XX. VÝROČNÍ SJEZD ČKS

Transkript

1 15. květn 2012 SJEZDOVÉ NOVINY S ČÁSTEČNOU ÚHRADOU OD ! XX. VÝROČNÍ SJEZD ČKS Studie TRACER Optimální délk ntikogulční léčby po kutní žilní trombóze/plicní embolii sekundární prevence recidivy TEN Pcient s VSV prof. MUDr. Lenk Špinrová, Ph.D. (strn 4) Studie PALLAS Po ukončení ntikogulční medikce je podsttná část nemocných s žilním trombembolismem (TEN) ohrožen rekurencí, která je nejvyšší v prvém roce (5 6 %) postupně klesá. Je o polovinu vyšší u idioptické formy proti sekundární (s dočsným působením rizik). Součsná doporučení léčby trombembolické nemoci (npř. v únoru 2012 publikovná 9. vydání ACCP Guidelines) nám ukládjí pouze minimální dobu léčby po kutní trombotické příhodě, sice 3 měsíce. O délce dlší léčby rozhoduje, zd vyvolávjící fktor pominul, zd je přítomn hereditární trombofilie ( jkého typu), zd došlo k reknlizci žíly, zd je přítomn plicní hypertenze pod. Toto posuzujeme v kontextu rizik dného pcient tké jeho postoje k ntikogulční medikci. Ve studiích RE-MEDY RE- -SONATE byly řešeny otázky, zd po konvenční 3 12 měsíční ntikogulční léčbě je přínosné doc. MUDr. Debor Kretová, CSc. ( bezpečné) podávt ntikogulnci ndále. V obou studiích byl porovnáván účinnost nového perorálního ntikogulnci, dbigtrn etexilátu, přímého inhibitoru trombinu, jednk proti wrfrinu (RE-MEDY) jednk proti plcebu (RE-SONATE). Ve studiích bylo rndomizováno resp nemocných. Primárním cílem bylo vyhodnocení recidivy symptomtické trombembolické příhody souvisejících úmrtí. Výsledky studie RE-MEDY lze shrnout tk, že dbigtrn byl vůči wrfrinu non-inferiorní, s numericky méně velkými mi (bez průkzu sttistické význmnosti) s význmným snížením všech v součtu. Více kutních koronárních stvů při dbigtrnu (12:2) mohlo být n vrub nerovnováhy přítomnosti ischemické choroby srdeční v obou rmenech (120:87, tj. 8,4 % vs 6,1 %). Studie RE-SONATE porovnávjící dbigtrn etexilát vůči plcebu snížil výskyt rekurence TEN nevysvětlené smrti o 92 %, s mlým počtem velkých (0,3 % vs 0 %) dvojnásobným vzestupem jkéhokoliv (10,5 % vs 5,9 %), přičemž v této studii se nelišily počty krdiovskulárních příhod ve větvi léčené dbigtrnem větvi n plcebu. prof. MUDr. Jn Jnoušek, Ph.D. (strn 6) PAH prof. MUDr. Josef Kutzner, CSc. (strn 5) DNES v hod. n stánku ČSH Slvnostní křest nového čsopisu ČSH prof. MUDr. Michel Aschermnn, DrSc. (strn 11) GENERÁLNÍ SPONZOR XX. VÝROČNÍHO SJEZDU ČESKÉ KARDIOLOGICKÉ SPOLEČNOSTI SI VÁS DOVOLUJE POZVAT NA SYMPOZIUM PŘEDSEDAJÍCÍ: Prof. MUDr. Michel Aschermnn, DrSc. Prof. MUDr. Jiří Widimský, CSc. PŘEDNÁŠEJÍCÍ: Doc. MUDr. Ev Gonçlvesová, CSc. Přístup 2 v 1 optimální strtegie pro léčbu hypertenze JEDNODUCHÉ ŘEŠENÍ PRO RIZIKOVÉ HYPERTONIKY Úterý sál Prh hod. Prof. MUDr. Jiří Widimský jr. Výhody fixní kombince telmisrtnu mlodipinu v klinické prxi MUDr. Jn Václvík, PhD. Twynst 12 měsíců zkušeností v prxi krdiolog Diskuze

2 Strn 2 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Renální denervce: QUO VADIS? doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc. Renální denervce (RDN) v léčbě rezistentní hypertenze není novým pojmem. Již v pdesátých letech minulého století, kdy frmkologické možnosti léčby hypertenze byly velmi limitovné, byly prováděny první chirurgické symptektomie v oblsti bederní páteře se snhou eliminovt symptická gngli postihující renální tepny. Přes poměrně dobré výsledky ve smyslu snížení krevního tlku bylo díky složitosti rizikovosti od těchto výkonů postupně upuštěno. Dlší vln zájmu o tuto problemtiku se objevil v sedmdesátých letech to v souvislosti s výzkumem některých ptofyziologických mechnizmů ledvin renin-ngiotenzin- -ldosteron. V součsné době klinické indikce k RDN vycházejí ze vstupních kritérií použitých ve studiích Symplicity HTN 1 2, které přinesly dosud jediné komplexní pozntky o tomto způsobu nefrmkologické léčby léčby rezistentní hypertenze. Nemocného k výkonu RDN indikuje optimálně lékř specilizovného centr pro hypertenzi, jemuž by měli být pcienti referováni odbornými lékři. Před indikcí by měl být opkovně kontrolován ve stejném zřízení, nejlépe po dobu minimálně šesti měsíců. Hypertenziolog by měl vždy ověřit dherenci nemocného k léčbě. V součsné době se jko optimální jeví stnovení plzmtické hldiny ntihypertenziv. Nemocný musí splňovt kritéri podle krevního tlku (TK) uvedená níže, to při stbilní léčbě minimálně třemi ntihypertenzívy z různých tříd včetně diuretik, to v optimálních dávkách dle pltných Doporučení České společnosti pro hypertenzi. Při měření TK v ordinci je třeb měřit TK 3 po sobě brát v úvhu průměr druhého třetího měření. Nemocný musí užít svou prvidelnou medikci ve dnech klinických kontrol (rnní medikci užije před kontrolou) tké v den provedení mbulntní monitorce TK. Ke kontrole efektu RND doporučujeme systemtickou monitorci TK prováděním 24-hodinového mbulntního monitorování TK (AMTK), které ve studiích Symplicity HTN 1 2 relizováno nebylo to s použitím vlidovných systémů. Součsná indikční kritéri kontrindikce jsou shrnut v konsenzu ČKS ČSH o problemtice RDN, který byl publikován ve 2. čísle Cor Vs letošního roku. Kromě RDN v součsné době nejvíce prováděné z použití ktetru Symplicity (Medtronic, INC., Minepolis, USA) jsou výkony RDN prováděny v rámci klinických studií tké pomocí stndrdních ktetrů pro ktetrizční blce. Jko první v ČR relizovt tento typ výkonu Neužil spol. v roce V letošním roce byl publikován práce z jenské univerzity, která nlyzuje výsledky RDN provedené pomocí stndrdního ktetru Mrinr (Medtronic, INC., Minepolis, USA). Kromě rdiofrekvenční energie se jeví pro RDN jko perspektivní tké plikce ultrzvuku. První systém s touto technologií obdržel již CE znčku. V posledním roce nstává velmi dynmický rozvoj technologií pro RDN ( více než 50 firem) s použitím různých zdrojů energie multipolární plikcí RF energie s cílem dosžení vyšší efektivity bezpečnosti pro pcient. Tto fáze připomíná vývoj technologií pro ktetrizční blce fibrilce síní v posledních 10 letech Dlší klinické sledování pcient by mělo probíht opět ve specilizovném centru u specilisty n hypertenzi, který výkon indikovl. Antihypertenzní léčb by měl pokrčovt beze změn, pouze pokud by po RDN došlo k trvlému význmnému poklesu TK, lze postupně snížit dávku či počet ntihypertenziv. Pokles TK po RDN s výjimkmi nikdy nenstává okmžitě, dochází k němu v průběhu týdnů, spíše měsíců po provedení RDN. Doporučujeme lespoň jednu kontrolu morfologie renálních tepen (sonogrfie, CT či MR) s delším odstupem (z 6 12 měsíců) po výkonu. Z důležitou prevenci trombotických komplikcí se povžuje kyseliny cetylslicylové minimálně 4 týdny po výkonu. Závěr: Renální denervce je jedním z nejvíce se rozvíjejících výzkumných terpeutických modlit součsné krdiologie. Je evidentní, že profit nemocných s rezistentní hypertenzí bude význmný, nicméně v součsné době ztím neznáme odpověď n otázku, kteří nemocní budou skutečně dlouhodobě profitovt z tohoto typu léčby. N letošním sjezdu ACC byly poprvé publikovány výsledky 3 letého sledování nemocných ze studie Symplicity I, které potvrdily tendenci k nejen udržení sníženého TK le i dlší postupný pokles. Prkticky všichni nemocní, kteří dosáhli 3 letého FU, byli respondery RDN (responder definován jko snížení TK o minim. 10 mm Hg proti vstupním hodnotám). Mě osobně metodicky vdí pouhé mbulntní měření TK studie nevyužívl AMTK dále bsence monitorce complince pcientů nebyly sledovány plzmtické hldiny užívných ntihypertenziv. Z ptofyziologického pohledu je prvděpodobné, že RDN njde místo i v léčbě určitých jsně definovných nemocných se srdečním selháním jk s dysfunkcí levé komory srdeční tk u pcientů s srdečním Obr. č. 1: Příkld nepříznivé ntomie renálních tepen s technicky neproveditelnou bilterální RDN selhání zchovlou systolickou funkcí levé komory. Úzký vzájemný vzth hypertenze syndromu spánkové pnoe je evidentní, zde bude prvděpodobně moci RDN zsáhnou do celé řdy ptofyziologkých mechnizmů spojených s touto problemtikou. Existují i první práce dokzující pozitivní efekt RDN n inzulinovou rezistenci. M. Táborský, J. Václvík I. interní klinik krdiologická FN LF UPOL I. P. Pvlov Olomouc Litertur: 1. Smithwick J. JAMA 1953; 152, Ktholi RE., Whitlow PL., Winternitz SR., Opril S. Importnce of the renl nerves in estblished two-kidney, one clip Goldbltt hypertension. Hypertension. 1982; 4: Krum H., Schleich M., Whitebourn R. et l. Ctheter-bsed renl sympthetic denervtion for resistnt hypertension: multicentre sfety nd proof-of-principle cohort study. Lncet 2009; 373; Esler MD., Krum H., Sobotk PA. et l. Renl sympthetic denervtion in ptients with tretment resistnt hypertension (The Symplicity HTN-2 Tril): rndomised controlled tril. Lncet 2010; 376: Prochu D., Lucs N., Kuehnert H. et l: Ctether-bsed renl denervtion for drug-resistnt hypertension using stndrd electrophysiology ctheter. EuroIntervention Jn;7(9): Witkowski A., Prejbisz A., Florczk E. et l. Effects of renl sympthetic denervtion on blood pressure, sleep pne course, nd glycemic control in ptients with resistnt hypertension nd sleep pne. Hypertension Oct;58(4): Mhfoud F., Schlich M., Kindermnn I. et l. Effect of renl sympthetic denervtion on glucose metbolism in ptients with resistnt hypertension: pilot study. Circultion My 10;123(18): Widimský P,. Filipovský J., Widimský J. J. ret l: Odborné stnovisko České krdiologické společnosti České společnosti pro hypertenzi k provádění ktetrizčních renálních denervcí (RDN) v České republice. Cor Vs 2012;3: Obr. 2 3: Angiogrfie renálních tepen po provedení RDN

3 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Strn 3 Prcovní skupin plicní cirkulce Výbor PS plicní cirkulce ČKS prcovl v posledních 12 měsících v dosvdním složení (předsed prof. Michel Aschermnn, místopředsed MUDr. Pvel Jns, členové prof. Aleš Linhrt, prof. Jroslv Lindner, doc. Jn Popelová, MUDr. Dvid Ambrož MUDr. Al Hiti, čestným členem výboru je prof. MUDr. Jiří Widimský senior.) V letošním roce v podzimním termínu proběhnou volby nového výboru nší PS, budou uspořádány elektronickou formou všichni členové PS budou včs n tuto volbu upozorněni. V posledních 12 měsících jsme uspořádli již trdiční setkání (6. konference) členů PS v hotelu Clrion Arnik u Špindlerov Mlýn, v progrmu byl řd temt: Součsný stv problemtiky plicní cirkulce v České Slovenské republice, dále Vrozené vdy srdeční s plicní hypertenzí bez plicní hypertenze, trombofilie tromboembolie, následovly sekce plicní hypertenze u plicních onemocnění plicní hypertenze u konstrikce restrikce. Proběhl tké soutěž kzuistických sdělení, do které bylo přihlášeno celkem 11 sdělení. Progrm tké zhrnul sympozi společností AOP orgn Actelion. Konference se účstnilo více než 130 krdiologů i pneumologů progrm byl v kuloárech hodnocen jko kvlitní. Bylo dohodnuto, že pro rok 2013 bude dlší konference připrven již novým výborem nší PS. Dlší odbornou kcí je XX. kongres ČKS 2012 v Brně, pro něj jsme připrvili celkem 2 sympozi, věříme, že přilákjí opět zájemce o problemtiku plicní cirkulce v hojném počtu tk, jk tomu bylo v předchozích letech. Tké sdružení pcientů s plicní hypertenzí uspořádlo v minulém roce trdiční setkání, v oblsti sečského jezer, toto setkání je orgnizováno pcienty schází se n něm v hojném počtu tké se svými lékři, kontinuálně probíhjící edukce byl v loňském roce změřen npříkld n problemtiku dietních optření vhodných pro nemocné s plicní hypertenzí. Závěrem bychom chtěli poděkovt všem lékřům, krdiologům, internistům i mbulntním specilistům z dlouhodobou spolupráci v čsné dignostice plicní hypertenze, především čsná dignostik včs zhájená léčb může příznivě ovlivnit prognózu nšich nemocných. prof. MUDr. Michel Aschermnn, DrSc. Předsed PS Plicní cirkulce ČKS PS: Nukleární krdiologie V České republice máme k dispozici poměrně hustou síť 40 prcovišť nukleární medicíny provozujících nukleárně krdiologickou prxi. Zobrzování zátěžové myokrdiální perfuze jednofotonovou emisní tomogrfií (SPECT) se v uplynulých letech stlo rutinní součástí vyšetřovcích lgoritmů u nemocných se suspektní známou nemocí koronárních tepen. Význm tohoto zobrzování se odrzil v evropských i českých doporučeních v určitých situcích by měl být revskulrizce indikován jen při průkzu nejméně 10 % ischemického myokrdu (npř. u pcientů s nemocí jedné koronární tepny, pokud se nejedná o proximální úsek rmus interventriculris nterior pod.). (1, 2) Tto kvntifikce ischemie, kterou umožňuje právě SPECT, stejně jko hodnocení funkce levé komory pomocí gted SPECT, je upltňován v klinické prxi n nprosté většině prcovišť v České republice. (3, 4) Novinkou je blížící se možnost používt při zátěžových testech selektivní A2A denosin regdenoson. Tto látk, jejíž výhodou je velmi sndná plikce (10 sec. bolus bez nutnosti úprvy dávky podle váhy) selektivní ovlivnění denosinového A2A receptoru v koronárním řečišti (bez význmnějšího ovlivnění A1 receptoru v AV uzlu, A2B v periferních tepnách A3 v bronších), by se měl pod názvem Rpiscn objevit n českém trhu ještě v letošním roce (t.