána thymoleptika 1. generace až 3. generace (SSRI). Preskribce thymoleptik 1. generace (cena DDD 3, - až 14, - Kč) se snižuje, kdežto naopak podáni preparátů 3. generace, kde cena DDD je o řád vyšší, stoupá. Je pravdou, že podání těchto preparátů je spojeno i s kvalitou života pacientů. Nemusí se podávat další preparáty atd. Nejdražším lékem však nadále zůstává lék, který pacient vůbec nedostal.

27

28

29 Systém pozitivních listů může být při odpovídajícím zpracování prostředkem racionalizace farmakoterapie, tj. realizovat farmakoterapii účinnými látkami s prokazatelnou účinnosti, bezpečnosti, které jsou v lékárně zdravotnického zařízení vždy k dispozici a za hospodárnou cenu, která je projevem šetření tam, kde je to možné a není na úkor kvality léčby. Jenom pozitivní listy postavené na těchto principech mají šanci příznivě ovlivnit jak náklady na léky, tak i úroveň farmakoterapie v daném zdravotnickém zařízení. Údaje o spotřebě léčiv představují základ rozvah farmakoekonomických z hlediska posouzení nákladů na zdravotní péči a k analýzám farmakoepidemiologickým, které by měly být podkladem pro účelnou preskripci. Farmakoekonomické i farmakoepidemiologické analýzy jsou jedním ze základních podkladů pro racionální lékovou politiku.

30 5. Přínos ústavní lékárny pro lékovou politiku a její vliv na farmakoekonomiku zdravotnického zařízení - PL Bohnice. Je ideální, patří-li lékárna přímo zdravotnickému zařízení. V současné době je dobře fungující spolupráce lékárny zdravotnického zařízení s Lékovou komisí v intencích managementu zdravotnického zařízení klíčovým faktorem při zajištění adekvátního sestavení a aktualizaci pozitivního listu zdravotnického zařízení. Skladové hospodářství je faktorem, který v současnosti velmi jednoduše umožňuje realizaci informační zpětné vazby mezi jednotlivými pracovišti zdravotnického zařízení a lékárnou. Může bez problému vypracovat sestavy spotřeby léčiv a zdravotnického materiálu předepsaných na žádanky v rámci daného zdravotnického zařízení a tím poskytovat základní informace, z nichž může primář zdravotnického zařízení, odpovědný za preskripci, tuto preskripci ovlivňovat a zjišťovat konkrétní dopad přijatých forem její regulace. Vedoucí lékárny zdravotnického zařízení musí být členem Lékové komise zdravotnického zařízení, spolupracovat ve všech fázích přípravy vlastního používání pozitivního listu zdravotnického zařízení. Aktivní postup lékárny zdravotnického zařízení, jejíž vedoucí je členem Lékové komise, při zajišťování dostupnosti léčivých přípravků zařazených na pozitivním listu zdravotnického zařízení a při jednání s distributory a výrobci s cílem dosáhnout co nejvýhodnější ceny je významnou součástí systému pozitivních listů.

31 Zavedení pozitivního listu v roce 1995 bylo založeno i na představě, že tuto formu auroregulace preskripce přivítají pojišťovny, zejména v situaci, kdy ekonomická insuficience zdravotních pojišťoven hrozí fakticky snižovat úroveň farmakoterapie. Praxe ukázala i jiný přínos pozitivního listu pro zdravotnické zařízení, tj. nutnost trvalé edukace vyššího i středního zdravotnického personálu v oblasti lékové politiky i farmakoekonomiky. Edukační aktivita by měla být chápana jako jedna z klíčových součástí systému pozitivních listů jakožto prostředku k zlepšení úrovně farmakoterapie. Do systematické výchovy lékařů a farmaceutů, kde by se měly prosazovat nejnovější a nejúčinnější léčebné postupy, patří i účast v kursech v rámci postgraduální výchovy.

32 6. Prameny a literatura. Honzáková L. : Zavádění pozitivních listů a jejich význam pro pojišťovnu. Lékař.listy (příl. zdrav, novin), 45, 1996, 6. Marek J. a kol. : Farmakoterapie vnitřních nemoci. Praha, GRADA 1995, 502 s. Norrby SR. : Pharmakoeconomic Studies on Antibiotics. Pharmacoeconomics 1994, 5, Pomykacz J. : National multivitaminic. Bohnice 96, 1996, l, Pomykacz J. : Nutriční farmakologie a enterálvi výživa v klinické praxi. Bohnice 96, 1996, 3, Pomykacz J. : Nutriční farmakologie a enterální výživa v klinické praxi II. Bohnice 96, 1996, 4, Pomykacz J. : Insulinaterapie. Bohnice 96, 1996, 5, 5-9. Pomykacz J. : Vybaveni cestovní lékárničky. Bohnice 96, 1996, 7/8, 5-7. Pomykacz J. : Toxicita paracetamolu při předávkování Bohnice 96, 1996, 9, 11. Pomykacz J. : Inkontinence v PL Bohnice. Bohnice 96, 1996, 10, Pomykacz J. : Farmakoekonomika 96. Bohnice 97, 1997, l, Pomykacz J. : Jeseník 97. Bohnice 97, 1997, l, Pomykacz J. : Farmakoeconomics aspects of drug Therapy in Mental hospital in Prague - Bohnice. The International Journal of Prenatal and Perinatal Psychology and Medicine, Vol. 10 No. 3 September 1998, (potvrzeno redakcí) Pomykacz J. Co je a co není lobbing, Psychiatrie, (v tisku) Pozitivní list Psychiatrické léčebny Bohnice. Kol. autor. Praha, PL Bohnice Pozitivní listy v Německu zrušeny. Medicína, 3, 1996, III, 3, 4. Sechser T., Komersová K., Bečvářova J., Bártů R., Filip K. : Pozitivní listy jako prostředek k racionalizaci farmakoterapie. Lékař. listy, 45, 1996, 6, 4-5.

33 Suchopár J. : Regulace nákladů na léčiva v ambulantní péči jako důležitá součást lékové politiky státu. Remedia 4, 1994, 6, Švihovec J. : Současná potřeba farmakoekonomiky v České republice, Farmakologický ústav 1. LF UK, Praha, Zákon č. 79/1997 Sb. o léčivech a o změnách a doplnění některých souvisejících zákonu Vyhláška č. 343/1997 Sb., kterou se stanoví způsob předepisování léčivých přípravků, náležitosti lékařských předpisů a pravidla jejich používání Vyhláška č. 1/1998 Sb., kterou se stanoví požadavky na jekost, postup při přípravě, zkoušení, uchovávání a dávkování léčiv (Český lékopis 1997) Vyhláška č. 355/1997 Sb., kterou se stanoví správná výrobní praxe, správná distribuční praxe a bližší podmínky povolování výroby a distribuce léčiv Vyhláška č. 21/1998 Sb., kterou se stanoví vyhrazená léčiva a správná praxe prodejců vyhrazených léčiv.