č. již byl proveden registrce, ktuálně probíhá tvorb mximální ceny). (5) N trhu jsou nyní tké nové typy kmer, které vynikjí velmi rychlým střádáním dt při součsně nízké plikovné ktivitě rdiofrmk, tudíž při velmi nízké rdiční zátěži pro pcient i pro personál. Jedn tková kmer s revolučními kdmium zink teluridovými (CZT) detektory by měl být v České republice instlován ještě v letošním roce. Avšk i konvenční vribilní dvoudetektorové kmery prošly mnoh inovcemi jsou dnes většinou dodávány jko hybridní SPECT/CT. Výhodou těchto kmer je jejich nižší cen mximální využití (npř. v prcovní době krdiologie, odpoledne ž do večer onkologie pod.). Nové softwry s itertivní rekonstrukcí se zchováním rozlišení (resolution recovery) umožňují i n těchto kmerách podání nižší ktivity rdiofrmk, zkrácení vyšetřovcí doby dokonlejší zprcování dt. Bloky prcovní skupiny Nukleární krdiologie se již stly prvidelnou součástí kcí České krdiologické společnosti (Výroční sjezdy ČKS, Echodny pod.), České společnosti nukleární medicíny členové prcovní skupiny se prvidelně ktivně zúčstňují zhrničních kcí. N letošním výročním sjezdu ČKS připrvil nše skupin jko obvykle dv bloky, z nich jeden je se zhrniční účstí (nšim vzácným hostem je prof. Milen Henzlová, která vede Nukleární krdiologii v Mount Sini Hospitl v New Yorku) bude se zbývt právě rcionální indikcí revskulrizce. Litertur: 1. Wijns W, Kolh P, Dnchin N,et l. Guidelines on myocrdil revsculriztion. Europen Hert Journl 2010; 31: Kl P, Němec P, Želízko M, Pirk J, Widimský P. Revskulrizce myokrdu. Perkutánní koronární intervence ortokoronární bypss. Cor Vs 2011;53(Suppl 1): Kmínek M, Mysliveček M, Fikrle A, Lng O. Increse in utiliztion of myocrdil perfusion imging in the Czech Republic: ctivity nd prctice of nucler crdiology, Nucl Med Review 2005; 8(1): BKmínek M, Henzlov M, Lng O. Activity of nucler crdiology in the Czech Republic between 2000 nd Eur J Nucl Med Mol Imging 2007;34(6): Z PS Nukleární krdiologie ČKS: Miln Kmínek, Klinik nukleární medicíny LF UP FN Olomouc Mezinárodní centrum klinického výzkumu Centrum molekulárního zobrzování, FN u sv. Anny, Brno. Zpráv o činnosti prcovní skupiny krdiovskulární rehbilitce z rok 2011 V lednu se konl trdiční sjezd prcovní skupiny v Lázních Teplice nd Bečvou. Při hojné účsti odborníků z celé republiky se témt věnovl hlvně prktickým doporučením z oblsti rehbilitce prevence krdiovskulárních onemocnění. Dlší prcovní skupiny se konlo v Konstntinových lázních. V rámci bohtého progrmu, kterého se již trdičně zúčstnili odborníci z celé České republiky, zzněly přednášky n široké spektrum témt moderní krdiologie. Tjným hlsováním byl zvolen nový předsed prcovní skupiny prim. Juráň, který převezme vedení skupiny již trdičně n celostátním sjezdu v Brně Dále byl zvolen nový výbor, který bude dlší 4 roky prcovt ve složení: prim. MUDr. Jiří Leisser, prof. MUDr. Jrmil Siegelová, DrSc., prof. MUDr. Lubomír Elbl, CSc, MUDr. Svtopluk Nehyb prim. MUDr. Pvel Vněk. Ve výboru zůstává doc. MUDr. Elišk Sovová, Ph.D., MBA jko minulý předsed prim. Frntišek Juráň, jko budoucí předsed. Prcovní skupin se trdičně zúčstnil progrmu sjezdu České krdiologické společnosti v Brně. V bloku prcovní skupiny zzněl sdělení jk z oblsti orgnizční, tk výzkumné. Výbor prcovní skupiny podl žádost o možnost vyprcování nových doporučení pro krdiovskulární rehbilitci výboru ČKS, která le nebyl přijt. Velkou část roku se věnovli členové prcovní skupiny jednání o nových prvidlech pro indikci lázeňské péče. Jk situce dopdne, se ukáže v červenci 2012, kdy má zčít pltit nový indikční seznm. HYPERTROFICKÁ KARDIOMYOPATIE JE NEJČASTĚJŠÍM DĚDIČNÝM ONEMOCNĚNÍM SRDCE Článek k progrmovému bloku PS OMP týkjícímu se hypertrofické krdiomyoptii Rotund, úterý , 9.30 hodin Název bloku Nové pohledy n hypertrofickou krdiomyoptii Ptolog Donld Tere popsl přesně před 50 lety o rok později publikovl v British Hert Journl osm přípdů zemřelých ve věku let, z nichž sedm zemřelo náhle, u všech prokázl pitv symetrickou hypertrofii srdce. Od té doby se tímto onemocnění zbývl celá řd výzkumníků. Zjímvé bylo, že téměř kždá výzkumná skupin se tomuto onemocnění snžil dát vlstní pojmenování, tkže do konce 70. let se v litertuře objevilo přibližně 70 názvů pro onemocnění nzývné v posledních 30 letech hypertrofická krdiomyoptie (HCM). Přestože se HCM povžuje z nejčstější dědičné krdiovskulární onemocnění s prevlencí přibližně 0,2 %, tk počet výzkumných skupin, které jsou schopny dát dohromdy soubor přeshující 300 pcientů, je velice málo. Kromě jiného má tento fkt jeden význmný důsledek pro klinickou krdiologii. Většin prvidel týkjící se dignostiky léčby HCM je po lét určován velmi úzkým okruhem kliniků- -výzkumníků, což se tké potvrdilo při psní prvních (merických) doporučených postupů týkjících se tohoto onemocnění. Je tedy zřejmé, že registry multicentrické observční studie budou u HCM hrát význmnější roli než nečetné mlé rndomizovné studie. Snd i proto je HCM opředen trvle řdou mýtů nepřesných informcí. Některé zde zmíním. Z definice je HCM primárním onemocněním srdce chrkterizovné jink nevysvětlitelnou hypertrofií stěn při nediltovných srdečních komorách. Zákldním poždvkem je tedy bsence ortální vdy těžké hypertrofie, která by mohl být příčinou hypertrofie. Tento poždvek všk není pro klinickou prxi dobře plikovtelný u nemocných s tloušťkou stěny levé komory kolem 15 mm při součsné hypertenzi to zvláště, pokud si uvědomíme, že většin pcientů ve věku nd 60 let součsně trpí i hypertenzí. Problemtické je rovněž stnovení dignózy u nemocných s hypertrofií postihující pouze bzální segment mezikomorové přepážky. Tto morfologie sept oznčující se obvykle jko septum sigmoideum je typicky sociován s vyšším věkem má zřejmě velice dobrou prognózu i přes možný rozvoj subortální obstrukce. Smotná subortální obstrukce není pro HCM ptognomonická, což je rovněž jedním z čstých klinických omylů. N druhou strnu oznčení obstruktivní HCM se netýká pouze si třetiny pcientů mjících klidový, mximální, subortální grdient než 30 mm Hg, le i dlších si 30 % pcientů, u nichž se objeví tento grdient při zátěži. Ten všk může být generován nejen vznikem reálné subortální obstrukce, le částečně rovněž zvýšeným průtokem ve výtokovém trktu levé komory, který je vyvolán právě zátěží. Dle nšeho vlstního sledování se zdá, že obstrukci můžeme velmi dobře dignostikovt nejen zátěžovým testem, le vysokou senzitivitu má již i sublinguální plikce izosorbiddininitrátu ve spreji. Dřívější názor, že HCM je onemocnění způsobené geny kódujícími srkomerické proteiny, nepovžujeme v součsné době z zcel přesný. Prvděpodobně kolem 10 % přípdů HCM vyvolávjí mutce, které ve svých důsledcích srkomerické proteiny neovlivňují, všk ovlivňují jiným způsobem buněčný metbolismus, což ve svých důsledcích rovněž vede ke vzniku hypertrofie. Zjímvostí je, že v součsné době je známo již více než 1000 mutcí podmiňujících vznik HCM. Málokteré onemocnění s sebou v součsné době přináší tolik nejsností to i ve zcel zákldních spektech. Některé z nich se nám snd podří v bloku PS onemocnění myokrdu perikrdu nzvném Nové pohledy n hypertrofickou krdiomyoptii. Přednášky se budou kont v Rotundě, v úterý od 9.30 hodin. prof. MUDr. Josef Veselk, CSc. Krdiologická klinik 2. LFUK FN v Motole, Prh Předsed PS onemocnění myokrdu perikrdu

4 Strn 4 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno CO ZAZNĚLO V HOT LINES: VORAPAXAR V KLINICKÝCH STUDIÍCH Prof. Jindřich Lenk Špinrovi předstvili v sekci HOT lines 2 význmné studie s vorpxrem inhibitorem destičkových receptorů PAR 1. Dosvdní protidestičková strtegie u kutních i chronických stvů má závžnou slbinu tou je selhání léčby či snížení léčebné odpovědi u význmného procent léčených. Výsledkem je přetrvávání hyperktivce trombocytů riziko rozvoje trombotické komplikce. Schůdnou logickou cestou je proto přechod n léčbu účinnějšími příprvky. Tkovými příprvky jsou dnes již dostupný ireverzibilní inhibitor receptoru ADP, tj. prsugrel, či inhibitor reverzibilní, tj. ticgrelor. V sekci HOT lines byly uvedeny výsledky klinického zkoušení s inhibitorem destičkových receptorů PAR 1 vorpxrem (SCH530348). Prof. MUDr. Lenk Špinrová, Ph.D. nejprve předstvil studii Počet pts plcebo Vorpxr Event Rte 20% 15% 10% 5% Primární cíl studie TRACER Studie ATLAS ACS 2 TIMI 52 s novým ntikogulnciem inhibitorem fktoru X rivroxbnem rndomizovl celkem nemocných po recentním kutním koronárním syndromu k léčbě rivroxbnem v dávce 2,5 mg dvkrát denně, 5 mg dvkrát denně, plcebem. Léčb rivroxbnem byl přidán ke stndrdní léčbě duální ntigregcí kyselinou cetylslicylovou s thienopyridinem. Průměrná dob léčby byl 13 měsíců. Během dvou let sledování byl primární cílový ukztel (úmrtí z krdiovskulárních příčin/infrkt myokrdu/cévní mozková příhod) sttisticky význmně snížen v léčené větvi z 10,7 % n 8,9 % (HR 0,84, 95 % CI 0,74 0,96, p = 0,008). Jednotlivé složky cílového ukztele byly sttisticky význmně sníženy TRACER, která byl prezentován již n kongresu AHA n podzim 2011 následně publikován (N Engl J Med 2012; 366:20-33). Studie TRACER je mezinárodní klinická studie u nemocných s kutním koronárním syndromem s ST elevcemi. Primární cíl byl složený z úmrtí n krdiovskulární příčiny, infrkt myokrdu, cévní mozková příhod, hospi-tlizce pro ischémii urgentní revskulrizce. Studie byl předčsně ukončen po vyhodnocení bezpečnosti podávné medikce. Průměrná dob sledování byl 502 dní (od 349 do 667) primární cíl se vyskytl u nemocných z dostávjících vorpxr oproti nemocných z 6 471dostávjícíh plcebo (18,5 % vs 19,9 %) (obr. 1 2). Přidání vorpxru ke stndrdní léčbě nesnížilo význmně primární cíl, nopk zvýšilo včetně intrkrniálního. KV úmrtí, IM, CMP, Hospitlizce pro ischemii, Revsculrizce plcebo Vorpxr 2-letý výskyt 19,9% 18,5% plcebo Vorpxr HR (95% Cl): 0,92 (0,85, 1,01) p=0,072 0% Měsíce Obr. 1: Primární cíl studie TRACER. KV úmrtí, IM, CMP, Hospitlizce pro ischemii, Revskulrizce Krvácení ve studii TRACER Event Rte Počet pts GUSTO závžné plcebo Vorpxr 2-letý výskyt 5,2% 7,2% HR (95% Cl): 1,35 (1,16, 1,58) p-vlue <0,001 Měsíců od rndomizce Vorpxr plcebo Obr. 2: Krvácení ve studii TRACER Počet pts Intrkrniální plcebo Vorpxr 2-letý výskyt 0,24% 1,07% HR (95% Cl): 3,39 (1,78, 6,45) p-vlue <0,001 Měsíců od rndomizce Vorpxr plcebo ATLAS ACS 2 TIMI jk u krdiovskulární mortlity (4,1 % vs. 3,3 %, p = 0,04), tk u infrktu myokrdu (6,6 % vs. 5,5 %, p = 0,047), ztímco výskyt cévní mozkové příhody byl stejný v léčené i plcebové větvi (1,2 % vs. 1,6 %, p = 0,25). U pcientů léčených koronární intervencí byl ve větvi s rivroxbnem sttisticky význmně nižší výskyt trombózy stentu (2,9 % vs. 2,1 %, p = 0,02). Druhou strnou mince je zvýšený výskyt v léčené větvi. Dle TIMI definice byl výskyt velkých zvýšen ve větvi s rivroxbnem bez souvislosti s chirurgickou revskulrizcí (non-cabg) téměř čtyřnásobně (0,6% vs. 2,1 %, HR 3,96, 95 % CI 2,46 6,38, p < 0,001). Též byl vyšší výskyt mlých (0,5 % vs. 1,3 %), stejně jko intrcerebrálních (0,2 % vs. 0,6 %). Při porovnání obou dávek rivroxbnu největší klinický benefit vykzovl dávk 2,5 mg, kdy došlo ve srovnání s plcebem ke snížení primárního složeného cílového ukztele z 10,7 % n 9,1 %. Krdiovskulární mortlit byl snížen z 4.1% n 2,7 % (p = 0,002) celková mortlit ze 4,5 % n 2,9 % (p = 0,002). Studie byl zklmáním, proto se s npětím čeklo n dlší velkou studii, tentokrát u chronické ischemické choroby srdeční, známe jko TRA-2P TIMI 50. Profesor MUDr. Jindřich Špinr, CSc., pk předstvil výsledky studie TRA-2P TIMI 50, které byly prezentovány n 61 kongresu Americn College of Crdiology v Chicgu následně publikován (NEJM 2012; 366: 20-33). Studie TRA-2P TIMI 50 byl multicentrická, dvojitě slepá studie prováděná ve 32 zemích to ve 32 centrech. Největší centrum n světě byl Interní krdiologická klinik Fkultní nemocnice Brno, Česká republik, kdy n tomto prcovišti bylo rndomizováno do studie zřzeno 302 nemocných. Vedoucím centr byl prof. MUDr. Jindřich Špinr, CSc., koordinátorem studie vedoucí koronární jednotky MUDr., Mgr. Jiří Přenic, Ph.D. Zřzováni byli nemocní po infrktu myokrdu po cévní mozkové příhodě minimálně 2 týdny, mximálně všk 12 měsíců. Zřzeno bylo nemocných. Nemocní po infrktu myokrdu užívli v 98,1 % kyselinu cetylslicylovou (ASA) v obou větvích v 77,9 % resp. 78,4 % thienopyridiny (většinou clopidogrel). Po cévní mozkové příhodě to bylo v přípdě ASA pouze 81,2 % resp. 88,2 % thienopyridin 36,8 % v obou větvích. Celkem užívlo ASA 94 % nemocných. Hypolipidemickou medikci mělo nemocných (91,0 %) ve větvi s vorpxrem (91,7 %) v plcebové větvi. Blokátor systému renin ngiotenzin ldosteron (73,5 %) resp (74,6 %) nemocných. Průměrná dob sledování byl 30 měsíců, nejdelší sledování bylo 49 měsíců. Studie byl ukončen v lednu 2012, poslední návštěvy probíhly n podzim Ve 3 roku primární cíl krdiovskulární úmrtí, infrkt myokrdu cévní mozková příhod se vyskytl u (9,3 %) nemocných léčených vorpxrem u (10,5%) nemocných léčených plcebem, což bylo vysoce sttisticky význmné (p < 0,001) (obr. 3). Vorpxr nezvyšovl smrtelné výsledky, včetně ukzuje tbulk: Předchozí klinické studie nedli jsný výsledek, zd přidání dlšího ntigregčního léku ke kyselině cetylslicylové clopidogrelu přinese dlší prospěch pro nemocného. Klinická studie TRA-2P TIMI 50 toto jsně prokázl, tento klinický prospěch je le vyvážen zvýšeným výskytem ne všk smrtelného, jehož Event Rte (%) 12% 10% Obr. 1: Výskyt složeného cílového ukztele mortlity. 8% 6% 4% Primry Efficcy Evltion CV Deth, MI, or Stroke n= Medin f/u 2,5 yers Vorpxr (n = ) plcebo Vorpxr Plcebo (n = ) Primární cíl n (%) 1028 (9,3) 1176 (10,5) 0,87 < 0,001 KV úmrtí infrkt myokrdu n (%) 789 (7,3) 913 (8,2) 0,86 0,002 KV úmrtí n (%) 285 (2,7) 319 (3,0) 0,89 0,15 Infrkty myokrdu n (%) 564 (5,2) 673 (6,1) 0,83 0,001 CMP n (%) 315 (2,8) 324 (2,8) 0,97 0,73 Krvácení GUSTO závžné n (%) 438 (4,2) 267 (2,5) 1,66 < 0,001 TIMI n (%) 1759 (15,8) 1241 (11,1) 1,46 < 0,001 Smrtelné n (%) 29 (0,3) 20 (0,2) 1,46 0,19 Intrkrniální n (%) 102 (1,0) 53 (0,5) 1,94 < 0,001 Výsledky ve studii TRA-2P TIMI 50 výskyt byl v obou větvích stejný. Tento výsledek se objevil velmi čsně přetrvávl po celou dobu studie. Profesor Špinr shrnul: Při léčbě nemocných vorpxrem, přidným k stndrdní ntigregční léčbě se zbrání: 19 krdiovskulárním příhodám, infrktu myokrdu či cévní mozkové příhodě 11 infrktům myokrdu 6 krdiovskulárním úmrtím 5 cévním mozkovým příhodám nezvýší se smrtelné 2 nemocní budou mít nvíc intrkrniální 10 nemocných bude mít nvíc závžné Studie TRA-2P TIMI 50 je jednou z nejúspěšnějších studií v historii vý-znmnou měrou se n tom podílel Česká republik. V České republice bylo zřzeno nemocných ve 23 centrech, to je 59 nemocných n jedno centrum, což znmenlo nejlepší nábor n světě. 2% Hzrd Rtio 0,87 95% Cl 0,80 to 0,94) p < 0,001 0% Měsíce Obr. 3: Primry Efficcy Evlution. CV Deth, MI, or Stroke Obr. 2: Výskyt závžných. HR 10,5% 9,3% Při vyjádření NNT (number ned to tret) n odvrácení jednoho úmrtí je třeb léčit 56 nemocných 2,5 mg rivroxbnu denně po dobu dvou let. Výsledky této studie znmenjí, že přidání velmi nízké dávky rivroxbnu k duální ntigregční léčbě u nemocných s kutním koronárním syndromem sttisticky význmně snižuje mortlitu ischemické komplikce (včetně trombózy stentu u pcientů léčených ktetrizčně). Cenou z tento výsledek je čtyřnásobné zvýšení non-cabg velkých (dle TIMI kriterií) trojnásobné zvýšení intrkrniálního. Nejlepší poměr riziko/benefit byl prokázán pro dávku 2,5 mg rivroxbnu. P

5 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Strn 5 Studie ARISTOTLE Cílem studie ARISTOTLE byl porovnt účinnost bezpečnost léčby inhibitorem ktivovného fktoru X pixbnem ve srovnání s ntikogulční léčbou wrfrinem. Primárním sledovným prmetrem účinnosti byl výskyt kombince všech typů cévních mozkových příhod systémových embolizcí. Hlvními sekundárními ukzteli byl celková úmrtnost výskyt infrktů myokrdu. Hlvním bezpečnostním prmetrem byl výskyt závžných podle ISTH Primární ukztel účinnosti Cévní mozkové příhody systémové embolizce Percent with Event kritérií. Sekundárním bezpečnostním prmetrem byl výskyt kombince závžných klinicky význmných nezávžných krvácivých komplikcí. Do studie ARISTOTLE bylo zřzeno pcientů s proxysmální, perzistující permnentní fibrilcí síní. Pcienti měli přítomen lespoň jeden z následujících rizikových fktorů: věk 75 let, nmnézu cévní mozkové příhody, TIA systémové embolizce, symptomtické srdeční selhání v posledních 3 měsících, Wrfrin Apixbn Apixbn 212 pcientů, 1,27%/rok Wrfrin 265 pcientů, 1,60%/rok Počet s rizikem Měsíce Apixbn Wrfrin % RRR Závžná ISTH definice Percent with Event ejekční frkci levé komory 40 %, dibetes mellitus hypertenzi vyždující frmkologickou léčbu. Studie ARISTOTLE byl dvojitě zslepená. Pcienti byli rndomizováni buď k pixbnu v dávce 5 mg dvkrát denně k léčbě wrfrinem s cílovou hodnotou INR v rozmezí 2,0 3,0. Dávk pixbnu byl snížen n 2,5 mg dvkrát denně těm pcientům, kteří měli dvě více z následujících kritérií: věk 80 let, tělesnou hmotnost 60 kg w koncentrci kretininu v séru > 133 μmol/l. Průměrný věk pcientů ve studii byl 70 let, 34 % tvořily ženy průměr- Wrfrin Apixbn 1 Apixbn 327 pcientů, 2,13%/rok Wrfrin 462 pcientů, 3,09%/rok HR 0,69 (95% Cl, 0,60 0,80); p < 0, Počet s rizikem Měsíce Apixbn Wrfrin % RRR né CHADS2 skóre bylo 2,1. Sníženou dávku pixbnu užívlo méně než 5 % pcientů. Kvlit ntikogulční léčby wrfrinem v kontrolní skupině byl velmi dobrá průměr doby v terpeutickém rozmezí (TTR) byl 66,0 %. Průměrná dob sledování pcientů v studii byl 1,8 roku. Primární cíl se vyskytl u 212 pcientů léčených pixbnem (1,27 %/rok) u 265 pcientů n wrfrinu (1,6 %/rok), což znmenlo reltivní snížení rizik o 21 %. Výskyt krvácivých cévních mozkových příhod byl snížen o 49 % (pixbn 0,24 %/rok versus wrfrin 0,47 %/rok). Celková mortlit poklesl při léčbě pixbnem o 11 % (pixbn 4,49 %/rok versus wrfrin 3,94 %/rok). Výskyt ischemických cévních mozkových příhod se mezi oběm skupinmi nelišil. Byl přítomen trend k nižšímu výskytu infrktů myokrdu při léčbě pixbnem, který všk nedosáhl sttistické význmnosti. Pozitivní přínos pixbnu byl přítomen u všech sledovných podskupin pcientů. Apixbn byl ve studii ARISTOTLE velmi dobře snášen. Podíl pcientů, kteří přerušili léčbu byl nižší ve skupině s pixbnem (25,3 %) než u pcientů léčených wrfrinem (27,5 %). Výskyt nežádoucích účinků byl v obou skupinách srovntelný. Všechny typy krvácivých komplikcí všk byly při léčbě pixbnem význmně méně čsté. Roční výskyt závžného podle ISTH kritérií byl 2,13 % při léčbě pixbnem 3,09 % při léčbě wrfrinem, což znmenlo snížení o 31 %. Velmi význmně byly sníženy zejmén nejzávžnější krvácivé komplikce, npř. výskyt intrkrniálního poklesl o 58 %. Studie ARISTOTLE prokázl, že u pcientů s fibrilcí síní je pixbn účinnější než wrfrin v prevenci cévních mozkových příhod systémových embolizcí i v prevenci úmrtí. Léčb pixbnem je nvíc bezpečnější, protože dochází k výrzně nižšímu výskytu krvácivých komplikcí, včetně těch nejzávžnějších. N zákldě výsledků studie ARISTOTLE je možno vypočítt, že léčb 1000 pcientů pixbnem po dobu 1,8 let zbrání ve srovnání s wrfrinem šesti cévním mozkovým příhodám, ptnácti přípdům závžného osmi úmrtím. CO ZAZNĚLO V HOT LINES 2: STUDIE PALLAS, EINSTEIN-PE, SATURN Obr. 1: Výskyt primárního cílového ukzteke (výskyt mozkových příhod, systemových embolizcí krdiovskulárních úmrtí) u obou skupin studie PALLAS PE N= 4833 R EINSTEIN-PE Léčebné období 3, 6, 12 měsíců Den 1 Den 21 Rivroxbn Rivroxbn 15 mg bid 20 mg od Enoxprin 2 D nejméně 5 dní, dále VKA s cílovým INR 2,5 (INR rozmezí 2 3) Sekundární cíl: Obr. 3: Design studie EINSTEIN PE Změny v normlizci celkového objemu teromu (TAV) Medin Chnge in normlised TAV (mm 3 ) 0,0-1,0-2,0-3,0-4,0-5,0-6,0-7,0-8,0-6,39 Obr. 5: Primární cíl ve studii SATURN RSV (40mg) (n=520) p = 0,01 ATV (80mg) (n=519) - 4,42 30-denní observční period Výskyt příhod n Studie PALLAS byl plánován jko dlší ze série klinických studií věnovných novému ntirytmiku dronedronu jeho úloze v léčbě fibrilce síní (FS).Východiskem pro studii PALLAS byly výsledky předchozí studie ATHENA, kde byl dronedron podáván nemocným s proxysmální perzistující FS přítomností lespoň jednoho rizikového fktoru jko věk, rteriální hypertenze, dibetes mellitus, předchozí mozková příhod dlší. Studie prokázl snížení počtu hospitlizcí lepší přežívání nemocných, kteří brli dronedron.u částí nemocných s perzistující FS kontrolovl dronedron dobře komorovou odpověď jink nebyl význmný rozdíl ve výsledcích od výsledků smotné studie. Hypotézou studie PALLAS proto bylo, že by dronedron neměl snížit výskyt závžných krdiovskulárních událostí u vysoce rizikových nemocných s permnentní FS. Zřzováni byli nemocní ve věku 65 let s permnentní FS v trvání > 6měsíců rizikovými fktory, kteří byli rndomizováni k dronedronu (2 400 mg denně) plceb. Šlo o dvojitou slepou studii, kde byl prvním cílovým momentem výskyt mozkových příhod, systémových embolizcí krdiovskulárních úmrtí. Druhým cílovým momentem byl počet neplánov-ných hospitlizcí z krdiovskulárních příčin celková mortlit. Studie probíhl ve 489 místech v 37 zemích svět. Zřzování pcientů zčlo studie byl předčsně ukončen , kdy bylo rndomizováno 3236 nemocných s mediánem doby sledování 3,5 měsíců. Proti očekávání byl zznmenán vice jk dvojnásobný výskyt primárního cílového momentu v dronedronové skupině proti plcebu (hzrd rtio (HR) 2,24, 95% confidence intervl (CI), Obr. 2: Výskyt sekundárního cílového ukztele (počet neplánovných hospitlizcí z krdiovskulárních příčin celková mortlit) ve studii PALLAS Primární cíl: Obr. 4: Výsledky studie EINSTEIN PE % změny objemu teromu (PAV) Medin Chnge in percent Atherom Volume 50 p = ns 0,0-0,2-0,4-0,6-0,8-1,0-1,2-1, 4 EINSTEIN-PE RSV (40mg) (n=520) - 1,22 Obr. 6: Sekundární cíl ve studii SATURN p = ns HR = 0,49 p= 0,003 Rekurence TEN velké p = 0,17 ATV (80mg) (n=519) -0,99 rivroxbn n=2419 stndrd n=2413 1,30-3,85; p = 0,004) (obr. 1 2). Pcienti léčení dronedronem vykzovli vice úmrtí mozkových příhod. Podobně byli čstěji hospitlizováni pro srdeční selhání. Lze říci, že výsledky byly zcel opčné v porovnání s výsledky studie ATHENA. Dronedron by proto neměl být u perzistující FS podáván. Studie EINSTEIN-PE předstvil doc. Chlumský. Ve studii EINSTEIN-PE bylo zřzeno pcientů do větve léčené rivroxbnem pcientů do větve léčené stndrdně (LMWH wrfrin) (obr. 3). Hlvním cílem byl účinnost léčby (definovná jko recidiv tromboembolické příhody) bezpečnost léčby (výskyt velkých závžných ). Účinnost léčby wrfrinem byl v porovnání s osttními studiemi velmi dobrá (time in therpeutic rnge byl 78%). Léčb rivroxbnem byl v průměru zhájen 2. den od rndomizce pcienti byli v průměru 6. den hospitlizce propuštěni domů. Dávk rivroxbnu byl 2 15 mg prvních 21 dní následně 20 mg 1 denně. Výskyt recidiv tromboembolických příhod nebyl ve skupině nemocných léčených rivroxbnem význmně vyšší nežli ve skupině nemocných léčených stndrdní léčbou. Počet se v obou skupinách nelišil, výskyt závžných byl ve skupině léčených rivroxbnem význmně snížen (obr. 4). Ve skupině léčených rivroxbnem nebyl zznmenán čstější výskyt elevce ALT či bilirubinu, ni vyšší výskyt koronárních příhod, CMP či úmrtí. Studii SATURN (Effect of Two Intensive Sttin Regimens on Progression of Coronry Disese. N Engl J Med 2011;365: ) předstvil prof. Vítovec. Sttiny snižují nežádoucí následky krdiovskulárních onemocnění zpomlují progresi koronární terosklerózy v závislosti n redukcí plzmtické koncentrce LDL cholesterolu. Avšk málo studií přímo srovnávlo schopnost intenzivní dávky dvou sttinů n míru regrese koronárního postižení U 1039 nemocných s projevy koronární terosklerózy bylo provedeno vyšetření intrkoronárním ultrzvukem. Vyšetření bylo provedeno n zčátku po 104 týdnech léčby. Nemocní ve věku roků s klinicky jsnou minimálně 20 % ž 50% stenózou při klinicky indikovné koronrogrfii n minimálně jedné tepně. Vstupní hodnoty LDL cholesterolu byly nd 2,6 mmol/l (bez předchozí léčby sttiny) nd 2,1 mmol/l při léčbě sttiny, le ty musely být 4 týdny před rndomizcí vyszeny). Pcienti byli rndomizováni n léčbu 40 mg rosuvsttinu či 80 mg torvsttinu. Primárním cílem byly procentuální změny v objemu teromu (percent therom volume PAV) v nejméně 40 mm segmentu sledovné cévy sekundární cíl normlizce celkového objemu teromu ( totl therom volume TAV). Výsledky: po 104 týdnech léčby sttiny byl pokles LDL cholesterolu po rosuvsttinu vyšší než po torvsttin (1,62 vs. 1,82 mmol/l p < 0,001), vyšší vzestup HDL cholesterolu (1,30 vs. 1,26 mmol/l p = 0,01). Primární cíl změny PAV pokles po torvsttinu o 0,99 % (95% CI -1,19 ž -0,63) po rosuvsttinu o 1,22% (95 % CI, -1,52 ž -0,90) byly stticky srovntelné p = 0,17. V sekundárním cíli byly změny TAV po rosuvsttinu 6,39 mm 3 (95 % CI, -7,52 ž -5,12) větší než po torvsttin: -4,42 mm 3 (95 % CI, -5,98 ž -3,26) (p = 0,01). Ob sttiny měly přijtelné srovntelné vedlejší účinky s nízkým výskytem lbortorních či krdiovskulárních změn (obr. 5, 6). Závěry: mximální dávky rosuvsttinu torvsttinu signifikntně měly z následek regresi koronární terosklerózy. Přes výrznější pokles LDL cholesterolu po rosuvsttinu byl vliv n primární cíl, tj. regresi PAV v obou intervenovných skupinách obdobný.

6 Strn 6 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Pcient s vrozenou srdeční vdou příkld úspěšné medicíny od prentálního věku ž po dospělost Upoutávk n blok: Moderní přístupy k léčbě ptologií výtokového trktu levé komory u dětí mldých dospělých (Společný blok PS peditrické krdiologie PS chlopenní vrozené srdeční vdy v dospělosti v úterý v 8:30 10:30 hod. v sále OLOMOUC (pvilon E I. ptro)) Téměř jedno ze st dětí se nrodí s vrozenou srdeční vdou, která je nejčstější vrozenou vývojovou vdou. V ČR je to v součsné době zhrub 800 dětí ročně. Bez chirurgické ktetrizční léčby byl osud těchto pcientů velmi šptný většin jich umírl ještě v dětském věku. Historickým milníkem v léčbě vrozených srdečních vd bylo zvedení první bezprostředně život zchrňující operce spojky přivádějící neokysličenou krev do plic Dr. Bllockem, Dr. Tussigovou Vivienem Thomsem v r v Bltimoru. Tuto historickou událost velmi věrně dokumentuje hollywoodský film Something the Lord Mde. V České republice se osud dětí s vrozenou srdeční vdou zásdně změnil po roce 1977, kdy bylo prof. Milnem Šmánkem zloženo Dětské krdiocentrum ve FN v Motole zorgnizován celostátní systém péče o tyto pcienty. Díky moderní chirurgické ktetrizční léčbě se v dnešní době dospělosti dožívá většinou s velmi dobrou kvlitou život 90 % pcientů s vrozenou srdeční vdou. Jedná se o drmtickou změnu osudu těchto nemocných z posledních 35 let. Krdiologie vrozených srdečních vd je oborem zčínjícím v ČR velmi úspěšnou prentální detekcí onemocnění srdce. Zhrub 70 % bezprostředně život ohrožujících vd je zjištěno již před nrozením léčbu je tk možno účelně plánovt s cílem co nejmenšího ohrožení novorozeného pcient (obr. 1). V léčbě vrozených srdečních vd se stále více upltňují kromě opercí tké dleko šetrnější ktetrizční intervence shjící od prostého roztžení zúžené chlopně, přes uzávěr nitrosrdečních zkrtů ž po perkutánní implntci pulmonální chlopně (obr. 2). Dětské krdiocentrum je zpojeno do ojedinělého mezinárodního systému kontroly kvlity léčby vrozených srdečních vd orgnizovného Evropskou socicí srdeční hrudní chirurgie, v kterém zujímá jedno z nejlepších míst v Evropě (obr. 3). Největší výzvou krdiologie vrozených srdečních vd je součsné Obr. č. 1: Prentální echokrdiogrfické vyšetření umožňující přesnou dignózu vrozené srdeční vdy již kolem 20. týdne těhotenství. Orientční vyšetření je součástí těhotenského ultrzvukového screeningu. Při podezření n vrozenou srdeční vdu je následně provedeno detilní vyšetření specilizovným dětským krdiologem pohovor s rodiči. V přípdě rozhodnutí o ukončení těhotenství je správnost dignózy vrozené srdeční vdy ověřován sekčně. době rozvoj péče o dospělé s tímto onemocněním. Jejich počet v ČR se odhduje n bude lineárně nrůstt několik dlších desetiletí ž n ~ Přibližně polovin těchto nemocných úspěšně léčených v dětském věku bude potřebovt celoživotní sledování specilizovnou péči zhrnující nutnost dlších opercí léčbu poruch srdečního rytmu srdečního selhání. Tto skutečnost je ve všech rozvinutých zemích včetně ČR velkou výzvou nejen pro krdiologii vrozených srdečních vd, le tké důležitou informcí pro orgnizátory, poskytovtele plátce zdrvotní péče. Péče o dospělé pcienty s vrozenou srdeční vdou se dnes v ČR z větší části soustřeďuje n čtyřech prcovištích (po dvou v Prze v Brně). Mezi špičkové odborníky, kteří se této problemtice s velkým nszením věnují, ptří členk výboru České krdiologické společnosti doc. Jn Popelová z Krdiochirurgického odd. Nemocnice n Homolce krdiochirurgové prim. MUDr. Štěpán Černý z téhož prcoviště MUDr. Romn Gebuer z Dětského krdiocentr FN v Motole. Společný blok, který v rámci kontinuity péče o pcienty s vrozenou srdeční vdou nplánovl pro jubilejní 20. sjezd ČKS Prcovní skupin peditrické krdiologie Prcovní skupin chlopenní vrozené srdeční vdy v dospělosti, se věnuje novinkám v léčbě ptologií výtokového trktu levé komory u dětí mldých dospělých. První část je věnován morfologické dignostice, v součsné době znovu ktuální diskusi o volbě mezi ktetrizční intervencí chirurgickým řešením u kongenitální vlvární stenózy orty u dětí je uzvřen přehlednou přednáškou o dlouhodobých výsledcích náhrdy ortální chlopně v dětském věku. Druhá část bloku se týká mldých dospělých diskutuje problemtiku záchovných opercí n ortální chlopni, volbu mezi mechnickou protézou xenotrnsplntátem v ortální pozici jkož i problemtiku Rossovy operce jejího postvení v součsné léčbě. Kromě význmných domácích odborníků z řd dětských dospělých krdiologů krdiochirurgů se bloku jko host zúčstní i prof. Viktor Hršk, přední evropský dětský krdiochirurg slovenského původu z centr v Snkt Augustinu v Německu, který je známý inovtivním přístupem k chirurgické léčbě ortálních stenóz u dětí. prof. MUDr. Jn Jnoušek, Ph.D. Dětské krdiocentrum, FN v Motole, Prh prim. MUDr. Aleš Mokráček, CSc. Krdiochirurgické odd., Nemocnice České Budějovice,.s. Obr. č. 2: Perkutánní implntce chlopně Melody (A) do pulmonální pozice u pcientů po korekci Fllotovy tetrlogie s význmnou pulmonální stenózou insuficiencí (B) Obr. č. 3: 30-denní mortlit po operci vrozené srdeční vdy. Pozice Dětského krdiocentr FN Motol ve srovnání s osttními evropskými centry v dtbázi Evropské socice srdeční hrudní chirurgie (EACTS). Velikost bubliny odpovídá počtu opercí provedených v dném centru z sledovný rok. Projděte se v rytmu svého srdce n nám. Svobody v úterý 15. květn od hodin! U příležitosti letošního již XX. výročního kongresu České krdiologické společnosti se v úterý 15. květn od hodin n brněnském náměstí Svobody koná eduktivní zábvné odpoledne s názvem Procházk v rytmu srdce. Celá kce je věnován prevenci krdiovskulárních onemocnění jejím orgnizátorem je občnské sdružení Rytmus srdce. Návštěvníci si mohou necht bezpltně změřit krevní tlk, svou tělesnou hmotnost výšku, hldinu cholesterolu krevního cukru vyhotovit EKG záznm. Přítomní odborníci rovněž pordí, jk ozdrvit životní styl pomocí srdci prospěšného jídelníčku prvidelné fyzické ktivity či dlších důležitých návyků npříkld nekouření. N místě bude probíht i výuk resuscitce. Při procházce v rytmu srdce si mohou zájemci vyzkoušet, jk zřdit pohyb do svého kždodenního progrmu: připrven je přírodní tělocvičn v podobě nápditých sportovních disciplín jko cvičení s koštětem, utírání prchu v knihovně či ktivního odpočinku n lvičce. Pro děti bude n náměstí vybudován výtvrná díln, kde si školáci i předškoláci budou moci vyzkoušet své schopnosti zsoutěžit o nejhezčí výtvor. Nemoci srdce cév jsou nejčstější příčinou úmrtí v České republice, říká Pvl Krištofová z občnského sdružení Rytmus srdce, le lidé stále ještě podceňují vliv, jký má n vznik onemocnění jejich životní styl. A právě n to chceme veřejnost upozornit. XXIX. XXI. XVII.

7 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Strn 7 Ivbrdin je už součástí nových doporučení pro léčbu chronického srdečního selhání prof. MUDr. Jromír Hrdec, CSc., FESC N stelitním sympoziu společnosti Servier, věnovnému terpeutickému snižování tepové frekvence u pcientů s chronickým srdečním selháním (CHSS), vystoupil krdiolog prof. MUDr. Jromír Hrdec, CSc., který působí n III. interní klinice 1. LF UK VFN v Prze. K novému principu brdykrdizující léčbě CHSS pomocí ivbrdinu jsme pnu profesorovi položili několik otázek. SN N zákldě čeho vznikl potřeb modulce srdeční frekvence (SF) u nemocných s CHSS? Dlouho jsme se domnívli, tké to ptofyziologicky zdůvodňovli, že zrychlená SF je u selhávjícího srdce kompenzčním mechnismem, věděli jsme, že to funguje n zákldě vyšší ktivity symptodrenálního systému. Jinými slovy, selhávjící myokrd s nižší kontrktilitou svůj hndicp dohání vyšší SF. Ono to tk le není. Vše ukzuje n to, že tento kompenzční mechnismus je většinou přestřelený, že tchykrdie se v tomto přípdě stává spíše nevýhodou vede totiž ke zvýšené spotřebě energie kyslíku, což chronicky selhávjící myokrd dále znevýhodňuje. Dnes už víme, že u selhávjícího srdce vede kompenzční tchykrdie k dlšímu zhoršení výkonu, rozhodně ne k jeho zlepšení. Dokzují to i nedávné nlýzy vzthu SF výskytu krdiovskulárních (KV) příhod v plcebových větvích klinických studií s ivbrdinem (BEAUTIFUL i SHIFT), které prospektivním způsobem jednoznčně ukázly, že čím vyšší je klidová SF, tím vyšší je tké výskyt různých velkých krdiovskulárních příhod. SN Která léčiv mohou být v součsnosti předepisován ke snižování SF? Pokud se rozhodneme snižovt SF pcientům se selhávjícím srdcem, pk máme k dispozici několik nástrojů. Už si dvě století používáme digoxin, nepochybně nenhrditelný lék, který je dnes určen především nemocným s tchyfibrilcí síní. Při sinusovém rytmu je le jeho účinek sporný, zde je možné využít bet blokátory (BB) ivbrdin. BB jsou u CHSS jedním z léků první volby, víme, že jejich prospěšný účinek je relizován hlvně zpomlením SF. Nevíme le, zd jejich dlší účinky (npříkld negtivně inotropní) léčebný efekt zvětšují či zmenšují. Nový terpeutický nástroj ivbrdin vede pouze ke zpomlení SF, jiné účinky nemá. Teprve probíhjící studie s ivbrdinem nám snd djí odpověď n otázku, nkolik je prospěšné smotné zpomlení SF nkolik osttní účinky BB tento efekt buď redukují či potencují. Ztím zůstávjí BB při CHSS zákldním lékem ke snížení SF. Při jejich kontrindikcích či netolernci je možné místo nich použít ivbrdin, který je zcel rovnocenným, lterntivním nástrojem k účinné redukci SF. Dt z nejnovějších studií dokonce nznčují, že nejvýhodnější může být kombince obou léčiv. Podle nedávno publikovné menší studie CARVIVA-HF je kombince nižších dávek BB s ivbrdinem u CHSS výhodnější než monoterpie BB. A protože víme, že většin nemocných se srdečním selháním je v součsnosti léčen nízkými, zdlek ne cílovými dávkmi BB, tk je dost dobře možné, že právě kombince BB s ivbrdinem povede k úspěchu. To le musí být smozřejmě potvrzeno velkou mortlitně-morbiditní studií. Díky studiím SHIFT BEATIFUL le již dnes s určitostí víme, že kombince BB s ivbrdinem je bezpečná velmi dobře tolerovná. SN Km ž je výhodné SF snižovt? Nevíme to ztím s jistotou, le nlýzy vzthu SF prognózy v klinických studiích nznčují, že u CHSS se optimální hodnot SF při léčbě pohybuje kolem i pod 60 tepů z minutu to by měl být nše cílová hodnot. Tké dodtečná nlýz výsledků studie SHIFT potvrdil, že nejlepší prognózu při léčbě ivbrdinem měli ti nemocní s CHSS, kteří dosáhli 28. den léčby ivbrdinem hodnotu SF nižší, než 60 tepů z minutu. Tito pcienti měli v dlším průběhu studie přibližně o polovinu nižší výskyt KV příhod oproti nemocným, kterým při léčbě ivbrdinem zůstávl SF vyšší než 75 tepů z minutu. Dolní hrnice SF je ztím nejsná. Nepochybně nesmíme překročit hrnici, kdy už se zčínjí objevovt symptomy (závrtě, synkopy). Anlýzy vzthů klidové SF prognózy le nznčují, že závislost mezi SF dlším osudem nemocných s CHSS bude mít tvr křivky J. Neboli příliš výrzné snížení SF už není spojeno s dlším poklesem, le nopk se zvýšením rizik vzniku KV příhod. Určitě zde nepltí premis čím níže, tím lépe, osttně totéž se v posledních letech ukzuje i u krevního tlku (TK) či glykémie. SN Pltí to i pro nemocné s jinými KV onemocněními? Zdá se, že vzth mezi SF prognózou pltí pro KV onemocnění obecně, bude mít si univerzální pltnost. Npříkld nlýz vzthu SF prognózy u více než 22 tisíc nemocných ve studii INVEST nám ukázl podobnou optimální SF při brdykrdizující léčbě u hypertoniků s chronickou ICHS. Americký registr CRUSADE ukázl nejnižší výskyt cévních mozkových příhod, nejnižší KV dokonce i celkovou mortlitu u nemocných přijímných do nemocnice s kutním koronárním syndromem, kteří měli při přijetí klidovou SF kolem 60 tepů z minutu. A již výše zmiňovná studie SHIFT ukázl stejný vzth pro nemocné s CHSS, většinou (le nejen) ischemické etiologie. U osob bez srdečního selhání, npříkld u hypertoniků, čsto mldších, s příznky symptikotonie (tchykrdie) má zpomlení SF velký význm nepochybně těmto pcientům prospívá. U těchto nemocných všk ztím máme dt pouze pro BB, ivbrdin u těchto pcientů doposud nebyl testován. SN Je známo, že BB musí být velmi optrně titrovány. Jk je tomu u ivbrdinu? Ještě před 20 lety jsme n lékřských fkultách učili, že BB jsou u CHSS kontrindikovány, protože mjí negtivně inotropní tké negtivně chronotropní účinek, kterým odbourávjí prospěšný kompenzční mechnismus. To jsme ještě netušili, že jednou budeme mít dokldy o tom, že BB se v léčbě CHSS stnou nopk jedním z léků první volby. Celý vtip je le v tom, že se léčb musí zčínt s velmi nízkou dávkou BB, která se pk nesmírně optrně pozvoln titruje směrem vzhůru k dávce cílové, vyzkoušené v klinické studii. U ivbrdinu musíme smozřejmě tké postupovt s rozmyslem, rozhodně le ne tkto přísně. Zčínáme s dávkou 2 5 mg, tu pk titrujeme podle poklesu SF k dávce 2 7,5 mg, v klinických studiích bezpečně i n 2x10 mg. Titrce denní dávky ivbrdinu je tedy výrzně jednodušší než u BB. U kombinční terpie (BB + ivbrdin) musí být titrce optrnější. U ivbrdinu tké nejsou popsány žádné jiné kontrindikce, než příliš nízká klidová SF, podmínkou jeho účinku je ovšem sinusový rytmus, tkže npříkld fibrilce síní vlstně předstvuje jeho kontrindikci. SN Změnil se v tomto smyslu i doporučení pro léčbu CHSS? Ano, nejnovější updte českých doporučení pro dignostiku léčbu CHSS, který je mimochodem výjimečný i v tom, že se jedná o úplně poslední, ryze česká krdiologická guidelines (všechn příští už budou n zákldě rozhodnutí výboru České krdiologické společnosti přejímán od Evropské krdiologické společnosti), zřdil ivbrdin do rzenálu brdykrdizujících léčiv. Jestliže u nemocného s CHSS nstne potřeb snižovt SF, pk by měl být jko lék první volby předepsán některý z BB doporučených pro léčbu CHSS. Při kontrindikcích BB (npříkld hypotenze, sthm bronchile) jejich intolernci (npříkld sexuální poruchy, příliš velký pokles TK) je doporučen ivbrdin. Ten může být užíván v monoterpii, v kombinci s BB v situci, kdy má nemocný, i přes stávjící léčbu BB, hodnoty SF 75 tepů z minutu. (red) Ivbrdin První selektivní specifický inhibitor I f knálu působící v sinotriálním uzlu 1 0 mv -40 mv -70 mv Procorln RR Zpomluje distolickou depolrizci 1 VÝHRADNÍ SNÍŽENÍ SRDEČNÍ FREKVENCE 1 NOVÁ INDIKACE LÉČBA CHRONICKÉHO SRDEČNÍHO SELHÁNÍ 1 Zkrácená informce o příprvku Procorln 5 mg 7,5 mg. Složení blení: Jedn pothovná tblet obshuje 5 mg ivbrdinu 7,5 mg ivbrdinu/56 tblet 112 tblet v 1 blení. Indikce: 1. Symptomtická léčb chronické stbilní nginy pectoris u dospělých s ICHS s normálním sinusovým rytmem. Ivbrdin je indikován u dospělých, u kterých jsou kontrindikovány nejsou tolerovány betblokátory, v kombinci s betblokátory u pcientů, kteří jsou nedosttečně kontrolováni optimální dávkou betblokátoru jejichž srdeční frekvence je > 60 tepů/min. 2. Léčb chronického srdečního selhání (CHSS) třídy NYHA II ž IV se systolickou dysfunkcí, u pcientů se sinusovým rytmem, jejichž srdeční frekvence je 75 tepů/min, v kombinci se stndrdní terpií včetně léčby betblokátory, pokud je léčb betblokátory kontrindikován netolerován. Dávkování způsob podání: 1. Léčb ICHS - doporučená úvodní dávk je 5 mg 2krát denně. Po 3 ž 4 týdnech léčby může být n zákldě terpeutické odpovědi dávk zvýšen n 7,5 mg 2krát denně. Pokud se během léčby srdeční frekvence (SF) v klidu trvle sníží < 50 tepů/ min. se objeví symptomy vzthující se k brdykrdii (závrtě, únv hypotenze), dávk musí být titrován směrem dolů ž n dávku 2,5 mg 2krát denně. 2. Léčb CHSS by měl být zhájen pouze u pcientů se stbilním srdečním selháním v obvyklé úvodní dávce 5 mg 2x denně. Po dvou týdnech může být dávk zvýšen n 7,5 mg 2x denně, pokud je klidová SF trvle > 60 tepů/min snížen n 2,5 mg 2x denně, pokud je klidová SF trvle < 50 tepů/min, při výskytu symptomů vzthujících se k brdykrdii. Léčb musí být ukončen, pokud SF zůstává nižší než 50 tepů/min přetrvávjí symptomy brdykrdie. Kontrindikce: Přecitlivělost, klidová tepová frekvence před léčbou < 60 tepů/min., krdiogenní šok, kutní infrkt myokrdu, těžká hypotenze (< 90/50 mmhg), těžká jterní insufi cience, sick sinus syndrom, sinotriální blokád, nestbilní kutní srdeční selhání, závislost n krdiostimulátoru, nestbilní ngin pectoris, AV blokád 3. stupně, kombince se silnými inhibitory cytochromu P450 3A4, těhotenství, kojení. Interkce: nedoporučuje se součsné s příprvky prodlužujících QT intervl středně silnými inhibitory CYP3A4.Zvláštní upozornění optření pro použití: ivbrdin není účinný v léčbě v prevenci rytmií. U pcientů s CHSS, kteří jsou léčeni ivbrdinem může být vyšší riziko vzniku fi brilce síní (fi brilce byl čstější u pcientů souběžně užívjících miodron silná ntirytmik I. třídy). Pcienti s CHSS s poruchmi intrventrikulárního vedení komorovou dyssynchronií by měli být pečlivě sledováni. Užívání se nedoporučuje: u AV blokády 2. stupně, v kombinci s verpmilem/diltizemem, bezprostředně po CMP, u pcientů s vrozeným syndromem dlouhého QT. Ve studii SHIFT byly u ivbrdinu zznmenány epizody zvýšeného TK v porovnání s plcebem (7,1 % vs 6,1 %), které se vyskytovly krátce po změně léčby TK. Epizody byly přechodné neovlivnily účinek léčby. Nežádoucí účinky: bolesti hlvy, závrtě, světelné jevy (fosfeny), rozmzné vidění, brdykrdie, AV blokád 1. stupně (EKG: prodloužený intervl PQ), komorové extrsystoly, neuprvený vysoký TK. Méně čsté: ngioedém; synkop, hypotenze, sténie únv (možné v souvislosti s brdykrdií). Vzácné: erytém, svědění, kopřivk nevolnost (možná v souvislosti s brdykrdií). Velmi vzácné: fi brilce síní, AV blokád stupně, sick sinus syndrom. Uchovávání: žádné zvláštní podmínky. Držitel rozhodnutí o registrci: Les Lbortoires Servier, 50, rue Crnot, Suresnes cedex, Frncie. Registrční číslo: EU/1/05/316/ Dtum poslední revize textu: 02/2012. Před předepsáním příprvku si přečtěte Souhrn údjů o příprvku. Příprvek je k dispozici v lékárnách výdej příprvku je vázán n lékřský předpis. Příprvek je částečně hrzen z prostředků veřejného zdrvotního pojištění. Servier s.r.o., Klimentská 46, Prh 1. Tel.: ; fx: Souhrn informcí o příprvku Procorln 5 mg, 7,5 mg. Dtum revize textu 02/2012.

8 Strn 8 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno NOVĚ Xrelto pro prevenci mrtvice při FS 1 tblet 1x denně NOVĚ 1 Xrelto pro prevenci mrtvice při FS 1 tblet 1x denně 1 Mrtvice devstuje. Xrelto Mrtvice chrání devstuje. Xrelto chrání Jednoduchá prevence bez nutnosti Jednoduchá monitorce prevence 1 bez nutnosti monitorce 1 ÚČINNOST ÚČINNOST Vysoce účinný první perorální inhibitor fktoru X,1,2 Vysoce účinný první perorální inhibitor fktoru X,1,2 BEZPEČ NOST BEZPEČ NOST Nižší výskyt intrkrniálního ftálního b,1,2 Nižší výskyt intrkrniálního ftálního b,1,2 První perorální přímý inhibitor fktoru X První perorální přímý inhibitor fktoru X Jednoduše ochrání více pcientů FS = fibrilce síní Pro pcienty s mechnickou chlopenní náhrdou není přírpvek Xrelto doporučen. Per-protocol, on-tretment nlýz. Výskyt příhod: Xrelto (1.7%/rok) vs wrfrin (2.2%/rok), P<0.001 pro non-inferioritu. b Méně intrkrniálních : Xrelto (0.5%/rok) vs wrfrin (0.7%/rok), P= Méně ftálních krvácivých příhod: Xrelto (0.2%/rok) vs wrfrin (0.5%/rok), P= Jednoduše ochrání více pcientů Pcienti FS = fibrilce léčení síní příprvkem Xrelto měli význmně vyšší výskyt následujících závžných krvácivých příhod: pokles hemoglobinu 2 g/dl (2.8%/rok vs 2.3%/rok, P=0.019) trnsfuzí (1.7%/rok vs 1.3%/rok, P=0.044). Při Pro léčbě pcienty příprvkem s mechnickou Xrelto bylo ve chlopenní srovnání s wrfrinem náhrdou pozorováno není přírpvek více slizničních Xrelto. doporučen. Per-protocol, on-tretment nlýz. Výskyt příhod: Xrelto (1.7%/rok) vs wrfrin (2.2%/rok), P<0.001 pro non-inferioritu. b Méně intrkrniálních : Xrelto (0.5%/rok) vs wrfrin (0.7%/rok), P= Méně ftálních krvácivých příhod: Xrelto (0.2%/rok) vs wrfrin (0.5%/rok), P= Pcienti Zkrácená léčení informce příprvkem o Xrelto příprvku měli význmně Xrelto 15 vyšší mg výskyt 20 následujících mg závžných krvácivých příhod: pokles hemoglobinu 2 g/dl (2.8%/rok vs 2.3%/rok, P=0.019) trnsfuzí (1.7%/rok vs 1.3%/rok, P=0.044). Při Složení léčbě příprvkem léková form: Xrelto Rivroxbn bylo ve srovnání 15 s 20 wrfrinem mg, pothovné pozorováno tblety. více Indikce: slizničních Prevence. CMP systémové embolizce u dospělých pcientů s nevlvulární fibrilcí síní s jedním více rizikovými fktory, jko jsou městnvé srdeční selhání, hypertenze, věk 75 let, dibetes mellitus, nmnéz CMP TIA. Léčb hluboké žilní trombózy (HŽT) prevence recidivující HŽT plicní embolie (PE) po kutní HŽT u dospělých. Dávkování způsob podání: Tblety se mjí užívt s jídlem. Vždy je nutné zvžovt přínos potenciální rizik. Prevence cévní mozkové příhody systémové embolizce (SPAF): 20 mg jednou denně. Léčb HŽT: První tři týdny se podává 15 mg dvkrát Zkrácená denně dále informce 20 mg jednou o příprvku denně. Krátkodobá Xrelto léčb 15 mg (3 měsíce) 20 mg je indikován při přechodných rizikových fktorech dlouhodobá léčb při trvlých rizikových fktorech idioptické HŽT. Délk léčby je individuální po zvážení Složení přínosu rizik. léková S m form: Rivroxbn nd 12 měsíců 15 jsou 20 mg, zkušenosti pothovné omezené. tblety. Vynechání Indikce: dávky: Prevence Při vynechání CMP systémové dávky při embolizce u 15 dospělých mg dvkrát pcientů denně s by nevlvulární měl pcient fibrilcí užít dávku síní s co jedním nejdříve, by více byl rizikovými zjištěn fktory, denní dávk jko jsou 30 mg městnvé denně. srdeční Při vynechání selhání, dávky hypertenze, při věk jednou 75 let, denně dibetes by mellitus, dávk neměl nmnéz být tentýž CMP den zdvojnásoben, TIA. Léčb hluboké vynechná žilní trombózy dávk by (HŽT) měl prevence být užit recidivující co nejdříve HŽT dále plicní se pokrčuje embolie jednou (PE) po denně. kutní Ledvinová HŽT u dospělých. nedosttečnost: Dávkování Clernce způsob kretininu podání: Tblety ml/min: se mjí užívt Dávk s se jídlem. neuprvuje. Vždy je Clernce nutné zvžovt kretininu přínos potenciální ml/min: Při rizik. pokrčování Prevence léčby cévní HŽT mozkové SPAF: dávk příhody se snižuje systémové n 15 mg embolizce jednou denně. (SPAF): Úvodní 20 léčb mg HŽT jednou se nemění denně. (15 Léčb mg HŽT: 2x denně). První tři Při týdny clernce se podává kretininu 15 mg dvkrát ml/ min denně se doporučuje dále 20 mg optrnost. jednou denně. Clernce Krátkodobá kretininu léčb < 15 (3 ml/min měsíce) je je kontrindikcí. indikován při Kontrindikce: přechodných rizikových Hypersenzitivit fktorech n dlouhodobá léčivou léčb pomocnou při trvlých látku. rizikových Klinicky význmné fktorech ktivní idioptické. HŽT. Jterní Délk onemocnění léčby je individuální spojené s koguloptií po zvážení přínosu klinicky rizik. relevntním S m rizikem nd 12 měsíců včetně jsou cirhotiků zkušenosti stupně omezené. Child Pugh Vynechání B C. Těhotenstí dávky: Při vynechání kojení. Věk dávky do 18 při let. Zvláštní 15 upozornění mg dvkrát denně optření: by měl pcient Pcienti, užít kteří dávku při léčbě co nejdříve, trpí závrtěmi by byl či zjištěn prodělli denní synkopu, dávk by 30 neměli mg denně. řídit Při obsluhovt vynechání stroje. dávky Čstěji při bylo pozorováno jednou denně slizniční by dávk neměl némie. být tentýž Doporučuje den zdvojnásoben, se sledování event. vynechná vyšetření dávk hemoglobinu/hemtokritu, by měl být užit co nejdříve zvláště dále u rizikových se pokrčuje skupin jednou pcientů. denně. Podávání Ledvinová s optrností: nedosttečnost: Pcienti s Clernce renální insuficiencí, kretininu zvláště ml/min: při součsném Dávk se neuprvuje. silných Clernce inhibitorů kretininu CYP 3A (klritromycin, ml/min: Při telitromycin), pokrčování při léčby součsném HŽT SPAF: dávk se příprvků snižuje n ovlivňujících 15 mg jednou krevní denně. srážlivost Úvodní (npř. léčb NSA, HŽT se ASA, nemění ntitrombotik) (15 mg 2x denně). při vrozené Při clernce získné kretininu poruše ml/ dekompenzovné min se doporučuje hypertenzi, optrnost. ktivním Clernce gstrointestinálním kretininu < 15 ml/min vředu je kontrindikcí. jeho nedávné Kontrindikce: nmnéze, retinoptii, Hypersenzitivit nedávném nitrolebním n léčivou pomocnou mozkovém látku. Klinicky intrspinální význmné ktivní intrcerebrální. Jterní cévní bnormitě, onemocnění nedávné spojené operci s koguloptií mozku, páteře klinicky relevntním oftlmologickém rizikem zákroku, bronchiektáziích včetně cirhotiků stupně plicním Child Pugh B v C. nmnéze. Těhotenstí Při riziku kojení. vředové Věk do choroby 18 let. Zvláštní gstroduoden upozornění lze zvážit profylktickou optření: Pcienti, léčbu. Podávání kteří při léčbě se nedoporučuje: trpí závrtěmi či Při prodělli synkopu, zolových by ntimykotik, neměli řídit obsluhovt inhibitorů stroje. proteáz Čstěji HIV, bylo pcientům pozorováno s chlopenními slizniční náhrdmi, némie. pcientům Doporučuje s kutní se sledování plicní embolií, event. pcientům vyšetření hemoglobinu/hemtokritu, léčeným dronedronem při zvláště intolernci u rizikových skupin mlbsoprci pcientů. glukózy Podávání glktózy. s optrností: Invzivní Pcienti procedur s renální chirurgický insuficiencí, zvláště výkon: při Xrelto součsném se vyszuje nejméně silných 24 hodin inhibitorů předem. CYP Pokud 3A4 (klritromycin, není výkon možné telitromycin), odložit, musí při součsném se zvážit zvýšené riziko příprvků. ovlivňujících Léčb má krevní být znovu srážlivost zhájen (npř. pokud NSA, to ASA, situce ntitrombotik) umožní je nstolen při vrozené hemostáz. získné Interkce poruše s jinými dekompenzovné léčivými příprvky hypertenzi, jiné formy ktivním interkce: gstrointestinálním Součsné vředu podání se silnými jeho nedávné inhibitory nmnéze, CYP3A4 retinoptii, součsně nedávném P-gp (npř. nitrolebním zolová ntimykotik mozkovém inhibitory proteáz intrspinální HIV) se nedoporučuje. intrcerebrální Optrnost cévní je bnormitě, nutná při nedávné podání jiných operci příprvků mozku, páteře ovlivňujících oftlmologickém krevní srážlivost zákroku, při užívání bronchiektáziích induktorů CYP3A4 plicním (npř. rifmpicin). v nmnéze. Nežádoucí Při účinky: riziku vředové Čsté: choroby Anemie, gstroduoden závrtě, cefle, lze synkop, zvážit profylktickou oční léčbu. vč. spojivkového, Podávání se tchykrdie, nedoporučuje: hypotenze, Při hemtom, zolových epistxe, ntimykotik, do GIT, inhibitorů bolesti břich, proteáz dyspepsie, HIV, pcientům nuze, s zvrcení, chlopenními zácp, náhrdmi, průjem, pruritus, pcientům rsh, s kutní ekchymóz, plicní embolií, urogenitální pcientům léčeným horečk, dronedronem periferní edém, při slbost, intolernci zvýšení trnsmináz, mlbsoprci pooperční glukózy glktózy. kontuze. Invzivní Méně procedur čsté: Trombocytémie, chirurgický lergie, výkon: Xrelto se do vyszuje CNS, hemoptýz, nejméně 24 sucho hodin v předem. ústech, bnormity Pokud není jterní výkon funkce, možné kožní odložit, podkožní musí se zvážit zvýšené hemrtróz, riziko. poškození Léčb ledvin, má být pocit znovu indispozice, zhájen loklizovný pokud to situce edém, umožní zvýšená je hldin nstolen bilirubinu, hemostáz. ALP, LDH, Interkce lipázy, s mylázy, jinými GMT, léčivými sekrece příprvky z rn. Vzácné: jiné Žloutenk, formy interkce: do Součsné svlů. Není podání známo: se silnými Pseudoneuryzm inhibitory CYP3A4 po perkutánní součsně intervenci, P-gp (npř. kompártment zolová ntimykotik syndrom, kutní inhibitory renální selhání proteáz sekundárně HIV) se nedoporučuje. po. Optrnost Zvláštní optření je nutná při pro podání uchovávání: jiných příprvků Žádné zvláštní ovlivňujících podmínky. krevní Držitel srážlivost roznodnutí při užívání o induktorů registrci: CYP3A4 Byer Phrm (npř. rifmpicin). AG, Nežádoucí Berlín, Německo. účinky: Registrční Čsté: Anemie, číslo: závrtě, Xrelto 15 cefle, mg: EU/1/08/472/ , synkop, oční Xrelto vč. spojivkového, 20 mg: EU/1/08/472/ tchykrdie, hypotenze, Dtum hemtom, revize epistxe, textu: prosinec do GIT, Před bolesti použitím břich, příprvku dyspepsie, se seznmte nuze, zvrcení, s úplnou zácp, informcí průjem, o příprvku. pruritus, Pouze rsh, n ekchymóz, lékřský předpis. urogenitální Příprvek není hrzen horečk, z prostředků periferní edém, veřejného slbost, zdrvotního zvýšení trnsmináz, pojištění. Souhrn pooperční údjů o příprvku kontuze. obdržíte Méně n drese čsté: BAYER Trombocytémie, s.r.o., Byer Phrm, lergie, Siemensov do CNS, 2717/4, hemoptýz, Prh sucho 5, v Česká ústech, Republik, bnormity jterní funkce, kožní podkožní hemrtróz, poškození ledvin, pocit indispozice, loklizovný edém, zvýšená hldin bilirubinu, ALP, LDH, lipázy, mylázy, GMT, sekrece z rn. Vzácné: Žloutenk, do svlů. Není známo: Pseudoneuryzm po perkutánní intervenci, kompártment syndrom, kutní renální selhání sekundárně po. Zvláštní optření pro uchovávání: Žádné zvláštní podmínky. Držitel roznodnutí o registrci: Byer Phrm AG, Berlín, Německo. Registrční číslo: Xrelto 15 mg: EU/1/08/472/ , Xrelto 20 mg: EU/1/08/472/ Dtum revize textu: prosinec Litertur Před použitím příprvku se seznmte s úplnou informcí o příprvku. Pouze n lékřský předpis. Příprvek není hrzen z prostředků veřejného zdrvotního pojištění. Souhrn údjů o příprvku obdržíte n drese BAYER s.r.o., Byer 1. Phrm, Xrelto Siemensov SPC prosinec 2717/4, Prh 5, Česká Republik, 2. Ptel, N Engl J Med. 2011;365(10): Byer Phrm leden 2012 L.CZ.GM Litertur 1. Xrelto SPC prosinec Ptel, N Engl J Med. 2011;365(10): Byer Phrm leden 2012 L.CZ.GM

9 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Strn 9 Prdx klíč k účinnější prevenci CMP u fibrilce síní Právě nyní jsme díky Prdxe svědky přelomu v ntikogulční léčbě u pcientů s fibrilcí síní. Od byl v Evropě, tedy i v České republice, Prdx schválen jko první perorální ntikogulns, které po více než 50 letech prokázlo význmně vyšší účinnost bezpečnost než wrfrin, tk zhájil prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc. sympozium věnovném moderní ntikogulční léčbě příprvkem dbigtrn (Prdx) u pcientů s fibrilcí síní. Nejobávnější komplikcí fibrilce síní je embolizční příhod. Kždá pátá mozková cévní příhod (CMP) je důsledkem fibrilce síní, ročně prodělá CMP nejméně 5 % pcientů s fibrilcí síní, přičemž polovin těchto nemocných umírá do 12 měsíců. První sdělení prof. MUDr. Robert Htly se změřilo n význm dekvátní ntitrombotické léčby, která má potenciál redukovt výskyt CMP přispívá k lepší prognóze pcientů s fibrilcí síní. Wrfrin snižuje výskyt CMP oproti plcebu o 64 % výskyt úmrtí o 26 %. Přes nespornou účinnost wrfrinu mezi hlvní nevýhody léčby ptří nutné prvidelné kontroly INR, které jsou potřebné k udržení účinku příprvku v reltivně úzkém terpeutickém rozmezí, kde nemocní nejvíce profitují s poměru rizik prospěchu z léčby. Přes prvidelné sledování INR se ukzuje, že pouze 60 % pcientů v klinických studiích 44 % v reálné prxi má správně nstvenou léčbu vyjádřenou dobou v terpeutickém rozmezí léčby. Tyto suboptimální výsledky jsou v různých zemích velmi podobné, jk profesor Htl doložil n výsledcích studie kvlity léčby wrfrinem n Slovensku, kde správně nstvenou léčbu (INR 2,0 3,0) dosáhlo pouze 56 % sledovných pcientů. Wrfrin vykzuje nvíc četné lékové potrvinové interkce. Limitce wrfrinu jsou podkldem pro nepříznivou skutečnost, kdy pouze přibližně 50 % indikovných pcientů skutečně wrfrin užívá. Bylo zjištěno, že při poklesu hodnoty INR n 1,7 se riziko CMP zvýší dvkrát, při poklesu INR je riziko CMP trojnásobné při hodnotě INR 1,3 odpovídá riziko CMP riziku pcientů bez léčby. Nproti tomu vzestup hodnoty INR ze tří n čtyři vede ke zdvojnásobení rizik. Z uvedeného je zřejmé, klinická prxe vyžduje efektivnějších ntikogulncií. V součsnosti máme možnost ntikogulční léčby příprvkem Prdx (dbigtrn etexilát). Dt o účinnosti bezpečnosti dbigtrnu vycházejí z výsledků studie RE-LY. Studie RE-LY hodnotil léčbu nemocných s fibrilcí síní wrfrinem dbigtrnem v dávkách mg respektive mg per os. Jednlo se o prospektivní, rndomizovná, otevřená studie. Do studie byli zřzováni nemocní s dokumentovnou fibrilcí síní lespoň jedním dlším krdiovskulárním rizikovým fktorem. Nemocní byli v průměru sledováni po dobu 2,5 roku. Jednlo se o rozsáhlou studii pcientů s fibrilcí síní, celkem bylo zřzeno více než nemocných. Studie přinesl důkzy o účinnosti bezpečnosti léčby dbigtrnem. V průběhu 2,5letého sledování vedl dbigtrn v dávce mg oproti wrfrinu k 35 % redukci reltivního rizik výskytu mozkové cévní příhody jiné systémové embolizce, dávk mg měl pk srovntelnou účinnost s wrfrinem. Neméně důležitým nálezem bylo zjištění, že přes účinnost léčby byl výskyt krvácivých mozkových cévních příhod při léčbě oběm dávkmi dbigtrnu signifikntně nižší, než při léčbě wrfrinem. Léčb dbigtrnem v dávce mg byl nvíc oproti wrfrinu spojen s nižším výskytem úmrtí z cévních příčin. Výskyt úmrtí ze všech příčin byl obdobný ve skupině wrfrinové i ve skupinách léčby dbigtrnem; při dávce dbigtrnu mg byl oproti wrfrinu nižší výskyt úmrtí, všk tento nález vykzovl hrniční sttistickou význmnost. Výskyt závžného se nelišil ve skupině wrfrinu dbigtrnu mg, ve skupině dbigtrnu mg bylo dosženo sttisticky význmně nižšího výskytu krvácivých příhod. Celkový výskyt krvácivých příhod pk byl v obou skupinách dbigtrnu oproti wrfrinu signifikntně nižší stejně tk i výskyt život ohrožujícího do mozku. Obě dávky dbigtrnu poskytují význmné výhody oproti dobře kontrolovnému wrfrinu. Dávk 150 mg 2 denně by měl být preferovnou u většiny pcientů vzhledem k význmně větší účinnosti v prevenci CMP snížení rizik ischemických CMP. Prktické spekty léčby příprvkem Prdx přednesl doc. MUDr. Miloš Táborský, CSc. Prdx je indikován v prevenci cévní mozkové příhody systémové embolie u dospělých pcientů s nevlvulární fibrilcí síní s jedním více rizikovými fktory (cévní mozková příhod, trnzitorní ischemická tk systémová embolie v nmnéze; ejekční frkce levé komory < 40 %; symptomtické srdeční selhání třídy II či vyšší podle klsifikce NYHA; věk 75 let; věk 65 let spojený s jedním z následujících onemocnění: dibetes mellitus, ischemická chorob srdeční hypertenze). Doporučená denní dávk příprvku je 150 mg 2 denně. Dávkování 110 mg dvkrát denně je indikováno v těchto situcích: u osob 80 let u pcientů součsně užívjících verpmil. Dávkování 110 mg 2 denně je tké nutno zvážit u pcientů ve věku 75 ž 80 let pokud je riziko tromboembolie nízké riziko vysoké (osttní mjí být léčeni denní dávkou 150 mg dvkrát denně), u jedinců s gstritidou, esofgitidou s gstroesofgeálním refluxem (z důvodu zvýšeného rizik závžného gstrointestinálního u dávky 150mg 2 denně) u pcientů se středně těžkou poruchou funkce ledvin (CrCl ml/min) s vysokým rizikem (jink je doporučená dávk rovněž 150 mg 2 denně). Kontrindikcí Prdxy je těžká poruch funkce ledviny CrCl < 30 ml/min. Před zhájením léčby by měl být zhodnocen funkce ledvin u všech pcientů. Renální funkce by poté měly být sledovány, u strších jedinců by měly být renální prmetry sledovány 1 2 ročně. Příprvku je v součsnosti poskytován úhrd ze zdrvotního pojištění u nemocných při nemožnosti prvidelných kontrol léčby wrfrinem, při výskytu nežádoucích účinků léčby Zlev prof. A. Linhrt, prof. P. Widimský prof. R. Htl wrfrinem, při nedosttečné léčbě wrfrinem (npříkld pokud 2 ze 6 hodnot INR nejsou v terpeutickém rozmezí) u rezistence n wrfrin (nutnosti podávt dávku 10 mg wrfrinu). V závěrečném sdělení pohovořil prof. Linhrt o výsledcích nlýz podskupin studie RE-LY. N počátku sledování mělo 4904 pcientů ve studii symptomtické srdeční selhání. Symptomtické srdeční selhání je spojeno s vyšším rizikem embolizcí úmrtí. Subnlýz osob se srdečním selháním měl obdobné výsledky jko celá studie. Ve srovnání s wrfrinem bylo dávkování dbigtrnu spojeno s vyšší účinností při srovntelném výskytu velkých dávk 110 mg 2 denně byl srovntelně účinná s wrfrinem při menším výskytu obě dávky dbigtrnu byly spojeny s nižším výskytem intrkrniálního. V dlší subnlýze byl v terpeutických skupinách hodnocen výskyt infrktu myokrdu. Oproti wrfrinu byl při terpii dbigtrnem pozorován numericky vyšší výskyt infrktu myokrdu, který nebyl sttisticky význmný, nicméně tento rozdíl je vysoce převážen příznivým účinkem n mozkové cévní příhody. Pozornost byl rovněž věnován konkomitntní protidestičkové léčbě. Udává se, že % nemocných s fibrilcí síní má indikci pro protidestičkovou léčbu. Ve studii RE-LY nebylo protidestičkové léčby spojeno se zhoršením poměru prospěch/riziko léčby dbigtrnem. Ve všech skupinách léčby byl souběžná ntigregční léčb spojen s 1,6 vyšším rizikem bsolutní riziko bylo nejnižší ve skupině dbigtrn mg. Poslední podskupinou, kterou uvedl prof. Linhrt, byl podskupin nemocných podstupujících elektrickou krdioverzi. Obě dávky dbigtrnu byly v prevenci embolizčních komplikcí srovntelné s wrfrinem. Zjímvým nálezem bylo zjištění, že provedení jícnové echokrdiogrfie u ntikogulovných nemocných dále snižuje riziko embolizce není nutné přerušovt léčbu dbigtrnem, pokud pcient podstupuje krdioverzi. Příprvek Prdx předstvuje význmný pokrok v ntikogulční léčbě pcientů s fibrilcí síní. Po mnoh desetiletích se příprvek Prdx jko první ukázl být prevenci CMP u fibrilce síní účinnější lterntivou než wrfrin. Je třeb si uvědomit, že pcienti s fibrilcí síní užívjí ntikogulční léčbu ke snížení rizik ischemických CMP. A Prdx 150 mg 2 denně snížil jko jediná význmně riziko ischemických CMP. Dosvdní zkušenosti z klinické prxe potvrzují velkou výhodu volby optimální dávky podle rizikovosti pcient mg. Oprvdovým přelomem v prevenci CMP u pcientů s FS nebylo ni publikování výsledků studie RELY, ni schválení dbigtrnu v Evropě , le dtum , kdy Prdx získl úhrdu. Od tohoto dne můžeme Prdxou skutečně účinně bezpečně chránit nše pcienty před CMP. Pohled n zplněný sál Rotundy Docent Táborský při přednášce

10 Strn 10 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Metbolické účinky ntihypertenziv mýty fkt Nové pozntky z léčby hypertenze hodnocení metbolických účinků ntihypertenziv jsou prvidelně diskutovány n odborných fórech, n Výročním sjezdu v Brně tomu není jink. V prvním sdělení (MUDr. Ivn Řiháček, Ph.D.) N volbě 1. ntihypertenziv záleží! Vliv blokátorů renin-ngiotenzinového systému (RAAS) n celkovou mortlitou hypertoniků, je předstven nejnovější metnlýze klinických studií zbývjících se blokádou RAAS u hypertenze. Metnlýz byl publikován v prestižním čsopise Europen Hert Journl online dne Autoři z Nizozemí, Velké Británie Frncie v ní zprcovli dt kontrolovných, rndomizovných, mortlitních klinických studií, ve kterých byl v jedné sledovné větvi léčebnou strtegií blokád RAAS (buď inhibitorem ngiotenzin konvertázy (ACEI) srtnem) ve druhé větvi jiná ntihypertenzní léčb plcebo. Hlvním cílem metnlýzy bylo zhodnotit vliv blokády RAAS n celkovou mortlitu hypertoniků, léčených v 21. století (studie dokončené od do ). Druhým cílem bylo zjistit rozdíly mezi ACEI srtny v této indikci. Autoři se změřili n širokou populci hypertoniků (v kždé zřzené studii jich muselo být nejméně 66 %) zejmén v primární prevenci (vyloučeni byli pcienti se srdečním selháním, kutním koronárním syndromem, fibrilcí síní po čerstvé CMP). Tito hypertonici mjí nižší krdiovskulární riziko (KVR) než pcienti v sekundární prevenci proto jednotlivé studie nemusí mít dosttečnou sttistickou sílu k hodnocení celkové mortlity. Byl použit dt z 20 studií o celkovém počtu nemocných. Výsledky: blokád RAAS systému vedl ke snížení celkové mortlity o 5 % (HR 0,95; p = 0,032) při průměrném sledování 4,3 roku, což je n hrnici sttistické význmnosti. Při hodnocení jednotlivých skupin léků bylo ptrné, že vliv n pokles celkové mortlity mjí hlvně ACEI s 10 % snížením (HR 0,90; p = 0,004), oproti srtnům, který tento pozitivní trend neprokázly (HR 0,99; p = 0,683). Proč tomu tk je není zcel jsné, nicméně jedním z fktorů může být vliv blokády degrdce brdykininu ACEI, který má protektivní vlstnosti v tkáních (vzodiltce, ntioxidce, ntiremodelční ntitrombotický vliv). V nvzujícím sdělení (prof. MUDr. Hn Rosolová, DrSc.) Diuretik jejich fixní kombince: mýty fkt, je pomocí metnlýz i jednotlivých klinických studií rozebírán role diuretik v součsné léčbě hypertenze. N zákldě klinických údjů je popřen mýtus o nezstupitelné roli hydrochlorothizidu (HCHT) v kombinční léčbě hypertenze. HCHT má negtivní účinky n metbolické prmetry (lipidy, glykémie, výskyt nové cukrovky). Tké v morbimortlitních studiích profitovli lépe pcienti užívjící chlorthlidon novější diuretikum s vzodiltčními vlstnostmi indpmid. Proto je v součsnosti v kombinční léčbě hypertenze doporučeno použít buď chlorthlidon indpmid. Ve třetím sdělení (prof. MUDr. Aleš Linhrt, DrSc.) Volb kombinční léčby hypertenze riziko metbolických komplikcí, je nejprve klinicky zhodnocen role v součsnosti nejvíce doporučovné účinné kombince ntihypertenziv (ACEI + blokátor klcivých knálů). Tuto kombinci význmně podporují výsledky velkých morbi- -mortlitních studií (ASCOT, EU- ROPA ACCOMPLISH). V dlší části je protektivit kombince ACEI blokátorů klciových knálů, konkrétně perindoprilu mlodipinu, rozebrán z ptofyziologického hledisk. Obě skupiny léků se vzájemně potencují v ntihypertenzním účinku, zlepšují funkci endotelu mjí ntiterogenní vliv. Ten je ještě podpořen přidáním sttinů do kombince. V poslední části přednášky je prezentován vliv této kombince n některé metbolické prmetry (cholesterol, glykémie) pozitivní role v prevenci vzniku cukrovky druhého typu. Závěry jsně konsttují, že kombince ACEI s blokátorem klciového knálu (perindopril rginin + mlodipin) by měl být první volbou v léčbě hypertenze. Všechny tři přednášky přinášejí zjímvé novinky názory n součsnou léčbu hypertenze. Jejich cílem je pomoci lékřům v klinické prxi správně vybrt nejvhodnější ntihypertenziv jejich kombince. Toto mnohem více bude obshem přednášek v rámci symposi společnosti Servier dnes ve hod. v Rotundě (pvilon A). MUDr. Ivn Řiháček, Ph.D. Zkrácená informce o příprvku PRESTANCE : Složení: Jedn tblet obshuje perindopril rginin, dlouhodobě působící inhibitor ACE mlodipin besilát, blokátor klciového knálu. PRESTANCE 5 mg/5 mg: jedn tblet obshuje 3,395 mg perindoprilu, množství odpovídjící 5 mg perindopril rgininu 6,935 mg mlodipin besilátu, množství odpovídjící 5 mg mlodipinu. PRESTANCE 5 mg/10 mg: jedn tblet obshuje 3,395 mg perindoprilu, množství odpovídjící 5 mg perindopril rgininu 13,870 mg mlodipin besilátu, množství odpovídjící 10 mg mlodipinu. PRESTANCE 10 mg/5 mg: jedn tblet obshuje 6,790 mg perindoprilu, množství odpovídjící 10 mg perindopril rgininu 6,935 mg mlodipin besilátu, množství odpovídjící 5 mg mlodipinu. PRESTANCE 10 mg/10 mg: jedn tblet obshuje 6,790 mg perindoprilu, množství odpovídjící 10 mg perindopril rgininu 13,870 mg mlodipin besilátu, množství odpovídjící 10 mg mlodipinu. Léková form: Tblet. Indikce: Příprvek PRESTANCE je určen jko substituční terpie k léčbě esenciální hypertenze / k léčbě stbilní ischemické choroby srdeční u pcientů, kteří jsou již kontrolováni perindoprilem mlodipinem, podávným součsně v téže dávce. Dávkování způsob podání: Jedn tblet denně v jedné dávce, nejlépe ráno před jídlem. Fixní kombince není vhodná pro iniciální léčbu. Je-li nutná změn dávkování, může být dávk příprvku Prestnce uprven lze zvážit individuální titrci s kombincí obou látek smosttně. Pcienti s renálním poškozením: příprvek není vhodný pro pcienty s clernce kretininu < 60 ml/min. Kontrindikce: Hypersenzitivit n perindopril n jiné inhibitory ACE, nmnéz ngioedému, trimestr těhotenství, závžná hypotenze. Hypersenzitivit n mlodipin n jiné dihydropyridiny, šok, obstrukce výtokového trktu levé komory, nestbilní ngin pectoris, srdeční selhání po kutním infrktu myokrdu (během prvních 28 dní). Hypersenzitivit n kteroukoli pomocnou látku. Lékové jiné interkce: klium-šetřící diuretik, doplňky drslíku doplňky obshující soli drslíku, lithium, estrmustin, nesteroidní ntifl ogistik, ntidibetik, dntrolen (infúze), induktory CYP3A4, inhibitory CYP3A4, bklofen. Těhotenství kojení: Příprvek by neměl být používán během prvního trimestru těhotenství je kontrindikován během druhého třetího trimestru těhotenství. Jeho užívání u kojících žen se nedoporučuje. Nežádoucí účinky: Nejčstěji byly pozorovány stenie, závrtě, bolest hlvy, změny náld, poruchy spánku, poruchy vidění, hučení v uších, svlové křeče, hypotenze, lergická rekce, kožní vyrážky, gstrointestinální poruchy, kšel, sucho v ústech. Může dojít ke změnám lbortorních prmetrů krve. Zvláštní upozornění: U pcientů s renálním poškozením je třeb individuální úprvy dávky dle hodnot clernce kretininu. Symptomtická hypotenze je vzácná, všk může k ní dojít u pcientů s hypovolémií způsobenou npř. léčbou diuretiky. Pcienti s heptálním poškozením: příprvek má být podáván s optrností z sledování hldiny jterních enzymů. U pcientů se srdečním selháním může být léčb mlodipinem spojená s čstějším výskytem plicního edému, léčb má být podáván s optrností. Použití u dětí dospívjících se nedoporučuje. Blení: tblet. Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzvřené tubě, by byl příprvek chráněn před vlhkostí. Dob použitelnosti: 3 roky. Držitel rozhodnutí o registrci: Les Lbortoires Servier, 50, rue Crnot, Suresnes cedex, Frncie. Registrční čísl: 58/ /08-C. Dtum poslední revize textu: Před předepsáním příprvku si přečtěte Souhrn údjů o příprvku. Příprvek je k dispozici v lékárnách je n lékřský předpis. Příprvek je částečně hrzen z veřejného zdrvotního pojištění. Zkrácená informce o příprvku PRESTARIUM NEO COMBI 5 mg/1,25 mg 10 mg/2,5 mg: PRESTARIUM NEO COMBI 5 mg/1,25 mg PRESTARIUM NEO COMBI 10 mg/2,5 mg je kombincí dlouhodobě působícího inhibitoru ACE s diuretikem. Složení: Jedn pothovná tblet obshuje 5 mg, resp. 10 mg perindoprilum rgininum, odpovídjící 3,395 mg, resp. 6,79 mg perindoprilum, 1,25 mg, resp. 2,5 mg indpmidum. Terpeutické indikce: Léčb esenciální hypertenze; příprvek Prestrium Neo Combi 5 mg/1,25 mg je indikován u pcientů, jejichž krevní tlk není dekvátně kontrolován smotným perindoprilem. Příprvek Prestrium Neo Combi 10 mg/2,5 mg je indikován jko substituční terpie pro léčbu esenciální hypertenze u pcientů, kteří jsou již kontrolováni perindoprilem indpmidem, podávným součsně v téže dávce. Dávkování způsob podání: Jedn tblet příprvku Prestrium Neo Combi 5 mg/1,25 mg, resp. 10 mg/2,5 mg denně v jedné dávce, nejlépe ráno před jídlem. Kontrindikce: Středně těžká těžká renální insufi cience (clerence kretininu pod 60 ml/min), přecitlivělost n perindopril jiné inhibitory ACE, n indpmid sulfonmidy, ngioedém v nmnéze, trimestr těhotenství, kojení, heptální encefloptie, závžné poškození jterních funkcí, hypoklémie. Příprvek se nedoporučuje v kombinci s příprvky bez ntirytmického účinku způsobujícími torsdes de pointes. Příprvek se obvykle nedoporučuje u bilterální stenózy renální rtérie jedné funkční ledviny. Příprvek by neměl být používán u dilyzovných pcientů, pcientů s neléčeným dekompenzovným srdečním selháním, dětí dospívjících. Vrování zvláštní optření pro použití: Kombince perindoprilu indpmidu nevylučuje možnost vzniku hypoklémie, zvláště u dibetiků u pcientů s renálním selháním. Stejně jko u jiných ntihypertenziv s obshem diuretik by mělo být prováděno prvidelné sledování plzmtických hldin drslíku. Před zhájením léčby u strších pcientů by měly být vyšetřeny renální funkce klémie. Je nutné prvidelné sledování plzmtické hldiny sodíku, které musí být u strších pcientů u pcientů s cirhózou čstější. Sledování glykémie je nutné u nemocných s dibetem, zejmén pokud jsou hldiny drslíku nízké. Interkce: Nedoporučuje se součsné s lithiem, s klium šetřícími diuretiky solemi drslíku, dále s příprvky prodlužující QT intervl způsobující torsdes de pointes. Těhotenství kojení: Vzhledem k účinku jednotlivých látek n těhotenství kojení se příprvek nedoporučuje během 1. trimestru těhotenství. Nežádoucí účinky: nejčstěji se vyskytující - hypoklémie (hldin drslíku < 3,4 mmol/l; zvláště u dibetiků u pcientů s renálním selháním, u vysoce rizikových populcí jko jsou strší / podvyživení jedinci, kteří přípdně užívjí njednou více léků, pcienti s cirhózou, s edémem scitem, koronární pcienti pcienti se srdečním selháním), zácp, sucho v ústech, nuse, zvrcení, bdominální bolest, poruch chuti, dyspepsie, průjem, suchý kšel, poruchy zrku, tinitus, hypotenze ortosttická i jiná, vyrážk, svědění, mkuloppulózní erupce, svlové křeče, stenie, prestézie, bolest hlvy, pocit závrtě, vertigo. Frekvence neznámá (5 mg/1,25 mg): synkop, Torsde de pointes, EKG - prodloužený QT intervl, zvýšené hldiny jterních enzymů Uchovávání: Uchovávejte v dobře uzvřené tubě, chrňte před vlhkostí. Velikost blení: 30 tblet, 90 tblet. Držitel rozhodnutí o registrci: Les Lbortoires Servier, 22, rue Grnier, Neuilly-sur-Seine, Frncie. Registrční číslo: 58/215/06-C (5 mg/1,25 mg), 58/215/09-C (10 mg/2,5 mg). Dtum poslední revize textu: (5 mg/1,25 mg), (10 mg/2,5 mg). Před předepsáním příprvků si přečtěte Souhrn údjů o příprvku. Příprvky jsou k dispozici v lékárnách n lékřský předpis. Příprvky jsou částečně hrzeny z prostředků veřejného zdrvotního pojištění. Zkrácená informce o příprvku Prestrium NEO / NEO FORTE Dlouhodobě působící inhibitor ACE. Složení: Perindoprilum rgininum 5 mg 10 mg v jedné tbletě. Léková form: Pothovná tblet. Indikce: Hypertenze. Srdeční selhání. Snížení rizik krdiálních příhod u pcientů s nmnézou infrktu myokrdu / revskulrizce. Dávkování: Hypertenze: Doporučená úvodní dávk je 5 mg jednou denně ráno. V přípdě potřeby může být dávk zvýšen n 10 mg. Srdeční selhání: Léčb se zhjuje dávkou 2,5 mg denně. Obvyklá udržovcí dávk je 2,5-5 mg denně. ICHS: Léčb by měl být zhájen v dávce 5 mg jednou denně po dobu dvou týdnů, poté by měl být dávk zvýšen n 10 mg jednou denně s ohledem n funkci ledvin. Strší pcienti: Léčb se obvykle zhjuje dávkou 2,5 mg denně. Renální selhání: Dávkování je nutno přizpůsobit clernce kretininu. U pcientů s poškozením funkce jter není nutná úprv dávky. Kontrindikce: Těhotenství, ngioneurotický edém v nmnéze, přecitlivělost. Podávání dětem kojícím ženám se nedoporučuje. Upozornění: Symptomtická hypotenze je vzácná. Při renální insufi cienci renovskulární hypertenzi je nutno sledovt renální funkce. Nežádoucí účinky: Nejčstěji byly pozorovány kšel, dušnost, nuze, zvrcení, bolest břich, poruchy chuti, průjem, zácp, kožní vyrážky, svědění, hypotenze, poruchy nervového systému (npř. bolest hlvy, závrť, prestézie), poruchy vidění, hučení v uších, svlové křeče, slbost. Interkce: Nedoporučuje se součsné použití s klium-šetřícími diuretiky, s doplňky drslíku s lithiem. Blení: Bílá tub. Velikost blení: tblet. Uchovávejte v dobře uzvřeném kontejneru, by byl chráněn před vlhkostí. Držitel rozhodnutí o registrci: Les Lbortoires Servier, 22, rue Grnier, Neuilly-sur-Seine, Frncie. Registrční číslo 58/ /05-C. Před předepsáním příprvku si přečtěte Souhrn údjů o příprvku. Dtum poslední revize textu Příprvek je k dispozici v lékárnách n lékřský předpis. Příprvek je částečně hrzen z prostředků veřejného zdrvotního pojištění. Servier s. r. o., Klimentská 46, Prh 1., Tel.: ; Inzerce_260x140.indd 1 5/11/12 5:16:04 PM

11 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Strn 11 Přišel čs n změnu v léčbě kutních koronárních syndromů? V úvodním sdělení podl prof. P. Widimský přehled evropských doporučení léčby kutních koronárních syndromů (AKS) uveřejněných v roce Doporučení mimo jiné nově zvádějí do ntigregční léčby ticgrelor prsugrel. Zákldem ntigregční léčby AKS je spirin, ke kterému se ihned po stnovení dignózy AKS přidává inhibitor P2Y 12, který by se měl podávt při bsenci kontrindikcí12 měsíců. Přerušení léčby inhibitorem P2Y 12 se v průběhu 12 měsíců nedoporučuje. N přednášku prof. Widimského nvázl prof. Bults, který předstvil frmkologický profil ticgreloru. Jedná se reverzibilní inhibitor receptoru P2Y 12. Tento receptor ktivuje trombocyty (podílí se n ktivci, gregci degrnulci destiček), nvozuje vsokonstrikci indukuje reprčně zánětlivé pochody. Optimálně bychom měli terpeuticky dosáhnout inhibice % destiček. Pod touto hodnotou je léčb málo účinná, nd uvedenou hrnicí roste riziko. Ticgrelor je derivát denosinu jeho účinek je reverzibilní. Tím se odlišuje od derivátů thienopyridinu, jejichž účinek n destičku je ireverzibilní. Ticgrelor je ktivní látk, která k nvození účinku nevyžduje bioktivci. Má rychlý nástup účinku (protidestičkový efekt nstupuje již z několik desítek minut) stbilní biologickou dostupnost (40 %). Ticgrelor je n rozdíl od clopidogrelu slbým substrátem pro glykoprotein P. Účinek příprvku odeznívá do 24 hodin. Jterní elimince se upltňuje více, než elimince renální. Vedle inhibičního účinku n ADP receptor P2Y 12 ktivuje ticgrelor denosinový receptor. Efekt ticgreloru n ktivci denosinového receptoru spočívá ve snížení excitbility sinusového uzlu, dochází ke zpomlení vedení převodním systémem zvýšení odolnosti k působení ischémie. Účinky n převodní systém se v klinice odrážejí ve vyšším výskytu symptomtických puz. Stimulce receptoru v bronších nvozuje sklon k bronchokonstrikci, všk zdá se, že tento účinek nemá klinické dopdy. V dlší přednášce seznámil prof. Špinr posluchče s výsledky studie PLATO, do které byli zřzováni nemocní s NSTEMI i se STEMI, kteří byli předléčeni clopidogrelem. Nemocní byli rozděleni do skupiny léčby clopidogrelem do skupiny léčby ticgrelorem (nsycovcí dávk 180 mg následovná dávkováním 90 mg 2 denně). Nemocní byli sledováni po dobu jednoho roku. Primárním cílem byl sdružený endpoint krdiovskulárního úmrtí, infrktu myokrdu cévní mozkové příhody. Celkem bylo zřzeno 18 tisíc pcientů. Výsledky studie potvrdily lepší profil ticgreloru. Primární endpoint se v průběhu sledování vyskytl u 11,7 % pcientů n ticgreloru oproti 9,8 % pcientů n clopidogrelu. Mximální účinek byl tvořen příznivým dopdem n reinfrkty n úmrtí. Došlo k význmnému ovlivnění celkové úmrtnosti HR 0,78. Ve skupině ticgreloru bylo rovněž pozorováno méně trombóz ve stentu. Lepší účinnost ticgreloru byl pozorován tké v podskupinách. Z hledisk bezpečnosti nebyly mezi skupinmi rozdíly ve výskytu krvácivých příhod. Při holterovské monitorci EKG bylo n ticgreloru zjištěno více puz brdykrdických příhod, všk nebyl pozorován rozdíl v závžných brdykrdiích vyždujících implntci krdiostimulátoru. Dušnost se vyskytl u 13,8 % pcientů n ticgreloru oproti 7,8 % clopidogrelu. Mechnizmus vzniku dušnosti není jsný, ve spirometrické podstudii nebyl nlezen bronchokonstrikce. Uvžuje se o možnosti, že ticgrelor může nvodit zvýšené prokrvení plic s intersticiální kumulcí tekutiny. Ticgrelor tké vedl k vyšší hldině kretininu kyseliny močové, všk tyto lbortorní nálezy neměly klinické dopdy. Z hledisk vyszení léčby bylo pozorováno čstější přerušení terpie ve skupině ticgrelorové (0,9 % vs 0,1 %). Předsednictvo sympózi Prof. Špinr své sdělení shrnul konsttováním, že při léčbě 1000 pcientů s AKS po dobu jednoho roku se zbrání 14 úmrtím, 11 infrktům myokrdu 6 8 trombózám ve stentu. Léčb 54 pcientů zbrání 1 úmrtí, infrktu myokrdu mozkové cévní příhodě. Snížení krdiovskulární celkové mortlity není spojeno s vyšším rizikem. Podáváním ticgreloru po dobu delší než 12 měsíců se v součsnosti zbývá studie PEGASUS TIMI 54, km jsou zřzování pcienti 1 3 roky po infrktu myokrdu. Význm protidestičkové terpie zhodnotil v závěrečné přednášce prof. Kutzner, který uvedl, že v České republice se ročně vyskytuje 6500 přípdů STEMI 20 tisíc pcientů je hospitlizováno s jkýmkoliv infrktem myokrdu. Prof. Kutzner shrnul frmkologické klinické údje o příprvku. Nejpříznivější dopdy (snížení rizik n úmrtí z jkékoliv příčiny) měl léčb u pcientů podstupujících následnou chirurgickou revskulrizci myokrdu. Přitom v této podskupině byl výskyt krvácivých komplikcí při srovnání s clopidogrelem rovněž bez rozdílu. V budoucnosti lze předpokládt individulizci protidestičkové léčby. Ticgrelor může být zvláště výhodný u nemocných s vysokým rizikem terotrombotických komplikcí u pcientů rezistentních n clopidogrel. PALČIVÉ OTÁZKY PLICNÍ HYPERTENZE Zlev prof. Linhrt, prof. Aschermnn doc. Popelová Podvečerní sympozium firmy Actelion s názvem Plčivé otázky plicní hypertenze věnovné problemtice sociovné plicní hypertenze (podle Dn Point klsifikce z roku 2008) přitáhlo pozornost těch, kteří netrpělivě vyhlížejí existenci jkékoliv terpie, která by zlepšil nedobrou prognózu pcientů s tímto onemocněním. Ve frncouzském národním registru se nchází z celkového počtu cc 40 % z pcientů s sociovnou plicní hypertenzí, v českém registru z VFN bylo z 271 pcientů zřzeno do této skupiny 76 pcientů. Tito pcienti předstvují znčně nehomogenní skupinu tzv. specifickou vsodiltční terpii, npříkld neselektivním blokátorem endothelinových receptorů bosentnem, kombinovným eventuálně s inhibitorem fosfodiesterázy 5 sildenfilem prostglndinem epoprostenolem, se dří zlepšovt jejich funkční stv tedy kvlitu život dokonce podle některých studií i jejich přežívání. V úvodní přednášce celého sympozi prof. Aleš Linhrt z VFN přehledně popsl jednotlivá onemocnění řzená do skupiny sociovné plicní hypertenze (PH), kterými jsou systémová onemocnění pojiv (sklerodermie, kde se prevlence PH odhduje n 20 %, dále lupus 4 43 %, revmtoidní rthritis 20 %), vrozené srdeční vdy (VSV) komplikovné Eisenmengerovým syndromem, HIV (0,5 % pcientů má PH), venookluzivní onemocnění, portopulmonální hypertenze, kde kromě PH se vyskytuje i portální hypertenze (16 % pcientů s refrkterním scitem), heptopulmonální syndrom různé typy hemolytické nemie (u nás méně běžné její hereditární formy s poruchou tvorby hemoglobinu typu srpkovité nemie či thlsémie % pcientů má PH zároveň význmně horší prognosu). Ptofyziologie plicní hypertenze je zde dán vysokou spotřebou oxidu dusntého popřípdě poruchou syntézy prekursorů NO, což npomáhá mimo jiné hyperkogulbilitě s následnými trombembolickými projevy. Dlším příkldem je przitární onemocnění schistosomis, která nstrtuje imunitní proces vedoucí k remodelci plicní cirkulce. Tímto onemocněním celosvětově stoná 200 miliónů pcientů. Velkou pozornost v budoucnosti zřejmě přitáhne přítomnost infekce virem HHV 8 (původce Kposiho srkomu), který se podřilo izolovt z 60 % buněk plexiformních lézí pcientů s idioptickou PH. Závěrem své přednášky prof. Linhrt shrnul, že v nšich podmínkách se nejčstěji setkáme s sociovnou PH u VSV s levoprvým zkrtem zánětlivými onemocněními pojiv, n což je nutné myslet v rámci diferenciálně dignostické rozvhy. As. Pvel Jns, vedoucí Centr pro plicní hypertenzi, se ve své přednášce věnovl význmu screeningu plicní rteriální hypertenze u systémové sklerodermie, kdy díky zvedenému systému spoluprcujících krdiologů Centr pro plicní hypertenzi se dří dignosu při screeningu stnovit čstěji již u pcientů s NYHA třídou II (46 %), oproti již symptomtickým pcientům ncházejícími se nejčstěji ve třídě III (63 %). Čsný screening ovlivňuje jejich prognózu při léčbě. Npř. v roce 2007 se podřilo díky zvedenému echokrdiogrfickému screeningu u nás nově dignostikovt 6 přípdů PAH, v roce td. V předscreeningovém období byl správná dg. PAH stnoven do 2 let u méně než 50 % pcientů. Přes pozitivní posun v posledním období je nutné zdůrznit nutnost kombinovt echokrdiogrfii s dlšími screeningovými metodmi, jko jsou biomrkery, Borgovo score 6 minutový test chůze s cílem dále zrychlit dignostický proces u tohoto onemocnění. Doc. Jn Popelová z Centr pro dospělé s vrozenými srdečními vdmi z Nemocnice N Homolce, se zbývl ve své přednášce efektivitou specifické plicní vsodiltční léčby u těchto pcientů. Pcienti s Eisenmengerovým syndromem, nejtěžší formou plicní hypertenze, díky specificky dptovné prvé komoře, se oproti jiným pcientům s sociovnou PH v 75 % dožívjí 30 let, 50 let ž cc 50 % (český národní registr REPLY). U této skupiny pcientů bylo v rndomizovné, dvojitě slepé, plcebem kontrolovné studii BREATHE-5 při léčbě bosentnem dosženo zlepšení NYHA třídy i funkční kpcity hodnocené 6 min. testem chůze, byl zlepšen i plicní cévní rezistence. Výsledky studie vedly k tomu, že v posledních evropských doporučeních byl potvrzen indikce léčby bosentnem u pcientů s Eisenmengerovým syndromem v NYHA třídě III (tříd doporučení I., úroveň znlostí C). Dlší otázkou je dlouhodobost efektu léčby bosentnem, který je ptrný zvláště u dospělých, kdy po prvním roce je příznivý efekt ptrný u 78 %, po 2 letech u 57 %. V dlší studii Diller GP spol. (2012) bylo 3leté přežívání 97,5 %. Vlstní zkušenosti z Nemocnice N Homolce uvedl doc. Popelová, která sleduje 2700 dospělých pcientů s VSV. Plicní hypertenze byl nlezen u 145 (5,3 %) těchto pcientů, Eisenmengerův syndrom je přítomen u 39 (1,4 %), 15-letá mortlit všech VSV je 4,5 %, u Eisenmengerov syndromu 29 %. Při léčbě bosentnem je doporučeno sledovt bilnci tekutin, protože známým efektem léčby duálními i selektivními blokátory endothelinu 1 je retence tekutin (incidence u bosentnu 2 2,5 %). Pcienty je doporučeno po nszení medikce obden vážit, při známkách retence tekutin podt diuretik dále 1 měsíčně sledovt trnsminázy. Závěrem lze konsttovt, že pcienti léčení s Eisenmengerovým syndromem mjí význmně nižší mortlitu než neléčení, po zvedení specifické vsodiltční léčby došlo ke zlepšení symptomů že tto léčb může být užitečná u některých pcientů s VSV PAH bez Eisenmengerov syndromu při jejich příprvě k operci v pooperčním období. MUDr. Mrtin Opočenský, Ph.D.

12 Strn 12 XX. výroční sjezd České krdiologické společnosti úterý 15. květn 2012, Brno Ohlédnutí z konferencí v Mikulově Šetrnější prevence krdiovskulárních příhod 1,2 OD V KALENDÁŘNÍM BALENÍ ZKRÁCENÁ INFORMACE O PŘÍPRAVKU Aspirin Protect 100 Složení: Indikce: rektomii, shuntu. nutné tblety rozkoust. Kontrindikce: Přecitlivělost n jkoukoli složku. Hemorgická ditéz. Akutní vřed trávicího ústrojí. Předchozí Oprtnost je nutná při hypersenzitivitě n nlgetik/protizánětlivé látky/ntirevmtik lergickou rekci, zejmén při lergii, stmtu, nosních polypech chronickém respirčním onemocnění. Kojení: Vyšší dávky jsou překážkou kojení. Nežádoucí účinky: stmtický záchvt, velmi vzácně ž nfylktický šok. Přechodné snížení funkce jter, zvýšení trnsmináz. Závrtě, tinitus. Předávkování: Chronická otrv může být šptně rozezntelná, symptomy jsou nespecifi cké: závrtě, tinitus, hluchodále tchypnoe, hyperventilce, pocení, hyperpyrexie, nekrdiální plicní edém, rytmie, selhání oběhu, poruchy minerálové blnce, neurologické příznky, křeče, gstrointestinální potíže, hyper hypoglykémie. Hlvně je Zvláštní optření pro uchovávání: Při teplotě do 25 C. Byer Phrm AG, Berlín, Německo. Registrční číslo: 16/093/98-C Dtum revize textu: Interkce: GF. Kortikosteroidy zvyšují vylučování ASA, po jejich vyszení hrozí předávkování. Těhotenství: HYPERTENZE & krdiovskulární prevence Reference: 1. Drius H. Phrm Ztg 2006; 34: , 2. Dmmnn, Gstroenterology Interntionl 1998; 11: Dlší informce získáte n drese: 37 L.CZ.GM Csopis_Hypertenze_2012.indb :10:24